DIJAGNOZA VAGINITISA

Mahira Jahi

Dijagnoza vaginitisa .......................................................................................199

Kliniki znaci i simptomi vaginitisa..................................................................199
Mikrobioloki nalaz ........................................................................................200
Pregled vaginalnog sekreta - odreivanje stepena istoe................................201
Uzimanje vaginalnog sekreta za analizu .........................................................204
Priprema preparata (bojenje) ..........................................................................205
Bojenje preparata po Gramu ..........................................................................205
Bojenje preparata po Gimzi............................................................................205
Citoloka dijagnostika infekcija enskog spolnog sistema ...............................205
Citoloki pregled po Papanicolaou..................................................................214
Tehnika uzimanja citolokog brisa ..................................................................214
Bojenje preparata po Papanicolaou ................................................................216
Oitavanje citolokog nalaza ..........................................................................217

Dijagnoza vaginitisa

Dijagnoza vaginitisa
Dijagnoza vaginitisa se postavlja na osnovu:
1. Klinikog nalaza i simptoma
2. Mikrobiolokog nalaza
3. Citolokog nalaza

199

zbog jake deskvamacije. Pomenuti simptomi mogu biti praeni i peenjem pri
mokrenju.

Kliniki znaci
i simptomi vaginitisa
Prvi znak vaginitisa je pojaana vaginalna sekrecija praena neprijatnim mirisom koji se obino pojaava nakon
spolnog odnosa. Peenje i arenje je takoer prisutno a po nekada i bolovi po
dnu stomaka. Simptomi vaginitisa mogu
biti veoma blagi, ali i izraeni. Poremeaji bakterijske &lore i vaginalne tegobe
mogu biti izazvani mikroorganizmima
prenijetim spolnim putem (Neisseria
gonorhhoeae) koje nisu sastavni dio vaginalne sredine. Tegobe se javljaju kada
se razvije zapaljiva reakcija kao odgovor
na infektivni agens, ali i kao odgovor na
poremeenu vaginalnu &loru. Na svodovima i zidovima vagine, a ponekad i na
povrini grlia vide se hemoragine papule, koje su neto vie izdignute nego
kod fokalnog cervicitisa i vaginitisa. Vaginalni epitel je jako crven, edematozan,
pokriven obilnim tenim iscjetkom prljavog izgleda (sivo-bjeliaste boje) koji
mjestimino moe biti i u grudvicama

Slika 88. Pojaana vaginalna sekrecija

Flor albus, bijelo pranje ili leukoreja

(Slika 88.) moe se javiti u bilo kojoj
starosnoj dobi. Sekret bijele boje potie
od odljutenih epitelnih elija. Pojava
manje koliine vaginalne ili cervikalne
sluzi je normalna, meutim ako sekret
prlja rublje i izaziva lokalne tegobe,
treba ga smatrati patolokim. ak i
manja koliina sekreta moe imati neprijatan miris. Najei uzronici su
protozoe (Trihomonas vaginalis) i gljivice (Candida albicans).
Miris vaginalnog sekreta na trule
uvijek treba da pobudi sumnju na infekciju Trihomonasom, koji je uz to i
vodenopjenuav, slian neprijatan zadah vaginalnog sekreta sree se i kod
nespeci&ine vaginalne infekcije. Miris
trulei je posljedica diamina u visokoj

14

14

200

VAGINITISI

koncentraciji, dok je kod nespeci!inog

vaginitisa posljedica anaerobnog metabolizma. Bjeliasti sekret u obliku
grudvica bez karakteristinog mirisa
sree se kod kandidijaze i normalne vaginalne sekrecije, a siv i utozelen kod
nespeci!inih infekcija. Gnojav cervikalni sekret upuuje na patoloki !lor i
obino je povezan sa cervicitisom.
U novije vrijeme veliki znaaj se pridaje neurogenim i emocionalnim stanjima. Neke ene naroito one sa niim
pragom osjetljivosti, imaju osjeaj bijelog pranja kada je ono i u !iziolokim
granicama neznatno poveano. Vaginalni !lor ne treba povezati iskljuivo sa
mikrobilokim smetnjama jer moe
biti posljedica upale drugim uzronicima. Pojaana vaginalna sekrecija je
praena osjeajem svraba ili peenja
koji mogu biti vrlo neugodni te ometati
enu ne samo u odnosu nego i u svakodnevnim aktivnostima. Pacijentica
moe imati smetnje karakteristine za
proktitis. Uzronik pruritusa mogu biti
endokrinoloke prirode, produkti metabolizma ili sama pojaana sekrecija.
Vaginalna leukoreja koja se javlja kod
infekcija Trihomonasom i drugim mikroorganizmima praena je svrabom
genitalija sa sekundarnim promjenama
na sluznici i koi.
Pojaana vaginalna sekrecija moe
se odvijati i bez ikakvih simptoma, ali
je ipak najee prisutan bijeli ili razliito obojen sekret, neprijatnog mirisa
sa estim lezijama u predjelu vulve, vagine i grlia.
U ispitivanju vaginitisa Sobel je naao
da je kod povremenih ili periodinih epizoda vaginalnih promjena bakterijska

kultura bila pozitivna u 50% sluajeva,

dok su hronine rekurentne epizode vaginalnih promjena najee bile uzrokovane Streptokokom grupe B, E. faecalis i
E. coli.
Aerobni vaginitis se karakterie crvenom i in!lamiranom sluzokoom vagine, sa ulceracijama preteno na
prednjem zidu vagine, a sline lezije su
vidljive i kod vaginitisa sa deskvamacijom. Iscjedak je prljav neprijatnog
mirisa, praen bolnim odnosima. Najei uzronici su: E. coli, E. faecalis,
Staphylococcus aureus, Streptococcus
grupe B. Koncentracija vaginalnog laktata je sniena stim da slino kao i kod
anaerobnog vaginitisa vaginalni sukcinat nije produkovan.
Mikrobioloki nalaz
Mikrobioloki nalaz podrazumjeva izolaciju i identi!ikaciju miroorganizama
koji su doveli do vaginalne upale. Mikrobioloka dijagnoza se postavlja:
pregledom nativnog preparata, bojenjem vaginalnog razmaza po Gramu i
Gimzi i kultivisanjem uzetog materijala. U novim istraivanjima u klinikoj
praksi predloeni su algoritmi i zlatni
standardi za dijagnozu mikrobiolokih
uzronika vaginitisa (Tabela 17.).
Zlatni standard za dokazivanje bakterijske vaginoze predstavlja bojenje
preparata po Gramu, dok je za dokazivanje aerobnog vaginitisa potrebna
kultivacija mikroorganizama.
Materijal za dijagnozu trihomonas
vaginalis infekcije je vaginalni i cervikalni bris. Brisevi se uzimaju na isti

Dijagnoza vaginitisa

201

Tabela 17. Karakteristike vaginitisa i postupnik za dijagnozu

Uzronik

Ljekarski
pregled
nalaz

Zlatni
standardni
test

pH

Leukociti

Nativni
preparat

Alternativni
test

Gram
bojenje

> 4,5

Ne

Amselovi

Kultura

> 4,2

Kultura

3,8-4,5

Da
zakrivljni
bacili

Clue elije
kriteriji

Pseudohife ili

DNA test

Promjenljiv

Kultura

> 4,5

spore kandide

Pokretni

DNA test

Obilna
sekrecija
sirastog
izgleda

Cytologija
i negativna
kultura

3,5-5,5

laktobacila

Obilje

Parabazalne
epitelne
elije i
negativna
kultura

> 4,5

Bakterijska Promjenljiv
vaginoza
Aerobni
vaginitis
Candida
vaginitis
Trichomoniasis
Cytolitiki
vaginitis

Deskvamativno in"lamatorni
vaginitis

Obilan
purulentni
sekret

Adherentni
bijeli sekret

Obilan
purulentni
sekret

nain kao i za bakterioloki pregled. Dijagnoza trihomonijaze relativno se

lahko postavlja pregledom nativnog
preparata, gdje se mikroskopskim pregledom vide pokretne protozoe, ali se
koriste i bojeni preparati kao i metoda
kultivisanja.
Za dijagnozu kandidijaze mogu se
koristiti nativni ili obojeni preparati
gdje se vide blastospore, pseudohife,
ali je metoda izbora za laboratorijsku
dijagnostiku kultivisanje.
Ako se vri bakterioloki pregled
vaginalnog ili cervikalnog sekreta kod
prisutne infekcije, izbor lijeka se vri
prema antibiogramu.
Da bi jedan preparat bio e#ikasan u
lijeenju, potrebno je da u sebi sadri

trihomonas

Cocci ili

Da

one supstance koje e izvriti: odstranjenje ili unitenje uzronika infekcije,

obnovu kiselosti vagine (pH) i potpomoi regeneraciju vaginalnog epitela.
Pokazalo se da su E. coli, Enterobacteriaceae i Klebsiella spp. osjetljive na
gentamicin, Proteus vulgaris na penicillin, dok se Streptococcus -haemoliticus uspjeno suzbija veim dozama
penicillina ili ampicillina.
Pregled vaginalnogsekreta
odreivanje stepena istoe
Vaginalni sekret kao to je ve predhodno napisano predstavlja transudat iz
vaginalnih elija, koji nastaje iz krvnih

14

14

202

VAGINITISI

sudova vagine, pomjean sa vaginalnim sekretom cervikalnih lijezda i

Lactobacila. Djelovanjem Lactobacila iz
glikogena deskvamiranih elija vaginalnog epitela, naroito intermedijarnih
elija, nastaje mlijena kiselina koja daje
karakteristian bjeliast izgled i karakteristian miris na kiselinu. Normalan
vaginalni sekret reaguje kiselo (pH je
3,8-4,5). Smanjenje kiselosti vaginalnog
sekreta pogoduje razvoju vaginalne infekcije. Vaginalni sekret moe biti pojaan zbog infekcije u vagini ili grliu
materice. Pojaan vaginalni sekret bez
obzira da li se radi o infekciji ili ne, naziva se %luor vaginalis.
Uzrok njegove pojave moe biti na
nervnoj bazi, ektopijum grlia ili eritroplakiji na grliu, zatim strano tijelo u uterusu ili vagini. Ako uz to doe do poremeaja acidobazne ravnotee vaginalnog sekreta, tada nastaju kvantitativne
i kvalitativne promjene vaginalnog sekreta. Meutim, kada prodru razliiti
uzronici spolja u vaginu i tamo se dalje
razmnoavaju, onda je sadraj vagine in%iciran.
Prema tome, kakve je razmjere uzela
ta infekcija i koje vrste bakterija su dominantne, razlikujemo po klasi%ikaciji
Petera i Moravitza 6 grupa vaginalnog
sekreta. Do ovakve klasi%ikacije dolo se
na osnovu mikroskopskog pregleda vaginalnog sekreta i bakteriolokog nalaza
u njemu, a danas i zasijavanjem kulture
vaginalnog sekreta. Grupe se obiljeavaju rimskim brojem od I do VI.
Meutim, danas u svijetu sve manje
se tako oznaavaju, nego prema uzroniku (strepto-sta%ilokokna, gonoreja, trihomonas vaginalis i monlija). U klinikoj

praksi ta podjela je jo uvijek u upotrebi

jer omoguava brzu orjentaciju i tip
upale, a time je i putokaz ka odgovarajuoj terapiji koja ne bi trebala ekati de%initivnu potvrdu za koju je potrebno vie
dana.
I grupa vaginalnog sekreta

U njoj se nalaze samo Lactobacili sa deskvamiranim epitelnim elijama zida vagine, neto malo leukocita i pojedinane
bakterije (Slika 89.). Ovakav nalaz sekreta vidi se uglavnom kod djevojica i
ena koje nisu seksualno aktivne.

Slika 89. Nalaz normalne vaginalne sekrecije

(I grupa)

Dijagnoza vaginitisa

203

II grupa vaginalnog sekreta

IV grupa vaginalnog sekreta

U ovoj grupi osim Lactobacila i deskvamiranih elija zida vagine, nalaze se

malobrojni leukociti i bakterije (streptokoke, sta"ilokoke) i rijetka Escerihia
coli (E. coli) (Slika 90.).

etvrta grupa vaginalnog sekreta predstavlja gonokoknu infekciju (gram negativne diplokoke ekstracelularno i intracelularno), a mogu se nai i druge patogene bakterije kao i mnotvo leukocita.
Ovu grupu vaginalnog sekreta karakterie obilan gnojni sekret, uto zelene boje
i sladunjavog mirisa. Gonokok se vrlo
teko moe nai u vaginalnom sekretu, a
u cervikalnom sekretu se moe nai samo kod akutne infekcije (Slika 92.).

Slika 90. Nalaz normalne vaginalne sekrecije

(II grupa)

III grupa vaginalnog sekreta

Treu grupu vaginalnog sekreta karakterie mnotvo leukocita, obilna bakterijska "lora (streptokoke, sta"ilokoke, E.
coli i mnoge druge bakterije) ali nema
Lactobacila (Slika 91.).

Slika 91. Abnormalna vaginalna sekrecija

(III grupa)

Slika 92. Gonokokna infekcija

(IV grupa)

14

14

204

VAGINITISI

V grupa vaginalnog sekreta

Vaginalni sekret ove grupe sadri veliki
broj leukocita i patogene bakterije ali
je dominantan Trihomonas vaginalis
(Slika 93.). Vaginalni sekret je zelen i
pjenuav sa karakteristinim neprijatnim mirisom koji osjea i sama ena pa
ak i okolina. Zidovi vagine su edematozni i crvene boje. Moe ivjeti u vagini kao sapro%it dok se ne poremeti
acidobazna ravnotea tj. pH vagine
pree iz kisele u alkalnu. Kod sumnje
na Trihomonas vaginalis iz zadnjeg forniksa vagine uzima se kap sekreta i
stavlja na predmetnu ploicu i gleda
nativno pod mikroskopom gdje se vide
%lagelati sa energinim pokretima. Isto
se moe vidjeti pri pregledu mokrae.

Slika 93. Trihomonasna infekcija

(V grupa) vaginalnog sekreta

VI gupa vaginalnog sekreta

esta grupa vaginalnog sekreta oznaava gljivinu infekciju. Osim Candide albicans u iscjetku se nalazi mnotvo
leukocita, deskvamiranih elija ali i patogenih bakterija (Slika 94.). Vaginalni
iscjedak je karaktristian po tome to je

bijele boje i podsjea na sir zbog kolonija

kandide zalijepljenih na zid vagine. Candida albicans se pojavljuje u tri forme:
spore, pseudohife i hlamidospore.

Slika 94. Gljivina infekcija

(VI grupa) vaginalnog sekreta

Spore su okruglog oblika, a pseudohifa je sa vie jedara u eliji ili je jedna

hifa podijeljena na vie elija. Od vrsta
ije je prisustvo praeno tegobama
uglavnom se radi o Candidi albicans, a
znatno rjei je uzronik Candida globarata i hifa turulopsis globarata.
Ovoj vrsti infekcije, naroito su podlone trudnice, ene koje boluju od dijabetesa i one bolesnice koje uzimaju
due vrijeme antibiotike.
Uzimanje vaginalnog sekreta
za analizu
Vaginalni sekret se uzima iz zadnjeg
forniksa vagine. Veoma je vano znati
da li je ena prije pregleda imala vaginalno ispiranje, premazivanje nekim
dezi%icijentnim sredstvom, jer u tom
sluaju stepen istoe vagine nee biti
adekvatan. Vaginalni sekret se moe
uzeti tako to se stavi spekulum u va-

Dijagnoza vaginitisa

ginu a onda tapiem iz zadnjeg forniksa uzme uzorak. Ovaj bris vaginalnog
sekreta (uzorak) se nanese na predmetnu ploicu i ostavi da se osui (oko
30 minuta), a zatim se pristupi bojenju
preparata.
Danas se osim vaginalnog obavezno
uzima i cervikalni sekret koji se bakterioloki analizira. To se radi tako to se
u dvije odvojene epruvete (sterilne) koje
imaju tapi namotan vatom i zatvoren
epom, uzme bris iz zadnjeg forniksa i
stavi nazad u epruvetu, na isti nain se
uzme bris iz grlia te se obje epruvete
alju na mikrobioloki pregled.
Priprema preparata (bojenje)
Bojenje preparata po Gramu
Na vazduhu osuen i na plamenu $iksiran preparat prelije se rastvorom ljubiaste karbol gencijane boje. Bojenje
traje tri minuta.
Osuen preparat hartijom za $iltriranje prelije se Lugolovim rastvorom.
Boji se 1,5 minuta. Poslije suenja, prelije se apsolutnim alkoholom radi dekolorisanja, a onda boji 1 minutu
rastvorom Bizmark boje ili karbofuksinom. U ovako obojenom preparatu
bakterije plavo obojene su Gram pozitivne, a crvene su Gram negativne.
Bojenje po Gimzi

U graduisanom cilindru od 25 cm3 spremi se svjei rastvor gimza boje, tako da

se na 1 cm3 destilovane vode uzme 1-2
kapi boje i dobro pomijea. Preparat sa

205

primjesom krvi treba predhodno $iksirati 10-30 minuta u metilalkoholu ili alkohol-eteru i potom osuiti na vazduhu.
Osuen preparat bojimo na taj nain da
ga stavimo u stakleni sud sa bojom ili
boju sipamo pipetom na preparat. Bojenje po ovoj metodi traje 20-30 minuta
poslije ega se preparat opere pod mlazom vode dok se ne dobije ruiasto
crven izgled. Zatim se osui na vazduhu
ili njeno papirom za $iltriranje i na kraju
gleda mikroskopom pod imerzijom.
Priprema nativnog preparata
Najjednostavniji i najbri pregled vaginalnog sadraja nudi nativni preparat.
Na ploicu za mikroskopiranje nanese se
kap $iziolokog rastvora i u isti se nanese
malo vaginalnog sadraja. Poslije postavljanja zatitnog stakla preparat je
spreman za mikroskopski pregled.
Citoloka dijagnostika infekcija
enskog spolnog sistema
Citoloko istraivanje vaginalnih briseva postalo je vano dijagnostiko sredstvo u ginekolokoj praksi. Pregledom
vaginalnog brisa moe se odrediti stanje funkcije jajnika, prisutnost infekcije, otkriti razlog krvarenja, prisustvo
malignih lezija grlia i vagine. Bris obojen po Papanicolau je skrining test koji
prije svega ima cilj da provjeri status
grlia i vagine na prisustvo prekancerogenih i kancerogenih elija, ali je vrlo
znaajan i u dijagnostici etiologije upale.

14

14

206

VAGINITISI

Osim analize pH, anamneze i inspekcije u dijagnostici vaginitisa se koristi

Schrderova klasi!ikacija stepena istoe vaginalnog sekreta. Tri su stepena
istoe prema mikroskopskom nalazu
razmaza obojenog 0,5% brilijant krezilom, metodom po Papanicolaou.
I. stepen u razmazu se nalaze tapiasti laktobacili (Dderleinovi bacili), epitelne elije vagine, po koji
leukocit i bakterija.
II. stepen u razmazu je poneki Dderleinov bacil, malo normalnih vaginalnih elija, dosta leukocita i
dosta bakterija.
III. stepen u razmazu preovladavaju leukociti i bakterije, vaginalne
elije su esto unitene i nema tapiastih bacila ili Dderleinovih bacila (imuni, 2001).

Nacional Cancer Institute je 1988.

godine de!inisao Bethesda sistem citoloke klasi!ikacije i preporuio njegovu
upotrebu. Bethesda klasi!ikacijom normalni nalazi se klasi!ikuju kao: nalaz u
granicama normale, benigne elijske
promjene, infekcija, reparativne i reaktivne promjene. U Bethesda klasi!ikaciji sem normalnog nalaza, postoje jo
etiri ostale kategorije citolokog nalaza. To su: kategorija ASCUS (atipine
elije neodreenog ili nesigurnog znaaja) koja se odnosi na in!lamatornoreparativne promjene, L-SIL (Low grade squamous intraepithelial lesion)
podrazumjeva blagu diskariozu i H-SIL
(High grade squamous intraepithelial
lesion) podrazumjeva umjerenu i teku
diskariozu i invazivni karcinom. Svrha
citolokog pregleda je rana dijagnoza

tumorskih i in!lamatornih promjena,

ali i odabir urednih nalaza koji se iskljuuju odreeno vrijeme (6 mjeseci
do 1 godinu) iz citolokog praenja.
Normalne elije vaginalnog epitela su
povrinske elije veliine oko 60 mikrometara, a jezgre od 5-6 mikrometara. To
su velike elije, poligonalne forme, tupih
rubova. Citoplazma je obilna, homogena,
transparentna, a oboji se po Papanicolau
u pojedinim elijama plavo a u drugim
crveno. Prema primanju boja dijele se u
dvije vrste. Crveno se citoplazma oboji u
acido!ilnim elijama. Plavo se citoplazma
oboji u cijano!ilnim elijama (Slika 95. A).
Bojenje povrinskih elija mijenja se kod
upale, a kod patolokih procesa ili nedostatka hormona mogu se vidjeti i svi
oblici degenerativnih promjena. Povrinske elije bez jezgre mogu se vidjeti
kod leukoplakije. Intermedijerne elije
su veliine 30-40 mikrometara poligonalnog oblika, a esto imaju izgled
amca. Citoplazma im se boji plavo po
Papanicolauo.To su najkonstantnije i najmnogobrojnije elije u vaginalnom brisu.
Jezgra intermedijernih elija je velika,
okrugla ili ovalna i moe se razabrati !ina
mreasta struktura (Slika 95. B). Razlika
izmeu povrinskih i intermedijernih
elija nije samo u obliku jezgre ve i povrine elije. Kod intermedijernih elija
nalazimo uvrnute rubove to ini otre
uglove, a kod povrinskih elija prema
okolini ine tupe uglove. Citoliza elija
intermedijernog sloja nastaje pod uticajem Dderleinovih bacila. Vakuolizacija
u citoplazmi susree se kao znak promjenjenog metabolizma, preteno poveane aktivnosti elije. Benigne atipije
nalaze se kao posljedica upala, te !izikal-

Dijagnoza vaginitisa

207

Slika 95. Izgled superficijalnih elija vagine A, intermedijarnih elija B,

parabazalnih elija C i metaplastinih elija D

nih i hemijskih uticaja. Vanjske bazalne

elije imaju okruglu ili jajoliku formu.
Veliina elije je 30 m a jezgre 10 m.
Za razliku od povrinskih elija kod njih
nema uglova prema okolini. Citoplazma
se oboji plavo po Papanikolauo zbog bogatstva organela u citoplazmi (Slika 95.
C). Unutarnje bazalne elije manje su i
citoplazma je oskudnija. Veliina unutarnjih bazalnih elija je 25ma jezgre
10 m. Kod izravnih briseva mogue ih
je dobiti struganjem patulom u brisu
elija iz dubljih slojeva. Citoplazma i jezgra podlone su upalnim i degenerativnim uticajima.
Epitelne elije pokazuju varijabilne
promjene u in&lamaciji kada se teko ra-

spoznaje njihova struktura. One nisu

uvijek u korelaciji sa klinikom slikom i
citolokim karakteristikama normalnih
elija. Citomorfoloke karakteristike upale su vakuolizacija citoplazme, perinuklearni halo, lagano poveanje jezgre, zadebljanje jezgrine ovojnice, grudvast i
nepravilan ili bez strukture hromatin,
kariopiknoza, karioreksa i karioliza. Za
upalu na ploastim elijama karakteristina je i eksfolijacija parabazalnih elija, a na cilindrinim pojava cilija tubarna metaplazija.
Kod akutnog vaginitisa i cervicitisa
citoloki razmaz je bogat polimorfonuklearima i detritusom nekrotinih elija. Pojava parabazalnih elija rezultat

14

14

208

VAGINITISI

je predhodne deskvamacije povrnog

epitela. Jedra elije su uveana, hiperhromatina, preovlauje eozino%ilija.
Nema promjene nukleo-plazmatinog
odnosa. Ako in%lamacija ima hronini
tok - citoloki se u razmazu vide grupno
postavljene endocervikalne elije sa siromanom citoplazmom i uveanim jedrima. esto se nalaze elije skvamozne
metaplazije, odnosno elije sline parabazalnim elijama ali sa vakuoliziranom
citoplazmom. Pored toga u brisu se nalaze eritrociti i redovno histiociti. Aerobni vaginitis se moe dijagnostikovati u
brisu vagine koji nema laktobacila, pozitivan je na koke i kratke bacile, ima parabazalne epitelne elije i posjeduje
leukocite u velikom broju.
Svaki citoloki nalaz sadri dio u
kojem su navedeni mikroorganizmi koji
se citoloki mogu prepoznati direktno ili
na osnovu citopatolokog efekta kojeg
izaziva na elijama. Citoloka klasi%ikacija mikroorganizama sadri: bakterije,
gljive, parazite i viruse od kojih se veina
prenosi spolnim putem. Sadri i poseban dio koji je slobodan i u kom se mogu
navesti drugi mikroorganizmi koji se rijetko nau u brisu.
Bacillus vaginalis (Lactobacillus,
bacillus Dderlein)

Bacillus vaginalis, aerobni gram-pozitivni

tapi, normalan je stanovnik sluznice
donjeg spolnog sistema. Citolizoma deskvamiranih ploastih elija fermentira
glikogen i potie stvaranje mlijene kiseline koja odrava %izioloku pH, na sluznici vagine i sprjeava razmnoavanje patolokih mikroorganizama. U brisevima

obojenim po Papanicolaou nau se u

obliku tankih bazo%ilnih tapia, razliite
duine rasporeenih po povrini elija i
u podlozi brisa. Kod dominacije intermedijernih elija (u premenstrualnoj fazi ciklusa, u trudnoi i ranoj postmenopauzi)
citoloku sliku karakteriu znakovi intezivne citolize, goja jedra i lizirana citoplazma (Slika 96.). U postmenopauzi ena sa
atro%ijom elija rijetko se vidi citoliza.

Slika 96. Bacillus vaginalis i ploaste elije

Mjeana "lora
Potiskivanjem normalne vaginalne %lore
ili nestankom Bacillus vaginalis, u brisu
dominira heterogena skupina kokoidnih
i tapiastih bakterija, citoloki se govori
o mjeanoj %lori (Slika 97.), koja se moe

Slika 97. Mjeana flora i ploaste elije

Dijagnoza vaginitisa

konano odrediti tek kada se primjene

speci"ini mikrobioloki testovi.
Gljive

U cerviko-vaginalnim razmazima obojenim po Papanicolaou nalaz spora, pseudomicelija ili micelija dovoljan je da se
postavi sumnja na gljivinu infekciju
(Slika 98.). Meutim tana identi"ikacija
gljiva nije mogua samo na osnovu morfoloke pretrage, ve je za nju potrebna
kultura ili neka druga speci"ina pretraga kao to je serologija.
Candida albicans, koja se izolira u
vie od 80% mikotinih vulvovaginitisa,
u razmazima se nae u dva oblika. Prvi
su spore (blastokonidia), koji se vide kao
vrlo mali okrugli ili ovalni, crvenkastosmee obojeni organizmi, esto sa naznaenim pupanjem, dok kapsula nije
uoljiva. Taj oblik obino oznaava
asimptomatsku kolonizaciju vagine i odgovoran je za prijenos ili irenje organizama. Drugi oblik su pseudomiceliji, koji
se vide kao tanke niti graene od izduenih, bambusu slinih spora, takoer
obojenih crvenkasto-smee. Takav oblik
se obino nalazi kod vulvovaginitisa.
Candida globarata, koja uzrokuje
manje od 10% mikotinih vulvovaginitisa, ima u razmazima sline opte morfoloke osobine, stim da je u spora
izraenije pupanje, a miceliji su u obliku
dugih razgranatih niti.
U veini sluajeva, osim nalaza gljiva,
u razmazima nema znatnijih promjena.
Polimorfonuklearni granulociti nisu
brojni, a ako jesu onda se radi o mjeanoj infekciji. Citoloka dijagnoza nije dovoljno osjetljiva za detekciju vaginalne

209

kandidijaze (31%), ali je veoma speci"ina. U tekuim uzorcima osjetljivost je

vea nego u konvencionalnim brisevima.
S obzirom na jasnu kliniku sliku sa
jedne strane i est nalaz gljiva u asimptomatskih ena, identi"ikacija gljiva ne
utie na kliniki postupak.

Slika 98. Gljivice u obliku

pseudomicelija i spora

Trichomonas vaginalis
Protozoe se u Papanicolaou obojenim
brisevima vide kao sivo-zelene ili ruiasto obojene, krukolike, okrugle ili elipsaste strukture, veliine od 8 do 20 m,
sa ekscentrino smjetenom malom hipohromnom jezgrom i eozino"ilnim granulama u citoplazmi. Flagele se vide
rijetko, jer kao veoma njene strukture

14

14

210

VAGINITISI

podlijeu destrukciji u procesu obrade

(Slika 99.). Zbog blijede obojenosti i mnotva granulocita esto ih je veoma teko
uoiti. Trihomonasi se mogu nai bez
pratee upale, ali u pravilu je ona prisutna na elijama epitela kao nuklearna atipija (varijacije u veliini, binukleacija,
poveanje, piknoza i karioreksa), eozino%ilija citoplazme, perinuklearni halo i citoliza. Te promjene same mogu citologu
sugerirati dijagnozu trihomonasa, ali bez
nalaza parazita ona se ne moe postaviti.
Konvencionalni cerviko-vaginalni razmazi imaju osjetljivost 57% a speci%inost 97%. U ena sa kliniki manifestnom infekcijom i pozitivnim nalazom
trihomonasa u nativnom preparatu, rezultat citoloke pretrage samo je potvrda nalaza.
Meutim radi velikog broja asimptomatskih ena koje su obuhvaene rutinskim citolokim probirom, citoloka
dijagnoza moe biti najbolji praktini
pristup u detekciji asimptomatskih infekcija i tako imati bitnu ulogu u kontroli
trihomonijaze.

Actinomyces species
Actinomyces species je gram pozitivna
anaerobna bakterija koja se inae rijetko nalazi u vagini i grliu a najee je
povezana sa intrauterinim ulokom
(IUU). Kod 7% korisnica IUU-a se u
PAPA nalazu nae Actinomnyces species.

Slika 100. Actinomnyces species

U brisevima obojenim po Papanicolaou, gledajui pod malim uveanjem,

organizmi izgledaju poput otoia amorfnog materijala, sivoplave do crne boje
zavisno od vrste hematoksilina, uz nalaz
drugih bakterija (Slika 100.). Pod velikim poveanjem organizmi izgledaju
kao klupko %ilamenata, tamnoplave, crne
ili smee boje, sa pojedinanim tankim
nitima koji se periferno granaju pod
otrim uglom. Brojni radovi tvrde da se
Actinomyces moe identi%icirati u brisevima obojenim po Papanicolaou sa visokom osjetljivou i speci%inou.
Gardnerella vaginalis

Slika 99. Trichomonas vaginalis

i upalne promjene

Gardnerella vaginalis je mali pleomorfni

gram-varijabilni bacil ili kokobacil koji

Dijagnoza vaginitisa

zajedno sa skupinom anaeroba izaziva

sindrom bakterijske vaginoze (Slika
101.). Dijagnoza se temelji na karakteristinim simptomima i mikroskopskom
pregledu vaginalnog sekreta. Najpouzdaniji znak infekcije u PAPA brisu je
nalaz karakteristinih elija, tzv. clue cell.
To su ploaste epitelne elije, pokrivene
u pot- punosti jednoliko rasporeenim
malim bacilima, tako da se rub elije ne
vidi jasno a sama elija ima granuliran
izgled. Neke elije mogu biti prekrivene
jednim dijelom. Brisevi nemaju laktobacile, a granulociti su u malom broju ili ih
nema. Podloga moe biti pauinasta i
granulirana od nakupina tapia, to ima
dodatnu dijagnostiku vrijednost. Upalnih promjena na elijama obino nema,
meutim neke studije piu o uestaloj
povezanosti bakterijske vaginoze i abnormalnog citolokog nalaza. Osjetljivost citoloke dijagnoze kree se u
rasponu 55-93%, speci&inost 94-100%,
a pozitivna prediktivna vrijednost 9097%. Citoloki nalaz je veoma koristan
u dijagnozi ovog stanja, a pogotovo ukoliko je u pitanju abnormalan citoloki
nalaz, ali i trudnoa. U trudnoi je bakterijska vaginoza stanje koje treba lije-

211

iti jer moe uzrokovati razliite ak i

veoma ozbiljne komplikacije kao to su
horioamnionitis, prijevremeno prsnue
plodovih ovoja, spontani pobaaj, prijevremeni poroaj i sl..
Chlamydia trachomatis

Osnovne citomorfoloke kriterije, koji se

i danas primjenjuju u postavljanju dijagnoze na hlamidijsku infekciju postavio
je Gupta sa saradnicima 1979. godine. Infekcija se oituje intracitoplazmatskim inkluzijama u metaplastinim ploastim i
endocervikalnim cilindrinim elijama
(Slika 102.). Smatrajui da su inkluzije stadij u ivotnom ciklusu hlamidije, razlikuju
se tri oblika nazvana ranim elementarnim
ili kokoidnim, intermedijarnim i kasnim
retikularnim tjelacima. Citoplazma in&iciranih elija ima pjenuav izgled.

Slika 102. Gardnerella vaginalis clue elije

Slika 101. Gardnerella vaginalis clue elije

Meutim, osjetljivost citologije za

hlamidijsku infekciju je neprihvatljivo
niska i kree se u rasponu 0-63%, a u
veini studija 10-20%. Na osnovu iznesenog PAPA test nije pouzdana metoda
za dijagnozu hlamidije, ali moe ukazati na nju.

14

14

212

VAGINITISI

Infekcija virusom
Herpes simpleks genitalis
Citoloke promjene inducirane herpesvirusom veoma su karakteristine i
njihova identi#ikacija u cerviko-vaginalnom brisu je obino jednostavna.

glass jedra. Ponekada postoji i vakuolizacija jedra. Herpesni virioni su koncentrisani uglavnom u jedru. Virusi izazivaju multiplikaciju jedra, to rezultira
utiskivanjem i oblikovanjem susjednih
ground-glass jedara pa elije postaju
multinuklearne i veoma velike.
Nekoliko studija je pokualo odgovoriti na pitanje da li je PAPA test dovoljo
osjetljiv i speci#ian da se primjeni kao
pouzdana metoda u dijagnozi HSV-infekcije. Uporeivanjem sa standardnim
mikrobiolokim metodama utvreno je
da je PAPA test visoko speci#ian (80%),
ali da mu je osjetljivost niska (40-60%).
Humani papiloma virus (HPV)

Slika 103. Herpes simplex virus

U ranom stadiju bolesti postoji umjereno do znatno poveanje jedra ploastih ili endocervikalnih elija, slabo
bazo#ilnom i mutnom homogenizacijom
(Slika 103.) jedra, poznatog kao ground-

Citoloke promjene povezane sa infekcijom humanim papiloma virusom

(HPV) u cervikovaginalnim brisevima
obojenim po Papanicolaou ukljuuju
koilocitozu i promjene indikativne za
cervikalnu intraepitelnu neoplaziju
stepena 1 (CIN I) (Slika 104.). Koilociti
su intermedijerne elije, esto poveane koje sadre jednu, dvije i vie hiperhromnih nepravilnih jedara. Jedro
je okrueno nepravilnim svijetlim podrujem, koje moe varirati u veliini
od malog haloa do irokog praznog podruja, zauzimajui veinu citoplazmatskog perinuklearnog podruja.
Citoplazma je gusta, veinom staklastog izgleda i pokazuje karakteristino
bojenje. Takve se promjene esto nau
i u odsustvu makroskopskih HPV lezija.
Poreenjem rezultata citoloke analize sa pojedinim metodama HPV DNA
tipizacije zakljueno je da se morfologija sama ne moe uzeti kao metoda

Dijagnoza vaginitisa

probira za otkrivanje HPV-infekcije, jer

su speci!inost i prediktivna vrijednost
niske.

213

Lepthotrix vaginalis (Slika 105.) se u

brisu nae u obliku bazo!ilno obojenih
dugih vlakana poput vlasi kose. esto se
nae udruena sa trihomonasom.

Slika 104. HPV infekcija- koilocitoza

Prema podacima o prirodnom toku

HPV infekcija, kod veine ena ona je
prolazna bez klinikih manifestacija.
Perzistentna infekcija visoko rizinim
tipovima HPV-a uzrokuje razvoj intraepitelnih promjena i invazivni karcinom
grlia materice, a takve promjene se otkrivaju PAPA brisom.
Kombinacijom citologije i HPV DNA
tipizacije, napravljeni su razliiti protokoli probira, posebno za niskorizine, a posebno za visokorizine ene.
Citologija otkriva leziju i odreuje
njenu teinu, a HPV tipizacija odreuje
rizik progresije.
Ostale infekcije

U razmazima se mogu sporadino nai

i znakovi drugih infekcija. Citomegalo
virus (CMV) je mikroskopski karakteriziran nalazom elija u obliku sovinog
oka. To su elije sa velikom tamnom intranuklearnom inkluzijom koja je
okruena svijetlim haloom i marginalizacijom hromatina ispod jedrove membrane.

Slika 105. Leptotrix vaginalis

Enterobius vermicularis je karakteristian po tome to se u vaginalnom iscjetku uoe jajaca parazita koja su
orando!ilna i sadre zrele larve.Uzronik je enterobijaze, enka dostie duinu
od 10 mm, a mujaci su jo manji. Najei put infestacije je fekalno-oralni.Opisani supojedinani sluajevi i nalaza
Pediculus pubis. Pediculosis pubis je bolest koe koju izazivaju stidne vai (Phti
rius pubis) (Slika 106.). Bolest je iroko
rasprostranjena po itavom svijetu. Glavni nain prenosa je polni kontakt, dok
su drugi oblici prenosa uzronika rei.

Slika 106. Enterobius vermicularis

14

14

214

VAGINITISI

Slika 107. Phtirius pubis (Stidna va)

Iako PAPA bris u klasinom smislu

ne pripada mikrobiolokim metodama,
ipak moe biti od koristi za epidemioloku procjenu rairenosti odreenih
uzronika infekcije donjeg spolnog sistema ene, a kod asimptomatskih infekcija koje mogu poremetiti reprodukciju ili dovesti do karcinoma grlia
moe sluiti kao pomona metoda.
Pravilno uzimanje brisa
grlia materice
Pravilno uzimanje brisa grlia materice
je jedan od kljunih dogaaja u procesu
probira karcinoma grlia materice. Uzimanje materijala za eksfolijativnu citodijagnostiku treba da bude uvijek ukljueno, kad god je mogue i usklaeno sa
drugim dijagnostikim metodama kolposkopija, kolpomikroskopija i histologija. Ove metode uraene skupa poveavaju tanost do 95%.
Osnovno je da se materijal za citoloki pregled uzme prije svakog palpatornog unutranjeg ginekolokog pregleda, odnosno poslije pregleda inspekcijom spekulumom. enu treba informisati da 48 h prije uzimanja brisa
za PAPA analizu ne treba imati se-

ksualni odnos, koristiti tampone i upotrebljavati bilo kakve lijekove vaginalno. PAPA bris je najbolje uzeti sredinom menstrualnog ciklusa, dok ga ne
bi trebao uzimati za vrijeme menstrualnog krvarenja. Period izmeu 2
uzeta PAPA brisa ne treba da bude
krai od 3 mjeseca, jer esto ponavljanje daje lano negativan nalaz. Nakon
uzimanja PAPA brisa, uradi se ginekoloki bimanuelni pregled, a promjene
koje se nau upiu u citoloki obrazac,
kako bi citolog imao to bolji uvid u lokalni ginekoloki status.
Citoloki pregled
po Papanicolaou
Prije nego se pristupi uzimanju brisa
za citoloku analizu, uzima se temeljito anamneza od pacijentice: ime i
prezime, godine starosti, posljednju
menstruaciju, broj poroaja, broj pobaaja, koritenje oralne hormonske
kontracepcije, drugi oblici kontraceptiva, prethodne intervencije na grliu
ili vagini, predhodni PAPA testovi, trenutni simptomi, pojaana sekrecija,
bolovi, povremena krvarenja i sl. Poslije anamnestike obrade uzima se
PAPA bris.
Tehnika uzimanja
citolokog brisa
Za uzimanje brisa za citoloki pregled
koristi se tapi sa vatom, drvena patula, etkica i staklena ploica.Tehnika
uzimanja materijala za PAPA test po-

Dijagnoza vaginitisa

215

Slika 108. Uzimanje brisa i nanoenje na staklenu ploicu

drazumjeva pripremu ene i pripremu

ploice za nanoenje uzetog materijala.
ena se priprema tako to se postavi u ginekoloki poloaj, uvede se
spekulum u vaginu kao kod ginekolokog pregleda, zatim se pregleda grli,
promjene na njemu i uzmu brisevi iz
zadnjeg forniksa, sa spoljanjeg ua
grlia i iz cervikalnog kanala.
Staklena ploica na koju se nanosi
bris se obiljei brojem koji je identian
broju citolokog obrasca i broju u protokolu o evidenciji pacijenta. Stakalce
na koji se nanosi bris obiljeava se gra&itnom ili dijamantnom olovkom (ove
olovke se ne briu tokom bojenja)(Slika
108.) .
Kada se uzima patulom i etkicom,
potrebno je prvo uzeti patulom, a

potom etkicom radi brisa boljeg kvaliteta u kojem nee bit krvi (eritrocita).
patula se stavlja na grli okomito i rotira za 360( vodei rauna da je u stalnom kontaktu sa ektocerviksom. Bris ne
treba da se uzima brzo, radi mogueg
lano negativnog nalaza. Ovako uzeti
bris se nanese na staklenu ploicu, a
potom uzme endocervikalni bris etkicom koja se plasira u cervikalni kanal i
rotira za 180(. Rotiranje etkice vie od
180( dovodi do rizika krvarenja, a time i
smanjenju kvaliteta uzorka.
Bris se nanese na staklenu ploicu u
tankom sloju i odmah &iksira 20 do 30
minuta u alkoholu ali moe i gotovim
sprej cito&iksom (Slika 109.). Bitno je
odmah &iksirati preparat da ne bi dolo
do su- enja i time smanjenja kvaliteta i

14

14

216

VAGINITISI

netane citoloke dijagnoze. Potom se

bris transportuje do citolokog laboratorija. Staklena ploica moe da se sloi
u plastinu kutiju ili kartonski omot namjenjen za transport ovih briseva.

3. Bojenje u hematoksilinu 5 minuta.

4. Ispiranje u rastvoru 0,5% HCL-a 3
kapi sa 100 cc destilovane vode 23 minute.
5. Dranje u razblaenom rastvoru litijum karbonata 30 sekundi.
6. Bojenje u orand G 3-5 minuta.
7. Ispiranje u apsolutnom alkoholu u
dva navrata po 30 sekundi.
8. Ispiranje u ksilolu 4 minuta.

Slika 109. Fiksiranje preparata

Bojenje preparata
po Papanicolaou
Bojenje preparata se vri po metodi Papanicolau. Papanicolau je jo 1928. godine utvrdio da se povrne epitelne
maligne elije tumora ljute bre i u
veem broju nego normalne elije. Ovo
bojenje se izvodi u citolokom laboratoriju, koji sadri posebne uslove (Slika
110.). U citolokom labratoriju su smjetene staklene ili plastine zdjele koje su
ispunjene razliitim bojama, alkoholom
i obezbjeena tekua voda za ispiranje
staklenih ploica. Savremeni citoloki laboratoriji posjeduju ureaje za automatsko bojenje preparata. Bojenje se
vri sljedeim redoslijedom:
1. Fiksiranje preparata u rastvoru alkohol-eter 30 minuta.
2. Ispiranje u 50% i 70% alkoholu 23 minute.

Slika 110. Laboratorij za automatsko

bojenje preparata

Potom se obojeni preparati izvade iz

koarice i utemelje, odnosno prekriju
eukitom i pokrovnim stakalcem (Slika
111.). Ovako pripremljeni preparati

Slika 111. Preparati spremni

za mikroskopski pregled

Dijagnoza vaginitisa

treba da se osue par sati i nakon toga su

spremni za mikroskopski pregled.
Prije nego se pristupi mikroskopskom pregledu obavezno se provjere podaci o pacijentu iji nalaz se gleda tj. da
li broj na staklenoj ploici odgovara
broju na citolokom nalazu.Preparate
bojene po Papanicolaou gledamo na mikroskopu prvo sa malim uveanjem radi
opte orjentacije, dok se za detalje koristi vee uveanje (Slika 112.).

Slika 112. Mikroskopski pregled preparata

Mikroskopskim pregledom se analizira podobnost preparata za analizu,

hormonski status, mikrobioloka $lora,
promjene na elijama i postoje li promjene koje predhode karcinomu (CIN
I, II, III) ili karcinom grlia materice.
Oitavanje citolokog nalaza
Danas su u upotrebi razliiti citoloki
obrasci koji imaju odgovarajue rubrike koji sadre dijelove vezane za
anamnestike podatke i podatke o nalazu PAPA brisa (Slika 113.).
Prilikom analize PAPA testa potrebno
je ocijeniti primjerenost uzorka, to
znai da li je uzeti bris podoban za ana-

217

lizu. Uzorak bogat elijama pravilno nanesenim na staklenu ploicu i pravilno

$iksiranim, omoguava dobru ocjenu
primjerenosti uzorka. Uzorak moe biti
zadovoljavajui, manje podoban za analizu i ne zadovoljavajui. Zadovoljavajui
nalaz podrazumjeva dovoljan broj elija
u uzorku (8.000 do 12.000 dobro ouvanih i dobro vidljivih elija ploastog
epitela i minimalno 1.000 dobro ouvanih endocervikalnih elija i/ili metaplastinih). Primjerenost uzorka zavisi od
naina uzimanja i pripreme u laboratoriji. Razlozi za ne zadovoljavajui bris
mogu biti: oskudan za anlizu, slabo $iksiran ili slabo ouvan, prisutan strani material, leukociti onemoguavaju analizu,
krv onemoguava analizu, jaka citoliza ili
autoliza, nema endocervikalnih cilindrinih elija, razvuen u vie nivoa, razbijeno staklo, netana oznaka i drugo.
Nakon ocjene primjerenosti uzorka
slijedi ocjena opte podjele, to znai da
li bris sadri normalne elije ili su prisutne patoloke i izmjenjene elije. U ovom
dijelu se oznae elije koje se nau u
uzorku (skvamozne, rezervne, metaplastine, cilindrine), kao i prisustvo leukocita, eritrocita i histiocita.
Hormonska procjena se radi samo u
vaginalnom razmazu i pokazatelj je hormonskog statusa ene. Moe biti oteana kod upalnih promjena ali i kod
nepotpunih anamnestikih podataka.
Mikrobiologija u PAPA brisu zauzima
znaajno mjesto i u citolokom obrascu
su navedeni razliiti mikroorganizmi
kao to su: Bacillus vaginalis $lora, mjeana bakterijska $lora, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis, Actinomyces, Trichomonas, Fungi, promjene

14

14

218

VAGINITISI

povezane sa HPV, promjene povezane sa

HSV i drugo.
Opisna dijagnoza je sljedei dio koji
se opisuje i on sadri reaktivne i reparatorne promjene nastale usljed razliitih
uzroka. U tom dijelu se najee opisuje
upala, ali mogue su i promjene nastale
usljed lijeenja, uinak jonizujeeg zraenja, uinak hemoterapije kao i uinak
mehanikih sredstava (spirala i pesar).
Abnormalnosti epitela je dio kojem
se pridaje najvie znaaja u PAPA testu.
On pokazuje koji je stepen promjena na
elijama, a time i odreuje nain lijeenja i dalje postupke u praenju nalaza.
Mala grupa eksperata iz oblasti citologije, patohistologije i kliniara je pod
okriljem Nacionalnog institute za karcinom (Nacional Cancer Institute NCI) Sjedinjenih Amerikih Drava (SAD) 1988.
godine je odrala sastanak i pokuala rede&inisati system opisa grlia materice.
Prekancerozne promjene su podijeljene
na nisko stepene LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) i visoko stepene HSIL (high grade squamous
intraepithelial lesion).
Uveden je i pojam abnormalne skvamozne elije neodreenog znaenja
(ASCUS) najblai stepen promjene na
elijama manji od CIN I a opet znaajnije
naglaen od reaktivnih promjena.
LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) ili nizak stepen lezije odgovara CIN I promjeni sa ili bez HPV
infekcije.

HSIL- promjene visokog stepena su

CIN II, CIN III i Carcinoma in situ. Atipine skvamozne elije visokog stepena
(ASC-H) su jo jedna dijagnoza koja se
sree u ovom nalazu i zahtijeva histoloku evaluaciju, kao i Carcinoma planocellulare.
Promjene na cilindrinim elijama se
opisuju kao: abnormalne cilindrine elije neodreenog znaenja (endometralne, endocervikalne i neodreenog
porijekla) i adenokarcinom (endometrija, endocerviksa, ekstrauterini i neodreenog porijekla).
U citolokom obrascu na kraju je dio
koji podrazumjeva preporuke citologa
nakon pregledanog preparata: ponoviti
pretragu, ponoviti nakon lijeenja, ponoviti za 4 mjeseca, za 6 mjeseci i 1 godinu, te nakon primjene estrogena.
Ukoliko postoji potreba za dodatnim dijagnostikim postupcima preporuka je
kolposkopski pregled, histoloka evaluacija i HPV tipizacija.
U Bethesda sistemu citoloki nalaz je
de&inisan kao konsultativni nalaz u ijem
uspjehu sudjeluje kako citolog tako i kliniar, koji uzima bris. Od kliniara (ginekologa) se oekuje uzimanje adekvatnog
uzorka, kao i obavezno upoznavanje citologa o svim relevantnim podacima. S
druge strane citolog svojim nalazom postaje odgovoran za sve posljedice dijagnoze, predpostavljajui da citoloki
nalaz odreuje dalje dijagnostike i terapijske postupke kliniara (ginekologa).

Dijagnoza vaginitisa

Slika 113. Citoloki obrazac (PAPA test)

219

14

14

220

VAGINITISI

LITERATURA
1. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S. What is
the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam
Prac 2004;53:650 2.
2. Amsel A, Totten PA, Spiegel CA,
Eschenbach D, Holmes KK. Nonspeci!ic vaginitis. Diagnostic criteria and
microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14 22.
3. Advisory Committee on Cancer Prevention. Position Paper. Recommendations on cancer screening in the European Union. Eur. J. Cancer 2000;
36:1473-1478
4. Austoker J. Cancer Prevention in Primary Care. Screening for cervical cancer. BMJ 1994; 309, 241-247.
5. Bailey JV, Farquhar C, Owen C. Bacterial vaginosis in lesbians and bisexual
women. Sex Transm Dis 2004;31:69.
6. Baylson FA, Nyirjesy P, Weitz MV.
Treatment of recurrent bacterial vaginosis with tinidazole. Obstet Gynecol
2004;104:9312.
7. Begum A, Nilufar S, Akther K, Rahman
A, Khatoon F, Rahman M. Prevalence
of selected reproductive tract infections among pregnant women attending an urban maternal and childcare
unit in Dhaka, Bangladesh. J Health
Popul Nutr 2003;21:112
8. Beigi RH, Austin MN, Meyn LA, Krohn
MA, Hilleir SL. Antimicrobial resistance associated with the treatment
of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1124 9.
9. Bornstein J, Lakovsky Y, Lavi I, Bar-Am
A, Abramovici H. The classis approach

10.

11.
12.

13.
14.
15.

16.
17.

to diagnosis of vulvovaginitis: a critical analysis. Infect Dis Obstet Gynecol

2001;10511
Brown HL, Fuller DD, Jasper LT, Davis
TE, Wright JD. Clinical evaluation of
Af!irm VPIII in the detection and identi!ication of Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis and Candida
species in vaginitis/vaginosis. Infect
Dis Obstet Gynecol 2004:127.
Burtin P, Taddio A, Einarson TR, Koren
G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet
Gynecol 1995;172(2 Pt 1):5259.
Buntinx F, Boon E, Beck S, Knottnerus
A. Comparison of cytobrush sampling
spatula andcombined cytobrush-spa
tula sampling of the uterine cervix.
Acta Cytol. 35: 64-68, 1991.
Cecchini S., Bonardi L. e Ciatto S. Comparing methods of cervical smear
sampling. Acta Cytol. 1991.35: 65960.
Clinical feature. Bacterial vaginosis
and in!lammatory vaginitis. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1503.
Ferris DG, Nyirjesy P, Sobel JD, Soper
D, Pavletic A, Litaker MS. Over-thecounter antifungal drug misuse associated with patient-diagnosed vulvovaginal candidiasis. Obstet Gynecol.
2002;99:419 25.
Papanicolaou G.N., Traut H.F. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. Am. J. Abst. Gy
necol. 1941; 42:193-206.
French L, Horton J, Matousek M. Ab
normal vaginal discharge: what does

Dijagnoza vaginitisa

and does not work in the underlying

causes. J Fam Pract. 2004;53:890 4.
18. Gutman RE, Peipert JF, Weitzen S,
Blume J. Evaluation of clinical methods for diagnosing bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2005;105:551 6.
19. Kane KY, Pierce R. What are the most
effective treatments for bacterial vaginosis in nonpregnant women? J Fam
Pract 2001; 50:399 400.
20. Klebanoff MA, Schwebke JR, Zhang J,
Nansel TR, Yu KF, Andrews WW. Vul-

221

vovaginal symptoms in women with

bacterial vaginosis. Obstet Gynecol
2004;104:26772.
21. Kloumans EH, Markowitz LE, Hogan V.
Indications for therapy and treatment
recommendations for bacterial vaginosis in nonpregnant and pregnant
women: a synthesis of data. Clin Infect
Dis 2002;35(suppl 2):515272.

14