NON-INVAZÍV MÉRÉSEK ÉS

DOKUMENTÁCIÓ
Készítette:
Duló Attiláné
Egészségügyi szaktanár
Miről lesz szó?
Testtömeg, testmagasság mérése és dokumentálása
Testkörfogat mérése és dokumentálása
Alapvető életjelek megfigyelése és dokumentálása:
A pulzus jellemzői, megfigyelésének szempontjai, a
pulzusvizsgálat módja
A légzés megfigyelése: a légzés megfigyelésének
szempontjai, a megfigyelés módja
A vérnyomás jellemzői, a vérnyomásmérés
A testhőmérséklet élettani értékei, eltérések az élettani
értéktől
A láz fogalma, jellemzői, tünetei, a testhőmérséklet mérés
Testtömeg, testmagasság mérése és dokumentálása

A testtömeg (köznapi kifejezéssel testsúly) az élő szervezet

testmagasság és testfelület melletti legfontosabb adata,
amely a testnagyság jellemzésére szolgál.
A testtömeg a fejlődés során az életkorral és a
testmagassággal jellegzetes arányos összefüggést mutat,
ezért mérése az egészséges fejlődés megítéléséhez ad
segítséget.
Testtömegindex (body mass index): BMI, statisztikai
mérőszám, a test elhízottságát mutatja.
A BMI-érték kiszámítása úgy történik, hogy a kilogrammban
mért testtömeget elosztjuk a méterben kifejezett magasság
négyzetével
 Testtömeginde Kategória

18,5 alatt soványság

18,5-24,9 egészséges testtömeg

25-29,9 túltápláltság

30-34,9 elhízás

35-39,9 súlyos elhízás

40 felett igen súlyos fokú elhízás

Testtömeg (testsúly) mérése

Testtömeg mérés meghatározása:

Hitelesített orvosi mérlegen 0,1 kg pontossággal, cipő és
felsőruházat nélkül mért érték.
Beteg előkészítése:
Beteg azonosítás
Pszichés felkészítés: teljes körű tájékoztatás a mérés
menetéről, együttműködés kérése
Szomatikus előkészítés: éhgyomor, azonos ruházat,
lábbeli nélkül, vizelet és székletürítés után végezzük a
mérést
Eszközök előkészítése:
▪ állómérleg/ hordozható elektronikus mérleg,
▪ papírtörülköző,
▪ jegyzetfüzet,
▪ íróeszköz
csecsemők korban: csecsemőmérleg.

▪ használat előtt a mérleget ki kell "tárázni",

▪ kis és nagy súlyt a nullapontra állítani,
▪ tárázógombbal úgy kell a mérleget beállítani, hogy a két nyelv
egy vonalra essék,
▪ az elektronikus mérlegek minden mérés előtt automatikusan
kalibrálódnak
Mérés elvégzése: a kliens rá áll a mérlegre és lehetőleg
mozdulatlan marad,
a mérleg egyensúlyi helyzetbe hozása: előbb a nagy súlyt
kell addig mozgatni, amíg majdnem eléri kliens súlyát, a kis
súly mozgatásával meg kell keresni a mérleg egyensúlyi
állapotot 0,1 kg-os pontossággal.
Testmagasság mérése
• Hitelesített eszközzel, 0,1 cm pontossággal mért érték.
• A testmagasság az emberi termet mértékszámául szolgáló
adat, a fejtető és a talp (talaj) közötti távolság
hosszmértékegységben mérve.
• Mérésével a testtömeg értékkel együtt meghatározható a
testtömeg-index, belőle számítható a testfelszín.
Mérés kivitelezése
Beteg előkészítése:
• Beteg azonosítás
• Pszichés felkészítés: teljes körű tájékoztatás a mérés
menetéről, együttműködés kérése
• Szomatikus előkészítés: a kliens a mérés helyére megy,
leveszi a lábbelijét (cipő, papucs)- sz. e. segítséget kell
nyújtani!
Eszközök előkészítése:
• mérőállvány (mérőszalag),
• újszülöttek, csecsemők esetében mérővályú.
• Mérce tövéhez tiszta papírtörülközőt kell tenni.
Kivitelezés

• Mérőállvány mérőszárát a beteg

testmagassága fölé kell emelni, aki háttal,
lábbeli nélkül áll a mérőállványra, egyenes,
kihúzott testtartásban, sarkait összeilleszti,
lábai párhuzamosan állnak, feje előre néz
(a fül külső hallójárata és orrhegye
közös, vízszintes síkban helyezkednek
el), ezután a mérce vízszintes szárát a
kliens fejének legmagasabb pontjára kell
engedni, majd leolvasni, cm-ben
dokumentálni.
Kivitelezés

• Fekvőbeteg esetében kemény, vízszintes

felületen, hanyatt fekve, a lábak
nyújtottak, a talpak derékszöget zárnak
be a vízszintes felülettel, a fejtető és a
sarok távolságát centiméterszalaggal
kell megmérni.
• A mért értéket abszolút számmal,
centiméterben mérve a jegyzetfüzetben
kell rögzíteni, vagy a lázlap/észlelőlap
megfelelő rovatában bejegyezni.
 A testkörfogat mérése
Egy adott testrész kerületének meghatározása,(segítséget
nyújt betegségek megállapításában, következtetni lehet
állapotok változására, haskörfogat esetén a test tömegére is.)
A testkörfogat mérés előkészítése:
A kliens: azonosítás
• pszichés: Tájékoztatni a testkörfogat mérésének céljáról, és
menetéről.
• szomatikus: a kliens a mérés helyére megy (vagy biztosítani
kell az intim környezetet, pl.: paraván), a mérni kívánt
testrész szabaddá tétele (sz. e. a ruházat eltávolításában
segítséget kell nyújtani). Derék, haskörfogat mérése előtt a
beteget/klienset megkérjük, ürítse ki a húgyhólyagját, ha
lehet székletürítés is történjen.
 A testkörfogat mérése
Eszközök:
• mérőszalag, vagy testkörfogatmérő,
• jegyzetfüzet, íróeszköz.
• Kivitelezés: Higiénés kézfertőtlenítés.
Has vagy derékkörfogat mérése:
• háton fekvő testhelyzetben, ki kell tapintani a hónalj
vonalban az utolsó borda alsó szélét,
• ugyanebben a vonalban a csípőlapát felső szélét,
• a két pont közötti távolság felénél (kb. a köldök felett
kétujjnyival) kell a mérést elvégezni, általában álló
testhelyzetben,
• a mérést kilégzés után, a hasfal elernyedt állapotában kell
elvégezni,
• a mérőszalagot úgy kell keresztezni, hogy az ujjunk ne
kerüljön a mérőszalag alá.
Egyéb testrészek körfogat mérése
pld.
• csípő körfogat: csípőtaréj magasságában,
• comb körfogat: mindkét lábon ugyanabban a
magasságban combközép tájon,
• lábszár körfogat: a vádli legszélesebb
részén, mindkét lábon, azonos
magasságában.

Dokumentálás: Lázlapon jelölni a testrész

nevét, értéket cm-ben
A testhőmérséklet (temperatura ) mérése
A testhőmérséklet a szervezet anyagcsere folyamatainak
mellékterméke (a testfolyamatok által termelt és a környezet
felé leadott hő különbsége).
A testhőmérsékletet 3 tényező határozza meg: a termelt hő
mennyisége, a környezet hőmérséklete, a szervezet
hőszabályozása. A hőszabályozás központja a
hypothalamusban található, mely biztosítja szervezetünk
állandó testhőmérsékletét.

A köpenytemperatúra a bőr, a subcutan szövetek

hőmérsékletét reprezentálja.
Maghőmérsékletnek nevezzük a belső szerveknél mért
hőmérsékletet, mely viszonylag állandó és értéke megbízhatóbb,
mint a köpenytemperaturáé.
A normális maghőmérséklet értéke: 36,4 °C - 37,2 °C
között: a napi ingadozása nem haladja meg a 0,5 °C – 1 °C- t.
Testhőmérsékletet befolyásoló tényezők: életkor, fizikai
aktivitás, hormonhatások, napszaki ingadozások, stressz,
környezet, forró vagy hideg folyadék fogyasztása, dohányzás.
Test hőmérsékletének változásai:
▪ Normál testhőmérséklet: 36,4 °C - 37,2 °C között
▪ Hipotermia – alacsony testhőmérséklet
▪ Élettani: tartós hideghatás, a test mesterséges hűtésekor-pl.
pl. szívműtétnél
▪ Kóros: pl. hypothyreosis, eszméletlenség
• Enyhe 33,1-36 °C,
• Mérsékelt 33-30 °C,
• Súlyos 27-30 °C,
• Aggasztó 27 °C alatt
Hipertermia – magas testhőmérséklet
• Élettani: fokozott izommunka
• Kóros: pl. hyperthyreosis, fertőzés

• Subfebrilitás (hőemelkedés) 37-38 °C,

• Febris (láz) 38-39 °C
• Pyrexia (magas láz) 39-40 °C
• Hyperpyrexia (igen magas láz) > 40 °C

1°C emelkedés 10-el növeli a pulzusszámot, 4-6-tal a

légzésszámot
Láz akkor alakul ki, amikor valamilyen ok következtében a
hőközpont magasabb szintre állítja be a
testhőmérsékletet.
•Okok: pld. fizikai hatás, mérgezés, baktérium, vírus,
Ismeretlen eredetű
Láz megszűnése:
•hirtelen (krízis): pulzus és légzésszám is csökken, ha
mégsem, akkor életveszélyes állapot alakul ki, pulzus és
lázgörbe kereszteződik.
•napok alatt (lízis).
 Jellegzetes lázmenetek
• Állandó láz – Febris continua : A testhőmérséklet tartósan 38 °C felett
van és a napi ingadozás 1 °C –nál kisebb.

• Ingadozó láz – Febris remittens: A hőmérséklet szélső értékeinek

különbsége a nap folyamán (24 óra alatt) 1 °C -nál nagyobb, de a
láztalanságot nem éri el

• Ugráló láz – Febris intermittens: Ha a testhőmérséklet ingadozása

meghaladja az 1 °C –t és eközben 37 °C fok alá is megy (láztalan és lázas
állapotok váltják egymást) /szeptikus lázmenet/

• Váltó láz - Febris undulans: Lázas és normális hőfokú epizódok váltják

egymást szabályos időközökben, epizód hosszabb 24 óránál (1,2,3 nap) és
a láz néhány órán keresztül tart
• Visszatérő láz – Febris rekurrens: A napokig tartó láztalan állapotot
lázas állapot szakít meg (pl.: malária)
a) febris continua; b) febris remittens; c) febris intermittens;
d) szubfebrilitás
 A testhőmérséklet mérés eszközei:
Digitális hőmérők: Folyadékkristályos kijelzős, csecsemőknél
és kisgyermekeknél biztonságos, ha flexibilis, hajlítható,
műanyag fejjel rendelkezőt alkalmazunk.
Mérhetünk velük végbélben, hónaljban, vagy szájban.
Mérési idő: 10 mp, max. 1 perc.

Higanymentes (hagyományos) lázmérők: higany helyett

egyéb anyaggal töltöttek, például gallium-ón ötvözettel vagy
színezett alkohollal.
Hónaljban, szájban alkalmazható.
Testhőmérséklet (temperatura) mérése
• Fülhőmérő: Mérés a külső hallójáratban történik, ahol a
hőmérők infravörös feje egy másodperc alatt három mérést
végez, majd a legmagasabb értéket jelzi ki, használata során
törekedni kell a hallójáratba való pontos, résmentes
illesztésre. Minden méréskor egy műanyag szondasapkát
kell a mérőfej végére tenni, ezt betegenként cserélni.

• Digitális érintésmentes hőmérők: A test által kibocsájtott

infravörös sugarakat detektálják, nem igénylik a
testkontaktust, elegendő a testrész elé tartani.

• Nyelőcső hőmérő: speciális elektródával, digitális hőmérővel

végezhető, általában hibernációs műtétek alatt és intenzív
osztályon használják.
Digitális, infravörös
homlokhőmérő
 Hőmérőzés kivitelezése

Beteg előkészítése
•Azonosítás: karszalag, vagy legalább két azonosító adat
ellenőrzése
•Pszihés: Tájékoztatás a hőmérőzés menetéről, vizsgálathoz
a beteg együttműködését vagy segítségét kell kérni.
•Szomatikus előkészítés: Nyugalomba helyezés, mérés
típusának megfelelő testhelyzet.
Eszközök előkészítése:
Axilláris hőmérsékletmérés digitális hőmérővel:
▪fertőtlenített hőmérő,
▪papírvatta,
▪törlőkendő kettő darab vesetál (használt hőmérők számára,
papírvattának).
 Eszközök előkészítése:

Rectális hőmérséklet mérés esetén: Leggyakrabban

csecsemők, újszülöttek esetén alkalmazzuk.
A többi hőmérőtől elkülönítve kell tárolni, piros R betűvel kell
jelölni.
▪ Hőmérő,
▪ vazelin vagy paraffin olaj (síkosításhoz),
▪ spatula (vazelin esetén),
▪ gumikesztyű,
▪ papírvatta,
▪ kettő darab vesetál (használt hőmérők számára +
papírvattának).
Kivitelezés:
• higiénés kézfertőtlenítés
• megfelelő testhelyzet,
• mérés kivitelezése a hőmérő típusának megfelelően,
• az üveghőmérők esetén oda kell figyelni azok
sérülékenységére, főként orális és rectális mérésnél,
• a mért érték dokumentálása általában kék színnel
(lázlap, észlelőlap), minden vizszintes vonal a lázlapon 0,2
C foknak felel meg, minden értéket egy ponttal jelölünk,
ezeket összekötve alakul ki a lázgörbe. Jelölés még: T: érték
• (T=temperatura)pl. T:37,2, T reggel: 37,2,
• használt hőmérő fertőtlenítése, a használt papírvatta a
hulladékgyűjtőbe helyezése.
 Hőmérőzés szabályai:

• a beteg lehetőség szerint ugyanazt a hőmérőt használja

• másfajta ápolási feladat nem végezhető a hőmérőzés alatt
• az üveghőmérők esetén oda kell figyelni azok
sérülékenységére, főként orális és rektális mérésnél,
valamint olyan betegcsoportoknál, ahol nem biztonságos
azok alkalmazása, mint pl. gyerekek, pszichés problémákkal
küzdő betegek,
• hidegrázás alatt nem lehet hőmérőzni
• eltérést felismerni, orvosnak jelenteni
 A pulzus jellemzői, megfigyelésének szempontjai, a
pulzusvizsgálat módja
Fogalma: Egy-egy szív összehúzódás alkalmával a bal
kamrából az aortába kilökött vérmennyiség hozza létre.
•Az aortába kilökött verőtérfogat (pulzustérfogat) olyan helyi
nyomás és térfogatváltozást hoz létre, amely hullám
formájában végigfut az artériákon, egészen az arteriolákig.
•Az artériák adott pontján fellépő nyomás és térfogatváltozást
pulzusnak,
•az egész artériás rendszeren végigfutó lökéshullámot
pulzushullámnak nevezzük.
A pulzus jellemzői:
száma, ritmusa, teltsége.
 Pulzus
Száma:
Normálhatár: Egy felnőtt ember átlagos percenkénti pulzusszáma
72, de normálisnak tekintjük a 60 – 80 közötti pulzusszámot.
• Normálhatár feletti pulzus- tachycardia 100/ perc
• Normálhatár alatti pulzus - bradycardia – 60/ perc, stb.),
• Rohamokban jelentkező szapora pulzus - paroxysmalis
tachycardia
Ritmusa:
• Szabályos pulzus – EURITMIA. A normális pulzus szabályos,
mind ritmusában, mind erejében.
• RITMUSOS vagy ARRITMIÁS: Egyes pulzuslökések azonos
időközönként követik egymást vagy nem.
• REGULÁRIS VAGY IRREGULÁRIS: Egymást követő
pulzuslökések azonos nagyságúak és tartalmúak, tehát
szabályosak vagy szabálytalanok
 Pulzus ritmusa:
Arrhythmia – az egyes szívösszehúzódások nem egyenlő
időközönként követik egymást
Extrasystole (ES) – a ritmusos szívműködést időközönként
megszakítja egy-egy idő előtti systole
Bigeminia - minden szabályos szívkontrakciót
(összehúzódást) egy extrasystole követ
Trigeminia - minden normális systolét két extrasystole követ
vagy minden harmadik szívösszehúzódás extrasystole.

Pulzus teltsége:
▪ általában arányos a vérnyomással és a vérpálya teltségével.
▪ alacsony vérnyomás, vérvesztés- puha, könnyen
elnyomható,
▪ magas vérnyomás- nehezen elnyomható, telt, feszes,
▪ filiformis pulzus- szapora, könnyen elnyomható.
 Pulzusvizsgálata történhet
tapintással: csontos alapon futó artérián

eszközös vizsgálattal:
• hallgatózással- fonendoscop,
• betegmegfigyelő monitorral,
• EKG,
• pulzoximéter,
• Holter- monitor,
• ABPM.
 Pulzus vizsgálata
A pulzust a csontos alap felett futó artériákon vizsgáljuk, tapintjuk.
Minden esetben három ujjal! (mutató, középső és gyűrűsujj) és
1 percig!
Az izom feszülés kivédése miatt, a mérést ülő vagy fekvő helyzetben
kell végezni. A mérés alatt a beteg ne beszéljen, ne mozogjon!
• artéria radialis
• art. carotison – csak shockban, szívmegállás esetén,
• art. temporalis – gyermekeken,
• art. femoralis – alsó végtag keringésének megítélése, reanimáció
hatékonyságának ellenőrzése,
• art. poplitea –alsó végtag keringésének megítélése,
• art. dorsalis pedis – lábfejkeringés.
• art. brachialis- a felkar belső felszínén, közel a könyökhajlathoz
a. radialis
 a. poplitea tapintása
nagyobb erőt igényel

a. dorsalis pedisek
párhuzamos tapintása
 Pulzus megfigyelése
A pulzust meg kell figyelni:
• a betegfelvételnél
• a felvételt követően legalább napi egy alkalommal
• intenzív észlelést igénylő állapotban rendszeresen
• hirtelen bekövetkező állapotváltozáskor
• cardiovasculáris betegségek esetén.
A mért értéket a beteg/ kliens egészségügyi
dokumentációjában kell rögzíteni:
• fekvőbeteg ellátásban: a lázlapon, megfigyelő lapon
• ambuláns ellátás esetén: az ambuláns lapon, felmérő vagy
megfigyelő lapon.
Általában vonaldiagrammal, de jelölhető P: érték/min.
A légzés megfigyelése: a légzés megfigyelésének
szempontjai, a megfigyelés módja
A légzés oxigénfelvétellel és széndioxid-leadással járó
gázcserefolyamat, vagyis az oxigén és a szén – dioxid
kicserélődése a vér és a légköri levegő (külső légzés), illetve a
vér és a szövetek (belső légzés) között.
Élettani körülmények között a kilégzés (expirario) és belégzés
(inspiratio) szabályosan követik egymást, a légvétel mélysége
és időtartama pedig egyforma.
Légzést befolyásoló tényezők: pl. fájdalom, testhőmérséklet,
izgalom, szorongás, dohányzás, gyógyszerek, agytörzsi sérülés,
életkor, fizikai aktivitás, stb.
Nem műszeres vizsgálatkor megfigyeljük
▪ a légzésszámot,
▪ a légzés mélységét,
▪ a légzés hangját,
▪ a légzőmozgások ritmusát.
Légzésszám
Normális légzésszám- életkoronként változó-
száma (perc) volumene (ml)

újszülött 35-40 30

csecsemő 30-35 100

gyermek 20-25 200

felnőtt 12-16 500-600

Kóros légzésszámok:
Bradypnoe – alacsony légzésszám- 12/perc alatt. (pl. edzett
fizikai állapot, idős kor, mérgezés, stb.)

Tachypnoe – szapora légvétel,-20/perc fölött. (pl. keringési

elégtelenség, légzési elégtelenség, láz, stb.)
Kóros légzésszámok
Hyperpnoe – gyors, mély légzés, 40/perc fölött. (pl. fizikai
aktivitás, szepszis, nagy földrajzi magasság, stb.).
Hypopnoe- a légzés átlagos térfogatának 50%-át
meghaladó légzéscsökkenéssel járó, túlságosan felületes
légzés vagy kis légzésszám - kis mennyiségű levegő
behatolása a tüdőbe.
Apnoe: A légzés átmeneti hiánya, légzés megállás. (pl.
gyógyszermérgezés-pl. opiátok, mechanikai ok- pl. fulladás
vagy fojtogatás, idegrendszeri megbetegedés, stroke, stb.
Alvási apnoe esetében alvás közben óránként legalább 5
alkalommal 10 másodpercnél hosszabb apnoés időszak
alakul ki.
Nehézlégzés (dyspnoe, dispnea) vagy más néven légszomj
Nehézlégzés formái:
Munka dyspnoe: idült keringési vagy légzőrendszeri
betegeknél fizikai terheléskor jelentkezik.
Nyugalmi dyspnoe: keringési elégtelenség, vagy légzőfelület
csökkenésekor, nyugalmi állapotban is nehézlégzése van a
betegnek. A beteg ülő (Fowler testhelyzet) vagy félig ülő
helyzetet foglal el.
Orthopnoe, ortopnee: Súlyos nehézlégzés. A beteg nem tud
vízszintesen feküdni, mert így erősebben fullad, ezért inkább
feltámasztva ül, csak ülő helyzetben képes az oxigén
szükségletét kielégíteni.
Paroxismalis Nocturnalis Dispnoe (PND): Az éjszakai
rohamokban jelentkező nehézlégzés esetén néhány órával az
elalvást követően arra ébred, a beteg, hogy hirtelen, súlyos
nehézlégzése alakult ki. Ok- pl.szívelégtelenség (bal szívfél
elégtelenség)
Asthma bronchiale: A légutak krónikus gyulladásos
megbetegedése. Rohamokban jelentkező nehézlégzés
hosszan megnyúlt sípoló légzéssel (kilégzési nehezítettség).
Cheyne-stokes légzés: a pár másodpercig tartó légzési
szünet (apnoe) után kezdetben felületes a légvétel, majd
egyre mélyül, a légzés ezután ismét felületessé válik, majd
apnoe szak következik. Ezek a periódusok állandóan
ismétlődnek, pl. agyi sérülés, keringési elégtelenség esetén.
Kussmaul- légzés: szapora, nagyon mély ki és belégzések
sorozata, mely pl. diabeteses kómában fordul elő.
 A légzés hangja
Normális körülmények között nem hallható, csak erős fizikai
megterhelés (pl. futás) esetén ziháló légvétel jellemző.
Kórosan lehet:
•Szuszogó (nátha, orrjárat fejlődési rendellenessége).
•Sípoló, hörgő (strídor) (gége-, légcső szűkülete).
•Rekedt, sípoló (gégegyulladás).
•Rekedt (hangszalagsérülés, dohányzás, gégedaganat.
•Szörcsölő (tüdőoedema).
•Horkoló (nem mindig kóros, de eszméletlen betegnél is
előfordulhat).
•Sípoló (idegen test, légutak görcse, sűrű nyák)
•Köhögés: Hirtelen kialakuló heves levegőmozgás, amelynek
célja, hogy a légutakat megtisztítsa az idegen anyagoktól.
Lehet- produktív, inproduktív.
A légzést meg kell figyelni
Csak a külső légzés figyelhető meg, a belső légzés nem. A
külső légzés a mellkas emelkedése és süllyedése, valamint
a rekeszizom mozgása révén jön létre. Nőknél inkább
mellkasi, míg a férfiaknál hasi típusú légzést figyelhetünk
meg.
▪ minden betegfelvételnél
• intenzív észlelést igénylő állapotokban
• minden hirtelen bekövetkező állapotváltozásnál
• légzőrendszeri betegségben szenvedőknél rendszeresen.
A légzés vizsgálatakor a beteg kényelmesen fekvő vagy
ülő helyzetben legyen.
Légzésszámolás
A légzésszámolás csak akkor pontos, ha a beteg nem
veszi észre, ezért a pulzusméréssel együtt végezzük.
▪ higiénés kézfertőtlenítés
▪ betegazonosítás, tájékoztatás- pulzusmérésről!!.
▪ a beteget: ül vagy fekszik
A pulzus számolás befejezése után fogjuk tovább a beteg
karját és óránkat figyelve számoljuk a ffi beteg esetén a
has, női beteg esetén a mellkas emelkedését egy percig.
Dokumentálás szabályai:
Lázlapon a láz- és pulzusgörbétől eltérő színnel,
vonaldiagrammal, ápolási lapon
 Pulzoximetria

Pulzoximetri-Oxigénszaturáció. A pulzoximetria az artériás

vér szaturációjának mérését jelenti (pulz= pulzus, oxi = oxigén,
metria = mérés).
Szaturáció jelentése: Vérünkben az oxigént a hemoglobin
(Hb) szállítja. A szaturáció oxigéntelítettséget jelent, ami
megmutatja, hogy a Hb- molekulák hány százaléka köt
oxigént, azaz hány százalékuk telített oxigénnel.
Pulzoximéter működése
A beteg ujját vörös és infravörös fénnyel világítjuk át. A fény egy
részét elnyelik a Hbg- molekulák. Az elnyelés mértéke attól
függ, hogy a Hbg éppen köt-e oxigént vagy sem.
Pulzoximetria
Amikor a pulzus során a friss, oxigéndús vér az ujjba
érkezik, a fényelnyelés fokozódik, majd a pulzus végén
(amikor már több az oxigén nélküli Hbg), a fényelnyelés
kisebbé válik.
A készülék ezt a ritmusosságot érzékeli, és matematikai
számítások segítségével meghatározza, hogy mennyi a vér
oxigén telítettsége.
Mérési hibák
Hideg végtagon történik a mérés- (hidegtől az artériák
összeszűkülnek) nem kapunk megbízható eredményt,
Fényes körömlakk vagy műköröm ronthatja a mérés
pontosságát és fals eredményekhez vezethet,
Ha az elemek töltöttsége nem megfelelő.
A vérnyomás jellemzői, a vérnyomásmérés
 Vérnyomás mérése
Vérnyomás (tenzio) fogalma: A vérnek az érfalra gyakorolt
nyomása, amelyet a szív a pulzáló véroszlopon keresztül tart
fenn. A vérnyomás a szív izomereje és az erek rugalmas ereje
közötti dinamikus egyensúly.

A vérnyomás jellemzői:
Systolés nyomást: az artériákban mérhető legnagyobb
nyomás a balkamra összehúzódása esetén,
Dyastolés nyomást: a szívösszehúzódások között az
artériákban mérhető minimális nyomás.
Vérnyomásméréskor kapott értéket Hgmm-ben fejezzük ki.
Vérnyomásérték jelölése lázlapon
▪nyíldiagram /1 rublika 4 Hgmm/
▪RR
▪Oszlopdiagram
A vérnyomás normális és kóros értékei
A vérnyomást befolyásoló tényezők:
▪nem (felnőtt korban a férfiaknál magasabb);
▪stressz; gyógyszerek; betegségek stb
▪napszak;
115/75 optimális otthoni
▪fizikai és pszichés aktivitás;
120/80 optimális az
▪. orvosnál
▪öröklés; életkor;
130/85 felett emelkedett
vérnyomás
140/90 felett 1. stádium (enyhe)
160/100 felett 2. stádium
(középsúlyos)
180/110 felett 3. stádium (súlyos)
210/120-ig 4. stádium
A vérnyomás eltérései:
Magas vérnyomás (hypertonia): a vérnyomás systolés
értéke 160 Hgmm, a diastolés érték 95 Hgmm felett van.
Ok: pl. fizikai vagy lelki megterhelés;
betegség (pl.: pajzsmirigy túlműködés, érelmeszesedés) stb.
Alacsony vérnyomás (hypotonia): a vérnyomás systolés
értéke tartósan nem haladja meg a 100 Hgmm-t.
OK: pl. fizikai aktivitás hiánya, endokrin eredetű kórképek (
pajzsmirigy alulműködés, mellékvese elégtelenség, stb.
Orthostaticus hypotonia: hirtelen helyzetváltoztatás
(felállás) kapcsán fellépő vérnyomásesés (a systoles érték
legalább 20 Hgmm-rel, diastoles vérnyomás legalább 10
Hgmm-rel lesz alacsonyabb).
Ok: pl. cukorbetegség, idegrendszeri, hormonális
megbetegedések állhatnak a háttérben.
 Vérnyomás mérés lehetőségei:
❖invazív úton: Centrális vénás nyomásmérés a nagy erekben (véna cava
superior és a véna cara inferior) mért nyomás, mely a szív diasztolés
telődését mutatja;
❖non invazív úton:
✓ elektronikusan: félautomata, automata vérnyomásmérővel
✓ anaeroid (órás)(Recklinghausen-féle ≈ membrános) vérnyomásmérő;
✓ higanyos (Riva-Rocci- Korotkov módszer) vérnyomásmérő;
✓ higanymentes vérnyomásmérő
 Vérnyomásmérés hallgatózással (auscultatio)
Az arteria brachialis keringését megszüntető nyomást
határozzuk meg Korotkov-módszerrel, az arteria cubitalis
felett fonendoszkóppal hallgatózva állapítjuk meg a
vérnyomás értékeket.
Végezzen higiénés kézfertőtlenítést!
Eszközök előkészítése:
➢Vérnyomásmérő- ellenőrizze (a higanyszál 0 áll, nincs
megszakadva, a szelep ép, a fonendoszkóp működőképes)
➢Fonendoszkóp fertőtlenítés!
➢eszközfertőtlenítő
➢(papír)vatta;
➢vesetál;
Beteg előkészítése
azonosítás- karszalag, vagy legalább két azonosító adat
ellenőrzése
pszichés- tájékoztassa a beavatkozás szükségességéről és
menetéről
szomatikus- Kérje meg a beteget, hogy üljön le egy székre,
vagy feküdjön le, majd tegye szabaddá karját, ügyelve arra,
hogy a feltűrt ruhaujj a kar keringését ne szoríthassa el.

Kivitelezés:
A vérnyomásmérő elhelyezése: asztalra vagy
éjjeliszekrényre.
Helyezze fel a beteg karjára a mandzsettát a könyökhajlattól
2 -3 cm-rel feljebb.
▪ A beteg karja legyen alátámasztva és enyhén
behajlítva, ha nincs alátámasztva a kar, vagy mérés
közben a beteg megfeszíti izmait, magasabb értéket
kaphatunk.
▪ Ügyeljen arra, hogy a mandzsetta szív magasságban
legyen, ha a kar magasabban van a szív szintjénél,
akkor a diastolés nyomást akár 10 Hgmm-rel is
túlbecsülhetjük.
▪ Üljön le a beteggel szemben.
▪ Könyök hajlatban tapintsa ki az artéria cubitalis-t,
helyezze fölé a fonendoszkópot.
▪ Zárja el a szelepet.
▪ Pumpáljon a ballonnal levegőt a mandzsettába,
miközben figyeli a higanyoszlop emelkedését.
▪ A várt érték felé kerüljön a higanyoszlop.
▪ Nyissa ki a szelepet, fokozatosa engedje ki a levegőt a
mandzsettából.
▪ Figyelje a fonendoszkópban az első koppanó hangot, olvassa
le a higanyoszlop magasságát ez a systolés érték (az első
Korotkov-hang)
▪ A mandzsettában lévő nyomást tovább csökkentve a
pulzushullámok megszűnnek.
▪ Figyelje az utolsó koppanó hangot (az ötödik Korotkov hang)
lesz a diasztolés érték.
▪ Célszerű a vérnyomást egymás után kétszer megmérni, így
megbízhatóbb értéket kapunk.
Vérnyomásmérés hallgatózással (auscultatio)

nincs hang (az artéria

teljesen összenyomott)

súrlódó hang (az artéria

részben nyitott, ill. zárt)

nincs hang (az artéria

teljesen nyitott)
Vérnyomásmérés palpatios módszerrel
A könyökhajlattól 2-3 centiméterre elhelyezett
mandzsetta felpumpálásával elzárjuk az a. brachialis
keringését, majd igen lassan elkezdjük a szelep segítségével
a mandzsettanyomást csökkenteni, és a nyomásmérő
műszert folyamatosan figyelve, az artéria radiális tapintásával
érzékeljük a pulzus megjelenését.
Ezzel a módszerrel csak a systolés érték állapítható meg.
Mérés automata készülékekkel
Pontos érték méréséhez fontos, hogy a gyártó utasítása szerint végezzük
a mérést!
Fordítsunk figyelmet a mandzsettában lévő érzékelő helyzetére (a.
brachialis fölé kell helyezni)! A start gomb megnyomásával indítjuk a
mérést.

A hypertónia diagnózisának felállításához és a kezelés beállításához

alkalmazzák a 24 órás vérnyomásmérést (monitorozás),ennek eszköze
az ABPM (ambulatory blood pressure monitoring). Ambuláns vizsgálat!
 A vérnyomásmérés leggyakoribb hibái
A mérő személy által elkövetett hibák:
✓A mandzsetta rossz felhelyezése (nincs légtelenítve)
✓A mandzsetta nem megfelelő méretű
✓Csak tapintással mérünk (csak systoles nyomás!)
✓Sorozatos mérést folytat 1 karon és nem légtelenít
✓Nem dokumentálja a mérés után közvetlenül
✓A mért rossz értéket (túl magas vagy túl alacsony) nem közli
az orvossal - a beteggel esetleg igen
✓Panaszt okoz a betegnek a mérés
✓Olyan karon méri vérnyomást, ahol valamilyen okból tilos!
FONTOS! Beteg min.5percig lehetőleg nyugalomba, ne
beszéljen, ne mozogjon, koffein tartalmú ételt-italt ne
fogyasszon a vizsgálat előtt 1/2h-val
Vérnyomásmérés utáni feladatok
▪ Engedje ki teljesen a levegőt a mandzsettából és vegye le
az eszközt a beteg karjáról.
▪ Köszönje meg a beteg együttműködését.
▪ Dokumentálja a kapott eredményt (lázlap, észlelőlap,
ambuláns lap, stb.).
▪ Az eszközöket fertőtlenítés után tegye a helyükre.
▪ Végezzen higiénés kézfertőtlenítést!
Folytatjuk!