SEKOLAH KEBANGSAAN BARU-BARU

D/A Pejabat Pelajaran Daerah,

Peti Surat 594
89208 Tuaran, Sabah

___________________________________________________________________________
Rujukan : XBA4309/6004/16(03)
Tarikh

: 11 Mei 2016

SURAT KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA

MAKLUMAT IBU BAPA/ PENJAGA:
Nama Ibu Bapa/ Penjaga
No. Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No. Telefon/ HP

:
:
:
:

MAKLUMAT MURID :
Nama Murid
Tarikh Lahir
No. Surat Beranak
Tahun/ Kelas

:
:
:
:

KEBENARAN BAGI ANAK JAGAAN SAYA MENYERTAI BENGKEL PERSEDIAAN DAN

MOTIVASI MENGHADAPI PEPERIKSAAN UPSR SEMPENA FESTIVAL HARI GURU TAHUN 2016
Saya dengan ini (Membenarkan/ Tidak Membenarkan)* anak jagaan saya untuk menyertai BENGKEL
PERSEDIAAN DAN MOTIVASI MENGHADAPI PEPERIKSAAN UPSR tersebut mengikut ketetapan berikut
:
Tarikh
Masa
Tempat

: 16 Mei 2016 (Isnin)

: 10.00 a.m 1.00 p.m
: DKP Ke-2, Universiti Malaysia Sabah

02. Sesungguhnya, saya sedar segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak sekolah. Dengan ini, saya
mengaku yang saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak
sekolah atau wakilnya yang berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan anggota atau
kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain ke atas anak/ jagaan saya yang berlaku sepanjang mengikuti
aktiviti yang dijalankan.
03. Saya memberi kebenaran kepada pihak pengurusan sekolah atau wakilnya untuk memberi apa-apa rawatan
atau pertolongan perubatan kepada anak/ jagaan saya jika didapati perlu.
Sekian dan terima kasih.
Yang benar,

Pengesahan Sekolah

...........................................
Nama Ibu Bapa/ Penjaga :
Tarikh :

(
)

__________________________________________________________________________________________
Catatan : Borang ini hendaklah diisi dalam dua salinan, 1 salinan disimpan oleh ibu bapa/ penjaga dan 1
salinan disimpan pihak sekolah untuk rekod/ fail.
Unit Kurikulum SK. Baru-Baru, Tuaran 2016

SEKOLAH KEBANGSAAN BARU-BARU

D/A Pejabat Pelajaran Daerah,
Peti Surat 594
89208 Tuaran, Sabah