Preanalitiki fakori u testovima hemostaze
Vakuum sistemi
Laboratorijska dijagnostika poremeaja hemostaze
2 Principi Screning testova u hemostazi
Prof Violeta Dopsaj
Farmaceutski fakultet Beograd, kolska 2010/11
Zatvoreni vakuum sistemi
Nema direktnog kontakta flebotomiste sa krvlju
Prethodno tano odreena koliina krvi (101 kPa -760 mmHg i 20C)
Kontejneri od stakla/plastike,sterilni (razliitog volumena)
Epruvete sa aditivima (uglavnom antikoagulansi) sa 20 % praznog
prostora (vano pravilno meanje odmah nakon venepunkcije)
Dozvoljeno odstupanje je 10% od definisanog volumena
Zatvarai guma/plastikad, boja zatvaraa odgovara dodatom aditivu
Nalepnice- linija punjenja (definie koliinu krvi), oznaka aditiva, CE
znak, ime proizvoaa, lot broj, rok upotrebe do odreenog datuma
Igle-unutranja povrina od elika obloena silikonom (da sprei
hemolizu, aktivaciju i adhezivnost trombocita)
Izbor odgovarajue igle - na osnovu izbora vene
Oznaka igle G ukazuje na njen dijametar: G-prenik
19-23G : najee 21G, 18G-19G-hemostaza
Igle ispod 20G-hematomi, iznad 23G-hemoliza
Guidelines in NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory
Standards): Collection, Transport, and Processing of Blood
Specimens for Coagulation Assays
1. Venepunkcija
2. pric/Igla/Epruveta (vakuum sistemi)
3. Antikoagulans
4. Transport uzorka
5. Centrifugiranje
6. uvanje uzoraka
1 2
Posebni zahtevi za testove hemostaze
1. Venepunkcija
Ne koristiti prvu epruvetu zbog visoke koncentracije tkivnog faktora
(ubod igle izaziva oteenje endotela)
Ne koristiti veliki pric (zbog meanja sa antikoagulansom)
Ne koristiti malu iglu (venska staza aktivira koagulaciju)
Spreiti kontaminaciju heparinom (iz katetera)
Bez hemolize, mikro/makrokoagulacije uzorka
2. pric/Igla/Epruveta
Plastina ili silikonizovana staklena epruveta (staklo aktivira
koagulaciju zbog negativnog naelektrisanja)
Vakutaineri se preporuuju iz bezbednosnih, higijenskih razloga ali
pre svega zbog standardizacije (volumen antikoagulansa/volumen
krvi)
Epruvete puniti do obeleenog, preporuenog volumena
3 4
1
3. Antikoagulans
0.109 M (3.2%) Na3 citrat-dihidrat (pufer limunske kiseline, pH~6)
Antikoagulans/Krv: 1/9 (4.5 mL krvi i 0.5 mL antikoagulansa)
Ne moe se koristiti heparin, oksalat, EDTA
Podeavanje koncentracije citrata kada je hematokrit vei od 0.55
Izraunavanje
0.185 x (volumen krvi (mL)) x (1.0 Hct) = potreban volumen citrata (mL)
Primer
Hct pacijenta = 0.67
0.185 x (4.5) x (1.0 0.67) = 0.27 mL
U vacutaineru od 5 mL: 0.5 0.27 = 0.23 mL antikoagulansa treba
ukloniti iz epruvete
Vie puta okrenuti epruvetu da bi se krv dobro promeala sa
antikoagulansom
5
6. uvanje plazme
Ukoliko test ne uradi u zadatom vremenu plazma se plastinim
nastavkom prenosi u plastinu epruvetu i zamrzava
Preporuuje se zamrzavanje PPP plazme u tenom azotu u malim
porcijama (0.5 mL)
Za uvanje plazme do 1 meseca zamrzavanje na - 20 C
Za due uvanje plazme (godinama) na - 70 C
Odmrzavanje plazme: brzo otapanje na 37 C (5 min), meanje
plazme i izvoenje testa u roku od 1h
Interferencije
Hemoliza
Jaka, vidljiva hemoliza aktivira trombocite i koagulaciju (odbaciti
uzorak)
Lipemija i ikterus utiu na rezultat kod optikih koagulometara (koristiti
mehaniki koagulometar kod jako zamuenih uzoraka)
7 8
4. Transport uzorka
Plazmu treba odvojiti od krvnih elija za manje od 4h
Uzorke drati na temperaturi 18-25C
Preporueni limiti vremena za izvoenje analiza (vreme uvanja
uzorka plazme na 18-25C) : PT 12h, aPTT (za pacijente bez
terapije UFH) 8h, aPTT (za pacjente na UFH) 4h
5. Centrifugiranje
Za koagulacione testove koristi se PPP (platelet poor plasma), plazma
osloboenja trombocita (plazma sme sadrati manje od 10 x 109/L
trombocita)
Dobijanje PPP postie se centrifugiranjem uzorka na 1500g
najmanje 15 min
Uzorak plazme sa vie od 10 x109/L trombocita utie na rezultate
koagulacionih testova (Tr mogu sekretovati FV, FVIII i vWF)
Tr oslobaaju i PF4 koji vezuje i neutralie heparin in vitro (u
epruveti), skraujui aPTT 6
Bioloka varijabilnost parametara hemostaze
Uticaj starosti: fibrinogen , AT , FV,VII,VIII,X , FXI XII
Uticaj pola: Ne postoji razlika osim: FVIII vii kod ena, vreme
krvarenja due kod ena, FVII i VIII se poveavaju u menopauzi,
FXI, XII, AT se poveavaju sa godinama kod ena
Uticaj trudnoe
Stanje hiperkoagulabilnosti: poveana aktivnosti faktora (fibrinogen, VII,
VIII i X znaajno poveani, FII, IX i XII poveani za 40-50%
bazalne vrednosti), FXI i XIII snieni progresivno do 60% bazalne
vrednosti, smanjenje fibrinolize i antikoagulacije (PC i PS snieni),
skraeno PT (zbog FVII), aPTT (zbog FVIII) i TT (zbog
fibrinogena)
Na parametre hemostaze utiu i:
Stres, Fizika aktivnost, Lekovi, kofein, Puenje, Menstruacija
Trauma, Imobilizacija, Cirkadijalni ritam
2
 Modern coagulation testing has become more than just the presence of coagulation factor
Jean M Thompson

Prokoagulantni faktori: Antikoagulantni faktori:

Trombociti Endotel
Faktori koagulacije Inhibitori koagulacije
Inhibitori fibrinolize Fibrinoliza

Kljuno u hemostazi:
generacija trombina vodi formiranju koaguluma
nastanak APC spreava da koagulum postane
prevelik
nastanak plazmina rastvara koagulum

9 10

Modern coagulation testing has become more than just the presence of coagulation factor
Jean M Thompson
Testovi prve linije, Screening testovi (First line tests):
Koagulacioni testovi PT, aPTT, TT, Fib
Standardna klinika baterija screening testova
1913.g Vreme koagulacije iz pune krvi (Lee-White) Osnovni testovi koagulacije koji se esto izvode bez dijagnoze i
Prva laboratorijska procedura za procenu koagulacije klinikih indikacija poremeaja hemostaze (screening testovi)
Danas se vie ne koristi ali je ostao prvi in vitro koagulacioni test koji Screening testovi se prvenstveno koriste kao prvi, globalni testovi u ispitivanju
koristi koagulacioni princip: hemostaze koji treba da ukau u kom pravcu treba da ide dalje ispitivanje
Vreme potrebno od zapoinjanja koagulacije (inicijalizacija) do
formiranja vidljivog koaguluma odraava stanje mehanizama koji Testovi druge linije (Second line tests)
uestvuju u koagulaciji (vreme koagulacije-clotting time) Zahtev zaSecond-line testom u zavisnosti je od rezulta first-line testova
1953.g modifikacija metode Aktivirano vreme koagulacije (ACT-activated Testovi meanja (mixing studies)
clotting time): dodatak aktivatora koagulacije u epruvetu ubrzava Odreivanje faktora koagulacije
vreme koagulacije Odreivanje inhibitora koagulacije
ACT se i danas koristi u praenju terapije velikim dozama heparina Odreivanje markera fibrinolize
(na pr u kardiolokim operacijama)
11 12

3
 Zato ne krvarimo? PT - Protombinsko vreme
Primarna hemostaza PT meri vreme potrebno za
Odbrana na elijskom nivou: trombociti i vWF nastanak fibrina iz PPP
Sekundarna hemostaza (plazme osiromaene
Koagulacija se vie ne deli na spoljanji i unutranji put ve na faze trombocitima, tj plazme bez
inicijalizacije i propagacije koagulacije (zapoinjanje i irenje) trombocita) nakon dodatka
Konaan rezultat: tkivnog tromboplastina i Ca2+
generacija trombina i formiranje fibrinskog ugruka Meri spoljanji i
Zarastanje (reparacija) zajedniki put koagulacije
odloena aktivacija fibrinolize FII,V, VII, X, fibrinogen
Podseanje
Najvei broj faktora koagulacije su serin-proteaze, u zimogenom
obliku koje se sintetiu u jetri
FII, VII, IX i X, (PC i PS) su vitamin K zavisni faktori (bez -
karboksilacije nema fizioloke aktivnosti, neaktivni faktori)
Na endotelu nastaje vWF, trombomodulin, t-PA
13 14

Srednje normalno protrombinsko vreme MNPT

PT Reagens sadri tromboplastin (tkivni faktor i fosfolipidi) i Ca2+
Razliiti izvori tromboplastina:
- humani, ivotinjski (zeji, govei), rekombinantni, i
- iz razliitih tkiva (mozak, placenta, plua)
Razliita osetljivost razliitih tromboplastina na deficijenciju faktora
koagulacije iz spoljanjeg puta (uzrok razliitih rezultata kod istog
pacijenta)
Da bi mogli da se uporede razliiti tromboplastini moraju se
kalibrisati prema internacionalnom standardu
ISI (International Sensitivity Index)
INR (international normalized ratio)
ISI
INR: PT pacijenta
PT kontrole
15
Odreivanje
Najmanje 20 plazmi odraslih osoba, oba pola, razliite starosti
Odrediti PT istim reagensom kao PT pacijenta
Izraunati geometrijsku sredinu
MNPT = (X1 X2 ....Xn)1/n n = broj odreivanja (20)
Protrombinski indeks (PR) = PT pacijenta (s)
MNPT (s)
Sistem ISI/INR
Aparat - Reagens (test tromboplastin) INR
Sa promenom reagensa (i lot-a) ili aparata ponoviti odreivanje MNPT
16

4
 Antikoagulantna terapija Antikoagulantna terapija

infarkt miokarda ugradnja valvula, stenta

tromboza dubokih vena ostala stanja Direktna
Kada ?
hiperkoagulabilnosti Inicijalna faza antikoagulacija:
bolus, kontinuirana
Heparin
infuzija, injekcija

Veliki rizik za nastanak tromboze

Stanja u kojima se davanjem terapije smanjuje tendencija
za tromboziranjem i dovodi pacijenta u balansirano stanje Warfarin
Indirektna
blage hemoragije Primena terapije (COUMADIN)
antikoagulacija
oralna terapija Acenocumarol
17
(SINTRON) 18

Kliniki aspekti farmakokinetike i farmakodinamike oralnih Praenje efekata OAT

antikoagulansa

genetski faktori
Mogui problemi?
odgovarajua kompliansa
doza oralnog antikoagulansa doza pacijenta
laboratorijsko
terapijski odgovor praenje
faktori spoljanje sredine
netanosti u laboratorijskom testiranju ... bazirana na PT rezultatima! ali ...
lekovi
nepridravanje uputstava o primeni leka Neophodna reproducibilnost rezultata PT iz iste ali i iz
nain ishrane razliitih laboratorija (Standardizacija rezultata preko INR)
loa komunikacija pacijent - lekar
razliite bolesti
19 20

5
 Uticaj ISI Test reagensa na PT interval (s) Izvori greaka u INR sistemu
1. Greke u preanalitikoj fazi
ISI = 1.0 PT interval = 12 s const
2. INR se koristi samo kod pacijenata na stabilnoj OAT
(> 6 nedelja, dugotrajna terapija - long term)
ISI = 1.3 PT interval nije const
U prve 3 nedelje OAT (short term) INR sistem je neprecizan
INR 2-3: 7.5 s
SD (PTs) short term > SD (PTs) long term
INR 4-5: 6.5 s
3. Rezidualni heparin moe uticati na rezultat PT
Male promene u (s) dovode do
4. esta i velika individualna varijacija u odgovoru na terapiju
velikih promena INR
(interakcije sa lekovima i hranom)
5. Uticaj aparata na ISI tromboplastina i na INR
ISI = 2.7
INR 2-3: 2.5 s Problemi sa interpretacijom INR
INR 4-5: 1.7 s 1. Mala pouzdanost u rezultate INR na poetku terapije
2. Prisustvo bolesti jetre
3. Neodgovarajui protrombinski indeks (neophodan MNPT)
4. Neodgovarajui ISI dat od proizvoaa
21 5. Uticaj koagulometra na ISI 22

Farmakokinetika OAT Poluivot u plazmi vitamin K zavisnih F koagulacije

FAKTORI Poluivot u satima

PARAMETRI VARFARIN ACENOKUMAROL FENPROKUMON
FX 36 40
Vezivanje za 99% PREKO 90% PREKO 90%
albumin F IX 24
Metabolizam J E T R A F VII 6
eliminacija B U B R E G I U F II 50 60

T1/2 u satima 40 10-24 120 Protein C 8

Protein S 30
Latentni period 4-5 DANA 1,5-2 DANA 7-14 DANA

23 24

6
 Uticaj lakova: pojaan efekat OAT

Antibiotici (posebno cefalosporini)

Amiodaron
Statini
Gemfibrozil
Salicilati i drugi NAIL
Pentoksifilin
Bolesti: jetre, bubrega, hipertireoza, srana
insuficijencija, hronina dijareja

25 26

Uticaj lekova: Smanjen efekat OAT Neeljene reakcije OAT

Hrana bogata vitaminom K Hemoragijske komplikacije proporcionalne produenju INR,

zavise i od uzrasta, oteenja organa, redovne kontrole INR
Rifampicin, fenobarbiton Neophodna je dobra saradnja bolesnika, lekara, farmaceuta i
Loratadin biohemiara u praenju terapijskog efekta OAL
Posebna opreznost pri uvoenju novog leka
Magnezijum
Specijlizovane slube za praenje bolesnika na OAL
Estrogeni

27 28

7
 Terapija odravanja OAT Antikoagulantna klinika
Bezbednost i sigurnost varfarina su direktno povezani sa
odravanjem dobre antikoagulantne kontrole. Preporuka je da registracija Uput za laboratoriju
se nivo INR-a "cilja" u sredinu eljenog terapijskog opsega
(npr. 2,5 za opseg od 2,0-3,0 ili 3,0 za opseg od 2,5-3,5).

U cilju postizanja to dueg "vremena u terapijskom opsegu"

preporuuju se brojne metode doziranja:
Kontrola OAT
1. kompjuterizovani sistemi bazirani na dozama OAL koje je
pacijent prethodno koristio i faktorima specifinim za pacijenta
(godine, navike u ishrani, indikacija za terapiju...)
2. "antikoagulantne dnevne bolnice" ili "ambulante" sa treniranim
i iskusnim osobljem.
3. Samotestiranje bolesnika korienjem komercijalnih Uzorkovanje
"samoitaa" koji koriste kapilarnu krv, u kombinaciji sa
samodoziranjem krvi
Odreivanje PT
29 30

aPTT - Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme aPTT Reagens sadri:

a) kontaktni aktivator-aktivator kontaktnih faktora koagulacije:
aPTT meri vreme potrebno elaginska kiselina (brzi, solubilni aktivator), kaolin, celit, silika-(SiO2,
za nastanak fibrina iz PPP koloidna ili mikrosilika),vie je osetljiva na FVIII deficijenciju
(plazme osiromaene
trombocitima, tj plazme bez b) fosfolipide (zamenjuje fosfolipidnu povrinu Tr in vivo)
trombocita) nakon dodatka Dobijaju se ekstrakcijom iz humanih i ivotinjskih tkiva ili sintetski
CaCl2 Izvor:fosfolipidi soje, cefalin iz zejeg mozga, humana placenta i biljni
Meri unutranji i fosfolipidi, govei cefalin
zajedniki put koagulacije Koncentracija u reagensu: visoka (neosetljiv na LA) i niska (osetljiv na
II, V, X, VIII, IX, XI, XII, LA)Fosfolipidi sa niim sadrajem fosfatidil-serina osetljiviji su na LA
PK and HMWK Prednosti sintetskih fosfolipida:
- Stabilniji
- Smanjena lot-lot varijabilnost (isti kvalitet nezavistan od tkiva)
Tromboplastin je aktivator koagulacije u prisustvu fosfolipida
31 32

8
 aPTT se koristi za:
Razlike izmeu PT i aPTT testa: sastav reagenasa i delovanje - sa PT testom kao globalni test u ispitivanju koagulacije
- screening deficijencije faktora koagulacije iz unutranjeg puta
- praenje terapije nefrakcionisanim heparinom (UFH)
- screening za prisustvo na lupus antikoagulans i ostalih inhibitora
koagulacije
U zavisnosti od sastava reagensa za aPTT (fosfolipida) postie se razliita
osetljivost testa na:
1. deficijenciju faktora koagulacije iz unutranjeg puta
2. heparin
3. prisustvo inhbitora (lupus antikoagulans)
1. Koliko treba da bude sniena aktivnost faktora pa da je aPTT produen?
Za najvei broj fosfolipida kritina vrednost za IX, XI, XII je 20-
30% aktivnosti faktora
Neki reagensi daju lano negativan rezultat na 25-40% FVIII
Kada je FVIII<10% svi reagensi daju produenje aPTT
33 34

aPPT osetljivost na deficijenciju faktora 2. Razliita aPTT osetljivost na heparin

Terapijska doza heparina = produenje aPTT 1.5-2.5 x u odnosu
na kontrolnu vrednost (u sec) jer se
Pool 100% Deficientna Oekivana
na tim vrednostima smanjuje se rizik od nastanka tromboze
(mL) plazma (mL) aktivnost(%) - Razliit individualni odgovor na istu dozu heparina
0.8 0.2 80 - Razliita osetljivost reagenasa na heparin
3. Razliita aPTT osetljivost na prisustvo lupus antikoagulansa
0.6 0.4 60 = razliito produenje aPTT
0.5 0.5 50 Produen aPTT kod:
- deficita faktora unutranjeg puta
0.4 0.6 40 - prisustva inhibitora
0.3 0.7 30 - terapije heparinom
- prisustva lupus antikoagulansa
0.2 0.8 20 - nedostatka FXII
0.1 0.9 10
35
Skraen aPTT tokom akutne inflamacije zbog poveanog FVIII 36

9
aPTT - Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme
Izvoenje aPTT: izraavanje rezultata
epruveta ili kiveta
Dvostepeni test (2 step test) 1. U sekundama (s)
1. korak
1 deo plazme pacijenta inkubira aPTT pacijenta
se na 37C 30 60 seconds 2. R(indeks) =
+ 1 deo APTT reagensa aPTT kontrole
1 deo CaCl2
Meavina se inkubira na 37C
inkubira se ta sve moe biti kontrola?
3 do 5 minuta 1 deo aPTT reag
3-5 min Pul normalne plazme
2. korak:
1 deo plazma Liofilizirana plazma
+ 1 deo CaCl2
Plazma od 20 normalnih osoba (mediana)
Meri se Vreme (u sec) potrebno za Gornja granica referentnog intervala
formiranje fibrinskog ugruka
nakon dodatka CaCl2
Bazalna vrednost pacijenta
37 38

Effect on aPTT of control plasma

(therapeutic range 1.5-2.5)

Calculated (0.3-0.7 U anti-

Xa)

Basal value (27 sec.)

Upper limit of normal range

(37 sec.)

Median of 20 normal (34

sec.)

Lyophilized plasma (31 sec.)

35 45 55 65 75 85 95 105

aPTT sec.

39 40

10
 Praenje aPTT kod UF heparina
Terapijski opseg 1.5 2.5 R to odgovara koncentraciji heparina: Korelacija vrednosti aPTT i heparinemije za razliite
0.2-0.4 U/mL (titracija sa protaminom) reagense
0.3-0.7 U/mL (hromogeni anti-Xa)
Zbog razliite osetljivosti reagenasa na heparin preporuka je: y

Odrediti specifian terapijski opseg u odnosu na kombinaciju 1

0.625

reagens/instrument koristei 30-40 plazmi pacijenata na terapiji sa UFH 0.75

0.5

Doziranje UFH 0.375

0.5

Intravenska primena: 0.25

Bolus, pa sledi iv kontinuirana infuzija 0.25

0.125

Podeavanje doze u zavisnosti od aPTT-a ili nivoa antiXa 0

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 0
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
x

Nema konsenzusa oko standardizacije aPTT-a Terapijski opseg: 1.45-2.11 Terapijski opseg:1.73 3.15
Koristiti standardni, fiksni aPTT terapijski oseg (1.5-2.5 R) ili za Cephotest za IL SP liquid
Kalibracija sistema reagens/koagulometar u korelaciji sa heparinom u
terapijskom opsegu (0.3-0.7 IU/mL) 41 42

Pre poetka leenja obavezno odrediti: Anti-Xa test

- PT i aPTT
- broj trombocita Razblaena plazma se inkubira sa FXa u viku
- hematokrit i hemoglobin Hromogeni suspstrat
Kontrola nakon postizanja terapijskog opsega Meri se rezidualna anti-Xa aktivvnost
Odreivanje aPTT svakih 24h , u isto vreme Rezultat se izraava kao anti-Xa U/mL
Svakodnevno kontrolisati: broj trombocita i hematokrit Kalibraciona sa istim LMWH kao u terapiji pacijenta
Ako je zapoeta terapija sa OAT kontrolisati PT (INR)
Kada odreivati koncentraciju heparina?
u svim situacijama kada je aPTT nepouzdan (na pr ne postie se
AT + Heparin [AT*Heparin]
terapijski opseg) ili je osnovna vrednost produena
- postojanje LA [AT*Heparin] + FXa(excess) [AT-FXa] + Heparin + FXa(residual)
- istovremena primena oralnog antikoagulansa FXa(residual)
- rezistencija na heparin Chromogenic substrate Peptide + pNA
- nedostatak F XII
- kod dece
43 44

11
 Rezistencija na heparin
- nedostatak antitrombina Laboratorijsko Praenje Primene LMWH
- ubrzana eliminacija heparina
- poviena koncentracija heparin vezujuih proteina u plazmi Da li je potrebno???
- povien nivo faktora VIII, fibrinogena
Ne! (dozira se prema TM) osim u sluaju:
Dugotrajna primena heparina kod
- recidivantnih tromboza - ekstremne gojaznosti
- maligniteta - bubrene insuficijencije
- imobilizacije - trudnoe
Komplikacije leenja heparinom - kod dece
Krvarenje U navedenim sluajevima primena LMWH se prati
Heparinom izazvana trombocitopenija
odreivanjem conc heparina preko anti-Xa
Nekroza koe
Osteoporoza Uzorak se uzima 4 h nakon s.c. aplikacije LMWH
Alopecija Preporueni terapijski nivo: 0,6 1,0 U/ml anti Xa
Porast transaminaza
Anafilaktika reakcija 45 46

TT - Trombinsko vreme
Meri vreme potrebno za
nastanak fibrina posle
dodatka goveeg trombina
(reagens) u PPP
Konverzijom fibrinogena u
fibrin odvajaju se
fibrinopeptid A i B i nastaju
fibrin polimeri
TT odgovara koncentraciji
fibrinogena u plazmi
Referentni interval se moe izraunati u odnosu na normalnu plazmu
sa dozvoljenim odstupanjem od 2s
Tipian referentni interval 15-20s 47
Uobiajeni uzroci produenog trombinskog vremena su:
- hipofibrinogenemija (DIK, paraproteini, bolesti jetre)
- poveana koncentracija FDP ( DIK, oboljenja jetre )
- terapija heparinom
- disfibrinogenemija ( nasledna, steena)
- hipoalbuminemija
Odreivanje TT se koristi za:
- praenje fibrinolizne terapije
- screening stanja hiperkoagulabilnosti
- otkrivanje hipofibrinogenemije i disfibrinogenemije
- razlikovanje izmeu heparinom izazvanih lanih produenja TT i
stvarnih hipofibrinogenemija
Odreivanje fibrinogena Clauss-ovom metodom zasnovano je na
istom principu ali je conc trombina 25x vea od koncentracije
trombina u reagensu za TT (oko 50 U/mL)
48

12
 Interpretacija rezultata Testova prve linije
Batroksobinsko vreme BT
Dijagnostiki protokoli
Batroksobin je proteolitiki enzim otrova zmije Bathrops atrox koji
(I) Produzen PT a normalan aPTT
izaziva cepanje samo fibrinopeptida A iz fibrinogena i time indukuje
Korak 1. Koji je Mogui Uzrok?
koagulaciju
terapija oralnim antikoagulantnim lekovima
Dijagnostiki znaaj
nedostatak vitamina K
slui za odreivanje TT kada eliminie uticaj heparina u uzorku
bolesti jetre
plazme kada je TT produen (tada se dobija normalno BT a
deficijencija FVII (ree)
produeno TT)
prisustvo inhibtora FVII (ree)
BT je produen u prisustvu FDP, paraproteina
lupus antikoagulans (ree)
BT se koristi za:
Korak 2. Da li je PT lano produeno?
praenje fibrinolitike terapije
Mogui Uzrok
dijagnoze afibrinogemije i disfibrinogemije,
Epruvete nedovoljno napunjene (ispod markera zapremine)
korekciju produenog trombinskog vremena u prisustvu heparina
Kontaminacija iz intravaskularnog katetera (ukoliko se krv vadi iz iste
(kod pacijenata koji primaju heparin)
ruke)
Preporuka: Ponoviti uzorak nakon uklanjanja mogueg uzroka laznog
Odreivanje fibrinogena (vidi materijal od prole god)
49
produenja 50

Ukoliko je ponovljeni PT normalan izdati drugi rezultat Bolesti jetre

Ukoliko je ponovljeni PT produen Korak 3
Korak 3: Da li pacijent prima OAT?
Da. Da li je u terapijskom opsegu ili ne? Proveriti INR
Ne. Nedostatak vitamina K ili bolest jetre?
Nedostatak vitamina K
Nedovoljan unos hranom
terapija antibioticima (smanjena sintezu vit K od strane crevnih
bakterija)
Izvori Vitamina K: unoenje hranom i sinteza od strane crevnih
bakterija
Malapsorpcija (smanjena apsorpcija liposolubilnih vitamina, pa i vit K)
primarna bilijarna ciroza, holestatski hepatistis (holestaza), Vit K se
apsorbuje u ileumu (bolesti creva na pr enteritis smanjuje apsorpciju)
Lekovi i toksini (na pr rodenticidi) koji deluju kao OAT (inhibiraju
delovanje Vit K)
akutni hepatitis, ciroza, ugroavaju sintetsku funkciju jetre pa je PT
produeno (PT se koristi kao test za praenje napredovanja bolesti
jetre, na pr ciroze)
Kako razlikovati produen PT usled deficijencije Vit K od bolesti jetre?
Kod deficijencije Vit K davanje vitamina K dovodi do normalizacije
PT dok kod bolesti jetre PT ostaje produeno
Meutim....
I kod bolesti jetre zbog poremeaja u apsorpciji liposolubilnih
vitamina moe doi do deficijencije Vit K, pa davanjem Vit K
dolazi do delimine korekcije PT
Ukoliko postoji sumnja na bolest jetre uraditi biohemijske testove
Korak 4. Ukoliko nije dokazan nijedan uzrok produenog PT
uraditi Mix test za PT
Mix testovi su screening testovi za prisustvo inhibitora a izvode se
ponavljanjem PT (i/ili aPTT) iz uzorka mix-a plazmi pacijenta i
51 normalne plazme u jednakim delovima (1:1) 52

13
 Mix Test za PT (PT iz meavine plazmi) (II) Produzen aPTT i normalan PT
Uzorak: PPP pacijenta + normalna plasma=1:1
Korak 1. Koji je Mogui uzrok?
Mix test za PT
Lazno produzen aPTT
korekcija PT bez korekcije PT Kontaminacija heparinom (na pr krv iz intravenskog katetera)
Bolesti jetre
Hemofilija A (deficijencija FVIII)
-deficijencija FVII prisustvo inhibitora ili antitela na FVII Hemofilija B (deficijencija FIX)
-oboljenja jetre lupus antikoagulans (cesce) Deficijencija FXI
-nedostatk Vit K
Deficijencija FXII, ili drugih kontaktnih faktora (PK, HMWK)
Vremenski zavisni Mix tesovi za PT
a)odmah i b)2h nakon mesanja plazmi Prisustvo lupus antikoagulansa
Diluciona koagulopatija neproporcionalna produzenom aPTT
produzenje PT produzenje PT Prisustvo faktor inhibitora
odmah tek posle 2h
lupus antikoagulans inhibitor FVII
53 54
dalja dijagnostika

Mix test za aPTT (aPTT iz mesavine plazmi)

Korak 2. Da li je aPTT lano produen? Uzorak: PPP pacijenta + normalna plasma=1:1
1. Nedostatak faktora iz unutrasnjeg puta
Mogui uzrok 2. Prisustvo inhibitora (faktor inhibitor, lupus antikoagulans
Epruvete nedovoljno napunjene (ispod markera zapremine) Mix test za aPTT
Kontaminacija heparinom iz intravaskularnog katetera (ukoliko se
krv uzima iz iste ruke) korekcija aPTT bez korekcije aPTT
Dugo cuvanje uzoraka na sobnoj temperaturi
Koagulacija uzorka
policitemija Deficijencija prisustvo inhibitora faktora
Preporuka: Ponoviti uzorak nakon uklanjanja mogueg uzroka faktora iz lupus antikoagulans
unutrasnjeg puta
laznog produzenja
Vremenski zavisni Mix tesovi za aPTT
Korak 3. Da li pacijent na terapiji heparinom? a)odmah i b)2h nakon mesanja plazmi
UFH? LMWH? Proveriti da li su vrednosti u terapijskom opsegu HMWK, PK XII (bez krvarenja) produzenje aPTT produenje aPTT
VIII, IX, XI (krvarenja) odmah tek posle 2h
vWF
lupus antikoagulans inhibitor FVIII
55 56
dalja dijagnostika

14
Naena deficijencija faktora iz unutranjeg puta Nedostatak FIX
Klinika slika hemoragija Klinika slika blagog do ozbiljnog krvarenja (Hemofilija B)
FVIII autozomno recesivno oboljenje (ree od A)
Nedostatak FVIII (VIII:C/vWF:Ag)
Hemofilija A i vW bolest Nedostatak HMWK, PK, FXII
jaka deficijencija <1% Bez krvarenja
umerena 1-5% HMWK, PK se ne odreuju, odreuje se FXII
blaga deficijencija 6-30%
Prisustvo inhibitora faktora VIII
vW bolest hemofilija Specifina At na FVIII mogu se javiti kod hemofiliara posle vie
aPTT produen produen infuzija koncentrata FVIII
PT normalan normalan kod bolesti vezivnog tkiva (SLE, reumatoidni artritis), u trudnoi
VIII:C snien snien Ako nije inhibitor na FVIII ispitati ostale inhibitore (FIX, XI,
VIII:Ag povien normalan
PK, HMWK)
vreme krvarenja produeno normalno
odgovor na ristocetin bez agregacije Tr agregacija Tr Prisustvo lupus antikoagulansa
57 58

(V)
(III) Produen PT i produen aPTT PT Normalno
Nedostatak faktora iz zajednikog puta koagulacije (I, II, V, X) aPTT Normalno
Lano produene vrednosti (proveriti preanalitiku) TT Normalno
Terapija heparinom Fibrinogen Normalan
OAT Broj trombocita Normalan
Bolesti jetre Svi first-line testovi normalni, ali pacijent nastavlja da krvari posle
DIK povrede ili hiruke intervencije
Lupus antikoagulans - uroen ili steen poremeaj funkcije trombocita
- von Willebrandova bolest u kojoj faktor VIII nije toliko nizak da
(IV) PT normalan, aPTT normalan, TT produen izazove produenje APTT
Heparin - blagi poremeaj koagulacije
Hipofibrinogenemija - nedostatak FXIII
Afibrinogenemija - vaskularni poremeaj hemostaze
Disfibrinogenemija - krvarenje iz ozbiljno oteenog krvnog suda ili iz krvnih sudova sa
Prisustvo FDP normalnom hemostazom
Prisustvo paraproteina 59 - poremeaji fibrinolize (nedostatak antiplazmina ili PAI-1) 60

15
(VI) (VI)
PT Produeno PT Normalno
aPTT Produeno aPTT Normalno
TT Produeno TT Normalno
Fibrinogen Normalan/povien/snien Fibrinogen Normalan
Broj trombocita Normalan Broj trombocita Snien
- prisustvo heparina ( TT je obino, nesrazmerno produeno ) Ako je jedini poremeaj snien broj trombocita, radi se ispitivanje
- hipo- i disfibrinogenemija kostne sri
- bolesti jetre Normalan broj i morfologija megakariocita u kotanoj sri, usmerava
- pojaana fibrinoliza dalja ispitivanja na otkrivanje uzroka perifernog oteenja trombocita
Ako su sva tri testa produena uraditi batroksobinsko vreme, (najee heparin i neki lekovi)
fibrinogen, FDP, D-dimer

61 62

(VII) (VIII)
PT Produeno PT Produeno
APTT Produeno APTT Produeno
TT Normalno TT Produeno
Fibrinogen Normalan/ povien/ snien Fibrinogen Snien
Broj trombocita Snien Broj trombocita Snien
Ovakva kombinacija rezultata skrining testova se moe nai:
- posle obimnih transfuzija stare krvi ( na pr dugo uvana) ili - akutni DIK
koncentrata plazme - akutna nekroza jetre sa DIK-om
- kod hroninih bolesti jetre Dijagnoza DIK-a se potvruje dodatnim testovima (D-dimer,
U oba sluaja, meanjem ispitivane plazme sa normalnom, rezultati fibrin-monomeri, FDP) u skor sistemu
koagulacionih testova e biti normalni, kao i koncentracija
fibrinogena
Ako prikazano stanje traje due vreme, treba odrediti pojedinane
faktore koagulacije
63 64

16