22

nagy teljestmny lzerek az ltalnos fogszati praxisban

Dr. Gspr Lajos, dr. Barabssy Katalin, dr. Haczegan Pter Antal, dr. Farkas Dvid,dr. Pulay Zoltn, dr. Pogonyi Kinga, dr. Sameer Thukral

Nagy teljestmny didalzer baktericid hatsnak alkalmazsa a fogorvosi praxisban

Medilas fogszati nagy teljestmnyu didalzer a gykrkezelsben s a parodontlis tasak kezelsben
Bcsi Egyetem fogszati lzeres kutatcsoportja Andreas Moritz professzor vezetsvel, valamint az Aacheni Egyetem fogszati lzeres csapata Norbert Gutknecht professzor irnytsval a vilgon az elsk kztt ismertette azokat az eredmnyeket, melyek bizonytottk, hogy a fogszati nagy teljestmny lzer sugara kpes thaladni 1 mm vastagsg dentinrtegen, s az itt lev sszes tpus baktrium elpuszttsra kpes. Ez azt jelenti, hogy ez a lzersugr nemcsak a lzerrel kezelt gykrcsatorna belsejt kpes sterill tenni, hanem az 1 millimteres hengerpalst mentn a fertztt dentintubulusokat is. A parodontlis tasak kezelsben pedig a lzeres zrt kret olyan dekontamincit eredmnyez, melynek segtsgvel steril viszonyok teremthetk a tasakban, a baktriumok elpusztthatk, a tasakhm eliminlhat, a gykrfelszn biokompatibiliss, deszenzibilizltt vlik. Ezt a felismerst majd azon lzerparamterek megtallst, melyek a baktericid hats kzben nem krostjk a dentint s ms l szveteket kveten kerlt be a klinikai gyakorlatba a 2000-es vek elejn szles krben a baktericid hatsokkal dolgoz didalzer. Az j technikai megoldsok vrl vre mind hatkonyabb, knnyebben kezelhetv teszik a fogszati didalzereket. A felhalmozdott tbb vtizedes tudomnyos elmleti s klinikai tapasztalat egyre vilgosabban kirajzolja azokat az alkalmazsi paramtereket, mdszereket, kiegszt eszkzket, technikai megoldsokat, melyek egyre tkletesebb lehetsgeket biztostanak a fogorvosi praxisok szmra. A fogszati didalzer-berendezsek komputervezreltek, hasonl menrendszer tallhat bennk, mint a szmtgpekben, az okostelefonokban vagy egyb high-tech eszkzkben. Az Eurpai Fogszati Laser Trsasg (ESOLA) legutbbi felmrse szerint 2004 ta a sebszi lzerrel rendelkez fogorvosok rendkvl szles repertorban, sokfle clra hasznljk a lzereket. A megkr-

dezettek tbb mint 20%-a fknt parodontolgiai s szintn tbb mint 20%-a fknt sebszi clokra alkalmazza, tovbbi 17% endodontiai clokra, 12% gyermekfogszati clokra, 10% fehrtsre, 10% pedig a kemnyszvetek megmunklsra hasznlja elssorban. A legtbben termszetesen tbb clra is alkalmazzk. Az j didalzerek mkdsi jellemzi Az orvos feladata a diagnzis fellltsa, majd ezt kveten a modern berendezsek felajnljk a lzeres fogszat szakmai szablyainak megfelel kezelst, az alkalmazand paramtereket. Vagyis a szakma szablyainak jelents rszt figyelembe veszik, s beptik a fogszati didalzerek vezrlsbe, menrendszerbe. Ha kivlasztjuk a kvnt kezelsi tpust, pldul a parodontlis beavatkozsok csoporton bell a tasakkezels feliratot, majd rklikkelnk az rintkpernyn, akkor megjelennek az ajnlott paramterek, gy a szlvastagsg, a teljestmny, az zemmd (folyamatos, ismtl, szaggatott stb.), valamint egyb informcik. Ezek az tlagos esetekre vonatkoznak, s ha az ltalunk vgzend beavatkozs nem tr el a normlis tlagtl, akkor csak az ok vagy enter felirat vagy szimblum rintsvel mr el is fogadtuk a kezelsi adatokat, majd a lbpedlra lpve indulhat a beavatkozs. A berendezsek menrendszere lehetv teszi, hogy sajt paramtereket lltsunk be, vagyis egy olyan, az tlagos esetektl eltr mdszert, amely neknk bevlt, bellthassunk, majd elmentve a menrendszerbe az brmikor csak egy gombnyomsra eljjjn, s azonnal jra alkalmazhat legyen. Az j technikai megoldsok a kszlkek egyre praktikusabb kivitelt teszik lehetv. A nagy lpsek kztt emltend a htsi rendszer, amelynek megoldsa lehetv tette a nagyobb mobiltelefonnak megfelel mret fogszati didalzer kifejlesztst. A kszlk felsznnek egyre nagyobb rszt rintkperny foglalja el, eltntek a mecha-

LZER A FOGSZATBAN II. vfolyam, 2013

23

1. bra: Medilas Opal fogszati didalzer-berendezs. 2. bra: A Medilas berendezs kpernyje.

1. bra

2. bra

nikus gombok, szinte minden feladatot az rintkpernyrl tudunk megoldani. A tenyrben elfr kszlkek alig foglalnak helyet, akr a fogszati lengasztalon is elfrnek, mivel nem nagyobbak 20x20x20 cm-nl, slyuk alig haladja meg az 1 kgot. Tovbbi jelents fejldst jelent az akkumultorral val mkdtets lehetsge, mert nagyfok mozgsszabadsgot ad a rendeln s a fogorvosi szken bell, kikszblve a hlzati ramcsatlakoz okozta korltokat. Az j megoldsok kztt a vezetk nlkli lbpedl is jelents knnyebbsget jelent, mivel ez a kbel okozta ktttsg is megsznik ltala (1. bra). A kzidarabok, a kezelvgek, az optikai szlak folyamatos fejlesztse egyre praktikusabb teszi a didalzerek alkalmazst, az vekkel ezeltt fleg a kezdknek problmt jelent technikai nehzsgek mra szinte teljesen eltntek. A tudomnyos s klinikai tapasztalatok arra utalnak, hogy a fogszati alkalmazsok dnt tbbsgnl a 980 nm-es, valamint a 810 nm-es lzerek a leginkbb hasznlhatak. Az optimlis paramterek megtallsa, a lehet legjobb abszorpci lehetv teszi, hogy a fny abszorpcija tbb mint tzszeres a rgebbi lzertpusokhoz kpest. Vagyis ugyanaz a kzlt teljestmny hatsossg szempontjbl tzszeres lehet, mint a rgebben favorizlt hullmhossz. gy mris rthetv vlik, hogy mi az oka annak, hogy hsz vvel ezeltt a fogszati lzerek magasabb teljestmnykategrikban dolgoztak, mint a maiak. s hogy a 23 W-os teljestmny is valban megfelel hatkonysggal alkalmas-e a kezelsekre? Igen, az j technikai megoldsok ezt is biztostjk. Szmos berendezs klnbz paramterekkel rendelkezik, az egyes tudomnyos kutatsi csoportok sok esetben ugyanazon kezels kivitelezsre eltr eljrsi protokollokat ajnlanak. De ez nem csak a lzeralkalmazsban van gy, a fogszatban is sokszor ltunk ahny hz, annyi szoks eljrsokat, vagyis egyes szakemberek a kedvenc mszerket, anyagukat, eljrsukat hasznljk elszeretettel (2. bra). Medilas Opal 980 A Medilas Opal 980 tpus, nmet gyrtmny (Dornier MedTech) lzerberendezs az j fejlesztsek 2012. vi termke. A berendezs megalko-

3. bra

3. bra: Kzidarab.

tsban a Heydent s a KAVO cgek tevkenysge rvn alakult ki egyttmkds azzal a cllal, hogy minsgben fels kategris, de rban als kategris lzert hozzanak ltre. A tpuscsaldnak hrom tagja van. Az Economy az alaptpus, 5/8 wattos teljestmnnyel (5 watt folyamatban, illetve 8 watt cscsteljestmny kzben). A Standard tpus 8/10 watt teljestmny didt tartalmaz, mg a harmadik modell a 8/10 wattos Wireless, amelyet vezetk nlkli megolds lbkapcsolval s akkumultorral lttak el. Mindhrom menrendszere megegyezik, 30 program tallhat bennk, klnbz szakterletekre, lerssal egytt, nyelvkivlaszts lehetsgvel. Hagyomnyos szlvastagsggal dolgozik (200300 mikron), de kombinlhat zafrvgzdssel, amellyel gyorsabban, lesebben lehet dolgozni a lgyrszekben. A szl tbbszr felhasznlhat s autoklvban ferttlenthet (3. bra). Didalzer-alkalmazsi protokollok s technikk Az endodontiai beavatkozsoknl a szaggatott zemmdban alkalmazott didalzerrel idelis eszkzhz jutottunk, de kisebb teljestmny esetn folyamatos zemmdban is hasznlhatjuk. A kezelsek gyorsan s igen hatkonyan elvgezhetk. Az esetek dnt tbbsgnl a 200 mikronos szllal a gykrcsatorna sterilizlhat, a gykrtms azonnal, sokszor egy lsben megoldhat. A didalzerrel vgzett gykrcsatorna-kezels sorn a felszni rteg (smear layer) eltvoltsa trtnik, valamint a dentincsatornk vgeinek lezrsa. A lzersugr a gykrcsatorna falba 1000 mikromter mlysgig behatol, s az ott lev mikroorganizmu-

24

nagy teljestmny lzerek az ltalnos fogszati praxisban

A gykrcsatorna-rendszer feltrsa, a preparcis technika lehet manulis, valamint gpi mechanikus eszkzkkel vgzett egyarnt. Ugyancsak lehetsges bizonyos tpus lzersugarakkal is az regrendszer feltrsa, a ksbbi tms eltt a gykrcsatorna kitiszttsa, a megfelel tgassg s alak reg elksztse. A munkhoz a rendelkezsre ll adatok alapjn meghatrozzuk a csatornk szmt, alakjt, hozzvetleges hosszt. A tltgts elkerlse rdekben inkbb 1-2 mm-rel rvidebb tv tgtsra

4. bra: Lzerrel asszisztlt gykrkezels eltt az regrendszer feltrsa mechanikusan trtnik.

4. bra

5. ab bra: Jobb als molris fog lzerrel asszisztlt gykrkezelse, majd tmse.

5. a bra

5. b bra

sokat, valamint azok termkeit kpes elpuszttani. Ennl mlyebbre a baktriumok nem hatolnak, gy a lzer nemcsak a gykrcsatornt magt sterilizlja, hanem az 1000 mikron mlysg csatornafelszni rtegbl is eliminlja a krokozkat. Ugyancsak jl kpes az oldalcsatornkba, elgazsokba, ramifikcikba is behatolni, illetve azokat lezrni. A csatornban leggyakrabban elfordul hat baktriumfaj vizsglata sorn mind in vivo, mind in vitro bizonytst nyert a didalzer kivl baktericid hatsa. Ez meghaladja a 99%-ot, vagyis j kzeltssel a lzer sterilizlni kpes a gykrcsatorna belsejt, valamint az 1 mm vastagsg csatornafalat is. Az oszteoblasztstimulci a lzerezs sorn kifejtett szoftlzerhatson alapul. Ez mintegy a sebszi lzer mellkhatsaknt jelentkezik. Az oxidatv foszforilci, a DNS-szintzis s tbb ms igazolt biokmiai folyamat serkentsvel kifejezetten fokozza az oszteoblasztok aktivitst, csonttermel, csontjratermel kpessgt, illetve tevkenysgt. A megfelel paramterekkel rendelkez lzersugr az apiklis terlet lezrsra, megolvasztsra is kpes. Ezt in vitro fuchsine oldatba mrtott extrahlt fogakon is bizonytottk, azzal, hogy a lzerkezelt gykrcsatornj fogak csatornjba az apexen keresztl nem jutott t a festkoldat. A lzerrel asszisztlt gykrkezels Az anamnzis felvtele, a klinikai vizsglat s a radiolgiai eredmny birtokban hatrozzuk meg a kezelst.

treksznk majd. A kofferdamos izollst kveten megkezddik a tnyleges gykrcsatorna-kezels. 1. A bejrati reg preparlsa. 2. A gykrcsatorna preparlsa. 3. Lzeres kezels. 4. Gykrtms. 1. A bejrati reg preparlsa A bejrati reg preparlsa sorn az anatmiai viszonyok fggvnyben olyan bejratot kpeznk ki, hogy megfelel feltteleket biztostson a kezelshez. A premolris, molris terleten a rgfelszn fell, a frontfogaknl az orlis felszn fell tudjuk a legkedvezbb bejratot megkzelteni. Gmbfrval alaktjuk ki a bejrat megfelel mlysgt, majd a csatornabejratot a felsznt szinte csak rintve, nyoms alkalmazsa nlkl. Amennyiben a bejratot nehezen talljuk meg, metilnkk festk segtsgvel elbbre juthatunk. 2. A gykrcsatorna preparlsa A Nmet Konzervl Fogszati Trsasg 1999-es defincija szerint a gykrcsatorna preparlsa tartalmazza: a pulpaszvetek, a baktriumok, valamint a fertztt szvetek eltvoltst, a gykrcsatorna kiterjesztst s formzst. Megklnbztetnk biomechanikai preparcit (a tiszttott mszerekkel trjuk fel a csatornt, terjesztjk ki, illetve formzzuk, a mszereket tart-

LZER A FOGSZATBAN II. vfolyam, 2013

juk rendszeresen ferttlentoldatokban), mg a kemomechanikai mdszer esetn a csatornt bltjk, ezzel semlegestjk a baktriumokat, azok toxinjait, illetve a sztes anyagokat. A preparls mind kzi, mind gpi eszkzkkel vgezhet. Apiklis-koronlis mdszerek Step-back technika. Az eljrssal tlcsr alak csatornt preparlunk, a cscs kzelben vkonyabb, hajlkony mszerekkel, a koronlis irnyba lpcszetesen, egyre nagyobb tmrj s merevebb mszerekkel alaktva a formt. Hajlott formj csatorna knnyebben feltrhat, illetve tmhet ezzel, mint egyb mdszerekkel. Balanced forces mdszer. A grblt csatornk jobb feltrst clozza. A nem forgcsol vg reszelket 90 fokkal, a tgtt 360 fokkal fordtjuk el, minden esetben nyoms nlkl. A csatornt NaOCl-oldattal bltjk t. Koronlis-apiklis mdszerek Step-down technika. Elszr a koronai s kzps harmad feltgtsa trtnik, majd a kisebb tmrj apiklis harmadot tgtjuk fel. Crown-down pressureless technika. Az apiklis irnyba trtn nyoms nlkl vgezzk a tgtst. Elszr frval, majd tkkel. Radiolgiai kontroll utn folytatdik a munka az apiklis harmadban. Double flared technika. Ez a step-down s a stepback technikk kombincija, melynek a hatkonysgt a Gates-Glidden-frval nvelik. A csatornt a cscskzelig feltgtjk, majd a step-back technika szerint fokozatosan, lpcssen koronlisan tovbb tgtjk. Valamennyi eljrs sorn figyelembe veend a Schneider-fle csatornaminsts: 1. Egyenes csatorna: legfeljebb 5 fokos eltrs. 2.  Mrskelten grbe csatorna: 1020 fokos grblet. 3. Ersen hajlott csatorna 2570 fokos grblet. 3. A lzeres kezels A mindennapi gyakorlatban elterjedt s bevlt lzerrel asszisztlt gykrkezels sorn a gykrcsatorna feltrsa rutinesetben valamelyik mechanikus eljrssal trtnik. A preparls sorn az elrend cl az apiklis rgi feltgtsa 3540-es mretre, a lzer fiberszl megfelel alkalmazsa ezt megkvnja. A megfelel feltrs, az bltsek befejeztvel a csatornba steril paprpointot helyeznk, kiszrtjuk. A munkahosszat tvisszk a lzerszlra is, gumistop segtsgvel bevezetjk a csatornba, s a lzert aktivlhatjuk. Kln figyelmet kell fordtanunk arra, hogy az apiklis terlet kzelben elkerljk a tlmelegedst, vagyis a lzerrel vgzett tl hossz idtartam kezelst. A lzerszlat az apextl elindulva, a koronlis irnyba folyamatosan krkrs mozgst vgezve, kifel hzzuk a koronlis rszig. Ezt az eljrst hromszor vgezzk. A lzerkezels befejeztvel a csatornt clszer megtmni kalcium-hidroxiddal, majd lezrni ideiglenes tmanyaggal, amely megakadlyozza a bakterilis invzit a szjreg fell. Kevss fertztt esetekben egy lsben a vgleges gykrtms elkszthet, kzepesen fertztt vagy ersen vladkoz csatornk esetn clszer krlbell 3 nap mlva ismtelt lzerkezelst vgezni. ltalban a msodik vagy harmadik kezelst kveten a gykrcsatorna klinikailag sterilknt kezelhet, s a vgleges tmssel ellthat. Az els lzeres kezelst kveten azok a baktriumok, melyek mlyebben elhelyezkedve nem kaptak mg a teljes pusztulsukhoz elegend intenzits lzerfnyt (a szrds sorn gyenge intenzits fny jutott a helysznre), a sejtmembrn-krosodsnak megfelel reakcit mutatnak. Nem pusztulnak el, csupn krosodnak, a kvetkez ferttlent blts s lzeres kezels hatsa azonban kumulldva mr elegend a teljes mrtk elpuszttsukhoz (4., 5. ab brk). 4. Gykrtms A vgleges gykrtmsre ha egyb srget tnyez nem ll fenn biztonsgos mdon kt-hrom lzeres kezels utn (3 napos intervallumokkal) kerlhet sor. Extrm nehz esetekben ennl tbb lzerkezels is szksges lehet, egyszer esetekben pedig sokszor egy kezels is elegend. A tgts fggvnyben vlasztunk guttapercha pointot, a mester point sealerbe mrtjuk, majd a teljes munkahosszban elhelyezzk. Laterlkondenzcis technikval tovbbi pointokat helyeznk el. Forr exkavtorral levgjuk a tlr guttapercharszeket. A koronai rszben felmelegtett mszerrel vertiklis irny kondenzcit vgznk. A gykrtms cljai: 1. Kizrni a passzzs lehetsgt a mikroorganizmusok s folyadkok szmra a gykrcsatorna mentn. 2. A fcsatornarendszer mellett a lehetsg szerinti oldalcsatornk, a dentintubulusok, az apiklis terlet lezrsa. Napjainkban az idelisnak tekintend gykrtm anyag a guttapercha, mely a megfelel tulajdonsgokkal rendelkezik: biokompatibilis, mrettart, nem vzfelszv, knny behelyezni, illetve eltvoltani. A guttaperkafa dehidratlt termke, amely brium-szulftot (rntgenrnyk), viaszt, cink-oxidot, sznezanyagot, valamint nyomelemeket tartalmaz. A csatorna s a guttapercha kztti nem tkletes illeszkedst tlti ki a sealer anyag. A tmst kveten rntgenfelvtel kszl, valamint dokumentci, majd meghatrozott idnknt ellenrzst vgznk a gykrcscsra, klnsen a periapiklis csontllomny viselkedsre vonatkozan.

25

26

nagy teljestmny lzerek az ltalnos fogszati praxisban

tornafalat is. A lzersugr radsul kpes behatolni az oldalcsatornkba, a ramifikciba is, valamint le is zrja a dentincsatornk vgeit. Szmos vizsglat bizonytja, hogy a klnbz kmiai ferttlentszerek ltalnos hatsmlysge 100 mikron a gykrcsatorna falban, ennyi a behatolsi mlysg a dentintubulusokban. Eszerint az akr 1000 mikronra behatol baktriumok jelents rsze kizrlag bltssel nem tvolthat el, nem pusztthat el. Baktriumok rvn a gykrcsatorna-flra tartalmaz: proteolyticus s fibrinolyticus enzimeket. Ezek okozzk a szvetfelolddst, a csontfelszvdst, a plazmaproteinek cskkenst. A toxikus anyagok felelsek az endotoxin, leukotoxin hatsokrt, valamint megfigyelhet, hogy citokinek keletkeznek. 3. Oszteoblasztstimulci Az oszteoblasztstimulci a lzerezs sorn kifejtett szoftlzerhatson alapul. Ez mintegy a sebszi lzer mellkhatsaknt jelentkezik. Az oxidatv foszforilci, a DNS-szintzis s tbb ms igazolt biokmiai folyamat serkentsvel kifejezetten fokozza az oszteoblasztok aktivitst, csonttermel, csontjratermel kpessgt, illetve tevkenysgt. 4. Apexzrs A megfelel paramterekkel rendelkez lzersugr az apiklis terlet lezrsra, megolvasztsra is kpes. Ezt in vitro fuchsine oldatba mrtott extrahlt fogakon is bizonytottk, azzal, hogy a lzerkezelt gykrcsatornj fogak csatornjba az apexen keresztl nem jutott t a festkoldat. Vilgszerte a sebszi didalzerek ltalban 23 W teljestmnnyel, 0,10,6 s impulzusokkal, kztk ugyanekkora sznetekkel hasznlatosak. A szloptika rendszerint 200 mikron vastagsg, de hasznlatos 180 mikronos s 300 mikronos szl is, a csatornamret, illetve a gyrt cg fggvnyben. A sikeres endodontiai kezels zloga a megfelel preparci, a baktriumok eliminlsa a csatornarendszerbl, valamint a megfelel gykrtms. Ebben a lzereknek meghatroz szerep jutott. Parodontlis tasakok kezelse lzerrel A parodontlis tasakok lzeres kezelse igazn szles krben elterjedt, ez is az eljrs rendkvli hatkonysgt bizonytja. Itt a didalzerek jtszanak vezet szerepet. A baktriumok, baktrium-endotoxinok, valamint a tasakhm eliminlst lehet elrni ezen technikkkal. Szmos ksrletben vizsgltk az Actinobacillus actinomycetemcomitans, a Porphyromonas gin gi valis, a Prevotella intermedia, a Bacteroides forsythus, valamint a Treponema denticola szmt kezels eltt s utn. Lzerkezels sorn az anaerobokat 96,6%-ban, az aerobokat 100%-ban puszttotta el a lzersugr (6. bra).

6. bra: Tasakkezels.

6. bra

7. a bra

7. b bra 7. ac bra: Gingivakorrekci vgzsre is alkalmasak a lzer- berendezsek. A hmosods 2-3 ht alatt lezajlik.

7. c bra

A lzerek hatsa a gykrcsatorna kezelsben A nagy teljestmny lzerek hatsa ngy fontos terleten nyilvnul meg: 1. A felszni rteg eltvoltsa. 2. Baktericid hats. 3. Oszteoblasztstimulci. 4. Apexzrs. 1. A felszni rteg eltvoltsa A didalzerrel vgzett gykrcsatorna-kezels sorn megtrtnik a felszni rteg (smear layer) eltvoltsa (legetse, elprologtatsa), valamint a dentincsatornk vgeinek lezrsa (leolvasztsa). 2. Baktericid hats A lzersugr a gykrcsatorna falban 1000 mikromter mlysgbe behatol, s az ott lev mikroorganizmusokat, valamint azok termkeit kpes elpuszttani. Ennl mlyebbre a baktriumok nem hatolnak, gy a lzer nemcsak a gykrcsatornt magt sterilizlja, hanem a csatorna 1000 mikron mlysg felszni rtegbl is eliminlja a krokozkat. Ugyancsak jl kpes az oldalcsatornkba, elgazsokba, ampullkba, ramifikcikba is behatolni, illetve azokat lezrni. A csatornban leggyakrabban elfordul hat baktriumfaj vizsglata sorn in vivo s in vitro bizonytst nyert a didalzer kivl baktericid hatsa. Ez meghaladja a 99%-ot, vagyis j kzeltssel a lzer sterilizlni kpes a gykrcsatorna belsejt, valamint az 1 mm vastagsg csa-

LZER A FOGSZATBAN II. vfolyam, 2013

Mint ismeretes, a foggybetegsgek kialakulsban s progresszijban kiemelked, kulcsszerepet jtszanak a baktriumok, valamint a baktriumok toxinjai. A klnbz tpus lzerek szmos ksrleti vizsglat tapasztalatai szerint alkalmasak arra, hogy jelentsen cskkentsk a periodontopatogn baktriumok szmt. Mind az in vitro, mind az in vivo vizsglatok rmutatnak arra, hogy klnsen az egyre tbb antibiotikum-rezisztens trzs jelenlte miatt a lzeres alternatv kezelsnek egyre nagyobb jelentsge lehet. Cobb s munkatrsai mr 1992-ben bizonytottk (J. Periodontol, 1992:63, 701707.), hogy Nd:YAG lzerrel jelents mikrobaszm-redukcit rtek el Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, valamint Treponema denticola esetn. Ugyanezt 1996-ban megerstettk Ben Hatit s munkatrsai (J Clin Laser Med Surg, 1996:14, 137143.). Sarkar s munkatrsai (J Periodontol Res, 1993, 28, 204210.) toluidinkkkel val fnyrzkenyts utn vgeztek APDT-kezelst hlium-neon lzerrel, amellyel az anaerobokat 96,6%-ban, az aerobokat 100%-ban lehetett elpuszttani. A P. gingivalis s a F. nucleatum esetn a hats 94,2%-os volt. Radsul kifejezett csontlepls-cskkenst figyeltek meg. Moritz s munkatrsai (J Clin Laser Surg Med, 1997, 15, 3337.; Laser Surg Med, 1998, 22, 302 311.) didalzer alkalmazsval kifejezett baktriumszm-cskkenst rtek el a parodontlis tasakokban Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis esetn. Ugyancsak megfigyeltk a didalzer gyulladst cskkent hatst, valamint a parodontlis tasak letapadsnak elsegtst is. A baktriumok s toxinjaik az immunsejteket stimulljk, amelyek klnbz gyulladssal kapcsolatos meditorokat termelnek, mint az interleukin, nvekedsi faktor, prosztaglandinok. Ezek a gykrfelsznnel rintkezve szerepet jtszanak a gyullads kialakulsban. A baktriumok, illetve toxinjaik eltvoltsa, szmuk cskkentse gy kzvetlenl s kzvetve is a foggygyullads cskkenst eredmnyezi. A parodontlis tasakok kezelsnek f clja a gyullads cskkentse, valamint j tapads ltrehozsnak elsegtse. Ebben kiemelt szerepet jtszik a gykrfelszn, amely a parodontlis regenerci alappillre. Csak megfelelen biokompatibilis felszn esetn lehetsges j tapads ltrejtte. A gykrfelszn kezelsben, a regenercihoz szksges llapot ltrehozsban fontos szerepet jtszhatnak a lzerek. Crespi s munkatrsai a szn-dioxid-lzer (Laser Surg Med, 1997: 21, 395402.) segtsgvel hoztak ltre j tapadst. Defkuszlt mdon 2 W teljestmnnyel, alacsony energiatartomnyban besugarazva a gykrfelsznt a kezels j fibroblaszttapadst eredmnyezett. Schwarz s munkatrsai (J Periodontol 2001, 72, 361367.) Er:YAG lzerrel vgzett kezels sorn megllaptottk, hogy a kezelsek eredmnyeknt 2 mm volt a tapadsvesztesg javulsa, a hagyomnyos, nem lzeres eljrssal kezelt csoport 1 mmhez kpest. Rossmann s munkatrsai (Den Clin North Am, 2000, 44, 793809.) a lzeres tasakhm-elimincit szn-dioxid-lzerrel vgezve igen eredmnyesnek talltk. A mechanikus csoporthoz kpest a lzeres hmeltvolts sokkal komplettebbnek bizonyult, a gygyuls pedig kifejezetten eredmnyesebb. A lzeres tasakhm-eltvolts egyik kulcskrdse a sikeres foggybetegsg-kezelsnek, amelyben a lzerek eredmnyes alkalmazsa bizonytst nyert. Gutknecht (Lasertherapie in der zahnarztlichen Praxis, Quintessenz Verlag, Berlin, 1999, 1255.) foglalta ssze a parodontlis lzeralkalmazs hrom vtizednek legfontosabb eredmnyeit, valamint sszehasonltotta tbbfle lzertpus s tbbfle kezelsi technika alkalmazsi lehetsgeit, eredmnyessgt. A legfontosabb ma is rvnyes alapelvek lefektetse fzdik ehhez a munkhoz. Az Eurpai Fogszati Laser Trsasg (ESOLA) 2004 oktberben Abu-Dzabiban (Egyeslt Arab Emrsgek) tartott konferencijn a parodontolgival foglalkoz lzerszekciban sszefoglaltk a legjabb eredmnyeket, a bevlt kezelsi technikkat. A parodontolgiai lzeralkalmazs eszkzei 1.  Fogk-eltvoltsra a jelenlegi fogszati lzerek kzl az Er:YAG ltszik a leginkbb alkalmasnak. Hatsa s alkalmazsa jobbnak mondhat, mint az ultrahangos fogk-eltvolts, de a berendezsek ma mg tlsgosan kltsgesek a mindennapos elterjedshez. Az ny plasztikai jelleg kezelsei kztt egy2.  re npszerbb a didalzeres gingivectomia, a hiperplzia lzeres kezelse, a fogszablyozst segt nyformzs, a frenulumok tmetszse, a klinikai korona meghosszabbtsa (7. ac brk). 3.  A parodontlis tasakok lzeres kezelse igazn szles krben, vilgszerte elterjedt gygymd s technika, ebben kiemelkeden a didalzer terjedt el (8. bra).

27

8. bra

8. bra: Fogszati kezels Medilas kszlkkel.

28

nagy teljestmny lzerek az ltalnos fogszati praxisban

3.  Lzeres kezelst kveten megllaptottk, hogy az anaerobokat 96,6%-ban, az aerobokat 100%-ban puszttotta el a lzersugr. 4.  jabb mdszerrel tovbb fokozhatnak ltszik a hatkonysg, miszerint fnyrzkenyt anyaggal elkezelhet a tasak s a benne lev mikrobk, gy mg kisebb teljestmny lzersugr is elegend a hats elrshez (APDT-kezels). 5.  Lehetsges, hogy a szoftlzer tartomnyba tartoz lzerek is alkalmass vlnak a baktriumok elpuszttsra. 6.  Mrsi sorozatok bizonytottk a lzeralkalmazst kveten a parodontlis terleten megemelked citokinek szintjt, a csontregenerciban rszt vev faktorok szintjnek emelkedst, mikzben a cementen lev baktrium-endotoxinok szintjnek lecskkenst szlelni. 7.  A didalzer alkalmazsa egyszerre teljesti a parodontlis terpia egyes cljait: a gyulladsos elemek cskkentst, a hmrteg eliminlst, j tapads ltrejttt, a csontjrakpzds feltteleinek megteremtst. 8.  Rossmann s munkatrsai (Dent Clin North Am, 2000, 44, 793809.) szerint igen biztatak az eredmnyek, szerintk a lzerrel vgzett tasakkezels eredmnyessge meghaladja a GTR technikk valaha is remlt eredmnyeit. 9.  A tasakkezelsben alkalmazott lzerteljestmny tlagosan 1,53 watt kztti. A fotodinamikus alkalmazs tovbbi fejlesztse pedig ezt mg lejjebb cskkentheti 1 watt al is. 10.  A vilgszerte leginkbb elterjedt technika a parodontlis tasakok kezelsekor a dida sebszi lzer (1,53 W, szaggatott zemmd, 300400 mikron vastagsg, hajlkony szlvg). 11.  A ngy kvadrns tasakjait egy lsben akr kzvetlenl az alapos depurls utn azonnal kezelhetjk. 12.  Az esetek 9095%-ban elegend a spraybefvsos rzstelents. 13.  A tasakhm s a benne lev baktriumok eltvoltsa ltalban mr egy kezelssel elvgezhet, de az jrafertzds miatt minden esetben szksges tovbbi kt ismtls, egyhetes kvetssel. 14.  A mtt utn azonnal megkezdjk az 5 napon t tart napi szoftlzerkezelseket, valamint az blgetszer alkalmazst. 15.  Mr 3-4 nap mlva j eredmny tapasztalhat (a gyullads jelents cskkense, az nyszl letapadsa, a tisztthat terlet s a vrzs megsznse). Az Ecto Derma Polyklinikn tbb mint 10 ves tapasztalatok halmozdtak fel a dida sebszi lzerek parodontlis tasakok kezelsben val alkalmazsrl (9. ac brk). Lzeres tasakkezels utn 12 hnappal radiolgiailag is rtkelhet csontappozci is szlelhet egyes esetekben (10. bra). n

9. a bra

9. ac bra: A korona meghosszabbtsa sebszi didalzerrel a lgyrszek terletn lehetsges, amennyiben a csontot is reduklni szksges, akkor az a piezoeszkzk alkalmazsval vgezhet. 10. bra: A didalzeres kezels rutinszer minimlinvazv eljrsknt szles krben s hatsosan alkalmazhat.

9. b bra

9. c bra

10. bra

A parodontolgiai lzeralkalmazs hatsai 1.  A baktriumok s a baktrium-endotoxinok, valamint a tasakhm eliminlst lehet elrni ezen technikkkal. 2.  Vizsgltk szmos ksrletben az Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Treponema denticola szmt kezels eltt s utn.