Wspczesna Onkologia (2005) vol.

9; 10 (429435)

Raki skry s najczciej wystpujcymi nowotworami zoliwymi. Stanowi istotny problem kliniczny ze wzgldu na czsto oraz powane defekty kosmetyczne, ktre wywouj, gdy nie s leczone, pogarszajc tym samym jako ycia chorych. Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie podstawowych informacji na temat biologii, symptomatyki i strategii leczenia rakw skry. Omwiono typy histologiczne raka skry i epidemiologi ze zwrceniem szczeglnej uwagi na raki podstawnoi kolczystokomrkowe, ktre cznie stanowi ponad 95 proc. pierwotnych zmian zoliwych skry. Dokonano przegldu aktualnego pimiennictwa, opisano metody leczenia stosowane w dermatologii, chirurgii, teleteradioterapii (EBRT) i brachyterapii (BT) raka skry. Przedstawiono charakterystyk, wyniki odlege, efekty kosmetyczne oraz powikania poszczeglnych metod leczenia. Sowa kluczowe: rak skry, dermatologia, chirurgia, teleradioterapia, brachyterapia.

Wspczesne leczenie raka skry dermatologia, chirurgia czy radioterapia?

Contemporary management of skin cancer dermatology, surgery or radiotherapy?

Adam Chiche, Janusz Skowronek

Zakad Brachyterapii, Wielkopolskie Centrum Onkologii, Pozna

Wstp

Raki skry s najczstszymi nowotworami zoliwymi i stanowi ok. 1/3 wszystkich wykrywanych nowotworw [1]. W ostatnich dziesicioleciach oglna zachorowalno wzrasta o 1015 proc. rocznie. Jakkolwiek s to nowotwory miejscowo zoliwe i rzadko dajce przerzuty, to ich znaczenie jest due ze wzgldu na czsto wystpowania i lokalizacj. Ich gwn cech kliniczn jest naciekanie okolicznych tkanek i niszczenie ssiadujcych struktur. Z tego powodu staj si powodem powanych defektw kosmetycznych, majcych istotny wpyw na jako ycia chorych [2, 3]. W dostpnej literaturze zauwaalny jest wyrany niedostatek publikacji traktujcych o dostpnych metodach leczenia rakw skry oraz brak jasnych zestawie wynikw terapii uzyskiwanych przez specjalistw z takich dziedzin medycyny, jak dermatologia, chirurgia i radioterapia onkologiczna. Wiele wskazuje na to, e wyniki poszczeglnych metod leczniczych s porwnywalne wzgldem siebie, a rnice dotycz czstoci wystpowania dziaa ubocznych leczenia i jego wpywu na jako ycia pacjenta. Celem niniejszego opracowania jest zaprezentowanie podstawowych informacji na temat biologii, symptomatyki i strategii leczenia rakw skry.
Podzia i epidemiologia nowotworw skry

Aktualnie obowizujcy podzia histologiczny nowotworw skry wyglda nastpujco: 1. Raki skry wywodzce si z: a) warstwy podstawnej naskrka (rak podstawnokomrkowy, Carcinoma basocellulare, ang. Basal Cell Carcinoma BCC), b) komrek warstwy Malphigiego naskrka (rak kolczystokomrkowy, Carcinoma spinocellulare, ang. Squamous Cell Carcinoma SCC), 2. Rak neuroendokrynny Merkla. 3. Nowotwory przydatkw skry (Adnexoma cutis). 4. Rogowiak kolczystokomrkowy (Keratoacanthoma) 5. Choroba Bowena (SCC w stadium Cis = Carcinoma in situ). 6. Czerniak zoliwy (Melanoma malignum). 7. Choroba Pageta jako rak gruczou sutkowego z przewodw mlecznych szerzcy si w obrbie naskrka. 8. Misak Kaposiego (Sarcomatosis idiopathica haemorrhagica multiplex) jako nowotwr pochodzenia naczyniowego szerzcy si w obrbie skry. 9. Choniak skry typu T (ziarniniak grzybiasty, Mycosis fungoides). 10. Przerzuty do skry (najczciej pochodzce z ognisk pierwotnych czerniaka, raka puca, jelita grubego, jamy ustnej, nerki, odka oraz raka jajnika i piersi u kobiet) [1, 4].

Wspczesna Onkologia (2005) vol. 9; 10 (429435)

Skin cancer is the most common malignancy in a human. Taking under consideration their frequent occurrence and serious cosmetic defects they tend to be a significant clinical problem if not treated, thus decreasing the quality of life of the patients. The aim of this study was to present basic information on biology, symptoms and management of skin cancers. Histology and epidemiology of skin cancers have been discussed and particular attention has been paid to basal cell and squamous cell carcinomas (BCC and SCC), which make together 95 percent of primary malignancies of the skin. Present medical literature has been overviewed and data related to therapeutic methods used in dermatology, surgery, teleradiotherapy (EBRT) and brachytherapy (BT) have been collected. Characteristics, long-term outcomes, cosmetic and side effects of particular therapeutical strategies are described. Key words: skin cancer, dermatology, surgery, teleradiotherapy, brachytherapy.

Zdecydowanie najczstszym nowotworem zoliwym jest rak podstawnokomrkowy (dalej BCC) stanowicy ok. 6575 proc. rakw skry oraz ok. 25 proc. nowotworw w ogle diagnozowanych [5]. Na drugim miejscu plasuje si rak kolczystokomrkowy (dalej SCC) ok. 2030 proc. rakw skry [1, 2, 6, 7]. Okoo 1,52 proc. nowotworw skry stanowi czerniak zoliwy, a pozostay, niewielki odsetek obejmuje reszt ww. zmian nowotworowych. W ostatnich dziesicioleciach liczba zachorowa na raki skry stale wzrasta, na poziomie 1015 proc. rocznie.
Rak podstawnokomrkowy

Rak podstawnokomrkowy cechuje si nieznaczn i miejscow zoliwoci oraz powolnym wzrostem. Skonno do tworzenia przerzutw oblicza si na ok. 0,0030,1 proc. [5]. Wystpuje najczciej u pacjentw powyej 65. roku ycia (>95 proc.) i lokalizuje si gwnie w okolicy twarzy, z czego 30 proc. w obrbie nosa, a 7 proc. wok oczodou, najczciej w kcie przyrodkowym oka. Okoo 6 proc. zmian dotyczy ucha i wie si z najwyszym w grupie wskanikiem nawrotw. BCC rozwija si na podou stanw przedrakowych bd w skrze uprzednio niezmienionej, a potencjalnymi czynnikami promujcymi nowotworzenie moe by promieniowanie soneczne o dugoci fal 280320 nm (UVB), dugotrwale oddziaujce na odsonite czci ciaa, substancje chemiczne typu arsen, sadza, dziegie, wirusy HPV, promieniowanie X. Wrd stanw przedrakowych skry naley wymieni: 1) rogowacenie starcze/soneczne (keratosis senilis/actinica) z ryzykiem transformacji 1/1 tys./rok i dugoterminowym ryzykiem nowotworzenia wielkoci 10 proc.; 2) Xeroderma pigmentosum jako defekt genetyczny ok. 2 tys. razy zwikszajcy zapadalno na raki skry; 3) Radiodermatits, czyli popromienne zapalenie skry; 4) rzadziej podoem nowotworw skry mog by przewleke stany zapalne, przebiegajce z bliznowaceniem (np. grulica toczniowa) lub przerose blizny pooparzeniowe [1]. Zasadniczym krokiem przed podjciem leczenia jest postawienie diagnozy na podstawie badania histopatologicznego wycinkw pobranych z miejsc zmienionych chorobowo za pomoc: a) biopsji cinajcej, b) trepanobiopsji bd c) chirurgicznego wycicia fragmentu zmiany [5]. W przypadku leczenia ognisk pierwotnych o niewielkich rozmiarach wskanik wylecze siga 100 proc. Rozrnia si kilka odmian BCC ze wzgldu na cechy morfologiczne guza. Najczstsza jest posta guzkowa (60 proc.) o charakterze maych, poyskliwych, twardych i przewiecajcych zmian, z czsto obecnym centralnym owrzodzeniem, ktre atwo ulega uszkodzeniom mechanicznym, pokrwawianiu i pokrywaniu si strupem. Tworzce si waowate zgrubienie z biegiem czasu otaczane jest przez zmiany naczyniowe o charakterze teleangiektazji. W 1015 proc. przypadkw spotka mona posta barwnikow, opisywan jako zaczerwienion plam z miejscowymi owrzodzeniami i centralnym zagbieniem oraz ogniskami silniejszej pigmentacji. Wymieni naley jeszcze posta raka wrzodziejcego (ulcus rodens), twardzinopodobnego (najbardziej opornego na leczenie), torbielowatego oraz powierzchniowego (lokalizujcego si gwnie na tuowiu) [46].
Rak kolczystokomrkowy

Rak kolczystokomrkowy jest nowotworem wywodzcym si z komrek keratynizujcych naskrka, cechujcych si niskim stopniem zrnicowania histologicznego, gwatownym wzrostem, naciekaniem miejscowym oraz skonnoci do przerzutowania rzdu 35 proc. [5, 810]. Najczciej rozwija si w skrze uszkodzonej promieniowaniem sonecznym i gwnie u chorych o jasnej cerze i powyej 50. roku ycia, wystpujc czciej wraz

Wspczesne leczenie raka skry dermatologia, chirurgia czy radioterapia?

431
Dermatologia

z wiekiem. Powstawa moe take w skrze uprzednio niezmienionej lub w obrbie ognisk rogowacenia starczego i rogowacenia biaego (leukoplakia) oraz w bliznach pooparzeniowych i przewlekych owrzodzeniach. W dwch ostatnich przypadkach przerzutowo wzrasta do 1030 proc. Czynniki prowokujce s podobne jak w BCC. Dodatkowo agodne zmiany (np. brodawka ojotokowa), podlegajce cigym podranieniom (np. poprzez odzie) mog ulega transformacji. Z pocztku nowotwr moe wystpowa pod postaci czerwonej grudki lub tarczki o powierzchni zuszczajcej si lub pokrytej strupami. Pniej moe przyj form guzka, czasem brodawkujcego. Efektem kocowym jest pojawienie si owrzodzenia i naciekanie gbiej pooonych tkanek [4] oraz tworzenie si waowatych brzegw. SCC lokalizuje si gwnie na twarzy, zwaszcza nosie, maowinie usznej i wardze dolnej pod postaci wrzodziejc lub brodawkujc. Przerzuty powstaj czciej w przypadku umiejscowienia si zmiany na pograniczu skrno-luzwkowym (czerwie wargowa) i nastpuj drog naczy chonnych z czstoci zalen od stopnia zoliwoci, gbokoci i gruboci nacieku oraz lokalizacji. Rozstrzygajcym badaniem diagnostycznym jest badanie histopatologiczne, z ktrego moemy uzyska informacj na temat stopnia zoliwoci guza wg Brodersa [5, 8, 11], zalenego od procentowego udziau komrek niezrnicowanych w masie guza. Stopie I oznacza >75 proc. komrek dobrze zrnicowanych, stopie II 5075 proc., stopie III 2550 proc. i stopie IV <25 proc. Stopie IV oznacza raka cakowicie odrnicowanego, anaplastycznego. W typie SCC inwazyjnym, naciekajcym warstw ziarnist skry i tkank podskrn, nawrotowo zmian osiga warto 20 proc. [5]. W zalenoci od gbokoci nacieku mona si spodziewa wskanikw nawrotu choroby rzdu 7,415,2 proc. dla guzw wikszych ni 2 cm. Natomiast ryzyko przerzutowania dla guzw naciekajcych na gboko <4 mm wynosi 6,7 proc., a dla tych >4 mm 45,7 proc. Wrd guzw nawrotowych stwierdzono ogln zdolno przerzutowania w ok. 30 proc., rn ze wzgldu na umiejscowienie zmiany pierwotnej: 25 proc. dla skry, 31,5 proc. dla wargi dolnej i a 45 proc. dla maowiny usznej.
Metody i wyniki leczenia rakw skry

W dermatologii najczciej stosowan metod leczenia BCC i SCC jest yeczkowanie z elektrodesykacj (Curattage and Electrodessication C&D), ktre przeprowadza si w znieczuleniu miejscowym. Widoczny guz jest w pierwszej kolejnoci wyyeczkowany z marginesem 2 do 4 mm klinicznie zdrowej tkanki. Nastpnie metod elektrodesykacji niszczony jest kolejny 1 mm tkanki w gb i odrodkowo od zmiany. Rni autorzy zalecaj powtrzenie takiego schematu 1 do 3 razy, w zalenoci od rozmiarw guza [5, 15, 16]. Wyniki odlege leczenia s zadowalajce i wahaj si w granicach 9098 proc. (tab. 1.). Drug metod jest kriochirurgia , czyli stosowanie ciekego azotu, ktry aplikowany z odlegoci 1 do 3 cm za pomoc specjalnego oprzyrzdowania schadza leczone ognisko chorobowe do temp. od -50 do -60oC. Czas aplikacji okrelony jest pomiarem gbokoci guza, jego rednicy i czasem powstawania otoczki typu halo zamroonej tkanki otaczajcej nowotwr. Powikaniami metody s pozapalne zmiany barwnikowe i hipertroficzne bliznowacenie tkanek, a bezporednim skutkiem zamraania jest kilkudniowa faza wysikowa oraz zuszczanie trwajce ok. tygodnia. Efekt osignity jest po wygojeniu si bolesnej rany po upywie 46 tyg., jeli zmiana dotyczya twarzy, oraz po upywie 1214 tyg. w przypadku tuowia i wynosi 92,5 proc. trwaych wylecze [8]. Obie metody pozbawione s moliwoci histologicznej oceny radykalnoci zabiegu, co jest zasadnicz wad takiego postpowania.
Chirurgia

Raki podstawno- i kolczystokomrkowy stanowi cznie 95 proc. pierwotnych zmian zoliwych skry [1214] i s gwnym problemem klinicznym tej grupy. Dalsze rozwaania dotycz postpowania leczniczego stosowanego wobec tych dwch najczstszych nowotworw. W wikszoci przypadkw leczenie chirurgiczne lub radioterapia zapewniaj znakomite i porwnywalne wyniki leczenia. O doborze metody powinny decydowa lepszy potencja terapeutyczny oraz akceptowalny efekt kosmetyczny i zachowana funkcja leczonej okolicy anatomicznej. Istotnymi czynnikami majcymi znaczenie w procesie decyzyjnym s lokalizacja zmiany, zajcie przylegych tkanek, gboko nacieku, stopie zaawansowania i zoliwoci guza, uprzednio wdroone leczenie oraz stan oglny pacjenta. W strategi postpowania w rakach skry zaangaowane s 3 specjalnoci lekarskie: dermatologia, chirurgia i radioterapia onkologiczna.

Domen chirurgii jest resekcja guza z marginesem tkanek zdrowych, umoliwiajca histologiczn ocen usunitej zmiany. Cho w przypadku pierwotnych BCC/SCC jest to odpowiednie postpowanie, to jednak nie zaleca si go w przypadku guzw nawrotowych. Urednione wyniki odlege pozytywnej kontroli miejscowej dla tej metody wynosz 90 proc. [8]. Najlepsze efekty uzyskuje si przy guzach o rednicy <2 cm, stosujc margines bezpieczestwa minimum 4 mm, co daje 98 proc. wylecze cakowitych [21]. Chirurgia, kriochirurgia oraz yeczkowanie z elektrodesykacj s metodami zalecanymi w przypadku ognisk pierwotnych raka podstawno- i kolczystokomrkowego o maych wymiarach <3 cm, zlokalizowanych poza newralgiczTabela 1. Wyniki odlege leczenia rakw skry metod C&D Table 1. Results of skin cancer treatment using C&D method Autor Knox i wsp. [17] Kopf i wsp. [18] Stiller i wsp. [19] Perez i wsp. [12] Rowe i wsp. [8] Honeycutt i wsp. [20] Wyniki odlege (proc.) 98,3 94,3 dla guzw <2 cm 97 dla guzw >2 cm 84 9095 92,39 9,0

C&D yeczkowanie z elektrodesykacj (Curettage and Electrodessication)

432
Tabela 2. Czsto nawrotw po leczeniu SCC metod Mohsa i metod zwykej resekcji chirurgicznej [8] Table 2. Frequency of recurrence after treatment of SCC with Mohs's method and surgical resection [8] Lokalizacja\metoda SCC pierwotny ucha wargi SCC nawrotowy SCC z naciekiem okoonerwowym SCC >2 cm SCC sabo zrnicowany Mohs (proc.) 3,1 5,8 10,0 0,00 25,2 32,6 Chirurgia (proc.) 10,9 18,7 23,3 47,0 41,7 53,6

wspczesna onkologia

Radioterapia

SCC rak kolczystokomrkowy (Squamous Cell Carcinoma)

nymi okolicami anatomicznymi, co umoliwia usunicie zmian z dobrym efektem kosmetycznym i funkcjonalnym. Chirurgia kontrolowana mikroskopowo metod Mohsa (Mohs Micrographic Surgery MMS) to pracochonna i nieatwa metoda, stajca si postpowaniem z wyboru w leczeniu ognisk pierwotnych rakw skry i w przypadkach rakw nawracajcych [22, 23], zwaszcza tych wykazujcych cechy agresywnego wzrostu i wysokiego ryzyka nawrotu. Stosowana jest w guzach pierwotnych zlokalizowanych w okolicach, w ktrych istotne jest unikanie zbdnego ubytku tkanek zdrowych (nos, powieki, maowina uszna, wargi, palce, narzdy pciowe) oraz w nawrotach po radioterapii i w przypadkach reoperacji po nieradykalnym zabiegu konwencjonalnym [1, 24]. 5-letni okres przeycia bez wznowy miejscowej wynosi powyej 95 proc. [11]. Niektre rda podaj nawet 99-proc. skuteczno metody. Z kolei kontrola miejscowa po leczeniu zmian nawracajcych oscyluje wok redniej wartoci 94,4 proc. [5, 12, 2530]. Chirurgia wg Mohsa zapewnia optymaln kontrol histopatologiczn obrzea usunitej zmiany nowotworowej, dziki sekwencji delikatnego wyyeczkowania guza, nastpowego wycicia loy z minimalnym marginesem klinicznie nieobjtej rakiem tkanki i natychmiast przebadanej pod mikroskopem w kierunku obecnoci ognisk mikroinwazji. W przypadku stwierdzenia naciekania zdrowej tkanki poszerza si margines usuwanej zmiany. Przypadki nawrotw SCC leczonych metod Mohsa s wyranie rzadsze w porwnaniu ze zwyk resekcj chirurgiczn (tab. 2.) [8].

Radioterapia (RT) jest istotn alternatyw dla ww. metod, a czsto postpowaniem z wyboru w przypadkach zmian, ktre nie mog by bezpiecznie usunite chirurgicznie bez powanych defektw kosmetycznych i koniecznoci zabiegw rekonstrukcyjnych. Dostpnych jest wiele technik napromieniania, ktre mog by wykorzystywane do leczenia rakw skry. W teleradioterapii (radioterapia wizkami zewntrznymi promieniowania, ang. External Beam Radiotherapy EBRT) stosuje si promieniowanie czstkowe lub fotonowe uzyskiwane z przyspieszaczy liniowych, gammatronw, cyklotronw lub betatronw. Natomiast brachyterapia (z gr. brachy z bliska, BT) wykorzystuje energi fotonw lub czstek pochodzc z rozpadu izotopw promieniotwrczych umieszczonych w guzie (BT rdtkankowa) lub w jego bezporednim ssiedztwie (BT kontaktowa). RT jest cenion metod ze wzgldu na doskonae wyniki i bardzo dobre efekty kosmetyczne leczenia nowotworw niekorzystnie zlokalizowanych [31]. Wskazania do teleradioterapii rnych nowotworw skry zamieszczono w tab. 3. Powierzchniowe promieniowanie rentgenowskie (ortowoltaowe), w wikszoci przypadkw o niskiej energii 80150 kV, najlepiej nadaje si do leczenia maych zmian o rednicy 0,52,0 cm i mniej ni 0,5 cm gruboci. Dawkowanie jest uzalenione od lokalizacji i rozmiarw guza, budowy histologicznej i wieku pacjenta. Dawka cakowita wynosi 4045 Gy podzielonych na 1012 frakcji zadanych w cigu 22,5 tyg. dla guzw o rednicy mniejszej ni 3 cm. Metoda ta staje si powoli metod historyczn, wypieran przez nowsze metody radioterapii. Przy zmianach duych, o rednicy wikszej ni 3 cm i pooonych z dala od oczu i zoonych struktur drg oddechowych (jama nosowa, zatoki) naley rozway zastosowanie wizki elektronowej o energii 415 MeV. Umoliwia ona zastosowanie wikszej dawki w gbi zmiany o nadmiernej gruboci lub duym ryzyku penetracji w gb tkanek. Optymalny efekt kosmetyczny osigany jest przy leczeniu dawk 50 Gy podzielon na 20 frakcji i zadan w cigu 4 tyg. Z kolei dla zmian >5 cm (dotyczy to zwykle SCC) warto zastosowa terapi elektronow bd megawoltow w schemacie 60 Gy/30 frakcji/6 tyg. lub 50 Gy/20 frakcji/4 tyg. [32]. W grupie rakw skry leczonych metod teleradioterapii 5-letnia kontrola miejscowa waha si w granicach 9397,5 proc. Dobry lub bardzo dobry efekt kosmetyczny uzyskuje si

Tabela 3. Nowotwory zoliwe skry, dla ktrych wskazana jest radioterapia [12] Table 3. Indications for radiotherapy in group of skin tumors [12] Wysoce wskazana o unikalnych korzyciach misak Kaposiego ziarniniak grzybiasty choniaki skry Czsto wskazana i konkurencyjna dla innych metod BCC/SCC gowy i tuowia, sromu, krocza keratoacanthoma choroba Bowena/erytroplazja angiosarcoma rak z komrek Merkla
SCC rak kolczystokomrkowy (Squamous Cell Carcinoma) BCC rak podstawnokomrkowy, Basal Cell Carcinoma

Rzadko wskazana fibrosarcoma, BCC/SCC moszny, podeszew stp oraz doni czerniak zoliwy

Wspczesne leczenie raka skry dermatologia, chirurgia czy radioterapia?

433
czy irydu192 o nominalnej pierwotnej aktywnoci 370 GBq (10 Ci) i mocy dawki >12 Gy/godz. oraz metoda PDR (Pulsed Dose Rate, BT pulsacyjna), w ktrej stosuje si ten sam izotop, lecz o mniejszej aktywnoci nominalnej rzdu 1537 GBq (0,51,0 Ci). Przed rozpoczciem leczenia naley oceni zaawansowanie miejscowe nowotworu, dokona dokadnych jego pomiarw, udokumentowa fotograficznie, a przy podejrzeniach gbokiego naciekania gaki ocznej, struktur ucha lub innych rozway obrazowanie tomografi komputerow [7]. Gwne wskazania do BT to: 1) leczenie samodzielne radykalne zmian sklasyfikowanych jako T1-2N0 tam, gdzie chirurgia jest przeciwwskazana, 2) leczenie uzupeniajce po zabiegu nieradykalnym, 3) boost (dawka uzupeniajca) guzw T2-3 lub TxN1 po teleradioterapii. Przeciwwskazania wzgldne to: a) czerniak zoliwy jako nowotwr uwaany czsto za promieniooporny, b) raki skry naciekajce chrzstki i koci, c) raki powieki grnej, d) raki maowiny usznej naciekajce przewd suchowy zewntrzny [42].
Podsumowanie

na poziomie 7892 proc., a objawy niepodane zgasza do 13 proc. pacjentw (tab. 4.) [7, 31, 3338]. Ocena rezultatw kosmetycznych i powika polega na stwierdzeniu obecnoci rumienia i obrzku, depilacji okolic skry owosionej, hipo- bd hiperpigmentacji, zmian zanikowych skry i teleangiektazji, blizn, zwknie, pozapalnego zacigania tkanki podskrnej, suchoci luzwek, keratynizacji spojwek i/lub zwe kanau nosowo-zowego [2]. Wymienione powikania zale od wysokoci zastosowanej dawki cakowitej i sposobu jej frakcjonowania. Zaleca si nieprzekraczanie dawki 60 Gy na dan okolic leczon, gdy dalsze jej zwikszanie powoduje nieistotny wzrost kontroli miejscowej przy znacznie czciej pojawiajcych si objawach niepodanych. Jeli teleradioterapia zawodzi, to wznowy s stwierdzane prawie zawsze w cigu pierwszego roku od zakoczenia leczenia. Cige postpy technologiczne ostatnich lat w dziedzinie brachyterapii umoliwiy wykorzystanie oprzyrzdowania dobrze przystosowanego do aplikacji rde radioaktywnych (najczciej irydu192) metod afterloadingu (automatycznego adowania rde) [39, 40]. Za ich pomoc i pod kontrol komputerowego systemu planowania leczenia pojedyncze rdo izotopu wprowadzane jest do wszystkich wczeniej zaoonych prowadnic i umiejscawiane na podstawie zaplanowanego obszaru do leczenia. Z ` rdo przesuwa si wzdu osi prowadnicy na zadan odlego, ktra w przyblieniu odpowiada rozmiarom guza [41]. Brachyterapia jest metod zalecan w sytuacjach, gdy zmiany lokalizuj si na krzywiznach anatomicznych i w pobliu narzdw krytycznych (nasada nosa, okolice oczodou, skra klatki piersiowej), a take coraz czciej z powodw ekonomicznych (niewielka liczba wysokich frakcji napromieniania podana w krtkim czasie). Obecnie najczciej stosowana w leczeniu raka skry jest metoda HDR (High Dose Rate, z uyciem rde o wysokiej mocy dawki) wykorzystujca izotop promieniotwr-

Analiza danych z pimiennictwa nasuwa wniosek, e wyniki poszczeglnych metod leczenia rakw skry s porwnywalne wzgldem siebie. Rnice dotycz czstoci wystpowania dziaa ubocznych leczenia oraz efektw kosmetycznych, majcych wpyw na jako ycia pacjentw. O doborze strategii leczenia u danego pacjenta powinien decydowa lepszy potencja terapeutyczny wobec konkretnej zmiany nowotworowej oraz akceptowalny przez chorego efekt kosmetyczny i zachowana funkcja zajtej okolicy anatomicznej. W tym momencie naley rozway lokalizacj nowotworu, rodzaj nacieczonych struktur i gboko nacieku, stopie zoliwoci guza i wczeniej wdraane leczenie.

Tabela 4. Kontrola miejscowa, efekt kosmetyczny i powikania po leczeniu raka skry metod teleradioterapii Table 4. Local control, cosmetic effect and complications after external beam radiotherapy of skin cancer Autor Locke [33] Abatucci [34] Fitzpatrick [35] Schlienger [36] Wilder [37] de Visscher [38] Lovett [31] Lokalizacja guza rna twarz powieka powieka powieka warga dolna rna Liczba chorych 531 675 1 166 850 85 108 242 BCC 92 SCC Obserwacje 6 lat >2 lat 5 lat 5 lat 5 lat Kontrola miejscowa 93 proc. guz pierwotny 80 proc. guz nawrotowy 96 proc. 95 proc. BCC 93 proc. SCC 97,5 proc. 95 proc. BCC pierwotny 56 proc. BCC nawrotowy 87,6 proc. guzy T1 93,3 proc. guzy T2 91 proc. BCC guzy <1 cm 15 cm >5 cm 97 proc. 87 proc. 87 proc. 91 proc. 76 proc. 56 proc. 92 proc. 88 proc. 82 proc. 0,9 proc. 6,5 proc. 13 proc. 75 proc. SCC 5,3 proc. Dobry efekt kosmetyczny 92 proc. 90 proc. Komplikacje 5,8 proc. 3,0 proc. 9,6 proc. 5,7 proc.

434
Kriochirurgia i C&D cechuj si 9098 proc. trwaych wylecze. S jednak zwizane z obecnoci bolesnych i dugo gojcych si ran oraz brakiem potwierdzenia histopatologicznego radykalnoci zabiegu [5, 8, 16]. Powikania tego typu nie wystpuj po resekcji chirurgicznej, ktrej urednione odlege wyniki leczenia wynosz 90 proc. cakowitych wylecze i s najlepsze w przypadku zmian <2 cm (98-proc. skuteczno). Wszystkie 3 wymienione metody mog by stosowane poza istotnymi okolicami anatomicznymi i nie s zalecane w przypadkach wznw po leczeniu [8, 21]. O wiele lepsz technik okazuje si chirurgia metod Mohsa (MMS), ktra staje si postpowaniem z wyboru w nowotworach nawrotowych, cechujcych si agresywnym wzrostem i zlokalizowanych w miejscach, w ktrych na wzgldzie trzeba mie ograniczenie resekcji tkanek otaczajcych guz [1, 12, 30]. Wyniki MMS s bardzo dobre i wahaj si midzy 9599 proc. cakowitych wylecze (efekty lepsze ni w zwykej chirurgii [8]), lecz stosowanie tej techniki wymaga wysokich kwalifikacji i dobrej organizacji pracy [5, 12, 2530]. Dla zmian, ktrych usunicie wie si z powanymi defektami kosmetycznymi i potrzeb zabiegw rekonstrukcyjnych, metod z wyboru staje si radioterapia. Daje bowiem doskonae wyniki i bardzo dobre efekty kosmetyczne leczenia rakw skry, zwaszcza tych niekorzystnie zlokalizowanych. Teleradioterapia (EBRT) jest mao obciajca dla pacjentw. Mog oni by leczeni ambulatoryjnie, a odpowiednie dobranie dawki promieniowania do lokalizacji, rozmiarw i budowy histologicznej guza pozwala unika dziaa niepodanych terapii, ktrej skuteczno siga powyej 97 proc. [7]. W przypadku umiejscowienia zmian na krzywiznach anatomicznych i w pobliu narzdw krytycznych (nasada nosa, okolice oczodou) naley wdroy brachyterapi (BT). Dla guzw o gruboci nacieku <0,5 cm przepisuje si BT kontaktow z aplikatorami powierzchniowymi, a dla guzw o gruboci >0,5 cm BT rdtkankow. Obie metody pozwalaj na uzyskanie bardzo dobrej kontroli miejscowej rzdu 9598 proc., doskonaych efektw kosmetycznych, pozawalaj zachowa funkcje danych okolic anatomicznych i rzadko wi si z wywoywaniem dziaa niepodanych [7, 4346]. Spord bogatego zbioru moliwych strategii leczniczych naley wybra tak, ktra wydaje si najbardziej odpowiednia dla konkretnego pacjenta i moe by uznana za postpowanie pierwszego rzutu w danym przypadku. Rozsdne i celowe jest, aby wypracowa schematy postpowania w leczeniu rakw skry, majc w zamyle moliwie najwysze odsetki cakowitych wylecze oraz minimaln miertelno pacjentw wywoan nowotworami zoliwymi skry [47, 48].

wspczesna onkologia

Pimiennictwo 1. Kordek i wsp. Onkologia: Podrcznik dla studentw i lekarzy. Warszawa 2003; Rozdz. 41: 217-21. 2. Guix B, Finestres F, Tello JI, et al. Treatment of skin carcinomas of the face by high-dose-rate brachyterapy and custom-made surface molds. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 95-102. 3. Eastcott DF. Epidemiology of skin cancer in New Zealand. NCI Mong 1963; 10: 141-51. 4. Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 2001; Section 10, Chapter 126: 1004-1010.

5. DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott 2001: Chapter 41. 6. Jaboska S, Chorzelski T. Choroby skry. 2002; Rozdz. 21-22: 375-402. 7. Gerbaulet A, Ptter R, Mazeron JJ, et al. The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy. Brussels 2002; Chapter 1,28: 3-21, 573-584. 8. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence metastasis and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for treatment modality selection. J Am Acad Dermatol 1992; 26 (6): 976. 9. Barksdale SK, OConnor N, Barnhill R. Prognostic factors for cutaneous squamous cell and basal cell carcinoma. Determinants of risk of recurrence, metastasis, and development of subsequent skin cancers. Surg Oncol Clin North Am 1997; 6 (3): 625. 10. Brodland DG, Zitelli JA. Mechanisms of metastasis. J Am Acad Dermatol 1992; 27 (1): 1. 11. Johnson TM, Rowe DE, Nelson BR, et al. Squamous cell carcinoma of the skin (excluding lip and oral mucosa). J Am Acad Dermatol 1992; 26 (3): 467. 12. Perez CA, Brady LW. Principles & Practice of Radiation Oncology. Third Edition, 1997; Chapter 27: 723-44. 13. Brady LW, et al. Principles of radiation treatment of carcinomas of the skin. In Proceedings of Special Graduate Course on Cancer for Latin American Physicians. Philadelphia, JB Lippincott 1967; 617-30. 14. Cohen L. The statistical prognosis in radiation therapy: A study of optimal dosage in relation to physical and biological parameters for epidermoid cancer. Am J Roentgenol 1960; 84: 741. 15. Salasche SJ. Status of curettage and desiccation in the treatment of primary basal cell carcinoma [Editorial]. J Am Acad Dermatol 1984; 10 (2): 285. 16. Robins P, Albom MJ. Recurrent basal cell carcinomas in young women. J Dermatol Surg 1975; 1 (1): 49-51. 17. Knox JM. Treatment of skin cancer. J Am Acad Dermatol 1985; 12 (3): 589. 18. Kopf AW, Bart RS, Schrager D, et al. Curettage-electrodesiccation treatment of basal cell carcinomas. Arch Dermatol 1977; 113 (4): 439-43. 19. Spiller WF, Spiller RF. Treatment of basal cell epithelioma by curettage and electrodesiccation. J Am Acad Dermatol 1984; 11 (5): 808-14. 20. Honeycutt WM, Jansen GT. Treatment of squamous cell carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1973; 108 (5): 670-2. 21. Wolf DJ, Zitelli JA. Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1987; 123 (3): 340-4. 22. Leslie DF, Greenway HT. Mohs micrographic surgery for skin cancer. Australas J Dermatol 1991; 32 (3): 159-64. 23. Goldman GD. Squamous cell cancer: a practical approach. Semin Cutan Med Surg 1998; 17 (2): 80-95. 24. Swanson NA. Mohs surgery. Technique, indications, applications, and the future. Arch Dermatol 1983; 119: 761-73. 25. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989; 15 (3): 315-28. 26. Lawrence CM. Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma. Clin Exp Dermatol 1999; 24 (2): 130-3. 27. Bernstein PE. Mohs 98: single-procedure Mohs surgery with immediate reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120 (2): 184-9. 28. Robins P, Albom MJ. Recurrent basal cell carcinomas in young women. J Dermatol Surg 1975; 1 (1): 49-51. 29. Aliseda D, Vazquez J, Munuera JM. Medial canthus tumor surgery: a prospective study of microscopically controlled excision. Eur J Ophthalmol 1997; 7 (3): 216. 30. Goldminz D, Bennett RG. Mohs micrographic surgery of the nail unit. J Dermatol Surg Oncol 1992; 18 (8): 721-6. 31. Lovett RD, Perez CA, Shapiro SJ, et al. External irradiation of epithelial skin cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 19: 235-42. 32. Dobbs J, Barrett A, Ash D. Practical radiotherapy planning, 3rd Edition. 1999; Chapter 16: Skin and lip: 149-64. 33. Locke J, Karimpour S, Young G, et al. Radiotherapy for epithelial skin cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 748-55.

Wspczesne leczenie raka skry dermatologia, chirurgia czy radioterapia?

435

34. Abbatucci JS, Boulier N, Laforge T, et al. Radiation therapy of skin carcinomas: Results of a hypofractionated irradiation schedule in 675 cases followed more than 2 years. Radiother Oncol 1989; 14: 113-9. 35. Fitzpatrick PJ, Thompson GA, Easterbrook WM, et al. Basal and squamous cell carcinoma of the eyelids and their treatment by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10: 449-54. 36. Schlienger P, Brunon F, Desjardins L, et al. External radiotherapy for carcinoma of the eyelid: report of 850 cases treated. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34: 277-87. 37. Wilder RB, Kittelson JM, Shimm DS. Basal cell carcinoma treated with radiation therapy. Cancer 1991; 68 (10): 2134-7. 38. de Visscher JG, van den Elsaker K, Grond AJ, et al. Surgical treatment of squamous cell carcinoma of the lower lip: evaluation of long-term results and prognostic factorsa retrospective analysis of 184 patients. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56 (7): 814. 39. Van der Laarse R. Optimization of high dose rate brachytherapy. Activity: The Selectron Users Newsletter 1989; 2: 14-15. 40. Flynn A. Quality assurance checks on a microSelectron-HDR. Selectron Brachytherapy J 1990; 4: 112-5. 41. Skowronek J, Wierzbicka M. Brachytherapy in the treatment of head and neck cancer. Postpy w chirurgii gowy i szyi 2004; 1: 3-14. 42. Nag S, Caro ER, Demanes JD, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high dose rate brachytherapy for head and neck carcinoma. Int J Oncol Biol Phys 2001; 50: 11901198. 43. Makarewicz R. Brachyterapia HDR. Wydawnictwo Via Medica, Gdask 2004. 44. Debois JM. Cesium-137 brachytherapy for epithelioma of the skin of the nose: experience with 370 patients. JBR-BTR 1994; 77: 1-4. 45. Maes A, Van Limbergen E. LDR Brachytherapy (BT) for non-melanoma skin cancer of the face: Local control rate, functional and cosmetic outcome in 173 patients. Radiother Oncol 2001; 60 (suppl. 1): 16. 46. Mazeron JJ, Chassagne D, Crok J, et al. Radiation therapy of carcinomas of the skin of nose and nasal vestibule: A report of 1676 cases by the Groupe Europeen de Curietherapie. Radiother Oncol 1988; 13: 165-73. 47. de Visscher JG, Botke G, Schakenraad JA, et al. A comparison of results after radiotherapy and surgery for stage I squamous cell carcinoma of the lower lip. Head Neck 1999; 21: 526-30. 48. Geisse JK. Comparison of treatment modalities for squamous cell carcinoma. Clin Dermatol 1995; 13 (6): 621-6.

Adres do korespondencji dr med. Janusz Skowronek Zakad Brachyterapii Wielkopolskie Centrum Onkologii ul. Garbary 15 61-866 Pozna tel. +48 61 885 08 18, 0602 618 538 faks +48 61 885 08 34 e-mail: janusko@priv6.onet.pl