Endocrinologia Jegyzet 2013 PDF

KLINIKAI ENDOCRINOLOGIA
NVRKPZ FAKULTS
ELADS II s III. VES HALLGATKNAK
2013
1. fejezet ltalnos endocrinologia
LTALNOS ENDOCRINOLOGIA
Az endocrinologia meghatrozsa s alapfogalmai
Etimolgiailag: endon (bell), krinein (elvlasztani), logos (sz, beszd, tudomny)
eszerint a bels elvlaszts mirigyekkel foglalkoz tudomny.
A modern meghatrozsok e mirigyekben s egyb szervekben tallhat endocrin
sejtekben termelt anyagokra fektetik a hangslyt: ezek a hormonok messenger, hrviv anyagok,
a sejtek kztti s a sejten belli kapcsolatteremtst s szablyozst szolgljk.
Az endocrin rendszer szerepe a szervezetben:
1 - a szervezet homeostasisnak biztostsa,
2 - az adaptci (stressz-reakcik),
3 - a szervezet nvekedse,
4 - a fajfenntarts.
t. M. Milcu (1975) defincija: az orvostan s a biolgia ga, mely a bels elvlaszts
szervek s szvetek szerkezett s mkdst tanulmnyozza, ontogenetikai s filogenetikai
vonatkozsban, emberen s llaton, normlis s kros krlmnyek kztt.
Felosztsa: a) elmleti s b) klinikai, szoros kapcsolatban a megfelel preklinikai (pl.
lettan, biokmia, gygyszertan, genetika) s klinikai (pl. belgygyszat belle vlt le,
ideggygyszat, szlszet-ngygyszat) trgyakkal.
Az endocrin rendszer felptse nagyon sszetett s sszehangolt, endocrin sejtekbl
(hormontermelsre kpes sejtekbl) pl fel. Az endocrin sejtek:
endocrin mirigyekbe tmrlnek (hypothalamo-hypophyselis rendszer, pajzsmirigy,
mellkpajzsmirigy, mellkvese, hasnylmirigy, gondok), illetve
a diffz neuroendocrin rendszert (DNER, rgebbi megnevezse: APUD rendszer
Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) alkotjk, sztszrtan elhelyezkedve a klnbz
szervekben, szvetekben (gyomorbl-tractus, chromaffin-rendszer, rendothelium, bronchusok,
vese, idegrendszer, zsrszvet stb).
Az endocrin mirigyek klasszikus meghatrozs szerint nem rendelkeznek kivezet
csvel, s termkeiket kzvetlenl a vrbe vagy az intercellularis trbe ntik.
A hormonok az endocrin sejtekben keletkez messenger, szablyoz anyagok. Az elnevezs grg szbl ered: gormao serkentek, izgatok. Mai rtelmezs szerint a hormonokon a
sejtek kztti s a sejten belli kapcsolatteremtst s szablyozst szolgl messenger anyagokat
rtjk.
A hormonsecretio tpusai (l. 1. bra):
1. bra. A hormonsecretio tpusai

1
klasszikus rtelemben vett endocrin (haemocrin) hormonsecretio: az endocrin sejt ltal

termelt vegyi anyag a vrbe vlasztdik, vrram tjn eljut a tvoli clsejtekhez, s azokat
befolysolja;
autocrin: egy sejt termel hormont vagy nvekedsi faktort, amely visszahat magra a
termel sejtre;
paracrin: egy hormon- vagy nvekedsi faktor-termel sejt befolysolja a mellette lv
sejt hormontermelst, pldul a pancreas Langerhans-szigeteinek klnbz sejttpusai egyms
mkdst (pl. a somatostatint termel sejt gtolja az insulint termel -sejtek mkdst);
neuroendocrin: neuron termel hormont (neurohormont), pldul a hypothalamus parvos magnocellularis neuronjai (pl. PIF: prolactin inhibiting-factort, ill. arginin-vasopressint).
A hormonok osztlyozsa
Trtnhet vegyi szerkezet s termeldsi hely alapjn.
a) Vegyi szerkezet szerint:
aminok s aminosav-szrmazkok: catecholaminok (pl. adrenalin), pajzsmirigyhormonok, 5-HT, melatonin, serkent aminosavak, gamma-aminovajsav (GABA) stb.
peptidek s polypeptidek: hypothalamicus releasing-hormonok (TRH, CRH, GnRH);
hypophysealis hormonok (ACTH, TSH, FSH, LH, PRL), oxytocin, AVP, insulin, PTH stb.
steroidok: glucocorticoidok, mineralocorticoidok, nemi hormonok (oestrogenek, progesteron, testosteron)
zsrsav-szrmazkok: prostaglandinok, prostacyclin, thromboxnok, leucotrienek.
b) Keletkezsi helyk alapjn:
hypothalamicus hormonok:
parvocellularis neuronokban: releasing- s inhibiting-factorok: liberinek, statinok
Liberinek: TRH (thyrotropin-releasing hormone v. thyreoliberin), CRH (corticotropinreleasing hormone v. corticoliberin), GnRH (gonadotropin-releasing hormone v. gonadoliberin),
GHRH (growth hormone-releasing hormone v. somatoliberin), PRF (prolactin-releasing factor).
Statinok: GHRIH (GH release-inhibiting hormone vagy somatostatin); PIF (prolactininhibiting hormone), azaz a dopamin,
magnocellularis neuronok termkei: arginin-vasopressin (AVP), oxytocin
adenohypophysaer hormonok: 2 csoportra oszthatk:
kzvetlenl a szvetekre hat hormonok: somatotrop hormon STH (GH: growth
hormone), prolactin PRL
glandulotrop hormonok: a perifris endocrin mirigyeket serkentik: ilyen a thyreotrop hormon (TSH), adrenocorticotrop hormon (ACTH), gonadotropinok (FSH: folliculus stimull hormon s az LH: luteinizl hormon)
perifris endocrin mirigyek hormonjai: pajzsmirigyhormonok, glucocorticoidok, nemi
hormonok (andrognek, oestrognek, progesteron), parathormon, insulin
DNER hormonjai.
A hormonsecretio mennyisgi vonatkozsai s mrsi mdszerei
Produkcis rta: a vrbe de novo bekerl hormonmennyisg, idegysg alatt.
Szekrcis rta (secretion rate): idegysg alatt a vrbe secretlt hormonmennyisg.
Mrsi mdszerek:
biolgiai, kmiai vagy radioimmunolgiai mdszerek:
a biolgiai mdszerek rzkenyek, de nem specifikusak;
a kmiai mdszerek specifikusak, de nem elgg rzkenyek;
az immunolgiai mdszerek specifikusak s rzkenyek: RIA radioimmunoassay,
IRMA immunoradiometric assay, ELISA enzym-linked immunoabsorbent assay stb).
A hormonsecretio szablyozsa
Hrom szablyozsi forma klnbztethet meg: negatv (gtl) s pozitv (serkent)
visszacsatols (feedback), valamint a neurogn szablyozs. Ltezik direkt s indirekt feedback
mechanizmus.
1) Negatv feedback szablyozs. Ktfle lehet: direkt (egyszer) s indirekt forma.
1a) Direkt negatv feedback sorn az informcit az endocrin mirigyen tfoly vr
paramterei szolgltatjk. gy, a vrcukorszint emelkedse kivltja a pancreas insulin-secretijnak fokozdst, ami a vrcukorszintet cskkenti vagy a Ca2+-szint emelkedse a parathormon
elvlasztst gtolja, s gy a magas Ca2+-szint cskkenni fog. A direkt negatv feedback irnya
nem a hormonsecretira vonatkozik, hanem a metabolicus paramterekre, vagyis a vrcukorszintre a pancreas, ill. a Ca2+-szintre a mellkpajzsmirigy esetben: ezek vrszintjnek emelkedse kivltja a megfelel hormon secretijnak megvltoztatsval ksbbi cskkensket.
1b) Gyakori az indirekt negatv feedback mechanizmus. Mindegyik hormonlis tengely
(hypothalamo-hypophysealis-perifris hormon) indirekt negatv feedback ltal szablyozott,
amelynek clja nagyon szk hatrok kztti tartani a hormonszinteket.
A negatv feedback a hormonlis tengelyen bell tbb szinten valsul meg (l. 2. bra):
hossz negatv visszacsatols: a perifris endocrin mirigy hormonszintjnek emelkedse a vrben gtolja az t serkent hypophysaer trophormon, ill. hypothalamicus RH secretijt
(pl. a T3, T4 emelkedse gtolja a TSH, ill. a TRH elvlasztst, vagy a cortisolszint emelkedse
az ACTH, ill. a CRH secretijt)
rvid feedback: az adenohypophysaer trophormon (TSH, FSH, LH, ACTH) secretijnak fokozdsa gtolja a megfelel hypothalamicus RH-elvlasztst
ultrarvid feedback: a hypothalamus szintjn valsul meg; az RH-secretik emelkedse
sajt felszabadulsukat gtolja.
2. bra. Indirekt negatv feedback szablyozs

2) Pozitv feedback: egy perifris hormon secretijnak fokozdsa (vrszintjnek
emelkedse) serkenti a hypothalamo-hypophysealis rendszer hormonjnak elvlasztst. Pl. gy
vltja ki az oestrogenszint emelkedse (bizonyos kritikus rtkre) az LH ovulatis cscssecretijt a normlis menstrucis ciklus kzepn, vagy az oestrognek fokozzk a hypophysis
PRL-secretijt, direkt (a PRL-sejtekre hatva) s indirekt mdon (a hypothalamicus DA-erg
mechanizmusok gtlsval).
3) A neurogn szablyozs nylt rendszer, lehet anticipatv is, s ersebb mint a
feedback szablyozs (pl. stressz esetn egyes hormonok secretija fggetlenn s dominnss
vlik a feedback mechanizmusokkal szemben).
A krnyezet ingerei (agresszi, stressz stb.) a kzponti idegrendszerre hatva, idegi
impulzusokat vltanak ki. Az idegi informcit hormonlis (biokmiai) jelekk neuroendocrin
3
transducerek alaktjk t. Tbb ilyen transducert ismernk: a hypothalamus, a tobozmirigy

(epiphysis), a mellkvesevel, s a pancreas sorolhat ide.
A legfontosabb a hypothalamus, melynek neurohormonjai a portarendszeren t az
adenohypophysisbe jutnak, s ott a direkt szveti hats s a glandulotrop-hormonok secretijt
fokozzk. Utbbiak a perifris endocrin mirigyek hormontermelst serkentik.
Az epiphysisbe impulzusberamls trtnik a szimpatikus beidegzs tjn a fny
intenzitstl fggen, ennek kvetkeztben a 5-HT melatoninn alakul t (szerepe van a
reprodukcis folyamatokban).
Ez a rendszer kaszkdszeren felersdik: mg az agyi neuromodultorok tmnysge
csupn femtogramm/mL (10-15) nagysgrend, a hypothalamicus releasing-hormonok pg/mL
(10-12), addig a hypophysaer trophormonok ng/mL (10-9), a perifris endocrin mirigyek hormonjai pedig g/mL (10-6) nagysgrend.
A feedback mechanizmusoknak nagyon fontos szerepe van az endocrin betegsgek
krismjben (a stimull vagy gtl dinamikus prbkban) s kezelsben.
A hormonsecretio bioritmusa
A hormonsecretio pulsatilis (a hormon quantumokban szabadul fel) s periodicus (az id
fggvnyben vltozik). A secretio periodicitsa lehet:
ultradin ritmus (ra-perc nagysgrend): circhoralis ritmusok: pl. a GnRH 60-90knti secretija LH-termelst, mg 2-8 rnknti felszabadulsa FSH-secretit vlt ki,
circadian ritmus (pl. nictemeralis): napi (24 rs) hormoningadozsok: pl. ACTH
cortisol-secretio napi ritmusa: minimlis jjel 0-4 ra kztt, majd emelkedik s reggel 7-8 ra
krl ri el a maximumot. A mineralocorticoid-secretio bioritmusa hasonl.
A circadian ritmusokrt a hypothalamus nc. suprachiasmaticusa felels: ez afferencit
kap a retinbl (retino-hypothalamicus projekci, amely a fnnyel kapcsolatos circadian
ritmusok fentartsban lnyeges) s az epiphysisbl (fnystt adaptci).
circatrigintalis ritmus (hnap nagysgrend): pl. a menstrucis ciklus lezajlsa,
circumannualis (ves nagysgrend): pl. a vndormadarak kltzse (PRL hatsra).
2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer
A HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAER RENDSZER
A hypothalamus a hypophysis (HF) mindkt lebenyvel szoros anatmiai s funkcionlis
egysget kpez. Ez biztostja egyrszt az idegrendszer ellenrz szerept az endocrin mkdsek
java rsze felett, msrszt a hormonok befolyst a kzponti idegrendszeri mkdsekre (az agy
a hormonok cenjban mkdik). A hypothalamus s az adenohypophysis morfofunkcionlis
egysgt elssorban a portarendszer biztostja.
Anatmia. A hypophysis a sella turcicban helyezkedik el, amelynek hrom csontos
(ells, als ez hatrolja el a sinus sphenoidalistl, s hts dorsum sellae, lamina quadrigemina), hrom hrtys, azaz fibrosus (kett oldalt, s egy fent diaphragma sellae) fala van. A
diaphragma sellae-n lv kzponti nylson hatol t a hypophysis-nyl, krltte helyezkedik el
a circulus arteriosus (hexagon) Willisi. A trknyereg kt oldaln tallhatk a sinus cavernosusok (benne az a. carotis interna, a III, IV, VI szemmozgat ideg, valamint az V. agyideg r.
ophthalmicusa). Ell, a hypothalamus alapjn tallhatk az emltestek, a ltidegkeresztezds
s a ltktegek. A humn agyalapi mirigy normlis slya 0,6 g (mely megktszerezdhet terhes
idejn), mretei 13x10x6 mm, babszem-nagysg.
A ltideg-keresztezds a diaphragma sellae eltt-fltt 5-10 mm-re helyezkedik el, gy
a felfele terjed hypophysis daganat komprimlhatja, lttr-elvltozst (fleg bitemporlis
hemianopsit) okozva.
A humn hypophysis kt f komponensbl, az adeno- s neurohypophysisbl pl fel. Az
adenohypophysis feloszthat pars tuberalisra (krlveszi a hypophysis-nyelet), pars distalisra (a
hypophysis ells lebenye, ez a legnagyobb) s pars intermedira (kzps lebeny, ez embernl
cskevnyes). A neurohypophysis rszei az eminentia mediana (vagy tuber cinereum), a
hypophysis-nyl s az agyalapi mirigy htuls lebenye.
Embriolgia. A hypophysis komponenseinek embrionlis eredete klnbz:
az adenoHF az oropharynx ectodermlis kitremkedsbl, a Rathke-tasakbl jn ltre;
a neuroHF neurlis eredet. Az elagy diencephalicus rsznek lenvsbl alakul ki, s
megrzi ennek neuronlis jellegzetessgeit. A ventrlis hypothalamusbl s a III. agykamrbl
szrmazik, kapcsolata megmarad a nc. supraopticussal s a nc. paraventricularissal.
A hypothalamo-adenohypophysaer rendszer
A hypothalamusnak kt alapvet funkcija van: egyrszt magasabb idegi kzpont, amely
szmos neurovegetatv mkds felsfok sszerendezsrt felel, msrszt a neuroendocrin
rendszer koordontora.
1. A hypothalamus, mint fels neurovegetatv kzpont

Szmos fontos kzponti idegrendszeri mkds kzpontja, gy a hszablyozs. Laesija esetn hyper- vagy hypothermia jhet ltre. A lz a hkzpont izgalmnak tulajdonthat.
Hyperthyreosis hemelkedsre, hypothyreosis hypothermira hajlamost. A progesteronszint
emelkedse izgatja a hkzpontot, s hmrsklet-emelkedst vlt ki. Ez a hats felhasznlhat
az ovulatio diagnzisra (az ovulatit kvet 3 egymsutni napon az alaphmrsklet minimlisan naponta 0,2Co-kal kell emelkedjen).
Az tvgy szablyozsa. A rgebbi elkpzelsek szerint az hsg- s jllakottsgkzponton keresztl valsul meg, melyek mkdse normlis krlmnyek kztt egyenslyban van.
Ha az hsgkzpont (ami a rgi felfogs szerint a lateralis hypothalamusban tallhat) dominl,
fokozdik az tvgy, egszen a bulimiig, amely kros elhzst eredmnyez. Ha a jllakottsgi
kzpont (melyet a ventromedialis hypothalamusba lokalizltak) mkdse fokozott, tvgycskkens kvetkezik be, egszen az anorexiig, mely fogysra, akr cachexis llapotra vezet.
Az emltett felfogs ma mr tlhaladott, mert az tvgy szablyozsa sokkal bonyolultabb, szmos neuronhlzat sszehangolt mkdsnek eredmnye. Ma is rvnyes azonban,
5
hogy a hypothalamus a legfontosabb agyi tvgyszablyoz kzpont. Ennek nc. arcuatusa s az

agytrzs area postremja kzvetlen kapcsolatban van az tvgy, a jllakottsg s a kalriafelvtel
szablyozsban rsztvev klnbz hormonokkal. A nc. arcuatus medialis elhelyezkeds
tvgyfokoz, orexigen NPY/AgRP (neuropeptid Y/Agouti-related peptide) s lateralis elhelyezkeds, fleg tvgycskkent, anorexigen POMC/CART (pro-opiomelanocortin/cocain- s amphetamin-szablyozott transcript) coexpresszl neuronokat tartalmaz.
Szmos hatanyag fokozza az tvgyat, ezek az orexignek. Legersebb ilyen hatssal az
NPY rendelkezik, de hasonl az AgRP, illetve a ghrelin, amely hezs idejn a gyomornylkahrtyban kpzdik. Az endocannabinoidok orexign hatsa a hypothalamus cannabinoid-1 typus receptorain (CB1) keresztl valsul meg. Egyb szereknek is van orexign hatsa, ilyenek a
-endorphin, enkefalinok, dopamin, GABA.
Az tvgycskkentk (anorexignek) legfontosabb kpviselje a leptin. Ez az adipocitkban termeldik, plasmaszintje elhzsban emelkedik, de idvel a leptin-receptorok down-regulcija kvetkezik be, s gy tvgycskkent hatsa megsznik. A PYY-neuropeptid, cholecystokinin (CCK) egyes szekvencii, a serotonin, noradrenalin, TRH, naloxon, somatostatin, VIP.
ugyancsak cskkentik az tvgyat. Az tkezs befejezst feltehetleg az oxyntomodulin idzi
el. Egyes GLP-1 (glucagon-like peptide-1)-analgok, az incretinek anorexign hatst mutattk
ki, ilyen pl. az exenatid, amely az elhzs s a 2 tpus diabetes jvhagyott, jabb gygyszere.
Az emotio s a libido szablyozsa. A hypothalamus rszt vesz az emotik (gy, az anxiets, a dh, az agresszivits, rettegs s borzalom), bizonyos viselkedsi zavarok s sexualis
megnyilvnulsok integrcijban s kifejezsben
A hypothalamus a vegetatv functik felsfok sszerendezsben alapveten fontos. gy
a kerings, lgzs, gyomor-bl traktus mkdst hangolja ssze a krgi mkdsekkel, a kls
ingerekre adott reakcikkal.
A biolgiai ritmusokat, kztk az endocrin ritmusokat, a hypothalamus szablyozza (pl.
menstrucis ciklus). Az alvsbrenlt szablyozsban ugyancsak fontos szerepe van.
2. A hypothalamus, mint a neuroendocrin rendszer koordontora

Halsz Bla s munkatrsai kimutattk, hogy a hypothalamus alapi rszn elklnthet
egy n. hypophyseotrop area, amelyben a beltetett adenohypophysis-implantumok megrzik
functijukat, ami azt jelenti, hogy itt termeldnek a mkdsket serkent neurosecretumok. Az
emltett flhold alak terlet a hypothalamus ells mediobasalis rszben van, s magban foglalja a supra- s retrochiasmaticus znk medialis rszt, a nc. arcuatust s a ventromedialis mag
felt. Itt tallhatk a parvocellularis neuronok sejttesteit tartalmaz magcsoportok. Bennk szintetizldnak a hypophyseotrop hormonok (R- s I-factorok, ill. hormonok), amelyek az emltett
neuronok axonjai mentn lejutnak az eminentia medianig. Itt ltesl a neurohaemalis kapcsolat
a hypophysis portarendszernek primaer capillaris plexusval, ebbe jutnak be a hypophyseotrop
hormonok. A parvocellularis neuronok axonjai kpezik a tuberoinfundibularis traktust, melynek
jelents rsze dopaminerg neuron, ugyanis e neuronokban a DA nem neurotransmitterknt,
hanem neurohormonknt szerepel, mint prolactin inhibiting factor (PIF). A tuberoinfundibularis
s tuberohypophysealis traktusban a GnRH, TRH, CRH s egyb RH-ok jelenltt is kimutattk.
A hypophyseotrop zna csak a hypophysis hormonok alapsecretijt biztostja. Flje
rendelt az n. release-regulating system, vagyis a neurohormonok felszabadulst szablyoz
rendszer, melyhez a hypothalamus ms rszei, a limbikus rendszer (gy a hippocampus, amygdala) s egyb kzponti idegrendszeri znk tartoznak. Ez a rendszer afferens impulzusokat kap az
agykregtl, az agytrzstl, st a gerincveltl is. Ilyen pl. a locus coeruleusbl felszll noradrenerg plya, melynek tbbek kztt a GnRH ovulatis secretijnak kivltsban van szerepe. A dopaminerg rostok a substantia nigrbl, a serotoninergek az agytrzsi nc. raphebl
erednek. Az emltett monoaminerg rostokon kvl, GABA-erg, valamint peptiderg neuronok is
vgzdnek a parvocellularis neuronokon. A release-regulating rendszer biztostja a hypophysis
hormonok peridikus, fzikus secretijt (l. 3. bra).
6
3. bra. Hypothalamo-adenohypophysaer kapcsolatok

A hypothalamus s az adenohypophysis kzti kapcsolatot vrrhlzat, az n. portarendszer biztostja. Itt a kerings ktirny, de dnt a hypothalamusbl a hypophysisbe irnyul
vrkerings. A hypophysisbl a hypothalamusba irnyul kerings pedig a rvid feedbackmechanizmusok ltrejttt biztostja.
A hypothalamus hypophyseotrop hormonjai

Ezek a parvocellularis neuronok ltal termelt hypothalamicus neurohormonok, amelyek
az adenohypophysis hormonsecretijt fokozzk (releasing factorok, RF, ill. -hormonok, RH,
ms nven liberinek), vagy gtoljk (inhibiting factorok, IF, ill. -hormonok, IH, azaz statinok).
Egyesek szerkezete mg nem, vagy nem teljesen tisztzott, ezeket nevezzk factoroknak, mg az
ismert szerkezeteket hormonoknak.
Releasing-hormonok: a thyreotropin-releasing hormone (TRH), a gonadotropin-releasing
hormone (GnRH), a corticotropin-releasing hormone (CRH), a growth hormone-releasing
hormone (GHRH), s a prolactin-releasing factor (PRF).
Az inhibiting hormonok kzl az embernl kett jelents: a somatostatin (growth hormone-release inhibiting hormone, GHRIH) s a prolactin-inhibiting factor (PIF).
Hypothalamus
TRH
GnRH
CRH
GHRH
Hypophysis
TSH
FSH/LH
ACTH
GH
PRL
(direkt szveti hats hormonok)
Perifris
endokrin
mirigyek
T3, T4
T
E2, P
pajzsmirigy gondok
GHRIH
PIF (DA) PRF
cortisol
mellkvesekreg
4. bra. A hypothalamushypophysisperifris endokrin mirigyek tengelye

7
Az adenohypophysis glandulotrop hormonjai (TSH, FSH, LH, ACTH) stimull hypothalamicus szablyozs, mg a direkt szveti hats hormonok (GH, PRL) ketts hypothalamicus
kontroll alatt llnak. Teht, az adenohypophysealis trophormonoknak csupn releasing-hormonuk van a hypothalamusban (l. 4 bra), ugyanis secretijuk gtlst a stimullt perifris
endocrin mirigyek hormonjai valstjk meg, negatv feedback mechanizmus tjn. A hormonsecretio peridikus, egyeseknl cirkadin bioritmus is megfigyelhet.
TRH (Thyreotropin-releasing hormone, thyroliberin) a legkisebb RH (3 aminosavbl
ll). A TRH-termel neuronok sejttestei a nc. paraventriculatis medilis rszben tallhatk. A
TRH-secretit gtoljk a pajzsmirigyhormonok negatv feedback rvn (l. 4. bra), s serkenti a
noradrenalin. F hatsa a TSH-felszabaduls serkentse (l. 4. bra), de a PRL-secretit is ersen
fokozza (pl. primaer hypothyreosisban). Patolgis krlmnyek kztt serkenti egyb adenohypophysealis hormonok secretijt: pl. a GH-felszabadulst acromegaliban, az ACTH-termeldst Cushing-krban, a gonadotropinok elvlasztst polycysts ovarium syndromban.
A TRH-prba felhasznlhat a TSH-secretio felmrsre, az acromegalia diagnzisra, ill.
a funkcionlis hyperprolactinaemik (amelyek vlaszolnak a stimulcira) s a prolactinomk
(melyek 80%-a nem vlaszol) elklntsre.
GnRH (Gonadotropin-releasing hormone, gonadorelin) decapeptid szerkezet (10 aminosavbl ll), pulsatilis s fzikus (peridikus, a menstrucis ciklusnak megfelel) secretija
van. Kzs RH mindkt gonadotropin szmra, s a pulsatis secretio frekvencija dnti el, mikor
vlaszol r az LH, ill. az FSH-elvlaszts: a ciklus follicularis fzisban preovulatoricusan, 90
percenknt secretldva az LH-secretit fokozza, mg a lutelis fzisban, 2-8 rnknt felszabadulva, az FSH-termelst.
A GnRH-termel neuronok a nc. arcuatusban tallhatk, eredetk a szaglhmmal kzs,
ami magyarzza a Kallmann-syndromban elfordul anosmit. Nkben a oestrognek, negatv
s pozitv feedback rvn egyarnt szablyozzk a GnRH-secretio amplitdjt s pulsatilitst,
ill. az FSH/LH-sejtek GnRH-ra adott vlaszt: az oestrognek elssorban negatv feedback rvn
hatnak, gtolva a gonadorelin- s a gonadotropin-secretit, de a ksi follicularis fzisban,
preovulatoricusan serkentik a GnRH-secretit s a gonadotropin-sejtek rzkenysgt gonadoliberin irnt. A progesteron gtolja a GnRH-termeldst. Frfiakban a magas andrognszint
gtolja a GnRH-secretio pulsatilitst.
Mind a GnRH-ksztmnyek, mind superagonista analgjai (triptorelin, goserelin, nafarelin, deslorelin, leuprorelin stb.) alkalmazhatk diagnosztikus s therapis clra:
pulsatilis adagolsuk hatkony secundaer hypogonadismusban, ill. ovulatio-indukcira
depot (hossz hats) ksztmnyek receptorilis down-regulatit hoznak ltre, cskkentve a gonadotropin-secretit, egy elzetes, rvid LH-/FSH-stimulci utn. Kvetkezskpp
gtoljuk a nemi hormonok secretijt, ami felhasznlhat hormonrzkeny eml-/prostatark,
endometriosis, fibromyoma, ill. pubertas praecox kezelsben (kmiai castratio).
A GnRH-antagonistk kezdettl gtoljk a gonadotropin-secretit. Javallatuk ugyanaz
mint a GnRH-agonistk folytonos adsa esetn, ill. asszisztlt reprodukciban (korai ovulci
megelzsre) is hasznlhatk.
CRH (Corticotropin-releasing hormone, corticoliberin) 41 aminosavbl ll polypeptid,
serkenti az ACTH, s kvetkezmnyesen a cortisol secretijt (l. 4. bra). Ezenkvl stimullja a
-endorfin, -lipotropin, MSH (melanocita stimull hormon) s a POMC-bl szrmaz ms
fehrjk felszabadulst. A CRH s AVP szinergikusan serkentik az ACTH-termelst, fleg
bizonyos stressz-formkban (pl. keringsi shock esetben).
A CRH a nc. paraventricularis ells rszben elhelyezked neuronok sejttesteiben,
valamint a terhessg sorn a placentban termeldik. Secretijt serkenti az acetylcholin, dopamin, noradrenalin, adrenalin, serotonin, s gtolja a GABA. Az IL-1, IL-6, -TNF (tumor necrosis factor) stimulljk a CRH, ACTH s AVP szintzist s felszabadulst. A glucocorticoidok
hossz negatv feedback rvn gtoljk mind a CRH, mind az ACTH termelst (l. 4. bra).
A szintetikus CRH diagnosztikai clra hasznljk Cushing-syndroma diagnosztizlsra,
illetve a secundaer s tercier mellkvesekreg-elgtelensg elklnt krismjben.
8
A kt kzvetlen szveti hats hypophysis hormon (GH, PRL) ketts hypothalamicus

kontrollal rendelkezik: releasing- s inhibiting hormonokkal (RH s IH) egyarnt.
GHRH (Growth hormone-releasing hormone, somatoliberin). Hrom aktv (37, 40 s
44 aminosavbl ll) formja van, melyekbl a 44 aminosavas a legaktvabb. Fleg a nc. arcuatusban termeldik, elvlasztst a noradrenalin, a dopamin (gy a dopaminagonistk is), s az 5HT serkenti. A GHRH-secretit gtolja az IGF-1 s a GH, negatv feedback mechanizmus rvn,
illetve a somatostatin emelkedse.
A GHRH f lettani funkcija a nvekedsi hormon (GH, STH) secretijnak serkentse.
A GHRH-prba segtsgvel felmrhet a hypophysis GH-tartalka: elssorban diagnosztikai
clra hasznljk, a GH-secretio stimullsra.
Szintn GH-stimull hats a ghrelin, amely a gyomorban termeldik s a GH-szekretagg receptoron (GHS-R) keresztl hat. Legfontosabb szerepe az tvgy szablyozsa (orexign).
5. bra. A GH- (STH-) secretio szablyozsa

GHRIH (Growth hormone-release inhibiting hormone, somatostatin, SMS): 14 s 28
aminosavbl ll ciklikus polypeptid. Mindkett aktv; az SMS-14 a nc. periventricularisban,
arcuatusban, ventromedialisban, az SMS-28 a tpcsatornban, fleg a pancreasban dominl.
Legfontosabb szerepe a GH alap- s a hypothalamus ltal stimullt secretijnak gtlsa
(kzvetlenl a hypophysisre s kzvetve a hypothalamusra hatva l. 5. bra), de a TSH-secretit
(s gy a pajzsmirigyhormonok termeldst) is cskkenti. A perifrin (pancreas, blnylkahrtya, pajzsmirigy C sejtjei) parakrin s endokrin hats rvn cskkenti az insulin, glukagon,
colecystokinin, gastrin, secretin, VIP (vasoactive intestinal polypeptide) szekrcijt.
Az SMS hatsai leginkbb gy jellemezhetk, hogy gtol minden ismert endocrin s
exocrin secretit s szmos neurotransmittert, valamint a sejtprolifercit ltalban.
A GH szintjnek emelkedse a vrben negatv-feedback hats rvn gtolja a somatoliberin secretijt s serkenti a somatostatint. GH hatsra n az IGF-I termeldse a mjban. Az
IGF-I egyrszt direkt a hypophysisben gtolja a GH termeldst, msrszt fokozza az SMS
felszabadulst a hypothalamus szintjn. A somatoliberint termel nc. arcuatus s a SMS-t
secretl periventricularis mag kztt klcsns gtls valsul meg (l. 5. bra).
Az SMS syntheticus analgja az octreotid, 8 aminosavbl ll s hatsa 50-szer ersebb az
lettani formnl. Ezt s tarts hats szrmazkait eredmnyesen hasznlhatjuk nemcsak GHtermel adenomk (acromegalia) kezelsre, hanem ms neuroendocrin daganatokban is, gy
carcinoidokban, VIPomban stb. Oesophagusvarix-vrzsekben is hatkony.
Diagnosztikai clra a radioactiv jddal jellt tyrosin-octreotid hasznlhat (octreoscan).
A prolactinnak is ketts hypothalamicus kontrollja van, de a gtl jelleg PIF (a dopamin) dominl, mg a serkent jelleg PRF-nek kisebb lettani jelentsge van.
PIF (Prolactin-inhibitory factor) a dopamin (DA). Termelsnek helye a tuberoinfundibulris rendszer, melynek neuronjai a nc. arcuatusban tallhatk, axonvgzdseik pedig az
eminentia mediana szintjn vannak. A hypothalamus s hypophysis kapcsolatnak megszakadsa
(hypophysisnyl-syndroma, hypothalamus krosodsa), vagy a dopamin-receptorok gygyszeres
bloklsa (fleg neuroleptikumok) emelik a PRL-szintet. A GABA s a kolinerg neurotranszmisszi gtolja a PRL-felszabadulst. Minden DA-agonista gygyszer (pl. bromocriptin, cabergolin, lisurid stb.) cskkenti a PRL-secretit, mg az antagonistk (neurolepticumok, egyes antidepresszv szerek, metoclopramid) serkentik.
PRF (Prolactin-releasing factor). Jelentsge kisebb az elznl, ugyanis a PRL-secretio a hypophysis intrinsec tulajdonsga (egyetlen adenohypophysealis hormon, amely in vitro
spontn secretldik), s in vivo szinte lland PIF-gtls alatt van. Mgis, adott krlmnyek
kztt (szoptats, stressz) a PRF-nek is szerepe lehet, amelyet serotoninerg mechanizmusok stimulljk. Tbb jellt is volt mr erre a functira, pl. a TRH, VIP, vasopressin, oxytocin stb.
Ezeken kvl ltezik egy bels feedback szablyozs is: a PRL-szint emelkedse fokozza
a secretijt gtl hypothalamicus DA-erg neuronok turnovert.
A hypothalamus patholgija
Hypothalamo-adenohypophysaer syndromk
I) A GnRH-secretio zavarai
a) A GnRH korai, a normlis puberts eltt beindul secretija valdi pubertas praecoxot
okoz. Elidzheti hypothalamicus hamartoma, egyb daganatok s elvltozsok, veleszletett
fejldsi rendellenessg (pl. hydrocephalus).
GnRH-hypersecretio ll fenn pseudocyesisben (kpzelt terhessg), amely jellemz pldja annak, hogy a psychs llapot milyen mlyrehatan kpes befolysolni az endocrin functikat.
Psychoneurosis, amelynek kivltja rendkvl ers gyermek utni vgy, vagy kros flelem a
terhessgtl. Terhessgre jellemz tnetek jelentkeznek: hnyinger, hnys, 9 hnapot tart
amenorrhoea, emlduzzanat, lactatio, slygyarapods, a has eldomborodsa mint egy normlis terhessgnl. Psychogen amenorrhoea tulajdonkppen, de fokozott LH-secretival, amely az
endometrium secretoros transformatijt vltja ki.
b) Sokkal gyakoribb a GnRH-secretio cskkense, amely centrlis hypogonadismusra
vezet. A funkcionlis zavarok kzl a psychogen amenorrhoea slyos stressz krlmnyei kztt lphet fl, pl. koncentrcis tborok, hbors viszonyok, bebrtnzs stb. esetn. Az egyszer testslycskkens is kivlthat funkcionlis amenorrhoet, fleg fiatal nk tlzott ditja sorn.
A funkcionlis amenorrhoea legslyosabb formja az anorexia nervosa keretben jelentkezik. Ez egy multifaktorilis psychocomportamentlis zavar (beteges flelem az elhzstl) a
serdlkor s a fiatal felnttkor elejn kezddik. A betegek tbb mint 95%-a n, akik leggyakrabban a kzp vagy fels trsadalmi rtegekbl, ersen cl- s sikerorientlt csaldbl szrmaznak. Nagyfok, sok esetben extrm fogys jellemz r, mert a fiatal hlgy bizarr s deformlt
kpet alakt ki magnak sajt testrl, a helyes tkezsrl, a testslyrl.
A krismhez ngy alapvet klinikai tnet szksges: cskkent testtmeg (BMI < 17,5
kg/m2), ers flelem az elhzstl, a beteg bizarr s deformlt kpe sajt testrl, amenorrhoea
fellpte a menarche utn.
A secundaer brady-, majd amenorrhoea ltrejttben a leptin szerept hangslyozzk,
ugyanis normlis krlmnyek kztt ez serkenti a GnRH, s gy a gonadotropinok elvlasztst.
A zsrszvet hinya miatt fellp leptinhiny lehet felels e hypothalamicus hypogonadismusrt.
Hypothyreosisra utal tnetek is fennllhatnak, noha nem jr hypothyreosissal, hiszen a TSH
normlis, a T3 viszont cskkent, s az rT3 emelkedett, vagyis euthyroid sick syndroma ll fenn.
A cortisolaemia magas, ennek ellenre az ACTH nem cskken.
10
Egyb klinikai tnetek: dehydratio, hypothermia, acrocyanosis, szraz s spadt br, hypoproteinaemis oedemk, izomgyengesg s -atrophia, bradycardia, hypotensio, meteorismus,
szkrekeds, hasi fjdalmak. Slyos szvdmnyek jelentkezhetnek: osteoporosis, szvizomatrophia, agyi mkdsi zavarok s atrophia, vrszegnysg, avitaminzisok, immundeficiencia.
El kell klnteni slyos fogyssal jr llapotoktl (hypophysis-elgtelensg, Addisonkr, KIR daganatok, tbc, rk, coeliakia s egyb malabsorptis syndromk, psychosisok stb).
Kezelsnek f clkitzsei a psychs llapot kiegyenslyozsa s a normlis testsly
visszanyerse, ezek utn ugyanis a menstrucis ciklusok rendszerint spontn beindulnak.
Slyos ltalnos betegsgekben, gy veleszletett szv- s rrendszeri fejldsi rendellenessgekben, slyos vese-, mj-, tdbetegsgekben, malabsorptis syndromban is jelentkezhet
funkcionlis amenorrhoea.
Congenitlis vagy szerzett hypothalamicus krkpek
Szmos veleszletett vagy rkltt megbetegedsben tapasztalunk hypothalamicus hypogonadismust, amelyet GnRH-hyposecretio okoz. Ezek jelents rszben centrlis obezits s
alacsonynvs is fennll.
1) A BardetBiedl-syndroma heterogn genetikai betegsg, amelyre jellemz a mentalis retardatio, veseanomlik, hexa- s brachydactilia, ritkn syndactilia, nephrogn diabetes
insipidus, retinis pigmentosa, ltideg-atrophia, elhzs, alacsonynvs, s az esetek 50-75%-ban
GnRH-hiny. Kezelse lnyegben megegyezik a pseudo-Frhlich syndromnl emltettekkel.
2) PraderWilli-syndroma. Ez a tnetegyttes az apai 15 chromosoma (15q11-13 rgi
delcija) hibs tmsolsbl szrmazik az apai SNRPN, NECDIN s ms gnek allljei
szenvednek delcit (70%). A betegsg oka lehet anyai eredet uniparentlis diszmia is (28%).
A fokozott ghrelin-secretio rszben magyarzhatja a csillapthatatlan tvgyat, amely monstruzus elhzsra vezet.
Az elz krkpeknl ismertetett kzs vonsok (hypogonadismus, elhzs, alacsonynvs) mellett jellemz a jszlttkori izomhypotonia, 2-es tpus cukorbetegsg, dysmorphicus
tnetcsoport (hypertelorismus, epicanthus, micrognathia, strabismus, a hromszg alak szj,
acromicria, rvid vgtagok), mentalis retardatio. A hypogonadismus megnyilvnul a nemi szervek cskevnyes voltban, bilateralis rejtettherjsgben vagy anorchidiban fiknl, a nagyajkak s a clitoris hypoplasijban lenyoknl; gyakori a primaer amenorrhoea vagy a ksn
beindul havivrzs. Kezelsben a dits megszortsok s a mozgsterpia mellett az rhGHksztmnyek (l. hypophysaer nanismus kezelsnl) bizonyultak hatkonyaknak.
Kallmann-syndroma s az izollt hypogonadotrop hypogonadismus (IHH)
A Kallmann-syndroma (olfactogenitlis syndroma) hypogonadotrop hypogonadismus s
anosmia/hyposmia trsulst jelenti.
Heterogn genetikai betegsg, melynek rkldsmenete lehet:
X-chromosomhoz kttt heterosomlis recesszv (KAL-1 gn mutci vagy delci).
A KAL-1-gn felel a magzati letben a GnRH-secretl neuronok kifejldsrt s a bulbus
olfactoriusbl a hypothalamusba trtn vndorlsrt. Hinyban elmarad a szaglgumk
fejldse, s a GnRH- s a szagl neuronok bevndorlsa a hypothalamusba mindez hypogonadotrop hypogonadismusra, anosmira vagy hyposmira vezet.
autosomlis dominns (FGFR1-gn mutcii);
autosomlis recesszv (GPR54 mutcii, vagy GnRHR-gn mutcii).
A betegsg inkbb frfiaknl jelentkezik tipikus eunuchoid aspektussal: magas termet, elssorban az als vgtagok megnylsa miatt (nemi hormonok hinyban nem zrulnak az epiphysisfugk), micropenis, kismret herk, gyakran rejtettherjsg, a puberts ksse vagy
teljes hinya, a msodlagos nemi jellegek fejletlensge (cskkent vagy hinyz szrzet, fejletlen
izomzat, finom rncok az arcbrn). Elfordulhat mg a kzpvonal struktrk fejldsi rendellenessge (cheilo-palatoschisis nylajak, farkastorok, corpus callosum agenesia stb.), veleszletett sketsg, sznvaksg, brachy-/syndactilia, szv- s vesefejldsi zavarok. Anosmival
11
vagy szaglscskkenssel trsulhat, melyet mint lttuk a bulbus olfactorius agenesise okoz.
Nknl tszr ritkbb, rendszerint primaer amenorrhoea, nemi infantilismus ll fenn.
A krismre utal a jellegzetes klinikai kp (eunuchoidismus, msodlagos nemi jellegek
hinya, menstrucis cikluszavarok, a puberts elmaradsa), az alacsony LH-, FSH- s oestradiol- (nknl), ill. testosteron-szint (frfiaknl). A GnRH emeli az FSH/LH-szintet, a clomiphen
hatstalan. Az MRI-vizsglaton a tractus s a bulbus olfactorius hinyzik vagy cskevnyes.
Kezels: legfiziolgisabb a GnRH intermittens, pulsatilis adsa specilis pumpval, ami
helyrelltja a hypophysis mkdst. Gyermekeknl alkalmazhat hCG (l. Babinsky-sy.).
Adhatk nemi hormonok is: frfiaknl testosteron-, nknl ciklikus oestro-progestatv-kezels.
Az izollt congenitalis hypogonadotrop hypogonadismus (IHH) egy heterogn betegsgcsoport, elfordulsi arnya: 1/10000, dnt mdon (90%-ban) fikat rint. Eunuchoid testalkattal jr ez is, a herk ltalban kicsik, a nemi szrzet gyrebb, gynecomastia ll fenn. Az LHszint alacsony s nincsen jszakai kiugrsa, a testosteronszint is cskkent. A pulsatoricus GnRHkezels beindthatja s teljess teheti a pubertst, ami arra utal, hogy rszlegesen hinyzik az endogn GnRH-stimulatio. Az FSH, LH kivtelvel a tbbi hypophysis hormonsecretio nem rintett.
II) A PRL-elvlaszts zavara. Gakran elfordul dysfunctio. Ennek oka lehet a PIF
gtlsa (antidopaminerg neurolepticumok s ms, elbb ismertetett gygyszerek rvn), hypothyreosis, hyperoestrogenismus stb., vagy a PRF serkentse. A ltrejv hyperprolactinaemia
azutn amenorrhoea (vagy raromenorrhoea) galactorrhoea syndromra vezet.
III) A psychosocialis nanizmus (ms nven az anyai szeretet hinya okozta trpenvs)
szintn hypothalamicus eredet. A csaldon kvl (pl. rvahzakban) nevelked gyermekeknl
szlelt trpenvs, melynek etiopathogenesise komplex: nemcsak a GHRH psychogen gtlsrl
van sz, hanem a mostoha letkrlmnyek egsznek hatsrl, pl. cskkent kalriabevitel,
elgtelen alvs, fehrjehiny stb. ugyancsak hozzjrulhatnak. Az emberhez mlt letkrlmnyek biztostsa a nvekeds normalizldst eredmnyezi.
GHRH-hiny okozza legtbbszr az n. idiopathis hypophysaer trpenvst, amit az
esetek legalbb felben szlsi trauma hoz ltre, hypophysisnl laesit vltva ki.
GHRH-secretit rtak le hypothalamicus gangliocytomban, amely acromegalia kialakulsra vezethet.
IV) Irodalmi ritkasg a CRH hypersecretis krkpe is, ami a Cushing-kr tneteit
hozza ltre, de hypothalamicus eredet (gangliocytoma okozhatja). Lerjrl IcenkoCushingkrnak hvjk. A CRH hinya hypothalamicus eredet mellkvesekreg-elgtelensgre vezet.
V) A TRH hyposecretija ritka, tertiaer hypothyreosist eredmnyez. Krismrsben
a TRH-prba rtke korltozott, inkbb a kpalkot eljrsok segtenek.
A HYPOTHALAMO-NEUROHYPOPHYSAER RENDSZER
A neurohypophysis az elagy diencephalicus rsznek lenvsbl alakul ki, s megrzi
ennek neuronlis jellegzetessgeit. Hozztartozik az infundibulum (nyl + nylvny) s az eminentia mediana (vagy tuber cinereum) is. A hypophysis hts lebenye tulajdonkppen a kt magnocellularis mag, a nucleus supraopticus (SO) s paraventricularis (PV) vgkszlke: e magvakban termeld hormonok (a vasopressin s az oxytocin) a tractus supraoptico-, ill. paraventriculo-hypophyseos tjn a neurohypophysisbe jutnak s itt troldnak. Szvettanilag a neurohypophysis myelinhvely nlkli axonterminlisokbl ll, melyeket gazdag capillarishlzat
vesz krl. E fenestrlt capillarisok sinusoid-rendszert alkotnak.
A neurohypophysis hormonjai. A vasopressin (arginin-8 vasopressin, AVP) kis menynyisgben csak antidiureticus hatst fejt ki, gy antidiureticus hormonnak (ADH) is nevezzk.
Nagyobb mennyisgben rszkt hatsa is van. Az oxytocin (OT), mely csak 2 aminosavban
klnbzik az AVP-tl, az eml myoepithelialis sejtjeit, s a mh simaizomzatt hzza ssze (kis
adagban a mhizomzat ritmikus, nagy adagban tnikus contractijt vltja ki). Fontos szerepet
jtszik a frfi nemi mkdsekben is (erectio, ejaculatio stb.).
12
Synthesis, szllts, secretio. Az AVP s az oxytocin nonapeptidek, amelyek nagy molekulj precursorok formjban termeldnek a hypothalamusban. A ksz hormonok a velk
egytt termeld s kzs precursorbl szrmaz szlltfehrjkhez, az n. neurophysinekhez
kapcsoldnak: az AVP a neurophysin II-hz (ms nven NSN nicotine-stimulated neurophysin),
az OT a neurophysin I-hez (ESN oestrogen-stimulated neurophysin). A hormon-neurophysin
komplex secretoros granulumok formjban szlltdik az axonok mentn a neurohypophysisbe,
ahol raktrozdik. Keringsbe jutsukkor a hormonok mr nincsenek neurophysinekhez ktve.
A PV-magvakban a magnocellularis neuronok mellett parvocellularis neuronok is
tallhatk, melyek AVP-t s CRH-t egyarnt szintetizlnak. Ezek a hypophysis portarendszernek kapillrisainl vgzdnek, s a kt emltett hormont ide juttatjk. Az AVP, a CRH-val synergismusban kzvetlenl serkenti az ACTH-secretit s szenzibilizlja a corticotrop sejteket CRH
irnt. E mechanizmusnak az idlt stresszreakcikban van szerepe, s ez magyarzza azt a tnyt,
hogy a chronicus stressz sorn fellp jabb acut stressz az ACTH- s cortisolsecretio tovbbi
fokozdshoz vezet. A CRH-val egytt elvlasztott AVP-secretio ugyanis kevss rzkeny a
glucocorticoidok negatv feedback hatsa irnt mint a CRH, s gy jabb stressz fellptekor,
magas cortisolszint mellett is lehetv vlik az utbbi hormon szintjnek tovbbi emelkedse.
Az AVP -secretio szablyozsa.
Stimull tnyezk. Az AVP-elvlaszts legfontosabb ingerei a plasmaosmolalits
emelkedse s a plasma trfogat cskkense. A f szerepet a hypothalamus osmoreceptorai jtszszk, melyek szoros kapcsolatban vannak a magnocellularis neuronokkal. A plasma osmolalitsnak 1%-os emelkedse mr jelents AVP-szint-nvekedst okoz, mg a 2%-os emelkeds kivltja a maximlis ADH-vlaszt.
A plasmatrfogat legalbb 8-10%-os cskkense beindtja az AVP-elvlasztst. A vrtrfogat cskkenst jelz pitvari nyomsess vltja ki az AVP-secretit, a keringsi rendszer
alacsonynyoms szakaszbl (fleg a bal pitvarbl, de a jobb pitvarbl, s a nagy vnk centrlis rszbl) szrmaz baroreceptor-ingerletek rvn.
Az AVP-elvlasztst serkenti mg az Ach, AT-II, hnyinger s a meleg krnyezet.
Gtl tnyezk. Az AVP-secretit gtolja a plasmaosmolalits cskkense, a vrtrfogat
nvekedse, vagy az artris nyoms emelkedse. Utbbi a keringsi rendszer magasnyoms
szakaszban (carotis-sinus, aortav) tallhat baroreceptorok izgalmt hozza ltre, s ez gtolja az
AVP-elvlasztst. Ugyancsak gtl hats a noradrenalin, a -endorphin, az ANP, ill. a hideg.
Az AVP-secretio szablyozsa a szomjsgkzpont mkdsvel szoros kapcsolatban valsul meg (utbbi szintn a hypothalamusban van).
Az AVP hatsai az AVP-receptorokon valsul meg:
V1-receptoron (Gq-fehrjhez kttt) valsul meg az rszkt, vrnyomsemel hats;
V2-R-on (Gs-hez kttt R) keresztl vltja ki a vzretencit, cskkentve a diuresist s
fokozva a vizelet denzitst.
V3-R-on keresztl valsul meg a PV parvocellularis neuronjaiban co-secretlt CRH s
AVP stimull hatsa az ACTH-secretira.
Az AVP legfontosabb hatsa a diuresis cskkentse, fokozvn a szabad vz felszvdst
a distalis tubulusokban s a gyjtcsatorncskkban. E hats lnyege abban ll, hogy permeabilizlja az emltett csatorncskk falt a vz irnt, ami nagyobb mrtkben felszvdik, s gy az
elsdleges vizelet bekoncentrldik. A gyjtcsatornasejtek basolateralis membrnjban V2-R-ok
tallhatk, amelyek Gs-proteinhez s adenylat-cyclase cAMP-hez ktttek, s aktivldsuk az
endosoma vzcsatorna-fehrjit (aquaporin-2 molekulkat) bepti a luminalis membrnba, ami a
vzpermeabilitst jelentsen megnveli. A vz felszvdik a sejt belsejbe, ahonnan a basolateralis membrn aquaporin-1 molekulin keresztl az interstitiumba jut. Az AVP hatsnak megszntvel az aquaporin-2 a luminalis membrnbl recirkull az endosomba (membrnkrforgs). A gyjtcsatornkban ugyanakkor V1-R-ok is vannak, mind a luminalis membrnban, mind
a basolateralis sejtfelsznen. Szerepk, hogy meggtoljk a V2-R-on ltrejv tlzott antidiuresist.
13
6. bra. Az AVP (ADH) hatsai a vese gyjtcsatorna sejtjeire
Az oxytocin (OT) elvlasztst serkenti az emlbimbk s a bimbudvarok stimullsa

(pl. a szoptats), a mh tgulsa (als szegmentum s nyak), a hvely feszlse. A mhnyak
tgulsa (szls kapcsn), s a kzsls (nnl, de frfinl is) fokozza secretijt. Az acetylcholin s a dopamin serkenti, mg a noradrenalin, az alkohol s a serotonin gtolja az OT felszabadulst. A fjdalom, flelem vagy stressz szintn kpes gtolni secretijt.
Az oxytocin hatsai. Nveli a mhizomzat kontraktilitst, fknt a terhessg vgn,
amikor a mh OT irnti rzkenysge 200-szorosra fokozdik a nem terhes mhvel szemben.
Az oestrognek fokozzk, a progesteron cskkenti a mh oxytocin-rzkenysgt. Kis adagban
serkenti a ritmikus mhsszehzdsokat, elsegti a kitolst, nagyobb mennyisgben tnusos
mhsszehzdst vlt ki (post-partum vrzsek megelzsre vagy megszntetsre hasznljk).
Az oxytocin kivltja az eml myoepithelialis sejtjeinek sszehzdst, s gy a tejkilvellst. Szerepe van az ovulatiban, a luteolysisben, valamint a spermiumok ascensijnak elsegtst a ni nemi utakban, a coitus sorn kivltott mhkontrakcik kvetkeztben. A frfi nemi
mkdseiben (az erectio mechanismusban) szintn szerepet jtszik.
Hypothalamo-neurohypohysealis krkpek
Az osmoregulatis rendszer betegsgei fleg a vasopressin-secretio zavaraihoz ktdnek: gy a rszleges vagy teljes AVP-hiny diabetes insipidushoz vezet, az ADH-tlsly pedig
vzmrgezs-syndromhoz (Inappropriate Secretion of ADH SIADH, SchwartzBartter-sy.).
Diabetes insipidus
Az AVP teljes vagy rszleges hinya (centrlis diabetes insipidus), vagy a vese ADH
irnti rzkenysgnek cskkense (nephrogen vagy renalis DI) okozza ltalban. Jellemz r a
primaer polyuria (meghaladja a napi 3 L-t), ers szomjsgrzs s secundaer polydipsia.
Etiopathogenesis. Jelenleg ngy etiopathogenetikai csoport klnbztethet meg:
1. Centralis (neurogen) DI cskkent az AVP termeldse (kpzdse, elvlasztsa)
2. Nephrogen (renalis) DI cskkent a renlis AVP-receptorok vlaszkszsge, vagy az
aquaporin-2 kpzdse
3. Dipsogen DI fleg a szomjsgrzetben, ill. -kzpontban lpnek fel zavarok; az ers
szomjsgrzet fokozott vzfelvtellel jr, ennek eredmnye a nagymennyisg hg vizelet.
4. Terhessgi DI az AVP lebomlsa fokozott, a placenta ltal termelt cystin-aminopeptidz (vasopressinase, oxytocinase) hatsra.
1. A centrlis diabetes insipidus (CDI) okai:
14
1/a. Primaer forma lehet genetikai, veleszletett s gyermekkorban manifesztldik. A

familiris formt az AVP-neurophysin II-gn rkld mutcii okozzk, vltoz rkldsmenettel. A Wolfram-(vagy DIDMOAD-)syndromban a DI-hoz 1. tpus diabetes mellitus,
opticus atrophia s idegi eredet sketsg trsul. Az esetek 90%-t a WFS-gn inaktivl
mutcija okozza, mely kros wolframin-fehrje termeldsre vezet. A normlis wolframin
hinya a magnocelullris neuronok korai apoptzist idzi el. Mivel a wolframin rszt vesz ms
neurlis s endocrin-sejtek, gy a pancreas -sejtjeinek szaporodsban is, kros forma esetn ezekben is krosodsok jnnek ltre.
A veleszletett CDI leggyakoribb oka az agyi kzpvonal-struktrk fejldsi rendellenessge, elssorban a septo-opticus dysplasia. Ennek megnyilvnulsai a hypoplasis vagy
hinyz ltideg s/vagy chiasma opticum, a septum pellucidum s a corpus callosum szerkezeti
anomlii (hypoplasia, agenesia), ill. a nvekedsi hormon vagy tbb adenoHF hormon elgtelen
termeldse vagy hinya. A hypophysis kros mkdsnek anatmiai httere a familiris hypophysis hypoplasia s hypophysisnyl aplasia, hypophysis agenesia, ill. az ectopis hypophysis.
1/b. A CDI nagy rsze secundaer, szerzett forma, organikus elvltozsok okozzk:
solid daganatok vagy malignus hematolgiai krkpek: craniopharyngeoma, suprasellaris germinoma, pinealoma, eml-/tddaganatok tttei, limfma, leukmia szrdsa
trauma, idegsebszi beavatkozs: ha a laesio az eminentia mediana alatt kvetkezett be,
a neuronok axonjai regenerldhatnak, s gy a DI csak tmeneti; ellenkezleg permanens marad
infiltrl megbetegedsek: sarcoidosis, histiocytosis X (Hand-Schller-Christian-kr),
Wegener granulomatosis, tbc, syphilis
besugrzs, fertzsek (meningitis, encephalitis), relvltozsok (aneurysma), gygyszerek (pl. phenytoin, glucocorticoidok, chemotherapia)
idioptis formrl gyakran kiderl, hogy autoimmun folyamat ll a htterben. Ilyenkor a hypohysisnyl s a hts lebeny limfocits infiltrcija, a hypothalamicus neuronok
destrukcija kvetkezik be
agyi anoxia (agyhall), a kzponti idegrendszer komplex krosodsa.
2. Nephrogen (renalis) DI (NDI) okai. A vesk AVP irnti rzkenysgnek cskkense
okozza, normlis vagy magas AVP-secretio mellett. Lehet veleszletett vagy szerzett forma.
2/a. A congenitalis primaer forma ritka, X-chromosomhoz kttt, recessiv, s fleg frfiaknl fordul el. A V2-receptor, ill az aquaporin (AQP2) molekulk veleszletett hibi, gy
inaktv vagy cskkent szm receptor, ill. AQP2 magyarzza. Az AVPR2- vagy AQP2-gn
mutcii okozzk. A primaer forma mentlis retardatival jr, amit az ismtld hypernatraemis, hypertonis dehydratio magyarzhat.
2/b. A szerzett (secundaer) formt szmos vesebetegsg okozhatja (chronicus vesebetegsgek, obstructiv uropathia, tubularis acidosis, amyloidosis, sveszt syndroma, analgeticum
okozta nephropathia stb.), de elidzheti hypo- vagy hypercalcaemia, hypokalaemia, ill. gygyszerek (lithium, demeclocyclin, rifampicin, dexamethason, gentamycin, osmoticus diureticumok).
3. Dipsogen DI (habitualis vzivs). Fokozott szomjsgrzet okozta primaer polydipsia,
amit secundaer polyuria kvet. Fleg psychs zavar, ritkbban a hypothalamus organikus laesija idzi el.
4. Terhessgi DI (vasopressin-rezisztens DI). Megnvekedett placentris vasopressinasetermels okozza, mely az AVP fokozott bontsra vezet. Trsulhat heveny mjsteatosissal, preeclampsival s coagulopathival.
Klinikai tnetek. A polyuria rendszerint meghaladja a napi 3 L-t, de elrheti a 20 L-t is.
A primaer polyuria maga utn vonja a plasma bekoncentrldst, s ennek hyperosmolris volta
izgatja a szomjsgkzpontot, s gy secundaer polydipsia lp fel. Ha nincs ms folyadkforrs, a
beteg kpes brmilyen folyadkot elfogyasztani. Ha a folyadkfelvtel akadlyozott (agyi srls,
eszmletlensg esetn, vagy csecsemnl) hypertonis dehydratlds lp fel: a vr besrsdik,
hyperosmolaliss vlik, a beteg kiszrad, lz, keringsi elgtelensg kvetkezik be, ami hallhoz
vezethet. Ha a beteg szomjsgkzpontja srlt, cskken a folyadkfogyaszts, s gy letet
veszlyeztet hypernatraemia lp fel. Ilyenkor letment a beteg megfelel hidratlsa.
15
Ha srls okozza a DI-t, a tnetek 3 fzisban evolulnak: az els fzisban, amely 4-5 napot tart, kialakul a polyuria s polydipsia ezek oka, hogy a raktrozott AVP nem kpes bejutni
a vrkeringsbe. A msodik fzisban, amely kb. 6 napot tart, a diuresis drasztikusan cskken, a
srlt neuronokbl nagy mennyisgbe felszabadul AVP hatsra. A 3. fzis a permanens
polyuria s polydipsia szakasza, amelyet a cskkent AVP-synthesis s -felszabaduls okoz.
A gyakori folyadkfogyaszts s az jszakai vizels (nicturia) kvetkeztben alvszavar
lp fel, ami kimerlshez, neurzishoz vezet.
Ugyanakkor fennllhatnak az alapbetegsg tnetei (pl. craniopharyngeoma vagy metastaticus emlrk tnetei). A DI jelbetegsgnek foghat fel, ami azt jelenti, hogy ktelessgnk az
alapbetegsg tneteinek felkutatsa, s csak akkor fogadjuk el az idiopathis etiolgit, ha
sikerlt biztonsggal kizrnunk az organicus elvltozsokat.
Krisme.
Alapvizsglatok: napi testslymrs, 24 rs folyadkmrleg (a folyadkbevitel s a
vizelet sszmennyisgnek kvetse), vizeletfajsly, serum-Na+, K+- s Ca2+- meghatrozsa.
A vizelet fajslya rendszerint 1005 alatt van (max. 1010-1015), osmolalitsa < 200-300
mOsm/L. A szabad vz-clearance pozitv. Amennyiben a vzmrleg meghaladja az 50 mL/kg/nap
rtket s a vizeletfajsly 1005-1010 alatti, osmolalitsa 200-300 mOsm/l alatti, szksges
elvgezni a szomjaztatsi prbt (dehidrcis teszt). Az alap biokmiai vizsglatok ltalban
nem krosak, mivel a betegek elegend folyadkot fogyasztanak, hogy elkerljk a kiszradst.
Szomjaztatsi prba. Reggel 7 rakor a beteg reggelizik, kevs folyadk fogyasztsval.
730-kor kirti a hlyagjt, s meghatrozzuk az rtett vizelet fajslyt s osmolalitst. Vrt
vesznk, Hgb, Htc, Na+, Cl-, K+ s fehrje meghatrozsra (osmolalitst is mrnk). A beteget
szomjaztatjuk (felgyelet alatt tartva, hogy semmifle folyadkot ne fogyasszon), testslyt
rnknt ellenrizzk, a vizelett a lehet legtbb frakciban (rnknt) gyjtjk, meghatrozva
mennyisgt, fajslyt s osmolalitst. 1030-kor jra vrt vesznk, a reggeli paramterek
megismtlsre. Szokvnyos mdon, legkorbban 6 ra mlva hagyhat abba a teszt, de 24 rt
is eltarthat. A tesztet abba kell hagyni, ha a vizelet osmolalitsa elri a 800 mOsm/L-t, a beteg
testslybl 3%-ot elvesztett, vagy ha a vizelet osmolalitasa nem vltozik szmotteven (30
mOsm/L-nl kisebb eltrsek) hrom egymst kvet meghatrozs sorn a prba 7. rjtl
kezdden, s ha a plasma osmolalitsa >300 mOsm/kg vagy a natraemia >148 mmol/L.
Kisgyermekeknl nagyobb a dehydratatio veszlye, vatosabbnak kell lennnk.
A teszt kirtkelse: DI-ra utal, ha a beteg testslynak 3%-os cskkense mellett a diuresis nem cskken, vagy a cskkens kismrtk, s a fajsly nem emelkedik 1008 (msok szerint
1010) fl, ill. a vizelet osmolalitsa 300 mOsm/L fl (l. 7. bra).
A szomjaztatsi prbt kombinlhatjuk desmopressin-teszttel, a DI tpusnak megllaptsra. A prba befejezse utn 1-2 csepp (10-20 g) desmopressint (AVP-analgot) cseppentnk az orrlikba (vagy 60-120 g lyophylislt desmopressint sublingulisan): ha a vizelet denzitsa emelkedik, s osmolalitsa egy ra mltn tbb mint 50%-kal n, akkor konfirmltuk a
vasopressinhiny okozta DI-t (l. 7. bra). Ha nem vagy alig emelkedik a vizeletdensits, s osmolalitsa 45-50%-nl kevesebbet n, nephrogen DI-t krismznk. Utbbi esetben ismt adhat desmopressin, 2-5-szr nagyobb adagban, elklntend a teljes NDI-t a parcilis formtl.
16
7. bra. A vizelet osmolalitsnak alakulsa desmopressin-teszttel kombinlt szomjaztatsi prba

sorn a DI klnbz etiolgiai formiban
Kpalkot eljrsok. A sellra centrlt koponyafelvtel intracranialis daganat jeleit mutatja. Az MRI-vizsglat minden DI-ra gyans betegnl ktelez. A neurohypophysis az adenohypophysistl a T1-slyozott MRI-felvteleken az n. fnyes pont megjelensvel klnthet
el. Ez egy hyperintensiv jel (folt), mely a legtbb egszsges egynnl jelentkezik, de tbbnyire
hinyzik a hypothalamo-neurophypophysealis betegsgekben.
Elklnt krisme A DI klnbz etiolgiai formit kell differencilni egymstl, ill.
a diabetes insipidust el kell klnteni polyurival s polydipsival jr egyb krfolyamatoktl:
cukorbetegsg: magas vizeletfajsly s vrcukor, a vizeletben glycosuria szlelhet
idlt vesebetegsgek polyuris fzisai: az anamnzis, a vizeletvizsglat (proteinuria,
haematuria, leucocyturia), a vesefunctis tesztek segtenek
primaer hyperaldosteronismus: magas aldosteron-szint, hypernatraemia, hyperkaliuria
miatti hypokalaemia, magas vrnyoms jellemzi
hyperparathyreoidismus: hypercalcaemia s gy hypercalciuria, hypophosphataemia, s
csontelvltozsok llnak fenn.
Gyermekeknl elklntend egymstl a primaer s secundaer enuresis. Az elbbi az
adekvt sphincterfunkcit el nem sajtt gyermekeknl fellp sphincterzavar, az utbbi a DI
egyik tnete lehet.
Krlefolys, szvdmnyek, prognzis. Ha a DI-t tumor vagy infiltratv krkp okozza,
az alapbetegsg lefolysa szabja meg a DI prognzist. Hgyhlyagtgulat, hydronephrosis
alakulhat ki. Veleszletett nephrogen DI-ban az ismtld hypernatraemis epizdok idvel
mentalis retardatihoz vezetnek. A vr volumennek cskkense miatt fokozdik viszkozitsa,
ami nveli a thrombosis kockzatt.
Kezels. Ahol lehet, etiolgiai kezelst vgznk (pl. craniopharyngeoma eltvoltsa stb.).
Enyhe formban elegend a b folyadkbevitel biztostsa s sszegny (max. 4 g/nap
NaCl) dita. 3-4 L-t meghalad napi diuresis esetn gygyszeres kezels szksges.
Centrlis DI-ban a legjobb a desmopressin (DDAVP: Desaminocystein-D-Arginin-Vasopressin), a vasopressin syntheticus analgja, melynek gyors, ers (kb. 20-szor hatkonyabb mint
az AVP) s tarts (6-12 rt tart) antidiureticus hatsa van, mg rszkt hatsa gyakorlatilag
elhanyagolhat. Orrcsepp (AdiuretinR, MinirinR 12 rnknt 1-2 csepp, azaz 10-20 g) vagy po.
tabletta (MinirinR, 100-400 g) formjban alkalmazzuk. Gyermekeknl napi 1-2 5-10 g-ot
adunk. A peroralis adagolsnl a hats 1-2 rra a beads utn jelentkezik, a hatstartam 8-12 ra.
jabb ksztmny a sublingualis lyophylislt formula (Minirin MeltR, 2 60-120 g/nap).
Parcilis centrlis DI-ban alkalmazhat mg a chlorpropamid, mely egy oralis antidiabeticum (250-500 mg/nap), a carbamazepin (fokozza az AVP-secretit s ennek tubularis hatst,
17
200-600 mg/nap), ill. a clofibrt (az ADH-secretit nveli, 1,5-3g/nap), de viszonylag gyenge a
hatsk, ma mr tlhaladottaknak tekinthetk. A hydrochlorothiazid enyhe sdepletl hatsa
folytn a vizelet mennyisgt akr a felre is cskkentheti.
Renlis DI-ban ltalban thiazidokat, fleg hydrochlorothiazidot hasznlunk (NefrixR,
50-100 mg/nap), ezek ugyanis gtoljk az elsdleges vizelet hgtst a dilutis segmentumban,
koncentrltabb vgleges vizeletet eredmnyezve. Alkalmazhatunk NSAID-t (kzlk leghatkonyabb az indomethacin, 100-150 mg/nap), melyek trsthatk hydrochlorotiaziddal. Utbbi kombinlhat amiloriddal is, amely egyttal a hypokalaemia megelzst ill. kezelst szolglja.
AZ ADENOHYPOPHYSIS
Embriolgia. Az adenohypophysis (aHF) ectodermlis eredet, a Rathke-tasakbl fejldik ki; a craniopharyngelis csatorna mentn sejtek maradhatnak vissza, s ezekbl ksbb
pharyngelis hypophysisek, parahypophysisek s craniopharyngeomk fejldhetnek ki.
Anatmia. A hypophysis a trknyeregben helyezkedik el, amelynek hrom csontos
(ells, als s hts) s hrom fibrosus (2 oldalt, s egy fent diaphragma sellae) fala van. A sella turcica diaphragmjn hatol t a hypophysis nyele. A trknyereg kt oldaln tallhatk a sinus cavernosusok (benne az a. carotis interna, a III, IV, VI, V/1. agyidegek). Ell, a hypothalamus alapjn tallhatk az emltestek, a ltidegkeresztezds s a ltktegek. Az agyalapi
mirigy normlis slya 0,6 g (nknl elrheti az 1 g-ot), babszem-nagysg.
Szvettan. Az adenohypophysis pars tuberalisa a hypophysis-nyelet veszi krl, a pars
distalis a legnagyobb, mg a pars intermedia az embernl cskevnyes. Az acidophil sejtek
(STH- s PRL-termelk) fleg az agyalapi mirigy fels rszben, a basophilek (ACTH-,TSH- s
gonadotrop-sejtek) az ells szln tallhatk. A chromophob sejtek kb. 50%-ot jelentenek, nem,
vagy csak gyengn secretlnak, de daganatos talakulsuk sorn hormontermelkk vlhatnak.
Immuncytokmiai, ultrastructurlis s funkcionlis szempontbl 6 sejttpust klntnk el:
1. somatotrop-sejtek: GH-t secretlnak; aHF-sejtek 50%-t kpezik,
2. lactotrop-sejtek: PRL-t termelnek; aHF-sejtek 15-30%-t jelentik,
3. POMC-sejtek: a POMC-bl ACTH, MSH s ms peptidek hasadnak le (15-20%),
4. thyreotrop-sejtek: TSH-t termelnek; a sejtek kb. 5 %-a,
5. gonadotrop-sejtek: FSH-t s LH-t secretlnak; arnyuk 10-20%,
6. folliculo-stellatum vagy null-sejtek: nem termelnek hormont, de
sejtkultrkban gonadotropinokat vagy -alegysgeket termelhetnek.
8. bra. Az adenohypophysis-sejtek megoszlsa s lokalizcija
Az adenohypophysis hormonjai
Kt csoportra oszthatk:
kzvetlenl a szvetekre hat hormonok: STH, PRL, MSH; ezek ketts hypothalamicus kontroll alatt tallhatk (releasing s inhibiting neurohormonok szablyzsa alatt),
peripheris endocrin mirigyekre hat trophormonok: TSH, ACTH, FSH, LH.
Szerkezetk lehet peptid (STH, PRL, MSH, ACTH) vagy glycopeptid (FSH, LH, TSH).
9. bra. Az adenohypophysis glycopeptid-szerkezet hormonjainak vzlatos brzolsa
18
1) STH (somatotrop hormon, GH growth hormone, nvekedsi hormon). 191 aminosavbl ll fajspecifikus hormon, felezsi ideje 20-50 perc. A GH-receptorok (GR-R) a mjban
s egyb clszervekben (fleg chondrocytkban) helyezkednek el transmembranlisan, s dimerizci kvetkeztben indtjk be az intracellulris jelrendszert. A GH-R-gn inaktivl mutcii
miatt GH-rezisztencia alakul ki, amely Laron-fle nanismusra vezet. A GH-R-dimerizci gtlsval felfggeszthet a GH hatsa (az acromegalia kezelsre hasznlt pegvisomanttal).
Az STH f hatsa a hossznvekeds serkentse, az IGF-I-en (Insulin-like Growth FactorI) keresztl. Az IGFBP3-hoz (IGF-binding protein) ktdve kering a vrben; de csak a szabad
frakci aktv biolgiailag. Hatsai kt csoportra oszthatk:
a.) Hatsai az intermediaer anyagcserre:
fehrje-anyagcserre: anabolizl hatsa van, elsegti az aminosavak bejutst a
sejtekbe, a fehrjesynthesist, a DNS- s RNS-synthesist, s a sejtszaporodst. Pozitv N-mrleget
eredmnyez, cskkentve a fehrjk katabolizmust is.
zsranyagcserre: fokozza a lipolysist, emeli a plasma szabadzsrsav-szintjt s a ketontestek kpzdst, cskkenti a lipogenesist.
sznhidrt-anyagcserre: az emelkedett szabadzsrsavszint gtolja a glukz bejutst a
harntcskolt izomszvetbe s a zsrszvetbe, emiatt emelkedik a vrcukorszint (antiinsulin hats
a perifrin), ugyanakkor a zsrsav-oxidci fokozdsa kvetkeztben emelkedik a mj acetylCoA-tartalma, s gy serkenti a gluconeogenesist. Hyperinsulinaemit s insulinresistencit vlt ki.
Nveli a glucagon-secretit is.
svnyi anyagcserre: fokozza a Ca2+-felszvdst a blcsatornkbl; a P-reabsorptit a
vesetubulusokbl; a Na+-reabsorptio fokozsval elsegti a hypervolaemit s hozzjrul a
vrnyoms emelkedshez acromegaliban.
b.) Biolgiai hatsai:
a nvekedsi porcban serkenti a prechondrocytk differencildst, a porcsejtek
szaporodst s az osteogenesist. Ezltal a csont hosszbeli nvekedst (a nvekedsi porcok
bezrdsa eltt) s vastagodst (perichondrlis s periostalis) idzi el.
fokozza a calcitriol-szintzist, pozitv Ca2+-mrleget hozva ltre,
serkenti a zsigerek nvekedst (mj, lp, thymus, pajzsmirigy, szv, nyelv stb.).
fokozza a glomerulris filtrcit
a dermisben serkenti a haj s a szrzet nvekedst, a verejtkmirigyek hypertophijt
s hyperplasijt. Hatsra a br megvastagszik.
Az STH hatsait a fehrje-synthesisre, sejtszaporodsra s a nvekedsre az IGF-I-en
keresztl valstja meg. Ennek hinya Laron-fle trpenvst eredmnyez. Az STH ms hatsai
viszont az IGF-I-tl fggetlenek, gy a perifris insulinresistentia, s az ebbl add hyperglycaemia, hyperinsulinaemia, valamint a lipolysis, a Na+- s vz-retentio. E hatsok vezethetnek
secundaer diabetesre acromegliban.
Az STH-secretio szablyozsa: ketts hypothalamicus kontroll alatt van (l. a hypothalamusnl): a somatoliberin serkenti, a somatostatin gtolja secretijt. Bioritmusa: naponta ktszer
(jjel 0-2 ra kzt, dlben 13-14 ra kzt) ri el a cscsot. Elalvs utn, valamint lass hullm
alvs idejn secretija fokozdik. Az letkor elrehaladtval a GH szekrcis hozama cskken,
felnttkorban a pubertsbeli rtknek csupn kb. 15%-a.
Az STH-elvlasztst fokozza a hypoglycaemia, aminosavak (arginin); a szabad zsrsavszint cskkense, a carbamid-szint emelkedse, alvs, stressz, fizikai munka, L-dopa, 2-izgatk
(clonidin), DA-agonistk, oestrogenek, glucagon, vasopressin, ACTH. Cskkenti a hyperglycaemia, szabad zsrsav-szint nvekedse, testslygyarapods, T3-, T4-szint cskkense, glucocorticoidok (nagy adagban), medroxiprogesteron, -blokkolk (fentolamin), DA-antagonistk.
Az STH plasmaszintje elssorban az letkor fggvnye: jszlttnl 30-70 ng/mL, gyermeknl 10 ng/mL, felntteknl <5 ng/mL. A GH biolgiai aktivitst tkrzi az IGF-I-szint. Az
IGFBP-3 koncentrcijt tbb tnyez, gy a malnutritio, cachexia, szepszis cskkentik.
GH-stimulatis tesztek: insulin-hypoglycaemis prba, arginin-, l-dopa-, glucagon-teszt.
GH-suppressis prba: orlis glucose-tolerancia teszt (OGTT).
19
2) PRL (prolactin). Nagymolekulj polypeptid, 198 aminosavbl ll. Szerkezete rszben hasonlt az STH-ra s a hPL-re (human Placentaris Lactogen). Vegyes hypophysisadenomkban le is rtk a GH s PRL egyttes termelst ugyanazon sejt ltal. A PRL nagymolekulj precursorbl (big-PRL) szrmazik. Secretija pulsatilis, legfokozottabb alvskor,
plasmakoncentrcija maximlis hajnali 4-6 ra kztt. T1/2 rvid, kb. 15-20 perc. A PRLreceptoron (cytokin/GH/PRL/erythropoietin receptor-csaldba tartoz R-on) hat. Lactotrop
sejthyperplasia lp fel oestrognek hatsra, azaz a terhessg utols hnapjaiban s a postpartum
peridusban.
Hatsai. Elengedhetetlen az emlmirigyek normlis kifejldshez (mammogenesis), az
oestrogen, progesteron, corticosteroidok s hPL mellett. A PRL kivltja (lactogenesis) s fenntartja (galactopoiesis) a lactatit, de szerepel a reproductio ms folyamataiban is. Ugyanakkor
ltalnos metabolicus hatsa is van, amelyek az STH-ihoz hasonltanak (fejlds- s nvekeds-serkent, fehrje-anabolizl, diabetogen stb.), de szerepel az osmoregulatiban, az immunregulatiban, st az anyai viselkeds ltrejttben is.
Az extrahypohysealis PRL immunmodultor hats (T-lymphocytk is termelik).
A hyperprolactinaemia hatsai: a GnRH, s gy a gonadotropin-secretio cskkentse
(anovulatit, amenorrhoet, sterilitst ill. sexulis dinamikai zavart okoz), galactorrhoea (frfiben
gynaecomastia), tarts fennlls esetn PCOS kialakulst is elsegtheti.
A PRL-hiny agalactit okoz.
PRL-secretio szablyozsa: dnt a PIF (hypothalamicus DA) gtl hatsa, mely a
tuberoinfundibularis s a tuberohypophysealis rendszer tjn jut el a PRL-termel sejtekhez, s ott
a D2-receptorokat izgatja. Felttelezik egy PRF ltezst (l. a HT hypophyseotrop hormonjainak
fejezetben). Az emltett mechanizmusokon kvl ltezik egy bels feedback szablyozs is: a
PRL-szint emelkedse fokozza a secretijt gtl hypothalamicus DA-erg neuronok turnovert.
Secretijt serkentik mg a kvetkez tnyezk:
perifris ingerek: emlbimb s eml stimullsa, szops, orgasmus, stressz, alvs,
fizikai munka;
egyes gygyszerek: anti-DA-erg vegyletek (neurolepticumok), DA-synthesist cskkent szerek (pl. egyes vrnyomscskkentk), oestrognek (pl. anticoncipiensek), histamin- s
egyes H1-antagonistk, cimetidin (s ms H2-antagonistk), opitok (morphin, endorphin stb.),
endocrin zavarok s egyb betegsgek: hypothyreosis, hyperoestrogenismus, cirrhosis,
veseelgtelensg.
A PRL-elvlasztst cskkentik: a DA-agonistk (dopamin, bromocriptin), antiserotoninerg-szerek (lisurid).
A PRL normlis plasmaszintje: n <20 ng/mL, frfi 16, gyermek: 1-6, terhes n: 200300 ng/mL, szoptats alatt 300-400 ng/mL. RIA, IRMA vagy ICMA (immunochemiluminometric assay) mdszerekkel lehet meghatrozni.
Stimulatis prbk: chlorpromazin-, domperidon-, metoclopramid-, TRH-teszt.
Suppressis tesztek: l-dopa, bromocriptin-prba.
3) TSH (thyreoidea stimull hormon, thyreotropin). Glycoprotein szerkezet: -lnca
kzs az FSH-, LH- s hCG-vel (l. 9. bra), 96 aminosavbl ll. -lnca adja meg specificitst,
mely 110 aminosavat tartalmaz. A kt alegysget kt klnbz gn kdolja, kln szintetizldnak, majd az sszekapcsoldsuk folytn kpzdtt heterodimr glikozilldik. A rekombinns gntechnolgival nyert rTSH-t a pajzsmirigyrk kvetsben alkalmazzk.
Felezsi ideje 50-60 perc. Secretija pulsatilis, de kis amplitdj. Circadin ritmusa van,
jszakai maximlis rtkkel. A TSH szabadon kering a vrben, perifris receptorai a thyreocytkon tallhatk. A TSH-R Gs-proteinhez kttt, adenilt-ciklzt aktivl.
Hatsa. Serkenti a pajzsmirigyhormonok synthesist s felszabadulst a thyreocytkban,
cAMP-n keresztl. Trophicus hatsa is van a pajzsmirigyre, s serkenti a mirigy vrelltst.
TSH-secretio szablyozsa. A hypothalamicus TRH emelkedse serkenti secretijt,
mg a pajzsmirigyhormonok szintjnek nvekedse gtolja azt (a T3 ersebb gtl tnyez, mint
a T4). Ez a gtls rszben a hypophysis szintjn, rszben a hypothalamicus TRH cskkentse
20
tjn jn ltre. A TRH-n kvl az oestrognek s a hypothalamicus noradrenalin stimulljk a

TSH-t, mg a DA, a cortisol, a testosteron, valamint a somatostatin gtolja. Acromegaliban a
magas STH-secretio fokozza az SMS-elvlasztst, ez utbbi viszont a TSH secretijt cskkenti.
A TSH plasmaszintje ELISA mdszerrel mrhet, normlis rtkei 0,5-4,5 mNE/L.
cskken: hyperthyreosisban, hypophysis-adenomban, amely a TSH-sejteket
elpuszttja (pl. klinikailag nem-funkcionl adenoma);
emelkedik: primaer hypothyreosisban, TSH-termel hypophysis-adenomban, hypophysealis pajzsmirigyhormon-resistentia syndromban.
4) ACTH (adrenocorticotrop hormon). 39 aminosavbl ll polypeptid, de mr az els
24 aminosav (tetracosactid, ksztmnye SynacthenR, CortrosynR) maximlis hatkonysg, a
minimlis hormonhatshoz pedig az els 18 aminosav is elegend. A proopiomelanocortinbl
(POMC) szrmazik, amelyben az ACTH mellett beta-lipotropin (-LPH, amely -MSH-t s endorphint tartalmaz) s N-terminlis peptid tallhat.
Hatsai. Fokozza a mellkvesekreg steroidogenesist: elssorban a cortisol- s kisebb
mrtkben az androgen-secretit, de a mineralocorticoid-synthesisnek csak az els lpst serkenti. A -MSH (melanocyta stimull hormon) serkenti a melanocytk aktivitst, ezrt alakul
ki hyperpigmentatio Addison-krban, ACTH-dependens Cushing-, ill. Nelson-syndromban.
ACTH-secretio szablyozsa. A CRH a f hypothalamicus factor, mely serkenti az
ACTH-t klnbz idegi behatsokra (circadian ritmus, pulsatilits, stressz-reakci fjdalomra
vagy hypoglycaemira). A CRH-secretit az 5-HT s az acetylcholin serkenti, a noradrenalin s a
GABA gtolja. A CRH mellett a vasopressin szintn serkenti az ACTH-elvlasztst, vele
synergista (l. a HT-neuroHF rendszert). A cortisol-emelkeds okozta negatv feedback elssorban a hypophysis szintjn s rszben a hypothalamuson keresztl valsul meg. Secretija circadian ritmus, maximlis reggel 6-8, minimlis jjel 0-4 ra kztt. Az ACTH felezsi ideje nagyon rvid, kevesebb, mint 10 perc. A cortisol pulsatilis secretija 5-10 perces ksssel kveti az
ACTH-szekrcit. A napi bioritmus felborulhat stressz hatsra, depressziban, valamint mellkvesekreg-, ACTH-, vagy CRH-termel daganat esetn, vagy glucocorticoidok hatsra.
Normlis plasmaszintje: 9-52 pg/mL reggel 8 rakor (RIA vagy IRMA mdszerrel).
Az ACTH-reserv mrsre a metopiron-, insulin- (0,1 NE/kg iv.) s a CRH-stimulatis
tesztek hasznlatosak. A dexamethason suppressis teszttel a negatv steroid feedback hatkonysgt vizsgljuk.
5) Gonadotropinok: FSH (folliculus stimull hormon) s LH (luteinizl hormon)
Glycopeptidek (mint a TSH s hCG), -lncuk kzs, -lncuk adja meg biolgiai aktvitsuk jellegt. Az FSH T1/2 220, az LH- 50 perc. A gonadotropinok sajt receptoraikhoz ktdnek a petefszek, ill. here szintjn, serkenve a gondok steroidogenesist s a gametogenesist.
Az FSH elsegti a tszrst s a petesejt rst, serkenti a tszben az oestrogensecretit (granulosa-sejtekben), melynek hatsra a ni nemi szervek nylkahrtyja proliferatis
fzisba kerl. Az LH-val egytt rszt vesz az ovulatio kivltsban. Frfiaknl a spermatogenesist fokozza, egszen a spermatida-fzisig. A spermatozoidk kpzshez azonban szksg van
androgn-secretira is, amelyet az LH serkent.
Az FSH normlrtkei (RIA-meghatrozssal): 1,5-15 mNE/mL folliculris s lutelis
fzisban, valamint frfiaknl. Preovulatoricus peak-je 60-80 mNE/mL.
FSH-szer hatst hoz ltre a hMG (human Menopausal Gonadotropin). Ilyen ksztmnyek: a gyakorlatilag csak FSH-hats urofollitropin, ill. a fleg FSH-, de LH-hatssal is
rendelkez menotropin. A PuregonR recombinns FSH-t tartalmaz.
Az LH legfontosabb hatsa az ovulatio kivltsa (amelyet az FSH-val egytt idz el). A
petesejt kiszabadulsa utn az rett tsz srgatestt alakul. Ennek secretijt is az LH stimullja:
elssorban a progesteron-elvlasztst, melynek hatsra a mh s ms ni nemi szervek nylkahrtyi secretis fzisba kerlnek, de az oestrogen-secretit is serkenti. LH-receptorok a tszk
theca sejtjeiben tallhatk. Frfiben az LH fokozza a testosteron-termelst a Leydig-sejtekben.
Az LH normlrtkei: 5-25 mNE/mL folliculris s lutelis fzisban, valamint frfiaknl.
Az ovulatit megelzen 60-100 mNE/mL-re emelkedik.
21
LH-hats a hCG (human Chorio-Gonadotropin). Terhes nk vizeletbl nyerik ilyen

ksztmnyek a PregnylR, ProfasiR. Az LH recombinns gntechnolgival (rhLH) is elllthat.
Gonadotropin stimulatis tesztek: GnRH- s clomiphen-teszt. Suppressis tesztek vgezhetk nemi hormonokkal, GnRH tarts hats analgjaival.
A gonadotropin-ksztmnyeket legtbbszr ovulatio-inductira, asszisztlt reproductiv
technikk (in vitro fertilisatio IVF, gamete intrafallopian transfer GIFT) megvalstsra, ill.
frfiaknl a spermatogenesis induklsra, vagyis mindkt nemnl a meddsg kezelsre alkalmazzk. Hasznlhatk hypogonadotrop hypogonadismusokban (mindkt nemnl), ill. rejtettherjsg (cryptorchismus) kezelsre is.
A gonadotropin-secretio szablyozsa. A hypothalamus GnRH-ja ellenrzi. Frfiaknl
ez lland, nknl ciklikus, ez biztostja a menstrucis ciklust. A gonadotropinok szablyozsa
rendkvl komplex, ennek keretben elklnthet hypothalamicus, hypophysealis (e kett
szoros interakciban) s ovarialis szint.
A hypothalamus szintjn az GnRH-t secretl parvocellularis neuronokhoz noradrenerg,
dopaminerg, serotoninerg, peptiderg vgzdsek rkeznek, ezek kzl a NA-nak serkent, a DAnak gtl hatsa van. A GnRH indtja be a pubertst, biztostja az alap LH- s FSH-termelst,
valamint a gonadotropinok fzikus felszabadulst a menstrucis ciklus sorn. A hypothalamicus GnRH-pulsatik hatsra az LH s FSH felszabadulsa is pulsatilis ultradin bioritmussal.
10. bra. A gonadotropin- s a sexualhormon-secretio a menstruatis ciklus folyamn

A hypophysis gonadotropin-secretijt nemcsak a GnRH, hanem a nemi hormonok is
befolysoljk. gy az FSH hatsra nveked oestrogenszint a cikluskzp krl olyan rtket r
el, mely az FSH-ra gtl hatst fejt ki, s az LH-ra pedig pozitv feedback hatst. Az ovulatio utn
keletkez srgatest progesteron-secretija gtolja az LH-elvlasztst. A testosteron, a glucocorticoidok s a PRL gtoljk a gonadotropin-secretit, feltehetleg fleg a hypothalamus szintjn.
Az ovariumban, s a herben termeldnek az inhibinek s aktivinek, amelyek gtoljk, ill.
serkentik a gonadotropin-secretit a hypothalamusban s/vagy a hypophysisben. Az activinek f
szerepe a petefszek granulosa sejtjeinek szenzibilizlsa FSH irnt.
Az emltett tnyezkn kvl az adipocytkban termelt leptinnek permisszv szerepe van
a puberts beindtsban, a nc. arcuatus kisspeptin-neuronjain t. hezs, kalria-megszorts sorn a leptinhiny miatt cskken az FSH/LH-secretio, hypogonadotrop hypogonadismust vltva ki.
A hypothalamushypophysisgond-tengely mkdse az let folyamn. E tengely
az intrauterin letben aktv llapotban van. Szlets utn a KIR tnusosan legtolja a GnRHpulsusgenertort, gy az LH-/FSH-secretio lell, s a tengely mkdse felfggesztdik a serdl22
korig. A puberts akkor indul be, amikor a GnRH-pulsusgenertor felszabadul a gtls all (desinhibitio) s pulsatilisan kezd secretlni, ami fiknl, kezdetben, jszakai LH-termelst,
lnyoknl pedig ciklikus LH- s FSH-emelkedst hoz ltre.
Ivarrett nkben a GnRH-pulsatik frekvencija ciklusfgg. A GnRH-stimulci s a
petefszekhormonok feedback mechanizmusai (az oestrognek negatv feedback rvn gtolnak
a folliculris fzisban, pozitv feedback rvn serkentenek preovulatorikusan) egyttesen
szablyozzk a hypohysis gonadotrop sejtjeinek fzikus LH- s FSH-secretijt (circatrigintlis
bioritmus). Menopausban az oestrogn- s progesteron-termels befejezdik, gy a negatv
visszacsatols megsznik, s a gonadotropinszintek jelentsen megemelkednek.
Frfiakban a gonadotropin-termels nem ciklikus, mr a magzati idben folytonoss vlik. A testosteron elssorban a hypothalamusra hat negatv feedback rvn, fleg miutn oestrognekk aromatizldik. Ids frfiaknl a testosteronszint nem cskken olyan drasztikusan, mint
menopausban a ni nemi hormonok, hanem fokozatosan redukldik, s ezzel prhuzamosan
enyhn emelkedik az LH- s az FSH-szint.
FSH
LH
szlets
20 h
10-14 v
csecsem gyermekkor puberts fertilis kor
50 v
menopausa
11. bra. A gonadotropin-secretio vltozsa az letkor fggvnyben
Az adenohypophysis patholgija
Elbb a hypophysis-daganatok s a velk kapcsolatos hyper- s hypofunctis krkpek,
majd a hypophysis-elgtelensg formi kerlnek trgyalsra.
Hypophysis tumorok. Hypophysisdaganat-syndroma

Etiopathogenesis. A hypophysis-daganatok az esetek elspr tbbsgben jindulat
adenomk (HA), nagyon ritkn invasiv adenomk, carcinomk, sarcomk, vagy metastasisok.
ltalban monoklonlis eredetek (a daganat egyetlen sejt mutcijbl indul ki), keletkezskrt tbb gn somaticus mutcija lehet felelss:
aktivl mutcik, fleg az oncognek szintjn: gsp (Gs-fehrjt kdolja), PTTG
(Pituitary tumor transforming gene), FGFR (fibroblast growth factor receptor) gnek,
inaktivl mutcik, elssorban a tumor suppressor-gnek szintjn: a MEN-1, a retinoblastoma, p53, CDKN2A (cyclin dependent kinase 2a) gnek.
Egyes genetikai krkpekre jellemz a hypophysis-adenoma kialakulsa:
MEN-1-syndroma (multiplex endocrin neoplasia): a MEN1-gn mutcija miatt alakul
ki a mellkpajzsmirigy adenoma (hyperparathyreosisra vezetve), hypohysis s pancreas tumor,
familiris acromegalia: oka a 11q13 chromosoma-rgi gnmutcija,
Carney-complex: szv- s brmyxomk, acromegalia vagy Cushing-kr,
McCuneAlbright-syndroma: oka a gsp-gn germinlis mutcii. Jellemz r a polyostoticus fibrosus dysplasia (csontcystk s -deformitsok), GH- vagy ACTH-termel hypophysis
daganat, korai puberts, tejeskv-szer foltok a brn, hyperparathyreosis, hyperthyreosis.
A hypophysis daganatok pathogenesisben hrom fontos tnyezt emelhetnk ki:
a negatv feedback hinya:
a leggyakoribbak a PRL- s STH-termel daganatok, amelyeknek nincs specifikus
perifris negatv feedback mechanizmusuk, secretijukat csak a hypothalamicus IH-k gtoljk,
23
thyreoidectomia, ill. congenitalis myxoedema esetn a TSH-sejtek hyperplasija kvetkezik be; castratio utn a hypophysisben felszaporodnak a gonadotropin-termel sejtek, n.
castratis sejtek jnnek ltre; mellkvesekreg-rts utn Nelson-syndroma alakulhat ki.
a pozitv feedback fokozdsa. Az oestrognek serkentik a PRL-secretit direkt hypophysealis szinten is, s fokozzk a PRL-termel sejtek szaporodst.
bels, intrinsec tnyezk: megvltozik a sejtstruktra, a receptorrzkenysg (pl. a DA
a normlis STH-secretit nem gtolja, de acromegaliban cskkenti); illetve egyes prolactinomk DA-erg receptorainak szma cskken a normlis PRL-sejtekihez kpest.
Gyakorisg: 2-10 hypophysis-adenoma/100.000 lakos. Az agydaganatok 8-15%-t kpezi. A nma microadenomkat is figyelembe vve, egyes statisztikk szerint gyakorisguk 2027%. A 3.-6. vtizedben halmozdik, fleg nknl a procreatis peridusban. Gyermekeknl
igen ritka a klinikailag megnyilvnul hypophysis-adenoma (az agydaganatok 1%-a).
Osztlyozs. Az 1 cm-nl kisebb adenomt, microadenomnak, az 1 cm-nl nagyobbat
macroadenomnak nevezzk. Utbbi terjedhet supra- vagy parasellrisan.
Sejttpus szerinti osztlyozs:
lactotrop-sejtes adenoma, PRL-t termel: prolactinoma (prevalencija a HA 40% -a);
somatotrop-sejtes adenoma, GH-t termel: acromegalia vagy gigantismus (10-15%);
corticotrop-sejtes adenoma, ACTH-t termel: Cushing-kr (10-15%);
gonadotrop-sejtes adenoma, LH-t, FSH-t vagy csak -, -alegysget termel, gyakran
klinikailag tnetmentes (nma adenoma) vagy hypogonadismust okoz (15-20%);
mammosomatotrop-sejtes vegyes adenoma, PRL-t s GH-t is termel;
thyreotrop-sejtes adeoma, mely TSH-t termel (<3%);
plurihormonlis hypophysis-adenomk
nem-funkcionl adenomk, a folliculo-stellatum sejtekbl indulnak ki (10-25%).
Tnettan. A hypophysis organikus elvltozsai (elssorban adenomi) a hypophysis daganat syndromban nyilvnulnak meg, amelyet ngy tnetcsoport jellemez: idegrendszeri, szem-,
kpalkot eljrsokkal kimutathat s endocrin tnetek.
1. Idegrendszeri tnetek: A fejfjs korn jelentkezik, a dura mater feszlse, a diaphragma sellae compressija hozza ltre. Gyakran retroorbitlis, temporlis, occipitlis localisatij. Fokozatosan progredil: kezdetben rvid idtartam, szokvnyos fjdalomcsillaptkra
megsznik, majd egyre knzbb, tartsabb lesz s mr nem reagl az emltett analgetikumokra.
Ha a daganat ttri a diaphragmt, a fejfjs megsznik, majd jbl elll, ha a koponyari
nyoms fokozdik (ilyenkor a knz fejfjs mellett hnys, bradycardia, vrnyomscskkens,
papilla-oedema jelentkezik). Ms idegrendszeri tnetek: ingerlkenysg, aluszkonysg, stupor.
Elrehaladott fzisban compressis tnetek alakulnak ki a sella kt oldaln tallhat sinus
cavernosus-kpletek szintjn: srlnek a III, IV, VI, V/1 agyidegek. Nha srlhet az I. agyidegpr is, anosmit eredmnyezve. Tudatzavar szintn jelentkezhet.
Ers heveny fejfjs alakul ki, ha a daganat infarktusa vagy bevrzse miatt hirtelen
megn a trfogata. Hnyinger, hnys, ltszavar, esetleg tudatzavar ksrheti.
2. Szemtnetek. Az esetek kb. 40%-ban jelentkeznek: szemfenk, lttr, ltslessg
vizsgland. Kezdetben scotomk, ksbb diplopia, majd vaksg is fellphet. A lttr beszkl,
vagy lttr-kiessek kvetkeznek be. Jellemz a bitemporlis hemianopsia (l. 12. bra), ami a
chiasma opticum compressija miatt jn ltre. Ltrejtte annak tulajdonthat, hogy csak a
nasalis rostok (amelyek a retina temporalis mezejrl hozzk a lts-impulzusokat) keresztezdnek, s a felfele nv hypophysis daganat rendszerint elszr ezt, a kzps rszt komprimlja.
Kialakulhat homonym hemianopsia is, vagy ms tpus lttr-kiess, a daganat localisatijtl
fggen. Ksbb, a koponyari nyomsfokozds szemtnetei is jelentkezhetnek: papilla-pangs,
-oedema, -bevrzsek.
A neuro-ophthalmicus tneteken kvl temporlis epilepsia, szemlyisgzavarok (frontlis lebeny rintettsge), a h-- s tvgyszablyozs, a folyadkfelvtel, az autonm idegrendszer
zavara (hypothalamicus rintettsg) s az orrbl liquorcsurgs (tumor expansio sinus sphenoidalis fele) jelentkezhet. Hydrocephalus ritkn alakul ki, nagy, kiterjedt daganatok esetn.
24
12. bra. A bitemporlis hemianopsia magyarzata (baloldalt)

A sella turcica vzlatos rajza (sagittalis skban - jobboldalt)
A: aditus (bemenet); H: fggleges tmr (magassg vagy mlysg); L: hosszanti tmr (PA); a: sella ells
fala; b: alapja; c: dorsum sellae; : jugum/ells fal szge; : dorsum/clivus szge. A normlis trknyereg
magassga 7-10 mm, szlessge 20-23 mm, hosszanti tmrje 13-15 mm, a falak pek.
3. Kpalkot eljrsokkal kimutathat tnetek

Radiolgiai tnetek: A sella turcicra centrlt LL-koponyafelvtel szksges (12. bra).
A kros trknyereg Rtg.felvtelen lthat a csontos falak erosija, elvkonyodsa, az
als fal ketts kontrja, a hts fal verticalisatija, a processus clinoideuszok hypertrophija, a
trknyereg mretbeli nvekedse (ballonizlt aspektus), mszlerakds intra- s suprasellarisan.
Radiolgiai kritriumok alapjn a tumor fejldsben 4 stdiumot klnbztetnk meg:
I. stdium: normlis mret sella (microadenoma), ketts kontr
II. stdium: megnagyobodott sella, falak elvkonyodsa, hts fal verticalisatija
III. stdium: parcilis csontdestrukci, localis invasio
IV. stdium: teljes csontdestrukci.
A megnagyobbodott sellakpet el kell klnteni:
hrom nem-daganatos elvltozstl: intracranialis nyomsfokozdstl (fleg gyermeknl), res selltl, (empty sella syndrome l. ksbb), a. carotis interna aneurysmtl, ill.
egyb daganatoktl, pl. meningeoma, glioma, craniopharyngeoma, hypothalamicus
tumorok, metastasis, fl-orr-ggszeti daganatok (pl. a sinus sphenoidalisbl kiindul tumorok).
A klasszikus radiolgiai vizsglat nem elgsges. Rendszerint preczebb kpalkot
eljrsok szksgesek:
az MRI az elektv vizsglati mdszer, amelyet a hypothalamo-hypohysealis rgira
centrlva vgeznek el natvan vagy gadolniumos kontrasztanyaggal. A lgyrszelvltozsok
kimutatsra a legalkalmasabb mdszer, terheseknl is alkalmazhat.
a CT elssorban az intratumorlis meszesedsek s a csontos struktrk (pl. a sella alapi rsze s a processus clinoideusok) vizsglatra alkalmas. Natv CT s jdtartalm kontrasztanyag CT vgezhet; a sugrterhels miatt terheseknl nem hasznlhat.
vgezhet mg PET (pozitron emissis tomographia), radioaktv octreotiddal jelzett
scintigraphia (octreoscan), SPECT (single photon-emission computed tomography).
4. Endocrin tnetek: A daganat jellegtl fggnek. gy a hormontermel daganatok a
termelt hormon hypersecretijra jellemz tneteket hozzk ltre, mg a destrul daganatok (pl.
chromophob adenomk) hinytneteket okoznak.
Elklnt krisme. Hypophysis-hyperplasia megjelenhet fiziolgis krlmnyek
kztt is, pl. a lactotrop sejtek felszaporodnak terhessg s szoptats sorn. Kros krlmnyek
kztt slyos primaer pajzsmirigy-, ill. gondelgtelensgben secundaer hyperplasia lp fel.
25
A hypophysis daganat elklntend ms hypophysealis, ill. supra- s parasellris lzitl:

benignus daganatok: meningeoma, craniopharyngeoma (ltalban benignus a lefolysa)
malignus daganatok: germinoma, sarcoma, chordoma, limfma, hypophysis carcinoma
metastasisok: nknl eml-, frfiaknl tdcarcinoma tttei;
cystk: dermoid, arachnoidelis, Rathke-tasak cysta, empty sella-syndroma (l. ksbb);
arterio-venosus fistula a sinus cavernosus szintjn, parasellris aneurysmk;
hypophysis tlyogok;
lymphocytaer hypophysitis, sarcoidosis, histiocytosis.
A kvetkezkben a klnbz hypophysis-adenomkat trgyaljuk, a gyakorisg sorrendjben: prolactinoma, acromegalia s gigantismus, ill. ritkbban elfordul hypophysisadenomk: corticotrop, thyreotrop, gonadotropin-termel s klinikailag nem funkcionl
adenomk.
Prolactinoma
A leggyakoribb hypophysis-adenoma, mindkt nemnl elfordul. Nknl fleg a microadenoma gyakori (/: 20:1), frfiaknl inkbb a macroadenoma. Gyakoribb 20-40 v kztt.
Etiopathogenesis s klinikum. A hypophysis prolactin-termel sejtjeinek jindulat
daganata, amely legtbbszr az agyalapi mirigy oldals rszbl indul ki. Az immunhisztokmia
(IHC) pozitv PRL-ra, de vegyes adenomk esetben egyb hormonokra is (ACTH, GH, TSH).
A hyperprolactinaemia gtolja a GnRH-secretit, gy a gonadotropin-secretit, s cskkenti a gondok rzkenysgt gonadotropinok irnt. A hypogonadismus tnetei lpnek fel, nknl
menstrucis zavarok, bradymenorrhoea, anovulatio, amenorrhoea, sterilits kvetkezik be.
Kezdetben lehetnek meno-metrorrhagik is, a srgatest elgtelensge miatt, ill. libido-cskkens,
hhullmok, atrfis vaginitis llhat eltrben. A hyperprolactinaemia galactorrhoet okoz. A
tarts hyperprolactinaemia elsegtheti polycysts ovariumok kialakulst, ill. osteopenira/
osteoporosisra vezethet. Frfiaknl libido-cskkenst, potencia-zavarokat, oligo-/azoospermit,
ritkbban gynaecomastit okozhat. Gyermekeknl a puberts kshet.
Megtallhatk a hypophysis-daganat syndroma egyb tnetei is (idegrendszeri tnetek: pl.
intermittens, lktet fejfjs, szemszeti tnetek; pl. ltsi zavarok, hemianopsia stb.).
Laboratriumi eredmnyek:
a prolactinszint meghaladja a 100 ng/mL-t: microprolactinomban 100-200 ng/mL,
macroprolactinomban rendszerint kvetkezetesen 200 ng/mL felett van;
cskken a gonadotropin-szint a vrben, s gy a nemi hormonok szintje is;
meghatrozand az IGF-I-szint (vegyes PRL+GH-termel adenomban magas), ill. a
TSH-, FT4-, plasma-cortisol-szint, az esetleges hypophysis-elgtelensg feldertsre.
Alkalmazhatk stimulatis (TRH-, insulin-, chlorpromazin-, metoclopramid-teszt), illetve
gtl tesztek (l-dopa, bromocriptin).
A 20-100 ng/mL kzti rtkeket egyb hyperprolactinaemis llapotok hozhatjk ltre: a
10-40 ng/mL kztti rtkek funkcionlis hyperprolactinaemira (alvs, fizikai megterhels,
stressz), a 40-100 ng/mL egyb organikus hypothalamo-hypophysealis lzikra utalnak. lpozitv rtket ad a macroprolactinaemia (big-PRL, azaz a glikozillt aggregtumok, amelyek biolgiailag inaktvak).
Kpalkot eljrsokkal, szemszeti s ideggygyszati vizsglattal szksges felmrni a
daganat nagysgt, kiterjedst s szvdmnyeit (l. hypophysisdaganat-syndromnl).
Elklnt krisme: cikluszavarok + galactorrhoea ill. potenciazavarok ms okaitl,
azaz egyb hyperprolactinaemis llapotoktl:
lettani llapotok: terhessg, szoptats;
gygyszerek: antidopaminerg szerek: neurolepticumok (pl. fenotiazinok, butirofenonok),
antidepressiv szerek (amitriptylin); dopaminsynthesis-gtlk, ill. DA-depletl szerek (egyes
vrnyomscskkentk pl. -CH3-dopa, reserpin); oestrognek s oestrogen-tartalm szerek
26
(orlis anticoncipiensek); histamin s antihistaminicumok: H1-blokkolk (promethasin), H2blokkolk (cimetidin, ranitidin); metoclopramid, 5-HT, opitok, (morphin, endorphin, enkephalinok); egyes diureticumok (pl. spironolacton), verapamil, digoxin;
hypothalamo-hypophysealis elvltozsok: hypothalamicus daganatok, gliomk, meningeomk, infiltratv folyamatok, empty sella syndroma, izollt hypophysis-syndroma (a hypophysis-nyl srlse kapcsn gtolt a hypothalamicus PIF lejutsa az adenohypophysisbe) egyb
hypophysis-daganatok; a rgi besugrzsa, mtte s infiltratv betegsgei kapcsn;
egyb betegsgek: primaer hypothyreosis (a TRH-secretio emelkedse miatt), hyperoestrogenismus, polycysts ovarium syndroma, Addison-kr, mjcirrhosis, veseelgtelensg.
Krlefolys, szvdmnyek. A megfelelen kezelt microprolactinomk zme nem progredil, st mretk jelentsen cskken, s az esetek egy rszben eltnnek. A tarts hypogonadismus csontritkulsra vezet. A macroprolactinomk supra-/parasellarisan terjedhetnek, s szvdhetnek liquorcsorgssal az orrlikbl, hydrocephalusszal, diabetes insipidusszal.
Kezels. A prolactinomk elektv kezelse gygyszeres, dopamin-agonistkkal. Ezek a
szerek cskkentik a magas PRL-szintet, a kivlt oktl fggetlenl, prolactinomk esetn pedig a
daganat mrett s PRL-secretijt. Legfontosabb a bromocriptin (BrocriptinR 2,5 mg tb.), egy
flszintetikus ergot-szrmazk, amelyet napi 2,5-7,5 mg adagban alkalmazunk tbb ven t.
Gyakran okoz mellkhatsokat, fleg nagyobb adagok hasznlata esetn, gy gyomorbl-traktusi
tneteket: gyomor-irritatit, hnyingert, hnyst, vrnyomscskkenst, ritkbban psychoticus
tneteket is. Ezek sokkal ritkbban jelentkeznek, ha a perorlis kszitmnyeket tkezs utn, az
els adagokat este adjuk, s az adagot nagyon lassan, fokozatosan, tbb nap utn emeljk.
Ms DA-agonistk: a cabergolin (DostinexR) is hasonl szerkezet, de tartsabb hats,
hetente ktszer kell adni (1-2 0,5-1 mg/ht), fleg bromocriptin-resistens esetekben. Kevesebb
a mellkhatsa. A quinagolid (NorprolacR) benzochinolon-szerkezet DA-agonista, adagja 75150 g/nap, naponta egyszer kell adni, bromocriptin-intolerancia vagy -rezisztencia esetn.
A gygyszeres kezels idtartama 2-3 v. A prolactinomk 80-90%-a jl reagl bromocriptinre, de intolerancia esetn ttrnk cabergolinra. A therapia sorn elfordulhat hypophysisapoplexia. A gygyszeres kezels sorn a tumorban fibrzis alakul ki, ezrt, ha szksgess vlik
a mtt, az nehezebben kivitelezhet. A gygyszeres kezels megszaktsa utn az esetek 3040%-ban hosszas remisszi rhet el.
Terhessgben a gygyszer adst microprolactinoma esetn fokozatosan elhagyjuk, s
kvetjk az evolcit a klinikai tnetek, az MRI s a lttrvizsglat alapjn. Terhessg sorn a
macroprolactinomk kb. 20%-a nvekedsnek indul, ekkor a gygyszeres kezelst jra kell
kezdeni, lehetleg bromocriptinnel, amely nem okoz fejldsi rendellenessget.
Sebszi eltvolts (rendszerint transphenoidlis adenomectomia) indokolt, ha a daganat
rezisztens gygyszeres kezelsre, ha jelents nagysg, vagy invazv macroadenoma ll fenn,
gyermeket hajt nknl, akiknl a macroprolactinoma tmrje 3 cm-nl nagyobb, valamint
terhessg alatti progresszv, DA-agonistkra nem reagl, daganatnvekeds esetn.
A prolactinoma rosszul vlaszol sugrkezelsre; esetleg sebszi beavatkozs utn, a
tumor-recidva kivdsre ajnlhat: gamma-knife jhet szmtsba.
Ms hyperprolactinaemis llapotokban is hatkonyak a DA-agonistk, de oki terpira
kell trekedni. gy, hypothyreosisban T4-substitutio, hyperoestrogenismusban progesteron-terpia (a ciklus msodik felben), ill. a hyperPRL-aemit elidz gygyszerek elhagysa ajnlott.
Acromegalia
A nvekedsi hormon tltermelse a nvekeds befejezse eltt gigantismusra, puberts
idejn giganto-acromegalira, felntteknl acromegalira vezet. Az acralis rszek (vgrszek)
megnagyobbodsa mellett ms somaticus s zsigeri elvltozsok, valamint endocrino-metabolicus zavarok is fellelhetk. Prevalencija 40-70 eset/milli lakos, egyformn rinti mindkt nemet,
s maximlis elfordulsa 30-40 v krl van.
27
Etiopathogenesis: Az STH az IGF-I-en keresztl serkenti a csonthrtya tevkenysgt,

harntirny (periostealis) megvastagodst okozva. Az enchondrlis csontosodst fellesztve, a
vgrszek megnvekedshez vezet. Fehrjeanabolizl, sejtszaporodst elsegt hatsai nemcsak a porcon s a csontokon nyilvnulnak meg, hanem a brn (hyperplasia, hypertrophia), a
lgyrszek megnagyobbodsban (visceromegalia) is. Hyperglycaemihoz, 10-15%-ban pedig
diabetes mellitushoz vezet.
1. GH-tltermels:
leggyakrabban (95%-ban) a hypophysis-adenomja (acidophil vagy vegyes) hozza ltre
(gsp oncogent 40%-ban mutattak ki), amely a krisme pillanatban ltalban mr macroadenoma,
genetikai syndromk: McCuneAlbright, MEN-1, familiris acromegalia, Carney-c.
a somatotrop sejtekbl kiindul carcinoma, vagy ennek tttei,
sokkal ritkbban ectopis (1%) vagy extrahypophysaer GH-termel daganat (td-,
eml-, ovarium-, pancreas-tumor),
2. GHRH-tltermels, amely a hypophysis somatotrop-sejtek hyperplasijt okozza:
ritkn (3%) jelentkezik: hamartoma vagy egyb hypothalamicus tumorok; perifris
tumorok: pancreas-daganatok, bronchus- vagy blcarcinoidok, phaeochromocytoma.
Tnettan. Anamnesis. A betegsg alattomosan, nem jellegzetesen kezddik: fejfjs,
fradkonysg, flzgs, ltszavar, izleti fjdalom lp fel. A betegnek egyre nagyobb mret
kesztyre, kalapra, ingre, cipre van szksge, a gyr mrete szknek bizonyul, az arcvonsok
eldurvulnak, az orralapja kiszlesedik, a vgtagok megnagyobbodnak. Nemi mkdsi zavarok:
impotencia, amenorrhoea, valamint galactorrhoea, gynaecomastia lp fel. Cskken az izomer,
csontfjdalmak, ingerlkenysg, depresszi kvetkezik be. Hyperglycaemia s ms anyagcserezavarok is jelentkezhetnek.
Fiziklis vizsglat. Rendszerint rtekintsre felismerhet a dysmorphicus tnetcsoport.
A fejen s az arcon megfigyelhet az alacsony s szles homlok, az elreugr szemldk, megn
a fejkrfogat, eltvolodnak a jromcsontok kiszlestve az arcot megn az orr, s az orralap, a
mandibula felszll szra hypertrophizl, prognathismus (az ll elreugrsa a homlok szintje el)
lp fel. Az llcsont hypertrophija miatt a fogak egymstl eltvolodnak (diasthemk), az
alveolusok kitgulnak, a fogak kihullhatnak a nyelv, az ajkak, a flek szintn megnagyobbodnak,
megvastagodnak. Az arckifejezs szomor, a hang mlyebb vlik, a gge s a hangszalagok
hypertrophija miatt. A br durva, megvastagodott, rncolt lesz (cutis verticis gyrata a fejtetn),
a faggymirigyek, verejtkmirigyek mkdse krosan fokozott (sajtos szag szlelhet) nknl
hirsutismus lphet fel.
A vgtagok elvltozsai: nagy s szles, laptszer kezek, a lbak, az jjak megvastagodnak (dobver jjak), nehezen mozgathatk (a krmk kicsik maradnak). A csont s izomrendszer szintjn acroparesthaesik, arthralgik, osteoarthritis, carpal-tunnel syndoma, proximlis myopathik, temporo-mandibularis arthritis alakulhat ki.
A mellkas szles, hordalak, dorsalis kyphosis, lumbalis lordosis alakulhat ki. A fels
lgutak obstructija miatt alvskor apnoe jelentkezhet (obstructive sleep apnoe). Szles
medence, eldomborod has figyelhet meg (a megadolichocolon miatt).
Splanchno-(viscero)megalik: cardio-, hepato-, spleno-, renomegalik, gastromegalia,
megadolichocolon, fleg elhanyagolt esetekben.
A szv-r rendszer is rintett: az erek megvastagodnak, a szv hypertrophizl. Gyakori a
hypertonia, melyet a Na+-retentio segt el. Sajtos acromegalis cardiomyopathia is kialakulhat.
Nem ritka a ritmuszavar s a szvelgtelensg.
Kialakul a hypophysisdaganat-syndroma.
Endokrin s anyagcserezavarok: cukorbetegsg vagy cskkent glukztolerancia, hyperinsulinismus s insulinresistentia; hypercalciuria; hypertriglyceridaemia; golyva gyakrabban
alakul ki, ez a fokozott IGF-I-termelds eredmnye; elfordulhat galactorrhoea (vegyes adenomkban, vagy ha zavart a PIF lejutsa a hypophysisbe); macrogenitosomia, de hypogonadismus;
hypophysis-elgtelensg; hyperparathyreosis s pancreas daganatok MEN-1-syndromban.
28
Laboratriumi s paraklinikai vizsglatok. A plasma IGF-I-szint emelkedse (300

ng/mL) a legjobb screening mdszer a betegsg szrsre. Az utbbi napok-hetek integrlt GHszintjt tkrzi. Fontos cukorbetegek krismjben (norml-szintek letkorfggsge figyelembe
veend).
Magas a serum STH-szint. Egyesek szerint az STH alap-szintje csak igen magas (40
ng/mL feletti) rtknl jelent biztos diagnosist, mg az igen alacsony (1 ng/mL alatti) rtk
kizrja az acromegalit. Rendszerint suppresszis prbt kell vgezni (egyesek csak a 1-40
ng/mL kztti eredmny esetn).
A 75 g glucose po. adsval elvgzett OGTT (oral glucose tolerance test) nem cskkenti
az STH-t 1 ng/mL al (mint normlisan), s ugyanakkor kimutathat cskkent glucose tolerancia
(a betegek 20-40%-ban), vagy ppen manifeszt cukorbetegsg (15-20%-ban) is. A nem-supprimlhat STH s magas insulinaemia (gyakran 100 NE/mL felett) mindig acromegalit jelent.
Egyb dinamikus prbk: az (iv. adott 200-500 g) TRH-prbra az STH paradox mdon
emelkedik (legalbb 50%-kal, 20-30 perccel a beads utn) aktv acromegaliban. Bromocriptin
tesztre (0,5-5 mg po.) az STH-szint cskken acromegaliban (mivel a daganat expresszlhat
dopamin-receptorokat, amiken keresztl a DA-agonista gtolja a GH-secretit).
Napi GH-grbe: minimum 4 GH-szint, 4 rs intervallumokban meghatrozva (diabetes
mellitusban az OGTT helyett): acromegloknl a GH minden prbbl kimutathat, mg
normlisan legalbb kt prbban 0,4ng/mL alatt van (klasszikus RIA-mrsek esetn).
Szksges a PRL- (vegyes adenoma esetn), a gonadotropin-, oestrogn-, testosteronszint meghatrozsa, valamint a pajzsmirigy s a mellkvese-funkci kivizsglsa, a hypophysiselgtelensg tisztzsra. A Ca- s P-szint, az alklikus foszfatz aktvitsa emelkedett, a
hydroxyprolinaemia s hydroxyprolinuria szintn. Hypervolaemia lehet, a Na+-retentio miatt.
Kpalkot eljrsok. A sella-felvtel elvltozsai: ballonizlt sella, kiszlesedett aditus,
hyperostosis, acromegalis csr (a tuberculum sellae megnagyobbodik); a dorsum gyakran
felritkul, fggleges lesz; az alapon ketts kontr lehet, elrehaladott fzisban destructik, frakturk. Tgult paranasalis sinusok figyelhetk meg (fleg a homlokreg tgulsa), a koponyacsontok vastagok, egyenetlenek, exostzisok alakulhatnak ki. A diagnzis megerstshez
szksges az MRI vagy CT-, illetve a szemszeti vizsglat. Lehetsg szerint elvgezhet az
octreoscan (scintigraphia radioactiv octreotiddal).
Differencil diagnzis:
leontiasis: csak az arcot rinti, a vgtagokat nem, az STH-szint normlis;
osteoarthropathia hypertrophicans pneumica (Bamberger-Pierre-Marie-fle betegsg:
dobverjj-, ravegkrm-betegsg). Bronchiectasia, td- s pleuradaganat, mediastinalis
tumor, subacut bacterialis endocarditis, veleszletett szv- s rrendellenessgek kvetkezmnye.
pachydermoperiostosis (Touraine-Solente-Gol-syndroma): az elz famililis idiopathis formja. Itt a brmegvastagods (cutis gyrata), dobver jjak, magasnvs alakul ki.
acromegaloid alkat: benignus familialis prognathismus s phenytoin-kezels;
myxoedema: elklnthet, jellemz klinikai s laboratriumi tnetei alapjn
acromegalis episodok: puberts, terhessg (orr, arc, vgtagok tmeneti hypertrophija)
nehz fizikai munkt vgzknl: a kezek, lbak hasonl elvltozsaira vezet
obezits, amyloidosis, mjelgtelensg, veseelgtelensg,
a hypophysis-adenomt el kell klnteni ms intra- s parasellris daganatoktl.
Evolutio. Prognosis. Vannak gyors lefolys formk (3-5 v), kzepes progresszijak
(10-15 v) s lass (20-30 vet tart) formk. Az evolutio sorn tmeneti stagnlsok lehetnek.
Szvdmnyek: szv-r rendszeri (acromegalis cardiomyopathia), anyagcserezavarok
(diabetes mellitus), vastagbl-polypok (malignizldhat), s a tumor expansijnak komplikcii.
A mortalits 2-3-szor nagyobb az ltagpopulcihoz kpest, elssorban a szv-rrendszeri
komplikcik miatt.
Kezels. Clja a daganat mretnek cskkentse vagy teljes eltvoltsa, a GH- s az
IGF-I-szintek reduklsa, a komplikcik megelzse s kezelse mindezek a hypophysis
mindkt lebenye funkciinak megtartsa mellett.
29
A GH-termel hypophysis-adenomk elektv kezelse az idegsebszeti beavatkozs, lehetleg transsphenoidlis ton. Tancsos ezt minl elbb elvgezni, mivel kisebb daganatokat
knnyebb eltvoltani, s ugyanakkor megelzhetjk a szervi krosodsokat. A microadenomk
70-80%-ban, krlrt macroadenomk 65-70%-ban, mg invazv macroadenomk 30%-ban
sikeres a mtt. Postoperatve fellphet TSH-, FSH-, LH-, ritkbban ACTH-hiny vagy tmeneti
DI. A recidva eslye kicsi azoknl, akiknl a mtt utni alap- s supprimlt GH-szint normlis.
Gygyszeres kezels indokolt, ha a mtt nem kivitelezhet, vagy utna fennmaradt a
GH-tltermels:
Somatostatin-analgok: Octreotid (8 aminosavbl ll), 50-szer aktvabb mint az
endogn SMS: Sandostatin 3 100 g/nap s.c. hnapokat-veket adva, a 2. s 5. tpus SMS-R-t
bloklja; ma inkbb a retard somatostatin-analgokat (depot formkat) adjuk: cskkentik a GHsecretit s az esetek 20-30%-ban a daganatszvet mrett is. Mellkhats: cholestasis.
Sandostatin-LARR adag: 20-40 mg havonta egyszer im.
Lanreotid, az octreotid ciklikus analgja, adagja: 30mg im. 7-14 naponta.
Somatuline GelR vagy AutogelR sc. 60-120 mg/hnap. Trsthat pegvisomanttal.
Pasireotid-LARR: j, ngyfle SMS-receptorra hat, adag: 2 200-600 g/nap
GH-receptor-antagonistk a GH bioszintetikus analgjai (Pegvisomant 10-30mg/nap
sc.), melyek megakadlyozzk a GH ktdst receptoraihoz. Hatkonyan cskkentik az IGF-Iszintet, de nincs hatsuk a GH-szintre s enyhn nvelhetik a tumor mreteit. Mellkhatsaik a
mjtransaminzok emelkedse, s lipodystrophia a beads helyn.
Dopamin-agonistk: kevsb hatkonyak, mint az SMS-analgok: leghatkonyabb a
cabergolin (1-4mg/ht), kevsb a bromocriptin (20-30mg/nap) cskkentik a GH-secretit s a
vegyes (GH+TSH-termel) adenomk mrett s hormontermelst, de csak jval nagyobb
adagokban, mint a prolactinoma esetben.
A radioterpia adjuvnsknt hasznlhat, ha a tbbi kezelsi md nem volt hatkony:
konvencionlis radioterpia (40-50 Gy sugrdzis 5 ht alatt) htrnya: az irradici
csak vekkel (1-10 vvel) ksbb ad eredmnyt, hypophysis-elgtelensg, secundaer tumor lehet
protonsugaras terpia,
stereotacticus radiosebszet (gamma-knife) ajnlott, ha a konvencionlis radioterpia
eredmnytelen, a daganat kismret ( 3 cm) s nem terjedt tl kzel a ltplykhoz.
Terhessgben octreotidot alkalmazunk, s kvetjk az evolcit a klinikai tnetek, a
lttr- s az MRI-vizsglat alapjn.
A komplikcikat is kezelni kell (acromegalis cardiomiopathia, magasvrnyoms,
diabetes mellitus, blpolyposis stb.)
A kezels hatkonysgnak ellenrzse. A kezels sikeres, a kontroll optimlis, ha az
alap-GH-szint (6 htre vagy 3 hnapra a mtt utn) 2,5 ng/mL al, s a GH-suppressis prba
sorn 1 ng/mL al cskken. A hossztv kvets magba foglalja az els vben (a 3., 6., 12.
hnapban) vgzett laboratriumi ellenrzst, majd a GH- s IGF-I-szint ellenrzst 1-2 vente,
az MRI ismtlst a mtt utni els vben 3-6 havonta, majd 1-2 vente; hrom vente
colonoscopit kell vgezni, az esetleges blpolyposis feldertsre.
30
A hypophysis-elgtelensg
1. A mkds-kiess jellege szerint lehet: partialis (mono- vagy polytop), vagy globalis (az egsz
adenohypophysist rinti).
2. Slyossga szerint lehet: rszleges (az adott hormon secretija cskkent) vagy teljes (nincs).
3. letkor szerint: kialakulhat gyermekkorban vagy felnttkorban.
Gyermekkori hypophysis-elgtelensg
Etiopathogenesis. A nvekedsi hormon teljes vagy rszleges elgtelensge jellemzi,
amelyhez trsulhatnak ms trophormon-zavarok is, gy gonadotropin-, TSH-, vagy ACTH-hiny.
A hypophysealis trophormonok kiessnek oka lehet adenohypophysealis vagy hypothalamicus
laesio (a hypothalamicus releasing-hormonok hinya). Az STH-hiny okai:
rkletes, izollt, vagy kombinlt hormonhiny:
genetikai zavarok okozta izollt GH-hiny (lsd 1. tblzat)
polytop hypophysis-elgtelensg (kombinlt hypophysis hormonhiny) az adenohypophysis ontogenzisben (HESX1, LHX3, LHX4) s a hypophysis-sejtek differencildsban
(Prop-1, Pit-1) szerepl transcriptis faktorokat kdol gnek mutcii miatt jn ltre. Leggyakrabban a Prop-1-gn mutcii vltjk ki: mr szletskor fellp a GH- s PRL-hiny, majd trsul
TSH-, LH-, FSH-, nha ACTH-hiny is. A Pit-1 (POU1F1) gnmutcik csupn GH-, TSH- s
PRL-elgtelensgre vezetnek.
A hypophysis fejldsi rendellenessgei (hypoplasia vagy aplasia). A septo-opticus
dysplasia (SOD) keretben trsulhat hypophysis-hypoplasia, a kzpvonal-struktrk (corpus
callosum hypoplasia, septum pellucidum anomlii) elvltozsai s nervus opticus hypoplasia.
1. tblzat. Az izollt GH-hiny rkletes formi
Tpus Mecha- GnMutci tpusa
Fenotpus
nizmus hiba
IA
AR
GH-1
Delcik,
Magassg -4DS, nincs endogn GH
microdelcik,
Antitestek megjelense GH-kezels sorn
substitutik,
Dysmorfismus: homlokdudor, mediofacinonsens mutcik
lis hypoplasia, msodlagos fogazat ksse
IB
AR
GH-1/ Substitutik, splicing
GH mrhet stimulcis tesztek sorn
GHRH hiba (splicing intro- Nincsenek GH-ellenes antitestek
-R
nok kimetszse, exoAbdominlis obezits, LDL, CRP,
nok sszekapcsolsa) magasvrnyoms; vlaszol hGH-therapira
II
AD
GH-1 Splicing hiba,
Legalbb egyik szl rintett
Hibs mutcik
Idvel kialakulhat TSH-, PRL-, ACTH-,
FSH-, LH-hiny is
Megfelel vlasz hGH-therapira
III
XR
?
?
Hypogammaglobulinaemia, fertzsek
hGH-kezelsre vlaszol
AR: autosomalis recessiv, AD: autosomalis dominns, XR: X-hez kttt recessiv
Tumorok destrulhatjk a hypophysist vagy a hypothalamust: gyermekeknl elssorban
craniopharyngeoma, hypothalamicus hamartoma, germinomk, gliomk, meningeomk, limfmk, leukmik stb.
Infiltratv betegsgek (haemochromatosis, hystiocytosis, sarcoidosis), autoimmun hypophysitis, traumk, iatrogn (sebszeti beavatkozs, sugrterpia utn), fertzsek (encephalitis,
meningitis) okozhatnak hypophysis-elgtelensget.
Klinikai tnetek: szletskor a testmretek ltalban normlisak, a lemarads rendszerint a 2.-4. letvtl kezd megnyilvnulni, s kezels nlkl a vgleges magassg 100-140 cm. A
31
nvekeds legalbb 3 standard deviatival marad el a normlis chronolgiai letkortl, s teme

cskkent (<4-5 cm/v). A trpenvs arnyos, mgis az agykoponya relatve nagyobb s a gyermek inkbb kvrks (a zsrszvet a trzsre s a medencre lokalizldik). A vgrszek (kezek,
lbak) kicsik, babaszerek (acromicria). Az orr, a maxilla s a mandibula mrete is cskkent.
A csontkor a nvekedssel arnyosan ksik (a csontosodsi magvak ksbb jelennek
meg, fejldsk elmarad); pajzsmirigy-elgtelensg trsulsa esetn ez a kss mg kifejezettebb. A fogfejlds is zavart. A br vkony, szraz, hvs, spadt. Korai, finom rncok jelentkezhetnek az arcon (hypogonadismus jele), amely gyermekien reges aspektus. Az intellektus
normlis, de infantilis jelleg; psychje fokozottan rzkeny. A hang magas, gyermekies. Az
izomzat cskkent, izomgyengesg is fennll. A zsigerek kismretek (microsplanchnia).
Fiknl szletskor figyelmeztet jel lehet a micropenis (<2 cm), fleg ha gonadotropinhiny is trsul. Az FSH-, LH-hinyra serdlkorban derl fny: a puberts gyakran elgtelenl,
ksn, vagy egyltaln nem alakul ki.
Pajzsmirigyelgtelensg, valamint mellkvesekreg-elgtelensg (asthenia, alacsony vrnyoms) is fennllhat (a TSH- s ACTH-hiny miatt).
Az antropometris mrsek (auxolgiai vizsglatok) szksgesek: testtmeg, magassg;
TTI (kg/m2) percentilisekben; testarnyok: az als s a fels szegmensek (a symphysis pubis s
a sarok kztti tvolsg, ill. az lmagassg s a szk magassga kzti klnbsg), lmagassg,
az llmagassg/lmagassg arnya, a kartvolsg (normlis: magassg 3,5 cm), fejkrfogat
mrse. Meg kell llaptani a nemi rs stdiumt is.
Laboratriumi vizsglatok
1. A GH-hiny igazolsa:
az IGF-I s IGFBP-3-szint alacsony, de az rtkek nem standardizltak! Malnutritiban,
mjelgtelensgben, hypothyreosisban is alacsonyak lehetnek.
az STH-szint alacsony s nem reagl stimulatis prbkra; a stimulcis tesztek
megbzhatsga vitatott, mivel nem fiziolgis serkentst vltanak ki, mgis az egyetlen mdjt
kpezik a GH-hiny igazolsnak:
Insulin tolerancia teszt, azaz insulin hypoglycaemis teszt: 0,1-0,15 NE/ttkg insulint
adunk iv., 30, 0, 30, 60, 90, 120 percenknt mrjk a glycaemit s a serum GH-szintet.
Normlis krlmnyek kztt az STH-szint >10 ng/mL, GH-hinyban <10 ng/mL.
Arginin-teszt (0,5 g/kg, iv. 30 perc alatt), a prba vgn kombinlhat GHRH adsval
(iv. 1-5 g/kg) az rzkenysg fokozsa cjbl.
ms stimulcis prbk: clonidin po (0,1-0,15mg/m2 az adagot testfelsznre szmtjuk
ki), glucagon 0,03mg/ttkg (im vagy sc).
2. ACTH-hiny igazolt, ha reggel 8-kor ugyanabbl a vrmintbl meghatrozott ACTHszint (8-52 pg/ml) normlis vagy alacsony s a serum cortisol 3 g/dL (normlisan 5-25
g/dL), kt ismtelt vizsglat sorn. Ha a cortisolaemia reggel 8-kor 18 g/dL, az ACTHrezerv normlis. A 3-18 g/dL kztti cortisolaemia esetn vizsglni kell az ACTH-rezervet:
insulin tolerancia teszttel (0,1-0,15 NE/kg iv.): vrcukorszint s cortisolaemia mrse 0,
30, 60, 90 percre. Normlis vlaszt kapunk, ha alacsony vrcukorszint (<50 mg/dL) mellett a
cortisolaemia 18 g/dL fl emelkedik vagy 7 g/dL-rel meghaladja a kiindul rtket.
ACTH stimulcis teszttel (Cortrosyn vagy Synacthen 250 g iv. vagy im.). A vlasz
normlis, ha 60 perccel a beads utn a cortisolaemia >18 g/dL.
Metyrapon-teszttel (750 mg 4 rnknt 24 h alatt): a vlasz normlis, ha msnap reggel
8 rakor a cortisolaemia <7 g/dL (magyarzat: a gygyszer gtolja a 11 -hydroxilase-t), de a
11-desoxycortisol (a cortisol precursora) > 10 g/dL (az ACTH s CRH emelkedse miatt).
3. Centrlis hypothyreosisban alacsony az FT4-, s normlis vagy alacsony a TSH-szint.
Hypothalamo-hypophysealis betegsg gyanja esetn a normlis TSH-szint nem zrja ki a
centrlis hypothyreosist! A TRH-tesztre adott TSH-vlasz elmarad hypophysaer eredet esetn, s
pozitv, de ksn jelentkezik, hypothalamicus formkban.
4. A gonadotropin-hinyt a puberts idszaktl kezdden lehet vizsglni.
32
Nem-specifikus laboratrium: anaemia (androgn-, GH-hinyban), hypoglcaemia (neonatalis peridusban felhvja a figyelmet hypophysis-elgtelensgre), OGTT cskkent, hyponatraemia hyperkaliaemia nlkl, a cholesterin magas, cskkent csontsrsg. GH-hinyban cskken a phosphorszint, az alkalikus foszfatz aktivitsa, a hydroxyprolinaemia s uria.
Kpalkot eljrsok: a sella Rtg.felvtele ritkn daganatot, pl. craniopharyngeomt mutathat ki (ilyenkor intra- vagy suprasellris calciumlerakds lthat). A hypothalamo-hypophysealis rendszer laesijt (daganat, hypoplasia stb.) CT, MRI igazolja. Csecsemnl, kisgyermeknl a kutacsok sokig nyitva maradnak, a koponyacsontok suturi tgak, zrdsuk ksik.
Szksges a kztrl s a trdrl is Rtg-felvtelt kszteni: ezek a csontosodsi magvak
ksi megjelensrl, fejldsk elmaradsrl ill. a nvekedsi porcok tarts nyitvamaradsrl
tjkoztatnak. A csontkor a chronolgiai letkorhoz kpest marad el; ha elmarad a magassgnak
megfelel letkorhoz viszonytva is, ez pajzsmirigyelgtelensg fennllsra utal.
Elklnt krisme. A gyermekkori alacsonynvs differencil diagnzisa interdiszciplinris feladat, mivel szmos oka lehet:
a. Endokrin betegsgek:
funkcionlis GH-hiny, pl. psychoszocilis nanizmus;
slyos primaer IGF-1-hiny, oka: GH-receptor-mutcik (Laron-fle trpenvs, azaz
GH-rezisztencia); IGF-1-gn delcii, IGF1-receptor-gn mutcii;
kezeletlen DI, hypothyreosis, pseudohypoparathyreosis, pubertas praecox, glucocorticoid-tlsly (Cushing-syndroma), elgtelenl kezelt cukorbetegsg (Mauriac-syndroma);
hypophosphateamis rachitismus, D-vitamin rezisztens forma;
kezeletlen virilizl congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH);
b. Malnutrici: anorexia nervosa, Fe s Zn-hiny, chemotherapia, amfetaminok.
c. Alacsonynvssel jr genetikai syndromk: Turner-, Noonan-, Silver Russel-, Down-,
PraderWilli-, BardetBiedl-syndroma stb.
d. Chondrodystrophis trpenvs: achondroplasik, dyschondroplasik; csontvzbetegsgek (osteogenesis imperfecta).
e. Krnikus betegsgek s tesaurismosisok: mucopolisacharidosis, mucolipidosisok, szv-,
td-, mj-, hematolgiai betegsgek, veseelgtelensg, juvenilis rheumatoid arthritis stb.
f. Csaldi, konstitucionlis alacsonynvs.
g. Idioptis alacsonynvs s ksi nvekeds (puberts zavara).
h. SGA: kis szletsi testsly s/vagy testhossz a gesztcis korhoz kpest.
Kezels. Ahol lehet, oki kezelst alkalmazunk (pl. craniopharyngeomban). A substitutis kezels a laesio szintjtl fgg: hypothalamicus eredet esetn GHRH, hypophysealis functiozavarban STH, Laron-trpenvsben IGF-I adand.
A GHRH-t pulsatilis formban, infusis pumpa segtsgvel alkalmazzk.
A GH-hiny recombinans DNS-technolgival nyert human STH-ksztmnyekkel
(rhGH GenotropinR), vagy biosynthsissel nyert ksztmnyekkel (SomatotremR) ptolhat. A
somatropinum (rhGH) adagja 0,025-0,050 mg/kg/nap sc. A hossztv kezels addig tart, amg a
gyermek elri a clmagassgot vagy cskken a nvekeds teme. Mellkhatsok: cskkent
glukztolerancia vagy diabetes mellitus, femur epiphysiolysise, helyi allergis reakci, benignus
koponyari nyomsfokozds. Ellenjavallt aktv malignus tumorokban.
Polytop hypophysis-elgtelensg substitutis kezelst mellkvesekreghormon-ptlssal
(hydrocortison 10 mg/nap) kezdjk, a lehet legkisebb adagban. Ha elbb pajzsmirigyhormonokat adnnk, az dekompenzlhatn a latens vagy parcilis mellkvesekreg-elgtelensget. A
glucocorticoid-therapia bevezetse utn ptoljuk a pajzsmirigyhormonokat, melyek elsegtik,
permissziv mdon, a GH szveti hatsait. Centrlis hypogonadismus trsulsa esetn a nemi hormonok substitutijt minl ksbbre halasztjuk, hogy a nvekedsi porcok minl tovbb nyitva
maradjanak. Lenyoknl kis adag oestrognt alkalmazunk, s az emlk s a mh fejldst
kvetjk az els vrzs megjelense utn progesteront is trstunk. Fiknl kis adag testosteronkezelssel kezdnk, ill. hCG-t is adhatunk, mely serkenti a herk fejldst s hormonsecretijt.
33
Prognosis: a betegsg etiolgijtl fgg, klnben quo ad vitam j. Funkcionlis szempontbl attl fgg, hogy idejben kezdtk-e el s megfelel dzisban adagoltuk-e a nvekedsi
hormont, mert csak az epiphysisfugk zrdsa eltt hatkony.
Felnttkori hypophysis-elgtelensg
Etiopathogenesis:
hormontermel vagy klinikailag nem-funkcionl (chromophob) hypophysis-adenoma
nem hypophysaer tumorok: craniopharyngeoma, meningeoma, glioma, eml- vagy tdcarcinoma metastasisai, stb.
trauma (hypothalamicus, hypophysisnyl-laesio vagy rkrosods), mtt, besugrzs
infiltrl jelleg hypothalamicus, illetve hypophysaer betegsgek: histiocytosis, sarcoidosis, amyloidosis, haemochromatosis stb.
fertzs s gyullads: tbc, syphilis, tlyog, illetve lymphocyts hypophysitis
idiopathis s familiris (rkld);
empty sella-syndroma s izollt hypophysis syndroma,
hypophysis-infarktus: fellphet secundaer mdon keringsi elegtelensg miatt ids
emberek vagy diabeteszes betegek coronaria by-pass mttje sorn. Sajtos formja a postpartum hypophysis-necrosis (Sheehan-syndroma), mely rendszerint nagy vrvesztesggel jr,
nehz szlsek utn jn ltre. Oka a hypophysis-arterik spasmusa (ezek functionlis vgarterik,
melyek collapsus sorn reflexesen szklnek), s ez vezet a hypophysis infarctushoz, necrosishoz, partilis vagy totlis hypopituitarismust vltva ki. Ritkn abortus, vrzs (pl. fekly), vagy
diabeteszes microangiopathia is okozhatja. Rendszerint a msodik vagy ksbbi szlsek sorn
jelentkezik (az elzetes terhessgek kapcsn a hypophysis volumene megntt, a vrellts nem
vltozott, gy knnyebben kialakul a necrosis). Az anya nem kpes szoptatni, menstrucis
ciklusai nem trnek vissza. Slyos formban lethargia, anorexia, testslycskkens, DI is trsul.
hypophysis-apoplexia, amit ltalban egy hypophysis-adenoma spontn infarktusa okoz
(tbbnyire adenoma). Hirtelen kialakul ers fejfjs, meningismus, ltszavarok, heveny hypophysis-elgtelensg jellemzi (l. rszletesen ott).
Klinikai kp:
a GH-hinyra jellemz a testsszettel megvltozsa, s az letminsg romlsa: fradkonysg, asthenia, a teljestkpessg cskkense, depresszi, sivr rzelmi let. A viscerlis
zsrmennyisg megn, az izom- s egyb rtkes szvetek rovsra. Az izomer, s a fizikai
teljestkpessg cskken. A br vkony, szraz, finom rncok jelentkeznek az arcon.
Az ACTH-hiny megnyilvnulsai nagyon hasonltanak az Addison-kr tneteihez,
azzal a klnbsggel, hogy itt nincsen hyperpigmentci (fehr-Addison), mert nincs ACTHs POMC-hypersecretio. Asthenia, fogys, hnyinger, hnys, alacsony vrnyoms jellemzi.
TSH-hinyban centrlis hypothyreosis alakul ki. A tnetek intenzitsa enyhbb, mint a
primaer formk, mert bizonyos fok TSH-secretio rendszerint megmarad.
A gonadotropin-hiny centrlis hypogonadismusra vezet. A msodlagos nemi jellegek
visszafejldnek, a szrzet gyrl, majd kihull, az izomtmeg cskken. Nkben bradimenorrhoea,
majd amenorhoea, infertilits is bekvetkezik. Hereatrophia s anaemia alakulhat ki.
A PRL-hiny nem okoz szembetn tneteket: szls utni agalactia jellemzi.
Az ADH-hiny centrlis diabetes insipidust okoz.
Ha trszkt folyamat van, az hypophysis daganat syndromban nyilvnul meg.
34
Laboratrium. A hypophysis trophormonjai cskkennek, ezrt a peripheris endocrin

mirigyek hormonelvlasztsa is cskkent. Releasing hormon-stimulatira a hypophysis nem
vlaszol, vagy csak gyengn (e prbk a hypophysis-reserv megtlsre is alkalmasak), mg az
exogn trophormonokra a peripheris mirigyek jl reaglnak.
A dinamikus tesztek azonosak a hypophysaer nanismusnl bemutatottakkal, bizonyos
klnbsgekkel: felnttkori GH-hiny igazolhat, ha az insulin tolerancia teszt sorn a stimullt
GH-szint < 5,1 ng/mL, illetve a GHRH+arginin-teszt sorn < 4,1 ng/mL.
A gonadotropin-hiny jele frfiakban a reggel 8-10 ra kztt (legalbb 2 alkalommal)
mrt alacsony testosteronszint, normlis vagy alacsony LH mellett, illetve nknl az alacsony
oestradiol- s a normlis/alacsony LH-/FSH-szint.
A nem-specifikus rutin laboratriumot lsd a hypophyser nanismusnl.
A kpalkot eljrsok (sella-felvtel, CT, MRI), valamint szemszeti, neurolgiai vizsglatok elvgzse szintn fontos az esetleges trszkt folyamat feldertsre.
Elklnt krisme: a perifris endokrin mirigyek (pajzsmirigy, mellkvesekreg, gond) primer elgtelensgtl (ezekben a trophormonok szintje magas), az izollt hypophysis
syndromtl (ahol centrlis DI s magas PRL van), fogyssal jr ms betegsgektl (anorexia
nervosa, daganatos megbetegedsek, malabsorptis syndromk, ms hypoanabolicus syndromk).
Krlefolys, prognzis. A hypophysis-elgtelensg slyossga s lefolysa meghatroz
a prognzist illeten. A kezeletlen akut forma hypophysaer kmhoz vezet (l. ksbb).
A krnikus hypophysis-elgtelensg lefolysa lass, gyakran nincsenek specifikus tnetei.
Elszr a GH-secretio esik ki, majd az LH/FSH-, TSH-, vgl az ACTH-, esetleg a PRLtermels. A krnikus forma is vezethet hypophysaer kmhoz, a kivlt tnyezk jelenltben.
Kezels. A perifris endocrin mirigyek ltal termelt hormonok substitutija. Fontos a
sorrend: elbb a mellkvesekreg-elgtelensg (pl. Prednison 5-7,5 mg/nap po, vagy hydrocortison 10-20 mg reggel, 5-10 mg este/nap po.), majd a pajzsmirigy-elgtelensg (L-thyroxin 75-150
g/nap po, reggel hgyomorra), vgl a hypogonadismus kezelend: nknl mestersges ciklusok kivltsra ethinyl-oestradiol 0,02-0,05 mg/nap po. 21 napig, majd az utols 10 napban micronizlt progesteron 2100 mg/nap po adagban, de oestrogn adsa tilos PRL-termel adenomban frfiaknl testosteron-ksztmnyek: testosteron undecanot 1000 mg im. 3 havonta,
testosteron gl 3-6 g/nap transdermlisan, testosteron tabletta naponta tbbszr.
Ha a n terhessget kvn hMG (menopausalis goandotropin) vagy rekombinns FSH (75
-150 NE, 10-15 napig, im. vagy sc.) s hCG (human choriongonadotropin, 10.000 NE egyszeri
adagban im, ovulci-indukcira) adhat, vagy lehetsg szerint GnRH pulsatilis mdon.
Fertilits induklsra frfiakban hCG (2000 NE 3-szor hetente im.), +/- rekombinns FSH vagy
hMG, (75 NE, 3-szor hetente sc. vagy im.), vagy GnRH pulsatilis mdon.
A glucocorticoid-therapia feltrhatja a latens diabetes insipidust (a vrnyoms emelsvel
s a veseperfzi helyrelltsval).
Hypophysis-apoplexia (Heveny hypophysis-elgtelensg. Hypophysaer coma)

Etiolgia: hypophysis-elgtelensg okozza
lehet heveny forma koponyatrauma, hypophysis-mtt miatt, vagy
elzetes hypophysis-elgtelensg decompensatija, melyet fertzs, stressz, trauma,
hypophysis apoplexia vagy postpartum necrosis okoz.
Tnettan: hasonl tnetekkel jr, mint a heveny mellkvesekreg-elgtelensg (Addisoncrisis) s a myxoedems coma egytt. Ezek megnyilvnulsai keverednek, s vezetnek a kvetkez tnetekre: alacsony vrnyoms (collapsusig), hypoglycaemia, coma, hypothermia, de nha
lz is lehet. Fennllhatnak az idlt hypophysis-elgtelensg tnetei: vkony, spadt, szraz br, a
szrzet hinya, hypogonadismus stb.
Az apoplexia-syndromt hirtelen jelentkez fejfjs, hnys, meningismus, ltsi zavarok
s agyidegi bnulsok jellemzik. Nehz elklnteni ms intracranialis vrzstl.
35
hypoglycaemia (a hyperglycaemizl ACTH-, cortisol-, GH-, T3-, T4-hiny miatt),
alacsony ACTH, hypocortisolismus, a MVK-elgtelensg nem specifikus laboratriuma,
rendszerint ksbb jelentkeznek a hypothyreosisra utal kros laboratriumi elvltozsok: alacsony TSH, FT4, hypercholesterinaemia stb. Szksg lehet PRL, LH, FSH, oestradiol
(nknl), testosteron (frfiaknl), SHBG, IGF-I, valamint plasma s vizelet osmolalits mrsre.
A hypophysis-elgtelensget igazol laboratriumi eredmnyeket nincs id megvrni, a
kezelst azonnal el kell kezdeni.
Kpalkot eljrsok. A CT, MRI kimutatja:
friss bevrzsek esetn a megnagyobbodott selln belli s a sella krli vr jelenltt,
hypophysis daganat infractusa esetn annak hirtelen megnagyobbodst s a sella
krnyki kpletek kompresszijt.
Elklnt krisme. A klinikai kp szokvnyos srgssgi eset benyomst keltheti (pl.
myocardium infarctus, agyvrzs, meningitis, sepsis). Elssorban akut kzponti idegrendszeri
trtnsektl kell elklnteni: pl. agyvrzs, subarachnoidelis vrzs, agyi aneurysma-ruptura,
cerebrovascularis betegsgek, meningitis, agydaganatok stb.
Kezels: elsdleges a glucocorticoid-ptls: hydrocortison hemisuccinat 100 mg iv.
bolusban, majd 4-6 rnknt ismtelni 5%-os glucose vagy fiziolgis-oldat infusiban
slyos hypoglycaemiban: 50 ml 40-50% glucose oldat, 5%-os perfuzival folytatva
L-thyroxin 100 g/nap, nasogastrilis szondn vagy iv.
ha vzintoxicatio is fennll slyos hyponatraemival erlyes vzmegvons.
36
3. fejezet Pajzsmirigy
A PAJZSMIRIGY
Anatmia. Szvettan. Embriolgia
Anatmia. A pajzsmirigy a nyak als rszn helyezkedik el, patk alak, 2 lebenybl ll,
melyeket alul az isthmus kt ssze. Az esetek majd egyharmadban van egy harmadik lebeny is
(a pyramidalis, La Louette-lebeny), mely a ductus thyreoglossus maradvnya. A pajzsmirigy trfogata vltozik a nem, kor, testsly s jdelltottsg fggvnyben. Slya 15-30 g; b vrellts,
arterii az aa. thyroideae superiorbl s inferiorbl gaznak el (elzk az a. carotis externbl,
utbbiak a trunchus thyreocervicalisbl szrmaznak; ltezik nha direkt az aortbl jv a.
thyreoidea ima is). A gyjterek a v. jugularis externba mlenek, amelyek a thyreo-linguofacialis trzsben folytatdnak. A nyirokerek elssorban a bels jugularis nyirokcsomkba futnak.
Szvettan. A pajzsmirigyet vkony, rostos tok hatrolja, amely septumokat bocsjt a
pajzsmirigy llomnyba. Szerkezetileg feloszthat: lebenyekre, lebenykkre, tszkre azaz
acinusokra vagy folliculusokra (ezekbl 20-40 tallhat lebenykeknt, tlagosan 200-300 m tmrjek). A folliculus a pajzsmirigy morpho-funkcionlis egysge, normlisan egyrteg kbhmsejtek, thyreocytk alkotjk. A mkd tszk sejtjei magasak, lumenk szk, mg nyugalmi
llapotban laposak, lumenk tg; a lumenben kolloid tallhat. A kolloid fehrjkben gazdag,
zselatinszer anyag, amely fleg thyreoglobulint, de ms jodoproteineket, albumint is tartalmaz.
Az acinusok kztti stromban parafollicularis (interstitialis), azaz C-sejtek vannak, melyek neurlis eredetek s thyreocalcitonint termelnek, de emellett somatostatint, CGRP-t (calcitonin gene related peptide), ms fehrjket is. A C-sejtekbl indul ki a medullris pajzsmirigyrk.
13. bra. A pajzsmirigy szvettani szerkezete

Embriolgia. A pajzsmirigy telepe a terhessg 17. napja krl felismerhet, s a 12.
httl mr kialakult szervet kpez, kpes jdot megktni s elraktrozni. A foramen coecum
terletbl fejldik ki, a nyelv alapjbl kiindul endodermalis hmcsap meghosszabbodsaknt,
mely ktegg nylik, a ductus thyreoglossust alkotva. A migratio zavarai kpezik a sublingualis
pajzsmirigyek s a ductus thyreoglossus-cystk keletkezsnek alapjt.
A pajzsmirigy lebenyei mgtt tallhat a 4 mellkpajzsmirigy (olykor 6, vagy csak 2),
melyek endodermlis eredetek. A 2 fels a 4. kopoltytasakbl fejldik ki s a 2 als a 3. kopoltytasak szrmazkai, a thymusszal egytt. Az ultimobranchialis testbl fejldnek ki a parafollicularis (vagy C-) sejtek. A 3., 4., 5. kopoltytasak kifejldsnek zavara okozza a DiGeorgesyndromt: lnyege a C-sejtek, a mellkpajzsmirigy- s a thymussejtek hinya, cellularis immundeficientival. Ectopis pajzsmirigy s mellkpajzsmirigy megjelenhet a nyelvgykn vagy a
mediastinumban.
A pajzsmirigyhormonok lettani hatsai

A pajzsmirigyhormonok hatsai bizonyos latenciaid utn jelentkeznek. Ez T3 esetben
csak 4-8 ra, T4-nl azonban 24-48 ra is lehet. A pajzsmirigyhormonoknak fontos szerepk van
a szervezet normlis nvekedsben, fejldsben s differencildsban, az idegrendszer kifejldsben, a td perinatalis rsi folyamataiban, a csontfejldsben stb.
A pajzsmirigyhormonok minden szvetben s szervrendszerben hatnak:
37
1. Szv-rrendszer: nvelik a dyastols elernyedsi rtt s a myocardium systols funkcijt, pozitvan hatva a -adrenerg receptorok expresszijra. A sino-atrilis csom depolarizcis s repolarizcis teme szintn nvekedett, ez magyarzza a pajzsmirigyhormonok pozitv
inotrop s chronotrop hatst.
2. Lgzrendszer: fenntartjk a hypoxira s hypercapnira adott ventillcis vlaszt, az
agytrzs lgzkzpontjra hatva. Ezrt myxoedemban hypoventillci jelentkezhet.
3. Emsztrendszer: nvelik a blmotilitst, gy hyperdefecatit vlthatnak ki thyreotoxicosisban s szkrekedst hypothyreosisban.
4. Csontrendszer: nvelik a csont-turnovert, a csontresorbtit, s kisebb mrtkben a
csontkpzst is. Hyperthyreosisban elfordul hypercalciuria, ritkbban hypercalcaemia is, de
klinikailag jelents csontsrsg-cskkens is.
5. Ideg-izomrendszer: a pajzsmirigyhormonok elengedhetetlenek a kzponti idegrendszer
normlis fejldshez s mkdshez. A magzati pajzsmirigy-elgtelensg slyos, irreverzibilis
mentlis retardcihoz vezet. Felnttnl a hyperthyreosis proximlis myopathit, lnk reflextevkenysget, tremort, hyperactivitst, nyugtalansgot okozhat. Myxoedemban gyakran elfordulnak lass reflexek, depresszi, aluszkonysg.
6. A br alatti ktszvet sejtes elemei termelik az extracellulris matrix nagy vzktkpessg fehrjit, glykoproteinjeit s a proteoglyknokat. E macromolekulk mennyisge pajzsmirigy-elgtelensgben megn, fokozott mrtkben ktik a vizet, a vizenyhz hasonl llapotot
hozva ltre, ami azonban nem tartja meg a ujjbenyomatot, vagyis myxoedema keletkezik.
7. Cukor- s zsranyagcsere: nvelik a glikogenolzist s glukoneogenzist a mjban,
ugyanakkor nvelik a glukzfelszvdst a blrendszerben. Thyreotoxicosisban a cukorbetegek
glukzkontrollja romlik. A pajzsmirigyhormonoknak zsrmobilizl, lipolyticus hatsuk van, de
a cholesterinszintet cskkentik. Hypothyreosisban gyakran magas a choleszterinszint.
8. Endokrin rendszer: befolysoljk egyes hormonok szintzist, metabolizcijt, s receptoraik rzkenysgt. Gyermekkori hypothyreosisban a hossznvekeds lelassl a GH-secretio cskkense miatt; elfordulhat ksi puberts (a GnRH s gonadotropinok felszabadulst
gtl hats rvn), vagy akr korai puberts is (a magas TSH -alegysg ktdve a gonadotropin-receptorokhoz). Primaer myxoedemban fellphet hyperprolactinaemia (a TRH serkenti a
PRL-secretit), menometrorrhagia, amenorrhoea, anovulci s infertilits. Hypothyreosisban a
hypothalamo-hypophyseo-mellkvesekreg-tengely stresszre adott vlaszreakcija gtolt. Thyreotoxicosisban fellphet gynecomastia, a magas SHBG-szint s a megnvekedett perifris androgn-aromatizci miatt. Mindezen dysfunctik reverzibilisek, ha helyrell az euthyreosis llapota.
A pajzsmirigymkds vizsglati mdszerei

I. In vitro vizsglatok
Alap hormonmeghatrozsok
1. A serum-TSH-szint meghatrozhat immunoradiometris (IRMA) vagy radioimmun
(RIA) mdszerrel. Normlrtke 0,5-4,5 mNE/L. Szintje emelkedik primaer hypothyreosisban,
TSH-termel hypophysis-adenomban, ill. Refetoff-syndromban. Cskken hyperthyreosisban
s a TSH-sejteket pusztt folyamatban (pl. klinikailag nem-funkcionl hypophysisadenomban).
2. A pajzsmirigyhormonok szabad frakcija: szabad T4 (free-T4 FT4), szabad T3 (FT3).
Az FT4 normlrtkei 9-30 pmol/L (0,8-2 ng/dL), FT3- 3-8 pmol/L (0,2-0,5 ng/dL). A
TSH s pajzsmirigyhormonok szintje kztt fordtott logaritmikus sszefggs van. A magas
TSH- s alacsony FT4-szint manifeszt primaer hypothyreosisra, mg az alacsony TSH- s magas
FT4- s FT3-szintek manifeszt hyperthyreosisra utal.
centrlis hypothyreosisban: TSH alacsony vagy normlis, FT4 alacsony,
szubklinikai primaer hypothyreosisban: TSH magas, FT4 normlis,
szubklinikai hyperthyreosisban: TSH cskkent, FT4 s FT3 normlis,
38
TSH-termel hypohysis adenomban vagy pajzsmirigyhormon-rezisztencia syndromban: TSH, FT4 s FT3 magasak,
szisztms, nem pajzsmirigy-eredet betegsgekben: normlis vagy cskkent FT4, TSH
akut fzisban cskkent, majd a restitutio fzisban magas.
Dinamikus tesztek
TRH-prba: 200-400 g TRH iv. beadsa eltt kzvetlen s utna 30, 60 percre meghatrozzuk a TSH-szintet. Ha a TSH-vlasz <7 mUI/L, ez secundaer hypothyreosisra vagy exogn
pajzsmirigyhormon-adagolsra utal. Fokozott, de ksi TSH-emelkeds tertier hypothyreosist
jelent. Ritkn hasznlt prba, az ultrasensitiv TSH s pajzsmirigyhormon-mrsek lehetsge ta.
TSH-prba: a primaer s secundaer hypothyreosis differencil diagnzisra, illetve pajzsmirigy-autonmiban a gtolt pajzsmirigyszvet scintigraphis kimutatsra hasznlhat.
Egyb specifikus vizsglatok
Pajzsmirigyellenes antitestek magas titere autoimmun pajzsmirigy-folyamatra utal:
TSH-receptor ellenes antitest (TRAb) pozitv kezeletlen Basedow-Graves-krban,
Thyroid-peroxidase ellenes antitest (antiTPO) emelkedett Hashimoto-thyreoiditiszben,
postpartum subacut thyreoiditiszben, esetleg Basedow-Graves-krban;
Thyreoglobulin-ellenes antitest (aTg) brmely autoimmun pm.folyamatban lehet magas.
Tumormarkerek:
calcitoninszint: emelkedett a C-sejtekbl kiindul medullris pajzsmirigyrkban,
Thyreoglobulin- (Tg-)szint: pajzsmirigyrk miatt vgzett totalis thyreoidectomia utni
kvets, maradkszvet vagy recidva kimutatsra; ugyanakkor hasznos veleszletett hypothyreosis etiolgiai diagnzisra (pajzsmirigy-agenesia esetn a Tg-szint alacsony).
II. In vivo vizsglatok
Radiojdkaptci (RIC) a thyreotoxicosisok differencil diagnzisra hasznlhat, fleg
scintigraphival egytt. A I123 izotp elnysebb rvid T-je (13 ra) miatt, ennek hinyban
I131 (T 8 nap) alkalmazhat. A I131 po. beadsa utn 4, 6, 24 s 48 rra meghatrozzuk a
pajzsmirigy radioaktivitst.
A jdkaptci rtkei fggnek az alimentris jdelltstl. Megfelel jdelltottsg
rgikban a RIC normlrtkei I123 esetn 5-15% 6 rra s 8-30% 24 rra, ill. I131 esetn
205% kt rra, 40+/-5% 24 rra s 5-10%-kal cskken 48 rra a 24 rs rtkekhez kpest.
Magas rtket kapunk hyperthyreosisban, elgtelen jdellts (jdszegny golyva) esetn.
Cskkent a jdkaptci acut, subacut s chronicus thyreoiditiszben (helyi gyullads
miatt), hypothyreosisban, thyreoidectomia utn, exogn pajzsmirigyhormon-adagols, stabil jdexpositio (jdtartalm kontrasztanyagok vagy gygyszerek pl. amiodaron) esetn.
Manapsg fleg a technetium (Tc99m-pertechnett) izotpot hasznljuk a pajzsmirigy
kaptcis s scintigraphis vizsglatban. A Tc kpes bejutni a thyreocytkba a NIS-en keresztl,
de ellenttben a jddal, a hormonkpzs tovbbi lpseiben nem vesz rszt, ezrt gyorsan kirl
a pajzsmirigybl. Az iv. beads utn 20-30 perccel mrt kaptci normlrtkei 0,3-5%.
A pajzsmirigy-scintigraphia (thyreoscintigramm TSG) a RIC-el egytt vgezhet. A
131
I (50 Ci) vagy I123 (200-300 Ci) beadsa utn 8-24 rra, ill. a technetium (Tc99m) iv. adagolsa utn 30-60 percre kszl el a pajzsmirigy scintigraphis kpe, azaz a mirigy egsze s egyes
rszei mkdsnek izotpfelvteli trkpe. A TSG felvilgostst nyjt a pajzsmirigy elhelyezkedsrl, alakjrl s mretrl, indiklt a pajzsmirigygbk jellegnek vizsglatra, a pajzsmirigy autonmik, a retrosternalis s ectopis pajzsmirigy kimutatsra, ill. a thyreotoxicosisok
differencil diagnzisra (hyperthyreosis vagy ksr thyreotoxicosis elklntsben).
Scintigraphin a pajzsmirigygbk lehetnek:
normocaptl (isofunkcis) meleg gb: a pajzsmirigy tbbi rszvel azonosan kaptl;
a pajzsmirigyfunkci normlis, az autonm jelleg kimutatsra Werner-prba szksges.
hypercaptl (hyperfunkcis) vagy forr gb: fokozottan felveszi az izotpot, a
pajzsmirigy tbbi rsze nem kaptl. Pajzsmirigy-autonmiban fordul el, amikor a magas pajzs39
mirigyhormonszint supprimlja a TSH-t, gy a TSH-dependens, krnyez p pajzsmirigyszvet

bloklt. Az esetek zmben jindulat.
hypo- vagy nem kaptl (hypo/afunctis) vagy hideg gb: az esetek 5-20%-ban malignus folyamat.
A Werner-prba vagy T3-supresszis prba alkalmas a funkcionlis autonmik kimutatsra. Egszsges egynekben az 5-7 napig adott T3 (80-100 g/nap) a jdkaptci 50%-os
cskkenst eredmnyezni. Pajzsmirigy autonmiban ez a cskkens nem kvetkezik be. A
kompenzlt autonm adenoma (meleg gb) esetben a T3 supprimlja a TSH-t, kvetkezskpp a
gbt krlvev TSH-dependens p pajzsmirigyszvet kaptcija is cskken, eltnik a scintigraphirl, mg az adenoma kirajzoldik a scintigrammon (dekompenzlt autonm adenoma, japn
zszl aspektus), mivel a TSH-szint mdosulsa nem befolysolja annak mkdst.
Az egsz test scintigraphia rendkvl fontos a differencilt pajzsmirigycarcinoms betegek mtt utni kvetsben, a metastasisok kimutatsra.
A pajzsmirigy ultrasonographia (UH) a legalkalmasabb mdszer a pajzsmirigy mreteinek megllaptsra (trfogata 15-18 mL frfinl, 12-15 mL nnl), a gbk kimutatsra, azok
solid vagy cysticus termszetnek meghatrozsra, valamint idbeli kvetsre, s a nyaki regionlis nyirokcsomk feltrkpezsre. Felhasznlhat ultrahangos vezrls FNA elvgzsre.
A pajzsmirigygb malignitsra utal ultrahangos jelei: hypoechogn; szablytalanul
krlhatrolt; anechogn szegly a gb krl; b intranodularis vrellts; a gb mretbeli
nvekedse ismtelt mrsek sorn; intranodularis microcalcificatik; gyans nyaki nyirokcsomk (hypervascularisatio, cysts elfajuls, microcalcificatik).
A nyaki ultrahang gyakran feldert kismret (<1 cm), nem tapinthat pajzsmirigy gbket incidentalomkat, melyek klinikai jelentsge nem tisztzott. Ajnlott ezek peridikus kvetse, ugyanis jabb kutatsok szerint a pajzsmirigycarcinoma hasonl gyakorisggal fordul el
tapinthat gbkben s incidentalomkban, ha malignitsra gyans UH jeleket mutatnak.
Pajzsmirigy vkonyt-biopsia (Fine-Needle Aspiration Biopsy FNAB) javallt j- s
rosszindulat pajzsmirigygbk elklntsre, ezrt az 1 cm-nl nagyobb gbket szrjuk, ill. a
malignitsra gyans 0,5-1 cm kzttieket. Vkony, 25G-27G tvel, UH-vezrlssel mintt vesznk a csombl, trgylemezre kenjk, s Babe-Papanicolau-fests utn cytologiai vizsglatnak vetjk al. A cysticus elvltozsok teljesen leszvhatk, de gyakran (az esetek kb. 50%-ban)
jrakpzdnek. Relatv ellenjavallatot kpez az anticoagulns kezels. A FNAB eredmnye jindulat az esetek 70%-ban, malignus 1-5%-ban, gyans (follicularis laesio) 11-13%-ban, nem
rtkelhet (non-diagnosticus) 11-13%-ban. A mdszer sensitivitsa s specificitsa 90-92%.
MRI s CT vizsglat csak vlogatott esetekben hasznland: retrosternlis vagy nagy
kiterjeds golyvk esetn, vagy pajzsmirigycarcinoma tvoli ttteinek felkutatsra.
Pajzsmirigybetegsgek
Ide tartoznak a pajzsmirigymkds zavarai (hyper- s hypothyreosis), a pajzsmirigyterime megnagyobbodsa (endmis vagy sporadicus golyva), gyulladsok (acut, subacut s
chronicus thyreoiditisek), j- s rosszindulat daganatok.
Thyreotoxicus (hyperthyreosis-) syndroma (Thyreotoxicosis)

A hyperthyreosis fogalma alatt a pajzsmirigy fokozott mkdst rtjk, mg a thyreotoxicosis a vrben kering pajzsmirigyhormonok szintjnek kros emelkedst jelenti, a kivlt
tnyeztl fggetlenl; mindkt esetben szveti hypermetabolismus jn ltre. Kvetkezskpp, a
thyreotoxicosis fogalma, a pajzsmirigy-hyperfunctik mellett, magba foglalja az sszes tbbi
megbetegedst, mely krosan magas pajzsmirigyhormon-szinthez vezet.
A. A hyperthyreosis formi:
a GravesBasedow-kr,
a pajzsmirigy autonmii,
40
a jd-induklta hyperthyreosisok.
A TSH- s hCG-tlsly okozta thyreotoxicosisok t.k. ugyancsak hyperthyreosisok,
azonban krokuk extrathyreoidealis.
B. Egyb thyreotoxicus llapotokban a kering pajzsmirigyhormonok szintjnek emelkedst nem az intrinsec pajzsmirigy-tlmkds, hanem ms etiolgiai tnyez okozza. A magas
T4- s/vagy T3-szintre jellemz klinikai hypermetabolicus, toxicus tnetcsoport lp fel, fggetlenl a kivlt tnyeztl.
B1) TSH, illetve hCG-tlsly okozta thyreotoxicosis:
TSH-tlsly: TSH-termel hypophysis-adenoma; ectopis TSH-termels; selectiv,
hypophysealis pajzsmirigyhormon-rezisztencia syndroma,
hCG-tlsly: A hCG a TSH-hoz hasonl szerkezettel s rszben hasonl hatssal is rendelkezik, gy kpes a pajzsmirigy TSH-receptoraihoz ktdni: mola hydatiforme, chorionepithelioma, choriocarcinoma, embrionalis herecarcinoma, tmeneti terhessgi hyperthyreosis.
B2) Thyreotoxicosis, mint ksrjelensg:
ksr jelensgknt fellp thyreotoxicosis: thyreoiditiszekben a gyulladsos folyamat
sorn a pajzsmirigy-folliculusok szerkezete megsrl, s gy a hormonok a kolloidbl a keringsbe jutnak: acut, subacut, chronicus thyreoiditiszek,
jd-induklta thyreotoxicosis (ha a jd nem hyperthyreosist, hanem thyreoiditiszt okoz),
B3) Endogn, extrathyreoidealis pajzsmirigyhormon-termels:
pajzsmirigyrk funkcionlis metastasisai, struma ovarii.
B4) Exogn thyreotoxicosis:
thyreotoxicosis factitia: pajzsmirigyhormon szedse orvosi javallat nlkl
iatrogn thyreotoxicosis: orvosi javallatra alkalmazott nagy adag pajzsmirigyhormon
okozza, pl. a magasan differencilt pajzsmirigyrkok kezelse sorn,
a tpllkkal bejut llati eredet pajzsmirigyszvet: hamburger-thyreotoxicosis.
A ksr thyreotoxicosisokban s az exogn formkban a RIC-rtkei alacsonyak, s gy a
TSG kivihetetlen (bloklt pajzsmirigy), mert a magas pajzsmirigyhormonszint supprimlja a
TSH-secretit negatv feedback mechanismus rvn, s ezltal a pajzsmirigyfunkci gtolt.
Emellett, heveny s flheveny thyreoiditiszekben, a gyulladt pajzsmirigyszvet amgy sem
kpes ktni a radioactiv jdot.
BasedowGraves-kr
A betegsget elszr Graves rta le 1835-ben, majd Basedow 1840-ben. Fleg nknl (48-szor gyakoribb, mint a frfiaknl), 20-50 ves kor kztt jelentkezik, gyakran puberts, terhessg, menopausa kapcsn.
Etiopathogenesis
1.) Genetikai prediszpozci (mint pl. hiperaktv szemlyisg, affektv labilits) elsegti kialakulst. Bizonyos HLA haplotpusok esetn lnyegesen nagyobb a Graves-kr eslye.
A betegsg gyakran familiris jelleg, de az rkldsmenet multifaktorilis.
2.) Az immunrendszernek meghatroz szerepe van, hiszen a betegsg autoimmun
jelleg. Serkent jelleg pajzsmirigyellenes antitestek termeldnek, fokozott pajzsmirigyhormontermelst vltva ki. A kezeletlen Basedow-Graves-kros betegek 80-90%-ban kimutathat a
TSH-receptor-ellenes antitest (TRAb thyreotropin receptor antibody). Ez, a thyreocytk TSHreceptoraihoz ktdve, serkenti a cAMP-t, s ezen keresztl a T4-, T3-termelst, ppgy, mint a
TSH. A anti-TPO viszonylag gyakran (70-80%), mg a antiTg csupn kb. 20%-ban fordulnak el.
A B-lymphocytk termelik ugyan az emltett antitesteket, de az egsz immunrendszer
felels a betegsg ltrejttrt, fleg a T-suppressor lymphocytk elgtelen mkdse. Kiemeljk
mg a macrophgok, a cytokinek s az interleukinek jelentsgt. Klnsen az IL-6 s az
adhesis molekulk szerept tartjk ma fontosnak. A stimull immunfolyamatok ltal kivltott
magasabb T4-, T3-szint negatv feedback rvn gtolja a TSH-elvlasztst.
41
3.) Krnyezeti hatsoknak s egyb tnyezknek ugyancsak fontos szerepe van a betegsg kivltsban: emotio, tlterhels, psychs stressz (Schreckbasedow), toxicus tnyezk (dohnyzs), fertzs (moleculris mimikri a pajzsmirigy-antignek s egyes fertz gensek
antignjei, pl. a Yersinia enterocolitica kzs jellegeirl), traumk, oestrognek s postpartum
peridus, tlzott jdexpositio (pl. gygyszerek amiodaron).
Klinikai kp. Ftnetek:
1. diffus vagy aszimmetris golyva,
2. endocrin ophthalmopathia,
3. thyreotoxicus syndroma (a tachycardia, e syndroma igen fontos megnyilvnulsa,
Basedow rta le a Merseburg-i trisz keretben, amely az elbbi kt tnetet is magba foglalja),
4. fogys, megtartott vagy ppen fokozott tvgy mellett,
5. finom hullm tremor (kis amplitud s nagy frekvencia),
6. praetibialis myxoedema (a tibia ells felsznn a br narancshjszeren kiemelkedik,
livid, cianoticus)
7. acropachia (az ujjak vgrszeinek bunkszer megvastagodsa, dobver ujjak).
Egyb tnetek a nyugtalansg, fokozott izzads, termophobia, heves szvdobogs, fradkonysg, testslycskkens megtartott vagy fokozott tvgy mellett, gyorsult blperisztaltika.
Fiataloknl fleg a nyugtalansg s hyperkinetikus syndroma, gyermekeknl a felgyorsult nvekeds s csontrs, mg idseknl a szv-r- s izomrendszeri (gyakran myopathik), atpusos
megnyilvnulsok kerlnek eltrben.
Objektv vizsglat
ltalnos llapot: ltalban viszonylag j, kivve a thyreotoxicus precrisist s crisist, ill.
az elrehaladott formt, amikor mr cardilis rintettsg van.
A br finom, brsonyos tapintat, meleg, nedves, elvkonyodott s ttetsz. Vitiligo
trsulhat. A krmk puhk, barzdltak, vkonyak s ttetszek, gy rzsasznek. A haj vkony,
finom, knnyen trik, ill. kihull, hamar szl (akr foltokban is).
A br alatti ktszvet mennyisge rendszerint cskken a betegsg elrehaladott stdiumban, de az elhzs nem zrja ki a hyperthyreosist.
A nyirokcsomk autoimmun-folyamat rvn megnagyobbodhatnak.
A csont-izomrendszer gyakran rintett: zleti fjdalmak (pl. periarthritis scapulo-humeralis), osteoporosis (a csont-turnover felgyorsult, a fokozott Ca-rts hyperparathyreosishoz
vezet, amely serkenti az osteoclastok aktivitst).
Lgzkszlk: hyperpnoe, tachypnoe, dyspnoe fleg a hypermetabolicus syndroma
(fokozott O2-fogyaszts s hypercapnia) s a szv-rrendszeri rintettsg miatt.
Szv-r rendszer: A pulsus peckel, celer et altus. A hyperkineticus syndroma jellemz
az esetek nagy rszre, gyakran ms ritmuszavar (extrasystole, paroxismalis tachycardia, pitvari
fibrillci, flutter) is jelentkezhet. A szvtnetek rszben a pajzsmirigyhormonok direkt, szvizomra kifejtett hatsainak, msrszt a thyreo-catecholos interakcinak a kvetkezmnyei, mivel
a pajzsmirigyhormonok potenciljk a catecholamin-aktivitst (nvelve a -receptorok szmt is
a myocardiumban). A szvcscslks erteljes, az els hang dobban, a msodik kettztt; vltozkony systols zrej hallhat a szvcscson (functionalis mitralis elgtelensg, ill. hyperkinesia
miatt). A ver- s perctrfogat emelkedse, a perifris ellenlls cskkense, a vrnyoms emelkedse szlelhet (de csak a systols rtk, a diastols cskkenhet, s gy magas a pulzusnyoms).
Gyomor-bl traktusra jellemz a fokozott gyomorsecretio s blperistaltismus. Utbbi
gtolja a tpanyagok megfelel felszvdst a blbl, ami hozzjrul a slycskkenshez. Jellemz a hyperdefecatio (napi 3-5, viszonylag normlis llag szklet). Trsulhat coeliakia.
Hgy-ivarszervek. A libido kezdetben fokozdhat, majd a nemi mkdsek cskkennek.
Nknl cikluszavar (oligomenorrhoea), anovulatio, sterilits, frfiaknl gynaecomastia, erectilis
dysfunctio alakulhat ki. Polyuria, nicturia, gyermekeknl enuresis nocturna lphet fel.
Idegrendszeri tnetek. A perifris idegrendszert fokozott reflexingerlkenysg (lnk
nreflexek) jellemzi. Vegetatv idegrendszer: hypersympathicotonia (a szv hyperkineticus syn-
42
dromjban jtszik szerepet), hyperparasympathicotonia (hyperdefecatio), hyperamphotonia (pl.

vrnyoms-ingadozsok).
Kzponti idegrendszeri tnetek: hyperemotivits, izgalmi vagy idseknl depresszis
llapot, az ujjak finom tremora, lmatlansg, termophobia, subfebrilits, tachypsychia, tachylalia, tachypraxia, nha psychosis, delirium, paranoid megnylvnulsok.
Endocrinrendszeri tnetek: az adenohypophysisben fokozdik az ACTH-termels (ennek
eredmnye a fels szemhj hyperpigmentatija), mellkvesekreg kimerlse folytn mellkvesekreg-elgtelensg, a mellkpajzsmirigy-elgtelensg miatt hypocalcaemia (emiatt aztn secundaer hyperparathyreosis jhet ltre); hasnylmirigy kimerlse miatt cukorbetegsg lphet fel.
Szemtnetek: a hypersympathicotonia jelei:
Graefe-tnet: oculo-palpebralis asyncronismus: a fels szemhj elmaradsa lefele nzskor, ill. retrakcija, ami miatt az iris s a fels szemhj kztt eltnik a fehr sclera, ha a beteg
tekintetvel kveti a vizsgl mutatujjt;
Dalrymple-tnet esetben a sclera-csk spontnul fennll;
Stellwag-jel: ritka pislogs;
Jellinek-tnet: fels szemhji s periocularis hyperpigmentatio;
Geoffroy-tnet: homlokrncols elmaradsa felfele nzskor.
A fenti tnetek mellett gyakran jelentkezik endocrin ophthalmopathia (orbitopathia),
amely a BasedowGraves-kr rszt kpezheti (lsd az endocrin ophthalmopathinl).
Laboratriumi s paraklinikai vizsglatok. A TSH cskken, az FT4- s/vagy a TT3
(FT3) emelkedik, a pajzsmirigyellenes antitestek (TRAb, anti-TPO, anti-Tg) is felszaporodnak. A
RIC-rtkei magasak, a TSG diffusan hypercaptl golyvt mutat, a pajzsmirigyhormonok fokozott turnovere miatt. Ultrasonographin ltalban diffus, echoszegny, b vrellts, pseudonodularis golyva lthat. A Werner-prba negatv. Nem-specifikus laboratriumi vizsglatok:
alacsony serumcholesterin, magas vrcukorszint, emelkedett alkalikus foszfatz.
Elklnt diagnosis:
a) a neurovegetatv stdiumban: neurovegetatv dystoniktl, hypercatecholos syndromktl, hyperoestrogenismustl (csillog szemek, brsonyos tapintat, meleg, nedves br, vkony, ttetsz, rzsaszn krmk), alkoholizmustl, psychs betegsgektl (neurastenitl stb.),
b) az endocrin stdiumtl kezdve: MarineLehnhart-syndromtl (autoimmun hyperthyreosis trsulsa autonmival), autonmik, jdinduklt hyperthyreosis, thyreotoxicosis factitia, hyperthyreoidizldott golyva, ksr thyreotoxicosis, s a thyreotoxicosis egyb formitl,
Refetoff-syndromtl, euthyroid sick syndrome-tl,
c) a viscerlis stdiumban a cardiothyreosist el kell klnteni ms etiolgij szvbetegsgektl, mg a miopathit s osteoporosist a hasonl, de ms kroktan elvltozsoktl,
d) a cachexis fzisban elklntend egyb betegsgek (daganat, gastroduodenalis
fekly, gastritis, malabsorptis syndroma, anorexia nervosa, tuberculosis) okozta cachexitl.
Evolutio, prognosis. Rendszerint ondull lefolys jellemzi, aktivitsi s remisszis
peridusok vltakozsval. Evolcija megfelel kezels mellett ltalban benignus.
Szvdmnyek. Krnikus komplikcik:
cardiothyreosis, amelyre jellemz a ritmuszavar: igen kifejezett tachycardia (sinustachycardia, paroxysmalis tachycardia), ES, fibrillci, flutter. Elzetesen fennll szvbetegsgek
s a pitvari fibrillci elsegtik a szvelgtelensg kialakulst, amely digitalisra resistens, de az
alapbetegsg kezelsre vlaszol tdoedemra vezethet td- s egyb emblik, flebitiszek
ritkk, a fibrillci s szvelgtelensg ellenre, a coronariaelgtelensg szintn ritka. Idseknl
ritmuszavar vagy szvelgtelensg lehet a hyperthyreosis egyetlen tnete.
izomrendszeri: myopathik: cskken az izomer, izomzat tmege, periodicus paralysis
osteoporosis: tarts fennlls esetn, fleg a postmenopausalis peridusban.
Akut komplikci a thyreotoxicus krzis, amely magas hallozsi rtval rendelkezik.
43
A hyperthyreosis kezelse.
A) letrend s trend:
a stressz s a tlzott ignybevtel (hrom mszakos munkabeoszts, ingzs, kifejezett
stresszhelyzetek), valamint az izgatszerek (kv, nikotin, alkohol, Cola) kerlse;
napi 8 ra alvs biztostsa; gyakori, kis mennyisg tkezs, 5-6-szor naponta, s a
koncentrlt sznhidrtok mellzse, jdtartalm szerek kerlse (pl. vitaminok stb.)
adjuvns (tneti) kezels: nyugtatk (altatk, kis-/nagytranquillnsok), -blokkol szerek (pl. propranolol 20-40mg/nap, gtolja a T4T3 talakulst is; metoprolol 50-100 mg/nap).
B.) Specifikus kezels: konzervatv (thyreostaticumokkal), ablatv (mtt, radioactiv jd).
1. A konzervatv kezels: elssorban thyreostaticumokkal trtnik; ezek gtoljk a
pajzsmirigyhormon-secretit a thyreocytk szintjn, s immunsuppressiv hatsuk is van.
Thioamidok. Kt alcsoportra oszthatk: thiouracil- s imidazolszrmazkok.
a) Thiouracilszrmazkok: methylthiouracil (MTU, MetiltiouracilR), propylthiouracil
(PTU, PropycilR). Kezdetben nagy adagban (MTU 300-500mg/nap, PTU 2100 mg/nap) adjuk
ltalban 3-4 htig, majd fenntart dzisban (MTU 50-150 mg/nap, PTU 50-150 mg/nap). A
PTU elnye, hogy kevss hatol t a placentn s az emlmirigyeken, mivel jobban ktdik a
fehrjkhez, ezrt terhessg, ill. szoptats esetn ez megfelelbb.
b) Mercaptoimidazol-szrmazkok: kb. tzszer aktvabbak a thiouracilszrmazkoknl,
kezdeti adagjuk 20-40 mg/nap, fenntart adagjuk 5-15 mg/nap. A carbimazol (CarbimazoleR)
inaktv, a mjban aktvldik methimazoll (syn. thiamazol, ksztmnyek: ThyrozolR, MethymazoleR, ThiamazoleR), ezrt a carbimazol adagja nagyobb a methimazolnl.
A thyreostaticumok kezdeti nagy adagjt 2-6 htig adjuk. A PTU hat a leghamarabb,
hatsa mr az els t napban jelentkezik, mg a tbbi thyreostaticum hatsa kb. 10-14 nap utn
nyilvnul meg, s a pajzsmirigyfunctio rendszerint 6 ht mlva normalizldik. A kezels
megfelel idtartama 1-2 v (rvidebb kezels esetn gyakoribb a recidva).
A kezels hatkonysgt rendszeres ellenrzssel kell kvetnnk: az FT4 kvetse 2-3
hetente (az euthyreosis elrsig), majd 2-3 havonta (legalbb 1 vig), ezutn flvenknt. A
TSH-szint 2-4 hnapig is supprimlt maradhat, klinikai euthyreosis mellett. Ezrt a kezels els
3-6 hnapjban nem rdemes TSH-szintet mrni.
A thyreostaticumok mellkhatsai: vrkpzrendszeri zavarok (leucopenia, anaemia,
thrombocytopenia), nagyon ritkn (0,1-0,2%-ban) agranulocytosis is torokfjs, lz fellpse
erre utalhat. Mivel a mellkhatsok 90%-a az els 3 hnapban jelentkezik, a vrkp (fleg a leucocytaszm) rendszeres ellenrzse (1 majd 2 hetente) klnsen ebben a peridusban fontos, de
ksbb is szksges (2 havonta). Az enyhe zavarok a gygyszerek kihagysa utn egy-kt ht
alatt spontn is rendezdhetnek. Ha a fehrvrsejtszm >3000/mm3, a thioamid nem folytathat,
lithiumot s/vagy glucocorticoidokat, folsavat, s slyos formban NeupogenR-t (filgrastim
granulocyta-colonia stimull faktort) kell adni. Ha fellpett az agranulocytosis, a thioamidokat
nem szabad soha tbb alkalmazni. Allergis tneteket is okozhatnak az esetek 1-5%-ban:
exanthema, pruritus, fejfjs, lz, zleti panaszok, izomfjdalmak, ill. gyomorbltraktusi panaszokat (hnyinger, hnys, epigastralgia, pirosis), tvgytalansgot, a transaminzok emelkedst
ezek mind reversibilisek. Terheseknl adva a magzatnl golyvt s hypothyreosist okozhat.
Hasznlhat kombinlt kezels is, amikor a nagyadag thyreostaticumot T4-gyel trstjk.
A T4 kombinls clja a hypothyreosis s a pajzsmirigy-megnagyobbods kivdse.
A Na- vagy K-perchlortot (IrenatR, cseppek formjban), ritkn alkalmazzk, ms
thyreostaticumokkal trstva. A perchlort kompetitve gtolja a pajzsmirigy jdfelvtelt (a
NIS-t bloklva), s gy fleg jdinduklta hyperthyreosisban javallt, 0,8-1 g/nap adagban. Mellkhatsok: nephrosis syndroma, irreversibilis aplasticus anaemia. Specilis esetekben hasznljuk
(fleg ha egyb thyreostaticum nem alkalmazhat vagy nem hatkony, pl. jdinduklta hyperthyreosisban), 2 hnapnl rvid ideig.
A lithium (pl. carbont formjban) gtolja a jdfelvtelt, a jdtyrosinok sszekapcsoldst, a proteolysist, s gy a hormonsecretit, bloklja a T4T3 peripheris conversijt. Jdinduklta slyos hyperthyreosisban alkalmazzk. Kicsi a hatsszlessge, ezrt csak a lithiumszint
44
(normlrtk: 0,8-1,0 nmol/L) ellenrzse mellett alkalmazhat. Serkenti a leucopoesist. Mellkhatsok: szvritmuszavarok, nephrogen DI, hasmens, ataxia, tremor, hyperparathyreosis.
A nagy adag jd egyrszt gtolja a jodid-felhalmozdst, s a hormonsynthesist (az organificatio bloklsval), msrszt a hormonfelszabadulst is a vrbe (a proteolysis gtlsval),
kivltva a WolffChaikoff-hatst. Lugol-oldat formjban alkalmazhatjuk (adagja 31 csepp/nap,
1 cseppje 1,3 mg jdot tartalmaz). Csak mtti elksztsre, vagy thyreotoxicus krzisben adjuk
s csak thyreostaticumokkal trstva. Kzvetlenl mtt eltt alkalmazni azrt is indokolt, mert
cskkenti a pajzsmirigy vrtramlst s az erek fragilitst. Jdtartalm kontrasztanyagok
(Acidum iopanoicum, Na ipodat, pl. napi 1g-os dzisban) is hasznlhatk.
2. Sebszi kezels.
Elnyei: gyors s biztos hats, viszonylag kevs functionalis recidva (1-10%); eltvoltja a golyvt, megsznteti a fennll compressit. Tbb vre kezelsmentessget biztosthat.
Htrnyai: mtti laetalits (thyreotoxicus crisis vagy egyb ok miatt): 0,1-0,5%.
Szvdmnyek: recurrens-paresis (1-5%), hypoparathyreosis (0,5-3%), hypothyreosis (1040%), Graves-ophthalmopathia slyosbodsa.
Mtt akkor javallt, ha gygyszer-intolerantia ll fenn, vagy a hyperthyreosis nem reaglt megfelel, tarts thyreostaticus kezelsre (recidva); nagymret a golyva, vagy compressis tneteket okoz; uni-, ill. polynodulris golyva, rkgyan esetn; a radioactivjdtherapia
ellenjavallt; thyreotoxicus krzis II. s III. stdiumban, ha az alkalmazott konzervatv kezels
ellenre nincs javuls, s gy a beteg letveszlyes llapotban van (korai mtt Frhoperation).
A mtt ellenjavallatai: florid hyperthyreosis (kivve a thyreotoxicus krzis II. s III.
stdiumt); fokozott mtti kockzat (idsek, szv- s egyb betegsgek); hinyz vagy kicsi
golyva; mtt utni hyperthyreosis-recidva; evolutv ophthalmopathia.
Az emltett thyreotoxicus krzisek kivtelvel, minden ms esetben a beteget gygyszeres
kezelssel megfelelen el kell kszteni, hogy euthyreosis llapotba kerljn, klnben a
mtt thyreotoxicus krzist vlthat ki. Az ophthalmopathia slyosbodst glucocorticoidok
adagolsval megelzhetjk.
BasedowGraves-krban ltalban totlis vagy cvasitotlis thyreoidectomia ajnlott.
3. Radioaktvjd-kezels (RIT).
Elnyei: Hatkony s elegns mdszer, elssorban functionalis autonmikban (a hyperfunctis gbk fokozottabban s selectivebben kaptljk a radioactiv jdot), de Basedow
Graves-krban is hasznlhat. Kmletes s biztos beavatkozs, olcs, szksg esetn megismtelhet, a recidvk gyakorisga csekly (5-10%).
Htrnyai. Nagy latenciaidvel (6-12 ht) hat, gyakran ismtelni kell, a golyva mrett
nem cskkenti elgg, nem hasznlhat gyermekeknl; nha a hyperthyreosis s fleg az ophthalmopathia slyosbodst okozhatja (utbbi kivdhet az aktv fzisok elkerlsvel, valamint
glucocorticoid-kezelssel: pl. az 5. naptl kezdve 3-4 htig methylprednisolon adagolsval:
32mg/nap 6 napig, 32mg ktnaponta 6 napig, 16mg ktnaponta 8 napig, 8mg ktnaponta 8 napig).
Javallatai: a thyreostaticus vagy a mtti kezels elgtelensge vagy recidva esetn;
thyreostaticum-intolerantia; nagy mtti kockzat (idsek, szvbetegek) esetn; pajzsmirigyautonmia esetn, fleg idseknl.
Ellenjavallatai: abszolt ellenjavallatok: terhessg, szoptats, gyermekhaj az elkvetkez 6-12 hnapban, rkgyan;
relatv ellenjavallatok: nagy golyvk esetn, valamint compressik fennlltakor, melyek
gyors eltvoltst ignyelnek; slyos, kezeletlen hyperthyreosisban, pl. jdinduklt formkban;
elgtelen jdkts felttelei kzt, pl. jdcontaminatio utn, hideg gbk, rkgyan.
Szvdmnyek: hypothyreosis, az endocrin ophthalmopathia slyosbodsa. Heveny
komplikciknt irradiatis thyreoiditis lphet fel (l. acut thyreoiditisznl).
45
Endocrin ophthalmopathia (orbitopathia EOP, Graves-orbitopathia)

Etiopathogenesis. Leggyakoribb oka a BasedowGraves-kr, melynek 20-40%-ban
alakul ki klinikailag evidens EOP. A Graves-orbitopathia csupn kb. 40%-ban szlelnk
egyidej hyperthyreosist, mskor az EOP megelzi vagy kveti ezt.
Az autoimmun pathomechanizmusban mind a cellulris, mind a humorlis immunits
tnyezinek szerepet tulajdontanak. Az autoantign a retroorbitlis fibroblastokon s adipocytkon lv TSH-receptor. A macrophgok az autoantigneket direkt a T-lymphocytknak prezentljk, s a TSH-R-ral szemben monoclonalis antitestkpzs indul be. A suppressor T-sejtek defectusa miatt felszaporodnak a szervspecifikus autoreaktv T-sejtklnok. A retrobulbaris izom- s
ktszvet, ill. az izomsejt-membrn ellen sensibilislt lymphocytk keletkeznek.
A gyulladsos folyamat s a hydrofil glycosaminoglicanok (GAG, fleg hialuronsav)
felhalmozdsa miatt a kls s bels szemmozgat izmok hypertrophizldnak s a retroorbitlis ktszvet trfogata megnvekedik. Ez nyomsfokozdshoz, s a vzkts miatt a
szemgolyk protrusijhoz vezet. A GAG-molekulkat az orbitlis fibroblastok termelik, klnbz cytokinek (TNF-alfa, interferon-gamma) hatsra.
Az EOP kialakulsban nem-autoimmun tnyezk is triggerszerepet jtszanak: pajzsmirigy-dysfunctio (hypo- vagy hyperthyreosis), genetikai (HLAB8/DR3 alllek) s etnikai
tnyezk, letkor, dohnyzs, radiojdterpia.
Klinikai kp. A beteg panasza lehet idegentest-rzs, fokozott knnyezs, nyomsrzkenysg, fjdalom, kettslts (diplopia), photophobia vagy akr vaksg.
A klinikai tnetek lehetnek n. spasztikus vagy non-infiltratv jellegek, melyek oka
a fokozott sympathicotonia. Ez utbbi a pajzsmirigyhormon-tltermels kvetkezmnye.
Az infiltratv tnetek egyrszt gyulladsos (chemosis, oedema, ill. mononuclearis
infiltratio), msrszt proliferatv jelleg (fokozott glycosaminoglycan- s kollagn-termels, proptosis) folyamatok eredmnyei. Ezek retrobulbaris nyomsfokozdst s exophthalmit, a n.
opticus compressijt s vns pangst vltanak ki. Ugyanakkor degeneratv folyamatok (fibrosis, corneafekly, opticus laesik) is kzrejtszanak a vltozatos klinikai kp kialakulshoz.
Objektv vizsglat: a conjunctiva vrbsge vagy chemosisa, szemhjoedema. A szemhj
retrakcija miatt a szaruhrtya fellete kiszrad, majd feklyek keletkeznek. Az exophthalmia
objektv meghatrozsa a Herthel-exophthalmomterrel trtnik (normlis fels hatr 19-20 mm).
Szksges megllaptani a szembetegsg slyossgi fokt s aktivitst.
A betegsg slyossgi foka jelli a extraocularis izmok s egyb lgyrszek chronicus
krosodst, az aktivitsi fzistl fggetlenl; meghatrozhat a NOSPECS-osztlyozssal:
2. tblzat. Az endocrin ophthalmopathia (orbitopathia) osztlyozsa
Stdium Megnevezs
Megnyilvnulsok
0
N
no signs or symptoms nincs jel, sem tnet
I.
O
only signs, no symptoms fokozott sympathicotonia jelei
II.
S
soft-tissue involvement szemhj s periorbitalis oedema, chemosis,
tg conjunctiva-erek, knnyelvlasztsi zavarok
proptosis: a szemgoly(k) protrusija legalbb 3 mm-rel meghaladja a
III.
P
normlis hatrt (20 mm)
IV.
E
extraocular muscle involvement extraocularis izmok rintettsge
infiltratio, duzzanat, functiozavar (diplopia)
cornealaesio: lagophthalmus (a fels szemhj retractilis spasmusa) s
V.
C
a cskkent knnyelvlaszts kvetkezmnyeknt: srlsek, infectik
VI.
S
sight loss a lts elvesztse: a n. opticus compressija, oedema
s/vagy az extraocularis szemizmok megvastagodsa miatt
A klinikai aktivits (clinical activity score CAS) jellemzsre a szemelvltozsok s
ezek intenzitsnak pontozsa szolgl, s tkp. a gyullads klasszikus tneteit rtkeli.
46
Diagnosis. Szksges felmrni a pajzsmirigyfunkcit (TSH, FT4 FT3), az exophthalmia mrtkt (Hertel-fle exophthalmomterrel), az extraocularis szemizmok mkdst (ultrahang, CT, MRI), a n. opticus s a retina llapott (ltslessg, szemfenk-, sznes s fehr-fekete
lttr, kpalkot eljrsok, gy echographia, CT), a retrobulbaris tr struktrjt (ultrahang, CT
s MRI). Az anamnesis, objectiv vizsglat s a paraclinicai vizsglatok egyttesen a szembetegsg slyossgt s aktivitst hivatottak meghatrozni.
Az echographia, s a CT a folyamat kvetsre alkalmasak, de az aktivits mrsre nem
erre fleg az MRI hasznlhat, mellyel elklnthet az oedema a fibrosistl.
Elklnt krisme: endocrin betegsgek: Hashimoto-thyreoiditis (hashitoxicosis),
acromegalia, Cushing-syndroma, phaeochromocytoma, slyos elhzs,
az orbita malignus daganatai (pl. retroorbitalis daganat, metastasis) s ms szemszeti
elvltozsok (cystk, aneurismk, gyulladsok pseudotumor orbitae), illetve systems krkpek: orbitlis myositis, gyulladsok, granulomatosisok (hystiocytosis, sarcoidosis), amyloidosis,
myasthenia gravis.
Kezels. Az esetek tbbsgben az EOP benignus lefolys. Kezelse kt csoportra oszthat: a) a pajzsmirigybetegsg kezelsre, ill. b) magnak a szembetegsgnek a therapijra.
a) Az alapbetegsg kezelse
ltalnos javallatok: a dohnyzs eltltsa (slyosbtja az autoimmun folyamatot), a Basedow-kr kezelse, a hypothyreosis megelzse, vagyis az euthyreoticus llapot biztostsa.
b) A szembetegsg kezelse. Mr a kezdeti, enyhe formkban a stt szemveg viselse
bizonyos vdelmet nyjt. Az 5%-os guanethidin szemcsepp cskkenti a fokozott szemhj-retractit. -blokkolk (1-2%-os propranolol szemcsepp), diureticumok adsa mrskli a spasztikus s
oedems tneteket. A cornea nedvesen tartsra mknnyet hasznlunk. Lagophthalmus esetn
blepharorrhaphia vlhat szksgess. A II. stdiumtl kezdve kerlend a vzszintes testhelyzet.
Enyhe EOP-ben hatkony a tbb hnapos szelnkezels (po. 2100 g/nap), mivel antioxidns hatsa van. Idnknt ajnlott ellenrizni a serum Se-szintet, mert a tartsan magas serum
Se-koncentrci elsegtheti a cukorbetegsg s a rosszindulat daganatok kialakulst.
Elrehaladott stdiumokban elkezdjk a glucocorticoid-kezelst. Klasszikus kezels a
prednison (prednisolon) po. 1-2 mg/ttkg/nap. Ezt a kezelst egyni kszbadaggal (pl. 20 mg)
hat hnapon keresztl tovbb folytathatjuk, ha szksges.
Slyos formkban (az V-VI. stdiumban) methylprednisolont alkalmazunk, napi 250500mg-ot perfziban, egymstkvet 3 napon t hetente, egy-kt hten t, vagy 500mg-ot hetente egyszer 4-8 hten keresztl. Szksg esetn a kezels egy hnap mlva megismtelhet, st
a kvetkez hnapokban is (sszesen 3-5 alkalommal). Ha ennyi id alatt nem lp fel javuls,
mtti decompressit kell vgezni. Erre a kezelsre mg az opticus neuropathia is reagl.
Az iv. bolus-kezelst hossz ideig tart oralis prednison kveti. A nagy adagok
mellkhatsait (fekly, psychosis, csonttrs, cataracta, immunsuppressio stb.) ki kell vdeni.
Amennyiben a glucocorticoid therapia sorn az EOP tnetei nem javulnak vagy progredilnak, retrobulbris besugrzs alkalmazhat (2Gy/nap 10 napig). Ellenjavallt acut visusromlssal vagy lttr-beszklssel jr opticus neuropathiban, s diabeteses retinopathiban.
Decompressis mtt indiklt az V-VI. stdiumban, ha a cornealaesio, vagy a n. opticus
compressija miatt slyos ltsi zavarok lpnek fel, melyek nem reaglnak konzervatv kezelsre.
E mttet acut esetekben vgzik. A correctis mtteket viszont csak a betegsg inactiv peridusaiban szabad vgezni. Ilyen mttek: zsreltvolts transpalpebralis resectio tjn, a fels
szemhj-retractio vagy a szemizmok mtti korriglsa.
A pajzsmirigy autonmii
BasedowGraves-kron kvl a leggyakrabban a pajzsmirigy autonmii okoznak hyperthyreoticus krkpeket:
1. Unifocalis autonmia (melynek klasszikus formja a toxicus adenoma),
2. Multifocalis autonmia (kifejldtt formjban polynodularis toxicus golyva),
47
3. Disseminlt autonmia.
unifocalis autonmia
(autonm/ toxicus adenoma)
multifocalis autonmia
(polynodularis toxicus golyva)
disseminlt autonmia
(autonm toxicus golyva)
14. bra. A pajzsmirigy functionalis autonmii

1. Autonm (toxicus) adenoma (Plummer-kr)
Az autonmik kb. 75%-t kpezi. Autonm, azaz fggetlen a hypophysis TSH-secretijtl. Klasszikus formja thyreotoxicosissal jr (Plummer-kr: exophthalmia nlkl), de sok esetben hinyoznak a hyperthyreosis tnetei. Fleg idsebbeknl, klnsen nknl gyakoribb.
Etiopathogenesis. Az autonmia a TSH-receptor veleszletett, somaticus activl mutcija miatt jn ltre, s lehetetlenn teszi a jdhiny irnti normlis alkalmazkodst. Az idlt jdhiny az emltett autonm sejtek prolifercijhoz, s gy klinikailag megnyilvnul autonmira
vezet. A jdhiny mellett ms tnyezk is kzrejtszanak, elssorban a nvekedsi factorok s
ezek receptorai. A jdhiny krlmnyei kztt az EGF-receptorok, az FGF-1 s -2 (fibroblast
growth factorok), az FGF-receptorok, az IGF-I-receptorok fokozott expressija ll fenn.
Klinikum. Egyetlen gb tallhat a pajzsmirigyben, amely kerek vagy ovlis, tmtt
tapintat, mobilis. Endemis vidkeken fleg olyan autonm pajzsmirigygbk gyakoriak, melyek mg nem nyilvnulnak meg hyperfunctis tnetekben (pretoxicus adenomk). Nagysguk
s functijuk sokszor veken, vtizedeken t nem vltozik, de alattomos evolutijuk szv-complicatikra vezet. Gyakran jdbevitel vltja ki hyperfunctis talakulsukat. Elbb subclinicai (klinikailag tnetmentes), majd idvel kialakul a jellegzetes hyperfunctis llapot, melyben a szvrrendszeri tnetek (tachycardia, fibrillci), valamint slycskkens, lmatlansg dominlnak.
Exophthalmus nincs, de lehetnek sympathicotonis szemtnetek (pl. a fels szemhj retractija).
Laboratrium s paraclinicai vizsglatok.
Pajzsmirigy echographival meghatrozzuk a gb elhelyezkedst s trfogatt, s sszevetjk a thyreoscintigrammal. Az unifocalis autonmik 75%-a echoszegnyek, tbbnyire kzponti cysticus elfajulssal, macrocarcificatikkal. A marad 25% normlis vagy fokozott
echogenits. A sznes Doppler-UH fokozott vrtramlst mutat intra- s perinodulrisan.
A quantitativ thyreoscintigraphia kimutatja a hypercaptl gbket. Ez az egyetlen eljrs, mellyel a functionalis autonmik lte igazolhat.
A kialakul gb kezdetben meleg, vagyis thyreoscintigrammon hypercaptl (de mg
euthyreosissal jr), majd forr lesz azaz hyperthyreoticus klinikai tnetekben is megnyilvnul. A pajzsmirigy tbbi rsze, vagyis a normlis szvet, egy ideig a szokott mdon kti a radioactiv jdot (az adenoma compenslt), majd egyre kevsb, vgl egyltaln nem fixlja (decompenslt adenoma, japn zszlhoz hasonlt, mert csak a hypercaptl adenoma ltszik rajta.
TSH
A normlis pajzsmirigyszvet
hormon-secretija
compenslt adenoma
Az autonm adenoma
hormonsecretija
rszben compenslt adenoma
48
decompenslt adenoma
15. bra. Az autonm (toxikus) adenoma fejldsi stdiumai

A compenslt autonm adenomt a Werner-prba sorn vgzett suppressis scintigraphia igazolhatja. A prba elejn pajzsmirigy-scintigraphit vgznk, majd T3-at adagolunk 80100 g/nap adagban 5-7 napig, utna megismteljk a TSG-t. A T3 supprimlja a TSH-termelst,
gy a TSH-dependens p pajzsmirigyszvet eltnik a TSG-rl, mg az autonm adenoma hypercaptl marad, s kirajzoldik a thyreoscintigrammon (l. a pajzsmirigy in vivo vizsglatainl is).
Decompenslt autonm adenoma esetn a TSH-stimulci (Querido-teszt) utn vgzett
scintigraphin lthatv vlik a szupprimlt p pajzsmirigyszvet.
Hyperfunctio esetn a RIC rtkek magasak lehetnek.
Hormonmeghatrozsok (TSH-, FT4- s FT3-szint): pretoxicus adenoma (meleg gb) esetn a hormonok szintje mg normlis, majd a TSH supprimldik, de a pajzsmirigyhormonok
koncentrcija mg normlis (subclinicai hyperthyreosis); idvel a gb nvekedsvel prhuzamosan emelkedik az FT4- s FT3-szint (manifeszt hyperthyreosis). Elfordulhat (kb. az
esetek 40%-ban), hogy csak a T3 emelkedett (T3-hyperthyreosis).
Differentialdiagnosis:
BasedowGraves-krtl s egyb immunhyperthyreosisoktl, s a disseminlt autonmiktl nem nehz, klasszikus esetekben,
nehezebb az elklnts, ha egyidejleg van jelen autonmia autoimmun hyperthyreosissal, azaz MarineLehnhart-syndroma ll fenn. A diagnosis tisztzsra meg kell hatrozni a
pajzsmirigyellenes autoantitestek titert (TRAb, anti-TPO antitestek).
pajzsmirigygyulladsoktl (acut, subacut, chronicus formktl), pajzsmirigyrktl s
egyb daganatoktl (a TSG-n hideg gb) endmis vagy sporadicus gbs golyvtl, s ennek
recidvjtl; az ellenoldali lebeny agenesistl, s exogen jd-okozta partialis bloklstl a
pajzsmirigyszvet zonlis hyperplasijtl, ha a tbbi terlet gyulladt vagy elfajult.
Kezels. A thyreostaticumok nem oldjk meg vglegesen az autonmik kezelst, gy
ezek rendszerint csak az ablatv kezels elksztsre elegendk. Manifeszt s latens hyperthyreosisban egyarnt hasznlhatk, de csak tmeneti eredmnyek rhetk el velk.
Pretoxicus, normofunctis, 3 cm-nl kisebb mret, compressit nem okoz adenomk
esetben rendszeres ellenrzs szksges csupn, kezels nem, mert csak csekly hnyaduk (vi
5%) vlik hyperfunctiss. A latens hyperthyreosis fzistl (vagyis a hyperfunctis klinikai
tnetek jelentkezstl) radiojd- vagy sebszi kezels indokolt, a szvcomplicatik megelzsre.
vakodni kell a jelentsebb jdbeviteltl, ami kivlthatn a hyperfunctit.
Toxicus adenomban elbb tneti s adjuvns kezelst alkalmazunk, de a vgleges
megolds az ablatv therapia: radioactivjd (rendszerint 40 ves kor felett) vagy mtt. A radiojdkezels hatsa optimlis, ha a beteg enyhe hyperthyreosisban van (FT4- s FT3-szint a normlis fels hatrn, TSH0,1 NE/mL). gy, a radioaktv jd szelektiven a hypercaptl adenomban koncentrldik, elpuszttva azt, mg az alacsony TSH-szint miatt az p pajzsmirigyszvet
nem kaptlja a radioaktv anyagot, s elkerlhet a RIT okozta hypothyreosis. Viszonylag nagy
jdadagokat (8-10 mCi) kell hasznlni.
Nagyobb (>5 cm) gbk s compressis tnetek esetn jobb a mtt. Fiatalabb korban is
inkbb ezt vlasztjuk. ltalban lobectomit vgeznek, hogy elkerljk a hypothyreosist.
Vitatott kezelsi mdszer a gb percutan ethanol-injekcija, elnye a hypothyreosis
kikszblse, de helyi mellkhatsokkal (ers fjdalom, rekedtsg) jrhat.
Elfordul, hogy a toxicus adenoma spontn necrotizl (szvetsztess vagy cysta jn
ltre), s a helyn hypocaptl zna marad; ezzel megsznhet a hyperthyreosis is.
2. Polynodularis toxicus golyva (multinodularis autonmia)

A golyva tbb gbt tartalmaz, ezek kzl egyesek normlisan, msok fokozottan (meleg, forr gb), ismt msok egyltaln nem, vagy csak rszben (hideg gb, pl. cystk, fibroticus vagy elmeszesedett kpzdmnyek) kaptlnak. Ha meleg, forr, ill. hideg gbk
49
egyarnt elfordulnak, polyheteronodularis toxicus golyva ll fenn. A gbk autonmok, nem

fggnek a TSH-tl. Fleg 40-50 v fltt, tbbnyire nknl, endmis golyva talajn alakul ki.
Etiopathogenesis. Kzs a tbbi autonmia-formval: inadekvt adaptci a jdhinyhoz ezzel magyarzhat fokozott gyakorisga endmis vidkeken. Kialakulsban szerepelhet
egyb tnyez is: stimull immunglobulinok (pl. a TGSI) s nvekedsi factorok (pl. IGFI,
EGF). A hyperfunctit feltehetleg a jdexpozci, fertzs vagy stressz vltja ki.
Klinikai tnetek. A golyva ltalban nagymret, hossz vek alatt fejldik ki. A hyperthyreosis tnetei rendszerint lassan,fokozatosan alakulnak ki (hyperthyreoidizldott golyva).
Idseknl fleg a szv-rrendszeri panaszok llnak eltrben: tachycardia, pitvari fibrillatio, szvelgtelensg. Az autonm gbkben spontn szvetelhals kvetkezhet be, a forr gb kig,
s a hyperthyreoticus tnetek megsznhetnek, majd adott id utn egy jabb autonm gb
aktivldsval a hyperfunctio jra fellp.
Laboratriumi s paraclinicai vizsglatok. Leggyakrabban a T3-szint emelkedik, a
serum-FT4 enyhn magas vagy a normlis fels hatrn van. A RIC rtkei enyhn emelkedettek
vagy normlisak. A TSG kimutatja az emltett meleg, hideg, ill. normlisan fixl gbket (l.
16. bra). A suppressis TSG-n a meleg gbk T3-adagols utn vltozatlanok maradnak. Fontos a hideg gbk echographis s vkonytbiopsis vizsglata, a rk kizrsa rdekben.
meleg" ( forr") gbk

"
"
"hideg" gb
normlisan
captl gb
16. bra. A polynodularis toxicus golyva (multifocalis autonmia) scintigraphis smja

A differentialdiagnosist illeten ugyancsak az elz krkpnl ismertetettek rvnyesek.
Kezels: thyreostaticumok (rendszerint csak kezdetben, tmeneti jelleggel), radioactiv
jd s sebszi beavatkozs (utbbi nagy s compriml golyva, valamint hideg gbk esetn).
Mindaz, ami az unifocalis autonm adenomk kezelsnl kerlt ismertetsre, erre a
krkpre is rvnyes. A RIT eltt gy kell belltanunk a thyreostaticum-adagot, hogy enyhe
hyperthyreosis llapotban kerljn sor e kezelsre, elkerlve a posterpis hypothyreosist. Mtt utn L-thyroxin-kezels szksges, a hypothyreosis kezelsre s a recidvk megelzsre.
3. Disseminlt autonmia (autonm toxicus golyva)

A pajzsmirigy functionalis autonmii kzl a legritkbb. Ilyenkor az autonm szvet a
pajzsmirigy egszben, micronodularis formban, disseminltan tallhat. Etiopathogenesisre
nzve rvnyes mindaz, amit az autonmia egyb formirl eddig ismertettnk
Klinikai tnetek. Kezdetben a pajzsmirigymkds normlis, s ltalban jdbevitel vezet hyperfunctis tnetek kialakulshoz: ilyenkor rendszerint enyhe hyperthyreoticus kp jellemzi. Nincsenek BasedowGraves-krra jellemz szemtnetek, sem pedig pretibialis myxoedema. Az autonm szvet disseminlt az egsz pajzsmirigyszvetben, micronodularis jelleg, gy a
golyva felszne egyenetlen.
Laboratriumi s paraclinicai vizsglatok: l. az els kt autonmia-formnl.
Differentialdiagnosis: BasedowGraves-krtl, Hashitoxicosis-tl (az anti-TPO- s
anti-Tg-antitestek szintje magas) egyszer golyvtl (ebben nincs hyperthyreosis).
Kezels. Felnttek slyos hyperthyreosisban mtt, idseknl radiojdkezels. Mtt utn ritkn alakul ki hypothyreosis, mert az addig nyugv disseminlt szvet reaktivldik emiatt nagy a recidva kockzata.
50
Jdinduklt hyperthyreosis, ill. thyreotoxicosis

Legtbbszr nagyobb adag jd (pl. jdos kontrasztanyagok, amiodaron stb.) bevitele utn
jn ltre, ritkbban lehet a jdprofilaxis szvdmnye endmis vidkeken. Gyakran sajtos
genetikai httr vagy egyb tnyezk okozta pajzsmirigybetegsgek (autonm pajzsmirigygbk,
Basedow-kr, autoimmun betegsgek, ritkbban egyszer golyva) talajn keletkezik. Leggyakrabban functionalis autonmik keretben jn ltre. Ritka esetekben nagy mennyisg jd bevitele kpes Graves-krt is kivltani (jd-Basedow) vagy recidvjt elidzni. Ugyanakkor, a
jdtlsly ms autoimmun pajzsmirigyfolyamatot is slyosbthat, pl. Hashimoto-thyreoiditiszt.
Ms esetekben a jd subacut thyreoiditiszt vlt ki, a thyreocytkra kifejtett irritatv hatsa
rvn. A thyreoiditis kezdeti stdiumban trsulhat thyreotoxicosis, mivel a gyulladsos folyamat
sorn krosult folliculusokbl kiszabadulnak a pajzsmirigyhormonok.
A jdinduklt hyperthyreosis az sszes pajzsmirigy-hyperfunctio kb. 15%-rt felels, s
ez nvekv tendencit mutat, a jdtartalm gygyszerek elterjedse folytn. Exogn jdforrsok:
jdos kontrasztanyagok, ferttlentszerek, kptetk, egyes antiarrythmis szerek (amiodaron).
Sajtos eset az amiodaron okozta thyreotoxicosis. Egy 200 mg-os tabletta 75 mg jdot
tartalmaz, s ebbl legalbb 6 mg felszvdik. A zsrszvet is raktrozza, ahonnan lassan, hnapokon t szabadul fel a jd.
A thyreotoxicosis hatsmechanizmusa komplex: az amiodaron elssorban jdforrst
jelent a pajzsmirigyhormonok fokozott synthesishez, de ezen tlmenen a molekula T4-hez
hasonl szerkezete folytn a hypophysis TSH-sejtjeihez is ktdik, s fokozza rzkenysgket
a TRH-stimulatio irnt. Ugyanakkor a perifrin az I. typus 5-monodejodinzt gtolja. Direkt
citotoxikus hatsa van a folliculris sejtekre, elsegtve az apoptosist. Autoimmun thyreoiditiszt
vlthat ki, az arra hajlamos egyneknl.
Az amiodaron okozta thyreotoxicosis lehet:
rendszerint hyperthyreosis (I. tpus thyreotoxicosis, amiodarone-induced thyreotoxicosis I AIT-I): (gbs) golyva vagy latens hyperthyreosis talajn szokott kifejldni. A RIC
rtkei ltalban magasak vagy normlisak, s ezrt a TSG kivitelezhet. A Doppler-echographia
rendszerint vrbsget, gyorsult vrkeringst mutat a pajzsmirigyben.
ms esetekben (amikor a beteg nem szenvedett elzetesen pajzsmirigybetegsgben), az
amiodaron subacut thyreoiditiszt vlt ki a thyreocytkra kifejtett irritatv hats rvn (AIT-II),
thyreotoxicosisra vezetve. A RIC-rtkei alacsonyak, gy a TSG gyakorlatilag kivihetetlen
(fehr TSG); Doppler-echograpin a vrkerings cskkent.
nemritkn a kt tpus trsul egymssal (III. tpus AIT-III).
A jdtlsly (pl. az amiodaron is) a fenti zavarokon kvl kpes hypothyreosist is
kivltani, a Wolff-Chaikow-effektus tartss vlsa rvn (mskor ez csupn 2-3 hetet tart). St,
az amiodaron gyakrabban okoz hypothyreosist, mint thyreotoxicosist. E jelensg mechanismusban a TPO-gtls s a jdadagols slyosbtotta autoimmun folyamatok szerepelnek.
Mindezt tekintetbe vve, a jdtartalm anyagok bevezetse eltt alapos pajzsmirigykivizsgls vgzend, srgssgi esetekben (pl. coronarographia, amiodaron eltt) pedig ha
szksgesnek mutatkozik preventv kezels is. A jdinduklt hyperthyreosist/thyreotoxicosist
meg kell elzni, mivel kezelse gyakran komoly problmt jelent.
Megelzse rdekben srgssgi esetekben (pl. coronarographia elvgzsekor), legalbb
anamnesticus tjkozds, pajzsmirigypalpatio s hormonvizsglat szksges, ill. pozitv esetben
preventv kezels, perchlorttal (0,5 g naponta a jdbevitel eltt 2-4 rval s utna 1-2 htig) s
szksg esetn thiamazollal is (20-40 mg/nap 1-2 nappal eltte majd 2 htig utna).
Kezels. Hyperthyreosisban a radiojdkezels nem hatkony, mert a pajzsmirigy (nagy
jdtartalma miatt) nem kti a jdot, a sebszi beavatkozs pedig ellenjavallt a florid hyperthyreosis miatt. Az els teend a jd elhagysa, s nagy adag thyreostaticum adagolsa. A szokvnyos adagban hasznlt thioamidok nmagukban kevss hatkonyak, a pajzsmirigy magas jdtartalma miatt. Nagy adag thioamidot (pl. 40-60 mg methimazolt), K-perchlortot (20,5 g/nap),
51
lithium-carbontot alkalmazunk trstva. A thioamidkezelst tovbbra is fenntartva, rendszerint

radiojodtherapia, vagy mtt jelenti a ksbbi vgleges megoldst.
Jdinduklta toxicus thyreoiditisben a glucocorticoid-kezels (pl. prednison 20-40
mg/nap) pr ht alatt megsznteti a thyreotoxicosist.
Kevert formkban kombinlt kezels (thyreostaticum s glucocorticoid) szksges.
A hyperthyreosis sajtossgai klnbz letkorokban

Hyperthyreosis s terhessg
Anyai hyperthyreosis gyakorisga 0,05-0,2%. A hyperthyreosist rendszerint Basedow
Graves-kr okozza (95%-ban), ritkn toxicus adenoma, ill. a hCG-secretio emelkedse rvn
jhet ltre (pl. mola hydatiforme, chorionepithelioma vagy choriocarcinoma esetn).
A hyperthyreosis hyperemesis gravidarum formjban is jelentkezhet. Oka a placentaris
hCG emelkedse a terhessg els harmadban, ez fokozza a pajzsmirigyhormonok secretijt.
Ilyenkor, slyos hnys jelentkezhet. Spontn javul a II. trimenontl.
A pajzsmirigy hyperfunctija kedveztlenl befolysolja a terhessg lefolyst: elsegtheti eclampsia kialakulst, veszts, koraszls lphet fel, kisebb az jszltt szletsi slya.
A hyperthyreosis kezelse. A TRH, a thyreostaticumok, a jd, a lithium, a -blokkolk
knnyen thatolnak a placentn, ugyangy a pajzsmirigystimull vagy -gtl immunglobulinok
is. Ezzel szemben a TSH, s a pajzsmirigyhormonok gyakorlatilag nem jutnak t, s gy nem kerlnek be az anyai szervezetbl a magzatba, kivve a slyos magzati hypothyreosist, amikor a
pajzsmirigyhormonok kpesek thatolni.
A nagy mennyisgben thatol thyreostaticumok, a nagy adag jd s a lithium magzati
hypothyreosist okoz, s ugyanakkor a negatv feedback cskkense rvn n a magzati TSH(s TRH-)secretio, ami golyvra vezethet.
A terhessgi hyperthyreosis kezelse nhny fontos vonatkozsban eltr a hyperthyreosis
szokvnyos kezelstl. Terhessgben a subclinicai formt nem kell kezelni. A msik sajtossg
a TSH terhessgi normlrtkeivel kapcsolatos. Az anyai s magzati hypothyreosis elkerlse
vgett a TSH normlrtkei terhessgben a szokottnl alacsonyabbak: I trimenonban: 0,1-2,5; II.
trimeszter 0,1-3; III trim. 0,1-3,5 mNE/L. Az FT4 normlrtkei nem trnek el a szokottaktl.
A terhessgi hyperthyreosis kezelse elssorban thyreostaticumokkal trtnik: leginkbb
a PTU-t (PropycilR) hasznljk, ez ugyanis kisebb mrtkben hatol t a placentn, mint a
methimazol (MMI) s a carbimazol. A lehet legkisebb adagot alkalmazzuk (gy PTU-bl kezdetben 150-200 mg/nap, illetve ennek hinyban methimazolbl 15 mg/nap alatti adagot),
rendszerint a terhessg II. harmadtl. Fenntart adagknt PTU-bl 50-150 mg-ot, MMI-bl 2,510 mg-ot adunk naponta. -blokkolkat a kezels elejn rvid ideig adhatunk. Tarts alkalmazsuk kerlend, ugyanis gtoljk a magzati fejldst, cskkentik az anoxival szembeni ellenllst,
postnatalis hypoglycaemit s bradycardit okozhatnak. Vesztsre is hajlamostanak.
Ha a thyreostaticus kezels nem alkalmazhat, vagy nem elegend, igen ritkn mtti megoldst kell vlasztanunk, lehetleg a msodik trimenon vgn. A radiojdkezels mindenkppen ellenjavallt, mert a placentn tjutva, elpuszttan a magzati pajzsmirigyet.
A hyperemesis gravidarum ltalban nem ignyel thyreostaticus kezelst, a slyos eseteket kivve. Folyadk- s tpanyagptls, esetleg -blokkolk (rvid ideig) adhatk.
Magzati hyperthyreosist rendszerint az anya pajzsmirigystimull antitestjei hoznak ltre, mskor TSH-receptor-mutatio. Lehetsgre akkor kell gondolni, ha a magzat szvfrekvencija meghaladja a 160-at. Ha a hyperthyreosis mr magzati korban fellpett, s az anynl is fennll,
mr ekkortl thyreostaticus kezels alkalmazand.
Az jszlttkori hyperthyreosis ritka. Az anyai eredet pajzsmirigyellenes antitestek
stimull hatsra alakulhat ki. Nagy golyva, ophthalmopathia, hyperkineticus syndroma jellemzi. tmeneti jelleg, ltalban 6-12 hetet tart. Kezelsre csak ritkn (pl. methimazol), pr htig
lehet szksg. Nagyon ritkn, az esetek kb. 1%-ban, a tnetek persistlnak, s ilyenkor nll,
mr a magzati korban elkezddtt hyperthyreosisra kell gondolni. Ez slyos betegsg,
52
mortalitsa nagy (10-20%), a hall oka thyreotoxicus krzis vagy szvelgtelensg. Hatrozott
thyreostaticus kezelst ignyel. Craniosynostosis alakulhat ki, intellektualis fejldsi zavarral.
Gyermekkorban a hyperthyreosist legtbbszr BasedowGraves-kr okozza, de autonm adenoma is gyakran elfordul; a tbbi forma ritka. Ami a kezelst illeti, a fontossgi sorrend a kvetkez: leggyakrabban thyreostaticum, vlogatott esetekben mtt, kivtelesen radiojd (csak nagyobb gyermekeknl). Az autonm adenoma a gyermekkori hyperthyreosisok 10%rt felels; legtbbszr T3-emelkedssel trsul, szemtnetek nincsenek, s a TRAb normlis. A
scintigraphia tisztzza a diagnosist. Szksg esetn mtt vgzend (a forr gb enucleatija),
mely j eredmnyeket ad (recidva, hypothyreosis nem alakul ki). Hyperthyreosis lphet fel
juvenilis chronicus autoimmun thyreoiditisben is. Ritkn McCune-Albright-syndroma rsze lehet.
Idskori hyperthyreosis. Elrehaladott letkorban sokszor jelent diagnosticus problmt,
mert atpusosan zajlik. Gyakran larvlt vagy oligosymptomaticus: csak fogys vagy csak cardiovascularis manifestatik jelentkeznek. Elssorban functionalis autonmia okozza. Ritkbban
jelentkezhet tipikus BasedowGraves-kr is. Viszonylag gyakran fordul el jdtlsly okozta
hyperthyreosis (pl. I-tartalm kontrasztanyagok); gyakran a kezelsre resistens tachycardia,
esetleg egyb ritmuszavar hvja fel r a figyelmet.
A hyperthyreosis szmos tipikus jele ritkbban fordul el, mint felnttkorban, s gyakrabban az atpusos tnetek figyelhetk meg. gy sok esetben hinyzik a fokozott tvgy, a melegintolerantia s a fokozott izzads; ezzel szemben gyakori az tvgytalansg okozta fogys, meghatrozhatatlan gyomor-bltraktusi panaszok, adynamia, gyengesg, dyspnoe, apathia (apathicus
hyperthyreosis), depresszi, remegs s klnsen a szv-r rendszeri zavarok fennllsa.
Kezels. A thyreostaticumok csak tmenetileg eredmnyesek, gy ablatv kezels javallt,
rendszerint radiojodtherapia. Nagy golyvk, compressio, ill. rkgyan esetn mtt szksges.
A thyreotoxicus krzis s kezelse

Etiolgia. A thyreotoxicus krzis a hyperthyreosis, ill. az egyb eredet thyreotoxicosis
decompensaldsa kapcsn kvetkezik be. Leggyakrabban thyreoidectomia kapcsn lp fel, ha a
beteg nem volt megfelelen elksztve, vagy trauma, fertzs, jd, psychs shock, szls, diabetes mellitus, a thyreostaticus kezels hirtelen abbahagysa, nha radioactiv jd, vagy nagy
mennyisg pajzsmirigyhormon-tartalm gygyszer szndkos bevtele vltja ki.
Rossz ltalnos llapot, magas letkor elsegti ltrejttt. A thyreotoxicosis minden
formjban kialakulhat, de leggyakoribb BasedowGraves-krban s toxicus adenomban.
Pathogenesisben fontosnak tartjk a thyreotoxicus anyagcserezavar (fleg az oxidatv
foszforilci sztkapcsolsa) elmlylst, a szervrendszerek (fleg a szv-rrendszer) kvetkezmnyes krosodst, a catecholaminhats (fleg a -receptor-hats) fokozdst, s a bekvetkez relatv mellkvesekreg-elgtelensget.
Tnettan. A thyreotoxicosis akut slyosbodsa a krzis, melynek megnyilvnulsai:
slyos hypermetabolicus tnetek: hyperthermia (41-42o C), hyperhydrosis, hnys, profus hasmens, exsiccosis;
szv- s rrendszeri tnetek: tachycardia (>140/perc), ES, fibrillatio, szvelgtelensg
(tdoedema), elbb hyper-, majd hypotensio, a kerings sszeomlsa; ltrejhet tdemblia is;
idegrendszeri tnetek: psychomotoros nyugtalansg, szorongs, hallucincik, zavartsg vagy delirium, kifejezett izomhypotonia, majd adynamia, apathia, somnolentia, stupor, vgs
esetben coma s hall.
Termszetesen a thyreotoxicosis egyb tneteit is megtalljuk, fokozott intenzitssal (tremor, nha pyramidalis vagy extrapyramidalis tnetek, acut paralyticus myopathia az agyidegek
terletn, a proximalis s a vllvizomzat szintjn, vagy bulbaris paralysis tnetei: lgzsi s
beszdzavarok).
Evolci. Hrom stdiumot (ill. formt) klntnk el lefolysban:
I. stdium: a lert tnetek jellemzik, de a tudat mg nem rintett
53
II. stdium: a fenti tnetek mellett tudatzavar, aluszkonysg, stupor, psychoticus megnyilvnulsok, tr- s idbeni dezorientatio jelentkezik
III. stdium: az elz stdium tneteihez coms llapot trsul.
A thyreotoxicus krzist igazol laboratriumi eredmnyeket (TSH-, FT4-, FT3-szintet)
nincs id megvrni, a kezelst azonnal el kell kezdeni.
Kezels:
a pajzsmirigyhormon-synthesis gtlsra nagy adag thyreostaticum iv. vagy po., ill.
gyomorszondn keresztl. Adhat methimazol, 120-240 mg naponta, ill. PTU 400mg/nap,
K- vagy Na-perchlort (30,3g/nap), fleg jdinduklta formban,
a pajzsmirigyhormon-felszabaduls megakadlyozsra a thyreostaticumok adsa
utn kb. 1 rra jdadagolst indtunk be, pl. Lugol-oldatbl 6 510 csepp/nap adagot adunk
po, iv; ha a jd ellenjavallt, vagy jdinduklta thyreotoxicosis ll fenn, lithium-sk adhatk (pl.
lithium 600mg, majd 3500mg/nap),
hydrocortison hemisuccinat (HHS) 100 mg els alkalommal, szksg szerint ismtelve
6 rnknt (a latens mellkvesekreg-elgtelensg kezelsre, ill. a T4 T3 talakuls s az autoimmun folyamat gtlsra, s gy a pajzsmirigyhormonok biosynthesisnek cskkentsre a
hyperthermit is cskkentik),
-blokkolk, pl. propranolol: kezdetben intravnsan (EKG-kontroll alatt), kb. 1 mg 15
percenknt, majd per os 4 40-80 mg naponta.
folyadkptls: fiziolgis NaCl-infusio, electrolytptls szksg szerint, glucose 5%os oldata; naponta sszesen kb. 2-5 L folyadkot visznk be,
nyugtatk: barbiturtok, diazepam,
szvelgtelensg, vagyis tdoedema vagy congestio kezelsre/elkerlsre intravns
cardiotonicum (digoxin vagy dobutamin, perfusiban 2,5-10 g/kg/perc adagban). O2 adagolsa
ugyancsak fontos. A vrnyomsess kezelsre plasmaptszerekre is szksg lehet.
thrombosisprofilaxis: fraxiparin (pl. ClexanR), majd dicumarin-szrmazkok
a hyperthermia ellen lzcsillaptk, ha az alkalmazott glucocorticoidok ezt nem rendeztk; ilyen clra hasznlhatk fizikai mdszerek, gy nedves lepedkbe pakols stb. az
aspirint viszont el kell kerlni, mert ersen ktdve a plasmafehrjkhez, gtolja a pajzsmirigyhormonok hasonl fixldst, nvelvn szabad frakcijukat
igen slyos esetben plasmapheresis, dialysis (peritonealis vagy haemodialysis),
A crisis II. s III. stdiumban, azaz tudatzavarok vagy coma esetn, valamint jdinduklta formkban korai mtt (near-total thyroidectomy majdnem teljes thyreoidectomia),
A kivlt okot keresni, s lehetsg szerint ugyancsak kezelni kell.
Evolutio. Napokat vagy heteket tarthat, enyhlse 1-2 nap mlva kvetkezik be. Laetalitsa magas: 25-50%; az idejben elkezdett kezels ezt 80-90%-kal is cskkentheti. A stadilis
beoszts is ennek fontossgra utal: mg az els stdiumbeli hallozs 10% alatt van, addig a
harmadikban ez 30% feletti, s klnsen magas 50 v felett. Javuls utn a jodid, majd a glucocorticoid fokozatosan elhagyhat, a -blokkol s a thyreostaticum adagja cskkenthet.
Hypothyreosis
A szvetek elgtelen pajzsmirigyhormon-elltottsga miatt kialakul hypometabolicus
krkp. Rendszerint a pajzsmirigyhormonok elvlasztsnak cskkense, ritkbban plasmabeli
szabad frakciik egyb eredet redukcija (pl. nephrosis-syndromban hormonveszts), vagy a
peripheris szveti receptorok cskkent rzkenysge okozza. Jellemz funkcionlis, metablikus, szveti, trofikus zavarokban nyilvnul meg.
A hypothyreosis osztlyozsa tbb szempontbl trtnhet:
1. letkor s etiolgia szerint:
veleszletett hypothyreosis (leggyakrabban congenitalis)
szerzett hypothyreosis (gyermekkori, fiatalkori, felnttkori, idskori forma)
2. etiopathogenetikai szempontbl (a laesio helye szerint):
54
primaer (pajzsmirigyeredet) hypothyreoidismus

kzponti eredet hypothyreosis: secundaer (hypophysaer) s tertiaer (hypothalamicus)
peripheris s metabolicus formk.
3. krlettani alapon:
a pajzsmirigy fejldsi zavarai: agenesia, ectopia, teratomk
a hormonogenesis veleszletett zavarai (pl. Pendred-syndroma)
postnatalis krfolyamatok: jdhiny vagy -tlsly, golyvakelt anyagok, gyulladsok,
daganatok, idiopathis myxoedema
a pajzsmirigy infiltrcii: amyloidosis, sarcoidosis, haemochromatosis
iatrogn (jdprofilaxis) s therapik (thyreoidectomia, radioactivjd, thyreostaticum).
4. a golyva lte alapjn:
hypothyreoidismus golyvval: hyperplasis autoimmun thyreoiditisek, jdhiny, golyvakeltk, veleszletett fejldsi rendellenessgek
hypothyreoidismus golyva nlkl: felnttkori primaer myxoedema (atrophis autoimmun thyreoiditisben, ill. Hashimoto-kr, vagy BasedowGraves-kr igen elrehaladott fzisban), thyreoidectomia, vagy radiojdkezels utn.
5. slyossgi fok szerint:
subclinicai forma: magas TSH, normlis FT4 ; nem nylvnul meg klinikai tnetekben;
latens forma: az elznek megfelel hormonlis status, kevs szm s nem jellegzetes
klinikai tnettel
manifest forma: minden szervrendszer s kszlk rintett; FT4 cskkent, TSH magas;
slyos, myxoedems forma: a szvetek szintjn slyos elvltozsok; FT4, T3 nagyon
alacsony, a TSH nagyon emelkedett.
Gyermekkori hypothyreosis
Etiolgia: 1) Primaer (pajzsmirigyeredet) formk. Ezek kt csoportra oszthatk:
a). congenitalis formk
pajzsmirigy-dysgenesisek: agenesia, aplasia, hypoplasia, rendszerint slyos hypothyreosist okoznak
ectopia: a pajzsmirigy gyakran a nyelv llomnyban, a garatban vagy a mediastinumban tallhat, s tbbnyire hypoplasis. A dysgenesisek s az ectopik alkotjk a congenitalis
formk dnt tbbsgt (70-80 %).
a hormonogenesis zavarai: megfelel jdelltottsg terleteken a congenitalis formk kb. 10%-t adjk. Ilyen a TPO-, NIS-, vagy Tg-gn hinya vagy inaktivl mutcii (pl. a
Pendred-syndroma: klasszikus formja strumval, sketsggel vagy sketnmasggal, kretn
vonsokkal jr, hypo- vagy euthyreosis mellett); a TSH-receptor congenitalis zavarai.
az egyb primaer okok ritkbbak, a congenitalis formk 1 %-t sem teszik ki, gy: az
anyai eredet gtl antitestek; az anya jdhinya (pl. endemis golyva esetn) vagy -tlslya, esetleg radioaktvjd-kezelse (utbbi slyos formkat okoz), az anya thyreostaticus kezelse
b) szerzett formk:
autoimmun thyreoiditis: juvenilis chronicus lymphocytaer thyreoiditis hasonlt a
felnttkori Hashimoto-krhoz, de tbb tekintetben el is tr tle
nem-autoimmun hypothyreosis: jdhiny vagy -tlsly, golyvakeltk, thyreostaticumok,
mtt, nyaki besugrzs s ms betegsg (pl. nephrosis, leukaemia) kvetkezmnye lehet.
A primaer (pajzsmirigyeredet) formkban az FT4-szint cskkent, a TSH emelkedett.
A pajzsmirigyhormonok s a jd elengedhetetlenek a magzat s az jszltt normlis
fejldshez (fleg az agy differencildshoz) vgig az intrauterin let sorn, s a szlets utni
els kt v folyamn (fleg a postnatalis let els 8 hnapjban).
2) Kzponti formk. Gyermekkorban ritkbban fordulnak el. Lehetnek secundaer
(hypophysaer) vagy tertiaer (hypothalamicus) formk: mindkt esetben mind az FT4-, mind a
TSH-szint cskkent. Lehetnek congenitalis vagy szerzett formk. A congenitalis formk oka
55
lehet TSH-hiny (pl. a TSH-gn zavara miatt), Pit-1-deficientia, de sok ms hypothalamohypophysaer elvltozs is. Kroktanukat l. a hypophysis, ill. a hypothalamus fejezeteiben.
3) Peripheris s metabolicus hypothyreosisok: ezek nagyon ritkn fordulnak el:
peripheris: az ltalnos pajzsmirigyhormon-resistentia syndroma (Refetoff-sy.)
metabolicus forma: nephrosis-syndromban pajzsmirigyhormon- s jdveszts miatt.
Tnettan: letkortl fggen vltoznak megnyilvnulsai.
A hypothyreosis jszlttkorban a leggyakoribb endocrin megbetegeds, de klinikailag
csak az esetek 5%-ban nyilvnul meg. jszlttkorban jellemzi a tlhordott terhessg, a nagy,
vagy a kis (koraszltteknl) szletsi sly, az jszlttkori srgasg persistentija, hideg, szraz,
hml br, rekedt srs, nehzlgzs, spadtsg vagy cyanosis, hypothermia, bradycardia. Arca
kifejezstelen holdvilgarc, rdektelen a krnyezete irnt, egsz nap alszik, mg a szopssal sem
trdik, gyakran regurgitl. E tnetek egy rszt sokszor elfedi a csecsem szervezetbe a tejjel
bejut nagy mennyisg T4.
1-2 hnapos korban a macroglossia evidenss s zavarv vlik. A has elre-oldalra
domborodik, laza (bkahas), gyakori a kldksrv. A br szraz, spadt, hideg, enyhe perioralis
cyanosissal. A csecsem csendes, aluszkony, apathis s obstipl.
Az izomhypotonia abban is megnylvnul, hogy 3 hnapos korban nem tartja a fejt, 6
hnapos korban nem l, 1 ves korban nem kezd jrni s beszlni.
A hossznvekedse elmarad, slygyarapodsa viszont normlis, vagy meghaladja a vele
egykorakt. A csontfejlds is elmarad az letkorhoz kpest, a kutacsok, s a suturk nem zrulnak idben. Arnytalan trpenvs jellemzi ket: nagy fej, rvid, vastag nyak, a vgtagok a
trzshz kpest szintn rvidek. Az arc kerek, a homlok keskeny, a szemek kicsik, enophthalmisak, hypertelorismus lehet. Kismret vagy nyeregorr, nagy szj, vastag ajkak szlelhetk. A
fogzs ksik s rendellenes.
Kt ves kor utn, amikor a kzponti idegrendszer fejldsi s myelinisatis folyamatai
jrszt lezrultak, nyilvnvalv vlik a psychs fejlds lemaradsa. Pl. beszdzavarok (dadogs), aluszkonysg, rzelemsivrsg, figyelem- s memriazavar, rdektelensg a jtk s a
trsak irnt. Slyos esetben idiotia, sketsg, vagy sketnmasg llhat fenn.. A puberts fel
kzeledve a nemi fejlds zavarai, ksi s inkomplett puberts jellemzi.
Laboratriumi s paraklinikai vizsglatok. Az jszlttkori hypothyreosist, melynek
nagyrsze primaer forma, minl hamarabb fel kell ismerni, screening-gel (TSH-mrs), a lehet
legkorbbi kezels rdekben. A szlets utni 5. napon TSH-meghatrozst kell vgezni, s ha
rtke magas (>15 mNE/L), meg kell ismtelni, s kiegszteni FT4-mrssel meg kell hatrozni
a pajzsmirigyellenes antitesteket (anti-TPO, anti-Tg), a Tg-t (hinya pajzsmirigyaplasira utal).
Szksges lehet az ultrasonographia, esetenknt jodcaptatio (pl. a jd organificatis zavaraiban perchlort-teszt), scintigraphia (gbs golyva esetn), vagy FNA (pl. hideg gb
fennlltakor) is. A rntgenvizsglatok kimutatjk a csontkor elmaradst, a fogzs ksst, a kismret arcregeket. A sella megnagyobbodhat rgta fennll primaer hypothyreosisban.
A vrkp rendszerint (normo-, hypo-, vagy hyperchrom) anaemira utal, a glykaemia
alacsony, a cholesterinszint magas lehet. Kvethet a nvekedsi grbe (ez elmarad a normlistl), vgezhetk antropometris vizsglatok (arnytalan trpenvst mutatnak ki), psychologiai
tesztek (a psychomotoros fejlds s az intelligencia-quotiens felmrsre).
Elklnt krisme: egyb nanosomiktl, fleg ha azok mentalis zavarral trsulnak
Langdon-Down-kr: 21. trisomia okozza, trsulhat hypothyreosissal
Hurler-syndroma: a mucopolysaccharidosisok prototpusa
Hunter-kr: hasonlt az elzhz, de rendszerint kevsb slyos, hosszabb a tlls
pseudohypoparathyreosis: alacsonynvs, hypoCa, mentalis s csontfejldsi zavarok
hypothalamo-adenohypophysaer syndromk (l. elbb)
ms nanismusok: pl. Turner syndroma.
Kezels. Minl hamarabb el kell kezdeni, fleg a congenitalis formknl, klnben irreversibilis idegrendszeri elvltozsok alakulnak ki. Egyes esetekben mr a szletskor megkezdett
kezels is ks, gy a megelzsen van a hangsly: biztostanunk kell a terhes n megfelel
56
jdelltst, hypothyreosisa esetn a korrekt T4-substitutit, hyperthyreosisa esetn pedig a thyreostaticumokat az elgsges legkisebb adagokban kell alkalmazni.
A substitutis kezelst T4-tartalm ksztmnyekkel vgezzk (L-thyroxin, pl. EuthyroxR,
LevothyroxineR). Az adag az letkor, a betegsg slyossga s az etiolgia fggvnye. jszlttek s csecsemk adagja 8-15 g/kg/nap (25-50g/nap), a gyermekek 3-8 g/kg/nap (75150g/nap). Az L-T4-et naponta egyszer, reggel, hgyomorra kell adni.
A hormonlis ellenrzseket eleinte gyakrabban (4 hetente), az euthyreosis elrse utn
pedig ritkbban (3, 6 havonta) vgezzk. Ktves korban tancsos jrartkelni a diagnosist,
fleg olyan esetekben, melyekben a hormonmeghatrozsok rendszeresen normlrtkeket
mutatnak. Ehhez egy hnapra ki kell hagynunk a T4-ksztmnyt. Ha a hormonrtkek kezels
nlkl is norml tartomnyban maradnak, a substitutio megszntethet.
Az tmeneti s subclinicai hypothyreosist is kezelni kell a normlis idegrendszeri fejlds
biztostsa rdekben.
Felnttkori hypothyreosis
Relis frekvencija nem ismert, elssorban azrt, mert nagyszm beteg szenved subclinicai vagy latens formban. A klinikailag manifeszt hypothyreosis 1,4%-ban fordul el nknl s
0,1%-ban frfiaknl. Gyakoribb idseknl, a npessg 3%-t rintheti.
A golyva jelenlte alapjn a manifeszt felnttkori hypothyreosist kt csoportra osztjuk:
golyva nlkli s golyvval trsul formkra.
A golyva nlkli primaer hypothyreosis kroktanban legtbbszr autoimmun thyreoiditis
szerepel, mely a pajzsmirigyszvet lass vagy gyors pusztulst, atrophijt okozza. Ez eredmnyezheti az n. felnttkori primaer myxoedemt, amely kzs vgfzist kpezheti ennek az
atrophis formnak, a Hashimoto-thyreoiditisznek s a Basedow-krnak egyarnt. Az ectopis
pajzsmirigy inkbb a gyermekkori vagy a puberts krl kialakul formkban szerepel. Ablativ
kezelsek (mtt, de fleg radioactiv jd) utn ugyancsak gyakori a hypofunctio fellpte. Tarts,
nagy dsis, glucocorticoid-kezels szintn kivlthatja, de lehet idiopathis forma is.
A golyvval trsul primaer formk etiolgija sokfle lehet. Gyakran lp fel endmis
golyva keretben. De nemcsak a jdhiny, hanem a jdtlsly is kpes hypofunctit elidzni,
egyrszt autoimmun folyamatok kivltsa vagy aktivlsa rvn, msrszt a WolffChaikoffhats, ill. annak zavara miatt. Hypothyreosist okozhatnak klnbz egyb gygyszerek is, gy
thyreostaticumok tladagolsa, lithium, diphenylhidantoin. A hormonsynthesis veleszletett zavarai (pl. Pendred-syndroma), thyreoiditiszek, a nyaki rgi besugrzsa, ritkn a pajzsmirigy
infiltratija (sarcoidosis, lymphomk, metastasis) szintn szerepelhetnek a krokban.
A secundaer formk hypophysis-eredetek, a tertiaer formk a hypothalamus organicus
vagy funkcionlis zavarainak kvetkezmnyei.
A periphris s metabolicus formkhoz az igen ritka pajzsmirigyhormon-resistentia
syndromk (Refetoff), ill. a pajzsmirigyhormonveszts esetei (pl. nephrosis-syndroma, veseelgtelensg, dialzis kapcsn) sorolhatk.
Anamnesis: ltalnos gyengesgrzs, fradkonysg, rdektelensg, indispositio, apathia, depressio, memriazavarok, a figyelem s a kezdemnyezkszsg cskkense. Egyb
tnetek: fzkonysg, paraesthesik, fulladsrzs, precordialis nyomsrzs, hallszavarok,
obstipatio, metrorrhagia, rekedt hang, lass beszd s tevkenysg.
Objektv vizsglat. A beteg ltalnos llapota klasszikus formban jellemz, knnyen
felismerhet: lasssg (bradypraxia), kzmbssg, aluszkonysg, rdektelensg ll eltrben.
Kornl idsebbnek ltszik.
A br s fggelkei. A br szraz, hideg, spadt, gyakran srgs rnyalat (magyarzat:
rszklet, Biermer-anaemia, ill. a carotin talakulsi zavara A-vitaminn a T3, T4 hinya miatt),
hyperplasis, knnyen hmlik. A br s a br alatti ktszvet infiltrlt elrehaladottabb formban kimondottan myxoedems. Ez a mucopolysaccharidok, elssorban a glycosaminoglycnok (GAG) felszaporodsnak tulajdonthat, melyek fokozottan ktik a vizet. A myxoedems
57
bevds nem tartja meg az ujjbenyomatot, elhelyezkedse nem kveti a gravitcis ert. Fleg
az arcon, periorbitalisan, subclavicularisan, a kezek s a lbak dorsalis felsznn evidens.
Az arc apathis, fradt, lethargis, kzmbs holdvilgarc", a tekintet kifejezstelen, az
ajkak megvastagodnak (macrocheilia). A krmk hypertrophisak, fnytelenek, barzdltak,
knnyen trnek. A szrzet knnyen trik s kihull, fleg a szemldk kls harmada, a haj a
nyakszirten, a hnalj- s a fanszrzet. Hamar bell az szls.
Izomzat s bralatti ktszvet. Az izomer cskken, az izomsszehzds s -elernyeds lelassul, olykor pseudohypertrophia (a bevds miatt) ll fenn. Az izomgyengesggel s
pseudohypertrophival jr myxoedems myopathit Hoffmann-syndromnak nevezzk. A bralatti ktszvet rendszerint kifejezett, de nincs evidens elhzs.
Csont-izleti rendszer. Korn jelentkeznek degeneratv elvltozsok (discopathik, osteoarthropathik, rheumatoid panaszok).
Lgzkszlk. Az orrnylkahrtya mucopolysaccharid-infiltratija elsegti az jszakai
horkolst, a bronchusok infiltrcija miatt gyakori a chronicus bronchitis s a tdfertzs,
alvsi apnoe gyakran jelentkezik, slyos myxoedems llapotban ktoldali pleuralis exsudatum
keletkezik.
Szv- s rrendszer. Jellemz a bradycardia (40-60/perc, a pulsus parvus et tardus), a
szv perctrfogatnak cskkense s a perifris resistentia nvekedse (a szveti hypometabolismus okozta rszklet miatt), vrnyomscskkens, mskor magasvrnyoms (utbbinl a
megntt perifris ellenlls miatt fleg a diastols rtk emelkedik, gy cskken a pulzusnyoms), halk szvhangok, dysmetabolicus cardiomegalia (myxoedems cardiomyopathia) s coronariasclerosis; slyos formkban pericarditis myxoedematosa alakulhat ki (pleuritisszel s/vagy
peritonitisszel egytt, azaz myxoedems anasarca is fellphet). Szvdmnyek: coronariaelgtelensg, angina, heveny myocardium infarctus, szvelgtelensg.
EKG-elvltozsok: bradicardia, low-voltage, P-Q tvolsg meghosszabbodik, repolarizcis zavarok: az ST-szakasz elevlt vagy deprimlt, a T-hullm lapos vagy negatv, A-V blokk.
Gyomor-bl traktusi zavarok. Slyos formkban macroglossia alakul ki, trkpnyelvvel,
az ny infiltrlt, gyulladt, chronicus parodontopathia. A nylmirigyek secretija cskkent, nylk
keletkezhet. Gyakori a mandulk hypertrophija s az adenoid vegetatio.
A hasfal puha, elredomborod (gyermekeknl n. bkahasrl beszlnk), izomhypotonia miatt. A gyomor hyposecretija (achlorhydria 50%-ban) miatt dyspepsia, tvgytalansg,
puffads, emsztsi zavarok jelentkeznek. Az epehlyag atonija, hypokinesija vagy akinesija
is gyakran vezet emsztsi zavarokra (puffads), hozzjrul az obstipatihoz, s elsegti az
epekkpzdst. Gyakori az obstipatio, amely a hyposecretio s a motilits cskkensnek a
kvetkezmnye. Nha ileus is ltrejhet, s slyos esetben myxoedems ascites.
Hgy-ivari rendszer mkdsi zavarai. A T4-, T3-szint cskkense fokozott TRH-, TSHsecretit vlt ki, ami serkenti a PRL felszabadulst. Utbbi viszont galactorrhoet okoz s
gtolja a GnRH-secretit, kivltva a centrlis hypogonadismust a nemi mkdsi zavarokkal
egytt: nknl elssorban negatv irny cikluszavarok (bradi-, hypomenorrhoea, amenorrhoea),
anovulatio (gyakran metrorraghival), galactorrhoea, mastopathia, mg frfiaknl libidocskkens, potenciazavarok, ritkn gynaecomastia alakul ki; mindkt nemnl gyakori a sterilits,
terhessg esetn nem ritka a korai abortus. Az atherosclerosis miatt myxoedems nephroangiosclerosis, s ennek kvetkeztben idvel veseelgtelensg lphet fel.
Idegrendszeri tnetek. Perifris idegrendszer: Az nreflexek renyhk, az izomellazuls
nagyon elhzd (az Achilles-nreflex megnylik), polyneuropathik is fellphetnek. Kzponti
idegrendszer: elg gyakori a hallszavar, szdls, szagls- s ltszavar, gyengesgrzs, a
kezdemnyezkszsg cskkense, kzmbssg, lethargia, bradypraxia, bradylalia, bradypsychs llapot. Memria- s sszpontostsi zavarok, aluszkonysg, fokozott hidegrzkenysg,
apathia, depresszis tendencia jelentkezik. Az 50-60 vesek enyhe depresszija, amit gyakran a
kezdd regeds szmljra rnak, voltakppen latens hypothyreosis megnyilvnulsa is lehet.
58
Endocrin zavarok. Primaer hypothyreosisban a TSH-secretio fokozott, s ez vezet a

pajzsmirigyhormon-hinnyal egytt az infiltrcis tnetek kialakulshoz, fokozott GAG-felhalmozds miatt. Centrlis hypothyreosisban a TSH hinya miatt ilyen infiltrci nem jn ltre.
II. tpus autoimmun polyendocrinopathiban (Schmidt-syndromban) az autoimmun
pajzsmirigybetegsghez (gyakrabban Hashimoto-thyreoiditiszhez, ritkbban BasedowGraveskrhoz) trsul mellkvesekreg-elgtelensg, autoimmun mechanizmus rvn.
Anyagcserezavarok. A hypothermit az ltalnos anyagcsere cskkense s a sejtmembrnok Na-pumpjnak mkdszavara okozza. Hypoglycaemia, lapos OGTT-grbe, hyponatraemia kialakulhat. A hypercholesterinaemit az epetermels kifejezett cskkense magyarzza.
Fokozdik a triglyceridsynthesis a mjban, n az LDL, s cskken a lipolysis a zsrszvetben.
Mindez elsegtheti az atherosclerosis kialakulst.
Vrkpz rendszer. Gyakran (az esetek tbb mint 1/3-ban) vezet anaemihoz. Jelentkezhet normochrom, normocytaer anaemia (a cskkent O2-szksglet s az erythropoietin-secretio
elgtelensge miatt), hypochrom, microcytaer (vashinyos) anaemia (ez fleg az achlorhydria
okozta vasfelszvdsi zavar, ritkbban a metrorrhagik miatt jn ltre), vagy hyperchrom,
macrocytaer, fleg Biermer-anaemia (felteheten kzs autoimmun mechanizmus rvn).
Laboratrium. Manifeszt hypothyreosisban az FT4-szint alacsony. A TSH primaer formban magas, centrlisban alacsony. Secundaer hypothyreosisban elfordulhat azonban nemcsak alacsony, hanem normlis is, ha ez biolgiailag inactiv. Ha az FT4 mg normlis, de a TSHszint magas rtkeket ad, subclinicai hypothyreosis ll fenn. Etiolgiai diagnosis rdekben
pajzsmirigyellenes antitestek (anti-TPO, anti-Tg, blokkol TRAb) vizsglandk.
Nem-specifikus vizsglatok: hyponatraemia, hypoglycaemia (a trsult mellkvesekregelgtelensg miatt), magas cholesterinszint, gyakran hypertrigliceridaemia s magas apolipoproteinaemia; normo-, hypo- vagy hyperchrom anaemia.
Kpalkot eljrsok. Centrlis hypothyreosisban trknyereg-Rtg., s hypothylamohypophysealis CT, ill. MRI, primaer formkban pajzsmirigy echographia, RIC, TSG stb.
szksges. A RIC-rtkek rendszerint alacsonyak.
Elklnt krisme: a hypothyreosis formit, slyossgt illeten s ms betegsgektl:
a) Eredet szerint lehet primaer, secundaer, tertiaer, peripheris s metabolikus formk. A
centrlis (secundaer s tertiaer) formk kevsb slyosak mint a primaer, de trsulhatnak ms
trophormonhinyokkal (STH, ACTH, gonadotropinok).
b) A hypothyreosis slyossga szerint a manifeszt forma mellett figyelmet tulajdontanak
a subclinicai hypothyreosisnak. Ez biokmiai diagnosis, mivel a betegsg nem nylvnul meg
klinikailag, azonban a normlis FT4 mellett a TSH mr emelkedett. Subclinicai hypothyreosisban
lipid-anyagcserezavarok jelentkeznek, ezltal korai atherosclerosis, a cardiovascularis paramterek romlsa szlelhet mr a klinikailag manifeszt hypothyreosis kifejldse eltt; egy sor
neuropsychitriai zavar is jelentkezhet (fleg depresszi).
c) A hypothyreosist el kell klnteni ms betegsgektl, gy:
oedemktl: szvelgtelensgtl, cirrhosistl, idlt veseelgtelensgtl s nephrosissyndromtl, utbbiban el is fordulhat
hypercholesterinaemik, hyperlipoproteinaemik, systhems atherosclerosis megnyilvnulsaitl (utbbi psychs tnetei hasonlak)
az anaemik klnbz formitl
acromegalia kezdeti stdiumtl, hyperprolactinaemis llapotoktl
idlt alkoholizmustl, depressitl, senilis dementitl
ichtiosistl (a brelvltozsok hasonlsga miatt).
Kezels. Substitutis clra klnbz pajzsmirigyhormon-ksztmnyeket hasznlhatunk,
de leginkbb a T4-tartalmak felelnek meg. Szvbetegeknl elbb el kell kezdeni a szvbetegsg
kezelst, s a pajzsmirigyhormont csak azutn adjuk. A slyos cardiovascularis szvdmnyek
elkerlse rdekben idseknl, szvbetegeknl kis adagokkal kezdjk a substitutit (pl. T4-bl
12,5-25 g/nap), s lassan, fokozatosan emeljk a dosist, pr ht leforgsa alatt, amg elrjk a
megfelel adagot (75-150 g/nap). A szv-rrendszeri szvdmnyek magyarzata, hogy a hypo59
thyreosis krlmnyei kzt a vrben emelkedett a catecholaminszint, s ez a pajzsmirigyhormonok hatsra megszaporod -receptorokat (up-regulation) fokozottan izgatja. A mellkhatsok
elkerlsre trsthatunk coronariatgtkat, vrnyomscskkentket, rtgtkat, cardiotonicumokat, diureticumokat, antiarrhythmis szereket (pl. -blokkolkat, az ellenjavallatok figyelembevtelvel). T4-tartalm ksztmnyek: EuthyroxR, L-ThyroxineR stb.
T3-tartalm ksztmnyeket csak akkor vlasztunk (LiothyroninR 20 g/tabl.), ha azonnali eredmnyt kell elrnnk, vagy ha a pajzsmirigyrk kezelsben hasznlt T4-ksztmnyekkel
nem rjk el a kvnt TSH-suppressit. A kombinlt T4- s T3-tartalm ksztmnyek (NovothyralR) esetben is fennll a T3-tladagols veszlye.
A hypothyreosis organikus formi egy leten t tartanak, ezrt lland substitutis kezelst ignyelnek. A kezels hatkonysgt ellenrizni kell, egyrszt a klinikai kp, msrszt a
hormonmeghatrozsok alapjn: FT4-, TSH-szint kvetse.
A pajzsmirigyhormonok ellenjavallatai a cardiovascularis betegsgek kpezik. Heveny
myocardium infarctus absolut contraindicatio, de kerlni kell tachyarrhythmikban is. Az
ischaemis cardiopathia, angina pectoris, magasvrnyoms megfelel kezelst trstani kell.
A substituti mellett tneti kezels is szksges, gy gyomorsav-hinyban sav- s enzimptlkat, ill. epehajtkat, laxatv, purgatv, antianemicus, vrzsrcskkent szereket trstunk.
A subclinicai formkat kezelni kell T4-substitutival, ha a TSH rtke ismtelt meghatrozsok utn is > 10 mNE/L, ha pedig a TSH < 10 (de a normlis hatr fltt van), ltalban
csak akkor, ha chronicus autoimmun thyreoiditis, golyva, dyslipidaemia, terhessg, infertilitssal
trsul ovarialis dysfunctio ll fenn, vagy latens hypothyreosisra utal enyhe tnetek lpnek fel.
Hypothyreosis s terhessg
Terhessg kapcsn ritkn szlelhet hypothyreosis, mert ez meddsghez vezethet. Ha
mgis bekvetkezik, veszlyeztetheti mind az anya, mind a magzat lett, ugyanis elidzhet
vesztst, koraszlst, intrauterin fejldsi zavarokat , terhessgi magasvrnyomst, vagy akr
preeclampsit, eclampsit, anaemit, szlsi szvdmnyeket (pl. postpartum vrzst). Foetalis
distress-syndroma is gyakran elfordul, s ez akr csszrmetszst is szksgess tehet.
Terheseknl a subclinicai hypothyreosis incidencija 2,5%, a manifeszt form 0,3%.
Etiolgia. Az anyai hypothyreosis felt jdhiny okozza, msik felt Hashimoto-thyreoiditis. Egyb etiolgiai tnyezk: elzetes thyreoidectomia, RIT, subacut postpartum thyreoiditis.
Laboratrium. A TSH normlrtkei terheseknl alacsonyabbak a nem-terhesek rtkeihez kpest: az I trimenonban: 0,1-2,5 mNE/L, II trimenonban: 0,1-3, a III trimenonban: 0,1-3,5
mNE/L. Normlis fels hatr: USA-ban: 2,5 mNE/mL, Europban: 4,1mNE/mL.
Megelzs. A gestatis pajzsmirigy-elgtelensg megelzsre az euthyreosis llapott
mr jval a terhessg eltt el kell rni (megfelel pajzsmirigyhormon-substitutival).
Terhes nknl a jdhiny megelzsre specilis prevenci szksges, fggetlenl attl,
hogy endemis terleten lnek-e vagy sem. A jdszksglet terhessg alatt 200-230g/nap, ezt
minden vrands n szmra biztostani kell jdtablettk adsval (pl. JodideR vagy JodettenR).
Kezels. Az anyai hypothyreosist kezelni kell, elssorban a szvdmnyek megelzse
rdekben. T4-ksztmnyeket alkalmazunk, napi 50-150 g krli adagban, de a terhessg
elrehaladtval n a pajzsmirigyhormon-szksglet (25-50g/nap adaggal a terhessg folyamn).
A kezels clja normalizlni az FT4- s TSH-szinteket, a TSH-t inkbb az als znban
(0,4-1,0 mNE/mL kztt) tancsos tartani. Ellenrzsk kezdetben 3-4, majd 4-6 hetente javallt.
Jdhiny esetn (antitestek hinyban) jdtartalm ksztmnyeket is trstunk (l. elbb).
Az anti-TPO antitestek jelenlte, akr euthyreosis esetn is, nveli a spontn vetls
rizikjt, ill. hypothyreosis is kialakulhat a terhessg vgre (a TSH-szintet ellenrizni kell a 2832. ht kztt, majd post-partum 3 hnapra).
Idskori hypothyreosis
60
Nehezebb a felismerse, mert a hypothyreosis szokvnyos, de mg inkbb az enyhe,

subclinicai forminak tnetei egybeesnek a normlis regedsi folyamatok szmos megnyilvnulsval. Mindkt esetben fennllhat memriazavar, apathia, depressio, bradicardia, szkrekeds.
A diagnosishoz felttlenl szksges az FT4-szint meghatrozsa. Az etiolgia nagyon sokfle:
chronicus thyreoiditis, hypofunctival jr endemis golyva, thyreoidectomia utni llapot stb.
T4-substitutit alkalmazunk, de vatosan, mivel gyakran szv-rrendszeri betegsg ll fenn ebben
az letkorban. Kis adagban adjuk (25-75g/nap), figyelve az ellenjavallatokra.
Myxoedems coma
A myxoedema slyos formiban, nemegyszer vgstdiumban lp fel. Fleg idseknl,
elgtelen kezels esetn kvetkezik be. Kivlt tnyezi lehetnek: a hideg (tlen gyakrabban fordul el), fertzs, srls, klnbz betegsgek, pl. gyomor-bl traktusi vrzsek, chronicus obstructiv tdbetegsgek, heveny myocardium infarctus, nyugtatk adsa, alkohol, opit, narcosis.
Pathogenesise. Alapvet a pajzsmirigyhormon-hiny okozta slyos hypometabolismus,
amely ppen csak az let fenntartshoz elegend. Fontos tnyez az elgtelen perctrfogat,
mely a szvetek hypoxijt okozza. A ventillatio extrmfok cskkense respiratoricus acidosisra, CO2-retencira, s az O2 partialis nyomsnak cskkensre vezet. E folyamatban a lgzkzpont deprimlsa, a neuromusculris ingerlettvitel zavara, a lgzizmok elgtelen mkdse
szerepelhet. Kialakulshoz hozzjrulhatnak a lgzsi elgtelensget fokoz tnyezk (agyi
hypoxia, elhzs, a lgzkszlk myxoedems beivdsa). Komoly szerepe van a trsul
mellkvesekreg-elgtelensgnek is, mely az ltalnos hypometabolismus kvetkezmnye.
Klinikai kp. Rendszerint lassan, fokozatosan alakul ki: hetekkel meg szokta elzni
progresszv fradtsgrzs, izomgyengesg, apathia, aluszkonysg. Rossz jel az izomgrcsk
jelentkezse, vszjel a hypothermia kialakulsa (a testhmrsklet 30-32C al sllyedhet, s csak
specialis hmrvel mrhet). Tovbbi tnetek: az nreflexek kiesse, hypoventillatio (csupn 5
llgvtel/perc), respiratoricus acidosis, bradycardia (<50/perc), vrnyomscskkens, szvelgtelensg, coma. Elfordulhat myxoedems anasarca: pericardialis, pleuralis izzadmny s ascites.
A myxoedems coma diagnosishoz nem szksges a kms llapot, elegend a tudatzavar, a hypothermia s egy kivlt tnyez (ltalban lgti fertzs) jelenlte, ez a trisz konfirmlja a diagnosist. Teht, myxoedems comban nincs valdi kma, gyakran myxoedema sem.
Laboratrium: vrt vesznk a vizsglatok elvgzsre, de nincs id az eredmnyek
megvrsra, a kezelst intenzv osztlyon azonnal el kell kezdeni. Hyponatraemia, hypochloraemia, hypovolaemia, transaminase-emelkeds, ill. gyakran hypercapnia, hypoxia szlelhet.
Elklnt krisme: hypophysis-elgtelensg, veseelgtelensg, nephroticus syndroma,
encephalitis, diffus cerebrovascularis elgtelensg, intoxicatio.
Kezels: hydrocortison hemisuccint infziban, 200 mg az els hat rban;
T4 300-500 g (azaz 7 g/ttkg) iv.; nagy adag pajzsmirigyhormonra azrt van szksg,
mert elbb telteni kell a TBG-t; a kvetkez 8-10 napon t napi 100 g T4 adand iv.;
T4 helyett alkalmazhat: T3, 20-40 g iv. 6 rnknt, vagy 100-200 g gyomorszondn
t, megjegyezve, hogy slyos hypothyreosisban a pajzsmirigyhormonok felszvdsa a gyomorbltraktusbl nagyon csekly; mgis, coronariaelgtelensgben csak 40-80 g T3-at javasolnak
az els 4 rban, majd naponta 75-100 g T4 -et.
hypercapnia esetn intubatio s mestersges llegeztets szksges; slyos bradycardiban vagy vezetsi zavarban idlegesen pacemakert kell alkalmazni;
a hypothermit kls, passzv melegtssel kell megszntetni, de a hmrsklet-emels
lassan kell trtnjen (1 oC-ot emelve rnknt 35 oC-ig, klnben az okozott perifris
vasodilatatio vrnyomsesst s reflexes tachycardit vlthat ki);
plasmaptszer (slyos vrnyomscskkens esetn), 20-40%-os glucose- (hypoglycaemiban), electrolyt- (fleg hypertonis NaCl-) s tpinfzik adsa, kis adag cardiotonicum,
preventiv antibioticum, a folyadkbevitel megszortsa (a hyponatraemia miatt) szksges lehet.
61
Prognosis: letet veszlyeztet slyos betegsg, hallozsa 50%-os. Nagy adag T4, T3
adsa szvszvdmnyek kockzatt jelenti, ugyanakkor a gyors compensatio javtja a prognosist.
Pajzsmirigygyulladsok
A pajzsmirigygyulladsok osztlyozsa:
Acut thyreoiditisek:
gennyes (suppurativ) thyreoiditis
nem-gennyes (non-suppurativ): pl. irradiatis thyreoiditis
Subacut thyreoiditisek:
de Quervain-fle thyreoiditis
silent, painless lymphocyts autoimmun thyreoiditis
post partum thyreoiditis (tkp. az elz egyik vltozata)
Chronicus thyreoiditisek:
Immunthyreoiditisek: struma lymphomatosa Hashimoto s atrophis formk
Invasiv-sclerotizl thyreoiditis (Riedel-struma)
Specifikus thyreoiditisek (tbc, syphilis, sarcoidosis).
Heveny pajzsmirigygyulladsok
Heveny gennyes thyreoiditis
Nagyon ritka krkp ma mr; rintheti az egsz pajzsmirigyet, vagy csak egy rszt.
Etiolgia. Rendszerint szokvnyos gennykeltk okozzk (strepto-, staphylo-, pneumococcus, anaerobok), localis vagy haematogen ton (pl. mandulagyullads, sinusitis kvetkezmnyeknt) jut el a fertzs a pajzsmirigyhez. Olykor gombs fertzsek kvetkezmnye.
Klinikai tnetek. Rossz ltalnos llapot, elesettsg, magas lz (40-41C), azaz septicus
tnetek s kifejezett loklis elvltozsok jellemzik. A gyullads klasszikus, Celsus ltal lert jelei
llnak fenn: tumor, dolor, calor, rubor, valamint functiolaesa. A pajzsmirigybeli fjdalmas csomt ugyancsak fjdalmas regionlis lymphadenitis ksrheti. Ma az abscedls ritkasg, de ha
bekvetkezik s perforci jn ltre, hosszantart fistulk maradhatnak vissza.
Paraklinikai vizsglatok. A RIC rtkei alacsonyak, a TSG hideg znkat, ill. gbket mutat ki, ultrasonographival a kros terletek elhatrolhatk (echoszegny znk). Jelents
funkcizavarok ltalban nem lpnek fel, de tmeneti thyreotoxicosis (folliculusrupturk miatt)
elfordulhat; csak kimondott szvetkrosods okozhat idleges vagy maradand hypothyreosist.
Laboratrium. A vrsvrtest-sllyedsi sebessg ersen emelkedett, leucocytosis s
neutrophilia lp fel. A T3, T4 tmenetileg emelkedhet.
Elklnt krisme: subacut thyreoiditisektl, haemorrhagis cysttl.
Kezels. Szles spektrum antibioticumokat alkalmazunk, szksg esetn clzottan (antibiogramm alapjn). Ugyanakkor gyulladscskkentket is (NSAID) adagolunk. gynyugalom,
localis jegels egszti ki a fenti kezelst. Ha a folyamat begennyedt, az abscessust sebszileg
meg kell nyitni (Ubi pus, ibi evacua!). Ha thyreotoxicus tnetek jelentkeznnek, csak -blokkolkat s nyugtatkat adunk; thyreostaticumokra nincs szksg.
Prognosis. Nagyon j, a gyullads lefolysa utn restitutio ad integrum kvetkezik be.
Heveny nem-gennyes thyreoiditisek
Irradiatis thyreoiditis: Sugrzs vltja ki, rendszerint radiojodtherapia vagy a nyaki
rgi kls besugrzsa.
Acut esetben sejtnecrosis, folliculuspusztuls, neutrophil infiltratio, oedema lp fel. Nem
sokkal ezutn helyi vrzsek s thrombosisok alakulnak ki.
vekkel ksbb fibrosis, tszatrophia, sejtmaglaesik, lymphocyts infiltrcik s arteriola-hyalinisatio kvetkezik be.
Klinikai tnetek. A tnetek ltalban a besugrzs utni hten bell jelentkeznek s kb.
3-4 ht alatt megsznnek. Fjdalom, duzzanat s tmeneti thyreotoxicosis jhet ltre. ltalban
62
nincsen lzas reakci. Nem ll fenn komoly gyullads, spontn

gyulladscskkentk (pl. glucocorticoidok) alkalmazsa rendezi.
Idlt szvdmnyknt leggyakrabban hypothyreosis fejldik ki.
gygyul,
vagy
Flheveny pajzsmirigygyulladsok (subacut thyreoiditisek)

Lehetnek de Quervain-tpus vagy fjdalmatlan (syn. painless, silent) thyreoiditisek.
De Quervain-fle subacut thyreoiditis
Syn: nem-specifikus granuloms, pseudotuberculoticus, rissejtes, non-suppurativ.
A pajzsmirigy leggyakoribb fjdalmas, gyulladsos megbetegedse, fleg kzpkor, 3050 ves nknl fordul el.
Etiolgia. Tbbnyire fels lgti hurut utn 2-3 httel alakul ki. Valsznleg vrusinfekcik okozzk (mumps-, adeno-, echo-, Coxsackie, influenza-, Epstein-Barr vrus stb.).
Szvettan. Kezdetben a folliculusok mononuclearis, histiocyts, lymphocyts, plasmocyts s neutrophil granulocyts infiltratija alakul ki. Ezutn a tszk destruldnak s kerek,
tuberculoid granulomk kpzdhetnek, tbbmagvas rissejtekkel, melyek rszben Langhans-,
rszben idegentest-tpusak (utbbiak a kolloidot kebelezik be). Enyhe fibrosis is szlelhet.
Klinikai tnetek. A kezdet rendszerint gyors, nha ijeszt, hamar progredil. A Celsus
ltal lert gyulladsos tnetek jellemzik: a pajzsmirigy duzzadt, tmtt, fjdalmas, tapintsra
rzkeny. Jellemz a fjdalom kisugrzsa: a flek, a mandibula vagy a nyakszirt fel, esetleg
presternalisan. Lteznek azonban olyan esetek is (30% krl), melyekben a fjdalom nem
kifejezett, minimlis vagy ppen hinyzik. A megduzzadt pajzsmirigyrsz felett a br meleg s
igen ritkn piros szn lehet. A betegek jelents rsze subfebrilis vagy lzas, rossz a kzrzete,
de korntsem olyan rossz, mint heveny thyreoiditisben. Levertsg, izomfjdalmak, arthralgia
fellpse gyakori. Kezdetben thyreotoxicosisra utal tnetek jelentkeznek. Egyes esetekben a
thyreotoxicosis a betegsg egyedli klinikai megnyilvnulsa lehet.
Evolutio. Klasszikus forma esetben ngy stdiumra oszthat:
I. stdium. A betegek felnl thyreotoxicus tnetek jelentkeznek, ugyanis a gyulladt
parenchimbl pajzsmirigyhormonok szabadulnak fel. E szakasz laboratriumi jellemzi: a T4-,
T3-, s a thyreoglobulin-szint emelkedse, a TSH cskkense; a RIC alacsony, a TSG kivihetetlen
(ezek fontos jelek a diagnosishoz). Egyhrom ht letelte utn megsznik a thyreotoxicus llapot.
II. stdiumot euthyreosis jellemzi, mert kezdenek kimerlni a pajzsmirigyparenchima
hormontartalkai, s gy leesik e hormonok vrszintje a normlis rtkekre.
III. stdium: hypothyreosis jellemzi, ami csak a betegek 25%-nl alakul ki. Magyarzata az, hogy a hormonrezervek mr kirltek, de a parenchima mg gyulladt.
IV. stdium. A restitutio stdiuma: helyrell a pajzsmirigyfunkci.
A folyamat ltalban 6 hetet tart, de olykor 3-6 hnapig is elhzdik. A gyullads migrlhat egyik terletrl a msikra, egyik lebenyrl a msikra (thyreoiditis migrans).
Laboratrium s egyb paraclinicum. A vrsvrtest-sllyedsi sebessg igen nagy (pl.
60/80, 80/120 mm, nha nagyobb is); lehet leucopenia, relativ lymphocytosissal (vrusinfectio), s
enyhe anaemia. A gyullads ms laboratriumi jelei is fennllnak: a fibrinogn-, az -2globulin-, s a CRP-(C-reactiv protein-)szint emelkedse. A RIC rendszerint olyan alacsony fok,
hogy a TSG elvgzshez nem elegend. Az enyhbb s a gcos formkban a jdfixls nem
cskkent ennyire, gy a TSG kivitelezhet s inhomogn aspectust ad. A vkonytbiopsia rissejtes, granuloms infiltratit s enyhe fibrosist mutat (fontos pl. egy gyorsan nv anaplasticus
rktl val elklntsben). A gyulladt terlet echoszegny pajzsmirigy ultrahangon.
Elklnt krisme. Ha valaki pajzsmirigytji fjdalomrl panaszkodik, elssorban de
Quervain-fle thyreoiditisre kell gondolni. El kell azonban klnteni:
acut thyreoiditistl, chronicus thyreoiditisektl (pl. Hashimoto-thyreoiditistl);
pajzsmirigyrktl (fleg az anaplasticus formtl): rendszerint gyors evolutio, kemny
tapintat, infiltrl nvekeds, compressis tnetek, regionalis lymphadenopathia jellemzi;
haemorrhagis cysttl: nagyon ritka, az anamnesisben trauma mutathat ki;
63
egyb nyaki daganatos elvltozsoktl: thyreoglossuscysta, lymphoma, tbc stb.;

a fjdalmat a krnyezeti (fl-orr-ggszeti, stomatologiai, spondyloticus) elvltozsok
okozta fjdalmaktl kell differencilni;
az els fzisbeli thyreotoxicus tneteket a thyreotoxicosis egyb formitl.
Kezels. Spontn is meggygyulhat. Enyhbb esetekben NSAID adsa elegend: pl.
acidum acetylsalicylicum (2 g/nap), phenylbutazon, indomethacin, diclofenac, piroxicam. Kt
htig nagyobb adagokban, majd 4-6 htig fenntart adagokban alkalmazzuk ezeket.
Slyosabb esetekben glucocorticoidokat kell hasznlnunk: prednison 40-60 mg/nap, kb.
kt htig, majd az adagot progresszven cskkentjk 15-20 mg/napra. Ezutn, a klinikai kptl
fggen, de legalbb mg 6-8 hten keresztl adni kell a glucocorticoidokat, pl. 15 mg prednisont msodnaponknt (vagy NSAID-ot). A thyreotoxicus fzisban -blokkolk (propranolol),
nyugtatk trstsa fontos, de nem adunk thyreostaticumokat.
Prognosis: j (3-6 hnap alatt restitutio ad integrum), de vannak recidvl formk is.
A fokozott recidvahajlam miatt a kezelst nem szabad korn abbahagyni s nagyon fontos a betegek rendszeres kvetse, legalbb 1-2 ven t (klinikailag, laboratriumi s paraclinicai
vizsglatokkal, pl. ultrahanggal: recidvra utal, ha az echoszegny terletek jra megjelennek).
Fjdalmatlan (painless vagy silent) subacut lymphocyts thyreoiditis
Autoimmun subacut gyullads jellemzi, amely heteket, hnapokat tart, s spontnul javul.
Az esetek 2/3-ban nknl, fleg fiataloknl fordul el. Egyik varinsa a post partum thyreoiditis.
Etiopathogenesis. Sok vonatkozsban hasonlt a Hashimoto-krhoz. Autoimmun jelleg,
fokozott a HLA-DR3 s HLA-DR5 antignek elfordulsa; fennllhat csaldi hajlam pajzsmirigybetegsgekre. Gyakran post partum lp fel (a szl nk 5-9%-nl), a terhessgi immunsuppressis llapot megsznse kapcsn. Ltrejttben, mint az autoimmun thyreoiditiszeknl
ltalban, a jd egyre gyakoribb alkalmazsnak (pl. jd-profilaxisnak) is szerepet tulajdontanak,
ugyanis a jd sejtlaesikat vlthat ki, s serkenti az immunolgiai folyamatokat.
Szvettan: lympho-plasmocyts infiltratio, az esetek 1/3-ban Hrthle-fle sejtekkel,
enyhe fibrosissal vagyis hasonlt a chronicus lymphocyts thyreoiditis szvettani kphez.
Tnettan. A pajzsmirigy enyhn megnagyobbodik, kemnyebb tapintat, de nem fjdalmas. Tipikus formnl mint a de Quervain-thyreoiditisben is kezdetben thyreotoxicus tnetek
jelentkeznek, majd hypothyreosis lp fel, de mindkett tmeneti jelleg.
permanens hyperthyreosis
thyreotoxicosis
tmeneti thyreotoxicosis
2
hypothyreosis
szls
id (hnapok)
6
tmeneti thyreoiditis, kezdeti thyreotoxicus, majd hypothyreoticus fzissal
persistl hypothyreosis
17. bra. A post partum autoimmun thyreoiditis lefolysa

A thyreotoxicosis ltalban kzepes vagy enyhe intenzits, maximum 3 hnapot tart,
sem ophthalmopathival, sem pretibialis myxoedemval nem jr. Gyakran elfordul tmeneti
thyreotoxicosis nmagban is. Ritkn tarts hypothyreosis vagy thyreotoxicosis is bekvetkezhet.
Laboratrium. A vrsvrtest-sllyedsi sebessg emelkedett, de kevsb, mint az elz
formnl ( 50 mm/h). A T4, T3 szintn emelkedett (az els peridusban), s a RIC-rtkek
cskkentek, s a TSG kivitelezhetetlen. A vrben pajzsmirigyellenes antitestek tallhatk (fleg az
anti-TPO), de szintjk csak enyhn emelkedett. A golyvt igazolhatja az ultrasonographia.
64
Krisme: gyakran post partum kezdet, fjdalmatlan golyva, thyreotoxicus tnetek, cskkent RIC-rtkek, kivitelezhetetlen TSG, s a vrben pajzsmirigyellenes antitestek.
Elklnt krisme: l. az elz formnl.
Kezels. Rendszerint csak tneti kezelst ignyel az I. fzisban (-blokkolk, nyugtatk).
Ha e thyreotoxicus fzisban glucocorticoidokat trstunk (prednison, 40-50 mg/nap) kb. egy
hnapig, ez jelentsen lervidti e fzis idtartamt, de nem befolysolja esetleges evolutijt
permanens hyperthyreosis irnyban. Hypothyreosis fellptekor rendszerint kis adag T4-gyel
substitutit vgznk 3-6 hnapig, majd jrartkeljk a pajzsmirigyfunkcit. Csak nagyon ritkn,
ha a hypothyreosis permanenss vlik, lehet szksg tarts substitutis therapira.
Evolutio. Hasonlt a de Quervain-formhoz. A beteget 6 havonknt ellenrizni kell, 3
ven t. Egyesek recidvra hajlamosak, gy nluk nagyobb a tarts hypothyreosis valsznsge.
Prognosis: az esetek 2/3-ban kb. 1 vre teljes a restitutio, a tbbinl hypothyreosis alakul ki. A post partum thyreoiditiszesek 10 %-nl alakul ki vgleges hypothyreosis (ez 1-2 ves
szabad intervallum utn is bekvetkezhet), ami substitutis kezelst ignyel.
Idlt pajzsmirigygyulladsok (chronicus thyreoiditisek)

Thyreoiditis lymphomatosa Hashimoto
Synonimk: chronicus lymphocyts vagy autoimmun thyreoiditis, Hashimoto-kr.
Golyvval jr idlt thyreoiditis, ami vek sorn pajzsmirigy-elgtelensghez vezethet.
Tipikus autoimmun krkp, a 30-50 ves felntt npessg 3%-nl jelentkezik, fleg nknl
(n/frfi arny 8/1). Gyermek- s ifjkori vltozata a juvenilis chronicus lymphocyts thyreoiditis, mely a felnttkori formtl tbb vonatkozsban eltr (l. e fejezet vgn).
Etiopathogenesis. A genetikai tnyezk jelentsgre utal, hogy gyakran csaldi jelleg
s bizonyos HLA-antignekkel (DR4, DRW5), valamint ms, hasonl mechanizmus betegsgekkel (LED, rheumatoid arthritis, miasthenia gravis, Biermer-anaemia, Addison-kr stb.) trsul.
Bizonytott, hogy autoimmun mechanizmuson alapszik. A cellulris s humorlis immunits egyarnt rintett, alapdefectusnak tartjk a suppressor T-lymphocytk elgtelen mkdst,
ami lehetv teszi az autoagressiv T-lymphocyta-klnok aktivldst. Utbbiak a B-lymphocytk proliferatijt s a plasmasejtek antitest-termelst vltjk ki, s a pajzsmirigy szintjn
cytotoxicus reakcikra vezetnek. E tnyezk idlt gyulladst tartanak fenn, mely a pajzsmirigy
mkd llomnynak pusztulshoz, s gy hypothyreosishoz vezet.
Szvettan: parenchimapusztuls, lymphocyts-plasmocyts infiltratio, fibrosis, Hrthlevagy Askanazy-sejtek, olykor oncocyts metaplasia jellemzi.
Tnetei. Rendszerint lassan alalkul ki, nyaki diszkomfortrzssel. Diffus vagy gbs,
tmtt, kemny tapintat, gyakran szablytalan felszn golyva, mely lassan, progresszv mdon
fejldik. Nagy mrete miatt nyomsrzst, ritkn fjdalmat is okozhat.
Az ltalnos jelleg panaszok hinyoznak vagy enyhk (gyengesg, elesettsg), lz nincs.
Kezdetben enyhe thyreotoxicosis jhet ltre (hormonveszts a srlt tszkbl). A betegek nagy
rsznl euthyreosis ll fenn, majd rendszerint enyhe hypothyreosis alakul ki. Ritkn hyperthyreosissal trsul, s ha ez Basedow-krral trtnik, Hashitoxicosis a neve. Rendszerint a
hyperthyreoticus folyamat viszonylag rvid idn bell lezajlik, s marad a progresszv hypothyreosis. Elfordulhat endocrin ophthalmopathival jr euthyreosis is (2%).
A vrsvrtest-sllyedsi sebessg rendszerint normlis, a leucocytaszm szintn.
A pajzsmirigyellenes antitestek emelkednek a plasmban: az anti-thyroidperoxidase
(anti-TPO minden esetben), thyreoglobulinellenes antitestek (anti-Tg, 60-80 %-ban).
Az ultrasonographia echoszegny terletek jelenltt bizonytja.
A vkonytbiopsia kimutatja a jellegzetes lympho-plasmocyts infiltratit, de rtkelse,
fleg a rkos folyamatoktl val elklntse, nemegyszer nehzsgekbe tkzik.
Ha csupn a TSH emelkedik, az subclinicai hypothyreosisra vall; az FT4 cskkense
manifeszt hypothyreosist erst meg.
65
RIC ltalban normlis rtkeket mutat. A TSG gyakran globlisan cskkent jdfixlst
mutat, s aspectusa inhomogn (molyrgta); ha krlrt, a zona hypercaptl lehet.
Elklnt krisme: elssorban pajzsmirigyrktl, a tbbit l. a de Quervain-fle subacut
thyreoiditisnl; az egyszer golyva, valamint a hypothyreosis egyb formi szintn kizrandk.
Kezels: a pajzsmirigy funkcionlis llapota s a golyva nagysga dnti el:
euthyreosisban (TSH, pajzsmirigyhormonok szintje normlis) nincs szksg kezelsre;
subclinicai hypothyreosisban kis adagban (25-50 g/nap) T4 -et adunk, substitutiv cllal;
normofunctis golyvnl (mretnek cskkentsre, ill. nvekedsnek gtlsra), s
mg inkbb manifest hypothyreosisban a T4 -et nagyobb, 100-l50 g/nap adagban alkalmazzuk;
Hashitoxicosisban thyreostaticumokat, pajzsmirigyhormonnal kombinlva 2-4 hnapon
t a gyors vlasz konfirmlja a diagnosist;
atpusos esetekben, melyek a golyva gyors nvekedsvel s fjdalommal jrnak,
glucocorticoidkezels javasolhat: prednison 60-80 mg/nap kezdetben, fokozatosan cskkentve;
mtt ritkn vlasztand: rkgyan esetn, vagy nagy, compressit okoz, esetleg a beteget zavar (pl. eszttikai szempontbl) golyvnl; postoperative egsz leten t substitutio.
jabban szelnkezels (po. 2100 g/nap) is javallt az autoimmun folyamat enyhtsre,
de a vlemnyek megoszlanak ennek hatkonysgt illeten.
Evolutio, szvdmnyek. ltalban hypothyreosis fel evolul. Kerlend a fokozott
jdbevitel, mert ez maga is hypothyreosist vlthat ki; emiatt a jdprofilaxis ellenjavallt. Szksges a betegsg kvetse a bell hypothyreosis felismerse rdekben, s az esetleges rkos
elfajuls miatt: kis szmban ugyanis papillaris rk alakul ki, s malignus lymphoma is ltrejhet.
Juvenilis chronicus lymphocyts thyreoiditis
A Hashimoto-thyreoiditis juvenilis formja, amely a gyermekkori thyreoiditisek leggyakoribb vltozata. Elfordulsa 14-18 ves kor kzt maximlis, fleg lenyoknl gyakori.
Etiopathogenesisben a nvekv jdknlatot tartjk fontosnak, mely egyrszt sejtlaesikat okoz, msrszt pedig serkenti az immunmechanizmusokat. Fontos az rkltt tnyezk
szerepe, mint a felnttkori formban is. Nemegyszer trsul ms autoimmun, ill. genetikusan
determinlt betegsggel (diabetes mellitus, ill. Turner-, Klinefelter-syndroma, Down-kr).
Klinikai kp. Tbb vonatkozsban eltr a felnttkori Hashimoto-krtl: klinikai megnyilvnulsai enyhbbek (a golyva kismret, kevsb fibroticus, ritkn hinyozhat is), a
krlefolys lassbb. Mgis, gyakran subclinicai hypothyreosis szlelhet, ami megzavarhatja a
csontosodst (nvekedsi zavart okozva), a nemi rst (ksik a pubertas), s a havivrzseket.
Diagnosis. Az emelkedett antitesttiter, a vkonytbiopsia s az ultrasonographia eredmnyei dntik el a krismt.
Elklnt krisme. Utalunk a felnttkori forma differential diagnosisra, hozzfzve,
hogy gyermekeknl a krkpet gyakran nem ismerik fel, s egyszer golyvaknt tartjk szmon.
Kezels: a manifest vagy subclinicai hypothyreosist T4-ksztmnyekkel kezeljk (kezdeti adag 2-5 g/ttkg).
Atrophis thyreoiditis
Ez is autoimmun thyreoiditis: parenchimapusztuls (amely lehet kisebb vagy nagyobb
kiterjeds), atrophia s fibrosis, valamint diffus vagy gcos lymphocyts infiltratik jellemzik.
Etiopathogenesisben a Hashimoto-thyreoiditisnl is emltett mechanismusok szerepelnek. Itt azonban a cytotoxicus hatsok llnak eltrben, amelyek a pajzsmirigysejtek s -tszk
pusztulsra, s ezltal atrophira vezetnek. A cytotoxicus hatsokat rszben kzvetlenl a natural killer cell-tpus lymphocytk, msrszt nvekedsgtl antitestek termeldse vltja ki.
Kt alapformja ismeretes:
a) az asymptoms formban nem mutathatk ki a hypothyreosis klinikai jelei;
b) a msik forma viszont slyos parenchimapusztulsra, atrophira vezet, s az n. felnttkori idiopathias (primaer) myxoedemt okozza. Tkp. rokon folyamat mind a Hashimoto-thyreoiditisszel, mind a BasedowGraves-krral, hiszen mindhrom hasonl autoimmun mechanismus
66
eredmnye, s az immunrendszer genetikai jelleg zavara alapjn fejldik ki. Ez az llapot

mindhrom folyamat vgstdiumt kpezheti.
Klinikai kp. Itt csak azt emeljk ki, hogy a tnetmentes formktl a latens hypothyreosison t a slyos myxoedems formkig, minden vltozat elfordul.
Laboratrium. Az emltett fokozatos functiocskkensek rnyaltan tkrzdnek ezekben az eredmnyekben (kezdetben csak a TSH emelkedik, majd a T4, T3 szintje egyre inkbb
cskken). Emelkedett az anti-Tg- s az anti-TPO antitestek titere. Az ultrahang vizsglat kimutatja az atrophis pajzsmirigy-szvetet.
Lefolys, prognosis. Tlnyom tbbsgk (mintegy 90 %-uk) asymptoms stdiumban
marad, s csak kis rszk evolul. Az asymptoms forma hyperlipoproteinaemik kialakulsnak elsegtsvel fokozott atherosclerosis-veszlyt jelent, annak minden kvetkezmnyvel.
Kezels: T4-ksztmnyekkel manifeszt, ill. slyosabb formkban (100-150 g/nap l. a
hypothyreosisnl). Asymptoms formkban jdadagols tilos, mert elsegtheti az atrophia
kialakulst, s gy a manifest hypothyreosis kifejldst.
Thyreomegalik (golyvk). Endemis s sporadikus golyva

A golyva elnevezs alatt a pajzsmirigyterime tarts, lthat vagy tapinthat megnagyobbodst rtjk, vagyis a thyreomegalit. Maga a terminus (golyva) nem ad tjkoztatst sem
functionalis, sem morpholgiai sajtossgairl, sem pedig ltrejttnek okairl. Ezt ki kell egsztennk pathogenesisre vagy functionalis llapotra utal ismrvekkel (pl. Hashimoto-thyreoiditiszhez, pajzsmirigyrkhoz, GravesBasedow-krhoz csatlakoz golyva).
Az egyszer golyva (simple nontoxic goitre, gua simpl) a pajzsmirigy nem-gyulladsos,
nem-malignus, normofunctis hyperplasija s hypertrophija. Lehet endmis vagy sporadicus.
Endmis golyva
Endmis jelleg: a populci tbb, mint 10%-nl jelentkezik, kifejldsnek foka a
jdhiny. Jdszegny vidkeken alakul ki (tbbnyire hegyes terleteken: Alpok, Andok, Krptok, Pireneusok, ahol a gleccserek kimostk a jdot a kzetekbl, gy a jdtartalom minimlis);
ugyanakkor egyb strumign tnyezk is jelen lehetnek. A jdhiny nemcsak golyvt s pajzsmirigymkdsi zavarokat hoz ltre, hanem slyosan rintheti az egsz magzat s klnsen az
idegrendszer normlis fejldst, akr komoly mentalis zavarokat is elidzve. A jdhiny
okozta elvltozsokat a nemzetkzileg hasznlt iodine deficiency disorders (IDD) terminus
foglalja magba. Az endmis golyva a jdhiny legfontosabb klinikai megnyilvnulsa. A
golyva vilgszerte jelen van, vilgviszonylatban az IDD 1,6 millird embert fenyeget, s kzlk
20 milli szenved az ltala kivltott idegrendszeri zavarokban, melyek megfelel jdprofilaxissal
megelzhetk lettek volna.
Etiolgiai tnyezk:
jdhiny a legfontosabb ha 100 g-nl kevesebb jd jut naponta a szervezetbe (vagy
a jdrts 50 g/g creatinin alatt van). A napi jdszksglet jelents mrtkben fgg az
letkortl, gy csecsemnl 5080 g, kisgyermeknl 100-120 g, iskolskornl 140200 g,
felntteknl 200 g, terheseknl s szoptats idejn 200230 g.
golyvakelt anyagok: egyesek a pajzsmirigy jdfelvtelt cskkentik, mint pl. a perchlort vagy a cyanogn glycosidk, melyekbl a szervezetben thiocyant kpzdik. A thioglycosidk (progoitrin, goitrin) viszont a jd organificatijt gtoljk. Thioglycosidkat tartalmaznak a Brassica-csald tagjai, pl. a kposzta, karfiol, karalb, repce, rpa; ms nvnyekben is
(pl. szjabab, di) elfordulnak strumign anyagok.
A thioamidok a hormonogenesist gtoljk, a lithium fleg a secretit (a proteolysis gtlsval); golyvt okozhatnak mg a NSAID kzl a salicyltok, pirazolonszrmazkok, phenylbutason, indomethacin, valamint ms gygyszerek, pl. sulfonamidok, sulfonylurek, magas
jdtartalm vegyletek (pl. jdos kontrasztanyag, amiodaron), fluorid, ivvz-szennyezdsek.
67
Endocrin dysruptorok (endokrin rendszer krostk), pl. polychlorinlt s polybrominlt (PCB s

s PBB) biphenylek is strumign hatssal rendelkeznek.
nagyobb hormonszksglet lettani peridusokban: puberts, terhessg, szoptats
pajzsmirigyhormon-, ill. jdveszts (szoptats alatt a tejsecretival, nephroticus syndromban a vizelettel, idlt enterocolitisekben a szklettel, ill. haemodialysis sorn)
hormonszllt serumfehrjeszint nvekedse a vrben.
Az endmis golyva pathogenesise. A golyvakpzds lnyeges lncszeme lehet a jdhiny okozta tmeneti vagy tarts hypothyreosis, a serum T4-, T3-szintjnek cskkense, amely a
negatv feeedback mechanizmus kiesse miatt fokozott TSH-secretira vezet. Elbb tbb T3
kpzdik, ami hatsosabb mint a T4, s gy viszonylag alacsony jdtartalom mellett is fennmarad
az euthyreoid llapot (a magas RIC-rtkek bizonytjk a jdhsget). Az emelkedett TSHsecretio ugyanakkor hypertrophit is kivlt, megnvelve a pajzsmirigy tmegt. A jdhiny
felttelei kzt a compensatoricus hypertrophia adott id utn nem kpes fenntartani az euthyreosist, s a mirigyszvet egyes sejtjei, majd egsz zni autonmm, azaz a TSH-val szemben fggetlenn vlnak. Az autonmik ltrejttt a TSH-receptorok genetikailag determinlt aktivl
jelleg mutatii teszik lehetv. Utbb degenerativ elvltozsok (cystk) jnnek ltre, s kialakul
a polyheteronodularis golyva (meleg s hideg gbkkel).
A TSH-emelkedsen kvl, a golyvakpzdsben loklis, pajzsmirigyeredet tnyezk is
szerepelnek. A pajzsmirigyben megfelel jdkinlat felttelei kztt kpzdtt jdlipideknek
s jdproteineknek nvekedsgtl hatsuk van. Jdhinyban viszont mennyisgk cskken, s
gy gtl hatsuk is, ami a golyva nvekedshez vezet (autoregulatis mechanizmus). Az EGF s
az IGF-I kzvetlenl serkentik ezt a folyamatot, mg a TGF- gtolja ezt.
Krbonctan. Kezdetben legtbbszr diffus hyperplasia jn ltre, mely szvettanilag
kismret, kolloidszegny tszkbl ll (struma parenchimatosa). Ksbb a tszk megnagyobbodnak, kolloid halmozdik fel bennk, s a tszhm ellaposodik (kolloidlis golyva).
Hosszabb id elteltvel egyes folliculuscsoportok sejtjei gyorsabban proliferldnak mint a
szokvnyos tszsejtek, s gy nodularis hyperplasia alakul ki, ami vglis gbs golyva (struma
nodosa) kialakulsra vezet. A golyvkban, fleg a gbs formkban, gyakran szlelhetnk
regressiv elvltozsokat, gy fibrosist, vrzst, hyalinisatit, cystt, pseudocystt, calcificatit.
Klinikai tnetek s formk
Anamnesis. A beteg endmis vidkrl szrmazik, vagy sok ideig lt ilyen vidken; ki
kell krdeznnk a terhessgek, szlsek, strumignek (a gygyszereket is belertve), anticoncipiensek, pajzsmirigybetegsgek irnyba (csaldi anamnesis fontos), esetleges kezelsek, azokra
adott vlaszok, egyb betegsgek stb. szempontjbl.
Helyi panaszok: nyaki diszkomfort-, nyoms-, gombcrzs, nyelsi zavar, nehzlgzs
terhelskor vagy bizonyos fejtartsokban; nha nyugtalant golyvaterimevltozs van (pl. elllhat premenstrualis duzzads). Kis golyvnl a betegnek semmilyen loklis panasza nincs.
Objectiv vizsglat. Vizsglat sorn a golyvt meg kell figyelni (inspectio): szemben,
oldalt, htulrl. A tapintst normlis fejtarts mellett, majd hyperextensiban (htrahajtott fejnl),
valamint nyelskor kell vgezni. A retrosternalis golyvt kikopogtathatjuk, ill. a Pemberton-fle
mfogssal vizsglhatjuk: a beteg mindkt kezt a magasba emeli, s az ilyenkor fellp lgzsi
zavar s az arc cyanosisa a prba pozitivitst jelenti. Nha a hallgatzs (auscultatio) is hasznos:
hyperthyreoticus golyva felett nemegyszer systolo-diastols zrej hallhat (ill. surrans
tapinthat), az arterio-venosus shuntk miatt.
Meg kell hatrozni mindenekeltt a golyva mreteit, vagyis nagysgt. Az EVSZ osztlyozsi schemjt vve alapul, a kvetkez fokozat golyvkat klnthetjk el:
0 stdium: sem inspectira, sem palpatira nem tallunk golyvt; vagyis a pajzsmirigylebenyek nagysga nem haladja meg a vizsglt szemly hvelykujjnak utols perct;
I. stdium, ppen tapinthat, a rgi osztlyozs alapjn kis golyvnak felel meg
Ia: csak htrahajtott nyakon lehet tapintani (normlis fejtartsnl nem); ide tartozik a
kismret gb is, normlis nagysg pajzsmirigyben;
Ib: norml fejtartsnl tapinthat, htrahajtott nyakon lthat;
68
II. stdium: norml fejtartsnl lthat; (a rgebbi osztlyozssal sszehasonltva: kb.

kzepes golyvnak felel meg; ez nem haladja meg a m. sternocleidomastoideus bels szlt);
III. stdium: a golyva messzirl, mr 10 mterrl is lthat norml fejtartsnl. A rgebbi kritriumok szerint kb. a nagy golyvnak felel meg.
Az EVSz/UNICEF/ICCIDD 2001-ben egyszerstett osztlyozst ajnlott:
0 stdium: nincs golyva, vagyis a pajzsmirigylebenyek nagysga nem haladja meg a
vizsglt szemly hvelykujjnak utols perct;
I. stdium: tapinthat normlis fejtartsban, de nem lthat. A normlis mret gbs
pajzsmirigy is ebbe a kategriba soroland be (I. stdium gbs golyva).
II. stdium: a golyva tapinthat s lthat normlis fejtartsnl.
A golyva mreteinek pontos meghatrozsra az echographis vizsglat szolgl.
A golyva lehet diffus, majd ksbb gbss vlhat. Meg kell hatrozni a gb nagysgt
(lehetleg tmrjt, cm-ben), localisatijt, tapintsi lelett.
Consistentija alapjn a golyva (ill. a benne lv gb) lehet puha (colloidalis), rugalmas
(tapintata hasonl egy ellazult harntcskolt izomhoz), tmtt (hasonlt egy sszehzdott izomhoz), lehet kemny vagy elmeszesedett.
Mobilitst (nyelskor ill. mozgatsra) is meg kell llaptani; ha ez cskkent, daganatgyan merl fel.
Compressis tnetek jelentkezhetnek:
az ereken (ltszanak a tgult nyaki venk, duzzadnak a collateralisok; arteris
compressio esetn: systols zrej s surrans, fejfjs, szdls, a golyva pulslhat),
az idegeken (a n. recurrens compressija rekedtsget, dysphonit okoz, a n. vagus
bradypnoet, bradycardit, a nyaki sympathicus dclnc a Cl. BernardHorner-triszt:
enophthalmust, ptosist, miosist; a sinus caroticus compressija tachycardit, ritmuszavarokat,
angint, collapsushajlamot vlt ki),
a ggn (hyperaemia, gyullads hozzjrulnak a rekedtsghez),
a trachen (stridorosus lgzs s egyb lgzsi zavarok, melyek bronchitisre hajlamostanak, s idvel cor pulmonalet okozhatnak; slyosabb esetekben tracheomalacia is kialakulhat),
az oesophaguson (nyelsi nehzsgek).
A regionalis nyirokcsomkat is meg kell tapintani (fleg a laterocervicalis, supra- s
subclavicularis tjkon), elssorban tumorgyan esetn.
Elhelyezkeds alapjn: lehet cervicalis, jugularis, retrosternalis, mediastinalis vagy intrathoracalis, ritkbban sublingualis, lingualis, esetleg ovarialis (struma ovarii) forma.
Laboratriumi s paraclinicai vizsglatok:
RIC: fokozott jdaviditst mutat (jdhiny miatt);
TSG: gyakran inhomogen golyva, hyper- s hypocaptl terletekkel; elvgzse csak
gbs golyva esetn szksges a suppressis TcU a legrzkenyebb mdszer az autonmik
feldertsre
Echographia: a golyva mreteinek objektv meghatrozsra szolgl: az 510 mm-es
gbk ultrasonographis kvetse 612 havonta indokolt (a normofunctis golyva nvekedsi
tendencija elrelthatatlan);
FNA: csak hideg gbk esetn, az etiolgia tisztzsra (meleg gb esetn akkor,
ha szomszdsgban hideg gbt gyantunk)
anti-TPO-antitestek - autoimmun folyamat kizrsa rdekben
24 h-s joduria (az endemis vidken vizsglva): 50 g/g creatinin felett normlis;
2550 g/g creatinin kzt mrskelt jdhiny 25 g/g creatinin alatt slyos jdhiny (magas
az endmis cretinismus veszlye); a jodurit g/L-ben is kifejezhetjk: 100g/L normlis, 9950g/L kztt enyhe jdhiny, 49-20g/L kztt mrskelt jdhiny, 20g/L slyos
jdhiny (tlagrtkekre vonatkozik).
Hormon-meghatrozsok: a pajzsmirigy fleg T3-t secretl, gy ennek szintje normlis maradhat, vagy emelkedik, de a T4- cskkenhet TSH normofunctis golyva esetn normlis
Compressis tnetek esetn: nyaki rtg.felvtel, nyelsi prba, TSG, CT, MRI.
69
Termszetes evolutio, szvdmnyek. Rendszerint folyamatosan n (vente trfogatnak 4,5%-val), gbs jellege fokozdik, s szvdmnyekre vezethet (nemritkn autonmik
kialakulsra). Megfelel jdelltottsg terleteken viszont inkbb thyreoiditiszeket (fleg
Hashimoto, post partum, subacut) vagy basedowificatit rtak le, vagyis inkbb autoimmun
szvdmnyek lpnek fel. Egyb szvdmnyek: az emltett compressis tnetek s klnbz
degenerativ elvltozsok, rkos elfajuls.
Elklnt krisme: sporadikus golyvtl (melyet pl. lithium, amiodaron, golyvakeltk
stb. okoztak), pajzsmirigygyulladsoktl (fleg subacut s chronicus formktl), pajzsmirigyrktl, autonm folyamatoktl (uni-, multifocalis vagy disseminlt autonmitl), egyb nyaki daganatoktl (pl. ductus thyreoglossus-cysttl, parathyreoidea adenomtl, lymphomtl, dermoid
cysttl, nyirokcsomtl, lipomtl, a gl. caroticum daganattl stb.), hyperthyreosistl (amivel
szvdhet), hypothyreosissal jr golyvtl (pl. congenitalis enzymdefectus esetn).
Az endmis golyva s jdhiny okozta egyb zavarok (IDD) megelzse s kezelse
A jdszksglet. A jd a pajzsmirigyhormonok synthesisnek elengedhetetlen komponense. Mint a pajzsmirigyhormonok fontos eleme, rsztvesz az ltalnos anyagcserben, a szervezet
normlis nvekedsben, fejldsben s differencildsban. Emberben a pajzsmirigyhormonoknak fontos szerepe van klnsen az idegrendszer kialakulsban, elengedhetetlenek a foetus
s az jszltt agynak normlis fejldshez (az agyfejlds criticus peridusban, amely az
intrauterin letben kezddik s kb. 2 ves korig tart). Ha a kritikus peridus alatt jdhiny, s
kvetkezmnyes pajzsmirigyhormonhiny ll fenn, az slyos anatmiai s functionalis zavarokat
eredmnyez, komoly s irreversibilis agyi laesikra, mentalis retardatira vezethet. A legslyosabb formja ennek a retardcinak az endmis cretinismus. Jelenleg is lteznek azonban enyhe
formk, n. larvlt cretinismus. Az agy elgtelen fejldse a foetalis peridusban az intellectus
lemaradst vonja maga utn, amely majd gyermekkorban nyilvnul meg attention deficit and
hyperactivity disorders ADHD formjban s gyenge tanulsi eredmnyekben. Ugyanakkor, a
jdhiny nveli a vetlsi s koraszlsi rtt, terhessgi komplikcikra vezethet (pl. preeclampsia, eclampsia), s nveli a perinatalis, ill. gyermekhalandsgot.
Mindezt tekintetbe vve, a jdkezels a golyva oki kezelse, kikszblve a jdhinyt,
mint a golyvakpzds s az egyb jdhiny okozta zavarok (IDD) kivlt okt.
A jdprofilaxis:
a) ltalnos jelleg intzkedsek: a jdozott konyhas alkalmazsa endmis vidkeken:
olyan konyhast hoznak kereskedelmi forgalomba, mely 25,5-42,5 mg/kg KIO3-ot tartalmaz 1
kg-ban. Fontos az llati takarmny jdozsa is, s gy a tej, a hs a fogyasztk szmra jabb
jdforrst jelent. A golyvakpzdst elsegt egyb tnyezket is ki kell kszblni.
b) specilis intzkedsek: endmis vidkeken ktelez a jdsk bevitele gygyszer formjban; 1 mg-os KI tablettkat alkalmazunk: 0-6 ves kor kzt: 1/2 tabletta/ht, 6-14 ves kor
kzt 1 tabletta/ht, 14 ves kor felett, terhes nknl s szoptat anyknl 2 tabletta/ht adagban.
Modernebb lehetsg a napi adagols: gyermekeknek 10 ves korig 100 g jdot adunk
naponta, 10 ves kor felett s felntteknek 40 ves korig 150-200 g-ot, terheseknek s szoptats
anyknak 200-250 g/nap. Forgalomban van nlunk 0,2 mg-os JodettenR, valamint 0,1 s 0,2
mg-os Jodid 100 ill. 200R tabletta, melyekbl napi 1/2-1 tablettt alkalmazunk, kortl fggen.
Endmis terleteken, de azokon kvl is egyrtelmen javallt a jdprofilaxis gyermekeknl s fiataloknl (fleg puberts idejn), terheseknl s szoptat anyknl, pozitv csaldi
anamnesis esetn, valamint golyvakezels utn fellp recidva megelzsre.
c) pajzsmirigymttt betegek recidvaprofilaxisa: Minden mttt betegnl szksges a
profilaxis. A mtt ugyanis nem sznteti meg a golyvakpzds okait, st, a hormontermel
szvet tovbbi cskkentsvel, a maradkmirigy fokozott serkentst vltja ki. Klnsen a
fiatalok s a nk hajlamosak recidvra. Recidva-profilaxist T4-ksztmnyekkel (rendszerint 75150 g/nap) vgznk, amit jddal (100-200 g/nap adagban) lehet trstani.
Kezels. Hrom f kezelsi formt alkalmazhatunk: konzervatv (jddal, pajzsmirigyhormonokkal, vagy e kett trstsval), sebszeti (thyreoidectomia) s radioaktvjd-kezelst.
1) Konzervatv kezels.
70
Specilis indikcik:
juvenilis golyvk: fleg diffus formkban,
felnttek I. s II. stdium diffus s polynodularis, primaer vagy recidivlt golyvi;
golyvs terheseknl
iatrogn golyvk (pl. thyreostaticumok, lithium, NSAID utn).
Eltekinthetnk a gygyszeres kezelstl:
idsek mr vek ta vltozatlan llapotban lv I.-II. stdium egyszer golyvinl.
az I. stdiumot ppen elr pubertalis golyvknl, itt megfelel jdprofilaxis szksges.
Ha 6-12 hnap alatt nem fejldik vissza, csak akkor kell elkezdeni a kezelst.
a) A jdskat egyre gyakrabban alkalmazzk az egyszer golyva kezelsre, miutn
tisztzdott a pajzsmirigyjdhoz kttt szablyozs szerepe, s kimutattk a loklis jdhiny
jelentsgt a golyvakpzdsben. A jd mind a sejt-hyperplasit, mind a hypertrophit gtolja,
mg a pajzsmirigyhormonok csak a hypertrophit cskkentik (18. bra).
T - , T34
ksztmnyek
TSH
jdhiny
jdsk
jdhinyban
a localis szablyoz
mechanizmusok
aktivldnak
sejthypertrophia
sejthyperplasia
A T4-, T3-ksztmnyek a TSH cskkentse rvn a sejthypertrophit szntetik meg. A jdsk elssorban a
hyperplasit, msodsorban a hypertrophit is cskkentik, s biztostjk a normlis pajzsmirigyhormonsynthsishez szksges jdot.
18. bra. Az egyszer golyva konzervatv kezelsnek mechanizmusai

Javallatok: az endmis golyva oki kezelst jelentik, normalizljk a pajzsmirigy jdtartalmt, s biztostjk a normlis hormonsynthesis alapanyagt. Elssorban gyermekeknl s fiatal
felntteknl hasznljuk; a diffus golyvk reaglnak rjuk a legjobban.
Adagols: gyermekeknl, fiataloknl 100-200 g/nap jd. Fiatal felntteknl (20-40 ves
kor kzt) 200 g/nap az adag, de nem megfelel vlasz esetn nha napi 300 g-ra is emelhet.
Ha 6 hnap alatt nem cskken a pajzsmirigyvolumen, a diagnosis tisztzsra kell tovbbi
erfesztseket tenni (functionalis autonmia, thyreoiditis stb. fennllta lehetsges), vagy
hormonterpira kell ttrni. A kezels 1-1,5 vet tart (JodettenR, Jodid 100 s 200R).
Mellkhatsok: legjelentsebb a jdinduklt hyperthyreosis (egy fel nem ismert euthyreoticus autonmit toxicuss tehet), de ennek gyakorlatilag nincs kockzata gyermekeknl s fiatal
felntteknl. Ez a kockzat idsebbeknl fokozott, mert nluk leginkbb gbs golyvk fordulnak
el, st functionalis autonmia is fennllhat. Ezrt a jdterpia rettkor felntteknl s idseknl kevsb javallt, kivve az echographival ellenrztt diffus golyvs felntteket 40 ves korig.
A jd msik veszlye az autoimmun thyreoiditis.
Ellenjavallatok: absolut ellenjavallatok a hyperthyreosis, a functionalis autonmit is
belertve, valamint az autoimmun pajzsmirigybetegsgek (gyan esetn is).
b) Pajzsmirigyhormon-kezels. Ez a kezels, a TSH-secretit cskkentve, rszlegesen
gtolja a pajzsmirigymkdst, a mirigy hypotrophijt, ill. a golyva megkisebbedst vltva ki.
A thyreocytk hypertrophijt kszbli ki, a hyperplasit nem befolysolja (18. bra). Nem kvnatos hatsa, hogy cskkenti a pajzsmirigy jdtartalmt, ami miatt fokozdik a recidvahajlam.
Javallatok: inkbb idsebbek (40 ven felliek) diffus s gbs golyvi esetn (az esetleges autonmia- s daganatgyan kizrsa utn). Ezt a lehetsget vlasztjuk elzetes jodtherapia hatstalansga vagy alkalmazsa utn fellp golyvarecidva esetn, valamint autoimmun
71
thyreoiditisben (Hashimoto-kr) vagy ennek gyanjakor, amikor a jdkezels ellenjavallt. Egyidej subclinicai vagy manifest hypothyreosis fennllsakor, rthet mdon, szintn ez a vlasztand
terpia. A T4-t megfelel jdelltottsg vidkeken sporadicus golyva kezelsre is javasoljuk.
Adagols. A kezels elvileg T4-, T3- s T4 T3-ksztmnyekkel egyarnt kivitelezhet, de
tarts terpira gyakorlatilag a T4 felel meg. Rendszerint 1,5 g/ttkg T4-et visznk be naponta, ami
meggtolja a golyva nvekedst, st, mreteit is cskkenti.
A mellkhatsok elkerlse rdekben a kezelst kis adagokkal kezdjk (fiataloknl napi
50 g-mal, idseknl 12,5-25 g-mal), s fokozatosan emeljk az adagot (l. hypopthyreosisnl).
Mellkhatsok, ellenjavallatakrl mr volt sz a hypothyreosis kezelsnl.
A pajzsmirigyhormon-terpit rendszerint 6 hnapig, esetleg 1-(2) vig folytatjuk, de
nem tancsos hossz veken t adni.
c) Kombinlt kezels pajzsmirigyhormonokkal s jddal. Ez a trsts lehetv teszi,
hogy mindkt komponest kisebb adagban adjk (50-150 T4 g + 100-200 g jd naponta, pl.
JodthyroxR formjban), cskkentve a mellkhatsokat. A kt komponens egyidej jelenlte fleg a pajzsmirigy hyperplasijt (a jd tjn), msrszt hypertrophijt (a L-T4 s a jd rvn)
cskkenti. A kombinlt kezels nyjtja a lehetsges maximalis therapis hatst, majdnem kizrt
nemkvnatos hatsok mellett (ha a T4 adagja alacsony). A jd trstsa levothyroxin-therapihoz
azzal az elnnyel is jr, hogy meggtolja az intrathyreoidealis jdtartalom cskkenst, amit az
egyedl adott T4 okozna, s gy megsznik a recidvahajlam. Recidva-rtja az egyedl alkalmazott jdterpihoz hasonlt (vagyis alacsonyabb, mint a T4-).
Javallatok. A kombinlt kezels helyezend eltrbe minden olyan endmis golyvnl,
melynl az nmagban adott jd, vagy T4 nem volt hatkony. Ez a kezelsi forma is a diffus
golyvs fiataloknl adja a legjobb eredmnyeket. Alkalmazhat subclinicai vagy manifest hypothyreosisban is, pl.mtt vagy radiojodtherapia utn. Van mg egy elnye a kombinlt kezelsnek: hat mind az endmis, mind a sporadicus golyvra.
A kombinlt kezels idtartama vltoz, rendszerint flegy v. Ezutn tarts golyvaprofilaxis kvetkezik napi 200 g jddal. Recidva esetn a jdhoz T4-ksztmnyeket kell trstani,
vagy a kezelst csak T4-gyel folytatni (pl. sporadicus golyva fennllsakor).
Mellkhatsok: mindkt sszetev mellkhatsaival szmolnunk kell, gy jdinduklt
hyperthyreosis, belertve az autonmikat is, autoimmun thyreoiditisek slyosbodsa, iatrogen
hyperthyreosis, szv-rrendszeri szvdmnyek.
Egyes esetekben a standard l-T4 a kellettnl jobban supprimlhatja a TSH-t ez azonban
egynileg belltott kombincival kikszblhet. Elfordulhat az is, hogy a jd hyperthyreosist okoz, de a hasznlt kis adagokban (100 g/nap) ez nem valszn (ez az elnye az egyedl alkalmazott nagyobb adag jddal szemben).
Ellenjavallatok: mind a pajzsmirigyhormonkezels, mind a jdsk ellenjavallatai.
2) Sebszi beavatkozs: elvileg olyankor indokolt, amikor a konzervatv kezels nem alkalmazhat, vagy nem vezet megfelel eredmnyre.
Javallatai. Absolut: compressis tnetek lte, ill. konkrt rkgyan.
Relatv javallatok:
ha a golyva nem vlaszol megfelelen gygyszeres kezelsre, vagy utbbi ellenjavallt
nagymret (III. vagy therapiaresistens II. stdium), ill. dystopis (pl. mediastinalis)
golyva, fleg ha nvekedsi tendentia is fennll
egy- vagy tbbgbs golyva esetn, fleg, ha a TSG-on hideg gb mutathat ki,
recidvl golyvk, de csak akkor, ha valban nem oldhatk meg ms kezelssel.
Ellenjavallatok: gyermekek, pubertskorak s fiatalok frissen kialakult golyvi; terhessg, szoptats kapcsn ltrejtt golyvk.
A mtt nem kszbli ki a golyva okait, st, a pajzsmirigyszvet eltvoltsval mg
jobban cskkenti a hormonsynthesis lehetsgeit, fokozott thyreotrop stimulcira vezetve.
Alapvet fontossg ezrt a recidvaprofilaxis biztostsa napi 200 g jddal, ill. hypothyreosis
esetn pajzsmirigyhormonnal + jddal (l. a mtt utni recidvaprofilaxisnl).
72
3) Radiojodtherapia. Fleg idseknl alkalmazzk nlunk, a jdot jl felvev golyvknl. Alkalmazsnak egyik f clja a golyva megkisebbtse olyan esetekben, amikor ez konzervatv kezelssel nem sikerlt, s a mtt kivihetetlen vagy nagyon kockzatos.
Javallatok: sikertelen vagy ellenjavallt konzervatv therapia egyes eseteiben
absolut vagy relatv mtti ellenjavallat esetn
mtti indicatio (pl. compressio) ll fenn ugyan, de a beteg visszautastja, vagy a ksr
betegsgek miatt tl nagy a kockzata; akkor is vlaszthat, ha a mtt nem felttlenl javallt
golyvarecidva (fleg tbbszrs recidva) esetben, nvekedsi tendentival, sikertelen
konzervatv kezels utn
fennll recurrens-paresis.
Ellenjavallatok: terhessg, szoptats, gyermekhaj az elkvetkez 6 hnapban rkgyan;
nagy mennyisg jd elzetes bevitele esetn, amikor a radioaktv jd nem tud behatolni a pajzsmirigybe; hyperthyreoticus anyagcserellapot.
Ma mr nem llnak fenn szigor letkorhatrok, mgis, fiatal betegeknl a gygyszeres
kezelst, illetve a mttet helyezzk eltrbe. Nagy golyvk, hideg gbk, jelents compressis
tnetek is relatv ellenjavallatokat jelentenek, ilyenkor is a mtti javallat ll fenn.
Endemis cretinismus
A slyos endemis jdhiny megnyilvnulsa, az IDD legveszlyesebb kvetkezmnye.
Olyan terleteken lp fel, ahol a jdhiny III. fok, azaz a napi joduria 25 g/g creatinin alatt
van; ezeken a vidkeken az endmis golyva is nagyon gyakori.
Pathogenesise nem teljesen ismert: feltehetleg kezdetben az anya jdhinya miatt jn
ltre a szvetekben egy hypothyreoticus llapot, majd a 12. httl kezdve a jdhiny kzvetlenl
a magzati pajzsmirigymkdst krostja. A tovbbi elvltozsok kialakulsa attl fgg, hogy
kpes-e a magzati pajzsmirigy a hormonhinyt kompenzlni. Egyesek felttelezik, hogy a jdhiny kzvetlenl is negatvan befolysolhatja az agy fejldst.
Az endmis cretinismust hrom f kritrium hatrozza meg: az epidemiolgiai, a klinikai, s az, hogy a jdhiny megszntetsvel prevenilhat.
Epidemolgiai: krlrt fldrajzi terleten, slyos jdhiny esetn jelentkezik. A terhes
n jdignye a szokvnyosnl sokkal nagyobb (260-300 g/nap, de egyesek szerint 500 g/nap);
az emltett mennyisg hinya esetn a magzat (klnsen idegrendszeri) fejldse slyosan
krosodik, ugyanis jdhinyban a magzati szervezet nem tud pajzsmirigyhormont termelni.
Klinikai kp: slyos idegi krosodsok lpnek fel a foetalis let sorn, amelyek mr jszlttkorban nyilvnvalk. A terhessg korai szakaszban (I. trimeszterben) fennll jdhiny
vezet a legslyosabb idegrendszeri krosodsokra, a ksbbi peridusokban fleg nvekedsi
zavarok keletkeznek.
neuropathis forma: sketnmasg, neuromuscularis zavarok (vgtagok spasticus paresise, egszen a jrskptelensgig), slyos mentlis retardci. A terhessg els trimenonjban
fennllott jdhiny miatt irreversibilis laesik lpnek fel, melyek nem javulnak pajzsmirigyhormon-therapira klnben is szletskor e hormonok szintje mr normlis lehet.
myxoedems forma: arnytalan trpenvs jellemzi: a trzshz kpest rvid vgtagok,
eldomborod has, golyva lehet, de hinyozhat is (utbbi rendszerint slyosabb forma), a nvekedsi porcok az let vgig nyitva maradhatnak. Vagyis fennllnak a gestatio idejn elszenvedett pajzsmirigyhormonhiny tnetei, de a szlets idejn szlelt laesik nem irreversibilisek.
Ez a forma klinikailag hasonlt a congenitalis hypothyreosis megnyilvnulsaihoz.
vegyes forma, melyben a neuropathis s az endocrin tnetek egyarnt fennllnak.
A preventio fontos, ugyanis a fenti tnetek megelzhetk a jdhiny korrekcijval.
Diagnosis. Jellemz a felntt kretnek csontvza s megjelense: alacsonynvsek
(140-150 cm, de ez nem ltalnos), nyakuk s vgtagjaik rvidek, hasuk eldomborodik, gyakran van cspficamuk. Arcuk kerek, bartsgos, ders, nyugodt kifejezs, rncosodsra hajlamos, mosolygs; j humoruk van, nha szellemesek is. Gyakori a strabismus, fogzsi zavar,
73
szraz br. Enyhe formk esetn megtanulnak jrni, beszlni, rni, olvasni, s egyszer munkkat
elvgezni. Ha felidegestjk ket, agresszvv vlhatnak. Jellemz, hogy fizikailag s szellemileg
elmaradottak; slyos esetekben munkakptelenek.
Elklnt diagnosis: LangdonDown-kr, congenitalis myxoedema, ms testi s
szellemi elmaradottsggal jr krkpektl.
Megelzs: l. az endmis golyvnl; a jdprofilaxis a cretinismust jobban kivdi, mint a
golyvt.
Kezels: mr szletskor fel kell ismerni (TSH-screening ktelez endmis vidkeken, a
szlets utni 5. napon). A pajzsmirigyhormon-therapinak csak akkor van rtelme, ha kimutatott hypothyreosis s/vagy golyva ll fenn. A kezelst a diagnosis fellltsa utn azonnal el kell
kezdeni, T4-tartalm ksztmnyek adagolsval. Neuropathis formkban, ill. ha a kezels ksik,
s az idegrendszeri zavarok irreversibilisekk vltak, az eredmnyek kiltstalanok. A ksbb
elkezdett kezels legfennebb agresszvv teszi az addig nyugodt beteget.
Terhessg s golyva
A golyva gyakorisga terhessgben n, fleg endmis terleteken. Ha elzetesen is
fennllt, terhessg alatt mrete megnvekedhet. gy, a harmadik trimenon vgn a terhesek 60%nl megnvekedett pajzsmirigyet tallunk. A golyva kialakulhat a foetusnl is, s slyos jdhinyban nemcsak connatalis golyva, hanem connatalis hypothyreosis is kifejldik. Az jszlttkori golyva prevalencija a terhessg alatt biztostott megfelel jdbevitellel cskkenthet. A
golyva terhessg idejn bekvetkez megszaporodsnak tbb oka van:
a) Oestrogenek hatsra fokozdik a mjban a TBG-synthesis, ez nagyobb mennyisg T4-,
T3-at kt meg, gy szabad frakcijuk szintje a normlis als hatra fel cskken.
b) N a jdrts a vesken keresztl (n a jdclearance), gy relatv jdhinyt okoz.
c) A relatv jdhinyt elsegti a diaplacentaris jdveszts is.
d) Terhessgben ms pajzsmirigynvekedst stimull tnyezkkel is szmolnunk kell:
korai idszakban a placentalis hCG nvekedsvel, valamint strumign gygyszerekkel.
Mindezekbl kt dolog kvetkezik:
profilaktikus jdadagolsra nemcsak endmis vidken l terheseknl van szksg,
hanem minden terhesnl, rendszerint 260-300 g/nap adagban alkalmazunk. Ha TPO-ellenes
antitestek vannak jelen, a jdprofilaxisra akkor is szksg van, fleg a magzat szempontjbl.
az endmis golyva kezelse terhessg idejn nem vgezhet csupn T4-gyel. A terhes
n s a magzat fokozott jdszksglete megkveteli jdksztmnyek alkalmazst. Ha euthyreoticus diffus golyva ll fenn, adhatunk csupn jdot (az emltett adagban), vagy trsthatjuk ezt
olyan adag (pl. 50-75 g/nap) T4-gyel, amely nem supprimlja a TSH-t.
Ha a jdhinyos golyva hypothyreosissal trsul, a megfelel jdbevitel mellett szksges
a T4-substitutio is (ennek adagjt egynileg kell belltani).
Szoptats idejn is fokozott a jdigny: a bevitt jdmennyisg, ill. a pajzsmirigyhormonok kb. 20%-a az anyatejjel rl. A thyreostaticumok is bejutnak a tejbe, de kisebb mennyisgben. Jdot profilacticus clra ekkor is rendszerint 260-300 g/nap adagban alkalmazunk.
Pajzsmirigydaganatok
Lehetnek j- s rosszindulatak. A jindulat adenomk kpezik a pajzsmirigydaganatok
80-90%-t. A jindulat tumorok nagy tbbsgt a klnbz follicularis adenomk: a micro-,
normo-, macrofollicularis s a trabecularis adenomk kpezik. Benignus daganatok minden
letkorban elfordulhatnak, elssorban a nknl. A teratomk fleg gyermekeknl fordulnak el
s ltalban jindulatak.
74
A pajzsmirigy rosszindulat daganatai

Elforduls. Nem gyakoriak: az sszes rkos esetek kb. 1%-t kpezik. Az ultrahang
elterjedse ta a lakossg 60%-nl kimutathat egy vagy tbb pajzsmirigygb (ezek nagyrsze
kismret, <1 cm). Ezek az n. incidentalmk, legtbbszr jindulatak, de kvetsk
szksges, mert klnbz tpus daganatok irnyban fejldhetnek. A csernobili atomermkatasztrfa utn Kelet-Eurpa orszgaiban jelentsen ntt a pajzsmirigyrkok incidencija.
Nknl kb. ktszerhromszor gyakrabban szlelhetk. Az sszes pajzsmirigymalignomk megkzelten 95%-a carcinoma, s utbbiak kb. 80%-a differencilt papillaris vagy follicularis rk. A differencilt formk sokkal gyakoribbak fiatalkorban, mg az anaplasticus rk idseknl (60 v felett). Gyermekeknl ritka, s ha ki is alakul, a magas differenciltsg formk,
elssorban a papillaris forma dominl (90%).
Etiolgiai tnyezk kzl az egyetlen bizonytott a csecsem-, kisgyermek- esetleg ifjkorban a nyakat rt ionizl sugrzs szerepe, fleg kis adagok (~100 rd) esetn. Az 1986-os
csernobili atomerm-katasztrfa klnsen az agresszv, metasztatizl folliculris daganatok
incidencijt nvelte meg, de a papillaris formk szma is megntt. A felnttkori besugrzs (pl.
radiojodtherapia), ill. nagy adag ionizl sugr nem jelent fokozott pajzsmirigyrk-veszlyt.
A jdhiny, vagyis az endmis vidk nem jelent fokozott kockzatot a pajzsmirigyrkok
kialakulsra, de a jdprofilaxisnak kedvez hatsa van a rk typusra nzve: bevezetse ta
cskkent az alacsonyabb differenciltsg follicularis, ill. a differencilatlan, anaplasticus formk arnya, a magasan differencilt, teht jobb prognosis papillaris rk javra.
A TSH serkenti a mr kialakult differencilt pajzsmirigyrkok sejtprolifercijt, fokozva mind a primaer tumor, mind a metastasisok nvekedst.
A medullaris carcinomk egy rsze a multiplex endocrin neoplasik (MEN-2A s 2B)
keretben lp fel.
A pajzsmirigydaganatok genetikai-molekulris alapjt illeten, kimutattk tbb kulcsfontossg oncogen (ras, c-myc s c-fos, PTC/RET, TRK, Met, gsp) szerept.
Osztlyozs:
1. Follicularis hmeredet pajzsmirigyrkok:
magasan differencilt: papillaris (80%), follicularis (10%), vegyes
alacsonyan differencilt: szigetsejtes
nem-differencilt: anaplasticus (3-5%)
2. Parafollicularis, C-sejtek carcinomja: medullaris carcinoma (3-10%)
3. Ktszveti stroma- s reredet carcinomk: lymphoma, sarcoma, fibrosarcoma,
malignus hemangioendothelioma, teratoma.
4. Metastasisok (secundaer pajzsmirigyrkok)
A pajzsmirigy rosszindulat daganatainak krismje

Anamnesis:
csecsem- vagy kisgyermekkori nyaki besugrzs;
letkor: fiatal (30-40 v alatti) betegeknl fleg frfiaknl, ill. idseknl (60 v felett) ;
familiaris anamnesis MEN-2A s -2B esetben;
a golyva megjelensi idpontja, jellege (pl. solitaer csom), nvekedsi teme (gyors);
compressis tnetek (nyelsi fjdalom, rekedtsg, stridor vagy egyb);
nyaki nyirokcsomk megjelense.
Klinikai tnetek. Nincsenek specifikus korai tneteik. Kb. 50%-ban solitaer csomknt
(fleg fiataloknl), vagy polynodularis, kemny tapintat, sokszor szablytalan felszn, gyorsan
s infiltrative nveked, a krnyezettl rosszul elhatrold, rgztett, hamar compressis tneteket okoz, regionlis (nyirokcsom-) s nem egyszer tvoli metastasisokkal.
Paraclinicai s laboratriumi vizsglatok:
ultrahang: az elvltozs rendszerint echoszegny, elhatroldsa nem les; lehet solid
vagy cysticus (25%), de a cysticus kpletben nemegyszer sejtburjnzs szlelhet.
75
scintigraphia: a hideg gb mindig gyans, mert kb. 5-25%-a malignusan elfajul (l.
rszletesebben a gbs golyvk trgyalsnl, valamint a TSG ismertetsnl); a pajzsmirigyrkok kb. 25%-a hideg gbknt jelentkezik; meleg gb mgtt csak igen ritkn rejtzik rk;
mtt utn egsztest-scintigraphit kell vgezni (radioactiv jddal), metastasisvizsglat cljra;
nha szksg van nyaki s ms testtji (mellkas, hasreg stb.) CT s MRI vizsglatra;
vkonytvel vgzett cytologiai vizsglat (FNA): szksges a differentialdiagnosishoz,
amelynek sensibilitsa s specificitsa kb. 90% krl van. Az lnegativ, ill. lpozitiv eredmnyek 5-25% krlire tehetk. A gyorsszvettani vizsglat sem mindig ad megbzhat eredmnyeket, csupn a vgleges szvettan.
Feldertett pajzsmirigygb
TSH
TSG
hyperthyreosis
kivizsglsra
normlis
magas
pajzsmirigy UH
FNAB
malignus
gyans
follicularis laesio
benignus
TSG
mtt
hideg gb meleg gb
kvets
19. bra. A pajzsmirigygbk kivizsglsi algoritmusa

Rntgenvizsglatok: trachea-, nyelcscompressio, td-, csontmetastasisok kimutatsra. Csontsrsg-meghatrozs: a tarts, nagy adagban hasznlt pajzsmirigyhormonok
elsegthetik a csontritkulst, ami fleg nknl lehet nagyobb jelentsg.
Ggszeti vizsglat: a hangszalagok mobilitsnak tisztzsra.
Laboratriumi eredmnyek: thyreoglobulinszint, a TSH-, esetleg a T4-, ill. FT4- szint (a
pajzsmirigyhormon-therapia sorn kvetend), medullaris carcinomban a calcitoninszint stb.
Papillaris carcinoma
A leggyakoribb pajzsmirigyrk, az sszes formk 55-70%-a. Gyakoribb gyermekeknl s
fiataloknl, akiknl a pajzsmirigydaganatok 80%-t kpezi s j prognosis. Idseknl slyosabb
lefolys. A papillaris carcinoma a nknl 2-3-szor gyakoribb. Sokszor kapcsolatba hozhat a
krelzmnyben szerepl nyaki besugrzssal. TSH-dependens forma.
Szvettani szempontbl malignitsi kritriuma a papillaris szerkezet. Legtbb formra az
infiltratv nvekeds, a psammomatestek, az elgazd papillaris struktra, a papillk felsznn
lev tbbrteg hm, a tejvegmag, s a multifocalits jellemz.
Lehet intra- vagy extrathyreoidealis forma (utbbi rosszabb prognosis). Varinsai: microcarcinoma (ennek prognosisa kitn), encapsullt forma (ktszvetes tokkal krlzrt, prognosisa az elbbinl is jobb), follicularis varins (a magstruktra s a gyakori intratumoralis
sclerosis segti krismzst, prognosisa az alapformval egyezik), stb..
Klinikum. Gyakran solitaer gb formjban, st occult mdon (mrete <1,5 cm) jelentkezik, mskor multifocalis. Lassan n. Lymphogn ton terjed: gyakran ad nyirokcsom-tttet.
Ksbb tvoli metastasisok alakulnak ki, elssorban td-, ill. csont-, agy-, mjmetastasis.
Therapit l. a differencilt pajzsmirigyrkok kezelsnl.
Prognosisa j: 80%-ban teljes gygyuls vagy 10-20 vet meghalad tlls (fleg ha a
daganat tmrje 1,5 cm alatt van). Klnsen kedvez a prognosis a tokbazrt formknl. Fiatal
nknl jobb a prognosisa, mint idsebbeknl s frfiaknl.
76
Follicularis carcinoma
A pajzsmirigymalignomk 15-25%-a. Leggyakoribb endemis vidken; fleg nknl, 4050 ves kor kztt fordul el.
Szvettani szerkezete igen vltozatos: jl differencilt, kolloiddal tlttt folliculusok, de
rosszul differencilt follicularis vagy atpusos struktra egyarnt szlelhet. Az infiltratio mrtknek megtlse a legfontosabb szvettani-prognosticai paramter. Kt formja ismeretes:
minimlisan invasiv (encapsullt) s kifejezetten invasiv carcinoma.
Az encapsullt (minimlisan invasiv) forma macroscoposan tokbazrt, solid daganat, s
malignitsnak diagnosist az rinvzi (endothellel fedett intravascularis daganattmeg)
s/vagy a tok teljes vastagsgnak infiltratija biztostja. A kifejezetten invasiv formra a
kiterjedt rbetrs, a tok rszleges hinya s a pajzsmirigyllomny infiltratija jellemz.
E szempontok (rinvzi, s a tok infiltratija) aspiratis cytologival rendszerint nem
tlhetk meg, s gy e mdszer nem is kpes a follicularis carcinomt diagnosztizlni (ezrt hasznljk a mr tbbszr is emlegetett follicularis neoplasia fogalmt, ami egyben mtti javallatot
is jelent a szvettani diagnosis tisztzsa rdekben).
Klinikailag a follicularis carcinoma a papillaris formnl malignusabb. Rendszerint solitaer gb, gyakran ktszveti tok veszi krl. Haematogen ton terjed, mr kezdettl adhat
ttteket, leggyakoribbak a csont-, td-, s az agyi metastasisok. Ritkn van nyirokcsomttt.
Gyakran (40%) a csontelvltozsok hvjk fel r a figyelmet: a hossz csontok vagy a rvid s
lapos csontok (csigolya-, lapocka-, koponyacsontok) spontn frakturi.
Kezelst l. a differencilt pajzsmirigyrkok kezelsnl.
Prognosisa: az elz formnl agresszvebb, az 5 ves tlls 72-85%, a 10 ves 60, mg
msok szerint 92%. Jobb a prognosis 45 ves kor alatt, illetve ha a daganat 2,5 cm-nl kisebb s
nem haladta meg a pajzsmirigyet, vagy csak nyaki nyirokcsom-metastasis llott fenn. A radiklisabb sebszeti beavatkozs s postoperativ radioactiv jodtherapia nem biztost jobb prognosist.
Anaplasticus carcinoma
A pajzsmirigycarcinomk kb. 5-10%-t alkotja. Fleg idsebbeknl (60 v felett) fordul
el, nknl valamivel gyakoribb, mint frfiaknl. Ez a tpus rgen fennll papillaris carcinombl vagy egyb differencilt pajzsmirigyrkbl szintn kifejldhet. Evolutija kt szakaszban
trtnhet: intracapsularis szakasz (az egyik lebeny vagy az egsz mirigy gyors nvekedse),
majd az extracapsularis fzis, amikor a folyamat ttri a pajzsmirigy tokjt.
Gyorsan, infiltrative nvekszik, gyakran fjdalmas; rendszerint heterogn (szablytalan),
nagymret, kemny tapintat struma. Infiltrlja a krnyezetet, comprimlja a nyelcsvet, lgcsvet, krnyki ereket, idegeket. A n. recurrens compressija rvn gyakran vezet rekedtsgre.
A nyaki sympathicus infiltrcija a Horner-triszt (enophtalmus, ptosis, myosis) eredmnyezi.
Korn s gyakran ad helyi (nyirokcsom-) s tvoli (td-, csont-) metastasisokat.
Felismerse pillanatban ltalban inoperabilis. El kell klnteni malignus lymphomtl, mert
az lnyegesen jobbindulat.
A prognosisa nagyon rossz: 8-12 hnap alatt rendszerint hallhoz vezet.
Kezels. A metastasisok tbbsge nem kti a radioactiv jdot, ezrt dnt a mtt,
valamint kls besugrzs (inoperabilits esetn) s chemotherapia (pl. Doxorubicin 60 mg/m2
s Cisplatin 40 mg/m2 3 hetente), rendszerint igen szerny eredmnyekkel.
Medullaris pajzsmirigycarcinoma
A parafollicularis vagy C-sejtekbl fejldik ki, melyek calcitonint termelnek. Lehet
sporadicus (kb. 70 %-a, ilyenkor floldali), vagy familiaris (30%, gyakran ktoldali).
A familiaris forma a multiplex endocrin neoplasia keretben lp fel, trsulva mellkpajzsmirigy-adenomval vagy -hyperplasival, phaeochromocytomval, esetleg Cushing-krral
(MEN-2A). Mskor phaeochromocytomval s ganglioneurinomkkal (nyelvben, ajkakban)
77
egytt jelentkezik, marfanoid habitus betegnl (MEN-2B). Elfordul nmagban is, mint
familiaris medullaris pajzsmirigy carcinoma (FMTC).
Szvettan. Solid sejtktegekbl, sejtfszkekbl pl fel. A daganatsejtek ors alakak
vagy polygonalisak, finoman szemcss cytoplasmjuk (immunhisztokmival) pozitv calcitonin-reakcit ad. Jellemz az amyloid felszaporodsa (kongvrssel mutathat ki). A tlnyomrszt orssejtekbl felpl, nagy mitoticus activits daganatok prognosisa rosszabb. Ezek
rendszerint kevsb intensiven reaglnak calcitoninellenes ellenanyaggal, de kifejezetten pozitv
reakcit adnak CEA-val. Mint a ganglionlc szrmazka, s gy termelhet monoaminokat (serotonint, hisztamint), prostaglandinokat (ezek hasmenst okozhatnak), VIP-et, ACTH-t.
Klinikum. Kemny tapintat kplet, nha tbb gc, gyakran metastatisl lymphaticus ton a nyaki s a mediastinalis nyirokcsomkba, de td-, mj- s csontmetastasisokat is adhat.
Prostaglandinokat s nagy mennyisg serotonint termelve hasmenst okozhat. A sporadicus
forma rendszerint unifocalis, a congenitalis (familiaris) pedig mindkt lebenyt rinti.
Laboratrium. Emelkedett a calcitonin, akr a normlis (<1,5ng/L, RIA) tbbezer-szeresre is. Nha szksg lehet stimulcis prbkra: Ca2+-terhelsre vagy pentagastrintesztre. Ms
tumormarkerek: CEA (carcinoembrionlis antign) s CGRP (calcitonin-gene related peptide).
Paraclinicai vizsglatok. Az echographia echoszegny znt mutat ki. A TSG hideg
gbt mutat. Rtg.felvtelen homogn calcificatik, conglomeratumok szlelhetk, a metastasisok
is elmeszesednek. A metastasisok feldertsre a CT mellett Tc99m-sesta-MIBI-scant hasznlnak.
Kezels. A korai mtt az egyetlen j megolds (totalis thyreoidectomia s nyaki dissectio), metastasisok esetn palliativ radiotherapia (ez kpes meghosszabbtani az lettartamot),
I123-MIBG-kezels (ha van MIBG-captatio), esetleg cytostaticumok (Doxorubicin s Epirubicin).
Nem reagl radiojdra. Pajzsmirigyhormonokat csak substitutiv clra alkalmazunk. jabb
kezelsi lehetsget kpeznek a tyrosinkinase-inhibitorok, amelyek hatsmechanizmusban
igen fontos az angiogenesis-gtls (sunitinib, sorafenib, bevacizumab).
A calcitoninszint kvetse az esetleges recidvk felismersben segt. Familiaris formknl (MEN-2A, -2B) keresni kell az egyb megnyilvnulsi lehetsgeket ugyanannl a
betegnl, s ki kell vizsglni az elsfok rokonokat is. A calcitonin-meghatrozs s mg inkbb a
RET-protooncogen-mutcik vizsglata igen fontos nluk. DNS-vizsglatok elvgzsvel a mutcik idejben felismerhetk, s fennllsuk esetn mr gyermekkorban (5 ves kor eltt) preventiv
totalis thyreoidectomit vgeznek, a medullaris carcinoma kifejldsnek megakadlyozsra.
Prognosis: rosszabb a differencilt carcinomknl. A daganat extraglandularis invzija
rossz prognosist jelent. Ms kockzati tnyezk: metastasis lte, ids kor (>60 v), frfibeteg, 4
cm-nl nagyobb daganat. Ha nincs metastasis a mtt idpontjban, a tllst nem befolysolja,
de ha van, akkor a 10 ves tlls csak 40-55%-os. A MEN-syndromk keretben jelentkez
formk jobbindulatak, mint a sporadikusok. A MEN-2A-hoz tartozk jbb prognosisak, a
MEN-2B-hez tartozk rosszindulatak. A familiaris formk prognosisa egyttvve jobb, mint a
sporadikusak.
A pajzsmirigy rosszindulat daganatainak kezelse
A differencilt pajzsmirigyrkok kezelse: sebszeti, radioactiv jd s pajzsmirigyhormonok adagolsa, ritkn percutan besugrzs, esetleg chemotherapia.
Totalis thyreoidectomia s selectiv (paratrachealis s parajugularis) nyirokcsomeltvolts javallt. Egyetlen kivtel a differencilt papillaris rk, ha tmrje nem haladja meg az
1,5cm-t, a beteg fiatal (40 ven aluli), nincs metastasisa, nincs az anamnesisben nyaki besugrzs s a csalsban pajzsmirigyrk ebben az esetben elegend a lobectomia s isthmectomia,
valamint a postoperatv suppressiv T4-kezels (nem szksges radiojodtherapia).
A szvettani lelet alapjn 3 rizikcsoport ltezik: nagyon alacsony rizik: differencilt
pajzsmirigyrk, <1 cm, tok- s nyirokinvzi nlkl; magas rizik: dokumentlt perszisztl
betegsg (nem teljes resectio) v. recidvaveszly; alacsony rizik: minden ms kategria.
A differentialt carcinomknl, a totalis thyreoidectomia utn 4-6 httel (ezalatt a TSH
30 mE/L fl emelkedik) radiojdot (50-150 mCi I131-et) kell adnunk, a rezidulis daganat- s
78
pajzsmirigyszvet kimutatsra s elpuszttsra. Ezeltt nem szabad pajzsmirigyhormont adni,

hogy ne cskkentse a TSH-secretit, s a jodcontaminatio is ellenjavallt. Nem alkalmazunk
radiojdot, ha a daganat ezt nem tudja megktni (medullaris carcinoma, oxyphil s anaplasticus
carcinoma). Mintegy 5-7 napra r egsztest-scintigraphit (whole-body scant WBS) vgeznek
az esetleges radiojdfixl metastasisok kimutatsra. Ha a 3 hnap mlva megismtelt vizsglat
metastasist vagy visszamaradt pajzsmirigyszvetet mutat ki, akkor jabb jdadagot adunk (50300 mCi-t). A metastasisok feldertsre a I131-gyel vgzett WBS mellett jabban octreoscant is
vgeznek. Utbbi nemcsak a differencilt, hanem az anaplasticus formkban is pozitv lehet.
A radioactivjod-therapia utn elkezdjk a nagy adag pajzsmirigyhormon-kezelst,
substitutis clra s fleg TSH-suppressio rdekben. L-thyroxin 150-300 g/nap. Nagy adag
T4 alkalmazsa esetn az osteoporosis rizikja megn, fleg postmenopausban.
A supprimlt TSH-szintet (<0,1 mNE/L) kezdetben minden betegnl biztostani kell,
ksbb a nagyon kicsi rizikj csoportnl 0,5-1 mNE/L kztt tarthat, a tbbi betegnl ajnlatos
3-5 vig 0,1 mNE/l al cskkenteni. Ellenrzs az els 3 vben tlagosan 3-6 havonta szksges.
Medullaris s anaplasticus carcinomban T4-substitutio szksges a hypothyreosis kezelsre.
Fontos kvetsi lehetsg differencilt carcinomkban a thyreoglobulin-szint (s antiTg- antitestek) vizsglata, amely esetleges recidva vagy metastasis esetn emelkedik.
Cytostaticum (doxorubicin, cisplatin, adriamicin, vinblastin, vincristin) adhat palliativ
cllal differencilt carcinomkban, ha minden kezelsi lehetsget kimertettnk; inoperabilis,
radioactiv jdot nemkt oxyphil s anaplasticus carcinomkban; medullaris pajzsmirigyrkban,
ha a tumormarker-szintek kifejezetten emelkedettek s nem sikerlt a folyamatot lokalizlni.
A motesanib (VEGF- s PDGF-receptorgtl) po. sikeresen alkalmaztk pr progresszv
differencilt pajzsmirigyrkban. Kisrleti stdiumban vannak terpis molekulk (retinoid szrmazkok, v. PPAR- agonistk), melyek kpesek lennnek a daganatsejteket differencilni.
79
4. fejezet Mellkpajzsmirigyek
A MELLKPAJZSMIRIGYEK S A CALCIUM-PHOSPHOR
HZTARTS ENDOKRINOLGIJA
Anatmia, szvettan, embriolgia
A kt pajzsmirigylebeny htuls felsznn rendszerint 4 mellkpajzsmirigy tallhat, de
szmuk vltozhat 2-6 kztt. A norml populci 12-15%-nak 5 mellkpajzsmirigye van, s egy
cervicalisan vagy mediastinlisan tallhat, ezrt ez nehzsget jelenthet a parathormon (PTH)
termels forrsnak megllaptsban. A mellkpajzsmirigy tlagmrete 631 mm, tmege 3050 mg krli. Vrelltst az a. thyroidea biztostja.
Szvettanilag hromfle sejtbl llnak: stimulatira a fsejtek (chief cells) termelik a
PTH-t, mg az oxyphil sejtek valsznleg csak nyugalmi idszakban secretlnak; az letkor
elrehaladtval az adipocytk egyre nagyobb teret foglalnak el a mirigy llomnyban.
Az embriolgiai vonatkozsokat rszleteztk a pajzsmirigy fejezetben.
lettan
A parathormon (PTH) synthesise. Ez a 84 aminosavbl ll polypeptid egy nagyobb
molekulj prepro-PTH-bl kpzdik, amelyet a 11. chromosomn lv PTH-gn kdol. A
prepro-PTH szintzise utn a 25 aminosavbl ll pre rsz levlik az endoplasms reticulumban. A pro-PTH a Golgi-kszlkbe szlltdik, ahol a 6 aminosavas pro szekvencia leszakad,
s az gy nyert PTH(1-84) molekula az intracelullaris secretoros granulumokban troldik.
A PTH-secretio szablyozsa. A vr Ca2+-szintjnek fggvnye: a hypocalcaemia kivltja a parathormon-secretio fokozdst, s ennek kvetkeztben emelkedik a calcaemia. A vr
Ca2+-szintjnek nvekedse viszont, feedback mechanizmus tjn, a parathormon-elvlaszts
gtlshoz vezet, s gy cskken a calcaemia.
Ca2+ PTH Ca2+ PTH Ca2+
A PTH hatsmechanizmusa a szvetekben ktfle receptoron valsul meg:
1 tpus PTH-R-hoz kapcsoldik a PTH s a PTHrP (PTH-related peptide), ez fleg a
vesben s csontban tallhat. A G-proteinhez kttt membrnreceptorok csaldjba tartozik.
2 tpus PTH-R-hoz csupn a PTH ktdik.
A PTH f hatsa a Ca2+-szint emelse a vrben ezt tbb mechanizmus biztostja:
PTH
csont
2+
Calcitriol
serum-Ca
PTH
calcitonin
bl
PTH
vese
20. bra. A serum-Ca2+ szintjt befolysol hormonlis tnyezk

1. mobilizlja a csontokbl a Ca2+-ot, foszforral (P) egytt, ugyanis a csontokban e kett
kzs vegylet (Ca-foszft) formjban tallhat. Fokozza a csont-turnovert, leginkbb a csontfelszvds serkentsvel, de az osteoblastok szmt is nveli, az osteoclastok mellett. A hyperparathyreosis osteoporosist okoz, elrehaladott formban akr osteitis fibrocystica is ltrejn. Az
intermittl mdon adagolt PTH-nak anabolikus hatsa van a csontokra. PTH-receptorral csak az
80
osteoblastok rendelkeznek, az osteoclastok aktivlsa pedig az osteoblastok ltal felszabadtott

cytokinek rvn valsul meg.
2. a veskben serkenti a Ca2+-reabsorptit, s ugyanakkor fokozza a P-eliminatit gy,
hogy cskkenti ennek tubularis visszaszvdst.
3. serkenti a Ca s P felszvdst a blbl, indirekt mdon, azltal, hogy stimullja a
renlis 1,25 (OH)2 D3 szintzist.
A mellkpajzsmirigyek pathologija
Kt alapvet funkcizavar kvetkezhet be: hypo- vagy hyperfunctio.
Hypoparathyreosis
Etiopathogenesis. Felnttkorban leggyakrabban pajzsmirigymtt okozza, melynek kapcsn eltvoltjk a parathyreoidekat is vagy srlnek a mellkpajzsmirigyeket ellt erek;
ritkbban mellkpajzsmirigymtt idzi el.
Autoimmun folyamatok is elfordulhatnak: ilyenkor ms autoimmun betegsgek trsulhatnak a hypoparathyreosishoz, pl. mellkvesekreg-elgtelensg candidiasissal (az n. I. tpus
autoimmun polyglandularis hinysyndroma keretben), illetve lehet izollt forma, amikor a
CaSR ellen termeldnek antitestek.
Gyermekeknl egyik fontos etiolgiai tnyez a congenitalis mellkpajzsmirigyhiny
ezt agenesis vagy dysgenesis okozza. Utbbi legismertebb formja a DiGeorge-syndroma,
melynl a 3. s 4. branchialis tasak fejldsi zavara nemcsak a mellkpajzsmirigyek, hanem a
thymus congenitalis hinyhoz is vezet, immundeficiencit okozva. A beteg recurrens vrusos s
gombs fertzseknek van kitve. Cardialis malformatik is jelentkezhetnek.
Csaldi jelleg hypoparathyreosist kpeznek mg az autosomalis recessiv (PTH-gnmutci) vagy dominns (CaSR-gn aktivl mutcii), ill. X-chromosomhoz kttt formk,
valamint mitokondrilis betegsgek (myopathikkal trsul) kapcsn.
Gyermekkorban jelentkezik az idiopathis hypoparathyreosis is.
Ritkbban gygyszerek (asparaginase, ethiofos stb.), infiltrativ megbetegedsek (pl.
haemochromatosis, miliaris tbc stb.), AIDS, toxiko-szeptikus sokk, Mg-hiny vagy -tlsly
szintn okozhatnak mellkpajzsmirigy-elgtelensget.
A pathogenesis lnyeges lncszeme a kvetkezmnyes hypocalcaemia, mely az idegizomingerlkenysg fokozdst okozza.
Klinikai kp: tetaniban nyilvnul meg, mely lehet latens, manifeszt (ez jrhat tpusos
vagy atpusos tnetekkel) heveny, s idlt forma.
1) Latens tetania. Kimutatsra alkalmazhatunk a m. masseterre irnyul (a n. facialist
stimull) gyenge tseket, melyek pozitivits esetn izomcontractikat vltanak ki; ez a
Chvostek-tnet. Hrom fokozatt klnthetjk el, a fokozott idegizom-ingerlkenysg slyossga szerint: I. csak a fels ajak (a m. orbicularis oris) rndul ssze; II. a megfelel oldali
orrszrny is, illetve III. a bels szemzg s az egsz arcfl sszehzdik.
Trousseau-tnet: a felkarra helyezett vrnyomsmr-mandzsettban a nyomst a systols rtk fltt tartjuk hrom percen keresztl: pozitv esetben a kz zfejtartsba kerl (a
hvelykujj oppositiba jut, a tbbi ujj elremered).
Hyperventillatis prba: hasonl hatst vagy egyenesen tetanis rohamot vlthat ki a
legalbb hrom percig tart fokozott mlylgzs is, a respiratrikus alkalzis miatt.
2) Manifeszt tetania. Kt formja van: megnylvnulhat tpusos vagy atpusos
tnetekben. A tpusos tetanis grcsrohamok kpezik a tetanis krzist.
Tnetei. Megelzi az ajkak s a vgtagok paraesthesija (hangyamszs rzs), anxiets s
nyugtalansg. Kezdetben a kz hirtelen vagy fokozatosan zfejtartsba kerl, majd az izomsszehzds centripetlisan terjed. ltalban symmetricus contractio jn ltre, elbb a vgtagokra, majd az arcra terjed ki (masseter-trismus).
81
Amennyiben paravertebrlis izomcontractio lp fel, opisthotonus jn ltre: ltalnos

izomcontractio kvetkezik be, a beteg a sarkaira s a nyakszirtjre tmaszkodik. Az emprosthotonus a test behajltott lbakkal trtn elregrblst jelli, mg a pleurosthotonus az oldalirny grblst. A roham tetfokn laryngospasmus lphet fel. A beteg az emltett esetekben
eszmletnl van, izomfjdalmak gytrik. A lgzs frekvencija emelkedik, ami alkalosisra hajlamost, tovbb fokozva az idegizomingerlkenysget. Az ltalnos izomcontractio kvetkeztben n a tejsavszint, acidosis jn ltre, ami elsegti az izomrelaxcit. Ha a polypnoe tovbbra
is fennll, a kialakul alkalosis jabb izomsszehzdst vlt ki, megismtldhet a grcsroham.
A tetanis grcs utn zsibbadsrzs maradhat vissza a vgtagokon s az ajkakon. Fradtsgrzet ll fenn, szvdobogs, localislt contractik szlelhetk, s a fokozott idegizomingerlkenysg tovbbra is perzistl.
Ezenkvl atpusos manifeszt tetanis jelensgek is fellphetnek: risus sardonicus,
masseter-trismus, carpo-pedalspasmus, epilepsihoz hasonl megnyilvnulsok, visceralis
spasmusok (oesophagus-, gastro- vagy pylorus-spasmus, hasi grcsk; a coronarik grcse hirtelen hallra vezethet; cardiotetania), laryngospasmus: glottisgrcs, mely stridorosus lgzst okoz.
A grcsk kivltst elsegtheti: fradtsg, hideg, oestrogentlsly, emotio, polypnoe.
3) Idlt tetniban, az eddig ismertetett megnyilvnulsok mellett trophicus zavarok is
fellpnek, a chronicus hypocalcaemia kvetkezmnyeknt:
br s fggelkei rszrl: a br, a haj s egyb szrzet szraz, gyrl vagy alopecia
alakul ki; a krmk fnytelenek, foltosak, trnek, rajtuk harntirny vonalak tallhatk;
a fogak piszkossrgk, rajtuk szrksfekete harntirny sncok keletkezhetnek, a
zomnc rossz minsg;
gyakoriak a gombs elvltozsok (fleg a krm, s a szjzug terletn, mskor generalizltan); klnsen jellemz ez az I. tpus autoimmun polyglandularis hinysyndromra,
melyhez candidafertzs trsul (autoimmun polyendocrinopathia-candidiasis-ectodermalis
dystrophia: APECED- azaz Whitaker-syndroma);
szem: cataracta-kpzds: oka ciliaris spasmus, ami a lencse keringsi zavarra vezet;
az agyalapi ganglionok calcificatija miatt parkinsonismus lphet fel.
Szvtnetek: a repolarizci ksse s QT-intervallum megnylsa, reverzibilis myocardium dysfunctio, olykor congestiv szvelgtelensg, kamrafibrillci vagy ms arrythmik.
1. Specifikus prbk:
parathormon-meghatrozs: a cskkent serumcalcium ellenre a plasmban PTH nem
mutathat ki, vagy szintje igen alacsony (normlrtk: 10-65 pg/mL, azaz 18-120 pmol/L);
hypocalcaemia: az ssz-Ca a normlrtkek (9-11 mg%) al cskken, az ionizlt Ca2+
szintje (normlrtkek: 4,2-5,2 mg%, azaz 1,05-1,30 mmol/L) ugyancsak alacsony.
cskkent calciuria (normlrtkek 100-300 mg/24 h), a hypocalcaemia kvetkeztben.
hyperphosphataemia (normlrtkek: 0,8-1,6 mmol/L), a phosphatrts cskkense
miatt, melyet a PTH-hiny okoz (a P-uria normlrtkei: 300-700 mg/24h).
Nha a 25-OH-D-vitamin (calcidiol) vagy az 1,25-(OH)2-D-vitamin (calcitriol) meghatrozsa is szksges lehet: hypocalcaemia, hypophosphataemia s alacsony calcidiol elgtelen Dvitamin-bevitelre, malabsorbtira, hepatobiliaris megbetegedsre, nephrosis syndromra utal. A
25-OH-D-vitamin-szint normlrtke 30-70 ng/mL; D-vitamin-elgtelensget jelent a 20-30
ng/mL (50-70 nmol/L) rtk, s D-vitamin-hinyt a <20 ng/mL (<50 nmol/L) alatti szint.
1. Nem specifikus prbk:
EMG: repetitv megnyilvnulsok; EEG: diffus irritatio
EKG: hypocalcaemiban a QT szakasz megnylik
koponyafelvtel: calcificatio lehet a basalis ganglionok s a kisagyi magvak szintjn.
Elklnt krisme
Az ssz-Ca2+-szint cskkent, de az ionizlt Ca2+-szint normlis hypoproteinaemis
llapotokban: nephrosis, cirrhosis, slyos leromls esetn. Mivel az ionizlt Ca2+-szint normlis,
ezekben a krkpekben nem jelentkeznek fokozott idegizom ingerlkenysgi tnetek.
82
Cskkent az ionizlt Ca2+:

1. endocrin zavarok: pseudohypoparathyreosis, spasmophilia, hyperoestrogenismus (az
oestrognek fokozzk a Ca2+ fehrjkhez val ktdst)
2. felszvdsi zavar
malabsorbtis syndroma (Giardia lamblia vagy egyb blparazita), coeliakia,
D-vitamin anyagcserezavar (rachitismus; elgtelen D-vitamin-bevitel naphiny esetn,
idseknl, sttbreknl 25-OH- D-vitamin-szint < 30 ng/mL), vagy D-vitamin-resistentia
grcsgtlk, pl. a phenytoin gtolja a Ca2+ felszvdst s enzimindukci rvn fokozza a D-vitamin lebontst; antituberculoticumok izoniazid, rifampicin stb.
3) egyb okok:
D-vitamin-fgg rachitismus II. tpusa a D-vitamin-receptor inaktivl mutcija,
a calcium heveny komplexlsa vagy raktrozsa: pl. eml-, prostata-, tdrk osteoblasticus tttei vagy az hes csont (hungry bones) syndroma kapcsn; a rhabdomyolysisben
kialakult acut hyperphosphataemia miatt, phosphtok adsa esetn ilyenkor a calcium lerakdik a szvetekbe, pl. a csontokba; acut pancreatitiszben a pancreas enzimek hatsra a Ca retroperitonealisan szaponifikldik a zsrsavakkal; citrt, EDTA, laktt adsa sorn;
mjelgtelensg (25-hydroxilatio hinya miatt az inaktv D-vitamin nem aktivldik);
D-vitamin-fgg rachitismus I. tpusa (1-hydroxilase hinya a vesben)
Ms ionhztartsi zavar is okozhat fokozott idegizom-ingerlkenysget:
hypomagnezaemia: gyakran Mg-felszvdsi zavarok hozzk ltre,
hyperkalaemia: ritkbban szlelhet, pl. veseelgtelensgben;
alkalosis: hyperpnoe vltja ki rendszerint, pl. huzamosabb futs utn, vagy izgalom
okozta hyperventillatio sorn jelentkezhet.
neurogn tetania: a leggyakoribb forma; nem jr ionhztartsi zavarral, hanem bizonyos idegrendszeri tpushoz, neurosishoz, vagy stresszhelyzetekhez kttt.
epilepsia: a gyermekek s fleg az jszlttek tetanija nagyon veszlyes, epileptiform
krzisekre is vezethet.
A pseudohypoparathyreosist (PhPT) receptor-pathologia okozza: klasszikus formiban a
vesk tubulushmja s/vagy a csontszvet nem rzkeny PTH irnt. A tartsan fennll hypocalcaemia a mellkpajzsmirigyek lland stimulatijhoz vezet: a PTH-szint emelkedett, a parathyreoidek hyperplasisak lesznek, mgis hypocalcaemia, hyperphosphataemia ll fenn. Klinikai
tnetei az Albright-fle hereditaer osteodystrophit (AHO) kpezik: testmagassg alacsony,
kerek arc, rvid nyak, elhzs, mentlis zavar, a III., IV. vagy V. metacarpusok s/vagy metatarsusok rvidebbek lehetnek, subcutn meszesedsek, klnbz fejldsi rendellenessgek (pl.
cspficam, szvfejldsi zavarok), ms endocrinopathik trsulsa (ms hormonnal szembeni
rezistentia: LH, FSH, GnRH, TSH).
A hypoparathyreosis s ms hypocalcaemis llapotok megelzse s kezelse
Megelzs. Pajzsmirigymttek sorn vigyzni kell a parathyreoidek megrzsre, psgre s ereire. Fontos a megfelel Ca-bevitel biztostsa: calciumban s fehrjkben gazdag
lelmiszerek (tej, tr, hal, egyes zldsgek) formjban. Ki kell kszblnnk az elsegt
tnyezket, amilyenek: a fradtsg, hyperventillatio, hideg krnyezet, vagy a Ca-felszvdsi
zavarok egyb okai, D-vitamin-hiny. Rendszeres napfny, illetve UV-sugrzs ajnlott, hogy
elsegtsk a brben a D3-vitamin kpzdst.
Latens tetaniban: Ca-sk (gluconat, carbonat stb.), napi 1-2 g calciumnak megfelel
adagban (pezsg tablettk formjban) alkalmazhatk. Felszvdsuk s hatsuk elsegtsre
trsthatk D-vitamin-ksztmnyek vagy analgok: D3-vitamint. 800-1000 NE-t (40 NE = 1 g)
adhatunk naponta, pl. Vigantol OelR, 1-2 csepptl 35 csepp/nap adagban, vagy Vigantoletten
500R 2-10 tabl./nap. Alkalmazhatjuk a D3-vitamin aktv formit, a calcitriolt (RocaltrolR, 0,250,5 g/caps.) s az -calcidolt; utbbit elssorban idseknl, mivel nluk a calcitriol precursornak renalis hydroxylatija elgtelen.
Mgneziumhiny esetn Mg-ksztmnyek (AspacardinR, Magne-B6R) alkalmazsa is
javallt, de nem ajnlott egyszerre adni Ca-skkal, mert egyms felszvdst gtoljk.
83
Hypocalcaemis crisisben (acut tetaniban) injectabilis Calcium bromidum, gluconicum,

vagy chloridum 1-2 g (1-2, 10%-os amp.) iv. nagyon lassan, kb. 5 perc alatt adand be (a beteg
figyelmt fel kell hvni a melegrzs jelentkezsre) a Calcium gluconicum elvileg im. is befecskendezhet, de irritlhat; ezutn lass perfusiban, vagy po. mg 1 g-ot adunk, 6-8 ra leforgsa alatt. DiazepamR im. 10 mg, vagy ms kis tranquillans szintn alkalmazhat; ezek nyugtat,
s egyben izomellazt hatsak. A calciummal egytt injectabilis Mg-ksztmny is adagolhat
(pl. magnesium sulphat 10-20%-os oldatt tartalmaz, 12 amp. iv., lassan). A tetanis krzist
kivlt okokat (pl. hnys, hasmens, alkalosis, egyb elektrolitzavarok) szintn rendezni kell.
Hyperparathyreosis
A primaer hyperparathyreosist (pHPT) a mellkpajzsmirigyek daganatos vagy hyperplasis elvltozsai hozzk ltre, a PTH relatve autonm hypersecretijt okozva, mely hypercalcaemira, hypophosphataemira s fokozott csontresorptira vezet.
A pHPT a harmadik leggyakoribb endocrin megbetegeds, a diabetes mellitus s a hyperthyreosis utn. Incidencija 45/100.000 lakosra, ktszer gyakoribb 45 v feletti nknl.
Etiopathogenesis. Legtbbszr (az esetek 80-90%-ban) egyetlen adenoma okozza,
mskor a mellkpajzsmirigyek hyperplasija (10%-ban), s igen ritkn carcinoma (1-2%-ban).
ltalban sporadicus formrl van sz.
Adenomk 10%-ban mutathat ki elzetes nyaki besugrzs, gy tbbsgk etiolgija
ismeretlen. ltalban monoclonalis eredetek, sejtjeik olyan chromosoma-trendezdst tartalmaznak, mely egy oncogen aktivlsa (pl. a cyclinD1 gn CCND1 vagy parathyroid adenomatous 1 gn PRAD1) vagy tumorsuppressor gnek funkcivesztse rvn, sejtproliferatit okoz.
Multiplex endocrin neoplasia rszjelensge is lehet, ez familiaris jelleg. Az I. tpus
MEN (vagy Wermer-syndroma) mellkpajzsmirigy, hypophysis s pancreas-szigetsejttumorok
trsulst jelenti (3P: pituitary, parathyroids, pancreas); csatlakozhat mg pajzsmirigydaganat,
mellkvesekreg-adenoma s lipomk. A szigetsejtdaganat insulint vagy gastrint termelhet
utbbi esetben ZollingerEllison-syndroma jn ltre, ulcus pepticummal. Az I. tpus MEN autosomlis dominns rkldst mutat, a 11. chromosoma zavarval trsul, oka a MEN-1 tumorsuppressor-gn inaktivl mutcija (a 11q13 rgiban). Ez az antioncogen kdolja a menin
synthesist, egy olyan magfehrjt, amely a sejtproliferci szablyozsban vesz rszt, szmos
transcriptis factort befolysolva.
A MEN-2A (Sipple-)syndromban a mellkpajzsmirigy adenoma vagy hyperplasia trsul
medullaris pajzsmirigyrkkal s phaeochromocytomval. A zavar a 10. chromosomn tallhat.
A HPT-llkapocs (HPT-jaw) tumor syndroma csaldi jelleg megbetegeds, jellemz r
a mellkpajzsmirigy daganat (nha carcinoma) s a jindulat mandibulatumor.
A secundaer hyperparathyreosis ltalban tarts hypocalcaemis llapotok (veseelgtelensg, chronicus dialysis, pseudohypoparathyreosis, a rachitismus egyes forminak, malabsorptis syndromk) kvetkezmnye, amikor fokozott PTH-termels alakul ki. Ha a secundaer
hyperparathyreosis hossz ideig fennll s nem megfelelen kezelt, elsegtheti mellkpajzsmirigy-adenoma kialakulst (amely autonm mdon mkdik), azaz tertiaer formv alakul t.
Az adenoma, ill. hyperplasia relatve autonm mdon viselkedik.
A magas PTH-szint osteolysist okoz, fokozdik a Ca- s P-rts a vesken t, a Ca teljes
visszaszvdsa nem lehetsges, s ennek eredmnye vesekkpzds s olykor nephrocalcinosis.
Klinikai kp. Kezdetben nem jellegzetes. Jelents asthenia, vgtagfjdalmak, tvgytalansg, hnyinger, idnknt slyos hnys, szomjsg, polyuria, esetleg veseklika lp fel. Ez
a bevezet idszak tbb vet tarthat. Ksbb, a klinikai kpet hrom tnetcsoport dominlja:
csontelvltozsok, emsztszervi s veseelvltozsok (ez a hyperparathyreosis ltalnos, teljes
formja), vagy a hrom tnetcsoport kzl csak az egyik jelentkezik (parcilis formkban).
Rgebben a slyos csontlaesik s recidivl vesekvessg uraltk a klinikai kpet, manapsg az oligosymptoms formk dominlnak. Olykor asymptoms hypercalcaemia jelentkezik:
ilyenkor a rutin calcaemia-mrs vagy az EKG-elvltozs kelti fel a betegsg gyanjt.
84
Neuropsychs zavarok. A calciumszint emelkedse miatt az idegizom-ingerlkenysg

cskken: asthenia, somnolentia, izomhypotonia, slyosabb esetekben lethargia, confusio, obnubilatio, delirium, psychosis, stupor, coma jhet ltre.
Gyomor-bl traktusi zavarok. A nylmirigyek secretija zavart, sialorrhoea s fjdalom
jelentkezhet, mskor nylk fejldik ki. Epulis kialakulsa pathognomonicus primaer hyperparathyreosisra. Ez egy gingivatumor, a mandibulban elhelyezked myeloplaxos daganat megnyilvnulsa. A fogak kihullhatnak. Diffus hasi fjdalmak, anorexia, obstipatio, ritkn ileus,
hyperacidits ulcussal (a hypercalcaemia fokozza ugyanis a gastrinsecretit, ez pedig a ssavtermelst) cholelythiasis, esetleg pancreatitis fejldhet ki.
Veseelvltozsok. Osmoticus polyuria, nicturia. A Ca s P fokozott, tarts rtse vesekkpzdst, majd nephrocalcinosist okoz (a Ca lerakdik a vese interstitiumba). Veseelgtelensg kvetkezik be, metabolicus acidosissal. Polyuro-polydipsis syndroma jn ltre, ugyanis a hypercalciuria az ADH hatst cskkenti a distalis tubulusokra s a gyjtcsatorncskkra.
Csont- s zleti elvltozsok. Csontfjdalmak korn jelentkeznek s megelzik a tbbi
csontelvltozst, majd osteoporosis jn ltre, amely trseket s deformitsokat okoz.
Rtg.felvtelen jellemzek a subperiostealis resorptik (a proximalis vagy distalis ujjperceken, ill. a III., IV. ujj kzps percein, az regujjon, a claviculk distalis rszn, vagy a bordkon), s a koponyatet molyrgta aspektusa.
Ksbb elfordulhatnak jl krlhatrolt csontcystk is, fleg a hossz csontokban. A
hossz csontok, gerincoszlop, medence, als vgtagok szintjn teht a Recklinghausen-kr
(osteitis fibrocystica) tnetei alakulnak ki. Ezt a fokozott PTH-secretio vltja ki, serkentve az
osteoclastok mkdst (a demineralizlt zonkban keletkeznek a csontcystk). Ltrejhetnek n.
barna tumorok is (ezeket osteoclastok, osteoblastok s fibrosus szvet alkotja). A lert
csontelvltozsok slyosabb esetekben trsekre, deformitsokra vezethetnek. Kialakulhat
chondrocalcinosis (a Ca lerakdsa a porcszvetekben), ami nagyon fjdalmas.
Szv-r rendszeri tnetek: 50%-ban renlis eredet vrnyomsemelkeds, tachycardia,
ES-k jelentkeznek. EKG: Q-T megrvidl, T ellaposodik, az erek falba Ca rakdik le.
A szemen a sclera s cornea tallkozsnl CaPO4-kristlyok rakdhatnak le. Ezek lthatak, s cheratoconjunctivitist okoznak. Ms szvetekben s szervekben is kialakulhatnak
calcificatik (pl. a br alatt, a pajzsmirigyben, a tdben stb.).
A hyperparathyreoticus krzis tkp. slyos hypercalcaemia (>14mg%) eredmnye.
Tnetei: lethargiig men asthenia, polyuria, polydipsia, hnys, exsiccosis, ers szomjsgrzs,
extrarenlis azotaemia, obstipci, meteorismus, fejfjs, kifejezett psychs izgalom, majd delirium is lehet, confusio, psychosis, stupor, coma kvetkezik be. A hypercalcaemis krzis letet
veszlyeztet srgssgi llapot. A hall oka rendszerint szvmeglls (a hypercalcaemia miatt)
vagy heveny veseelgtelensg.
Laboratriumi s paraclinicai vizsglatok.
Meghatroz, hogy a calcaemia 11-12 mg% (azaz 2,75 mmol/L) felett (ritkn 14-15
mg% felett) van. A hypercalcaemia kvetkeztben hypercalciuria (>300 mg/24 h) jn ltre a fokozott PTH-secretio miatt megnvekedett ugyan a Ca-reabsorptio is, de ez nem kpes ellenslyozni a nagyfok glomerularis Ca-filtratit. A hypercalciuria nem jelentkezik minden betegnl.
A phosphataemia cskkent, 3 mg% (0,6 mmol/L) alatt tallhat, a fokozott phosphaturia
miatt, ami 700-800 mg/24h feletti rtkeket r el. A chloraemia/phosphataemia arnya emelkedett. Az alcalicus phosphatase s a hydroxyprolinuria szintn emelkedett lehet.
A PTH (kt antitesttel vgzett IRMA-mdszerrel meghatrozva) ugyancsak magas
rtket mutat (normlis: 10-65 pg/mL, azaz 18-120 pmol/L).
A D-vitaminhiny kimutatsra szksges a 25-OH-D-vitamin-szint meghatrozsa.
Meghatrozandk a csontresorbtis markerek (l. osteoporosisnl, ezek magasak lehetnek
slyos formkban), a serum-creatininszint, a csontsrsg a lumblis csigolyk, a combnyak, ill.
a radius distalis harmadn. A csontrntgen kimutathatja a subperiossealis resorbtit (proximlis
s distalis phalanx, clavicula, bordk), a s s bors (molyrgta) aspectust a koponyn, fleg
slyos formkban. A hasi ultrahang s rntgenfelvtel az esetleges vesekvekre derthet fnyt.
85
A kpalkot eljrsok kzl a mellkpajzsmirigy adenoma kimutatsra felhasznlhat:

az ultrahangvizsglat (echographia) s CT (a kett egytt az esetek 50%-t localislja), de a legrzkenyebbnek s legspecifikusabbnak az MRI tnik jelenleg. Egyb vizsglati lehetsgek a
thallium technetiummal, ill. a seleno-methioninnal vgzett, vagy a subtractis MIBI-scintigraphia (methoxy-isobutil-isonitrillel; sestamibi Tc99m scintigraphia, pl. mediastinalis elhelyezkeds esetn). Ha sikertelen mtt utn msodik opercira kerl sor, akkor nemcsak az elbbiek
elvgzse fontos, hanem a v. thyreoidea s ms kapcsolatos venk PTH-meghatrozssal kombinlt catheterezst is tancsos elvgezni az adenomk lokalizlsra. Nemritkn a sebszi feltrs tallja meg az elvltozst.
Elklnt krisme. Ms hypercalcaemis llapotoktl:
secundaer hyperparathyreosis: chronicus hypocalcaemia miatt lp fel,
tertiaer hyperparathyreosis: a tarts secundaer formbl alakul ki (l. elbb),
familiaris hypocalciuris hypercalcaemia, de ez kizrhat a cskkent calciuria alapjn.
szolid tumorok: leggyakrabban az emlrk (a malignomkhoz trsul hypercalcaemik
50%-t okozza), de a gge-, nyelcs-, gyomor-bl traktus, prostata-, pajzsmirigyrk metastasisai is okoznak Ca-szint emelkedst. Ezek daganatos sejtjei direkt mdon vezetnek csontfelszvdshoz, s/vagy localis factor rvn aktivljk az osteoclastokat.
malignus haematolgiai krkpek: gy a myeloma multiplex (vagy plasmocytoma, a
neoplasis hypercalcaemik tbb mint 30%-rt felels), lymphomk, lymphosarcomk,
paraneoplasis syndromk: a PTH-secretio rendkvl ritka. Elfordulhatnak viszont
PTH-hoz hasonl peptideket (ilyen a PTHrP, azaz a parathyroid hormone-related peptide, pl.
td- vagy vesedaganatokban) termel paraneoplasis formk
polyostoticus fibrosus dysplasia (McCuneAlbright-syndroma): csontcystk, deformitsok s trsek, pubertas praecox, az egyb endocrinopathik, tejeskvszer pigmentfoltok
jelenlte segtenek az elklntsben. A betegsg klnben trsulhat hyperparathyreosissal.
D-vitamin-tladagols leggyakrabban a modern aktv D-vitamin-ksztmnyek kapcsn
jelentkezik. A D-vitamin-intoxicatio okozta hypercalcaemis syndroma nagyon hasonlt a hyperparathyreosis kivltotta hypercalcaemihoz, de az elbbit rendszerint hyperphosphataemia ksri.
fokozott Ca-bevitel: tej-alkli-syndroma (Burnett-sy.): fleg ulcusosoknl lp fel, akik
nagy mennyisg tejet fogyasztanak s Ca-alap antiacid szereket szednek.
granulomatosisok klnbz formi: sarcoidosis, tbc, histoplasmosis
Paget-kr: jellegzetessgeinek lerst l. ksbb, az osteoporosis fejezetben
endocrinopathik: thyreotoxicosis (fokozott csontresorbtio miatt), mellkvesekregelgtelensg (haemoconcentratio miatt), acromegalia, phaeocromocytoma
heveny veseelgtelensg, mely rabdomyolysissel trsul
tarts immobilizci, az inaktivits kvetkeztben.
gygyszerek: thiazid-diureticumok, lithium, A-vitamin-intoxicatio, teofilin, teriparatid.
Krlefolys, szvdmnyek, prognzis. A betegsg lefolysa ltalban lass, a tnetek
fokozatosan alakulnak ki, a hypercalcaemival prhuzamosan. A krnikus szvdmnyek kzl
a legveszlyesebbek a krnikus veseelgtelensg s a csonttrsek. A heveny szvdmnyek
kzl a hyperparathyreoticus krzis a legveszlyesebb.
Kezels. Konzervatv kezels akkor indokolt, ha tnetmentes hyperparathyreosis ll fenn,
s a Ca-szint 10,5-11,5 mg% kzt van (a betegek mintegy felnl). Teendk: fokozott folyadkbevitel, megfelel D-vitamin-ptls (400-800 NE/nap) s mrskelt Ca-bevitel (max. 800
mg/nap), mobilisatio, thiazid diureticum s ltiumkezels kerlse. A phosphat adsa (1-2 g
naponta) veszlyes lehet, mivel elsegtheti a Ca csontszveten kvli lerakdst.
A gygyszeres kezels nem standardizlt. Adhat oestrogn postmenopausban (5-10 g
ethiniloestradiol), bifoszfontok (pl. alendront 70 mg-os tb, 1 tb/ht), raloxifen (60 mg/nap),
cinacalcet (calcimimetikum gtolja a PTH termelst, azltal, hogy fokozza a CaSR rzkenysgt calcium irnt, adagja 230-60 mg/nap, pl. chronicus veseelgtelensgben).
A szvdmnyek s a sebszi indikci felmrse cljbl a betegeket kvetni kell 12
havonta: vente calcium- s creatininszint-, 1-2 vente csontsrsg-mrs ajnlott.
86
A primaer hyperparathyreosis vgleges megoldsa a mtt. Ez javallt klinikai tnetek

fennllsa esetn (a betegek felnl), vagy ha a calcaemia 11,5-13,5 mg% felett van. Rendszerint
eltvoltjk az adenomt, s mg egy mellkpajzsmirigyet biopsis vizsglatnak vetnek al ha
ennek eredmnye normlis, a mtt befejezhet. Ha az adenomt pontosan lokalizltk mtt
eltt, akkor minimlisan invazv parathyreoidectomit vgeznek. A mtt sikeressgt intraoperatv PTH-mrssel lehet igazolni. Mellkpajzsmirigy-hyperplasiban mind a ngy mellkpajzsmirigy felkeressbl s hrom eltvoltsbl ll. A bennmarad egyetlen pajzsmirigy
resectijt is elvgzik. A hrom eltvoltott mirigybl egyet beltetnek az alkar bre al, s
szksg esetn visszaltetik. Carcinoma esetn egyetlen megolds a mtt, vigyzva arra, hogy a
daganat tokja ne srljn (recidva-veszly).
Mtt utn tmeneti hypocalcaemia lphet fel, mert a parathyreoidek mkdse mg
egy ideig supprimlt, s az osteoporoticus csontok fokozottan ktik a Ca-ot (hes csont
(hungry bone syndroma). Ezrt postoperatve pr napig, esetleg nhny htig, Ca-skat s Dvitamin-ksztmnyeket adunk. Szksg esetn, a calciumsk adhatk iv. infusiban is.
Jelenlegi llspont szerint a tnetmentes HPT kezelsre mtt javallt, ha a calcaemia 1
mg/dL-rel meghaladja a normlis fels hatrt, a creatinin-clearance <60 mL/min, igazolt a
csontritkuls (T-score<2,5 SD vagy osteoporoticus trs), s 50 v alatti letkor esetn.
A hypercalcaemis krzis kezelse. A hypercalcaemis krzis rendszerint igen magas
Ca-szint (> 12-14 mg%) fellptekor jelentkezik. Teendk:
a beteg hydratlsa 2-4 L fiziolgis oldattal, melybl 2-3 L-t iv. gyorsan visznk be;
megfelel hydratls utn furosemidet adunk iv. (4-6 40 mg/nap) a calciuria fokozsra; a tbbi elektrolit szintjt is kvetni kell (fleg a hypokalaemia kerlend);
biphosphontok, krzisben pl. pamidronat javallt iv. perfusiban: 390 mg-os adagja
24 h alatt infundlva, a calciumszintet 4-7 nap alatt normalizlja; jabb injectabilis biphosphont
a zoledronat (4 mg 15 perc alatt);
calcitonin (pl. MiacalcicR sc. vagy im. 4-8 NE/ttkg/nap) gtolja a csontresorptit, de
hatsa elg gyenge, s pr nap utn resistentia alakul ki. Elnye, hogy a beads utn rkon bell
cskkenti a calciumszintet.
glucocorticoidok: pl. hydrocortison hemisuccint iv. 4-6 100 mg ezek hyperparathyreosisban nem hatkonyak, de jl cskkentik a calcaemit D-hypervitaminosis, daganatok,
sarcoidosis esetn;
haemodialysis: heveny veseelgtelensg fennllsakor.
mtttel eltvoltani a PTH-tlsly okt, amint a beteg klinikai llapota megengedi.
Osteoporosis (Csontritkuls)
Definci. Systems csontvzmegbetegeds, melyet a csonttmeg cskkense jellemez,
anlkl, hogy az svnyianyagtartalom/matrix arny megvltozna. A csont microarchitecturja
is krosan megvltozik, gy cskken a csont ellenllkpessge s trkenny vlik.
Leggyakoribb oka a csonttmeg-veszts, s ritkn a pubertskori elgtelen csontfejlds
(amikor a csonttmeg nem ri el normlis maximumt peak bone mass-t).
A csont minsgt tbb tnyezvel jellemezhetjk:
csontdensits (bone mineral density BMD): ltalban minl nagyobb, annl jobb a
csont minsge, de a trkenysg n hypo-, s hypermineralisatiban egyarnt,
ellenllkpessg (a csont OH-apatit tartalmtl fgg, amely az I. tpus collagen
matrix harmadik helixben tallhat), s
rugalmassg (az energit felfog kpessg).
Osteoporosisban, elssorban a csont microarchitecturjnak kros elvltozsa miatt fokozdik a trsek gyakorisga, fleg a csigolyk, a csukl, a csp, a felkar s a spcsont szintjn.
A csonttmegcskkens mrtkt a standardhoz (egy 3 ves egszsges nhez) viszonytva a T-score fejezi ki. Az Egszsggyi Vilgszervezet (EVSz) hrom formt klnbztet
meg:
87
1. Osteopenin a csonttmeg kismrtk cskkenst rtjk, ilyenkor a csontdensitsnak

megfelel T-score 1 s 2,5 SD (standard deviatio) kztt tallhat.
2. Osteoporosisban a T-score 2,5 SD-nl kisebb.
3. Manifeszt osteoporosisban a 2,5 SD-nl kisebb T-score mellett legalbb egy
osteoporoticus etiolgij trs is fennll.
A hrom forma elklntse fontos a gyakorlatban, mivel osteopenia esetn profilaxist
kell alkalmazni, osteoporosisban a therapis beavatkozs mr absolut indikci.
A T-score-on kvl hasznljk mg a Z-scoret is. Ez azt fejezi ki, hogy a vizsglt
szemly csontdensitsa hny SD-val tr el a kornak s nemnek megfelel tlagtl.
Etiopathogenesis. A csontszvet lland tpls (remodeling) alatt ll. Ez kt, ellenttes irny folyamat: a csontkpzs (osteoblastok mkdse), s a csontresorptio (osteoclastok
tevkenysge) relatv egyenslynak eredmnye. Osteoporosis akkor jn ltre, ha a resorptio
meghaladja a csontkpzst. Az emberi let els kt vtizedben a csontkpzs dominl ez eredmnyezi a nvekedst. Ezt kveti a kb. egy vtizedet tart consolidatio idszaka, amikor az
egyn elri csonttmegnek maximumt (peak bone mass), majd a csonttmeg lassan cskkeni
kezd az letkorral, ugyanis az osteoclastok mkdse kerl tlslyba: ez a cskkens mr 30 v
utn elkezddik, 10 venknt kb. 3%-kal. 50 ven felli nknl ez hirtelen fokozdik, vente
2%-os temben. Mind a trabecularis, mind a corticalis csonttmeg cskkense kifejezettebb
nknl. E cskkenst klnbz kros tnyezk slyosbthatjk.
Etiopathogenetikai osztlyozs:
I. Primaer (essentialis) osteoporosis:
I. tpus vagy postmenopausalis osteoporosis (51-75 ves kor kztt)
II. tpus vagy senilis osteoporosis (70 ves kor felett)
megklnbztethet egy juvenilis tpus osteoporosis is.
II. Secundaer osteoporosissal jr krkpek: ide tartoznak az endocrin-eredet, a malignus betegsgek, s egyb elsegt tnyezk miatt ltrejv osteoporosisok.
3. tblzat. Endocrin-eredet osteoporosisok
Hyperfunctis krkpek
Hypofunctis llapotok
hyperparathyreosis
nvekedsi factorok hinya: STH-, IGF-I hyperthyreosis
hiny vagy -resistentia, diabetes mellitus
hyperprolactinaemia
hypogonadismus
hypercorticismus (endogen vagy exogen)
calcitoninhiny
D-vitamin-hiny vagy -resistentia
Malignus s egyb vrkpzrendszeri betegsgek: myeloma multiplex s macroglobulinmik, leukmik, limfmk, thalassemia minor, sarlsejtes anmia, mieloproliferativ betegsgek:
polycythaemia vera.
Vesebetegsgek: krnikus veseelgtelensg, renlis tubulris acidzis.
Tpcsatornai megbetegedsek: malabsorbtio, gastrectomia, hepato-biliris betegsgek,
krnikus kliumhiny.
Ktszveti betegsgek: osteogenesis imperfecta, EhlersDanlos-syndroma, scorbut.
Gygyszerek: glucocorticoidok, heparin, antiepileptikumok, methotrexat, ciclosporin,
GnRH-agonistk s -antagonistk.
Hosszas imobilizci s egyb riziktnyezk: dohnyzs, kis testsly (6 kg alatt), alkohol-, kv-, colafogyaszts, depresszi.
Az osteoporoticus trsek riziktnyezi. Az elrehaladott letkor s a ni nem alapvet tnyezk a trsek incidencijnak nvekedsben. Kt kategrit klnbztetnk meg:
nem befolysolhat s potencilisan befolysolhat factorokat.
Nem-befolysolhat tnyezk: anamnesisben szerepl felnttkori csonttrs, trs I. fok
rokonoknl, kaukzusi faj, elrehaladott letkor, ni nem, dementia.
88
Potencilisan befolysolhat tnyezk: dohnyzs, kis testsly (6 kg alatt), oestrogenhiny (korai petefszek-elgtelensg vagy ktoldali petefszekrts, egy vnl hosszabb amenorrhoes idszakok), cskkent calcium-bevitel, D-vitamin-hiny, alkoholfogyaszts, ltsi zavarok, ismtelt essek, mozgshiny, rossz egszsgi llapot, ltalnos gyengesg.
Klinikai kp. Leggyakrabban 50 v fltti nbetegnl kell osteoporosisra gondolnunk,
ha krlrt vagy diffus hti fjdalomra panaszkodik. A gerincoszlop tgetsre rzkeny,
knnyen keletkezik trs spontn mdon vagy enyhe traumra fleg csigolya-sszeroppans,
s gy a beteg testhossza cskken s kyphosis alakul ki. A fjdalmat a csonttrs vagy a periosteum izgalma s izomspasmus okozza. A gerincoszlop megrvidlse miatt cskken a tvolsg a
bordav s a crista iliaca kztt. Fleg az als thoracalis s a fels lumbalis csigolyk elvltozsa kifejezett. Csigolyatrsek mellett combnyak-, alkar- s cspcsonttrs is bekvetkezhet.
Laboratriumi s paraklinikai vizsglatok
1. Paraclinicai vizsglatok:
Rntgenfelvtelen csak akkor ltszik az osteoporosis, ha a Ca-vesztesg elri a 30-40%ot. A csontok mszszegnyek, halvnyak, a csigolyk spongiosja vilgos, a corticalis rsz
elvkonyodik. A csigolyatestek sszeroppannak, gy k-, piskota- vagy halalakv vlnak.
Hamarabb diagnosztizlhat a krkp DXA osteodensitometrival (dual energy X-ray
absorptiometry ketts rntgenabsorptiometria), amely mri a csontsrsget, s azt sszehasonltva a standarddal, kiszmtja a T-score-t. Az egyedl elfogadott (gold standard) mdszer a
csontritkuls krismjnek fellltshoz.
Ultrasonographis osteodensitometria (sarok, radius): diagnosztikai clra nem alkalmazhat, csak esetleg screeningre s a kezels kvetsre.
quantitativ gerinc-CT (qCT).
2. Laboratriumi vizsglatok:
a) A csontkpzs markerei (osteogenesist, az osteoblast-tevkenysget vizsgljk):
serum osteoblast-eredet alcalicus phosphatase: RIA mdszerrel
az I. typus humn procollagen C- s N-terminlis polipeptidei (PINP s PICP)
serum osteocalcin: az osteoblastok szintetizljk, az alapllomny sszetevje.
b) A csontresorptio markerei (osteolysist, az osteoclast-aktivitst mrik):
serum tartart-resistens savany-phosphatase: osteoclasteredet
calciuria: a legolcsbb, de a legkevsb rzkeny csontresorptis teszt
vizelet OH-prolin/creatinin-arny: a OH-prolin a collagen bontsbl szrmazik, gy a
csontfelszvds markere
pyridinolin- s desoxypyridinolin meghatrozsa a vizeletben: e peptidek ugyancsak a
collagenben tallhatk; jval rzkenyebb teszt az elbbieknl.
N-telopeptid cross-laps (NTX) s C-telopeptid cross-laps (CTX): keresztktssel
rendelkez peptidek a vizeletben, fontosak a fokozott csontturnover megllaptsban.
c) Az osteoporosis kroktant tisztz vizsglatok (hormonlis, hematolgiai stb.): TSH,
testosteron, oestradiol, FSH, LH, PTH, D-vitamin-szint, vrkp, Ca, Mg, P, sszprotein-szint,
albumin, alkalikus foszfatz, mjenzimek, creatinin, vvt-sllyeds.
A trs valsznsgnek felmrse trtnhet FRAX-mdszerrel, amely ingyen elrhet a
vilghln (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool).
Elklnt krisme:
gyermekkorban angolkrtl, felnttkorban osteomalacitl: mindkt esetben csak a
msztartalom cskken, a csontllomny nem vltozik, vagyis a csont osteoid szvetbl ll. gy, a
csontszvet elveszti merevsgt, meghajlik, deformldik. Mindkt krkp oka leggyakrabban a
D-vitaminhiny vagy -resistentia;
csontdaganatok, ill. ms malignomk csontmetastasissal vagy anlkl;
osteopathia deformanstl (Paget-krtl): ez idsebb korban kezddik, jellemz r az
sszes csont, elssorban a koponya- s a hossz csves csontok ers megvastagodsa, deformldsa, cskkent consistentija; spontn fracturk; az alcalicus phosphatase kifejezett emelked-
89
se; compressis tnetek, hallsi s ltsi zavarok, csontvelkrosods, szvelgtelensg; nagyobb

koponya, facies leontina, grbe lb s majomszer testtarts.
polyostoticus fibrosus dysplasitl (McCuneAlbright-syndroma)
osteomielitisztl,
emsztrendszeri, vese, reumatolgiai s rkletes krkpekben fellp osteopathiktl.
Az osteoporosis kezelse.
Profilacticus s curativ kezelst klnbztetnk meg. Sokkal hatkonyabb a profilacticus
kezels, amely megelzi az osteoporosis kialakulst. Az etiopathogenetikai kezelst egynre
szabottan kell kivitelezni. A therapis eredmnyek felmrsben fontos a BMD ismtelt meghatrozsa s a csontturnover biokmiai markereinek kvetse (6-12 havonta).
A profilaxis magba foglalja a rendszeres fizikai aktivitst, a napozst, a dohnyzs elhagyst, a cspvdk hasznlatt, az essek megelzst (fleg 65 v felett), a Ca-ban, Dvitaminban s fehrjkben gazdag trendet (Ca 1500 mg/nap, D3-vitamin 400-2000 NE/nap).
A primaer (postmenopausalis s senilis) osteoporosis kezelse
A. Csontresorptit gtl gygyszerek
1. Hormonptl kezels (HRT hormone replacement therapy)
Az oestrogen-substitutio jelentsen cskkenti a csontturnovert s a csonttmeg-vesztst,
gy mrskli a trsek elfordulst. Emellett elnys hatsa van a szv-r rendszer mkdsre,
mind a lipidanyagcsere kedvez befolysolsval, mind kzvetlen rhatsok rvn. Az oestrogeneket rgtn a menopausa utn, 5-55 ves kor kztt, az n. opportunitsi idszakban adjuk,
amikor az rendothelium mg p, mg nincsenek rajta atheroms plakkok. Postmenopausban
azonban ellenjavalltak, mivel thromboemblis szvdmnyekre vezethetnek, az atheroscleroticus plakkok mobilizlsa rvn.
Az oestrogen-therapia f ellenjavallatai: endometriumrk, ill. -hyperplasia, emlrk s
egyb oestrogen-dependens daganat, ismeretlen eredet hvelyi vrzs, thromboemblis trtnsek, magasvrnyoms s aktv mjbetegsgek.
Az oestrogenkezels utn 6-8-szor n az endometriumrk incidencija, ezrt nmagban
(pl. EstrofemR tabl.) csak hysterectomislt nknl alkalmazhatjuk (legalbbis Eurpban). Nemhysterectomizlt nknl ktelez trstani az oestrogenkezelshez progestagent: ciklikus oestrogen-progestagen (TrisequensR) vagy lland kombinlt kezels (Femoston contiR). Transdermalis oestro-progestativ is alkalmazhatunk (pl. magasvrnyomsban); oestrogen-tartalm EstradermR tapasz utn progestativumot is tartalmaz EstracombR-ot adunk.
Per oralisan adhatk conjuglt oestrogenek (0,625 mg/nap) vagy 17--oestradiol (50 g
/nap), etinyl-oestradiol (5-10 g/nap). A HRT eltt s sorn ltalnos vizsglat (emlvizsglat),
esetenknt mammographia, Papanicolau-vizsglat, ngygyszati echographia szksges.
A perimenopausa kezdeti, hyperoestrogen szakban csupn progestagen (1-14
nap/hnap, pl. micronizlt progesteron UtrogestanR 2 100 mg/nap) adhat, rvid ideig.
2. Oestrogenreceptorok selectiv modultorai (SERM-vegyletek selective oestrogen
receptor modulators). Parcilis agonistkat hasznlnak, a raloxifent (EvistaR) leginkbb, mivel
agonista hats a csontokra, de antagonista az endometriumban s az emlszvetben. Teht, nem
okoz endometrialis hyperplasit (gy nem nveli az endometrialis rk veszlyt), nem okoz
emlszvet-hypertrophit s fjdalmakat, egyes adatok szerint az j emlrkos esetek incidentijt 76%-kal cskkenti. Htrnya, hogy kevsb hat a combnyakra, s fennll a thromboemblis szvdmnyek veszlye. Adagja napi 60 mg (1 tabletta).
3. Biphosphontok. A pirophosphat syntheticus analgjai, f hatsuk az osteoclastok
mkdsnek gtlsa, s ezltal mrsklik a krosan fokozott csontturnovert, pl. postmenopausban. Minden csontra hatnak, belertve a cspcsontot is, s minden letkorban. A leghatkonyabb antiresorptv szerek az amino-biphosphontok, amelyek a mevalont tjval interferlva,
indtjk be az osteoclastok apoptosist. Ebbe a kategriba tartozik az alendronat (FosamaxR 70
mg-os tabl.), risedronat (ActonelR 35 mg), az ibandronat (BonvivaR 15 mg) s a zoledronat. Az
els kettbl hetente, az ibandronatbl havonta kell egy tablettt reggel, homra, liter vzzel
bevenni, s utna rt fggleges helyzetben maradni (hogy elkerljk a nyelcs- s gyomor90
irritcit). jabban, az ibandronatnak injectabilis formja is forgalomban van (3 mg/ampulla). A

zoledronat csak injectabilis formban ltezik (5 mg iv 1 amp./v). A biphosphont-kezels
ltalban tbb vig tart.
Ellenjavallatok: oesophagus betegsgek (reflux), peptikus fekly, allergia, hypocalcaemia,
veseelgtelensg.
Mellkhatsok: tpcsatornai (oesophagitis, nyelcs s duodenumfekly, dysphagia, hasi
fjdalom), mandibula osteonecrosisa, secundaer trsek a combnyakon (5-6 ves kezels utn).
4. A calcitonin egy polypeptid hormon, amely gtolja az osteoclastok okozta csontresorptit, s fjdalomcsillapt hatsa is van. 200 NE intranasalisan 1-2 naponta alkalmazzuk. A
legjobbak a csontoshalakbl szrmaz ksztmnyek, pl. a lazac-calcitonin (MiacalcicR). Ezek
50-100-szor ersebbek, mint az emlseredet calcitoninok.
5. Calciumsk, D-vitaminok. A calcium- s a D-vitamin-hiny fontos pathogenetikai
lncszem elssorban idskori osteoporosis kialakulsban, s ptlsukkal jelents therapis hats
rhet el, fleg intzmnyben l ids nbetegeknl. Atraumaticus trsek miatt beutalt betegek
zmnl (98%-a) D-hypovitaminosis ll fenn, s ennek prevalencija magas a vilg minden
orszgban.
A legfontosabb D-vitamin-forrst a nap UV-sugarai biztostjk. Az lelem kevs D-vitamint szolgltat (kb. 1 NE-t naponta), kivve a halat, tojst, osztrigt, mjat s tejet. A colecalciferol (D3-vitamin) aktvabb mint az ergocalciferol (nvnyi eredet D2-vitamin), azonban a
calcitriol a legersebb hats, 10-szer aktvabb a D3-vitaminnl.
A napi D-vitamin-szksglet 4-800(-1000) NE (a maximlis dzis 2 NE/nap).
A D-vitamin jelenleg alkalmazott syntheticus precursorai kzl az -calcidol fontos
(Alpha-D3R ,25 g s ,5 g-os tabletta) napi ,25-1 g adagban.
A napi calcium-szksglet ,6-1,5 g, ami rszben calciumban gazdag lelmiszerek (tejtermkek) fogyasztsval, rszben Ca-ksztmnyekkel biztosthat. Jl felszvd ksztmnyeket
(pezsgtablettk formjban) tancsos hasznlni (pl. Calciu-200R, Calcium-SandozR).
D-vitaminnal trstott calcium-ptls javallt profilacticus s therapis clra, brmilyen
ms antiosteoporoticus gygyszerhez kombinlva (pl. biphosphontokhoz: FosavanceR
alendront s D3-vitamin).
B. Csontkpzst serkent gygyszerek
1. PTH 1-34 (teriparatid) s PTH 1-84. A teriparatid a parathormon els 34 aminosavt
tartalmazza; ers anabolicus hatst fejt ki a csontokra. Elssorban elrehaladott, slyos osteoporosisban javallt, ill. akiknl az elsvonalbeli kezels (biphosphont) nem hatkony. sszesen kt
vig adand az let sorn, napi adagja 20 g/nap sc. llatksrletekben azonban osteosarcoma
megjelenst szleltk. Jelenleg az egsz PTH-molekult (1-84 aminosav) is alkalmazzk, bztat eredmnyekkel.
2. Az anabolizl steroidok (pl. nortestosteron fenilpropiont NorbetalonR , ill.
decanoat DecanofortR, DecadurabolinR) gtoljk a csontresorptit s serkentik a csontkpzst.
Idsek csigolyatrseiben, ill. frfi hypogonadismus okozta osteoporosisban hasznlhatk
elssorban (pl. DecanofortR 50 mg, 1 amp., im. 3 hetente), betartva az ellenjavallatokat (prosztatark, mjbetegsgek). Nkben fennll a virilizlds veszlye. Fleg csigolyatrssel komplikldott senilis osteoporosisban ajnlott, trstva ms antiosteoporoticus gygyszerekkel.
3. A stroncium-ranelt (OsseorR tabletta), egyidejleg anabolicus (a preosteoblastok
szaporodst serkenti) s anticatabolicus (osteoclastok tevkenysgt gtolja) hats. Hatsnak
kivltsban fontos mechanismus az osteoprotegerin serkentse. Adagja 2 g/nap po, este adand
evs utn kt rval. Szvbetegsg, magasvrnyoms esetn nem alkalmazand.
jabb gygyszer a biolgiai hats RANK-Ligand-gtl denosumab (RANKL-ellenes
monklonlis antitest) adagja 60 mg sc./6 havonta. Javallt bifoszfont-intolerancia, ill. nem
megfelel vlasz esetn. Alkalmazsa eltt a hypocalcaemit korriglni kell. Mellkhatsok:
klnbz fertzs (pl. br, subcutis, vizelet stb.), cataracta.
91
5. fejezet Mellkvesk
A MELLKVESK
Retroperitonealisan helyezkednek el zsrszvetbe gyazva, a XI. htcsigolya s az els
gykcsigolya kztt, a vesk cscsn, ells-bels felsznkn. Ugyanakkor, a gerincoszlophoz
viszonytva ells-oldals helyzetben tallhatk.
Kt llomnyt klnthetnk el bennk, a kls, mezodermlis eredet kregllomnyt
(MVK a mellkvese 8-9%-t kpezi), s a bels, ectodermlis eredet velllomnyt (MVV).
A MELLKVESEKREG
Anatmia, embriolgia s szvettan
Anatmia. A mellkvesk piramis alak kpletek, a kett slya 5-8 g. A jobb mellkvese
vastagabb kzpen, mg oldalt kt vkonyabb rsze van (a CT-n Y alak), a bal mellkvese
flhold alak (a CT-n C bethz hasonlt). A kregllomny aranysrga szn lipid-tartalma
miatt, mg a velllomny barnsvrses, catecholamin-tartalma folytn.
Arterialis vrelltsuk b, szmos rvarici lehetsges, s a vrellts sinusoidalis jelleg. A jobb v. suprarenalis direkt a v. cava inferiorba mlik, mg a bal oldali a bal v. renalisba.
Embriolgia. A primitv mezodermbl jn ltre, az urogenitlis snc medialis rszbl.
sszes sejtjei egyetlen sejttpusbl szrmaznak, melyek specifikus transcriptis factorokat (pl. a
SF-1-et steroidogenic factor 1-et) expresszlnak. Fejldse a 4. foetalis ht utn kezddik, s
mr a 4. hnapra steroidogenesisre alkalmas. A 20. intrauterin httl kezdden a MVK az
ACTH kontrollja al kerl. Az intrauterin letben egy negyedik rteg, a foetalis cortex is jelen
van, s az egsz corticalis rgi mrete a testtmeghez viszonytva jval nagyobb, a felnttkorihoz kpest. A foetalis cortex fleg dehydroepiandrosteront (DHEA) s dehydroepiandrosteronsulphtot (DHEAS) termel, majd fokozatosan eltnik a postnatalis idszakban.
A felntt tpus mellkvesekreg ontogenesise csak postnatalisan fejezdik be.
Szvettan. A felnttkori MVK-nek hrom rtege van:
zona glomerulosa (15%), mineralocorticoidokat, elssorban aldosteront secretl; subcapsularis sejtcsoportokban rendezdik,
zona fasciculata (78%), glucocorticoidokat, fleg cortisolt synthetisl; gazdag vilgossejtekben, amelyeknek ds lipidtartalma van, s oszlopokba rendezdnek,
zona reticularis (7%), sexualsteroidokat, fleg androgneket termel; a MVV-vel hatros; tmtt, acidophil, lipidszegny sejtekbl ll
Az egyes znk enzymtartalma klnbz. Noha szvettanilag eltrek, a zona fasciculata s a reticularis mind glucocorticoidokat, mind androgneket kpesek synthetislni, s az
ACTH szablyozsa alatt llnak. Felttelezik, hogy a heveny ACTH-emelkeds serkenti a zona
fasciculata cortisol-termelst, mg a cortisol alapsecretijrt a zona reticularis felels. gy, az
idlt ACTH hyperstimulatio a zona fasciculata "vilgos" aspektusnak elvesztshez s a zona
reticularis hypertrophijhoz vezet.
A mellkvesekreg-hormonok biosynthesise
Hormonok. A secretlt steroidhormonok kzs vzzal, cyclopentano-perhydrophenantren-szerkezettel rendelkeznek, melyhez klnbz gykk csatlakoznak, ltrehozva a pregnan-, androstan- s estran-alapvzat.
Pregnan-vz: 21 sznatomot tartalmaz, a 21-es poziciban hydroxyllva nyer kzs jelleget a glucocorticoidok s mineralocorticoidok strukturja szmra.
Androstan-vz: 19 sznatomos, kzs andrognstruktura.
Estran-vz: 18 sznatomos, kzs oestrogenszerkezet, jellemz az A-gyr teltetlen,
aroms jellege, hrom db. ketts ktssel.
92
Biosynthesis: cholesterinbl indul ki, amelynek hrom forrsa van. F forrsa a kering
LDL-cholesterin (a corticalis sejtek lysosomival fuzionl s kiszabadul hydrolysis sorn), a
msodik a cytoplasmaticus vacuolkban raktrozott cholesterin (ami az elbbibl kpzdtt), a
harmadik pedig a de novo synthesis, aktv acettbl (acetyl-coenzym A-bl).
Zona glomerulosa
StAR (mineralocorticoidok)
Zona fasciculata
(glucocorticoidok)
Zona reticularis
(andrognek)
Cholesterin
SCC
17
17,20
Pregnenolon
17-OH-Pregnenolon
DHEA
3
17
3
17,20
3
Progesteron
17-OH-Progesteron
Androstendion
21
21
17
11-Desoxycorticosteron
11-Desoxycortisol
Testosteron
(DOC)
11
11
Corticosteron
Cortisol
18
18-OH-Corticosteron
18
Aldosteron
21. bra. A steroidhormonok biosynthesise
19
19
Oestron
17
17--oestradiol
StAR: steroidogenic acute regulatory protein, SCC: side-chain cleavage enzyme; 3: 3 -OH-steroid dehydrogenase; 11: 11 -hydroxylase; 17,20: 17 -hydroxylase/17,20-lyase; 18: aldosteron-synthetase: 18 hydroxylase s 18-oxydase; 21: 21 hydroxylase; 17: 17 -oxydoreductase; 19: 19-aromatase; DOC: desoxycorticosteron, DHEA: dehydroepiandrosteron
A mellkvesekreg-hormonok lettani hatsai

A glucocorticoidok (elssorban a cortisol) az intermediaer anyagcsere szmos alapmozzanatt befolysoljk.
Sznhidrtanyagcsere. A cortisol serkenti a gluconeogenesist s enyhn a glycogenolysist. Gtolja a glucose behatolst a sejtekbe, fokozva az insulinresistentit. gy, emeli a vrcukorszintet (hyperglycaemizl), tarts hypersecretija esetn steroid-diabteszt okozhat. hezskor biztostja a plasma glucoseszintet (anti-hypoglycaemizl hats).
Zsranyagcsere: fokozza a lipolysist, nveli a szabadzsrsav-szintet, a cholesterint a
serumban; insulin jelenltben fokozza a lipogenesist (a zsrszvet redistributija jn ltre,
trzsre localisld elhzssal: holdvilgarc, bikanyak, narancs fogpiszklkon aspectus).
Fehrjeanyagcsere: antianabolicus, st catabolicus hatst fejt ki (fokozza a proteolysist),
ami hypersecretio esetn trophicus zavarokban nyilvnul meg (strik, izomatrophia, osteoporosis,
nyirokszvet-involutio, sebgygyuls gtlsa, fekly ugyanis cskken az epithelium-regeneratio, a nyktermels, de n a ssavsecretio). A GC-ok ltalban gtoljk a DNS-synthesist, a
szvetek nagyrszben lecskken az RNS-kpzs s nvekedik a protein-catabolismus. Egyedli
kivtel a mj, ahol a GC-ok serkentik a fehrje- s az RNS-synthesist egyarnt.
Vz- s electrolithztarts: a glucocorticoidok kis mennyisgben fokozzk a diuresist, de
nagy adagban Na+- s vzretentit okoznak, s fokozzk a K+-, s a Ca2+-rtst.
A csontokban lasstjk a matrix kpzdst: direkt gtoljk a sejtprolifercit, a fehrje-,
collagen- s hyaluront-synthesist. Fokozzk a Ca-excretit, gtoljk a Ca felszvdst a blbl,
gy a GC-tlsly negatv Ca-mrlegre vezet. Mgis a serum Ca-szint normlis marad, a csontfelszvds nvekedse rn. Gyermekeknl trpenvst, felntteknl osteoporosist okoznak.
93
Nvekeds s fejlds. lettani szempontbl a GC-ok felgyorstjk a szveti fejldst s

differencildst egyes foetalis szervekben s szvetekben (fokozza a surfactans kpzdst,
elsegti a mjenzim-rendszerek fejldst stb.). A GC-tlysly azonban gtolja a nvekedst
gyermekkorban, csonthatsai rvn s direkt supprimlva a GH-t s IGF-I-et.
A ktszvetben gtoljk a cheratinocytk s fibroblastok prolifercijt, ennek kvetkezmnye a strik megjelense, a br elvkonyodsa, a sebgygyuls lelasslsa stb.
A szv-rrendszerre hatva nvelik a vrnyomst, fokozvn a catecholaminok irnti reactivitst, s nagyobb mennyisgben a volaemit is.
A vrkpzsre hatva serkentik a vrsvrtestkpzst, akr polycythaemiig, a fehrvrsejtkpzst (enyhe leucocytosist s neutrophylit vltva ki), de lymphopenit s eosinopenit
okoznak. Nagymrtkben befolysoljk az immun- s gyulladsos vlaszt: cskkentik a gyulladsos sejtek (polymorphonuclearis sejtek, monocytk, lymphocytk) migrcis kpessgt a
srlt helyre. Gtoljk a prostaglandinok s leucotrienek synthesisben rsztvev kulcsfontossg enzimeket (phospholipase A2), az IL-1, IL-6 s a TNF felszabadulst, az ellentestek termelst vagy az antignek kpzst, valamint kivltjk a thymus sorvadst.
Vesemkds. A mineralocorticoid-R-hoz ktdve sretencit, hypokalaemit s magasvrnyomst okoznak, s a glucocorticoid-R-on t nvelik a glomerulris filtrcis rtt.
Endocrin hatsaik. Negatv feedback-hats rvn gtoljk az ACTH- s a CRH-secretit,
de az STH felszabadulst s hatsait is cskkentik. A gonadotropinok hatsait, s a TSH elvlasztst szintn negatv irnyba befolysoljk.
Kzponti idegrenszer. Az eucortisolaemia biztostja a normlis emocionlis sttust. A
GC-tlsly az elejn eufrit vlt ki, majd depresszit, nagyfok rzelmi labilitst s olykor
cognitiv rintettsget, tvgynvekedst, libidocskkenst s lmatlansgot.
Farmakolgiai (nagy) adagokban gyulladscskkent, antitoxicus, antishock, valamint
(mg nagyobb adagokban) immunsuppressiv hatsokat is kifejtenek. Ugyanakkor ismertek a kivltott trophicus zavarok (ulcerign hats), a szemnyoms fokozsa, s a szrkehlyog kivltsa.
Mineralocorticoidok (aldosteron): Na+-retentit idznek el, azltal, hogy a msodlagos
kanyarulatos csatorncskkban fokozzk a Na+K+- s a Na+H+-csert. A Na+-retentio miatt
vzretentio is bekvetkezik, ami vrnyoms-emelkedst s oedemt vlthat ki. A fokozott Krts miatt cskken a vr K-szintje a hyperkaliuria ugyanakkor cskkenti a tubulusok rzkenysgt vasopressin irnt, kvetkezmnyes polyurit vltva ki.
Andrognek. A DHEA gyengn virilizl, fehrjeanabolizl. A MVK nemi hormonok
rszt vesznek a msodlagos nemi jellegek kifejldsben, illetve az aktv andrognek (testosteron, dihydrotestosteron DHT) precursorait kpezik. A MVK-andrognek tlslya frfiakban
nem okoz tneteket, de puberts eltt a msodlagos nemi jellegek korai megjelensre vezet.
Nkben, Cushing-syndroma vagy congenitalis adrenlis hyperplasia esetn, fokozott szrzetnvekedst, acneet vlt ki.
A mellkvesekreg mkdsnek vizsglata

A cortisol s MVK-andrognek plasmaszintjvel prhuzamosan mrjk a plasma-ACTH
szintet, ez utbbi informcit nyjt a hypothalamo-hypophysis-MVK tengely mkdsrl.
A plasma sszcortisol-szint RIA vagy HPLC (High performance liquid chromatography)
mdszerrel mrhet. Egyetlen plasmacortisol-meghatrozs diagnosztikai jelentsge csekly, a
steroidsecretio bioritmusa miatt. Kivtel az extrm alacsony rtk, amely mellkvesekregelgtelensgre utal. A RIA-val mrt plasma-cortisolszint normlrtke reggel 8 rakor 5-25
g/dL, jfl krl < 3 g/dL. Stressz, trauma, acut megbetegedsek, hyperoestrogenismus, depresszi, alkoholizmus, vesebetegsg esetn a reggeli cortisolaemia emelkedett lehet. Az jfli
cortisolt alv vagy ber betegnl egyarnt levehet intravns katteren t, legalbb 48 rs
krhzi benntartzkods utn. Alv egynnl az 5 g/dL (140 nmol/L), ill. ber betegnl a 7,5
g/dL (207 nmol/L) rtket meghalad serum cortisol Cushing-syndromra utal.
94
A nylcortisol meghatrozsa RIA mdszerrel trtnik, ez a hormon szabad frakcijt

mri. Koncentrcija az ismert diurnlis vltozsokat kveti, normlis rtke 5,6 ng/mL (25,4
nmol/L) reggel 8 rakor s kb. 1 ng/mL (2,8 nmol/L) jflkor. Ha az jszaka 23-24 ra kztt
mrt nylcortisolszint > 2 ng/mL kt klnbz mrs sorn, ez 100%-os rzkenysggel s
magas specificitssal bizonytja a Cushing-syndroma jelenltt. Az jszaka begyjttt nyl
szobahmrskleten tarthat akr nhny napig is, a meghatrozsig.
A 24-rs vizeletbeli szabad cortisolszint (urinary free cortisol UFC) egy msik hasznos vizsglat a cortisoltlsly krismzsre; RIA, HPLC mdszerrel vagy tmegspectrometrival kivitelezhet. A RIA-val mrt UFC normlrtke 20-90 g/24 h (50-250 nmol/24 h). A
normlis fels hatrt 2-3-szor meghalad rtk utal Cushing-syndromra. Nem alkalmas MVKelgtelensg krismzsre, mivel a cortisolrts alacsony lehet egszsges egynekben is.
Rgebben gyakran mrtk a vizelet 17-OH-CS-koncentrcit Silver-Porter colorimetris
mdszerrel, manapsg mr ritkn vesszk ignybe. Normlrtkei: 3,5-5,5 mg/24 h nknl, s
5-7,5 mg/24 h frfiaknl. Emelkedett Cushing-syndromban s cskkent MVK-elgtelensgben. Szmos gygyszer (spironolacton, phenytoin, fenobarbital stb.) mdostja az eredmnyt,
ezrt ezeket ki kell hagyni legalbb egy httel a vizeletgyjts eltt.
Dexamethason (DXM) suppressis prbk:
1.) Overnight prba, szrteszt, a nem supprimlhat hypercortisolismus kimutatsra
alkalmas, a kivlt oktl fggetlenl: este 11-12 ra kztt 1 mg dexamethasont adunk szjon t
(po.), majd msnap reggel 8 rakor meghatrozzuk a plasma-cortisolszintet: Cushing-syndromban elmarad a gtls, ezrt a cortisolaemia nem supprimldik 5 g/dL al. 2008-ban az Endocrin Trsasg a cortisolszint kirtkelsi kszbt 1,8 g/dL-re cskkentette s kt klnbz
teszt elvgzst ajnlja a Cushing-syndroma kizrsra (pl. jfli nylcortisol vagy UFC).
2.) Hossz, kis adag, azaz 2 2 mg/nap DXM-suppressis prba. 0,5 mg DXM-t adunk
po. 6 rnknt, kt egyms utni napon t. Normlis vlaszt kapunk, ha a DXM-adagols
befejezse utni reggelen (azaz a 3. nap reggeln) a cortisolaemia lecskken 5 g/dL al (ill. 1,8
g/dL al az j irnyelvek alapjn). A kszbrtkek (5 g/dL, illetve 1,8 g/dL) al nem
supprimlhat plasma-cortisolszint Cushing-syndromra utal, de nem szolgltat informcit a
krok lokalizcijrl (hypophysealis, mellkvesekrgi vagy ectopis termelsrl van-e sz).
3.) Nagy dzis dexamethason-suppresis teszt, azaz 2 8 mg/nap DXM-suppressis
prba (2 mg DXM po. 6 rnknt) a Cushing-syndroma oknak lokalizlsra, ill. a Cushing-kr
s az ectopis ACTH-termels elklntsre alkalmas. Az ACTH-termel hypophysis-adenoma
rszlegesen autonm folyamat, azaz az ACTH-secretio nem supprimlhat kis dzis dexamethasonnal, csupn jval nagyobb glucocorticoid-adagokkal (a vlasz parcilis, ha a plasmacortisol, a 17-OH-CS s az UFC tbb mint 50%-kal cskken az alaprtkhez kpest). Ectopis s
MVK-eredet Cushing-syndromban a cortisolsecretio autonm, ezrt ezt nem befolysolja a
nagy adag DXM sem (ilyenkor nincs vlasz). Kivtelek elfordulhatnak a prba sorn, ezrt azt
vatosan, bizonyos fentartssal kell kirtkelni. Alkalmazhat egy gyorsabb teszt is: 8 mg DXM
egy adagban 23 rakor po., s msnap reggel 8-kor mrjk a cortisolaemit.
A hypophysisMVK-rezervet (a tengely stresszre adott vlaszkszsgt) vizsgl prbk:
1. A rvid ACTH-stimulcis teszt sorn 250 g, 5 g vagy 1 g CortrosynR-t (SynR
acthen -t, azaz tetracosactidot) adunk iv. a nap brmely rjban, akr postprandialisan is; meghatrozzuk a plasma-cortisolszintet a prba eltt (alaprtk) s az ACTH befecskendezse utn
30 s 60 percre. Normlis krlmnyek kztt a plasmacortisol-rtk 18 g/dL fl stimulldik,
mg primaer MVK-elgtelensgben ez a nvekeds elmarad (a centrlis forma vlaszolhat).
2. A hossz ACTH-stimulcis teszt sorn 1 mg CortrosynR (SynacthenR) depot adagolnak im., s kzvetlen eltte, ill. beadsa utn 24 rra meghatrozzuk a plasma-cortisolszintet.
Normlisan ennek rtke megktszerezdik 24 ra alatt. A prba akr kt vagy t napig is eltarthat (naponta 1 mg-ot adva im.). Elklnti a secundaer formkat, melyekben a plasmacortisol
fokozatosan emelkedik, a primaer formktl, ahol nincs vlasz.
3. Metyrapon(Metopiron)-teszt (4 rnknt 750 mg, 24 rn t). A metyrapon specifikusan gtolja a 11--hydroxylzt, gy lecskken a cortisolsynthesis. Kvetkezskpp, a cortisol ne95
gatv feedbackje megsznik, gy emelkedik az ACTH-secretio s a plasma 11-desoxycortisolszint. Kros ACTH-secretio gyanja esetn hasznlhat. A vlasz normlis, ha a serumcortisol <
7 g/dL (172 nmol/L), a plasma-ACTH-szint >100 pg/mL s a 11-desoxycortisol 10 g/dL
reggel 8 rakor, az adagols utni napon. A prba Cushing-syndromban is alkalmazhat.
4. Insulin-hypoglycaemis teszt. A hypoglycaemia serkenti a CRH, ezltal az ACTH s a
cortisol felszabadulst. 0,05-0,15 E/kg insulint adunk iv., s mrjk a glycaemit, valamint a
plasma-cortisolszintet -30, 0, 30, 60 s 90 percre. Normlis a vlasz, ha az 50 mg/dL alatt tartott
glycaemia esetn a cortisolaemia > 18 g/dL. A hypoglycaemia okozta stresszre adott ACTHvlasz meghaladja a 100 pg/mL szintet.
5. CRH-stimulcis teszt. Ennek iv. adsa utn 45 percre az ACTH-szint nagymrtkben
megemelkedik primaer MVKE-ben, de nincs vlasz hypophysis-elgtelensgben. A prba
Cushing-kr krismzsre is hasznlhat, s DXM-prba utn is elvgezhet: Cushing-krra
utal, ha az ACTH-szint 40-50%-kal s a plasma-cortisol 15-20%-kal emelkedik.
A MVK-andrognek szintje vizsgland congenitlis adrenlis hyperplasia, MVK-tumor
gyanja esetn, ill. hirsutismus kivizsglsra nknl. Felntteknl a serum DHEA-szint normlrtke 0,2-1,3 g/dL (7-31 nmol/L), a DHEA-S elrheti a 470 g/dL-t (12 mol/L). Mindkett
nagyon magas androgntermel MVK-adenomban vagy -carcinomban, valamint egyes MVKhyperplasival jr enzymzavarokban (21-hydroxylase, 11 -hydroxylase, 3 -hydroxysteroiddehydrogenase defectusban). Az andrognek szintje cskken, akr mrhetetlenl alacsony az
SCC (cholesterin side-chain cleavage) s a 17 -hydroxylase/17,20-lyase enzymek hinyban,
de normlis aldosteron-synthetase-hinyban.
Frfiaknl a plasmatestosteron-szint mrsnek nincs nagy jelentsge a MVK mkdsnek felmrsben, mivel e hormon fleg a herben kpzdik. Nknl a kering testosteron kb.
2/3-a a MVK-precursorok talakulsbl szrmazik. A plasma ssztestosteron-szint normlrtke prepubertlisan 55-20 ng/dL (0,17-0,7 nmol/L); frfiaknl 300-1.000 ng/dL (10-35 nmol/L),
nknl 20-70 ng/dL (0,7-2,6 nmol/L). A plasmatestosteron magas testosterontermel MVKadenomban vagy -carcinomban, ill. a 21-OH-lase- s a 11 -OH-lase-defectusban. A testosteron normlis CYP11B2-mutcikban, s nagyon alacsony 3 -OH-steroid-dehydrogenase s 17
-OH-lase-hinyban (frfiban is).
Manapsg mr ritkn mrjk a 17-ketosteroidok (17-CS) vizeletszintjt, mgis hozzvetlegesen felbecslheti a MVK andrognsecretijt. Normlrtke 8-10 mg/24 h nknl s 12-15
mg/24 h frfiaknl. Magas az rtke a magas serum DHEA s DHEA-S koncentrcival jr
krkpekben (lsd ott). A 17-CS-meghatrozst szmos gygyszer (spironolacton, nalidixinsav,
penicillin stb.) befolysolja. A 17-OH-progesteron-szinttel egytt segt felmrni a glucocorticoidptl kezels hatkonysgt MVK-hyperplasiban. A congenitlis adrenlis hyperplasia leggyakoribb formjnak, a 21-OH-lase-defectusnak krismjben hasznos a 17-OH-progesteronszint. Normlrtke <82 ng/dL (<2,5 nmol/L) gyermekeknl, s <200 ng/dL (<6 nmol/L) nknl.
A renin-angiotensin-aldosteron rendszer kivizsglsa fontos a magasvrnyoms diagnosztikjban, mivel manapsg a primaer hyperaldosteronismus a hypertonia egyik gyakori oka.
Mrni lehet a plasmarenin enzymaticus aktivitst (plasmarenin-aktivits PRA, normlrtk: 1,5-2,5 ng/mL/h) vagy koncentrcijt (direkt plasmarenin-koncentrci PRC normlrtk: 8-35 mE/L). Szintjt befolysolja a sbevitel (a renint supprimlja a sban gazdag
trend), az letkor (fokozatosan cskken az letkor elrehaladtval), a circadian bioritmus
(legmagasabb reggel), a testhelyzet (a fggleges helyzetbe val fellls kivltja a renin felszabadulst), gygyszerek (a spironolacton, Ca-csatorna-blokkolk, angiotensin-convertase-enzym
inhibitorok nvelik, a -blokkolk, NSAID, clonidin, -methyldopa cskkentik szintjt), illetve
a lutelis fzisban s terhessg idejn a renin magasabb rtkeket r el.
A serumaldosteron-szint meghatrozsa RIA-mdszerrel trtnik, nagy fajlagossg
ellentesteket hasznlva, elkerlend az lnegatv eredmnyeket. Normlrtke 7-15 ng/dL,
adekvt sbevitel mellett. Szintjt ugyanazok a tnyezk befolysoljk, mint a renint.
96
A vizeletaldosteron-szint normlrtkei 5-19 g (14-53 nmol/L)/24 h. A spironolactonkezels abbahagyand legalbb 6 httel, az egyb vrnyomscskkent szerek pedig 2-4 httel a
meghatrozs eltt.
A mellkvesekreg patolgija
Ide tartoznak a mellkvesekreg hyperfunctis krkpei (Cushing-syndroma, hypermineralocorticismusok s az adrenogenitalis syndromk), valamint a mellkvesekreg-elgtelensg
(idlt forma Addison-kr s acut forma Addison-krzis).
Cushing-syndroma
A plasmacortisol emelkedse (hypercortisolismus) jellemzi, mely kihat a sznhidrt-,
zsr-, fehrje-, elektrolit- s vzanyagcserre. Trsulhat hozz hyperandrogenismus s hyperaldosteronismus is.
Gyakorisga tlagpopulcira szmtva: vente 1-5 j eset/milli lakos.
Etiopathogenesis. Leggyakoribb a Cushing-kr (ACTH-termel hypophysis-adenoma)
70% krl, majd a mellkvesk cortisoltermel daganatai (adenoma, carcinoma) kvetkeznek
(17%), ill. az ectopis ACTH-termels (15%, leggyakrabban bronchuscarcinoma); elfordulnak
ritkbb okok is (pl. a mellkvesekreg ACTH-independens macronodularis hyperplasija).
Gyakorlatilag kt csoportra oszthatk:
I. ACTH-dependens forma:
hypothalamicus CRH-hypersecretio (Icenko-Cushing-kr)
ACTH-termel hypophysis-adenoma, azaz Cushing-kr, a Cushing-syndroms esetek
70%-t kpviseli; gyakoribb nknl (n/frfi-arny: 8/1).
ectopis ACTH-termels ACTH-termel tumor, a Cushing-syndromk 15-20%-rt
felels. Gyakoribb frfiaknl. Fleg kissejtes tdcarcinoma okozza, de thymoma, phaeochromocytoma, pancreastumor, carcinoid, medullaris pajzsmirigyrk is. Az alapbetegsg klinikai kpe dominl, a hypercorticismus csupn enyhn (slyos hypokalaemia s hyperpigmentatio).
ectopis, paraneoplasis CRH-termels (nagyon ritka, carcinoid daganat),
iatrogn (tarts ACTH-kezels).
II. ACTH-independens forma:
a mellkvesekreg polymicronodularis vagy -macronodularis hyperplasija (autonm
gbkkel). Ritka, sok szerz tmeneti formnak tekinti a kzponti s perifris tpusok kzt.
Ennek egy sajtos formja az ACTH-independens macronodularis bilateralis hyperplasia
(AIMBH), melyet fleg a G-proteinhez kttt membrnreceptorok (-adrenerg, GIP: gastric
inhibitory peptide, ADH, LH stb.) aberrns, aktivl expressija idz el. A primaer, pigmentlt
forma ltalban a Carney-complex rszeknt jelentkezik, amelyben myxoma, acromegalia,
pubertas praecox, klnbz endocrin tumorok (here, pajzsmirigy, mellkvese) stb. trsul.
benignus mellkvesekreg-adenomk; egy rszknl ugyanaz az etiolgia (aberrns aktivl receptormkds), mint AIMBH formnl; az sszes Cushing-syndroms eset 10%-t
kpezi. A daganatok zme tokkal hatrolt, 6 cm-nl kisebb kplet.
MVK-carcinoma ritka, incidencija 1-2 eset/milli/v. A diagnziskor ltalban < 4
cm. Ezek elssorban androgneket termelnek; ezenkvl mineralocorticoid-precursorokat, pl.
DOC-ot, s cortisolt is synthetislhatnak. E formkat gyors evolutio jellemzi (kifejezett virilismus, hirsutismus, hamar kifejld Cushing-syndroma, slyos hypokalaemia).
Ez utbbi kt esetben (adenomban s carcinomban) az ACTH cskken, az ellenoldali
mellkvesekreg, st az azonos oldali p MVK-szvet is atrophisldik, a cortisolszint emelkedett s nem supprimlhat.
ectopis cortisol-secretio ritka, petefszek- vagy heredaganatokban.
iatrogn hosszas glucocorticoid-kezels.
97
A pseudoCushing-syndroma krnikus alkoholizmusban vagy slyos depresszival jr

psychosisokban jelentkezik, de morbid, elssorban visceralis elhzsban is vagy polycysts ovarium syndromban.
Az orvosi gyakorlatban leggyakoribb a iatrogen Cushing-syndroma, melynek oka a syntheticus ACTH- vagy glucocorticoid-ksztmnyek alkalmazsa, gyulladscskkents cljbl.
A klinikai kp a cortisol- s az androgn-tlsly kvetkeztben alakul ki:
testsly-gyarapods (nem tl kifejezett); az elhzs jellegzetesen az arcra (holdvilgarc), a trzsre, a hasra (fogpiszklkon ll narancs), a tarkra (bikanyak), a nyak ells
rgijra (supraclavicularisan) helyezkedik el;
gyermekeknl megtorpan a nvekeds a nvekedsi tem lelassulsa elhzssal
trsulva nagyon gyans Cushing-syndromra;
jellemzek az aktv strik a brn (vrseslils vagy lils sznek, a combon, a hason, a
fels vgtagok tvnl, az emln, 1 cm-nl szlesebbek) az esetek 50-70%-ban. Keletkezsk
magyarzata: elvkonyodott br, dermaszakadsok, s gy anyaghiny, a fokozott fehrjekatabolizmus miatt. Ezenkvl ecchymosisok, purpurk, suffusik fordulnak el a fokozott kapillrisfragilits s -rupturk miatt, ill. brfeklyek, acnee, hyperaemis arc (plethora), gombs brfertzsek. A sebek nehezen gygyulnak. Az als vgtagok oedemsak.
izomhypotrophyia, fleg a vgtagokon szembetn, az izomer is cskken (a hypokalaemia s az izomtmeg cskkense miatt);
osteopenia vagy osteoporosis, fleg a fokozott fehrjekatabolismus, a calciumrts
nvekedse, s absorbtijnak cskkense kvetkeztben. Az gy kialakul hypocalcaemia secundaer hyperparathyreosist okoz, s ez tovbb serkenti az osteolysist. Csonttrsek, csigolyalaesik,
vascularis combfejnecrosis (utbbi fleg iatrogen formban) jhetnek ltre.
convergens hypertonia (fleg diastols), nem tl magas rtkekkel; az esetek 75%-ban
jelentkezik s szvhypertrophit eredmnyezhet. Az erek rugalmas rtegnek resistentija cskken (a fokozott fehrjekatabolismus miatt), ami elsegti az agyvrzs s egyb vrzses
szvdmnyek megjelenst (pl. a brn az emltett ecchymosisok, suffusik, haematomk).
psychs elvltozsok kb. 60%-ban lpnek fel: irritabilits, izgatottsg, szorongs, memria s cognitiv zavarok, mnis-depresszis psychosisok, euphoria, lmatlansg, suicid hajlam;
a hyperpigmentci s a hypokalaemia ritkn (a betegek < 10%-ban) vagy egyltaln
nem lp fel Cushing-krban, ezek elssorban az ectopis ACTH-secretira jellemzek;
nknl secundaer amenorrhoea, hirsutismus, frfias szrzet (fokozott szrzet az llon,
fels ajak fltt, emlbimbk krl, linea albn, intermammrisan, interscapulrisan, a combon,
lbszron), fokozott faggymirigy-mkds, acnee, alopecia, clitoris-hypertrophia. Lertk az
emlmirigyek, a mh s a kls nemi szervek (pl. a kisajkak) hypotrophijt is.
frfiaknl sexulis dinamikai zavarok, gynaecomastia lphet fel;
cskkent glucosetolerancia vagy steroid diabetes; vesekvessg, a hypercalciuria miatt;
cskkent immunits s gyakori fertzsek (leucocytosis, lymphopenia, eoznopenia).
98
22. bra. A hypercorticismus etiolgijnak diagnosztikai algoritmusa (TU: tumor)

Laboratriumi s paraklinikai vizsglatok. Az endocrinolgia egyik legnagyobb kihvsa a Cushing-syndroma etiolgijnak tisztzsa. A Cushing-syndroma krismzse hrom
lpsbl ll: a hypercorticismus klinikai gyanjnak felmerlse a klinikai tnetek s jelek alapjn, a cortisol-tltermels bizonytsa (pozitv diagnosis), s vgl a fokozott cortisolsecretio
forrsnak lokalizlsa.
A hypercorticismus bizonytsa szrvizsglatokkal (l. a MVK-mkds vizsglatnl):
1. overnight-prba 1 mg dexamethasonnal: Cushing-syndromban nincs megfelel
cortisol-suppressio (plasma-cortisolszint >1,8 g/dL)
2. kt napos kis dzis (2 2 mg/nap) DXM suppressis prba, a cortisolemia meghatrozsval, az utols DXM-adag utn 6 rra. Cushing-syndromban nincs megfelel cortisolsuppressio (plasma-cortisolszint > 1,8 g/dL).
3. vizelet szabadcortisol-szint (UFC) magas;
4. a cortisolsecretio circadian ritmusa felborult vagy teljesen eltnt, amit az jfli serumvagy nylcortisol meghatrozsa mutat ki.
Legalbb kt klnbz mrsi mdszer pozitv kell legyen a hypercorticismus igazolsra. Ha bizonytott a hypercorticismus, akkor a 30. brn lv diagnosztikai algoritmust kvetjk. A RIA vagy IRMA (immunoradiometris) mdszerrel meghatrozott ACTH-szint normlrtkei reggel 8 rakor 8-52 pg/mL, s helyes kirtkelse rdekben szksges egyidben mrni
a cortisolaemit is. Az ACTH-rtk magas ACTH-dependens Cushing-syndromban (>20 pg/mL;
nagyon magas lehet paraneoplasis formkban olykor >200 pg/mL), s alacsony ACTH-independens formkban (<5 pg/mL).
A harmadik lps a fokozott cortisolsecretio forrsnak lokalizlsa:
2 8 mg/nap DXM-suppressis prba clja elklnteni a Cushing-krt az ectopis
ACTH-secretitl. Ilyen nagy adagokra rszlegesen vlaszol a Cushing-kr (melyben a fokozott
ACTH-secretio elbb a mellkvesekreg diffus hyperplasijt okozza), de nha mg a mellkvesekreg micronodularis hyperplasija is. Nem reaglnak viszont az autonm folyamatok:
mellkvesekreg-adenoma vagy -carcinoma, ectopis ACTH- vagy CRH-termel daganatok.
99
1 g/ttkg CRH-stimulcis teszt iv. beadsa utn 45 percre az ACTH s a plasmacortisol emelkedik Cushing-krban, de nem nvekedik a Cushing-syndroma egyb formiban (az
ACTH-emelkeds 40-50% s a cortisol 15-20%). DXM-teszt utn is elvgezhet.
A sinus petrosus inferior katterezse s az alap-, valamint a CRH-stimullta ACTHszint meghatrozsa a sinusokbl s a perifris vrbl. A fokozott ACTH-secretio hypophysealis eredet, ha a sinus s a perifris alap-ACTH-szintek gradiense > 2:1 vagy a CRH utni
ACTH-rtkek gradiense > 3:1. Ectopis ACTH-termelsre utal az 1,4-nl kisebb gradiens.
A kpalkot eljrsok csupn azutn vgzendk el, miutn a dinamikus tesztek igazoltk
a cortisol-tltermels forrst! A dinamikus prbk eredmnye fggvnyben az imagisztikai
vizsglatok a mellkveskre (ultrahang, I131-scintigraphia, CT, MRI) s/vagy a hypothalamohypophysealis rgira irnyulnak, ill. az ectopisan termel primaer daganat feldertsre (CT,
MRI, In111-octreotid-scintigraphia, a felttelezett lokalizcinak megfelel vnk katterezse).
A nem-specifikus vizsglatok kimutatjk a hyperglycaemit, a glucosetolerancia cskkenst (mdosult OGTT, ritkbban steroid-diabetes); a hyperlipidaemit, hypercholesterinaemit, a hypernatraemit, hypokalaemit, enyhe polyglobulit, leucocytosist, neutrophilit, lympho- s eosinopenit, a szemfenk-elvltozsokat (a magas vrnyoms s az relvltozsok miatt),
az EKG-elvltozsokat (szvhypertrophia a hypertonia miatt), s az osteoporosist. Ectopis
ACTH-secretio esetn hypokalaemis alcalosis fordul el.
Elklnt krisme:
elssorban az elhzs klnbz formitl kell elklnteni, gy: magasvrnyomssal,
strikkal, glycoregulatis zavarokkal jr formktl,
reactiv hypercorticismustl, amit fokozott tpllkfogyaszts okoz; elhzottaknl lp fel,
klnsen pubertskrli lnyoknl: cushingoid elhzs, strik, plethora, nha magas vrnyoms
jelentkezik, de izomhypotrophia nincs. A cortisolszint magas, de kis adag DXM-nal elnyomhat.
idlt alkoholizmus (alkoholos mjlaesio, pseudo-Cushing), alkohol- s drogmegvons,
anorexia nervosa, pnikbetegsg, depresszis syndromk, anticoncipiensek, chronicus stressz, tarts fizikai terhels, terhessg,
glucocorticoidok irnti primaer resistentitl: a GC-receptor-gn mutcija miatt jn
ltre, ezrt nem rvnyesl a cortisol hatsa s megemelkedik az ACTH-szint. Tnetmentes lehet,
de lteznek slyos formk is. Nknl a hyperandrogenismus klinikai kpe dominl: frfias
szrzet, acnee, alopecia, bradimenorrhoea, infertilits s pubertas praecox. Frfiaknl infertilits
vagy a spermatogenesis zavara fordul el. A hypertonia s a hypokalaemis alcalosis mindkt
nemnl megjelenhet. Az ACTH- s a cortisolszint egyarnt magasak. Az utbbi csupn nagy
adag DXM-mel supprimlhat. A MVK-andrognek (DHEA, DHEAS), corticosteron, DOC
szintje szintn magas, a chronicus ACTH-stimulci miatt. A mellkvesekrgek normlis mretek vagy enyhn hyperplasisak. A tnetek enyhlnek nagy adag (1,5-3 mg/nap) DXM adsra.
iatrogn Cushing: tarts glucocorticoid-therapia hozza ltre, amelyet pl. corticodependens asthma, rheumatoid arthritis kezelsre, heveny rheums lz recidvinak megelzsre
hasznlnak. Az anamnesis s az alacsony ACTH-szint tisztzza ezt a lehetsget.
adrenogenitalis syndroma: fleg olyan Cushing-syndromnl jelent problmt, melyben az andrognsecretio a szokottnl kifejezettebb.
Lefolys, szvdmnyek s prognosis
Kezels nlkl a krkp slyosbodik s exitushoz vezet, elssorban a szv-rrendszeri
szvdmnyek, a hypertonia s a thromboembolis esemnyek miatt. Fertzsek, a lapos csontok s a csigolyk trse, a steroid diabetes komplikcii alakulhatnak ki.
A Cushing-kr prognosisa jelentsen javul, ha idejben elvgzik az idegsebszeti beavatkozst. Bilateralis adrenalectomia (manapsg mr nagyon ritkn vlasztjk) utn kialakulhat a
Nelson-syndroma (l. 2. fejezet). A MVK-adenoma okozta Cushing-syndroma prognosisa kivl,
ha idejben mtik. Rosszindulat daganatok esetn ltalban gyakori a progressio, recidva s
metastasis, gy a prognosis rossz. Az ectopis Cushing-syndroma prognosisa a primaer daganat
termszettl fgg: pl. ACTH-t termel jindulat carcinoid idejben vgzett sikeres mtte
tarts gygyulst eredmnyez. Sajnos, a primaer daganat gyakrabban rosszindulat.
100
Kezels: a betegsg formjtl fgg:

reactiv Cushing-syndromban rendszerint elegend a fogykra s tneti kezels
Cushing-krban: idegsebszeti mtt (80%-ban microadenoma ll fenn), rendszerint
transsphenoidalis selectiv hypophysis-adenomectomia s ha a mellkvesekreg bilateralis hyperplasija nodulariss, autonmm vlik subtotalis, bilateralis adrenalectomia is. Ha csupn
bilateralis adrenalectomit vgeznek, hypophysis-mtt nlkl, ez a steroid-feedback megsznsvel elssegtheti a hypophysis-adenoma tovbbi nvekedst (vagy aktivlhat egy hypophysis
microadenomt), Nelson-syndromt okozva. Hypophysis-adenoma gyanja esetn CT- s MRInegatv esetekben is indokolt lehet a mtt. Ha a hypophysis-mtt sorn nem sikerlt teljesen
eltvoltani az ACTH-forrst, reoperci, conventionlis radiotherapia vagy stereotacticus radiosebszet a kvetkez vlasztand lehetsg. Gyermekkori Cushing-krban a besugrzs hatkonysga egyenrtk a sebszi beavatkozsval. Ugyanezt kell alkalmazni bilateralis adrenalectomia utn is, a Nelson-syndroma megelzse, ill. kezelse rdekben.
mellkvesekreg-adenomban vagy -adenocarcinomban a daganatot kell eltvoltani:
laparoscpos vagy conventionalis egyoldali adrenalectomia javallt (utbbi nagymret tumorok
vagy rkgyan esetn). A carcinomk ltalban mr tttesek a diagnosis idejn, s gyakran nem
rezeklhatk teljesen.
ectopis hormontermels esetn a hormontermel tumort kell kirtani, s trsthat
radiotherapia s/vagy chemotherapia, ill. steroidogenesis-gtl gygyszer vagy adrenalectomia.
a bilateralis nodularis hyperplasia kezelse ktoldali mellkveseirts, amit megfelel
hormonptls kell kvessen egsz leten t. Az abberns hormonreceptort expresszl macronodularis formkban alkalmazhat a receptorok specilis inhibitorai (pl. -blokkol, GnRHantagonista, octerotid stb.).
Gygyszeres kezelst alkalmazhatunk mtt (eltt vagy utn) s radiotherapis kezels
adjuvnsaiknt, vagy slyos, inoperabilis esetekben, vagy ha a beteg nem vllal egyb kezelst.
Az adenolyticumok cytotoxicus anyagok, a mitochondriumok gtlsval fggesztik fel a
steroidsynthesist. E csoport kpviselje az o, p-DDD (MitothaneR, LisodrenR. Napi 4-12 g-os
(els hrom hnapban), majd 6-8 g-os adagban mellkvesekreg-carcinomban s ectopis
ACTH-secretiban hasznljk elssorban. Hatkony szer, de szmos mellkhatsa van: hnyinger, hnys, confusio, szdls, ataxia, gynaecomastia, mjprbk pozitivldsa, leucopenia.
Az adrenostaticumok gy gtoljk a steroidogenesist, hogy klnbz, a cytochrom P450-hez kttt enzymeket bntanak:
ketoconazol (NizoralR): imidazolszerkezet antimycoticum, amely gtolja a 20,22- s a
17,20-desmolzt. Adagja 0,4-1,2 g/nap. Sajnos kifejezetten mjtoxicus, ezrt rvid ideig adhat.
aminoglutetimid (CytadrenR, OrimetenR): a 20,22-desmolzt gtolja, kevsb toxikus az
elbbinl. Adagja 3 250 mg/nap.
metirapon (MetyraponR, MetopironR): a 11-hydroxylzt selectiven gtolja, adagja 2-4
g/nap; emelkedhet a DOC, magasvrnyoms vlthat ki vagy nknl fokozhatja a hirsutismust,
trilostan, a 3-OH-steroid-dehydrogenzt bloklja a mellkvesekreg mindhrom rtegben, gtolvn gy az aldosteron, a cortisol, s az androstendion synthesist. Elssorban hyperaldosteronismusban hasznljk, Cushing-krban csak tmenetileg hatkony. Napi adagja 120360 mg. Mellkhatsai: hasmens, hnyinger, hasi fjdalmak, fejfjs, orrfolys, brkitsek.
etomidat iv. adand 0,3 mg/kg/h, imidazol-anaestheticum, gtolja a 11 -hydroxylzt.
A mifepriston nem a steroidok synthesist gtolja, hanem elssorban progesteron-antagonista, mely a GC-R-okat is bloklja, gy antiglucocorticoid hatst fejt ki. Napi adagja 400 mg.
Ajnlott trstani kt vagy tbb gygyszert (pl. ketoconazolt, Metyrapont s aminoglutetimidet), mivel ezek synergicusan hatnak s a kisebb egyni adagok kevesebb mellkhatssal
jrnak. MVK-elgtelensget vlthatnak ki, ezrt gluco- s mineralocorticoid-substitutio vlhat
szksgess.
101
Idlt primaer mellkvesekreg-elgtelensg (Addison-kr)

A mellkvesekreg-elgtelensg (hypadrenia) lehet teljes, vagy inkomplett (utbbi pedig
partialis vagy selectiv). Krlettani szempontbl lehet primaer (Addison-kr) secundaer (hypophysealis eredet) s tertiaer (hypothalamicus laesio miatt). Klinikai megnyilvnuls szempontjbl lehet idlt vagy heveny (crisis formban).
Az idlt primaer mellkvesekreg-elgtelensgben (Addison-krban) rendszerint a mellkvesekreg mindhrom rtege rintett: elssorban a cortisolsecretio cskken, de fennllhat
mineralocorticoid- s mellkvesekreg-andrognhiny is. Akkor lp fel, ha a kt MVK legalbb
80-90%-a elpusztul. Incidencia: 0,04-0,06, egyenlen oszlik meg a nemek kztt.
Etiopathogenesis. Az Addison-kr okai:
1. Autoimmun folyamatok okozzk az esetek kb. 70%-ban. Ilyenkor gyakran kimutathat a MVK autoantitestek jelenlte, s trsulhat ms autoimmun megbetegedsekkel.
Fellphet PGA1-syndroma (I. tpus autoimmun polyglandularis hinysyndroma, Whitaker-sy.) keretben, mellkpajzsmirigy-elgtelensggel s nylkahrtya-, valamint brgombsodssal trsulva (autoimmun polyendocrinopathia candidiasis ectodermalis dystrophia syndroma, rvidtve APECED), ill. primaer autoimmun gondelgtelensggel. E syndromban 60%-os
gyakorisggal fordul el hypadrenia. Autosomalis recesszv betegsg, gyermekkorban lp fel.
PGA2-syndroma (II. tpus autoimmun polyglandularis hinysyndroma, Schmidt-sy.) keretben trsulhat autoimmun pajzsmirigybetegsgekkel, gy Hashimoto-thyreoiditisszel (ritkbban GravesBasedow-krral), I. tpus diabetes mellitusszal, autoimmun hypophysitisszel,
valamint vitiligval, anemia perniciosval, olykor thrombocytopenis purpurval, rheumatoid
arthritisszel s polyserositisszel. Ebben a syndromban 100%-os incidencij a hypadrenia.
2. Tbc keretben (secundaer formkban) alakul ki az esetek kb. 20-30%-ban. Ez a forma
ltalban a primoinfectio utn vekkel lp fel.
3. Egyb megbetegedsek, ill. bevatkozsok ritkbban szerepelnek kivltsban, pl. bilateralis adrenalectomia, mellkvese-vrzsek, haemochromatosis, amyloidosis, daganatok metastasisai mindkt mellkvesekregbe (td, eml, gyomor vagy vastagbl primaer daganatai kapcsn), intoxicatik, AIDS, gombs fertzsek (cryptococcosis, histoplasmosis, blastomycosis),
gygyszerek (pl. ketoconazol, mitothane, methopyron s ms adrenostaticumok; steroidok bontst fokoz gygyszerek barbiturtok, fenitoin, rifampicin) stb.
4. Gyermekeknl egyb okok is ltrehozhatnak mellkvesekreg-elgtelensget:
4.1. A congenitalis adrenalis hypoplasit a kvetkez gnek mutcija okozhatja:
DAX-1, az X-chromosomn helyezkedik el (a nucleris receptorcsald egyik tagjt kdolja, amely a MVK-ben, gondokban s a hypothalamusban expresszldik). Mellkvesekregelgtelensg trsul hypogonadotrop hypogonadismussal.
SF-1 (transscriptis factort kdol, mely fontos a steroidogenesisben, serkenti a DAX-1gn expresszijt, ez utbbinak pedig repressor hatsa van az SF-1-re).
4.2. ACTH-resistentia-syndroma, azaz a familiris glucocorticoid deficientia egy ritka,
autosomalis recesszv betegsg, melyben az ACTH nem kpes serkenteni a glucocorticoidok s
az andrognek termeldst.
Allgrove-syndromban az ACTH-resistentia miatt fellp MVK-elgtelensg trsul a cardia achalasijval s alacrimival (a knnyelvlaszts zavarval), olykor mentalis retardatival is.
4.3. A steroidkpzs veleszletett zavarait az adrenogenitalis syndromt kivlt enzymdefectusok (leggyakrabban a 21-OH-lase hinya) okozza (lsd ott).
4.4. Adrenoleucodystrophia s adrenomyeloneuropathia X-chromosomhoz kttt heterosomalis recesszv betegsg, vltozatos fenotpussal. Jellemz a kzponti idegrendszer
demyelinisatija, cognitiv zavarok, lehetsges progresszi dementia fel. Oka a nagyon hossz
lnc zsrsavak (very long chain fatty acids VLCFAs) felszaporodsa a klnbz szvetekben
leginkbb a myelin szintjn a kzponti idegrenszerben, a MVK-ben s herk Leydig-sejtjeiben.
102
Krlettana.
A cortisolsecretio cskkense:
extracellularis dehydratit s intracellularis hyperhydratit okoz, s gy hnyingert,
fejfjst, collapsust vlt ki;
a negatv energiamrleg megnyilvnulsai miatt asthenia, fradtsgrzs, izomgyengesg, hypoglycaemia lp fel;
hyperpigmentatio jelentkezik az ACTH/POMC hypersecretija miatt;
fogyssal jr betegsg lvn cskken a GnRH-secretio, s gy cikluszavarok, nemi
dinamikai zavarok, sterilits kvetkezik be.
A mineralocorticoidok cskkent secretija miatt hyponatraemia jellemz fokozott natriurival, orthostaticus hypotensio vagy collapsus, s hyperkalaemia.
A mellkvesekreg andrognhinya nknl a hnalj- s fanszrzet kihullst okozza.
Klinikai tnetek: rendszerint lassan alakulnak ki.
Az asthenia a szokvnyos napi tevkenysg minden vetlett rinti, cskkent szellemi s
fizikai teljestkpessggel, sexualis zavarokkal jr. A legkisebb erfeszts is kimerlshez
vezet. Az asthenia egsz napra kiterjed s a betegsg elrehaladsval progredil.
A melanodermia kezdetben a br napfnynek s drzslsnek kitett rszeit, a tenyr
redit, friss hegeket, majd az emlket, nemi szerveket, a linia albt, zletek krnykt, vgl az
egsz testet rinti. Ugyanakkor a br szraz s viszketeg (extracellularis dehydratio miatt).
Nylkahrtya-hyperpigmentatio, mely lils rnyalat, elssorban a szjreg szintjn
szembetn, az ajkak alatt, a nylkahrtya thajlsi redin. Gyakori a parodontosis kialakulsa is.
Szv-r rendszeri tnetek: az alacsony vrnyoms lland tnet: 80-100/50-60 Hgmm.
Kifejezettebb a cskkens orthostatismus vagy erkifejts utn. A szv trfogata cskkent, a pulzus
knnyebben elnyomhat, bradicard, de nha gyors, extrasystolk is fellphetnek. A vertrfogat
alacsony a dehydratatio miatt is.
Gyomor-bl traktusi tnetek. Az esetek 80%-ban tvgytalansg, kb. felben teljes savhiny, de ritkn (5%) fekly is elfordulhat. A s irnti hsg kifejezett. Decompensatio esetn
hnyinger, hnys lp fel.
Jellemz a slycskkens: ez progresszv jelleg, s az tvgytalansg s az anyagcserezavarok kvetkezmnye. A zsrszvet elvkonyodik.
Nemi mkdsi zavarok: potenciacskkens, hypo- vagy oligospermia, cikluszavarok,
sterilits, a hnalj- s szemremszrzet kihull. Terhessg ritkn kvetkezik be, de ha mgis ltrejn, az rontja a beteg llapott. Gyakori az abortusz. Gyermekeknl pubertas tarda alakulhat ki.
Hypoglycaemis krzisek: gyakran reggel vagy tkezsek utn 34 rra jelentkeznek.
Idegrendszeri zavarok: asthenia, adynamia, gyengesgrzs, ingerlkenysg; kezeletlen
formkban olykor depresszi, memriazavar, akr psychosis is fellp.
Laboratriumi s paraklinikai vizsglatok
Nem-specifikus vizsglatok. Az elektrolitzavarok hyponatraemia, hyperkalaemia s
hypercalcaemia primaer MVKE-ben mindig, secundaer formban nem fordulnak el. Hyperazotaemia, eozinophilia, neutropenia, relativ lymphocytosis s normochrom, normocytaer anaemia trsulhat. A bazlis hypoglycaemia s a lapos OGTT ritka felntteknl, de konstans tnet
gyermekkori mellkvesekreg-elgtelensgben.
Specifikus vizsglatok (l. a MVK mkdsnek vizsglata cm fejezetben is):
1.) Alaphormonszintek. A reggel 8 rakor, RIA mdszerrel mrt alap-cortisolaemia
alacsony (<3 g%; normlrtk 5-25 g/dL), s nem vlaszol ACTH-stimullsra. A 14,5
g/dL feletti szint bizonytja a normlis hypothalamohypophyseoadrenalis tengely psgt.
Az ACTH plasmaszintje magas, >200 pg/mL primaer elgtelensgben, s normlis vagy
alacsony centrlis formban. Ha reggel 8-9 rakor egyidejleg meghatrozzuk a cortisolaemit
s az ACTH-szintet, a cortisolaemihoz kpest magas ACTH-szintet kapunk ez az Addison-kr
diagnosisnak rzkeny mdszere.
Autoimmun eredet esetn magas a MVK steroidogenesisben rsztvev enzymek elleni
autoantitestek titere leggyakrabban a 21-hydroxylase antitestek szintje.
103
2.) Dinamikus (stimulcis) tesztek. A rvid ACTH-stimulcis teszt (Cortrosyn vagy

Synacthen 250 g, 5 g vagy 1 g iv.) sorn meghatrozzuk a plasmacortisolt a prba eltt
(alapszint), majd a befecskendezs utn 30 s 60 percre (stimullt rtk). A stimullt plasmacortisol normlisan 18 g/dL fl emelkedik, mg primaer mellkvesekreg-elgtelensgben ez a
nvekeds elmarad (a centrlis forma vlaszolhat). Az enyhe primaer, valamint secundaer
MVKE-ben, ill. a kreg rezervkapacitsnak vizsglatra, azaz a relat v mellkvesekregelgtelensg kimutatsra ma egyre inkbb az 1 g-os ACTH-tesztet ajnljk.
Az ACTH-depot stimulcis teszt hossz prba: 1 mg Cortrosyn-depot adagolunk im,
s mrjk a plasmacortisol-szintet a prba eltt s a beads utn 24 rra. Normlis krlmnyek
kztt az rtkek tbb mint 100%-kal nnek (megktszerezdik, de akr 3-4-szeresre is n),
viszont primaer mellkvesekreg-elgtelensgben alacsonyak maradnak.
Plasmacortisol (30 percre az iv./im. ACTH utn)
Cortisolaemia <18g/dL
ACTH magas
Primaer
MVKE
Cortisolaemiag/dL
Centrlis MVKE gyan
ACTH alacsony
Secundaer
MVKE
Metyrapon, insulin-teszt
Cskkent vlasz
CRH-stimulatis teszt
Fokozott ACTH-vlasz
Normlis vlasz
Kizrhat a MVKE
Hinyz vagy cskkent ACTH-vlasz
Tertiaer MVKE
Secundaer MVKE
23. bra. A mellkvesekreg-elgtelensg etiolgijnak diagnosztikai algoritmusa

Centrlis formkban az ACTH alacsony vagy normlis s nem vlaszol az insulinhypoglycaemis tesztre (0,1-0,15UI/kg iv.). Nemrg (kb. 2 ht ta) fennll centrlis formkban
a rvid prbra adott vlasz normlis lehet.
A primaer, ill. a centrlis (secundaer vagy tertiaer) formk elklntsre hossz ACTHstimulcis tesztek (1 mg im./nap, 3 napon t) is vgezhetk: secundaer formban a cortisolsecretio fokozatosan emelkedik, mg primaerban a vlasz teljesen hinyzik vagy csak enyhe
cortisol-emelkeds szlelhet.
Gyakran fellp a pajzsmirigyhormonok cskkense s a TSH emelkedse, a hypocortisolismus direkt hatsa rvn, vagy autoimmun thyreoiditis okozta hypothyreosis trsulsa miatt.
Ajnlott a pajzsmirigyfunctio kivizsglsa, a MVKE kiegyenslyozsa utn.
Kpalkot eljrsok. Egyszer hasi rntgenfelvtel: tbc esetn kalcifikcit mutathat ki
(az esetek kb. 15%-ban); a tbc-s mellkvesk hypertrophisak, a kreg- s velllomny
egyarnt laedlt. A hasi rntgenfelvtel s a mellkvesergi CT vizsglata kimutathatja a
kalcifikcikat s a mellkvesk megnagyobbodst (fertzsekben, infiltratv betegsgekben,
metastasisokban vagy a MVK bevrzseiben) vagy atrophijt (secundaer MVKE-ben).
Bilateralis adrenalectomia utn Nelson-syndroma alakulhat ki, ezrt a hypothalamoadenohypophysaer regirl kpalkot eljrsok vgzse (fleg CT, MRI) szksges.
Az elektrolitzavarok miatt EKG-elvltozsok lpnek fel: microvoltage, a QRS vertikalizcija; hyperkalaemiban kezdetben magas, hegyes, keskeny T-hullm s megrvidlt QTintervallum, majd ezt kveti a PR-intervallum megnylsa. A QRS-komplexum kiszlesedik s
amplitdja cskken slyos esetekben.
Elklnt krisme. Tnetek szerint tancsos sorra venni:
asthenia: elklntend psychasthenitl, amely reggel kifejezettebb; myasthenitl,
organicus betegsgektl
melanodermia: okozhatja napfny (lebarnuls), etnikai hovatartozs, Riehl-fle melanosis (a dekoltzs terletn, vagyis rendszerint az arcon s a nyakon), chloasma (terhessg, hy104
peroestrogenismus esetn), haemochromatosis, haemosiderosis, nehzfmmrgezsek (Ag

argirosist okoz, Pb stb.), sveszt nephropathik, paraneoplasis syndromk
emsztszervi panaszok: gyomor-bltraktusi megbetegedsektl: gastroduodenlis
feklybetegsgtl, gastritiszektl,
fogyssal jr betegsgek: rosszindulat daganatok, tkezsi magatarts-zavarok,
anorexia nervosa, haematolgiai krkpek, hyperthyreosis,
hypotensio: elidzheti alacsonyvrnyoms-betegsg, hypophysis-elgtelensg, hypothyreosis, diabeteszes polyneuropathia, idegrendszeri megbetegedsek: pl. intracranialis daganatok, tabes, syringomielia, GuillainBarr-syndroma, polyencephalitis, agyi infarctusok.
Evolutio, szvdmnyek s prognosis.
Rgebben a MVKE leggyakoribb oka a tdtuberculosis szordsa volt. Manapsg az
etiolgia fleg autoimmun folyamat, melynek prognosisa megfelel kezels mellett, kivl.
Az autoimmun MVKE fokozatosan, 4 fzisban alakulhat ki:
1. plasmarenin-emelkeds, normlis vagy alacsony aldosteronszint;
2. ACTH-stimulcira adott cskkent cortisolvlasz;
3. emelkedett alap plasma-ACTH, amely az alapcortisol-rtket normlis szinten tartja,
4. alap plasma-cortisolszint cskkense.
Rossz prognosis az Addison-krzis, fleg a MVK-bevrzs okozta formban.
Kezels. Nagyon fontos a kml letmd, stresszhelyzetek, fertzsek, erfesztsek,
komolyabb ignybevtelek elkerlse. Slyosabb esetekben gynyugalmat kell biztostani.
Gyakori tkezsek (naponta 5-6-szor), a gyorsan felszvd sznhidrtok kerlse, bsges ss vitaminbevitel (fleg a steroidsynthesishez szksges C-vitamin).
Preventv kezels. Tbc esetn specifikus antituberculoticus kezelst kell alkalmazni, megfelel mdon s ideig. Adrenalectomia utn kell substitutit kell biztostani. A nagy adagokkal
folytatott glucocorticoid-kezelst fokozatosan kell megszntetni, esetleg exogn ACTH-val
(Cortrosyn-depotR vagy Synacthen-depotR, 1 mg im. 7-10 naponknt) kell kezelni a fellpett
bilateralis mellkvesekreg-atrophit.
Etiolgiai kezels: clja a mellkvese-laesio kiterjedsnek megakadlyozsa. gy, pl. a
mellkvesekreg-tbc-t antituberculoticus gygyszerekkel, s a syphilises mellkvesekreg-gyulladst szintn specifikusan kezelend.
Substitutis kezels. Tbb kezelsi sma ismeretes.
Hydrocortison (acett) po adsa 2-3-szor naponta, pl. reggel 10-20 mg s dlutn 5-10
mg (kerlend az esti adagols, mivel lmatlansgot okozhat). Ez a szer rszestend elnyben,
mivel a legjobban utnozza le a cortisol bioritmust, mineralocorticoid tpus hatssal is
rendelkezik, s jl felszivdik. Adagja gyermekeknl 15-25 mg/m2/nap po.
Prednison 5-7,5 mg/nap (pl. 5-2,5-0 mg/nap), Prednisolon 5 mg/nap vagy napi egyszeri
adagban Dexamethason 0,5-0,75 mg/nap.
Ha a glucocorticoid-substitutival nem sikerl kiegyenslyozni a beteg llapott, mineralocorticoidok trstsra is szksg lehet. gy adhatunk DOCA-t (MincortidR) 5-15 mg-ot,
megfelel intervallumokban (3-4 naponknt vagy egyszer hetente), vagy fludrocortisont, azaz
AstoninR-t (9--fluorocortisol) 0,05-0,2 mg/nap adagban (po. vagy parenterlisan).
Az androgn hats szerek adagolsa MVKE-ben vitatott. Nknl ajnlott, ha az asthenia,
kedvetlensg fennll, megfelel glucocorticoid-substitutio ellenre is. A DHEA-ksztmnyek
tpllk-kiegsztknt vannak forgalomban, adagjuk 25-50 mg/nap.
Az emltett glucocorticoid-adagokat nvelni kell (akr 2-4-szeresre is) fokozott ignybevtelek, lzas llapotok, fertzsek, traumk, sebszeti beavatkozsok, szls s a terhessg
els trimesztere idejn, s sban gazdag trendet kell biztostani. Pl. nagy mttek esetn 2 mg
hydrocortison adand po., vagy 1 mg im., majd 1 mg im. 6 rnknt az els 3 nap sorn, s
utna visszallthat a kezdeti szoksos adag. Slyos acut betegsgekben, pl. tdgyulladsban,
50-100 mg hydrocortison adand 6 rnknt, az llapot javulsig.
Terhessgben a szokvnyos glucocorticoid s mineralocorticoid adagokat hasznljuk. A
hyperemesis gravidarum slyos formja tmeneti parenteralis substitutit is ignyelhet az els
105
trimeszter sorn. Szlskor t kell trni a perorlis kezelsrl a parenterlisra (hydrocortison 100
mg i.m. 6 rnknt). Szksg lehet fiziolgis soldat perfundlsra is.
Autoimmun polyglandulris hinysyndromban (pl. Schmidt-sy.), elbb ptolni kell a
glucocorticoidokat, s utna a pajzsmirigyhormonokat (hypothyreosis esetn).
A substitutis therapit elssorban klinikai kritriumok alapjn kvetjk, figyelve a
gluco- s mineralocorticoid-hiny okozta tnetek eltnst. Egyes szerzk ajnljk primaer
MVKE-ben az alap plasma-ACTH mrst, mint a hatkony kezels indiktort. A cskkent
rtk tladagolsra utal. A mineralocorticoid therapia kvetsre szksges a vrnyoms mrse,
fggleges s vzszintes testhelyzetben, a ionogramm s a plasmarenin-aktivits meghatrozsa.
Elfordul hibk:
sszegny dita vagy egyb dits megszortsok javallata, amelyekre a glucocorticoidok farmakodinmis-cl adagolsakor van szksg;
az adag cskkentse fertzs esetn, amikor ppen nvelni kellene
az adag emelsnek elmaradsa fokozott ignybevtel, trauma, sebszeti beavatkozsok
s ms fokozott megterhelssel jr esetn
tladagols, amely hypertensio, oedemk, slygyarapods kialakulshoz vezet.
Tancsos, hogy az addisonos beteg ppgy, mint a cukorbetegek hordjon magval valamilyen figyelmeztet dokumentumot (knyvecskt vagy hasonlt), amely tartalmazza krismjt s ismertesse a srgssgi esetekben alkalmazand therapis beavatkozsokat.
Heveny mellkvesekreg-elgtelensg (Addison-krzis)

letet fenyeget srgssgi llapot, amely hirtelen fellp, heveny agresszi, vagy idlt
mellkvesekreg-elgtelensg decompensldsa kvetkeztben jn ltre, slyos gluco- s/vagy
mineralocorticoid-elgtelensget okozva.
Etiolgia:
a) Acut okok:
septicaemia (WaterhouseFriderichsen-syndroma): rendszerint csecsemknl, kisgyermekeknl jelentkezik, slyos fertz betegsgek (pl. meningococcus meningitis, streptococcus,
pneumococcus fertzs) kapcsn mellkvese-bevrzsek vagy infarctusok keletkeznek
anticoagulns therapia tladagolsa hasonl szvdmnyekre vezethet
sveszt syndromt okoz mellkvesekreg-enzymdefectusok (CAH);
bilateralis (vagy ellenoldali mellkvesekreg-atrophival trsul unilateralis) adrenalectomia utn, megfelel substitutio nlkl;
hypophysectomia sorn, vagy ms etiolgij heveny hypophysis-elgtelensgben
leggyakrabban chronicus, nagy adagban alkalmazott glucocorticoid-kezels hirtelen
abbahagysa vltja ki elfordulhat adrenostaticumok tarts, ellenrzetlen adagolsa miatt is.
A fenti esetekben nem szerepelnek a tnetek kztt az idlt Addison-kr szokvnyos
megnyilvnulsai (hyperpigmentatio, slydeficit stb.).
b) Ltrejhet idlt mellkvesekreg-elgtelensg decompensldsa kvetkeztben is
(Addison-krzis), amelyet stressz, intercurrens megbetegeds, fertzs, lzas llapotok, terhessg,
trauma, mtt, vz- s shztartsi zavar, hnys, hasmens, fokozott megterhels vlt ki.
Ilyenkor termszetesen fennllnak, s rk alatt slyosbodnak az idlt Addison-kr tnetei.
Klinikai tnetek. Az asthenia adynamiba megy t, tvgytalansg, hnyinger, hnys,
dehydratio, gyors slyveszts jelentkezik. A vrnyoms egyre inkbb cskken orthostaticus collapsusig; a pulzus gyors, knnyen elnyomhat, a br livid, hideg vertk bortja. Elfordulhat lz
is (mg ha nem is a kivlt ok kzvetlen kvetkezmnye), s diffus hasi fjdalmak (akut hasi
tnetek utnzsig). Myalgik, izomgrcsk, derkfjdalmak, arthralgik, dyspnoe, nha Kussmaul-lgzs, fejfjs s fotofbia, hypothermis tendentia, anxietas s izgalmi tnetek jelentkeznek, ksbb confusio majd obnubilatio. Szomjsgrzet nem lp fel, oliguria ll fenn.
106
Idlt formk decompensldsa esetn a vrnyoms rk alatt gyorsan s kifejezetten

cskken (pl. 60/20 Hgmm-re), majd mrhetetlen rtkekre zuhan, s a hyperpigmentatio szemnk
eltt fokozdik. A hallt ltalban a heveny keringsi elgtelensg okozza.
Laboratrium: l. az Addison-krnl. Kiemeljk a slyos hyponatraemit s a kifejezett
hyperkalaemit (Na/K<20), hypoglycaemit, acidosist, lymphocytosist s eosinophilit.
Elklnt krisme. Ms shock-llapotoktl, pl. vrzses, anaphylaxis, septicus shocktl, heveny myocardium infarctustl. Olyan shock-llapotokban, melyekre nincs kell magyarzat, mindig kell mellkvesekreg-elgtelensgre gondolni.
Kezels. A beteget intenzv therapis osztlyon kell kezelni s kvetni. Minl hamarabb
(pl. mr otthon) el kell kezdeni a rehydratatit fiziolgis oldattal, s 5%-os glucose-infusival
az els 3 litert gyorsan kell bevinni, majd 70 mL/kg-ot kell lassan infundlni 24 ra alatt.
Intravnsan hydrocortison hemisuccintot (100 mg-os bolus kezdetben, majd infusiban, 400
mg/els nap), vagy dexamethason phosphtot adunk (4-6 mg im.).
Kvetni kell a K-szintet is: ez rendszerint normalizldik volumen- s hormonptls sorn, de ha nem, akkor hyperkalaemia esetn 10%-os calcium gluconicum adhat iv. lassan; insulint is trsthatunk perfusiban, glucose-oldatban.
Ha a glycaemia nagyon alacsony, kb. 5 mL 33-5%-os glucose-oldatot adunk iv.
Ugyanakkor mineralocorticoidok is adandk, pl. 9 -fluorocortisol (AstoninR), 0,1-0,2
mg/nap, lehetleg injectabilis formban.
Lz esetn antibioticumot egyesek csak a cortisolhiny ptlsa utn adnak, mert a lz
fellpte sokszor a hypocortisolismusnak tulajdonthat.
Monitorizlni kell az letfontossg funkcikat (vrnyoms, kzponti vns nyoms, vrgzak, EKG, lgzs, pulzus stb.), kvetve a ntrium-, klium-, vrcukorszintet, cortisolaemit,
ACTH-szintet, karbamid-, creatinin-szintet, haematocritot, leucocytaszmot, kvalitatv vrkpet.
A heveny mellkvesekreg-elgtelensget kivlt okokat szintn kezelni kell.
Prognosis. A megfelel kezels azonnali elkezdse esetn quo ad vitam j.
A MELLKVESE-VELLLOMNY
Anatmia, embriolgia s szvettan
A mellkvesevel (MVV) a mellkvesk kzponti rszt foglalja el, nem hatroldik el
lesen a mellkvesekreg llomnytl. Embernl a mirigy 10-15%-t kpezi, nagy interindividulis klnbsgekkel. A MVV chromaffin sejtekbl vagy phaeochromocytkbl pl fel, melyek fszkekben vagy szles oszlopokban rendezdnek, gazdag kapillris hlozattal krlvve. A
phaeochromocytk 100-300 nm-es granulumaiban adrenalin s/vagy noradrenalin, ill. chromogranin, neuropeptid Y, POMC, fehrjk, lipidek, ATP tallhat.
A mellkvesevel s a sympathicus dcok neuronjainak chromaffin szvete a vellc
primitv sejtjeibl, a sympathogoniumokbl szrmazik. Az intrauterin letben ltrejv paravertebrlis s preaorticus dclnc a chromaffin sejtek kivndorlsbl alakul ki, tbbek kztt a
Zuckerkandl szerv, amely az a. mesenterica inferior eredsnl helyezkedik el, s fontos catecholamin-forrs az let els vben, utna visszafejldik. Ezekbl a sejtekbl tumorok, azaz
paragangliomk fejldhetnek ki, s a catecholamin-tlsly klinikai tneteiben nyilvnulnak meg.
A catecholaminok biosynthesise, secretija s transportja
A catecholaminok elnevezse a catechol-magbl szrmazik. Kpviselik az adrenalin,
noradrenalin s dopamin. A synthesis tyrosinbl indul, amely az lelembl szrmazik vagy a mj
synthetislja phenylalaninbl.
107
Substratum
Enzym
Enzymgtlk
phenylalanin
phenylalaninhydroxylase
p-chlorphenylalanin
tyrosin
(p-OH-phenylalanin)
-methyl-p-tyrosinphenylalanin
3-jodtyrosin
tyrosinhydroxylase
DOPA
(di-OH-phenylalanin)
DOPA-decarboxylase
-methyl-dopa
-methyl-m-tyrosin
dopamin
disulfiram
DETC*
fusarsav
noradrenalin
OH
phenylethanolamin-N-methyltransferase
H
3
adrenalin
OH
DETC: diethyldithiocarbamat
24. bra. A catecholaminok biosynthesise

A tyrosin aktv transport sorn bekerl a chromaffin sejtekbe s az idegsejtekbe, majd
egyms utni hydroxyllson s decarboxyllson megy t:
Az els lpsben a tyrosinbl dopa (dihydroxy-phenylalanin) keletkezik, a tyrosinhydroxylase (TH) hatsra. A TH kulcsszerepet tlt be a catecholaminok biosynthesisben,
mivel a secretio rate-limiting enzyme. A metyrosin gtolja az enzymet, ezrt a phaeochromocytoma kezelsre alkalmas.
A dopa-decarboxylase, azaz aromatic L-aminoacid decarboylase (AADC) katabolizlja
a dopa decarboxilcijt dopaminn.
A dopamin aktvan szlltodik a MVV chromaffin sejtjeinek szemcss (granularis) vesiculumaiba, illetve a kzponti vagy a perifris idegrendszer adrenerg neuronjaiba, ahol a dopamin--hydroxylase (DBH) hatsra hydroxylldik noradrenalinn. A DBH szerkezete hasonlt a
tyrosin-hydroxylzhoz, mindkettt a glucocorticoidok stimulljk.
A noradrenalin secretoros vesiculkbl a cytoplasmba kerl, ahol adrenalinn alakul a
phenyletanolamin N-methyltranspherase (PNMT) hatsra. Az adrenalin ms raktrvesiculkba
szlltdik. A MVV ltal termelt catecholaminok kb. 80%-a adrenalin. A cortisol befolysolja a
PNMT aktivitst, ezrt az adrenalintermel tumorok majdnem kizrlagosan a MVV-ben
helyezkednek el.
A catecholaminok vesiculkba raktrozdnak, az ATP, Ca s Mg ionok, neuropeptidek s
chromograninok (hydrosolubilis fehrjk) mellett, s stressz, hypoglycaemia, vrzs, bizonyos
anaestheticumok, sebszeti beavatkozsok, anorexia, fizikai megterhels, myocardialis infarctus
vagy angina pectoris hatsra felszabadulnak onnan. A preganglionaris sympathicus rostokbl
szrmaz acetylcholin stimullja a cholinerg nikotinreceptorokat, gy depolarizldnak a MVV
108
chromaffin sejtjei s aktivldnak a Ca-csatornk, ezek kvetkezmnye a secretoros vesiculk

exocytosisa. A kering catecholaminok felezsi ideje nagyon rvid, 10-100 msodperc. A
catecholaminok kb. fele albuminhoz vagy ms fehrjhez ktdik. A szlltmolekulk nagy
ktkapacitssal rendelkeznek, de kicsi az affinitsuk, ami magyarzza a plasma-catecholaminok
szintjnek nagymrtk fluktulst.
Phaeochromocytoma s paraganglioma (PH s PG)

A phaeochromocytoma a mellkvese velllomnybl kiindul daganat, mely catecholaminokat, encephalinokat s ms peptideket termel. Rendszerint magas vrnyomst (mely tbbnyire crisis formjban jelentkezik), valamint egyb vegetatv megnyilvnulsokat vlt ki.
A magas vrnyomsok 0,2-1%-rt felels, leggyakrabban (85%) a mellkvesben helyezkedik el. Ha hasonl termszet daganat a sympathicus dcokbl indul ki, azt paragangliomnak nevezzk. A paragangliomk (tkp. extraadrenalis phaeochromocytomk) elfordulhatnak
a has, a mellkas szintjn vagy msutt, nemritkn a hgyhlyagban. A paragangliomk zme a
kismedencben, ritkn a mediastinumban (2%), s nagyon ritkn a feji-nyaki rgiban (1%)
tallhatk. Ezek a sympathicus dclnc mentn, paraaorticusan, a Zuckerkandl-szervben (az a.
mesenterica eredsnl), a hgyhlyag falban helyezkednek el. A sympathicus lnc paragangliomi catecholaminokat termelnek, a nyak-fej PG-i a parasympathicus szvetbl erednek, ezrt
ltalban nem termelik ezeket.
A catecholamin-termel tumorok ritka megbetegedsek, incidencijuk 3-8 eset/1 milli
lakos/v. Nknl s frfiaknl egyarnt elfordulnak, leggyakrabban a 3-5 vtizedben.
A chromaffinrendszer daganatainak 90%-a solitaer, 10%-ban bilateralis vagy multiplex
forma. Kb. 10%-ban familiarisan halmozdik (ilyenkor bilateralis s gyermek-, illetve fiatalkorban jelentkezik). Legtbbszr jindulat (90%), ritkbban (10%) malignus. Jelentkezhet az
multiplex endocrin neoplasik (MEN-2A, MEN-2B, l. ott) keretben is. A MEN-2A dominans
autosomalis rklds (a 10. chr. rvid karjnak rendellenessge s a RET-protooncogen
mutatija jellemzi). A MEN-2B ms neuroectodermalis syndromkkal, gy neurofibromatosissal
vagy HippelLindau-syndromval (cerebello-retinealis haemangioblastomatosissal) is trsulhat.
jabb kutatsok alapjn a phaeochromocytomk kzel 25%-a veleszletett forma,
amelyben bizonytott a germinlis gnmutci jelenlte. A vellcbl szrmaz tumorokra
hajlamost gnek:
a VHL-gn (von HippelLindau);
a RET-gn (MEN-2-syndromt okoz, a trsul PH elssorban adrenalint termel);
NF1-gn (1. tpus neurofibromatosis);
SDHB-, SDHC-, SDHD-gn (a succinyl-dehydrogenase B, C s D alegysgt kdolja)
e gnek mutcii fokozott kockzatot jelentenek familiris PG s PH kialakulsra.
Lteznek azonban olyan PH-s s PG-s csaldok, melyeknl nem mutathat ki az emltett
gnek mutcija, teht ms, ismeretlen gnek szerepelhetnek e daganatok tumorigenesisben.
A von HippelLindau-syndromra tbb benignus/malignus tumor s cysts elvltozs jellemz: retina- s KIR-haemangioblastoma, PH, vilgossejtes vesecarcinoma, vesecystk, pancreaticus cystadenoma s neuroendocrin tumorok. A phaeochromocytomk gyakran bilaterlisak, s
noradrenalint termelnek; a symathicus paragangliomk ritkn malignusak lehetnek.
Az 1. tpus neurofibromatosisban (von Recklinghausen-kr) neurofibromk, caf-aulait foltok s irishamartomk fordulnak el. Ritkn PH vagy PG is trsulhat.
A sporadicus phaeochromocytoma ltalban solitaer, jl krlhatrolt tumor a mellkvesben vagy annak kzvetlen szomszdsgban. tmrje ltalban 3-5 cm. Gyakran elhal a
daganat egy rsze, gy intratumorlis cysticus degeneratik keletkeznek. A chromaffin sejtek
sttbarnra sznezdnek a chromsk hatsra. A malignus phaeochromocytoma ltalban nagyra n, necroticus szvetet tartalmaz, kismret sejtekbl pl fel. A rossz- s jindulat PH-t
majdnem lehetetlen elklnteni egymstl a szvettani kritriumok alapjn. Loklis invzi s
tvoli tttek (mj, td, csontok, nyirokcsomk) esetn bizonytott a malignus folyamat.
109
Gyermekkorban a PH s PG a leggyakoribb endocrin tumorok kz tartozik. ltalban

familiris, bilaterlis s multifoklis; gyakran extraadrenlis. A PH-s gyermekek 70-90%-ban
perzisztens hypertonia jelentkezik, ez felels a gyermekkori hypertonik 1-2%-rt.
Klinikai tnetek. A magas vrnyomst a fokozott catecholamin-termels (adrenalin,
noradrenalin, dopamin) okozza. Ezek egyrszt a peripheris resistentit, msrszt a szvstimulci rvn a perctrfogatot nvelik meg, de a reninangiotensinaldosteron rendszer ugyancsak aktivldik. Ha a daganat mg peptideket s egyb anyagokat is termel (pl. VIP, 5-HT,
histamin, ACTH, GHRH, TRH, PTH, somatostatin, opioidok, renin stb.), ezek hatsa tarkthatja
a klinikai kpet. Helyi compressio is fellphet. Nem ritka a hypercalcaemia (a MEN-2 keretben,
vagy kln fellp fokozott PTH-secretio miatt), s a hasmens (VIP-hypersecretio folytn).
A magas vrnyoms jellegzetessgei alapjn tbb formt klnbztethetnk meg:
paroxysmalis magasvrnyomssal jr forma: hirtelen, krzisszeren, igen magas rtkekre emelkedik a vrnyoms (mind a systols, mind a diastols). Ez spontnul vagy banlis
vltozsok kapcsn kvetkezik be, pl. stressz, emotio, minimlis erkifejts (szkels, vizels,
nemi contactus), hirtelen helyzetvltozs, a vesetjk tgetse vagy palpatija hatsra. A krzisben ms catecholaminerg tnetek is jelentkeznek: nagyfok izzads, remegs, spadtsg,
gyengesgrzs, les fejfjs, ltsi zavarok, szvtji fjdalom, palpitatio, ritmuszavarok (rendszerint tachycardia, fibrillatio, flutter stb.), izgalmi tnetek, csillog szemek, tgult pupillk,
piloerectio, hallflelem-rzs, olykor hasi fjdalmak, hnyinger, hnys, hasmens vagy obstipatio, paralyticus ileus. A krzis utn polyuria, bradycardia, hypotensio (utbbiak a reactiv
vagustlsly miatt) lp fel.
A catecholaminergis krzis sorn elklnthet egy prodromalis fzis (melyet psychs
zavarok fellpte jellemez), ezt kveti a paroxysmalis vrnyomsemelkeds ms izgalmi tnetekkel egytt, majd az oldds s a kimerls fzisa.
lland magas vrnyoms: a systols s diastols rtkek egyarnt magasak (pl.
250/140 Hgmm), relvltozsok (szemfenk, korai atherosclerosis), szvelvltozsok (balkamrahypertrophia) kvetkeznek be. Leggyakrabban erre az lland magas vrnyomsra tevdnek r a
paroxysmalis krzisek.
atpusos formk: jelentkezhet angina pectoris ritmuszavarokkal, vagy akr myocardium
infarctus is, fejfjs, agyvrzs bnulsokkal; ha a daganat elssorban adrenalint vagy dopamint
secretl, akkor vrnyomsess kvetkezhet be, akr collapsusig ugyanakkor jelents tachycardia
s ritmuszavarok, s nem szveredet tdoedema lphet fel.
A betegek tnetmentesek lehetnek az esetek egszen 10%-ig (fleg 1 cm-nl kisebb
daganatoknl). Mskor csupn enyhe tnetek szlelhetk.
Laboratrium. Ha felmerl a phaeochromocytoma gyanja, szksges a catecholaminok
(dopamin, noradrenalin s adrenalin) frakcionlt mrse, s az utbbi kett metabolitjainak
(metanephrin s normetanephrin) meghatrozsa. Az emltett paramterek szintjt a vizeletbl s
a vrbl mrjk, nagy teljestmny folyadk-kromatogrfival (HPLC). Nem javallt az sszcatecholaminok, sszmetanephrinek vagy a vanillyl-mandulasav (VMA) meghatrozsa, mivel a
tumorok egyetlen catecholamint termelnek, s a VMA kevsb specifikus.
A tesztek rzkenysge nagy, ezrt a negatv eredmny nagy valsznsggel kizrja a
PH-t. A laboratrium referencia-tartomnynak fels hatrt 2-3-szor meghalad rtk PH-ra
vagy PG-re utal. Bizonyos gygyszerek (tricyclicus antidepressznsok, MAO-gtlk, sympathomimeticumok, lidocain, levodopa, acetaminophen stb.) vagy drogok (amphetamin, coffein,
nicotin, cocain stb.) lpozitv catecholamin- vagy metanephrin-emelkedst okozhatnak.
Egyes daganatok, fleg a fej/nyak paragangliomi, nem termelnek catecholaminokat.
Ilyenkor a chromogranin A (CgA) segt a diagnosis s a kvets szempontjbl.
Suppressis prbk:
legfontosabb a phentolamin (RegitinR)-teszt. Ez az -blokkol 1-5 mg adagban iv. adva,
a hypertonia azonnali, jelents cskkenst vltja ki (pozitvnek rtkeljk a prbt, ha a systols
rtk 30-40, a diastols 20-30 Hgmm-rel esik). Csak akkor vgezzk, ha a beteg hypertensiv s
lehetleg nem szedett vrnyomscskkentket.
110
clonidin-suppressis prba elklnti az essentialis magasvrnyomst a PH-ban jelentkez hypertonitl. A clonidin egy kzponti 2-adrenoreceptor-agonista, amely gtolja a noradrenalin felszabadulst a neuronokbl, de nem befolysolja a catecholaminok felszabadulst a
phaeochromocytombl. 0,3 mg clonidint adagolunk po. Megmrjk a plasma-normetanephrinek
szintjt a gygyszer beadsa eltt s utna 3 rra. Essentialis magasvrnyoms esetn a
normetanephrin-szint tbb mint 40%-kal cskken vagy normalizldik a clonidin hatsra. PHban a vrnyoms nem cskken.
Stimulatis-tesztek: veszlyesek, ezrt ezek csak normotensiv llapotban, gondos felgyelet mellett vgezhetk. Szksg lehet rjuk jellemz anamnesis esetn, amikor a catecholaminok rtkei ismtelt vizsglatra is normlisnak mutatkoznak. Ilyen lehetsgek: glucagonprba (0,1-1 mg iv.), tyramin-teszt (0,5-2 mg iv.), metoclopramid-teszt (1-10 mg iv.).
Kpalkot eljrsok:
a CT-vizsglat kimutatja a MV-elvltozst, s kpes elklnteni PH-t a MVKadenomtl (melynek gazdag lipidtartalma van). Meghatrozza a daganatszvet sugrelnyel
tulajdonsgt, amely a szvet srsgtl fgg, s Hounsfield egysgben (HU) fejezi ki. A
MVK-adenomk denzitsa kisebb, a phaeochromocytom nagyobb mint 10 HU. A 10 HU-nl
alacsonyabb denzits MV-kplet majdnem 100%-os valsznsggel jindulat MVK-adenoma.
Jindulat daganat esetn a kontrasztanyag halmozsi s kimossi fzisa (wash-out) lassabb
(>50%-os kimoss 10 perc utn), mg egyb mellkvese-kpletek esetben ezek sokkal
gyorsabbak. A CT-vizsglat kpes kimutatni az 1 cm-nl nagyobb MV-laesikat. A kontrasztanyag hypertonis krzist vtlhat ki, ezrt -blokkol adsa ktelez a vizsglat eltt.
az extraadrenlis tumorok kimutatsra a natv vagy kontrasztanyag-MRI felsbbrend
a CT-vizsglatnl. T1-slyozott felvtelen a phaeochromocytoma denzitsa hasonl a mjval, a
vesvel, az izomval, knnyen elklnthet a mellkvese tbbi rsztl. T2-slyozott
felvtelen a PH mskpp jelenik meg: hyperdens, a hypervascularisatio miatt. Habr a CT-vizsglat kpezi a PH elekcis kpalkot eljrst, az MRI tbb elnnyel rendelkezik vele szemben:
a kontrasztanyag (gadolinium) nem segti el a hypertonis krzist, elnys a juxtavascularis PGk kimutatsra, terhessgben vgezhet, gyermekeknl elnyben rszestend.
I123-meta-jd-benzyl-guanidin (I123-MIBG) scintigraphia (vagy I131-MIBG) vlasztand,
ha a CT vagy az MRI nem mutatja ki a tumort. Ez az anyag preferencilisan a catecholamintermel tumorokban halmozdik fel. Lugol-oldat adand 24 rval a vizsglat eltt, ami
megelzi a pajzsmirigy jdfelvtelt. Kt httel az eljrs eltt meg kell szaktani a tricyclicus
antidepresszv-, labetalol-, Ca-csatorna-blokkol-kezelst. Az egsztest-scan (whole body scan)
kpes kimutatni a nagyon kicsi s szokatlan elhelyezkeds tumorokat is. A kontrasztanyagot
ms tumorok is felvehetik: nem-secretl PG, carcinoid, medullaris pajzsmirigyrk.
Pozitron-emissis tomographia (PET). Fejlettebb tehnikk egyestik a PET s CTeljrsokat, gy tridimensionlis kpet kpesek nyjtani. A PET alapja, hogy a pozitront kibocst anyag, a F18-fluorodezoxyglucose (FDG) felhalmozdik az aktv anyagcserj szvetekben,
belertve a tumorokat is. Fajlagossga kisebb a I123-MIBG-nl, mivel a PH-n kvl ms daganatokat is kimutat. A F18-fluorodopaminnal vgzett PET specifikusabb malignus PG-k s PH-k
feldertsre, mivel daganatos szvetben a dopamin kpezi a noradrenalin substratumt.
Octreoscan: radioactiv octreotidot vagy pentetreotidot hasznl. Habr a PH s PG
somatostatin-receptorokkal rendelkezik, mgis a mdszer rzkenysge kisebb a I123-MIBG-nl.
Akkor hasznjuk, ha a I123-MIBG-scintigraphia vagy a F18-fluorodopamin-PET negatv.
Terhessg idejn a kpalkot eljrsok kzl MRI vagy ultrahang vgezhet.
A malignus PH diagnosisnak kritriuma a tvoli metastatisok s szomszdos szveti invzi, melyek akr 20 vvel a sebszi rezekci utn is kialakulhatnak.
Egyb laboratriumi vizsglatok: emelkedett homi vrcukorszint vagy cukorbetegsg
(ritkn); hypercalcaemia (a MEN-syndroma keretben jelentkez hyperparathyreosis, a tumorlis
PTHrP-cosecretio vagy a csontmetastasisok miatt).
Genetikai vizsglat javallt a kvetkez esetekben:
paraganglioma
111
ktoldali phaeochromocytoma
egyoldali phaeochromocytoma, de PH a csaldi krelzmnyben
fiatalkorban (45 ves kor alatt) jelentkez phaeochromocytoma
MEN, VHL, familiris PG s egyb syndromkban fellp jellegzetes tnetek.
A molekulris vizsglatot vgeznek tnetmentes egyneknl, akiknek csaldi anamnesisben PH/PG van, s az rintett csaldtagoknl mutcit azonostottak a hajlamost gnekben.
Elklnt krisme:
a magas vrnyoms ms formitl,
hyperthyreosistl, vegetatv krzisektl, szorongsos llapotoktl, pnikrohamtl,
preclimaxos syndromtl, diabetes mellitustl,
carcinoid syndromtl, amelyre hasmens s arcpiruls (flush) jellemz, a phaeochromocytomnl bemutatott tnetek mellett,
coffein s egyb izgatszerek tladagolstl,
drogok, gygyszerek ltal kivltott magasvrnyomsos krzistl:
amphetamin vagy ms sympathomimeticumok;
a cocain serkenti a catecholaminok felszabadulst s gtolja azok rekaptcijt, gy
a catecholaminok aktivitsa fokozottabb s tartsabb lesz. A szv f vdekez mechanizmusa a
catecholamin-tlsly ellen a neuronlis recaptatio ezt gtolja a cocain;
phencyclidin s LSD (lysergic acid diethylamide);
tiraminban gazdag lelem fogyasztsa IMAO-val egytt kivlthat hypertonis krzist;
a clonidin-kezels hirtelen abbahagysa rebound-effectust vlt ki: a kzponti sympathicus idegrendszer fokozott stimullsa miatt kialakul a phaeochromocytoma jellegzetes
klinikai kpe s a serum/vizelet catecholaminszintek emelkedse. Gyorsan vlaszol a visszalltott clonidin- vagy -blokkol-kezelsre.
Kezels. A mttig -blokkolkat adunk, elssorban phentolamint (1 mg iv. vagy 20 mg
per os), phenoxybenzamint (2 10 mg/nap kezdetben, fokozatosan emelve az adagot 40-80 mg/
napig; hatsa tarts, mert irreversibilisen, kovalens ktssel ktdik az -receptorokhoz).
Hossztv -blokkol kezelsre selectiv 1-blokkolk adsa ajnlott: nem annyira hatkonyak
de jl tolerlhatk (prazosin, terazosin, doxazosin). A prazosin napi adagja 2 2 mg, egszen 2
5 mg-ig. Kis dzissal kezdnk, amit este, lefekvs utn kell adagolni, elkerlend az els-adag
okozta orthostaticus vrnyoms-cskkenst. Mellkhatsai: orthostaticus hypotensio s kifejezett
gyengesgrzs. A doxazosin adagja 1 1-2 mg/nap po. kezdetben, majd fokozatosan emelhet
16 mg/nap dzisig, szksg szerint.
-blokkol alkalmazsa -gtl eltt vagy anlkl a szerzk tbbsgnek vlemnye
szerint szigoran tilos, klnsen adrenalint termel daganat esetn, mert magasvrnyomsos
krzist idzhet el. Ez azzal magyarzhat, hogy kiesik az adrenalin rtgt hatskomponense,
s csak az -receptorok izgalma okozta rszklet, ill. vrnyomsemelkeds fog rvnyeslni. blokkol (ltalban -gtlval trstva) javallt 140/percet meghalad tarts tachycardia s
ezen bell fleg persistens kamrai extrasystolia esetn (pl. propranolol 4 10 mg/nap).
Alpha- s beta-blokkolk. A labetalol egyarnt - s -gtl hats. Napi adagja 2 200
mg, egszen 2 600 mg-ig. Htrnya, hogy ersebb a -, mint az -blokkol hatsa.
A calciumantagonistk cskkentik a vrnyomst, s a noradrenalin szintjt is. Az erek
simaizmban gtoljk a noradrenalin-medilta Ca-szlltst. Napi 2 30 mg nicardipin adhat.
ltalban trsthat - s -blokkolval.
A catecholamin-synthesist gtl -methyl-p-tyrosin (MetyrosinR) egyedl, vagy -bloklkkal trstva, szintn alkalmazhat.
Hypertonis krzisben rendszerint phentolamint (RegitinR) alkalmazunk, 2-5 mg-ot iv.,
szksg esetn ismtelve az adagot. Ms rtgt-vrnyomscskkentk is hasznlhatk, pl.
nitroprusid-Na, diazoxid, de ezek hatkonysga kisebb. Arrhythmik esetn 50-100 mg lidocain
alkalmazhat iv., s ritkn propranolol iv., utbbi csak hatkony -blokls utn.
112
Igazolt phaeochromocytoma esetn absolut indiklt s vgleges megoldst jelent a daganat eltvoltsa. Mtti elksztsre alkalmazhat -blokl, metyrosin, vagy e kett trstva,
1-2 hten keresztl. Ha a mtt eltt sikerlt jl belltani a vrnyomst, magas startalm dita
ajnlott a vrtrfogat emelsre. Atropin a mtti elksztsben kerlend. Specilis narcosis
szksges (olyan narcoticumokkal, melyek nem okoznak ritmuszavarokat, pl. a narcosis bevezetsre alkalmazhat thiobarbiturt); jl felkszlt teamet ignyel, mert a daganat mtti manipulcija nagymennyisg catecholamin felszabadulsra vezet, ami slyos szvdmnyeket okozhat. A daganat kiirtsa utn viszont a catecholaminszint hirtelen leesik, olyan krlmnyek kzt,
amikor a receptorok alulszablyozott llapotban vannak. A mtt kzben fellp hypertensiv rohamokat phentolaminnal (1-5 mg iv.) vagy nitroprussid infusival (rnknt 2-4 g/ttkg adagban), a tachyarrhythmikat propranolollal (0,5-2 mg iv.) kell kivdeni. Kamrai ectopik esetn
lidocain adand (50-100 mg gyors iv. injectio, majd 2-4 mg/perc sebessg infusio formjban).
A daganat eltvoltsa eltt 0,5-1 L vrt kell a betegnek adni, a vrhat vrvesztesgtl fggen.
Vrnyomsess esetn noradrenalin-infusit (4-12 mg/L) kell belltani. Ha erre nem reagl
megfelelen, vagy ktoldali daganat gyanja ll fenn (pl. MEN keretben), hydrocortison hemisuccinat (2 100 mg/nap iv.) is szksges.
A mtttek kb. 10%-t kell reoperlni recidva miatt, a daganat multiplex vagy bilateralis
jellege folytn, vagy a MEN-2-syndroma egyb daganatainak ksbbi jelentkezse kapcsn.
A sebszi beavatkozst kvet 1-2 htben mrjk a frakcionlt catecholamin- s metanephrin-szintet a 24 rs vizeletbl. A normlis rtkek teljes sebszi rezekcira utalnak. Postoperative I123-scintigraphia vagy a PET-CT javallt, fleg, ha felmerl az inkomplett rezekci
gyanja, vagy ha multifoklis formrl volt sz. vente ellenrizni kell a frakcionlt catecholaminok s metanephrinek szintjt, s ha valamelyik emelkedett, CT- vagy MRI-scan vgzend.
Malignus tumorok kezelse a mtt, -blokkolk adsa, I131-MIBG-radiotherapia (200
mCi/hnap, 3-6 hnapig). Olykor chemotherapira is szksg lehet (gyorsan progredil
metastaticus tumorok esetn). Ritkn kls besugrzs, tumorembolizci, radiofrekvencis
ablci, cryotherapia, microhullm koagulci stb. javallhat.
Inoperabilis rosszindulat daganatokban - s -bloklk mellett -methyl-p-tyrosin
(MetyrosinR) indiklt, 1-4 g naponta. Tarts adagols mellett nehezen tolerlhat.
A terhessg idejn diagnosztizlt phaeochromocytomban az -blokkolk (phenoxybenzamin) enyhe mellkhatsokat okozhatnak (jszlttkori tmeneti hypotonia). Tachycardia
esetn trsthat -blokkol, de ez intrauterin nvekedsi retardcit okozhat. Paroxysmlis
hypertonis krzisben 1-5 mg phentolamin adhat iv, blusban. A nitroprussid-Na kerlend. Az
els kt trimeszterben laparoscoposan el lehet tvoltani a daganatot (megfelel -blokkol
elkszts utn). A III. trimeszterben csak -blokkol adhat. Indokolt csszrmetszst vgezni,
s egyttal eltvoltani a daganatot is. Nagyon kockzatos a hvelyi szls.
Szvdmnyek. Az esetek 1/3-ban a PH exitushoz vezet mg a diagnosis eltt,
arrhythmia, myocardialis infarctus vagy a magas vrnyoms komplikcii (pl. agyrkatasztrfa)
miatt. A ksn krismzett esetekben mr kialakult a catecholaminok okozta cardiomyopathia,
szvelgtelensg, balkamra-hypertrophia, a. renalis stenosis, paralyticus ileus.
Prognosis. Sikeres mtt esetn a prognosis ltalban j. A malignus phaeochromocytoma azonban recidivlhat, s ttteket kpezhet, s gy ennek prognosisa rossz. Terheseknl s
mttek kapcsn, vletlenszeren felismert esetekben a prognosis rezervlt. A terhessg idejn
diagnosztizlt phaeochromocytomban az anyai mortalits 40%, a magzati pedig 56%.
113
7. fejezet Elhzs
A GONDOK ENDOCRINOLOGIJA
A nemi differencilds s zavarai
A nemi differencildsban hat szintet, fejldsi szakaszt klnbztetnk meg:
1) Genetikai nem. Az egyn nemt alapveten a chromosomk hatrozzk meg. A ni
szervezetben XX, a frfiban XY a nemi chromosomapr. A msodik X-chr. n. Barr-testben
nyilvnul meg ersen basophil chromatin testecske, mely a sejtmaghrtyhoz tapad s perifris elhelyezkeds. Kimutathat a nk sejtjeinek 30-40%-nl, de legalbbis 15%-nl (frfiaknl
csak 0-4%-ban). Szjnylkahrtya- vagy leukocytakenetben vizsgljk. A negativ Barr-teszt azt
jelenti, hogy az illet frfi, vagy Turner-syndromban szenved. Frfiaknl F-testecske (Ychromatin) szlelhet ultraibolya fnyben, fluoreszkl anyaggal kezelt ksztmnyekben.
2) Gonadlis nem. Kezdetben bipotencilis gondtelep alakul ki, ez differencildik a
nemi chromosomk induktorainak hatsra: X-chromosoma jelenltben a gondtelep krgi rszbl ovarium alakul ki (a 10. hten), mg az Y-chromosoma hatsra a velllomnybl here
fejldik ki (ez a 7. ht krl valsul meg). A velllomny ilyen irny differencildsa az Ychromosoma termke, az SRY (sex determining region, Y-chromosome) kdolta TDF (testis
determining factor) hatsra trtnik. A Leydig-sejtek a 8. terhessgi hten jelennek meg s
testosteront termelnek elbb a hCG, majd a foetus hypophysise ltal elvlasztott LH hatsra. A
herk kifejldsben rsztvev legfontosabb gnek a SF-1, SOX9, WT-1, AMH (anti-Mller
hormon, azaz Mller-cs-gtl faktor), a petefszek esetben pedig a DAX-1 s a WNT4 gnek.
XX
XY
indifferens gondtelep
TDF-suppressio
TDF-expressio
here
petefszek
Sertoli-sejtek
Leydig-sejtek
Mller-cs-gtl-factor
testosteron
dihydrotestosteron
Mller-cs-regressio
Wolff-cs
kls nemi szervek
epididymis, ductus deferens

vesicula seminalis
A frfinemet meghatroz gntermk a TDF (testis determining factor), melynek hatsra az indifferens gondtelep herv alakul. A TDF-et az Y-chromosoma rvid karjnak distalis rszn, kzvetlenl a pseudoautosomalis
terlet mellett tallhat SRY (sex determining region, Y-chromosome) locus kdolja. A TDF tulajdonkppen az
SRY-gn 80 aminosavbl ll fehrjetermke (SRY-fehrje).
25. bra. A nemi differencilds els 3 szakasza (genetikai, gonadlis, genitlis nem)
3) Genitlis nem. A gondok hormontermelse hatrozza meg: a here testosteronja hatsra a Wolff-cs fejldik, mg a Sertoli-sejtek termelte Mller-cs-gtlanyag (anti-Mller
hormon AMH) hatsra a Mller-cs regresszit szenved. A Wolff-csbl lesz a mellkhere,
az ondvezetk, az ondhlyag s a ductus ejaculatorius. Nnem embriban a Mller-cs kezd
fejldni, s a Wolff-cs atrophisl; a Mller-csbl alakul a petevezet, a mh s a hvely fels
rsze. Ez petefszek hinyban, spontn mdon is ltrejn. Ha hm nemi hormonhats ri e korai
szakaszban (a 12. ht eltt) a lenymagzatot, a Wolff-csvekbl frfi nemi szervek alakulnak ki,
a fejld ni nemi szervekkel prhuzamosan.
A sexulhormonok hatsra fejldnek ki a kls nemi szervek is a III-IV. hnapban. ni
nemi hormonok esetn a szemremtest kpletei, hm nemi hormonok (testosteron s 5 alphadihydrotestosteron DHT) hatsra a here burkai s a hmvessz.
114
7. fejezet Elhzs
4) Somaticus nem vagy phenotypus. Kialakulsa szintn a nemi hormonoktl fgg: a kls nemi szervek (vagy elsdleges nemi jellegek) s a msodlagos nemi jellegek (termet, csont- s
izomrendszer, zsrszvet s a szrzet eloszlsa, hangmagassg) kpviselik. Ez utbbiak a pubertskor alakulnak ki pubertlis nemrl, szexualizcirl beszlhetnk.
5) Psychosexulis (vagy neurocomportamentlis) nem. Kialakulsa valsznleg a 7.
hnap utn kezddik, a fels idegi struktrk, s a hypothalamus szintjn. A chromosomalis,
gonadalis s somaticus nemmel sszhangban fejldik ki, meghatrozza a nemi tudatot (identitst
hm- vagy nnemnek tartja magt), viselkedst, motivcit, nemi orientcit (a szexulis partner megvlasztsa). Jellemzek a gesztusok, a jrs, a preferencik. A psychosexulis nem
kialakulsban a krnyezetnek s a nevelsnek is fontos szerepe van. A nknl a GnRH secretija pulsatilis s periodicus (ciklikus), s ennek megfelelen psychocomportamentlis tendentiik
is vltoznak. A frfiaknl az LH-secretio nem ciklikus, hanem lland, s fontos szerepe van a
frfias viselkeds meghatrozsban.
6) Trvnyes (legalis, jogi) nem az anyaknyvben, ill. a szemlyazonossgi okmnyban
szerepl nem.
Turner-syndroma
A leggyakoribb chromosomadefectusok egyike (1 eset 2.500-3.000 lenyjszltt kzl).
Etiolgia. Klasszikus formban a karyotypus 45,X0, ez magyarzza a gondhinyt vagy a
cskgond (streakgonad) jelenltt. Ez a karyotypus az esetek 5060%-ban szlelhet. Mskor,
az esetek kb. 25%-ban mozaicismus van jelen, leggyakoribb a 45,X0/46,XX varins, de elfordul 45,X0/46,XX/47,XXX forma is. Ritkbban szlelhetk egyb mozaicizmusok, pl. isochromosomk, gyr-chromosomk, Xp- vagy Xq-delcik, illetve fragmentumok megjelensvel
jr formk. Petefszek- s kvetkezmnyes ni nemihormon-hiny esetn a bels s kls nemi
szervek spontnul, passzv mdon, ni irnyba fejldnek.
Az X-chromosoma hinya hatrozza meg az letkorhoz kttt, normlisan is vgbemen
petesejtszm-cskkens felgyorsulst, melynek eredmnyeknt 2 ves korra csaknem az sszes
petesejt elvsz.
A Turner-syndroms embrik s magzatok mintegy 98%-a a mhen belli selectio
ldozatul esik, s csak 2%-uk szletik meg.
Klinikai tnetek. Ma mr sok beteget jszlttkorban diagnosztizlnak, az ilyenkor
szlelhet jellegzetes kz- s lbhtoedema, valamint a tarktji brred felismerse alapjn.
Szletsi slyuk gyakran kicsi, testhosszuk rvid. Az els hrom vben nvekedsk viszonylag
normlis, de ezutn lelassul, s nyilvnval lesz az alacsonynvs. A betegek felnttkori
magassga ritkn haladja meg az 1,4 mtert.
A mkd petefszkek hinya miatt rendszerint primaer amenorrhoea, a kls nemi
szervek (vulva, hvely) infantilis jellege, valamint a pubes, az emlk s az axilla szrzetnek
cskevnyes volta vagy hinya jellemzi. A puberts kornak megfelel letkorban nem fejldnek
teht ki a msodlagos ni nemi jellegek.
Szmos fejldsi rendellenessg is ksri:
kz- s lbhtoedema, fleg jszlttkorban szlelt; a homlok keskeny, az orr kicsi,
benyomott; epicanthus szlelhet; a nyak rvid, szfinxszer a kt oldals brred (pterygium
colli) miatt; a haj len a nyakra, a flcimpk letapadtak s alacsonyan lnek; a mellkas szles,
horpadt, pajzsszer, a vllak szintn szlesek, mg a vgtagok rvidek; a szjreg cscsves, a
fogak fejldse rendellenes, micrognathia llhat fenn;
a vz rendellenessgei kzl megemlthet a genu varum, cubitus valgus, brachi-, polyvagy syndactilia (fleg a IV. metacarpus s metatarsus lehet rvidebb);
gyakoriak a szvfejldsi rendellenessgek (coarctatio aortae, aortastenosis, billentyhibk), vesemalformcik (pl. patkvese, zskvese, ketts regrendszer, egyoldali vesehiny),
hypertonia is lehet;
115
7. fejezet Elhzs
mentalis retardatio is elfordulhat (gyrchromosoma esetn); infantilis ni identits a

jellemz; beilleszkedsi s magatartsbeli zavarok befolysolhatjk negatv irnyba a tudatot s
intellektust. Gyakori (75%-os elforduls) az otitis media s a sensorineuralis hallskrosods.
Amennyiben cskgond mellett alacsonynvs, sexulis infantilismus s az elz stigmk
kzl mg kett elfordul, a Turner-syndroma fennllsa bizonytottnak tekinthet. A vgleges
dntst termszetesen a chromosoma-vizsglat, esetleg laparoscopos gondbiopsia biztostja.
A syndromhoz nemritkn autoimmun thyreoiditis (s kvetkezmnyes hypothyreosis),
ritkbban pedig diabetes mellitus trsulhat.
Laboratriumi vizsglatok. A Barr-teszt negatv, a karyotypust l. az etiolginl. Az Xchromosoma hossz karjnak deletija gonaddysgenesist okoz, Turner-stigmk nlkl. Nemritkn Y-chromosoma-fragmentum is megjelenik, ekkor a gonadectomia absolut mdon javallt,
ugyanis fennll az elrkosods veszlye (30%-os esly gonadoblastomk kialakulsra).
A nemi hormonok (oestrogenek, progesteron) plasmaszintje nagyon alacsony, a gonadotropinszint extrm magas.
Paraclinicai vizsglatok. Teljes cardiologiai kivizsgls javallt (echocardiographia is), a
gyakori szvfejldsi rendellenessgek kidertsre. A hgy-ivari szervek echographija vesefejldsi malformcikat mutathat ki. A ngygyszati vizsglat kimutatja a mh hinyt vagy
cskevnyes voltt, illetve a petefszkek hinyt, hypotrophis llapott. Az els 4 vben vgzett
ultrahangvizsglaton a petefszkek kicsik az esetek felben, s nincs cskovarium, viszont a 4-10.
letv kztt mr 90%-ban cskovarium szlelhet.
Differencil diagnosis:
Noonan-syndroma: elssorban frfiaknl (46,XY) jelentkezik, de nknl, 46,XX chromosomakplet mellett is: fennllnak a Turner-syndromban szlelt fejldsi rendellenessgek,
mind a kls klinikai megjelenst illetleg (pl. nyaki red, az arc jellegzetes anomlii, alacsonynvs), mind a szvfejlds szempontjbl (gyakori a pulmonalis stenosis s a pitvari
septumdefectus). Nem mindig jr hypogonadismussal. Mentalis retardatio is lehet.
tiszta gonddysgenesis (agonadismus): karyotypusa 46,XX, mgis cskgond ll fenn.
A beteg magassga normlis, eunuchoid jelleggel (a vgtagok hosszak, a medence keskeny); a
Turner-syndromra jellemz fejldsi rendellenessgek hinyoznak. Ritkn ismerik fel gyermekkorban, mert az ltalnos fejlds s a kls nemi szervek normlisak. A sexualis fejlds a
puberts peridusban marad el, s ugyanakkor a gonadotropinok szintje emelkedik.
hypothyreosis: gyermekkorban szintn alacsonynvssel jrhat, fleg a slyos formk,
egyb nanismusok.
Evolci s prognosis. Gyermekkorban a szv- s vesefejldsi rendellenessgek klnbz szvdmnyekre vezethetnek. Turner-syndroms felntt nknl gyakrabban lphet fel
sketsg, hypertonia, elhzs, nem insulindependens cukorbetegsg, autoimmun thyreoiditis.
Kezels. Az idejben alkalmazott somatotrop hormon kezels kpes megnvelni a betegek magassgt. Ilyenkor legalbb ktszer nagyobb adagokra van szksg, mint GH-hinyban
(valsznleg a GH/IGF-rezisztencia miatt).
A pubertskor elrsekor, ltalban a 11-12. ves letkorban amenorrhoea esetn
substitutit alkalmazunk ni sexualhormonokkal. Elbb csak oestrognt adunk (1, majd 5, 10, 20
g ethinyl-estradiol/nap, kb. 6-12 hnapon keresztl), majd a msodlagos nemi jellegek kifejldse utn, oestro-progestagen kezelst runk el (pl. lehetleg 17 -oestradiolt vagy ethinyloestradiolt 21 napon t, s az utols 7-10 napon trstunk norethisteront vagy medroxyprogesteron acettot 5 vagy 10 mg/nap adagban), mestersges ciklusokat hozva ltre. Az gy elidzett
megvonsos vrzs nemcsak psychsen kedvez, hanem az endometrium carcinoma megelzsnek is fontos eszkze. Az oestrogen-substitutio a GH hatst potencilja.
Szksg esetn a fejldsi rendellenessgek sebszi korrekcijt is elvgezzk.
116
7. fejezet Elhzs
Klinefelter-syndroma
Etiolgia. Chromosomaelvltozs (fls X-chromosoma jelenlte, rendszerint 47,XXY
karyotypus) okozta gonaddysgenesis, mely frfiaknl a leggyakoribb (1/500) nemi fejldsi
zavar, s a herecsatorncskk hialinizcijra vagy fibrosisra vezet. Kb. 20%-ban ms
anomalik hozzk ltre a krkpet, s ezek alkotjk a Klinefelter-csoportot, gy 48,XXXY,
49,XXXXY, vagy mozaicizmusok: 46,XY/47,XXY, 46,XY/48,XXYY, 45,X0/46,XY/47,XXY,
46,XX/47,XXY. Elfordulhat 48,XXYY kariotpus is, ami bnzsi hajlammal trsul, s
nagyobb testmagassggal jr. Hasonl devins magatartsa van az ebbe a csoportba nem tartoz s hypogonadismussal nem jr 47,XYY s a 48,XYYY karyotypus frfiaknak is.
Lthat teht, hogy ms genetikai anomalikhoz hasonlan, itt is tbbfajta elvltozs
fordulhat el: X- vagy Y-polysomia, -deletio vagy klnfle mozaicismusok.
Klinikum. Puberts eltt ritkn diagnosztizljk, mert kora gyermekkorban tnetei igen
enyhk. A fenotpus frfi jelleg, de ltalban eunuchoidismus jellemzi: magas termet, fleg az
als vgtagok megnylsa rvn, szles medencvel, gynoid tpus zsrszvet-lerakdssal.
A herk kicsik (ltalban 2-3 cm-nl kisebbek), kemny tapintatak (a herecsatorncskk
hialinizcija miatt), lehet cryptorchismus, hypospadias, a kls nemi szervek infantilisek, nha
normlisak (az andrognhiny fggvnyben), jellemz az irreversibilis sterilits. Kb. 40-60%ban gynaecomastia fordul el (ez ifjkorban alakul ki), mely bilateralis, gyakran asymmetris.
Ez a testosteronhinynak, valamint a kvetkezmnyes LH-hypersecretinak tulajdonthat, ami
fokozza az oestradioltermelst a herkben; ksbb a testosteron oestradiol talakuls is
fokozdik. Az emlrk kockzata 20-szor nagyobb, mint a normlis frfiaknl. A hang magas,
ritkn borotvlkoznak, gyakoriak a mentlis s viselkedsi zavarok, kisebbsgi komplexumok,
irritabilits, psychs instabilits s zavart psychosocilis alkalmazkodkpessg.
Laboratrium:
Barr-teszt pozitv: kt X-chromosoma jelenlte esetn Barr-testecske is szlelhet, s
minden tovbbi X jabb Barr-testecske megjelensre vezet,
karyotypus: klasszikus formban 47,XXY az esetek 85%-ban, a tbbit l. az etiolginl;
spermogramm: aspermia, azoospermia, ritkn oligospermia;
a plasmatestosteron-szint alacsony, de nha lehet normlis; az LH-szint magas vagy
normlis, a testosteronhiny fggvnyben; az FSH-szint mindig emelkedett (mivel az inhibintermels cskkent, a herecsatorncskk laesija miatt),
herebiopsia: herecsatorncskk hialinizcija, germinalis sejtek aplasija, peritubularis
fibrosis; Leydig-sejtek normlisak, nha hyperplasisak;
cskkent glucosetolerantia s hyperlipaemia, hypothyreosis.
Differencil diagnosis: egyb primaer, ill. secundaer frfi hypogonadismustl.
Evolci s prognosis. Trsulhat elhzs, kzpfok szellemi fogyatkossg, pajzsmirigyfunctio-zavarok, diabetes mellitus, tdbetegsgek, mediastinalis daganatok, fekly, leukaemia, csontritkuls, taurodontismus stb. Nagyobb a mortalits a tdcarcinoma s a non-Hodgkin
lymphoma kialakulsa miatt, azonban a prosztata-carcinoma rizikja kisebb, mint egszsges
frfiakban.
Kezels. Hypogonadismus esetn androgn-substitutio javallt, amely mrskli az
eunuchoidismust, a gynaecomastit, cskkenti az LH-secretit, s lehetv teszi az erectit s a
nemi aktus megvalstst:
testosteron enanthatbl (TestovironR) pl. kezdetben rendszerint 50 mg-ot adunk
hromhetente, s 6 havonknt 50 mg-mal nveljk az adagot, a felnttkori fenntart adag (200250 mg/3-4 ht) elrsig.
testosteron-undecanoat (p.o. UndestorR po 2-340-80mg/nap vagy NebidoR 1.000 mgos im. injekci 3 havonta), tapasz (AndrodermR, TestodermR), gl (AndrogelR, TestogelR 1%-os).
A gynaecomastia, szksg esetn, sebszileg kezelhet.
117
7. fejezet Elhzs
Fertilits rhet el in vitro fertilizcival (IVF) oligospermia esetn, illetve intracytoplasmaticus spermium injekcival (ICSI) azoospermia esetn (utbbi tehnika sorn a hereszvetbl
kinyert spermiumot direkt befecskendezik a petesejtbe).
Normlis s kros puberts

Normlis puberts
A puberts a gyermek- s felnttkor kztti tmenet szakasza, egymst kvet fokozatos
vltozsok sorozatbl ll, melyek vgl minsgi ugrst eredmnyeznek a nemi szervek
morphologijban s mkdsben, valamint az ltalnos somaticus fejldsben is. Elnevezse a
latin pubescere szbl szrmazik (jelentse: szrzettel befeddni).
A tgabb rtelemben vett serdls kora 4-5 vet tart: lnyoknl ltalban 9-10 ves,
fiknl kt vvel ksbb, 11-12 ves kor krl kezddik. Hrom szakaszra oszthat:
1. Prepubertas. Elssorban az STH-secretio fokozdsa jellemzi. A somaticus vltozsok
kzl egy lelassult nvekedsi peridust kvet meggyorsult nvekeds a legszembetnbb,
ami a fokozott csontnvekeds eredmnye. Ekkor kezddik a sexualhormonok secretija is.
2. Puberts. Nlunk 11 (lenyok), ill. 13 ves (fik) kor krl kezddik. A hossznvekeds folytatdsa mellett a nemi rs uralja a kpet, amit a gonadotrop s sexualhormonok fokozott secretija hatroz meg, a gondmkdsek pubertskori fokozdsa (gonadarche) idejn.
A genitalik morpho-functionalis fejldse dnt mdon erre a szakaszra esik, aminek betetzse lnyoknl az els havivrzs (menarche), fiknl az els magmls (ejaculatio) jelentkezse.
3. Postpubertas (adolescentia = ifjkor). A pubertstl a nvekedsi porcok elcsontosodsig tart, ami lezrja a hossznvekedst. Kiteljesedik a nemi rettsg s a lelki alkat, magatarts, szemlyisg kialakulsa. Ebben a szakaszban fleg a pajzsmirigyhormonok hatrozzk
meg a szvetek nvekedst s differencildst.
A puberts meghatrozi. A puberts beindtst s fejldst idegrendszeri s hormonlis tnyezk hatrozzk meg.
1) Hypothalamus-hypophysis-gond tengely szerepe. Ez a tengely mr korn, a foetalis letkortl kezdve mkdik, gy a hypophysis vlaszol GnRH-ra, ill. a gondok gonadotropinokra. A puberts kialakulsban meghatroz tnyez a GnRH-secretio beindulsa, melyet
a mediobasalis hypothalamus nc. arcuatusban lv n. pulsusgenertor, oscillator valst
meg. Ez egy intrinsic kzponti idegrendszeri gtl mechanizmus, valamint egy nemihormondependens, igen rzkeny negatv feedback rendszer ellenrzse alatt ll. A GnRH episodicus
termeldse indtja be a pubertst, a gonadotropinok hasonl jelleg secretiofokozdst vltva
ki. Elbb csak alvs idejn fokozdik a GnRH-elvlaszts, majd idvel szablyosabb, nagyobb
amplitdjv vlik, s nappalra is kiterjed. Lenyoknl ennek kialakulsa az emlk fejldsnek kezdetre esik.
A GnRH-secretit szablyoz pulsusgenertor prepubertalis gtlsban sok tnyezt
feltteleztek, gy noradrenerg, dopaminerg, serotoninerg s opioid mechanizmusokat, egyb
gtl meditorokat (elssorban a GABA-t).
A puberts beindtsnak idztsben fontos tnyezk a kisspeptinek s receptoruk
(GPR54). A kisspeptinek a GnRH-neuronok f serkent tnyezi, s felelsek a GnRH-neuronok
aktivldsrt a puberts kezdetn.
2) Egy msik felfogs szerint a pubertst a hypothalamicus receptorok gondhormonok irnti rzkenysgnek cskkense vltan ki. Gyermekkorban a hypothalamicus receptorok rzkenysge a nemi hormonok gtl hatsai irnt jval kifejezettebb. A fejlds sorn ez
az rzkenysg cskkenne s egyre magasabb nemihormonszintek lennnek szksgesek a
gonadotropinok secretijnak gtlshoz. Adott id utn a gtls hatstalann vlik, s a magasabb gonadotropinszint serkenteni kezdi a herk, illetve a petefszkek nvekedst s hormonelvlasztst, ami j egyenslyi helyzethez vezet.
118
7. fejezet Elhzs
Fiknl androgn hormonok hatsra mr a magzati let sorn, a hypothalamus periodicus gonadotropin-elvlasztsa folytonoss vlik. Lnyoknl megmarad periodicus jellegnek,
ami a menstrucis ciklust hivatott biztostani.
A hypothalamuson kvl ms idegi struktrk (limbicus rendszer, agykreg) befolysoljk a puberts kialakulst. jabban szerepet tulajdontanak a leptinnek is, amely inkbb
permissziv tnyez, s nem a puberts kivltja.
A puberts kezdett genetikai s krnyezeti tnyezk is befolysoljk (endokrin disruptorok). Az utbbi vtizedekben a puberts egyre fiatalabb letkorban kezddik, fleg az let- s
egszsggyi viszonyok javulsnak ksznheten.
A lnyok normlis nemi rse
Lnyoknl kvetni kell az eml (telarche, B1-B5) s a szemremszrzet (pubarche, P1-P5)
serdlkori fejldst Tanner s Marshall stdiumai alapjn, ill. a menarche megjelenst.
Az eml fejldsi stdiumai:
B1: prepubertlis llapot emlmirigyszvet nem tapinthat,
B2: az emlmirigyek s -bimbk kezdenek kidomborodni; a bimbudvarok kiszlesednek
B3: az emlmirigyek nvekedse folytatdik: jobban megnagyobbodnak, mint a bimbudvarok
B4: a bimb s a bimbudvar eldomborodik az eml tbbi rszhez kpest
B5: az elreemelked bimbudvar az elz stdiumhoz kpest kiss visszahzdik, a
mirigyszvet a felntt, legmblyd emlformnak megfelel alakot vesz fel.
Szemremszrzet fejldsi szakaszai:
P1: prepubertlis, szemremszrzet nincs
P2: ritka szl, enyhn pigmentlt, fknt egyenes szrszlak a nagyajkak szintjn
P3: ersebb szl, pigmentlt, hullmos szrszlak, a pubis fele terjedve
P4: nvekv fanszrzet, a combokra nem terjed t, a felntthez hasonlt
P5: jellegzetes, hromszg alak, vzszintes tapadsi vonallal, hasonl a P4-hez, tterjedhet a combokra (Tanner JM. Oxford: Blackwell, Scientific 1962; Marshall WA, Tanner JM. Arch Dis
Child 1970).
Lnyoknl az els tnet a telarche, ezt kveti a pubarche prhuzamosan a vulva fejldsvel (a hvelybemenet vzszintess vlik, a nagyajkak nvekednek, pigmentldnak, a clitoris
erectiliss vlik). A mh, hvely s petefszkek a msodlagos nemi jellegek kialakulsval egyidben nvekednek, a menarche a telarche utn 2,6 vvel jelenik meg ltalban.
A fik normlis nemi rse
Fiknl kvetjk a here fejldst, meghatrozva a heretrfogatot orchidomterrel, valamint a szemremszrzet (Tanner P1-P5) s a kls nemi szervek llapott (G1-G5).
A szemremszrzet fejldse fiknl:
P1: prepubertlis stdium, nincs fanszrzet
P2: ritka, enyhn pigmentlt, egyenes vagy enyhn gndr szlak a penis tvn
P3: srbb, festenyzett, gndr szrszlak a pubis fele terjedve
P4: felntt tpus fanszrzet, de nem terjed a comb bels felsznre
P5: felntt tpus, de hromszg alak, a comb bels felsznt is elfoglal
P6: felntt tpus szemremszrzet felfele terjed, s a linea alba mentn is.
Kls nemi szervek fejldsi stdiumai:
G1: prepubertlis, a kls nemi szervek mrete s formja megfelel a kisgyermeknek
G2: a here kezd nvekedni (tmrje 2 cm), a herezacsk bre vkonyodik, lazbb vlik
G3: tovbb nvekszik a here (tmrje nagyobb mint 3 cm) s a scrotum, a penis hosszanti nvekedse evidens, krfogata alig vltozik,
G4: a heretmr trfogat >4 cm, a herezacsk bre redztt, festenyzettebb vlik,
tovbb n a penis hossza s krfogata, kialakul a glans penis,
G5: a kls nemi szervek formja s nagysga elri a felntt mrett, heretmr > 5cm.
(Tanner JM. Oxford: Blackwell, Scientific; 1962; Marshall WA, Tanner JM. Arch Dis Child 1970)
119
7. fejezet Elhzs
A puberts els jele fiknl a here trfogatnak nvekedse, amelyet a pubarche kvet.
Kifejldik a prostata, ondhlyag, megjelenik az ejaculatio. Fokozatosan kifejldik a hnalj, a
trzs s az arc szrzete, megvltozik a hangmagassg.
Kros puberts
Ktfle lehet: korai puberts, amely a normlis pubertskor eltt, illetve ksi puberts,
amely a normlis rsi idszak utn jelentkezik.
Korai puberts (pubertas praecox)

A nemi rs brmely jelnek kialakulsa lenyoknl 8, fiknl 9 ves kor eltt.
Hrom csoportra oszthat:
valdi korai puberts (pubertas praecox vera), azaz komplett isosexualis pubertas
praecox vagy gonadotropin-dependens forma. A hypothalamohypophyseogonadalis tengely
mkdsnek korai beindulsa okozza, melyet a fiknl az andrognsecretio fokozdsa s
fecundatira kpes spermiumok termelse jellemzi, mg lenyoknl a ciklikus oestrogen- s
progesteron-secretio, teht a menstruatis ciklus kialakulsa, s az ovulatio megjelense.
pseudopubertas praecox vagy gonadotropin-independens forma: a nemi rst nem a
hypothalamohypophyseogonadalis tengely aktivlsa hozza ltre, nincs harmonikus pubertslefolys, s csak a nemihormon-secretik jelentkeznek spermatogenesis, ill. ovulatio nlkl.
Lehet isosexulis s heterosexualis pseudopubertas praecox (lsd ksbb).
a pubertalis fejlds izollt formiban (syn. rszleges, incomplet korai nemi fejlds, ill.
pubertalis dyscrepantik) egyes msodlagos nemi jellegek izolltan, rszlegesen jelennek meg.
1. Valdi pubertas praecox (komplett isosexualis pubertas praecox)
A gametogenesis beindulsa jellemzi. Mindig isosexulis, az egyn genetikai s gonadlis nemnek megfelelen fejldik ki. A gonadotropin-secretio korai beindulsa jellemzi.
A felntt tpus, periodicus GnRH-secretio a normlis letkornl korbban, azaz 3-7
ves korban vagy hamarbb indul be. A gonadotropinok s a nemi hormonok szintje a normlis
pubertsban szleltekhez hasonl, GnRH-stimulcira LH-vlasz kvetkezik be.
Etiolgia: idiopathis vagy kzponti idegrendszeri laesik idzhetik el:
idiopathis forma, az esetek 80-90%-t kpezi. Lenyoknl ez a leggyakoribb forma,
ltalban sporadicus, ritkn familiris. A msodlagos nemi jellegek szablyos sorrendben alakulnak ki. Kezdetben idiopathisnak vlt formrl ksbb bebizonyosodhat, hogy organicus oka van.
kzponti idegrendszeri organicus laesik: fleg daganat, gyullads, srls, hydrocephalus, irradiatio, fejldsi rendellenessgek. A daganatok praevalentija azonos ugyan a
fiknl s a lenyoknl, mgis a fik valdi korai puberts eseteinek kb. 30-50%-rt felelsek,
mg a lnyoknl csak 5%-rt. Ezek a daganatok GnRH-t termelnek vagy mechanikai ton
krostjk a GnRH-secretit gtl hypothalamicus structurkat.
A daganatok kzl fleg a GnRH-t secretl hypothalamicus hamartoma okozza. Elfordul azonban opticus glioma, astrocytoma, ependymoma, craniopharyngeoma, pinealoma is.
Mskor agytlyog, infiltratv elvltozs (tbc, sarcoidosis), arachnoidealis cysta, myelodysplasia,
slyos agyi trauma vltja ki.
Nemritkn, adott id eltelte utn, a pseudopubertas praecox, secundaer mdon, valdi
pubertas praecoxba mehet t (pl. congenitalis adrenalis hyperplasia virilizl forminak ksi
kezelse sorn, McCuneAlbright-syndroma ksi formjban).
Klinikai tnetek. A pubertsra jellemz klinikai tnetek a nemi szervek fejldse s a
msodlagos nemi jellegek kialakulsa korbbi letkorban jelentkeznek. A lnyoknl az emlk
fejldst, a szrzet nvekedst, a magassg- s slynvekeds vltozsait kvetjk. Fontos a
120
7. fejezet Elhzs
menarche idpontjnak rgztse. Fiknl a herk nvekedst, a szrzet kifejldst, a kls

nemi szervek rsi folyamatt, valamint a magassg- s slynvekeds kiugrst ksrjk nyomon.
A testmagassg kezdetben gyorsan n (mert a nemi hormonok korn stimulljk a nvekedsi porcok mkdst), a vgleges magassg azonban alacsony lesz (mert a nemi hormonok
hatsra korn elcsontosodnak az epiphysisfugk).
Az alapbetegsg tnetei is jelentkezhetnek, fleg az agydaganatok jelei, nha csupn a
pubertas praecox kezdete utn nhny vre.
a nemi hormonok (oestrogen, progesteron, testosteron) plasmaszintje magas;
a gonadotropinok szintje szintn emelkedett az letkorhoz kpest, GnRH-stimulatira
fokozott az LH-vlasz (ha 5-8 mNE/mL fl emelkedik, valdi korai pubertsra utal)
a csontkor elrehaladott legalbb egy vvel a kronolgiai letkorhoz kpest;
pozitv spermatogram, here ultrahang vizsglat;
kimutathatk az ovulatio jelei; a ngygyszati ultrahang ktelez: felntt mret
mhet mutat: Korai pubertsra utal, ha a mh trfogata > 1,8 mL vagy hosszmrete > 34 mm.
vizsglatok az etiolgia tisztzsra: ideggygyszati, szemszeti vizsglat, sellafelvtel, CT vagy MRI, hCG, FT4 s TSH, cortisol, DHEA, DHEAS, 17-OH-progesteron-szint.
Az idiopathis valdi pubertas praecox diagnosist kizrsos alapon lehet megllaptani.
Elklnt krisme:
pseudopubertas praecoxtl s a a pubertalis fejlds izollt formitl (lsd tovbb);
traums, idegentest okozta, tumorlis vagy egyb eredet hvelyi vrzsektl.
Evolutio s prognosis: az etiolgitl fgg. Fiknl quo ad vitam rezervlt, mert rendszerint organicus kzponti idegrendszeri elvltozs, fleg daganat okozza.
Kezels. Ahol lehet, etiopathogeneticai kezelst kell alkalmazni. A daganatokat kezeljk
sebszileg, radiotherapival s/vagy gygyszerekkel. A pubertas praecoxot elidz hormonsecretikat gtolni vagy hatsaikat antagonizlni szksges, azaz ideiglenes pharmacolgiai
gonadectomit vltunk ki:
GnRH-agonistk (pl. triptorelin, goserellin, leuprorelin, nafarelin stb.), folyamatos
adagolsa a hypophysealis gonadotropin-receptorok alulszablyozst vltja ki, gy gtolja a
gonadotropin-secretit s a gonadmkdst; htrnyuk, hogy kezdetben stimull hatsak:
Nafarelin: sc. (4 g/kg/nap) vagy intranasalisan
Leuprolid: 25-50 g/kg/nap sc. vagy depot adagols 11,25 mg im. 3 havonta.
Triptorelin (DypherelinR): sc. vagy depot im. (egy db. 3,75 mg-os ampulla 28
naponta 20 kg fltti testsly esetn, s fl amp. 20 kg-nl kisebb sly esetn)
GnRH-antagonistk: tmeneti stimulatio nlkl gtoljk gonadotropin-secretit.
Egyb gygyszerek:
progestativ hats vegyletek, pl. medroxiprogesteron-acett: po. 2 5-10 mg/nap, ill.
a depot ksztmnyeket hetente vagy kthetente egyszer adagoljuk. Hatsa komplex: a hypothalamuson keresztl indirekt s a hypophysisben direkt gtolja a gonadotropin-secretit, mg a
gondokban cskkenti a gonadotropinok hatsait. Sajnos, tarts adsa sorn Cushing-syndromaszer tneteket okozhat; fokozza az tvgyat, ezrt testsly-gyarapodsra is vezethet.
hypophysealis gonadotropin-secretio-gtlk: pl. az ethinyl-testosteron (ethisteron)
isoxazol szrmazka, a danazol; ez progestagen- s androgn-hats vegylet.
A betegeket 3-6 havonta kvetni kell. Hatkony kezels esetn a nvekedsi sebessg
lelassul, a msodlagos nemi jellegek visszafejldnek s a nemi hormonszintek lecskkennek.
2. Pseudopubertas praecox (inkomplett isosexualis s heterosexualis pubertas praecox)
Csak a puberts egyes jelei lpnek fel, nincs gametogenesis. A nemi rst nem a hypothalamohypophysisgonad-tengely aktivldsa hozza ltre, hanem a nemi hormonok secretijnak korai beindulsa. Ezek legalbbis kezdetben az esetek tbbsgben gonadotropinindependens formk. A pseudopubertas praecox lehet isosexualis jelleg, amikor az egyn genetikai s gonadalis nemnek megfelel korai nemi rs indul be, s lehet heterosexualis (contra121
7. fejezet Elhzs
sexualis) amikor az ellenkez nem jellegzetessgei kezdenek kialakulni (azaz a fik feminisatija, ill. a lenyok masculinisatija).
Etiopathogenesis s osztlyozs:
2.1.) Isosexualis pseudopubertas praecox
a) Mindkt nemnl: slyos primaer hypothyreosis, a McCune-Albright-syndroma korai
formja, vagy iatrogn (nemi hormonokat tartalmaz gygyszerek, kozmetikumok, lelmiszerek)
McCuneAlbright-syndroma korai formja (pubertas praecox, polyostoticus fibrosus
dysplasia, tejeskvszer foltok, s szmos hyperfunctis endocrinzavar trsulsa). A Gprotein GS-alegysgnek aktivl mutcija folytn mkd ovarialis cystk jnnek ltre, s
beindulhat a nemihormon-termels, a gonadotropin-secretio fokozdsa nlkl is. Amikor a
csont rettsge elri a serdlkori szintet, bekvetkezik a gonadotropin-secretio is, s valdi
(gonadotropin-dependens) pubertas praecox fedi el a korbbi (gonadotropin-independens) formt.
b) Fiknl isosexualis masculinisl llapotok:
gonadotropin-secretl daganatok (LH-termel adenoma),
hCG-secretio: chorioepitelioma, germinoma, teratoma, hepatoma, hepatoblastoma
fokozott androgn-secretio a mellkvesekreg vagy a herk szintjn: congenital adrenalis hyperplasia (21-OH-ase, 11-OH-ase defektus), cortisol-resistentia syndroma, virilizl
mellkvese daganat, hormontermel heredaganat (pl. Leydig-sejt tumor),
familiaris testotoxicosis korai formja (familiaris masculin pubertas praecox): ritka,
familiaris, autosomalis, dominns rklds krkp, melyben a puberts jelei mr 2-3 ves
korban kialakulnak, s melyet Leydig-sejt hyperplasia s germinalis sejt maturisatio jellemez,
LH-stimulatio fennllsa nlkl. Oka a GS-proteinhez kttt LH-receptor aktivl mutatija,
vagyis itt is autonm gonad-hypersecretio ll fenn, mint a McCuneAlbright-syndromban. Medroxyprogesteron-acett, ketoconazol, spironolacton testolactonnal kombinlva kedvez therapis
hats. Mivel gyakran secundaer valdi pubertas praecoxot vlt ki, szksg lehet GnRH-agonista
trstsra a hypophysis gonadotrop-secretijnak gtlsra. Ersebb antiandrognek (flutamid,
nilutamid), illetve aromatasegtlk (pl. letrozol) hatkonyabbak.
exogn andrognek.
c) Kislnyoknl az oestrogenek korai termelse:
petefszekcystk: megnagyobbodott antralis tsz termel oestrognt
daganatok: teratoma (hCG, placentalis lactogen), teratocarcinoma, germinoma (KIR),
oestrogentermel petefszek- vagy mellkvesekreg-carcinoma, cystadenoma, gonadoblastoma
PeutzJeghers-syndroma: perioralis hyperpigmentatio, tpcsatornai hamartoms poliposisok s sex-chord tumorok jellemzik;
exogn: hCG, oestrognek, oestrogentartalm lelmiszerek, kozmetikumok.
2.2.) Heterosexualis pseudopubertas praecox
fiknl heterosexualis feminizl llapotok: oestrogensecretl mellkvesekreg- vagy
heredaganatok (PeutzJeghers-syndroma), mellkvesekreg-hyperplasia, chorionepithelioma,
exogn oestrognek, mjelgtelensg
kislnyoknl heterosexulis masculinizl llapotok: congenitalis adrenalis hyperplasia
(21-OH-ase-, 11 -OH-ase-, 3 -OH-steroid-dehydrogenase-deficientia), virilizl mellkvesekreg- s ovariumdaganatok (pl. arrhenoblastoma), Cushing-syndroma, glucocorticoid receptorresistentia, exogen andrognek.
Fontos megjegyezni, hogy a pseudopubertas praecox beindthatja a hypothalamushypophysisgonad tengely rst, s gy valdi pubertas praecoxba mehet t. gy fleg bizonyos krkpekben (McCuneAlbright-syndroma, congenitalis adrenalis hyperplasia) a puberts praecox
kevert tpusai jnnek ltre, amikor a csontkor elri a pubertalis fejlettsget (10,5-12,5 v).
Klinikai kp: a termeld sexulhormon(ok) fggvnye, az etiolginl emltetteknek
megfelelen.
Kezels. Ha lehetsges, etiolgiai kezels (hormontermel daganatok eltvoltsa),
substitutiv, suppressiv hormonkezelsek (pl. adrenogenitalis syndromban), szksg esetn
plasztikai mtti korrekcik elvgzse.
122
7. fejezet Elhzs
antiandrognek, pl. cyproteron-acett (testotoxicosisban), amely antigonadotrop s

progestativ hatsokkal is rendelkezik. Ez is gtolja az ACTH-t, de nem okoz Cushing-syndromaszer tneteket. Adagja, szjon t, 70-100 mg/m2/nap
McCuneAlbright-syndromban s familiris testotoxicosisban: aromatzgtlk (testolacton vagy letrozol gtoljk a andrognek aromatizcijt oestrognekk), antiandrogn
hats spironolacton, steroidogenesis-gtl ketoconazol.
Ksi puberts (pubertas tarda)

Ha a puberts a msodlagos nemi jellegekkel (legalbbis kifejldsk beindulsval)
lenyoknl csak 13, fiknl pedig csak 14 ves kor utn jelentkezik, ksi pubertsrl beszlnk.
Az is elfordul, hogy a puberts teljesen elmarad.
Etiolgia.
1) Hypogonadotrop hypogonadismusok:
Hypothalamicus formk. A GnRH pulsatis secretija nem alakul ki idben a
hypothalamus organicus vagy funkcionlis zavara miatt:
idiopathis vagy genetikai tnyezk (csaldi jelleg)
hypothalamo-adenohypophysealis syndromk (pl. Kallman-syndroma)
organicus hypothalamicus elvltozsok: craniopharyngeoma, glioma, germinoma stb.
ltalnos anyagcserezavarok: congenitlis cardiopathik, nephropathia, cirrhosis,
anaemik, tbc, diabetes mellitus, encephalopathia, rossz tpllkozs
slyos stressz, kifejezett terhels, versenysportok
kros elhzs (bulimia) vagy fogys (anorexia nervosa);
endocrin okok, pl. hypothyreosis miatt.
Hypophysealis formk: a hypophysis nem vlaszol megfelelen a GnRH-secretira
panhypopituitarismus vagy partialis hypophysis-elgtelensg (hypophysis tumorok).
2) Hypergonadotrop hypogonadismusok Primaer gondelgtelensg:
gonaddysgenesisek (Turner-, Klinefelter-syndroma, tiszta gonaddysgenesis), traumk,
gyulladsos gondlaesik, fertz betegsgek (parotiditis), besugrzs, gygyszer (cytostaticumok), mtt, polycysts ovarium syndroma stb.
gonadotropinok irnti rzketlensg (afunctionalis ovarium-syndroma); autoimmun
oophoritis, Addison-kr, sarcoidosis, dystonia myotonica (lsd rszletesen a frfi s ni primaer
hypogonadismusoknl is).
3) Meg kell emltennk vgl a menarche ksst vagy teljes elmaradst a ni nemi
utak fejldsi zavaraiban vagy egyb elvltozsaiban, amelyek klnben normlis pubertalis
fejldssel jrhatnak. Ilyen pl. a MayerRokitanskyKsterHauser-syndroma, cervicalis atresia,
teljesen zr hymen, nemi utak rosszindulat daganatai, areactv endometrium.
Egyb endocrin s nem endokrin okok lehetnek a Cushing-syndroma, congenitalis
adrenalis hyperplasia, mellkvesekreg-elgtelensg, cukorbetegsg, illletve idlt systhems
megbetegedsek, haemochromatosis stb
A ksi puberts leggyakoribb oka a puberts konstitucionlis (idiopathis) ksse.
Ennek magyarzata a hypothalamicus GnRH-pulzusgenertor ksi beindulsa lehet. Fleg
fikat rint, s alacsonynvssel jr. A puberts ksn, ltalban 16 ves kor utn kezddik. A
csaldi krelzmnyben nagyon gyakran az anynl ksn jelentkez menarhe (16 ves kor utn)
vagy az apnl a pubertlis vltozsok ksi megjelense (14-18 ves kor utn) szerepel.
Diagnosisa a hypo- s hypergonadotrop hypogonadismusok kizrsa utn llapthat meg.
Diagnosis. Az anamnesis alapjn tisztzzuk, van-e olyan elzmny, amely magyarzatul
szolglhatna a pubertas kssre (pl. csaldi, egyni, stressz, betegsgek, chemotherapia, mtt,
sugrkezels, gygyszer, mj-, vesebetegsg stb.).
A gonadotropinok s a nemi hormonok (lnyoknl az oestradiol, fiknl a testosteron)
szintjt, illetve a csontkort kell meghatrozni. A szexulhormonok szintje alacsony. Ha a ksi
123
7. fejezet Elhzs
puberts centrlis eredet (hypothalamicus vagy hypophysaer), a gonadotropinszintek is alacsonyak, ha perifris, azaz gonderedet, akkor magasak. Az organikus okok kizrsra prolactin,
TSH, FT4, kpalkot eljrsok (hypothalamo-hypophysealis rendszerrl, gondokrl) vgzendk.
Idiopathis ksi pubertsban a csontkor ksik az letkorhoz kpest, de a magassgnak
megfelel. Hypogonadotrop hypogonadismusban a magassg normlis s a csontkor az
letkornak megfelel.
Olykor nehz elklnteni a centrlis s a konstitucionlis formt egymstl (FSH, LH,
oestradiol, ill. testosteron cskkentek); ilyenkor az idszakos kvets tisztzhatja a krismt.
Kezels:
a csaldi jelleg formknl vrakoz llspontra helyezkednk; 14 ves kor eltt nem
ajnlott a kezels;
ahol lehet, etiolgiai kezelst vgznk (pl. ltalnos anyagcserezavarokban);
hypothalamo-adenohypophysealis syndromkban GnRH-ksztmnyeket, mg hypophysealis eredet hypogonadotrop hypogonadismusokban gonadotropinokat (hCG- s hMGtartalm ksztmnyeket) adagolunk; bevezet kezelsknt, a gonadotropin-receptorok rzkenysgnek fokozsra, sexualhormonokat is adhatunk, vltoz ideig.
primaer gondelgtelensg eseteiben, ahol lehet, etiolgiai kezelst alkalmazunk,
msutt sexualhormon-substitutit vezetnk be (pl. Turner-syndromban mestersges ciklusokat
hozunk ltre, oestro-progestativ kombincikkal).
Fiknl testosteron enanthat (TestovironR) javallt 50 mg/hnap adagban 3-6 hnapig,
majd 6 hnapos sznet utn ellenrzs kvetkezik. Konstitucionlis ksi pubertsban nvekedik
a herk trfogata, emelkedik a testosteronszint s megjelennek a msodlagos nemi jellegek, a
folyamat pedig a normlis puberts irnyba progredil.
Lenyoknl a 6 hnapig alkalmazott 5g/nap ethinyl-oestradiol vagy 0,3mg/nap konjuglt oestrognek elsegtik az emlk fejldst, a menarche megjelense nlkl.
A herk
Anatmia. Pros szerv, a herezacskban helyezkedik el, felsznt ktszvetes tok (tunica albuginea) bortja. Fiatal felnttnl a herk slya (egyenknt) 10-16 g, trfogata 15-30 mm,
dimensii 42,53 cm. 200 k alak lebenyre oszlik, parenchymjt ktfle szveti elem kpezi:
a herecsatorncskk (tubuli seminiferi): a herk 80-90%-t alkotjk; a csatorncskkat
blel csrahm kpezi a spermiumokat; kb. 200 milli spermium termeldik naponta, normlis
krlmnyek kztt. Itt tallhatk az n. Sertoli-fle dajkasejtek is. A tubuli seminiferi contorti a
tubuli rectibe, majd a rete testisen t a ductuli efferentesbe vezetnek; innen a mellkhere ductus
epididymidise, majd a ductus deferens, illetve a ductus ejaculatorius kpezi a spermiumok tjt.
A spermaplasma a jrulkos nemi mirigyekben, gy a prostatban, a vesicula seminalisban s a
Cowper-fle bulbourethralis mirigyekben termeldik.
a herecsatorncskk kztt tallhatk a Leydig-fle interstitialis sejtek, ezek a testosteront termel endocrinfunctij sejtek.
lettan. A fentiekbl kvetkezik, hogy a here functija ketts: excretoros, azaz a spermiumok termelse s secretoros, vagyis a testosteron elvlasztsa.
A testosteron, 19 C-atomos steroidmolekula, a here f hormonja.
Az intrauterin let sorn a magzati here differencildsa a 43. s 50. nap krl teljesedik ki. A Sertoli-sejtekben termeld Mller-cs-gtl-anyag (AMH egy glycoprotein), e cs
kpleteinek atrophijt vltja ki. A Leydig-sejtek andrognjei viszont a Wolff-cs fejldst s
differencildst idzik el, belle alakulnak ki a bels s kls frfi nemi szervek.
Szlets utn a testosterontermels mg tart 6-9 hnapot (mini-puberts), majd megsznik, s csak a serdlkor eltt nhny vvel indul be jra. A frfi nemi rettsg korban a
testosteron elvlasztsa folyamatos. 50-60 ves kor utn elvlasztsa fokozatosan cskken, de a
spermatogenesissel egytt a ks regkorig fennmaradhat.
124
7. fejezet Elhzs
A vrben a testosteron hordozfehrjhez kapcsoldik: SHBG-hez (sex hormone-binding

globuline) kb. 60%-ban, albuminhoz 38%-ban s csak 2% marad szabadon. Csak a szabad
testosteron hatkony, mert csak ez kpes tjutni a sejthrtyn. 5 -reductase enzym hatsra alakul t aktvabb formv, azaz dihydrotestosteronn (DHT); ez kapcsoldik a nuclearis receptorhoz s indtja be a specifikus gnmkdst. A DHT kb. 80%-a a testosteron peripheris talakulsbl szrmazik, mg 20% mr a Leydig-sejtekben ltrejn.
A testosteron, aromatase enzym hatsra, oestrognekk alakul t (fordtott irny talakuls nincs). Ennek tudatban kell lennnk, fleg andrognkezels alkalmazsakor.
Termeldnek a herben egyb steroidok is, de jelentsgk normlis krlmnyek kztt
sokkal kisebb. Pl. az androstendion nemcsak itt, hanem a mellkvesekregben is secretldik,
mg egy msik gyenge androgn, a DHEA, kizrlag mellkvesekreg-eredet. Az oestrogenek
mg kisebb mennyisgben tallhatk meg a frfi szervezetben, s az andrognek peripheris
talakulsbl, valamint a Leydig-sejtekbl szrmaznak.
A Sertoli-sejtek termelik a mr emltett Mller-cs-gtlanyagot, de az inhibineket,
valamint az activint is. Az inhibinek (A s B) a TGF--(transforming growth factor beta) csald
tagjai, s az FSH-secretit gtoljk, mg az activin ugyanezt a folyamatot serkenti.
A heremkds szablyozsa. A here mkdst a gonadotrop hormonok serkentik: az
FSH a here kanyarulatos csatorncskinak nvekedst, a spermatogenesist s a Sertoli-sejteket;
az LH a Leydig-sejtek hormonelvlasztst fokozza. A hyperprolactinaemia gtolja a here
mkdst, bizonyra a gonadotropin-secretio, valamint a herk gonadotropin-rzkenysgnek
cskkentse rvn.
A gonadotropin-secretit a hypothalamicus GnRH ellenrzi, mg utbbi elvlasztst
magasabb idegi kzpontok (limbicus rendszer, agykreg stb.) befolysoljk, neurotransmittereken keresztl. A GnRH elvlasztst a noradrenalin serkenti, mg a DA s az 5-HT gtolja.
Az LH serkenti a testosteronsynthesist a Leydig-fle interstitialis sejtekben. A testosteronszint emelkedse viszont negatv feedback rvn gtolja az LH-secretit; az andrognek gtl
hatsa fleg a hypothalamus szintjn jn ltre (a bellk localisan keletkez oestradiol tjn), de
a hypophysisre is hatnak.
26. bra. A hypothalamushypophysishere-tengely hormonlis szablyozsa

Az FSH serkenti a Sertoli-sejtekben a spermatogenesist s az inhibin-secretit. Az inhibin
elssorban direct hypophysealis szinten gtolja az FSH elvlasztst. A sexualsteroidok szintn
gtolhatjk az FSH-secretit. A Sertoli-sejtekben keletkez activin serkenti az FSH elvlasztst.
125
7. fejezet Elhzs
Az FSH a spermatogenesis fontos markere, magas rtke a spermatogenesis slyos zavarra utal,
s a frfi infertilits kivizsglsban ktelez meghatrozni.
A GnRH-, ill. a gonadotropin-secretio pulsatilis jellege (90 percenknt) a frfi szervezetben is megtallhat, mg periodicus, ciklikus jellege elveszett. Ez a magzati here testosteronsecretijnak kvetkezmnye, mely az n. kritikus peridusban a hypothalamus biolgiai rjnak desensitizlst idzte el.
A testosteron cskkenti a GnRH-pulsatik amplitdjt s frekvencijt, mg az
oestradiol csupn azok amplitdjt.
A testosteron lettani hatsai.
A here endocrin mkdse az embrionlis let korai szakasztl beindul s szksges:
a bels s kls frfi nemi szervek kifejldshez;
zavartalan mkdskhz (libido, potentia);
a msodlagos nemi jellegek kialaktshoz s fenntartshoz.
Az andrognek intracellulris andrognreceptoron (AR) keresztl fejtik ki hatsukat a
clsejteken. A testosteron kzvetlenl, vagy DHT-n alakulva bekerl a sejtbe, komplexet alkot
specifikus receptorval, majd a magban kifejti sajtos hatst, gntranszkripci tjn.
1. Hatsai a herre s a nemi szervekre. A herben a csrahm kifejldshez, tpllshoz, valamint a spermatogenesis beindtshoz s fenntartshoz szksges. A penis nvekedse
s sexualis mkdse, a prostata, ondhlyag, valamint a mellkherk, Cowper-mirigyek kifejldse s mkdse, tovbb a scrotum nvekedse s pigmentltsga ugyancsak a testosteron
genitlis hatsnak tulajdonthat.
2. Extragenitlis hatsai. Felels a frfias szrzet (bajusz s szakll, a rombusz alak
fanszrzet, a trzsn jellegzetesen elhelyezked, az orr- s flnylsokban elfordul szrzet)
kialakulsrt, a sajtos kopaszodsrt. Az n. bisexualis szrzet (hnalj, hromszglet
fanszrzet) az egszsges nkre jellemz cseklyebb testosteronhats eredmnye. Az asexualis
szrzet (haj, mrskelt vgtagszrzet, szemldk s szempilla) kifejldsben a testosteronnak
nincs szerepe. A br faggymirigyeinek s verejtkmirigyeinek (hnalj, genitlik) stimullsa
szintn testosteronhats eredmnye, s acnekra vezet. A puberts idejn bekvetkez csontvznvekeds, majd az epiphysisfugk zrdsa, a jellegzetes csontvz, izomzat s zsreloszls
ugyancsak testosteronhatsra jn ltre, ppgy mint a ggef kifejldse s a vele kapcsolatos
hangmagassg s hangszinezet megvltozsa.
3. ltalnos anyagcserehatsok: A testosteron fokozza a fehrjesynthesist, calcium- s
phosphatretentit okoz, gy elsegti a csontosodst. Anabolizl hatsa rvn a csontvelben
serkenti az erythropoesist, ezrt a frfiak haemoglobin- s haematocrit-rtkei fiziolgisan is
magasabbak, mint a nki.
Idegrendszeri hatsai: fokozza a teljestkpessget, fizikai s szellemi tren egyarnt.
A herk morfo-funkcionlis vizsglata
1. Az anamnesis s a rszletes fiziklis vizsglat ami elssorban a nemi szervekre s a
msodlagos nemi jellegekre irnyul rtkes adatokat szolgltat. gy, fontos a testarnyok, az
izomzat, a zsrprna eloszlsa, az emlk, a szrzet, a hangmagassg, az dmcsutka megfigyelse. A here vizsglata (tapints, echographia, Prader-fle orchidometer), a penis morphologiai
megtlse, a herezacsk festenyzettsgnek s redzttsgnek felmrse, s az urolgiai vizsglat (prostata) ugyancsak lnyeges.
2. Spermogram (sperma analzis) a spermt 3 napos nemi abstinentia utn, masturbatio
tjn, specilis ednybe kell gyjteni. Az rls utn a spermafolyadk koagulldik, s csak 325 perc utn folysodik el. A vizsglatot csak ekkortl lehet elvgezni, maximum 120 percig,
ezutn ugyanis megvltoznak a sperma paramterei. Szobahmrskleten kell dolgozni, mert
testhmrskleten tartva gyorsan cskken a spermiumok motilitsa, mg alacsony hmrskletnek knnyebben ellenllnak. Lzas llapotok, fizikai s idegrendszeri megterhelsek, psychs
traumk, carentis llapotok, convalescentia, gygyszerek (pl. hormonok, antibioticumok stb.)
mdostjk a spermatogenesist. Javallt legalbb 3 prba vizsglata 2-3 hnapos peridus alatt.
126
7. fejezet Elhzs
4. Tblzat. A spermogram paramterei (Egszsggyi Vilgszervezet, 2010)

Paramter
Normlis
Patolgis
Aspermia sperma hinya
Hypospermia < 1,5 mL
Hyperspermia > 5 mL
cskkentik a nemzkpessget
Haemospermia (vvt. jelenlte)
Pyospermia (leucocytk jelenlte)
rtkels
Retrograd ejaculatio
Prostata betegsgei
Gyullads
infertilits
40% normlis
Oligozoospermia: 15 106/mL
Azoospermia: spermiumok teljes hinya
Astenozoospermia: < 32% progressziv
motilits (PR)
Teratozoospermia: < 25% normlis
Necrozoospermia: > 25% letkptelen
Migrcis, vitalitstesztek, akroszma

reakci
carnitin, fructose,
citromsav, cink,
savany foszfatz
cskkent rtkek
pl. cskkent fructose-konc. miatt
cskken a spermiumok motilitsa
Mellkhere, ondhlyag, prosztata funkci

felmrsre, infertilits
Trfogat
1,5-5 mL
Aspektus
sr, tejszer,
zavaros, fehressrga szn
Spermiumszm/mL
Spermiumok
motilitsa
Spermiumok
morfolgija
Sperma
fertilizcis
tulajdonsgai
Biokmiai
vizsglatok
> 15 106/mL
> 40% mozg,
32% progr. motil.
Tumor, tbc, prostatak,

idlt gyullads
infertilits
slyos hereelvltozs,
toxikus rtalmak
infertilits
Az Egszsggyi Vilgszervezet meghatrozsa alapjn normozoospermirl, azaz nemzkpes ejakultumrl beszlnk, ha a hmivarsejtek szma, s a progresszv motilits s
normlis alak spermiumok arnya elri, vagy meghaladja az als referenciartkeket.
3. Hormonviszglatok: ssztestosteron-szint: prepubertalisan: 5-20ng/dL (0,17-0,7nmol/
L), postpubertalisan: 2,5-10ng/mL (10-35 nmol/L); szabad testosteron-szint: 50-210pg/mL, DHT:
15-75ng/mL, FSH: 5-25mNE/mL; LH: 2-15mNE/mL, Oestradiol: 15-40pg/mL, PRL < 16ng/mL.
4. Hereultrahang: trfogat, echogenits meghatrozsa, karcinma felismerse; Doppler
UH varicokele diagnzisra; a transrectalis UH az ondhlyag aplasiajt/agenesijt mutatja ki.
5. Citogenetikai s molekulris vizsglatok (sexcromatin, karyotypus, FISH) a chromosoma-rendellenessgek, Y microdeletik meghatrozsra. Javallt tmeneti nemi szervek s azoospermival vagy slyos oligospermival trsul infertilits esetn.
6. Herebiopsia elklnti a secretoros s excretoros (obstrukci okozta) azoospermit.
7. hCG stimulcis teszt. A Leydig-sejtfunctio megtlsre szolgl, mivel a hCG-nek
LH-szer hatsa van. A serumtestosteront hatrozzuk meg a prba kezdetn s 4 napi hCG-ads
utn. Ennek sszadagja az letkor fggvnye (2.000-5.000 NE). Normlisan a testosteronszint
megduplzdik az utols adag hCG beadsa utn. A bilaterlis cryptorchismus s ktoldali
anorchia elklntsre alkalmas.
Frfi hypogonadismus
Frfi hypogonadismusban krosodik a here egyik vagy mindkt f funcija (spermatogenesis s testosterontermels). A gondelgtelensg lehet primaer (amelynl a herkben van az
elvltozs) s secundaer, ill. tertiaer (kzponti eredet, melyben a hypophysis, illetve a hypothalamus rintett). A primaer forma fokozott gonadotropin-secretival jr (hypergonadotrop
hypogonadismus), mg a kzponti formkban ezek secretija cskkent (hypogonadotrop hypogonadismus). Mindkt forma jelentkezhetik puberts eltt vagy puberts utn.
127
7. fejezet Elhzs
1. Primaer (hypergonadotrop), puberts eltti hypogonadismus

Etiolgia:
genetikai tnyezk: pl. frfi Turner- (Noonan-), Klinefelter-syndroma, testicularis differencilsi zavarok (XX frfiak) (l. elbb);
az andrognhormonok synthesisnek zavarai (veleszletett enzymdefectusok miatt), s
az andrognreceptorok zavarai (rszleges androgn-insensitivitsi-syndroma),
anyai rtalmak : fertzs, toxicus tnyezk, gygyszerek, hinyllapotok,
besugrzs, fertzs (parotiditis epidemica), traumk (gyermekkorban),
kezeletlen cryptorchismus.
Sajtossgaik miatt ki kell emelnnk nhny primaer hypogonadismussal jr krkpet:
Bilateralis anorchia (vanishing testis eltn vagy felszvd here-syndroma), azaz embrionlis hereregressio-syndroma. A korbban meglev herk a szlets eltt vagy
utn eltnnek. Mivel a kls nemi szervek kialakultak, s a Mller-cs normlisan felszvdott,
mkdkpes hereszvet mindenkppen jelen kellett legyen ahhoz, hogy a nemi differencildshoz testosteront, s a Mller-cs atrophijhoz gtl anyagot (MIS-t) termeljen. Klinikailag a
cryptorchismushoz hasonlt, de LH-ra nincs testosteronemelkeds.
Csak Sertoli-sejt syndroma (germinalis aplasia vagy Del Castillo-syndroma): a spermatogenesist selectiv mdon rint testicularis hypogonadismus. Oka lehet az Y-chromosoma
egyes rszeinek deletija. A plasmatestosteron- s LH-szint normlis (a Leydig-sejtek normlisan mkdnek), mg az FSH-szint magas. Krismzsben dnt a herebiopsia: csak fejlett
Sertoli-sejtek lthatk a tubulusokban, de a spermatogenesis elemei hinyoznak. A spermogram
azoospermit bizonyt. A vizsglat a pr meddsge miatt trtnik. A beteg nemi szervei pek,
msodlagos nemi jellegei normlisak, potencija sem szenved zavart.
A Leydig-sejt agenesia vagy aplasia az LH-receptorgn inactivl mutatijnak kvetkezmnye (l. a nemi fejldsi zavaroknl). A kls nemi szervek vltozak, az tmeneti jellegektl a minimlisan maszkulinizltakig; a herk kicsik s cyptorchismus ll fenn; igen alacsony a
testosteron- s magas az LH-szint. Hinyzik a pubertlis masculinisatio, s nem emelkedik a
testosteronszint LH- vagy hCG-stimulcira.
Dystrophia myotonica. Az izmok gyengesgn s atrophijn kvl, 80%-uknl primaer
hypogonadismus ll fenn. Krosodott a spermatogenesis, a testosteronszint alacsony, s a gonadotropinszint magas.
Klinikai tnetek:
gyakran eunuchoidismus: testmagassg nagy, fleg az als vgtagok hosszak, nyakiglb fik (a kartvolsg meghaladja a magassgot, iletve az alstestfl mrete a felst
legalbb 5 cm-rel) az etiolgia fggvnyben lehet alacsonynvs is (pl. frfi Turner-syndroma);
herk kicsik, hypotrophisak;
penis kismret, vkony, hypotrophis;
herezacsk: sima, nem redztt, nem pigmentlt;
szrzet: ritka, elvkonyodott, a pubison hromszg alakban helyezkedik el;
br: vkony, ttetsz, spadt, rncos, erek kirajzoldnak;
finom rncok az arcon, fleg a szemek krl;
l-gynaecomastia; a zsrszvet fleg a medencre rakdik le gynoid tpus;
hang magas, gyermeki jelleg marad ksbb is;
gerincoszlop szintjn: lordosis, kyphosis, scoliosis;
psychs zavarok: kisebbsgi komplexumok, rossz alkalmazkodkszsg, ingerlkenysg, rdektelensg;
gyakori vegetatv zavarok: szvdobogs, hhullmok, acrocyanosis, memriazavar.
Laboratrium:
testosteronszint a puberts krl nem emelkedik (kivve: germinalis aplasiban);
gonadotropinok szintje pubertskor a szokottnl is magasabbra emelkedik (kivve az
LH-szintet, amely germinalis aplasiban normlis);
128
7. fejezet Elhzs
a Barr-teszt negatv, a kariotpus rendszerint 46,XY, ill. az emltett syndromkra

jellemz: pl. a Klinefelter-, a frfi Turner-syndromra vagy az XX frfi-syndromra;
az rett pubertskor elrse utn: kros sperma analzis;
a nvekedsi porcok nem csontosodnak el (kivve: germinalis aplasiban).
Kezels. Ahol lehetsges etiolgiai kezelst alkalmazunk. A pubertskor belltakor (de
nem elbb) testosteron-substitutio szksges, rendszerint systhemsan adva (lsd a Klinefeltersyndroma kezelst). Micropenis esetn helyileg is alkalmazhat, 1%-os kencs formjban.
A testosteron-kezels ellenjavallatai: absolut ellenjavallatot kpez a prostatark s
metastaticus emlrk; relatv kontraindikci a kiterjed benignus prostata hyperplasia, magas
PSA-szint (>4ng/mL), polycytaemia (Hematocrit > 50%), slyos obstructiv alvsi apnoe, slyos
(NYHA III/IV) szvelgtelensg.
A testosteron-ptltherapia mellkhatsai: acnee, a spermatogenesis s fertilits cskkense, gynaecomastia, alopecia, mjmkdsi zavarok, HDL-cholesterin redukcija, serdlkorban a nvekedsi porcok korai bezrdsa.
2. Primaer (hypergonadotrop), puberts utni hypogonadismus
Etiolgia: traumk, sebszeti beavatkozsok; fertzsek (tbc, mumpsz, gonorrhoea,
syphilis); autoallergis folyamatok; gygyszerek (cytostaticumok), besugrzsok.
Klinikai kp: a primaer s secunder nemi jellegek visszafejldse; demasculinisatio;
sexulis dinamika zavara (libidocskkens, potenciazavarok), sterilits; psychs zavarok
(kisebbsgi komplexumok, asthenia, ingerlkenysg), vegetatv zavarok (hhullmok, izzads,
vrnyoms-ingadozsok).
Laboratriumi s paraklinikai vizsglatok:
testosteronszint alacsony, gonadotropinszint magas,
a spermogramm kros, egszen az azoospermiig;
az urolgiai vizsglat gyakran tisztzza az okot,
DXA osteodensitometria, mivel a tarts nemi hormonhiny csontritkulsra vezet.
Kezels. Ahol lehetsges, oki kezelst vgznk. Klnben testosteronptl therapit alkalmazunk (l. a Klinefelter-syndroma s a primaer puberts eltti hypogonadismus kezelsnl).
3. Centralis (hypogonadotrop), puberts eltti hypogonadismus
Etiolgia: Leggyakrabban veleszletett hypogonad syndromkknt (izollt congenitalis
hypogonadotrop hypogonadismus) jelentkeznek, mskor egyb termszet hypothalamicus vagy
hypophysealis laesik okozzk (gyullads, trauma, tumor, esetleg mtt, ill. a hypophysiselgtelensg ms formi stb.).
Izollt congenitalis hypogonadotrop hypogonadismus
Hypothalamo-adenohypophysealis syndromk: dystrophia adiposo-genitalis, pseudoFrhlich, LaurenceMoonBardetBiedl-, PraderWilli, Kallmann-syndroma
a leptin- vagy a leptinreceptor-gn mutcija: hyperphagia, obezits s centrlis hypogonadismus jellemzi
Hypophysealis hypogonadismus: idiopathis hypogonadotrop hypogonadismus, polytop
hypophysis-elgtelensg (HESX1, Prop-1 mutcik)
Izollt LH-hinyban (Pasqualini-syndroma) csak az LH-secretio hinyzik, s n. fertilis
eunuchoidismus jn ltre. Mivel az FSH-secretio megtartott, a herk csaknem normlis mretek,
a spermatogenesis p, viszont a Leydig-sejtek hinyoznak. gy, a testosteronhiny jelei:
eunuchoidismus, fejletlen penis, szrzethiny, magas hang, alacsony testosteronszint jellemzi. A
krismt az ersen cskkent LH-szint s a herebiopsia biztostja.
Selectiv FSH-hiny: a masculinisatio ilyenkor normlis, de infertilits ll fenn.
Klinikai kp. A nemi szervek cskevnyesek, a msodlagos nemi jellegek alig, vagy
egyltaln nem alakulnak ki. Nem ritka a maldescensus testis. A puberts klnbz mrtkben
ksik, vagy kialakulsa teljesen elmarad. Trsulhat nvekedsi hormon-hiny, ilyenkor nanismus
is fennll. Trsulhat TSH-hiny, mely centralis hypothyreosist okoz.
129
7. fejezet Elhzs
Laboratrium s kpalkot eljrsok: Mind a testosteron, mind a gonadotropin(ok)

szintje alacsony, s nem nvekszik, vagy csak kismrtkben n a pubertskor elrse idejn
(kivve a selectiv FSH-hinyt, amelyben az LH- s a testosteron-szint normlis).
A prolactinszint lehet magas. Polytop hypophysis-elgtelensgben a tbbi adenophypophysealis hormon szintje is cskken. Szemszeti vizsglat s a hypothalamo-hypophysealis rendszer MRI-vizsglata szksges.
Kezels. Hypothalamicus eredet esetn (melynek oka GnRH-hiny), GnRH-agonistkat
adunk, pulsatilis mdon. Hypophysealis laesik fennlltakor gonadotrop hormonok adagolsa
(LH-hats hCG-, azaz human choriogonadotropin-ksztmnyek, pl. PregnylR , PrimogonylR),
illetve az FSH-hats hMG-ksztmnyek, pl. az UrofollitropinR, jabban a tiszta FSH-tartalm
PuregonR, valamint a HumegonR, MenotropinR (utbbiak gyengbb LH-hatssal is rendelkeznek)
indokolt. Szksg esetn fentiekhez testosteron-szrmazkokat trsthatunk: sok esetben ezekkel
tancsos kezdeni a kezelst, a gonadotropin-receptorok rzkenysgnek fokozsa rdekben.
4. Centralis (hypogonadotrop), puberts utni hypogonadismus
Etiolgia. Hypothalamo-hypophysealis organicus laesik (daganatok, gyulladsok, traumk, mttek) vagy functiozavarok okozzk. Gyakran hyperprolactinaemit kivlt gygyszerek, pl. nagy adagban alkalmazott neurolepticumok, antidepressznsok stb., vagy egyb krlmnyek felelsek ltrejttrt (pl. stressz, tarts s ers fizikai ignybevtel, idlt alkoholizmus).
Klinikai tnetek. Hasonltanak a primaer, puberts utni hypogonadismushoz. Ez azt jelenti, hogy a nemi szervek normlisan kialakultak, elrtk szokott mreteiket s csak bizonyos
fok visszafejldst mutatnak. Annl kifejezettebb viszont a nemi mkdsek zavara, amely
impotentira, illetve sterilitsra vezethet. Amennyiben hypophysis daganat okozza, fennllnak a
hypophysis tumor syndroma tnetei.
Laboratriumi eredmnyek: Mind a testosteron, mind a gonadotropinok szintje cskkent. Exogen gonadotropinok kpesek hatkonyan stimullni a herk testosteron-secretijt. A
PRL-szint emelkedett lehet.
Elklnt krisme:
slyos, leromlssal jr megbetegedsektl;
slyos mjbetegsgektl (cirrhosis);
anyagcsere-betegsgektl (haemochromatosis);
slyos neurolgiai megbetegedsektl (diabeteses neuropathia, idegi compressik,
lfarok-syndroma, degeneratv megbetegedsek);
monoaminerg-mediatit befolysol gygyszerek hatsai.
Kezels. Oki kezels, ahol lehet; emellett gonadotrop-, nemihormon-substitutio (l. elbb).
Rejtettherjsg (maldescensus testis, cryptorchismus, cryptorchidia)

Rejtettherjsg esetn a herk hinyoznak a herezacskbl, mert normlis leszllsuk
(descensus) tjn valahol elakadtak.
A cryptorchismust el kell klnteni az igen ritka ectopis herk fogalmtl, amikor a herk a normlis leszllsi utakon kvl helyezkednek el (pl. a combon a Scarpa-fle hromszgben, a gton stb.).
Etiopathogenesis. Ma sem teljesen tisztzott. Normlis krlmnyek kztt a here s a
mellkhere az intrauterin let 7-9. hnapjban szll le a herezacskba, a leszlls sorn a mellkhere megelzi a hert. Normlis krlmnyek kztt a herk szlets utn a herezacskban
tallhatk, vagy idejutnak legksbb egy ves korig. Ha ez nem trtnik meg, a leszlls a szlets utn mg nhny vig spontn is bekvetkezhet.
A normlis leszlls folyamatban a foetus egsz hypothalamohypophyseogonadalis
tengelynek szerepet tulajdontanak. A cryptorchismus sok esetben az GnRH-secretio vagy a
hypophysis GnRH irnti rzkenysge cskkensnek tulajdonthat. Ez magyarzza a rejtett-
130
7. fejezet Elhzs
herjsg gyakorisgt hypothalamo-hypophysealis s hypophysealis megbetegedsekben, gy

craniopharyngeomban, egyb daganatokban, hypothalamo-adenohypophysealis syndromkban.
A here primaer laesiiban gyakran elfordul cryptorchismus oka a gond LH irnti
vlaszkszsgnek zavara lehet. Ez a helyzet Klinefelter-syndromban, 46,XY NFZ-okban.
A hm nemi hormonoknak is van jelentsge a normlis leszllsban, ezrt a testosteronkpzs, ill. sensitivitas zavarai szintn a maldescensus etiolgiai tnyezi lehetnek.
A krnyezetbl szrmaz endocrin disruptorok (az endorin rendszert krost vegyletek,
pl. phthaltok s bisphenol A) oestrogen vagy antiandrogn hatst vlthatnak ki, gy ezeket is
okoljk a cryptorchismus nvekv incidencijrt.
Meg kell emltennk vgl azokat a ritka anatmiai okokat, mechanikai akadlyokat (pl.
szk canalis inguinalis, kb. 3%-ban), amelyek eltrthetik a herket normlis leszllsi tjukbl.
Localisatio. A rejtett here leggyakrabban a canalis inguinalisban tallhat, ritkn a hasregben vagy a scrotum eltt. Az esetek 2/3-ban egyoldali (rendszerint jobb oldali), 1/3-ban
ktoldali. A le nem szllt here trfogata ltalban kisebb mint a leszllott. A hasregben maradt
here az lland meleg hatsra irreversibilisen krosodhat, hiszen germinatv hmja az egyik
legsrlkenyebb szvet Sebszi levitel utn a herecsatornk elvltozsai javulnak, de a spermatogoniumok nem mindig normalizldnak.
A laedlt here, eddig ismeretlen mechanizmus tjn, a msik oldali, leszllott here mkdst is krostja. gy rejtettherjsg kapcsn gyakran alakul ki infertilits (ktoldali formban
100%-ban, egyoldaliban kb. 20%-ban). A msik veszly a heredaganatok keletkezse, melyek
bizonytottan sokkal gyakrabban fordulnak el rejtettherjsg esetn.
Gyakorisg. A rejtettherjsg leggyakrabban koraszltteknl (kb. 10-25%), jszltteknl (2-4%), s egy ves kor krl (kb. 1-2%) jelentkezik. Elhelyezkedhet intraabdominlisan, az inguinlis csatornban (kb. 63%, melyek kzl 50% srvekben, mg 24% a herezacsk
eltt tallhat). Az ectopis here elfordulsa kb. 10%-os gyakorisg.
Krisme s elklnt krisme.
A beteg gyermek vizsglatt nyugodt psychs krlmnyek kztt kell vgezni, kellemes
szobahmrskleten, a bmszkodkat eltvoltva (kivve mindkt vagy egyik szlt). Amennyiben a herk nem tallhatak a scrotumban, meg kell prblni levinni ket, vatos, de hatrozott,
a hasfalra kifejtett folytonos compressival, a canalis inguinalis orificium internumtl kezdve, s
a scrotum irnyba lefele haladva. tmeneti kls nemi szervek (hypospadias, micropenis)
lehetnek jelen. Egyb malformcik, fleg veseelvltozsok trsulhatnak.
Paraklinikai s laboratriumi vizsglatok:
antropometria a sexchromatin s a karyotpus meghatrozsa
a cryptorchid, ill. ectopis here mretnek, helyzetnek s krnyezetnek megtlsre
echographis vagy CT-vizsglat MRI, laparoscopia sellafelvtel
herebiopsia
a testosteron- s a gonadotropin-szintek normlisak, kivve a hypogonadismust (fleg
anorchidia) a hCG-stimulatio a testosteron-szintet emeli, anorchidiban hatstalan;
Differencil diagnosis.
El kell klnteni az n. retrahlt herktl, amelyek levihetk a herezacskba, de
elengedskor jra visszakerlnek a canalis inguinalisba.
A vndorherk (vagy ingaherk) viszont tbbnyire a herezacskban tallhatk, s csak a
m. cremaster hypertonija miatt kerlnek vissza a lgykcsatornba. E formnak nmagban nincsen pathologis jelentsge.
Elklntend az ectopis herktl is, valamint az anorchiditl (ez sokszor nehezebb, ha
a gyermeknek srvmtte volt). Alapos anamnesis, illetve a mtorvostl nyert adatok
szksgesek, esetleg ultrasonographia, CT, laparoscopia, laparotomia nagy a veszlye ugyanis
a le nem szllt herk elrkosodsnak, ami ksbb, akr felnttkorban is bekvetkezhet. Az
elrkosods veszlye 20-48-szor nagyobb, mint az tlagpopulcinl.
Ritkn okoz nehzsget elklntse a teljes virilizcival jr congenitalis adrenogenitalis syndromtl.
131
7. fejezet Elhzs
Komplikcik: infertilits, malignus folyamat, heretorsio, vagy srvstrangulatio.

Kezels:
koraszltteknl vrakoz llspontra helyezkednk, mert ltalban a herk spontn
leszllnak a herezacskba
idre szletetteknl 3-4 hnapig vrunk; ha ezalatt a herk spontn nem szllnak le,
szksges ezeket minl korbban levinni a scrotumba, sebszi ton, orchidopexival (ez 90%ban sikeres)
hCG-tartalm gygyszereket (letkortl fgg adagban, 1500-2500 NE, hetente ktszer
im., ngy hten t), ma mr ltalban nem alkalmaznak, mert csupn az esetek kb. 20%-ban
jrnak sikerrel, s egyesek szerint a germinlis sejtek apoptosist okozzk, gy szerepk lehet az
infertilits ksbbi kialakulsban. Elvileg fleg a centrlis hypogonadismus egyes formiban
jhetnnek szba.
-GnRH-ksztmnyek (KryptocurR) s agonistik (nafarelin, leuprorelin, triptorelin)
alkalmazsa vitatott, megprblhatk sikertelen mtt utn, p hypophysis gonadotrop-functi
esetn (28 napon t naponta hromszor alkalmazott intranazlis GnRH-therapia).
Prognosis. Ha a herk ksn kerltek le a herezacskba, a fertilits prognosisa rossz. A
herk spontn vagy kezelssel trtn leszllsa utn peridikus kvets szksges, mert
elfordulhat recurrens cryptorchismus.
Gynaecomastia
Az emlmirigyek mreteinek megnvekedst (hyperplasia rvn) frfiaknl gynaecomastinak nevezzk. Az emlmirigyek normlis kifejldshez szinte minden hormonra szksg
van, de klnsen fontos az oestrogenek, a progesteron, a prolactin s az STH szerepe. A frfiak
emlmirigyszvete vestigialis jelleg, de kpes a hormonlis milli vltozsaira reaglni, fleg
az oestrogenszint emelkedsre, az andrognszint cskkensre vagy a prolactinszint vltozsra.
Etiopathogenesis.
jszlttkorban, a puberts krl, valamint az andropausban jelentkez gynaecomastik tmeneti jellegek, spontn megsznnek ltalban nincs pathologis jelentsgk, s nem
ignyelnek kezelst. A postnatalis gynaecomastirt az anyai oestrognek, a pubertskorirt s az
andropausban fellp formkrt a relatv oestrogentlsly tehet felelss (a serdlkor els
fzisaiban az oestrogenszintek relatve jobban emelkednek, mint a testosteroni; andropausban
cskken az andrognsecretio, mg az oestrogenek gyakorlatilag vltozatlan marad). Postnatalisan (az els hten) az jszlttek 30-40%-ban fellphet, pr ht alatt spontn visszafejldik. A
serdl fik 40-70%-ban kialakulhat gynaecomastia, amely 2-3 vvel a megjelens utn eltnik.
E folyamatok akkor vlnak csak gyanss, ha fennmaradnak s evolulnak.
A patholgis gynaecomastia megjelenhet az letkortl fggetlenl, tbbszrs oka lehet,
s ltalban nem rendezdik spontnul.
Endocrin megbetegedsek, vagy kros hormontermelssel/tlsllyal jr llapotokban
elssorban a primaer vagy centralis, congenitalis vagy szerzett hypogonadismus (pl.
hypophysis-elgtelensg, Klinefelter-syndroma, androgn-insensitivitsi syndroma, az aromatz
enzim familiris jelleg fokozott aktivitsa, castratio)
oestrogentlslyt daganatok is elidzhetnek, gy choriocarcinoma, hereteratoma, hepatoma, bronchuscarcinoma mindezek choriogonadotropint secretlhatnak, mely a here interstitialis sejtjeiben serkenti az oestrogen- s androgntermelst; a herk s a mellkvesekreg ritka,
feminizl tumorai szintn oestrogent termelnek;
a prostatarkban alkalmazott oestrogenkezels is gynaecomastit okozhat
mjbetegsgek: hepatitis, cirrhosis, stzis: ilyenkor fokozdhat az SHBG-termels,
felbortvn az oestrogen/androgn egyenslyt; zavart lehet az oestrogenek mjbeli lebontsa is
hyperprolactinaemival jr llapotok: hypothyreosis, oestrogenek, neurolepticumok
s ms antidopaminerg vegyletek, egyes H1- s H2-histamin antagonistk (pl. cimetidin,
ranitidin), klnbz drogok (pl. opitok), spironolacton stb.
132
7. fejezet Elhzs
pajzsmirigyfunctio-zavarok (hypothyreosis lsd elbb; ritkbban hyperthyreosis az

SHBG-termelds fokozsa rvn)
mellkvesekreg hyper- vagy hypofunctio (Cushing-syndroma, ill. Addison-kr)
Neurolgiai krkpek: Parkinson-kr, syringomyelia, poliomyelitis, zona zooster
utbbiak mellkasi szint, gerincveli localisatio esetn
Egyes td-, mellkasi vagy mediastinalis folyamatok: daganat, abscessus, mellhrtyagyullads, a mr emltett zona zooster stb.
Egyes steroidszerkezet vegyletek: oestrognek, andrognek, antiandrognek (pl. cyproteron acett), cortisolszrmazkok, D-vitamin, digitalis.
Slyos megbetegedsek (1 tpus diabetes mellitus, tuberculosis, AIDS, idlt veseelgtelensg) remisszis fzisaiban vagy slyos alultplltsg rendezdse sorn gynaecomastia
alakulhat ki, a gonadotropinok ingadoz termeldse miatt.
A fent emltett tnyezk mellett bizonyos genetikai predisponl factoroknak is szerepe
van a gynaecomastia ltrejttben.
Klinikai tnetek:
elhelyezkeds: a gynaecomastia egy- vagy ktoldali, symmetricus vagy asymmetricus,
terime: vltoz, lenticularis subareolaris kpzdmnytl egszen narancs-nagysgig,
a mellbimbk s areolk nagyon gyakran hyperpigmentltak,
az areolk nha megnvekedhetnek,
kemny, rugalmas llag tapintat, fleg kisebb gynaecomastiban; nagyobb mretek
esetn olyan a tapintata mint egy ni mell,
lehet ritkn fjdalmas spontnul vagy nyomsra , de lehet fjdalmatlan is,
nagyon ritkn galactorrhoea is tapasztalhat.
Laboratrium. A vizsglatok az alapbetegsgtl fggenek, de ltalban tancsos oestrogen-, testosteron-, LH, hCG, illetve prolactin-, TSH, FT4, SHBG-szintet nzetni, fleg, ha a
folyamat tartsan fennll. Szksges a mj- s vesefunkci felmrse, valamint a kpakot
eljrsok elvgzse (eml, here, mellkvese, hypophysis, mellkas, has szintjn).
Elklnt krisme:
Ha a folyamat egyoldali, gyorsan n, esetleg vladkozik is (spontn vagy compressira), vagy a rkos burjnzs egyb jellegzetessgei jelentkeznek (sszekapaszkods a krnyezettel,
szablytalan felszn, inhomogn tapintat, localis nyirokcsomk), rkos daganatra kell gondolni,
ami a frfiaknl ugyan nagyon ritka, de igen malignus, gyors progressij.
lipomtl, neurofibromtl, adipomastitl (tapints, emlultrahang);
jszltt-, pubertskori, valamint az andropausban jelentkez gynaecomastiktl.
Kezels:
a fiziolgis gynaecomastikat nem kezeljk, de megfigyels alatt tartjuk
oestrogensecretit eredmnyez daganatoknl: a daganat kezelse mellett antioestrogenek alkalmazsa, esetleg mastectomia jn szmtsba
amennyiben ms betegsgek keretn bell jelentkezik (pl. hypothyreosis kapcsn), az
illet betegsg kezelsvel javul a gynaecomastia is
antioestrognek (clomiphene citrt), esetleg SERM-vegyletek (tamoxifen 20mg/nap),
aromatase-gtlk (testolacton, anastrozol), nem-aromatizld androgn (DHT),
dopaminagonistk (bromocriptin stb.) fleg hyperprolactinaemis llapotokban
a permanens (2-3 vet meghalad) pubertalis gynaecomastik esetn felmerl nemi
fejldsi zavar (NFZ, DSD) fennllta, a beteget ilyen irnyban is ki kell vizsglni;
recidvl, konzervatv kezelsnek ellenll gynaecomastikat sebszileg kezeljk.
133
7. fejezet Elhzs
A petefszkek
Anatmia. Az rett petefszek 4-10 g sly (a ciklus sorn vltozik), kb. 1 2 4 cm
nagysg, pros szerv. Szerkezetben kt rteg klnthet el:
a kregllomny, mely kvl tallhat, s klnbz fejldsi fzisokban lev tszket,
illetve srgatesteket tartalmaz, valamint
a velllomny, mely stromt, azaz ktszvetet, ereket, idegeket, contractilis sejteket s
nhny interstitialis sejttpust foglal magban. Ez utbbiak steroidhormonokat, fleg androgneket termelnek.
Embriolgia. A bipotentialis gondtelep kregllomnybl fejldik ki, ide vndorolnak
a 4 hetes embriban az endodermalis eredet spetesejtek (ovogoniumok). Szmuk mitoticus
osztdssal nhny szzrl 6 millira n az embrionlis let 20. hetig, s ezalatt az ovogoniumok
primaer ovocytkk alakulnak. Az ovocytk, az ket krlvev egyrteg hmmal a primordialis
folliculusokat kpezik. Ezek szma a szletsig 1-2 millira cskken, a tbbi elpusztul (atresia).
A foetalis petefszek functionalis nyugalomban van.
lettani mkdsei. Kt alapvet mkdse van: a petesejtek termelse (1), s a nemi
hormonok secretija (2).
1. A petesejtek a primordialis tszkben tallhatk. E tszk degenerldsa a szlets
utn folytatdik, gy a pubertskorra szmuk kb. 300 ezerre cskken. A tszk rsi folyamaton
mennek keresztl, mely mr az intrauterin letben (V-VI. hnap) elkezddik: a primordialis
tszbl elbb primaer tsz, majd elssorban a puberts idejtl kezdve secundaer s
tertiaer folliculus alakul ki.
Fleg a prepubertskor fokozd FSH-secretio hatsra egy-egy primaer tsz nvekedsnek indul, a benne lv petesejt megn, s a krltte lv hm granulosahmm alakul. Amikor a tsz tmrje 0,3 mm-t, a granulosahm 2-8 rteget, s a petesejt mrete 90-130 m-t,
vagyis vgs mrett elri, secundaer tszrl beszlnk. Egyesek kzlk tovbbfejldnek
tertiaer tszkk. Ezekben reg- (antrum-) kpzds indul be. Bennk az ovocyta, s a 8-12
granulosasejtrtegbl ll, a lumenbe domborod cumulus oophorus a tszk oldalhoz nyomdik. Kvlrl a tertiaer tszt ktszveti sejtek, azaz thecasejtek veszik krl. A pubertsig mr
kialakult tertiaer folliculusok atretisldnak.
Ezutn viszont a tertiaer tszk rett, n. De Graaf-tszkk alakulnak: tmrjk 20-30
mm-re n, thecasejtrtegk megkettzdik (theca externa s interna), s az elzekben emltett
kpletek bennk tovbb fejldnek. gy, a cumulus oophorusban kifejldik a zona pellucida, egy
vkony, ttetsz hrtya, mely az rett petesejtet hatrolja el, kialakul a corona radiata, nvekszik
a granulosa, s a tszfolyadk mennyisge. Az ovulatio eltti idszakban a tsz, melynek
mrete gyorsan n, a petefszek felsznre vndorol.
Az ivarrettsg korban, kb. 30-35 v leforgsa alatt, minden hnapban egy-egy tertiaer
tsz De Graaf-tszv rik, s gy sszesen 300-400 Graaf-tsz kpzdik egy n letben. A
Graaf-tsz megreped ovulatikor s a petesejt a petevezetn t a mhregbe kerl, ahol
megtermkenyls esetn begyazdik (nidatio), ellenkez esetben a lelkd mhnylkahrtyval a menstruatio sorn a hvelyen keresztl kirl. A megrepedt tszbl srgatest (corpus
luteum) fejldik, mely terhessg esetn fennmarad, klnben pedig elsorvad (corpus albicans).
2. A petefszekhormonok. A petefszek hormontermelse ciklikus, hullmz.
134
7. fejezet Elhzs
3: 3 -OH-steroid dehydrogenase; * : a nknl a testosteron fele androstendionbl kpzdik.

A thecasejtek csak androgneket tudnak kpezni (ezek a Leydig-sejtek analgjai), mert csak az erre
szolgl enzymgarniturkkal rendelkeznek. Ezzel szemben a granulosasejtekben (ezek a Sertoli-sejtek analgjai) az andrognsynthesishez szksges enzymek nincsenek meg, rendelkeznek viszont aromatase, 17--OHsteroid-dehydrogenase, 3 -OH-steroid-dehidrogenase enzymekkel, gy ezek oestrogensynthesisre kpesek.
Az LH fokozza az andrognkpzst a thecasejtekben. A thecasejtekben keletkez andrognek diffusio
tjn tjutnak a granulosasejtekbe, ahol bellk (fleg androstendionbl) FSH hatsra oestradiol szintetizldik. Az andrognkpzst intraovarialis feedback szablyozza, mely a 17 -OH-lase s a 17,20-lyase
enzymek szintjn valsul meg. Az androgn (testosteron) s az oestradiol gtolja, mg az inhibin, az insulin, s
az IGF-I fokozza mindkt enzym aktivitst, vagyis az andrognsynthesist. A nagyfok androgntermelst
kivlt LH-hypersecretio viszont kedveztlen: atresit okoz (lsd PCOS).
27. bra. A petefszekhormonok termelse (kt sejt, kt gonadotropin)

A petefszekben hromfle steroidhormon keletkezik: oestrogenek (oestron E1, oestradiol E2), progesteron, valamint andrognek. Az oestriol (E3), mely egy gyenge oestrogen, a
peripherin a msik kettbl keletkezik, s gy nem tartjk a petefszek genuin hormonjnak.
Az oestrogenek kzl leghatkonyabb az oestradiol (17 -oestradiol), mely a tszben s
a srgatestben egyarnt termeldik.
A tszbeli oestrogensynthesisben mindkt gonadotropin rszt vesz, de f szerepe az
FSH-nak van. FSH-receptorok a granulosasejtekben vannak, mg LH-receptorok a thecasejtekben. Follicularis fzisban az oestrogentermelst e kt sejttpus egyttmkdse biztostja. A
theca interna-sejtekben a cholesterinbl pregnenolon, majd 17-OH-pregnenolon, DHEA s
androstendion keletkezik (LH-hatsra), mg a granulosban aromatizci rvn az androstendionbl oestron, illetve a testosteronbl oestradiol jn ltre (FSH-hatsra). Az oestron s oestradiol interconversijt a 17 -OH-steroid-dehydrogenase (17-oxydoreductase) hatrozza meg,
ennek aktivitsa dnt az oestrogenhats szempontjbl, ugyanis a 17 -oestradiol a legaktvabb
oestrogen. A lutealis fzisban a folyamat hasonl, csak jelentsebb mrtkben keletkezik
vgtermknt progesteron.
Az oestrognek 60%-ban albuminhoz, ill. 37%-ban SHBG-hez ktve keringenek, csak
3%-uk tallhat szabad formban. Az oestradiol a mjban oestronn alakul (ez sokkal gyengbb
hats); ugyanakkor az oestradiol s az oestron a perifrin oestrioll metabolizldik (ez 100szor gyengbb, mint a 17 -oestradiol, s antioestrogenknt is viselkedhet).
A follicularis fzisban a granulosasejtekben kismennyisg progesteron termeldik, mg
a lutealis fzisban szinte kizrlag a plasma-LDL-cholesterinbl a luteinizlt sejtek nagymennyisg progesteront termelnek (de emellett oestrogent is).
A progesteron 53%-ban albuminhoz, 45%-ban CBG-hez kttt formban kering, s
csupn 2%-a a szabad frakci.
Androgneket (DHEA-t, androstendiont, testosteront stb.) normlis krlmnyek kztt
csak minimlis mennyisgben termelnek a thecasejtek s a stroma. Ezek peripheris interconver135
7. fejezet Elhzs
sija igen lnk, ezrt kering mennyisgk nagyobb lehet, mint ez termeldskbl addna.
Fleg plasmafehrjkhez (SHBG, albuminok, CBG) ktdve keringenek, s csak kis hnyaduk
marad szabad formban. Az SHBG-synthesist az oestrogenek serkentik, s az andrognek gtoljk.
A CBG-hez val ktdst a pajzsmirigyhormonok fokozzk (pl. hyperthyreosisban).
A petefszekhormonok hatsai. E hatsokat hrom csoportba sorolhatjuk: az ovariumra
s a nemi szervekre, az extragenitalis szervekre kifejtett, valamint ltalnos anyagcserehatsok.
1. Hatsuk az ovariumra s a nemi szervekre. A petefszek mkdsre kis adag oestrogen
serkentleg hat (folliculusrs). Az endometriumban az oestrogenek a proliferatis fzist, a
progesteron a secretis fzist hozza ltre. Az oestrogenek a myometrium hyperplasijt s
hypertrophijt eredmnyezik. Oestrogenhatsra a mhszj kinylik, a cervixnyk felszaporodik
s elfolysodik, ami diagnosticai rtk. Progesteronra viszont a mhnyak csukdik, a nyksecretio cskken s megvastagodik. Az oestrogenek fokozzk a petevezet contractilitst, a
progesteron gtolja ezt. A hvelyhm szintjn az oestrogenek serkentik a proliferatit s az
elszarusodst, a progesteron a sejtek lelkdst, csoportosulst, s szleik redzttsgt
(plicaturatijt) fokozza. Ezen alapszik a cytohormonalis hvelykenet rtkelse.
2. Hatsaik az extragenitalis szervekre: a msodlagos ni nemi jellegeket hatrozzk meg.
Alkat. Az oestrogenek alaktjk ki a nies alkatot, melyre jellemz a zsrprna kifejezettebb lerakdsa a csp s a combok tjkn, a medence nies alakja, a ggef nvekedsnek
hinya (magasabb hang), a nies csontvz (az oestrogenek elsegtik a csontosodst, pl. a
calcium- s foszforsk lerakdst a csontokban), az alacsonyabb termet stb.
Szrzet, haj. Az oestrogenek serkentik a haj nvekedst, az andrognek a szemremtest,
hnaljrok s a trzs szrzetnek kpzdst. A ni pubes hromszg alak; a has, a mellkas s
a ht szrzete nem alakul ki oestrogenhatsra. A menopausa utni fokozott szrnvekeds androgntlsly jele.
Br s nylkahrtyk. Az oestrogenek serkentik a nylkahrtyk proliferatijt (uterus,
vagina, stb.), ez a hats progesteron s andrognek esetben kevsb kifejezett. A br turgora
fokozdik oestrogenhatsra (nagyobb vztartalom), gy a br lgyabb, simbb, rugalmasabb lesz.
Az emlbimbk, genitalik fokozott pigmentltsga klnsen terhessg alatt szintn oestrogenhats kvetkezmnye.
3. ltalnos s anyagcserehatsaik. Az oestrogenek serkentik a PRL, az STH, a TSH s a
cortisol elvlasztst. Ugyanakkor fokozzk tbb transportprotein synthesist pl. a TBG-t is ,
s ezltal cskkentik a megfelel hormonok, gy a pajzsmirigyhormonok szabad frakcijt.
Cskkentik a vr sszlipidtartalmt, fleg az LDL-cholesterint, gy antiatherogen hatsak; ez a
hats megvdi a procreatis peridusban lv nket az relmeszesedstl. Kedvezek rhatsaik
is; gtoljk a postmenopausalis osteoporosist. Az oestrogenek ntriumretentit, oedemakpzdst okoznak. Fokozzk a vralvadst, ill. a thrombosiskszsget, aminek terhessg folyamn,
vagy anticoncipiensek szedsekor van nagyobb jelentsge.
A menstruatis ciklus s az ovulatio neuroendocrin szablyozsa

A hypothalamus nc. arcuatusban termeld GnRH egy decapeptid, melynek secretijt
noradrenerg-neuronok serkentik, mg a dopamin s az endogen opioidok gtoljk. A GnRH a
hypophysis portarendszern t lejutva serkenti az FSH-, ill. az LH-termel sejtek mkdst.
A kering FSH az elzetes menstruatis ciklus ksi lutealis fzisban kezd emelkedni, a
megelz ciklus srgatestjnek cskken oestradiol-, progesteron- s inhibintermelse kvetkeztben, s ez az emelkeds folytatdik a korai follicularis fzisban. A fokozott FSH- s oestrogenelvlaszts a tszk sornak (4-8 tsz, azaz egy cohort) rst indtja be (recrutatio). Azok a
tszk fognak a preovulatoricus fejlds tjra lpni, azaz recrutldni, amelyek a legrzkenyebbek FSH irnt. Ezek kzl is kivlik majd egy tsz (selectio), mely a leggyorsabban kezdi
meg az oestradiol-secretit, s gy dominnss vlik (dominantia). Ugyanakkor az FSH serkenti a
petesejt rsi folyamatait, s a granulosasejtek inhibin-secretijt is. Az emelked oestradiolszint
adott rtket elrve negatv feedback-hats rvn visszaszortja az FSH-secretit, annyira,
136
7. fejezet Elhzs
hogy ez nem lesz elg sem jabb tszk recrutldshoz, sem a recrutlt tszk mkdsnek
s fejldsnek fenntartshoz, gy, hogy utbbiak atretizldnak.
A dominnss vlt (n. Graaf-) tsz elssorban azrt menekl meg az atresiatl, mert az
FSH e tsz felsznn LH-receptorok megjelenst induklja, ami progesteron-secretira vezet
mr az LH-cscs eltt (ez a luteinizci kezdett jelenti). Az emelked oestrogen- (msok szerint
inkbb az inhibin-) szint miatt lecskkent FSH-secretio csak ksbb, a cikluskzpi ovulatio
sorn fokozdik jra, cscsrtket rve el. Ezutn megint tovbbcskken, s a lutealis fzis
kzepn ri el minimlis szintjt, hogy a ksi lutealis fzisban ismt emelkedjk.
Amikor a follicularis fzis vge fel a nvekv plasmaoestrogenszint kritikus rtket
r el, pozitv feedback rvn kivltja a GnRH-, s gy az FSH s LH-cscs-secretit, ami
ovulatihoz vezet: a tsz megreped, srgatestt alakul, ami progesteront secretl.
Az ovulatoricus cscs utn az LH hirtelen cskken; mgis, az LH-secretio, s az
ovariumok LH-receptorainak megfelel szma fontos a lutealis fzis fenntartsban.
A szablyozs harmadik szintjt a petefszek kpezi. Az ovarium oestrogeneket, progesteront, androgneket, inhibineket s activint vlaszt el. A ciklus lutealis szakaszban a
progesteron dominl, noha ezt egy msodik oestradiol-cscs is ksri. Mindkt hormon szintje a
srgatestfzis kzepn ri el maximumt. A progesteron az oestrogenreceptorok downregulatijt vltja ki. Az oestrogendominlta proliferatis fzis endometriuma most, a lutealis
fzisban, secretis jellegv alakul. A lutealis fzisban az FSH- s LH-termelst felteheten az
emelkedett oestrogen- s progesteronszint szortja vissza.
A srgatest mkdse cskken, majd kb. 2 ht utn meg is sznik (n. luteolysis kvetkezik be), ami a sexualhormonszintek leesse kvetkeztben az endometrium lelkdst s a
menstruatis vrzs beindulst okozza. Az j menstrutis ciklus ltrejttnek elengedhetetlen
felttele a luteolysis. E folyamatrt dnt mdon a srgatest LH irnti rzkenysgnek progresszv jelleg cskkense felels, a paracrin factorok szerepe csak msodlagos.
Az ovarium ltal termelt peptidhormonok (inhibinek s activinek) szerepet jtszanak a petefszek endocrin s paracrin kontrolljban. Az activinek (A s B) serkentik az FSH elvlasztst
a hypophysisben, mg ezt a folyamatot az inhibinek (A s B) gtoljk.
A petefszekmkds vizsglata
Anamnesis. A ciklusra vonatkoz adatok felvtele: a menarche idpontja, a ciklusok szablyossga, idtartama, a menses idtartama s a vrzs foka, subjectiv panaszok stb.
Megtekintskor tjkozdunk az alkatrl: az izomzat, zsrprna, szrzeteloszls frfias
vagy nies jellegrl. Megtekintjk a kls nemi szerveket: clitoris-hypertrophia, nagyajkak
alakja, pigmentltsga, stb.
A ngygyszati vizsglat hivatott tisztzni a cikluszavar egyes szervi okait (gyullads,
tumor, helyzeti- s fejldsi rendellenessgek). Ugyancsak a ngygysz rja le a bels nemi
szervek fejlettsgi fokt, tapintsi lelett.
Az ovulatio diagnosisa. Jelentsgnl fogva tbb mdszert is kell alkalmaznunk: alaphmrsklet-mrs, a mhnyak llapotnak s vladknak vizsglata; a hvelykenetek cytohormonalis vizsglata s a klnbz hormonmeghatrozsok ugyancsak segtsgnkre lehetnek.
Alaphmrsklet-mrs. Elve: az ovulatio kapcsn secretld progesteron, a hypothalamus hkzpontjt izgatva, az alaphmrsklet emelkedshez vezet. Normlis krlmnyek
kztt a ciklus kzepe tjn (14-17. nap) jn ltre az ovulatio, amit hrom egymst kvet napon
legalbb 0,2 C-os napi hmrsklet-emelkeds jelez. A cikluskzpi hmrsklet-emelkeds az
alapja az ovulatio diagnosisnak (vagyis normlisan a hmrskleti grbe bifzikus), mg a
monofzikus grbe anovulatit jelent.
Ovulatiohiny tapasztalhat primaer s secundaer hypogonadismusokban, valamint ms
anovulatival jr endocrin zavarokban (pl. hyper-, hypothyreosis, mellkvesekreg-elgtelensg,
Cushing-kr, PCOS, hyperoestrogenismus, hyperprolactinaemia, hypophysis-elgtelensg stb.).
Hosszabb ciklusok esetn ksn jelentkezik az ovulatis hemelkeds, de idtartama normlis.
137
7. fejezet Elhzs
A mhnyak llapotnak vizsglata. A mhnyak consistentija, valamint nyitottsga

alapjn prblunk az ovulatio idpontjra kvetkeztetni. Abbl indulunk ki, hogy a ciklus preovulatoricus szakaszban a mhnyak kemny consistentij, de az ovulatio kzeledtvel egyre
jobban felpuhul. Kezdetben zrt, de a ciklus kzepe fel nyitott vlik, majd a lutealis fzisban
jra csukott lesz (pupilla-jelensg).
A mhnyaknyk vizsglata. A mhnyak nykot termel, melynek feladata, hogy csapszeren elzrja a nyakcsatornt, megvdvn a mhreget s a kismedenct a krokozk s ms
idegen anyagok behatolstl. Termelse az oestrogenelvlaszts fggvnye, teht annak intenzitst tkrzi. Az ovulci idejn a mhnyaknyk mennyisge s nyjthatsga megn, tltszv,
vegszerv vlik (cl: a spermiumok behatolsnak elsegtse az ovulatio peridusban). A
vladk microscopos vizsglata is fontos: az ovulatio krnykn jellegzetes pfrnylevlszer
aspectust vesz fel.
Hvelykenetvizsglat (cytohormonalis vizsglat). Elvi alapja: a hvelynylkahrtya
vltozsai a ni nemi hormonok secretijnak fggvnye. A hvelykenetvizsglat felvilgostst
nyjt a nemi hormonok hatsnak fennllta vagy hinya, illetve minsge vonatkozsban.
a 21. napon mrt serum progesteronszint (az ovulci bekvetkeztre utal).
Hormonmeghatrozsok. A serum FSH s LH normlrtkeit s vltozsait a menstrucis ciklus fggvnyben lsd az adenohypophysealis hormonok lersnl (2. fejezet). A normlis oestradiolszint (E2) a puberts eltt <50 pg/mL, nknl follikulris fzisban 50-100, ovulci
idejn 200-400, lutelis fzisban 50-150 pg/mL. A progesteronszintet a ciklus 21. napjn mrjk,
normlrtke 5-27 ng/mL. Alacsony progesteronrtk az ovulci elmaradsra utal.
A gonadotropinszintek emelkedettek primaer petefszek-elgtelensgben (normlis krlmnyek kztt menopausban), mg cskkentek centralis hypogonadismusban.
Dinamikus prbk:
Progestagen-teszt. Progesteront adunk, pl. 5 mg/nap medroxyprogesteron acettot vagy
10-20 mg/nap dydrogesteront (DuphastonR) szjon t, 10 napon t. Ha megvonsos vrzs lp fel,
a teszt pozitv, ami proliferatv endometrium, azaz oestrogenhats jelenltre utal. A vrzs elmaradst atrophis vagy hinyz endometrium (pl. Asherman-syndroma) magyarzza.
Oestrogenprogestagen-teszt. Negatv progestagen-teszt esetn alkalmazzuk, az endometrium functionalis s organicus laesiinak elklntsre. Rendszerint 20-40 g ethinyloestradiolt adunk szjon keresztl 3 hten t, s az utols 7-10 nap folyamn progestagent is
trstunk. Ha vrzs jelentkezik, akkor az endometrium vlaszkszsge megrztt. A vrzs
elmaradsa receptv endometrium hinyra, terhessgre, vagy a nyakcsatorna elzrdsra utal.
Clomifen-teszt. A teszt a hypothalamo-hypophysealis vlaszkszsget (gonadotropinfunctit) vizsglja. A clomifen f hatsa abban ll, hogy antioestrogenknt viselkedve cskkenti
az oestrogenek negatv feedbackjt a hypothalamus szintjn ugyanakkor a hypophysisben kzvetlenl fokozza az FSH- s kisebb mrtkben az LH-secretit, ill. sensibilizlja a gonadotropintermel sejteket GnRH irnt. Az ovariummkdst is serkenti, egytthatva az FSH-val.
Progestagen vagy oestrogen-progestagen okozta megvonsos vrzst kvet 5 napon
keresztl ( az 5-9. nap kztt) 100 mg/nap clomifent adagolunk, ami a gonadotropin-secretio fokozdst eredmnyezi. Klinikai, petefszek ultrahangos s biokmiai vizsglatokkal kvetjk
az ovulci-indukcit; a 21. napon serumprogesteron-emelkeds kvetkezhet be, az ovulatio
jeleknt. Polycysts ovrium syndromban pozitv vlaszt kapunk, hypothalamo-hypophysealis
laesio esetn nincs vlasz.
GnRH-teszt. A prba megkezdse eltt, majd a GnRH (100 g iv.) beadsa utn 30. s
60. percre vett vrbl hatrozzuk meg a gonadotropinszinteket. Normlis krlmnyek kztt az
FSH s LH legalbb megktszerezdik. Hypothalamicus laesio esetn a prba pozitv, a
hypophysis rintettsge esetn nincs gonadotropinvlasz. Primaer hypogonadismusban a GnRHra fokozott vlaszt kapunk. Polycysts ovrium syndromban az LH magas, az FSH nem
vltozik.
138
7. fejezet Elhzs
Petefszek ultrahangvizsglat. Nlklzhetetlen a PCOS diagnosisban. Az ovulatioinductio kvetsre ugyancsak alapvet mdszer: a terpis hats megtlsre, a hCG-adagols
idztsre, az esetleges hyperstimulatio felismersre.
A petefszekmkds elgtelensge
Lehet globlis vagy partialis (utbbi rendszerint a lutealis functio elgtelensge). A
megjelens idpontjt tekintve lehet pre- s postpubertalis. Etiolgijt illeten lehet primaer
(ovarialis), illetve secundaer vagy tertiaer (hypophysealis, ill. hypothalamicus). A primaer forma
hyper-, a kzponti pedig hypogonadotropismussal jr.
1. Primaer (hypergonadotrop) prepubertalis petefszek-elgtelensg
Etiolgia. Az esetek nagy tbbsgben ovariumdysgenesisek, s csak kivtelesen fertzsek (pl. mumpsz, tbc), daganatok, besugrzs vagy mtti beavatkozs kvetkezmnyei.
Ismertebb formi: tiszta ovariumdysgenesis vagy -agenesis, monoovarialis dysgenesis, az
n. tszszegny ovariumok syndromja, s a nem mkd, afunctionalis ovarium-syndroma.
A Turner-syndromt az elzekben trgyaltuk.
Klinikai kp. A nemi szervek (vulva, clitoris, hvely) cskevnyesek, fejletlenek maradnak, s nem alakulnak ki a msodlagos nemi jellegek (gy az emlk) sem. Jellemz a primaer
amenorrhoea. Rendszerint eunuchoidismus szlelhet: magasnvs (fleg az als vgtagok
megnylsa rvn, nyakiglb termet), gyakran sovnysg, keskeny csp, szgletes vllak,
hossz ujjak. Az emltett krkpeknek megvannak a maguk sajtos vonsai is (pl. fejldsi
rendellenessgek).
A tiszta ovariumdygenesisben (agenesisben) hinyoznak a petefszkek, helyettk cskgond (streak-gonad) tallhat. Ilyen szempontbl hasonlt a Turner-syndromhoz. A tiszta
gonaddysgenesisben hinyoznak azonban a Turner-syndromra jellemz fejldsi rendellenessgek s a nvekeds elmaradsa. Etiolgia: monognes (AR, ill. XR) rklds betegsg.
Karyogram: 46,XX vagy 46,XY, mskor mozaicizmus: 45,X0/46,XY.
A 46,XY gonaddysgenesist Swyer-syndromnak is nevezzk, s a frfi nemi fejldsi
zavarok keretben trgyaltuk. Az Y-chromosoma jelenlte miatt fokozott a cskgond malignizldsi veszlye, ennek eslye kb. 30%-os.
A 45,X0/46,XY gonaddysgenesist kevert gonaddysgenesisnek is nevezik s igen vltozatos lehet, a Turner-szer syndromtl a normlis frfi phenotypusig.
A 46,XX chromosomakplet tiszta ovariumdygenesisben a fejlds ltszlag normlis,
egszen a pubertsig: ekkor viszont elmarad a ni nemi szervek fejldse s nem jelennek meg a
msodlagos nemi jellegek sem. Eunuchoid aspectus jellemzi: a vgs testmagassg a normlis
fels hatrn van, fleg az als vgtagok nylnak meg, gy a testalkat nyakiglb- tpus lesz,
s szrtelen. A testmagassg lehet azonban tlagos is. Amastia s primaer amenorrhoea egszti
ki a kpet. A gonadotropinszint magas. Az intelligencia normlis.
Kezelse annyiban tr el a Turner-syndromtl, hogy csak oestrogen-substitutit kell
alkalmaznunk, GH-ra s anabolicus steroidokra nincsen szksg.
A monoovarialis dysgenesisben csak az egyik ovarium dysgeneticus, a msik oldalt
egyltaln nincsen petefszek. Pubertskor ni fenotpus alakul ki, de a szexualizlds elgtelen;
primaer vagy secundaer amenorrhoeval jr.
Az n. tszszegny ovariumok syndromjban a tszk mennyisge cskkent, s a
pubertskori szexualizlds hinyzik vagy elgtelen. Minl kevesebb a folliculusok szma,
annl rvidebb ideig tart a petefszkek mkdse, s annl kisebb mrtk a pubertskori
szexualizci. A tszk szmnak s mkdsnek cskkense tbb tnyez (pl. genetikai,
autoimmun) kvetkezmnye lehet, s pre-, intra- vagy postpubertalisan jn ltre. gy hrom
klinikai formt hatrozhat meg: a prepubertalis formra jellemz a primaer amenorrhoea,
amastia s az eunuchoidismus; az intrapubertalisban megjelenik ugyan a menarche, de megtorpan
a sexualizlds; itt enyhbbek az eunuchoid vonsok; a postpubertalis formt normlis puber139
7. fejezet Elhzs
talis sexualisatio jellemzi, de adott id utn secundaer amenorrhoea (korai menopausa) s a

nemi szervek involutija kvetkezik be.
Az afunctionalis ovariumok esetn a petefszkek ltszlag normlisak, de nem reaglnak gonadotropin-stimulatira, receptivitsi zavar miatt a tszk primordialis formban maradnak, vagy fejldsk megll. A receptivitsi zavar ugyancsak pre-, intra-, vagy postpubertalisan
lphet fel, az elz syndromban lert formkhoz hasonl llapotokat hozva ltre; gy
vgeredmnyben primaer vagy 35 ves kor alatt jelentkez secundaer amenorrhoea (korai
menopausa) lp fel. A petefszek-elgtelensghez vltozatos pathologia trsulhat: alacsony-,
normlis vagy magasnvs, eunuchoidismus, acromicria, rvid nyak, nylajak, vkony,
pkhlszer ujjak, cubitus valgus, debilits.
Fls szm X-chromosoma-syndromk (X-tri-, tetra-, pentasomik) nknl:
XXX nk. Az X-trisomia a leggyakoribb X-chromosomhoz kttt rendellenessg, az
lveszletett lenyok kb. egy ezrelknl fordul el. A nemi rs s a menarche megjelense
normlis ugyan, de mentalis zavarok jelentkezhetnek. Ilyen a beszdfejldsi zavar, cskkent
rtelmi kpessg, koordincis zavar, retlen viselkeds gyakran kerlnek kisegt iskolba.
Rendszerint magas, csontos termetek, magatartsbeli zavarokkal.
Tetra- s penta-X-syndroms nk ritkn szlelhetk. Nemi rettsgk gyakran zavart,
vagy ltre sem jn, mentalis retardatiban szenvednek. Hypertelorismus, epicanthus, clinodactylia, szvfejldsi rendellenessgek lehetnek jelen.
Autoimmun petefszek-elgtelensg. Az I. typus autoimmun polyglandularis hinysyndroma rszeknt jelentkezhet, kb. 60 %-os gyakorisggal (l. ott). A nemi fejlds elmaradsa
vagy korai menopausa jellemzi. Az esetek 70 %-ban petefszek- s petesejtellenes antitestek
mutathatk ki. Glucocorticoidok immunsuppressiv adagjaival sikerlt nhny esetben a menstruatis cyclust jraindtani.
Egyb betegsgek kzl emltsre mlt a galactosaemia, mely rendszerint petefszekelgtelensggel s magas gonadotropinszintekkel jr (feltehetleg UDP-galactose-hiny okozza),
valamint az ataxia-teleangiectasia, melyet hasonl gonadzavar jellemez, oka viszont ismeretlen.
A congenitalis adrenalis hyperplasia bizonyos enzimdefektusai (StAR, 17-hydroxylasehiny), a fragilis X-syndromt okoz FMR1-gnmutcit hordoz esetek sorolhatk mg ide.
Laboratrium. Az emltett vltozatos formk ellenre, kzs vonsaik a kvetkezk:
a nemi hormonok (oestrogen, progesteron) plasmaszintje alacsony, vagy ki sem mutathat, s pubertskor nem emelkedik; vizeletbeli metabolitjaik szintn cskkentek vagy
hinyoznak, s pubertskor sem mdosulnak;
a gonadotropinszintek (FSH, LH) magasak;
a gonadotropinokkal vgzett stimulatis tesztek negatvak, mg a GnRH-stimulatio
extrm magas FSH-vlaszt vlt ki
genetikai elvltozsok gyanja esetn Barr-teszt, ill. karyogram elvgzse indokolt
antiovarilis antitestek, TSH, FT4, ATPO, cortisolaemia, glycaemia, serum Ca, foszfor.
A vgs diagnosist sokszor csak exploratv laparotomia, ill. a petefszkek szvettani
vizsglata biztostja.
Kezels az etiolgitl fgg. Ha nem lehetsges etiolgiai kezels, a pubertstl oestroprogestativ substitutit vgznk, mestersges ciklusokat alaktva ki. Tiszta gonaddysgenesisben,
Y-chromosoma jelenltekor, a cskgondokat ki kell irtani, klnben elrkosodhatnak.
A pubertskor elrsekor, ltalban a 11-12. ves letkorban substitutit alkalmazunk ni
sexualhormonokkal. Elbb csak oestrogent adunk (1, majd 5, 10, 20 g ethynil-estradiol/nap, kb.
6-12 hnapon keresztl), majd a msodlagos nemi jellegek kifejldse utn, oestro-progestagen
kezelst runk el (pl. lehetleg 17 -oestradiolt vagy ethynil-oestradiolt 21 napon t, s az
utols 7-10 napon trstunk medroxyprogesteron acettot 5 vagy 10 mg/nap adagban (vagy 1020 mg/nap dydrogesteron vagy 100-200 mg/nap micronizlt termszetes progesteron
UtrogestanR), mestersges ciklusokat hozva ltre.
Egyes nvekedsi zavarokkal jr syndromkban prbljuk korriglni a hossznvekeds
elmaradst is, STH-tartalm ksztmnyekkel (pl. Turner-syndromban).
140
7. fejezet Elhzs
2. Primaer (hypergonadotrop), postpubertalis petefszek-elgtelensg

Etiolgia: A petefszek puberts utn fellp laesii okozzk: fertzsek, gyulladsok (pl.
nemi betegsgek), daganatok, mttek (castratio), besugrzsok s egyes gygyszerek.
Ebben a korban nyilvnulhatnak meg a primaer, prepubertalis petefszek-elgtelensg
fejezetben ismertetett egyes krkpek is, melyek korbban mg nem manifesztldtak, pl. a
tszszegny ovariumok, ill. az afunctionalis ovariumok postpubertalis formi (l. ott).
Klinikai tnetek. Az elsdleges nemi jellegek (a nemi szervek) lassan regresszit szenvednek, a msodlagos nemi jellegek ugyancsak visszafejldnek. Negatv irny cikluszavarok
(brady-, oligo-, hypomenorrhoea, egszen az amenorrhoeig), anovulatio, sterilits, nemi
mkdsi zavarok alakulnak ki.
Laboratrium: l. a primaer, prepubertalis petefszek-elgtelensgnl lertakat.
Kezels. Etiolgiafgg; ha ilyen kezels nem lehetsges, substitutio oestro-progestativ
szerekkel (mestersges ciklusok lsd elbb).
3. Centralis (hypogonadotrop) prepubertalis petefszek-elgtelensg
Etiolgia. Hypothalamo-hypophysealis daganatok, gyulladsok, traumk, fertzsek, craniopharyngeoma, vagy egyb organicus elvltozsok, valamint a jl ismert izollt gonadotropinhinyos veleszletett hypothalamo-adenohypophysealis syndromk: BabinskyFrhlich stb.,
belertve a KallmannDe Morsier- (olfactogenitalis-)syndromt is, mely ugyan a nknl
ritkbb, de nluk is elfordul (e syndromkat lsd rszletesen a frfi secundaer prepubertalis
hypogonadismusnl). Hypogonadotrop hypogonadismusokrl van teht sz.
Klinikai kp. Lnyegben megegyezik a primaer prepubertalis petefszek-elgtelensgvel, kivve az elbbieknl sok esetben szlelhet genetikai meghatrozottsg tneteket.
Fennllnak viszont a kivlt alapbetegsgek tnetei s klinikai jellegzetessgei (l. a GnRHcskkenssel jr hypothalamo-adenohypophysealis syndromknl).
Laboratriumi eredmnyek. Mind a sexualhormonok, mind a gonadotropinok plasmaszintje alacsony, s pubertskor nem emelkedik. Kpalkot eljrsokkal gyakran kimutathatk az
alapbetegsg jelei.
Krisme: knnyebb olyankor, ha ms hypophysis hormonok hinya is fennll, ill.
hypothalamo-hypophysealis organicus laesik mutathatk ki. Nehz viszont elklnteni az
izollt gonadotropin-hinyos eseteket a pubertas tardtl. Ismtelt gonadotropin-meghatrozsok (fleg alvs idejn vgezve) fedhetik fel a nemi rs lettani kssnek fennllst (ilyenkor
a gonadotropinszintek emelked tendentit mutathatnak).
Kezels. Ahol lehetsges: etiolgiai (pl. craniopharyngeoma esetn mtt), ahol nem, ott
oestro-progestativ substitutis therapit vezetnk be a pubertas utni idszakban (mestersges
ciklusok ltrehozsa). A rszleteket l. a hypothalamus s az adenohypophysis fejezeteiben, valamint a centralis eredet prepubertalis frfi hypogonadismusnl.
4. Centralis (hypogonadotrop) postpubertalis petefszek-elgtelensg
Etiopathogenesis. Kiemeljk a hypothalamo-hypophysealis organicus elvltozsok (daganatok, gyulladsok, infiltratv folyamatok) jelentsgt, valamint a hyperprolactinaemis
llapotok szerept, amelyeket igen vltozatos tnyezk idzhetnek el (hyperoestrogenismus,
hypothyreosis, szmos antidopaminerg s egyb termszet gygyszer, cirrhosis, nephrosis,
veseelgtelensg stb.).
Klinikai kp. Hasonlt a primaer postpubertalis petefszek-elgtelensghez: a nemi szervek s a msodlagos nemi jellegek visszafejldse, negatv irny cikluszavarok, anovulatio,
sterilits, nemi mkdsi zavarok llnak fenn.
Laboratriumi eredmnyek s kpalkot eljrsok:
a nemi hormonok vrszintje s vizeletmetabolitjai alacsony rtkek, vagy hinyoznak;
141
7. fejezet Elhzs
a gonadotropinszintek alacsonyak, s ha az elvltozs hypophysealis eredet, GnRHstimulatira nem vlaszolnak; hypothalamicus eredet esetn azonban ez a prba gonadotropinemelkedst vlthat ki (a rszleteket l. a GnRH-prba lersnl)
gyakran emelkedett a prolactinszint;
a kpalkot eljrsok (sellafelvtel, CT, MRI) kimutathatjk az alapelvltozsokat.
Kezels. Etiolgia-fgg: az esetek jelents szzalkban megoldhat a hypothalamohypophysealis elvltozsok rendezsvel, illetve a hyperprolactinaemia kezelsvel.
Ha a ciklusok nem jelentkeznek, substitutis kezels vgzend. Kivtelt kpeznek azok
az esetek, amikor oestrogentherapia nem alkalmazhat (hypophysealis prolactintermel daganatok).
Amenorrhoek
A petefszek-elgtelensg egyik legjellegzetesebb megnyilvnulsa az amenorrhoea: ez
lehet a menstruatis ciklus megjelensnek a hinya (primaer amenorrhoea), vagy legalbb 6
hnapon keresztl fennll elmaradsa (olyanoknl, akiknek mr volt cyclusa ez a secundaer
forma). A primaer amenorrhoea diagnosisa ltalban nem llthat 16 ves kor eltt. Az
amenorrhoea eredete lehet primaer (ovarialis) vagy secundaer (centrlis) hypogonadismus, de a
gondelgtelensgen kvl ms okai is lehetnek.
A menstrucis ciklus a hypothalamohypophyseoovarialis tengely normlis mkdstl s a mhnylkahrtya normlis vlaszkszsgtl fgg. Szmos ms endocrin megbetegeds is vezethet menstrucis zavarokra. A helyes diagnosis a rendszer valamennyi sszetevjnek megfelel vizsglatn alapul, s szmtsba kell venni a nem-hormonlis tnyezket is.
A menstruci lnyege az endometriumra kifejtett oestrogen-, majd oestrogen- s progesteronhats utn, e hormonok megvonsa sorn bekvetkez mhnylkahrtya-levls. gy az
amenorrhoea vagy e hormonok rszleges vagy teljes hinya miatt (hypo- vagy ahormonalis
typus), vagy azrt jn ltre, mert nem kvetkezik be e hormonok megvonsa (folyamatos hormonlis typus).
A hypohormonalis amenorrhoea leggyakoribb fiziolgis formja a menopausa, vagyis a
petefszekmkds megsznse. A folyamatos hormonszinttel jr ugyancsak lettani
amenorrhoea legfontosabb pldja a terhessg, amelyben a placenta ltal biztostott lland
nemihormon-secretio megakadlyozza a ciklikus megvons ltrejttt. Ezt a kt eshetsget
mindig ki kell zrni, mieltt rszletes diagnosticus vizsglatokba kezdennk.
A. Primaer amenorrhoea
Mivel nem ritka a ksi puberts, a primaer amenorrhoea diagnosisa nem mondhat ki
addig, amg a beteg letkora nem haladja meg egyrtelmen a normlis menarche kort. Nlunk
a menarche tlagos letkora 13 v; ha 16 ves korig nem jelentkezik a menstruci, primaer
amenorrhoea ll fenn. A primaer amenorrhoea legtbb esete hypo- vagy ahormonalis tpus.
Nagyon fontos a genetikai vizsglat, mivel leggyakoribb oka a Turner-syndroma. A
diagnosis tisztzshoz olykor kismedencei feltrs vagy laparoscopia lehet szksges. Ugyanakkor ki kell vizsglnunk a hypothalamohypophyseogonadalis tengelyt is.
Etiolgiai tnyezi megegyeznek a ksi pubertsval:
1) Hypothalamicus okokat l. a hypoponadotrop hypogonadismusoknl. A puberts
konstitucionlis ksse ugyancsak ide tartozik.
2) Hypophysealis okok.
A hypothalamicus s hypophysealis okok a primaer amenorrhoek 25%-rt felelsek.
3) Ovarialis okok a primaer amenorrhoek kb. 50%%-t kpezik: Turner-syndroma,
egyb gonddsysgenesisek (lsd a primaer petefszek-elgtelensgnl), ill. parotiditis s ms
fertz betegsgek, gyulladsok, besugrzs, gygyszerek (pl. cytostaticumok).
4) Mheredet okok az esetek 20%-t kpezik. A Mller-cs veleszletett dysgenesise,
MayerRokitanskyKsterHauser-syndroma (a mh izollt hinya), cervicalis atresia,
perforlatlan s teljesen zr hymen,
142
7. fejezet Elhzs
5) Egyb okok: androgntltermelssel jr krkpek (Morris-syndroma, 17-OH-asedefectus, 5-alfa-reductase-deficiencia stb.

B. Secundaer amenorrhoea
A menstruatio tarts kimaradsa legalbb 6 hnapra olyan nnl, akinek mr azeltt volt
cyclusa. Elg gyakori. Elbb mindig ki kell zrnunk a terhessg, illetve a menopausa lehetsgt.
Etiolgia s etiopathogenetikai osztlyozs.
Gyakoriak a hyperprolactinaemival jr amenorrhoek A hyperprolactinaemis llapotok ktflk lehetnek: functionalis vagy organicus elvltozsok (hypothalamo-hypophysealis
daganatok, hypohysisnyl-compressio) kvetkezmnyei.
Klinikai rtkels
terhessg kizrsa (hCG< 5mNE/mL)

PRL, TSH, FT4 TSH, FT4 kros pajzsmirigybetegsg
Hyperprolactinaemia
Normlis PRL
Progestagen-teszt
Sellafelvtel, CT, MRI

Vrzs
Nincs vrzs
Daganat
Nincs
(Hypophysis- daganat
Oestrogen-progestagen-teszt
adenoma vagy
nylcompressio)
LH, FSH LH/FSH3 DHEAS 17-OH
ritka pulsatio
T
Vrzs
Nincs
vrzs
PCOS
MVK- CAH
FSH-szint
daganat
Cskkent
v. normlis
Hypophysiselgtelensg
Hypothalamohypophysealis
dysfunctio
(enyhe)
Daganat
Nincs
daganat
Emelkedett
Primaer
ovarialis
elgtelensg
Nemi
tractus
laesija
(pl.
Asherman
-syndroma)
28. bra. A secundaer amenorrhoek s/ vagy anovulatik diagnosticai algoritmusa

hCG: human choriogonadotropin, T: testosteron, DHEAS: dehydroepiandrosteron-sulphat, 17OH: 17-OH-progesteron, CAH: congenitalis adrenalis hyperplasia, PCOS: polycysts ovarium syndroma
A gyakori hyperprolactinaemis llapotok miatt teht az els elvgzend vizsglat a

PRL-meghatrozs (kizrand a pajzsmirigy-dysfunctio is). A hyperprolactinaemia kizrsa utn,
vagyis a normoprolactinaemis amenorrhoesoknl el kell vgezni a progestagen-prbt (MDP-t
adunk 2x5mg napi adagban 10 napon t, majd 4-5 napot vrunk a vrzs belltra).
Progestagenre nem vlaszol secundaer amenorrhoea esetn estrogenprogestagentesztet kell vgeznnk (21 napig napi 30 g etiniloestradiolt adunk, az utols 10 napban trsitva
MDP-nal). Ha ezutn bekvetkezik a vrzs, gonadotropinszintet kell meghatroznunk. Ha ez
143
7. fejezet Elhzs
magas, akkor centralis oka lehet, amelyet peripheris ok, vagyis a petefszekmkds korai
elgtelensge ll fenn. Ha a gonadotropinszint cskkent (esetleg normlis), akkor viszont centrlis oka lehet, amelyet hypophysis-daganat, vagy ms hypophysealis folyamat (infarctus, pl.
Sheehan-syndroma, vagy slyos, tartsan fennll hypothalamo-hypophysealis dereglatio vlt ki
lsd a hypothalamicus amenorrhoenl is).
Nemcsak a progestagen-, hanem az oestrogenprogestagen-prba is negatv a genitalis
tractus laesii esetn, pl. Asherman-syndromban (a mhr hegesedse, synechia-kpzdssel).
Az emltett csoportok mellett nem elhanyagolhatk a hyperandrogn krkpek, mint a
PCOS, adrenogenitalis syndroma, Cushing-kr, mellkvesekreg-daganatok (arrhenoblastoma).
Egyb endokrin krkpek, pl. az Addison-kr, a pajzsmirigybetegsgek (leginkbb a
slyos hypothyreosis, ritkbban a hyperthyreosis) is amenorrhoet okozhatnak, ezrt a kivizsgls els lpsei kztt tisztzand a pajzsmirigy-dysfuncti jelenlte.
Kezels. Az oki kezels az alapbetegsgtl fgg.
Ha a progestativ-teszt negatv vagy a serum oestradiol-szint < 50 pg/mL, oestroprogestativ-therapia szksges (pl. 1,2 mg conjuglt oestrogen po. 21 napon keresztl, s napi 10 mg
medroxyprogesteron a 16-25. nap vagy csak a 21-25. nap kztt). Pozitv progestativ-teszt esetn
a progesteron-kezels (10 napig adott termszetes progesteron vagy dydrogesteron) ellenslyozza az oestrognek hatst az endometrium szintjn, s megelzi az endometrium-hyperplasit. Gyermekhaj esetn ovulci vlthat ki clomiphen-kezelssel: a vrzs els napjtl
szmtott 5. naptl po. 50-100 mg/nap clomiphen-citrt adand 5 napon t. A msik lehetsg
ovulatio induklsra gonadotropinok vagy GnRH-ksztmnyek pulsatilis adsa.
Polycysts ovarium syndroma (PCOS)

A procreatis peridusban lev nk leggyakoribb endocrin megbetegedse: a virilismus
leggyakoribb oka (95%). Felttelezett prevalencija 8-22%. 1935-ben Stein s Leventhal rta le:
menstrucis cikluszavarok (oligoamenorrhoea), anovulatio, sterilits, hirsutismus, elhzs, metabolicus syndroma. A velejr lipidanyagcsere-zavarok, amelyek rszben az androgntlsly,
rszben a 60-70%-ban trsul insulinresistentia kvetkezmnyei, jelents szv-r rendszeri
kockzattal jrnak. Az insulinresistentia cskkent glucosetolerantira vagy ppen manifeszt diabetes mellitus kialakulsra vezet, viszonylag fiatal korban. Msik veszly az endometrialis rk
gyakoribb kialakulsa. Ugyanakkor gyakran jelentkeznek fertilitsi zavarok, s az androgntlsly szmos psychs problmt is felvet, gy a krkp szocilis vetlete sem elhanyagolhat.
Etiopathogenesis: heterogn, multifactorialis, nem teljesen tisztzott. Az esetek tbbsgben fontosnak tartjk a veleszletett genetikai tnyezt. Tipikus rdgi kr alakul ki, amely
ltrejhet brmilyen androgntlsly esetn, st akr exogn androgn bevitelre is. Az ovarium
s a mellkvesekreg andrognkpzsben szerepl 17 -hydroxylase s 17,20-lyase zavarnak
van kzponti jelentsge a krkp kialakulsban. Az insulin synthesisben rsztvev enzimgnek mutcija is szerepet jtszik.
Az andrognek a peripheris zsrszvetben, aromatase s 17 OH-steroid-dehydrogenase
hatsra oestrogenekk, elssorban oestronn alakulnak. Az oestron pozitv feedback-hats rvn
serkenti a GnRH-pulsatit, s nveli a hypophysis LH-sejtjeinek rzkenysgt, melyek nagyobb
mrtkben fognak LH-t secretlni. N az LH-pulsatik frekvencija s amplitudja. Az emelkedett LH-secretio fokozza a 17 -OH-lase s a 17,20-lyase aktivitst s ezzel az andrognsecretit.
A petefszkek fokozott androgntermelse viszont cskkenti az FSH-secretit. A chronicusan
emelkedett oestronszint, negatv feedback-hats rvn ugyanezt okozza, s gy krosan megnvekedett LH/FSH arny jn ltre (gyakran >2,5), amely a betegsg krlettani markere.
A hyperandrogenismus s a cskkent FSH-szint miatt a petefszektszk atresija kvetkezik be. Az ovariumokban 1 cm-nl kisebb follicularis cystk kpzdnek, melyek bels thecasejtrtege hyperplasiss vlik, s nagy mennyisgben termel andrognt.
Kzponti jelentsg az insulinresistentia (postreceptorialisan a tyrosin-foszforilci helyett szerin-foszforilci dominl, s cskken a keletkez PI3K-enzim mennyisge), ami hyperin144
7. fejezet Elhzs
sulinismusra vezet. A petefszkekben is van insulinreceptor s itt is kialakul insulinresistentia,

benne is termeldnek glikozilcis vgtermkek (AGE), amelyek cskkentik az insulinhatst, az
FSH hatst, az antioxidns hatst s a PI3K-enzimet a granulosasejtekben. Ugyanakkor, a
magas AGE-szint cskkenti az ovocytk szmt, s gy a teherbejuts lehetsgt is. A metformin
kezels mrskli tbbek kztt az AGE-szintet is (Diamanti-Kandarakis, 2008).Egy hasonl
krkpben, a HAIR-AN syndromban (hyperandrogenismus, insulinresistentia, achanthosis nigricans trsulsa) bizonytottan az insulinresistentia s a kvetkezmnyes hyperinsulinismus vltja
ki az androgn-hypersecretit.
29. bra. A PCOS kialakulsnak hypotheticus mechanizmusa

Az anovulatio komplex mechanizmus eredmnye: az LH-peak hinya, az alacsony FSHs oestradiol-, a magas oestron- s andrognszint mind szerepel benne. Ezekhez jrul mg az
ovarium krgi rsznek a megvastagodsa, mely a tszrepedst mechanikusan is akadlyozza.
A hyperandrogenismus felels a jellemz virilizcis tnetek ltrejttrt: frfias tpus
szrzet, seborrhoes br, acnk, a zsrszvet android tpus eloszlsa, a hang mlylse, a kls
nemi szervek elvltozsai (a clitoris s a nagyajkak hypertrophija).
Klinikai tnetek. Gyakori az android fenotpus, s az android jellegzetessgekkel br
gynoid fenotpus. Mskor normlis gynoid fenotpust tallunk.
A brn gyakori az acne, a seborrhoea s a megvastagods. A szrzet vltoz mrtkben
frfias tpus, hypertrichosis vagy hirsutismus is kialakulhat. Frfias tpus kopaszods szintn
jelentkezhet. Gyakori az elhzs, fleg a vllv krnykn. Az izomzat jl fejlett, a csontrendszer
is rendszerint frfias aspectus.
A kezeletlen esetekben nem ritka a szvinfarktus (oestrogendeficit miatt); az obezits, a
hypertonia, a hyperlipoproteinaemia elsegtik a szvbetegsgek jelentkezst.
Az emlk nha hypotrophisak, mskor congestivek, feszlnek s galactorrhoea is elfordulhat (utbbi a hyperprolactinaemia miatt). A menstrucis zavarok rendszerint negatv
irnyak (oligo-, amenorrhoea). Gyakran szlelhet praemenstrulis syndroma s termketlensg
az anovulatio miatt. Az androgntlsly kvetkeztben a clitoris s a nagyajkak hypertrophisldnak. Kezeletlen esetekben felteheten n az endometrialis rk kockzata.
Neuropsycho-comportamentalis zavarok jelentkeznek, melyek hyperandrogenismusokban ltalban fellpnek: fokozott ingerlkenysg, impulsivits, depressio, nehz szocilis adaptatio, kisebbsgi komplexumok, nemi mkdsi zavarok, st suicid tendencia is.
A PCOS gyakran ms krkpekkel trsul: congenitalis adrenalis hyperplasival, Cushing-syndromval, hyperprolactinaemival, HAIR-AN syndromval (ezek tnetei is fennllnak).
Paraclinicai s laboratriumi vizsglatok:
Az egyik legfontosabb paraklinikai mdszer a ngygyszati vizsglat s ennek keretben az echographia. Ez kimutatja a petefszkek megnagyobbodst, ill. microcystinak jelenltt.
Legalbb 12 db. 8-10 mm krli (de <10 mm) tmrj folliculus mutathat ki az ovarium
145
7. fejezet Elhzs
szlhez kzel, mg a centralis stroma hyperplasis s hinyoznak az rett tszk. Az

endometrium hyperplasis (endometrium vastagsga 10mm).
Hormonmeghatrozsok:
LH emelkedett, ovulatis peak nlkl, FSH normlis vagy cskkent
LH/FSH-arny > 2,5 (a menstrucis ciklus 4-8 napjai kztt meghatrozva)
PRL (a menstrucis ciklus 21. napjn) esetek 20-30%-ban magas
SHBG cskkent, s ez hozzjrul a fokozott andrognhatshoz,
plasmatestosteron emelkedett (menstrucis ciklus 21. napjn), androstendion, DHEAS
megn (de ha a DHEAS 20mol/L felmerl az androgn-termel daganat gyanja)
oestronszint magas, progesteronszint alacsony (menstrucis ciklus 21. napjn)
hyperinsulinismus, az insulinresistentia kvetkeztben
dyslipidaemia, hyperuricaemia s a metabolicus syndroma ms jelei.
A PCOS diagnosztikai kritriumai:
hyperandrogenismus (a jellemz klinikai kp vagy a magas andrognszintek alapjn)
menstrucis cikluszavarok (anovulatio, ill. bradimenorrhoea, amenorrhoea)
micropolycysts petefszkek jelenlte ultrahang-vizsglaton (lsd elbb).
Felnttek esetben PCOS krismzhet, ha a fenti hrom kritrium krl kett jelenlte
bizonytott, s kizrtuk a klinikailag hasonlan megnyilvnul krkpeket (hypothyreosist,
hyperprolactinaemit, late-onset congenitalis adrenalis hyperplasit, Cushing-syndromt).
Elklnt krisme: hyperandrogenismussal jr krkpektl:
adrenogenitalis syndroma (CAH) - late-onset forma
androgntermel ovarium- (arrhenoblastoma) vagy mellkvesekreg-daganat, gy az
ovarium-tumorok kzl az arrhenoblastoma (fiatal lenyoknl), a lipoid daganat s a hilussejtes
tumor (utbbi fleg postmenopausban) gyakoribbak
Cushing-syndroma
hypothyreosis alacsony SHBG-szinttel
familiaris formk, testosteron irnti fokozott receptivitssal
gygyszerhatsra (andrognek, anabolicumok, progestagenek, pl. danazol, valamint
phenytoin, fenotiazinok, minoxidil, diazoxid, metopyron)
HAIR-AN-syndroma: hyperandrogenismus, insulinresistentia, Achantosis nigricans
idiopathis hirsutismus.
Szvdmnyek. Endometrium-hyperplasia, ami endometrialis carcinomt vlthat ki.
Ennek oka egyrszt az, hogy az endometrium tartsan ki van tve a progesteron ltal nem ellenslyozott oestrogenhatsnak, msrszt a nagy mennyisgben termeld oestronnak lehet carcinogn hatsa. Ezrt lnyeges, hogy megfelel kezelssel rendszeresen vltsuk ki az endometrium
lelkdst, s ugyanakkor ellenrizzk (fiziklisan, illetve kenettel) az esetleges transformatio
lehetsgt. Az infertilits szokvnyos komplikci, gyakoribb az emlrk kialakulsa is.
A betegsg ksi szvdmnyei a metabolicus syndroma keretben fellp cukorbetegsg, magasvrnyoms, szv-rrendszeri megbetegedsek, hyperlipidaemia.
Kezels. A testslycskkens az egyik leghatkonyabb therapis lehetsg, mivel cskkenti a hyperinsulinismust, elsegti az ovulatis ciklusok megjelenst, illetve megelzi a ksi
szvdmnyek kialakulst.
Az androgenisatis tnetek (hirsutismus s acne) kezelse:
metformin 2x0,85g/nap (tpcsatornai mellkhatsok) cskkenti az insulinresistentit,
antiandrognek: cyproteron-acett (AndrocurR) vagy 35g etinyloestradiollal kombinlva (Diane-35R), spironolacton (50-200mg/nap, 3-6 hnapig), flutamid (125mg/nap, hepatotoxicits 0,4%-ban), finasterid (5 -reductase inhibitor, 5mg/nap, ProscarR)
progesteron, progestagnek: progesteron (UtrogestanR 2100mg/nap 10 napig),
dydrogesteron (DuphastonR 2100mg/nap 10 napig): megelzik az endometrium hyperplasit
s carcinomt,
injectabilis GnRH-analgok, trstva oestrogenekkel
trsthatunk bromocriptint.
146
7. fejezet Elhzs
Az anovulatio kezelse: ovulatit indukl gygyszerekkel

clomifen-citrat: ClomideR, ClostilbegytR, 1(2) 50mg/nap, 5-7 napon t a menstrucis
ciklus 5-9. napjn, 3-6 hnapig; kedvez (70-80 %-os) ovulatis rta; clomifen-resistens
esetekben gonadotropinok vagy GnRH-superagonistk,
az insulinresistentit cskkent metformin (MeguanR, SioforR), 3x500 v. 2x850mg/nap
insulin-sensibilizl thiazolidindionok: pioglitazon (ActosR), de sok a mellkhatsuk
gygyszerrezisztens esetekben: laparoscopos, drilling mdszer: laeseres coagulatio
ill. a cystk cauterezse: 10-12 krlrt roncsolst (lyukat) idznk el a petefszek stromjban, az andrognsecretio cskkentsre
in vitro fertilisatio (conceptis rta 60-80% 6 ciklus utn).
Az elhzs
Az elhzst megnvekedett zsrszvet kpzdse jellemzi, amely az esetek legnagyobb
rszben a fokozott tpllkfelvtel kvetkezmnye: 95%-ban alimentris (exogen) eredet, s
pozitv energiamrleg kvetkezmnye, s csak 5%-a alakul ki egyb okbl kifolylag.
Az hsg s jllakottsg hypothalamicus szablyozs alatt ll, a kett egyenslya dnti el
a tpllkfogyaszts mennyisgt. Szmos neurotransmitter s endocrin tnyez befolysolja e
kzpontok mkdst (lsd 2. fejezet).
Epidemiolgia: Az elhzs gyakorisga korunkban egyre nagyobb mreteket lt. A
frfiak tbb mint felnl, mg a nk kb. 62%-nl talltak a normlisnl nagyobb testslyt.
Gyakorisga 60 vig az letkorral emelkedik mindkt nemnl, incidencija n gyermekeknl.
Komoly rizik-tnyezje szmos letet veszlyeztet betegsgnek: ischaemis cardiopathia,
hypertonia, cerebrovascularis laesik, 2. tpus diabetes mellitus, rk (eml, petefszek,
endometrialis, prostata s epehlyag); elsegti az osteoarthritiszek, visszr, alvsi apnoe,
sebszeti komplikcik kialakulst.
Etiopathogenesis. Elsegt tnyezk:
genetikai factorok: 20-40%, polygenicus,
trsadalmi, tpllkozsi szoksok: fokozott sznhidrt-, zsrfogyaszts
hozzfrhetsg: szakcsok, hentesek, cukrszok
sedentarismus, mozgsszegny letmd
terhessg, szoptats, fogamzsgtlk szedse
psychs tnyezk
tpllkfelvtel ritmusa: ritkn tpllkozik, de akkor nagyon sokat
alkoholizmus: az alkohol nagy energiabevitelt jelent
sportols, dohnyzs hirtelen abbahagysa
gygyszerek: neurolepticumok, glucocorticoidok
tmeneti lettani llapot: puberts, terhessg, menopausa
endocrin zavarok: hypothalamicus elhzs, hypothyreosis, Cushing-syndroma, daganat
okozta hyperinsulinismus hypoglycaemis llapottal, ni s frfi hypogonadismus,
pseudohypoparathyreosis.
Etiopathogenesis.
Az alimentris tpus elhzs, amely ltalnos, az egsz testet rint arnyos elhzs,
vagy fleg az arcra s a trzsre localisalodik, rendszerint genetikai determinltsg: az anyagcsere a lipogenesisre van belltva. A tlzott sznhidrtfogyaszts (fleg a gyors felszvds
sznhidrtok) vltja ki ezt a folyamatot, a fokozott zsr- s alkoholfogyaszts pedig betetzi.
A nagy mennyisg tpllkfelvtelt kvet hyperinsulinismus ugyancsak elsegti a
glucose felhasznlst a zsrszvet szintjn, a zsrsejtek szaporodst s a zsr elraktrozdst.
A hyperinsulinismus hypoglycaemit okoz, ez nveli a tvgyat, mobilizlja a hyperglycaemizl rendszert, fleg a glucocorticoidokat, ami cushingoid tpus elhzshoz vezetve.
Ugyanakkor a hyperinsulinismus rszben gtolja az izomszvet insulinreceptorait, ez hyperglycaemit eredmnyez, a sznhidrtokat pedig elssorban a zsrszvet hasznlja fel.
147
7. fejezet Elhzs
A 2. tpus (fleg kvreknl fellp) diabetes gyakran insulinresistentival, kvetkezmnyes hyperinsulinismussal jr, ami megint csak fokozza az tvgyat s hyperlipoproteinaemihoz is vezet. Az elhzs a hypertonia kialakulst szintn elsegti (l. metabolicus sy.nl).
Tpusai:
letkor (s a kialakuls mechanizmusa) szerint megklnbztetnk: hyperplasis tpus elhzst, ami 20 ves kor alatt, a zsrsejtek hyperplasija miatt jn ltre (de a sejtek nagysga
normlis), hypertrophis elhzst, ami 30 v utn jelentkezik (az adipocytk nagysga n meg,
szma gyakorlatilag nem vltozik), valamint a vegyes tpus elhzst, 20-30 v kztt.
Klinikai megjelens alapjn megklnbztethet:
android tpus elhzs: a zsrszvet a test fels felre (vllvre, nyakra, arcra; tarkra,
a has fels rszre, s a hasi zsigerekre abdominalis visceralis zsr) localisaldik, ilyenkor
gyakran szlelhetk lila strik, pletorhs arc, magas vrnyoms, gyakori a hyperlipoproteinaemia,
kszvny, diabetes; fleg frfiaknl fordul el. Ez a legveszlyesebb elhzstpus, ugyanis az
abdominalis visceralis zsr jelenlte esetn egyes statisztikk szerint nyolcszor gyakoribb az
infarctus, mint az tlagpopulcinl.
gynoid tpus elhzs: a zsrszvet elssorban az als vgtagok, combok, has terletn
tallhat, a strik fehrek, gyakoriak a keringsi zavarok, a vns pangs s a stasis; fleg nknl
fordul el.
vegyes tpus elhzs: a fenti kett keveredse jellemzi.
dystrophis tpus elhzs: a zsrszvet predilectis mdon egyes testtjkon rakdik
le, ami gyakran inestheticus eltorzulshoz vezethet.
A Pickwick syndroma nagyfok elhzssal, lgzs-, szv- s rrendszeri zavarokkal jr
tnetegyttes, melyre jellemz a hypoventillatio, apnoe, kvetkezmnyes hypoxia s hypercapnia, valamint aluszkonysg, nappali intermittl elalvs (pl. beszd vagy evs kzben), cyanosis,
polyglobulia.
6. Tblzat. A metabolicus syndroma diagnosztikai kritriumai (a 2009-es
Harmonizcis Konferencia alapjn)
sszetevk
Tlsly/Obezits
Magas trigliceridszint
Cskkent HDLcholesterinszint
Magasvrnyoms
homi vrcukor
Hatrrtkek
BMI 25 kg/m2
Centralis (abdominlis) elhzs: haskrfogat: populci- s
orszgfgg: eurpai frfinl 94cm, ill. nnl 80 cm
> 150 mg/dL (1,69 mmol/L), vagy kezels
< 40 mg/dL (1,04 mmol/L) frfi, v. kezels
< 50 mg/dL (1,29 mmol/L) n, v. kezels
systols 130 mmHg vagy diastols 85 Hgmm, vagy
antihypertensiv kezels
100 mg/dl ( 5,6 mmol/L) vagy kezels, vagy korbban
krismzett 2. tpus DM
Javasolhat OGTT elvgzse, de a diagnosishoz nem szksges
A fenti alapvet tnyezk mell trsulhat mg hypercoagulabilits (emelkedett fibrinogen-, PAI-1-szint), proinflamatoricus llapot (subclinicai gyullads, emelkedett CRP), hyperuricaemia, microalbuminuria s zsrmj (NAFLD non-alcoholic fatty liver disease).
Diagnosis: Az idelis testsly (helyesebben: testtmeg) kiszmtsra hasznlt kpletek:
Mivel az alkati klnbsgek (knny, tlagos, nehz vagyis kis, kzepes s nagy termet)
nagymrtkben befolysoljk az idealis testslyt, ugyangy a nemi klnbsgek is (frfiak
ltalban magasabbak, izmosabbak, ersebb csontozatak), relisabb paramter szksges az
sszehasonltshoz. Ezt valstja meg a testtmeg-index (TTI, BMI body mass index). Ez a
testtmeget (kg) s magassgot (m) veszi szmtsba, mgpedig a kvetkezkppen:
148
7. fejezet Elhzs
testtmeg (kg)
BMI =
testmagassg 2 (m2)
Ha az index 19-25 kztt van: normlis testslyt jelent, 26-30 kztt slyfelesleget, 30
fltt elhzst: 30-35 kzt I. fok, 35-40 kzt II. fok, 40 felett slyos, III. fok az elhzs.
Az elhzs tpusnak meghatrozsra a derk-csp arnyt kell megmrni (WHR
waist-hip ratio).
derkbsg (cm)
WHR =
cspbsg (cm)
Ha a WHR < 0,8 az elhzs gynoid tpus, ha 0,8-0,9 kztt van, tmeneti jelleg, mg
ha > 0,9 android tpus az elhzs, de fontos a nemek szerinti megklnbztets is (l. a metabolicus X-syndromnl).
Elklnt krisme: szmunkra elssorban az endocrin tpus elhzsokat foglalja magban, vagyis a hypothalamicus eredet elhzst, a hypothyreosis, Cushing-syndroma vagy -kr,
hypogonadismus, diabetes mellitus, hyperinsulinismus, polycysts ovarium syndroma s
pseudohypoparathyreosis kapcsn jelentkez elhzsokat (l. elbb).
Kezels:
az endocrin eredet elhzsok: fogykra s az illet betegsg kroktani kezelse,
alimentaris tpus elhzs: hypocaloris, zsr-, sznhidrtszegny trend, a sedentarizmus s lvezeti cikkek kikszblse, napi fizikai aktivits javallt (minimum 30 perc/nap), a
psychs tnyezk rendezse.
Fontos az energiabevitel egynhez adaptlt lecskkentse:
az llati zsr s zsros telek (szalonna, disznhs, vaj, tejfl, tejszn, zsros sajtok)
eltiltsa; napraforg-, oliva-, kukorica-, szja-, repceolaj s egyes nvnyi eredet margarinok,
adhatk, maximum 40-50 g lipid vihet be naponta;
a nagy sznhidrttartalm telek kiiktatsa (cukor, mz, csokold, ftt s slt tsztk,
komptok, dzsemek, destett gymlcslevek, des gymlcsk: bann, cseresznye, szl, szilva,
anansz, di stb. eltiltsa a mi krlmnyeink mellett a gymlcsk kzl az alma, krte, egres,
eper, mlna, meggy, citrom s a grapefruit megengedett); naponta maximlisan 150-200 g
sznhidrt fogyaszthat;
a fehrje rszarnyt nvelni kell (a fehrjk specifikus dynamis hatsra gondoljunk:
metabolizcijuk jelents energiafogyasztst ignyel): sok tej, tejtermk (joghurt, kefir, szna),
tr, sovny sajt, tojs (ha az illetnl nem emeli a cholesterinszintet), sovnyhs (hal, nvendk,
szrnyas) javasolhat; naponta 1,2-1,5 g/ttkg fehrje fogyasztsa engedhet meg;
zldsget, fzelket minden formban adhatunk (kivve a hvelyeseket s rizset); a
folyadkbevitelt sem kell korltozni;
az svnyi sk s vitaminok bevitelt biztostani kell, akr megfelel ksztmnyekkel;
kerlni kell a sznhidrtokban nagyon szegny (n. ketogn) ditkat, a teljesen
zsrmentes, vagy kifejezetten fehrjegazdag, tlz ditkat;
naponta tszr kell tkezni, egyszerre keveset (fleg a vacsorai tltkezseket, s a
gyorsan felszvd sznhidrtokat kell elkerlni);
az trendet trstani kell megfelel fizikai aktivitssal, mozgssal, sportolssal, a
megfelel eredmny elrse rdekben;
ne akarjunk egyszerre jelents fogyst elrni, inkbb trekedjnk szernyebb, de tarts
eredmnyekre;
a kalriabevitelt adaptljuk a konkrt krlmnyekhez; leginkbb az 1200-1800 kalris
fogykra ad hossz tv eredmnyeket. Paradox mdon hangzik, de fontos, hogy minl
nagyobb a slya valakinek, a dieta a megadott rtkeken bell annl tbb kalrit kell tartalmazzon, klnben komplikcik lpnek fel. A 0-dita s a VLCD (very low calory diet igen
alacsony energij trend) nem ajnlott, mert veszlyes. A veszlyek a fehrje, az svnyi sk s
149
7. fejezet Elhzs
a vitaminok vesztsbl addnak. gy, a fehrjeveszts mivel az esszencilis aminosavakat a

szervezet nem tudja ellltani s sajt fehrjibl ptolja pl. a szvizom fehrjinek bontsa
tjn ritmuszavarokhoz vezethet. Az elektrolithztarts zavarai fleg K-hiny kialakulsakor
jelenthetnek veszlyt, amely jellemz EKG-elvltozsokat s ritmuszavarokat, akr klinikai
hallt is okozhat. Az acidosis rizikja is fennll, letveszlyes lactatacidosis jhet ltre.
Gygyszeres kezels ajnlott, ha a testtmeg-index 30 kg/m2, illetve 27-30 kg/m2
kztti, de mr trsulnak az obezits szvdmnyei, s a beteg nem fogy minimum 5 kg-ot 3
hnap alatt a betartott dita s mozgs mellett:
Sibutramin (ReductilR) gtolja a serotonin s a noradrenalin (SNRI) rekaptcijt: cskkenti az tvgyat centrlis hypothalamicus ton, fokozza a katabolismust; cardiovascularis s
psychs mellkhatsai miatt bevontk a forgalombl,
Hasonl hatsmechanizmus a venlafaxin, a bupropion (mely a NA s a DA recaptatijt gtolja), az 5-HT recaptatio-gtl (SSRI) antidepressznsok kzl a sertralin, a fluoxetin,
fluvoxamin s a citalopram, a serotonin-felszabadt szerek (a fenfluraminok s norfenfluraminok), valamint az antiepilepticumok kzl fknt a topiramat, s a levetiracetam. Sajnos, az emltett neurotrop szerek kedvez hatsa rendszerint csak tmeneti.
Az endocannabinoidok orexign hatsa a hypothalamus cannabinoid-1-receptorain
(CB1) keresztl valsul meg. Ezeket gtolva, a CB1-antagonista rimonabant (AcompliaR) cskkenti az tvgyat, a tpllkfogyasztst s a testslyt, de sajnos, depresszit s suicid tendencit
okozhat. Ezek miatt terpis engedlyezst visszavontk.
Az orlistat gtolja a bllipz aktivitst, gy a trigliceridek emsztst s a lipidek
felszvdst a vkonyblben. Napi adagja 3 60-120 mg/nap po. Mellkhatsai nagy adagok
esetn lpnek fel: hasmens, steatorrhoea, meteorismus, flatulencia, hasi fjdalmak. Nem okoz
gyors slycskkenst, manapsg mr kevsb hasznlt.
A biguanidok kzl megemltend elssorban a metformin (MetforminR, MeguanR,
SioforR), mivel cskkenti az tvgyat, a testslyt s az insulinresistentit, javtja a lipidprofilt
(fleg az sszkoleszterin-szintet cskkenti) s kvetkezmnyesen mrskli a szv-rrendszeri
komplikcikat. Hossz tvon a fibrinolyticus folyamatokat is fokozza, s gy a macrovascularis
szvdmnyeket gtolja. Hatsmechanizmusnak fontos eleme az AMPK (adenosine monophosphate-activated proteinkinase) aktivlsa a mjban s az izomban. A metformin legfontosabb
hatsnak az utbbi idben a mj cukortermelsnek mrsklst tartjk, cskkentvn a gluconeogenesist s a glycogenolysist a mjban. Ugyanakkor a metformin fokozza a glucosefelvtelt az
izomszvetbe, itt potencrozvn az insulinhatst (a zsrszvetben nem). Nemcsak 2. tpus DMban, hanem prediabetesben, metabolicus syndromban (pl. PCOS-ban) is alkalmazhat. jabban
azt is kimutattk, hogy terheseknl is alkalmazhat, s hogy cskkenti a pancreasrk elfordulst, st egyb rosszindulat daganatok (pl. a prostatark, de ms rkok) evolcijt is gtolja.
Az incretin-hormonok (incretinek), fleg a glucagon-like peptide-1 (GLP-1) kulcsszereppel rendelkeznek a vrcukorszint homeostasisban, ugyanis serkentik a postprandialis
insulin-secretit a bevitt glucose arnyban. Terpis jelentsgek a GLP-1 (glucagon-like peptide-1)-analgok, vagyis az incretin-mimeticumok, ilyen pl. az exenatid (ByettaR) s a liraglutid,
amelyek cskkentik az tvgyat s a testslyt, valamint egyes DPP-4-gtlk, pl. a sitagliptin (JanuviaR); ezek mindannyian a metabolicus syndroma s a 2 tpus diabetes j gygyszerei.
Egyb kezelsi lehetsgek a beta-3-adrenerg-receptor agonistk, ghrelin-antagonistk (Prader-Willi-Labhart syndromban), ill. leptin adsa leptinhiny okozta elhzsban.
Mtti eljrsok. Hrom tpus baritrikus eljrs ltezik:
1. szkletet kpez (restrictiv) eljrsok: gyomor befogadkpessgt 2030 ml-re
cskkentjk, s a pici gyomor rlst mg egy keskeny csatornn t korltozzuk is. Ilyenek az
orizontlis s vertiklis gastroplastica, illetve az llthat gyomorgyr behelyezse.
2. tpanyagfelszvdst megakadlyoz (malabsorptiv) eljrsok: jejunoilelis bypass stb.
3. kombinlt (restrictiv s malabsorptiv) eljrsok: Roux-en-Y gastrojejunalis anastomosis.
A sebszi kezelsi eljrsok javallatai/kritriumai:
150
7. fejezet Elhzs
TTI > 40 kg/m2, vagy > 35 kg/m2 s letet veszlyeztet trsebetegsgek, szvdmnyek trsulnak (hypertonia, 2. typus DM, szvelgtelensg, ischaemis szvbetegsg stb)
a beteg kellen informlt, motivlt legyen, s elfogadja a mtttel jr kockzatot
elzetes eredmnytelen fogykrk, nem-sebszi kezelsek sorn.
Zsrleszvs (liposuctio): jelents zsrszvet- s testslycskkensre vezet, de nem javtja
az insulinrzkenysget s a coronaria-betegsgek riziktnyezit.
Komplementer s alternatv gygymdok: gygynvnyek, vitaminok, tpllkkiegsztk. Ezek hatkonysga s biztonsgossga nincs megfelelen kivizsglva.
151

Endocrinologia Jegyzet 2013 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Endocrinologia Jegyzet 2013 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KLINIKAI ENDOCRINOLOGIA

1. fejezet ltalnos endocrinologia

1. bra. A hormonsecretio tpusai

1. fejezet ltalnos endocrinologia

klasszikus rtelemben vett endocrin (haemocrin) hormonsecretio: az endocrin sejt ltal

1. fejezet ltalnos endocrinologia

2. bra. Indirekt negatv feedback szablyozs

1. fejezet ltalnos endocrinologia

transducerek alaktjk t. Tbb ilyen transducert ismernk: a hypothalamus, a tobozmirigy

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

1. A hypothalamus, mint fels neurovegetatv kzpont

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

hogy a hypothalamus a legfontosabb agyi tvgyszablyoz kzpont. Ennek nc. arcuatusa s az

2. A hypothalamus, mint a neuroendocrin rendszer koordontora

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

3. bra. Hypothalamo-adenohypophysaer kapcsolatok

A hypothalamus hypophyseotrop hormonjai

PIF (DA) PRF

4. bra. A hypothalamushypophysisperifris endokrin mirigyek tengelye

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

A kt kzvetlen szveti hats hypophysis hormon (GH, PRL) ketts hypothalamicus

5. bra. A GH- (STH-) secretio szablyozsa

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

6. bra. Az AVP (ADH) hatsai a vese gyjtcsatorna sejtjeire

Az oxytocin (OT) elvlasztst serkenti az emlbimbk s a bimbudvarok stimullsa

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

1/a. Primaer forma lehet genetikai, veleszletett s gyermekkorban manifesztldik. A

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

7. bra. A vizelet osmolalitsnak alakulsa desmopressin-teszttel kombinlt szomjaztatsi prba

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

9. bra. Az adenohypophysis glycopeptid-szerkezet hormonjainak vzlatos brzolsa

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

tjn jn ltre. A TRH-n kvl az oestrognek s a hypothalamicus noradrenalin stimulljk a

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

LH-hats a hCG (human Chorio-Gonadotropin). Terhes nk vizeletbl nyerik ilyen

10. bra. A gonadotropin- s a sexualhormon-secretio a menstruatis ciklus folyamn

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

11. bra. A gonadotropin-secretio vltozsa az letkor fggvnyben

Hypophysis tumorok. Hypophysisdaganat-syndroma

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

12. bra. A bitemporlis hemianopsia magyarzata (baloldalt)

3. Kpalkot eljrsokkal kimutathat tnetek

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

A hypophysis daganat elklntend ms hypophysealis, ill. supra- s parasellris lzitl:

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

Etiopathogenesis: Az STH az IGF-I-en keresztl serkenti a csonthrtya tevkenysgt,

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

Laboratriumi s paraklinikai vizsglatok. A plasma IGF-I-szint emelkedse (300

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer

nvekeds legalbb 3 standard deviatival marad el a normlis chronolgiai letkortl, s teme

2. fejezet Hypothalamo-hypophysealis rendszer