KALBN OSKULTASYONU

Kod No: 7-10.2008

Prof. Dr. Nevrez KOYLAN

stanbul niversitesi
stanbul Tp Fakltesi
Kardiyoloji Anabilim Dal
N. Koylan-TF-Ders

Stetoskop

Stetoskopun gs ksmnda
biri diyafram, dieri an
eklinde iki ksm bulunmal
Kaln ve ses geirmez bir
hortumu bulunmal
Bu hortumun 5- 10 mm
apnda ve 25- 30 cm
uzunlukta olmal
Kulak paras kulaa rahat
yerlemeli, yn d kulak
yoluna paralel olmal
Hortum ile kulak paras
arasnda gergin bir yay
bulunmas stetoskobun kulaa
yerlemesini kolaylatrr
N. Koylan-TF-Ders

Stetoskop
an ksm

-- Dk frekansl diyastolik frmler

- Mitral darl frm
- Trikspid darl frm
-- S3
-- S4

Diyafram ksm

-- Yksek frekansl frmler

- Aort yetersizlii
- Pulmoner yetersizlik
-- Yumuak mitral yetersizlii frm
-- S1 ve S2 nin iftlemesi
-- Nonejeksiyon klikleri
N. Koylan-TF-Ders

Oskultasyonun Koullar

Oskultasyon normal scaklkta yaplmal, oda ne ok scak ne de ok

souk olmal
Cilt yzeyi fazla terliyse fazla teri almak diyafram zerindeki
parazitleri nemli lde azaltr
Hekim hastann sa yannda durmal ve muayene masas ne ok
alak ne de ok yksek olmamal
Oskultasyon hibir ekilde amar zerinden yaplmamaldr
Stetoskobun gs duvarna yerletirilmesi srasnda da an ksmn
fazla bastrmak derinin diyaframn yerine gemesi sonucunu
getirecei iin dk frekansl seslerin kaybolmasna yol aar
Oskltasyon srtst, sol yan dekubitus, otururken, oturup ne doru
eilerek olmak zere balca drt standart pozisyonda yaplr,
incelemeye srtst konumda balanr.

N. Koylan-TF-Ders

Oskultasyon Blgeleri

Kalp tepesi (apeks) (mitral odak): Kalp

tepesinin palpe edildii yer, kalp tepesi
palpe edilemiyorsa sol midklavikuler hat ile
V. interkostal araln kesitii yerdir. Mitral
kapak ve sol ventrikl ilgilendiren
patolojilerin yaratt ses ve frmler en iyi
bu alanda dinlenir.
Trikspid odak: IV. nterkostal aralk ile
sternumun sol kenarnn birletii yerdir. Sa
ventrikl ve trikspid kapaa ait patolojilerin
en iyi duyuldu yerdir.
Aort oda: II. nterkostal araln
sternumun sa kenar ile kesitii yerdir.
Aort ve aort kapa patolojileri bu blgede iyi
duyulur.
Pulmoner oda: II. interkostal araln
sternumun sol kenar ile birletii yerdir.
Pulmoner kapa patolojileri bu blgede
dinlenir.
Mezokardiak odak (Erb oda): III.
nterkostal araln sternumun sol kenar ile
birletii yerdir Aort ve aort kapa
patolojileri bu blgede iyi duyulur.

N. Koylan-TF-Ders

Oskultasyon Teknii

Oskultasyona apeksten balanarak apeks, trikspid, mezokardiak, aort ve

pulmoner odaklar srayla dinlenir ya da tam tersinden balanr.
Her odakta nce I. ve II. Kalp sesi dinlenerek deerlendirilir, sonra ek
seslerin varl aratrlr ve son olarak da varsa frmler deerlendirilir.
Ana blgelerden sonra baz olas tanlarn kesinlemesi iin dier blgeler
de incelenir.
Mitral yetersizliinde sol koltuk alt ve tm vertebral kolon
Pulmoner arteriyovenz fistllerde ve pulmoner arter dallarnn darlnda srt ve
aksilla
Patent duktus arteriozusta (PDA) sol infarklavikular blge
Aort koark-tasyonunda srt
Venz humda sternoklavikular eklem st

zel Pozisyonlar:
Mitral darlnda diyastolik rulman en iyi sol yana yatm pozisyonda apekste
dinlenir
Aort yetersizliinin diastolik frm en iyi aort oda veya mezokardiak odakta
hastann oturduu ve hafife ne eildii durumda dinlenir.

Kalp sesleri ve frmlerin solunumla ilikilerini deerlendirmek de

gereklidir, nk inspiriumda sa kalbe dnen kan miktar artt iin sa
ventrikl ejeksiyon hacmi artar ve bu da kalp seslerinin ve frmlerin
N. Koylan-TF-Ders
niteliklerinde deiiklikler yaratabilir.

Anatomik Faktrler
imanlarda, gs fazla kasl olanlarda
ve iri gsl hanmlarda kalp sesleri
olduundan daha hafif duyulur.
Anfizem ve perikard ya da plevra svs
gibi durumlar kalp seslerinin gs
duvarna intikalini azaltarak daha hafif
duyulmamalarna yol aarlar.
ocuklarda, genlerde ve zayf
erikinlerde sesler ok daha gl duyulur.
N. Koylan-TF-Ders

Normal Kalp Sesleri

Normal kalpte 1, ve 2.
ses, nadiren de 3. ve 4.
dnda ses duyulmaz.
Normalde S1, S2 ve baz
vakalarda S3 veya S4
duyulur. Dier sesler
anormal kabul edilir.
1. ses ve 2. ses aras
sistol, 2. sesle birinci
sesin aras ise diastoldr.
3. ses 2. sesin hemen
sonrasnda, 4. ses ise 1.
sesin hemen ncesinde
duyulabilir.
N. Koylan-TF-Ders

Kalp Seslerinin Zamanlamas

ve Konumlandrlmas
Kalp seslerinin zamanlamas, apeks vurusu ve
arter pulsasyonu ilikisi ile deerlendirilir.
Birinci ses (S1) nabzdan hemen nce, ikinci ses
(S2) ise nabzdan hemen sonra duyulur.
S1 en iyi apikal blgede duyulur.
S2 ise kalbin kaide odaklar olan aort ve
pulmoner odaklarda deerlendirilmelidir.
Sesler belirlendikten sonra iddeti, iftlemesi,
en iyi iitildigi alan ve solunumla ilikileri
deerlendirilir, daha sonra ek sesler ve
frmler belirlenerek deerlendirmeye alnr.
N. Koylan-TF-Ders

Birinci ve kinci Kalp Sesinin

Birbirinden Ayrlmas
Diyastol > Sistol
Apekste S1 > S2; 2.KAda S2 >S1
S1 daha kaba ve bouk; S2 daha ksa, keskin ve yksek
frekansl
S1 nabz vurusundan hemen nce

N. Koylan-TF-Ders

10

Birinci Kalp Sesi

Birinci kalb sesi (S1) sistoln ban belirler.
Oluum mekanizmasnda atrioventrikler kapaklarn
kapanmas srasnda kapak dokularnn gerilmesi ile
oluan titreim ba rol oynar.
Balca iki komponenti vardr (M1 ve T1)
Kalp tepesinde daha iyi duyulur
Net ve tok bir sestir ve oskultasyon srasnda lub
eklinde duyulur.
Birinci sesin trikspid ve mitral olmak zere iki
komponenti vardr ve nce mitral, sonra trikspid kapaa
ilikin kapanma sesi oluur. Ancak mitral kapak trikspid
kapaktan sadece 0,02-0,03 saniye erken kapand iin
tek ses olarak duyulur ve bu iki sesin birleimi ile birinci
ses ortaya kar.
N. Koylan-TF-Ders

11

Birinci Sesin iddetlenmesi

Birinci sesin iddetini belirleyen en nemli etken sistol banda mitral

kapak yaprakklarnn pozisyonlar ve kapanma hzlardr. Kapan
hareket yetenei ve ventrikl sistolnn gc dier belirleyici
etkenleri oluturur.
Diastol sonunda ak olan mitral kapak sol ventrikl
kontraksiyonunun balamas ile normalden daha hzl kapanrsa 1.
sesin iddeti artar.
Mitral darlnda artm bulunan sol atrium basnc nedeniyle
diastolik transmitral gradient artmtr ve sistoln balamas ile mitral
kapan kapanmas srasnda kapak daha sert kapanaca iin 1.
ses iddetlenir.
Sol- sa antl ventrikler septal defekt (VSD), patent duktus
arteriosus (PDA) ve dier yksek debili durumlarda, taikardi gibi
diastol sresini ksaltan durumlarda ve ksa PR sendromunda da 1.
ses sert duyulur.
Trikspid darl, sa atrial miksoma ve sol sa antl ASDde de
ayn mekanizma ile 1. ses sertleir.
N. Koylan-TF-Ders

12

Birinci Sesin Hafiflemesi

Sesin sertlemesine neden olan etkenler hafiflemesinde
de rol oynarlar. Diastol sonunda kapan nisbeten kapal
durumda olmas birinci sesin hafiflemesine neden olur.
Uzun PR sresi sonucu diastoln uzamas ile kapaklarn
kapanma iddeti azalr.
Atriyoventrikler tam blokta da deien PR mesafesine
bal olarak birinci sesin iddeti atmdan atma deiim
gsterir.
Mitral darlnda kapak kalsifiye olmu ve hareketleri ok
kstlanmsa 1. ses hafifler.
Ciddi sol kalp yetersizlii ve mitral yetersizliinde de 1.
ses hafif duyulur.
N. Koylan-TF-Ders

13

Birinci Sesin iftlemesi

Normalde 1. ses bazen ift olarak iitilebilir,
ancak trikspd kapanma sesi ok hafif olduu
iin duyulmas ok gtr.
Komplet sa dal bloku, trikspid darl, geni
sa- sol antl ASD gibi trikspid kapan
kapanmasnn geciktii durumlarda iftleme
belirginleir.
Ciddi mitral darlnda ise, mitral kapak
kapanmasnn ileri derecede gecikmesi normal
M1 T1, dzenini bozarak tersine iftlemeye
(T1y M1) neden olur.
N. Koylan-TF-Ders

14

Birinci Kalp Sesi

Hafiflemesi
Obezite
Amfizem, plevra
epanman,
pnmotoraks
Perikard epanman
Miyokard infakts
ok
PR uzamas

iddetlenmesi
Egzersiz
Hipertiroidi
Anemi
Mitral darl
PR ksalmas

N. Koylan-TF-Ders

15

Birinci Kalp Sesi

iddetinin vurudan
iftlemesi
vuruya deimesi
AV Tam Blok
Fizyolojik
Atriyal fibrilasyon
- derin inspiryum
Ventrikler taikardi
Patolojik
(AV disosiyasyon varsa)
- Sa dal bloku
- Sol dal bloku

N. Koylan-TF-Ders

16

kinci Kalp Sesi

kinci kalp sesi sistoln bitiini ve diastoln
balangcn gsterir ve oluum
mekanizmasn aort ve pulmoner
kapaklarn kapanmas oluturur.
Burada da normalde nce aort kapa ve
sonra pulmoner kapak kapanr.
kinci ses birinci sese oranla daha tok bir
sestir ve dub eklinde duyulur.
N. Koylan-TF-Ders

17

kinci Sesin Sertlemesi

kinci sesin niteliinin deimesinde rol oynayan faktrler arasnda

aort ve pulmoner arter basnlar, byk damarlarn yaps, aort ve
pulmoner kapaklarn hareket yetenei ve kapanma yeterlilikleri
bulunur.
Sistemik hipertansiyonda, aort koarktasyonunda, kan aort
anevrizasmasnda ikinci sesin aortik komponenti (A2) sert olarak
iitilir (2. ses aort odanda daha sert duyulur).
Bu sertlemenin iki nedeni vardr.
Birincisi aorttaki yksek basn nedeniyle kapaklarn daha iddetle
kapanmasdr.
kinci neden ise, uzayan sol ventrikl ejeksiyonu nedeniyle 2. sesin
aortik ve pulmoner komponentlerinin st ste gelmesidir. Bu yzden
aortik ikinci ses sertlemesi kalp tepesi dahil tm odaklarda rahata fark
edilebilir.

Pulmoner odakta ikinci sesin sert duyulmasna (2. sesin pulmoner

komponentinin (P2) sertlemesine) neden olan en nemli faktr ise
sebebi ne olursa olsun pulmoner hipertansiyondur.
N. Koylan-TF-Ders

18

kinci Sesin Hafiflemesi

Aort ve pulmoner kapaklarda kalnlama veya
komissural fzyon bulunmas yaprakk hareketlerini
kstlayarak ikinci sesin iddetinin azalmasna yol aar.
Sistemik arter basncnn fazla dmesi (ok) veya sol
ventrikl performansnn ileri derecede azalmas A2
iddetinin hafiflemesine neden olur.
leri derecede pulmoner darlkta da pulmoner arter
basncndaki azalma P2 nin hafiflemesine veya
duyulmamasna neden olur.
Konjental kapak yokluunda ve ileri derecede kapak
yetmezliklerinde ikinci sesin bir komponenti tmyle
kaybolabilir. Pulmoner ve aort atrezisi, trunkus arteriosus
ve pulmoner kapak yokluu bu durumlara rnektir.
N. Koylan-TF-Ders

19

kinci Kalp Sesi

Hafiflemesi
Obezite
Amfizem, plevra
epanman, pnx
Perikard epanman
Miyokard infarkts
Kalp yetersizlii
ok
Aort darl (valvler)

Sertlemesi
Sistemik
hipertansiyon (A2)
Pulmoner
hipertansiyon (P2)

N. Koylan-TF-Ders

20

kinci Sesin iftlemesi

Aort ve pulmoner kapaklarn kapan arasndaki sre
fazla olmad iin (10- 20 msan.) ikisi normalde tek ses
olarak duyulur, ancak bazen iki komponentin birbirine
ok yakn ama ayr ayr duyulmas da mmkn olur.
Derin inspiryum srasnda ise sa kalbe dnen kan
miktarnn artmas ile sa ventrikl ejeksiyonunun miktar
ve sresi uzayaca iin aort ve pulmoner komponentler
birbirinden ayrlr ve ikinci ses belirgin ift olarak duyulur,
buna normal veya fizyolojik iftleme ad verilir.
nspiryum

N. Koylan-TF-Ders

Ekspiryum

21

kinci Sesin iftlemesi

Ekspiryum

nspiryum

Fizyolojik

Derin inspiryum
S1

Patolojik

A2P2

A2P2

S1

A2 P2

Sabit iftleme
S1

S1

Geni iftleme
S1

A2P2

A2 P2

S1

A2 P2

Paradoks iftleme
S1 P2 A2
N. Koylan-TF-Ders

S1

A2
P2

22

kinci Sesin Dar iftlemesi

A2 GE
Sol dal bloku
Aort yetersizlii
Patent duktus
arteriosus
Hipertansiyon
Yalanma
Aort darl

P2 ERKEN
Pulmoner
hipertansiyon
Yalanma
Sa ventrikln az
dolmas (Sa atrium
tmr)

N. Koylan-TF-Ders

23

kinci Sesin Geni iftlemesi

kinci sesin geni fizyolojik iftlemesine sa
ventrikl ejeksiyon sresinin uzamas (pulmoner
darlk, komplet sa dal bloku vb.) veya sol
ventrikl ejeksiyon zamannn ksalmas (mitral
yetersizlii veya geni VSD gibi kann dier
boluklara kat durumlar) yol aar.
nspiryum

Ekspiryum

N. Koylan-TF-Ders

24

kinci Sesin Geni iftlemesi

(inspiriumda A2-P2>60 msan)
S1

Sa dal bloku (Sa ventrikl elektriksel

aktivitesinin gecikmesi)
ASD, Pulmoner Yetersizlik, idiopatik pulmoner
arter dilatasyonu (Sa ventrikl volm yk)
Pulmoner darlk
Pulmoner emboli, Sa kalp yetersizlii (Sa
ventrikl yetersizlii)
Tamponad
Ciddi mitral yetersizlii
Sol atrium miksomas
N. Koylan-TF-Ders

A2 P2

P2 GE

A2 ERKEN
25

kinci Sesin Sabit iftlemesi

Geni atrial septal defekt veya pulmoner venz dn
anomalisi gibi hemodinamik benzerlerinde her iki boluk
arasndaki basncn serbest etkilemesini salayaca iin
sa ventrikl atm hacmi zerindeki inspiryum etkisini
ortadan kaldrr, soldan saa ant nedeniyle artm sa
ventrikl ejeksiyon hacmi nedeniyle de inspiryum ve
ekspiryumda deimeyen (sabit) iftleme ortaya kar.
nspiryum

Ekspiryum

N. Koylan-TF-Ders

26

kinci Sesin Sabit iftlemesi

Geni/Dar Sabit S2
iftlemesi

Geni Sabit S2
iftlemesi

ASD
RBBB + kalp
yetersizlii
Geni VSD
Pulmoner HT ve sa
kalp yetersizlii
Parsiyel venz dn
anomalisi (bazen)

ASD
Kalp yetersizlii
Orta-geni VSD
Baz PS trleri
Ciddi pulmoner
hipertansiyon
Konstriktif perikardit

N. Koylan-TF-Ders

27

kinci Sesin Paradoks

iftlemesi
Buna karlk, komplet sol dal bloku, aort darl, PDA,
obstruktif hipertrofik kardiyomyopati ve nadiren
hipertansiyonda sol ventrikl ejeksiyonunun belirgin
uzamas sonucunda A2 ekspiryumda bariz ekilde
p2den sonra duyulur.
Derin inspiryumda ise P2 de geciktii iin iftleme
kaybolur. Bu durum fizyolojik iftlemenin tam tersi
olduu iin paradoks iftleme adn alr.
nspiryum

Ekspiryum

N. Koylan-TF-Ders

28

kinci Sesin Paradoks

iftlemesi
(Exp.da genileyen; ns.da daralan iftleme; P2-A2)Hemen daima A2 gecikmesi ile ilgili)

Sol dal bloku

Aort darl (ciddi)
Ciddi sol ventrikl volm yk
- Aort yetersizlii
- PDA
Akut sol ventrikl disfonksiyonu
- Akut miyokard infarkts
- Miyokardit; vs
Hipertansiyon ve miyokard hasar
N. Koylan-TF-Ders

29

nc Kalp Sesi
nc kalp sesi (S3) erken diastolde,
ventrikln hzl dolu faznda duyulur, normalde
ikinci sesten 0.15 saniye kadar daha sonradr.
Fizyolojisinde hzl dolu faznda ventrikl
duvarna hzla arpan kann yaratt
dalgalanmalarn ak olan mitral kapann
yaprakklarn titretirmesi bulunur.
Salkl genlerde ve hamilelerde iitilebilirse de,
40 yan zerindeki erkeklerde ve 50 yan
zerindeki kadnlarda iitilmesi patolojiktir.
N. Koylan-TF-Ders

30

nc Kalp Sesi
nc sesin belirgin olarak varl, zellikle takardiyle
de birlikteyse sol ventrikl yetersizlii veya volm
yklenmesini dndrr.
nc ses ile taikardinin birlikte bulunmas ventrikler
gallop (galo) olarak isimlendirilir ve klinik konjestif kalp
yetersizliinin en nemli dinleme bulgusudur.
Benzer ekilde, n planda trikspid odanda duyulan
apekste ise ya hi duyulmayan ya da hafif olarak
duyulan 3. ses sa ventrikler nc ses adn alr,
taikardi ile birlikte olduunda sa ventrikler gallop
(galo) diye isimlendirilir ve sa ventrikler sistolik
yetersizliin en nemli dinleme bulgusunu oluturur. Sa
ventrikler galonun iddeti derin inspiryumla artar.
N. Koylan-TF-Ders

31

nc Kalp Sesi (S3)

Mekanizma
a) ntrensek (erken doluun ventrikl yaplarn germesi)
b) Ekstrensek (Ventrikln rotasyon ile gs duvarna
arpmas)
zellikleri
1. Sesten 0,10-0,20 sn sonra meydana gelir
Alak frekansl ve tok nitelikli
Yaylm snrldr
En iyi apeks ve mezokardiyak odaklarda
N. Koylan-TF-Ders

32

nc Ses
Diyastoln ilk ksmndaki hzl dolu faznda oluur
Steteskopun an ksm ile daha iyi duyulur
Ekspirium; egzersiz ve sola dnmekle S3 iddeti artar
Fizyolojik S3
- ocuklar, genler
- Sempatik stimlasyon
- Taikardi
Patolojik S3
- Kalp yetersizlii (geni LV/RV, dk EF)
- Diyastolik disfonksiyon (azalm LV/RV komplians)
- Mitral ve aort yetersizlii (LV volm yk; sol S3)
- Trikspid yetersizlii, ASD (RV volm yk, sa S3)
N. Koylan-TF-Ders

33

Drdnc Kalp Sesi

Drdnc kalb sesi (S4), diastol sonunda atrial kontraksiyonla aktif olarak
sol ventrikl iine atlan kann ventrikl duvarna arparak hala ak duran
atrioventrikler kapaklar titretirmesi ile oluur.
Drdnc sesin oluumu atrial kontraksiyona bal olduu iin sadece sins
ritminde olan kiilerde duyulur.
Genlerde duyulmas olaan olmamakla birlikte grnrde salkl orta yal
ve yal insanlarda duyulabilir.
Genellikle rahat duyulan drdnc sesin nedeninin ventrikl
kompliansindaki azalma (diastolik disfonksiyon) olduu dnlr ve
ekokardiografik bulgular da bu gr desteklemektedir.
Drdnc sesin taikardi ile birlikte bulunmas atrial gallop (galo) olarak
isimlendirilir ve sol ventrikl klinik diastolik yetersizliinin bulgusudur,
hipertansiyon, aort darl, hipertrofik kardiyomyopati ve koroner arter
hastal gibi durumlarda sk grlr.
Pulmoner hipertansiyon ve pulmoner darlk gibi durumlarda da sa
ventrikler atrial galoya rastlanabilir. Pulmoner atrial galo derin inspiryumla
iddetlenir.

N. Koylan-TF-Ders

34

Drdnc Ses
Diyastoln sonunda atrium kontraksiyonu ile oluur
Fizyolojik S4 (nadir) (yumuak ve S1 e yakn)
- Genlerde (fizyolojik S3 de varsa)
- Fizyolojik hipertrofili atletler (%50si)
Patolojik S4 (ventrikl komplians azalm)
- Hipertansiyon
- Sol ventrikl hipertrofisi (AS, HCM)
- skemik kalp hastal

N. Koylan-TF-Ders

35

Sumasyon Galosu
Taikardi nedeniyle diastoln ksalmas
sonucunda atriyal ve ventrikler galo
birleerek tek ve kuvvetli bir ses
oluturabilir ve bu da summasyon galosu
adn alr.

N. Koylan-TF-Ders

36

Sistolik Klikler
Sistol srasnda iitilen ek sesler sistolik klik adn alr.
Midsistolik klik nedenleri

Mitral kapak prolapsusu

Plroperikardiyal veya perikardiyodiyafragmatik yapklklar
Perikardit
Sol pnmotoraks
Mediyastinal amfizem

Ejeksiyon klii 1. sesten hemen sonra ortaya kar ve aort ve

pulmoner kapaklarn darlklar ile aort kk ve pulmoner arter
genilemesinde duyulur.
Bu kapak darlklarnda klik olumas iin kapan hareketli olmas
gereklidir, kalsifik, ileri fibrotik, yapk ve hareketsiz kapaklarda klik
duyulmaz.
Aortik ejeksiyon klii apekse, pulmoner ejeksiyon klii trikspid odaa
yaylabilir.
Kapakta darlk ne kadar fazlaysa klik birinci sese o kadar yakndr.
N. Koylan-TF-Ders

37

Ejeksiyon Sesi (Klii)

Ventrikllerin izometrik kaslmas sonlanp
ejeksiyon dnemi balad srada kann byk
damarlarn duvarna arpmasndan meydana
gelen sesler
Birinci sesten 0,08-0,10 saniye sonra meydana
gelir.
Normal
artlarda
hafif
olduklarndan
duyulmazlar.

N. Koylan-TF-Ders

38

Ejeksiyon Sesi (Klii)

Aort ejeksiyon sesi

- Bikspid aorta
- Aort darl (valvler)
- Sistemik hipertansiyon

Pulmoner ejeksiyon sesi

- Pulmoner stenoz (valvler)
- Pulmoner hipertansiyon
- PA idyopatik dilatasyonu

Dier ejeksiyon sesleri

- Mitral kapak prolapsusu
- VSD (nadir)
- Persistan trunkus arteriosus
N. Koylan-TF-Ders
(quadrikspid kapak)

S1 EK

S1

S2

EK S2

S1 EK

S1
39

Alma Sesi (Opening Snap)

Normal koullarda mitral ve trikspit kapan almasnda ses

iitilmez.
Buna karlk, mitral ve trikspid darlklarnda duyulan alma sesi,
komissrlerde yapklk gsteren kapan sratli dolu faznn
balangcnda bir yelken gibi gerilmesi ve titremesidir.
Alma sesinin iitilebilmesi iin, tpk ejeksiyon kliklerinde olduu
gibi kapan hareketli olmas gereklidir, kalsifik, ileri fibrotik, yapk
ve hareketsiz kapaklarda alma sesi ortadan kaybolur.
Mitral kapakta darlk dnda erken diyastolik akm hznn yksek
olduu durumlarda (mitral yetersizlii, PDA, geni sol-sa antl
VSD) mitral kapaklarn aniden gerilmesi ile alma sesi ortaya
kabilir.
Mitral alma sesi en net olarak prekordiyum ortasnda duyulur.
Organik veya fonksiyonel trikspid darlnda da sternumun sa alt
kenarnda ve sternoksifoid birleme yerinde trikspit alma sesi
iitilir.
N. Koylan-TF-Ders

40

Mitral/Trikspid Alma Sesi (Opening Snap)

Diyastoln banda AV kapaklarn almasna
bal titreim sesi
A2 - OS = 70-110 msan (IVRT)
Tiz/yksek frekansl
Mitral/trikspid darlnda duyulur
En iyi apeks ve mezokardiyak odakta
A2-OS mitral darlnn derecesini belirler
Ciddi MDda A2-OS azalr
Kalsifik ciddi MD da OS iddeti azalr
Taikardi ile A2-OS azalr
Dk COda OS iddeti azalr
N. Koylan-TF-Ders

41

Tumor Plop
Sol atriyal miksomada iitilen tmr sesi
alma sesine benzer. Ekokardiyografik
inceleme sesin atriyal septuma bal
tmrn diastolde mitral kapaktan hzla sol
ventrikl ine doru sarkarken aniden
durmas ile olutuunu gstermitir.

N. Koylan-TF-Ders

42

Perikardiyal Ses (Knock)

Konstriktf perikardit vakalarnn % 70 inde
iitilen perikardiyal ses, kalnlam ve
gerilmesi azalm perikardn sratli
ventrikl dolu faznda aniden gerilmesi ile
ventrikl dolu hznn birden dne
baldr. Bu ses erken 3. ses olarak
adlandrlr ve sol ventrikl hipertrofisi ve
akut myokard infarkts gibi ar diastolik
yetersizlik yaratan durumlarda da
duyulabilir
N. Koylan-TF-Ders

43

Dier Kalp i Sesler

Kalb pillerine bal olarak mitral ve trikspit odanda
yksek frekansl presistolik klik tarznda sesler iititebilir.
Bu seslerin sol interkostal ve pektoral adelenin
kaslmasna bal olduu zannedilmektedir. Kateter
elektrodun kt yerleimi ve kateterin sa ventrikl
septumuna arpmas da ses oluturabilir.
Yapay kapaklarda ise protezlerin tipine bal olmak
zere iddeti ve kalitesi deien yksek frekansl sesler
duyulur.
Top- kafes tipi kapaklarda alma ve kapanma klii net olarak
duyulurken, disk kapakta yalnz kapanma krts iitilir.
Biyoprotezlerde kapanma sesi normale yakn zellikle olup,
alma sessizce oluur.
Sesin olumas topun veya diskin alta kafese veya destee,
kapanrken diki halkasna arpmasna baldr.
N. Koylan-TF-Ders

44

Dier Kalp i Sesler

Tumor plop

- Atrial miksomalar
- Diyastoln erken dneminde
- ntermitan /deiken

Perikardial knock

- Konstriktif perikardit
- S3 den daha erken
- Sternumun solunda

Perikard frotman

- Mein gcrtsna benzeyen

perikard srtnme sesi

Protez kapak sesi

- iddetli/metalik vasfta S1/S2

Pacemaker sesi

- Diyastoln sonunda
- IK kas kontraksiyonu ile olur
- Sola lateral poz. da duyulur
N. Koylan-TF-Ders

45

frmler

Tanm

: Trblan akmn vaskler sistemin duvarlarna

arparak oluturduu vibrasyonlar

Trblan akm

Gradient
Akm

- Akmn nnde darlk

- Yksek hzl akm
- apta ani deiiklik

-Frekans
-Frekans

N. Koylan-TF-Ders

46

frmler

Kalp siklusundaki yeri

Sresi
iddeti (1/6-6/6)
Frekans (yksek fr: tiz/ince ; alak fr: kaln, bas)
Kalitesi (Sert, mzikal, emici..)
En iyi duyulduu yer
Yaylm
Manevralar ve farmakolojk ajanlara cevap
N. Koylan-TF-Ders

47

frmler
(Etyolojiye gre snflama)

Organik frm

: Kalp lezyonuna bal

Fonksiyonel frm: Dolam hznn

artmasna bal
Masum frm

: Salkl kiilerde duyulan

fizyolojik frm

N. Koylan-TF-Ders

48

frmler
(Lokalizasyona gre snflama)
Sistolik frmler
- Midsistolik
- Pansistolik
- Erken sistolik
- Ge sistolik
Diyastolik frmler
- Erken diyastolik
- Mid diyastolik
- Ge diyastolik
Sistolo-diyastolik frmler
Devaml frmler N. Koylan-TF-Ders

49

Ejeksiyon frmleri
S1

Tanm

S2

: Sistol srasnda semilner bir kapaktan

ne doru kan akmyla meydana
gelen frm

zellikleri - S1 in son komponenti ile balar

- Crescendo-decrescendo eklindedir
- frmle ilgili tarafn S2sinden nce biter
- Dk-orta frekansl
- Uzun diyastolden sonra iddetlenir
N. Koylan-TF-Ders

50

Ejeksiyon frmleri

Aort darl (valvler/ subvalvler/

supravalvler)
Pulmoner darlk
Aort koarktasyonu
Sistolik akm frmleri (darlk d
sebepler)
Normal impuls gradyenti
Stroke volm veya ejeksiyon hz
art
ant akmlar (ASD, VSD, vs)
Yetersizlik akmlar (AY, MY,
vs)
Bradikardi
Kardiak debi art (anemi,
hamilelik vs)

Sistolik akm frmleri (darlk

d sebepler) (devam)
ocuklarn masum frm (Stills
f.)
Aort sklerozu frm
Septal-aortik alanma artna
bal frm
Dilate bir artere ejeksiyondan
kaynaklanan f.
dyopatik pulmoner arter
dilatasyonu
kan aorta dilatasyonu
Pulmoner hipertansiyon

N. Koylan-TF-Ders

51

Masum frm

S1

S2

S1

S2

S1

S2

Aort darl (hafif)

Aort darl (ciddi)

N. Koylan-TF-Ders

52

Sistolik frmler
Pan sistolik
frmler

Erken sistolik
frmler

Mitral yetersizlii
Trikspid yetersizlii
Ventrikler septal defekt

Kk VSD
Hafif Mitral yetersizlii
Normal (bazen)

N. Koylan-TF-Ders

53

Sistolik Yetersizlik frmleri

Genellikle pansistoliktirler (S1 ile balarlar S2 ye kadar srerler)

Yumuak, yksek frekansl ve fleyici
Uzun diyastolden sonra iddetleri deimez

Mitral yetersizlii
Papiller kas disfonksiyonu (S2 ye crescendo,pansistolik, decresc.)
Korda tendinea rptr (decrescendo)
Romatizmal MY (pansistolik)
Mitral kapak prolapsusu (mid-ge sistolik, S2 ye crescendo)
Trikspid yetersizlii
VSD
- Orta-geni VSD + PA B<50 mmHg...........pansistolik
- Kk VSD................................................S2 ye crescendo
- Mskler VSD...........................................S2 ye decrescendo
- Geni VSD + orta pulmoner HT...............S2 ye decrescendo

N. Koylan-TF-Ders

54

Ge-sistolik frmler

Hafif-orta mitral yetersizlii

Papiller adale disfonksiyonu (MY)
Hipertrofik obstrktif kardiyomiyopati
Aort koarktasyonu
Mitral kapak prolapsusu

N. Koylan-TF-Ders

55

Diastolik frmler
Erken diastolik

Mid diastolik

Ge diastolik

Aort yetersizlii
Pulmoner yetersizlik
Graham steell f.
Carey-Coombs f.
(ARA)

Mitral darl
Trikspid darl
Atriyal miksoma
Yksek akm
frmleri

Mitral darl
(presist. iddetlenme)
Austin-flint
(AY de MS benzeri)

Mitral yetersizlii
VSD
PDA
ASD
Anormal
pulmoner venz
dn

N. Koylan-TF-Ders

56

Sistolo-diastolik frmler
Aort darl + Aort yetersizlii
Mitral darl + Mitral yetersizlii
Ventrikler septal defekt + Aort yetersizlii

N. Koylan-TF-Ders

57

Devaml frmler

Patent duktus arteriosus (sol 2. IKA)

Aorto-pulmoner septal defekt (sol 3.-4. IKA)
Aort koarktasyonu
Gebelik
Lohusalk
Atriumlara veya sa ventrikler koroner
arter fistl
Valsalva sins anevrizmas rptr
Pulmoner/periferik AV fistl
N. Koylan-TF-Ders

58

Kalp d sistolik frmler

Fizyolojik vaskler frm (erken sistolde)
ocuklarda supraklavikler masum frm
Periferik arteryel obstrksiyonlar (ciddi ise
devaml f.)
Aort koarktasyonu (sistolde ge pik; gste,
srtta, aksillada)
Hipertiroidi
Arteryel anevrizmalar
Periferik pulmoner arter stenozu
N. Koylan-TF-Ders

59

Kalp Sesleri ve frmlerin

Manevralara Cevab- I

Solunum
nspirium
Sa kaynakl frm ve sesler iddetlenir
Sol kaynakl frm ve sesler hafifler
(istisna....................pulmoner ejeksiyon klii)

Expirium
Sol kaynakl frm ve sesler iddetlenir
Sa kaynakl frm ve sesler hafifler

Ayakta iken yatma/ ayaklar ykseltme (venz dn art, RV ve LV

stroke volmleri art)

S2 geni iftlemesi
Sa ve sol S3 ve S4 iddetlenmesi
PD, AD, MY, VSD ve fonksiyonel frmler iddetlenir
HOKM frm hafifler;
MVP klik ve frm gecikir/ bazen hafifler
N. Koylan-TF-Ders

60

Kalp Sesleri ve frmlerin

Manevralara Cevab-II

Yatar pozisyondan ayaa kalkma/oturma

(venz dn ve stroke volm azalr)

S2 iftlemesi daralr
Darlk ve yetersizlik frmleri hafifler
Masum/fonksiyonel frmler hafifler
HOKM frm iddetlenir
MVP klik ve frm erken gelir ve hafifler

melme (venz dn, sistemik vaskler rezistans, stroke volm

ve TA artar)

S3 ve S4 iddeti artar
AD, PD, TS, MS, AY, MY, VSD ve Fallot RVOT obs. iddetlenir
HOKM frm hafifler
MVP klik ve frm gecikir
N. Koylan-TF-Ders

61

Kalp Sesleri ve frmlerin

Manevralara Cevab-III
Oturma/ ne eilme
AY ve PY frmleri iddetlenir

Sol lateral pozisyon

Sol S1, S3, S4 iddetlenir
MD nn OS ve diyastolik rulman
iddetlenir
MY ve MVP frmleri iddetlenir
N. Koylan-TF-Ders

62

Kalp Sesleri ve frmlerin

Manevralara Cevab- IV

Valsalva (Derin ins.u takiben kapal glottise kar zorlu expirasyon)

Faz I
Geici TA art

Faz II (straining)
Venz dn art,
TA dmesi,
refleks taikardi

Faz III (poststraning)

Venz dn ve TA de ani ve geici azalma

Faz IV
TA de ykselme (overshoot)
Refleks bradikardi

Faz II de

S3 ve S4 hafifler
AD, PD, MD, TD, MY, TY, AY, PY frmleri hafifler
HOKM frm iddetlenir
MVP nin klik ve frm daha erken gelir
N. Koylan-TF-Ders

63

Kalp Sesleri ve frmlerin

Manevralara Cevab-V

Amil nitrit inhalasyonu

(venz dn, sistemik vaskler rezistans ve TA azalr; daha sonra
refleks mekanizma ile taikardi, ve kardiyak debide art olur)
Hafifler
iddetlenir
- A2
- S1 ve S3
- MY
- OS
- Yksek akm S3
- AD
- Fallot PS
- PS
- VSD
- HOKM
- AY
- MVP
- Austin flint
- MD
- PDA
- TY
- AV fistl
- Fonksiyonel frmler
N. Koylan-TF-Ders

64