ALAPÁPOLÁS-GONDOZÁSTAN

TANTÁRGY
BETEGÁPOLÁSI ELJÁRÁSOK
Készítette:
Duló Attiláné
Egészségügyi szaktanár
Miről lesz szó?
• Decubitus/bőrelváltozások jeleinek felismerése.
• Mintagyűjtés módjai, széklet, vizelet, vér (ujjbegyből) és
gyorsteszttel történő vizsgálatuk, minta laborba juttatása,
• fedőkötések felhelyezése,
• nem steril kötések felhelyezése.
• Sztómazsák csere, bőrápolás.
• Bevitt-ürített folyadék egyensúly monitorizálása.
Mintagyűjtés módjai- vizelet
A minta levétele:
• Középsugaras (tisztán ürített mintavétel)
• Steril (hólyag katéterből nyert vizelet mintavétel )
• Gyűjtött vizelet (6-,12-,24 órás)
• Random vizeletvétel ( a nap bármely szakában,
alkalomszerű)
• Gyermekgyógyászati mintavétel
 Középsugara vizelet mintavétel:
Betegazonosítás
Pszichés előkészítés
a beteg szomatikus előkészítése:
külső nemi szervek és a húgycsőnyílás környékét szappanos
vízzel alaposan megkell tisztítani/ vagy a beteget kell
megkérni erre.
mintavételekhez szükséges eszközök
• lemosáshoz szükséges eszközök;
• fóliakesztyű/gumikesztyű;
• tiszta mintavételi edény (pl.: egyszer használatos pohár,
mintavételi tartály, steril borkősavas mintavételi tartály);
• öntapadós címke a beteg nevével és adataival;
• WC papír
Mintavétel menete:
ha az orvos más külön utasítás nem ad, akkor a vizsgálatra a
reggeli első vizeletet kell használni;
A mintavételi edény belső falához ne érjen a beteg,
A pohár tetejét a csavaros oldalával felfelé rakja le az ürítés
alatt,
A lemosás/lemosakodás- törölközés után- a vizeletsugár első,
kis mennyiségét a WC-csészébe engedi a beteg, majd 50-100
ml-t vizeletet a mintavételi edénybe vizel;
a maradék vizeletet a WC-be üríti;
A vizeletmintát a kitöltött vizsgálat-kérőlappal együtt a laborba
kell juttatni.
(katéterezéssel vizeletet nyerni vizsgálat végzése céljából
kizárólag orvosi utasításra szabad!!!)
Középsugara vizeletből végzet vizsgálat
Általános vizelet és üledékvizsgálat- A vizeletben
számos anyag található, amelyek mennyiségbeli eltérése
akár betegségre is utalhat, ilyen lehet a vér, a cukor, a
fehérje, a genny és az üdelékes anyagok.
Üledék: A után vizsgálható az üledék, amely lehet többek
közt vér, genny, ún. cylinder (a vese szövetéből
származnak, tubulusok lenyomata), kristályok (pl. Ca-
oxalát túlzott zöldség fogyasztáskor)
A vizelet mikrobiológiai vizsgálatának indikációi:
• A vesétől a húgycsőig terjedő szervek fertőzéses
megbetegedéseinek gyanúja esetén. Járhat tünetekkel,
de a tünetmentes fertőzés sem ritka;
• Szűrővizsgálat tünetmentes bacteriuria megállapítása
céljából;
• Szepszis kórokozójának kimutatása vagy gócának
kutatása céljából;
• Klinikai laboratóriumi lelet (pl. vizelet üledék eredmény)
alapján
 Steril (hólyag katéterből nyert) vizelet mintavétel
A vizeletmintákat minden esetben aszeptikus technika
igénybevételével, sterilitás szabályait betartva kell levenni.
Ez a mintavétel akkor jöhet szóba, ha a páciens önállóan
nem tud vizeletet üríteni, tartósan ágyhoz kötött vagy pontos
mikrobiológiai elemzésre van szükség.

• Betegazonosítás
• Pszichés előkészítés
• a beteg szomatikus előkészítése: Fekvő testhelyzet.
Eszközök:
• fólia/ gumikesztyű;
• steril 10 ml-es fecskendő, steril tű;
• fertőtlenítő oldat;
• kocher;
• kettő darab vesetál (kommunális, veszélyes hulladéknak);
Végezzen higiénés kézfertőtlenítést;
• Zárja le a katétert, a gyűjtőzsák katéterhez való csatlakozása
alatt három ujjnyival kocher segítségével;
• Végezzen higiénés kézfertőtlenítést, majd húzzon
fólia/gumikesztyűt;
• Várjon addig, amíg a lezárt rész felett megjelenik a vizelet
(ez kb. 20-30 perc)
• Fertőtlenítse a beszúrás helyét;
• A katéter mintavételi kapujába illessze be a steril fecskendő
végét.
• Amennyiben a katéteren nincs kapu, a fecskendőre
csatlakoztasson tűt és szúrja meg a katétert 30-45 fokos
szögben közvetlenül a vizeletgyűjtő zsák csatlakoztatása
alatti területen;
• Szívjon le kb.5-10 ml vizeletmintát;
• A nyert mintát juttassa a vizeletgyűjtő pohárba;
• Törölje le a punkció helyét fertőtlenítő oldattal;
• Engedje fel a szorítást a katéterről;
• Végezzen higiénés kézfertőtlenítést.
• Dokumentálás!
Gyűjtött vizelet (12,-24 órás)

Bizonyos esetekben, főleg veseproblémákkal küszködő

betegeknél a vizeletben megjelenő alkotóelemek
mennyiségi meghatározása is fontos a pontos diagnózis
felállításához illetve a terápia nyomon követéséhez.
Ehhez általában 24 óra, ritkábban 12 óra alatt összegyűjtött
vizeletet vizsgálunk.
• Fontos, hogy a vizelet gyűjtése üres hólyaggal
induljon.
• Tehát a gyűjtés megkezdése előtt ki kell üríteni a
húgyhólyagot.
• Ezután kezdődik a 12/24 óra.
• Ez idő alatt az erre a célra használt, zárható, lehetőleg
mércézett üvegbe fogjuk fel a mintát.
• A 24 óra leteltével az utolsó vizelet is az üvegbe kerül.
• Az összegyűjtött vizeletet – ha több üvegbe gyűjtöttük
összeöntjük – jól összeforgatjuk, lemérjük.
• Ebből kb. 10 ml-t egy csőbe vagy pohárba öntünk, és csak
ezt visszük be a laboratóriumba.
• A beteg neve mellett minden esetben fel kell tüntetni
a gyűjtési időt és a mennyiséget is!
Vizeletvétel csecsemőknél
Csecsemőknél és még nem szobatiszta kisgyermekeknél a
vizeletgyűjtő zacskó használatával nyerhetünk vizeletmintát.
Menete:
A nemi szerveket mossuk le minimum háromszor,
nyálkahártya fertőtlenítővel, fentről lefelé törölve.
A zacskó középső részét húzzuk ki, majd ragasszuk fel, úgy
hogy kislányoknál a ragasztócsík alsó része a gáthoz
illeszkedjen, de a végbélnyílás ne kerüljön bele.
Kisfiúknál tegyük bele a hímvesszőt, de a herezacskót
hagyjuk ki, mert így könnyebb a felragasztás.
A gyermekre csak lazán helyezzük fel a pelenkát, mert ha
megszorítjuk, a vizelet kifolyhat a zacskóból.
A gyermeket foglaljuk el, olvassunk mesét, kerüljük a nagy
mozgásokat, mert úgy nagyobb az esélye, hogy a zacskó
elmozdul, és a vizelet mellé folyik.
A zsákot álladóan figyeljük, amennyiben sikerül vizeletet
nyerünk bele, óvatosan vegyük le, szívjuk ki a zsák tartalmát
egy steril fecskendővel, majd fecskendezzük egy steril
kémcsőbe.
Töröljük meg a gyermeket,
és öltöztessük fel.
Vizeletvizsgáló gyorsteszt
A teszteket mindig a gyártó utasítása szerint kell használni
( testmeleg-, kihült vízelet?, vizeletbe mártás ideje?
leolvasási idő?).
A reggeli vizeletből vett minta a legalkalmasabb a
vizsgálatra, de sz.e. random is végeztető,
Megfelelő eljárás
A vizsgálatig lezárva tartott tesztcsík-dobozt a vizsgálat
előtt közvetlenül nyissa fel; ügyeljen arra, hogy ne fogja
meg a reakciópárnát.
Mártsa bele a mintába (általában kb. 1 másodpercre), majd
azonnal kiemelve a csíkot a reakciópárnával felfelé tartva
várjon a megfelelő ideig (általában fél - 1 percig).
Vizeletvizsgáló gyorsteszt
A csíkot a megfelelő irányban tartva a tesztcsík dobozán
levő színskálával összehasonlítva olvassa le az
eredményt.
MINTAGYŰJTÉS MÓDJAI- Széklet
• Székletminta-vétel során, egyes máj-, hasnyálmirigy és
bélbetegségek kiszűrése;
• Parazita, baktérium vagy vírus okozta fertőzések és
tápanyag-felszívódási zavarok kimutatása;
• Mikrobiológiai vizsgálatok során baktériumokat, vírusokat,
parazitákat keresünk a székletben, a gyomor-bélrendszeri
fertőzések vizsgálatának céljából.

A mintavétel során ügyelni kell arra, hogy ne fertőződjünk

meg, és ne terjesszük a fertőzést más személyekre!
MINTAGYŰJTÉS MÓDJAI- Széklet
Betegazonosítás,
Pszichés előkészítés: Tájékoztatni kell a beteget a
mintanyerés szükségességéről, annak menetéről.
Szomatikus felkészítés: Végbél és környékének
lemosása, sterilitás szabályainak betartása.
Eszközök előkészítése:
• széklet tartály,
• gumikesztyű,
• ledobó tál,
• fekvőbeteg esetén ágytál;
• Wc papír
MINTAGYŰJTÉS MÓDJAI- Széklet
Széklet vizsgálathoz szükséges mennyiség kiemelése
(WC, vagy ágytál, vagy csecsemők – kisdedek esetében
pelenkából nyerhető a minta), ügyelve, hogy a kórosnak
látszó székletből, illetve több helyről emeljük ki a mintát.
az anyag vizsgálatra küldése
dokumentálás
eszközök elpakolása
beteg kényelembe helyezése
Ha az elrendelt vizsgálat széklet vér, emésztettség, zsír,
fehér, vagy sárga műanyagtartályba kell a mintát venni.
A széklet vizsgálatra küldésének eszközei
F- tartály:( faeces - széklet tartály)- baktériumtenyésztés,
toxin-, parazita-, vírusantigén kimutatás, steril.
„Ty-tartály”- tífuszgyanú
Perianális területről- anorectalis kaparékminta
celluxcsíkkal vagy celofánsapkás vattapálcával történik.
Székletvizsgálat gyors teszttel
Haemoccult- teszt: rejtett vérzés kimutatására szolgáló
tesztpapír; arra jó, hogy megállapítható legyen, hogy a
betegnek van-e tápcsatornát érintővérzése, vagy nincs.
Ujjbegyből vett vér
Kevés vérből is lehet sok információhoz jutni gyorsan, és
szinte fájdalommentesen. Betegágy melletti
labordiagnosztikai vizsgálatok egy része ujjbegyből vett
vérmintával végezhető. Jelentősége ezeknek a
vizsgálatoknak abban áll, hogy rövid idő alatt eredményhez
juthatunk.
Egyik leggyakoribb vizsgálat a a vércukorszint monitorozása
Az ujjbegy szúrható:
▪ Lándzsa
▪ Injekciós tű (szubkután tű),
▪ Ujbegyszúró segítségével
Vércukormérés
A vizsgálati minták vételére, tárolására, szállítására vonatkozó
általános előírások
• Biztonsági szabályok!!
• Ügyelni kell arra, hogy a mintavevő személy mintavétel
közben ne fertőződjön.
• Minden mintát fertőző anyagként kell kezelni.
• Ügyelni kell arra, hogy a mintával ne szennyeződjön a
tároló edényzet külseje és a kísérőirat.
• A mintákat tartalmazó edényzetet és a kísérő iratokat
külön csomagoljuk.
• Nem szabad a tartályba túl sok mintát tenni, mert ez az
edény kinyitásakor a laboratóriumi személyzet
fertőződését okozhatja.
• Vétel után a minta a lehető legrövidebb időn belül kerüljön
a laboratóriumba!
A minta szállításának szabályai

• Általános irányelv, hogy a vizsgálati anyag biztonságos, jól

zárható tartályba kerüljön, ne sérüljön, ne kontaminálódjon
és ne folyjon el szállítás közben.
• A tartály jól látható, megfelelően rögzített felirattal legyen
ellátva.
• Ha máshová szállítják a mintát, biztosítani kell zárható,
fertőtleníthető táskát, a minták elhelyezésére szolgáló –
ugyancsak fertőtleníthető – különféle állványokat, valamint a
megfelelő hőmérséklet biztosítására szolgáló, fertőtleníthető
hűtőblokkot/akkut.
• A postai úton szállított anyag esetén a szabályoknak
megfelelőn lezárt, vízálló, törésmentes csomagolásra van
szükség, a figyelembe kell venni a fertőző anyagok postai
szállítására vonatkozó aktuális rendelkezéseket.
Fedőkötések felhelyezése
Valamennyi nyílt sérülés, így a vérzés, égés és marás
esetén igen nagy a fertőzésveszély. Ennek megelőzése
érdekében fertőtlenítőt szükséges használni, illetve
fedőkötést készíteni.
A fedőkötés készítéséhez alap esetben egy sebfedőre (pl.
mull-lap) és egy rögzítőre (pl. mullpólya) van szükség.
Egyes kötszereknél, az ún. gyorskötözőknél a sebfedő és
a kötésrögzítő egybe épített.

A szigetkötszer steril, a sebfedőt

minden oldalról kellőképpen rögzítő
ragasztófelülettel ellátott kötszer.
Kivitelezés
1. Fertőtlenítést követően a sebre helyezzen megfelelő
méretű, steril sebfedőt.
2. A rögzítést végtag esetén a testrész vékonyabb felénél
kezdje, három, egymást fedő pólyamenettel. A menetek a
végtag felszínének belső oldalától kifelé haladjanak!
3. Ezt követően úgy haladjon, hogy az új pólyamenet az előző
menet kb. 2/3-át fedje.
4. A kötés végén ismét, három, egymást fedő pólyatekercset
készítsen.
5. A kötés rögzíthető ragtapasszal, biztosítótűvel vagy
pólyarögzítő kapoccsal.
1. 2. 3.

4. 5. 6.
7. 8.

Ellenőrizze, hogy a kötés nem lett-e túl szoros!

A keringés könnyen ellenőrizhető végtag esetén, a kötözött
testrész körmét megnyomja óvatosan, az ennek hatására
elfehéredik.
Ha 2-3 másodpercen belül visszanyeri rózsaszín színét a
keringés megfelelő.
Videó megnézhető: https://www.youtube.com/watch?v=OfAyRx6CAbg&t=27s
 Nem steril kötések felhelyezése
Kompressziós terápia/kezelés lényege az, hogy a kitágult
felületes vénás rendszerből a mélyvénás rendszer felé terelje
a vért: így tehermentesíti a bőr alatt húzódó vénás
hálózatot, és az ödémát is csökkenti.
A kezelés célja: az izompumpa támogatása.
Rugalmas pólya- Az ápoló önállóan nem engedélyezhet
semmilyen mozgást.
Mobilizálás megkezdése előtt rugalmas pólyát kell felhelyezni.
Szabályai:
• Reggel, felkelés előtt helyezzük a lábra
• Távoli testrésztől a törzs felé közelítünk
• Lábujjak tövétől a térdig (végtag keringés
megfigyelése)sarok is!!!
 Nem steril kötések felhelyezése
A rugalmas pólya helyes alkalmazása:
1. Rugalmas pólyával tekerjük körbe a lábfejet. A pólyát a
lábujjak tövénél indítsuk a lábháton, majd vezessük át a talp
alatt.
2 - Tekerjük tovább a pólyát a bokacsont körül, majd a sarkat
is tekerjük körbe. A pólyát közben végig tartsuk kellően
feszesen.
3 - Még egy réteg pólyával tekerjük körbe a lábat a sarok
alatt, majd a sarok fölött, végül a sarkat is tekerjük körbe.

4
1

5
2

6
3
4. Az első pólya végét rögzítsük a boka fölött (például
ragtapasszal vagy kapoccsal).
5. A következő (szélesebb) pólyatekerccsel folytassuk a
fáslizást, fölfelé haladva a térd ízület eléréséig.
6. A második pólyát is rögzítsük.

4
1

2
5

3
6
 Decubitus tüneteinek felismerése
Decubitus= felfekvés, nyomási fekély
Olyan helyi szövetkárosodás, melyet a bőrre gyakorolt nyomás
miatti oxigénhiány, anyagcserezavar, vagy a nyíróerők okozta
mechanikus igénybevétel vált ki. (A nyíróerő a beteg, a
gondozó/ápoló, vagy a gravitáció által keltett mozgás
eredménye.)
Ha a beteg túl sok időt tölt egy adott helyzetben, pozícióban,
akkor a terhelés mindig egy adott pontot, testrészt ér.
Mivel a terhelés nem oszlik el, bekövetkezik a
szövetkárosodás, mely egy nagyon fájdalmas, hosszadalmas,
csúnya, nehezen kezelhető és nagyon költséges betegséghez
vezet.
Éppen ezért a legfontosabb a megelőzés!
A decubitus tünetei/stádiumai
I. stádium: Az adott terület piros, mintha gyulladásban
lenne, ennek oka, hogy vérbőség alakul ki. Nyomásra sem
fehéredik el a felület, mert a vér átkerül a szövetbe a
kapillárisokból.

II. stádium: Már megkezdődik a sebesedés, a felhámon

bőrhiány alakul ki. Leginkább horzsolásra hasonlít a
fekély, kicsi hólyagokkal.

III. stádium: Teljes vastagságú bőrhiány, a seb egy mély

kráter, és a seb környéki szövetek is roncsolódnak.

IV. stádium: A fekély a bőrszöveten kívül kiterjed a

csontra, az izmokra és az inakra is.
1. fokozat:
Ép bőrben
elszíneződés - ujj nyomására nem
elfehéredő bőrpír vagy lila folt. A
bőralján beszűrődés, vizenyő.

2.fokozat:
megkezdődik a sebesedés, a
felhámon bőrhiány alakul ki.
Leginkább horzsolásra hasonlít
a fekély, kicsi hólyagokkal.
3. fokozat
Teljes vastagságú bőrhiány,
a seb egy mély kráter, és a
seb környéki szövetek is
roncsolódnak.

4. fokozat
A fekély a bőrszöveten kívül
kiterjed a csontra, az
izmokra és az inakra is.
Veszélyeztetett területek
Decubitus leggyakoribb helyei
• Keresztcsont - sacralis
• Ülőcsont
• Csípőcsont
• Tompor
• Sarok
• Könyök
• Lapocka
• Fül, fej
• Belső/külső boka
Veszélyeztetett területek

40
 Hajlamosító tényezők a decubitus kialakulásában
Ha nyomási behatás nincs, a hajlamosító tényezők megléte
ellenére sem alakul ki decubitus.
A felfekvéses fekély azonban mégis azoknál a betegeknél
keletkezik, akiknél a nyomási stressz mellett több rizikófaktor
is jelen van!
Ilyenek leggyakrabban:
• Mozgáskorlátozottság vagy mozgáshiány,
• immobilitás.
• Alultápláltság (például vitamin-, vagy fehérjeszegény étrend).
• Vérkeringési zavarok (például csökkent perctérfogat
szívelégtelenségnél, artériás keringés helyi romlása
érszűkület esetén, oedema képződésekor, vérszegénység
esetén, stb.
Decubitus rizikómérő skálák alkalmazása
Előre jelzik, hogy kiknél és milyen eséllyel alakul(hat) ki
decubitus; mind a kockázat, mind az ápolási igény
azonosítására alkalmas.
Ezek:
Norton-skála,
bővített Norton-skála,
Waterlooskála,
Braden-skála.
 Norton-skála
A Norton-skálát öt kockázati tényező:
• fizikai,
• szellemi állapot ,
• az aktivitás,
• a mozgékonyság és a
• continentia meghatározására dolgozták ki.

A pontszám 5-20 között lehet, a kisebb érték nyomási fekély

képződésének nagyobb kockázatát jelenti.
• Minimális pontszám:5 a decubitus kockázata nagyon magas.
• Maximális pontszám:20 a decubitus valószínűsége csekély (de
lehetséges).
• Közepes rizikó: Az a beteg, akinek a pontszáma 14 vagy
kevesebb, decubitus megbetegedésre hajlamos és fokozott
figyelmet igényel.
• Magas rizikó: Az a beteg pedig, aki a Norton-skála szerint 12
vagy kevesebb pontszámot kapott a magas rizikójú sávba
tartozik, aktív prevenciót igényel
NORTON-skála pontértékeinek jelentése:

Alacsony rizikó: 15 pont vagy több. Jó általános

állapotú, jól kooperáló, mobilis beteg.
Közepes rizikó: 13-14 pont. Decubitus megbetegedésre
hajlamos beteg, fokozott figyelmet igényel!
Magas rizikó: 12 pont vagy kevesebb. Fokozottan
veszélyeztetett beteg, aktív prevenciót igényel!

Bővített NORTON-skála:
25 pont felett nem veszélyeztetett
21-25 pont között közepes rizikójú,
20 vagy alacsonyabb pontszám esetén magas rizikójú
csoportba tartozik a beteg.
Braden-skála
Nemzetközi viszonylatban a Braden-skála használata a
legelterjedtebb a decubitus kockázatának mérése és a
decubitus előrejelzése érdekében.
A következő tényezőket vizsgáljuk:
I. SZENZOROS ÉRZÉKELÉS- hogyan reagál a nyomás
hatására érzett kényelmetlenségre.
1. teljesen korlátozott: az öntudatlanság vagy nyugtatók
következtében fájdalom ingerekre érzéketlen (nem nyög,
nem rándul) vagy szinte a testfelszínen korlátozott
fájdalomérzõ képesség.
2. erősen korlátozott: csak fájdalom ingerekre reagál,
nyögéssel és nyugtalansággal fejezi ki rossz közérzetét
3. enyhén korlátozott: szóbeli utasításra válaszol, de
kényelmetlenségről nem szól. Érzékzavar kísérheti mely egy
vagy két végtagra korlátozott.
4. nincs károsodás: kérdésre válaszol , nincs olyan
érzékszervi hiányossága, ami korlátozná azt a képességét,
hogy a fájdalmat jelezze.

II. NEDVESSÉG- milyen mértékben van a bőr a

nedvességnek kitéve.
1. állandóan nedves: a bőrt a verejték, vizelet állandóan
nedvesen tartja.
2. nagyon nedves: a bőr gyakran, de nem mindig nedves.
3. alkalmanként nedves: csak alkalmanként nedves a bőr.
4. ritkán nedves: a bőr rendszerint száraz.
III. AKTIVITÁS:- a fizikai aktivitás foka.
1. ágyhoz kötött: ágyban fekvő beteg.
2. székhez kötött: járásképessége erősen korlátozott vagy
megszűnt, nem bírja el saját súlyát segítségre szorul.
3. alkalmanként jár: napközben, alkalmanként segítséggel
vagy anélkül jár.
4. gyakran jár: szobán kívül naponta legalább kétszer jár.

IV. MOZGÉKONYSÁG- testhelyzet változtatási és

befolyásolási képesség.
1. teljesen mozdulatlan: segítség nélkül kis mozdulatokra
sem képes.
2. nagyon korlátozott: alkalomszerűen a törzs vagy a
végtagok kis helyzetváltoztatására képes, de egyedül nem
képes gyakori változtatásra.
3. enyhén korlátozott: képes egyedül a törzs és a végtagok
mozgatására.
4. nincs korlátozás: képes a gyakori változtatásra.
V. TÁPLÁLKOZÁS- megszokott táplálkozási séma.
1. nagyon rossz: soha nem fogyaszt el egy teljes menüt, az
étel egyharmadát eszi meg.
2. elégtelen: ritkán eszi meg a teljes menüt, a felajánlott étel
kb. felét.
3. megfelelő: az étkezések során az étel több mint felét
elfogyasztja.
4. kitűnő: a legtöbb étel nagy részét elfogyasztja.
VI. SÚRLÓDÁS ÉS HÚZÓDÁS
1. probléma: maximális segítségre van szüksége a
mozgásban, felemelése a lepedőn csúsztatás nélkül
lehetetlen, gyakran lecsúszik az ágyban, vagy a széken.
2. potenciális probléma: erőtlenül mozog, mozgása
folyamán bőre bizonyos mértékben súrlódik a lepedőn, a
széken.
3. nincs látható probléma az ágyban vagy a széken
segítség nélkül mozog.
A maximális érték 23, ez semmilyen vagy csak kis
kockázatot jelent.
A 16 vagy attól kisebb érték kockázatot jelent.
A 9 vagy attól kisebb érték magas kockázatot jelent a
decubitus kialakulásának vonatkozásában
Sztóma
A sztóma görög eredetű szó, szájadékot, nyílást jelent,
melyet a sebészek a vékonybélen, a vastagbélen, vagy
a vizeletelvezető rendszeren ürülő tartalom kivezetése
céljából a hasfalon készítenek.

Sztóma készítés fő okai:

• rosszindulatú daganat,
•„ gyulladásos bélbetegség,
•„ familiáris polipózis,
•„ trauma,
•„ veleszületett rendellenességek,
•„ valamint széklet-inkontinencia
A sztóma használatának várható időtartama szerint
lehetséges:
Ideiglenes- ha átmeneti időtartamra történik a sztóma
képzése. Legtöbbször belső varratok, bélösszeköttetések
gyógyulásának biztosítása érdekében, illetve életmentő
beavatkozások esetén kerülhet sor a kialakításukra.

Végleges sztóma képzése során az orvos egy később már

megváltozhatatlan állapot kialakítását végzi, az eredeti
helyzet visszaállítására nincs mód (pl. teljes végbél,
vagy húgyhólyag eltávolítása következtében).
A sztóma helyének meghatározása
• Maga az alapbetegség
• Akut- vagy választott műtét
• Testalkat
• A bél anatómiája
• Egyéb tényezők

A kivezetés típusától függően

kolosztómáról (vastagbél-kivezetés),
ileosztómáról (vékonybél-kivezetés) illetve
urosztómáról (vizeletkivezetés) beszélhetünk.
Kolosztóma
egy, a hasfalon keresztül sebészi beavatkozással kialakított
„vastagbél-vendégnyílás”.
Szerepe: a vastagbéltartalmának, az emésztés
salakanyagainak eltávolítása a testünkből.
Elhelyezkedhet a vakbélen (coecostoma), a haránt
vastagbélen (transversostoma) és a szigmabélen
(sigmoideostoma).
Ileostoma
Általában a jobb hasfélen elhelyezkedő, a vékonybél utolsó
kanyarulatából képzett stomaféleség.
Mivel a vékonybéltartalom lúgos vegyhatása miatt a bőrt
nagymértékben károsítja, ezért a vékonybélsztómát a
bőrfelszíntől 2-3 cm-re kiemelkedő formában készítik.
Főleg ideiglenes formában készítik a vastagbél
gyulladásos megbetegedései (toxikus megacolon, colitis
ulcerosa, Crohn betegség),
vagy akut vastagbélelzáródással,
vastagbélkilyukadás miatt.
Stoma ápolása
Maga a stoma egy kis kerek nyílás, amelynek átmérője
változó, leggyakrabban 2-3 cm.
A bőrből kissé kiemelkedő, élénkvörös színű képlet,
amelyben érző idegek nincsenek, így érintése, kezelése
nem fájdalmas. Mindig csillogó, mert a nyálkahártya mindig
nedves.
segédeszközökkel szemben támasztott
követelmények
• 24 órából 24-ben teljes biztonságot nyújtsanak,
• meg kell akadályozniuk a szagok kijutását,
• védjék a bőrt, anélkül, hogy a bél nyálkahártyáján sérülést
okoznának,
• könnyűnek, kevésbé feltűnőnek kell lennie,
• ne zörögjenek mozgás közben,
• könnyen eltávolíthatók legyenek,
• legyenek gazdaságosak és könnyen használhatók,
Az egyrészes rendszer
naponta általában egyszer kell cserélni,
előnye, hogy a vékonyabb tapadó felszín, valamint a
kétrészesnél lévő illesztőgyűrű hiánya miatt viselése
kényelmesebb, biztonságosabb,
főleg az aktív, különböző tevékenységeket végzők számára
javasolt,
hátránya, hogy a gyakori (naponkénti) csere érzékeny,
sérülékeny bőr esetén problémát okozhat.
Az egyrészes rendszerben
a bélsártartó öntapadós felülettel
van összeépítve.
A tapadó felület bőrbarát.
Kétrészes rendszer
széklet illetve vizelet gyűjtésére alkalmas zsákocska,
a stoma körül a bőrhöz tapadó alaplapból, s az
alaplapon lévő gyűrűhöz pattintható, az alaplaphoz
légmentesen záródó zsákból áll,
az alaplap bőrbarát, hidrokolloid felülete lehetővé teszi,
hogy akár 4-5 napig is fennmaradjon,
Előnye az egyrészessel szemben, nem kell naponkénti
cserével a stoma körüli bőrt irritálni, de ugyanakkor védi a
bőrt különböző károsító tényezőktől, a zsákok testszínű és
áttetsző kivitelben, zárt és alul nyitott, kiüríthető formában
szerezhetők be, a zárt zsákoknál itt is beépített szénszűrő
biztosítja a szagok kiszűrését.
A kétrészes rendszer alkalmazásakor a sztóma köré
hidrokolloid alapot helyezünk fel,
Eszközök a zsákcseréhez
ConvaTec sztómaterápiás segédeszközök
• Esteem egyrészes rendszerek
• Zárt és nyitott zsákok
 ConvaTec sztómaterápiás segédeszközök
Esteem egyrészes rendszerek
• Esteem Invisiclose
• Kapocs nélküli záródás
• Dupla záródás a biztonság
érdekében
• Kivágható zsákok: 20-70
mm-ig
• Átlátszó és testszínű
változatban
• A zsák anyaga tartós, puha
borítású
• Védi a sztóma körüli
érzékeny bőrt
• Megfelelően tapad
• Biztonságérzet még fizikai
aktivitás során is
A tapadózselatin alaplap előkészítése,
felhelyezése és eltávolítása
Előkészítés
• Az alaplapot mindig a sztóma méretére és alakjára kell
kivágni
• A kivágást a szabásminta segíti
• Az alaplapot félbehajtva a sztóma legszélesebb
átmérőjénél megjelöljük
• Jelölésnek megfelelően kell kivágni
• A kivágott alaplap nem lehet csak 1 mm-rel nagyobb a
sztómánál
• A gyűrű peremétől maximum 5 mm-re lehet
Felhelyezés
• A bőrt meg kell tisztítani langyos vízzel és szappannal (ne
használjunk olajos, zsíros lemosó folyadékot, krémet!)
• A has bőréről el kell távolítani a szőrzetet
• A bőrt megszárítjuk (hajszárítóval)
• Conva Care bőrvédő kendő (zöld) használatával vékony
filmszerű védőréteget képezünk a sztóma körüli bőrterületre
• Használjunk Stomahesive pasztát (vizes kézzel vigyük fel)
• A sztóma körüli redőket és hegeket kiegyenlíti
• Szigetelő hatású az alaplap és a sztóma között: védi a bőrt a
váladékok okozta fertőzésektől
• Meghosszabbítja az alaplap élettartamát
• Eltávolítjuk a fedőlapot
• Felhelyezzük az alaplapot (körkörösen a sztóma köré
simítjuk)
Eltávolítás

• Óvatosan leáztatva kell az alaplapot eltávolítani, hogy

elkerüljük a hámréteg sérülését
• Langyos vízzel, szappannal vagy ConvaCare
Stomahesive eltávolító kendő (barna) segítségével
eltávolítható az alaplap
• Benzint, étert tilos használni, mert ez károsítja a bőrt
elősegíti a fertőzések kialakulását
• A sztómazsák cseréje esetén fontos megfigyelni a
kivezetett bélkacs színét, nagyságát, környezetét.
• Túlzott kiboltosulás, vagy sötét, lilás elszíneződés,
esetleg bármilyen addig nem tapasztalt változás esetén
azonnal orvost kell értesíteni.
• Ápolási teendők stomás betegnél
• Meg kell figyelni az ürült széklet milyenségét,
gyakoriságát is és ezt dokumentálni kell.
• A betegnek biztosítani kell dietetikus tanácsadást is, ahol
szakember tájékoztatja a beteget az ideális étrendről és
étkezési szokásokról ebben a megváltozott egészségi
állapotban.
 Elbocsátó szett
• Frissen műtött betegek számára a kórházból való elbocsátás
után adható
• Megkönnyíti a sztóma ellátását
• Tartalma:
• nesszeszer
• törülköző
• Higeen gél minta
• zöld ConvaCare kendő
• bordó ConvaCare kendő
• tükör
• olló
• sztómaterápiás tájékoztató
• sztómaápolási füzet
• sztómamérő-sablon
• Tytex és ALP megrendelő lap
• tájékoztató a honlapról
BEVITT-ÜRÍTETT FOLYADÉK
EGYENSÚLY MONITORIZÁLÁSA.
Bevitt-ürített folyadék egyensúly monitorizálása
Az emberi szervezet folyadéktartalma a testtömegnek kb.
60-70 százaléka. A folyadék két nagy térben oszlik meg:
a sejten belüli az intracelluláris folyadéktér, azaz
az összes sejt folyadékának összege,
a sejten kívüli az extracelluláris folyadéktér, amely további
két részre osztható,
az interstitialis- folyadékra (sejtek közötti) és az
intravasculáris- folyadékra (vérplazma).
Az extracelluláris folyadéktér további összetevői a nyirok-,
a transzcelluláris (pl. liqour, csarnokvíz) és a
szervfolyadékok.
 A FOLYADÉK KÖRFORGÁSA
1. Külső folyadékforgalom
Folyadékfelvétel /24 h
Folyadék fogy.:1500-2000 ml
Táplálék: 500-800 ml
oxidációs víz: 300 ml
Összesen: 2000 – 3000 ml
Folyadékveszteség/24h
vizelettel: 800 – 1500 ml
széklettel 100-300 ml
a légutakon és a bőrön át történő
izzadás nélküli párolgás,
hőleadás
bőrön: 300 - 500 ml
légzéssel: 300 - 400 ml

Összesen: 2000 – 3000 ml

Napi folyadékigény : 30 ml/tskg

Normális körülmények között a folyadékfelvétel, és a
folyadékveszteség közel egyenlő.
A FOLYADÉK KÖRFORGÁSA
2. Belső folyadékforgalom
A szervezetben termelődő nyál, gyomornedv, bélnedv,
pancreas nedv, epe, amelyek összmennyisége 8 liter / nap.
Fiziológiás keretek között ennek csaknem 100 %-a
visszaszívódik.
Kóros körülmények között ezeket elveszíti a szervezet,
mely a folyadékegyensúly felborulásához vezet.
pl. hányás, hasmenés, ileus.
 A folyadékegyenleg mérésének szabályai
• Pontos megfigyeléssel kiszűrhetők azok a betegek, akik a
folyadék, elektrolit és sav-bázisegyensúly zavarokra
fokozott kockázatnak vannak kitéve.
• Általános szabály, hogy minden esetben mérni kell a
bevitt és leadott folyadék mennyiségét.
• Orális bevitelhez számítjuk az összes szájon át fogyasztott
folyadékot.
• A folyadékleadás a vizelettel, széklettel, egyéb
testnedvekkel leadott folyadékkal együtt értendő.
• Kórházban folyadéklapot vezetünk, amin a bevitt és leadott
folyadék mennyiségét rögzítjük.
• Bármilyen változást jelenteni kell az orvosnak, mert sokféle
betegség kialakulására hívhatja fel a figyelmet a
folyadékegyensúly megváltozása.
 A folyadékegyenleg mérésének szabályai
Víz és ionvesztés miatti ápolói beavatkozások:
A folyadékháztartás mérésének invazív módszerei:
Kivett folyadékok mérése:
Hólyag katéteres vizeletmennyiség, has- és
mellkascsapoláskor nyert folyadék mennyiség és a drénekből
nyert váladékok mennyiségének mérése ml-es beosztású
mérőedénnyel.
A folyadékok szemrevételezéses vizsgálata, (szín, átlátszóság,
üledék mennyiség stb.)
Az eredményeket, észrevételeket a lázlapon, a folyadék lapon
és az ápolási dokumentációba bejegyezzük.
 Bevitt folyadék mérése:
A napi összes folyadék bevitel fedezze a beteg
folyadékszükségletét.
A bevitel történhet itatással(noninvazív) és/vagy infuzióval
(invaziv).
Mindenkor az orvos utasításának megfelelő időpontban és
mennyiségben adagoljuk. A mennyiséget dokumentáljuk.
A folyadékegyenleg dokumentálásának szabályai:
Infúziós terápia esetén:
Dokumentációban az ápoló rögzíti a bekötés idejét, tényét
Súlymérés naponta: képes a beteg minden látható oedema
nélkül 2-3 l vizet visszatartani.
Azonos időpontban kell végezni, azonos mérleggel, azonos
ruhában vizeletürítés után.
 Bevitt folyadék mérése
Felvétel és leadás mérése: az mérjük, hogy a vesén keresztül
túl sok, vagy túl kevés folyadék ürül.
Enterális folyadékpótlás: itatni kell a beteget
Folyadékbevitel korlátozása: fontos, hogy a beteg tudja mennyi
folyadék mennyiséget fogyaszthat el! Nagyon fontos, hogy a
beteget megfelelően tájékoztassuk hogy el tudja fogadni a
folyadék megszorítást. (közreműködésének elnyerése)
dokumentálás
Infúziós oldat adagolásának rendjét, oldat fajtáját,
cseppszámát, és ha volt akkor a hozzáadott gyógyszer tényét
nevét, mennyiségét.
Beteg állapotát, esetleges szövődményeket, megtett
beavatkozásokat.
Bevitt folyadék mérése
• Reakciómentes beavatkozás tényét
• Infúziót bekötő és megszüntető ápoló aláírásának a
lázlapon minden esetben szerepelnie kell.
Bevitt és ürített/ kivett folyadék mennyiségének
valamint eredmények, észrevételek dokumentálása:
A folyadéklapon, lázlapon és az ápolási dokumentációban.
Folytatjuk!