M37 – I.

Kurzus

CUKORBETEGSÉG (DIABETES MELLITUS)

A cukorbetegség, amelynek központjában a szénhidrát-anyagcsere zavara áll, tünet

együttes (szindróma), mely vércukorszint-emelkedéssel (hyperglikaemia), ezzel együtt a
fehérje- és a zsíranyagcsere zavarával, valamint késői következményekkel jár.

Oka:

o az inzulin hiánya vagy az inzulin biológiai hatásának hiánya, vagy mindkettő.

Az inzulint a hasnyálmirigy (pancreas) Langerhans-szigeteinek béta-sejtjei termelik. A

termelt hormon hatása:

1. Elősegíti a glükóz bejutását a sejtbe a sejthártyán át, ezzel felhasználhatóvá teszi.

2. A májban a glukózból glikogént képez, a glükóz így raktározódik.

Inzulin hiányában vagy olyankor, amikor a szervezetben inzulin gátló ellenanyagok

keletkeznek, a szervezet sem a bélből felszívódott cukrot nem képes oxidálni, sem a májban
nem tudja glikogén formájában raktározni. A vércukorszint megemelkedik, a sejtek
mindemellett "éheznek". A cukrot a vese felhasználatlanul üríti ki.

A glükóz

 vagy a táplálékkal bevitt és felszívódott cukorból származik,

 vagy a szervezet a rendelkezésre álló zsírt és fehérjét alakítja át glükózzá.

Diabetesben ez az átalakulás nem tökéletes, a zsírsavak részleges lebontásából

ketontestek (acetecetsav, aceton) képződnek. A vesén ürülő cukor - glykosuria -
eredményeképpen sok folyadék ürül: polyuria lép fel, valamint vizelettel nátrium és egyéb
elektrolit vesztés.

A diabetes felosztása.

 I. és II. típusú diabetes.

I.típusú diabetes.

 Általában fiatal, sovány egyénekben fordul elő.

 Az állapotot a hasnyálmirigy insulinsecretalo képességének nagyfokú csökkenése
jellemzi.
 Ezek a betegek insulinfüggők, nincs saját insulin termelésük.
 Az insulin elhagyásakor ketoacidosis (aceton!) lép fel

1
  a korai stádiumban autoimmun folyamat fenn álltát jelző autoantitestek (szigetsejt-,
anti-GAD-, tirozinfoszfatáz-, vagy inzulin-ellenes antitestek) kimutathatósága jellemzi
 gyermekek és serdülők esetén a klinikai kép gyors progressziója jellemző, bár a
betegségre vezető autoimmun folyamat lényegesen korábban elkezdődik
 Felnőttkorban ismeretesek lassan kialakuló formák is, amelyeket latens autoimmun
formaként (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) írtak le
 A genetikai sajátosságok, az autoantitest-profil és az inzulin- (C-peptid-)szekréció
vizsgálata alapján a LADA nem önálló kórkép, hanem az 1-es típusú diabetes mellitus
lassú progressziójú formája és ezért kórismézésekor inzulinkezelése indokolt
 Klinikailag a 2-es típustól az elkülönítése nehéz lehet, diagnózisában az autoantitest
(GADA, ICA) kimutatása a döntő
 Az 1-es típusú diabetesben szenvedők egy részénél más autoimmun betegségek
(Basedow-Graves-betegség, Hashimoto-thyreoditis, Addison-kór, gluténszenzitív
enteropathia) társulása is kimutatható.
 Az 1-es típusú diabetesnek vannak olyan formái is, ahol a kóreredet nem ismert és
nem mutatható ki autoimmun folyamat jelenléte sem. Ezeket az eseteket „idiopathiás
1-es típusú diabetes" formaként jelölik. Ez a forma gyakrabban észlelhető ázsiai, ill.
afrikai származású egyénekben.

II. típusú diabetes.

 A betegek gyakran idősebbek.

 Családjukban gyakori a diabetes
 Gyakran elhízottak
 a perifériás sejtek insulin rezisztenssekké válnak,
 a magas vércukorszint ellenére csökken az insulin kiválasztás a hasnyálmirigyben
 a periférián csökken a glukóz felvétel, és a májból fokozottan áramlik ki a glukóz.
 képesek még valamennyi insulin kiválasztásra, ezért insulinnal kezelt betegekben sem
alakul ki az insulin elvonásra ketacidosis.

Az I. és II típust nem mindig könnyű egymástól elkülöníteni.

A II. típus egyik formája a fiatalok időskori diabetese.

 Ilyenkor a cukorbetegség fiatal korban kezdődik,

 ugyanazon családon belül többszörösen fordul elő, tehát genetikai alapja van.

A csökkent glukóz tolerancia egyik formája a terhesség alatt jelentkező diabetes, a

gesztációs diabetes, mely a terhesség alatt jelenik meg, és a szülés után eltűnik

 örökletes
 a magasabb anyai életkorral növekszik az előfordulása
 kezeletlen esetben magzatkárosodást okozhat

2
 o nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy a glukóz-intolerancia már a terhesség
előtt is fennállt, csak korábban nem került kórismézésre
o A meghatározás nem tesz különbséget aszerint, hogy az állapot igényel-e
inzulinkezelést, vagy sem, ill. hogy fennáll-e a terhességet követően is, vagy
sem.
o A terhesek általános diabetes-szűrését a terhesség 24-28. hetében indokolt
elvégezni. A szűrést a 75 gramm glukózzal történő, standard oralis terhelés
(OGTT) formájában kell lebonyolítani. Gesztációs diabeteszesnek kell
tekinteni azokat a terheseket, akik a WHO-feltételek alapján diabeteszesnek,
vagy IGT-s állapotúnak minősülnek.
o Szülés után leghamarabb 6 héttel, általános esetben ennél később, újabb
OGTT végzendő, a reklasszifikáció céljából. A reklasszifikációt elősegítő
OGTT eredménye lehet normális, de a terhelés utáni 2 órás érték alapján IGT,
vagy diabetes is megállapítható.

o A gesztációs diabetesben szenvedő terhes egy később manifesztálódó diabetes

szempontjából fokozott kockázatú egyénnek tekintendő akkor is, ha a
reklasszifikáció során normális glukóztolerancia állapítható meg.

Potenciálisan csökkent cukor toleranciáról beszélünk két cukorbeteg szülő

egészséges gyermeke esetében, egy diabeteses szülő esetében, ha:

 a másik szülő családjában cukorbetegség előfordul

 4 kg feletti újszülöttet világra hozó anyáknál
 a lehetőség nagyobb a cukorbetegség kialakulására, de a legtöbb esetben nem
alakul ki diabetes.

Csökkent glukóz toleranciának nevezzük azt az állapotot, amikor:

 az éhgyomri vércukorszint a normálisnál magasabb, de nem éri el a 6 mmol/l-t

 normális éhgyomri vércukor esetén az elvégzett orális glukóztolerancia-teszt
(OGTT) után 2 órával 10 mmol/l alatt van.
 a betegeknek csak kis hányada válik a későbbiekben valódi diabetesessé.
 ezek a betegek időnkénti kontrollvizsgálatra szorulnak.
 ha elhízottak, testsúlycsökkentésre kell törekedni.

Diabetest okozhat számos betegség és gyógyszer. A betegek vagy az I. vagy a II.

típusú diabetessel mutatnak hasonlóságot. Ezek a következők:

1. A hasnyálmirigy B sejtjeinek pusztulásához vezető betegségek (pancreatitis,

pancreas carcinoma stb.).
2. Hormonális szindrórnák (Cushing-kór, acromegalia, pheocromocytoma stb.)
3. a gyógyszerek között elsősorban a vízhajtók nagy része (Hypothiazid, Brinaldix,
Hygroton), a kortikoszteroidok és a fogamzásgátlók emelhetők ki. E gyógyszerek

3
 adagolása mellett a nővérnek is különös figyelemmel kell lennie a vércukorszint
alakulására.
 e gyógyszerek a már meglévő diabetest is ronthatják.

A primer vagy genuiri diabetesnek két csoportja van.

 inzulindependens diabetes mellitus megfelel a régi elnevezés szerinti juvenilis

diabetesnek
 nem inzulindependens diabetes mellitus a régi elnevezés szerinti felnőttkori
diabetesnek felel meg.

Az új felosztás nem veszi figyelembe a beteg korát, amikor a diabetes megjelenik, csak
azon alapul, hogy a cukorbetegség inzulinnal vagy gyógyszerrel tartható-e egyensúlyban.

1.Táblázat: A szénhidrátanyagcsere-zavarok aetiológiai klasszifikációja (WHO, 1999)

o 1-es típusú diabetes mellitus (béta-sejt károsodás következtében általában abszolút

inzulinhiány áll elő)
o autoimmun mechanizmusú
o idiopathiás
o 2-es típusú diabetes (a diabetes széles tartományát átfogja, a dominálóan
inzulinrezisztencián alapuló, relatív inzulinhiánnyal társuló formáktól, az elsődlegesen
szekréciós zavarra visszavezethető, inzulinrezisztenciával társuló vagy anélkül
megjelenő formákig)
o Egyéb speciális típusok
o a béta-sejt működés genetikai zavarai
o az inzulinhatás genetikai zavarai
o a pancreas exocrin részének megbetegedéseihez társuló formák
o endocrinopathiák
o gyógyszerek és kémiai anyagok kiváltotta típusok
o infekciókhoz társuló
o az immungenezisű diabetes szokatlan formái más, esetenként diabetesszel
társuló genetikai szindrómák
o Gesztációs diabetes

A CUKORBETEGSÉG TÜNETEI

Az inzulinhiány zavarokat okoz a szénhidrátháztartásban. E zavarok a kővetkezők:

 a cukor nem használódik fel a szövetekben,

 a vércukorszint magas,
 a szövetek mégis "éheznek".
 a máj nem tud glikogén formájában cukrot raktározni.
 a megemelkedett vércukorszint miatt cukor jelenik meg a vizeletben.

4
  az energiaveszteség pótlására a fehérjéből is cukor keletkezik, ez gyors
súlyvesztéshez vezet
 fokozódik a zsírégés is, azonban a zsírok nem tudnak tökéletesen elégni. A
tökéletlen égés során ketonsavak szaporodnak fel, melyek a vér vegyi hatását
savas irányba tolják el.
 a májban zsír rakódik le,
 nő a vérben alipid tartalom
 a nagy mennyiségű cukor ürítése a vizeletben, ozmotikus hatása miatt, sok
vizet visz magával, emiatt a vizeletmennyiség megnő, és a sok vizelet magas
sűrűségű. A vizelettel a szervezet nátriumot is veszít.

Klinikai tünetek :

 a vizelet sok,
 a beteg sokat iszik,
 állandóan szomjazik,
 betegnek kínzó éhségérzete van, jó étvágya ellenére azonban fogy,
 az éhező szövetek miatt izomgyengeség, idegbénulások lépnek fel
 a bőr kiszáradása bőrviszketést okoz.
 a nagy cukortartalmú szövetekben nagy a fertőzésre való hajlam, gyakori a
furunkulus, pyelonephritis.
 a nemi és fogamzó képesség csökken.

A CUKORBETEGSÉG SZÖVŐDMÉNYEI

A diabétesz leggyakoribb és legsúlyosabb szövődménye az érrendszer elváltozása.

Évek óta fennálló diabetesben - főleg az elhanyagolt formában - az érelváltozás két alakja
figyelhető meg.

 a nagy és a közép nagy artériák sclerosisa, mely diabetesben sokkal gyakoribb,

mint a hasonló korú egészséges lakosság körében.
o A diabeteses atherosclerosis (macroangiopathia) tünetei:
 koszorúsér-elégtelenségben, angina pectorisban,
szívinfarktusban, agyi keringési zavarokban és a periferiás erek
szűkületében nyilvánulnak meg.
 az alsó végtag artériainak szűkülete gangrénát okozhat. Ennek
megindulása legtöbbször apró sérüléshez (cipőfeldörzsölés,
pedikűrözés) kapcsolódik.
 a hajszálerek elváltozása , diabeteses microangiopathia mely specifikusan
csak cukorbetegeknél jelentkezik
o a hajszálerek elfajulnak, és következményes microaneurysmák
alakulnak ki.
o főleg a szem és a vese erein jelentkezik.

5
 o a szem ereinek betegsége látás rornláshoz, vaksághoz vezet.
o a veseelváltozások miatt gyorsan kifejlődő nephrosis- tünetcsoport
alakul ki.

Az Idegrendszeri tünetek, mint szövődmények

o a periferiás idegek gyulladásából és

o a vegetatív idegrendszer rostjainak megbetegedéséből állnak
o szénhidrát-anyagcsere állapotával függ össze, a szénhidrát anyagcsere
egyensúlyának helyreállításakor az idegrendszeri tünetek javulnak.
o Klinikai kép
o a fájdalom és a fonákérzések dominálnak, a fájdalom főleg éjszaka
jelentkezik, leggyakrabban az alsó végtagon.
o a vegetatív idegrendszer betegsége miatt a gyomor, az epehólyag, a
belek tónusa csökken.

A szövődmények között gyakoriak a súlyos fertőzéses eredetű betegségek pl.

pyelonephritis,furunkulusok, tuberkulózis.

A DIABETES DIAGNÓZISA

A leggyakoribb tünetek, melyek alapján a cukorbetegségre gondolni kell:

o a fogyás,
o a polyuria,
o a polydipsia,
o a viszketés és
o a furunkulózis.

A betegség gyanúja esetén vizeletvizsgálatot végzünk.

o A cukorbetegség diagnózisa céljából helyes szénhidráttartalmú étkezés után

ürített vizeletet vizsgálni.
o A vizelet negatívitása nem zárja ki a diabetest, de ha a vizeletben cukor
van, az sem bizonyít diabetest, mert bizonyos esetekben a normális
vércukorszint ellenére cukrot választ ki a vese.
o A nem gyűjtött vizelet vizsgálata csak tájékoztató jellegű, biztos
eredményt csak a vércukorvizsgálattól várhatunk.
o Az egész napos vércukorszint-ingadozásról, a beállítás hatékonyságáról a 24
órás gyűjtött vizelet cukortartalmának: meghatározása ad képet.
o Ha a vizelet mennyiségét pontosan ismerjük (!), a cukor ürítés
százalékából a 24 óra alatt ürített cukor mennyiségét egyszerű
szorzással számítjuk ki.

6
 o Előfordul, hogy az orvos a vizeletgyűjtést kétszeri, háromszori
frakcióban rendeli el, hogy a napszaki ingadozásról is tájékoztatást
kapjunk. Ilyenkor 2x12 órás, 3x8 órás gyűjtésről van szó.
o A vizelet pontos gyűjtése nem könnyű, de fontos feladat az ápolónő
számára, hiszen ettől függ a beteg gyógyszeres kezelése, beállítása.

A vér cukortartalmát éhgyomorra határozzuk meg, a normális éhgyomori

cukortartalom azonban nem zárja ki a diabetes lehetőségét.

o Célszerű naponta többször, étkezés előtt és étkezés után 1-2 órával

meghatározni a vércukorszintet (profilvércukor).

Csökkent cukortolerancia terhelés es vércukorvizsgálattal (OGGT = orális

glükóztolerancia-teszt) bizonyítható.

A terheléses vércukorvizsgálatot a következőképpen végezzük:

o éhgyomorra vért veszünk a vena cubitibő1 vagy az ujjbegyből

o ezután 200 ml vízben oldott, 50-100 g glükózt itatunk a beteggel, és az oldat
elfogyasztása után 30, 60 és 120 perccel határozzuk meg a vér cukortartalmát
ismételt vérvételekkel
o egészséges egyénen az éhgyomori érték 5,5 mmol-nál kisebb; 6,7 mmol/I érték
felett beszélünk cukorbetegségről.
o A terheléses vércukorgörbe maximális értéke 8,8 mmol/l-nél kisebb, és az
utolsó érték sem nagyobb a kiindulási értéknél.
o ha tovább vizsgáljuk a vércukorszint alakulását, azt tapasztaljuk, hogy ezt
kővetően hypoglikaemiás szakasz következik, mely 2,5-3 órán belül
megszűnik.
o A beteg otthoni vércukor ellenőrzésénél figyelembe kell venni, a beteg
figyelmét fel kell hívni
o éhgyomri capillaris vércukor kb. 1 mmollal alacsonyabb, mint a vénás
plazma glükóz szintje
o étkezés után a capillaris és vénás vér cukorszintje azonos.
o Ha a vénából levett vért sokáig tároljuk, akkor nem kapunk valós eredményt.
Tárolás után mért vércukor alacsonyabb a valódinál.

7
 2. táblázat: A normális glukóz tolerancia és a Glukóz koncentráció, mmol/l
szénhidrátanyagcsere-zavarok diagnosztikai (vénás plazma, laboratóriumi mérés)
kritériumai A szénhidrát-anyagcsere állapota
Normális glukóz tolerancia:
Éhomi vércukorszint <=6,0
OGTT 2 órás érték < 7,8
Emelkedett éhomi vércukor (IFG)
Éhomi vércukorszint >=6,1 de < 7,0 (azaz: 6,1-6,9)
OGTT 2 órás érték < 7,8
Csökkent glukóz tolerancia (IGT)
Éhomi vércukorszint < 7,0
OGTT 2 órás érték >=7,8 de < 11,1 (azaz: 7,8-11,0)
Diabetes mellitus
Éhomi vércukorszint >=7,0
OGTT 2 órás érték >=11,1

A felszívódás zavarának gyanúja esetén intravénás glukóz terhelést végzünk.

o ha a glukóz elfogyasztása után 0,5-1 óra múlva ugyanolyan mennyiségű

glukózt fogyasztatunk el egészséges egyénnel, akkor a második glukóz adag
után a vércukorszint emelkedése elmarad. Az első glukóz adag hatására
kiválasztott inzulin ugyanis a második adag alkalmazásánál már kivédi az
újabb vércukorszint-emelkedést.

Másik fontos módszer vércukor vizsgálatára a glikolizált hemoglobin meghatározása.

o A hemoglobin glikolizálása különböző enzimek hatására a vörösvérsejt

élettartamának egész ideje alatt folyik
o a meghatározott glikolizált hemoglobin (HbAIc) mennyisége az egész hosszú
periódus alatti vércukor szintjének nagyságától függ, vagyis 1-2 hónapos
átlagának függvénye
o jó mértéke - visszamenőleg - a cukoranyagcsere múltbeli átlagos
állapotának.
o A meghatározott HbAlc-mennyiséget az egész Hb százalékában fejezik ki:
o 5,5 mmol/I vércukorszintnek 7% HbAIc, felel meg.
o Arra kell törekedni, hogy a HbAIc, ne legyen l0%-nál nagyobb

Igen fontosak az egyre nagyobb számban végzett szűrővizsgálatok, melyek a betegség

korai felismerésére alkalmasak. Ezek legegyszerűbb módja a szénhidrátfogyasztás utáni

vizeletvizsgálat- teszt papírcsíkokkal. A szűrővizsgálat során kiszűrt gyanús eseteket
pontosabb módszerekkel tovább vizsgálják.

A vércukor vizsgálatát különböző egyszerű eszközökkel a beteg otthonában is

elvégezheti.

8
Differenciáldiagnózis.

o A terheléses vércukorvizsgálat során

o kórosan magasra emelkedett vércukor görbét okozhat a diabetes mellituson
kívül
 a hyperthyreosis, az akromegália, a mellékvese kéreg- és
velőállományának fokozott működése (Cushing-kór).
o Alacsony vércukorgörbét találunk
 hiperinzulinizmusban, a hypophysis elülső lebeny, a mellékvesekéreg
és a pajzsmirigy csökkent működésekor.

3. táblázat. A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériuma az IDF (International

Diabetes Federation) ajánlása (2005) szerint

A metabolikus szindróma diagnózisának megállapításához a következő összetevők jelenléte

szükséges:

o Centrális obesitas (definíció szerint >=94 cm-es derék körfogat europid férfiak és
>=80 cm europid nők esetében, más etnikai csoportok számára a rájuk jellemző
értékekkel) mellett a következő négy faktor közül bármelyik kettő jelenléte:
o emelkedett triglycerid koncentráció: >1,7 mmol/l (150 mg/dl), vagy e kóros
lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés
o alacsony HDL-cholesterin koncentráció: <1,03 mmol/l (40 mg/dl) férfiak és
<1,29 mmol/l (50 mg/dl) nők esetében vagy e kóros lipidparaméter miatt
folytatott specifikus kezelés
o emelkedett vérnyomás: systolés érték >=130 Hgmm vagy diastolés érték >=85
Hgmm vagy korábban diagnosztizált hypertonia miatt folytatott kezelés
o emelkedett éhomi vércukor koncentráció: >=5,6 mmol/l (100 mg/dl) vagy
korábban diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitus
Oralis glukóztolerancia teszt (OGTT) elvégzése kifejezetten javasolt 5,6
mmol/l (100 mg/dl) feletti éhomi vércukor értéknél, de nem szükséges a
szindróma diagnosztizálásához.