Institut za plućne bolesti Sremska Kamenica

Klinika za grudnu hirurgiju

www.grudnahirurgija.com

Hirurgija zida grudnog

koša i pleure
Hirurgija zida
grudnog koša
 Patologija

•Deformiteti

•Infekcije

•TOS (Thoracic Outlet Syndrome)

•Tumori
 Deformiteti zida grudnog koša

1. Anomalije rebara
2. Deformiteti sternuma – Embriološki,
Sternalni rascep i Distrofija sternuma
3. Deformiteti rebarnih hrskavica
Pectus Excavatum & Pectus Carinatum
4. Polandov sindrom
 Anomalije rebara
Većinom asimptomaske - slučajno
otkrivene Rtg pregledom
- 11 ili 13 rebara
- Vratno rebro (obično bilateralno)
- Spojena rebra
- Udvojena rebra
- Prekobrojna rebra (izmedju
normalnih rebara)
 Anomalije sternuma
Embriologija sternuma
1. Sternum nastaje iz dve primordijalne sternalne ploče
mezoderma u prednjem telesnom zidu.
2. 6-a nedelja – Početak nastajanja sternuma
3. 7-a nedelja – Početak spajanja ploča od
kranijalnog kraja i spajanje sa presternumom
radi formiranja manubrijuma
4. 10-a nedelja – Završeno spajanje
5. Inicijalno
nekoliko segmenata
6. Kasnije
trodelna structura.
7. Osifikacija
6/12 godini
 Deformiti sternuma
Sternalni rascep
1. Sternalni rascep – delimično ili potpuno nesrastanje
dve vertikalne polovine. Prvi put zabeleženo 1740.
2. Nusdpešna ventralne središnja fuzija primordijalnih
sternalnih ploča.
3. Retko. Obično nije kompletan, Ž > M.
4. Etiologija – chronična nutritivna deficijencija,
nedostatak riboflavina tokom trudnoće i Hoxb-4 gen.
5. Povezan sa craniofacijalnim haemangiomima i
omfalokelom.
6. Moguće je prenatalno ultrazvučno dijagnostikovanje.
 Deformiti sternuma
Sternalni rascep
7. Totalni sternalni rascep redak. Sternalna
agnezia još redja.
8. Klnički značaj
i) Srce i veliki krvni sudovi bez zaštite
ii) Uznemirujući spoljašni izgled!
iii) Povećava se vremenom.
iv) Smanjen venski dotok.

9. Hirurška korekcija. Burton 1943.

10. Najbolje vreme operacije < 2/12 god.
11. Sutura sternalnih polovina +/-
resekcija cartilaginoznih mostova
+/- klizajuća hondrotomija.
 Deformiti sternuma
Sternalni otvor
1. Congenitalni ovalni defekt obično u donjoj trećini
tela sternuma.
2. Inkompletna fuzija pojedinačne primordijalne
sternalne ploče.
3. Veličina - 3 do 18mm. Najčešće asimptomatski
4. Incidenca - 6 do 8%. M/Ž : 2/1. Crnačka populacija.
5. Obično se ne vidi na Rtg snimku. Potreban CT.
6. Klnički značaj - mogućnost pogrešne dijagnoze
osteomiejltisa, osteosarcoma ili
sekundarnog depozita.
- Ubod kroz otvor – lezija scra
 Deformiteti rebarnih hrskavica

Pectus Excavatum & Pectus Carinatum

Suprotni krajevi istog patološkog spektra

 Pectus Excavatum

• Pectus infundibuliforme–
udubljenje grudnog zida
• Levkaste grudi
• Prvi put opisao Bauhimus,
1594
• Prva hirurška korekcija
(Sauerbruch) 1911 –
resekcija sternuma
 Pectus Excavatum

• Sternum utisnut prema nazad

• Rebra duga i zakrivljena prema napred.
• Rebarne hrskavice izdužene i zakrivljene.
Naročito prekomerni rast 2- 8-e hrskavice
• Ponekad je jedna strana prominentnija, obično
desna
• Retko, kompletno unilateralan
• Crce može biti potisnuto
• Smanjenje zapremine grudnog koša
 Pectus Excavatum
• Najčešća pektus deformacija kod dece (>90%)
• Incidenca: 1 na 300 rodjenjih
• M : Ž = 4:1
• Može se javiti u sklopu Marfanovog sindroma, skeletnih
abnormalnosti (kifoza i skolioza), može biti udružen sa
kongenitalnim srčanim anomalijama.
• Etiologija
- Poremećaj u metabolizmu kalcijuma?
- Prekomeran rast rebarnih hrskavica
- Sternum sekundarno deformisan
- Uglavnom se javlja sporadično. Povremeno postoji
porodična istorija tj. hereditarni faktor
 Pectus Excavatum
• Klinička slika
- Obično se registruje kratko po rodjenju i pogoršava se
tokom ranog detinjstva
- Obično se ne povećava posle pubrteta
- Uglavnom asimptomatski!!

- Kod tinejdžera i adolescenata

- Emocionalne smetnje (snužden, depresivan izgled)
- Mogući kardiorespiratorni simptomi
- Ataci dispnee, slabost i prekordijalni bol,
? Psihopatološki uzrokovan
 Pectus Excavatum

• Lečenje

1) Blag deformitet - nije potrebno lečenje

2) Indikacje za hirurško lečenje:

- Kardiorespiratorna simptomatologija
- Estetski (Izgled grudnog koša važan -
Psihološki problemi mogu biti veliki)
 Pectus Excavatum
Hirurška korekcija

1) Otvorena korekcija deformiteta

- sa ili bez postavljanja metalne ploče
2) Minimalno invazivna hirurgija
(Nuss procedura)
3) Rekonstrukcija pomoću silikonske
proteze
 Pectus Excavatum
Otvorena korekcija

• Modifikacija originalne operacije (Ravitch,

1949)

1) Bilateralna resekcija deformisanih

hrskavica
2) Korekcija pozicije sternuma osteotomijom
3) Obezbedjivanje položaja sternuma –
metalnom pločom
 Minimally Invasive Repair of
Pectus Excavatum (MIRPE)
• Nuss 1987
• Razlog za operaciju
– Deca imaju mek rastegljiv grudni koš
(idealna dob 8-12 godina)
– Remodeliranje grudnog koša je
moguće i kod odraslih (npr. bačvasti
grudni koš kod HOPB)
• Lateralne incizije
• Torakoskopska visualizacija
• Zakrivljena metalna šipka se
postavlja u prednji medijastinum
 Pectus Carinatum

• Pectus cuneiforme, kokošije grudi

• grudna kost potisnuta i deformisana

prema napred

• Prvi put zabeležio Hipokrat

 Pectus Carinatum

• Prominiranje strnuma
• Muškarci > Žene
• 10% od svih pektus deformiteta
• Najčešće asimetričan
• Etiologija - Poremećaj rasta rebarnih hrskavica
- Familijarna sklonost
- Može biti posledica kifoze
 Pectus Carinatum

• Obično je prisutan na rodjenju

ali se primeti kasnije u detinjstvu
zbog nestajanja prirodnog
izbačenog trbuha kod dece

• Najčešće asimptomatski
 Pectus Carinatum

• Hirurška korekcija slična kao kod korekcije

pectus excavatuma

• Resekcija rebarnih hrsavica, osteotomija

sternuma i atekvatno pozicioniranje,
fiksacija novog položaja
 Polandov Sindrom
• Alford Poland, 1841

• Hipoplazija ili nedostatak dojke ili bradavice,

Hipoplazija potkožnog tkiva,
Odsustvo kostosternalnog dela velikog pektoralnog mišića,
Odsustvo malog pektoralnog mišića,
Odsustvo rebarnih hrskavica 2,3,4 ili 3,4,5

• Povezan sa sindaktilijom ili deformitetima podlaktivce

• Uzrok nestajanja nepoznat. Žene > Muškarci.

Polandov Sindrom

• Uvek unilateralno

• Klničke manifestacije veoma različite

• Hirurška korekcija timski:

grudna, plastična i hirurgija dojke
 Infekcije zida grudnog koša
•Infekcije kože i mekih tkiva
•Apsces (Lokalni bol, otok, kombinovan sa temperaturom i leukocitozom.
Terapija – incizija abscesa, antibiotici)
•Flegmona (Najčešće strptokok, infekcija se širi duž torakalnih fascija.
Terapija – antibiotici, otvaranje torakalnih fascija na više mesta)
•Gangrena (Nekroza mekih tkiva
Terapija – antibiotici, nekroktomija nakon demarkacije)

•Sekundarno zahvatanje infekcijom iz pluća i pleure

•empyema necesitatis (proboj infekcije iz pleure)

•Infekcije hrskavica i kostiju

•Tietze-ov sindrom
•Kostohondritis
•Osteomijelitis
•Osteoradionekroza (posle zračne terapije)
TOS (Thoracic Outlet Syndrome)
Etiologija

Kompresija brahijalnog
pleksusa, arterije i vene
subklavije zbog

1) Smanjenja prostora
izmedju klavikule
i prvog rebra,

2) Kompresije skalenskih
mišiča,

3) Postojanj cervikalnog
rebra
 TOS (Thoracic Outlet Syndrome)
Klinička slika
•Parestezije i bol
•osećaj hladnoće
•oslabljena cirkulacija
•mišićna slabost
•mišićna atrofija
•paraliza radijalnog nerva

•Positivan prednji skalneski test,

•Pozitivan kostoklavicularni testi
•Pozitivan test hiperabdukcije

Terapija
•Konzervativni tretman
•Hirurško lečenje, zavisno od etiologije
 TUMORI ZIDA GRUDNOG KOŠA

•Fizikalni pregled:
•5% svih maligniteta toraksa
•Klnička slika
•75% asimptomatski
•Tumori rebara su bolni
zahvatanje periosta
patološke frakture
•Da li je promena lokalizovana na skeletnim
strukturama ili je ona u mekim tkivima.
•Da li je promena pokretna u odnosu na okolne
strukture.
•Kakav je izgled kože iznad promene - da li je ona
inflamirana, da li na njoj postoje znaci patološke
vaskularizacije i znaci lokalnog celulitisa
•Da li postoje druge satelitske promene u okolini
•Stanje dugih kostiju i eventualno prisustvo
uvećanih limfnih čvorova.

•CT (cistična ili solidna lezija,

zahvatanje koštanih struktura)
•NMR (zahvatanje vaskularrnih
struktura, zahvatanje kičme)
•UZ, scintigrafija, pregled urina na Bens-
Jonesove proteine,itd.

•Biopsija – resekcija (histološka

dijagnostika)
 TUMORI ZIDA GRUDNOG KOŠA

Benigni tumori zida grudnog koša

•Lipom (dijagnostika fizikalnim pregledom, resekcija uglavnom kozmetska)
•Fibrozna displazija (cistična razvojna anomalija)
•Eozinofilni granulom (nije prava neoplazma-resekcija kod sumnje na malignitet)
•Osteohondrom (na hrskavicama)
•Neurogeni tumori (najčešće neurinom interkostalnih nerava)
•Dezmoidni tumor (potiče iz mišića i iz fascija)
•Hondrom (< 4 cm je benigan – nepostoji preciznija odrednica)

Maligni tumori zida grudnog koša

•Hondrosarkom (najčešći)
•Osteosarkom (loša klnička prognoza)
•Multipni mijelom (plazmocitom)
•Ewingov sarkom ( radiološki nalaz - "glavica luka"
koncentrični subperiostalni slojevi nove kosti)

•Maligni tumori mekih tkiva zida grudnog

•Limfomi

•Lokalno infiltrativni tumori drugih organa

•Metastatski tumori zida grudnog koša
TUMORI ZIDA GRUDNOG KOŠA
 Institut za plućne bolesti Sremska Kamenica
Klinika za grudnu hirurgiju
www.grudnahirurgija.com

Bolesti pleure i pleuralni izlivi

Pleuralni prostor
 Patologija pleure
• Prisustvo stranog sadržaja u pleuri
– Pneumotorax – vazduh
– Pleuralni izliv – različite bolesti (transudat - eksudat)
– Empijem - infekcija
– Hilotoraks – limfa, lezija duktusa toracikusa
– Hemotoraks - hirurgija, trauma
• Fibrotoraks
• Tumori
 Pneumotoraks
Pneumotoraks (pneumothorax) ili gas u pleuralnom
prostoru je pojava koja se javlja nakon prekida
parijetalne, visceralne ili medijastinalne pleure.

Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Podela SPONTANI
1. PRIMARNI
 Ruptura subpleuralnih bula
2. SEKUNDARNI
 Bulozni emfizem, uključujući COPD
 Astma
 Tuberkuloza pluća
 Cistična fibroza
 Marfanov sindrom
 Eozinofilni granulom
 Pneumocystis carinii pneumonitis
 Metastatski tumori-posebno sarkomi
 Pneumonija sa abscesom pluća
 Katamenijalni
 Karcinom pluća
Patologija pleure  Limfangiolejomiomatoza pluća
 Fibroza pluća različite etiologije
3. NEONATALNI
• Prisustvo stranog STEČENI
sadržaja u pleuri 1. JATROGENI
Pneumotoraks  Kanulacija v.subclaviae i v.jugularis
 Slepa biopsija pleure
Pleuralni izliv
 Perkutana biopsija pluća
Empijem  Transbronhijalna biopsija pluća
Hilotoraks  Torakocenteza
 Nefunkcionisanje torakalnog drena
Hemotoraks  Nakon laparaskopske hirurgije
• Fibrotoraks 2. TRAUMATSKI

• Tumori 
Barotrauma
Penetrantne povrede grudnog koša
 Zatvorene povrede grudnog koša
 Primarni spontani pneumotoraks

 Pretežno kod mladih ljudi, kod kojih ne

postoji klinički ispoljeno plućno
oboljenje.

Patologija pleure
 Češće kod muškaraca nego žena
(odnos je 6:1),
• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
 Učestalost se procenjujena 5-10
Pleuralni izliv slučajeva na 100.000 stanovnika
Empijem
Hilotoraks  Mnogo veći broj onih koji se nikada ne
Hemotoraks
• Fibrotoraks
jave lekaru zbog minimalne
• Tumori simptomatologije.
 Tipičan bolesnik
 mlad
 prethodno zdrav
 mršav i visok
 muškarac u kasnoj adolescenciji
ili ranoj odrasloj dobi,
Patologija pleure  pušač
• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv Najčešći uzrok
Empijem
Hilotoraks
 Ruptura subpleuralnih bula
Hemotoraks (mehurova na površini pluća)
• Fibrotoraks
• Tumori
 Etiologija
Razlog pojave apikalnih bula je slabo
poznat

Anatomske i fiziološke karakteristike pluća

koje pogoduju nastanku bula su:
 Slaba prokrvljenost (u mirovanju) plućnih
vrhova
Patologija pleure  Veliki transpulmonalni pritisak gasova, koji
je najveći kod visokih osoba
• Prisustvo stranog  Najbolja aeracija gornjih partija pluća (zbog
sadržaja u pleuri
slabije prokrvljenosti veća je plućna
Pneumotoraks rastegljivost)
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks Subklinički oblik tuberkuloze pluća sa spontanom
Hemotoraks sanacijom ognjišta najčešći u gornjim partijama
• Fibrotoraks pluća, što dovodi do nastanka ožiljka i
• Tumori pericikatricijalnog emfizema
 Etiologija

 Obstrukcija terminalnih
bronhiola sekretom (pušači),

 Ventilni mehanizam
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv  Destrukcije intersticijalnog
Empijem
Hilotoraks
tkiva i nastanak bula.
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Češće se javlja u mirovanju.
 Etiologija

Patologija pleure  Subklinički oblik tuberkuloze pluća

• Prisustvo stranog
sa spontanom sanacijom ognjišta
sadržaja u pleuri najčešći u gornjim partijama pluća,
Pneumotoraks što dovodi do nastanka ožiljka i
Pleuralni izliv
pericikatricijalnog emfizema,
Empijem
Hilotoraks doprinosi nastanku potencijalnih
Hemotoraks slabih mesta u subpleuralnom
• Fibrotoraks parenhimu.
• Tumori
 Klinička slika

 Naglo nastali bol na zahvaćenoj

Patologija pleure strani grudnog koša pleuralnog
tipa
• Prisustvo stranog  Kašalj
sadržaja u pleuri  Gušenje se razvija samo u slučaju
Pneumotoraks kompletnog ili ventilnog
Pleuralni izliv pneumotoraksa
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Klinička slika

 Naglo nastali bol na zahvaćenoj strani

grudnog koša pleuralnog tipa
Patologija pleure  Kašalj
 Gušenje se razvija samo u slučaju
• Prisustvo stranog kompletnog ili ventilnog pneumotoraksa
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks  Ventilni pneumotoraks je relativno
Pleuralni izliv redak, ali je praćen:
Empijem  tahikardijom ,preznojavanjem,hipotenzijom
,cijanozom
Hilotoraks
Hemotoraks kao rezultat:
 medijastinalnog pomeranja
• Fibrotoraks  smanjenog venskog priliva u srce
• Tumori  stimulacije simpatikusa.
 Ventilni (tenzioni)
pneumotoraks
• URGENTO MEDICINSKO STANJE
• Mehanizam jednosmerne valvule
Patologija pleure
• Potiskivanje traheje, kompresija pluća,
pomeranje medijastinuma
• Prisustvo stranog • Kardiovaskularna kompromitacija,
sadržaja u pleuri smanjenje venskog priliva u srce,
Pneumotoraks stimulacija simpatikusa
Pleuralni izliv • tahikardija,preznojavanje,hipotenzija,
Empijem cijanoza
Hilotoraks • Nedostatak vremena za Rtg
Hemotoraks dijagnostiku
• Fibrotoraks
• Tumori • TERAPIJA: igla u pleuralni prostor
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Dijagnostika
 Tipična anamneza
 Fizikalni pregled
 Perkusija ( hipersonoran zvuk)
Patologija pleure  Auskultacija ( nalaz oslabljenog ili nečujnog
disanja)
• Prisustvo stranog  RTG pregledom grudnog koša u PA projekciji.
sadržaja u pleuri (Na RTG se pneumotoraks manifestuje kao tanka
Pneumotoraks linija, iza koje, prema torakalnom zidu nema
Pleuralni izliv vaskularne šare plućnog parenhima.)
Empijem
Hilotoraks  U diferencijalnoj dijagnostici pneumotoraksa
Hemotoraks prema velikim bulama periferno lociranim u
• Fibrotoraks plućnom parenhimu veoma je koristan CT
• Tumori pregled grudnog koša.
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Terapija

 Reekspanzije (proširenje) plućnog

Patologija pleure parenhima.
 Minimalni pneumotoraks (asimptomatski
• Prisustvo stranog pacijenati) - konzervativno.
sadržaja u pleuri  Nekomplikovanoj prva epizoda
Pneumotoraks pneumotoraksa - indikovana je drenaža
grudnog koša.
Pleuralni izliv  Ona se može sprovesti u lokalnoj anesteziji, bilo
Empijem upotrebom trokara, bilo tupom disekcijom
Hilotoraks hemostatom.
 Dren se prikopčava na sistem podvodne
Hemotoraks drenaže ili na manju aktivnu sukciju od 20-30
• Fibrotoraks cmH2O.
• Tumori
 Terapija

Patologija pleure  U slučaju komplikovane prve epizode

sa ventilnim (tenzionim)
• Prisustvo stranog pneumotoraksom, hitna terapijska
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks mera je dekompresija grudnog koša
Pleuralni izliv širokom iglom, plasiranom u
Empijem pleuralni prostor, nakon čega se
Hilotoraks izvodi drenaža grudnog koša.
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Indikacije za
operativno lečenje

 trajan gubitak vazduha na dren duže od 3-5

Patologija pleure dana
 recidiv spontanog pneumotoraksa
• Prisustvo stranog  prvi atak kod bolesnika sa hipoplazijom
sadržaja u pleuri kontralateralnog pluća
Pneumotoraks  prvi atak kod sportista, pilota i kesonskih
Pleuralni izliv radnika
Empijem  kompresivni pneumotoraks
Hilotoraks
Hemotoraks Savremeni pristup podrazumeva operativno
• Fibrotoraks hirurško lečenje prvog ataka
• Tumori spontanog pneumotoraksa kad kod je to
moguće
 Operativne metode za trajnu prevenciju pneumotoraksa:
 Pleurektomija (odstranjivanje parijetalne pleure).
 Postoperativno pluće čvrsto srasta sa zidom grudnog koša, što onemogućava
nove atake.

Patologija pleure  Abrazija pleure (trljanje pleure gazom do pojave tačkastog krvarenja kao znaka uklanjanja
mezotelnih ćelija parijetalne pleure).
 Jednako efikasna metoda
 Daleko manji postoperativni morbiditet
• Prisustvo stranog  Kraći postoperativni tok
sadržaja u pleuri  Manji restriktivni poremećaj ventilacije
 Mogućnost kasnije torakotomije bez većih teškoća
Pneumotoraks  Potpuna obliteracija pleuralnog prostora
Pleuralni izliv  Adhezije koje nastaju su nežne, rastegljive i ne ometaju normalne pokrete pluća
tokom disanja
Empijem  Plućna funkcija nakon operacije je očuvana i omogućuje ne samo normalan
život, nego i bavljenje sportom
Hilotoraks  Brojne studije su potvrdile efikasnost pleuralne abrazije, uz eksciziju apikalnih
bula u terapiji pneumotoraksa
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori Operativno lečenje pneumotoraksa je od 1956. godine postalo
standardan vid lečenja
kod svih komplikacija i recidiva
 Operativne tehnike

 Klasična anterolateralna torakotomija

(minitorakotomija)
 Torakotomska incizija dužine oko 15 cm
Patologija pleure  Resekcija bulozno izmenjenih delova parenhima
• Prisustvo stranog pluća steplerom ili šavom
sadržaja u pleuri
 Abrazija parijetalne pleure
– Pneumotoraks
 Drenaža pleuralnog prostora sa dva dren
– Pleuralni izliv
– Empijem
– Hilotoraks  Video Asistirana Toarakoskopska hirurgija (VATS)
– Hemotoraks  3 do 4 incizije dužine 1 cm
• Fibrotoraks  Resekcija bulozno izmenjenih delova parenhima
• Tumori pluća endostplerom
 Abrazija parijatalne pleure
 Drenaža pleuralnog prostora sa 1 do 2 drena
 Video Asistirana Torakoskopska
Hirurgija (VATS)
 Pouzdan, nisko invazivan i za pacijenta
komforan metod lečenja.
Patologija pleure
 Abrazija pleure ovde predstavlja
• Prisustvo stranog standardan način prevencije novih ataka.
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks  Operacija kroz 3-4 reza dužine 1 cm
Pleuralni izliv ostavlja minimalne ožiljke, a oporavak
Empijem pacijenta je veoma brz.
Hilotoraks
Hemotoraks  Od 1996. operativno lečenje
• Fibrotoraks pneumotoraksa putem VATS-a u našoj
ustanovi je dalo izvanredne rezultate i
• Tumori naša je preporuka svim pacijentima.
 Savremeni pristup podrazumeva operativno
hirurško lečenje prvog ataka spontanog
pneumotoraksa kad kod je to moguće

 Drenaža toraksa se inicijalno izvodi kod

pacijanata koji zbog gušenja nemogu da
sačekaju operativno lečenje

 Dreanža toraksa se izvodi kod pacijenata koji

iz bilo kog razloga imaju kontraindikacije za
operativno lečenje (uznapredovali
bronhoemfizem sa umanjenom respiratornom
rezervom, koagulopatije, kardiovaskularne
bolesti...) ili ga odbijaju
 Drenaža toraksa troakarom kroz I interkostalni prostor

Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Drenaža toraksa troakarom kroz I interkostalni prostor

Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Drenaža toraksa troakarom kroz I interkostalni prostor

Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Pleuralni izliv
• Normalno 1-3 ml
• Limfna absorpcija se odigrava
na parijetalnoj pleuri, naročito
u bazalnim zonama.
• Prisustvo stranog • Patološko povećanje =
sadržaja u pleuri
– Pneumotoraks Pleuralni izliv (Effusion)
– Pleuralni izliv – Povećanje hidrostatske sile
– Empijem – Smanjenje onkotske sile
– Hilotoraks
– Hemotoraks – Bolesti pleure, kapilara
• Fibrotoraks i/ili plućnog parenhima
• Tumori
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Klinička slika
• Bolovi, dispnea
Patologija pleure • Brza akumulacije velike
• Prisustvo stranog količine =  symptoma
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks • Perkusiona tmulost
Pleuralni izliv
Empijem • Auskultatorno oslabljen
– ilotoraks
Hemotoraks do nečujan disajni zvuk
• Fibrotoraks
• Tumori
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Torakocenteza
Evakuacija pleuralnog izliva

Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Boja izliva
• Krvava: trauma,malignitet
• Bela: limfa
Patologija pleure • Crna: gljivične infekcije
• Žito-zelena: empijem
• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem • Viskozan: mesoteliom
Hilotoraks • Krvava primesa: bez značenja
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Druge telesne tečnosti:
• Tumori mokraća,želudačni sadržaj,itd.
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Dijagnostika

Patologija pleure – Citologija (tumori,inflamacija)

• Prisustvo stranog – Biohemija (proteini)
sadržaja u pleuri – Microbiologija (infekcije)
Pneumotoraks
Pleuralni izliv – Histologija (TBC, neoplazme)
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Klasifikacija izliva
Patologija pleure proteini I/S LDH I/S LDH
protein
• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks Transudat <3g < 0.6 Low < 0.5
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
Exudat >3g > 0.6 > 200 > 0.5
• Fibrotoraks
• Tumori
 Transudat
Patologija pleure
• Srčana dekompenzacija
• Ciroza jetre
• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri • Nefrotski sindrom
Pneumotoraks
Pleuralni izliv • Hipoproteinemija
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks Potrebno je lečiti osnovnu bolest
• Fibrotoraks
• Tumori
 Eksudat
• Infekcija
Patologija pleure
• Malignitet
• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv • Pankreatitis, trauma,
Empijem
Hilotoraks subfrenični absces, itd.
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Biohemijske vrednosti izliva
• Glucosa
– Veoma niska – empijem,
Patologija pleure tumor
• Prisustvo stranog • Amilasa (esofagus,
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks pankreas)
Pleuralni izliv
Empijem • Lipidi
Hilotoraks – Trigliceridi: limfa
Hemotoraks
• Fibrotoraks – Holesterol: nespecifičan
• Tumori
 Ćelijski sastav

Patologija pleure
• WBC (veliki broj = infekcija)
• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
• RBC (veliki broj = trauma, malig)
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
• Mesothelial (> 5% - not TB)
Empijem
Hilotoraks
• Cytology (malignant cells)
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Druge dijagnostičke metode
Iglena biopsija pleure
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Druge dijagnostičke metode
Videotorakoskopska biopsija
Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Lečenje pleuralnih
izliva maligne etiologije
1. torakocenteza - 5% uspešnost
2. drenaža toraksa - 20% uspešnost
Patologija pleure 3. sistemska hemoterapija -
mikrocelularni
• Prisustvo stranog karcinom, karcinom dojke, maligni
sadržaja u pleuri limfom
Pneumotoraks 4. radioterapija - radiosenzitivni tumori;
Pleuralni izliv radijacioni pneumonitis
Empijem 5. drenaža toraksa sa pleurodezom
Hilotoraks
6. torakotomija sa podražajem pleure
Hemotoraks ili pleurektomijom - mortalitet > 10%
• Fibrotoraks
- komplikacije>20%.
• Tumori
 TALK
• Mg3Si4010(OH)2 - troslojni magnezijum
silikat
• Nerastvorljiv
• Instilacijom preko drena ili raspršivačem
Patologija pleure
• Dejstvo trajno
• Prisustvo stranog • Uspešnost 90-100%
sadržaja u pleuri • Bethune 1935. - prva pleurodeza talkom
Pneumotoraks • Chambers 1958. - prva pleurodeza talkom
Pleuralni izliv kod
Empijem malignog pleuralnog
Hilotoraks izliva
Hemotoraks • Nuspojave: - bol
• Fibrotoraks - povišena telesna
• Tumori temperatura
 TEHNIKA PLEURODEZE
TALKOM

• Torakoskopija u opštoj anesteziji

• Dvolumenski endotrahealni tubus
Patologija pleure • Biopsija pleure
• Plasiranje drena
• Prisustvo stranog • Instilacija 2 g talka/100 ml fiziološkog
sadržaja u pleuri rastvora sa 10 ml lokalnog
Pneumotoraks anestetika (2% Cystocain)
• Dren zatvoren 6 časova a nakon
Pleuralni izliv toga aktivacija drena
Empijem • Smanjenje sekrecije na dren ispod 50
Hilotoraks ml/24 h - odstranjivanje drena
Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Indikacije za lečenje malignog izliva
pleurodezom

• Veliki pleuralni izliv koji se brzo

nakuplja i iziskuje česte ponavljane
evakuacione torakocenteze sa
Patologija pleure evakuacijom velike količine izliva
• Subjektivno i objektivno bolje opšte
• Prisustvo stranog stanje bolesnika nakon torakocenteze
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks • Očekivana potpuna reekspanzija
Pleuralni izliv pluća nakon drenaže
Empijem • Karnofski indeks najmanje 50%
Hilotoraks • Očekivana dužina života preko 30
Hemotoraks dana
• Fibrotoraks
• Tumori
 Kontraindikacije

• 1. Loše opšte stanje pacijenta

- Karnofski indeks manji od 50%
Patologija pleure • 2. Očekivana dužina života manja
od 30 dana
• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri • 3. Sindrom zarobljenog pluća
Pneumotoraks - atelektaza zbog endobronhijalne
Pleuralni izliv
Empijem opstrukcije - zadebljala
Hilotoraks visceralna pleura
Hemotoraks • 4. Empijem pleure
• Fibrotoraks
• Tumori
 KOMPLIKACIJE
PLEURODEZE TALKOM

Patologija pleure

• Prisustvo stranog
• Bol
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks • Povišena telesna
Pleuralni izliv
Empijem
temperatura
Hilotoraks
Hemotoraks
• Separacija pleuralnog izliva
• Fibrotoraks
• Tumori
 Empijem pleure
• Empijem pleure je kolekcija
gnoja u pleuralnom prostoru.
Patologija pleure

Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri • Prvi opisi dijagnostike i lečenja
Pneumotoraks potiču od Hipokrata. U to
Pleuralni izliv
Empijem vreme osnovni uzrok empijema
Hilotoraks bila je povreda hladnim
Hemotoraks oružjem.
Fibrotoraks
Tumori
 ETIOLOGIJA

• Komplikacija pneumonije
Patologija pleure
• Komplikacija traume grudnog koša i
Prisustvo stranog hirurških zahvata u grudnom košu,
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks abdomenu ili vratu
Pleuralni izliv
• Ruptura jednjaka ,cistična fibroza, strana
Empijem
Hilotoraks tela u bronhijalnom stablu i širenje
Hemotoraks
Fibrotoraks infekcije iz grudnog zida su retki uzroci
Tumori nastanka empijema pleure
 PARAPNEUMONIČNI PLEURALNI IZLIV

• Česta pojava tokom bakterijskih pneumonija

• Javlja se u oko 40% slučajeva

Patologija pleure • Najčešće sterilan i resorbuje se bez sekvela,
Prisustvo stranog ukoliko se primeni adekvatna antibiotska
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks terapija
Pleuralni izliv
• Zavisno od virulencije uzročnika,
Empijem
Hilotoraks imunološkog statusa bolesnika i vremena
Hemotoraks
započinjanja terapije, izliv progredira u
Fibrotoraks
Tumori empijem pleure
 FAZE U RAZVOJU
EMPIJEMA PLEURE

Patologija pleure
1. Eksudativna
Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks 2. Fibrinopurulentna ili
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
prelazna
Hemotoraks
Fibrotoraks 3. Faza organizacije
Tumori
 EKSUDATIVNA FAZA
(FAZA I)

• PH vrednost izliva niža od 7,2

• Glucose < 40 mg/dL

Patologija pleure
• Aktivnost LDH više od 1000 IU/L
Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
• Koncentracija proteina veća od 2,5g/dl
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem • Broj neutrofila veći od 500/mm3
Hilotoraks
Hemotoraks • Specifična težina izliva veća od 1018g/l
Fibrotoraks
• Bistar serozan izliv
Tumori
 FIBRINOPURULENTNA ILI

PRELAZNA FAZA

Patologija pleure
(FAZA II)

Prisustvo stranog Gust, mutan izliv ili izliv sa pozitivnim

sadržaja u pleuri
Pneumotoraks kulturama
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
Fibrotoraks
Tumori
 FAZA ORGANIZACIJE
(FAZA III)

Patologija pleure
Organizovani fibrinski oklop po
Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri površini pluća – razvoj fibrotoraksa
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
Fibrotoraks
Tumori
 PARAPNEUMONIČNI PLEURALNI IZLIV

PLEURALNA PUNKCIJA

FAZA I FAZA II

ANTIBIOTICI RANI CT GRUDNOG KOŠA

SLOBODNI IZLIV LOKULIRANI IZLIV

POTPUNA NEPOTPUNA
REZOLUCIJA REZOLUCIJA DRENAŽA VATS DEBRIDMAN

Fibrinolitici skraćuju trajanje NEPOTPUNA FIBRINSKE FIBROZNI

REZOLUCIJA NASLAGE OKLOP
drenaže pleuralnog prostora FAZA III
ukoliko se primene u prve 2-
3 nedelje razvoja bolesti OTVORENA
DEKORTIKACIJA
POTPUNA
REZOLUCIJA
 Indikacije za dekortikaciju pluća

•Zarobljeno pluće
Patologija pleure
•Kontinuirana infekcija u pleuri
Prisustvo stranog •Bronhopleuralna fistula ili veliki
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
absces pluća
Pleuralni izliv •Strano telo u pleuri
Empijem
Hilotoraks •Restriktivni poremećaj ventilacije
Hemotoraks
Fibrotoraks
Tumori
 Druge hirurške mogućnosti

Patologija pleure •Torakoplastika

Prisustvo stranog •Transpozicija skeletnih mišića
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv •Fenestracija toraksa
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
Fibrotoraks
Tumori
 Stanje nakon fenestracije toraksa

Otvoreno previjanje i toaleta pleuralnog

prostora
Patologija pleure

Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
Pneumotoraks
Pleuralni izliv
Empijem
Hilotoraks
Hemotoraks
Fibrotoraks
Tumori
 Tumori pleure
• Najčešći metastatski
Patologija pleure tumori
• Prisustvo stranog
– Pluća, dojka
sadržaja u pleuri
– Pneumotoraks • Primarni tumor pleure:
– Pleuralni izliv Mesoteliom
– Empijem
– Hilotoraks – Benigni
– Hemotoraks
• Fibrotoraks – Malignani
• Tumori
 Maligni mezoteliom

Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
– Pneumotoraks
– Pleuralni izliv
– Empijem
– Hilotoraks
– Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori
 Maligni mezoteliom

Patologija pleure

• Prisustvo stranog
sadržaja u pleuri
– Pneumotoraks
– Pleuralni izliv
– Empijem
– Hilotoraks
– Hemotoraks
• Fibrotoraks
• Tumori