Bifazne gljive

Kod imunokompetentnih osoba

Ranije prostorno ograničene Kod imunokompromitovanih osoba
Danas šire rasprostranjene- Uslovno patogene gljive
(povećan međunarodni saobraćaj) Danas u porastu (AIDS, maligniteti)

Ozbiljne infekcije
Teško se dijagnostikuju
Teško se liječe
 OSNOVNI PRINCIPI LABORATORIJSKE DIJAGNOZE GI

STANDARDNE MIKOLOŠKE
METODE
(KONVENCIONALNE METODE)

1. MIKROSKOPSKI PREGLED BOLESNICKOG

MATERIJALA
 direkni mikroskopski preparat(DMP)
 patohistologija (PH)
IMUNOLOŠKE METODE
DOKAZIVANJE ANTITIJELA (At)
DOKAZIVANJE ANTIGENA (Ag)
MOLEKULARNE METODE
DOKAZIVANJE BIOMARKERA DOKAZIVANJE DNK (PCR)

2. IZOLACIJA GLJIVA IZ BOLESNICKOG

MATERIJALA
 m i k o l o š k a k u l t u r a (MK)

“z l a t n i s t a n d a r d”

DOKAZANA GI VJEROVATNA/MOGUĆA GI
 OSNOVNI PRINCIPI LABORATORIJSKE DIJAGNOZE IGI
“non culture” metode – izbor za LDg IGI

IMUNOLOŠKE METODE MOLEKULARNE METODE

DOKAZIVANJE At DOKAZIVANJE DNK (PCR)

DOKAZIVANJE Ag gljiva

STANDARDNE MIKOLOŠKE
DOKAZIVANJE BIOMARKERA
METODE
(KONVENCIONALNE METODE)
• HEMOKULTURA NA GLJIVE
• BIOPSIJA

Problem: rijetko pozitivne, Problem: interpretacija nalaza Problem: lako moguća

invazivna metoda At kod imunodeficijentnih kontaminacija uzoraka
uzorkovanja, spore osoba Nisu standardizovane

Prednost: DOKAZANA IGI Prednost: Rana Dg IGI Prednost:Rana Dg IGI

Senzitivne Visoko senzitivne
Brze Brze
Bifazne gljive
Gljive koje izazivaju sistemne mikoze su sljedeći rodovi:
Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis,
Paracoccidioides brasiliensis,
Coccidioides immitis

To su dimorfne ili bifazične gljive.

Rastu na 250C u filamentoznoj fazi ili fazi plijesni, dok
na temperaturi od 370C i u tijelu oboljelog rastu u unicelularnoj fazi
odnosno u fazi kvasnica.
• Infekcije tkiva uzrokovane sa Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis i Paracoccidioides brasiliensis
karakterišu se prisustvom pupajućih ćelija kvasnica
(blastospora) dok infekcije tkiva uzrokovane sa Coccidioides
immitis se karakterišu prisustvom sferula (sporangijumu
sličnih struktura ispunjenih sa endosporama). Izmjena
morfoloških osobina ovih vrsta gljiva poznata je pod nazivom
morfogeneza.
Rod Histoplasma i Coccidioides taksonomski pripadaju kolu
Ascomycota, redu Onygenales i porodici Onygenaceae

Paracoccidioides pripada porodici Ajallomycetaceae

Blastomyces još uvijek nije izvjesna pripadnost porodici.

 Povećanje temperature,
redukovan sadržaj
kiseonika , količina
nutrincijenata ispod
optimuma
Kada spore gljiva iz
prirodnog okruženja uđu u
toplokrvne životinje, oni
germiniraju u kvasnice i
ostaju u ovoj fazi u
domaćinu

Prirodno
okruženje, Animalni model,
slobodno živeće u Parazitski stadij,
micelijumskoj fazi, kvaščeva faza,
temperatura <300C, temperatura od
reprodukcija kroz 350 do 400C,
sporulaciju reprodukcija
putem pupljenja
ili endospora

Ćelije kvasnica napuštaju tijelo

domaćina i sporulišu u fazu hife. Smanjenje temperature,
Ova konverzija može da se optimalan sadržaj
simulira i arteficijalno u kiseonika , poboljšana
laboratorijskim uslovima količina nutrincijenata
Histoplasmosis
Histoplazmoza je oboljenje koje nastaje kao rezultat udisanja
konidija ili fragmenata hifa Histoplasmae capsulatum koja je
geofilna gljiva.
Opisao ju je Darling 1906 godine.
Oboljenje je prošireno po čitavom svijetu a posebno se često javlja
u SAD-u.
U većem broju slučajeva infekcija protiče asimptomatski, dok se
samo u oko 5% slučajeva javi akutna pneumonija, praćena sa
progresijom bolesti.

Oboljenje je poznato kao Darling-ova bolest, retikuloendotelijalna

cytomycosa, "cave disease" ili "spelunker's disease".
• Epidemiologija
Ovaj varijetet histoplazme izoliran je iz izmeta ptica i šišmiša,
a opisane su i epidemije u radnika na farmama pilića i peradi,
te speleologa .
• U izmetu ptica i šišmiša nalaze se u povišenim
koncentracijama azota, fosfora i organskih tvari koje
stimuliraju rast histoplazme.
• Ptice ne oboljevaju dok se prirodna infekcija održava kod
šišmiša.
• Testiranjem kožnim testom pokazalo je u pojedinim
područjima SAD i Kanade da je prokuženost stanovništva oko
80%.
Histoplazmoza uzrokovana varijetetom capsulatum kozmopolitska je
mikoza učestala uzemljama Sjeverne i Južne Amerike. Dokazana je i u
stanovnika europskih država.
Histoplazmoza ljudi, uzrokovana varijetetom H. capsulatum var.
duboisii, ograničena je u 19 država u tropskim područjima Afrike i
Madagaskara, te je nazivamo i afričkom histoplazmomom.
Zbog tri do pet puta većih blastokonidija ovog varijeteta u odnosu na
blastokonidije var. capsulatum naziva se i histoplazmoza velikih
ćelija.
Varijetet H. capsulatum var. farcimosum ne uzrokuje infekcije kod
Histoplasma capsulatum

Zemlja se kontaminira sa Udisanje

sporama gljive izmetom ptica mikrokonidija
koje se putem vjetra šire u
prirodi

Spore gljive u
zemlji

Kod pacijenta se razvija

srednje teška pneumonia

Putem fagocita U tkivnoj fazi infekcije, razvijaju se kvasnice koje bivaju fagocitirane i
moguća diseminacija koje se razmnožavaju pupljenjem unutar fagocita.
do organa.
Morfologija

Faza plijesni se karakteriše razgranatim micelijumom sa tankim,

granajućim, septiranim hifama veličine 2,5-3 μm koje stvaraju
male jajaste mikrokonidije veličine 2 do 5 μm i "tuberculate"
makrokonidija veličine 8 do 16 μm.One su obavijene debelom
kapsulom na kojoj se nalaze trnolike i prstolike izrasline.

Histoplasma capsulatum se boji po metodu May-Grünvald-Giemsa

plavo ili ljubičasto.

Parazitska ili tkivna faza koja se odvija unutar ćelija

retikuloendotelijalnog sistema se karakteriše sa sitnim pupajućim
blastosporama promjera 2 do 5 μm, okružene praznom areolom
koja ne prima boje.
Kultivacija
Histoplasma capsulatum se kultiviše na krvnom agaru sa cisteinom
i glukozom i na Sabouraud-ova podlozi.
podlozi Podlogama se dodaje
aktidion i antibiotik.
Na navedenim podlogama Histoplazma na 370C poraste za 2-4
nedjelje i to u parazitskoj fazi gdje kolonija liči na koloniju kvasnica
a ako se kultiviše na 270C kultura poraste u micelijumskoj fazi
(kolonija je u početku bjeličaste boje, a kasnije postaje smeđa
zbog pigmeta koji se stvara na naličju kolonije).
Glavni faktor virulencije histoplazme je sposobnost termalne
morfogeneze tj. konverzije iz micelijskog (infektivnog) u
kvaščev (parazitski) oblik promjenom temperature.

Drugi faktori virulencije blastokonidija varijeteta capsulatum

su sposobnost inhibicije lizosomskih enzima (povišenjem pH
sadržaja fagolizosoma), zatim sposobnost vezanja i unošenja
iona željeza i kalcija u fagolizosom te sposobnost mijenjanja
količine α-(1,3)-glukana u ćelijskom zidu.

Velika količina α-(1,3)-glukana u zidu blastokonidije

povezana je s porastom virulencije a odsustvo ili smanjenje
količine ovog sastojka s redukcijom virulencije.

Ova sposobnost omogućava blastokonidijama preživljavanje

unutar ćelija i tkiva godinama nakon primarne infekcije.
Klinički slika
Infekcija nastaje kada se inhaliraju konidije ili fragmenti hifa, koji
bivaju fagocitirani od plućnih makrofaga u kojima se Histoplasma
capsulatum preobrazi u blastospore (kvaščeva faza rasta), koje su
sposobne da se repliciraju u makrofazima. Kod imunokompetentnih
domaćina makrofazi posjeduju fungicidnu aktivnost i sprečavaju
infekciju.

Preko 99% infekcija je asimptomatsko. Javlja sindrom koji je sličan

gripu sa visokom temperaturom, jezom, mijalgijama, glavoboljom i
neproduktivnim kašljem. Simptomi prolaze spontano bez terapije.

Ukoliko je infekcija rezultat velike izloženosti razvija se

generalizovana forma, u kojoj je posebno zahvaćen
retikuloendotelijalni sistem, sa limfadenopatijom, uvećanom
slezinom i jetrom, visokom temperaturom, anemijom, oštećenje srca,
mozga, koštane srži i visokom stopom mortaliteta ako se ne primjeni
antimikotična terapija.
Tada se javljaju ulkusi nosa, usta, jezika i crijeva. Histološki se
vide žarišta nekroze u malim granulomima u mnogim
organima.
Često mogu ostati posljedice kao što je medijastinalna fibroza
koja može dovesti do obliteracije medijastinalnih krvnih
sudova.
Histoplasmosis je fatalna bolest kod imunokompromitovanih
osoba.
Mogu se javiti simptomi akutnog perikarditisa udruženog s
medijastinalnom adenopatijom, a uzorak perikardijalnog
izljeva je često sterilan.

Reumatološke manifestacije histoplazmoze su najčešće

artralgije, artritis, eritema nodosum i eritem kože oko
zglobova.
H. capsulatum var. duboisii

Afrička histoplazmoza najčešće se

klinički prezentira kožnim
promjenama i lezijama kostiju, ali
infekcijom mogu biti zahvaćeni i
drugi organi (jetra, pluća, limfni
čvorovi, potkožno tkivo).

Nodularne i ulcerativne kožne

lezije i litičke lezije kostiju, nastale
hematogenom diseminacijom
uzročnika, glavne su manifestacije
infekcije ovim varijetetom.

Slika 59.7. Koštane lezije lubanje uzrokovane varijetetom Histoplasma capsulatum var. duboisii (Izvor: Doctor
Fungus [www.doctorfungus.
org])
Mikrobiološka dijagnoza
Za kultivisanje se uzima sputum, urin, strugotine lezija ili
krvne ćelije, za histološka ispitivanja biopsija koštane srži,
kože ili limfnih čvorova te krv za serološke testove. U
diseminovanoj bolesti je od najveće važnosti kultura koštane
srži.

Pravljenje fiksiranih preparata

U histološkim preparatima koštane srži, likvora ili sputuma
obojenih metodom po Gomori metinamin srebrom ili po
Giemsa-i intracelularno u monocitima ili makrofazima se
mogu vidjeti male ovoidne ćelije-blastospore/blastokonidije.
Kultivisanje
Nesterilni uzorci
Primarna izolacija na podlogama koje sadrže antibiotike kao što su
Chloramphenicol, Gentamycin, Streptomycin ili Penicillin sa
dodavanjem ili bez dodavanja Cycloheximida koji inhibira saprofitne
gljive.
Kultivisati na 300C u aerobnim uslovima 4 do 8 sedmica pa i duže.
Sterilni uzorci
Primarna izolacija na podlogama kao što su krvni agar, moždano
srčani infuzni agar, Sabouraud glukoza agar. Ispitati konverziju
micelijumske faze u kvaščevu fazu rasta.

Slika 59.8. Kolonije varijeteta Histoplasma capsulatum var. capsulatum: A) micelijska faza B) kvaščeva faza (Izvor: Doctor Fungus
[www.doctor-fungus.org])
Serološki testovi

Ispitati prisustvo slobodnog antigena kojeg produkuje

micelijum.
Direktno traženje antigena Histoplasme capsulatum u urinu i
krvi može da pruži najbolje i najbrže rezultate kod postavljanja
dijagnoze diseminirane histoplazmoze.

Antigeni za serološke analize se pripremaju od micelijalne faze

rasta i od ćelija kvaščeve faze rasta. Uvjek se koriste oba
antigena.

Iz micelijske faze rasta dobiveni antigen naziva se histoplazmin

i koristi se za izvođenje kožnog testa koji je kod oboljelih već
nakon dvije sedmice pozitivan u titru 1:100 i ostaje pozitivan
godinama.
Antigen iz kvaščeve faze rasta koristi se za reakciju vezanja
komplementa. Dijagnostički titar komplement vezujućih
antitijela se javlja poslije 2 sedmice od početka bolesti i i pada na
vrlo niske vrijednosti ako bolest nije aktivna. Sa progresijom
bolesti ostaje pozitivan u visokim titrovima i to 1:32.

Antigeni za imunodifuzioni test (H-precipitinska traka označava

aktivnu histoplazmozu i M -precipitinska traka označava
prethodni kontakt) su mnogo osjetljiviji i specifičniji nego
antigen za vezivanje komplementa. Međutim, ovi testovi mogu
biti negativni u 25% slučajeva kod diseminirane histoplasmoze.
Liječenje

Za liječenje plućne histoplazmoze u imunokompetentnih

bolesnika koristi se itrakonazol a amfotericin B za liječenje
plućne i diseminirane histoplazmoze u imunokompromitiranih
bolesnika.

Itrakonazol ili flukonazol primjenjuje se profilaktički u HIV-

pozitivnih osoba nakon preboljele histoplazmoze i brojem CD4
ćelija manjim od 250/μL.

Specifično liječenje pojedinačnih kožnih ili koštanih lezija

uzrokovanih varijetetom duboisii najčešće nije potrebno. U
nekih bolesnika može se primijeniti kirurško liječenje takvih
pojedinačnih lezija.

Diseminirani oblik afričke histoplazmoze treba liječiti primjenom

itrakonazola, amfotericina B ili flukonazola. Amphotericin B je

lijek izbora za sve oblike histoplazmoze.
Blastomycosis
Blastomikoza je hronična granulomatozna bolest (Chicago
disease, Gilchrist's disease i Sjeverno-američka
blastomycosa). Uzrokovana je inhalacijom konidija
Blastomyces dermatitidis.

Epidemiologija
Blastomycosa je geografski ograničena na Sjevernu Ameriku i
neke dijelove Afrike. Ona je endemična u pojedinim predjelima
Amerike. U endemičnim regijama oboljevaju psi i ovce.
Neliječena blastomycosa kod ovih životinja završava fatalno.

Prirodni rezervoar Blastomycosis do danas nije poznat. Može se

izolirati iz zemlje sa visokim sadržajem organske materije kao
što je u šumi, u drvetu koje truli, i napuštenim zgradama.
Blastomikoza nije zarazna te se ne prenosi od bolesnog čovjeka
na čovjeka ili sa životinja na čovjeka već i jedni i drugi se
inficiraju udišući kondije Blastomyces dermatitidis koji se
nalaze u zemlji.
Morfologija
U direktnim preparatima sputuma, exudata ili bioptičkih materijala
obojenih sa Calcofluor withe mogu se naći blastospore/blastokonidije
veličine 8 do 15 μm sa debelom dvostrukom kapsulom.

Blastospore su okrugle ili ovalne, imaju na sebi pupoljak nove

blastospore koja je širokom bazom spojena za osnovnu blastosporu.
Blastospore se obično nalaze ekstracelularno, a rijetko u đinovskim
ćelijama.
Kada se materijal kultiviše na Sabouraud-ovom agaru na 25 0C
do 30 0C u početku se javljaju bijele kolonije sa ili bez konidija, a
kasnije kolonije poprimaju žuto-mrke do braon boje.
Konidije se stvaraju na lateralnim ograncima hifa i veličine su 3
do 5 μm. One su sferične ili ovoidne a mogu biti i piriformne.
Konidije mogu biti postavljene terminalno ili lateralno na
kratkim konidioforama.
Glavni faktor virulencije vrste B. dermatitidis je sposobnost
termalne morfogeneze tj. konverzije iz micelijskog oblika u
blastokonidije promjenom temperature rasta.

Glavni površinski antigen blastokonidija je glikoprotein WI-1,

a glavni ugljikohidrat ćelijskog zida blastokonidije je α-(1,3)-
glukan.

Virulentni sojevi vrste B. dermatitidis sadrže veliku količinu

α-(1,3)-glukana u zidu i vrlo malu količinu glikoproteina WI-1
na površini blastokonidija.
Klinički slika

Inhalacija konidija Blastomyces dermatitidis dovodi do primarne

plućne infekcije sa kašljem, hemoptizijom, bolovima i
temperaturom.
Radiološki se na plućima može otkriti nespecifična infiltracija
pluća, rezolucija ovih sjenki nije praćena kalcifikacijom.

Primarna plućna bolest može ići u rezoluciju bez kalcifikacija, ili u

progresiju sa zahvaćanjem drugih organa. Moguće su lezije kostiju,
prostate, epididimisa, slezine, jetre, centralnog nervnog sistema.
Kada dođe do diseminacije blastomikoza se javlja i na koži u
vidu subkutanih nodula ili papilomatoznih lezija sa
ulceracijama, a ponekad u vidu verukoznih granuloma koji su
pokriveni tamnim krustama. Poslije izlječenja ostaju ožiljci sa
deformitetima.

Histološkim ispitivanjem otkriva se jasna

“piogranulomatozna” reakcija sa neutrofilima i nekazeoznim
granulomima.
 Mikrobiološka dijagnoza
• direktnoj mikroskopiji preparata iskašljaja, BAL-a, urina, bioptata
kože ili zahvaćenog organa priređenim različitim metodama (npr. s
kalijevom otopinom, bojenjem metodama po Giemsa–
Romanowskom, Gomoriju i Schiffu) i nalazu karakterističnih
blastokonidija
• Imunodifuzioni test sa specifičnim antigenom dobivenim iz kulture
Blastomyces dermatitidis nazvanim "A" antigen se pokazao
specifičnim
• kultivaciji uzročnika na Sabouraudovom agaru i moždano-srčanom
agaru s 10% ovčje krvi na 30°C tokom 28 dana. Identifikacija izolata
provodi se konverzijom micelijskog oblika u blastokonidije na
obogaćenim podlogama na 37°C tokom 14 dana, dokazom
egzoantigena i molekularnim metodama
• Liječenje
Lijek izbora je Amphotericin B i itrakonazol.
Paracoccidioidomycosis
Parakokcidioidomikoza je plućno oboljenje uzrokovano
inhalacijom infektivnih konidija Paracoccidioides brasiliensis
opisanih od strane Almeide 1930 godine.

Plućne infekcije su često asimptomatske; forme koje se

najčešće vide su sa ulcerativnim lezijama u usnoj i nazalnoj
šupljini.
Bolest se naziva i Južnoamerička blastomikoza ili Lutz-
Splendore-Almeida bolest.
Epidemiologija
Pojava ovog oboljenja je geografski ograničena na Centralnu i
Južnu Ameriku. Može se izolirati iz zemlje u endemičnim
područjima ako je prosječna godišnja temperatura oko 230C i
ako ima dovoljno vlažnosti u zemlji tokom čitave godine.

Kožnim probama je ustanovljeno da je jednak broj reaktora

među polovima ali ako se analizira broj oboljelih onda je broj
muškaraca 9 puta veći nego žena. Vjerovatno je hormonski
status uzrok ovoj diskrepanciji u frekvenciji oboljevanja.
Morfologija

Kolonije Paracoccidioides brasiliensis rastu na sobnoj temperaturi

za 20-30 dana. Makroskopski kolonije variraju u boji ili teksturi od
boje slonovače do braon boje i ravne do naborane.

Mikroskopska slika uključuje hlamidospore i ponekad okrugle do

ovalne konidije. Na specijalnim podlogama u kulturi se vide i
aleuriokonidije.
Na 370C se formiraju kvasnice i rast je mnogo brži i gljiva
kolonizuje Petrijevu ploču za 5-10 dana. Boja varira u zavisnosti
od vrste primjenjene podloge. Mikroskopski se vide okrugle do
ovalne kvasnici slične ćelije sa jednim ili višestrukim pupoljcima
“ćelija kćerki”.

Pored transformacije kvaščeve u micelijumsku fazu rasta,

višestuko pupljenje ćelije kvasnice je važan dijagnostički
parametar ove gljive.
Glavni faktor virulencije vrste P. brasiliensis je sposobnost termalne
morfogeneze tj. konverzije iz micelijskog oblika u oblik kvasca promjenom
temperature rasta.

Ćelijski zid blastokonidije sadrži veliku količinu α-(1,3)–glukana, što je kao i u

drugih endemskih dimorfnih gljiva ključno za preživljavanje blastokonidija
unutar makrofaga.

Drugi važni faktori virulencije ove gljive su sposobnost korištenja spolnih

hormona makroorganizma za rast i razmnožavanje i produkcija antigena gp43.
Omjer muškaraca i žena oboljelih od klinički manifestne
parakokcidioidomikoze je 78:1. Subklinička infekcija se javlja s podjednakom
učestalošću u oba spola, ali je progresija u diseminiranu parakcidioidomikozu
češća u muškaraca.

Suprotno, od vrsta roda Coccidioides čije su rast i endokonidiogeneza

stimulirani estrogenom, konverzija iz konidija vrste P. brasiliensis u kvaščeve
ćelije je inhibirana estrogenima, što dovodi do brze eradikacije infekcije u žena
i progresije infekcije u muškaraca.
Klinička slika
Paracoccidioidomycosis je hronična, granulomatozna, i
progresivna bolest koja najčešće zahvata pluća, mukozu usta i
nosa, i susjednih tkiva, sa čestim širenjem na limfne čvorove,
nadbubrežne žlijezde i druge organe.

Pojava oralnih i nazalnih ulceracija je rezultat lokalne

inokulacije gljiva. Promjene na koži i sluzokoži se manifestuju
u vidu papula, pustula i ulceracija.

Slika 59.20. Kožno sluznička parakokcidioidomikoza (izvor: Doctor Fungus [www.doctorfungus.org])

Na unutrašnjim organima se javljaju promjene najčešće na
plućima u vidu čvorastih parahilusnih promjena a u
intestinalnom traktu u vidu ulceracija.

Patohistološki postoji ili granulom sa centralnom

kazeoznom nekrozom ili formiranje mikroapscesa. Gljive se
često vide u makrofagima ili u gnoju.
Mikrobiološka dijagnoza
Dijagnoza se bazira na serološkim pretragama, mikroskopskom
nalazu gljiva u inficiranom tkivu i na rezultatu kultivisanja gljiva.
Reakcija vezivanja komplementa se izvodi sa dva antigena
dobivena od dvije faze rasta gljivice.
Kultivisanje je dugotrajno, 2-3 sedmice, na 250C. U kulturi se ne
vide spore ali kada se kultura nastavi kultivisati ili subkultiviše na
370C mikroskopski se vide blastospore.

Liječenje
Amphotericin B se koristi kod
teških slučajeva.
Sulfonamidi mogu biti efikasni kod
lokalnih lezija
Ketoconazol se u zadnje vrijeme
pokazao vrlo efikasnim u liječenju
ovog oboljenja.
Coccidioidomycosis

Inhalacija arthroconidia geofilne gljive Coccidioides immitis i C. posadasii

uzrokuje akutnu, samoograničavajuću i obično benignu respiratornu
infekciju.
Prehlada može infekciju da diseminira, kada bolest može biti fatalna.
Coccidioidomycosis se naziva i Valley fever, Posadas bolest ili "Desert
rheumatism".

Epidemiologija
Obolijevaju stanovnici sušnih područja Sjeverne, Srednje i Južne Amerike. U
ovim geografskim područjima postoje i endemične oblasti u kojima se iz
zemlje može rutinski izolirati gljiva. Raste u sredini sa povećanim sadržajem
ugljika i soli. Infekcije su rijetke u proljeće i zimu ali su česte ljeti i u jesen.
Suha klima, blage zime i lužnato tlo bogato izmetom šišmiša i glodavaca
osnovna su obilježja endemskih područja. Do epidemija kokcidioidomikoze
dolazi tokom oluja i potresa koji pogoduju disperziji artrokonidija ovih
gljiva.
Kako je za razvoj kokcidioidomikoze u imunokompetentnih osoba
dovoljno udahnuti samo nekoliko artrokonidija, C. immitis i C. posadasii
najvirulentniji su uzročnici mikoza ljudi.
 Kopanjem zemlje Inhalirane artrospore se
se oslobađa zaustavljaju u plućima
artrospore
aerosol artrospora

Imunokompetentne osobe
se efikasno bore protiv
infekcije endospore

Sferule artrospore

Artrospore se razvijaju u
sferule koje produkuju
Kompromitovane osobe mogu endospore; one se
da dobiju meningitis, oslobađaju u plućima
osteomijelitis i granulome
kože

Coccidioides immitis
Morfologija
Hife se fragmentiraju i prave četvrtaste artrospore ili
cilindrične artrokonidije.
Tkivna faza se karakteriše sferulama: to su multinuklearne
strukture veličine 20 do 60 μm koje se napune
endosporama /endokonidijama veličine 2 do 4 μm.
Prepoznaju se bojenjem po Calcofluor white ili sa 10% KOH.
Kada se oslobode endospore, one mogu opet da prave
sferule.
Raste na konvencionalnim podlogama za vrijeme od oko 7
dana, obično na temperaturi 250C do 300C. Pigmentacija i
tekstura kolonija je različita.

Artrokonidije se razvijaju na lateralnim granama hifa,

debelog su zida a veličine su 2-4 μm. Mikroskopski se vide
hijaline septirane hife sa artrokonidijama.
Glavni faktor virulencije ovih gljiva je sposobnost termalne
morfogeneze tj. konverzije iz micelijskog oblika u sferulu
promjenom temperature rasta.
Drugi faktori virulencije ovih vrsta su hidrofobnost površine
artrokonidija, lučenje enzima ureaze i alkalne proteinaze te
sposobnost stimulacije TH2 imunog odgovora.

Izbjegavanje fagocitoze i neutraliziranje kiselog pH mikrookoliša

alkalnim amonijevim ionima omogućuje artrokonidijama i
endokonidijama preživljavanje unutar fagolizosoma a
razgradnja strukturnih proteina i poticanje neefikasnog
(humoralnog) odgovora makroorganizma invaziju plućnog tkiva
sferulama i endokonidijama.
Klinička slika
Infekcija nastaje inhalacijom artrokonidija ove gljive iz vazduha.
Kod dvije trećine inficiranih bolest ostaje asimptomatska. Kod
ostalih pacijenata može da se razvije primarna kokcidoidalna
bolest koja se manifestuje groznicom, mučninom, kašljem,
bolovima u zglobovima i glavoboljom (simptomi gripe).

Kod 15% osoba iz ove grupe nakon jedne do dvije nedjelje razvija
se reakcija kasne preosjetljivosti na antigen Coccidioides immitis
u obliku osipa, eriteme nodosum i eriteme multiforme. Ovaj
kompleks simptoma naziva se “Valley fever” ili pustinjski
reumatizam koji spontano prolazi.

U fatalne diseminirane kokcidioidomikoze promjene su

lokalizovane u svim organima (jetra, slezena, bubrezi, limfne
žlijezde, kosti, zglobovi, koža). Diseminacija gljiva nastaje bilo
direktnim širenjem iz lezije ili hematogeno. Ona ukazuje na neki
defekt u sposobnosti pojedinca da lokalizuje i kontroliše infekciju.
Kožna kokcidioidomikoza se karakteriše stvaranjem verukoznih
lezija koje mogu da traju godinama. Ponekada se razviju noduli
koji mogu da pređu u bezbolne ulceracije ili apscese.

Patohistološki, to su tipični granulomi sa džinovskim ćelijama i

difuznom supuracijom (gnojenjem).
Hronična progresivna pulmonalna bolest se manifestuje
formiranjem velikih čvorića ili izraslina koji se nazivaju “fungomi”
i stvaranje šupljina u plućima koja kompromituju disanje.

Slika 59.11. Kronična kožna kokcidioidomikoza (Izvor: Doctor Fungus ^ www.doctorfungus.org])

Dijagnoza

Dijagnoza se zasniva na uočavanju tipičnih sferula ispunjenih

endosporama u sputumu, likvoru, i biopsijskom materijalu. Ovaj
nalaz se potvrđuje kultivacijom materijala na Sabouraud
dekstroznom agru i moždano-srčanom agaru s 10% ovčje krvi, a
inkubacija traje 4 sedmice na temperaturi od 30 °C.

Pri ovoj temperaturi, porastu u micelijskom obliku, a stvorene

artrokonidije vrlo su infekciozne, te se izolacija vrste Coccidioides
immitis provodi u prostorijama s nivoom biozaštite 2 ili 3.

Izolati se identificiraju konverzijom micelarnog oblika u sferule na

obogaćenim podlogama dokazom egzoantigena i molekularnim
metodama.

Potvrda rane infekcije se najbolje postiže latex aglutinacionim

testom iz krvi. Kožni ogled sa antigenom dobivenim iz micelijumske i
parazitske faze (coccidioidin ili spherulin) su važan pokazatelj
raširenosti ove mikoze.
Terapija

Blage forme akutne plućne kokcidioidomikoze najčešće ne treba liječiti.

Teške kliničke slike akutne i kronične infekcije, kao i diseminiranu

kokcidioidomikozu, treba liječiti amfotericinom B ili, danas češće,
oralnim azolima.

Ketokonazol je najstariji odobreni azol za liječenje ove endemske

mikoze, ali se koriste i triazoli prve generacije (flukonazol i itrakonazol).
Liječenje treba trajati najmanje 12 mjeseci.

Hronična plućna kokcidioidomikoza liječena azolima često ima

podjednako loš terapijski odgovor (55% - 67%) i visoku stopu relapsa
(24% - 28%).

Posakonazol postiže bolji terapijski odgovor i smanjuje stopu relapsa u

usporedbi s flukonazolom, a terapija je dugotrajna (12 do 18 mjeseci).
Kirurško liječenje može biti korisno u liječenju kožne
kokcidioidomikoze.
Penicilioza
Spada u termalne dimorfne gljive jer ima sposobnost da se
unutar makrofaga na 37°C transformiše u kvasnicu.

Penicillium marneffei uzrokuje oportunističku sistemsku i

diseminiranu mikozu u bolesnika oslabljenog imuniteta,
najčešće HIV-pozitivnih osoba u jugoistočnoj Aziji.

U ovim je krajevima svijeta, penicilioza, poslije kriptokokoze,

druga najučestalija oportunistička gljivična infekcija u HIV-
pozitivnih osoba.

Većina autora smatra da su izvor infekcije sa Penicillium

marneffei glodari naročito bambus štakori
P. marnefei se može izolovati iz materijala kao što su: koštana
srž, koža, krv i ispljuvak.
Materijal se kultviše na dvije ploče Sabouraud dekstroznog agara
od kojih se jedna kultviše na 30οC, a druga na 37 οC.

Micelijumska faza rasta se vidi za dva dana na ploči koja je

kultvisana na 30οC. Rast je u početku paperjast i bijele boje na
periferiji a kada dođe do razvijanja konidija kolonije postanu
zrnaste i sivo zelene boje.

Penicillium marnefei producira topljiv crveni pigment koji difundira

u agar, uzrokujući crvenu ili ružičastu obojenost reverzne strane
kolonije. Površina kolonije je naborana radijalnim prugama.

U mikroskopskom preparatu napravljenom od porasle kolonije

uočavaju se strukture tipične za plijesni iz roda Penicillium.
Na ploči koja je inkubirana na 37οC porastu kolonije morfologije
kvasnica. Ove kolonije mogu biti cerebriformne, savijene ili
glatke, svijetlo krem ili svijetlo ružičaste boje.

Mikroskopski se vide ćelije kobasičastog oblika udružene sa

strukturama koje liče na hife. Sa starenjem kulture dolazi do
segmentacije ćelija. Ćelije se dijele češće binarnom fisijom nego
pupljenjem. Vide se kao artrokonidije a ne blastospore.

Slika 60.30. Kvaščeve stanice vrste Peniciliium marneffei u preparatu bioptata pluća obojenom
metodom po Gomoriju (Izvor: Doctor Fungus [www.doctorfungus.org])
Klinička slika

U HIV-pozitivnih osoba penicilioza se klinički prezentira

nespecifičnim simptomima sistemne infekcije (npr. febrilnošću,
gubitkom tjelesne težine, anemijom), progresivne infiltracije
retikuloendotelnog sistema blastokonidijama (npr. plućni infiltrati,
hepatosplenomegalija) i simptomima infekcijom zahvaćenog organa
(npr. kože, potkožnog tkiva, kosti).

Simptomi diseminirane penicilioze u HIV-pozitivnih osoba teško se

mogu razlikovati od kliničke prezentacije diseminirane kriptokokoze i
histoplazmoze.

U HIV-negativnih osoba penicilioza se klinički manifestira

limfadenopatijom, pneumonijom i kožnim lezijama a rjeđe
simptomima diseminirane infekcije brojnih organa.
Liječenje

U postavljanju dijagnoze infekcije uzrokovane sa P. marneffei

veoma važan podatak je putovanje pacijenta u Jugoistočnu
Aziju i da je HIV pozitivan.

U terapiji se daje Amfotericin B dvije sedmice i deset

sedmica itrakonazol

Za prevenciju relapsa penicilioze u HIV-pozitivnih osoba

koristi se itrakonazol.