Laboratorijske preiskave v

biomedicinskem laboratoriju:
uvod, referenčne vrednosti,
biološka variabilnost
 KORAKI PRI OBRAVNAVI
PACIENTA
 Anamneza
 Pregled pacienta
 Laboratorijski testi
 Slikovna diagnostika
 Diagnoza “Če sem pošten, nikoli ne bi iznašel kolesa,
če ne bi to naredil za Urgovo teoretično delo
 Terapija s krogom”
 Spremljanje zdravljenja (evaluacija)
 V praksi potrebujemo rezultate
laboratorijskih analiz

 za prepoznavanje različnih bolezenskih

stanj,
 za diagnostiko bolezni,
 za spremljanje poteka bolezni,
 za spremljanje učinkov zdravljenja,
 za epidemiološke in raziskovalne namene.
 Biološki in metodološki dejavniki, ki
vplivajo na posamezne parametre

Razen bolezni, na sestavo (v hematološkem

in biokemičnem smislu) bioloških tekočin (kri;
serum, plazma, urin, slina,…) vplivajo tudi
mnogi drugi dejavniki, ki so lahko
pred analitični,
analitični in
post analitični,
po naravi pa lahko biološki in metodološki.
 Pred analitični dejavniki
 Pred analitično pomeni vse kar se zgodi pred
samo analizo vzorca. Postopke lahko
razdelimo v dva segmenta:
pred laboratorijski (papirno ali elektronsko
naročilo in odvzem krvi ter predhodna
priprava pacienta) in
laboratorijski (sprejem vzorcev in njihova
obdelava, oziroma priprava za analizo)
 Metodološki dejavniki
 odvzem krvi (arterijska, venska,
kapilarna; punkcija, sukcija; podveza,
igla, dodatki-antikoagulanti),
 postopki od odvzema do analize
(pošiljanje v laboratorij, temperatura,
centrifugiranje, shranjevanje do
analize).
 Dolgotrajni biološki dejavniki
 genski (spol, rasa, dedovanje, nagnjenost k
določeni bolezni),
 starost,
 ekološki (način prehrane, pogoji življenja,
fizikalni, kemični in biološki učinki okolja),
 ciklične spremembe (menstruacijski ciklus,
letni čas),
 telesni ustroj in
 rizični dejavniki (kajenje, alkohol,…).
 Kratkotrajni biološki dejavniki
 metabolični (stradanje, stres, povečana
fizična aktivnost),
 hemodinamski (položaj telesa),
 dnevni ritem, mesečni, sezonski,
 indukcija jetrnih encimov in
 poškodbe celic.
 Kratkotrajni biološki dejavniki
 Biološki učinki, ki vplivajo na rezultate
klinično-kemičnih določitev so:
prehrana,
stres,
fizična aktivnost,
položaj telesa,
čas odvzema in način odvzema ter
transport biološkega materiala v
laboratorij.
 Učinek prehrane
 za večino biokemičnih določitev se kri jemlje »na tešče«, to je približno 5 ur po obroku, le za
maščobe je priporočljivo, da je oseba tešč12 ur. Največje spremembe po vnosu hrane zasledimo
pri koncentraciji glukoze, železa, maščob, trigliceridov, bilirubina, AST, ALT in AF (5%). V primeru
določitve sečne kisline (urata) je potrebno upoštevati vpliv purinov v hrani, zdravila in alkohol.
Učinek stresa
 stres kot vznemirjenost in tudi kot sam odvzem krvi povzroči zaradi zvišanih kateholaminov in
kortikosteroidov spremembe v metabolizmu ogljikovih hidratov, maščob in proteinov. Spremembe
se odrazijo v porastu koncentracije glukoze.

Fizična aktivnost
 Učinek fizične aktivnosti je odvisen od trajanja in intenzivnosti aktivnosti.
 Zaradi povečane metabolične aktivnosti v skeletnih mišicah naraste koncentracija laktata.
 Nastali laktat, urat in drugi metaboliti tekmujejo med seboj za izločanje preko ledvic.
 Posledica tega je zvišana koncentracija urata v serumu.
 Povečana fizična aktivnost povzroči tudi porast encimov: AST, LDH, CK in aldolaze.
 Adaptacija na višino poveča serumski CRP, urat, hemoglobin in hematokrit; traja tedne.
Učinek telesnega položaja % povečanja
 Sprememba položaja telesa iz ležečega ali sedečega Kalcijv stoječi položaj povzroči zmanjšanje
volumna plazme za 600 do 700 ml. AST

 Zmanjšan volumen je povezan z istočasnim povečanjem AF

koncentracije proteinov in na proteine
Tiroksin
vezanih sestavin (kalcij, bilirubin in zdravila). IgG % povečanja
 Spremembe koncentracij albumina, ALT in alkalneAlbumin
fosfataze so večje od 5% zaradi spremembe
položaja telesa. V stoječem položaju so za cca 10% višje. Stanje se izravna v teku 15 - 30 minut.
Proteini
Holesterol

0 2 4 6 8 10
 Čas odvzema
 Praviloma kri jemljemo med 7 in 8 uro zjutraj in se s tem izognemo učinku mnogih dejavnikov, ki
vplivajo na rezultat analiz (prehrana, fizični napor, dnevni ritem,…).
 Največji dnevni ritem zasledimo pri:
600
14 GnRH (pg/10 min)
LH (ng/ml) 500
12
Kortizol
 fosfat – 12%, 10 400
(nM)
 bilirubin – 10%,
8 300
6
200

 trigliceridi 5%, 4
100
Ura dneva
2

 kalij 3%; 0 0

12:00 14:00 Čas dneva 16:00 09 21 09

 ko pa imamo opravka z določitvami hormonov pa so te spremembe tudi več kot 30%.
Način odvzema
 Običajno za biokemične analize uporabljamo krvni serum, ki ga dobimo po centrifugiranju venske
krvi.
 V določenih primerih uporabljamo tudi kapilarno kri, v izjemnih primerih (plinska analiza) pa
arterijsko kri.
 Za določene analize uporabljamo tudi kri z dodatkom antikoagulanta (heparin, EDTA, citrat,
fluorid,…).
 Posebno pozornost moramo nameniti tudi podvezovanju žile.
 Podveza, ki traja dalj kot eno minuto že v znatni meri vpliva na biokemične parametre katerih
molska masa je manj kot 5000. ↑ proteini, Fe, holesterol in bilirubin; ↓ K
Transport vzorcev v laboratorij
 Vzorce krvi in ostalega biološkega materiala je potrebno dostaviti v laboratorij znotraj dveh do treh
ur, za nekatere analize pa seveda takoj, oziroma čim prej. Centrifugiranje – prekratek čas – celice
 Biološki vzorci
“če nam jih pošljete, jih bomo analizirali”
 Kri
 Urin
Predstavljajo največji delež
 Cerebrospinalna tekočina odvzetih bioloških vzorcev
 Amnijska tekočina
 Duodenalni aspirat
 Želodčni sok
 Žolčni kamni
 Ledvični kamini
 Blato
 Slina
 Sinovialna tekočina
 Solze
 Pot  Izbira tipa vzorca je odvisna od
 Tkiva
 Analita, ki ga moramo izmeriti
 Dostopnosti biološkega materiala
 Sestava krvi
Plazma je tekoča komponenta krvi.
Predstavlja ~55% celotnega volumna krvi.
Vsebuje proteine, sladkorje, vitamine,
Plazma minerale, lipide, lipoproteine in faktorje
koagulacije.
95% plazme je voda

Levkociti (L) in
Trombociti (T) Celične
Eritrociti (E) komponente

Polna kri Polna kri po centrifugiranju

Opomba: strjevanje je preprečeno
 Če kri odvzamemo in jo pustimo da stoji, bo koagulirala.
Nastanek netopnega fibrinskega koaguluma. Če kri potem
centrifugiramo, dobimo tekoči del, ki ga imenujemo SERUM
Serum je tekoča komponenta krvi.
Predstavlja ~55% celotnega volumna krvi.
Vsebuje proteine, sladkorje, vitamine,
Serum minerale, lipide in lipoproteine brez
faktorjev koagulacije.
95% seruma je voda

Krvni koagulum
-sestavljen iz faktorjev strjevanja (Fibrin,trombociti)
-E

Polna kri Polna kri po koagulaciji in centrifugiranju

 Analiza krvi
 VIR  METODA ODVZEMA
 Vene  Igla
Arterije
Vakutainer


 Kapilarna kri
 Aditivi
 Separator gel
 Intravenozne linije
 Dejavniki, ki vplivajo na to kateri VIR oziroma katero METODO
ODVZEMA bomo uporabili
 Analit, ki ga bomo raziskovali
 Pacient
 Status žil
 Dostopnost mesta odvzema
 Analiza krvi
 Testiranje lahko izvedemo iz polne krvi, plazme ali seruma. Izbor je
odvisen od več dejavnikov
 Analit, ki ga bomo merili
 Večina hematoloških analiz izvedemo iz polne krvi
 Instrument, ki ga uporabljamo za analizo
 Večino avtomatiziranih analizatorjev ni narejeno za analizo polne krvi
 Način, na katerega je bil test razvit
 Testi so običajno validirani samo za plazmo ali pa samo za serum
 Čas od odvzema do rezultata (Turn around time)
 Analiza polne krvi je hitrejša, ker ni potrebno čakati na koagulacijo in
centrifugiranje
 Plazma prav tako potrebuje centrifugiranje pred analizo
 Pri serumu mora najprej priti do koagulacije, potem se kri lahko centrifugira
 Epruvete za odvzem krvi
 Najširše uporabljane epruvete za odvzem krvi so
epruvete s podtlakom (Vacutainer)
 Negativni tlak v epruveti omogoča odvzem
 Enostavna uporaba
 Sterilnost
 Univerzalno barvno kodiranje zamaškov s katerim
definiramo uporabo
 Epruvete lahko vsebujejo različne antikoagulante, ki
služijo za odvzem polne krvi ali plazme.
 Epruvete imajo lahko tudi aditive za specifične teste
(glukoza, kovine)
 Epruvete za odvzem krvi
(Vacutainer)

Separator Gel

Serum
Separator Gel

Serum Separator Epruveta (SSE) Koagulum

Epruvete

RDEČA
 Epruvete z rdečim zamaškom
ne vsebujejo antikoagulantov
ali prezervativov
 Uporabljajo se analize v
serumu
 Kri moramo pred
centrifugiranjem pustiti
stati 10-15 minut
 Uporablja se za krvno
RUMENA
 Zlate (“tiger”) epruvete
vsebujejo gel, ki predstavlja
fizično bariero med serumom in
celicami po centrifugiranju
 Ostali aditivi niso prisotni
 Gel lahko vpliva na rezultate
nekaterih laboratorijskih testov

banko in biokemične
parametre
 SIVA
 Uporablja se za določitev
glukoze.
 Po odvzemu zaradi celičnega
metabolizma koncentracija glukoze
strmo pada
 Epruvete s sivim zamaškom vsebujejo:
 NaF in K-oksalat, ali
 Na-jodoacetat
 Oba prezervativa stabilizirata glukozo v
plazmi z inhibicijo encimov glikolitične
poti
 NaF/oksalat inhibirata enolazo
 Jodoacetat inhibira glukoza-3-fosfat
dehidrogenazo
ZELENA
 Epruveta z zelenim zamaškom vsebuje
Na, K, Li sol heparina. Najpogostejši
antikoagulant pri različnih testih.
 Ne smemo ga uporabljati za določanje
Na, K ali Li
 Lahko vpliva na velikost in integriteto
celic, zato ga ne smemo uporabljati za
hematološke analize
 Heparin ojačuje učinek antitrombina III,
ki inhibira trombin in tako kri ne
koagulira (plazma)
 Prednost plazme je v tem, da ni
potrebno čakati, da vzorec koagulira
 VIJOLIČNA SV.MODRA

 Epruvete z vijoličnim zamaškom  Epruvete s svetlomodrim

vsebujejo K sol etilenediamino zamaškom vsebujejo Na-citrat, ki
tetra ocetne kisline (EDTA), ki kelira kalcij in inhibira koagulacijo
kelira kalcij (nujen za nastanek  Uporabljamo jih za teste
strdka) in inhibira koagulacijo koagulacije
 Uporablja se v hematologiji in
za nekatere biokemične teste
 Ni uporabna za določitev K ali
Ca
 RJAVA MODRA

 Epruvete z rjavim ali temno modrim zamaškom

so specialno očiščene in jih uporabljamo za
določevanje elementov v sledovih
 Epruvete z rjavim za določanje svinca (Pb)

 Epruvete s temno modrim zamaškom za

ostale elemente v sledovih (oprane s

kislino)
 Zakaj laboratorijski rezultati
variirajo
Inter-individualna variacija Pre-analitična variacija
46-68%
 Starost Transport
 Spol Izpostavljenost UV svetlobi
Hemoliza – 54%
 Rasa Stanje pred centrifugiranjem Premalo – 21%
Nepravilen – 13%
 Genetika in ločbo Koaguliran – 4%
 Zdravstveno stanje Čas centrifugiranja
Pogoji shranjevanja
Intra-individualna variacija Analitična variacija 7-13%
•Dieta
•Slučajne napake
•Fizična aktivnost
•Sistematične napake
•Zdravila
•Spanje Post-analitična variacija 47-19%
•Položaj telesa •Napake pri prepisovanju
•Čas odvzema •Rezultati oddani napačnemu bolniku
•Čas trajanja podveze
 Interference
 Hemoliza
 Sproščanje hemoglobina v kri lahko vpliva na potek različnih reakcij in tako vpliva na
različne teste
 Povzroči rdeče obarvanje seruma oziroma plazme in vpliva na kolorimetrične teste
 Lipemija in proteinemija
 Serum oziroma plazma postaneta bolj motna kar vpliva na kolorimetrične in
turbidimetrične teste
 Lahko pa povzročita razredčitveni učinek. Lipidi in proteini so velike molekule in
zamenjajo vodo v plazmi. Rezultat so lažno znižane koncentracije nekaterih analitov –
predvsem Na
 Humana protitelesa proti živalim
 Pojavijo se pri posameznikih, ki so bili izpostavljeni tujim imunoglobulinom
 Lahko signifikantno zvišajo ali znižajo rezultat testov, kjer uporabljamo živalska
protitelesa, predvsem mišja - Human Anti Mouse Antibodies (HAMA)
 Testi običajno vsebujejo reagent, ki očisti HAMA
 V laboratoriju izvedemo razredčitvene teste da določimo eventuelno prisotnost HAMA
 Običajno je tak vzorec potrebno analizirati z drugo metodo ali pa poslati v drug laboratorij
 LABORATORIJSKI TESTI
VIRI VARIACIJ
Analitska Pre-analitska Intra-individualna Inter-individualna
variacija variacija variacija variacija

Celotna analitska Biološka

variacija variacija

Celotna
variacija
Biološka variacija
POPULACIJA Različni odvzemi

Med - osebami

KONCENTRACIJA
Analit 1. rezultat Enota Ref.int. 2. rezultat
Natrij 139 mmol/l 135-147 139
Kalij 4,3 mmol/l 3,5-5,0 4,1
Sečnina 4,0 mmol/l 3,3-6,6 4,4
Kreatinin 88 mmol/l 64-120 97
ALT 0,40 mkat/l 0-0,68 0,28
Bilirubin 19 mmol/l 0-17 21
AF 0,82 mkat/l 0,5-2,0 0,77
gGT 0,95 mkat/l 0,58-1,37 0,82
Kalcij 2,39 mmol/l 2,10-2,55 2,38
Albumin 44 g/l 35-50 48
Holesterol 4,6 mmol/l do 5,2 4,8
Trigliceridi 0,48 mmol/l do 2,3 0,52
TSH 2,03 mU/l 0,4-4,0 2,19
PSA 1,5 mg/l do 4,0 2,5
Analit 1. rezultat Enota Ref.int. 2. rezultat
Natrij 139 mmol/l 135-147 139
Kalij 4,3 mmol/l 3,5-5,0 4,1
Sečnina 4,0 mmol/l 3,3-6,6 4,4
Kreatinin 88 mmol/l 64-120 97
ALT 0,40 mkat/l 0-0,68 0,28
Bilirubin 19 mmol/l 0-17 21
AF 0,82 mkat/l 0,5-2,0 0,77
gGT 0,95 mkat/l 0,58-1,37 0,82
Kalcij 2,39 mmol/l 2,10-2,55 2,38
Albumin 44 g/l 35-50 48
Holesterol 4,6 mmol/l do 5,2 4,8
Trigliceridi 0,48 mmol/l do 2,3 0,52
TSH 2,03 mU/l 0,4-4,0 2,19
PSA 1,5 mg/l do 4,0 2,5
 Komentar
 Serumska koncentracija bilirubina je Gilbertov
v obeh sindrom (tudi
primerih nad zgornjo referenčno mejo. Zali (indirektna)
Morbus Gilbert ali Mb. Gilbert

nadaljnjimi preiskavami smo potrdilialihiperbilirubinemija

pogost
icterus intermittensinjuvenilis)
tipa Gilbert

neškodljiv Gilbertov sindrom.

je bolezen, ki jo povroča
mutacija v uridin difosfat
glikosiltransferaznem genu
UGT1.

Pomembnejša vprašanja
 Zakaj se rezultati razlikujejo pri različnih odvzemih?
 Ali so povišanja oziroma znižanja pomembna?
 Ali spremembe odražajo zgodnjo ali latentno patologijo?
 Biološki viri variabilnosti
 Za mnogo analitov to ni večji problem, ker nimajo
klinično pomembnih ritmov, čeprav ob bolj natančni
analizi lahko opazimo manjša nihanja.
 V vsakodnevni praksi lahko uporabimo preprost model
za razumevanje biološke variabilnosti:
 Če analiziramo enak set analiz pri različnih preiskovancih,
bomo videli, da so homeostatske vrednosti različne;
 Razlika med homeostatskimi vrednostmi posameznikov je
inter-individualna biološka variabilnost
 Analit Ref.int. 1. rezultat 2. rezultat 3. rezultat 4. rezultat 5. rezultat
Natrij 135-147 139 139 137 140 138
Kalij 3,5-5,0 4,3 4,1 4,1 4,4 4,4
Sečnina 3,3-6,6 4,0 4,4 4,1 3,9 3,6
Kreatinin 64-120 88 97 89 82 88
ALT 0-0,68 0,67 0,47 0,53 0,55 0,52
Bilirubin 0-17 19 21 17 18 17
AF 0,5-2,0 0,82 0,77 0,87 0,77 0,75
gGT 0,58-1,37 0,95 0,95 1,05 0,85 0,82
Kalcij 2,10-2,55 2,39 2,33 2,25 2,36 2,29
Albumin 35-50 44 48 47 46 47
Holesterol do 5,2 4,6 4,82 4,84 4,64 4,41
Trigliceridi do 2,3 0,48 0,52 0,39 0,35 0,43
TSH 0,4-4,0 2,03 2,19 1,89 1,93 2,06
PSA do 4,0 1,5 2,5 2,1 1,8 1,9
1. 2.
Rezultati
3.
Nekateri
4. tekom
Nekateri
5.
Nekateri
6. 8.
Nekateri
7. Noben
časa
Nekateri
rezultati
Bilirubin
rezultativariirajo
parameter
rezultati
rezultati
variirajo
rezultati
variirajo
jeso
vedno
so
naso
zelo
na ne
sredini
veliko
na
izvenvariira
spodnji
malo
zgornji po celotnem
ref.intervala
ali
- -PSA
meji
Na
nameji
zgornji K referenčnem
ref.intervala
ref.intervala
- meji - Albuminintervalu
ref.intervala
- Na
 Moški 1. rezultat 2.rezultat 3.rezultat 4. rezultat Srednja vr. SD
1 60 63 66 62 62,75 2,16
Biološka 2 103 99 110 107 104,75 4,14
variabilnost 3 88 85 93 86 88 3,08

– primer 4
5
125
75
120
83
115
78
118
86
119,5
80,5
3,64
4,27
kreatinina 6 92 98 90 96 94 3,16
7 75 70 68 71 71 2,55
8 105 110 99 103 104,25 3,96
9 72 81 74 78 76,25 3,49
10 68 75 72 77 73 3,39
Ženske 61 64 66 59 62,5 2,69
2 45 50 52 55 50,5 3,64
3 79 72 74 78 75,75 3,30
4 83 77 86 79 81,25 4,03
5 95 104 99 97 98,75 3,86
6 65 68 69 63 66,25 2,75
7 92 86 94 89 90,25 3,5
8 77 73 78 71 74,75 3,30
9 65 68 75 71 69,75 4,27
10 89 83 85 82 84,75 3,09

1. 2.
Rezultati
3. 4.
Vrednosti
Noben 5.
Večina
6.
Srednje
so7.
Večina
pri
vrednosti
posameznega
vseh
vrednosti
bi preiskovancih
preiskovaneclahko
preiskovancev
Posamezniki
nimapreiskovancev
imela
preiskovanca
imajo nenavadno
znotraj
vrednosti,
lahko ležiležijo
zavzemajo
referenčnih
znotraj
vrednost
preko
vrednosti,
ki gre znotraj
kireferenčnega
celega
sole
zase,
vrednosti
ref.
nadelzgornji
referenčnega
aintervala
referenčnega
znotraj
intervala
ali ref.
in sointervala
intervala
intervala
spodnjirazlične
meji
 KREATININ
10

55 65 75 85 95 105 115 125 135

 ŽELEZO
10

5 10 15 20 55 30 35 40
 Koncept referenčnih vrednosti
po priporočilu IFCC

Referenčni
posamezniki
sestavljajo
referenčno
populacijo iz katere
izberemo
referenčno skupino
pri kateri določimo
referenčne
vrednosti, ki imajo
referenčno
porazdelitev.
Iz referenčne
porazdelitve
izračunamo
referenčne
meje, ki definirajo
referenčni interval.
KAKO PRIDOBIMO REFERENČNE VREDNOSTI
Eksperimentalne študije Seznam bioloških
in bibliografski podatki in patoloških dejavnikov variacije

Izbor posameznikov

"a priori" "a posteriori"

Priprava posameznikov
Stratifikacijski kriterij na odvzem krvi

Izključitveni kriteriji Vprašalnik

Velika
Priprava posameznikov Ravnanje s krvjo populacija
na odvzem krvi in analiza vzorcev ( 1000)
Majhna Ravnanje s krvjo Izbor referenčnih posameznikov
Stratifikacijski kriteriji
populacija in analiza vzorcev Izključitveni kriteriji
(50-150)
Statistična obdelava
Statistična obdelava Preverba reprezentativnosti

Referenčna vrednost
 Statistični model za postavitev
referenčnega intervala
95%

Spodnja Zgornja
Referenčna meja Referenčna meja

Referenčni interval
Parametrični model
Predvideva normalno porazdelitev ali porazdelitev, ki jo lahko transformiramo v normalno.
Pričakujemo jo pri tistih analitih, ki imajo relativno ozko biološko razporeditev (elektroliti). Referenčni
intervali so med 2.5 in 97.5 percentilom (= srednja vrednost +/-1.96 SD).
Neparametrični model
Modelna postavitev percentilov
Referenčni intervali: koga zanimajo?
1. Proizvajalce reagentov
DIRECTIVE 98/79/EC on in vitro diagnostic medical devices
ANNEX I
ESSENTIAL REQUIREMENTS
B. DESIGN AND MANUFACTURING REQUIREMENTS
8. Information supplied by the manufacturer
8.7. Where appropriate, the instructions for use must contain the
following particulars:
(l) the reference intervals for the quantities being determined, including
a description of the appropriate reference population;
Referenčni intervali: koga zanimajo?
2. Klinične laboratorije
ISO 15189 Medical laboratories — Particular requirements for quality
and competence
5 Technical requirements
5.5.5 Biological reference intervals shall be periodically reviewed. If the
laboratory has reason to believe that a particular interval is no longer
appropriate for the reference population, then an investigation shall
be undertaken, followed, if necessary, by corrective action. A review
of biological reference intervals shall also take place when the
laboratory changes an examination procedure or pre-examination
procedure, if appropriate.
Referenčni intervali: koga zanimajo?

3. Klinike
 different reference intervals from different
laboratories;
 confusion between Reference Intervals and
Decision Limits.
4. Paciente
 same value can be considered “normal” or
“abnormal” in different laboratories.
 R.I. Tradicionalna metoda
1) Določimo biološke variabilnosti & analitske interference
2) Določimo vključitvene in izključitvene kriterije
3) Pridobimo pismeni pristanek preiskovanca in izpolnjen vprašalnik
4) Kategoriziramo referenčne posameznike
5) Izključimo posameznike, ki smo jih definirali a priori
6) Zagotovimo zadostno število referenčnih posameznikov
7) Pripravimo referenčne posameznike za odvzem vzorcev
8) Vzamemo vzorce
9) Analiziramo vzorce
10) Pogledamo frekvenčno porazdelitev (po posameznih razredih)
11) Identificiramo napake in mimobežnike
12) Izračunamo referenčne intervale (in meje zaupanja)
13) Dokumentiramo vse omenjene stopnje in postopke.
 Potrebno število
 Za neparametrično metodo,
 n = (100/P)-1
 za p = 2.5% (central 95%), n = (100/2.5) - 1 = 39

 problem ob uporabi n = 39 je dvojen:

 Ni mogoče definirati intervalov zaupanja
 Spodnja in zgornja vrednost predstavljata 2.5 in 97.5 percentil:
preveč občutljivo za ekstremne vrednosti

 Za izračun intervalov zaupanja,

minimalni n je 120 (na preiskavo)
 R.I. trenutno stanje: zmeda
Vzroki:
 Zahteva, da vsak laboratorij definira svoj R.I.: od metode
odvisni rezultati
 Spremembe v metodologiji se ne odražajo v
spremenjenem R.I.
 Privzem R.I. priporočenega s strani proizvajalca
reagentov (vir pogosto ni naveden)
 Privzem podatkov iz literature (brez kritične presoje)
mmol/L
Anorganski fosfat
2,5

2,3

2,1

1,9

1,7

1,5

1,3

1,1

0,9

0,7

0,5
2 3 2 5 1 1 31 3 441 14 6 8 3 3 1 1 3 4 1 17 1 1 20 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
Laboratorij
Laboratori
 ALT (IFCC metoda)
Referenčni interval (61 laboratorijev)
Sistem A
Nizki M Visoki M Nizki Ž Visoki Ž
80
70
60
50
U/L

40
30
20
10
0
1 11 21 31 41 51 61
Laboratoriji Sistem B
 Možne rešitve
 Enotni referenčni intervali definirani na mednarodnem
nivoju na osnovi rezultatov multicentričnih študij
Osnova za en referenčni interval
 Ob dobri standardizaciji bodo samo populacijske
razlike vplivale na R.I.
 Uporaba “starih” R.I. z “novimi” metodami lahko
poslabša klinično interpretacijo rezultatov
 Odsotnost R.I. za novejše standardizirane metode ovira
njihovo implementacijo
 Ali so enotni R.I. možni?
Omejitve
 Biološke: populacijske razlike
 Ali obstojijo?

 Kako velike so razlike na račun etnične

pripadnosti in različnih življenjskih navad?

 Pre-analitske in analitske
 Standardizacija

 Sledljivost
Vpliv etnične pripadnosti na R.I.
vrednosti CK
700

600

500
CK (U/L)

400

300

200

100

0
Črnci Belci Španci Aziati

Harris EK et al Clin Chem 1991;37:1580-2

Analiti, kjer so in niso razlike na račun
geografskega položaja
NISO
SO
 AST, ALT, GGT, CK,
 LDH, Celotni proteini, Amilaza, Albumin,
Globulini, Sečnina, C3, C4, Kreatinin, Sečna kislina,
IgG, CRP, Na, K, Cl, Ca, IgA, IgM
Anorganski fosfat

Vir: Ichihara K. et al. Clin Chem 2008;54:356

S-Kreatinin referenčni intervali
Severna
Australija Nemčija Španija
Evropa

Metoda Encimska Različne Encimska Jaffe

R.I. M
59 - 104 60 - 105 64 - 104 64 - 106
(µmol/L)

R.I Ž
45 – 84 45 – 90 49 - 90 52 - 85
(µmol/L)
Analitske zahteve za uporabo enotnih
R.I.
Orodje Odgovornost
Možnost uporabe referenčnega merilnega IFCC, JCTLM, Nacionalni in
sistema (točnost) mednarodni metrološki inštituti

Obstoj bazičnih metod, ki omogočajo Dobavitelji reagentov in opreme

sledljivost rezultatov
Pravilna implementacija metod v klinične Klinični laboratoriji
laboratorije

Nadzor nad kakovostjo rutinskih metod, Klinični laboratoriji, EQAS

da jih ohranjamo v okviru priporočenih organizatorji
mej
Klinične zahteve za uporabo enotnih
R.I.

Orodje Odgovornost

Natančna definicija R.I., ki daje

Skupni napori IFCC –
informacijo o vplivu bioloških in okoljskih
proizvajalci – klinični laboratoriji
dejavnikov

Kompatibilna pre-analitska faza Klinični laboratoriji

Validacija uporabnosti enotnega R.I: na

populacijo posameznega laboratorija Klinični laboratoriji
 Dobro definiran referenčni interval
(multicentrično ali tudi ne)

Pomembne
NE razlike v DA
populaciji

Aplikacija Validacija
referenčnega intervala referenčnega intervala
 Validacija obstoječega R.I.

 Izbor 20 referenčnih posameznikov

 Formalni test mimobežnikov
 Uporaba ene od naslednjih tehnik:
 Binomialni test (nesenzitiven, če gre za pomik v populaciji -
skewed)
 Kolmogorov-Smirnov test (vendar so potrebni vsi podatki)
 Uporaba Horn in Pesce robustne tehnike za izračun R.I., če
je priporočen R.I. znotraj pričakovanih mej zaupanja
 Enotni R.I. – multicentrična študija:
možni pristopi
1. Vsak center, ustrezno standardiziran analizira svoje sveže vzorce.
2. Vzorci so zbrani v različnih centrih, zamrznjeni in poslani v
centralni laboratorij, kjer se izvedejo analize.

Pro in kontra 2 pristopov

 1 – potrebna je zahtevna preliminarna faza, toda uporabljamo nativne vzorce in
pridobljeni rezultati že vsebujejo inter-laboratorijsko variabilnost; pomaga pri
izboljšanju kvalitete sodelujočih laboratorijev.
 2 – enostavnejša izvedba, omogoča boljši nadzor nad analitično fazo, a ker
uporabljamo zamrznjene vzorce in s tem vnašamo variablo, ki ni tipična za
rutinske laboratorije.
Dva primera multicentričnih študij za
postavitev skupnih R.I.

 IFCC protokol za določitev referenčnih

vrednosti AST, ALT in GGT
 Azijski projekt za skupne R.I.
IFCC multicentrična študija za postavitev
R.I: encimov
 Prepletanje dveh pristopov:
 Del podatkov je bil pridobljen od kliničnih
laboratorijev, ki uporabljajo postopke pri katerih
imajo rezultati sledljivost do primarnega
standarda, in je bilo to tudi eksperimentalno
verificirano (pristop 1);
 Del podatkov je bil pridobljen iz centralnega
laboratorija, kjer so bile analize narejene iz
zamrznjenih vzorcev poslanih iz drugih centrov.
 Faza standardizacije
Priprava materiala za zagotovitev točnosti – sledljivostna kontrola
(traceability control)
3 serumski pooli z mejnimi koncentracijami, predhodno čim manj
manipulirani (filtrirani, zamrznjeni na -80°C);
Pridobitev orientacijske vrednosti s primarno referenčno metodo iz
treh referenčnih laboratorijev po definiranem protokolu (tri serije,
dvojnik v vsaki seriji);

Verifikacija točnosti in natančnosti sodelujočih laboratorijev

3 ponovitve meritev v 5 različnih serijah (če je pomembno, z
različnimi kalibratorji) (skupno 15 rezultatov na laboratorij)
Analitični podatki med preliminarno fazo

ALT AST GGT

Lev 1 Lev 2 Lev 3 Lev 1 Lev 2 Lev 3 Lev 1 Lev 2 Lev 3

Lab1 2,3% 2,1% 1,7% 2,0% 0,9% 0,7% 4,8% 1,7% 1,7%

Lab2 3,7% 2,0% 1,5% 2,5% 0,9% 0,9% 3,4% 3,2% 2,4%

Lab3 4,8% 3,7% 2,5% 1,8% 1,3% 1,5% 1,5% 0,7% 0,7%

Lab4 0,7% 0,6% 0,7% 0,7% 0,9% 0,8% 2,0% 0,8% 0,5%
 AST
y = 1,0653x - 4,0854
120,0
R2 = 0,9995

y = 1,0332x + 3,137
100,0 R2 = 0,9994
Routine methods (U/L)

80,0

LAB 1
60,0 LAB 2
LAB 3
LAB 4
40,0 GGT
y = 1,0788x - 2,7019
R2 = 0,9989
y = 0,9804x + 0,7214 120,0
20,0 y = 0,9343x - 2,3946
R2 = 0,9996 R2 = 0,9998

y = 1,0109x + 0,7697 100,0 y = 0,97x - 2,9626

0,0 R2 = 0,9997
R2 = 0,9996
0 20 40 60 80 100 120

Routine methods (U/L)

y = 0,9896x - 1,8837
Reference method (U/L) 80,0 R2 = 0,9997
LAB 1
LAB 2
60,0
LAB 3
LAB 4
40,0

20,0

0,0
0 20 40 60 80 100 120

Reference method (U/L)

Multicentrična študija R.I.: prispevek
različnih centrov (#)

Italija1 Italija2 Turčija(*) Nordijske

Peking
(Milano) (Milano) (Bursa) (*) države

Ž 67 35 83 188 61

M 40 47 54 174 74

TOTAL 107 82 137 362 135

(#) po uporabi izključitvenih kriterijev
(*) zamrznjeni vzorci
 Multicentrična R.I. študija AST, ALT,
GGT – referenčna populacija
M Ž

Belci Aziati Total Belci Aziati Total

<10 let 0 9 9 0 6 6
10 – 20 let 14 17 31 7 8 15
21 – 40 let 122 24 146 172 18 190
41 – 60 let 100 20 120 125 23 148
61 – 80 let 74 9 83 68 7 75
TOTAL 310 79 389 372 62 434

Skupno 823 subjektov, 389 M in 434 Ž, 682 belcev in 141 Aziatov

 Izključitveni kriteriji
 Diabetes mellitus tip 1 in tip 2
 Miopatije
 Opekline in poškodbe mišic
 Hipotireoidizem
 Kronične nefropatije
 Akutne in kronične infekcije
 Bolezni jetrno-žolčnega sistema
 Zdravila, ki vplivajo na aktivnost serumskih ali plazemskih encimov (n.pr.
warfarin, antiepileptiki, difenilhidantoin, aminopirin, antidepresivi, analgetiki).
 Antibiotiki
 Nosečnost
 BMI >30
 Intenzivni telesni napor v preteklih dneh
 Alkohol > 30 g/dan
 Izključitveni kriterij – laboratorijski
rezultati
 Glukoza na tešče > 7.0 mmol/L
 Kreatinin > 18 μmol/L nad ZRM
 CK > 5,01 μkat/L
 CRP > 12 mg/L
 Sečna kislina > 475 μmol/L
 Trigliceridi > 2.26 mmol/L
 Holesterol > 6.7 mmol/L
 Albumin < 32 g/L
 E (RBC) < 4.0 + > 5.5 mil/µL (M), < 3.4 + > 5.2 mil/µL (Ž)
 Hb < 130 g/L)(M), < 110 g/L (Ž)
 L < 3000/mL + > 12000 /mL
 T < 100 /nL
 Hematokrit (Ht) < 0,42 + > 0,52 (M), < 0,37 + > 0,47 (Ž)
 MCV < 80 + > 96 fL
 HB s antigen Pozitiven
 IgG protiteles anti HB core antigen Pozitivna
 Anti HCV protitelesa Pozitivna
 Ref. Meje 90% I.Z.
ALT M 9,0 U/L
59,2 U/L
(7,8 – 11,1)
(53,4 – 62,8)

70

60

50
ALT (U/L)

97,5° cent
40
2,5° cent
30 median
20

10

0
Skand Turčija Peking Italija CUM
 130
ALT M

97.5
ALT (U/L)

65

32.5

0
Skand Turčija Peking Italija
 ALT M:
korelacija s starostjo
y = 0,003x + 24,76
140 R² = 2E-05
120
100
ALT (U/L)

80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Starost (leta)
69
 Azijski projekt
 Izključitveni kriteriji
 BMI>28,
 Vnos alkohola (etanol) >70g/day,
 Kajenje >20 cigaret/dan,
 Zdravljenje ktoničnih obolenj (DM, hipertenzija, hiperlipidemija, alergijske
reakcije, depresija, itd),
 Nedavna (<2 tedna) ozdravitev akutnega obolenja ali kirurški poseg,
 Nosečnost ali otrokova starost do enega leta.
 Vprašalnik o zdravstvenem stanju.
 Reference za sledljivost (1)

Analit Referenčni material Število nivojev

Kalcij NIST 956b 3
Magnezij NIST 956b 3
Kalij NIST 956b 3
JCCRM 111-5 2
Natrij NIST 956b 3
JCCRM 111-5 2
Klorid NIST 956b 3
JCCRM 111-5 2
Kreatinin NIST 967 2
Sečna kislina JCCLS CRM021 2
 Reference sledljivosti (2)
Analit Referenčna metoda Referenčni laboratorij

CK IFCC method Schumann, Panteghini, Ceriotti

LDH IFCC method Schumann, Panteghini, Ceriotti
Amilaza IFCC method Schumann, Panteghini, Ceriotti
GGT IFCC method Schumann, Panteghini, Ceriotti
AST IFCC method Schumann, Panteghini, Ceriotti
ALT IFCC method Schumann, Panteghini, Ceriotti

17-estradiol IDMS Siekmann, Thienpont

Progesteron IDMS Siekmann, Thienpont
Testosteron IDMS Siekmann, Thienpont
 Referenčni intervali: skupna
odgovornost
 Proizvajalci opreme in reagentov: zagotovijo ustrezne
metode s katerimi dobimo sledljive rezultate; daje
primerljive rezultate z referenčnimi intervali
 Mednarodne organizacije in znanstvena združenja:
organizirajo multicentrične študije; posredujejo priporočila
kako razviti in aplicirati referenčni interval
 Klinični laboratoriji: implementirajo in skrbno kontrolirajo
svoje metode; verificirajo in aplicirajo priporočene
referenčne intervale
Orodja za prezentacijo
razporeditve rezultatov

 Frekvenco porazdelitve v prvi fazi

pretvorimo v kumulativno
frekvenco, nato pa v Rankit ali
Normal Probability Plot (NPP).

 V NPP so vrednosti vnešene na x-

os, njihove normalizirane razlike
od srednjih vrednosti (z-vrednost
ali Rankit) pa na y-os.
Učinek netočnosti (levo) in biasa (desno) na NPP

Povečanje nenatančnosti (1.5 x) zavrti linijo v smeri urinega kazalca in

spremeni verjetnost pri z = 1.65 iz 95% na 84%.
Upoštevanje biasa ( = 1) pomakne linijo na desno in spremeni verjetnost
pri z = 1.65 iz 95% na 74%.
Bimodalna razporeditev: leva populacija so
zdravi, desna populacija so bolani

Ko uporabljamo graf za bimodalno

situacijo, lahko direktno odčitamo
lažno negativne (FN) in lažno
pozitivne (FP).
Opozorilo: zdravi se kumulirajo od
desne proti levi.

Pri izbranih pogojih (oboleli v

razdalji +2 SD in razmejitvena
vrednost (cutoff) = 1.28 SD), FN =
24% in FP = 10%.
 Referenčni interval sestavlja:

 Pred analitska napaka

 Analitska napaka
 Biološka variabilnost znotraj ene osebe
 Biološka variabilnost med osebami
Uporabnost referenčnega intervala

Referenčni intervali so najbolj uporabni

 Ko je variacija rezultatov med osebami manjša kot
variacija rezultatov pri isti osebi:
 CVM-O < CVI-O, ali CVI-O/CVM-O >1

 Oziroma, če imajo posamezniki vrednosti, ki ležijo

znotraj referenčnih mej, a so zelo nenavadne za
njih
 INDEKS INDIVIDUALNOSTI
 CVI-O/CVM-O I-O Ista oseba M-O med osebami
 Se imenuje
 “indeks individualnosti” ["Index-of-individuality" ]
 Kar je razmerje med variacijo znotraj (within) osebe in
variacijo med (between) osebami
 Pogosto temu dodamo še analitsko variacijo in dobimo
 II = (CVI-O2 + CVA2)½/CVM-O
 INDEKS INDIVIDUALNOSTI
 II = CVI-O/CVM-O Analyte CVw/CVb Analyte CVw/CVb
Iron, total 1.14 CK 0.57
 Če je II < 0.6 Acid Phosph. 1.11 Magnesium 0.56
Ferritin 1.10 Triglycerides 0.56
 Visoka stopnja Estradiol 0.93 LH 0.52
Phosphate 0.90 Uric acid 0.50
individualnosti Potassium 0.86 TT4 0.50
Bilirubin 0.84 LDH 0.45
 Referenčne vrednosti imajo Chloride 0.80 Testosterone 0.41

omejeno uporabo Albumin

TSH
0.74
0.72
Cholesterol
Creatinine
0.39
0.33
a -Amylase
Če je II > 1.4
Sodium 0.70 0.32
 Calcium 0.68 FSH 0.32
Protein 0.68 CA 125 0.29
 Nizka stopnja Urea 0.67 CA 19-9 0.26
individualnosti AST
Glucose
0.66
0.64
Alk. Phosph.
PSA (t)
0.26
0.19
 Referenčne vrednosti so
fT4 0.62 CEA 0.17
TT3 0.60 PRL 0.11
bolj uporabne ALT 0.58

 Večina analitov ima II < 1.4 !!

Primerjava rezultata z referenčnim intervalom
 Sodium
Chloride
Calcium
Protein
Albumin
Magnesium
Creatinine
Potassium
Glucose
TT4
Cholesterol
Alk. Phosph.
LDH
PRL
fT4
Phosphate
Uric acid
TT3
Testosterone
Acid Phosph.
CEA
referenčnih mejah

a-Amylase
FSH
AST
Urea
CA 125
“Siva cona" za rezultate pri

PSA (t)
LH
Ferritin
TSH
Triglycerides
Estradiol
CK
ALT
CA 19-9
P = 95%

Bilirubin
Iron, total
1.65 • CVI-O

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Interval zaupanja
 Sodium
Chloride
Calcium
Protein
Albumin
Magnesium
Creatinine
Potassium
Glucose
TT4
Cholesterol
Alk. Phosph.
LDH
PRL
fT4
Phosphate
Uric acid
TT3
Testosterone
Acid Phosph.
CEA
a-Amylase
Analitska variabilnost

FSH
AST
Urea
CA 125
PSA (t)
LH
Ferritin
TSH
Triglycerides
Estradiol
P = 95%

CK
ALT
CA 19-9
Bilirubin
1.65 • [UA2+CVI-O2]

Iron, total

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Analitska variabilnost UA
 Spremenjeni referenčni interval (SRI), ali
medicinsko pomembna razlika (Dmed)
 95 % interval za razlikovanje med dvema različnima meritvama oziroma odvzemoma
Dmed = 1.96 • [2 • (CV2I-O + CV2Anal)]½
 SRI je posebej pomemben pri analitih, ki imajo visok CVM-O.

 Dmed za “očistek kreatinina” U kr  V 1.73

C= 
Pkr A

 C : ml plazme, ki se v minuti očisti na telesno površino Za

 Ukr: koncentracija kreatinina v urinu Ukr: 8.84 mmol/l (1 mg/ml)
 Pkr: koncentracija kreatinina v plazmi Pkr: 88,4 mmol/l (0.01mg/ml)
 V : volumen urina v ml/min V: 0,0166 ml/s (1 ml/min)
 A : površina telesa vm2 A: 1.88 m2 (moški 70 kg in 1.75 m2)
je C = 1,54 ml/s/m2 (92 ml/min/1.73 m2)
 Izračun sa:
 Ko je CVa = 2% za Ukr=8,84 mmol/l (1 mg/ml), potem je sa = 0,177 mmol/l (0.02 mg/ml).
 Ko je CVa = 2% za Pkr= 88,4 mmol/l (0.01 mg/ml), potem je sa = 0,00177 mmol/l (0.0002 mg/ml).
 CVa za V ne računamo.
2 2
és û és û
sy = y û a ú + û b ú
ë a û ëb û

 Opomba: v našem primeru je, sy = sa; y = C

2 2
é 0.02 û é 0.0002 û
s a = 92  û +û
ë 1 û ë 0.01 úû
ú

 sa = 1,54 • 0.0259 = 0,04 ml/s/m2

 sa = 92 • 0.0283 = 2.6 ml/min/1.73m2
 Dmed za “očistek kreatinina”
 Izračun:
 CVi = 15 % ali pri C = 1,54 ml/s/m2, si = 0,23 ml/s/m2 (*)
 stot = SQRT[0,042 + 0,232] = 0,23 ml/s/m2

 Torej: Dmed = 1.96 • SQRT[2] • 0,23 = 0,64 ml/s/m2

 Z drugimi besedami, padec očistka kreatinina za 42% [0,64x100/1,54] jemljemo kot klinično
pomembno.
 (*) Tietz Textbook of Clinical Chemistry 2nd Ed, Burtis CA, Ashwood ER, eds. WB Saunders Company, Philadelphia, 1994: p 1536.

 Če v obzir vzamemo tudi CVa za V (5%),potem: Ta primer je očiten dokaz,

2 2 2 da biološka variabilnost
é 0.02 û é 0.05 û é 0.0002 û
s a = 92  û ú +û ú +û ú =
= 5.30.09
mg mlml/s/m
1.73m22
močno vpliva na rezultat.
ë 1 û ë 1 û ë 0.01 û
Od tod izhaja, da je v takih
s tot = 5.3 2 + 13.8 2 = 14.7
= 0.25
mgml/s/m 2 m2
ml 1.73 primerih potrebno določitev
večkrat ponoviti in
Δ med = 1.96  2  14.7 = =40.7 1.73m2
izračunati poprečje.
0.68 ml/s/m
mg ml 2
 Točen in zanesljiv
laboratorijski rezultat je
nujen z vseh vidikov
varovanja zdravja
Kako dosežemo odlično
delo v laboratoriju?

Pomembnost sistemov
kakovosti
Krog zagotavljanja kakovosti

Pacient/Priprava
Odvzem vzorca
Kompetentnost zaposlenih
Poročanje Validacija postopkov
•Podatki v
laboratorijske
m sistemu
•Varovanje
podatkov Sprejem vzorcev
•Varnost in vpis

Arhiv

Kontrola kvalitete Transport vzorcev

Testiranje
 Sistemski pristop
 Zagotoviti kakovost celotnega procesa
 Odkrivati in zmanjšati napake
 Izboljšati doslednost znotraj laboratorija in
primerljivost med laboratoriji
 Spremljati stroške
 Koraki v razvoju sistema
zagotavljanja kakovosti
 Izdelati okvir za enak pristop
 Priprava ustreznih materialov za izobraževanje
 Delavnice
 Predstavitev okvirja (vsebine)

 Posredovati informacijo za izobraževanje

 Vzpodbuditi razvoj in implementacijo plana

na nacionalnem nivoju
 Koraki v razvoju sistema
zagotavljanja kakovosti

 Učiti učitelja
 Stalna tehnična podpora za vse elemente
 Dolgotrajen proces
 Organizacija učnih
materialov
 Modularnost
 Izdelani za uporabo v laboratoriju
 Vsebujejo naj ustrezna navodila, ppt
predstavitev, praktične primere, pomožne
materiale in literaturo
 Okvir
 Osnovne definicije
 Pomembnost ISO filozofije
 Namen poenostavitve (ne v smislu opustitve
pomembnih segmentov)
 Poudarek na delu ne na procesih
 Sporočiti pomembnost sistemskega pristopa
 ISO 9000
 Mednarodna organizacija za standardizacijo
(International Organization for Standardization)
 Vodilo za kvaliteto v proizvodnji in servisni
industriji
 Ima široko uporabo, veliko različnih organizacij
lahko uporablja to aplikacijo
ISO Dokumenti - Laboratorij
 ISO 9001:1994 Quality Systems – Model za
zagotavljanje kakovosti pri oblikovanju, proizvodnji,
instalaciji in servisiranju
 ISO/FDIS 15189 – Zagotavljanje kakovosti v
biomedicinskih laboratorijih (1998)
 ISO/IEC 17025 – Splošne zahteve za kompetentnost
testnih in kalibracijskih laboratorijev (1998)
 NCCLS: Sistem
zagotavljanja kakovosti
v zdravstvu (HS 1-A)
 Predpisuje model zagotavljanja kakovosti
 Je aplikativen za vse sisteme znotraj
zdravstva, tudi laboratorij
 podaja 12 parametrov zagotavljanja
kakovosti
 Predpisuje zasnovo konsistentno z ISO 9000
 NCCLS: Sistem
zagotavljanja kakovosti v
laboratoriju (GP 26-A2)
 Aplikativni dokument za sistem zagotavljanja
kakovosti
 Predstavlja primere v smislu “kako”
 Pomaga laboratorijem pri izboljšanju procesov
 Opisuje delovne poti
 Se nanaša na HS1-A
Primerjava: NCCLS proti
ISO 9001
Quality System Model * ISO 9001H
Quality System Essentials Clauses
Organization 4.1 Management responsibility
4.2 Quality system
4.3 Contract review
Personnel 4.18 Training
Equipment 4.11 Control of inspection, measuring, and
test equipment
Purchasing and Inventory 4.6 Purchasing
4.7 Control of customer-supplied product
Process Control (includes process validation, 4.4 Design control
quality control, proficiency testing, process 4.8 Product identification and traceability
control, facilities, and safety) 4.9 Process control
4.10 Inspection and testing
4.12 Inspection and test status
4.15 Handling, storage, packaging,
preservation and delivery
4.20 Statistical techniques
Documents and Records 4.5 Document and data control
4.16 Control of quality records
Occurrence Management 4.13 Control of nonconforming product
Internal Assessment 4.17 Internal quality audits
Process Improvement 4.14 Corrective and preventive action
Service and Satisfaction 4.19 Servicing

* NCCLS. Quality System Model for Health Care; Proposed Guideline, Document GP26-A. Wayne, PA: NCCLS, 1999.

? ISO. ISO 9001. Quality systems ? model for quality assurance in design, development, production, installation and servicing. ISO
Standards Compendium, 6th ed. Geneva, Switzerland: International Organization for Standardization, 1996.
 Definicija

 Organizacijska struktura, viri, procesi in

postopki, ki so potrebni za implementacijo (ISO,
NCCLS)
 Definicije za zagotavljanje
kakovosti
 Načrtovane in sistemske aktivnosti, ki
zagotavljajo, da bodo zagotovljeni kriteriji in
pogoji (ISO)

 Pokriti je potrebno vse faze: pre-analitiko,

standardizacijo postopkov, post-analitiko;
management in organizacijo (WHO, 1992)
Definicije za kontrolo kvalitete
 Operativni postopki in aktivnosti za izpolnitev
zahtev za kakovost (ISO)
 Notranja kontrola kvalitete – niz postopkov za
stalno spremljanje kakovosti laboratorijskega
dela; takojšni učinek – izdaja rezultatov (WHO,
1981)
Sistem zagotavljanja kakovosti

Zagotavljanje kakovosti

Kontrola kvalitete
 Nujnosti sistema zagotavljanja
kakovosti

 Organizacija
 Odgovornost managementa

 Osebje
 Izobraževanje in kompetentnost

 Oprema
 Izbor in vzdrževanje, kalibracija

 Nabava in vodenje evidenc

Nujnosti sistema zagotavljanja
kakovosti

 Nadzor procesov
 validacija, kontrola kvalitete, strokovnost,

ravnanje z vzorci
 Informacijski management
 Dokumentiranje in arhiviranje
 Dokumentiranje dogodkov
 Dokumentiranje in korekcijski postopki
Nujnosti sistema zagotavljanja
kakovosti
 Notranja presoja
 Izboljšava procesov
 Revizija postopka na osnovi pregleda
pridobljene dokumentacije
 Servis in zadovoljstvo
 Zaposleni, pacienti

 Prostori in varnost
 Ustrezne poti in ergonomija

 Varnost zaposlenih, ostalih in okolja

 Organizacija
 Podpora z vrha je nujen pogoj

 Vključiti vse zaposlene

 Uskladitev z vsemi zakonskimi zahtevami

 Organizacija
 Planirati in organizirati “program kakovosti”
 Definirati področje dela, avtoriteto in odgovornost
koordinatorja za kakovost v organizaciji, kot tudi vseh
ostalih
 Zagotoviti dovolj sredstev za vzdrževanje zahtev za
kakovost
 Narediti, razdeliti in implementirati “Quality Manual”
 Osebje
 Narediti opis del in nalog (naloge in
odgovornosti)
 Zagotoviti izobraževanje in stalne osvežilne
tečaje
 Oceniti kompetenco in znanje zaposlenih
 Osebje:
ocena kompetence
 Ocena kompetence za vsak postopek, ki ga
zaposleni opravlja
 Začetna

 Periodična (spremljanje)

 Identificirati primere, kjer je potrebno dodatno

izobraževanje
 Zabeležiti vse aktivnosti
 Oprema
 Izbrati ustrezno opremo in zagotoviti pravilno
uporabo
 Zagotoviti vse potrebno za instalacijo in začetno
kalibracijo
 Vzpostaviti mehanizme za vzdrževanje,
servisiranje in popravilo aparatur (vključno s
časovnico)
 Izvajati rutinsko kalibracijo
 Voditi zapise o okvarah
 Redno pregledovati vso dokumentacijo
 Oprema laboratorija
 Definirati kriterije, ki so osnova za nabavo
izdelkov in uslug (kemikalij in reagentov)
 Vzpostaviti sistem za sprejem, pregled,
prevzem, shranjevanje in evidenco naročenih
materialov
 Vzpostaviti in voditi inventuro
 Vzpostaviti sistem za povezavo ustreznih
materialov z ustreznimi aktivnostmi, zapisi,
pacienti
 Procesna kontrola
Kaj je to?

 Pokriti je potrebno vse postopke v laboratoriju

 Primeri:
 Evaluacija metod, validacijski postopki, SOP

 Rokovanje z vzorci

 Kontrola kakovosti

 Zunanja shema kakovosti

 Osnovni elementi procesne
kontrole
 Zagotoviti pismene dokumente za sistem
kakovosti in postopke
 Rokovanje z vzorci
 Implementacija programa zagotavljanja
kakovosti
 Sodelovanje v zunanjih ocenah kakovosti
 Poročanje rezultatov
 Uvajanje novih metod
 Uporaba statističnih orodij
 Procesna kontrola:
rokovanje z vzorci
 Naročilnice
 Vzorec – identifikacija v procesu obravnave
 Odvzem (vključno s pripravo pacienta)

 Sprejem in vnos v bazo podatkov

 Kriteriji za zavrnitev

 Postopek

 Transport

 Hranjenje
 Procesna kontrola:
evaluacija metode
 Vloga centralne nabavne službe

 Zagotoviti, da metoda “deluje” v domačem

okolju

 Izvesti vzporedno testiranje in spremljati nove

metode
 Procesna kontrola:
standardni operacijski
postopki
 Redno posodabljati standardne operacijske
postopke

 Imeti zadnji veljavni SOP na delovnem mestu

 Zagotoviti, da vsi zaposleni v laboratoriju

natančno sledijo SOP
 Procesna kontrola:
kontrola kvalitete
 Pripraviti pisni opis programa kontrole kvalitete
 Izbrati ustrezen material in določiti pogostnost
izvedbe
 Dnevno evaluirati rezultate kontrol
 Postaviti in uporabiti kriterije sprejemljivosti
 Uporabiti korektivne metode ob odstopanjih
rezultatov
 Dokumentirati, dokumentirati, dokumentirati
 Procesna kontrola:
Zunanja ocena kakovosti
 Izbrati ustrezno shemo za sodelovanje
 Izvajati slepo preverjanje in razdelitev vzorca za
ponovitev
 Izvajati evaluacijo in pregled
 Evaluirati celokupno performanco
 Izvesti korektivne ukrepe
 Dokumentirati
 Informacijski management
 Nadzor nad vstopnimi in izstopnimi
informacijami
 Standardizacija zajema informacij
 Varovanje podatkov o pacientih
 Kompetentnost na področju informatike
 Teksti

 Tabele

 Baza podatkov
 Dokumenti in arhiv
 Predpisati enotno obliko za vsak tip dokumentov,
vključno standardiziran format za izvide
 Razviti in implementirati sistem za revizijo
dokumentov, potrditev in razdeljevanje
 Voditi evidenco pacientov (vseh podatkov)
 Arhivirati podatke, pristop do arhiva in uničenje
 Management dogodkov
Procesirati in rešiti problem v laboratoriju takrat
ko se pojavi

 Zaključiti v razumnem roku

 Informirati vse tiste, katerih se je problem
dotaknil
 Management dogodkov:
kako?

 Zbrati informacije o sistemskih problemih

 Vzpostaviti sistem za detektiranje vseh problemov
 Analizirati problem uporabiti korektivne postopke
 Dokumentirati
 Notranja presoja
 Samoocena
 ISO standard daje osnovo za izvedbo notranje
presoje
 Notranja presoja:
Kako?
 Občasno preverjanje sistema kakovosti in
laboratorijskih postopkov

 Primerjava znotraj laboratorija in med laboratoriji

 Ali so zahteve izpolnjene? – Pomanjkljivosti - “gap

analysis”
 Pomanjkljivosti
 Identicirati pomanjkljivosti, šibke točke v laboratoriju
 Razvrstiti jih po –
 Najprej se lotimo tistih, ki jih lahko odpravimo v

kratkem času
 Ugotovimo, odprava katerih pomanjkljivosti bo dala

najboljši rezultat
 Postaviti plan za izvedbo
 Izboljšanje postopkov
Sistematični in občasni pristop k izboljševanju
kvalitete dela v laboratoriju

 Postaviti protokol na tak način, da rezultate

lahko statistično obdelamo (če je le možno)
 Določiti časovnico, en protokol vsakih 6
mesecev ali na leto
 Izboljšanje postopkov
 Za izbor postopka, ki ga je potrebno izboljšati
moramo uporabiti vse informacije, ki so na
razpolago:
 Dobavitelji, pritožbe

 Lokalni vodja – identifikacija napak

 Interni nadzori – ugotovljene pomanjkljivosti

 Zunanja ocena kakovosti

 Izboljšanje postopkov
 Uporaba postopkov, ki problem rešujejo:
 Identifikacija,

 Analiza,

 Bistvo problema,

 Ideje za rešitev,

 Implementacija,

 Spremljanje.
 Podpora in zadovoljstvo
 Aktivno pridobivanje informacij o notranjem in
zunanjem zadovoljstvu
 Anketiranje dobaviteljev

 Ciljne skupine

 Uporaba informacij za izboljšanje postopkov

 Pohvala in nagrada za dobre delavce
Prostori, oprema in varnost
 Zagotoviti ustrezne prostore, da na ta način
lahko zagotovimo normalno delovanje aparatur
in s tem ustvarimo pogoje za dobro delo
 Zagotoviti ustrezno in varno delovno okolje
 Zagotoviti izpolnjevanje vseh zahtev o
varovanju okolja
Kdo je odgovoren za kakovost?

 VSI V LABORATORIJU!
 Vodstvo laboratorija se mora zavezati, da
vzpostavi pogoje, ki omogočajo kakovostno
delo v laboratoriju
 Zaposleni v laboratoriju morajo slediti vsem
zahtevam sistema za zagotavljanje kakovosti
 Viri na področju
zagotavljanja kakovosti
• Svetovna zdravstvena organizacija - World Health Organization (WHO)
• Mednarodni inštitut za standardizacijo - International Organization for
Standardization (ISO)
• Nacionalni komite za klinične laboratorijske standarde - NCCLS
• Center for Disease Control - CDC vodila
• Združenja in akreditacijske hiše - Professional & accrediting
organizations
• Nacionalni standardi in pravila - National standards & regulations
Zakaj pride do laboratorijskih napak?
Premajhna
pozornost
Premalo osebja malenkostim Slab nadzor
v laboratoriju nad vzorci

Neustrezen Slaba verifikacija

izbor Slabo vodenje rezultatov
opreme laboratorija

Odsotnost
Časovni sheme
pritiski kontrole
Nevalidirani kvalitete
testi
 S skupnimi močmi
ILAC ISO NCCLS

1996
Guide 25 HS1
1990 GP26

ISO 17025 ISO 9000 ISO 15189

1999 1987 2003
ISO družina QM standardov
Industrija

Okolje

Testni ali
kalibracijski
laboratoriji
Klinični
laboratoriji