Professional Documents
Culture Documents
Sebeszetimutettan PDF
Sebeszetimutettan PDF
Egyetemi tanknyv
Szegedi Tudomnyegyetem
ltalnos Orvostudomnyi Kar
Sebszeti Mtttani Intzet
Szeged
2006
IMPRESSZUM
Lektorlta:
Dr. Rth Erzsbet
Dr. Lzr Gyrgy
Dr. Gal Csaba
A kiadsrt felel:
Dr. Boros Mihly
Bortterv:
Pl Attila
Nyomda:
Innovariant Kft.
6725 Szeged, Textilgyri t 3.
SEBSZETI MTTTAN
Elsz
A mtttan a sebszet mdszereinek tudomnya. Clja a mttek minl jobb technikai kivitelezshez szksges ismeretek rendszerezse s folyamatos bvtse. E trgykr tradicionlis, nagyobbik rszt a sebszeti instrumentrium
s a technika, vagyis a sebszi eszkzk s hasznlatuk ismerete s a steril krnyezetben vgzett gygyt munka sajtossgainak ismeretanyaga jelenti. Folyamatosan bvl emellett egy msik fejezet tartalma is: az invazv beavatkozsok helyi s ltalnos kvetkezmnyeinek, a mtt s az emberi szervezet egyes funkcii kztti kapcsolatoknak s
sszefggseknek az rtelmezse s megbeszlse. Lnyeges ugyanis, hogy ma mr nem tehetnk egyenlsgjelet a sebszet s a mttek kz: az operci csupn egy stci (s a kimenetelt tekintve gyakran nem is a legfontosabb lloms) az esemnyek lncolatban, melyek vgs clja a betegek tkletes elltsa s gygyulsa. A mtt mellett, vagy a
mtt ellen dnt orvosoknak ismernik kell az indikci fellltsnak kritriumait, az invazv beavatkozst megelz vizsglatok, elkszletek lpseit, a mttek eltt, alatt s utn kialakul lettani, krlettani vltozsokat, a lehetsges szvdmnyeket s megelzsk, elkerlsk lehetsgeit. A sebszeti mtttan ezeket a krdskrket rszben
vagy egszben rinti: jogosan tekinthetjk teht a mtttant a modern sebszet deontolgiai alapjnak (deontolgia
= ktelessgek tana).
Az sszellts a Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Sebszeti Mtttani Intzetnek
(SZTE, OK, SMI) gradulis tananyagra, a Sebszeti Mtttan kurzus tematikjra pl, a kiemelten fontos gyakorlati rszeket
jelzssel lttuk el. Meg kell jegyezni, hogy a nyomtatott formval ma mr egyenrtk (nha taln
mr fontosabb) a digitlis tananyag. A knyv sszelltsakor nagy hangslyt fektettnk az rsos szveghez szorosan
kapcsold elektronikus adathordozsra s az internet ltal biztostott lehetsgekre. A paprforma csak a szksges
minimlis alapot jelenti, a Sebszeti Mtttani Intzet honlapjn (http://web.szote.u-szeged.hu/expsur/rop/index.htm)
folyamatosan bvl, frissl, aktualizlt szakmaspecikus rszekkel s vizulis segdanyagokkal tallkozhatnak a
hallgatk.
Az egyes fejezetek anyagnak sszelltst az intzet munkatrsai (Dr. Adamicza gnes, Dr. Boros Mihly,
Dr. Jnossy Tams, Dr. Kaszaki Jzsef, Dr. Szab Andrea, Dr. Torday Csilla, Dr. Varga Gabriella) mellett Dr. Ers
Gbor s Dr. Czbel Mikls PhD hallgatk (SZTE, OK, SMI), valamint Dr. Szalay Lszl (SZTE, OK, Szemszeti Klinika), Dr. Bella Zsolt (SZTE, OK Fl-Orr-Ggszeti s Fej-Nyaksebszeti Klinika) s Dr. Bajory Zoltn (SZTE,
OK, Urolgiai Tanszk) vgeztk. Az illusztrcik Dr. Czbel Mikls, Dr. Szalay Lszl s Cskszentimrei Klmnn
(SZTE, SMI) munki.
A szvegben csak a fontosabb vagy nehezen hozzfrhet hivatkozsokat kzljk, a forrsok jegyzkt igny esetn az rdekldk rendelkezsre bocsjtjuk.
A knyv megjelentetst a ROP-3.3.1-2005-02-0001/34 sz. plyzati tmogats tette lehetv.
Szeged, 2006 nyara
SEBSZETI MTTTAN
Tartalomjegyzk
Elsz ..............................................................................................................................................3
Tartalomjegyzk ..............................................................................................................................4
I. Aszepszis s antiszepszis .............................................................................................................9
1. Trtneti httr........................................................................................................................................................... 9
2. Az aszepszis s antiszepszis a sebszorvosi gyakorlatban ................................................................................ 10
3. A sebszeti infekcik, fertzsi utak, a megelzs lehetsgei......................................................................... 11
4. A sebfertzsek tpusai, osztlyozsuk ................................................................................................................ 11
5. A sebfertzsek prevencija .................................................................................................................................. 12
6. A sebfertzsek kockzati tnyezi ...................................................................................................................... 12
7. Posztoperatv sebkezels ........................................................................................................................................ 13
8. Sterilizls, a krokozk eliminlsa, inaktivlsa ........................................................................................... 13
9. Dezincils ............................................................................................................................................................. 13
10. Az aszepszis gyakorlata ........................................................................................................................................ 14
10.1. A br elksztse .................................................................................................................................. 14
10.2. A mtt eltti brferttlents, lemoss ............................................................................................ 14
10.3. A mtti terletet izollsa .................................................................................................................. 15
11. A mt terletn rvnyes viselkedsi szablyok ............................................................................................ 15
11.1. A mti aszepszisnek a mti szemlyzetre vonatkoz ltalnos szablyai ................................ 15
12. Bemosakods, beltzs ...................................................................................................................................... 15
13. A steril mtben val viselkeds, mozgs......................................................................................................... 19
14. Az aszepszis mtvel kapcsolatos ltalnos szablyai .................................................................................... 20
15. Az aszepszis biztostsra s a sebfertzsek elkerlsre szolgl tovbbi fontos tennivalk ................ 20
16. Az aszepszissel kapcsolatos teendk a posztoperatv idszakban ................................................................. 20
17. A sebszi antiszepszis ........................................................................................................................................... 20
II. A mt ..................................................................................................................................... 21
1. A mt felptse s berendezse, az alapvet technikai httr....................................................................... 21
2. A mt standard berendezse............................................................................................................................... 21
3. A mti szemlyzet ................................................................................................................................................. 21
3.1. A mti szemlyzet feladatai, felelssge ............................................................................................. 22
4. A betegek fektetse.................................................................................................................................................. 22
Varrattpusok ........................................................................................................................................................... 30
A rteges szvetegyests szempontjai ................................................................................................................. 30
A tfog tartsa ....................................................................................................................................................... 30
Megszaktott csoms varratok .............................................................................................................................. 31
4.1. Egyszer csoms varrat (sutura nodosa) ............................................................................................. 31
4.2. Vertiklis matraclts sec. Donati ........................................................................................................ 31
4.3. Vertiklis matraclts sec. Allgwer .................................................................................................... 31
4.4. Horizontlis matraclts ....................................................................................................................... 31
5. Tovafut varratok ................................................................................................................................................... 31
5.1. Egyszer tovafut varrat (szcsvarrat, sutura pellionum) ............................................................... 31
5.2. Megakasztott tovafut varrat ................................................................................................................ 32
5.3. Intrakutn tovafut varrat ..................................................................................................................... 32
5.4. Dohnyzacsk-varrat.............................................................................................................................. 32
6. Szvetegyests a gyakorlatban .....................................................................................................................................32
6.1. A br vagy a szubkutn rteg suturja egyszer csoms ltsekkel................................................ 32
6.2. Brvarrat ksztse Donati-tpus ltsekkel ..................................................................................... 33
6.3. Szvetek egyestse kapcsokkal ............................................................................................................. 33
6.4. Egyb szvetegyest mdszerek .......................................................................................................... 34
SEBSZETI MTTTAN
TARTALOMJEGYZK
7. Varratok a klnbz szvetekben ...................................................................................................................... 34
7.1. Varrattechnikai hibk ............................................................................................................................. 34
7.2. A varratok eltvoltsa ............................................................................................................................ 34
8. Csomzs ................................................................................................................................................................. 35
8.1. Csomzsi alaptpusok a sebszetben .................................................................................................. 35
8.2. Ktkezes csomzs .................................................................................................................................. 35
8.3. Csomzs specilis krlmnyek kztt ............................................................................................. 38
9. Tbbrteg szvetegyests ..................................................................................................................................... 40
10. Drainage/drnezs ................................................................................................................................................. 40
10.1. Passzv drnezsi lehetsgek .............................................................................................................. 40
10.2. Aktv drnezs (negatv nyomssal). Nylt, flig zrt s zrt csrendszerek. ..................................41
10.3. Fontosabb drnezsi lehetsgek ........................................................................................................ 42
10.4. A drn eltvoltsa ................................................................................................................................. 42
V. A mtt .....................................................................................................................................43
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SEBSZETI MTTTAN
TARTALOMJEGYZK
VII. Vrzsek s vrzscsillapts a sebszetben .......................................................................... 62
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Hemosztzis ............................................................................................................................................................. 62
A vrzsek f tpusai ............................................................................................................................................... 62
A vrzsek osztlyozsa ......................................................................................................................................... 62
A vrzs irnya ........................................................................................................................................................ 63
4.1. Gasztrointesztinlis vrzsek ............................................................................................................... 63
4.2. A gasztrointesztinlis vrzsek okai .................................................................................................... 63
Preoperatv, intraoperatv, posztoperatv vrzsek ............................................................................................ 63
Sebszi hemosztzis ................................................................................................................................................ 64
6.1. Trtneti httr ........................................................................................................................................ 64
6.2. Mechanikai mdszerek ideiglenes/vgleges eljrsok ................................................................... 64
6.3. Hhatson alapul eljrsok ................................................................................................................. 65
6.4. Vrzsek elltsa kmiai-biolgiai anyagokkal .................................................................................. 66
Intraoperatv diz vrzs ..................................................................................................................................... 67
7.1. Leggyakoribb okok .................................................................................................................................. 67
7.2. A mtt kzben kialakul hemosztzis zavar ltal okozott vrzs kezelse .................................. 67
Vrptls a sebszetben ......................................................................................................................................... 67
8.1. Trtneti httr ........................................................................................................................................ 67
8.2. Autotranszfzi ....................................................................................................................................... 67
8.2.1. Preoperatv autolg donci................................................................................................... 67
8.2.2. Direkt vrments ..................................................................................................................... 68
8.2.3. Autotranszfzi adjuvns kezels...................................................................................... 68
8.3. Mvr ........................................................................................................................................................ 68
Posztoperatv vrzsek ........................................................................................................................................... 68
Vrzsek helyi jelei, tnetei .................................................................................................................................... 68
Vrzsek ltalnos tnetei ...................................................................................................................................... 68
SEBSZETI MTTTAN
TARTALOMJEGYZK
7. A sebgygyuls fzisai ............................................................................................................................................ 78
8. A sebgygyuls zavarai .......................................................................................................................................... 79
9. Az alkalmi sebek elltsa ....................................................................................................................................... 80
10. Ktzstan.............................................................................................................................................................. 82
10.1. Ktszerek csoportostsa ...................................................................................................................... 82
10.2. A ktzanyagok rtegei ...................................................................................................................... 82
10.3. Ktstpusok ........................................................................................................................................... 83
11. Innovcik a sebkezelsben ................................................................................................................................. 85
11.1. Lucilia sericata, Phaenicia sericata (zldlgy) ................................................................................... 85
11.2. VAC (Vacuum-Assisted Closure) terpia .................................................................................................85
11.3. Biolgiai ktsek .................................................................................................................................... 85
11.4. A nedves sebkezels .............................................................................................................................. 85
V. Anastomosisok .........................................................................................................................99
1.
2.
3.
4.
5.
SEBSZETI MTTTAN
TARTALOMJEGYZK
VI. Az abdominalis drainage ..................................................................................................... 102
5.
6.
7.
8.
9.
SEBSZETI MTTTAN
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
I. Aszepszis s
antiszepszis
A krhzaink mtasztalra fektetett betegnek
kisebb az eslye a tllsre, mint egy angol katonnak
a waterloo-i csatatren.
(Sir James Simpson: Hospitalism: its eects on the
results of surgical operations.
Edinburgh Med J, 1869)
1. Trtneti httr
A 19. szzad kzepig klasszikus nehzsgek gtoltk a
sebszet fejldst. A legnagyobb kihvst a mtti fjdalom csillaptsa jelentette, de a fertzsek megelzse s
lekzdse, valamint a perioperatv idszak rejtlyes s befolysolhatatlan krtani vltozsai is lekzdhetetlennek
tn akadlyokknt magasodtak a sebszek el. Ekkor
azonban bmulatosan gyorsan, alig tven v leforgsa
alatt lezajlott a klinikum gykeres talaktsa, s a sebszek vszzadnak vgre ltrejtt a modern sebszet,
jrszt olyan formban, amilyennek ma is ismerjk.
Az els mrfldkvet 1846-ban rte el az orvostudomny, mikor William Morton sikeresen elaltatta John
Collins Warren egyik betegt. A Massachusetts General
Hospitalban lev Ether Dome falnak felirata szerint:
1846. oktber 16-n ebben a szobban, akkor a krhz
opercis termben, trtnt az anaesthesinak els nyilvnos bemutatsa a fjdalommal szemben val rzstelensg
belltig komoly sebszi mtt kapcsn. Aether sulfuricust
alkalmazott William Thomas Green Morton bostoni fogsz, a beteg Gilbert Abbott volt, akinl llkapocs-daganatot tvoltott el John Collins Warren sebsz. A beteg kijelentette, hogy a mtt alatt fjdalmat nem rzett s
gygyultan bocstottk el december 7-n. A tudomnynak
ez a felfedezse ebbl a helyisgbl terjedt el az egsz civilizlt vilgon s a sebszet j korszakt nyitotta meg.
SEBSZETI MTTTAN
Nhny ht mlva (1846. december 21-n) Londonban Robert Liston (17941847) vgzett terrel altatst,
az edinburghi James Young Simpson 1847. november
4-n mr kloroformot alkalmazott elszr nmagn
(On a new anaesthetic agent, more ecient than Sulphuric Ether. Lancet, 2; November 21, 1847: 549550.). Magyarorszg lpst tartott a haladssal, Markusovszky
Lajos 1847. janur 25-n Bcsben elszr nmagn prblta ki az terbdtst, majd Balassa Jnossal egytt
1847. februr 8-n Pesten elvgeztk az els altatsos
mttet. [Markusovszky nevhez fzdik az Orvosi Hetilap (1857) s a Magyar Orvosi Knyvkiad Trsulat
(1863) ltrehozsa is.]
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
mekgyi lzat, azaz a fertzst az orvosok keze kzvetti; 1847-ben a klrmeszes vzzel trtn kzmosssal
14,5%-rl 1,2%-ra szortotta vissza osztlyn a gyermekgyi lz hallozst. Utastsa szerint: Mtl, azaz
1847. mjus 15-tl kezdve minden orvos s hallgat, aki
a boncterembl jn, kteles a szlszeti krtermekbe val
belps eltt a bejratnl lev mosdtlban chlormeszes
vzzel alaposan megmosni a kezt. Ez a rendelkezs kivtel nlkl mindenkire vonatkozik Semmelweis (Idzi:
J. Thorwald: A sebszek vszzada, 1959).
Semmelweis zsenilis felfedezsvel bebizonytotta
az aszepszis hatkonysgt, felismerse azonban a bakteriolgia korszaka eltt nem vlt ltalnosan ismertt.
Az 1860-as vek elejn Louis Pasteur (18221895) kidolgozta a betegsgek keletkezsnek csraelmlett. Felttelezte azt is, hogy a sebfertzst, gennykpzdst is
a krnyezetbl szrmaz mikroszkopikus rszecskk
okozzk. Sir Joseph Lister skt sebsz 1865 augusztusban meggyzdtt arrl, hogy a sebfertzs megelzhet a mikroorganizmusok elpuszttsval. Karbolsavat
(fenolt) permetezett a mtben a mszerekre, a mttet
vgz orvos kezre valamint a sebbe is. Kzlemnye (On
the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery, Lancet)
1867-ben jelent meg, elindtva az antiszepszis irnyzatt.
Robert Koch (18431910) 1881-ben fektette le posztultumait (1: a krokoz minden betegbl legyen kimu-
10
2. Az aszepszis
s antiszepszis a sebszorvosi
gyakorlatban
Az aszepszis eljrsok, tnykedsek s magatartsformk
sszessge, melyek clja a mikroorganizmusok (baktriumok, gombk, vrusok stb.) tvoltartsa a beteg szervezettl s a mtti sebtl, ms szval az aszepszis clja a kontaminci megelzse. Az aszepszist a mtt
sorn hasznlt eszkzk, trgyak, anyagok sterilizlsval, mikrobaszegny krnyezet megteremtsvel s szigor viselkedsi szablyok betartsval rhetjk el.
SEBSZETI MTTTAN
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
Az antiszepszis olyan eljrsok sszessge, melyek
clja a trgyakon, brn, sebekben fennll (bakterilis s egyb) kontaminci lekzdse ferttlentssel, dezinfekcival. Mivel a brfelletek, gy a mtti terlet s a
sebsz keze sem tehetk tkletesen csramentess, felleti sterilitsrl ezekben az esetekben nem beszlhetnk.
Tgabb rtelemben aszepszisen azt az idelis llapotot
rtjk, amikor a mszerek, a br, illetve a mtti seb nem
tartalmaz mikroorganizmusokat az antiszepszis pedig
mindazon eljrsok sszessge, amelyeknek clja a sebszi aszepszis elrse. A sebszetben mindig az aszepszis
az els s legfontosabb tnyez, az aszepszis = prevenci!
A nosocomilis fertzsek kztt jelents sllyal szerepel a sebfertzs (az n. Surgical Site Infection SSI).
Az Egyeslt llamokban ez az arny vente 1416% krl van, a sebszeti betegek hallozsban 77%-ban kz-
SEBSZETI MTTTAN
rejtszik SSI, tlagosan 2,2-szeresre nveli a hallozs relatv kockzatt, s a krhzi tartzkodst 515 nappal
meghosszabbtja (Kirkland 1999, Emori 1993, Mangram,
1999). Az sszes sebszeti szvdmny gyelembevtele
esetn az SSI elfordulsi gyakorisga 13%, de vastagbl-sebszet esetn elrheti a 10%-ot is. Ezek a szmok
haznkban alacsonyabbak lehetnek, de mindez igen nagy
terhet r a betegre, a sebszre, az egszsggyre s a trsadalomra egyarnt. Az etiolgia s a patomechanizmus
ismerete s megrtse teht dnten fontos.
A tapasztalatok szerint a posztoperatv fertzsek
oka dnten a beteg sajt norml rja (br esetben:
Staphylococcus, Streptococcus; szjreg: Staphylococcus,
Streptococcus, anaerobok; orr-garat: Staphylococcus,
Streptococcus, Hemophilus, anaerobok; vastagbl: Gramnegatv plck, Enterococcus, anaerobok). A seb kzvetlen fertzse esetn a beteg rezidulis brrja vagy
brfertzse; a sebsz keze; fertztt eszkz vagy kts;
drnek, intravns katterek, eszkzk kzvettik a folyamatot. Lgti fertzsek esetn a szemlyzet s betegtrsak bre s ruhzata, a mti vagy krtermi lgramls,
hematogn terjeds esetn intravns szerelkek, ms, tvoli anatmiai rgik szeptikus gca szerepel a szvdmnyek forrsaknt (Leaper DJ. Risk factors for surgical
infection. J Hosp Infect 1999; 30: S127139).
4. A sebfertzsek tpusai,
osztlyozsuk
A felletes sebfertzs diagnzishoz szksges kritriumok:
1. a mttet kveten 30 napon bell megjelenik;
2. csak a bemetszs ltal rintett brt vagy br alatti
ktszvetet rinti;
3. a kvetkezk kzl legalbb egy fennll:
gennyes szivrgs;
a sebvladkbl krokoz tenyszthet ki;
gyullads ltalnos tnetei (rubor, color, dolor, tumor, functio laesa);
az orvos felletes fertzst diagnosztizl.
A mly sebfertzs diagnzishoz szksges kritriumok:
1. a mttet kveten 30 napon bell jelenik meg (kivve implanttum-beltets esetn, ekkor egy ven
bell ide sorolhat);
2. a bemetszs ltal rintett mlyebb szvetekben lokalizldik (pl. gennyes szivrgs a mlyebb rtegekbl), de a mtt ltal rintett szervek, testregek
nem rintettek, s/vagy a mly bemetszs spontn
sztvlsa vagy jra megnyitsa;
3. abban az esetben, ha az albbiak kzl legalbb egy
tnet fennll:
a betegnek 38 C-ot meghalad lza van;
helyi fjdalom, rzkenysg;
11
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
pozitv tenysztsi eredmny a bemetszsbl nyert
mintban;
mly bemetszs / reoperci sorn nyert minta direkt vizsglata, szvettani eredmnye vagy radiolgiai vizsglat tlyogra vagy ms fertzsre utal;
az orvos mly bemetszsi fertzst diagnosztizl.
A szervi-testregi fertzsek diagnzishoz szksges
kritriumok:
1. a mttet kveten 30 napon bell jelenik meg
(implanttum-beltets utn egy ven bell)
2. a fertzs a test legklnbzbb, mttbe bevont rszeit rinti;
3. legalbb egy fennll a kvetkezk kzl:
gennyes szivrgs a mtttel kapcsolatos drnbl;
pozitv tenyszts a vladkbl, vagy szvetmintbl, amely az rintett szervbl vagy testregbl
szrmazik;
reoperci sorn nyert minta direkt vizsglata
vagy szvettani eredmny vagy radiolgiai vizsglat szervek vagy testregek tlyogjra vagy ms
egyrtelm fertzsre utal;
az orvos szervek vagy testregek sebszi fertzst diagnosztizlja.
Mtt eltt
Nagyon fontos a gondos bemosakods, beltzs, a
mtti terlet elksztse (lemoss, szrzet, haj eltvoltsa stb.).
Fontos a kockzati tnyezk ismerete s kontrollja
(pl. diabetes mellitus esetn a vrcukorszint normalizlsa stb.).
Szeptikus mtt vagy magas rizikj beteg esetn perioperatv antimikrobilis prolaxist (preventv antibiotikumkezelst) kell vgezni (ld. sebszet, ill. az EM szakmai
irnyelve a mtti sebfertzsek megelzsrl).
Mtt alatt
Megfelel sebszi technikt kell alkalmazni (a szvetek
kmlse, vrzscsillapts, diatermia, felszvd varratok alkalmazsa, megfelel varrattechnika stb.).
Szksg esetn kesztycsere s tmosakods.
A testhmrskletet a normlis szinten kell tartani.
Az altats rontja a hszablyozst, a kialakul mtti
hipotermia s az anesztzia vazodilatcit okoz, emiatt a maghmrsklet tovbb cskken.
A szveti oxigntenzi fenntartsa, szksg esetn hiperoxigenizci alkalmazsa a mtt sorn.
Az oxidatv folyamatok fontos szerepet jtszanak a
krokozkkal szembeni vdekezsben: a reaktv oxigngykk (elssorban a szuperoxid-anion), a sebszi
patognekkel szembeni vdekezs els vonalt jelenti.
A leukocita NADPHkapcsolt oxigenz aktivitsa pO
fgg (Km~60 Hgmm), ezrt hipoxia esetn a krokozk elpuszttsnak eslye tmenetileg cskken.
Mtt utn
A sebfertzs ltalban a kontamincit kvet kt
rn bell alakul ki.
A posztoperatv idszakban a ferttlentszeres kzmoss s steril gumikeszty hasznlata sebkezelskor, ktzskor ktelez.
5. A sebfertzsek prevencija
A fertzsek lehetsges forrsait rendszerezve meg lehet
llaptani a krokozk eredett:
az opercira vr betegbl;
a mttben kzremkd mti szemlyzetbl;
a mthelyisg (pl. a levegbl, klmaberendezsbl,
vzbl stb.);
a mti trgyakrl, felszerelsekrl, eszkzkrl (textlik, varranyagok, ktszerek stb.).
Az aszepszissel kapcsolatos szablyokat be kell tartani mindegyik tnyez esetben, a sebfertzsek elsdleges megelzst csakis ez biztostja.
12
6. A sebfertzsek kockzati
tnyezi
Szisztms tnyezk
Kor (ids vagy gyermek), alultplltsg, elhzs, hipovolemia, rossz perfzi, szteroidterpia, megvltozott immunvlasszal egytt jr betegsgek (diabetes
mellitus, mjcirrhosis, urmia), immunszupprimlt
llapotok. Az utbbi esetekben mtti beavatkozs
ltalban csak aszeptikus krlmnyek kztt, steril
mtben trtnhet. A beteget mtt utn izollni kell,
steril krnyezetben a higins rendszablyok szigor betartsval kell polni. Sebt ktzni csak mti
krlmnyek kztt szabad. Mg a legkzelebbi hozztartozi sem rintkezhetnek kzvetlenl a beteggel,
hazatrs utn is tmeneti otthoni izolls szksges.
SEBSZETI MTTTAN
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
A sebbel sszefgg tnyezk
lettelen, devitalizlt szvet htrahagysa a sebben;
hematoma; idegentest, belertve a drneket s varratokat; holttr; nem megfelel brferttlents, lemoss, borotvls; elzetesen fennll fertzs (helyi vagy tvoli).
A mtttel sszefgg tnyezk
Rossz technika; elgtelen vrzscsillapts, hossz mtt
(>2 ra); az aszepszis intraoperatv megsrtse, belertve
a nem steril mtti rsztvevket, mszereket, mti eszkzket; nem megfelel lgcsere; kihls, hipotermia;
hossz preoperatv krhzi tartzkodsi id.
A mtt tpusa
Kockzati tnyez lehet maga a mtti tpus is, bizonyos mttek esetn a sebfertzs rizikja az tlagosnl magasabb.
A mtti sebeket a sebfertzs kockzata tiszta, tisztafertztt, fertztt, s szennyezett-fertztt csoportokra oszthatjuk.
Csoportok
Tiszta
(I. csoport)
Tiszta-fertztt
(II. csoport)
Fertztt
(III. csoport)
Szennyezett-fertztt
(IV. csoport)
Lers
Kockzat
[%]
<2
< 10
kb. 20
kb. 40
7. Posztoperatv sebkezels
Az aszepszis szablyainak szigor betartsa dnt tnyez:
az elsdlegesen zrt sebet steril fedkts fedi 48 rig;
higins kzferttlents szksges a sebkezels eltt
s utn;
a fedkts cserjekor steril technikt kell alkalmazni.
SEBSZETI MTTTAN
8. Sterilizls, a krokozk
eliminlsa, inaktivlsa
Denci: l mikroorganizmusok (belertve a nyugv
formkat, pl. sprkat) elpuszttsa, teljes csramentessg, melyet klnbz zikai s kmiai behatsokkal,
mdszerekkel, eszkzkkel lehet elrni. Fontosabb gyakorlati mdszerek:
Autoklvozs
Hatkony s olcs sterilizlsi eljrs. Hatsossga azon
alapszik, hogy a tlnyoms alatt ll gz hmrsklete
meghaladja a 100 C-ot: 108 kPa esetn 121 C, 206 kPa
esetn 134 C lesz hmrsklete. A sterilizlshoz szksges id az els esetben 20, a msodikban 10 perc. A vrusok s sprakpz baktriumok elleni hatkonysg
felttele, hogy a kszlket lgtelentsk s a gz kzvetlenl rje az anyagok felsznt. A hatkonysgot a csomagolson elhelyezett indiktorcsk sznvltozsa jelzi.
A mdszer htrnya, hogy hrzkeny trgyak esetn
nem alkalmazhat.
Gzsterilizls etiln-oxiddal
Nagy behatol kpessggel rendelkezik, hatkony baktriumokkal, vrusokkal s sprkkal szemben. Elnye,
hogy hrzkeny trgyaknl is alkalmazhat. Htrnya,
hogy gylkony, mrgez s drga; a sterilizlt felsznen
toxikus s irritl etiln-oxid maradvnyok lehetnek,
ezrt az gy sterilizlt eszkzk hasznlata eltt hoszszabb trols (szellztets) szksges.
Hideg sterilizls
A sporicid kmiai szerek fkpp dezinfekcira hasznlhatk, de hosszabb ideig alkalmazva sterilizlnak
is. Elnyk, hogy viszonylag olcsk, s hrzkeny trgyak esetn is alkalmazhatk. Htrnyuk, hogy toxikusak s irritlnak. A leggyakrabban alkalmazott folykony sporicid szer a 2%-os glutraldehid (Cidex), amely
a legtbb baktriumot s vrust 10 percen bell elpuszttja, a sprkat csak 3 ra utn.
Besugrzs
A gammasugrzs s az elektronsugrzs kivlan sterilizl. Inkbb ipari clokra, egyszer hasznlatos eszkzk (pl. manyagfecskendk, tk) s anyagok (pl. ktszerek) hideg sterilizlsra hasznljk.
9. Dezincils
l, szaporodkpes mikroorganizmusok szmnak
cskkentse, elpuszttsuk, ill. inaktivlsuk rvn. ltalnosan hasznlt mdszerei:
13
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
Alacsony hmrsklet gz
A legtbb baktrium s vrus elpusztul nedves h hatsra. Lumennel br, reges trgyak ferttlentsre ltalban 73 C-os teltett vzgzt hasznlunk, tbb mint
10 percig. Hrzkeny trgyaknl nem alkalmazhat.
Kmiai dezinciensek
Hrzkeny trgyaknl is alkalmazhatk, de a hnl kevsb hatsosak. A mikroorganizmusok rzkenysge
nagyon eltr velk szemben:
10.1. A br elksztse
Frds
Nem bizonytott egyrtelmen, hogy a br alacsonyabb
csraszma alacsonyabb sebfertzsi arnnyal jrna, de
elektv esetekben teljes toalett szksges; lehetleg antiszeptikus szappannal (klrhexidin, kvaternol) a mtthez legkzelebbi idpontban.
Borotvls
A szr, haj eltvoltsa kzvetlenl a mtt eltt trtnjk, a lehet legkisebb hmsrlssel. Kzvetlenl a
mtt eltt elvgezve a sebfertzsi arny 1%, 12 rval
14
SEBSZETI MTTTAN
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
SEBSZETI MTTTAN
15
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
szorosan kell illeszkedni az arcra s az orra is. A maszkot minden mtt eltt, de ha tnedvesedik, azonnal
le kell cserlni. Egyes mtteknl (pl. szvsebszet) kt
maszk viselse is ajnlhat.
A maszk viselse
Helyes
Helytelen
16
A jelenleg alkalmazott mdszerek alapja az AhlfeldFrbringer-fle ktfzis bemosakods, a mechanikus kzmosst kvet kzferttlents.
Az els fzis a mechanikus kztisztts. Krmtoalett
utn a kezet s alkart knykig szappannal s meleg
folyvzzel megmossuk. Steril kefvel csak az ujjbegyet s a krmket tiszttjuk, majd a kezeket s az alkart lebltjk. Az els fzisnak addig kell tartania,
amg alaposan megmossuk a kvnt terletet (ltalban hrom, legfeljebb t percig tart).
A msodik fzis a kzferttlents. A dezincil szert
(5 5 m) a kz s az alkar brbe bedrzsljk, ltalban 5 1 percig. A jelenleg alkalmazott dezincil szerek: alkohol-, fenol-, hexaklorofen-, jd-, klrhexidintartalmak. Gyri ksztmnyek: Dodesept Hand,
Promanum N, Septoderm Hande, Skinman Intensive,
Bradoderm, Spitaderm, Betaisodona (jdos oldat),
Sterillium (alkoholos oldat).
A bemosakods utn ksedelem nlkl be kell lpni a mtbe, knykben feltartott kezekkel, vigyzva arra, hogy
az immr steril keznkkel ne rintsnk meg semmit.
Mechanikus tisztts rszletesen
A rajtunk lv rt, gyrt, karktt levesszk.
Belltjuk a megfelel vzramot s vzhmrskletet.
Meleg, de nem forr vizet hasznlunk.
Krmtoalett kvetkezik, krmvgs steril eszkzkkel.
A krm, a krmgy tiszttshoz autoklvban sterilizlt krmkeft kell hasznlni, szemlyenknt klnkln. A legmegfelelbb a termszetes szl krmkefe. A keft jl benedvestjk, majd kzbe vesszk a
szappant, s beszappanozzuk. A szappanos krmkefvel alaposan megtiszttjuk a krmk aljt, a krmgyat s az ujjbegyeket. A kz s kar kefzse tilos.
Ledobjuk a hasznlt krmkeft.
Mindkt kezet s az alkart szilrd vagy folykony
szappannal s vzzel alaposan meg kell mosni, majd
leblteni. Beszappanozzuk a kezet, az ujjakat, az ujjak begyt, az ujjak kzt, a tenyeret s a kzhtat. Beszappanozzuk az alkart a knykig. Bemosakods
kzben vigyzunk arra, hogy a keznk magasabban
legyen, mint az alkar, hogy a szennyezett szappanos
vz ne folyhasson a kezekre.
A kezeket s az alkarokat meleg folyvzzel alaposan
le kell blteni. Ezt mindig egy irnyban, a kezektl
kiindulva az alkarok fel folytatva vgezzk.
Az bltst az ujjakkal kezdjk. Keznket gy tartjuk,
hogy magasabban legyen, mint a knyk, hogy a vz a
knyk irnyba folyjon. Ha szksges, megismteljk az bltst, de a keznket s a karunkat sohasem
mozgatjuk elre-htra a vz alatt, nehogy a meg nem
tiszttott rszekrl szennyezds kerljn a megmosott rszekre. gyeljnk az blts gondos vgrehajtsra, ugyanis a visszamarad szappannyomok az alkoholos kzferttlent szerek hatst cskkenthetik,
illetve semlegesthetik.
SEBSZETI MTTTAN
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
A sebszi bemosakods mechanikus fzisai 1.
A higins kzmoss
s kivtele
Kzferttlents
Mindkt tenyernket a fali (esetnkben fotocells) adagol csve al tartva, a kszlk 5 m kzferttlentt
juttat a tenyernkbe, amelyet 1 percen keresztl alaposan bedrzslnk az ujjak, a kz s az alkar brbe.
A bedrzslst egy harntujjnyival a knyk alatt fejezzk be tiszta keznkkel ne rintsnk meg nem
mosott brfelletet.
A ferttlentst mg ngyszer (4 1 percig) megismteljk, azonban az alkaron mindig egyre kisebb terletet dezincilunk: a msodik alkalommal a knyk
alatt hrom harntujjal, a harmadiknl az alkar kzepn fejezzk be. Az tdik adaggal mr csak a kezeket drzsljk be a csuklig, az alkarokat nem.
Ha detergenst nem tartalmaz, alkoholalap szert
hasznlunk, nem szabad leblteni, hagyni kell rszradni a brre, amely gy lmszer bevonatot kpez. Ez megakadlyozza a rezidulis ra kikerlst
a brfelsznre, s inaktivlja az esetleg mgis kijut
baktriumokat. Ha a szer detergenst is tartalmaz, a
mtben, a mtsntl kapott steril trlkzvel trljk szrazra a keznket.
A dezincils fzisai 1.
Helyes
Hibs
A dezincils fzisai 2.
A kz s a kar szappanozsa
A kzblts fzisai
Hibs
SEBSZETI MTTTAN
17
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
Htrbb lpnk a Schimmelbusch-doboztl, hogy
a kpennyel ne rjnk hozz a beltzs sorn.
A kzpen megfogott kpenyt felemeljk, s msik keznkkel megfogjuk a nyaki rszt, amely mindig alul tallhat. A kpenyt magunktl eltartva hagyjuk kibomlani.
Megkeressk a nyakrsz sszefektetett kt szlt,
majd ezeknl fogva szthajtjuk a kpenyt gy, hogy a
bels felszne nzzen felnk. Megkeressk a karnylsokat, s magunk fel fordtjuk.
A
kpenyt nyakrsznl fogva kiss feldobjuk a levegbe, s mindkt keznket egyszerre, hatrozott mozdulattal a nylsokba vezetjk. Ne akarjunk egyedl felltzni, ne erltessk karunkat a kpenybe annl tovbb,
mint amennyire ez spontn mdon sikerlt.
A mgttnk ll mtasszisztens segt felltzni. A
vllunk fltt tnylva megfogja a nyakrszt, s a kpenyt rhzza prhuzamosan elre tartott karjainkra,
majd a vllainkra. Ezutn a helyre igaztja a kpenyt.
Ezalatt a kpeny mandzsetta rszt a csuklnkra igaztjuk, s ha van szalag a vgn, azzal rgztjk. A mts asszisztens sszekti a hts szalagokat. A derktjki hosszabb szalagokat is kti meg, ne prbljuk
meg htraadni neki. Ekzben ugyanis hozzrhetnk
a kpenyfelvtelben segt nem steril szemlyhez. Kivtel, ha a derknl lv szalagok ell kzpen vannak
felvarrva. Ilyenkor a karjainkat magunk eltt keresztezve megfogjuk az ellenkez oldali szalagot, s oldalra
eltartjuk ket. gy a segt szemly a kpeny megrintse nlkl meg tudja fogni s ktni ket htul.
Helyes
A kpeny megktse 1.
Helyes
Hibs
A kpeny megktse 2.
Hibs
Helyes
A kpeny megfogsa
Hibs
18
Hibs
A kpeny megktse 3.
Hibs
SEBSZETI MTTTAN
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
Eektv steril terlet
A kesztys kz
hta s hnalja
A gumikeszty felvtele
A mtttani gyakorlatokon steril gumikeszty felvtelben a steril mtskpenyt s steril gumikesztyt visel mtsn segt. A kesztyket egyenknt, a
mandzsettjuknl visszahajtva, paprcsomagolsban
sterilizljk s pronknt troljk.
A mtsn elszr a balkezes kesztyt tartja elnk,
mindkt kezvel a mandzsetta al nylva a keszty
nylst szlesre trja. A keszty kls felsznt csupasz
kzzel nem rinthetjk meg, csak a belsejt, hiszen keznk a bemosakods ellenre sem tekinthet sterilnek.
Jobb keznk mutatujjt a keszty nylsba bellrl
beleakasztva a nylst nagyobbra tgtjuk, s ezzel segtjk a keszty felvtelt. Bal keznket egy hatrozott
mozdulattal a kesztybe dugjuk, a mtsn ezzel egyszerre a keszty mandzsettjt rhzza az alkar csukl
feletti rszre, vagyis a kpeny mandzsetta rsze fl.
A mtsn a jobbkezes kesztyt az elbbihez hasonlan nyjtja felnk, ekkor bal keznk kesztys mutatujjval kvlrl, a visszahajtott mandzsetta al nylva tgtjuk ki a keszty nylst, s a jobb keznket a
kesztybe dugjuk, mikzben a mtsn egy hatrozott mozdulattal rsegti alkarunkra a kesztyt.
A keszty felvtele bal kzre
SEBSZETI MTTTAN
gyeljnk arra, hogy a kesztyn kvlrl ne maradjon a belsejnek skostsra hasznlt talkum, mert ez a
hasregbe jutva adhzik kialakulshoz vezethet. A
sapkt, maszkot, steril kpenyt s gumikesztyt visel
szemly kszen ll a mttben val kzremkdsre.
A gumikeszty levtele
Mtt kzben kesztycserekor a keznk tisztasgnak
megrzse, a mtt vgn pedig sajt rdeknkben, a
fertzstl val vdelem cljbl a kesztyt gy kell levetnnk, hogy kls felszne ne rintkezzk a keznk
brvel. Ezrt jobb keznkkel megfogjuk a bal keszty
mandzsettjt, s kifordtva a tenyernk kzepig lehzzuk gy, hogy a keszty kifordult bels rsze tlrjen az
ujjainkon. Ezzel megfogjuk a jobb keszty mandzsettjt, s ezt is kifordtva hzzuk le. gy csak a keszty bels felszne rintkezhet a brnkkel.
A keszty szablyos levtele
19
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
rni, meg kell krni a nem steril mtssegdet, hogy igaztsa meg. Csak steril eszkzt, mszert hasznlhatunk,
s steril felletet (pl. steril textlival fedett beteget, asztalt) rinthetnk meg. Steril trgy s bizonytalan sterilits trgy kontaktusa a fertzs veszlyvel jr.
Nem szabad a leesett mszerek utn nylni, felvenni
ket. Nem szabad mszert elvenni a mszerasztalrl,
a mtsntl kell krni.
20
SEBSZETI MTTTAN
II. A MT
II. A mt
1. A mt felptse s
berendezse, az alapvet
technikai httr
A mt 5070 m-es, tgas, jl megvilgtott, ltalban ablaktalan, mestersgesen szellztetett, klimatizlt, mennyezetig csempzett helyisg. A mtkomplexumot az osztlyoktl, valamint az intenzv
egysgtl ptszetileg el kell klnteni.
A mttraktus tbb rszbl ll: ltzk, bemosakod, betegtad helyisgek, mtk.
A korszer mtben tlnyomst hoz ltre a rteges,
nem rvnyl levegberamlst szolgltat laminris
air ow berendezs.
A mt falai s padlja hzagmentesek, knnyen lemoshatk, ferttlenthetk.
Ajti nmkdek. A belps ltalban zsiliprendszeren keresztl trtnik, a szemlyzet csak tltzs
utn, bemosakod mti ruhban, mti papucsban
vagy lbzskban lphet be a mttraktusba.
Berendezsei kerekeken gurthatk. Kzponti vagy
hordozhat vkuum (szvs) s gzvezetkekkel (oxign, altatgz, srtett leveg) van elltva.
2. A mt standard berendezse
A mtlmpa
Minden irnyba llthat, hideg, konvergens fnyt ad.
A lmpa steril markolatval az operatr maga is bellthatja a fnyt a megfelel irnyba.
Mtasztal
A beteget hevederekkel rgztjk. A mtasztal belltsnl igen fontos szempont a mtend szerv, ill. testrsz elhelyezkedse. Az asztal kzzel vagy elektromotorral minden
irnyban llthat az adott mtti helyzetnek megfelelen. Billenthet laterlisan, illetve horizontlisan, magassga
nvelhet, illetve cskkenthet. Az asztallap rszekbl ll, a
fejnl, valamint a lbnl lv asztallaprsz a kvnalomnak
megfelelen le- s felhajlthat. A mtasztal magassgt a
sebsz knykvel azonos magassgba kell belltani, ez az
optimlis magassg. A beteg egyes testrszeit a mtasztal
lapjnak szegmentumokban trtn mozgatsval fokozatosan lehet emelni vagy sllyeszteni. A fektets, kiemels mdja nagyon fontos, hasi, kldk alatti mtteknl a beteg medencje al kb. 10 cm magas kisprnt, kiemelst tesznk. A
mtasztal fejrsznl tallhat fmkeret; a lra, a beteg feje felli izollkend rgztsre szolgl, egyben a steril mtti terlet s a nem steril aneszteziolgiai terlet hatrt jelzi. A lrra szigoran tilos rknyklni, felette tnylni.
SEBSZETI MTTTAN
Mayo-asztal
Itt tallhatk a mtthez szksges mszerek s anyagok.
Hasi mtteknl a mtti rgi izollsa utn a steril textlival fedett Mayo-asztalt ltalban a beteg lba fl toljk.
Mszerasztal
Steril textlival fedve, a mttnl esetleg szksges kiegszt eszkzkkel, anyagokkal, utnptlssal a mt
hts traktusban foglal helyet.
Ledob
A hasznlt mszerek, trlsek ledobsra szolgl.
Altatgp s az aneszteziolgia ltal hasznlt egyb
mszerek s eszkzk
A mtasztal feji vge mgtt foglal helyet az aneszteziolgus orvos s asszisztens (az anesztzia). A beteget a mtt alatt monitorozzk (ld. ksbb): tbbcsatorns monitor segtsgvel regisztrljk a fontosabb
hemodinamikai s vitlis paramtereket (vrnyoms,
szvfrekvencia, perctrfogat, vrvolumen, szvteljestmny, elektrokardiogram, lgzsszm, hmrsklet stb.).
Itt vannak elhelyezve a szabad lgt biztostshoz s a
llegeztetshez szksges eszkzk is: a szj-garat tubus vagy orr-garat tubus, arcmaszk vagy laryngealis
maszk, AMBU-ballon, kzi respirtor, az endotrachealis
intubls eszkzei (tubusok, vezetnyrs, Magill-fog
nasotrachealis intublshoz, laringoszkp, harapsgtl
(Guedel-tubus vagy gumics darab), vladkleszv katter) s egyb eszkzk: Braunlk, szrnyas tk (intravns kanlk), centrlis vns katter, artris katterek,
intravns infzis kszlet, EKG-tapaszok, vizeletgyjt
zsk, vizeletkatter klnbz mretben).
3. A mti szemlyzet
Az elhelyezkeds (a mtti fellls) a mtti tpustl
fgg. Ha az operatr a beteg jobb oldaln operl, akkor
az els asszisztens vele szemben, a msodik asszisztens
az operatr jobb vagy bal oldaln, a mtsn az operatrrel szemben, az els asszisztens bal oldaln ll.
21
II. A MT
Oldalfekvs
Indikcii: thoracotomik, vese-, vll-, cspmttek.
Problmkat okozhat, mivel megvltoztatja a ziolgis
lgzst. A lateralis decubitus pozciban exi, kieme-
4. A betegek fektetse
A beteget elhelyezhetjk hton (standard fektets pl. hasi mttek esetn), oldalfekvsben (pl. mellkassebszet),
vagy hason fekve (pl. pylonidalis cysta kimetszse). Nhny fektetsi tpust kln is meg kell emlteni.
Trendelenburg-helyzet
Friedrich Trendelenburg (18441924) nmet sebsz ltal
1881-ben lert pozci. A beteg fejjel lefel, 45o-os dlsszg asztalon fekszik (a fej a vzszintes al sllyed).
A Trendelenburg-helyzet indikcii: a vns nyoms cskkentse (pl. varixmtt), kismedencei mttek, a vkonybelek visszatartsa a medencbl (pl. ngygyszat, laparoszkpos mttek). lettani hatsai: megnvekedett vns
visszaramls, emelkedett intracranialis s intraocularis
nyoms, megnvekedett intragastricus nyoms (a gyomortartalom reuxa!), vns pangs az arcon s nyakon.
ls az asztal kzepn (indikcija: nephrectomia); problmt okozhat a vena cava kompresszi miatt cskken
vns visszaramls s hipotenzi.
Kmetsz helyzet
Indikcii: ngygyszat, vgblsebszet. Problmt jelenthet, hogy az als vgtagi autotranszfzi nveli a preloadot
(a perctrfogat a beteg volumensttustl fggen vltozik),
22
SEBSZETI MTTTAN
III. A sebszeti
instrumentrium.
Az alapvet sebszeti
mszerek s
hasznlatuk
1. Sztvlaszt mszerek
Ezeknek a mszereknek a funkcija l szvetek sztvlasztsa, illetve a sebszetben hasznlt anyagok, pl. varranyagok, ktszerek elvgsa. Ebbe a csoportba tartozik minden olyan eszkz, amelynek le, vagy hegye
van: ksek, ollk, frszek, osteotomok, frk, vsk,
a csonthrtya levlasztsra szolgl raspatriumok,
Volkmann-kanalak, biopszia tk, diatermis ksek stb.
SEBSZETI MTTTAN
23
Hasznlatuk
Az oll helyes tartsakor a hvelykujjat s a gyrsujjat a szrakon lv gyrkbe vezetjk, a mutatujjat
disztlisan a mszer szrra helyezzk, ezzel rgztjk
az eszkzt. Az ollval a szikvel ellenttben ltalban jobbrl balra vagy magunktl tvolodva vgunk.
Balrl jobbra vgskor a csuklt kifordtjuk. A mszer-
A br vagy ms nehezebben tvghat szvet esetn a szike nyelt a hvelyk-, a kzps s a gyrsujj kztt tartjuk, a mutatujjat pedig a penge htra
tesszk, ami erteljes s jl kontrolllhat metszst
tesz lehetv.
Rvid vagy nom metszsnl a szikt gy tartjuk,
mint a ceruzt, s fknt a hegyvel vgunk. Metszs
kzben soha ne fogjuk meg a szike pengjt vagy a
nyelt a pengtl tvol!
Amputl ksek
A vgtagamputcihoz klnbz mret, egy- vagy
ktoldali vg l kseket gyrtanak.
nek ltalban a hegyhez kzeli vgt hasznljuk. Az ollk nemcsak vgsra, hanem tompa sztvlasztsra, preparlsra is alkalmasak. Ilyenkor az ollt zrt heggyel
vezetjk be a szvetekbe, s ott sztnyitva a penge kls, tompa lvel vgezzk a sztvlasztst.
2. Fogmszerek
Ollk
A szikk mellett leggyakrabban ollkat hasznlunk a
szvetek sztvlasztsra. Ollval vgjuk el a fonalakat
s a ktszereket is. Az ollk klnbz mretek lehetnek, pengjk egyenes vagy hajltott lehet (Cooper-oll). Ksztenek szgben hajltott pengj ollkat is (pl. a
Lister-fle ktszeroll). Hegyk lehet tompa (mint pl. a
szvetpreparlshoz hasznlt vaskosabb Mayo- s a nomabb, hossz nyel Metzenbaum-oll) vagy hegyes
(mint a szemszetben s az erek megnyitsra hasznlt
risz-oll), de tompa-hegyes vg is.
Ezeket a mszereket a szvetek, eszkzk, anyagok megfogsra, felemelsre, tartsra hasznljuk. Alkalmazhatk feltrsra, preparlsra, vrzscsillaptsra, belek,
vezetkek lumennek elzrsra is.
Zrszerkezet nlkli fogmszerek: csipeszek
Ezek a legegyszerbb fogeszkzk. Klnbz mretben, egyenes, hajltott vagy szgben hajltott vggel (fogszati csipesz) kszlnek. Vgk lehet tompa (anatmiai csipesz), hegyes (szlkacsipesz, szemszeti csipesz),
vagy gyr alak is. Csipeszt hasznlunk a szvetek tartsra vgs s varrs sorn, eltartsra feltrskor, az
erek megfogsra koagulcikor, trlk, gzcsk beraksra vrzskor, a vrzs felitatsra, idegen testek eltvoltsra. A csipeszt gy kell tartani, mint a ceruzt, meg-
24
SEBSZETI MTTTAN
SEBSZETI MTTTAN
Traumatikus rfogk
Pan, moszkit, Kocher, Lumnitzer (hossz nyel Kocher). A fog rsz egyenes vagy hajltott, a vge tompa. A
disszektor hossz nyel, 90-ban hajltott vg eszkz.
Szvetek s anyagok (pl. fonalak, trlk) megragadsra s preparlsra is alkalmazhatk (Pan, moszkit,
disszektor).
Atraumatikus rfogk
Akkor hasznljuk ket, ha az erek krosodst el kvnjuk kerlni, az eltvoltsukat kveten a keringst helyre akarjuk lltani. Idetartozik a Dieenbach-csipesz
(bulldog), amelynek gumival bevont pofit a nyl rugalmas ereje zrja ssze. Nagyobb erek lumennek rszleges elzrst teszi lehetv a Satinsky-rfog: mikzben
a lefogott rszakaszon anastomosist ksztnk, alatta a
vrramls zavartalan.
Egyb (szvetek, illetve textlik megfogsra szolgl eszkzk)
Lepedcsipeszek: az izoll kendknek a lrhoz, illetve
egymshoz s a beteg brhez val rgztsre szolglnak (cserebogr, Backhaus-lepedcsipesz).
A Doyen-fogt a sebkendnek a brseb szlhez val kifogshoz, a Mikulitz-peritoneumfogt a megnyitott peritoneum szlnek megfogshoz s tartshoz
hasznljuk izollskor s varrs sorn. A magfogt vagy
tamponfogt ngygyszati mtteknl a cervix meg-
25
trk (Weilander-fle nasszisztens, Gosset-fle feltr stb.) nagy segtsget jelentenek, de vigyznunk kell,
hogy a mszer felhelyezskor, eltvoltskor s alkalmazs kzben ne krostsk a szveteket.
Weilander-fle nasszisztens
Tfogk
Ma mr szinte kizrlag hajltott tkkel varrunk, amelyeket a tk megfogsra kialaktott tfogkkal fogunk
meg s vezetnk. A tfogk a tt az e clra kialaktott
pofarsszel tartjk, ltalban fogazott zrral rendelkeznek. A Mathieu-fle tfog hajltott szr, rugs s zras, a tenyernkben tartjuk. A Mayo-Hegar-fle tfog
rfogra hasonlt, csak a szrai hosszabbak s a pofja viszonylag rvid, kemny anyagbl kszl, reczse
a t fogsra van kialaktva. Mlyben trtn varrskor
hossz nyel tfogt hasznlunk.
Gosset-fle feltr
4. A szvetek egyestsre
hasznlt eszkzk s anyagok
Sebszeti tk
A tket a szemk, testk s a hegyk alapjn osztlyozzuk. A t szemt vagy fokt gy alaktottk ki, hogy
minimlis srlst okozzon a szvetekben. Lehet hagyomnyos, zrt, n. francia szem s szem nlkli
(atraumatikus tk). A szemmel elltottak kzl a francia szem tk okozzk a legkisebb traumt.
3. Feltr mszerek
A feltr mszereket a szvetek szttartsra s szervek eltartsra hasznljuk, hogy megnveljk a mtti
terlet lthatsgt s hozzfrhetsgt. A kzzel tartott feltrkat (horgas sebkampk, sima Roux-fle kamp, Langenbeck-kamp, hasri lapocok stb.) az asszisztens tartja. Ezek minimlis szvetkrosodst okoznak
(ha az asszisztens csak addig tartja feszls alatt a szveteket, amg szksges). A helyesen felhelyezett nfel-
26
SEBSZETI MTTTAN
SEBSZETI MTTTAN
Varranyagok
A mtt sorn sztvlasztott szvetek egyestsre, erek lektsre varranyagokat hasznlunk. A sebszi fonalaknak
klnbz kvetelmnyeknek kell megfelelnik: kis tmr, nagy szaktszilrdsg, knny kezelhetsg, sterilizlhatsg, minimlis szveti traumatizci s reakci, tkletes felszvds vagy teljes eltvolthatsg. A varranyagot az
anyag zikai, biolgiai tulajdonsgainak, a szvet sebgygyulsi temnek s az adott betegben jelenlv tnyezk (kvrsg, fertzs stb.) ismeretben kell kivlasztanunk. A varranyagok tulajdonsgai kzl az albbiak kiemelendk:
Fizikai tulajdonsgok
vastagsg
szaktszilrdsg
rugalmassg
kapillarits
szerkezet (monol, fonott, sodrott stb.)
vzfelszv kpessg
sterilizlhatsg
Alkalmazsi tulajdonsgok
hajlkonysg
csszkpessg a szvetben
csomzhatsg
csombiztonsg
Biolgiai tulajdonsgok
szveti trkpessg
felszvdkpessg
A szervezetben minden idegentest, gy a fonal is
gyulladsos reakcit idz el. A gyrtk arra trekednek, hogy ez minl kisebb legyen, anlkl hogy a szaktszilrdsg cskkenne. A szveti reakci mrtke
fgg a fonal anyagtl: nagyon ers a krm-catgut s a
catgut, kzepes a lencrna, selyem s a poliamid, mrskelt a teon s a poliszter, minimlis a polipropiln,
poliglikolsav, polidioxanon, acl s a tantl esetn.
A fonalak felosztsa felszvdkpessgk (felszvd, illetve nem felszvd), anyaguk eredete (termszetes, ill. mestersges), valamint szerkezetk (monol, ill.
sodrott, multil) alapjn trtnik. A felszvd fonalak
tbbsge enzimatikus ton vagy hidrolzis rvn bomlik le. A sodrott, multil fonalak esetn sok rostot sodornak vagy fonnak ssze egy szlba, ezrt ersebbek, mint
a monol fonalak. A multil fonalak knnyen kezelhetk, biztonsgosan csomzhatk, viszont a kapillaritsuk
rvn elsegtik a baktriumoknak a rostok kztti vndorlst s szaporodst, gy a fertzsek terjedst. Emiatt fertztt terleten clszer monol fonallal varrni. A
pszeuodomonol fonalak esetn a multil fonalat egysges, sima rteggel (pl. polibutilttal) vonjk be, emiatt elveszti a nedvszvkpessgt (kapillaritst). A bevont fonalak egyestik a monol s a multil fonalak elnyeit:
ersek, knnyen vezethetk, nem nedvszvk.
27
TMR
LIMIT
(mm)
METRIKUS
MRET
60
0,070 0,099
0,7
60
50
0,100 0,149
50
40
0,150 0,199
1,5
40
30
0,200 0,249
30
20
0,300 0,339
20
0,350 0,399
3,5
0,400 0,499
0,500 0,599
3,4
0,600 0,699
0,700 0,799
Termszetes anyagok
Hasznlatuk folyamatosan visszaszorul.
Catgut
Marha vagy birkabl submucosbl kszl. Szaktszilrdsga 710 napig vltozatlan, 70 nap alatt szvdik fel. Krmozssal (krm-catgut) a felszvdsa lassthat. Utbbi esetben szaktszilrdsgt 1014 napig
megrzi, felszvdsi ideje 90 nap. Kszl monol s
multil formban. A sima catgutot felletes erek lektsre, nylkahrtyk, a szubkutn szvetek varrsra,
a krm-catgutot fascik, peritoneum egyestsre hasznljk. (A klinikumbl mr kivontk.)
Kollagn
Marhan kollagn rostjaibl kszl sima s krmozott formban. Alkalmazsi terlete megegyezik a
catgutval. (A humn gyakorlatban nem alkalmazzk.)
Szintetikus anyagok
Rendkvl inertek, nagy a szaktszilrdsguk. Csaknem minden szvetben (peritoneum, fascia, szubkutn,
zlet) hasznlhatk varrsra s lektsre. Htrnyuk,
hogy nem cssznak simn a szvetekben, s akr 6
flcsomt is kell ktni rjuk, hogy biztonsgos csomt
kapjunk.
Poliglikolsav
A Dexon poliglikolsavbl kszl, fonott, polikaprolttal
bevont varranyag. Kivl a szaktszilrdsga (kb. hrom htig vltozatlan) s biztonsgosan csomzhat. Teljesen felszvdik 6090 nap alatt.
Poliglaktin
A Vicryl fonott, poliglaktin 910-bl kszlt, bevont
(poliglaktin 370 kopolimerrel), a Dexon-hoz hasonl varranyag. Szaktszilrdsga 65% a 14. napon, felszvdsa 40 napig minimlis, 5670 nap mlva teljes.
Nem feszl szvetek egyestsre, lektsre hasznlhat (lgyrszsebszet, rlekts).
28
Polidioxanon
A PDS II alapanyaga poli-p-dioxanon. Monol fonal, a
szveti reakci minimlis, szaktszilrdsga 70% a 14.
napon. Felszvdsa 90 napig minimlis, 6 hnapon bell
teljes. Lgyrsz-, gyermek-, plasztikai, gasztrointesztinlis
(colon) sebszetben alkalmazzk.
B. NEM FELSZVD VARRANYAGOK
Anyaguk ellenll az enzimatikus emsztsnek. Lehetnek
monolek vagy multilek, bevontak vagy bevonat nlkliek. Lassabban gygyul szvetekben, illetve nagyon
biztos varratokra, lektsekre hasznljuk ket. Vagy
bent maradnak, ilyenkor hegszvetbe gyazdnak, vagy
eltvoltjuk ket a teljes gygyuls utn.
SEBSZETI MTTTAN
SEBSZETI MTTTAN
Szintetikus anyagok
Poliszterek
Lehet monol (Miralene, Miral), de legtbbszr fonott
varranyag, amely kszlhet bevonat nlkl (Dacron,
Mersilene, Dagrol), teonbevonattal (Ethiex, Synthol),
illetve polibutilt-bevonattal (Ethibond). Ez a legersebb
varranyag a rozsdamentes acl mellett. A legklnflbb
szvetekben hasznlhat, elssorban a kardiovaszkulris
sebszetben.
Poliamid (Nylon)
Gyrtjk monol (Ethilon, Dermalon), de fonott fonalknt is bevonattal (Surgilon, Nurolon, Supramid).
A fonott formjt a legtbb szvetben lehet hasznlni, amelyben multil nem felszvd varrat hasznlhat (ltalnos zrs, mikrosebszet). Szaktszilrdsga
80% 1 vig, 70% 2 vig, 66% 11 vig, minimlis gyulladsos vlaszt okoz.
Polipropiln
Monol varranyag (Prolene, Surgilen), a szvetekhez nem tapad, csak minimlis szveti reakcit okoz,
nagy a szaktszilrdsga (100% 2 vig), s a csomkat jobban megtartja, mint a tbbi szintetikus fonal.
Hasznljk az ltalnos, kardiovaszkulris (rvarrat)
s plasztikai sebszetben. Fertztt terleten is alkalmazhat.
29
IV. Alapvet
szvetegyest
lehetsgek
Not too manynot too tight.
Not too wideand get them out!
A mtt befejezsekor a szveteket varratokkal vagy
kapcsokkal egyestjk. A varratok ksztsekor a szveteket ltsekkel egyestjk, majd a fonalakat megcsomzzuk. A sebgygyuls alapvet felttelei, hogy a szvetegyests pontos s feszlsmentes legyen, holttr ne
keletkezzen, s biztostsuk a seb optimlis vrelltst.
Olyan kevs fonalat hasznljunk, amennyi csak lehetsges, s csak annyi ltst, amennyi szksges. Varratot
hasznlhatunk vrzscsillapts cljbl is (ld. ksbb).
3. A tfog tartsa
lts sorn csuklnkkal kvessk a t grblett.
1. Varrattpusok
Rtegszm szerint: egyrteg (csak egyfajta rteget ltnk), kt- vagy tbbrteg (mindent tlt).
Mlysg szerint: egy- vagy ktsoros (ritkn tbbsoros).
Hosszanti sorrend alapjn: egyes (csoms vagy megszaktott) s tovafut.
2. A rteges szvetegyests
szempontjai
30
SEBSZETI MTTTAN
tn tlts (feladata a seb zrsa), ill. felletesen a brszlbe helyezett visszalts (ennek a feladata a brszlek
egyeztetse). A kt lts egy, a sebre merleges fggleges skban helyezkedik el.
A br, fascia, izom gyakori varrat tpusa. Minden lts utn csomzunk. Vigyzni kell, hogy minden varrat
azonos feszls alatt lljon.
Elnye, hogy ha egy varrat kibomlik, a tbbi varrat
mg megfelel tartst biztost, illetve egy varrat eltvolthat anlkl, hogy az egsz seb sztnylna. Htrnya, hogy
hosszadalmas, mert minden ltst csomval kell befejezni.
Dupla lts: a visszalts az eredetitl kb. 1 cm tvolsgban, vele prhuzamosan ugyanabban a rtegben halad.
5. Tovafut varratok
5.1. Egyszer tovafut varrat
(szcsvarrat, sutura pellionum)
SEBSZETI MTTTAN
Nem feszl szvetek, peritoneum, bels szervek fala, gyomor, blrendszer, nylkahrtya varrata. Elnyei: 1. gyorsan
kivitelezhet, mert csak a varratsor elejn s vgn csom-
31
A varrat a dermisben fut, a fonal a seb elejn s a vgn kerl ki a br felsznre. J a hegkpzds. A kt fonalvget csomzzuk, vagy a brhz ragasztjuk.
5.4. Dohnyzacsk-varrat
6. Szvetegyests a gyakorlatban
6.1. A br vagy a szubkutn rteg
suturja egyszer csoms
ltsekkel
Az ltshez kb. 3035 cm-es fonal (in vitro gyakorlsra lencrna), t s tfog szksges.
A velnk szemben lv oldalon a subcutist kb. 0,5
cm mlyen horgas csipesszel megfogjuk. A kifesztett szvetbe magunk fel beltjk a tt, a t hegyvel ferdn s lefel kb. 12 cm mlyen ltnk be.
A
hozznk kzelebbi szveteket felvve, a tt grdt
ve toljuk magunk fel, csuklnkkal kvetve a t grblett. Csuklnkat egszen addig grdtjk, amg
a t hegye el nem bukkan (mly ltseknl elfordulhat, hogy a tfogval fogst vltva toljuk tovbb
a tt). Az operatrnek mindig ltnia kell a t hegyt,
amikor lehetsges.
A szvetekbl elbukkant tt a hegye alatt horgas
csipesszel megfogjuk, majd a tfogval a csipesznk
alatt megragadva, csuklbl grdtve teljesen kihzzuk a sebbl. A t hegyt soha ne fogjuk meg.
Az lts vgn a tt mindig a tfogba befogva adjuk vissza a mtsnnek (a nyitott seb felett elvesztett t szmos szvdmnyt okozhat). A fonal msik, szabad vgt az asszisztens tartja, gy a fonal a
tbl mr kihzhat.
Az
ltsek kztt kb. 11,5 cm-es tvolsgot tartunk.
A gyomor-bltraktus nylsait (pl. nyitott appendectomia esetn a csonk buktatst) zrjuk ezzel a varrattal.
A terletet krlltjk, majd a szvetszleket csipesz segtsgvel a nylsba sllyesztjk, a fonalat meghzzuk,
s megcsomzzuk.
32
SEBSZETI MTTTAN
A szvetegyests nemesaclbl vagy titn tvzetbl kszlt fmkapcsokkal trtnhet. Alkalmas brsebek zrsra, valamint pl. a gyomor-blrendszer varratainak elksztsre. A br esetn olyan terleten
hasznlunk kapcsokat, ahol a szvetek nem feszlnek,
s j a gygyhajlam, pl. appendectomia, strumectomia
vagy srvmtt utn. Kapcsokat alkalmazhatunk minden lumennel rendelkez kpleten is (erek, jratok), ezt
a mdszert alkalmazzuk pl. a vide-endoszkpos sebszetben is.
1. A kapcsok a kezelskre alkalmas specilis fogmszer, pl. a Michel-fle kapocsrak/szed mszer pofjba (appliktor) illenek. A kapocsrak szles, lapos, csipeszszer rszvel fogjuk meg a kapcsot. Az
asszisztens kt horgas csipesz segtsgvel egyezteti s megemeli a brszleket. Az operatr a ka-
SEBSZETI MTTTAN
33
r
Nem felszvd szintetikus fonallal (leggyakrabban
Prolene) varrjuk, gyakran mikrosebszeti technikval.
Ideg
Mikrosebszeti technikval, nem felszvd monol fonalakkal egyestjk (ld. mikrosebszet).
Parenchyms szervek (mj, lp, vese)
Felszvd varranyaggal, matracltssel varrjuk.
Elgtelen mlysg:
Egyenltlen sebszlek:
Csom a sebvonalban:
7. Varratok a klnbz
szvetekben
Br
ltalban nem felszvd fonalat (selyem, szintetikus
anyag) hasznlunk. Alkalmazott varrattpusok: egyszer
csoms lts, vertiklis matraclts (Donati-, Allgwerlts), intrakutn tovafut ltssor. Fmkapcsok, gpi kapocsraks, ragasztcsk (Steri-Strip: kisgyermekek,
intrakutn varratok kiegszt rgztse), drtvarrat (nehz sebgygyuls esetn) is alkalmazhat.
Nylkahrtya
Vkony, felszvd varratot (rgebben catgut) alkalmazunk.
Gyomor-bltraktus
Nagy a varratelgtelensg veszlye. Lembert- (seromuscularis belts az egyik oldalon s kilts a msikon),
Albert- (minden rteget tlt), Czerny-varrat (ktsoros:
Albert-varratot kvet Lembert-varrat) alkalmazhat.
Gyakran klnfle varrgpeket hasznlnak (ld. ott).
Izom
A hagyomnyos varranyag a catgut (ma mr alig alkalmazzk). Tbbnyire felszvd fonalakkal ksztett ltsekkel zrjuk az izmot a fascival egytt.
Fascia
Csoms ltsekkel egyestjk selyem, vagy szintetikus
varranyaggal.
n
Nem felszvd monol vagy drtfonalat alkalmazunk.
34
SEBSZETI MTTTAN
8. Csomzs
A sebszetben a varratokhoz vagy lektsekhez hasznlt fonalak vgeit specilis technikval kttt csomkkal egyestjk. Alapvet kvetelmny, hogy gyors, szilrdan tart, s
megbzhat legyen. A nem megfelelen megkttt csom
slyos posztoperatv szvdmnyeket okozhat; a laza csom
nagyobb heg kpzdshez vezet, a szorosan megkttt csom a vrkerings cskkense miatt lasstja a sebgygyulst,
gy mindkt eset a varratok elvesztshez, varratelgtelensghez is vezethet. A csom lehetleg olyan kicsi legyen,
mely felszvd fonl esetn nem okoz szveti reakcit, nem
felszvdnl, mint idegentest minimlis szveti vlaszt idz
el. A csomzs vgn a fonalakat kzvetlenl a csom felett
kell levgni (kivve a brvarratoknl, ahol a varratkiszeds
megknnytsre hosszabb fonalat hagyunk).
1. A fonalakat keresztezzk, a fels (fehr) szlat a jobb kzzel fogjuk. A fonalvgeket az utols hrom ujjunkkal a tenyernkhz szortva tartjuk, a
hvelyk- s a mutatujjunk szabad.
2. A fels fonalat a jobb mutatujjal ttoljuk az als (kk) szl felett a bal
oldalra.
SEBSZETI MTTTAN
35
10. A fels fonalat a bal mutatujjal ttoljuk az als (kk) szl felett a jobb
oldalra.
2. A sebszcsom
A csomzs technikja azonos a tengerszcsomval (ld. fenti 16. bra), de az alapcsom ktse sorn ktszer vezetjk
t a fonalat a hurkon, majd az alapcsomt a tengerszcsomhoz hasonlan egy ellenkez irny befejez csomval
rgztjk. Ers, biztonsgos csomt eredmnyez, amelyet elssorban feszl szveteknl (br, fascia) hasznlunk.
36
SEBSZETI MTTTAN
10. A jobb kz kzps uj11. A kzps s a gyrsuj- 12. A kt ujj kztt tartva tjnak begyre rfektetjat sszezrva megfogjuk
vezetjk a fonalat a hurjk a bal kzben lv (fea fonalat, majd a hvelykkon.
hr) fonalat, majd az ujjat
s a mutatujjunkkal elbehajltva a msik fonal
engedjk.
alatt thzzuk.
SEBSZETI MTTTAN
37
1. A bal keznkben tartott hossz fo- 2. A mszer krl tengerszcsom kt- 3. A mszerrel megfogjuk a rvid fonal
nalvgre tesszk a mszert.
se esetn egyszer, sebszcsom esevgt, s thzzuk a hurkon.
tn ktszer megtekerjk a fonalat.
38
SEBSZETI MTTTAN
3. Csomzs a mlyben
A mlyben trtn csomzs esetn nincs lehetsg arra, hogy a fonalszrakat ellenttes irnyban, horizontlis hzssal szortsuk meg, amg csom nem keletkezik.
Ekkor is alapszably, hogy a fonalvgeket azonos ervel
kell hzni.
Az esetek tbbsgben knnyebb (s persze tgasabb) az regen kvl elkszteni a csomt s az regben
meghzni. Ezutn prbljuk meg az egyik fonalvget az
reg mlye fel nyomni, mg a msikat azonos ervel kifele hzni.
SEBSZETI MTTTAN
39
9. Tbbrteg szvetegyests
A tbbrteg szvetegyestst egy als hasfali metszs
pldjn mutatjuk be.
Brltsek
Subcutis
ltsei
Linea alba
Fascia transversalis
Peritoneum parietale
nagyon puha s srlkeny rtegnek tnik, az ide helyezett ltssor mgis nagy jelentsg a sebzrs biztonsga s a hasfali srvek megelzse szempontjbl. Figyeljnk arra, hogy a subcutis ltssora ne kerljn kzel
a brszlhez, mert ez zavarja a brltsek behelyezst
s alagt kpzdst eredmnyezi a sebalap kzelben,
mely szvetnedvek felgylemlshez vezethet.
A csomzst kveten a fonalszrakat az utols lts
utn (s ne egyenknt) vgjuk le, mert ezek a fonalak az
ltsek sorn segtik a feltrst.
3. Brvarratok
Peritoneum
ltsei
10. Drainage/drnezs
A tovafut ltst asszisztens segtsgvel lehet a leghatkonyabban kivitelezni. Az els csom megktst kveten ltrejv rvid fonalszrat rvidre vgjuk, a hoszsz szrat a tovbbiakban lland feszls alatt tartja az
asszisztens. Minden lts utn az asszisztens megfeszti,
s fesztve tartja az j lts fonalt.
2. A subcutis zrsa
Az brn lthat, hogy a szubkutn ltssor idelis esetben a brltstl lehetsg szerint minl mlyebben kerl behelyezsre. Megszaktott csoms ltssel, felszvd fonallal trtnik. Habr a szubkutn zsrszvet
Lnyege a szvetek kztt meggyl sav, nyirok, vrmleny, genny vagy leveg eltvoltsa; elssorban fjdalom s gyullads megelzse cljbl. Megelzi, hogy
feszls jjjn ltre a szvetekben, vagy olyan rsek keletkezzenek, melyek meggtoljk, hogy a szvetek kzel
kerljenek egymshoz (akadlyozva a sebgygyulst).
Fbb tpusai
A. Passzv (aktv szvs nlkl): cskok, csvecskk, gumikeszty ujj. Kln nylson t, az reg aljn keresztl vezetik ki a vladkot.
B. Aktv drnezs.
40
SEBSZETI MTTTAN
SEBSZETI MTTTAN
41
Pleura r
Abscessus,
ciszta
Fisztulk
42
Drnek
Gzcskok, gumicskok,
csdrnek.
Alternatvk
Nyitott
sebkezels.
Kevsb alkalmas.
Fascia
nyitva hagysa.
Csdrn a metszstl
Nyitott
eltr nylson.
sebkezels.
Csdrn a metszstl
eltr nylson. gyelni
kell az eltmdsre.
Fleg leveg eltvoltsra, a borda fels szln vezetjk be a 7. s 8.
intercostalis rsben. Folyadkot tartalmaz vkuum
palackhoz kapcsoljuk.
Nyitott
Gumicskok, csdrnek
sebkezels.
Nem drenljuk, de a sponHa indokolt /
tn rl tartalmat mvagy lehetsanyag zskkal foghatjuk
ges, sebszifel, vagy kanln kereszleg kell megoltli leszvssal gyorsthatdani.
juk az rlst.
SEBSZETI MTTTAN
V. A MTT
V. A mtt
With us ther was a doctour of phisik;
In al this world ne was the noon hym lik,
To speke of phisik and of surgerye.
Georey Chaucer (? 1400)
A mtt gygyt, vagy diagnosztikus cllal vgzett orvosi beavatkozs, amellyel a szvetek folytonossgt
kzvetlenl, vagy kzvetve megszaktjuk, vagy helyrelltjuk. A mtt alapvet rszei a behatols, a beavatkozs s a zrs. Clja alapjn megklnbztetnk kuratv
(radiklis) s tneti (palliatv) mtteket.
1. Mtti alaptpusok
Zrunk valamilyen reget, srls, mtt ltal okozott sebet (sutura)
Feltrunk, megnyitunk egy reget (-tomia, punctio)
tltetnk szveteket, szerveket (transplantatio)
Eltvoltunk valamilyen akadlyt, vagy szvetet
(resectio, amputatio, -ektomia)
sszekttetst
teremtnk kt szerv kztt, vagy a
klvilggal (-stomia)
Kros sszekttetst szntetnk meg, szervet, daganatot eltvoltunk (exstirpatio)
Helyrelltjuk a szervek egymshoz val normlis
viszonyt (re-)
2. Elkszlet a mttre
A javallat s ellenjavallat (indicatio et contraindicatio)
egy adott mtt elvgzse vagy elvetse, vagyis a beavatkozst megelz dntshozatal. A mtt elvgzsre meghozott dnts tbb szinten llhat.
Indicatio vitalis: az llapot kizrlag mtttel kezelhet, az idpont csak szk hatrok kztt megvlaszthat, a mrlegels lehetsge limitlt.
Abszolt indikci: a betegsg elssorban mtttel
kezelhet (az idpont megvlaszthat) - a mtorvos az ltala legclravezetbbnek tlt mtt nemrl
dnt, s az aneszteziolgus szakorvossal egyetrtsben hatrozzk meg a mtt optimlis idejt.
Relatv indikci: gygyts vagy llapotjavts rdekben vgzett programozott, elektv mtt (a betegsg mtttel is kezelhet).
3. Mtti beleegyezs
1. A mtti felvilgosts ismeretben, mely tartalmazza a mtttl elvrhat egszsgi llapot kialakulst,
SEBSZETI MTTTAN
14,3%
5,1%
3,6%
3,5%
2,1%
2,4%
3,0%
0,7%
4. Mtti kockzat
A mtti kockzat meghatrozsa esetn a legfontosabb ltalnos szempontok:
A mtti kockzat a sebszeti s az aneszteziolgiai
kockzatbl tevdik ssze, s mindegyik szakterletnek vannak sajt szempontjai.
A mtt eltti kivizsglsnak meg kell felelnie
minden fl ignyeinek, az egyttmkdst, konzliumot rsban kell rgzteni.
Stabil llapot esetn 1 hnapos lelet elfogadhat, srgs esetekben minimlis vizsglatokra kell trekedni.
A kockzat alapjn a mtteket 3 f csoportba lehet
osztani:
1. Alacsony kockzat mttek: kisebb beavatkozsok
tartoznak ebbe a csoportba, amelyeknl a vrveszts
kisebb, mint 200 m (pl. lgyksrv, artroszkpia).
2. Kzepes rizikj mttek: kzepes sebszeti beavatkozsok sorolhatk ide. Ezeknl a vrveszts nem haladja
meg az 1000 m-t (pl. mandula-, epekmtt, TURP).
3. Magas rizikj mttek: pl. kiterjesztett fels hasi, mellkasi, intracranialis beavatkozsok tartoznak
ide; a vrveszts nagyobb, mint 1000 m. A beteg fokozott posztoperatv meggyelst, kezelst ignyel.
A posztoperatv morbidits-mortalits arnya magas (pl. mjrezekci, lobectomia pulmonis).
Tovbbi
csoportosts a beavatkozs idpontja alap
jn lehetsges:
1. letment mttekkor a beavatkozs nlkl a hallozs gyakorlatilag 100% (pl. vrz krkpek).
2. Srgs mttek esetn a beavatkozs nlkl a beteg
maradand szervi krosodsokat szenved. A beavatkozs rvid ideig halaszthat a beteg llapotrendez-
43
V. A MTT
se rdekben. A posztoperatv morbidits s mortalits arnya magas, ide tartoznak pl. a csonttrsek.
3. Elektv mttek esetn a beavatkozs halaszthat
a beteg llapotrendezse rdekben (pl. srvmttek).
Az aneszteziolgiai mtti kockzatot (a morbiditst
s mortalitst) pontosan jelzi az ASA (American Society of Anesthesiologists) osztlyozsa. Az elektv mttek betegeinek kb. fele ASA I. osztlyba tartozik, ezeknl a betegeknl a mtti hallozs < 1:10.000.
Osztly
A beteg llapota
Mortalits
I.
Egszsges
0,1%
II.
0,5%
III.
4%
IV.
Dekompenzlt llapotok
24%
V.
51%
44
Hipovolemia (anmia)
Magas kor (65 v felett)
Alul- vagy tltplltsg
Immunolgiai zavar (allergia, immundeciencia)
Kardiovaszkulris betegsg
Pulmonlis betegsg (roml lgzs)
Cerebrovaszkulris betegsg
Idlt veseelgtelensg
Idlt endokrin zavar
Vrzkenysg
Malignma
Idlt alkoholizmus
Drogbetegsg
5. Preoperatv vizsglatok
A sebszi diagnzis fellltst kveten a trsszakmkkal trtn konzultcik alapjn preoperatv vizsglatokra kerlhet sor.
Ajnlott
vizsglatok
Betegcsoportok
Minimlis (rutin)
labor
ASA I, ASA II
Teljes vrkp
Mellkas rntgen
Teljes vizelet
60 v feletti letkor,
kardiovaszkulris, vese- s urolgiai betegsg, diabetes, szteroid
terpia, ACE gtlk
Kvantitatv vrkp
EKG
6. A mtti elkszts
A mtti elkszts clja, hogy a megfelel beteget, megfelel idben, megfelel mdon operlja a sebsz. Meghatrozsa: a beteget a tervezett beavatkozsra alkalmass tev, az
optimlis mtti feltteleket biztost, a betegen vgrehajtott mveletek sora, ellenrizni kell s szksg esetn helyre
kell lltani a szervek, szervrendszerek mkdst.
SEBSZETI MTTTAN
V. A MTT
Kardiovaszkulris llapot
Respircis rendszer
Metabolikus llapot
Vesemkds
Mjmkds
Endokrin hztarts
S-vzhomeosztzis
Immunolgiai llapot
Energetikai eltrsek
7. Mtti szvdmnyek
Szvdmnynek minsthet a mtti eljrs alatt vagy
utn jelentkez, a normlisan elvrt esemnyek folyamattl eltr klinikai vltozs, mely a beteg felplst
befolysolja. A megelzs legfontosabb alapelvei:
A mttek eltt megfelel elkszts-kivizsgls
szksges;
Mtt kzben gondos anesztziai eljrsokat, mdszeres, nom sebszeti technikt kell alkalmazni;
A mtt utn gondos ellenrzs, gyelem, a hmrsklet, vrnyoms, pulzus, lgzsfrekvencia, vizelet,
szklet ellenrzse, korai mobilizls, a drnek, katterek, seb ellenrzse szksges.
A szvdmnyek csoportostsa
1. Szakmai terlettel (aneszteziolgiai sebszi) sszefggsben;
2. A fellps idejvel sszefgg szvdmny (mtt
eltt, kzben vagy utn alakul ki);
3. Mtti terlettel (pl. mellkas, hasi) sszefgg;
4. Alapbetegsggel (kvlll okokkal) sszefgg;
5. Mtti tpussal (pl. vitlis elektv) sszefgg.
SEBSZETI MTTTAN
Mtt utni lz
Sebgygyulsi zavar
Posztoperatv hnys s hnyinger
Lgzsi zavar, szv- s rrendszeri szvdmnyek,
vizeletkivlasztsi zavar, ion- s vzhomeosztzis zavarai, hemosztzis zavarai, gyomor- s blmkdsi
zavar, neurolgiai zavarok, metabolikus zavarok (ld.
belgygyszat stb.).
45
V. A MTT
Seroma
Oka: a sebben kialakult, vagy htrahagyott reg savval, nyirokkal teldik fel. Tnetei: uktul, eldomborodik, brpr vezi, rzkeny, szubfebrilitssal jrhat.
Kezelse: steril leszvs, kompresszi, ismtlds esetn
szvdrn, fertzds esetn antibiotikum.
Sebfertzsek
Rszletesen ld. I.4. s IX.3. fejezetekben.
Sebsztvls
A krnikus sebsztvls tpusos szvdmnye a hegsrv.
Az akut sebsztvls elbb a mlyebb rtegeket rinti,
legvgl a brt. Fbb tpusai:
rszleges, supercialis (dehiscentia): brtl a fasciig;
teljes sztvls (disruptio);
a peritoneum disruptijval egytt a seben keresztl trtn intestinalis protrusio, eventeratival,
evisceratival (steril hasfali sztvls: Platzbauch).
A disruptio kockzati tnyezi:
Metabolikus
Malnutritio
Rosszul belltott diabetes
Kortikoszteroidok, immunszuppresszi
Idsebb letkor (>65)
Daganatos betegsg
Mechanikus
Elhzs
Fokozott intraabdominlis nyoms, hasi
distensio (belertve az ascitest is)
Infekci, sebfertzs
Feszts, khgs
Jelei:
Rendszerint 514 nappal a mtt utn (tlagosan
8 nappal ksbb) jelentkezik;
Figyelmeztet jel: ltszlag p, intakt sebbl rzsaszn vladkozs, szivrgs indul meg;
Nem
a sutura, hanem a szvetek szvdmnye
46
Gasztrointesztinlis
vrzsek
SEBSZETI MTTTAN
V. A MTT
8. Kismttek mttek
helyi rzstelentsben
A 19. szzad vgre az ltalnos anesztzia biztonsgoss, s a sebszet lland trsv vlt (az els altatsban vgzett mtt utn John Collins Warren mg
megjegyezte: Gentlemen, this is no humbug). A mdszerek egyre fejldtek, sszetettebbek lettek, majd az
aneszteziolgia fokozatosan eltvolodott a gyakorlati sebszettl, s a 20. szzad elejn nll diszciplna
lett. A helyi fjdalom legyzse az anaesthesia localis
azonban rszben ma is a sebsz feladata.
szterek
Bupivacain
Kokain
Lidocain
Klrprocain
Ropivacain
Procain
Etidocain
Tetracain
1860
1884
Karl Koller (18571944) osztrk szemsz kokaint alkalmaz helyi (topiklis) rzstelentsre.
1885
1899
1908
8.2.
Helyi rzstelentszerek
Szer
Hats
Lidocain
Gyors
Bupivacain
Lass
Procain
Lass
Klrprocain Gyors
SEBSZETI MTTTAN
Etidocain
Gyors
Prilocain
Kzepes
Tetracain
Lass
Maximlis
dzis
(adrenalinnal)
Hatstartam
(adrenalinnal)
4,5 mg/kg
120 perc
(7 mg/kg)
(240 perc)
2,5 mg/kg
4h
(3 mg/kg)
(8 h)
8 mg/kg
45 perc
(10 mg/kg)
(90 perc)
10 mg/kg
30 perc
(15 mg/kg)
(90 perc)
2,5 mg/kg
4h
(4 mg/kg)
(8 h)
5 mg/kg
90 perc
(7,5 mg/kg)
(360 perc)
1,5 mg/kg
3h
(2,5 mg/kg)
(10 h)
47
V. A MTT
B. Spinlis (intradurlis)
Kzponti neuro-axialis blokd, vagyis helyi rzstelentszer injekcija a cerebrospinlis folyadkba. Alkalmazs: als vgtag s az alhas mly anesztzija. Elnyk:
technikailag knny, gyors hats. Htrny: hipotenzi
szimpatikus gtls miatt, fejfjs (dura szrs), liquor
csorgs.
Regionlis anesztzia
Dencija: a test meghatrozott rsznek (pl. lb, kz,
als vgtag) rzstelentse sebszi, vagy ms, eszkzs
beavatkozssal szemben.
48
C. Peridurlis (extradurlis)
Kzponti neuro-axialis blokd, vagyis helyi rzstelentszer injekcija az epidurlis trbe a gerincoszlop brmely
szakaszn. Alkalmazs: mellkas, has, als vgtag anesztzija/analgesija. Elnyk: kontrolllt hats, katter esetn hossz alkalmazs, posztoperatv fjdalomcsillapts.
Htrny: technikailag bonyolultabb, toxicits veszlye.
SEBSZETI MTTTAN
VI. A perioperatv
idszak mtttana
The Likelihood of Successfully Initiating an
Intravenous Line, is Inversely Proportional to the
Necessity of Having the Line to Resuscitate the Patient.
Law of Intravenous Access Necessity
A perioperatv idszak lettani krlettani vltozsainak feldertse a 19. szzad vgn kezddtt el s a folyamat mg napjainkban is tart. Ezek a meggyelsek vezettek el a hatkony, a klinikumban jelenleg is alkalmazott
preoperatv mveletek, elkszt eljrsok s a beteg teljes felplsig tart posztoperatv, utkezelsi mdszerek elveinek lefektetshez. A tovbbiakban a klasszikus pre- s posztoperatv kezelsi elvekkel, s a keringsi
rendszer s a perioperatv folyadkterpia kapcsolatval
foglalkozunk (termszetesen a mtti elkszts kiterjedhet minden szervrendszerre, de ennek rszletes ismertetse az aneszteziolgia s a belgygyszat feladata).
1. ltalnos elkszts
1. Szablyok, eljrsok
Pszichs vezets (a flelem, kiszolgltatottsg oldsra), felvilgosts.
Kozmetikumok hasznlatnak mellzse, kontaktlencse, mfogsor eltvoltsa.
Tisztlkods
(mosdats, borotvls, rszletesen ld. 1.
SEBSZETI MTTTAN
Minimlis hezsi id
Folyadkok
2h
Anyatej
Csecsem tpszerek
Tej
Knny trend
4h
6h
6h
6h
Most people can safely drink clear liquids until two hours
before surgery, although more research is needed for some
groups of people. (The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005 Issue 3.)
2. Gygyszeres elkszts
Premedikci: nyugtats, fjdalomcsillapts, nemkvnatos reexek tomptsa cljbl
Antibiotikum-prolaxis (szksg szerint: pl. szeptikus mtt esetn)
3.
Eszkzs elksztsek
Injekcizs, vnabiztosts
Folyadkterpia, gygyszerbevitel
Transzfzi (szksg esetn)
Belek kirtse (hashajts, bents)
Nasogastricus szonda levezetse (szksg esetn)
lland hlyagkatter (szksg esetn)
Trombzis prolaxis
2. Specilis elkszts
1. A mtti tpussal sszefggsben
Struma mtt eltt hipertirezis esetn: -blokkol,
nyugtat, Plummer-oldat (jd), lgt biztosts.
Epemtt mechanikus icterus miatt: K, C-vitamin,
FFP (friss fagyasztott plazma), stent behelyezse az
epeelvezets biztostsra.
Gyomortumor
eltvoltsa: gyomormoss, savptls.
49
3. A perioperatv
folyadkegyensly
3.1. ltalnos elvek
A perioperatv folyadkegyensly ellenrzse ktelez. A tapasztalatok alapjn a rossz szveti perfzi jeleit (oliguria, hipotenzi, metabolikus acidzis) mutat
sebszi beteg esetn az llapot egyik leggyakoribb oka
az elgtelen intravaszkulris volumen. A betegek folyadksttust rendezni kell, de a tltltst (tddma
veszlye miatt) mindenkpp el kell kerlni, klnsen
idsebbeknl, veseelgtelensg esetn.
A perioperatv folyadkterpia megkveteli a szervezet
vztereivel kapcsolatos fontosabb adatok gyakorlati ismerett. A teljes vztr (total body water TBW) fgg a kortl, nemtl, testfelptstl, fraknl kzelt pontossggal
a testsly 55%-a, nk esetben 45%; gyerekeknl 80%, kvreknl kisebb az tlagosnl (mivel a zsrszvet kevesebb vizet
tartalmaz). Vzterekre bontva: az intracellulris vz a TBW
2/3-a, az extracellulris vz a TBW 1/3-a. Az extravaszkulris
tr az extracellulris 3/4-e, mg az intravaszkulris tr az
extracellulris 1/4-e. Minden esetben ellenrizni kell:
50
Hasznos lehet az orthostatikus hipotenzi meghatrozsa: a fekvbl ll helyzetbe hozott beteg esetn
a szisztols vrnyoms 20 Hgmm-nl nagyobb mrtk
cskkense a testsly 68%-t kitev folyadk decitre utal (!). Fontos, hogy valdi orthostatikus hipotenzi
esetn a szvfrekvencia (HR) kompenzatrikusan fokozdik; a HR fokozds elmaradsa autonm diszfunkcira, vagy vrnyomscskkent gygyszer hatsra utal.
3.2. A perioperatv
folyadkszksglet
Megtlsekor mindig gyelembe kell venni, hogy tbb
sszetev hatrozza meg:
1. Az alap, vagy folyamatos folyadkigny felntteknl
kb. 1,5 m/kg/h, gyermekeknl az n. 421 szably
rvnyes: 4 m/kg/h folyadk szmolhat a testsly
els 10 kg-jra, 2 m/kg/h a msodik 10 kg testslyra, 1 m/kg/h a maradk kg-ban mrt testslyra.
Emellett tbblet folyadkmennyisg szmolhat lz,
tracheotomia, denudlt felsznek, stb. esetn.
2. A vastagbl elkszts (bentsek, stb) kb. 1 folyadkvesztesget jelent.
3. Figyelembe kell venni a mrhet egyb vesztesgeket
(pl. nasogastricus szonda, hnys, hasmens stb.).
4. Harmadik tr vesztesge: az extracellulris folyadk izotnis ramlsa a funkcionl szveti
compartmentbl a nem funkcionl harmadik tr
fel, ami fgg a sebszi beavatkozs helytl s idtartamtl, a szveti trauma nagysgtl, a kls
hmrsklettl, a mt szellztetstl, stb. A harmadik vztr vesztesgnek ptlsa az albbi formula szerint tervezhet:
Felletes sebszi trauma: 12 m/kg/h
Minimlis sebszi trauma: 34 m/kg/h
pl. hernia, trdmtt
Kzepes
sebszi trauma: 56 m/kg/h
4. Intravns oldatok
Megklnbztetnk hagyomnyos krisztalloidokat; kolloidokat; hipertnis oldatokat; vr/vrksztmnyeket
s plazma ptszereket.
SEBSZETI MTTTAN
4.1. Krisztalloidok
A krisztalloid oldatok vzbl s elektrolitokbl llnak.
Az izotnis krisztalloidok soldatok, az ionsszettel s ozmolarits a plazmhoz hasonl. Fbb tpusok
(a leggyakrabban hasznlt izotnis krisztalloid oldat a
Ringer laktt s a 0,9%-os soldat):
Fiziolgis s (0,9%, norml s):
Na+ 154 meq/, Cl- 154 meq/
Ringer laktt (Hartman oldat):
Na+ 130 meq/, Cl- 109 meq/, K+ 4 meq/,
laktt- 28 meq/, Ca++ 3 meq/
Normosol-R:
Na+ 140 meq/, Cl- 90 meq/, K+ 5 meq/,
Mg++ 3 meq/
Plasmalyte:
Na+ 140 meq/, Cl- 98 meq/, K+ 5 meq/,
Mg++ 3 meq/
Az izotnis oldatok csak az extracellulris trben oszlanak meg (az intersticilis tr hromszorosa az
intravasalis trnek), s enyhn fokozottabb tonicitsuk
miatt kevs vizet vonnak el az intracellulris trbl. gy
1 beadsa utn mintegy 275 m plazmatrfogat nvekedssel szmolhatunk. A 0,9%-os soldat ntriumtartalma
154 mEq/, mg a Ringer laktt-oldat 140 mEq/, teht
hiponatrmis betegnek rdemesebb soldatot adni, gyelembe vve, hogy pH-ja 5,5, s hogy nagyobb mennyisgben adva a hiperklormia metabolikus acidzist okoz. A
Ringer laktt oldat pH-ja 6,5, a laktt komponense egszsges mjmkds esetn bikarbontt konvertldik (a
Cori krben), nagyobb mennyisgben adva metabolikus
alkalzist okozva. Rossz mjmkds esetn a laktt akkumulldik s metabolikus acidzis alakul ki.
A hipotnis soldatok elektrolit sszettele alacsonyabb, mint a plazm (pl. 5% Dextrz oldat). Az 5%-os
hipotnis dextrzoldat megoszlsa azonos a teljes test
vzmegoszlsval, vagyis 1 beadsa utn csupn 85 m
plazmatrfogat-nvekedsre lehet szmtani. Indikcija
sokkal inkbb a hipernatrmia, illetve a fokozott szrum
ozmolarits kezelse, mintsem a volumenptls.
4.2. Kolloidok
A klnbz kolloid oldatok makromolekulkat tartalmaznak, nagyobb mrtkben maradnak az intravazlis
trben, mint a krisztalloidok, gy volumen-nvel hatsuk is jelentsebb (a molekulk mrete miatt nincs kapillris membrntranszport, gy abban a trben maradnak,
ahov beadjk ket). Tulajdonsgaikban, hatstartamuk-
SEBSZETI MTTTAN
ban lnyeges eltrs tallhat mg azonos kolloidcsoporton bell is. A kvetkezkben csak a Magyarorszgon
forgalomban lev kolloidksztmnyeket mutatjuk be.
Albumin
n. termszetes kolloid, 5%-os, illetve 20%-os kiszerelsben kerl forgalomba. Hatstartamt tanknyvi adatok 46 rra teszik. Nveli a plazma
kolloid ozmotikus nyomst, vizet visszatartva nveli az intravazlis trfogatot. Fokozott kapillris permeabilits esetn jelents rsze kiramlik az
interstciumba, nvelve a ktszveti dma kpzdst. Az utbbi vekben elvgzett meta-analzisek
ellentmond eredmnyt adtak, azonban a jobban
megtervezett vizsglatok eredmnyei alapjn albumin adsa elnysnek tnt a hipo-albuminmis betegek krben. Akut lgzsi elgtelensgben szenved, hipoproteinmis betegeknek adott albumin s
Furosemid (vzhajt) adsa javul folyadk egyenslyt, jobb oxigenizcit s stabilabb hemodinamikt
eredmnyezett. A slyosan szeptikus betegek is jl
reagltak az albumin kezelsre.
Zselatin
Szarvasmarhbl szrmaz, tlagosan 35.000 D tmeg polipeptid. Nagy mennyisgben tartalmaz alacsonyabb molekulasly sszetevket, melyek szabadon kiramlanak az extravaszkulris trbe, ezrt
intravaszkulris volumennvel hatsa csupn 12
ra. Relatve kevs mellkhatssal rendelkezik (nagyobb dzisban gtolja a trombocita funkcit s rontja a vralvadk minsgt), de ezt ellenslyozza a fokozottabb analaxis reakci kockzata, valamint a
szarvasmarha szivacsos agyvelgyullads tvitelnek
elmleti lehetsge. Felhasznlsa Eurpban egyre
inkbb httrbe szorul.
Dextrn
Magas vzkt kapacits, bakterilis eredet, egyszer lnc poliszacharidok, amelyek 70.000 D s
40.000 D tlagos molekulasllyal kerlnek forgalomba. Megfelel kezdeti volumen expanzis hatsuk van, intravazlis volumennvel hatsuk
36 rig tarthat. Slyos mellkhatsokkal rendelkeznek: 1,5 g/kg/nap dzis felett vralvadsi zavarok, oliguris vagy anuris veseelgtelensget vlthatnak ki, fokozzk a terhes mh tnust,
haptnprolaxis ellenre a mestersges kolloidok
kzl leggyakrabban a dextrn okoz analaxis reakcit, ezrt rutinszer alkalmazsuk volumenptlsra nem javasolhat. Specilis esetekben ki lehet
hasznlni a trombocita- s a leukocita adhzira
gyakorolt kedvez hatst, valamint a gyulladsos
kaszkdrendszer tlzott aktivcijnak megelzst. A dextrn maximlis dzisa 20 m/kg/nap. Alkalmazsa els vonalbeli volumenptl szerknt je-
51
5. A perioperatv folyadkterpia
a gyakorlatban
Az optimlis perioperatv folyadkterpira nincs szles krben elfogadott ajnls. Az egyrtelm, hogy a
preoperatv dehidrcit (koplals, blelkszts, klnbz betegsgek) lehetleg mr a mtt elejre korriglni kell. Egyre tbb szakterlet a liberlis folyadkterpit elnyben rszesti a hagyomnyossal szemben (515
m/kg/ra), ugyanis a stabilabb hemodinamika javtja
a szveti perfzit s oxigenizcit, ezltal lecskkenti a posztoperatv szvdmnyeket; fokozza a blmkds beindulst, cskkenti a hnyingert, hnyst s
a krhzi tartzkods idejt. Msrszt viszont, klnsen jelents trsbetegsgek esetn, a nagy mennyisg
krisztalloid adsa lnyeges mellkhatsokkal trsulhat
(miokardilis ismia, pulmonlis funkci krosodsa; a
szveti oxigenizci romlsa s sebgygyulsi zavar az
intersticilis dma miatt, prolonglt paralitikus ileus,
metabolikus acidzis). Egy vizsglat szerint laparoszkpos cholecystectomia sorn az ASA III. stdiumba
52
6. A folyadkptls
hatkonysgnak megtlse
A folyadkterpia utn a vizelet mennyisge legalbb 1,0
m/kg/h, a vrnyoms s szvfrekvencia normlis, a br
s nylkahrtyk szne normlis, a beteg nem szomjas.
Invazv monitorozssal (CVP vagy pulmonlis knyoms mrse) s laboratriumi vizsglattal (hemoglobin
s hematokrit meghatrozs) a legpontosabb.
Mikor kell transzfzit adni?
Az akut anmia tolerlsa fgg a mtti tpustl, az
intravaszkulris trfogattl, a perctrfogat s a szvfrekvencia nvelhetsgtl, a 2,3-DPG nvekedstl
(ami tbb oxignt szllthat a szvetekbe), a hemoglobin
szinttl, de vgeredmnykppen az oxignknlattl.
Oxignknlat (DO) = az oxign, ami eljut a szvetek kz = perctrfogat (CO) artris oxigntartalom (CaO). A CaO vagyis a vr oxigntartalmnak
f meghatrozja a hemoglobin (!).
CO = szvfrekvencia (HR) x SV (vertrfogat).
DO = HR x SV CaO
Az utols egyenleti sorbl kvetkezik, hogy abban
az esetben, ha a HR vagy SV nem kpes kompenzcis
vltozsra, a DO f meghatrozja a hemoglobin lesz.
Egszsges beteg kpes a kompenzcira s a 7 g/d
krli Hgb szintet mg tolerlja. Rossz kerings beteg
esetn a tolerancia szintje 10 g/d Hbg rtk felett lesz.
SEBSZETI MTTTAN
7. A volumenkorrekci
eszkzs lehetsge:
injekcik, kanlk
Folyadkot, vagy gygyszert injekci formjban akkor
alkalmazunk, ha
1. a gygyszert szjon t nem lehet beadni,
2. a hatanyag a blben elbomlik, vagy onnan nem szvdik fel,
3. gyors hatst akarunk elrni.
Az injekci beadsa fertzsveszllyel jrhat, ezrt
mindig a sterilits szablyainak betartsa mellett kell
vgezni. Az injekcizs kellkei a fecskendk s a tk.
Fecskendk
Rszei: henger (als beszkl rsze a knusz, ide csatlakozik a t) s a dugatty.
Tpusai: Rekord veg + fm (nehezen tisztthat) s veg
(knnyen tisztthat, magas hn is sterilezhet, trkeny). Ma mr mindkettt csak ritkn hasznljk.
Manyag (Luer): ma tbbnyire ezt hasznljuk, egyszerhasznlatos, gyrilag sterilizlt.
Kbtartalom alapjn: 1 (Tuberkulin, 0,01 m-s beosztssal), 2, 5, 10, 20, 25, 50, 60 m-es.
Injekcis tk
rozsdamentes aclbl kszlnek.
Rekord t: fm drttal (mandrin). Szrumt: hossz
(5 cm), vastagsga szmozssal: 16 (az 1-es a legvastagabb). A Rekord t csak a Rekord fecskendhz csatlakoztathat. Ic., sc., im. t vkonyabb, rvidebb. Szmozsuk 130 (a 30-as a legvkonyabb).
Egyszerhasznlatos (Luer) t: fm + manyag knusz,
steril, nemzetkzileg elfogadott sznkd jelzi a mretet
(G=gauge, a t kls tmrjt jelzi). A manyag (Luer)
fecskendhz csatlakoztathat.
Szrnyas t (pille t): exibilis, jl rgzthet manyag szrnyakkal s a tvel egybeptett kanllel.
Perifris kanlk (Braunl vagy branl): t + katter kombinci. Szoksos kereskedelmi neveik: Abbocath,
Introcan, Jelco, Mecath, Suro, Vasox-Braunl s
Venon. Mindegyikk felptse hasonl. F rszei: manyag katter rgzt szrnyakkal, a katternl hosszabb
fmt, szelepes injekcis port zrhat fedkupakkal, vrgyjt kamra. Az injekcis port szelepe lehetv teszi az
iv. injekcik beadst, ugyanakkor meggtolja a folyadk
visszaszivrgst ill. beszvdst. Hasznlat utn a szelep automatikusan zrdik.
SEBSZETI MTTTAN
Szrnyas t+kanl
Braunl
A Braunl rszei
53
Kls
tmr
tfolys
Alkalmazsi
pldk
Srga
0,7 mm
13 m/min
Gyermek
(jszltt)
Kk
0,9 mm
36 m/min
Gyermek
(csecsem)
Rzsaszn
1,1 mm
61 m/min
Vkony vnk;
gyermek
Zld
1,3 mm
96 m/min
Fehr
1,5 mm
128 m/min
Szrke
1,8 mm
196 m/min
Gyors volumenptlshoz
Narancs
2,2 mm
343 m/min
Masszv transzfzihoz
8. Az injekcik tpusai,
hasznlatuk
Injekcis oldat esetn az ampulla felnyitsa utn a
gygyszert rvid idn bell be kell adni a sterilits
elvesztse s a gygyszer bomlsa miatt. Ampullareszelre ma mr nincs szksg, az ampulla nyaka
gyrilag elvkonytott, s knnyen letrik, ha a pontjelzs felnk nz. A gygyszer felszvsakor a t nem
rintheti az ampulla klsejt. Gumidugs vegnl az
veget felfel fordtva kiszvjuk a gygyszert.
Porampullban azokat a gygyszereket hozzk forgalomba, melyek oldott llapotban knnyen elbomlanak.
vegampulla: az oldszer desztilllt vz, vagy ziolgis soldat. Gumidugs veg: befecskendezzk az oldszert az veg oldalra (egyenletesebb oldds, csommentessg), majd az oldatot sszerzzuk s felszvjuk.
Lgtelentskor az injekci beadsa eltt a fecskendbe kerlt levegt eltvoltjuk: a fecskendt felfel
tartjuk s a tn keresztl a levegt kinyomjuk.
s mellkas bre al (vagyis ahol kevs r s ideg tallhat). Zsrtalants s ferttlents utn a brt hvelyks mutatujjunkkal sszenyomva megemeljk, s a tt
(2527G, 11,5 cm hossz) 4560-os szgben beszrjuk a br alatti ktszvetbe. Ha a dugatty visszaszvsa utn nincs vr a fecskendben, beadjuk a gygyszert.
A szrs helyt szraz vattval fedjk. Shockos kerings
esetn a felszvds bizonytalan.
A br rtegei kz adjuk (tbbnyire brprbk esetn allergia kimutatsra, pl. tuberkulin prba, gygyszerallergik). Tuberkulin fecskend (1 m-es), vkony (2527G),
54
SEBSZETI MTTTAN
Zsrtalants/ferttlents utn a brt kiss megemeljk, megfesztjk, s a fecskendt merlegesen tartva, a tt (2025G, 1,52,5 cm hossz t) derkszgben
gyors mozdulattal az izomba szrjuk. A szrs helyt
masszrozzuk, ezzel segtve a gygyszer felszvdst.
Antikoagullt betegnl ellenjavallt.
9. Az injekcizs veszlyei,
szvdmnyei
A terlet p legyen, srlt, fertztt brbe nem szabad
injekcit adni. Nem steril eszkzk (t, fecskend, oldat),
s a nem kellen ferttlentett br fertzst okozhat.
Az injekci beads technikai hibjbl a szvetekbe
jutott gygyszer krosodst, idegsrlst okozhat.
Helytelenl beadott intraglutealis injekci esetn srlhet a n. ischiadicus.
Iv. injekci szvdmnyei: vrmleny, a szrs nylsn t a vnbl a krnyez szvetekbe kerl a vr.
Paravns injekcirl beszlnk ha a beads kzben
a t kicsszik az rbl, s a gygyszer a szvetekbe
kerl (kvetkezmnye fjdalom, szveti nekrzis,
fertzs). Vizes borogatssal, vagy rzstelentssel
(Novocain) csillapthat.
Adott
szerre allergisoknl toxikus reakci, kits,
SEBSZETI MTTTAN
55
zleti
rgi: a behajlts veszlye (snezs).
Vnabillenty.
Az alkar hajlt oldaln, a kz kzelben rendszerint
csak szakadkony, apr vnkat tallunk.
Hogyan tegyk lthatbb a vnkat?
Lgassuk a kart.
Krjk meg a beteget, hogy nhnyszor erteljesen
szortsa klbe a kezt (izompumpa).
Masszrozzuk a vnt egy vagy kt ujjal.
Tz perces hipertermia (karfrd, melegvizes palack, vagy meleg ruhk alkalmazsval).
Permetezznk a brre alkoholt, vagy Nitrolingual
spray-t (kitgtja a vnt, vkony felletes vnk esetben segt).
A vna kitgtsa
A brt gy kell megfeszteni, hogy az iv. kanl behelyezsig a vna ne mozdulhasson el. A kudarc leggyakoribb oka e mozzanat elhagysa, vagy ha a vna
feletti br megfesztst id eltt megszntetjk.
Hrom lehetsgnk van arra, hogy kivdjk a vna
t elli kitrst: hzzuk a brt magunk fel, vagyis
a punkci irnyval ellenttesen (pl. kzht, alkar
esetn); toljuk el a brt magunk fell, vagyis a punkci irnyba (pl. az alkaron); vagy fesztsk meg a
brt oldalrl, a kz vagy az alkar krkrs megragadsval (n. C-manver).
56
A beteg elhelyezkedse
Lehetleg fektessk le, vagy knyknl altmasztott,
kinyjtott karral hozzuk l testhelyzetbe. A vrvtelt
vgz szemly knyelmes testhelyzetben ljn a beteg
mellett.
A vna lokalizlsa
Ujjal trtn tapogatssal keressnk meg egy megfelel,
nagyobb lumen vnt (ld. elbb).
Vnaleszorts / tourniquet
Szortsuk meg a mandzsettt, a beteg szortsa klbe a kezt s vrjunk. A mandzsettt gy hzzuk
meg a felkaron vagy az alkaron, hogy a pulzus tapinthat maradjon. A kar krkrs elszortsra rgebben egyszer gumicsveket hasznltak, a mai tpzrral llthat, rugalmas leszort mandzsettk
knyelmesebbek. A leszorts igen preczen kivitelezhet vrnyomsmr mandzsetta segtsgvel is, az optimlis ellennyoms normlisan 60 s 80 Hgmm kztt,
vagyis a diasztols rtk alatt van. Rendellenes nyomsviszonyok esetn az ellennyomst megfelelen kell belltani. Az artrikkal val sszetveszts elkerlse rdekben a pulzus mindig maradjon tapinthat.
Ferttlents
Dezinciensknt megfelel az alkoholos spray vagy az alkoholba mrtott trltampon, amellyel a lehet leggyorsabban ferttlentsk a punkci terlett. A ferttlent hats bellshoz vrjunk 15 msodpercet. A 1530
msodperces reakciid ugyan nem elgti ki a sebszi
sterilits kvetelmnyt, de a gyakorlatban megfelel. A
punkcis terlet ferttlentse mindig ktelez, mg ha
kell reakciid nem is ll rendelkezsre.
Fontos szempont a tiszta munkakrnyezet
Elzleg ferttlentsk, vagy mossuk meg keznket.
jabb prblkozshoz hasznljunk j iv. kanlt.
Mindig zrjuk be az injekcis port zrkupakjt.
Minden 23. napon cserljk ki az iv. kanlt.
Vr transzfzija ill. lipid infzi esetben cserljk
mg gyakrabban.
A vna rgztse
Fesztsk meg a brt, hogy meggtoljuk a vna elmozdulst.
Vrvtel injekcis tvel vagy Braunllel
Injekcis t esetben a felfel fordtott metszlap tt
a brfelsznnel 30-ot bezr szgben vezessk be,
kvetve a vna lefutst.
Iv. kanl, Braunl alkalmazsakor tartsuk gy a
kanlt, hogy mutat s kzps ujjunkkal az injekcis portot ragadjuk meg, mikzben hvelykujjunkkal a Braunl tollapjt tartjuk. A 4. s 5. ujj megtmaszkodhat a betegen. A brfelsznnel 3045-ot
SEBSZETI MTTTAN
bezr szgben, noman tolva vezessk az iv. kanlt a vna fel, amg vrt nem szlelnk a vrgyjt kamrban. A szrs szgt cskkentve haladunk
elre tovbbi 1 cm-t, hogy a fmt s a manyag katter egyarnt a vnban legyen.
A bevezets sorn kt ellenllst kell legyznnk:
1. amikor a fmt tszrja a brt; 2. amikor a manyag katter elr a punkci helyhez (a vna falnak tszrsa gyakorta nem szlelhet klnll rezisztenciaknt).
A fenti eljrs vghezvitelekor a brt, a br alatti ktszvetet s a vna falt egyetlen, megszakts nlkli mozdulattal szrjuk t. A szrs els mozzanataknt a vna szomszdsgban thatolunk a brn,
msodik fzisknt pedig bevezetjk az iv. kanlt a
vnba.
Fknt vkony (kk, rzsaszn) iv. kanlk alkalmazsa esetn hagyjunk elegend idt, hogy a vr a
fmtn t elrje a vrgyjt kamrt, klnben trelmetlensgnkben tdfhetjk a htuls vnafalat.
Gyrsujjunkkal a katter vge felett lenyomjuk a
vnt s a fmtt hozzvetlegesen 1 cm-rel visszahzzuk, amg vr nem ramlik a teon katterbe. Ha
megbizonyosodtunk, hogy a katter is az r lumenben van, elre toljuk a vnba. A visszahzott fmt stabilitst ad a tovbbsikls sorn (az iv. kanl
nem hajlik el) anlkl, hogy felsrten a vna falt.
A kanl jelentsebb rezisztencia nlkl csszik; ha
nem gy trtnik, nem a j ton halad elre.
Helyezznk egy trltampont a kanl vge al. Jobb
kzzel tapintsuk ki az iv. kanl hegyt a br alatt, s
gyrs ujjunkkal noman nyomjunk r. Hvelyk s
mutat ujjunkkal tartsuk meg az iv. kanlt, mikzben msik keznkkel eltvoltjuk a fmtt.
A leszort mandzsettt meglaztjuk, majd vrt vesznk, vagy csatlakoztatjuk az infzis szerelket,
vagy a zrdugt. A fmtket gyjtsk szrsbiztos
tdobozban (fertz s veszlyes hulladk!).
Injekcis t esetn a beteg karjn megtmasztott bal
keznkkel megtartjuk a tt, mg msik keznkkel a
fecskend dugattyjt vgllsig visszahzzuk s
vrt vesznk. Ha tbb mintavev csvet kell megtltennk, akkor egyik keznkkel szorosan tartjuk a
tt, mikzben msik keznkkel a mintavev csveket cserljk.
SEBSZETI MTTTAN
Vgs kirgzts
Az infzis szerelkbl mindig kpezznk hurkot, majd
rgztsk tovbbi ragtapasz cskokkal. Ez megakadlyozza a kanl vletlen kirntst. Ha a kanl zleti
tjkon van, tegyk snbe a vgtagot. Nyugtalan beteg
esetn fedjk laza ktssel, esetleg tegyk ekkor is snbe (pl. gyerekeknl).
57
Ellenrzs
A csatlakoztatott infzit pr msodpercre nyissuk meg
teljesen. Ha a folyadk megszakts nlkl ramlik s a
punkci terletn nem szlelnk duzzanatot, akkor az
iv. kanl valsznleg megfelel helyen van. Az ellenrzst clszer a rgztst megelzen is elvgezni.
Slyos folyadkvesztesg esetn, a folyadk- s elektrolit hztarts zavaraiban az els feladat a folyadk ptlsa. Ha ez szjon t nem lehetsges, akkor a folyadkbevitel a tpcsatorna megkerlsvel (parenterlisan),
vagyis intravns (iv.) infzi formjban trtnik. Infzis terpival nagyobb mennyisg folyadkot, svnyi anyagokat vagy gygyszert juttatunk a vnn
keresztl a keringsi rendszerbe. Szablyozhat a folyadkptls sebessge, idtartama, az egy perc alatt
beraml folyadk mennyisge. Iv. infzival nemcsak
lettani oldatot, hanem annl tmnyebb gygyszert
is be tudunk juttatni. A gygyszer gy hossz idn t,
egyenletesen jut a szervezetbe, biztostva az lland
vrszintet.
Infzi bektsnek indikcii krhzi felvtel eltt
Akut szvinfarktus
Akut balszvfl elgtelensg
Pulmonlis emblia
Stroke
Hipertenzv krzis
Status asthmaticus
Akut vrveszts
Shock, allergis llpotok, gs
Eszmletlen llapot
Akut vgtagi verr elzrds
Akut anyagcsere kmk (hiperglikmia)
Addisonos, hiper- s hipotireotikus krzis
58
SEBSZETI MTTTAN
Hasznlata: gygyszerek lass adagolsa az lland terpis vrszint biztostsra, kis mennyisg gygyszerek/infzik nagypontossg adagolsa, folyamatos,
egyenletes bevitele terpis clbl, vagy kliniko-farmakolgiai vizsglatokban.
Az infzi vltozatai
Kt oldat iv. infzija. Kt klnbz infzis oldat adsakor kt szerelket hasznlunk. A csveket a cseppszablyz tartlyok alatt Y csvel ktjk ssze. A kt szerelket kln lgtelentjk.
Gygyszerek beadsa iv. infzival. Az infzis oldattal egytt gygyszert is bevisznk. Akkor alkalmazzuk,
amikor lassan kell a gygyszert beadni, hogy folyamatos, egyenletes vrszintet biztostsunk.
borogats.
Vnagyullads, trombzis (hossz infzinl, savany, alkalotikus vagy nagy ozmolarits oldatok): a
t vge srti az r bels felsznt (beszntetjk, borogatst alkalmazunk).
Lgemblia.
SEBSZETI MTTTAN
Volumetrikus IP
Pontos, biztonsgos volumenadagols, hossz idtartam iv., vagy ia. infzi beadsra, vrtranszfzihoz vagy enterlis tpllshoz.
Elektromosan vezrelt perisztaltikus pumpval mkdik. Bellts: infzis paramterek a beadsi sebessggel vagy a beadand sszvolumen s az idtartambl a pumpa kiszmolja. Infzis llvnyra rgzthet.
Nyomsnvekeds vagy lgbubork esetn optikai s
hangjelzssel reagl, s automatikusan lell. Automatikus vnafenntarts: 1 m/ra sebessggel infzi adsa.
Akkumultorral is mkdik.
Fecskends IP
Hossz idtartam, kis volumen infzik vagy
gygyszerek iv. vagy ia. beadsra klnbz mret fecskendkkel.
59
60
SEBSZETI MTTTAN
SEBSZETI MTTTAN
ismt a fgba vezet utat. Mieltt a proximlis fonalat megktnnk, meggyzdnk arrl, hogy vezet-e a kanl: egy fecskendbl kevs ziolgis soldatot injektlunk a vnba, majd vrt aspirlunk a
fecskendbe. Ezutn szorosra hzzuk a proximlis
alapcsomt, felette megktjk a msodik csomt is,
vigyzva arra hogy ne zrjuk el a vna lument.
A disztlis lektssel is rgztjk a kanlt. A seb zrsa eltt megbizonyosodunk arrl, hogy nincs vrzs, az esetleges vralvadkot eltvoltjuk. Szubkutn
ltsek utn Donati ltssel zrjuk a brsebet. Humn krlmnyek kztt a kanlt egy tartltssel a
brhz rgztjk.
Megjegyzs: ma a centrlis vna biztostsa leggyakrabban a v. jugularis vagy a v. subclavia punkcijval felvezetett kanl segtsgvel trtnik.
61
VII. Vrzsek s
vrzscsillapts
a sebszetben
1. Hemosztzis
2. A vrzsek f tpusai
3. A vrzsek osztlyozsa
62
SEBSZETI MTTTAN
II
III
IV
7501500
15002000
>2000
1530 %
3040 %
4050 %
HR
< 100
> 100
> 120
> 140
MAP
Normlis
Normlis
Cskken
Cskken
RR
1420
2030
3035
> 35
Kapillris
telds
Normlis
Ksik
> 2 sec
Nincs
Spadt,
hvs,
nyirkos
Br
Rzsaszn
hideg
Spadt
hideg
Vizelet
> 30 m/hr
Kzepes
Nyugtalan
nyugtalansg zavart
Nem szksges /
Krisztalloid
Krisztalloid
Krisztalloid
(s vr)
Mrvnyozott
Letargia
zavartsg
Krisztalloid
s vr
4. A vrzs irnya
Klinikai szempontbl a klvilg fel (pl. trauma, mtt kzben lthat vrzsek) irnyulhat, vagy bels vrzs lehet (pl. hgyutak hematuria, lgti hemoptoe
rszletesen lsd urolgia, belgygyszat).
A bels vrzs testregi lehet (intracranilis vrzs,
hemothorax, hemascos, hemopericardium, hemarthros);
vagy szvetek kz trhet (hematoma, suusio, stb).
SEBSZETI MTTTAN
4.2. A gasztrointesztinlis
vrzsek okai
Mtt eltti vrzsek
Szj, garat: malignus tumorok, hemangiomk,
Oesophagus: aorta aneurysma, oesophagitis, hiatus
hernia, tumor, peptikus fekly, varixok,
Gyomor:
tumorok, karcinma, diverticulum, gastri
tis, ulcus,
Mj: cirrhosis,
Duodenum: ulcusok, diverticulum, tumor, duodenitis.
Jejunum s ileum: intussusceptio, tumor, ulcus, enteritis, Meckel diverticulum, tuberculosis.
Pancreas: karcinma, pancreatitis,
Colon s rectum: malignus tumor, diverticulitis,
diverticulosis, ssura, idegentest, aranyeres csom,
polipus, colitis ulcerosa.
Mtt utni vrzsek
Elgtelen ellts
Lecsszott lekts, sutura, klip elgtelen,
Fel nem ismert srls,
Nekrotikus rfal, drn erzi, tlyogfal erzi.
Koagulci zavar elhzd heparin hats
Antikoagullt beteg
5. Preoperatv, intraoperatv,
posztoperatv vrzsek
A sebszeti ellts idpontjhoz viszonytva preoperatv,
intraoperatv, posztoperatv vrzsekrl beszlnk.
Preoperatv hemorrhagia
Vrzsek krhzon/ellthelyen kvl (lsd traumatolgia, oxiolgia, aneszteziolgia). Teendk: lgutak, lgzs,
kerings biztostsa; a hozzfrhet vrzsek kontrollja
ktsek, kzvetlen nyoms, tourniquet segtsgvel (megjegyzs: az utbbi 2000 vben ezekben a pontokban nem
trtnt sok lnyegi vltozs), illetve az esetleges shock kezelse intravns folyadkkal stb. (ld. ksbb).
Intraoperatv vrzs
A vrzs anatmiai vagy diz lehet. Mtt alatti vrzkenysgre hajlamost tnyezk: gygyszeres terpik (tarts heparin kezels, trombocita aggregcit gtl
szerek, syncumar, thrombolysis); mjkrosods (vralvadsi faktorok hinya), urmia, rkltt alvadsi zavarok, szepszis. Az intraoperatv vrvesztst befolysol tnyezk:
A sebsz szemllete s technikja.
A mtt megtervezse a lehet legegyszerbb technikai megolds keresse.
Az operl csoport ltszma.
63
Az
erekben uralkod nyoms.
6. Sebszi hemosztzis
6.1. Trtneti httr
Ambroise Par (15101590) 1552-ben Damvilliers ostromakor a rmai kor ta elsknt alkalmazott rfogt
Ambroise Par
64
s elsknt alkalmazott lektst (ligaturt) a vrzs elltsra (..en prsence dHenri II un boulet de couleuvrine
crve la tente des Rohan et arrache la moiti de la jambe dun
gentilhommelamputation fut faite sans appliquer les fers)
A helyi vrzscsillapts clja: a vr kiramlsnak
megakadlyozsa a srlt, tmetszett erekbl. A mtti terleten kialakul vrzs megnehezti a tjkozdst, a mtt egyik legveszlyesebb szvdmnye s a
sebgygyuls legnagyobb akadlya, ezrt a szvetek tvgsa, preparlsa sorn fellp vrzst mindig csillaptani kell. A vrzscsillapts alapvet mdszerei:
1. mechanikai, 2. h, 3. kmiai eljrsok lehetnek.
nyomssal (gy nem okoz tmeneti rconstrictit) felitatja a vrt. Az operatr Pannal megfogja a vrz eret.
Az rfog hegye mindig a lektst vgz fel nz. A fonalat a mtsn a kt vgnl kifesztve adja t. A lektshez hasznlt fonal a lehet legvkonyabb legyen.
Az els, alapcsom meghzsa utn az asszisztens
leveszi a Pant, de az operatr tovbb hzza a fona-
SEBSZETI MTTTAN
monopolris
rendszer
SEBSZETI MTTTAN
65
bipolris
Aethoxysclerol (polidocanol)
Aktv vrzscsillaptsra nem alkalmazhat. F indikcii: kis felsznes brvarixok elltsa (bele kell adni), nyelcs varix sclerotizls (mell kell adni).
Felszvd zselatin
Gelfoam, Lyostypt, Spongostan: por vagy komprimlt szivacs, tiszttott zselatin oldatbl. Sajt tmegnek 45 -t kitev vrt kpes megktni. Felszvdsi id: 2040 nap.
Felszvd kollagn
Collastat: hemostatikus szivacs, szrazon tesszk
a szivrg vrzsre. Kontraindiklt: infekcin, nagyobb vrgylem esetn.
Mikrobrillris kollagn
Avitene: por, felszvd, llati eredet (szarvasmarha), szrazon alkalmazzk. Vrlemezke adhzit stimullja. Kzvetlenl a vrzsforrsra kell helyezni.
Szivrgs (oozing) esetn, csontvrzseknl, nehezen elrhet terleteken hasznljk.
Elektrokoagulci: t vagy gmb elektrda kzvetlenl rintkezik a szvetekkel. gs (szrks szn) utn a
szvet 515 nap alatt lelkdik. Hasznlat: vrzscsillapts.
Oxidlt cellulz
Oxycel, Surgicel: cellulz alap, nagy mennyisg
vrt kpes felszvni, a vrrel artecilis trombust kpez, 730 nap kztt felszvdik.
Oxitocin
Szintetikus hormon, uterus kontrakci, szisztms
alkalmazs, pl. uterus vrzs esetn.
Adrenalin
Szintetikus mellkvese hormon, vazoconstrictor,
gyorsan felszvdik, rvid hatstartam.
66
Trombin
Marhavrbl ellltott enzim, por vagy folyadk
(spray), gyorsan egyesl a brinognnel. Helyileg alkalmazhat, nem szabad injektlni, nem juthat be
nagyobb rbe.
j tpus vrzscsillapt anyagok
Az US Tactical Combat Casualty Care Committee
(+ FDA) ajnlsai alapjn. Indikcik: kls vrzs esetn (olyan helyen nem alkalmazhat, ahov tourniquet lehet felhelyezni), ha a hagyomnyos
nyom/szort kts hatstalan.
1. HemCon (chitosan-alap (rkpnclbl) poliszaccharid + ecetsav): szilrd 77 cm-es, steril
elrecsomagolt kts, a vrz sebhez tapad, kismrtk vazoconstrictit okoz.
2. QuikClot (granullt zeolit): folyadk abszorpci
(a vz szmra szelektv szivacs) a vrt dehidrlja, homokhoz hasonl tulajdonsg, jelents hkpzdssel jr.
SEBSZETI MTTTAN
Rekombinns
aktivlt VII. faktor
8. Vrptls a sebszetben
(rszletesen ld. transzfziolgia)
SEBSZETI MTTTAN
8.2. Autotranszfzi
Elnyei: a transzfzival tvihet infekci ritkbb
(HIV, hepatitis B, C, CMV), inkompatibilits s alloimmunizci hinya, immunszuppresszi hinya, homolg vr felhasznlsa cskkenthet.
67
8.2.3. Autotranszfzi
adjuvns kezels
Eritropoetin (EPO) terpia
Technikja: az EPO ltal stimullt eritropozis nem ll
kapcsolatban a beteg letkorval, nemvel, a hats erssge csupn a beteg vasraktraitl fgg. A kezelst intravns vasbevitellel kell kiegszteni, ekkor a vrsvrtestszm 3 napi kezels utn mr kezd emelkedni. A
kezels alatt hetenknt egy egysgnyi vr termeldik, 28
nap alatt t egysg vr vehet le a betegtl. Indikci: a
mdszer csak akkor alkalmazhat, ha a beteg nem anmis, de nagy vrvesztesgre lehet szmtani. Htrnya:
magas kltsg.
8.3. Mvr
A klinikai gyakorlatban mg nem alkalmazhat. A
kutats hrom irnyban folyik: sejtmentes, kmiailag mdostott hemoglobin, szintetikusan ellltott
peruorokarbonok, mikrokapszullt (liposzmba
zrt) hemoglobin. Elvrsok: legyen j az oxignfelvev kapacitsa s a szvetek fel j oxignleads, elegend ideig maradjon a keringsben, viszkozitsban,
onkotikus, illetve ozmotikus nyomsban s reolgiai
68
tulajdonsgaiban hasonl legyen a vrhez, stabilan elviselje a sterilizlst s a trolst, ne legyen toxikus s
antign tulajdonsg, nagy mennyisgben s olcsn lehessen ellltani.
9. Posztoperatv vrzsek
Okai: helyi vrzscsillapts hatstalan, transzfzi szvdmnye; korbbi, felismersre nem kerl vralvadsi zavar, consumptis coagulopathia, brinolysis
(prostata, pancreas, mj opercik). Ha kzvetlenl mtt utn alakul ki:
Lecsszott lekts, vrz r;
A mtt kvetkeztben kialakul hematolgiai zavar.
Kezels
Ha instabil a kerings: azonnali reoperci (!).
Ha stabil a kerings:
Gygyszerels, anamnzis, sttus ttekintse;
Transzfzik lelltsa, vrminta kldse;
Testhmrsklet ellenrzse, szksg esetn melegts;
Laboratriumi koagulcis vizsglatok.
SEBSZETI MTTTAN
3. A shockos kerings
fbb jellegzetessgei
2. A shock felosztsa
Hipovolmis
Disztributv
Kardiogn
Egyb
Dehidrci,
hezs
Anaphylaxia
Congenitalis
cardiomiopathik
H shock
Gastroenteritis
Neurogn
Ismis
Tdemblia
gs
Gygyszer
(toxicits)
Anoxis
Pancreatitis
Vrzs
Szeptikus
shock
Tampond
Obstrukcis
SEBSZETI MTTTAN
Normlis CO
Cskkent CO
Normlis perfzi
p kerings
Cskkent perfzi
Kardiogn shock
Elgtelen MC
Elgtelen HR
Tlzott utterhels
Normlis /
emelkedett CO
Cskkent perfzi
Szepszis, analaxia
Kitgult ednyrendszer
vltozatlan folyadkkal
Normlis CO
Cskkent perfzi
Hipovolemis shock
Krosan alacsony
kering trfogat
Szivrg ednyrendszer
4. A shock anamnzise
Fiziklis vizsglattal ltalban szlelhet jelek:
cskken kzponti idegrendszeri aktivits,
abnormlis nylkahrtya szn,
cskken vizeletkivlaszts (az ltalnos szveti hipoperfzi jele),
tachypnoea, tachycardia,
cskken kapillris telds.
Laboratriumi eltrsek:
artris vrgz: acidzis bzis decittel (szveti hipoperfzi jele),
vns
vrgz: cskkent vns oxign szaturci,
elektrolit
eltrsek.
5. Kompenzcis
mechanizmusok aktivldsa
1. Baroreceptor reex
Aktivlds az rtnus/vrnyoms kis vltozsai
esetn. A cskken vagus tnus nveli a szvfrekvencit, cskkenti a coronaria rellenllst, ami javtja a szvizom oxign elltst. A nvekv szimpatikus tnus miatt venoconstrictio, a vr-reservoir-ok
kirlnek, ezrt n a kering vrvolumen (de a br
s a vzizom keringse cskken!).
69
A cskken MAP s az arteriola constrictio miatt cskken a hidrosztatikai nyoms s a vns nyoms.
Az onkotikus nyoms lland, gy a kapillrisokbl az
extravaszkulris tr irnyba trtn folyadkmozgs
cskken, a kapillrisok irnyba trtn ramls megn. A uid shift rendszer megnveli a vrtrfogatot,
n a MAP, s mindez segti a shock kompenzcijt (felntteknl 1 /h sebessg folyadkramls rhet el).
Kt megjegyzs:
1. One great consequence of blood loss is the intense
vasoconstriction, the shrinkage of the capacity of the
vascular bed to accommodate the decreased blood
volume...adjustments for blood loss take place...the entry
of uid into the blood vessels in a compensatory attempt.
The greatest extravascular store of readily available uid
in the body is...in the extracellular space. (Beecher et al:
Recent Advances in Surgery I. The Internal State of the
Severely Wounded Man on Entry to the Most Forward
Hospital. Surgery 22:672711, 1947.)
2. Caveat: Possibly, too much attention has been given
to the fact that on many occasions [patients in shock may
have a normal blood pressure]. ...this has led to a tendency
to dismiss the blood pressure as a helpful sign even when
it is lowa fatal error, on some occasions. More helpful
than the level of the blood pressure, is the direction of its
swinga falling blood pressure, a rising pulse rate, are
in most cases an urgent indication of the need for blood.
(Beecher, et al: Annals of Surgery 121, 769792, 1945.)
6. Dekompenzcis
mechanizmusok
Az artris oldalon a hidrosztatikus nyoms dominl, folyadk ramlik ki +5 Hgmm nyomssal. A vns oldalon az onkotikus nyoms dominl, -5 Hgmmes NFP (net ltration pressure) miatt folyadk ramlik
be a vrplyba.
1. Miokardilis eredet
Szmos lehetsg jn szba (az aktulis etiolgia
gyakran ismeretlen): a cskken kering vrmenynyisg miatt cskken koronria ramls cskken
pumpa teljestmnyhez vezet.
2. Acidzis
A hipoperfzi/anaerob metabolizmus miatt laktt
acidzis alakul ki. A miokardilis funkci cskken, cskken a katekolaminokra adott vlasz a
miokardiumban s a perifrin is.
Caveat: Although this is a time-honored concept, recent
data do not nd evidence of this phenomenon. Metabolic
acidosis is a sign of underlying lack of adequate oxygen
delivery or consumption and should be treated with more aggressive resuscitation, not exogenous bicarbonate
(John P. Pryor: Hemorrhagic Shock, 2004).
3. Kzponti idegrendszer
Opioid felszabaduls (enkefalin, beta-endorn).
70
SEBSZETI MTTTAN
c.
5. RES diszfunkci
ltalban bekvetkezik, az antibakterilis vdelem
hatkonysga cskken, illetve a mr eleve slyos llapotot slyosbodik. Kvetkezmny: endotoxin felszabaduls s/vagy bakterilis transzlokci.
A fokozd hipoxmia s acidzis miatt az szszes kapillris (kapillris tr) kinylik, a szervezet legnagyobb keresztmetszet rplyja vrrel telik meg.
A vltozs nagysga akkora, hogy mg a
normlis vrtrfogat sem lenne kpes kitlteni a rendelkezsre ll teret;
A kapillris s venula kapacits nvekedse
miatt a rendelkezsre ll kering vrtrfogat nem kpes kitlteni a vena cavat;
A dekompenzlt shock mr az irreverzibilis shock fel progredil, ha a kezels ksik,
vagy inadekvt.
3. Irreverzibilis shock
A szervezet nem kpes fenntartani a szisztols nyomst.
A szisztols s diasztols nyoms zuhan, a pulzusnyoms beszkl, hagyomnyos vrnyomsmrvel (RR)
nem detektlhat. Tbbszrs szervi, szervrendszeri krosodsok; az llapot kezels mellett is hallhoz vezet.
Bradycardia
Slyos arrhythmik
Slyos hipotenzi
Tbbszrs szervkrosods
Spadt, hideg, nyirkos br
Jelentsen megnylt/nincs kapillris telds
Kardiopulmonlis elgtelensg
9. Az ismia
reperfzis krosods
Komplex, kt lpsben zajl kaszkd mechanizmus.
Gyulladsos (helyi, majd szisztms) reakci, MOD,
MOF kialakulsval jr. Az ismia-reperfzis krosods (f) clszervei a szv, tdk, vzizom, GI traktus.
1. Ismia alatt anaerob metabolizmus, sejt mkdsi
zavarral. Krosods/sejthall (nekrzis) = reduktv
stressz.
2. Reperfzi alatt reaktv szabad gykk kpzdse
(oxign s nitrogn). Leukocita endothelsejt interakcik, enzimek stb. aktivcija. Krosods/sejthall (apoptzis s nekrzis) = oxidatv stressz.
SEBSZETI MTTTAN
71
3. Clok meghatrozsa (szveti perfzi s oxigenizci fenntartsa, fokozsa, a kivlt ok megszntetse, kezelse). Az okot kell kezelni, nem a shockot!
Mortalits
[%]
I. Vilghbor
1218
8,5
II. Vilghbor
612
5,8
Koreai hbor
24
2,4
Vietnami hbor
14
1,7
72
4. Els lpsek: a beteg megfelel fektetse, elhelyezse, majd ABCD eljrs (lsd rviden albb, bvebben
aneszteziolgia, oxiolgia), normlis hmrsklet biztostsa, hipotermia megszntetse. Folyamatos rtkels: minden 1015. percben vizsglatok szksgesek.
A = tjrhat, szabad lgutak
Fgg az etiolgitl: minimlistl az agreszszv terpiig (intubls, llegeztets) terjed.
Ha a nevt meg tudja mondani: szabad a lgt (!)
B = Befvsos llegeztets
Mg j O szaturci esetn is ltalban szksges a lgzs tmogatsa s monitorozsa;
segti a metabolikus acidzis kompenzlst.
C = Kardio(pulmonlis) tmogats
Mit adjunk? Volument (!)
Hogyan adjuk? A katteren keresztl trtn folyadkramls fordtottan arnyos a cshosszal s egyenesen arnyos a keresztmetszettel: rvid, vastag, perifris iv. szerelk szksges!
Hov
adjuk? Perifris (pl. antecubitalis) ltha
t/tapinthat vnkba. Intraossealis kolloid terpia
(proximlis tibia, distalis femur) lehetsges, fleg gyermekeknl, ha a gyors iv. t nem biztosthat. Centrlis
vna csak tapasztalat, gyakorlat esetn biztosthat!
Milyen folyadkot? Isotonis (s idelis esetben isoonkotikus) folyadkot. Fiziolgis soldat mindenhol rendelkezsre ll, kezdetben 2 s vagy Ringer
laktt, de ltalban ennl lnyegesen tbb kell (20
m/kg!), 3 egysg krisztalloid = + 1 intravaszkulris
folyadkot jelent! Kolloid oldatok 1:1 arnyban lltjk helyre a volument (ld. elbb).
2U vvt massza adsa, ha a kerings 2000 m
krisztalloid utn is instabil. Aktv vrzs esetn tbb
egysgnyi vrre lehet szksg (melegts, transzfzi
eltti vrminta, keresztreakci!).
FFP
s trombocita szuszpenzi javasolt, ha a betegen
SEBSZETI MTTTAN
MAP megn.
A gygyszerek alkalmazsa az etiolgitl s a beteg
llapottl fgg, pl. adrenalin s noradrenalin is fokozza a szv O szksglett => vatossg ajnlott!
Alfa
Perifria
Noradrenalin
alfa s ,
inkbb alfa
++++
1
Szv
++++
2
Perifria
Ca++
Transzfzi (EDTA) ill. a bzis decit kezelse sorn a plazma kalcium chelldhat s gy jelentsen
cskkenhet => grcsk, hipotenzi, miokardilis
diszfunkci.
Vrcukor
Gyermekek esetn a kompenzcis reakcik kvetkezmnyeknt (katekolaminok, kortikoszteroidok)
hiperglikmia gyakori => osmoticus diuresis, glukz intolerancia. gyelni kell a szervezet szablyoz mechanizmusaira (pl. dextrz tartalm blt oldatok).
6. Vrgzok
Fontos a megfelel DO2 (az anaerob metabolizmus
s acidzis cskkentse miatt). VBG is informatv, a
vns O saturatio a szveti perfzira s a perctrfogatra utal paramter.
7. Hemodinamika
MAP s EKG monitorozs alapvet: cskken MAP a
dekompenzci jele lehet. CVP monitorozsa a szvetek hidrltsgra s a preloadra utalhat (ld. elbb).
8. Vralvadsi vizsglatok
DIC felismerse.
Adrenalin
s alfa,
inkbb
++++
++++
++
9. Vizelet monitorozs
A szveti/szerv perfzi indiktora. Javul kivlaszts a javul szisztms kerings jele.
Dopamin
++++
++++
++
++++
++++
+/0
++++
Isoproterenol
csak
Dobutamin
csak -1
SEBSZETI MTTTAN
14. A kardiovaszkulris
stabilizlds jelei
RR stabil
HR cskken
Tudat tisztul, nyugtalansg cskken
Nvekv kapillris telds, nylkahrtya szne javul
Vizelet kivlaszts tbb mint 30 m/h
73
74
SEBSZETI MTTTAN
IX. Sebek s
szvdmnyeik
Notae vero inammationis sunt quattuor:
rubor et tumor cum calore et dolore.
Aulus Cornelius Celsus (2550 i.e. 4550 AD)
De Medica (1478) Liber III. 10.
1. Az alkalmi sebek
csoportostsa
1.1. Morfolgia / kroki szempontbl
a behatolsi kapu szerinti
osztlyozs
Szrt seb (vulnus punctum): hegyes trgy okozta kicsi,
nha jelentktelennek tn srls. Veszlyei: anaerob
fertzs, a viszonylag kicsi brseb alatt a mlyben nagy
erek, idegek srlsnek lehetsge.
SEBSZETI MTTTAN
75
2. A mtti sebek
A sanatio per primam intentionem sebgygyuls smja (p.p. gygyuls). Galenus (Kr.e. 129199) megfogalmazsa szerint: rsmentes
sebszlek s vonalas heges gygyuls az orvos elsdleges clja.
76
SEBSZETI MTTTAN
2.2. Brmetszs
A szikvel trtn brmetszsre az elksztett (lemosott, izollt) mtti terleten kerl sor, az adott
terlet ereit, idegeit gyelembe vve.
Metszs kzben az operatr s az asszisztens ujjaikkal a brt megfesztik.
A
br tvgst leggyakrabban szikvel (pl. #20 pen
ge, #4 nyl) vgezzk. Az egyenes vagy hasas szikt
mindig a szksgleteknek megfelelen vlasztjuk ki.
A metszs tpustl fggen, a szikt tarthatjuk a
kzben:
tolltartssal (kisebb velt metszseknl, a keznket megtmaszthatjuk).
SEBSZETI MTTTAN
77
7. A sebgygyuls fzisai
Hemostasisinammatio (02 nap)
A gyullads jeleivel (brpr, duzzanat, melegsg, rzkenysg). A defektust vralvadk tlti ki, megkezddik
a brinkpzs, trombocita aggregci. Fokozdik a seb
vrkeringse, makrofg s leukocita (PMN) meditorok
kpzdnek. Kmiai gradiens kpzs, bakterilis rszek
stb. eltvoltsa (ld. AD bra).
Kevert SSI
1. Gangrna: nekrotikus szvetek, putrid s anaerob
fertzs. Slyos klinikai kp. Kezels: szles feltrs
s clzott kezels.
2. ltalnos reakci: bacteremia, pyemia, szepszis.
Hegkpzds a szrcsatornknl
Hipertrs heg
Keloid
Nekrzis, gyulladsos inltrci
Tlyog, idegentestet tartalmaz tlyog
5. A sebfertzs megelzse
78
SEBSZETI MTTTAN
8. A sebgygyuls zavarai
Keloid
Ismeretlen eredet, tumor jelleg, fleg afrikai, zsiai populcit rint;
les hatr, magasan kiemelked, barns-rzsaszn, porckemny, a br irhartegnek kollagn rosttmegbl ll szvetburjnzsa;
Predilekcis helyek: praesternalis tj, vlltjk, flcimpa;
Szubjektv panaszokat okoz; lland progresszi;
Kezels: szteroidok s loklis anesztetikum egyttes
sebbe juttatsa, posztoperatv besugrzs, maximlisan atraumatikus technika.
Hipertrs heg
Vastag choriummal fedett testrszeken gyakori;
Nem hialinizld kollagnszlak s gazdag broblast tmeg alkotja;
A
hegvonal megvastagodsa a srls vonalt nem
haladja meg;
Kezels: a sebzst kvet 36. hnaptl fokozatosan,
spontn visszafejldik; 12 v mlva visszasllyed a
br szintjre.
Keloid heg
(B) A rostok sszehzdsval a seb megkisebbedik, terhelhetsge n. Izletek kzelben ugyanezen kontrakci az izlet funkcijnak beszklst eredmnyezi. Ez kb. 1 vig kifejezett, de a
remodelling meghatrozatlan ideig tart.
(C) A heg szaktszilrdsga az eredeti br 7080%-t
ri el.
SEBSZETI MTTTAN
Hiperts heg
79
Diagnosztikus
eljrsok
Sebek elltsa
TEENDK
Steril kautlk kztti vizsglat (sapka, maszk, keszty).
Srls krlmnyeinek tisztzsa. Mikor keletkezett a srls? Minl korbban ltjuk el a beteget, annl kisebb az infekci veszlye. Szenved-e olyan betegsgben a srlt, ami befolysolja a gygyulst (pl.
diabetes)? A srls krlmnyeinek tisztzsa segt megtlni az infekci veszlyt.
Tetanus olts rvnyessgnek tisztzsa, szennyezett srls humn anti-tetanusz immunglobulin adsa
(Clostridium tetani ellen). Az illetkes felvteles traumatolgia osztlyon trtnik az olts s a regisztrci.
Veszettsg megelzse: harapott srls esetn (olts Rabipur oltanyaggal a 0, 3, 7, 14, 30, 90, napokon)
Ksr srlsek kizrsa.
Kerings, szenzibilits, motoros funkcik vizsglata.
Csontsrlsek kizrsra rntgen felvtel.
A mtti sebeket az ltstpusok alfejezetben trgyaltaknak megfelelen ltjuk el.
Az alkalmi sebeket a srls mlysge s az infekciveszlynek megfelelen elsdleges sebelltssal
vagy ksleltetett mdon ltjuk el (ld. kvetkez tblzat).
A sebellts formi
Ideiglenes
sebellts
(elssegly)
Vgleges
elsdleges
sebellts
Mindig
elsdleges
sebzrst
vgznk
mellreget
hasfalat
kemny agyburkot thatol srlskor
Az elsdleges
sebzrs
kontraindiklt:
Sosem
vgznk
elsdleges
sebzrst
Elsdleges
halasztott
varrat
Korai
msodlagos
sebzrs
Ksi
msodlagos
sebzrs
80
sebtisztts
vrzscsillapts
feds
tisztts,
rzstelents,
kimetszs (< 68 h, kivve: arc, kz),
varratok
(szrt, harapott, ltt, roncsolt sebnl szitucis varratok* + drn)
Az albbi esetekben a sebtoilette-et kveten a sebet ziolgis soldattal kibltjk s steril ktssel fedjk, nyugalomba helyezzk, majd halasztott varrattal 46 nap utn ltjuk el:
gyulladsos jelek lthatk
tisztts
a seb ersen szennyezett
feds
az idegentestet nem sikerlt maradktalanul eltvoltani elsdleges halasztott varrat (38 nap)
tasakos, ersen roncsolt sebek
bizonyos foglalkozsok specilis srlseinl: sebsz,
hentes, llatorvos, patolgus, bakteriolgus
harapott, ltt, mly szrt sebek
Alternatvk:
Hbors srlsek elltsakor:
Elsdleges halasztott varrat (38 nap)
A hbors srlst aerob s anaerob baktriumokkal fer A sebszlek ragtapaszos kzeltse, ksbtzttnek kell tekinteni
bi zrssal
A srltek reakcikszsge elmarad a normlistl
Szitucis varratok* + drn
Az ellts krlmnyei hborsak, ezrt elsdleges ell Korai msodlagos varrat (> 14 nap )
tst nem vgznk, kivtel koponya, mellkas, has thato Ksi msodlagos varrat ( 46 ht )
l srlse.
Plasztikai eljrsok
38 nap mlva:
Ha a fenti 46 nap alatt fertzs jelei nem mutatkoznak, a
rzstelents,
sebszlek kimetszse utn a brt lazn visszaltjk (vagy a
kimetszs (sebszl felfrisstse)
szitucis varratokat csomzzuk).
varratok
A srlst kvet 2. ht utn:
Ha az els elltst kveten a kimetszett seb gyullads ill. rzstelents,
necrosis lezajlsa utn kezd sarjadni, a sebszleket fel kell
kimetszs (defektus kimetszse)
frissteni.
varratok
drn
A srlst kvet 46. hten:
rzstelents,
A sarjad sebrszeket, heget ki kell metszeni. Nagyobb de kimetszs (msodlagosan gygyul heg kimetszse)
fektus esetn transzplantcira lehet szksg.
varratok
drn
*Szitucis varratok: a varratokat mr a primer elltskor behelyezhetjk, m ezek kztt nagy tvolsgot hagyunk.
SEBSZETI MTTTAN
Horzsolt,
nem gennyes
friss felsznes srls
(excoriatio)
Konzervatv
elltst ignyel.
Kezels Mercurochrom oldattal, szrads utn steril fedkts (mull-lap, majd mull
plya illetve rugalmas hl).
Szksg esetn nyitott sebkezelsre trnk t.
Horzsolt, gennyes
srls (excoriatio)
Konzervatv
elltst kveten
sebszi szvetegyest
eljrst ignyel.
Tisztts HO oldattal,
majd blts
ziolgis soldattal.
Vrzscsillapts, sebtoilette,
roncsolt szlek excisija, nyitott sebkezels, steril fedkts. A sebet msodlagosan
zrjuk.
Sebtoilette, roncsolt
devitalizlt szvetek excisija,
nyitott sebkezels, steril fedkts. A sebet msodlagosan
zrjuk. Transzplantcira lehet szksg.
Mlyebb thatol
mechanikai srls
(vulnus scissum;
vulnus caesum)
Sebszi szvetegyest
eljrst ignyel.
Mlyebb tompa
mechanikai srls
(vulnus contusum)
Sebszi szvetegyest
eljrst ignyel.
Harapott sebek
(vulnus morsum)
Sebszi szvetegyest
eljrst ignyel, de tilos
a primer varrs
(kivve arc).
Szrt-ltt sebek
(vulnus punctum,
vulnus sclopetarium)
SEBSZETI MTTTAN
81
Mercurochrom
ecsetel
Gygyszertri ksztmny, mely elssorban felletes sebek esetn hasznlatos, felgyorstja a hmosodsi
folyamatot.
Vazelin
kencs
Betadin
kencs
Neogranormon
kencs
Burow
kencs
Fibrolan,
Iruxol mono,
Mesalt kencs
Ulcus, stoma, sipoly krnykn alkalmazhat brolitikus enzimeket tartalmaz hmost ksztmnyek.
A sebkimetszs smja
10. Ktzstan
Ktsek meghatrozsa: rostos anyagok, amelyek vdik
s kmlik a srlt testrszt.
Oldatok, kencsk
HO
Betadin,
Braunol oldat
82
SEBSZETI MTTTAN
10.3. Ktstpusok
Tapad ktsek
A fedktsek helyben tartsra, illetve kisebb sebek
egyestsre, a sebszlek sszetartsra (ragtapasz) alkalmazzk. Az alkalmazs felttelei: a brfelszneken
jl tapadjanak s ne okozzanak allergis brjelensgeket, azaz brbartok legyenek. Ismertek ntapad ktsek, amelyeknek kzepn tallhat a brre felfekv tapad rszlet. J levegtereszt s nedvszv kpessggel
rendelkeznek.
Sebfed kts
Feladata a seb vdelme, a secretum felszvsa. A ktszertl elvrhat, hogy ne ragadjon a sebbe, j szvkpessge legyen s engedje a seb szellzst: azaz megfelel krnyezetet biztostson a seb gygyulshoz. A
kts vdi a sebet a msodlagos fertzstl s a mechanikus ingerektl. A sebvladk elszvsa azrt fontos,
mert a vladktl titatott kts alatt a br macerldik s fertzsforrs lehet. A ktsbe szradt vladk
nyomst gyakorol a krnyez brre s azt tovbb krostja.
A ktscserk gyakorisgt a sebben kpzd vladk mennyisge befolysolja. Ktscsere kapcsn gyelemmel ksrjk a sebgygyuls folyamatt. A duzzadt,
fjdalmas seb, a krnyez br kipirulsval sebfertzsre utal.
A ktszer kszlhet termszetes rostokbl (gyapot,
selyem), flszintetikus, illetve szintetikus anyagokbl. A
termszetes rostok elnye a j nedvszv kpessg, htrnyuk viszont, hogy knnyen beragadnak a sebbe. A
szintetikus anyagok fordtva viselkednek.
Az elsdlegesen zrt sebeket 23 napig steril, szraz
fedktssel vdjk. Ha utvrzsre, sebfertzsre van
gyan, a ktsvlts elbb szksges. Az indokolatlan,
gyakori ktscsere fokozott fertzs veszllyel jr. Az 5.
posztoperatv nap utn a reakcimentes mtti terlet
kts nlkl is hagyhat.
Nagy kiterjeds traums vagy gsi sebeknl tbbrteg poliuretn lapok hasznlhatk (Epigard). J
nedvszv s levegtereszt kpessggel rendelkeznek. J krnyezetet biztostanak a ksbb szksges
brtranszplantci szmra.
Nyomkts
Ideiglenes vrzscsillaptsra alkalmas, csak kapillrisok s vnk sszenyomsra elegend (4060 Hgmm
nyoms).
SEBSZETI MTTTAN
Szort kts
Feladata artris vagy vns vrzsek csillaptsa a vrveszts megakadlyozsa cljbl a sebszi elltsig. A
sebet ktzlappal fedjk, a vrzs helyre gzgombcot helyeznk, s viszonylag szoros ktssel rgztjk. A
kompresszi rtke ne haladja meg az aktulis vrnyomst! A nyomkts vrelltsi zavart okozhat, ezrt 2
rnknt fel kell engedni.
Kompresszis kts
Clja a posztoperatv vrzs prolaxisa vgtagokon,
thrombosis prolaxis, krnikus lymphoedema cskkentse. Klnbz anyagokkal vgezhet:
mull-plya: htrnya a redzetkpzds, nem elg
rugalmas,
rugalmas
plya,
szintetikus
ntapad plya,
rugalmas harisnya.
A kompresszis kts felhelyezsekor vakodni kell
az ablak- s redkpzdstl (ablak dma), melyek
miatt keringsi zavarok alakulhatnak ki. A fels vgtag e tekintetben veszlyeztetettebb, mert lgyrszei vkonyabbak, az ideg- s rkpletek kevsb vdetten futnak. Az idegek kompresszis krosodsa (neuropraxie)
s keringsi zavarok (Volkmann-contractura, Sudeckdystrophia) alakulhatnak ki. A kompresszis ktst
mindig distal fell proximal fel haladva helyezzk fel,
hogy a vns pangst elkerljk. A cirkulris felhelyezs strangulatio veszlye miatt tilos!
Klnleges kompresszis ktsek
Kalszkts
A vgtagok sajtos plyzsa, amely a kts kalszszer alakzatt kpezi. Elnye szilrdsga s kevsb hajlamos redk kpzsre. Distal fell proximal fel helyezzk fel.
Kalszkts
83
Gilchrist-kts
Feladata a vll s knykzlet nyugalomba helyezse (pl.
kisebb vllsrls esetn). Ksztshez csplya, szvethl hasznlhat. A karnak a nyakon t a htra val felfggesztsvel korltozza a vll s knyk zlet mozgsait.
Gilchrist-kts
Htizskkts
A clavicula trs repositijt, nyugalomba helyezst
szolglja. Vattval prnzott tmls plybl kszl, s
a plya vezetse megegyezik a htizsk pntjainak alakzatval. A hton val megfesztsekor ellenrizni kell a
karokon az artris (radilis pulzus) s a vns (kkes
livid elsznezds) keringst. Naponta ellenrizni kell,
szksg szerint laztva vagy megfesztve.
Htizsk kts
Charnley-hurok
Feladata a gyerekkori supracondyler humerus trskor a
knyk nyugalomba helyezse. A trs repositija utn
a knykzleteket hegyes szgben rgztjk. A kart a
nyakban trtn fggesztssel tartja meg. A radilis
pulzust ellenrizni kell.
Desault-kts
nknl eml alatt vezetjk. Ezutn nhny plyamenetet a mellkas krl krkrsen vezetnk, ezekkel rgztve a srlt oldalon a felkart (a knykzlet derkszgben behajltva). A plyamenet az egszsges oldal
hnaljrktl a nyugalomba helyezend vllon s knykzleten t az egszsges oldal hnaljhoz nyolcas
alakban fut.
84
Charnley-hurok
SEBSZETI MTTTAN
Larva Lucilii
kollagn-alapanyag dermaanalgok
termszetes szvetek (deepithelizlt allograftok)
dermalemezek (humn, allogn)
kriokonzervlt humn s allogn kadver br
4.
SEBSZETI MTTTAN
85
Rszletes Mtttan
Halad orvosi eljrsok
RSZLETES MTTTAN
87
Elsz
A Rszletes Mtttant a Halad orvosi eljrsok trgy keretei kztt oktatjuk. A kurzus tmakrei kz olyan alapvet orvosi mveletek (pl. mellkasi, hasi drainage), fontos mfogsok (pl. anastomosisok ksztse) s kisebb mttek
(pl. tracheostomia) ismertetse s elsajttsa tartozik, melyekhez alapos elmleti httrismereteket s megszerzett kpessgeket (manulis, gyakorlati tudst) kell feltteleznnk, ezrt ptennk kell a szilrd sebszeti mtttani alapokra.
Clunk, hogy tudsanyagot biztostsunk azokhoz a skills szakterletekhez, amelyek mvelshez a sebszetitjanatmiai gondolkodsmd elengedhetetlen. A kurzusra jelentkez hallgatk tpusos orvosi plyi a sebszet s
a sebszeti alapokra pt specialitsok lesznek (pl. ngygyszat, fl-orr-gge, ortopdia, urolgia, aneszteziolgia,
srgssgi orvosls s intenzv terpia). A gyakorlatok sorn a hallgatk lehetsget kapnak a vlasztott karrierjk
szempontjbl fontos feladatok elvgzsre s begyakorlsra. Az elmleti httr a kritikus gondolkodsmd s a kpessgekre alapozott klinikusi dntshozatal erstsre szolgl, de a kpzs slypontjt termszetesen a gyakorlati
tuds jelenti.
88
RSZLETES MTTTAN
I. A LAPAROTOMIA
I. A laparotomia
We took out fteen pounds of a dirty, gelatinous
looking substance. After which we cut through the fallopian tube, and extracted the sac, which weighed seven pounds and one half In ve days I visited her, and
much to my astonishment found her making up her bed.
(McDowell E. Three cases of extirpation of diseased
ovaria. Eclectic Repertory Anal Rev 1817; 7:242-4)
A laparotomia (hasmetszs) kifejezs a grg lapar (
vagy ) szbl szrmazik, ami lgykot jelent (a hasfali lgy terletek tartoznak ide a csp
s a bordk kztt), de a kifejezs ltalnostva (s pontatlanul) az egsz hasra, hasfalra vonatkozik. A sebszeti gyakorlatban laparotomia alatt a hasfal tmetszst s
a hasreg megnyitst rtjk: a peritoneum regnek
megnyitst, sebszi metszssel, incisioval.
1879
1880
1881
1885
2. A laparotomik alapelvei
A sebszeti incisik (bemetszsek) anatmiai elveken alapulnak.
Megfelel
feltrst kell biztostani s szksg esetn
RSZLETES MTTTAN
Krfolyamat
Testfelpts
Feltrs nagysga
Egyszersg
Elzetes mttek, hegek
Kozmetikai elvek
A hasri behatols sebessge
89
I. A LAPAROTOMIA
4. Recapitulatio:
a hasfali anatmia
1
2
5. A laparotomia gygyulsa
1. linea alba
2. linea semilunaris
3. lig. arcuatum
4. lig. inguinale
Br
Supercialis fascia (kldk alatt Camper-fle fascia)
Mly fascia (kldk alatt Scarpa-fle fascia)
Anterior rectus hvely
M. rectus abdominis izomzata
Posterior rectus hvely, lefel a lig. arcuatumig
Transversalis fascia
Extraperitonealis ktszvet
Peritoneum
90
6. A sebfertzs megelzsnek
alapelvei
Szike cserlse a br s mlyebb incisik kztt (elvileg helyes, a gyakorlatban egyre kevsb alkalmazzk);
A brt s fascit szikvel vgjuk t, ne diatermival
(elektrokauterizcival a fertzsi rta ktszeres);
A
mly szubkutn suturk ltalban kerlendk, a
RSZLETES MTTTAN
II. AZ INCISIO
II. Az incisio
Az incisio (latin in + cidere) vagyis bemetszs irnya hoszszanti, ferde s harnt lehet. A fontosabb tpusokat a hasi mttetekkel sszefggsben mutatjuk be, ms testtjak
(vgtagok, mellkas, nyak, stb.) esetn az alapelvek azonosak.
1. Hosszanti incisik
2. Ferde metszsek
1. medin
2. fels medin
3. als medin
4. j.o. paramedin
5. McEvedy
4 2
1. Kocher
2. McBurney
3. b.o. inguinalis
4. thoraco-abdominalis
1. Medin; 2. Fels medin; 3. Als medin; 4. Jobb oldali paramedin; 5. McEvedy-fle metszs preperitonealis
behatols inguinalis s femorlis srvmtthez az angolszsz terleten (Femoral hernia. McEvedy PG: Ann
R Coll Surg Engl 1950.)
RSZLETES MTTTAN
3. Harnt incisio
1. Gable
2. harnt rcsmetszs
3. Lanz
4. Maylard
5. Pfannenstiel
6. Cherney
1
2
5
6
91
II. AZ INCISIO
92
Rockey-Davis (Elliot) metszs: McBurney alternatva, izmokat tvg, a rectus laterlis rszre rterjed egyenes harntmetszs. (J.W. Elliot 1896-ban
rta le elszr, majd ismt 1905-ben A.E. Rockey,
vgl 1906-ban G.G. Davis).
Lanz metszs: specilis incisio a jobb o. fossa
iliacaban. A McBurney metszshez kpest jobb
kozmetikai eredmnyt ad, harnt; ltalban
medilisabb a rectus fel, kzelebb van a spina
iliaca anterior superiorhoz. Harnt irnya miatt az ih s ii idegek jobban srlhetnek, a hernia
eslye nagyobb. F indikci: az appendix s a
coecum feltrsa; tkrkpe (bal iliaca rokban)
a bal colonfl feltrsra alkalmas.
4. Specilis extraperitonealis
incisik (staging laparotomikhoz)
J-alak metszs a csplapttl kb. 3 cm-re medialisan. Cl a paraaorticus nyirokcsomk extraperitonealis eltvoltsa. A metszs hasonl vesetranszplantci esetn is.
Napfelkelte incisio: a kldk felett kb. 6 cm-re, a
paraaorticus nyirokcsomk extraperitonealis eltvoltsra (ekkor azonnali besugrzs is lehetsges).
RSZLETES MTTTAN
III. Laparotomia
a mtttani
gyakorlatban
A teljes hasi gasztrointesztinlis (GI) traktus feltrsa
esetn medin behatols javasolt. (A mtttani gyakorlatok feladata is ez; az albbi mtti lers a humn krlmnyekkel egyez llati (serts) beavatkozsokra is
vonatkozik.)
1. ltalnos elvek
Anesztzia
Mdszer: ltalnos anesztzia, narkzis.
Tpusos monitorozs, respirtor, melegts (!), szksg esetn Foley katter. A nasogastricus szondt (szksg esetn) az aneszteziolgus vezeti le az
intubci utn.
Fektets
Hti fekvs s kartmasz
Fokozott gyelem a hajlatokra, geritriai esetben:
br, izletek srlsre
Elkszts
Borotvls: gpi vagy nedves (ld. elbb);
Lemoss: anatmiai hatrokig; hagyomnyosan a
bordav felett indul, mindkt oldalon a mtasztalig,
lefel a csplaptok vonalig; ltalban Betadin oldattal (povidon-jodid) ill. alternatvkkal (pl. USAban Hibiclens stb. ld. elbb).
Izolls
Steril lepedk/kendk (4 db), (USA: T-Sheet), a sorrendjk fontos (ld. gyakorlatban): az incisiknak
megfelel helyzetekben.
Egyszer-hasznlatos kendkkel a fertzsi arny
cskkenthet, de 90 percnl hosszabb mtt esetn a
fertzsi arny n.
Eszkzk
ltalnos instrumentrium: szikepengk (3 db #10
s 1 db #15), szikenyl, Pan-fogk vrzscsillaptshoz (minden mretben); egyb vrzscsillapt eszkzk, izolls (Doyen-, Mikulicz-fogk), feltrs
(Gosset-fle feltr), sutura kellkei.
Specilis (mszertlck, katterek s drnek, szvs,
szvcs).
Elektrokoagulci (mono- vagy bipolris) eszkzei.
RSZLETES MTTTAN
93
94
RSZLETES MTTTAN
3. Egyb tudnivalk
A fascia zrsnak alapelvei
A lehet legkevesebb ltssel zrjuk, a szlektl legalbb 1 cm-re, szmtva a necrosisra (11 cm-re egymstl s a szlektl).
Egyforma ervel zrjunk minden egyes ltst (csak
kzelteni (!) kell; el kell kerlni zsr- vagy ktszvet bevarrst (kivve en mass zrskor).
Az
n. Smead Jones technika: tvol tvol, kzel
Drainage
Passzv vagy aktv (ld. elbb a passzv drnt sohasem vezetjk ki az incisio vonalban: fertzsveszly!);
Leggyakoribb indikci: fertzs, oozing, reg megszntetse;
Prolaktikus
alkalmazs tiszta sebek esetn ellent
mondsos; a zrt szvs tiszta/szennyezett sebek
esetn hasznos lehet (fleg ha nincs antibiotikum
terpia).
A seb bltse (irrigcija)
Fiziolgis sval trtn blts a fertzs megakadlyozsra (the solution to pollution is dilution);
RSZLETES MTTTAN
A Pickwick szindrma Charles Dickens knyvnek (1837) szerepljrl (Joe-rl, az aluszkony, piros arc, kvr ifjrl) kapta elnevezst (Sir William
Osler (1918): A remarkable phenomenon associated
with excessive fat in young persons is an uncontrollable
tendency to sleep like the fat boy in Pickwick.).
Mdostott rutin tlslyos beteg mtte esetn
a kldk alapos kitiszttsa, preoperatv frd(k),
50008000 U/12 h heparin 2 rval a mtt eltt,
rugalmas plya, harisnya,
hasi szrzet eltvoltsa csak elektromos borotvval,
nagyon alapos lemoss (a brredk alatt is),
pannus visszahzsa caudal fel,
a harnt metszst mindig tvol kell vezetni a nedves,
meleg zsrredktl (kettzettl).
tovafut, en mass zrs,
drn, szvpalack a fascia fl, eltvolts 72 rval
ksbb, vagy ha a volumen < 50 m/nap,
kapcsok eltvoltsa min. 14 nap utn.
95
1. Az appendectomia trtnete
1521
96
1889
2.1. Recapitulatio:
az appendectomia anatmija
A fregszer struktra oka, hogy az embrionlis appendix lassabban nylik, mint a colon (tlagos hoszsza 10 cm, de 220 cm-es lehet). Bels circularis,
kls longitudinalis izom alkotja (a taeniae coli folytatsa). A submucosa nyiroktszk megnagyobbodsa (tetzs 1220 ves korban) majd cskkense szszefgg az appendicitis incidencijval. Vrelltsa az
a. appendicularisbl (a. ileocolica ga) szrmazik.
Az
appendix alapja konstans, de a cscs helyzete vl
tozik: 65%-ban retrocoecalis; 30%-ban a kismedencben; 5%-ban extraperitonealisan (a coecum, colon ascendens vagy distalis ileum mgtt) tallhat, a
cscs helyzete szabja meg a korai jeleket s tneteket(!).
Mg mttileg igazolt appendicitis esetn is mindig fel kell keresni a Meckel diverticulumot: az ileum
antimesenterialis szln, az appendixtl 40100 cm-re
orlisan. Mind a kett fejldsi cskevnynek tekinthet, gyulladsuk gyakran egytt jelentkezik. Meckel
diverticulumra kell gondolni, ha az anamnzisben
hosszabb ideig tart csecsemkori kldkvladkozs
szerepel.
McBurney pont
(a kldk s a spina
iliaca ant. sup. kztti
lateralis harmadol pont)
RSZLETES MTTTAN
Az appendix tvt zzzuk, egyenes Kocher fogval (ezutn a lps utn a mtt mr nem tekinthet
sterilnek), majd vkony, felszvd fonallal (a mtttani gyakorlaton 40-es lencernval) lektjk.
A peritoneumot kt csipesz, vagy rfog segtsgvel megemeljk, hogy az alatta lev zsigerek srlst elkerljk. A peritoneumon kis metszst ejtnk,
majd behatols a peritoneum rbe (purulens folyadk esetn mintavtel s bakteriolgiai tenyszts) s
felkeressk az appendixet.
Retractorok kerlnek a peritoneum regbe s a
coecum felkeresse utn (nedves gzlapokkal fedjk) a taenia coli-t egy msik taeniaval val egyeslsig kvetve az appendix bzisa megtallhat. Ezutn vatos manipulcival a cscs elbuktathat.
Lnyeges, hogy a krlrt gyulladsbl ne alakulhasson ki diz peritonitist, ezrt az appendix kr
gzcskokat vezetnk.
A skeletizls lnyege s f clja a mezoappendix tvgsa, s az arteria appendicularis elltsa
(az a. mesenterica superiorbl ered a. ileocolica
ga, ha centrlisan ltjuk el az esetleges vrzst
a terminlis ileum elhalhat). A mesoappendixet
Pan-fogk kztt tbb lpsben tvgjuk (lefogstvgslekts), vigyzva arra, hogy a bennmarad proximlis csonkon maradjon szvetgallr. ltalban 30 felszvd fonalat hasznlunk.
Az appendixet gy lpsrl lpsre vgl teljesen
mobilizljuk.
RSZLETES MTTTAN
Seromusculris, un. dohnyzacsk ltst helyeznk az appendix tve kr, 3 vagy 40-s fonallal,
serosatvel. gyelni kell az ltsek mlysgre, ha
tl mly, a fertztt bltartalom a hasregbe kerlhet, ha tl felsznes, az lts kiszakadhat.
Az appendixet a zzs vonala felett egy Kocher fogval lefogjuk, s a lekts csomja s a Kocher fog
97
98
k ltst megcsomzzuk. Z ltssel, vagyis Z bet alak serosa ltssel mg egy rtegben fedjk a
buktatott appendix csonkot, vkony lencrnt s
serosatt hasznlunk (ez a lps humn krlmnyek kztt nem felttlenl szksges).
A coecumot visszahelyezzk a hasregbe; perforatio
esetn meleg ss irrigatio. Drnt csak akkor hasznlunk, ha nyilvnval reg alakult ki (kialakul/kialakult abscessus esetn).
A
peritoneum zrsra tovafut 30 felszvd
RSZLETES MTTTAN
V. ANASTOMOSISOK
V. Anastomosisok
A anastomosis sz eredete ks latin (Galenus) ill. grg (anastomoun = szjjal elltni: ana + stoma = szj,
szjadk). Alaptpusai a side-to-side (oldal az oldalhoz),
az end-to-end (vg a vghez) s az end-to-side (vg az
oldalhoz) anastomosisok. Anastomosisokat nem csupn
a bl (gasztrointesztinlis) sebszet alkalmaz (pl. epesebszet, urolgia, rsebszet is), de a mtttani-mtttechnikai alapokat a vkonybl esetben lehet a legjobban megismerni s gyakorolni. Fontos alapelv, hogy az
anatmiai egysg helyrelltsra a funkci helyrelltsa miatt van szksg (!).
3. A j technika jellemzi
Az tvgott szvetek pontos egyestsvel elsdleges
gygyuls (p.p.).
Minimlis
helyi keringsi zavar, minimlis idegen
4. Szvdmnyek
side-to-side
Varratelgtelensg
Szklet (strictura)
5. Anastomosis-technikk
end-to-end
Hagyomnyos mdszerek
Kzi sutura (nincs bizonytk arra, hogy a kzi sutura
megfelelbb (jobb) lenne, mint a gpi technika)
Gpi (kapcsok)
jabb eljrsok
Kompresszis (biodegradcis) gyrk
Szvetragasztk
end-to-side
1. Az anastomosis gygyulsa
Az anastomosis gygyulst befolysol legfontosabb
tnyez a j szveti vrellts s a feszls-mentessg,
vagyis a megfelel sebszi technika, ami megfelel szszetartst biztost a kollagn kpzds megindulsig:
Korai fzis (04 nap): akut gyulladsos vlasz, nincs
intrinsic sszetart er.
Fibroplasia (314 nap): broblastos proliferatio kollagn kpzdssel.
Maturatis szakasz (10 napon tl): kollagn remodellci, az anastomosis ereje nvekszik.
RSZLETES MTTTAN
99
V. ANASTOMOSISOK
7. A bltraktus folytonossgnak
sebszi helyrelltsa
(enterotomia s sutura)
Laparotomia utn a srlt blszakasz azonostsa,
izollsa, a blszakasz ideiglenes lezrsa, sz.e. a seb
meghosszabbtsa, tmetszse.
Harnt irny sutura, vagy end-to-end anastomosis
ksztse.
blts, vrzscsillapts, rteges sebzrs.
6. A blanastomosisok
ltalnos mtttani httere
Hti fekvs, ltalnos anesztzia, narkzis. Medin
incisio, laparotomia, megfelel feltrs, a blszakaszok megfelel mobilizlsa (szabadd ttele).
A bltraktus mindig fertzttnek tekintend, amint
a bllumen bezrult, j mszerek, izolls szksges.
A
kros szvet eltvoltsa mindig p szllel(!) tr
tnik, a maradk blszvet megfelel vrelltsa
kritikus.
Az egymshoz illesztett bllumenek tmrje kzel azonos legyen, az anastomosis feszls-mentes s
vz-biztos legyen
A mesenteriumot zrni kell (bels hernia megelzse)
100
RSZLETES MTTTAN
V. ANASTOMOSISOK
8. A bltraktus folytonossgnak
sebszi helyrelltsa
vg a vghez (end-to-end)
anastomosissal
A kt blszakaszt egymssal szembe helyezzk, majd
csoms tartltseket helyeznk be. Tovafut ltssorral zrjuk a hts, majd az ells blfalat.
A mly ltssor zrsa utn a serosa (msodik rteg)
zrsa kvetkezik, az anastomosis tjrhatsgrl
ujjainkkal trtn vizsglattal gyzdnk meg.
2
8
3
9
RSZLETES MTTTAN
10
101
VI. Az abdominalis
drainage
A vkonybelek leggyakoribb sebszi megbetegedseinek okai kz mechanikus okok (obstrukci, leszorts/adhesio, volvulus, intussusceptio, faeces impactio),
vaszkulris okok (ismis colitis, occlusio/infarktus,
arterio-venous malformatik), gyulladsok (diverticulosis/diverticulitis, colitis ulcerosa, Crohn betegsg,
appendicitis) s a traumk (tompa / thatol srlsek)
tartoznak. Invazv hasi diagnosztikus beavatkozsokra
fkpp ez utbbi esetekben kerlhet sor.
2. A diagnosztikus peritonealis
blts (lavage) indikcii
Bizonytalan klinikai leletek esetn, ha a beteg nehezen vizsglhat.
Megfelel
jraleszts ellenre fennll hipotenzi.
Multiplex
srls, a peritoneumot megnyit szrt
seb.
Alternatv diagnosztikus. eszkzk hinya (CT, UH
stb.).
102
RSZLETES MTTTAN
4. Terpis (posztoperatv)
blt drainage
Az alapokat ld. a Sebszeti Mtttan
IV.10. fejezetben.
A folyamatos posztoperatv blts s drainage klaszszikus indikcija a slyos intra-abdominlis szepszis. Jelenleg fkpp jl krlhatrolt, gyulladsos
folyamatok esetn alkalmazzk. Egyszer, olcs s
letment lehet (rszletesen ld: Alapvet Sebsztechnika, Gal Csaba, Medicina, 1998).
Alapelve: ha reg tallhat, meg kell nyitni az elsdleges zrs tilos.
Problmja:
a drn kapcsn alvadk, brin-dug, ill.
Technikja
RSZLETES MTTTAN
103
1. A mellregi folyadkgylem
tpusai
3. Hemothorax
Vr jut (vrrel teldik fel) a pleurarsbe. Rendszerint
mellkasi rsrls miatt alakul ki; egy- vagy ktoldali
lehet. A vrzs forrsai az alveolusok, bronchusok, mellkasi erek lehetnek, az sszegyl vr nyomst gyakorol
a szvre s mellkas ereire (11 tdfl kb. 1,5 vrt tartalmazhat). Lgzszavar jelen lehet, de gyakoribb a keringsi zavar. Jelek: tachycardia, gyenge pulzus, shockszer tnetek. Diagnzisa mellkas Rtg-vel (pleura
beszrds), diagnosztikus thoracocentesissel.
Transudatum (fehrjetartalom < 3,0 g/m), ltalban serosus folyadk (pl. daganatok miatt)
Exsudatum (proteintartalom > 3,0 g/m), oka ltalban gyullads)
Hemothorax (vr)
Empyema (genny: rendszerint bro-purulens exsudatum)
Chylothorax
(nyirok)
104
RSZLETES MTTTAN
felszvdik (ha nagysga < 10%), mellkasi drainage, sebszi feltrs ritkn szksges. Kezelse: oxign, folyadk iv, kerings monitorozsa, sz.e. mellkasi cs.
RSZLETES MTTTAN
105
5.3. Ts thoracocentesis
Indikcija
Ritkn, egyszer PTX kezelsre. Szksges technikai
httr: t (2022 G), sszekt kanl, hrom-osztat
csap, fecskend (2060 m-es), oxign, iv. folyadk,
analgetikumok.
Technikja
Ld. albb.
106
RSZLETES MTTTAN
Technikja
Szksg (s lehetsg) szerint 100% oxign, maszk s
llegeztets, folyamatos keringsi monitorozs, pulzus oximetria.
A mellkas sebszi elksztse (Betadin, alkohol),
helyi rzstelents (ha a pciens ber, vagy ha az id
ezt lehetv teszi).
Traums srls esetn hton fekv helyzet, fej megemelve; a tbbi beteg 45-os l helyzetben
A
punkci helye a 2. intercostalis rs a clavicula k
zpvonalban, 23 cm-re a sternum szltl (a. thoracica interna srlhet!)
T vagy tkatter (Braunl; 2 inch/5 cm hossz) beszrsa merlegesen a brbe, a 3. borda fels szln
(az intercostalis erek a borda alatt futnak (!).
Behatols az intercostalis trbe, a Luer-zr eltvoltsa a katterrl (amint a t thatolt a parietlis
Instrumentrium
18 G Braunl, Pneumocath (9 F), Seldinger katter
(616 F), mellkascs (1836 F), vzzr/Heimlich szelep (ld. ksbb).
Technikja
Kt f mdszer: a.) trokros, b.) tompa (utbbi megegyezik az elbb ismertetett intercostalis rsben vgzett
punkci technikjval.
A bevezets helynek meghatrozsa (ltalban a
mellbimb szintjnl, az 5. bordakzben, az axillaris
vonal ells rszn), a mellkas sebszi elksztse
(lemoss, izolls), helyi rzstelents.
23 cm hossz tls bemetszst ejtnk a brn, majd
a szubkutn szvetek tompa sztvlasztsa, pontosan a borda fltt. A parietlis pleura tszrsa a
preparl mszerrel (Pan, disszektor).
A gumikesztys ujj tvezetse a nylson (td stb. srlsnek elkerlse, esetleges adhzik felszabadtsa).
RSZLETES MTTTAN
107
6.1. Indikcik
Szv s mellkassebszet, mediastinum sebszet.
Traums srls bordatrsek elltsa (intrapleuralis folyadk, PTX, hemothorax).
Szvdmnyek
kezelse (centrlis vns kanl, td
biopszia stb.).
6.2. Tpusai
Nedves szvs (3 vegpalackos rendszerek, rgi tpus Blau drainage) vzzral. A leveg, folyadk eltvoltsa egyirny szvssal trtnik, a leveg nem
kerlhet vissza a pleurarsbe (a vzrteg szelepknt
viselkedik, csak a kifel irnyul leveg/folyadkmozgs lehetsges, a negatv nyoms fennmarad).
Szvdmnyek
Mechanikai zavar, tubus elzrds: vrrg, alvadk
miatt.
Behelyezs
ssurba, diaphragma al, extrapleuralisan.
6. Mellkasi szvrendszerek
Cl a mellkasi negatv nyoms helyrelltsa, ami lehetv teszi a td reexpanzijt, valamint a folyadk
(mellkasi folyadkgylem), vr (hemothorax) s/vagy
leveg (pneumothorax) eltvoltst. A szvs idtar-
108
RSZLETES MTTTAN
8. Szvtampond
(pericardialis tampond)
7. Instabil mellkas
RSZLETES MTTTAN
109
Ha a t tl mlyre hatol, az EKG-n lthat lesz a srtsi potencil (negatv QRS) a tt ekkor vissza kell
hzni, amg ismt normlis EKG jelet nem kapunk.
110
RSZLETES MTTTAN
VIII. A TRACHEOSTOMIA
VIII. A tracheostomia
A tracheostomit vszzadok ta alkalmaztk a fulladssal fenyeget fels lgti elzrdsok megszntetsre. Az utbbi vtizedekben a mechanikus lgzsi elgtelensg mellett a funkcionlis (dinamikus)
lgzsi elgtelensg kezelsre is gyakran hasznljk. Az
endotrachelis intubci a legtbb esetben megoldja a
lgzsi elgtelensget, s nincs szksg tracheostomira.
Srgssgi esetekben, ha az intubci szemlyi s technikai felttelei hinyoznak, conicotomit vgznk. A
brmetszst kveten a kzvetlenl a br alatt fekv ligamentum conicumot (lig. crycothyroidum) a
pajzsporc s a gyrporc kzt harntul tvgjuk, majd
intubljuk a trachet. Tracheostomira akkor kerl sor,
ha a lgt nyitva tartsa mskpp nem lehetsges, illetve ha az endotrachealis intubcit (1 ht utn) vagy
a conicostomt (48 ra utn) meg kell szntetni, de a
lgutat tovbbra is nyitva kell tartani.
1. Mechanikus lgzsi
elgtelensget kivlt
llapotok
Obstrukci: pl. ktoldali n. recurrens bnuls vagy
slyos ggesrls.
Obturci:
idegentest, vr, vladk, croup vagy daga
nat.
Constrictio: dma, gyullads vagy heges szklet.
Kompresszi: pl. golyva, lymphoma vagy ms rosszindulat daganat.
2. Funkcionlis lgzsi
elgtelensget kivlt
llapotok
A kzponti idegrendszer betegsgei: pl. srlsek,
daganatok, gyulladsos krkpek.
A kzponti idegrendszer mkdst befolysol
gygyszerek s mrgek.
A
lgzsi mechanizmust befolysol kros llapotok,
RSZLETES MTTTAN
4. A tracheostomia
mtti technikja
fels tracheostoma ksztse
Felntteken ltalban fels tracheostomt ksztnk, kivve, ha a lgt szklete mlyebben van.
Megfelel fektetst kveten, elaltatjuk s intubljuk
a beteget. A brt lemosssuk, ferttlentjk, a mtti
terletet steril lyukas kendvel vagy ngy steril textlival izolljuk. A pajzsporc, majd a gyrporc kitapintst kveten felkeressk az els s a msodik
tracheaporcot. Ezek kztt szikvel harnt irnyban
brmetszst vgznk.
A kzpvonalban fut fehr fascit (linea mediana
alba colli) anatmiai csipesszel megemeljk, majd
hosszirnyban ollval tvgjuk.
A hosszanti nyakizmokat anatmiai csipesszel megfogjuk mindkt oldalon, s a kzpvonalban ollval
tompn sztvlasztjuk. A sebet az asszisztens izomkapkkal feltrja.
A trachet bort fascit anatmiai csipesszel megemelve ollval hosszanti irnyban tvgjuk, majd az
els s a msodik tracheaporc kztt a trachea hrtys lemezt szikvel harntul tvgjuk.
A nylsba moszkitt helyeznk. A msodik tracheaporcot ezzel felemeljk, s a kzpvonalban lefel, hosszban tvgjuk. Szksg esetn a harmadik
porc is tvghat. gy egy T-alak nyls keletkezik.
Az tvgott porc cscskeibe egy-egy atraumatikus
ltst helyeznk. Ezek segtsgvel a porc szleit szt
tudjuk hajtani, mint az ablakszrnyakat. Ekkor a nylsban lthatv vlik az endotrachealis tubus.
Kivlasztjuk a megfelel mret tracheakanlt.
A kanl ballonjt elzetesen kiprbljuk.
Az
endotrachealis tubus ballonjbl fecskend
vel leszvjuk a levegt, majd a tubust visszahzzuk
a stoma fl.
Ezutn az ltsek segtsgvel feltrjuk a nylst,
a tracheakanlt vatosan a nylsba helyezzk, s betoljuk a tracheba. A bettet eltvoltjuk a kanlbl,
majd a tubus ballonjt felfjjuk.
111
VIII. A TRACHEOSTOMIA
ban kzps hosszanti metszst ejtnk a gyrporc als
szltl a jugulumig, s a trachet az alsbb szakaszon
nyitjuk meg.
6. A tracheostoma zrsa
5. Als tracheostomia
Csecsemkn s kisgyermekeken az anatmiai helyzet miatt als tracheostomit ksztnk. Ehhez ltal-
112
A kanlt egyetlen nappal sem szabad tovbb bent hagyni, mint felttlenl szksges. Amint a beteg llapota,
kardiorespiratorikus teljestkpessge megengedi, eltvoltjuk. A stomra steril gzlapot helyeznk, ez alatt a
lgcs sebe nhny nap alatt bezrdik.
7. A tracheostomia
szvdmnyei
Mtt kzbeni szvdmnyek: nyaki szervek srlse (nyaki nagyerek srlse, elvrzs, hallos lgemblia, nyelcssrls).
A kanl viselsnek ideje alatti szvdmnyek (sebfertzs, vrzs, a tracheakanl elzrdsa).
A kanl eltvoltst kvet szvdmnyek (lgcssipoly, a lgcs krlrt szklete).
RSZLETES MTTTAN
IX. A minimlisan
invazv
beavatkozsok
mtttani alapjai
1987
A jv mr elkezddtt
A vide-endoszkpos, minimlisan invazv sebszet clja a hagyomnyos, nyitott sebszi mdszerek helyettestse; a mr elrt eredmnyek s sznvonal megtartsa
st tlhaladsa. A specilis instrumentrium, a bonyolult technikai httr s a sajtos mveletek miatt ma mr
mindenkppen elklntve (de a hagyomnyos sebszeti mtttan ismeretben) kell a fejezetet trgyalni. A tovbbiakban a hasregi (laparoszkpos) minimlisan
invazv sebszet ltalnos mtttani alapjait ismertetjk,
ms testtjak (pl. izletek, mellkas, stb.) specilis ismeretanyagt a vonatkoz szakterletek irodalma tartalmazza.
1. A minimlisan invazv
sebszeti beavatkozsok
trtneti httere
1706
1806
1879
1938
1985
RSZLETES MTTTAN
kzeli mtti szm utn egyik betege a laparoszkpos eljrstl fggetlen szvdmnyben
meghal. A nmet orvosi vezetk ksrletezsnek minstik az eljrst, Mhet brsg el
lltjk s eltlik emberlsrt (ld. Sndor J:
A sebsz, aki utat nyitott a jvbe. Magyar Sebszet 2006;59(2):1379.).
Phillipe Mouret Lyonban elvgzi az els vide
technikval segtett laparoszkpos cholecystectomit (LC). Franciaorszgban 198788-ban
Mouret, Francois Dubois s Jacques Perissat
meghonostjk a technikt. Alig tz ven bell
az LC vilgszerte teljesen kiszortotta a nyitott
cholecystectomit s az epehlyag eltvoltsnak standard mdszere lett.
2. A minimlisan invazv
beavatkozsok jelene
Rutinszeren vgzett minimlisan invazv eljrsok
(2006): diagnosztikus laparoszkpia, laparoszkpos
cholecystectomia, appendectomia, fundoplicatio, Hellerfle myotomia, adrenalectomia, splenectomia, hernia.
Cutting
edge = robotsebszet. Mtti tpusok (je
lenleg): fundoplicatio, cholecystectomia, szvsebszet, telesebszet. A legnagyobb elny az emberi tnyez kikapcsolsa (remeg kezek, szem-kz
koordincis problmk, stb). Kt f rendszere a
Da Vinci s a Zeus (Da Vinci: jobb manipultorok;
Zeus: kisebb eszkz mret).
Foetoscopos
sebszet (in utero procedurk laparo
szkpos ton). Gyakoribb mttek (jelenleg): hlyag
dekompresszi, ranomlik koagullsa (radioablatio ikerterhessgben), amnion szalagok tvgsa, hydrothorax drainage, temporlis trachea okklzi (congenitalis diaphragma hernia esetn).
3. A minimlisan invazv
beavatkozsok fbb elnyei
A behatolsi trauma jelentsen cskken.
Egyesti a diagnosztikus s terpis beavatkozsokat.
Kozmetikai elnyk.
Cskken a sebfertzsek s a srvkpzdsek szma.
Kevesebb a mtt utni sszenvs. Fbb okok:
a vrzses szvdmnyek szma kisebb;
a peritoneum dehidrcija kisebb;
a szvetek srlse cskkenthet;
a varranyagok hasznlatt cskkenteni lehet.
Rvidebb posztoperatv gygyulsi id (a betegek
tbbsge mg nagyobb laparoszkpos beavatkozs esetn is tlagosan 6 nap mlva panaszmentes).
113
4.1. Endoszkpok
objektv lencse
5 mm
10 mm
A ltszg nagysgt az endoszkp trgylencsje s a tovbbi lencsk optikai tengelye ltal bezrt
szggel jellik: ettl fgg, hogy az optika merrefe-
114
fnyvezetk
4.2. Diatermia
Bipolris rendszer (szigetelt): a genertor kt plust
egyazon mszer (pl. csipesz) kt egymstl elektromosan szigetelt pontjra kapcsoljuk s az ram e
vgpontok kztt halad t.
RSZLETES MTTTAN
5. A laparoszkpia lettana
a pneumoperitoneum
A hasregben pneumoperitoneumot kell ltrehozni, hogy
a hasfal merev, kidomborod legyen a megfelel mtti
terletet biztostsra (emellett segti a vns s kapillris
vrzscsillaptst). Trtnetileg szabad leveg kzi befjsval (ngygyszat) vgeztk, jelenleg ezt inszutorral,
vagyis a pneumoperitoneum ltrehozshoz s fenntartshoz szksges, nyoms-kontroll alatt ll zrt rendszer
gzadagol mszerrel trtnik , legtbbszr szndioxiddal. A hasregben felnttek esetben az intraabdominlis
nyoms (Piabd) ekkor kisebb, mint 15 Hgmm, gyermeksebszetben 6 Hgmm alatti rtk javasolt. Az inszutor
biztonsgi rendszere megakadlyozza, hogy a Piabd a belltott hatr (pl. 15 Hgmm) fl emelkedjen.
A pneumoperitoneum krlettani kvetkezmnyei:
Piabd < 1215 Hgmm = a vns keringsi zavar dominl.
Piabd > 1215 Hgmm = CI cskken, gzcsere romlik.
Tartsan magas Piabd szervsrlsek.
Kerings
Vns visszaramls (preload)
CO
HR
MAP
TPR (afterload)
PVR
A hemodinamikai vltozsok fordtott Trendelenburg helyzetben kifejezettebbek, az als vgtagokban vns pangs alakulhat ki s fokozdik a mly-
RSZLETES MTTTAN
5.1 A pneumoperitoneum
szvdmnyei
rsrlsek: az epigastrialis erek s a nagycseplesz erei
a Veress t vagy a trokr bevezetsekor (ld. ksbb) srlhetnek. A nagyerek (aorta, vena cava, vena portae,
iliacak stb.) srlsei ritkk, de csaknem minden msodik eset halllal vgzdik.
115
116
6. A minimlisan invazv
sebszet instrumentriuma
Veress t: ketts reg, rugval mkd, automatikus,
specilis eszkz. A hasfalon thalad t bels, tompa bettt a szvetek ellenllsa a t belsejbe tolja vissza, gy
a t les, hegyes kls rsze akadlytalanul hatol a hasregbe. Az ellenlls megsznsekor a bels bett elrehalad s tlrve a t hegyn, megakadlyozza a hasregi
les hegy
RSZLETES MTTTAN
7. Laparoszkpos
cholecystectomia
Elnye a rvid mtti id s a rvid hospitalizci (a beteg a beavatkozs utn 12 nappal elhagyhatja a krhzat); a kismrtk, rvid ideig tart posztoperatv fjdalom; a hasfal struktrja rintetlen marad (kicsi a
posztoperatv srv kialakulsnak eslye); a beteg gyorsan visszatrhet eredeti letvitelhez, akr egy ht mlva
zikai munkt vgezhet; ids, rossz kardiorespiratorikus
llapot betegeken is elvgezhet (szksg esetn magas
epidurlis anesztziban); obesitas esetn, vastag hasfal betegek idelis mtti mdozata.
kanl port
csavarmenetes rgzt
Laparoszkpos kzieszkzk: a vide-endoszkpos mttek specilis mszereket ignyelnek, melyek nagysgukban, hosszsgukban s kialaktsukban eltrnek a
hagyomnyos sebszetben hasznlt eszkzktl. A kialaktsuk szempontjai:
az eszkz fog rsze fggetlenl mkdjn az eszkzvg forg mozgstl;
az eszkz sszes funkcija egy kzzel irnythat legyen (hogy a testregbe vezetve a manipulcik elvgezhetek legyenek);
RSZLETES MTTTAN
117
8. Laparoszkpos
appendectomia
Elnye a rvid hospitalizci (a beteg a 23. posztoperatv napon otthonba bocsthat, a mtt eltti letvitel a mtt utn 10 nappal visszall), a minimlis sebfjdalom (minimlis fjdalomcsillapt igny), seb
suppuratio gyakorlatilag nem fordul el (mg elrehaladott gennyes gyullads esetn sem); obesitas, vastag
hasfal betegek esetn idelis mtti beavatkozs.
9. Box-trainerben trtn
eszkzs gyakorls
Az oktats szimultor dobozokba helyezett segdeszkzk segtsgvel trtnik. A box-trainer (pelvitrainer, MAT-trainer, a.m. gyakorl doboz) klnsen alkalmas az in vitro modelleken s llati
szveten trtn gyakorlsra.
118
(Az endoszkpos sebszetben alkalmazott preczis intrakorporlis varrst Alexis Carrel (18731944)
s Charles Claude Guthrie (18801963) fejlesztettk
ki, rsebszeti hasznlatra. Az intrakorporlis szvetegyest eljrsok lehetv teszik nom szveti
struktrk helyrelltst; ma mr a nagyobb sebszi pontossg s a cskken feltrsi invazivits miatt sok esetben a tradicionlis sebszi beavatkozsoknl jobb eredmnyek rhetk el.)
RSZLETES MTTTAN
RSZLETES MTTTAN
119
Rvidtsek jegyzke:
ASA:
CNS:
CO:
CPR:
CVP:
DIC:
EM:
Egszsggyi Minisztrium
GI:
gasztrointesztinlis
Hbg:
hemoglobin
HR:
ITP:
MAP:
MOD:
MOF:
NFP:
OEK:
PMN:
SSI:
TPR:
VBG:
120
SEBSZETI MTTTAN