CirkulacijaKT1-3 2015 Flaer

Patologija na cirkulacija
Hemodinamski poremetuvawa,
tromboza i {ok
prof. d-r Neli Ba{eska

Hemodinamski poremetuvawa,
tromboza i {ok
Edem
Hiperemija i kongestija
Hemoragija
Hemostaza i tromboza
prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 2

Edem (otok)
Edem ili otok pretstavuva
akumulacija na vi{ok na te~nost
vo intercelularnite
(intersticijalnite) tkivni
prostori i telesni {uplini.
Edem (otok) - Podelba
Lokaliziran edem (na primer
zaradi opstrukcija na venskiot
protok vo nogata ili pri
vospalenie)
Sistemski edem (pri srceva
insuficiencija ili nefrotski
sindrom)
Edem (otok)
Anasarka pretstavuva izrazen i generaliziran
edem na site tkiva i organi so opseèn otok na
subkutanoto tkivo.
Nasobirawe na te~nost vo razli~ni telesni
{uplini se ozna~uva kako
hidrotoraks (hydrothorax),
hidroperikardium (hydropericardium), i
hidroperitoneum (hydroperitoneum), odnosno
ascit (ascites).
Edem (otok)
Pri neinflamatorniot edem predizvikan od
zgolemeн hidrostatski pritisok ili namalena
koli~ina na plazma proteini, vo intersticiumot se
sobira te~nost vo koja ima mala koli~ina na
proteini nare~ena transudat (so specifi~na teìna
<1.012).
Od druga strana, kaj inflamatorniot edem se sobira
te~nost koja e rezultat od zgolemena vaskularna
permeabilnost, bogata so proteini (pred se
albumini), a nekoga{ i so leukociti i se ozna~uva
kako eksudat (so specifi~na teìna >1.020).
Edem (otok) - Patogeneza
Vodata so~inuva 60% od telesnata masa na
~ove~koto telo.
2/3 od telesnata te~nost e intrakleto~na,
a ostatokot e vo ekstracelularnite
kompartmani.
Od toa najgolem del e vo intersticiumot,
odnosno prostorot me|u kletkite, dodeka
samo 5% e vo krvnata plazma.
Sekoj od telesnite kompartmani ima eden rastvor od
~ija osmotska aktivnost zavisi volumenot:
za intravaskularniot prostor toa se serumskite
proteini;
za ekstracelularniot kompartman toe e natrumot;
a za intracelularniot kompartman toa e kaliumot.
Koga se zgolemuva vkupniot natrium vo organizmot,
se zgolemuvaat i intersticijalniot i vaskularniot
volumen.
Razmenata me|u intervaskularniot i intersticijal-
niot prostor e pod vlijanie na Sterlingovite sili.
Te~nosta na arteriolarniot kraj na mikro-
cirkulacijata izleguva od intravaskularniot vo
intersticijalniot prostor glavno pod vlijanie
na hidrostatskiot pritisok vo krvta.
Na venularniot kraj se vra}a vo
intravaskularniot kompartman glavno zaradi
osmotskiot pritisok na krvta.
Za ovaa aktivna razmena od kriti~na va`nost e
normalnata polupropustliva endotelna bariera.
Spored toa dvièweto na vodata i nisko
molekularnite rastvori kako solta me|u
intravaskularniot i intersticijalniot prostor
e pod kontrola primarno na sprotivstavenoto
deluvawe na vaskularniot hidrostatski
pritisok i plazma koloid osmotskiot pritisok.
Normalno izleguvaweto na te~nosta od
arteriskiot kraj na mikrocirkulacijata vo
intersticiumot e pribli`no vo ramnoteà so
vra}aweto na venskiot kraj.
Vo intersticiumot moè da ostane mala
koli~ina na te~nost koja se drenira preku
limfnite sadovi, za da na kraj se vrati vo
krvotokot preku torakalniot duktus.
Taka, volumenot na intersticijalnata te~nost
zavisi od (1) hidrostatskiot pritisok na krvta
vo mikrocirkulacijata, (2) nivoto na plazma
proteinite, (3) koli~inata na natrium vo teloto
i (4) adekvatnosta na limfnata drenaà.
Edem (otok)
Zgolemeniot kapilaren pritisok ili namaleniot
koloidno osmotski pritisok moè da rezultiraat so
zgolemuvawe na koli~inata na intersticijalnata
te~nost.
Isto taka koga izleguvaweto na vodata vo tkivata (ili
telesnite {uplini) go nadmine kapacitetot na
limfati~na drenaà, }e dojde do zgolemuvawe
intersticijalnata te~nost.
Na kraj zadr{kata na natrium koja e obvrzno asocirana so
zadr{ka na voda zaradi bubre`no zaboluvawe moè da
rezultira so zgolemuvawe intersticijalnata te~nost.
Edem (otok)
Spored glavnite pri~ini koi go predizvikuvaat
edemot istiot se deli vo nekolku
patofiziolo{ki kategorii:
Zaradi zgolemen hidrostatski pritisok,
Zaradi namalen plazma osmotski pritisok
(hipoproteinemija),
Zaradi zadr{ka na natrium,
Zaradi limfati~na opstrukcija,
Zaradi vospalenie.

Edem - Patofiziolo{ka kategorija:
zgolemen hidrostatski pritisok
Zgolemuvaweto na hidrostatskiot pritisok na
venularniot kraj na mikrocirkulacijata go
zgolemuva filtraciskiot pritisok i
ednovremeno se sprotivstavuva na onkotskiot
pritisok na plazma proteinite, taka {to se
zgolemuva izleguvaweto na te~nost od
vaskularniot vo intersticijalniot kompartman
{to rezultira so edem.
Osnoven primer vo ovaa kategorija e edemot pri
kongestivnata srceva insuficiencija. 14
prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1
Koga primarno e afektirana funkcijata na
desnata komora edemot e sistemski po dis-
tribucija i gi zafa}a site tkiva i organi.
Sli~no deluva i konstriktivniot
perikarditis.
Od druga strana pri levo srceva
insuficiencija edemot e glavno vo
belodrobjeto.
Patogenezata na kardijalniot edem e
pokompleksna i zgolemuvaweto na venskiot
hidrostatski pritisok e samo edna od pri~inite
za negova pojava.
Imeno pri kongestivna srceva insuficiencija
zaradi namalen minuten volumen na srceto
reducirana e perfuzijata vo bubrezite.
Toa ja aktivira renin-angiotenzin-aldosteron
oskata, induciraj}i zadr{ka na natrium i voda
vo bubrezite (sekundaren aldosteronizam).
Ednovremeno ima vazokonstrikcija vo
bubre`nata cirkulacija so namalena
glomerularna filtracija i zgolemena tubularna
reapsorpcija na natrium i voda, na koja vlijae i
zgolemuvaweto na nivoto na antidiuretskiot
hormon (ADH).
Ovoj mehanizam normalno funkcionira za da go
zgolemi krvniot volumen i taka da go zgolemi
minutniot volumen na srceto i da ja vrati
normalnata perfuzija vo bubrezite. 17
Edem (otok) zaradi zgolemen
hidrostatski pritisok
Vo slu~aj koga e srceto oslabeno, istoto ne moè
da go zgolemi minutniot volumen, taka {to
optovaruvaweto so vi{ok na te~nosti u{te
pove}e go zgolemuva venskiot pritisok i vodi do
pojava na edemi.
Spored toa ako ne se normalizira minutniot
volumen na srceto ili ne se namali zadr{kata
na voda vo bubrezite (so ograni~uvawe na vnesot
na sol, diuretici ili aldosteron antagonisti) se
zatvora krugot na zadr{ka na te~nosti vo
bubrezite i edemite se zgolemuvaat. 18
Zgolemen venski pritisok moè da rezultira i
so lokaliziran edem.
Mo`ni pri~ini se:
dlaboka venska tromboza na dolnite ekstremiteti koja
moè da dovede do edem ograni~en na distalniot del
na afektiranata noga;
stesnuvaweto na lumenot na venite zaradi pritisok od
nadvor (na primer od zgolemena gravidna matka);
inkompetencija na venskite valvuli zaradi
varikoziteti.
Cirozata na crniot drob voobi~eno vodi do
abnormalna akumulacija na te~nost vo
peritonalnata {uplina, odnosno do ascit.
Negovata pojava isto taka se dolì na komleksni
patogenetski mehanizmi, a osnovni se dve vlijanija:
portalnata hipertenzija (zgolemen hidrostatski
pritisok) i namalenata sinteza na plazma proteini.
Arteriolarnata dilatacija, kakva {to se javuva na
primer vo koàta kako kompenzatoren mehanizam pri
zgolemen krvotok i gubitok na toplina e poretka
pri~ina za zgolemen hidrostatski pritisok i edem. 20
Namalen venski povratok
Kongestivna srceva insuficiencija,
Konstriktiven perikarditis,
Ascit (crnodrobna ciroza),
Venska opstrukcija ili kompresija,
Tromboza,
Nadvore{en pritisok (na pr. tumorska masa),
Inaktivnost na dolnite ekstremiteti pri prodolèno
miruvawe.
Arteriolarna dilatacija
Toplina,
Nevrohumoralna disregulacija.
namalen onkotski pritisok na plazmata
Namaluvaweto na koli~inata na plazma
proteinite (hipoproteinemija) ja namaluva
osmotskata sila odgovorna za reapsorpcija na
Vo pove}eto slu~aevi kriti~noto nivo na plazma
proteini e 2.5 g/dl.
Iako e poretka pri~ina za edem od zgolemeniot
venski pritisok, obi~no rezultira so najte{ki
formi na generaliziran edem (anasarka).
Nefrotskiot sindrom e asociran so najizrazeni
primeri na hipoproteinemija.
Pri toa o{tetuvaweto na normalnata
glomerularna filtraciona bariera vodi do
masivna proteinurija.
Polesni formi na proteinurija i
hipoproteinemija moè da se javat vo drugi
formi na glomerulopatii kako na primer pri
akutniot glomerulonefritis.
Hipoproteinemija moè da se javi i zaradi
namalena sinteza na plazma proteinite, a
ova naj~esto se gleda pri difuzni
crnodrobni bolesti, osobeno pri cirozata.
Kako {to ve}e be{e napomenato pri
cirozata ima i portalna hipertenzija koja
isto taka doprinesuva za pojavata na
ascitot.
Izrazenata proteinska malnutricija kako pri
kva{iorkorot i protein-gube~kata gastropatija
isto taka moè da rezultiraat so
hipoproteinemija i pojava na edem.
Pri toa bez ogled na pri~inata za namaluvawe na
onkotskiot pritisok na plazmata, edemot vodi do
namaluvawe na intravaskularniot volumen i
efektivniot arteriski protok na krv, taka {to
se vklu~uvaat nastanite koi se gledaat pri
kongestivnata srceva insuficiencija. 25
Glomerulopatii so gubewe na proteini
(nefrotski sindrom)
Ciroza na crn drob (ascit)
Malnutricija
Protein-gube~ka gastroenteropatija
(Protein-losing gastroenteropathy)
Edem (otok)- Patofiziolo{ka
kategorija: zadr{ka na natrium
Vi{okot od vnesena sol pri normalna funkcija na srceto
i bubrezite iako moè tranzitorno da go zgolemi
intravaskularniot volumen, nabrzo se koregira so
ekskrecija preku bubrezite.
Koga e namalena bubre`nata funkcija kako na primer pri
poststreptokokov glomerulonefritis ili akutna
bubre`na insuficiencija, zadr{kata na natrium vodi do
zgolemuvawe na volumenot na intravaskularnata te~nost
i sekundarno do zgolemuvawe na volumenot na
intersticijalnata te~nost .
Zadr{kata na natrium moè da bide i
sekundaren fenomen vo sekoja sostojba na
reduciran intravaskularen volumen, kako na
primer pri kongestivna srceva insuficiencija.
Spored toa, so ogled deka koli~inata na natrium
vo teloto go determinira volumenot na
intersticijalnata te~nost, pri sistemski edem
vnesot na sol se ograni~uva.
Primarna zadr{ka na voda (ili sredna
vazokonstrikcija) e posledica od la~ewe na
antidiureti~niot hormon (ADH), {to normalno se
slu~uva vo sostojbi na namalen plazma volumen
ili zgolemena osmolarnost na plazmata.
Nesoodvetno zgolemeno la~ewe na ADH se javuva
vo asocijacija so maligni neoplazmi na
belodrobjeto ili pri bolesti na hipofizata i
ova moè da dovede do hiponatriemija i
cerebralen edem, no interesno e {to obi~no
nema periferni edemi.
Zgolemeno vnesuvawe na sol so bubre`na
insuficiencija;
Zgolemena tubularna reapsorpcija na
natrium
Namalena bubre`na perfuzija
Zgolemena renin-angiotenzin-aldosteron
sekrecija.
kategorija: limfati~na opstrukcija
Poremetuvawata na limfati~nata drenaà se
o~igledna pri~ina za zgolemuvawe na volumenot na
Pri toa skoro sekoga{ se javuva lokaliziran edem
ograni~en na zonata od koja se drenira limfata, na
primer aksilarno ili ingvinalno.
Iako normalno endotelot e relativno nepropustliv
za proteini, sepak pri normalnata razmena na
te~nosti me|u vaskularniot i intersticijalniot
kompartman mali koli~ini na albumin se cedat vo
intersticijalniot prostor. 31
Pri limfati~na opstrucija ne moè da bidat
drenirani nitu malite koli~ini na te~nost koi
ne se vra}aat vo intravaskularniot kompartman,
nitu proteinite vo intersticijalnata te~nost,
{to vodi do namaluvawe na efektivniot
osmotski pritisok vo krvta.
Toa e pri~ina za pojava na edemot koj se ozna~uva
i kako limfedem.
Pri~ini za negova pojava se: hroni~no
vospalenie so fibroza, invazivni maligni
tumori, fizi~ki prekin, radijaciono o{tetuvawe
i odredeni infektivni agensi.
Primer e parazitskata filarijaza, vo koja limfati~na-
ta opstrukcija zaradi ekstenzivna fibroza na ingvinal-
nite limfatici i limfni jazli, moè da rezultira so
edem na nadvore{nite genitalii i dolnite ekstremite-
ti tolku masiven {to se ozna~uva kako elefantijaza.
Izrazen edem na gorniot ekstremitet moè da se javi
kako komplikacija na hirur{ko otstranuvawe i/ili
irijadijacija na dojkata i asociranite aksilarni
limfni jazli kaj pacienti so karcinom na dojka.
Karcinomot na dojka so opstrukcija na limfnite sadovi
moè da dovede do pojava na edem na koàta na dojkata
so nevoobi~aen izgled, so plitki vdlabnuvawa koi
nastanuvaat so akcentirawe na vdlabnuvawata na
mestata na vlaknenite folikuli, koja se ozna~uva kako
“peau d’orange” (kora od portokal).
Inflamatorna;
Neoplasti~na;
Posle hirur{ka terapija;
Posle zra~ewe.

Edem (otok)- Morfologija
Anatomskite promeni predizvikani od edemot zavisat od
negovata izrazenost, brzinata so koja se razviva i
pri~inata za pojava.
Te~nosta vo intersticiumot moè da se zgolemi za
nekolku litri pred periferniot edem da stane
manifesten klini~ki ili morfolo{ki.
Ako se pritisne so prst edematoznoto podko`no tkivo se
potisnuva intersticijalnata te~nost vo dermalnoto i
subkutanoto svrzno tkivo, i ostanuva vdlabnatina.
Vakviot edem klini~ki se ozna~uva kako “testest” (pitting
edema).
Dvete naj~esti pri~ini za sistemski edem: srcevata
insuficiencija i bubre`nite zaboluvawa
predizvikuvaat malku razli~ni edemi.
Pri srceva insufuciencija akumulacijata na te~nosti e
najizrazena vo delovite na teloto kade {to e najgolem
hidrostatskiot pritisok vo venite, odnosno vo
najniskite delovi na teloto, taka {to ovie edemi se
ozna~uvaat i kako gravitaciski edemi.
Ako pacientiot se dviì najizrazeni se na nozete,
osobeno vo dorzalnite delovi na stopalata i
glu`dovite, a ako leì toga{ te~nosta se akumulira vo
sakralniot region.
Bubre`nite edemi kako pri nefrotskiot
sindrom obi~no se poizrazeni od
kardijalnite edemi.
Pri toa ednakvo se zafateni site delovi na
teloto, iako edemot e najizrazen vo tkivata
koi imaat porastresen svrzno tkiven matriks.
Taka bubre`nite edemi se klasi~no
najizrazeni na liceto, osobeno na o~nite
kapaci, odnosno periorbitalno. 37
Osven podko`noto svrzno tkivo, pri sistemski edem zafateni

se i visceralnite tkiva.
Makroskopski edematoznite organi se lesno zgolemeni, bledi,

pote{ki od normalno i imaat napnati kapsuli, a na presek
tkivoto e svetlikavo.
Mikroskopski pri razvien edem se zabeleùva razdvojuvawe

na ekstracelularniot fibrilaren matriks i kleto~nite
elementi me|u koi se gledaat svetli prostori.
Rozovata boja na depozitot se dolì na prisutnite proteini

vo edemskata te~nost.
So ogled deka ednovremeno e prisuten i lesen otok na

parenhimskite kletki lumenite na `lezdite i krvnite sadovi
se potisnati.
Edem na mozok - Morfologija
Edemot na mozok moè da bide

lokaliziran vo edna regija, obi~no okolu
fokalnite lezii (na primer neoplazma ili
apsces) ili

generaliziran i da go zafati celiot mozok
kako pri encefalitisi, hipertenzivni krizi
ili opstrukcija na venskite odvodni krvni
sadovi.
Travmata moè da e pri~ina i za lokaliziran i

za generaliziran edem zavisno od nejzinata
priroda i distribucija. 39
Makroskopski koga so edem e zafaten celiot
mozok, istiot e poteòk, ima stesneti sulkusi i
ote~eni girusi koi se splosnati na mestata na
pritisok vo zonite kade doa|aat vo kontakt so
~erepot.
Na presek belata masa e pomeka i èlatinozna, a
periferniot sloj od siva masa e pro{iren.
Komorite se komprimirani.
Histolo{ki se gleda pro{iruvawe na
interfibrilarnite prostori na mozo~nata
supstanca {to im dava rastresen izgled na
belata i sivata masa.
Moè da ima i otok na nevronskite i glija
kletkite.
Perivaskularnite (Virchow-Robin) prostori
stanuvaat nevoobi~aeno pro{ireni taka {to se
gledaat svetli haloa okolu krvnite sadovi. 41
Belodroben edem - Morfologija
Belodrobniot edem e ~est klini~ki problem i e
glavna manifestacija na levo srceva insuficien-
cija, a isto taka moè da e posledica od bubre`ni
zaboluvawa, {ok, difuzno alveolarno o{tetuvawe
(ARDS), infekcii na belodrobjeto i hiper-
senzitivni sostojbi kade belodrobjeto e celen organ.
Makroskopski edemot e obi~no ograni~en ili
najizrazen vo dolnite lobusi, a koga e naprednat,
toga{ se zafateni site lobusi i tkivoto ima
gumozna, èlatinozna konzistencija.
Na presek istekuva penliva krvava te~nost koja e
me{avina od vozduh, krv i edemska te~nost.
Belodroben edem - Morfologija
Histolo{ki edematoznata te~nost najprvo se
nasobira okolu kapilarite vo alveolarnite
septumi koi se pro{ireni.
Podocna te~nosta izleguva vo alveolarnite
prostori i na histolo{kite preparati se
gleda granulirana rozovo oboena sodrìna.
Dolgotrajnoto prisustvo na edemska te~nost vo
alveolite predisponira kon sekundarni
infekcii (hipostatska pnevmonija).
Edem (otok)- Klini~ko zna~ewe
Vo mozokot i belodrobjeto edemot moè da
bide fatalen, a subkutaniot i edemot na
drugite organi imaat malo funkcionalno
zna~ewe.
Edemot na mozokot koga e generaliziran vodi
do zgolemen intrakranijalen pritisok so
pojava na glavobolki, povra}awe i konvulzii.
Hernijacija na mozo~noto steblo ili
cerebelarnite tonzili niz foramen magnum
moè da predizvika smrt.
Edem (otok)- Klini~ko zna~ewe
Belodrobniot edem e klini~ki zna~aen zo{to ja po-
remetuva normalnata funkcija na belodrobjeto t.e.
razmenata na gasovi, a moè da dovede i do smrt.
Osven toa prisustvoto na edemska te~nost vo belo-
drobjeto sozdava podloga za bakteriski infekcii.
Edemot na subkutanoto tkivo e vaèn primarno zatoa
{to ukaùva na postoewe na kardijalno ili
bubre`no zaboluvawe, a koga e izrazen moè da go
naru{i zazadravuvaweto na rani i lekuvaweto na
infekcii.
Ozna~uvaat zgolemuvawe na
volumenot na krvta vo zafatenoto
tkivo ili del na teloto.
Hiperemija
se narekuva i aktivna hiperemija za da se
diferencira od kongestijata ili t.n. pasivna
hiperemija;
nastanuva koga arteriskata ili
arteriolarnata dilatacija doveduvaat do
zgolemen protok na krv vo kapilarnata mreà
so otvorawe na neaktivnite kapilari.
Kongestija
se narekuva i pasivna hiperemija, a e rezultat
od poremetena venska drenaà.
Pri aktivna hiperemija zaradi ispolnuvawe na krvnite
sadovi so oksigenirana krv vo zafateniot del se javuva
crvenilo (erythema).
Arteriskata i arteriolarnata dilatacija se posledica
od simpati~ki nevrogeni mehanizmi ili osloboduvawe na
vazoaktivni supstanci (na primer pri vospalenie).
Aktivna hiperemija vo koàta na primer se javuva koga
teloto treba da se oslobodi od vi{ok na toplina kako
pri muskulna rabota (ve`bawe) ili febrilni sostojbi.
Vcrvuvaweto e u{te eden primer na hiperemija zaradi
nevrogeni mehanizmi.
Pri kongestija zaradi zadr{kata na venska krv
zafatenite tkiva dobivaat pointenzivna sino-
crvena boja.
Sinata boja stanuva ponaglasena koga
kongestijata }e dovede do zgolemuvawe na
deoksigeniraniot hemoglobin vo krvta, odnosno
nastanuva cijanoza (cyanosis).
Kongestijata moè da bide sistemska kako pri
kongestivnata srceva insuficiencija koga se
dekompenzirani i levata i desnata komora.
Pri levo srceva insuficiencija kongestijata e samo vo
belodrobnata cirkulacija.
Pri desno srceva insuficiencija zafateni se site
organi osven belodrobjeto.
Kongestijata moè da bide i lokalizirana kako na
primer koga e ima opstrukcija ili pritisok so zadr{ka
na venskata krvta vo eden od ekstremitetite.
Drug primer e portalnata hipertenzija zaradi crnodrob-
na ciroza koga e zafatena samo portalnata cirkulacija.
Kako rezultat na zgolemeniot volumen i pritisok,
kongestijata obi~no vodi do pojava na edem.
Pri dolgotrajna hroni~na pasivna kongestija
namaleniot krvotok rezultira so hroni~na
hipooksija, {to moè da dovede do ishemi~no
o{tetuvawe na tkivoto i oluznuvawe.
Rupturata na kapilarite pri hroni~na kongestija
predizvikuva pojava na mali hemoragi~ni fokusi, a
zaradi supsekventen katabolizam na
ekstravaziranite eritrociti vo tkivoto se gledaat
makrofagi ispolneti so hemosiderinski pigment.
Hiperemija i kongestija - Morfologija
Makroskopski, pri akutna hiperemija ili
kongestija na presek organite se izrazeno krvavi
i vla`ni.
Pri dolgotrajna kongestija zaradi staza na slabo
oksigenirana krv vo parenhimnite kletki moè
da nastane degeneracija pa duri i smrt.
So vreme vo tkivoto se javuvaat luzni vo koi ima
istaloèn hemosiderinski pigment.
Promenite pri kongestija, osobeno pri hroni~na
pasivna kongestija se najizrazeni vo
belodrobjeto, crniot drob i splenkata. 52
Hiperemija i kongestija na
belodrobje - Morfologija
Akutna i pasivna hroni~na kongestija vo belo-
drobjeto i konsekventen belodroben edem se
javuvaat zaradi zgolemen pritisok vo levata
predkomora i posledovatno zgolemuvawe na
pulmonalniot venski pritisok.
Akutnata kongestija tipi~no se gleda pri zna~aen
miokarden infarkt na levata komora.
Kongestijata brzo vodi do pojava na edem koj gi
ispolnuva alveolarnite prostori {to e osnova
za ~esto upotrebuvaniot klini~ki termin
“vla`no belodrobje” (“wet lungs”).
Najizrazenata forma na hroni~na belodrobna kongestija
e asocirana so revmatska mitralna stenoza, iako moè
da e asocirana i so drugi sostojbi koi vodat do
insuficiencija na levata komora.
Histolo{ki alveolarnite kapilari se prepolneti so
krv, stanuvaat izvijugani, so mali anevrizmalni
pro{iruvawa.
Rupturata na malite pro{ireni kapilari moè da
predizvika pojava na mali intraalveolarni hemoragii, a
zaradi raspa|awe i fagocitoza na eritrocitniot debri
se pojavuvaat makrofagi ispolneti so hemosiderin ili
t.n. kletki na “srceva mana” (“heart failure cells”) vo
alveolarnite prostori. 54
Vo te{ki formi na hroni~na pasivna hiperemija
alveolarnite septumi se pro{ireni zaradi
dilatacija na alveolarnite kapilari i
edemskata te~nost koja se se sobira vo
intersticiumot na alveolarnite septumi.
So vreme edematoznite septumi stanuvaat
fibroti~ni {to zaedno so depozicijata na
hemosiderinski pigment dava osnova za opisnata
oznaka kafeava induracija (brown induration).
Dolgotrajnata kongestija i posledovatelnata
belodrobna hipertenzija predizvikuvaat
progresivno zadebeluvawe na yidovite na
pulmonalnite arterii i arterioli.
Hiperemija i kongestija na crn
drob - Morfologija
Akutnata i hroni~na pasivna kongestija na crniot drob e
rezultat od desno srceva insuficiencija ili poretko od
opstrukcija na dolnata vena kava ili hepatalnata vena.
Pri akutna kongestija prvite promeni se cijanoza so
zgolemuvawe na goleminata i teìnata na crniot drob.
Na presek istekuva pogolema koli~ina na krv i
centralnite veni moè da izgledaat prominentni.
Histolo{ki centralnata vena i sinusoidite se pro{ire-
ni; centrilobularno hepatocitite se degenerirani, a
periportalno zaradi podobrata oksigenacija so ogled na
pogolemata blizina na hepatalnite arterioli se samo
masno promeneti.
drob - Morfologija
Podocna pri hroni~na pasivna kongestija centri-
lobularnite delovi stanuvaat makroskopski crveno-
kafeavi i lesno vdlabnati (zaradi kleto~na smrt)
vo kontrast so okolnite zoni na posvetlo oboeno,
nekoga{ masno, poslabo kongestirano tkivo {to mu
dava karakteristi~en izgled na muskatno orev~e
(nutmeg liver).
Histolo{ki centralnata vena i sinusoidite vo
centrolobularnite delovi se pro{ireni i
prepolneti so krv.
Centralno hepatocitite zaradi hroni~na hipooksija
~esto stanuvaat atrofi~ni, a perifernite
hepatociti so ogled na pomalku izrazenata ishemija
se masno promeneti.
drob - Morfologija
Pri izrazena srceva insuficiencija moè da dojde do
nekroza na centralnite hepatociti, a kako rezultat od
hipooksijata centrilobularnata zona e hemoragi~na,
odnosno nastanuva t.n. centralna hemoragi~na nekroza.
Pri dolgotrajna hroni~na pasivna kongestija osobeno koga
centrilobularno ima nekroza na poedine~ni hepatociti
(drop out), so krvavewe i naod na makrofagi ispolneti so
hemosiderin {to vodi do fibrozno zadebeluvawe na
yidot na centralnata vena.
So {irewe na fibroznoto tkivo vo okolniot lobulus se
sozdava karakteristi~na morfolo{ka promena koja se
ozna~uva kako kardijalna skleroza ili ponekoga{ kako
kardijalna ciroza.
splenka - Morfologija
Hroni~nata pasivna kongestija na splenkata e rezultat
od sistemska kongestija, portalna hipertezija ili
opstrukcija na portalnata ili spleni~nata vena.
Vo po~etokot pri hroni~na pasivna kongestija splenkata
e lesno zgolemena, cijanoti~na, nejzinata teìna obi~no
ne nadminuva 250-300g i ima napnata kapsula.
Na presek istekuva krv po {to lesno kolabira i
kapsulata se nabira.
So vreme tkivoto stanuva po~vrsto.
Histolo{ki ima nazna~ena dilatacija na sinusite, so
fokusi na sveì krvavewa i eventualno depoziti od
hemosiderin.
splenka - Morfologija
Pri dolgotrajna hroni~na kongestija splenkata postepeno
se zgolemuva, nekoga{ ima zadebelena kapsula i moè da
dostigne teìna od 500 - 700g.
Histolo{ki dominira kongestiranata crvena pulpa, a
~esto limfoidnite folikuli odvaj se zabeleùvaat.
Fibroznoto zadebeluvawe i hemosiderinskite depoziti
vo yidovite na kongestiranite sinusoidi ja davaat
karakteristi~nata slika na kongestivna splenomegalija.
Nekoga{ fokalnite hemoragii sledeni so reparacija
vodat do sozdavawe na siderofibroti~ki (Gandy-Gamna)
noduli od luznesto tkivo so deponiran hemosiderin.
Hemoragija
Pretstavuva ekstravazacija na krv vo
ekstravaskularniot prostor.
Hemoragija
Krvaveweto moè da e od kapilarite kako na
primer pri hroni~na kongestija.
Zgolemena tendencija za krvavewe obi~no zaradi
nezna~ajna povreda se javuva kaj razli~ni
klini~ki poremetuvawa koi se ozna~uvaat kako
hemoragi~na dijateza.
Ovde spa|aat skorbutot, trombocitopenijata ili
nedostig na nekoj od faktorite na koagulacija.
Ruptura ili laceracija na pogolem krven sad
rezultira so izrazena hemoragija.
Hemoragija
Pri toa hemoragijata skoro sekoga{ e rezultat na
povreda na krven sad kako pri travma ili
bolesti koi primarno (ateroskleroza) ili
sekundarno (inflamacija, karcinom) go
o{tetuvaat krvniot sad.
Va`na pri~ina na nekoi krvavewa e
hipertenzijata.
Taka krvavewata vo retina i u{te
pozagrozuva~kite po ìvot krvavewa vo mozokot
naj~esto se kaj pacienti so hipertenzija.
Hemoragija - vidovi
Hemoragija moè da bide nadvore{na ili da e
ograni~ena vo tkivo ili organ.
Hematom pretstavuva akumulacija na krv vo
tkivo.
Hematomite moè da se od nezna~ajni do masivni
i ìvotno zagrozuva~ki.
Na primer, pri ruptura na aorta obi~no zaradi
nekoe zaboluvawe moè da nastane golem
medijastinalen ili retroperitonealen hematom.
Hemoragija - vidovi
Malite 1-2 mm vo pre~nik hemoragii na koà,
mukozni membrani ili serozni povr{ini se
ozna~uvaat kako petehii (petechia).
Obi~no se asocirani so lokalno zgolemen krven
pritisok, trombocitopenija ili defekt na
trombocitnata funkcija kako pri uremija.
Ne{to pogolemi (> 3 mm) hemoragii se ozna~uvaat
kako purpuri (purpura).
Istite moè da se asocirani so poremetuvawata koi
vodat do pojava na petehii ili moè da se posledica
od travma, vaskulitis ili zgolemena vaskularna
fragilnost (amiloidoza).
Hemoragija - vidovi
Pogolemi (>1-2 cm) subkutani hematomi (modrici) se
ozna~uvaat kako ehimozi (ecchymoses).
Eritrocitite vo ovie lezii se degradiraat i fagoci-
tiraat od makrofagite, pri {to hemoglobinot (crveno-
sin) enzimski se konvertira vo bilirubin (sino-zelen)
i na kraj vo hemosiderin (zlatno-kafeav), {to e
pri~ina za karakteristi~nite promeni vo bojata.
Pogolema akumulacija na krv vo serozna {uplina
soodvetno se ozna~uva kako hemotoraks (hemothorax),
hemoperikardium (hemopericardium), hemoperitoneum
(hemoperitoneum) i hemartroza (hemarthrosis). 66
Hemoragija - Klini~ko
zna~ewe
Zna~eweto na hemoragijata zavisi od koli~inata na
izgubena krv i brzinata na istekuvawe.
Akutni gubitoci do 20% od krvniot volumen ili spori
gubitoci na duri i pogolemi koli~ini moè da imaat
malo vlijanie kaj zdravi vozrasni, a pogolemi gubitoci
od druga strana moè da dovedat do pojava na
hemoragi~en (hipovolemi~en) {ok.
Mestoto na hemoragijata e isto taka va`no.
Na primer krvavewe koe e nezna~itelno vo subkutanoto
tkivo, moè da e letalno ako e lokalizirano vo mozok,
zatoa {to zaradi ~vrstiot ~erep doa|a do zgolemuvawe
na intrakranijalniot pritisok dovolno za da se
kompromitira krvosnabduvaweto ili da predizvika
hernijacija na mozo~noto steblo.
Hemoragija - Klini~ko
zna~ewe
Sli~no krvavewe vo perikadot moè dovolno da go
zgolemi pritisokot za da dovede do smrt (srceva
tamponada)
Od druga strana hroni~no nadvore{no krvavewe (na pr,
od pepti~en ulkus, menstrualno krvavewe) vodi do
gubitok na èlezo i pojava na fero deficitna anemija.
Pri krvavewe vo teloto ili vo telesnite {uplini
progresivnoto raspa|awe na hemoglobinot ovozmoùva
reapsorpcija na èlezoto i negovo povtorno koristewe.
Pri ova se sozdavaat pogolemi koli~ini na bilirubin
{to moè da e pri~ina za tranzitorna bilirubinemija.
Hemostaza i tromboza
Normalnata hemostaza e posledica od strogo reguliran
proces koj ja odrùva krvta vo te~na sostojba vo
nepromeneti krvni sadovi i istovremeno ovozmoùva
brzo formirawe na hemostatski koagulum na mesto na
vaskularna povreda.
Patolo{ka kopija na hemostazata e trombozata taka {to
pri tromboza se sozdava krven zgru{ok (tromb) vo
intaktni krvni sadovi.
I pri hemostazata i pri trombozata se vklu~eni trite
delovi: vaskularniot yid (osobeno endotelot),
trombocitite i koagulaciskata kaskada.
Normalna hemostaza
Sekvencata na nastani pri hemostaza na mestoto na
vaskularno o{tetuvawe e sledna:
Vazokonstrikcija
Po inicijalnoto o{tetuvawe ima kratok period na

arteriolarna vazokonstrikcija posreduvana od
refleksni nevrogeni mehanizmi i zasilena od
lokalna sekrecija na faktori kako endotelinot koj e
silen vazokonstriktor {to poteknuva od endotelot.
Efektot e preoden i krvaveweto }e prodolì ako ne
se aktiviraat trombocitite i koagulaciskiot
sistem.
Normalna hemostaza
Primarna hemostaza
Endotelnata povreda go eksponira visoko trombogeni~-
niot subendotelen ekstracelularen matriks {to go
olesnuva atheriraweto i aktivacijata na trombocitite.
Aktivacijata na trombocitite rezultira so dramati~na
promena na formata (od mali okrugli diskovi stanuvaat
plosnati plo~i so zna~ajno pogolema povr{ina) kako i
osloboduvawe na sekretorni granuli.
Potoa vo tek na nekolku minuti sekretiranite produkti
regrutiraat dopolnitelni trombociti (agregacija) za da
se sozdade hemostati~en zgru{ok i ovoj proces se
ozna~uva kako primarna hemostaza.
Normalna hemostaza
Sekundarna hemostaza
Tkivniot faktor (faktor III ili tromboplastin), koj e
prokoagulanten glikoprotein vrzan za membranata {to go
sintetiziraat endotelnite kletki isto taka e
eksponiran na mestoto na o{tetuvaweto.
Deluva povrzan so faktor VII kako glaven in vivo
inicijator na koagulacionata kaskada, {to na kraj
zavr{uva so sozdavawe na trombin.
Trombinot go rascepuva cirkulira~kiot fibrinogen vo
nerastvorliv fibrin, sozdavaj}i fibrinska mreà i
inducira dopolnitelno regrutirawe i aktivacija na
trombociti.
Ovaa sekundarna hemostaza go konsolidira inicijalniot
trombociten ~ep. 72
Normalna hemostaza
Formirawe na tromb i antitrombotski nastani
Polimeriziraniot fibrin i trombocitnite
agregati formiraat soliden, traen ~ep koj
prevenira ponatamo{no krvavewe.
Vo ovaa faza, sprotivnite regulatorni
mehanizmi (na primer, tkivniot plazminogen
aktivator, tPA i trombomodulinot ) se
vklu~uvaat za da go ograni~at hemostatskiot ~ep
na mestoto na o{tetuvaweto.
Endotel
Endotelnite kletki imaat glavna
uloga vo regulacijata na homeostazata,
zatoa {to ramnoteàta me|u anti- i
protrombotskite aktivnosti na
endotelot odreduva dali trombot }e
se sozdade, }e se pro{iri ili }e bide
razgraden.
Endotel
Normalno endotelnite kletki imaat
antitrombocitni, antikoagulantni i
fibrinoliti~ni odliki.
Od druga strana po povreda ili aktivacija
tie se zdobivaat so brojni prokoagulantni
aktivnosti.
Osven so travma, endotelot moè da bide
aktiviran i od infektivni agensi,
hemodinamski sili, plazma medijatori i
citokini.
Endotel: Antitrombotski
odliki
Pod normalni uslovi endotelnite kletki aktiv-
no ja spre~uvaat trombozata so sozdavawe na
faktori {to na razli~ni na~ini ja blokiraat
athezijata i agregacijata na trombocitite, ja in-
hibiraat koagulacijata i go liziraat zgru{okot.
Spored toa endotelnite kletki imaat:
antitrombocitni dejstva,
antikoagulantni dejstva i
fibrinoliti~ki dejstva.
Endotel: Antitrombotski odliki -
Antitrombocitni dejstva
Intaktniot endotel gi spre~uva trombocitite (i plazma
koagulaciskite faktori) da go vklu~at visoko
trombogeni~niot subendotelen ekstracelularen matriks.
Neaktiviranite trombociti ne se adheriraat na
endotelnite kletki, a duri i ako se aktivirani
prostaciklinot (PGI2) i azot oksidot sozdadeni od
endotelnite kletki spre~uvaat trombocitna athezija.
Ovie dva medijatori se mo}ni vazodilatatori i
inhibitori na trombocitna agregacija, a nivnata sinteza
e stimulirana od nekolku faktori koi se sozdavaat vo
tek na koagulacijata (pr. trombin i citokini)
Endotelnite kletki isto taka sozdavaat adenozin
difosfataza, koja go razgraduva adenin difosfatot
(ADP) i ponatamu inhibira trombocitna agregacija. 77
Endotel: Antitrombotski odliki -
Antikoagulantni dejstva
Ovie dejstva se posreduvani od molekulite sli~ni
na heparin asocirani za endotelnata membrana,
trombomodulinot i inhibitorot na patekata na
tkivniot faktor.
Molekulite sli~ni na heparin (heparin-like molecules)
deluvaat indirektno; tie se kofaktori koi silno ja
poja~uvaat inaktivacijata na trombinot i nekolku
drugi koagulaciski faktori od strana na plazma
proteinot antitrombin III.
Trombomodulinot se vrzuva za trombinot i go
konvertira od prokoagulant vo antikoagulant preku
negovata sposobnost da go aktivira proteinot C, koj
ja inhibira koagulacijata so inaktivacija na
faktorite Va i VIIIa. 78
Endotel: Antitrombotski
odliki
Antitkoagulantni dejstva
Endotelot gi sozdava i proteinot S, kofaktor za
proteinot C i inhibitorot na patekata na tkivniot
faktor (TFPI, tissue factor pathway inhibitor), povr{en
kleto~en protein koj direktno gi inhibira aktivnostite
na tkivniot faktor-faktor VIIa i faktor Xa.
Fibrinoliti~ni dejstva
Endotelnite kletki sintetiziraat tkiven tip na
plazminogen aktivator (t-PA, tissue type plasminogen
activator), proteaza koja go rascepuva plazminogenot za da
se sozdade plazmin, a plazminot go rascepuva fibrinot
za da gi razgradi trombite.
Endotel: Protrombotski
odliki
Dodeka normalnite endotelni kletki ja ograni~uva-
at koagulacijata, travmata i vospalenieto na endo-
telnite kletki induciraat protromboti~na sostojba
koja gi menuva aktivnostite na trombocitite, koagu-
laciskite proteini i fibrinoliti~kiot sistem.
Spored toa endotelnite kletki dobivaat
protrombotski odliki, odnosno imaat:
trombocitni dejstva
prokoagulantni dejstva i
antifibrinoliti~ni dejstva.
odliki - Trombocitni dejstva
Endotelnata povreda dozvoluva trombocitite da
dojdat vo kontakt so ekstracelularniot matriks pod
niv.
Posledovatelno doa|a do athezija na trombocitite
za kolagenot preku interakcija so von Willebrand-
oviot faktor (vWF).
von Willebrand-oviot faktor e produkt na normalnite
endotelni kletki i neophoden kofaktor za
vrzuvaweto na trombocitite za elementite na
matriksot.
odliki
Prokoagulantni dejstva:
Kako odgovor na citokinite (tumor nekrotizira~kiot
faktor ili interleukin-1) ili bakteriski endotoksin,
endotelnite kletki sintetiziraat tkiven faktor, koj e
glaven aktivator na ekstrinzi~nata koagulaciska
kaskada.
Osven toa aktiviranite endotelni kletki ja poja~uvaat
kataliti~nata funkcija na aktiviranite koagulaciski
faktori IXa i Xa.
Antifibrinoliti~ni dejstva:
Endotelnite kletki sekretiraat inhibitori na plazmi-
nogen aktivatorot koi ja ograni~uvaat fibrinolizata.
Trombociti
Ova se diskovidni bezjadreni
kleto~ni fragmenti koi se
odvojuvaat od megakariocitite vo
koskenata srcevina i odat vo
krvotokot.
Trombociti
Trombocitite igraat klu~na uloga vo normalnata
hemostaza so formirawe na hemostati~kiot ~ep
koj inicijalno gi zatvora vaskularnite defekti
i so obezbeduvawe na povr{ina za regrutacija i
koncentracija na aktiviranite koagulaciski
faktori.
Nivnata funkcija zavisi od nekolku
glikoproteinski receptori, kontraktilniot
citoskelet i dva tipa na citoplazmatski
granuli. 84
Trombociti
Alfa-granulite na svojata membrana imaat
adhezivna molekula P-selektin i sodràt
fibrinogen, fibronektin, faktori V i VIII,
trombociten faktor 4 (heparin vrzuva~ki
hemokin), trombociten faktor na rast (PDGF) i
transformira~ki faktor na rast-beta (TGF-β).
Gustite (ili delta granuli) sodràt ADP i ATP,
joniziran kalcium, histamin, serotonin i
epinefrin.
Trombociti
Po vaskularna povreda trombocitite naiduvaat
na sostavnite delovi na ekstracelularniot
matriks kako kolagenot i adhezivniot protein
von Willebrand-oviot faktor (vWF).
Pri kontakt so ovie proteini doa|a do:
Athezija i promena na formata na
trombocitite;
Sekrecija (reakcija na osloboduvawe) i
Agregacija.
Trombociti - Athezija i promena na
formata
Trombocitnata athezija e posreduvana vo najgolem del od
interakciite so von Willebrand-oviot faktor (vWF), koj
sluì kako most me|u trombocitnite povr{ni receptori
(glikoproteinot Ib, GpIb) i eksponiraniot kolagen.
Iako trombocitite moàt isto taka da atheriraat i za
drugi komponenti na ekstracelularniot matriks kako
fibronektinot, vWF-GpIb vrskite se neophodni za da gi
sovladaat silite na razdvojuvawe od krvta koja te~e.
Kako odraz na va`nosta na ovie interakcii, genetskite
deficiti na vWF (von Willebrand-ova bolest) i na
trombocitniot receptor (Bernard-Sulier sindromot)
rezultiraat so bolesti na krvavewe.
Trombociti - Sekrecija (reakcija
na osloboduvawe)
Sekrecijata na dvata tipa na granuli se slu~uva
vedna{ po athezijata.
Razli~ni agonisti moè da se vrzat za trombo-
citnite povr{ni receptori i da ja iniciraat
intrakleto~nata kaskada na proteinska fosfo-
rilacija koja na kraj vodi do degranulacija.
Osloboduvaweto na sodrìnata na gustite
granuli e osobeno va`na so ogled deka kalciumot
e potreben za koagulaciskata kaskada, a ADP e
mo}en aktivator na trombocitnata agregacija. 88
Trombociti - Sekrecija (reakcija na
osloboduvawe)
ADP isto taka predizvikuva dopolnitelno
osloboduvawe na ADP, so {to se amplificira
agregacioniot proces.
Na kraj aktivacijata na trombocitite vodi do
pojava na negativno nabieni fosfolipidi,
osobeno fosfatidilserin na nivnata povr{ina.
Ovie fosfolipidi go vrzuvaat kalciumot i
sluàt kako kriti~ni mesta na nukleacija za
sobirawe na kompleksite od razli~ni
koagulaciski faktori.
Trombociti - Agregacija
Po athezijata i sekrecijata sledi trombocitnata
agregacija.
Osven ADP, vazokonstriktorot tromboksan A2
(TxA2) e vaèn stimulus {to poteknuva od trombo-
citite koj ja amplificira agregacijata, a ova vo-
di do formirawe na primaren hemostatski ~ep.
Iako ovoj inicijalen bran na agregacija e rever-
zibilen, konkurentnata aktivacija na koagula-
ciskata kaskada sozdava trombin koj go stabili-
zira trombocitniot ~ep preku 2 mehanizmi.
Trombinot se vrzuva za proteaza aktiviraniot
receptor (protease-activated receptor, PAR) na
trombocitnata membrana i zaedno so ADP i TxA2
predizvikuva ponatamo{na agregacija.
Ova e sledeno so kontrakcija na trombocitite, nastan
koj zavisi od nivniot citoskelet, {to sozdava
ireverzibilno spoena masa od trombociti, koja go ~ini
definitivniot sekundaren hemostatski ~ep.
Trombinot go pretvora fibrinogenot vo fibrin vo
blizina na trombocitniot ~ep i funkcionalno gi
spojuva trombocitite.
Nerascepeniot fibrinogen e isto taka va`na
komponenta za trombocitna agregacija.
Aktivacijata na trombocitite so ADP predizvikuva
konformaciona promena vo trombocitnite receptori
GpIIb-IIIa {to inducira vrzuvawe na fibrinogenot,
koj e golem protein {to formira premostuva~ki
interakcii me|u trombocitite i taka ja promovira
nivnata agregacija.
Naslednite deficiti na GpIIb-IIIa (Glanzmann-ova
trombastenija) o~ekuvano vodat do bolesti na
krvavewe. 92
Vo hemostatskite ~epovi se prisutni i
eritrociti i leukociti.
Leukocitite atheriraat na trombocitite preku P-
selektinot, a na endotelot so koristewe na nekolku
adhezivni receptori i doprinesuvaat za
inflamacijata koja ja sledi trombozata.
Trombinot isto taka doveduva do tromb-asocirana
inflamacija so direktna stimulacija na athezijata
na neutrofilni leukociti i monociti i so
sozdavawe na hemotakti~ni fibrin raspadni
produkti pri rascepuvaweto na fibrinogenot.
Interakcii me|u trombocitite i
endotelnite kletki
Ovie interakcii imaat golemo
vlijanie na formiraweto na
zgru{okot.
endotelnite kletki
Prostaglandinot PGI2 (prostaciklin) koj poteknuva
od endotelnite kletki ja inhibira agregacijata na
trombocitite i e silen vazodilatator.
Obratno prostaglandinot TxA2 od trombocitite ja
aktivira agregacijata na trombocitite i e
vazokonstriktor.
Dejstvata posreduvani PGI2 i TxA2 se isklu~itelno
dobro uramnoteèni za efektivno da ja moduliraat
funkcijata na trombocitite i vaskularniot yid: vo
osnova treba da se prevenira trombocitnata
agregacija, a pri endotelna povreda da se promovira
formiraweto na hemostatski ~ep.
endotelnite kletki
Klini~kata upotreba na aspirinot (ireverzibilen
inhibitor na ciklooksigenazata) kaj pacienti so
rizik za koronarna tromboza se bazira na negovata
sposobnost trajno da ja blokira trombocitnata
sinteza na TxA2.
Iako so aspirinot e inhibirana i produkcijata na
endotelniot PGI2, endotelnite kletki moè da
resintetiziraat aktivna ciklooksigenaza i taka da
ja nadminat blokadata.
Osven toa azotniot oksid sozdaden vo endotelnite
kletki sli~no na PGI2 deluva kako vazodilatator i
inhibitor na trombocitnata agregacija. 96
Koagulaciska kaskada
Taa e tretata raka vo procesot na
hemostaza.
Vo osnova koagulaciskata kaskada e amlificira~ka
serija na enzimski promeni, vo koja vo sekoj ~ekor ima
proteoliti~ka konverzija na inaktiven proenzim vo akti-
ven enzim {to kulminira so formirawe na trombinot.
Trombinot e najva`niot koagulaciski faktor i deluva vo
brojni stadiumi na ovoj proces, za da na kraj na proteoli-
ti~nata kaskada go pretvori rastvorliviot plazma
protein fibrinogen vo fibrinski monomeri koj
polimeriziraat vo nerastvorliv gel.
Vo fibrinskiot gel se vklopeni trombocitite i drugite
cirkulira~ki kletki vo definitiven sekundaren hemo-
statski ~ep, a fibrinskite polimeri se kovalentno
povrzani i stabilizirani od faktorot XIIIa (aktiviran
od trombinot).
Sekoja reakcija na patot e rezultat od sozdavawe na
kompleks sostaven od enzim (aktiviran koagulaciski
faktor), supstrat (proenzimska forma na koagulaciski
faktor) i kofaktor (zabrzuva~ na reakcijata).
Ovie komponenti tipi~no se sobiraat na fosfolipidna
povr{ina, a zaedno gi dràt kalciumovite joni.
Potrebata koagulaciskite faktori da se dràt mnogu
blisku zaedno obezbeduva koagulacijata normalno da
bide lokalizirana na povr{inata na aktiviranite
trombociti ili na endotelot, i da se odviva kako tanc na
kompleksi vo koj koagulaciskite faktori uspe{no se
predavaat od eden na drug partner.
Dopolnitelno vrzuvaweto na koagulaciskite
faktori II, XII, IX i X za kalciumot zavisi od
dodavaweto na gama-karboksilni grupi na
odredeni rezidui od glutami~nata kiselina na
ovie proteini.
Ovaa reakcija kako kofaktor go koristi
vitaminot K, a e antagonizirana od lekovi kako
kumadinot (varfarinot) koj e {iroko
upotrebuvan antikoagulant.
Koagulacijata tradicionalno se klasificira vo
ekstrinzi~en i intrinzi~en pat koi
konvergiraat na aktivacijata na faktor X.
Ekstrinzi~niot pat e taka ozna~en zatoa {to
bara dopolnitelen nadvore{en otko~uva~
(originalno ova se obezbeduvalo so tkivni
ekstrakti), dodeka za intrinzi~niot pat e samo
potrebna ekspozicija na faktor XII (Hagemanov
faktor) na trombogeni~na povr{ina (dovolno e i
staklo).
Vakvata podelba vo golem del e artefakt na in
vitro testovite i fakti~ki postojat nekolku
zaemni vrski me|u dvata pati{ta.
Ekstrinzi~niot pat e fiziolo{ki najvaèn pat
za koagulacijata koja se slu~uva pri vaskularna
povreda i se aktivira so tkivniot faktor
(poznat kako faktor III ili tromboplastin) koj e
za membrana vrzan lipoprotein {to e ekpresiran
na mestoto na povredata.
Funkcijata na dvata kraka na koagulaciskiot pat vo
klini~kite laboratorii se procenuva preku 2 standardni
testa: protrombinskoto vreme i parcijalnoto
tromboplastinsko vreme.
So testot za protrombinskoto vreme se procenuva
funkcijata na proteinite na ekstrinzi~niot pat
(faktori VII, X, II, V i fibrinogen), a moè da posluì i
za monitorirawe na efikasnosta na terapija so kumadin.
Ova se postignuva so dodavawe na tkiven faktor i fos-
folipidi na citrirana plazma (Na citratot helatski go
vrzuva kalciumot i spre~uva spontana koagulacija).
Koagulacijata otpo~nuva so dodavawe na egzogen kalcium
i se meri vremeto za koe se formira fibrinski zgru{ok.
So testot za parcijalno tromboplastinsko vreme se
procenuva funkcijata na proteinite vo intrinzi~na-
ta pateka (faktori XII, XI, IX, VIII, V, II i fibrinogen),
a moè da posluì i za monitorirawe na terapijata
so heparin pri akutna tromboza ili embolija.
Pri toa koagulacijata se inicira so dodavawe na
negativno nabieni partikli (meleno staklo) {to }e
go aktiviraat faktor XII, fosfolipidi i kalcium na
citrirana plazma i se meri vremeto na sozdavawe na
fibrinski zgru{ok.
Trombinot osven {to gi katalizira finalnite ~ekori na
koagulaciskata kaskada, ima i mnogu razli~ni
proinflamatorni dejstva.
Pove}eto od ovie dejstva se javuvaat preku negovata
aktivacija na familijata na proteaza aktivirani
receptori (PAR) koi pripa|aat na 7-transmembranskata
receptorska familija spoena so G protein.
PAR se ekpresirani na endotelot, monocitite, dendri-
ti~nite kletki, T-limfocitite i drugi tipovi na kletki.
Receptor aktivacijata e inicirana so rascepuvawe na
ektracelularniot kraj na PAR {to sozdava vrzan peptid
koj se povrzuva za otse~eniot receptor predizvikuvaj}i
konformaciska promena koja ja aktivira signalizacijata.
Koga edna{ e aktivirana, koagulaciskata kaskada
mora da se ograni~i na mestoto na vaskularna
povreda za da spre~i nekontrolirana koagulacija na
celoto vaskularno steblo.
Pri toa osven ograni~enoto aktivirawe na
faktorite na mestoto na eksponirani fosfolipidi,
koagulacijata ja kontroliraat u{te 3 kategorii na
endogeni antikoagulanti:
Antitrombini (pr. antitrombin III)
Proteini C i S
Inhibitor na patekata na tkivniot faktor (TFPI, tissue
factor pathway inhibitor). 106
Koagulaciska kaskada -
Antikoagulanti
Antitrombinite (kako antitrombin III) ja inhibiraat
aktivnosta na trombinot i drugite serin proteazi, kako i
faktorite IXa, Xa, XIa i XIIa.
Antitrombinot III se aktivira so vrzuvawe za molekulite
sli~ni za heparinot na endotelnite kletki i zatoa
davaweto na heparin e klini~ki korisno za da se namali
trombozata.
Proteinite C i S se vitamin K zavisni proteini koi
deluvaat kako kompleks koj proteoliti~ki gi inaktivira
faktorite Va i VIIIa.
TFPI e protein {to go sozdava endotelot (i drugi kletki)
koj gi inaktivira faktorot Xa i tkiven faktor-faktor
VIIa kompleksite. 107
Fibrinoliti~ka kaskada
Aktivacijata na koagulaciskata kaskada ja vklu~uva i
fibrinoliti~kata kaskada koja ja namaluva goleminata
na definitivniot ~ep.
Fibrinolizata vo najgolem del se postignuva preku
enzimskata aktivnost na plazminot koj go razgraduva
fibrinot i interferira vo negovata polimerizacija.
Rezultira~kite fibrin raspadni produkti (FSP, fibrin split
products) moè isto taka da deluvaat kako slabi
antikoagulanti.
Poka~enite nivoa na FSP (najzna~ajni se fibrinskite D-
dimeri) moè da se upotrebat za dijagnoza na abnormalni
tromboti~ni sostojbi kako diseminiranata intravasku-
larna koagulacija, dlabokata venska tromboza ili
belodrobnata embolija. 108
Plazminot se sozdava so enzimski katabolizam na
neaktivniot cirkulira~ki prekursor plazminogen,
preku faktor XII-zavisnata pateka ili so dejstvo na
plazminogen aktivatorite (plasminogen activator, PA)
Najvaèn me|u plazminogen aktivatorite e tkivniot
tip na plazminogen aktivator (t-PA) koj glavno se
sintetizira vo endotelot i e najaktiven koga e vrzan
za fibrinot.
Afinitetot za fibrin go pravi t-PA korisen
terapevtski agens koj {to ja ograni~uva
fibrinoliti~kata aktivnost na mestata na skore{na
tromboza.
Drug PA prisuten vo plazmata i razli~ni tkiva koj moè
da go aktivira plazminot vo te~na sostojba e plazmin
aktivatorot sli~en na urokinaza (urokinase-like PA, uPA).
Na kraj plazminogenot moè da se konvertira vo plazmin
so dejstvo na bakteriskiot enzim streptokinaza {to
moè da ima klini~ko zna~ewe pri nekoi bakteriski
infekcii.
Kako i za drugite mo}ni regulatori i plazminskata
aktivnost e strogo regulirana.
Taka za da se spre~i vi{okot na plazmin nekontrolirano
da gi lizira trombite na drugo mesto vo teloto,
slobodniot plazmin brzo se inaktivira so alfa2-
plazmin
prof. inhibitorot.
d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 110
Endotelnite kletki isto taka vlijaat na ramnoteàta
me|u koagulacijata i antikoagulacijata so osloboduvawe
na plazminogen aktivator inhibitor, koj ja zapira
fibrinolizata so inhibicija na vrzuvaweto na t-PA za
fibrinot i op{to zemeno projavuvaat prokoagulacisko
dejstvo.
Sozdavaweto na plazminogen aktivator inhibitorot se
zgolemuva pod dejstvo na trombinot kako i na odredeni
citokini {to verojatno igra uloga vo pojavata na
pridru`na intravaskularnata tromboza pri te{ki
infekcii.
Tromboza
Pretstavuva formirawe na
koagulirana masa vo intakten
kardiovaskularen sistem, a masata
se narekuva tromb.
Tromb
Trombot se formira so kompleksen proces koj gi
involvira interakciite na yidovite na krvnite
sadovi, formiranite krvni elementi, osobeno
trombocitite i plazma koagulaciskite faktori.
Sozdavaweto na tromb e proces koj spasuva
ìvot pri ruptura ili o{tetuvawe na pogolem
krven sad.
Od druga strana sozdavaweto na tromb vo
intakten kardiovaskularen sistem moè da e
ìvotno zagrozuva~ko.
Tromboza
Trombite moàt:
da go namalat ili prekinat krvotokot
predizvikuvaj}i ishemi~no o{tetuvawe
na tkivata i organite;
da se otka~at ili fragmentiraat i da se
sozdadat embolusi.
Tromboza
Embolusot pretstavuva intravaskularna
solidna, te~na ili gasovita masa koja krvotokot
ja nosi na drugo mesto podaleku od mestoto na
sozdavawe ili to~kata na vlez vo
kardiovaskularniot sistem
Najgolem broj embolusi nastanuvaat od trombi i
tie se tolku me|usebno povrzani {to e sozdaden
terminot tromboembolizam.

Tromboza
Infarkt e lokalizirano podra~je na ishemi~na
nekroza na tkiva naj~esto predizvikano od naglo
namaluvawe na arteriskoto snabduvawe ili
ponekoga{ od namalena venska drenaà, koe obi~no
nastanuva pri tromboemboli~na okluzija na krven
sad.
Infarktite na srce, belodrobje i mozok zaedno
predizvikuvaat pogolema smrtnost od site maligni
neoplazmi i infektivni bolesti zaedno, i vo
industriskite zemji denes se dominanten klini~ki
problem.
Tromboza - patogeneza
Trite primarni abnormalnosti koi vodat do
formirawe na tromb koi se ozna~uvaat kako
Virchow-ova trijada se:
(1) endotelnoto o{tetuvawe,
(2) stazata ili turbulentniot krvotok i
(3) hiperkoagulabilnost na krvta.
Trombogeneza - Endotelna
povreda
Endotelnata povreda e osobeno va`na pri
sozdavaweto na trombi vo srceto i arteriskata
cirkulacija, kade normalno brziot krvotok ja
popre~uva koagulacijata so prevencija na athezijata
na trombocitite i izmivawe na aktiviranite
koagulaciski faktori.
Spored toa sozdavaweto na trombi vo srcevite
komori (na pr. po endokardna povreda zaradi
miokarden infarkt), nad ulcerirani plaki vo
ateroskleroti~no promeneti arterii ili na mesta
na travmatsko ili inflamatorno vaskularno
o{tetuvawe (vaskulitis) e vo golem del posledica
na povreda na endotelnite kletki.
povreda
Fizi~kiot gubitok na endotelot moè da dovede do
ekspozicija na subendotelniot ekstracelularen matriks,
athezija na trombocitite, osloboduvawe na tkivniot
faktor i lokalna deplecija na PGI2 i plazminogen
aktivatorite.
No treba da se naglasi deka endotelot ne mora da bide
sogolen ili fizi~ki naru{en za da doprinese za razvoj
na tromboza; sekoe popre~uvawe na dinami~nata
ramnoteà na protrombotskite i antitrombotskite
dejstva na endotelot moè da vlijae na lokalnite
nastani na zgrut~uvawe.
povreda
Taka disfunkcionalnite endotelni kletki moè da
sozdadat pove}e antikoagulantni efektori (pr. molekuli
za trombocitna athezija, tkiven faktor, inhibitori na
plazminin aktivatorot) ili moè da sozdadat pomalku
na antikoagulantni efektori (pr. trombomodulin, PGI2
ili tkiven plazminogen aktivator).
Endotelnata disfunkcija moè da bide inducirana od
{irok spektar na razli~ni povredi kako hipertenzijata,
vrtlo`niot krvotok, bakteriski endotoksini, zra~na
povreda, metabolni poremetuvawa kako homocistenemija
i hiperholesterolemija ili toksinite koi se
apsorbiraat pri pu{ewe na cigari.
Trombogeneza - Poremetuvawa
na normalniot krven protok
Promenite vo normalniot krven protok kako
turbulencijata pridonesuvaat za pojava na arteriski i
srcevi trombi predizvikuvaj}i endotelna povreda ili
disfunkcija, kako i so sozdavawe na protivstrui i
lokalni xepovi na staza, a stazata (usporen krven
protok) pridonesuva za venska tromboza.
Normalniot krven protok e laminaren taka {to
pogolemite partikli kako leukocitite i eritrocitite se
vo centralniot najbrzo dviè~ki aksijalen tek.
Pomalite trombociti se nosat so posporo dviè~kiot
laminaren protok nadvor od centralniot stolb.
Periferijata na krvniot tek, vo sosedstvo so endotelot,
se dviì najsporo i vo nea nema krvni elementi.
Stazata i turbulencijata (so sozdavawe na protivstrui i
lokalni xepovi na staza) obezbeduvaat 4 va`ni elementi:
Promoviraat endotelna aktivacija, poja~uvaj}i ja
prokoagulaciskata aktivnost, leukocitna adhezija
itn., delumno preku promeni na ekspresijata na geni na
endotelnite kletki predizvikani od protokot.
Go prekinuvaat laminarniot tek i gi donesuvaat
trombocitite vo kontakt so endotelot.
Preveniraat izmivawe i razreduvawe na aktivirani-
te koagulacioni faktori so dotok na sveà krv i
Go usporuvaat dotokot na inhibitori na koagulacioni-
te faktori {to pridonesuva da se zgolemuva trombot.
Turbulencijata i stazata pridonesuvaat za pojava na
tromboza vo nekolku klini~ki sostojbi.
Taka vo ulceriranite aterosklerioti~ni plaki ne samo
{to e eksponiran subendotelniot ekstracelularen
matriks tuku ima i pojava na turbulencija.
Vo aortalnite ili arteriskite dilatacii (anevrizmi)
ima lokalna staza i zatoa ~esto se nadovrzuva tromboza.
Pri akutnite infarkti na miokardot, osven endokardna
povreda, moè da ima podra~ja na nekroti~en nekontrak-
tilen miometrium i ponekoga{ kardijalni anevrizmi koi
se asocirani so staza i abnormalnosti na krvniot protok
taka {to promoviraat formirawe na kardijalni trombi.
Revmatskata stenoza na mitralnata valvula rezultira so
dilatacija na levata predkomora, a dilatiranata
predkomora zaedno so superponiranite aritmii kako
atrijalnata fibrilacija vodat do izrazena staza i
mo`nost za pojava aurikularni trombi.
Stazata e nesomneno najvaèn faktor za tromboza vo
posporata venska cirkulacija, so ogled deka obi~no nema
zabele`liva endotelna povreda.
Najgolem broj na trombite koi se razvivaat vo
abnormalno dilatiranite varikozni veni se sozdavaat
vo xepovite sozdadeni od venskite valvuli kade {to
verojatno ima poizrazena staza ili turbulencija.
Hiperviskoznite sostojbi kako pri policythemia vera,
kriglobulinemijata i makroglobulinemijata ja
zgolemuvaat rezistencijata na protokot i induciraat
staza vo malite krvni sadovi.
Pri srpestata anemija deformiranite eritrociti
predizvikuvaat vaskularna okluzija so posledovatelna
staza {to predisponira za tromboza.
Pri retkata sostojba poznata kako Kasabach-Merritt-ov
sindrom (gigantski kavernozen hemangiom) ima
tromboti~na dijateza zaradi staza i turbulencija vo
golemite neoplasti~ni vaskularni prostori koi
ednovremeno imaat lo{o endotelizirani povr{ini {to
vodi do pojava na trombi vo tumorot no i na drugi mesta.
Trombogeneza -
Hiperkoagulabilnost
Hiperkoagulabilnosta (ili trombofilijata) e
poretka pri~ina za tromboti~ni sostojbi iako se
razbira deka e va`na komponenta vo trijadata na
Virhov, a vo nekoi slu~aevi moè da
predominira.
Se definira kako bilo kakva promena na
koagulacionite pateki koja predisponira za
tromboza, a spored pri~inata sostojbite na
hiperkoagulabilnost moè da se podelat na:
Primarni (genetski) poremetuvawa i
Sekundarni (steknati) poremetuvawa.
Hiperkoagulabilni sostojbi
PRIMARNI (GENETSKI)
êsti
Faktor V mutacija (G1691A mutacija, faktor V Laiden)
Protrombin mutacija (G20210A varijanta)
5,10-metilentetrahidrofolat reduktaza (homozigotna C677T mutacija)
Zgolemeni nivoa na faktorite VIII, IX, XI ili fibrinogen
Retki
Antitrombin III deficit
Protein C deficit
Protein S deficit
Mnogu retki
Defekti na fibrinoliza
Homozigotna homocistinurija (deficit na cistation beta-sintetaza)
Trombogeneza - Hiperkoagulabilnost:
Primarni (genetski) poremetuvawa
Od naslednite pri~ini za
hiperkoagulabilnost naj~esti se
to~kestata mutacija na :
(1) genot za faktor V i na
(2) protrombinskiot gen
(3) 5,10-metilentetrahidrofolat
reduktaza (homozigotna C677T mutacija).
Okolu 2-15% od pripadnicite na belata rasa se nositeli
na mutacija na eden nukleotid na faktorot V nare~ena
Leiden-ova mutacija (spored gradot kade {to e otkriena).
Me|u individuite so rekurentni dlaboki venski
trombozi frekvencijata na ovaa mutacija e zna~ajno
povisoka i dostignuva do 60%.
Mutacijata rezultira so zamena na argininot so glutamin
na pozicijata 506 {to go pravi faktorot V rezistenten na
cepewe so protein C.
Posledica e gubewe na va`niot antitromboti~en kontra-
regulatoren pat, taka {to heterozigotite imaat 5 pati, a
homozigotite 50 pati pogolem rizik za venska tromboza.
Zamena na eden nukleotid (G20210А) vo 3` netranslatira-
niot region na protrombinskiot gen e druga ~esta
mutacija kaj individui so hiperkoagulabilnost (1-2% od
populacijata).
Taa e asocirana so poka~eni nivoa na protrombin i skoro
3 pati pogolem rizik za venska tromboza
Poka~enite nivoa na homocistein pridonesuvaat za
arteriska i venska tromboza, kako i za razvoj na
ateroskleroza.
Protrombotskite dejstva na homocisteinot moè da se
dolàt na tioesterskite vrski me|u negovite metaboliti
i razli~ni proteini, me|u koi i fibrinogenot.
Nasleden deficit na beta-cistation sintetazata moè
da rezultura so zna~ajni zgolemuvawa na homocisteinot.
Po~esta e varijantnata forma na enzimot 5,10 metilen-
tetrahidrofolat reduktaza koja predizvikuva lesna
homocisteinemija kaj 5-15% od pripadnicite na belata
rasa i isto~no aziskite populacii, taka {to ovaa mo`na
pri~ina za hiperkoagulabilnost e skoro ednakvo ~esta
kako faktor V Leiden mutacijata.
Iako folnata kiselina, piridoksinot i/ili vitamin B12
suplementite moè da gi namalat plazma koncentraciite
na homocisteinot (so stimulacija na negoviot metaboli-
zam), tie ne go smaluvaat rizikot za tromboza, {to otvora
pra{awa za zna~eweto na umerenata homocisteinemija. 131
Poretki nasledni pri~ini za primarna hiper-
koagulabilnost se deficiti na antikoagulanti
kako antitrombin III, protein C ili protein S;
kaj afektiranite individui poremetuvaweto
tipi~no se manifestira so venska tromboza i
rekurenten tromboembolizam {to po~nuva vo
adolescencija ili mlada sredna vozrast.
Razli~ni polimorfizmi na genite za faktorite
na koagulacija moè da rezultiraat so zgolemena
sinteza i taka da go zgolemat rizikot za venska
tromboza. 132
Sumarno, naj~estite trombofili~ni genotipovi koi
se nao|aat vo razli~ni populacii (heterozigotnosta
za faktor V Leiden i heterozigornosta za protrom-
bin) nosat samo sredno zgolemen rizik za tromboza.
Pove}eto individui so vakvi genotipovi koga se
inaku zdravi nemaat tromboti~ni komplikacii.
Sepak mutaciite na faktor V i protrombinot se
dovolno ~esti {to homozigotnosta i spoenata
heterozigotnost ne se retki, a ovie genotipovi se
asocirani so pogolem rizik.
Osven toa individuite so vakvi mutacii imaat zna~ajno
zgolemena frekvencija na venski trombozi vo sostojbite
na prisustvo na drugi steknati rizik faktori (na pr.
bremenost, dolgotrajno leèwe).
Taka heterozigotnosta za faktor V Leiden kaj koja ima
samo umeren rizik moè koga se kombinira so prinudna
neaktivnost kako pri dolgi letovi so avion da
predizvika dlaboka venska tromboza.
Spored toa naslednite pri~ini za hiperkoagulabilnost
mora da se imaat predvid kaj pacienti pomladi od 50
godini kaj koi ima tromboza, duri i pri postoewe na
drugi steknati rizik faktori.
Sekundarni (steknati) poremetuvawa
Za razlika od hereditarnite
poremetuvawa, patogenezata na
steknatata trombofilija e ~esto
multifaktorijalna i zatoa e ~esto
pokomplicirana.
SEKUNDARNI (STEKNATI) POREMETUVAWA
So visok rizik za tromboza
Dolgotrajno leèwe ili imobilizacija
Miokarden infarkt
Hiperkoagulabilni
Atrijalna fibrilacija sostojbi
Tkivna povreda (operacija, skr{enica, izgoretina)
Kancer
Prosteti~ni srcevi valvuli
Diseminirana intravaskularna koagulacija
Heparin -inducirana trombocitopenija
Antifosfolipid antitelo sindrom
So nizok rizik za tromboza
Kardiomiopatija
Nefrotski sindrom
Hiperestrogenski sostojbi (bremenost, postpartalno)
Upotreba na oralni kontraceptivi
Srpesta anemija
prof. d-r Neli Pu{ewe
Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 136
Vo nekoi slu~ai (na primer srceva
insuficiencija ili travma) stazata ili
vaskularnata povreda moè da e najva`na.
Hiperkoagulabilnosta zaradi upotreba na
oralni kontraceptivi ili hiperestrogenskata
sostojba pri bremenost verojatno se rezultat od
zgolemena crnodrobna sinteza na koagulaciski
faktori i namalena sinteza na antikoagulanti
(tromboksan III).
Vo diseminirani kanceri osloboduvaweto na
prokoagulantni tumorski produkti predisponira
kon tromboza.
Hiperkoagulabilnosta vo naprednata vozrast
moè da e rezultat od zgolemena trombocitna
agregacija i namaluvawe na endotelniot PGI2.
Ne e poznat mehanizmot so koj pu{eweto i
obeznosta promoviraat hiperkoagulabilnost.
Me|u steknatite trombofili~ni
sostojbi dva se osobeno zna~ajni
klini~ki problemi:
Sindrom na heparin inducirana
trombocitopenija
Antifosfolipid antitelo sindrom.

Heparin inducirana trombocitopenija
Se javuva kaj duri 5% od populacija posle
administracija na nefrakcioniran heparin koj
moè da inducira pojava na antitela koi gi
prepoznavaat kompleksite na heparin i
trombocitniot faktor 4 na povr{inata na
trombocitite, kako i kompleksite na molekulite
sli~ni na heparin i proteinite sli~ni na
trombocitniot faktor 4 na endotelnite kletki.
Vrzuvaweto na ovie antitela na trombocitite
vodi do nivna aktivacija, agregacija i tro{ewe
(ottuka trombocitopenija vo imeto na sindromot).
140
Heparin inducirana trombocitopenija
Ovoj efekt na trombocitite i endotelnata
povreda zaedno doveduvaat do protromboti~na
sostojba i pokraj davaweto na heparin i
trombocitopenijata.
Ponovite heparini so nisko-molekulska teìna
poretko induciraat sozdavawe na antitela, no
ako prethodno ve}e bile sozdadeni antitela
moè da predizvikaat tromboza.
Drugi antikogulanti kako fondaparinux (penta-
sahariden inhibitor na faktor X) moàt vo
retki slu~aevi da predizvikaat sli~en sindrom.
Ovoj sindrom (porano poznat pod imeto lupus koagulanten
sindrom) ima mnogubrojni razli~ni klini~ki
manifestacii kako: rekurentni trombozi, povtoruvani
abortusi, pojava na vegetacii na srcevite valvuli i
trombocitopenija.
Zavisno od delot na vaskulanoto steblo koj e zafaten
moè da ima pojava na belodrobna embolija (posle venska
tromboza na dolen ekstremitet), belodrobna hiperten-
zija (od rekurentni subklini~ki belodrobni embolii),
mozo~en udar, infarkt na crevo ili renovaskularna
hipertenzija.
Gubitokot na fetus se dolì na antitelo posreduvanata
inhibicija na tkivniot plazminogen aktivator potreben
za trofoblasti~nata invazija vo matkata.
Isto taka moè da e pri~ina za bubre`na mikroangio-
patija koja rezultira so bubre`na insufuciencija
asocirana so brojni kapilarni i arteriski trombozi.
Sostojbata e asocirana so antitela naso~eni protiv
anjonski fosfolipidi (kako kardiolipinot) ili poto~no
plazma proteinski antigeni koi se “razotkrivaat” po
vrzuvaweto za vakvi fosfolipidi (primer protrombin).
Ovie antitela in vivo induciraat hiperkoagulabilna
sostojba predizvikuvaj}i endotelna povreda (interferi-
raat so sozdavaweto na PGI2), so direktna aktivacija na
trombocitite i komplementot i preku interakcija so
kataliti~kite domeni na nekoi koagulaciski faktori. 143
Od druga strana in vitro (vo otsustvo na trombociti i
endotelni kletki) avtoantitelata interferiraat so
fosfolipidite i taka inhibiraat koagulacija.
Isto taka antitelata ~esto davaat la`no pozitivni
serolo{ki testovi za sifilis zatoa {to antigenot
za standardniot test e vklopen vo kardiolipin.
Antifosfolipid antitelo sindromot ima primarni
i sekundarni formi.
Taka, individuite so dobro definirana avtoimuna
bolest kako sistemski lupus se ozna~uvaat deka
imaat sekundaren antifosfolipiden sindrom.
Pacientite so primaren antifosfolipiden sindrom
imaat samo manifestacii na hiperkoagulabilnata
sostojba i nemaat dokaz za druga avtoimuna bolest, a
ponekoga{ ova se slu~uva vo asocijacija so davawe
na odredeni lekovi ili infekcii.
Sindromot moè da se manifestira i kako osobeno
agresivna forma (t.n. katastrofi~en antifosfo-
lipiden sindrom) koj se karakterizira so {iroko
rasprostraneti trombozi na malite krvni sadovi i
insuficiencija na pove}e organi taka {to ima 50%
mortalitet. I1

Slide 145
I1 InfoProject; 17.08.2014
Prisustvoto na antitelata gi ote`nuva hirur{kite
proceduri taka {to 90% od pacientite so antifos-
folipidni antitela pri kardiovaskularni operacii
imaat komplikacii povrzani za antitelata.
Terapijata kaj ovie pacienti e antikoagulantna i
imunosupresivna.
Iako antifosfolipidnite antitela se asocirani so
tromboti~na dijateza, se otkrivaat kaj 5-15%
normalni osobi, {to ukaùva deka ne potrebni no ne
dovolni za da predizvikaat pojava na potpolno
izrazen sindrom.
Tromboza - Morfologija
Trombite moè da se razvijat
nasekade vo kardiovaskularniot
sistem: vo srcevite komori, na
valvulite, ili vo arterii, veni
ili kapilari.
Goleminata i formata na trombot zavisi od mestoto na
potekloto i pri~inata.
Taka arteriskite i srcevite trombi obi~no se pojavuvaat
na mesta na turbulencija ili endotelna povreda, a
venskite se obi~no na mesta na staza.
Trombite se fokalno prikrepeni za podleè~kata
vaskularna povr{ina, pri {to arteriskite trombi imaat
tendencija da rastat retrogradno od to~kata na pripoj, a
venskite trombi se {irat vo nasoka na krvniot tek (taka
i dvata tipa se {irat kon srceto).
Delot na trombot koj se {iri e ~esto slabo prikrepen i
moè da se fragmentira i embolizira.
Trombite ~esto imaat makroskopski i mikroskopski jasno
zabele`livi sloevi koi se narekuvaat Zahn-ovi linii,
vo koi bledite depoziti na trombociti i fibrin se
menuvaat so potemnite sloevi na eritrociti.
Vakvata laminarna gradba ukaùva deka trombot se
formiral vo krven protok, taka {to prisustvoto na Zahn-
ovi linii moè da posluì za da se razlikuvaat
trombite sozdadeni pred smrtta od nelaminiranite
krvni zgru{oci koi se formiraat postmortalno.
Ovie linii se jasno vidlivi vo kardijalnite i aortalni-
te trombi, dodeka venskite trombi nekoga{ mnogu li~at
na postmortalnite zgru{oci, iako koga povnimatelno se
pogledne }e se vidi deka niz niv minuvaat zapletkani
pobledo-sivi ni{ki od agregirani trombociti i fibrin.
Trombite koi nastanuvaat vo pogolemite lumeni na
aortata i srcevite komori se ozna~uvaat kako
muralni trombi.
Pri~ini za nastanok na kardijalnite muralni trombi
se abnormalnite kontrakcii na miokardot kako pri
aritmii, dilatirana kardiomiopatija ili miokarden
infarkt ili endomiokardna povreda (miokarditisi
ili travma so kateter).
Vo aortata naj~esto trombite se javuvaat vo
asocijacija so ulcerirana ateroskletori~na plaka
ili pri anevrizmalna dilatacija.
Arteriskite trombi se obi~no okluzivni, iako vo
nekoi pogolemi krvni sadovi kako ilija~nite
ili zaedni~kite karootidni arterii moè da se
muralni.
Okluzivnite trombi spored frekvencijata na
pojava naj~esto se javuvaat vo koronarnite,
cerebralnite i femoralnite arterii.
Skoro sekoga{ trombot e superponiran na
ateroskleroti~na plaka, a retko kako osnovna
promena moè da bidat vaskularni o{tetuvawa
zaradi vaskulitisi ili travma.
Trombite se obi~no ~vrsto prika~eni za
o{teteniot arteriski yid, sivo-beli~esti,
tro{ni, gradeni od mreà od fibrin,
trombociti, eritrociti i degenerirani
leukociti koi formiraat Zahn-ovi linii.
Pri kontrakcija na sve` tromb moè da se
sozdade tesen lumen kako procep koj }e obezbedi
da se vospostavi nekakov protok.
Vo ovie uslovi masata moè da se zgolemuva i
{iri vo dvete nasoki, i nagore i nadolu.
Venskata tromboza (flebotromboza) e skoro bez isklu~ok
okluzivna so trombi koi formiraat dolg odlivok vo
lumenot na koi duri moè da se prepoznavaat i belezite
od valvulite.
So ogled deka nastanuvaat vo sporata venska cirkulacija
sodràt pove}e eritrociti fateni vo mreàta vo koja
ima pomalku trombociti, pa zatoa se ozna~uvaat i kako
crveni ili kongestivni trombi (stasis trombi).
Trombite ~esto se javuvaat vo povr{nite varikozni veni
no tie davaat samo lokalna simptomatologija so ogled
deka retko se pri~ina za pojava na embolusi.
Flebotrombozata e naj~esta vo venite na dolnite
ekstremiteti (vo 90% od slu~aevite vo dlabokite veni),
i toa spored frekvencijata vo venite na podkolenicata,
femoralno, poplitealno i vo ilija~nite veni.
Moàt da se javi i vo venite na gornite ekstremiteti,
periprostati~kiot pleksus, ili vo ovarijalnite ili
periuterinite veni.
Vo odredeni uslovi trombi moè da se sozdadat i vo
duralnite sinusi, portalnata vena ili hepatalnata vena.
Najgolemo klini~ko zna~ewe imaat trombite vo pogole-
mite odvodni veni na nozete kako poplitealnite, femo-
ralnite ili ilija~nite zo{to moè da emboliziraat.
Site venski embolusi se crveno-sini, perfektni
odlivoci od sadovite vo koi se javuvaat i vo niv se
gledaat nejasno definirani bledo sivkasti
isprepleteni ni{ki od fibrin koi ovozmoùvaat da
se razlikuvaat od postmortalnite koagulumi.
êsto se prikrepeni za venskiot yid pod niv, {to
isto taka odi vo prilog pri diferencirawe od
postmortalnite koagulumi.
Zaradi sporata cirkulacija koja se vlo{uva po
okluzijata {ireweto moè da odi kako vo nasoka na
venskiot krven tek, taka i distalno.
Postmortalnite zgru{oci moè da bidat ponekoga{
pogre{no interpretirani kako venski trombi.
Istite se razlikuvaat po gumozniot, èlatinozen
izgled so temno crveno preboena baza kade pod
vlijanie na silite na gravitacija se istaloènite
eritrociti i povr{en del od svetlo òlta
koagulirana plazma so izgled na “pile{ka mast”.
Obi~no ne se prikrepeni za yidot na krvniot sad.
Kako {to e ve}e istaknato crvenite trombi se
po~vrsti i fokalno prikrepeni, a na presek
makroskopski se gledaat ni{ki od siv fibrin.
Osven vo komorite, pod odredeni uslovi trombi
moè da se sozdadat na srcevite valvuli osobeno na
mitralnata i aortalnata valvula i se ozna~uvaat
kako vegetacii.
Pri toa so krv doneseni bakterii ili gabi~ki moè
da atheriraat na prethodno o{teteni valvuli (na
primer zaradi revmatska srceva bolest) ili moàt
direktno da predizvikaat o{tetuvawe na valvulite.
I vo dvata slu~aja endotelnata povreda i
poremeteniot krven protok induciraat formirawe
na golemi tromboti~ni masi (infektiven
ednokarditis).
Kaj individui so hiperkoagulabilni
sostojbi moè da se sozdadat sterilni
vegetacii na neinficirani valvuli (t.n.
nebakteriski tromboti~en endokarditis).
Poretko vo sklop na sistemski lupus moè
da se pojavi sterilen verukozen
endokarditis (Libman-Sacks-ov
endokarditis).
Tromboza - Sudbina na
trombot
Ako pacientot gi preìvee neposrednite
ishemi~ni efekti na novosozdadeniot tromb,
vo pretstoe~kite denovi ili nedeli ima
mo`nost da sledi nekoja kombinacija od 4
nastani:
(1) propagacija, (2) embolizacija,
(3) disolucija i (4) organizacija i
rekanalizacija.
trombot
Propagacija:
Na trombot se nasobiraat dopolnitelni trombociti i
fibrin i toj se zgolemuva za da na kraj predizvika
opstrukcija na nekoj kriti~no vaèn krven sad.
Embolizacija:
Trombot se odvojuva i patuva do drugi delovi na
krvotokot.
Disolucija:
Disolucijata e rezultat na fibrinolizata koja moè
da dovede do brzo namaluvawe, pa duri i totalno
is~eznuvawe na skore{en tromb. 160
trombot
Disolucija:
Zaradi obemnata depozicija na fibrin i vkrstenoto
povrzuvawe postarite trombi se pootporni na liza.
Ovaa razlika objasnuva zo{to administracijata na
fibrinoliti~ni agensi kako tkivniot plazma aktiva-
tor (pr. pri akutna koronarna tromboza) e efektivna
samo koga se dade vo prvite nekolku ~asovi.
Organizacija i rekanalizacija:
Postarite trombi se organiziraat so vrasuvawe na
endotelni, maznomuskulni kletki i fibroblasti.
Na kraj se formiraat kapilarni kanali koj povtorno
do odredena mera go vospostavuvaat kontinuitet na
originalniot lumen.
trombot
Iako najrano formiranite kapilari moè
zna~ajno da ne go vozobnovat protokot niz
opstruiraniot krven sad, kontinuiranata
rekanalizacija moè so vreme da go pretvori
trombot vo pomala masa od svrzno tkivo koja }e
se vklopi vo yidot na krviot sad.
Na kraj so remodelirawe i kontrakcija na
mezenhimalnite elementi moè da ostane samo
fibrozna grutka na mestoto na trombot.
trombot
Ponekoga{ centralnite delovi na trombot
(osobeno vo pogolemi muralni trombi vo srceto
ili vo anevrizmi) podlegnuvaat na enzimska
digestija verojatno kako rezultat od
osloboduvaweto na lizozomalni enzimi od
zarobenite leukociti i trombociti.
Pri bakteriemija vakvite trombi moè da se
inficiraat sozdavaj}i inflamatorna masa koja
go erodira i oslabuva yidot na krvniot sad {to
moè da rezultira so formirawe na mikoti~na
anevrizma. 163
Tromboza - Klini~ki posledici
Trombite se zna~ajni zatoa {to
predizvikuvaat opstrukcija na
arteriite i venite i se izvor na
embolusi.
Tromboza - Klini~ki posledici
Koj efekt }e predominira zavisi od mestoto na
trombozata,
Venskite trombi moè da predizvikaat kongestija i
edem vo vaskularnoto korito distalno od opstrukci-
jata, no mnogu e pozagriùva~ki nivniot kapacitet da
emboliziraat vo belodrobjeto i da dovedat do smrt.
Obratno iako arteriskite trombi moè da
emboliziraat i da predizvikaat infarkti distalno,
tromboti~nata okluzija na kriti~no mesto (pr. na
koronarna arterija) moè da ima poseriozni
klini~ki posledici.
Venska tromboza (Phlebothrombosis)
Pove}eto venski trombi se javuvaat vo
povr{nite ili dlabokite veni na nogata.
Povr{nite venski trombi tipi~no se javuvaat vo
v. saphena pri postoewe na varikoziteti.
Iako vakvite trombi moè da predizvikaat
lokalna kongestija, otok, bolka i osetlivost, tie
retko emboliziraat.
Lokalniot edem i poremetenata venska drenaà
predisponiraat kon infekcii na koàta zaradi
trivijalni traumi i za razvoj na indolentni
varikozni ulkusi.
Dlabokata venska tromboza vo pogolemite veni na nozete
vo nivo ili nad kolenoto (pr. poplitealni, femoralni i
ilija~ni veni) e poseriozna bidej}i vakvite trombi
po~esto emboliziraat vo belodrobjeto i se pri~ina za
belodroben infarkt.
Iako tie moè da predizvikuvaat bolka i edem, venskata
opstrukcija od dlabokata venska tromboza moè brzo da
bide neutralizirana od kolateralnite kanali.
Spored toa dlabokata venska tromboza e asimtomatska
kaj okolu 50% od afektiranite individui i samo
retrospektivno se otkriva posle embolizacija.
Osven toa ima isklu~oci kade nema mo`nost za
kolaterali kako na primer kaj ovarijalnoto
krvosnabduvawe taka {to nastanuva venski
(hemoragi~en) infarkt.
Od druga strana dlabokite veni na
podkolenicata i drugi lokalizacii se retki
pri~ini za belodrobna embolija.
Dlabokite venski trombozi na dolnite
ekstremiteti kako {to ve}e e spomenato se
asocirani so hiperkoagulabilni sostojbi.
êsti predisponira~ki faktori za ova se
dolgotrajnoto leèwe i imobilizacijata (zaradi
redukcijata na aktivnosta na muskulite na nozete
{to rezultira so namalen venski povratok) kako i
kongestivnata srceva insuficiencija (koja isto
taka doveduva do naru{en venski povratok).
Venska tromboza
(Phlebothrombosis)
Taka travmite, operativnite zafati i izgoretinite
ne se samo pri~ina za imobilizacija na individuata
tuku se asocirani so povredi na krvnite sadovi,
osloboduvawe na prokoagulanti od povredenite
tkiva, zgolemena sinteza na koagulaciski faktori
vo crniot drob i poremetena produkcija na t-PA.
Pri bremenost mnogu elementi doprinesuvaat za
tromboti~nata dijateza; osven mo`nosta za infuzija
na amnionska te~nost vo cirkulacijata pri poroduva-
we, docnata bremenost i postpartalniot period isto
taka se asocirani so sistemska hiperkoagulabilnost.
Venska tromboza
(Phlebothrombosis)
Pri diseminirani kanceri pri t.n. migratoren
tromboflebitis ili sindrom na Trousseau, tumor
asociranata imflamacija, koagulaciskite
faktori (tkivniot faktor, faktor VIII) i
prokoagulanti (na pr. mucinot) oslobodeni od
tumorskite kletki, site zaedno doprinesuvaat za
zgolemeniot rizik za tromboembolizam.
Na kraj nezavisno od specifi~nata klini~ka
sostojba, naprednatata vozrast isto taka go
zgolemuva rizikot za dlaboki venski trombozi. 171
Arteriski i srcevi trombozi
Aterosklerozata e glavna pri~ina za arteriska
tromboza, so ogled deka e asocirana so gubitok
na integritetot na endotelot i abnormalen
krven protok.
Infarktot na miokardot moè da predisponira
za pojava na kardijalni muralni trombi
predizvikuvaj}i diskineti~ki miokardni
kontrakcii kako i o{tetuvawe na sosedniot
endokard.
Revmatskata srceva bolest od druga strana moè
da e pri~ina za atrijalni muralni trombi. 172
Dve od naj~estite pri~ini za smrt, miokardniot
infarkt i cerebralniot infarkt
(encefalomalacijata) se asocirani so tromboza
vo ateroskleroti~no promeneti krvni sadovi.
Op{to zemeno arteriskite trombi vedna{ go
privlekuvaat vnimanieto zaradi o{tetuvaweto
na distalnite tkiva ili organi (infarkt).
Kardijalnite i aortalnite muralni trombi osven
lokalnite opstruktivni posledici, zaradi
muralnata lokalizacija i podlo`nosta na
fragmentacija od brziot i turbulenten tek na
krvta moè isto taka da emboliziraat
periferno.
Pri toa iako moè da bide afektirano sekoe
tkivo, zaradi nivnoto bogato krvosnabduvawe
mozokot, bubrezite i splenkata se osobeno
verojatni celi.

CirkulacijaKT1-3 2015 Flaer

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CirkulacijaKT1-3 2015 Flaer

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Patologija na cirkulacija

prof. d-r Neli Ba{eska

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 2

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 13

Posle hirur{ka terapija;

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 34

Osven podko`noto svrzno tkivo, pri sistemski edem zafateni

Makroskopski edematoznite organi se lesno zgolemeni, bledi,

Mikroskopski pri razvien edem se zabele`uva razdvojuvawe

Rozovata boja na depozitot se dol`i na prisutnite proteini

So ogled deka ednovremeno e prisuten i lesen otok na

Edemot na mozok mo`e da bide

Travmata mo`e da e pri~ina i za lokaliziran i

Po inicijalnoto o{tetuvawe ima kratok period na

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 115

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 139

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 145

You might also like

CirkulacijaKT1-3 2015 Flaer

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CirkulacijaKT1-3 2015 Flaer

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Patologija na cirkulacija

prof. d-r Neli Ba{eska

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 2

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 13

Posle hirur{ka terapija;

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 34

Osven podko`noto svrzno tkivo, pri sistemski edem zafateni

Makroskopski edematoznite organi se lesno zgolemeni, bledi,

Mikroskopski pri razvien edem se zabele`uva razdvojuvawe

Rozovata boja na depozitot se dol`i na prisutnite proteini

So ogled deka ednovremeno e prisuten i lesen otok na

Edemot na mozok mo`e da bide

Travmata mo`e da e pri~ina i za lokaliziran i

Po inicijalnoto o{tetuvawe ima kratok period na

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 115

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 139

prof. d-r Neli Ba{eska - Patologija na cirkulacija 1 145

You might also like

Posle hirur{ka terapija;