Lampiran 4.a.

Software Penilaian

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
10
10
60

Kriteria 1.1.2.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
30

Kriteria 1.1.3.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
30

Kriteria 1.1.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1.
EP 2
EP 3

EP 1
EP 2
EP 3

EP 1
EP 2

10
10

0.00%

0.00%

0.00%

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
10
50

Kriteria 1.1.5.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
40

Kriteria 1.2.1

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
20

Kriteria 1.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
20

1.2.3.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
60

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

EP 1
EP 2

EP 1
EP 2

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

Kriteria 1.2.4.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
30

Kriteria 1.2.5.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

Kriteria 1.2.6.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
40

Kriteria 1.3.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

1
2
3
4

1
2
3
4

10
10
10
10

0.00%

0.00%

0.00%

EP 5
Jumlah

10
50

Kriteria 1.3.2.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0.00%

0.00%

0
590
0.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS

an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6

:
:
:
:

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 7
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

10
70

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
20

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

10
60

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA

2.3.14.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
60

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA

2.4.1.

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2

2.6.1.

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
20

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

0
1210
0.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puske

FAKTA/ANALISIS

anajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

:
:
:
SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0.00%

0.00%

0
320
0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

FAKTA/ANALISIS

Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

:
:
:
:
SKOR

1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.

SKOR

EP 1

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10

EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.

SKOR

1
2
3
4
5
6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.2.6

SKOR

1
2
3
4
5
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.

SKOR

EP 1
EP 2
EP 3

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
50

0.00%

0
530
0.00%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sa

FAKTA/ANALISIS

orientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI

BAB.V. K
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1

:
:
:
:
SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

10
10
10
10
10
60

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
20

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

0.00%

0
1010
0.00%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarak

FAKTA/ANALISIS

jemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

:
:
:
:
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
290
0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM

FAKTA/ANALISIS

erja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

:
:
:
:
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1

SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

0
1510
0.00%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (

FAKTA/ANALISIS

yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

:
:
:
:
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

0
1720
0.00%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

FAKTA/ANALISIS

Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

BAB.IX
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

:
:
:
:
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
7

SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

0
SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10

EP 8
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
SKOR

0
SKOR

10
80

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
580
0.00%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)

FAKTA/ANALISIS

s dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

1210

0.00%

320

0.00%

530

0.00%

1010

0.00%

290

0.00%

1510

0.00%

1720

0.00%

580

0.00%

7760
0.00%