JSA AND RISK ASSESSMENT FORM

PROYEK PELAKSANAAN PEKERJAAN

PENGEMBANGAN JARINGAN DAERAH DUMAI (PJDD)
Doc. No. V32-C008-0000-HSE-FR-012 Rev. No : 0
Date: 13 February 2017 Page 1 of 3

Employer Prepared By Check By Aproved By Withness By

Contractor HSE Officer HSE Mgr. Project Mgr.

Person In Charge Name NAME

Position / Tittle of Job

SIGNATURE
Job Activity Civil Work

Date DATE

Sequence of Basic Job Steps Risk Assessment Recommended Action Result of Risk
NO Hazard Risk Consequence
Tahapan Pekerjaan Tindakan Pengendalian
Bahaya Risiko Akibat PR SV RR PR SV RR

A. PEKERJAAN PERSIAPAN
Kondisi tanah Gunakan sepatu safety, perbaiki selalu
1 Site Survey Orientation
becek
Terjatuh Anggota tubuh cidera 2 3 M
jalan dalam kondisi kering
1 2 L
Tersandung
Tersandung, Gunakan safety boot, perbaiki selalu
material sisa,
terjatuh
Anggota tubuh cidera 2 3 M
jalan dalam kondisi rata
1 2 L
gundukan tanah
Driver selalu dalam kondisi fit,
2 Mobilisasai Alat Kerja Jalan rusak Kecelakaan Cacat, kematian 2 5 M
kendaraan dalam kondisi baik
1 2 L
Kondisi kendaraan Driver selalu dalam kondisi fit,
tidak layak
Kecelakaan Cacat, kematian 2 5 M
kendaraan dalam kondisi baik
1 2 L
Pengangkutan
material tidak Kecelakaan Cacat, kematian 2 5 M Update selalu sistem pengangkutan 1 1 L
sesuai prosedur
Alat terjatuh, Periksa selalu alat kerja, patuhi prosedur
3 Instalasi alat kerja
terbalik
Menimpa pekerja Cacat, kematian 2 5 M
kerja alat
1 2 L
Penurunan tiang pancang Menghantam Periksa selalu alat kerja, patuhi prosedur
4
di area laydown
Sling putus
pekerja
Cacat, kematian 2 5 M
kerja alat
1 2 L
 JSA AND RISK ASSESSMENT FORM
PROYEK PELAKSANAAN PEKERJAAN
PENGEMBANGAN JARINGAN DAERAH DUMAI (PJDD)
Doc. No. V32-C008-0000-HSE-FR-012 Rev. No : 0
Date: 13 February 2017 Page 2 of 3

Sequence of Basic Job Steps Risk Assessment Recommended Action Result of Risk
NO Hazard Risk Consequence
Tahapan Pekerjaan Tindakan Pengendalian
Bahaya Risiko Akibat PR SV RR PR SV RR
Tumpukan tiang Periksa secara berkala kondisi
Menimpa pekerja Cacat, kematian 2 5 M 1 2 L
pancang longsor penyimpanan

B. PEKERJAAN TANAH
Mengangkat tiang pancang Bekerja dibawah pengawasan, selalu
1
dalam operational
Sling putus Menimpa pekerja Cacat, kematian 2 5 M
waspada
1 3 L
Tiang pancang Periksa material sebelum erection,
patah
Menimpa pekerja Cacat, kematian 2 5 M
bekerja dibawah pengawasan
1 2 L
Periksa material sebelum erection,
Menimpa alat kerja Pekerjaan tertunda 2 5 M
bekerja dibawah pengawasan
1 2 L
Cidera pada anggota Menghentikan pekerjaan saat mulai
Hujan Terpeleset
tubuh
1 5 M
hujan
1 1 L
Menyambar alat & Menghentikan pekerjaan saat mulai
Petir
pekerja
Cacat, kematian 1 5 L
hujan
1 1 L
Terbakar & Cidera pada anggota
2 Pengelasan Api & listrik
kesetrum
2 5 M Periksa secara berkala peralatan kerja 1 2 L
tubuh
Kecelakaan saat Cidera pada anggota
3 Pekerjaan Jack-in Mesin rusak
perbaikan
2 5 M Periksa secara berkala mesin Jacking 1 2 L
tubuh
Cidera pada anggota
4 Inspect quality Becek & licin Terpeleset 2 5 M Kenakan peralatan safety 1 2 L
tubuh
C. PEKERJAAN BETON & PENGECORAN

Potongan pile Cidera pada anggota Periksa alat bantu sebelum dipakai,
1 Pemotongan pile
roboh
Menimpa pekerja
tubuh
2 5 M
bekerja selalu dalam pengawasan
1 2 L
Menghantam Cidera pada anggota Periksa alat bantu sebelum dipakai,
Benturan alat
pekerja tubuh
2 5 M
bekerja selalu dalam pengawasan
1 2 L
 JSA AND RISK ASSESSMENT FORM
PROYEK PELAKSANAAN PEKERJAAN
PENGEMBANGAN JARINGAN DAERAH DUMAI (PJDD)
Doc. No. V32-C008-0000-HSE-FR-012 Rev. No : 0
Date: 13 February 2017 Page 3 of 3

Sequence of Basic Job Steps Risk Assessment Recommended Action Result of Risk
NO Hazard Risk Consequence
Tahapan Pekerjaan Tindakan Pengendalian
Bahaya Risiko Akibat PR SV RR PR SV RR

PPE, Equipments, Materials and Tools:

Safety Shoes, Safety helmet, Cotton Hand Glove, Safety Glasses, Diesel Engine, Wire Slings, Tools box, Hand tools, Piling Rig (Jack-in pile), Trailer, Trucks,
Light truck, Portable Generator unit, Portable lighting system, Welding Machine, Cutting Torch, Compressed gas bottles, Extension Cable Cord, Concrete Spun
Piles.

1. Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
2. Kemungkinan Keparahan / Akibat Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
X =
Tingkat Pengendalian Hierarchy of
Probability Description Severity Index Description Score Level Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya 3 = Rekayasa
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta Teknik
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan 4 = Pengendalian
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L=5
untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta Adm.
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu