Referentni intervali i interferencija pri izvoenju standardnih biohemijskih testova

Povratak na: Referentni inte...

Do sada ste osvojili 0 od maksimalno 0 bodova.
Biohemijski testovi se koriste u svim granama medicine. Mogu se koristiti prilikom postavljanju dijagnoze i pra enju
odgovora pacijenta na terapiju; mogu biti korisni u skriningu za postojanje bolesti ili proceni prognoze ukoliko je
dijagnoza ve postavljena.
Kako bi analiza biohemijskih parametara pomogla u razlikovanju fiziolokog stranja (zdrav organizam) od bolesti,
potrebno je definisati fizioloke, referentne, vrednosti biohemijskih parametara (analita).
Danas je prihva eno da referentne vrednosti opisuju oscilacije vrednosti odreenog parametra u zdravoj populaciji.
Zbog prisutnih oscilacija, referentne vrednosti se e e definiu kroz tzv referentne intervale a koji obuhvataju 95%
vrednosti zdrave populacije. Meutim, po definiciji, 5% zdrave populacije e imati vrednosti izvan referentnog intervala
(uzimaju i u obzir normalnu raspodelu, 2,5% e biti ispod a 2,5% iznad referentnog intervala). Referentni intervali su
definisani od strane Internacionalne federacije Klini ke Hemije (International Federation of Clinical Chemistry, IFCC).
Izmeu referentnih intervala za isti biohemijski parametar moe postojati razlika, u zavisnosti od kori ene metode i
standardizacije, tako da laboratorije mogu da definiu svoje sopstvene referentne intervale uzimaju i u obzir kori ene
metode i zdravu populaciju koju prate. Na referentni interval mogu uticati godine starosti, pol i rasna pripadnost to je
potrebno uzeti u obzir prilikom izbora zdrave populacije za definisanje referentnog intervala.
Pored vrednosti biohemijskih parametara koje su stvarno pozitivne (SP) ili stvarno negativne (SN) i koje se odreuju na
osnovu referentnog intervala, postoje i lano pozitivne i lano negativne vrednosti.
Lano pozitivne (LP) vrednosti se odnose na zdrave osobe ije se vrednosti biohemijskog parametra nalaze izvan
referentnog intervala a lano negativne (LN) vrednosti se odnose na bolesne ljude a ije se vrednosti odreenog
biohemijskog parametra nalaze u okviru referentnog intervala.
Svaki biohemijski test ima odreenu senzitivnost i specif nost.
Senzitivnost testa pokazuje da e on biti pozitivan u slu aju postojanja patolokog nalaza (prisustvo bolesti).
Specifi nost testa pokazuje da e on biti negativan u slu aju normalnog (fiziolokog) nalaza (odsustvo bolesti).
Senzitivnost se izra unava prema formuli: SP/(SP+LN) x 100 a specifi nost prema formuli SN/(SN+LP) x 100.
Kao uzorak u klini ko-biohemijskoj laboratoriji se naj e e koristi krv, ijom se daljom obradom, zavisno od potreba,
dobija uzorak plazme odnosno seruma. Plazma predstavlja te ni deo krvi koji se izdvaja centrifugiranjem krvi koja je
uzorkovana uz prisustvo odgovaraju eg antikoagulansa. Serum predstavlja te ni deo krvi koji se dobija
centrifugiranjem prethodno koagulisane krvi. Osnovna razlika u sadraju plazme i seruma jeste odsustvo fibrinogena i
faktora koagulacije u serumu.
Pored krvi, kao uzorci se mogu koristiti i urin, feces, cerebrospinalna te nost, amnionska te nost, sinovijalna te nost,
saliva, znoj kao i uzorci tkiva- biopsije.
Vrednost istog biohemijskog parametra se razlikuje zavisno od vrste uzorka. Tako se, na primer kod zdrave osobe,
koncentracija glukoze u uzorku plazme/seruma nalazi u intervalu 3,5-6,1 mmol/L (sli no i u sinovijalnoj te nosti), u
urinu je negativna, a u cerebrospinalnoj te nosti iznosi oko 60% vrednosti u plazmi (2,1-3,6 mmol/L). U amnionskoj
te nosti, odreivanje koncentracije glukoze se koristi kao pokazatelj zrelosti ploda (vrednosti >15 mg/dL odgovaraju
nezrelom plodu a vrednosti < 10 mg/dL zrelom plodu).
Na laboratorijski rezultat mogu da uti u razli iti bioloki i laboratorijski faktori.
Za mnoge biohemijske analite postoje bioloke varijacije njihove koncentracije u plazmi tj. izlu ivanja putem urina, to
je potrebno uzeti u obzir prilikom interpretacije rezultata. Bioloke varijacije mogu biti pravilne i nepravilne.
Pravilne varijacije se mogu odigrati unutar 24h (cirkadijalni/diuralni ritam) ili unutar mesec dana. Tako je poznato da
vrednosti koncentracije kortizola u plazmi dostiu maksimum u jutarnjim satima (oko 8h) i da koncentracija gvoa u
plazmi moe da opadne i do 50% u periodu od jutra do ve eri tokom istoga dana. Tokom mesec dana kod ena
dolazi do pravilnih promena u koncentraciji polnih hormona (u odnosu na menstrualni ciklus) a poznate su i sezonske
varijacije npr vitamina D ija je koncentracija via tokom letnjih meseci.
Nepravilne varijacije se odnose na npr. uticaj stresa na lu enje, a time i koncentraciju, kortizola u plazmi ili uticaj
ishrane na koncentraciju glukoze.
Ukoliko je uticaj ovih promena nemogu e izbe i (standardizacijom vremena uzimanja uzorka, sakupljanje uzorka na
gladno i sl), svakako ih je potrebno uzeti u obzir prilikom interpretacije rezultata.
Ostali bioloki faktori koji uti u na vrednost biohemijskog parametra mogu biti poloaj tela (koncentracija proteina
plazme je nia u uzorcima koji se uzimaju od pacijenata u lee em poloaju), mii na aktivnost (aktivnost kreatin
kinaze se pove ava u plazmi osoba posle fizi ke aktivnosti), telesna teina, faza menstrualnog ciklusa, emocionalno
stanje (stres), klimatski i genetski faktori, kulturoloke navike (ishrana)...
Pored biolokih, postoje i laboratorijski faktori koji uti u na vrednost laboratorijskog rezultata, kao to su:
Tip uzorka: koncentracija glukoze u plazmi je oko 12-13% via u odnosu na punu krv. Izmeu seruma i plazme postoje
male varijacije u koncentraciji jona K+.
Vrsta biohemijske metode: primenom glukozo oksidaznog testa (enzimski metod) e se dobiti preciznija vrednost
koncentracije glukoze u odnosu na primenu Folin-Wu metode jer je glukozo oksidaza specifi na za glukozu dok Folin-
Wu metoda detektuje sve redukuju e e ere
Na vrednost biohemijskog parametra moe uticati i kvalitet uzorka. To podrazumeva odreeni na in sakupljanja
uzorka, kori enje odgovaraju ih reagenasa za stabilizaciju uzorka (konzervans), odnosno odreeni na in uvanja
uzorka.
Poznato je da se kalcijum u plazmi nalazi vezan za proteine plazme ili slobodan jonizovan, koji je fizioloki aktivan.
Kako na odnos ova dva oblika kalcijuma uti e pH vrednost plazme, uzorak za odreivanje koncentracije slobodnog
jonizovanog kalcijuma se sakuplja bez poveske, jer smanjanje pH vrednosti krvi, kao posledica postavljanja poveske,
moe dovesti do pove anja koncentracije slobodnog kalcijuma zbog smanjenja afiniteta vezivanja jona kalcijuma za
proteine plazme.
Takoe, esto je potrebno da sud za sakupljanje uzorka sadri odgovaraju i konzervans. Radi optimalne procene
koncentracije glukoze u uzorku krvi ili urina esto se koristi NaF koji, kao inhibitor glikolize, stabilizuje koncentraciju
glukoze (u urinu, posebno u uslovima sakupljanja 24h urina i/ili prisutne bakterijske infekcije).
Izlaganje uzorka krvi/urina dnevnoj svetlosti moe dovesti do smanjenja koncentracije fotosenzitivnih jedinjenja, npr
bilirubina (i konjugovanog i nekonjugovanog).
Izlaganje uzorka krvi/urina delovanju atmosferskog kiseonika moe dovesti do smanjenja koncentracije jedinjenja koja
su osetljiva na oksidaciju. Tako se, na primer, sterkobilinogen i urobilinogen moraju odreivati u sveim uzorcima
stolice odnosno urina, poto se brzo oksiduju u sterkobilin odnosno urobilin.
Uzorak mora biti sakupljen i obraen u orgovaraju oj zapremini jer nedovoljna koli ina uzorka moe da ograni i
izvoenje analize ili dovede do nepreciznog rezultata.
Uzorci krvi se nikada ne sakupljaju iz intravenskih braunila jer sastav i zapremina infuzione te nosti mogu uticati na
biohemijski sastav ili koncentraciju odreenih analita u samom uzorku (npr. pove ana koncentracija glukoze kod
pacijenta koji prima infuziju 5% glukoze; ili sniena koncentracija biohemijskih parametara kod pacijenta koji prima
fizioloki rastvor)
Takoe je, za kvalitet rezultata biohemijske analize, zna ajano i vreme uzimanja uzorka. Naime, neke analize ne treba
raditi poto je pacijent bio podvrgnut odreenoj dijagnosti koj ili terapijskoj proceduri, jer one mogu dovesti do lano
pozitivnih ili lano negativnih rezultata. Na primer, pacijent koji je bio podvrgnut kardiopulmonalnoj
reanimaciji/perkutanoj angiografiji e svakako imati poviene vrednosti kreatin kinaze. Pacijent koji je podvrgnut
rektalnom pregledu prostate e imati poviene vrednosti prostata specifi nog antigena (PSA- tumor marker).
Zbog svih navedenih razloga, uzorak se mora i sakupiti i uvati na odgovaraju i na in koji je u skladu sa vrstom
biohemijske analize za koju je uzorak namenjen.
Antikoagulansi su prisutni u epruvetama u koje se kolektuje krv radi pripreme uzorka plazme.
Antikoagulansi se razlikuju prema mehanizmu svog delovanja, to je potrebno imati u vidu prilikom njihovog izbora
kako ne bi uticali na vrednost biohemijskog parametra koji se odreuje. Postoje direktni i indirektni anikoagulansi. Prvi
deluju direktno na faktore koagulacije time to smanjuju njihovo dejstvo, a drugi spre avaju sintezu tih istih faktora.
Antikoagulansi koji se koriste prilikom uzorkovanja krvi su naj e e: EDTA, heparin, citrat i oksalat.
EDTA, Na-citrat i oksalat- se koriste isklju ivo in vitro. Deluju kao helatori jona Ca2+ ime se onemogu avaju u e e
ovih jona u kaskadi kolagulacije te se ona kompromituje. EDTA se smatra pouzdanim antikoagulansom za potrebe
hematolokih analiza poto povoljno deluje na morfologiju i funkciju elija krvi dok se Na-citrat koristi u transfuziologiji
za pripremu krvi donatora.
Heparin je polisaharid bogat sulfatnim grupama, koje ga ine negativno nelektrisanim. Moe se koristiti i in vivo i in
vitro. On predstavlja meavinu mukopolisaharida koja stimulie aktivnost antitrombina III, proteina plazme koji
inaktivira trombin.
Prisustvo antikoagulansa moe uticati na koncentraciju/aktivnost odreenog biohemijskog parametra. Pokazano je da
su koncentracije glukoze, ukupnog bilirubina, uree, kreatinina, ukupnih proteina, albumina i aktivnost AST i CK bile
statisti ki zna ajno nie u plazmi izdvojenoj pomo u citrata nego u serumu. Zna ajno smanjenje koncentracije uree,
kreatinina i ukupnih proteina uz zna ajno pove anje koncentracije bilirubina je uo eno u plazmi izdvojenoj pomo u
heparina, dok je u prisustvu EDTA pokazano zna ajno smanjenje koncentracije uree, kreatinina, ukupnih proteina i
aktivnost AST u odnosu na serum.
Plazma izdvojena pomo u citrata se uglavnom koristi za odreivanje faktora koagulacije
Prednosti kori enja plazme su slede e:
Vreme obrade: Za potrebe izdvajanja plazme, uzorci krvi se mogu centrifugirati odmah, dok je za izdvajanje seruma
potrebno sa ekati oko 30 min. da se zavri proces koagulacije.
Radna zapremina: Iz istog uzorka krvi se dobije oko 15 do 20 % ve a zapremina plazme u odnosu na zapreminu
seruma.
Nedostaci kori enja plazme su slede i:
Prisustvo antikoagulansa interferira sa mnogim metodama prilikom odreivanja nekih biohemijskih parametara ili
dovodi do promene koncentracije merenog parametra. Tako na primer, zbog stvaranja kompleksa EDTA i citrata sa
jonima metala moe do i do:
inhibicije aktivnosti alkalne fosfataze zbog vezivanja jona Zn koji je njen endogeni aktivator, inhibicije aktivnosti
metaloproteinaza, inhibicije vezivanja jona Ca2+ za heparin, smanjenja koncentracije jona Ca2+
interference u distribuciji jona izmeu unutar elijskog i van elijskog prostora (npr jona Cl-, NH4 +)
dok prisustvo bilo kog antikoagulansa moe dovesti do:
inhibicije metaboli kih ili kataliti kih reakcija (npr. delovanje Taq polimeraze tokom reakcije lan anog
umnoavanja DNK, PCR).
Sa druge strane, zbog odsustva antikoagulansa pri izdvajanju seruma, ne postoji potencijalni problem od interferencije
antikoagulansa sa odreenim biohemijskim parametrom i njegovim odreivanjem.
Uopteno, serum se koristi kao uzorak u serolokoj dijagnostici infektivnih bolesti kao i prilikom izvoenja nekih
imunolokih tehnika (fiksacija komplementa, test hemaglutinacije)
Lipemija je zamu enje seruma ili plazme koje nastaje zbog pove anja koncentracije lipoproteina i koje je vidljivo golim
okom. Naj e e nastaje kao posledica pove ane koncentracije triacilglicerola u plazmi/serumu (uzimanje obroka pre
sakupljanja uzorka, poreme aj metabolizma lipida, infuzija lipida). Nivo hilomikrona u plazmi se pove ava 6-12h po
uzimanju obroka te oni zna ajno doprinose nastanku lipemi nog, zamu enog, seruma.
Lipemija plazme/seruma se uo ava pri koncentraciji triacilglicerola > 3,4 mmol/L.
Lipemija zna ajno interferira sa hematolokim testovima kao i sa izvoenjem elektroforeze i hromatografije.
Lipemija zna ajno interferira sa fotometrijskim merenjem apsorpcije/rasipanja svetlosti to dovodi do pove anja ili
smanjenja izmerenih vrednosti biohemijskih parametara.
Prisustvo lipoproteina smanjuje prividnu koncentraciju analita u uzorku jer dovodi do smanjenja raspoloive zapremine
vode u uzorku (npr sniene koncentracije Na+, K+ u lipemi nom serumu).
Da bi se izbegao uticaj lipemije, potrebno je da pre sakupljanja uzorka krvi pacijent ne uzima hranu tokom 12h, ili da ne
prima parenteralnu infuziju lipida 8h.
Lipidi se mogu ukloniti iz lipemi nog seruma centrifugiranjem, ekstrakcijom organskim rastvara ima ili precipitacijom.
Postoje i biohemijski testovi koji, pored neophodnih reagenasa, sadre i odreeni deterdent koji uklanja zamu enje
plazme/seruma poreklom lipemije.
Uklanjanje lipemije se vri tek posle odreivanja koncentracije lipidnih frakcija u uzorku.
Uzorci sa visokim sadrajem lipida ne treba da se zamrzavaju.
Postoje zna ajan uticaj lipemije na koncentraciju uree i K+.
Ikteri an uzorak je uzorak koji sadri pove anu koncentraciju bilirubina, bilo slobodnog ili vezanog za proteine
(albumine) plazme. Bilirubin vezan za albumine (nekonjugovan) je liposolubilan a slobodni (konjugovani) bilirubin je
hidrosolubilan.
Konjugovani bilirubin moe biti prisutan u urinu ukoliko je u plazmi pove ana njegova koncentracija. Kod pacijenata sa
proteinurijom, u urinu moe biti prisutan ak i bilirubin vezan za albumine.
Posle intracerebralnog krvarenja, moe se javiti pove ana koncentracija nekonjugovanog bilirubina u cerebrospnalnoj
te nosti dok se u uslovima pove anog permeabiliteta krvno modane barijere (uslovi inflamacije) u cerebrospinalnoj
te nosti se moe pojaviti i bilirubin vezan za albumine.
Bilirubin pokazuje interferencu prilikom odreivanja svakog biohemijskog parametra ija se apsorbanca meri u istom
intervalu talasnih duina kao i bilirubin (340-500nm). esto interferira i sa razli itim testovima koagulacije.
Kako bilirubin reaguje sa H2O2, on interferira sa analiti kim metodama koje se zasnivaju na oksidazno/peroksidaznom
principu (u reakcijama nastaje H2O2 koji reaguje sa bilirubinom umesto da deluje sa slede im aanalitom ili enzimom u
samoj metodi) i dovodi do smanjenja dobijenog rezultata (npr. odreivanje holesterola, triacilglicerola, glukoze, urata,
kreatinina). Hiperbilirubinemija se mora potvrditi odgovaraju om biohemijskom metodom.
Uticaj hiperbilirubinemije na merenje drugih biohemijskih parametara se moe smanjiti izborom odgovaraju e metode
sa kojom bilirubin ne interferira ili koja obavezno sadri slepu probu; poznavanjem koncentracije bilirubina kao
grani ne za ispoljavanje interferencije sa ostalim biohemijskim parametrima; ultrafiltracijom seruma.

Standardni hematoloki parametri

Povratak na: Standardni hema...
Pokuaj: 1
Do sada ste osvojili 0 od maksimalno 0 bodova.
Kompletna krvna slika (KKS) ili hemogram je jedna od naj e ih laboratorijskih analiza.
KKS podrazumeva odreivanje :
Eritrocita (broj eritrocita, hematokrit, brzina sedimentacije eritrocita, koncentracija hemoglobina, eritrocitni indeksi)
Leukocita (broj leukocita, leukocitarna formula)
Trombocita (broj trombocita, PDW)

Analiza kompletne krvne slike se izvodi:

radi procene opteg zdravstvenog stanja (skrining)
u slu aju sumnje na poreme aj broja ili poreme aj funkcije elija krvi
u slu aju kada se sumnja na poreme aj funkcije organa u kojima nastaju elije krvi (npr. kostna sr, slezina)
radi pra enje efekata terapije (u slu aju primene lekova koji uti u na nastajanje elija krvi)

Naj e i simptomi/znaci koji ukazuju na to da je potrebno uraditi KKS su:

sumnja na anemiju (smanjen kapacitet za prenos kiseonika)
otkrivanje mikrokrvavljenja, odnosno, ako postoji krvavljenje, procena stepena gubitka krvi
simptomi umora, slabosti, groznice

u estala pojava modrica

gubitak u telesnoj teini

simptomi i znaci infekcije

dijagnostikovanje bolesti krvi (npr. leukemije)
otkrivanje poreme aja broja (zastupljenosti) odreenih tipova elija u perifernoj krvi
u slu aju terapije (medikamentozne ili zra ne) koja uti e na broj elija u perifernoj krvi
radi pra enja hroni ne bolesti/stanja koje uti e ne broj elija u perifernoj krvi (npr. kod hroni nog oboljenja
bubrega)

Analiza kompletne krvne slike obuhvata:

Odreivanje ukupnog broja eritrocita

Odreivanje ukupnog broja leukocita
Odreivanje ukupnog broja trombocita
Odreivanje brzine sedimentacije eritrocita
Izra unavanje eritrocitnih indeksa
Odreivanje leukocitarne formule
KKS se odreuje automatski, kori enjem analizatora, tako da kada su rezultati izvan referentnog opsega, treba uraditi
razmaz krvi i analizirati ga pod mikroskopom.
Odreivanje broja eritrocita se uvek radi u sklopu analize kompletne krvne slike, pre svega za postavljanje dijagnoze ili
pra enje bolesti koje uti u na nastajanje ili ivotni vek eritrocita.

Ukoliko je prisutna pove ana liza eritrocita (hemoliza) ili gubitak eritrocita (krvavljenje), i kostna sr nije u stanju da
dovoljno brzo sintetie nove eritrocite, do i e do smanjenja ukupnog broja eritrocita anemije.
Odreivanje broja eritrocita moe da ukae na problem u produkciji eritrocita i/ili njihovom ivotnom veku, ali ne moe
da odredi uzrok.
Za utvrivanje uzroka anemije potrebno je uraditi dodatne analize razmaz krvi, odreivanje broja retikulocita,
odreivanje nivoa gvoa, vitamina B12 i folata, a u nekim slu ajevima i analizu kostne sri.
Uz odreivanje broja eritrocita, odreuje se i vrednost hematokrita i koncentracija hemoglobina .

Hematokrit (Hct) je procenat (%) zapremine krvi koji ine eritrociti. Njegove referentne vrednosti iznose 0,40 0,450 L/L
za mukarce odnosno 0,380 0,420 L/L za ene.

Pored toga to koncentracija hemoglobina (Hb-g/L) moe biti izmenjena u odreenim patolokim stanjima treba imati
u vidu da koncentracija hemoglobna pokazuje fizioloke varijacije u zavisnosti od ivotnog doba (videti tabelu)

Promena sadraja hemoglobina u zavisnosti od ivotnog doba

ivotna dob Koncentracija hemoglobina (g/L)
Na roenju 250
Posle 3.meseca 200
Posle 1 godine 170
Odrasla dob (M) 150
Odrasla dob () 145

Porast koncentracije Hb koji esto prati poviena vrednost hematokrita moe da odraava:
smanjen volumen plazme (npr: dehidratacija, konzumiranje alkohola, cigareta, primena diuretika) ili
pove anje mase eritrocita (npr. policitemija)

Tuma enje rezultata broja eritrocita

Rezultate broja eritrocita uvek treba tuma iti u sklopu ostalih parametara koncentracija hemoglobina, hematokrit,
broj retikulocita, i/ili eritrocitnih indeksa.

Akutni ili hroni ni gubitak krvi ili eritrocita, kao i oboljenja ili stanja koja smanjuju produkciju eritrocita u kostnoj sri e
uzrokovati smanjenje broja eritrocita u perifernoj krvi.
Tuma enje rezultata - Hemoglobin (Hb) i hematokrit (Hct)
Koriste se za dijagnostikovanje i pra enje stanja i/ili oboljenja Er.
Naj e e se rade zajedno, uz odreivanja broja Er.
Koriste se:

u cilju postavljanje dijagnoze i pra enje ozbiljnosti anemije (snien broj Er, hemoglobin i hematokrit) ili
policitemije (povieni broj Er, hemoglobin i hematokrit)
radi pra enje terapijskog odgovora kod anemije ili policitemije ili drugih poreme aja koji uti u na ivotni vek Er
u svrhu donoenja odluke o transfuziji ili drugoj terapiji kod ozbiljnih anemija
za procenu ozbiljnosti stepena dehidratacije (hematokrit!)
MCV (Mean corpuscular volume) srednja zapremina eritrocita

Ovaj indeks omogu ava izra unavanje prose ne zapremine eritrocita u femtolitrima (1 fL = 10-15 L)
Referentne vrednosti za MCV su 83 - 97 fL.
U odnosu na vrednosti MCV, anemije se mogu klasifikovati kao:
Mikrocitna, MCV < 80 fL
Normocitna, MCV = 80 100 fL
Makrocitna, MCV > 100 fL

MCH (Mean corpuscular hemoglobin) prose ni sadraj hemoglobima u eritrocitima

Prose na koli ina hemoglobina u jednom eritrocitu, izraava se u pikogramima (1 pg = 10-12 g).
Referentne vrednosti za MCH su od 27,4 do 33,9 pg.
U odnosu na vrednosti MCH, anemije se mogu klasifikovati kao:

Normohromna, MCH = 27 33 pg
Hipohromna, MCH < 27 pg

MCHC (Mean cell hemoglobin concentration) - prose na koncentracija hemoglobina u eritrocitu

Ovaj indeks pokazuje kolika je koncentracija hemoglobina u 1 L eritrocita i izraava se u g/L.
Referentne vrednosti za MCHC su 320 - 345 g/L.

Broj retikulocita
Retikulociti su nezreli eritrociti tako da odreivanje broja retikulocita pomae u dijagnostici uzroka anemije. Normalan
procenat retikulocita je 0,5 - 2,0 % (30 000 - 130 000 u mikrolitru). Snien broj reticulocita ukazuje da je uzrok anemije
smanjena produkcija eritrocita u kostnoj sri dok povien broj retikulocita ukazuje na anemiju uzrokovanu gubitkom
eritrocita.

RDW (engl. Red blood cell distribution width) - mera varijabilnosti veli ine eritrocita
RDW ukazuje na postojanje jedne ili vie populacija eritrocita to je karakteristika pojedinih hematolokih bolesti
eritrocitne loze, a ujedno je i vaan prognosti ki pokazatelj efikasnosti le enja i ekvivalentan podatak o anizocitozi koja
se moe videti u krvnom razmazu.
Referentne vrednosti za RDW su 11,5-16,5 %.
Promena u broju eritrocita (Er) je naj e e prolazna i lako se moe korigovati delovanjem na uzrok koji je doveo do
promene broja Er. Fizioloka odstupanja broja Er u odnosu na referentni interval su prisutna u trudno i (prividno
smanjenje usled zadravanja te nosti) i npr. kod osoba koje ive na velikim nadmorskim visinama (pove an broj
eritrocita kao odgovor na snien pO2).
Kod ena je broj eritrocita neto nii nego kod mukaraca.

Parametar Referentne vrednosti Jedinice

Eritrociti 4,34 - 5,72 1012/L
Hematokrit 0,415 - 0,530 L/L
Hemoglobin 138 - 175 g/L
MCV 83 - 97,2 fL
MCH 27,4 - 33,9 pg
MCHC 320 - 360 g/L
RDW 11,6 - 14,5 %
0 22 (M)
Sedimentacija eritrocita mm/h
0 - 29 ()

Anemije karakterie smanjenje ukupne mase Er, dok se pove anje ukupne mase Er u cirkulaciji ozna ava
kao policitemija.

Anemije su pra ene simptomima koji su posledica hipoksije tkiva (npr. zamor, dispnea pri naporu) ili kompezatornim
fenomenima (npr. hiperventilacija, tahikardija, pove ani sr ani output) koji imaju za cilj poboljanje oksigenacije tkiva.

Anemija moe biti uzrokovana :

gubitkom eritrocita (krvavljenje)
smanjenom produkcijom eritrocita
nedostatkom eritropoetina
nedostatkom inilaca neophodnih za sintezu eritrocita ( tako na primer deficit gvoa dovodi do sideropenijske
anemije; deficit vitamina B12 i folne kiseline dovodi do megaloblastne anemije; deficit pojedinih enzima
neophodnih za normalno funkcionisanje Er dovodi do hemolizne anemije; poreme aj sinteze hemoglobina dovodi
do talasemije)
pove anom lizom eritrocita (hemoliza)
Ukoliko se ustanovi snien broj eritrocita potrebno je proveriti hemoglobin/hematokrit:
Kod ena, da li je Hb < 120 g/L ili Hct < 0,360 L/L
 Kod mukarca, da li je Hb < 135 g/L ili Hct < 0,410 L/L
Da bi se utvdrilo o kojoj anemiji je re , potrebno je odrediti MCV
Ukoliko je MCV 80-100, radi se o normocitnoj anemiji. Ona se naj e e javlja u inflamatornim stanjima ili u sklopu
hroni nih bolesti. U slu aju ove anemije, potrebno je proveriti indirektni bilirubin, LDH, haptoglobin i broj retikulocita.
Ukoliko je MCV < 80, radi se o mikrocitnoj anemiji. Ona naj e e nastaje kao posledica deficita gvoa ali moe biti
udruena i sa hroni nim bolestima. Pored odreivanja koncentracije gvoa u serumu, potrebno je odrediti i feritin i
TIBC. Ako se potvrdi nedostatak gvoa, treba potraiti uzroke hroni nog krvarenja
(obilna menstrualna krvavljenja, razmotriti kolonoskopiju). Mikrocitna anemija se moe javiti i kod trovanja olovom,
kod deficita bakra i u talasemiji.
Ukoliko je MCV > 100, radi se o makrocitnoj anemiji. Ona se naj e e javlja kod oboljenja jetre, u alkoholizmu
ili mijelodisplasti nom sindromu. Kod sumlje na ovaj oblik anemije potrebno je proveriti nivo vitamina B12 i folata kao i
razmotriti uticaj odreenih lekova (hidoksiurea, AZT, metotreksat).

Pre postavljanja dijagnoze anemije, obratiti panju da li je prisutno neko od slede ih stanja :
akutna krvavljenja- pad u vrednostima Hb ili Hct se moe pokazati tek nakon 36 do 48 sati nakon akutnog
krvavljenja (iako e pacijent moda biti u hipoten ziji).
trudno a- u tre em trimestru, volumen i Er i plazme se pove ava i to za 25 % (Er) i 50 % (plazme). U
laboratorijskom nalazu e biti prisutno smanjenje Hb, Hct, i broja Er, esto do nivoa anemije, ali ako se
izra una masa Er, vidi se da to nije slu aj.
smanjenje volumena (hipovolemija)-kod pacijenata kod kojih je dolo do ozbiljnog pada cirkulatornog volumena,
znaci anemije e se u laboratorijskom nalazu pokazati tek nakon rehidratacije
Pove anje broja eritrocita (policitemija)

Policitemija se najbolje izraava preko ukupne zapremine eritrocita (hematokrit), jer su klini ke manifestacije pre svega
uzrokovane pove anom masom eritrocita u cirkulaciji i sledstvenim pove anjema viskoziteta krvi uz specifi ne
patofizioloke promene (npr., tromboza kod polycythemie vera, cijanoza kod kongenitalne methemoglobinemije).
Policitemije se javljaju usled (1) prekomernog rasta populacije hematopoetskih progenitoraprimarne policitemije (npr.
polycythemia vera), (2) mutacije u eritropoetinskim progenitorima, ili (3) pove anog nivoa faktora koji podsti u
eritropoezu u cirkulaciji (npr. kod hroni e bolesti plu a, trovanja kobaltom itd).
Odreivanje nivoa gvoa (Fe) slui za odreivanje koli ine cirkuliu eg Fe, kapaciteta krvi za transport Fe i nivoa Fe u
depoima, kao i u diferencijalnoj dijagnozi anemija.
Gvoe se u serumu transportuje vezano za protein (apotransferin) u kompleksu koji je ozna en kao transferin do
ciljnih tkiva (kostna sr, retikulo-endotelijalni sistem slezine i jetre).

Apotransferin je -globulin i poseduje dva vezna mesta za gvoe. Svako od ovih veznih mesta moe da vee feri oblik
gvoa (Fe+3) zajedno sa jednim jonom HCO3-. Nastali kompleks apotransferina sa Fe+3 se naziva transferin.
U sastavu transferina, gvoe se prenosi do ciljnih tkiva koja moraju da poseduju specifi an receptor na povrini svojih
elija, tzv transferinski receptor, preko koga se gvoe unosi u eliju endocitozom. U uslovima niske koncentracije
serumskog gvoa, pove ava se nivo ekspresije transferinskog receptora na membranama elija ciljnih tkiva i obrnuto.
Zahvaljuju i ovome, odreivanje serumskog transferinskog receptora se koristi kao marker potreba za gvoem.
Feritin je ubikviratni unutar elijski protein koji uva unutar elijsko gvoe i kontrolisano ga oslobaa. Koli ina
serumskog feriina zbog toga predstavlja meru depoa unutar elijskog gvoa. U hepatocitima, makrofagima kostne sri
i drugih organa, feritin je rezerva gvoa. Gvoe koje se vezuje i ugrauje u feritin je Fe+2 i podlee stalnoj oksidaciji i
redukciji. Kada se prevazie kapacitet feritina za vezivanje Fe, nastaje nerastvorni hemosiderin iz koga se Fe ne moe
osloboditi.

Biohemijski parametri koji se takoe koriste za procenu depoa gvoa u organizmu su TIBC, UIBC i feritin.
Ukupni vezuju i kapacitet za gvoe (total iron-binding capacity, TIBC) predstavlja meru kapaciteta vezivanja gvoa
sa transferinom. TIBC meri sve proteine u krvi koji vezuju gvoe uklju uju i transferin. Kako se sinteza transferina
pove ava pri pove anim potrebama za Fe, u uslovima kada su rezerve Fe niske, raste nivo transferina.
Nesaturisani vezuju i kapacitet za gvoe (unsaturated iron binding capacity, UIBC) meri kapacitet rezerve transferina,
odnosno deo transferina koji nije saturisan gvoem. Nesaturisani vezuju i kapacitet za gvoe (unsaturated iron
binding capacity, UIBC) se izra unava korigovanjem vrednosi TIBC za vrednost serumskog gvoa.
U uslovima anemije nastale usled niskog nivoa serumskog gvoa, TIBC i transferin su pove ani (kompenzatorni
mehanizam) dok je u uslovima anemije u hroni nim bolestima nivo serumskog gvoa nizak (unutar elijsko
zadravanje gvoa u kompleksu sa feritinom) kao i nivoi TIBC i transferina (pokuaj onemogu avanja gvoa da doe
u kontakt sa patogenom pove avanjem kompleksa sa feritinom).

Referentne vrednosti pokazatelja Fe u serumu

mukarci ene

Fe 11-13 mol/L 8-30 mol/L

TIBC 49-72 mol/L 49-75 mol/L
Transferin 2-4 g/L (25-50 mol/l) 2-4 g/L (25-50 mol/l)
Saturacija transferina 15-45% 15-45%
Feritin 20-250 g/l 10-120 g/l

U cirkulaciji se Er ravnomerno rasporeuju.

Brzina sedimentacije eritrocita, ili samo sedimentacija (SE), se odnosi na brzinu kojom se Er istaloe u nekoagulisanoj
krvi nakon jednog sata .
Brzina sedimentacije Er je analiza krvi koja ukazuje na prisustvo patolokih procesa u organizmu (zapaljenskih,
infektivnih, autoimunskih ili malignih). Radi se o nespecifi noj analizi, poto poviene vrednosti SE ukazuju na
zapaljenski proces ali ne daju informaciju ni o mestu niti o uzroku zapaljenja. Zbog toga je potrebno odreivati SE uvek
uz jo neki pokazatelj inflamacije (npr. CRP)
Mogu i uzroci promene brzine sedimentacije eritrocita
Ubrzana sedimentacija Usporena sedimentacija
Multipli mijelom i Waldenstrom-ove makroglobulinemije Policitemija
Zapaljenski procesi Alergijska stanja
Mogu i uzroci promene brzine sedimentacije eritrocita
Ubrzana sedimentacija Usporena sedimentacija
Svi tipovi anemije, sa izuzetkom anemije srpastih elija Anemija srpastih elija
Maligni tumori Izuzetno visoka leukocitoza
Hroni ne zapaljenske bolesti (npr. reumatoidni artritis) Neke proteinopatije
Reumatska groznica

Odreivanje SE je posebno zna ajno u proceni toka hroni nih oboljenja, davanju prognoze i pra enju odgovora na
primenjenu terapiju.
Leukociti (WBC), bele krvne elije, se stvaraju u kostnoj sri i imaju izuzetno zna ajnu ulogu u zatiti organizama od
infekcija, a u estvuju i u imunskom odgovoru. Odreivanje broja leukocita predstavlja deo analize kompletne krvne
slike (KKS). Leukopenija ozna ava snien broj leukocita u perifernoj krvi, naj e e usled smanjene sinteze. Povien
broj leukocita se ozna ava kao leukocitoza.
Leukocite delimo na granulocite, koji sadre brojne granule u citoplazmi (neutrofilni, bazofilni i eozinofilni granulociti) i
agranulocite (limfociti, monociti); svi oni su deo odbrane organizma protiv najezde infektivnih i drugih tetnih materija.
Normalne vrednosti za ukupan broj leukocita u perifernoj krvi su 3,4 9,7109/L
Odreivanje zastupljenosti pojedinih tipova leukocita naziva se leukocitarna formula, i ona prikazuje relativnu
procentualnu zastupljenost pojediih tipova leukocita i prisustvo patolokih elijskih populacija u perifernoj krvi (npr,
blasti, nezreli granulociti itd.) .

Zastupljenost pojedinih tipova leukocita u perifernoj krvi (leukocitarna formula)

Vrsta elije Ref. vrednosti Jedinice Leukocitarna formula
ukupni leukociti 3,4-9,7 109/L
neutrofilni granulociti
2,06-6,49 109/L 44-72 %

limfociti 1,19-3,35 109/L 20-46 %

monociti 0,12-0,84 109/L 2-12 %
eozinofilni granulociti
0-0,43 109/L 0-7 %

bazofilni granulociti
0-0,06 109/L 0-1 %

Pored broja leukocita, nekada je potrebno ste i uvid u njihovu morfologiju kao i eventualno prisustvo abnormalnih i/ili
nezrelih leukocita u perifernoj krvi to se postie analizom razmaza periferne krvi.
Odreivanje broja leukocita se radi u rutinskoj laboratorijskoj praksi:
u cilju skrininga stanja koja deluju na leukocite (infekcije, inflamacija) i stanja koja uti u na produkciju ili
preivljavanje leukocita (npr. alergijski poreme aji, limfo- i mijeloproliferativna oboljenja, imunska oboljenja itd);
radi pra enja terapijskog odgovora kod le enja hematolokih oboljenja
 radi pra enja terapijskog odgovora inflamatornih obolenja

u uslovima kada postoji sumnja na hematoloka ili autoimunska oboljenja ili na stanje imunodeficijencije
periodi no, u cilju pra enja efikasnosti terapije koja specifi no deluje na leukocite, kao to su npr. terapija
jonizuju im zra enjem ili hemioterapija

Mogu i uzroci promene broja leukocita u perifernoj krvi

Leukocitoza > 9,7 109 Leukopenija < 3,4 109
Infekcije Ote enje kostne sri
Inflamatorna stanja Oboljenja kostne sri
Limfomi ili tumori koji su se proirili (metastazirali) u
Leukemije i mijeloproliferativne neoplazme
kostnu sr
Stanja koja dovode do ote enja tkiva (nekroze) opekotine,
Anafilakti ki ok
hirurke intervencije
Tuberkuloza Poreme aji slezine
Alergijske reakcije Autoimunski poreme aji
Intenzivno vebanje Ciroza jetre
Intenzivni emocionalni ili fizi ki stres Uznapredovale infekcije (sepsa)
Poslednji meseci trudno e i poroaj Virusne infekcije imunskog sistema (HIV)
Oporavak nakon hemioterapije Perniciozna anemija
Tifusna i paratifusna groznica

O ekivane promene u broju leukocita se mogu videti kod osoba kojima je odstranjena slezina (uo ava se perzistentno
blago do umereno pove anje broja leukocita u perifernoj krvi); kod novoroen eta i odoj eta (broj leukocita je neto
ve i nego kod odrasle osobe); kod starijih osoba (u uslovima infekcije moe izostati pove anje broja leukocita); kod
primene odreenih lekova (antiepileptici, antibiotici, tiazidi, cimetidin, etanol, imunosupresivi).
Neutrofilni granulociti
Neutrofilni granulociti su diferentovane elije koje imaju relativno kratak poluivot i brojne receptore na membrani koji
im omogu avaju odgovor na inflamatorne i fagocitne stimuluse. U citoplazmi ovih elijama su vrlo zastupljene granule
koje sadre faktore koji u estvuju u inflamaciji, odgovoru na infekciju i reparaciji tkiva.
Najbrojniji su od svih leukocita (60%). Ukupan pul neutrofila u cirkulaciji uklju uje sve neutrofile u vaskularnom
prostoru, od kojih su neki slobodni u cirkulaciji (cirkulatorni pul), a drugi se "kotrljaju" du endotela malih krvnih sudova
(marginalni pul) i elije se slobodno razmenjuju izmeu ova dva pula. Neutrofili mogu pre i iz marginalnog u
cirkuliu i pul usled fizi ke aktivnosti, delovanja adrenalina ili stresa. Na koncentraciju neutrofila u cirkulaciji uti u
ivotna dob, aktivnost, genetski i faktori sredine.
Neutropenija ozna ava snien ukupan broj neutrofila. Kod dece uzrasta 1 mesec -10 godina, neutropenija ozna ava
broj neutrofila u krvi nii od 1,5 x 109/L. Kod osoba starijih od 10 godina, neutropenijom se smatra broj neutrofila nii
od 1,8 x 109/L. Treba napomenuti da postoji razlika u srednjem broju neutrofila izmeu odreenih rasnih i etni kih
grupa, ali te razlike nemaju uticaja na opte zdravstveno stanje.
Ozbiljna neutropenija je predisponiraju i inilac za razvoj infekcije. Do neutropenije mogu dovesti poreme aji u
nastanku neutrofila (uroeni ili ste eni) kao i inioci koji uti u na obrt i ivotni vek neutrofila - imunski mehanizmi,
lekovi, infektivni agensi (Epstain-Barr i virusi hepatitisa, HIV, Rickettsia i Bartonella, ozbiljne infekcije Gram-negativnim
bakterijama)
Neutrofilija ozna ava pove an ukupan broj neutrofila. Na roenju prose ni broj neutrofila u cirkulaciji je 12 x 109/L i
vrednosti od ak 26 x 109/L se smatraju normalnim. Kod dece starije od mesec dana i kod odraslih neutrofilijom se
smatra broj ve i od 7,5 x 109/L.
Do pojave neutrofilije moe do i usled pove anog nastajanja elija, ubrzanog oslobaanja elija iz kostne sri u
cirkulaciju, pomeranja elija iz marginalnog u cirkuliu i pul, smanjenog prelaska neutrofila u tkiva kao i kombinacije
navedenih mehanizama.
Kod zdravih osoba broj neutrofila pokazuje dnevnu varijabilnost tako da je najve i broj neutrofila u cirkulaciji u
popodnevnim asovima, kao i nakon obroka, fizi kog vebanja, u uspravnom stavu i kao posledica emocionalnih
stimulusa; meutim, ove promene nisu dovoljno izraene da bi mogle da uzrokuju neutrofiliju.
Pseudoneutrofilija (demarginacija) se moe javiti usled intenzivnog vebanja ili akutnog fizi kog ili emocionalnog
stresa, kada se broj neutrofila u cirkulaciji moe pove ati unutar nekoliko minuta, usled oslobaanja neutrofila iz
slezine i redistribucije unutar vaskularnog korita, i obi no je pra ena porastom broja limfocita i monocita, ime se
moe razlikovati od neutrofilije u odgovoru na infekciju, hroni ni stres ili primenu glukokortokoida. Meutim, mnogo
e e se neutrofilija javlja u razli itim oboljenjima ili patolokim stanjima:
Mogu i uzroci neutrofilije
Akutna neutrofilija Hroni na neutrofilija
Fizi ki stimulusi (hladno a, fizi ki napor i vebanje, konvulzije,
Hroni ne infekcije koje dovode do neutrofilije
bol, anestezija, hirurke operacije
Zapaljenje (hroni ni zapaljenski procesi, reakcije
Infekcije (bakterijske, gljivi ne, retko virusne)
preosetljivosti, hepatitis...)
Zapaljenje ili nekroza tkiva (opekotine, elektri ni ok, trauma,
Tumori
infarkt, antigenantitelo kompleksi, aktivacija komplementa)
Neki lekovi, hormoni ili toksini (produeno izlaganje
Neki lekovi, hormoni ili toksini
agensima koji uzrokuju akutnu neutrofiliju)
Metaboli ki i endokrinoloki poreme aji (eklampsija,
Emocionalni stimulus
tireoidna oluja, prekomerna sinteza ACTH)
Nasledni poreme aji

Eozinofilni granulociti
U fiziolokim uslovima, broj eozinofila u cirkulaciji je obi no ispod 0,4 x 109/L (0,0150,65 x 109/L). Broj eozinofila je
normalno ve i kod novoroen adi a kod odraslih osoba zavisi od starosti, doba dana (najnii ujutru, najvii uve e),
vebanja i uslova sredine, pre svega izlaganja alergenima.
Snien broj eozinofila se javlja izuzetno retko (manje od 0,01 x 109/L) i obi no je bez klini kog zna aja.
Eozinofilija se uobi ajeno smatra blagom ( broj eozinofila manji od 1,5 x 109/L), umerenom (1,55,0 x 109/L) i visokom
(preko od 5,0 x 109/L). Naj e i uzrok eozinofilije je infekcija parazitskim helmintima, kada se obi no registruje vrlo
visok broj eozinofila. U visoko razvijenim zemljama, naj e i uzrok eozinofilije su alergijske bolesti (sezonski rinitis,
atopijski dermatitis i astma) kod osoba sa atopijskom konstitucijom. Kod ovih oboljenja porast broja eozinofila je
obi no blag do umeren, ukoliko ne doe do komplikacija.

Bazofilni granulociti
Bazofilni granulociti su najmanje zastupljene elije u perifernoj krvi i ine manje od 0,5 % ukupnog broja leukocita.
Bazofili iz krvi mogu pre i u tkiva pre svega na mestima imunskog ili inflamatornog odgovora.
U citoplazmi bazofila su prisutne granule koje sadre proteoglikane, koji se metahromatski boje baznim bojama.
Takoe, sintetiu i skladite histamin i izvor su najve eg dela histamina normalno prisutnog u krvi.
Poto je broj bazofila u krvi veoma nizak, teko je zapaziti snien broj ovih elija u perifernoj krvi. Povien broj se
moe javiti kod imunskih (stanja preosetljivosti) i inflamatornih poreme aja ali i kod hroni nih mijeloproliferativnih
oboljenja.
Limfociti su populacija elija koja se razlikuje od ostalih elija bele krvne loze po svojoj karakteristi noj morfologiji
jedro zauzima najve i deo elije a citoplazma je oskudna, bez vidljivih granula. Zreli limfociti se mogu podeliti u vie
tipova (T i B limfociti i NK elije) i podtipova. Limfociti ine 20-45% svih leukocita i imaju izuzetno vanu ulogu u
specifi nom odgovoru imunskog sistema na antigene (strane proteine ili delove elija).
Pove anje apsolutnog broja limfocita preko 4 x 109/L se naziva limfocitoza. Limfocitoza moe biti primarna i
sekundarna. Primarna limfocitoza je posledica poreme aja limfocitne populacije koja se prekomerno umnoava tako
da u ovim slu ajevima naj e e imamo monoklonsku limfocitozu. Ova stanja zovemo limfoproliferativnim oboljenjima i
naj e e su posledica neoplasti ne akumulacije monoklonskih B elija, T elija ili NK elija. Sekundarna (reaktivna)
nastaje sekundarno, kao rezultat fiziolokog ili patofiziolokog odgovora na infekciju, delovanje toksina, stimulaciju
citokinima ili usled delovanja nekih drugih inilaca. Neki od uzroka sekundarne limfocitoze mogu biti:

infektivna mononukleoza (naj e e usled infekcije Epstein-Barr virusom)

akutna virusna infekcija
limfocitoza usled infekcije koju je uzrokovala Bordetella pertussis
limfocitoza NK elija
limfocitoza usled akutnog stresa (npr. trauma, hirurka intervencija, akutna sr ana insuficijencija, septi ki ok,
infarkt miokarda, hemoliti ka kriza kod anemije srpastih elija, status epileptikus itd.)
reakcije preosetljivosti
perzistentna limfocitoza (subakutna ili hroni na) usled niza hroni nih stanja (npr. posle splenektomije, usled
maligne bolesti, hroni nih infekcija, puenja itd.)
Limfocitopeniju karakterie ukupan broj limfocita manji od 1,0 x 109/L. Kako su T elije najzastupljeniji limfociti u
perifernoj krvi (oko 80%) a skoro dve tre ine T limfocita ine CD4+ (pomau i) T limfociti, kod ve ine pacijenata sa
limfocitopenijom se radi o smanjenju apsolutnog broja T limfocita, posebno CD4+ T limfocita. Prose an broj T limfocita
kod zdrave odrasle osobe se nalazi u opsegu 1,0 do 2,3 x 109/L. Srednji broj CD4+ T limfocita je je u opsegu 0,72 do
1,4 x 109/L. Srednji broj elija druge velike podrgupe T limfocita, CD8+, je u opsegu 0,38 do 0,97 x 109/L.
Uzroci limfocitopenije mogu biti uroeni i ste eni. Kod uroenih, naj e e se radi o naslednom bolestima (nasledne
imunodeficijencije, uobi ajene varijabilne imunodeficijencije, limfopenije usled polimorfizama, itd) dok uzroci ste enih
limfocitopenija mogu biti:
aplasti na anemija
infektivne bolesti (virusne: HIV, SARS, encefalitis virusa zapadnog Nila, hepatitis, grip, HSV, virus morbila;
bakterijske: tuberkuloza, tifus, pneumonija, sepsa; parazitske; akutna faza malarijske infekcije)
jatrogeni (terapije imunosupresivima, glukokortikoidima i dr, hemioterapija, jonizuju e zra enje, velike hirurke
intervencije, transplantacije, dijaliza itd.)
udruene sistemske bolesti (autoimunske bolesti, Hodgkin-ova bolest, maligne bolesti, opekotine, bubrena
insuficijencija, itd)
nutritivni (zloupotreba alkohola, deficit Zn)
idiopatski (npr. idiopatska CD4+ T limfocitopenija)

Monociti
Monociti su okrugle elijem sa veliki jedrom, naboranom membranom i retkim granulama u citoplazmi koje sadre
brojne enzime uklju uju i esteraze. Monociti spadaju u fagocite, i imaju vanu ulogu u zatiti od razli itih infekcija, kao
to su tuberkuloza, lajmanijoza, tifusna groznica, sistemske mikoze i druge.
Za razliku od neutrofilnih granulocita, koji imaju oskudan biosintetski kapacitet monociti, i iz njih izvedeni makrofagi,
imaju zna ajnu sposobnost za sintezu makromolekula kao odgovor na signale koje dobijaju iz okolnog tkiva.
Antimikrobni mehanizam delovanja monocita i makrofaga je posredovan pre svega (ali ne isklju ivo) razli itim
oksidansima koja nastaju delovanjem sistema NADPH-oksidaze i/ili inducibilne sintaze azotnog oksida.
Monociti iz periferne krvi prelaze u tkiva, gde se transformiu (sazrevaju) u makrofage. U prve dve nedelje ivota,
prose an apsolutni broj monocita je priblino 1 x 109/L. Zatim se broj monocita polako smanjuje do prose no 0,4 x
109/L kod odraslih, kada monociti ine 1 do 9 % leukocita u perifernoj krvi. Kod mukaraca je broj monocita neto ve i
nego kod ena.
Monocitoza, porast u apsolutnom broju monocita iznad 0,8 x 109/L, se moe javiti kod pacijenata koji boluju od
malignih bolesti krvi ili limfoproliferativnih oboljenja, ali i kod nekih drugih stanja, kao to su stanje posle splenektomije,
zapaljenska i oboljenja imunskog sistema, zapaljenske bolesti creva, ne-hematoloke maligne bolesti, hroni ne
infekcije kao to su infekcije nekim virusima, bakterijski endokarditis, tuberkuloza, i bruceloza, teke opekotine,
depresija, infarkt miokarda, poroaj, izuzetni fizi ki napori (tr anje maratona) itd. Posebno treba obratiti panju ukoliko
je broj monocita u perifernoj krvi > 1,5 x109/L.
Monocitopenija kao izolovan klini ki nalaz je vrlo retka, i obi no je bez klini kog zna aja. Javlja se u sklopu
pancitopenije kod aplasti ne anemije, kod primene hemio- i imunosupresivne terapije
Trombociti su delovi citoplazme megakariocita koji imaju ulogu da prijanjaju uz zid ote enog krvnog suda, lepe se
jedni za druge, i da pospeuju stvaranje trombina. Time doprinose hemostazi, formiranjem trombocitnog epa, a zatim
oja avanjem epa dejstvom trombina koji prevodi fibrinogen u fibrinske niti.
Trombocitoza predstavlja povien broj trombocita u krvi > 500 x 109/L a gornja granica referentnog intervala za broj
trombocita se obi no kre e izmeu 350 - 450 x 109/L.
Trombocitoza naj e e nastaje u sklopu mijeloproliferativnih oboljenja, usled mutacije u genu za trombopoetin
(porodi na) i sekundarno kod niza akutnih ili hroni nih stanja.
Trombocitopenija je stanje kada je broj trombocita nii od 150 x 109/L. Uzroci trombocitopenije su brojni, ali se mogu
grupisati zavisno od distribucije trombocita. Pad broja trombocita u perifernoj krvi moe biti uzrokovan njihovom
pove anom razgradnjom na periferiji (usled imunskih ili drugih mehanizama), smanjenom produkcijom trombocita
usled uroenog (dominantnog ili autozomno recesivnog) ili ste enog poreme aja kostne sri (infiltracija kostne sri,
virusne infekcije, radio i hemioterapija, deficit vitamina B12 i folata, paroksizmalna no na hemoglobinurija, aplasti na
anemija, mijelodisplasti ni sindromi itd); zadravanjem trombocita u slezini (splenomegalija, hipersplenizam); tokom
primene nekih lekova.
Postoje i imunski posredovane trombocitopenije (autoimunska trombocitopenijska purpura, idiopatske,
sekundarne usled infekcija, trudno e, limfoproliferativnih oboljenja, posle transfuzije itd)
kao i ne-imunske trobocitopenije (tromboti ne mikroangiopatije, tromboti ka trompocitopenijska purpura,
hemoliti ko-uremijski sindrom itd.).
Uzroci trombocitopenije zavise od uzrasta. Kod novoroen adi, naj e i uzroci trombocitopenije su neonatalna
aloimunska trombocitopenija, infekcija, i pasivni transfer antitela majke sa imunskom trombocitopenijskom purpurom
(ITP). Kod dece, naj e u uzroci su ITP i akutna virusna infekcija.
Kod odraslih, diferencijalna dijagnoza trombocitopenije je iroka, i trombocitopenija moe biti posledica niza oboljenja
ili autoimunskog procesa. Ipak, uvek treba imati na umu idiopatsku trombocitopenijsku purpuru, posebno kod
pacijenata sa blagom do umerenom trombocitopenijom, kod kojih ne postoje podaci o klini ki zna ajnoj pojavi
krvavljenja. Kod odraslih, dijagnoza se naj e e postavlja slu ajno tokom rutinskog pregleda.
Pseudotrombocitopenija je takoe jedan od razloga koje treba razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi trombocitopenije,
posebno kod asimptomatskih pacijenata. Do nje dolazi usled formiranja agregata trombocita (u epruveti) nakon
uzimanja krvi.
Sve hematoloke rezultate treba tuma iti isklju ivo u kontekstu ostalih nalaza anamneze i klini ke slike!!!!!!!
Pacijentkinja stara 42 godine ali se na progresivnu slabost, brzo fizi ko zamaranje i zadihanost a u poslednjih est
meseci i na trnjenje nogu, hladne ekstremitete i lou cirkulaciju. Nema gubitka u teini. ali se na obilne i neredovne
cikluse, koji se javljaju na 25 dana i traju punih 7 dana. Objektivno: Svesna, orijentisana, afebrilna, blede koe i vidljivih
sluznica. TA 90/65mm/Hg, respiracija 20/min. Periferni puls b.o.
Laboratorijske analize pregleda krvi su dale slede e rezultate :
Parametar Izmerena vrednost Referentni interval
Eritrociti 3,5 x1012 4,2-6,1 x 1012
Hemoglobin 89 g/L 110-140 g/L
Leukociti 6,6 x 109 4,0- 10,0 x 109
S-gvoe 6,9 mol/L 8-30 mol/L
TIBC 96 mol/L 49 75 mol/L
Ukupni bilirubin 12,6 mol/L 3 -20 mol/L
Direktni bilirubin 3,5 mol/L 1,0-5,0 mol/L

Biohemijski markeri inflamacije

Povratak na: Biohemijski mar...
Do sada ste osvojili 0 od maksimalno 0 bodova.
Uvod

Zapaljenje (lat. inflammatio) predstavlja odgovor ivog tkiva na endogene i egzogene tetne faktore. Ovaj vitalni
zatitni mehanizam, kojim organizam pokuava da se oslobodi tetnog agensa ili da lokalizuje ote enje, obuhvata niz
promena koje se odigravaju u krvnim sudovima, krvi i u meu elijskom matriksu. Oblik, teina i tok zapaljenjskog
procesa zavise od vrste i intenziteta tetnog agensa, vrste tkiva i opteg stanja organizma.
Kao odgovor na prisutnu inflamaciju razvija se kompleksni niz metaboli kih, endokrinih i imunolokih reakcija koje
imaju za cilj da spre e dalje ote enje tkiva, izoluju i unite infektivni agens i aktiviraju procese reparacije koji su
neophodni da uspostave normalne funkcije organizma.
Ukoliko sve navedene reakcije obuhvatimo jednim imenom moemo ih nazvati Odgovorom akutne faze (engl. Acute-
phase response, ARP).

Proteini akutne faze su serumski proteini, ija se koncentracija za vreme odgovora akutne faze na inflamaciju ili
infekciju menja. Normalno postoje u krvi u malim koncentracijama i ine oko 10% proteina plazme. Sintetiu se
uglavnom u jetri i predstavljaju prirodni, imunski odbrambeni sistem te se odreivanje njihove koncentracije u plazmi
sve vie koristi za pra enje toka inflamacije odnosno efikasnosti primenjene antiinflamatorne terapije. Na osnovu toga
da li njihova koncentracija raste ili opada tokom inflamacije, proteini akutne faze se dele na pozitivne i negativne
reaktante akutne faze.
U pozitivne reaktante akutne faze spadaju: C-reaktivni protein (CRP), serumski amiloid A (SAA), C4 i C3 komponente
komplementa, haptoglobin (Hp), fibrinogen, 1- antitripsin (AAT), 1- kiseli protein (AAG), ceruloplazmin i prokalcitonin
(PCT).
U negativne reaktante akutne faze, ija koncentracija u plazmi opada tokom inflamacije, spadaju:transtiretin
(prealbumin), albumini i transferin.
Promeni koncentracije parametara inflamacije prethodi promena u koncentraciji citokina kao medijatora ranog
inflamatornog odgovora. Tako poja anu sintezu proteina akutne faze stimuliu npr. proinflamatorni citokini kao to su
IL-1 i IL-6. Naime, kao odgovor na dejstvo infektivnih agenasa, odnosno njihovih produkata (komponente elijskog zida
gljivica ili mikobakterija, peptidoglikani, LPS, neki produkti virusa), dolazi do pove anog stvaranja IL-6 od strane
antigen prezentuju ih elija u jetri to rezultira pove anom koncentracijom pozitivnih markera inflamacije.
Sedimentacija eritrocita (SE) je meu prvim laboratorijskim analizama krvi koja je po ela da se koristi za utvrivanje
prisustva i pra enje toka inflamacije. To je jednostavan i jeftin test koji se odnosi na merenje brzine taloenja eritrocita
u in vitro uslovima u posebnim epruvetama u jedinici vremena i izraava se u mm/h.Kao uzorak za odreivanje brzine
SE se koristi puna venska ili kapilarna krv pomeana sa rastvorom antikoagulansa u odnosu 4:1.

Vrednost brzine SE zavisi od ivotne dobi pa se za izra unavanje fizioloke, maksimalne vrednosti sedimentacije kod
odraslih osoba iroko primenjuje slede a formula:
Normalna, maksimalna sedimentacija = (Broj godina pacijenta + 10) / 2
Pove anje brzine SE u odnosu na fizioloke vrednosti se smatra nespecifi nim pokazateljem inflamacije. Naime, u
fiziolokim uslovima (odsustvo inflamacije), karboksilne grupe sijalinske kiseline, koja se nalazi u membrani eritrocita,
stvaraju elektronegativni naboj na njihovoj povrini, koji odrava stabilnost suspenzije eritrocita u krvi. Sa porastom
koncentracije proteina akutne faze, fibrinogena, imunoproteina i drugih proteina, dolazi do smanjenja ovog
elektronegativnog naboja na membrani eritrocita, stvaranja agregata eritrocita, to dovodi do njihovog ubrzanog
taloenja odnosno pove anja brzine SE. Tako brzina SE predstavlja nespecifi ni test u dijagnostici inflamacije i
indirektnu meru promene koncentracije proteina akutne faze (prvenstveno fibrinogena) a zavisi i od koncentracije jona,
veli ine i oblika samih eritrocita, koli ine lipida i pH vrednosti krvi.
Brzina SE se pove ava unutar 24-48h nakon pojave akutne inflamatorne reakcije.
Brzina SE takoe moe biti pove ana i u odsustvu inflamacije, npr kod pacijenata sa visokim titrom imunoglobulina u
paraproteinemiji, pacijenata sa anemijom ili bubrenom insuficijencijom, u autoimunskim stanjima i u karcinomima.
C reaktivni protein (CRP) je glikoprotein koji pripada -globulinima i njegova koncentracija raste rano tokom
inflamacije. Sinteza CRP-a se deava u hepatocitima kao odgovor na pove anu koncentraciju citokina, prvenstveno IL-
6. CRP se vrsto vezuje za fosfatidilholin umiru ih elija i aktivira sistem komplementa klasi nim putem (od C1q) ime
indukuje opsonizaciju, fagocitozu i lizu bakterija i virusa. Na ovaj na in, on u estvuje u detoksikaciji potencijalno
toksi nih supstanci osloboenih iz ote enih tkiva.
Imaju i u vidu navedeno, moe se re i da CRP predstavlja visokosenzitivan (senzitivnost 86%) ali niskospecifi an
(specifi nost 4661%, u zavisnosti od studije) biomarker inflamacije.
Koncentracija CRP-a po inje da raste 6-12h nakon primoinfekcije, a najviu koncentraciju (1.00010.000 puta viu od
bazalne) dostie nakon 36h do 48h. Imaju i u vidu da je koncentracija CRP-a u plazmi kod virusnih infekcija poviena
deset puta (do 50 mg/L) a u slu aju bakterijske infekcije i do etrdeset puta (ve a od 200 mg/L), CRP se moe koristiti
kao grub i nespecifi an parametar za razlikovanje akutnih bakterijskih od virusnih infekcija. Dalje, pri uspenoj
antibiotskoj terapiji koncentracija CRP-a se u prva dva dana sniava za 50%, to omogu ava pra enje toka bolesti i
efikasnosti terapije to ga ini i markerom aktivnosti bolesti.
Pored svega navedenog, koncentracija CRP predstavlja i nezavisni prognosti ki faktor komplikacija kardiovaskularnih
bolesti. Tako, vrednosti < 2,4 mg/L dvostruko pove avaju rizik za kardio-vaskularne dogaaje. Pored toga, sve se
e e odreuje high-sensitivity CRP (hsCRP) koji omogu ava odreivanje niskih koncentracija CRP-a, manjih od <
1mg/L .
Referentni interval: <5 mg/L
Poluivot u plazmi: 19 h
Serumski-amiloid A (SAA) pripada familiji apolipoproteina koji su, u plazmi, asocirani sa lipoproteinima velike gustina
(HDL) i u estvuju u angaovanju i usmeravanju inflamatornih elija ka mestu inflamacije i indukciji enzima razgradnje
van elijskog matriksa ime se olakava ovo usmereno kretanje elija. Serumski-amiloid A je kodiran od strane vie
gena koji imaju veliki stepen alelske varijacije tako da se konstitutivno eksprimiraju etiri razli ite izoforme SAA (SAA 1-
4). Kao i CRP, SAA se sintetie u hepatocitima i najnovije studije ukazuju da je SAA ak i senzitivniji marker inflamacije
od CRP-a obzirom da se njegova koncentracija u plazmi pove ava veoma rano, oko 4h od po etka inflamatornog
odgovora, i stepen pove anja koncentracije moe biti vii nego koncentracija CRP-a. Zanimljivo je napomenuti da se
ekspresija gena za sve etri izoforme SSA menja u prisustvu proinflamatornih citokina kao to su IL-6, IL-1 i TNF-
Koncentracija SAA raste umereno do zna ajno (100-1000 mg/L) kod bakterijskih i gljivi nih infekcija, invazivnih malignih
bolesti i povreda tkiva u akutnom infarktu miokarda i autoimunskim bolestima kao to su reumatoidni artritis i
vaskulitis. Blago pove anje (10-100 mg/L) je esto kod virusnih infekcija, lokalizovanog zapaljenja ili tkivnog ote enja,
kod cistitisa i infarkta mozga. Koncentracija SAA moe biti poviena i u nekim stanjima hroni ne inflamacije kao to su
amiloidoza, ateroskleroza, reumatoidni artritis.
Pored toga, SAA je kao senzitivni parametar po eo da se koristi i kod pra enja uspenosti transplantacije organa gde
su potrebne rana i ta na dijagnoza odbacivanja transplantata i pravovremena primena odgovaraju e terapije.
Referentni interval: <6,80 mg/L
Poluivot u plazmi: 19h
Sistem komplementa je glavni efektorni mehanizam humoralnog imuniteta i takoe vaan efektorni mehanizam
prirodnog imuniteta. Sastoji se od najmanje 19 proteinskih komponenti koje zajedno ine 10% globulinske frakcije
seruma. Komponente komplementa prisutne su u plazmi u neaktivnom obliku (nazvane od C1 do C9). Sistem
komplementa moe da se aktivira na tri na ina: klasi nim, alternativnim i lektinskim putem aktivacije. Svakako
najvaniji korak u uspostavljanju bioloke funkcije komplementa je aktivacija tre e komponente, C3. Bez obzira na to
kojim putem se razgrauje odnosno aktivira komponenta C3 (klasi an put vezivanjem C1 za antigen-antitelo
komplekse; alternativni put koji pokre u strukture povrine mikroorganizama, agregati IgA, polisaharidi, endotoksini
bakterije), C3 konvertaza razlae C3 na dva fragmenta: C3a, koji je slobodan i aktivan i C3b koji aktivira C5 konvertazu.
Ovaj enzim sada stupa u reakciju sa C5, oslobaaju i C5a i C5b. Komponenta C5b zapo inje stvaranje MAC
(engl.membrane attack complex koji je sa injen od C5,C6,C7,C8,C9) koji dovodi do razaranja ciljnih elija, obrazuju i
transmembranske kanale. Pored toga, C5a je mo an hemoatraktant za neutrofile, monocite, eozinofile i bazofile.
Jednom aktiviran put sistema komplementa dovodi do kaskadnih reakcija pri emu se u svakom narednom koraku
efekat aktivacije poja ava (fenomen amplifikacije). Aktivaciju komplementa inhibiraju regulatorni proteini koji su
prisutni u elijskoj membrani doma ina a nema ih na membrani bakterija. Zahvaljuju i tome, neaktivne komponente
komplementa se nalaze iroko distribuirane ali se ne aktiviraju obzirom da ne reaguju na sopstvene antigene.
Meutim, u odreenim autoimunskim bolestima (Systemic Lupus Erythematodes - SLE, Glomerulonefritis, Serumska
bolest, Sjogrenov sindrom) nakon reakcije autoantitela sa antigenima sopstvenih elija, nastali antigen-antitelo
kompleksi akiviraju sistem komlementa i dovode do njegovog tzv. troenja. Upravo taj dogaaj predstavlja kako
dijagnosti ki kriterijum autoimunskih oboljenja tako i parametar aktivnosti autoimunske bolesti i samog odgovora na
terapiju. Tako, kod pacijenata koji boluju od SLE, sniene koncentracije C3 komponente komplementa direktno ukazuju
na aktivnost bolesti.
Sniena koncentracija C3 je takoe prisutna kod pojedinih oblika idiopatskog glomerulonefritisa (hipokomplementarni
glomerulonefritisa).
Referentni interval: *Svaka laboratorija ima svoje standarde i referentne vrednosti u zavisnosti od metode koju koristi
prilikom odreivanja njihove koncentracije.
Haptoglobin (Hp) je 2globulin, koji se sintetie u hepatocitima. Njegova osnovna uloga je da se vezuje za hemoglobin
koji se oslobaa hemolizom eritrocita tokom hemoliti kih anemija i time spre i gubitak hemoglobina i gvoa putem
bubrega kao i toksi an efekat hemoglobina na bubrene kapilare (glomerul). Razgradnja nastalog kompleksa
haptoglobin-hemoglobin (Hp-Hb) se deava u Kupferovim elijama i makrofazima (CD163 receptor) jetre. Ovakva
uloga Hp u formiranju Hp-Hb kompleksa ga ini najsenzitivnijim laboratorijskim indikatorom hemolize tokom koje je
koncentracija Hp u plazmi sniena (Hp se troi prilikom formiranja Hp-Hb kompleksa).
U inflamaciji, kao odgovor na prisustvo citokina pre svega IL-6, u akutnoj fazi odgovora na inflamaciju, koncentracija
Hp u plazmi se pove ava 4-6 dana po inicijaciji inflamacije i ovako visoka koncentracija Hp u plazmi se odrava tokom
2 nedelje. Povieni nivoi Hp prisutni su u akutnim inflamacijama, posebno bakterijske etiologije (mastitisi, piometra),
kao i u toku traumatskog retikulitisa i perikarditisa p-Hb kompleks je takoe veoma zna ajan za kontrolu lokalnih
inflamatornih procesa tako to funkcionie kao peroksidaza koja hidrolizuje perokside osloboene iz leukocita. Takoe,
Hp predstavlja prirodni bakteriostatski agens protiv bakterija koje zavise od Fe (kao to je E.coli).
Zbog svega navedenog, prilikom tuma enja rezultata koncentracije Hp u plazmi vrlo je vano imati na umu da je
koncentracija Hp pove ana tokom inflamacije ali ne i tokom hemolize.
Referentni interval: 0,3-2,0g/L
Poluivot u plazmi: oko 5,5 dana.
Fibrinogen je glikoprotein (340 kD) koji se sastoji od po dva alfa, dva beta i dva gama lanca koji su meusobno
povezani disulfidnim vezama. Fibrinogen se sintetie najve im delom u hepatocitima, a manjim delom u
megakariocitima. Oko 5-10% fibrinogena u plazmi se nalazi u trombocitima.

Fibrinogen je veoma sloen glikoprotein, sa brojnim genetskim i ste enim varijacijama u strukturi od kojih zavise i
njegove funkcionalne osobine, naro ito brzina nastanka tromba kao i njegova konzistencija. Tako, na primer,
novosintetisani fibrinogen ima ve i sadraj fosfora i oligosaharidnih sekvenci kao i ve u molekulsku masu to rezultira
stvaranjem tromba vr e konzistencije.

Imaju i u vidu da fibrinogen ima ulogu i u inflamaciji i u koagulaciji moe se re i da su i inflamatorna stanja
prokoagulantna obzirom da u inflamaciji dolazi do porasta koncentracije fibrinogena u plazmi. U hroni nim
inflamatornim procesima, bilo da su to odreene hroni ne infekcije ili autoimunske bolesti (kao to su reumatoidni
artritis iii sistemski eritemski lupus), postoji stalno stvaranje proinflamatornih citokina (naj e e IL-6) koji indukuju
transkripciju gena za fibrinogen u hepatocitima, to dovodi do porasta njegove koncentracije u plazmi.

Pokazana je i pozitivna korelacija izmeu koncentracije fibrinogena i CRP-a u zdravoj optoj populaciji. Oba pomenuta
parametra ukazuju na inflamatorni proces i veoma su zna ajni za prognozu ishoda inflamatornog oboljenja.

Referentni interval: 1,8 do 3,5 g/L

Poluivot u plazmi: 5-6 dana

Alfa1-antitripsin (AAT) je enzim ija je sinteza u hepatocitima stimulisana delovanjem citokina, pre svega IL-6 te on
pripada pozitivnim reaktantima akutne faze. ATT ima sposobnost da inhibira veliki broj proteaza (tripsin, himotripsin,
plazmin, elastazu, kolagenazu), ali mu je primarna uloga da inaktivira elastazu iz neutrofila. Na taj na in kontrolie
zapaljenjski odgovor i stepen ote enja tkiva. U akutnoj fazi inflamatornog odgovora pove ana koncentracija AAT se
javlja posle 24h a maksimum dostie 3-4 dana posle akutnog inflamatornog dogaaja.

Pored nedvosmislene uloge u inflamatornom odgovoru i definisanju inflamatornog stanja ATT ima ulogu i u
prenatalnoj dijagnostici. Tako, pove ana koncentracija ATT u serumu majke ili amnionskoj te nosti ukazuju na
verovatno u postojanja otvorene neuralne tube ili defekta abdominalnog zida fetusa ili postojanja trizomije 18 ili 21;
multiplih fetusa i fetomaternalno krvarenje.

Smanjenje koncentracije AAT je prisutno kod genetskog deficita (a gde postoji rizik od nastanka emfizema),
pove anog iskori avanja AAT (neonatalni ditres, hepatitis i preterminski pankreatitis) i pove anog gubitka AAT
urinom (nefrotski sindrom) ili preko GIT-a (enteropatije). Iz ovog razloga se AAT moe smatrati i endogenim markerom
gubitka proteina.

Referentni interval: 0,9-2,0 g/L

Poluivot u plazmi: 6-7 dana
1- kiseli glikoprotein (AAG) je jedan od prvih identifikovanih proteina akutne faze. Njegova sinteza se odigrava
dominantno u hepatocitima ali ga u akutnom inflamatornom odgovoru sintetiu i granulociti i monociti.
Ima veliki stepen strukturne sli nosti sa IgG klasom antitela.
Sadri visok procenat (oko 40%) ostataka sijalinske kiseline te poseduje negativno naelektrisanje i izraenu hidrofilnost.
Spada u grupu lipokalina, proteina koji imaju sposobnost vezivanja lipofilnih supstanci, kao to su mnogi lekovi,
progesteron i drugi steroidni hormoni. Vezivanjem lekova (kao to su propranolol, hinidin, hlorpromazin, imatinib,
benzodiazepini, kokain) za ovaj protein smanjuje se njihova slobodna odnosno bioaktivna koncentracija to treba imati
u vidu tokom reakcija akutne faze inflamacije kada se koli ina novosintetisanog kiselog glikoproteina nekoliko puta
pove a.

Referentni interval: 0.50-1.20 g/L

Poluivot u plazmi: 3 dana

Cerulpolazmin (Cp) je 2-globulin koji sadri u vezanom obliku oko 95% jona Cu2+ prisutnog u plazmi koji za peptidni
lanac Cp vezuje dejstvom ATP-aze (odsutna u Wilson-ovoj bolesti- hepatolentikularna degeneracija, koja se karakterie
pove anjem ukupne koncentracije jona Cu2+ u organizmu deponovanog u hepatocitima, mozgu i duici). Pored Cp,
u transport jona Cu2+ su uklju eni i albumini i transkuprein (5-10% jona Cu2+)

Ceruloplazmin funkcionie kao ferooksidaza (vri oksidaciju Fe2+ u Fe3+) ime se omogu ava vezivanje Fe3+ za
transferin bez formiranja toksi nih meuproizvoda.

to se uloge u inflamatornom odgovoru ti e, Cp se smatra sporo reaguju im proteinom akutne faze obzirom da se
njegova koncentracija u plazmi pove ava prili no kasno tj. 4-20 dana od inicijalnog inflamatornog dogaaja.

Sa druge strane, sniene koncentracije Cp mogu biti primarne (usled uroenog deficita Cp) i sekundarne (usled deficita
jona Cu2+ a kao posledica malapsorpcija, nemogu nosti otputanja Cu2+ iz epitela GIT-a u cirkulaciju ili
nemogu nosti da se Cu2+ ugradi u ceruloplazmi, kao u Wilsonovoj bolesti).

Referentni interval: 0.20-0.60 g/L

Poluivot u plazmi: 4-5 dana
Elevacija prohormona kalcitonina, prokalcitonina, u bakterijskoj sepsi prvi put je opisana 1993. godine od strane
Assicott-a i njegovih saradnika.
Prokalcitonin ima karakteristike sekretornog proteina koji se, u fiziolokim metaboli kim stanjima, produkuje samo u C-
elijama tireoidne lezde. Nakon njegove specifi ne proteoliti ke razgradnje, u krv se sekreretuje uglavnom hormonski
aktivan kalcitonin, zbog ega je kod zdravih osoba nivo PCT u plazmi veoma nizak ili nemerljiv.
Nasuprot tome, kod bolesnika sa bakterijskom infekcijom i sepsom u krvi se registruju visoke koncentracije intaktnog
PCT . Prema savremenim shvatanjima visoki cirkuliu i nivoi PCT, ponekad i vie od nekoliko stotina ng/mL, koji se
registruju kod bolesnika sa sepsom, ne poti u iz tireoidne lezde ve se glavna koli ina PCT produkuje u
ekstratireoidnom tkivu. U eksperimentnim studijama u in vitro uslovima potvreno je da su druge elije, prevashodno
elije makrofagno-monocitnog sistema, mesto sinteze i oslobadanja PCT u reakciji organizma na bakterijsku infekciju.
Prema tome, glavno mesto sinteze PCT za vreme sepse mogla bi biti jetra i drugi organi, kao to su plu a i intestinum
ali i drugi tipovi elija.
Tako, upalni procesi izazivaju ekstratiroidnu proizvodnju PCT-a i nivo PCT se pove ava nakon 34h, dostie
maksimalnu vrednost posle 6 sati i odrava se 2448h. Vrednost prokalcitonina manja od 0,5 ng/mL ukazuje na
mogu u lokalizovanu bakterijsku infekciju, vrednost 0,52 ng/ml na mogu u sistemsku infekciju, a 210 ng/mL na
sigurnu sistemsku infekciju. Vrednosti iznad 10 ng/mL ukazuju na teku bakterijsku sepsu ili septi ki ok.
Vano je naglasiti dapove an nivo PCT tokom infekcije nije u korelaciji sa pove anim nivoom kalcitonina odnosno
koncentracijom kalcijuma u serumu.
Referentni interval: < 0,1 ng/mL
Poluivot u plazmi: 24h
Kao odgovor na infekciju i zapaljenje, pored opisanih pozitivnih reaktanata akutne faze postoje i negativni reaktanti ija
se koncentracija u plazmi tokom inflamacije smanjuje. U njih spadaju: albumin, transferin i transtiretin.
Albumini su najzastupljeniji serumski proteini. Sintetiu se u jetri i predstavljaju glavnu komponentu ve ine
ekstravaskularnih te nosti (oko 60%). Sinteza albumina je primarno regulisana koloidno-osmotskim pritiskom. Do
smanjene sinteze albumina tokom inflamacije dolazi zbog toga to proinflamatorni citokini stimuliu pove anu sintezu
pozitivnih reaktanata akutne faze u hepatocitima ime se smanjuje sintetski kapacitet hepatocita za sintezu albumina.
Referentni interval: 34-55 g/L
Poluivot u plazmi: 5-19 dana

Transferin (Tf) je protein plazme koji se najve im delom sintetie u hepatocitima. Njegova primarna uloga je da
transportuje gvoe u feri obliku (Fe+3). Tf reverzibilno vezuje dva feri jona i pridruene anjone, naj e e bikarbonat.
Odreivanje koncentracije ovog proteina ima izuzetan klini ki zna aj u dijagnozi razli itih tipova anemija i pra enja
uspenosti primenjenih terapijskih pristupa. Koncentracija Tf u plazmi je regulisana koncentracijom gvoa i to tako da
u pri deficitu gvoa koncentracija Tf u plazmi raste, a nakon uspene nadoknade gvoa se vra a u opseg
referentnog intervala.
Sniena koncentracije Tf u plazmi je prisutna u reakciji akutne faze inflamacije kod maligniteta i nefrotskog sindroma.
Referentni interval: 2,00-3,60 g/L
Poluivot u plazmi:24-48h

Transtiretin (TTR) je neglikozilirani protein koji je izgraen od etiri identi ne subjedinice koje su meusobno povezane
nekovelantnim vezama. Primarna uloga ovog proteina jeste da transportuje tireoidne hormone. Njegove etiri
subjedinice, meusobno povezane, izgrauju cikli nu strukturu u ijoj se unutranjosti nalaze vezna mesta za
trijodtironin (ve i afinitet) i tetrajodtironin (T4).
Transtiretin se sintetie u hepatocitima i horoidnom pleksusu. Vezivanje prvog molekula hormona smanjuje afinitet za
vezivanje slede eg tako da je uglavnom zauzeto samo jedno vezno mesto na TTR. Sintezu TTR stimuliu
glukokortikoidi, androgeni i nesteroidni antiinflamatorni lekovi. Imaju i u vidu njegov kratak poluivot u plazmi (12h),
visok sadraj triptofana i ve i sadraj esencijalnih amino kiselina, koncentracija TTR se uglavnom posmatra kao
indikator proteinskog statusa.
Sniena koncentracija TTR je prisutna u inflamaciji, kod malignih procesa, ciroze jetre i bolestima gubitka proteina (bilo
preko bubrega ili GIT-a).
Referentni interval: 0,2- 0,4 g/dL

Poluivot u plazmi:12h
Uvod
Jetra je organ od izuzetnog zna aja za ivot oveka. Ona ima centralnu ulogu u energetskom metabolizmu,
detoksikaciji, ekskreciji i eliminaciji zavrnih i tetnih produkata metabolizma iz organizma. Jetra ima ekskluzivno,
dvostruko snabdevanje krvlju tj. dva aferentna krvotoka koja podravaju i osiguravaju njene mnogobrojne potrebe i
uloge. Jedan, vena porte, dovodi krv iz slezine i gastrointestilnog trakta (eluca, tankog i debelog creva, u ne kese i
pankreasa). Ovim putem jetra dobija 70 % ukupnog dotoka krvi. Preostalih 30 % dotoka obezbeuju hepati ne arterije
koje dopremaju krv bogatu kiseonikom. Unutar parenhima jetre dva aferenta krvotoka se spajaju i prolaze i kroz
sinusoide dolaze u dodir sa elijama jetre, pre svega hepatocitima i jetrinim makrofazima - Kupfferovim elijama,
donose i resorbovane nutrijente iz creva, pankreasne hormone ali i toksi ne materije. Jetra je, posle koe, najve i
organ u ljudskom organizmu, a kod fetusa ima i funkciju hematopoetskog organa.
Funkcije jetre:
1. metabolizam (ugljeni hidrati, masti, proteini, nukleotidi i hormoni)
2. deponovanje (glikogen, vitamini A i B12 i gvoe)
3. zatita organizma od tetnih egzogenih i endogenih noksi (detoksikacija, sinteza proteina akutne faze)
4. ekskrecija (u ne kiseline i bilirubin)

Uloga jetre u metabolizmu ugljenih hidrata

Jetra ima centralno mesto u metabolizmu ugljenih hidrata. Zahvaljuju i malom afinitetu svojih GLUT2 transportera za
glukozu, hepatociti nakon obroka i postprandijalnog skoka glikemije, preuzimaju ve im intenzitetom glukozu iz portne
vene. U hepatocitima se nalazi enzim, glukokinaza koja preuzetu glukozu fosforilie i, za razliku od drugih heksokinaza,
nije inhibirana proizvodom reakcije tj. glukozo-6-fosfatom. Ovako sintetisani glukozo-6-fosfat se zarobljava u
hepatocitu i, u ovim uslovima (sitost) se u jetri dalje koristi za dobijanje energije (glikoliza), sintezu i deponovanje
glikogena i sintezu masti. U toku gladovanja, jetra razlae depoe glikogena i obavlja glukoneogenezu.
Glukoneogeneza podrazumeva sintezu glukoze iz neugljenohidratnih prekursora (laktata, amino kiselina, glicerola i
propionil-koenzima A). Zbog svega ovoga jetra ima klju nu ulogu u regulaciji glikemije, kako nakon obroka, tako i u
periodima kratkoro nog i dugoro nog gladovanja i intezivnog mii nog rada. U njoj se metaboliu i druge heksoze i
pentoze, a sintetiu se i brojni glikoproteini i glikolipidi.

Uloga jetre u metabolizmu lipida

Jetra ima klju nu ulogu u metabolizmu masti. U jetri se nakon obroka sintetiu masne kiseline, triacilgliceroli
i holesterol. Sve njih, nakon sinteze, hepatociti pakuju u VLDL lipoproteinske estice koje se oslobaaju u krvotok i
distribuiraju po organizmu. Jetra produkuje i zrele HDL lipoproteine koji predaju apoproteine CII i E drugim nezrelim
lipoproteinskim esticama (hilomikronima i nezrelim HDL iz enterocita i nezrelim hepatocitnim VLDL) ime ih ine
zrelim.

U jetri se deava hidroksilacija holekalciferola na poziciji 25 pri emu nastaje 25-hidroksiholekalciferol koji se, dalje u
bubrezima, pod kontrolom paratireoidnog hormona, hidroksilie na poziciji 1 u aktivnu formu vitamina D, 1,25-
dihidroksiholekalciferol.

Takoe, jetra u uslovima produenog i dugotrajnog gladovanja, u uslovima vika acetil-koenzima A (iz beta oksidacije
masnih kiselina) i manjka oksalacetata, koji je usmeren u glukoneogenezu, sintetie ketonska tela acetoacetat i beta-
hidroksibutirat. U cirkulaciji acetoacetat se spontano dekarboksilacijom prevodi u aceton koji je isparljiv pa se iz
organizma eliminie ekspirijumom. Ketonska tela mogu da koriste u svrhu dobijanja energije sve elije naeg
organizma koje imaju mitohondrije (uklju uju i i elije centralnog nervnog sistema), izuzev samih hepatocita kojima
nedostaje transferaza neophodna za aktivaciju ketonskih tela.

Jetra iz holesterola sintetie u ne kiseline i ekskretuje ih u u . u ne kiseline imaju vrlo vanu ulogu u organizmu
oveka. Prevoenje holesterola u u ne kiseline i eliminacija fecesom predstavlja jedini zna ajan mehanizam uklanjanja
vika holesterola iz organizma. u ne kiseline zajedno sa fosfolipidima rastvaraju holesterol u u i i na taj na in
spre avaju njegovu precipitaciju u u noj kesi. Kada se izlu e u creva u ne kiseline olakavaju varenje egzogeno
unetih lipida tako to emulguju masti iz hrane formiranjem micela ime ih ine pristupa nim pankresnim enzimima
lipazi i kolipazi koje ih vare. u ne kiseline olakavaju i intestinalnu apsorpciju liposolubilnih vitamina A, D, E i K. Na
homeostazu u nih kiselina najvie uti u, jetra (mesto sinteze) i terminalni ileum (mesto apsorpcije i ulaska u
enterohepati nu cirkulaciju). U toku metabolizma formiraju se slede e u ne kiseline:
primarne: holna i henodeoksiholna kiselina (nastaju u hepatocitima iz holesterola)
konjugovane primarne: glikoholna, tauriholna, glikohenodeoksiholna, taurohenodeoksiholna (konjugacija sa
glicinom tj. taurinom sniava pK u nih kiselina pa one postaju bolji deterdenti)
sekundarne: deoksiholna i litoholna kiselina (nastaju delovanjem crevne flore u reakcijama dekonjugacije i
dehidrokislacije

Uloga jetre u metabolizmu proteina

Jetra je primarno mesto sinteze neesencijalnih amino kiselina, neproteinskih azotnih jedinjenja (purinski i pirimidinski
nukleotidi, kreatin, glutation, urea) i ve ine proteina plazme (albumina, globulina i fibrinogena). Izuzetak su
imunoglobulini koje sintetiu B limfociti. Sintetisani proteini se iz hepatocita sekretuju u hepati ne sinusoide i tako
odlaze u venski segment sistemske cirkulacije. Jetra ima visok rezervni kapacitet kojim odrava normalnu koncentraciju
proteina plazme i u slu aju zna ajnog ote enja.

Zatitna uloga jetre: detoksikacija i ekskrecija. Urea i bilirubin.

Detoksikacija u hemijskom smislu naj e e podrazumeva transformaciju lipofilnih molekula u hidrofilne, koji se mogu
izlu iti iz organizma. Transformacija se odigrava u dve faze:
Faza I - u ovoj fazi u reakcijama oksido-redukcije, hidroksilacije ili hidrolize, nastaju hemijske grupe, naj e e
hidroksilna, koje su supstrat za fazu II.
 Faza II - u ovoj fazi se molekul koji je, ne nuno, proao kroz fazu I, naj e e svojom hidroksilnom grupom spaja
sa nekim metabolitom: glukuronskom kiselinom, glicinom, cisteinom, glutaminom, glutationom ili sulfatom
(reakcije konjugacije, sulfacije, metilacije i glukuronidacije).

Biotransformaciji podleu i endogeno sintetisana jedinjenja koja ne moemo razloiti npr. indirektni bilirubin i
holesterolovo jezgro steroidnih hormona.

Jetra je centralno mesto zatite organizma oveka od toksi nog amonijaka nastalog u katabolizmu proteina. Urea je
netoksi no neproteinsko azotno jedinjenje dobijeno vezivanjem amonijum jona nastalog od amino grupa
aminokiselina za ugljendioksid. Koncentracija uree u krvi se esto ozna ava kao koncentracija azota uree u krvi
(engl. blood urea nitrogen = BUN). Sinteza uree se odigrava u jetri. Preko 90 % uree se izlu uje urinom dok se
preostali deo izlu uje preko gastrointestinalnog trakta i koe. Urea se slobodno filtrira na nivou glomerula. Oko 50 %
filtrirane uree se reapsorbuje na nivou tubula bubrega. Ukoliko je koncentracija uree u krvi izuzetno visoka (uremija),
bazni karakter uree menja pH krvi to se teko tolerie. Dodatno, pove anje azotnih materija, uree i kreatinina, u krvi,
tzv. azotemija je toksi no za organizam a posebno teti nervnom sistemu. Promene u koncentraciji uree kao i njen
klirens imaju ve i zna aj u ispitivanju funkcije burega.

Jetra takoe konjuguje liposolubini (indirektan) bilirubin, nastao u katabolizmu hema u elijama retikuloendotelijalnog
sistema, u hidroslubilni konjugovani bilirubin diglukuronid (direktan) koji se ekskretuje u u . Crevna flora u
digestivnom traktu redukuje bilirubin diglukuronid do urobilinogena. Oko 20 % dnevno stvorenog urobilinogena se
reapsorbuje iz creva i enterohepati nom cirkulacijom vra a u jetru i ponovo sekretuje u u . Ovo preuzimanje
urobilinogena od strane jetre je nekompletno i mala koli ina (oko 2 %) se vra a u centralnu cirkulaciju i izlu uje putem
urina. Najve i deo stvorenog urobilinogena (75 %) se u debelom crevu spontano oksiduje do narandasto-braon
pigmenata sterkobilina koji daju boju fecesu. U urinu stoga moemo detektovati samo konjugovani bilirubin i
urobilinogen.
Indirektni bilirubin je toksi an jer zbog svoje liposolubilnosti ima tendenciju da se deponuje u mastima bogatom
centralnom nervnom sistemu. Ovo se ne deava kod odraslih sa o uvanim integritetom krvno-modane barijere ali
predstavlja veliku opasnost za novororoen ad, posebno prevremeno roenu, kod kojih je ova barijera nezrela ba
kao i enzimi konjugacije u jetri. Kernikterus je neuroloki sindrom koji nastaje kao posledica ote enja mozga, posebno
bazalnih ganglija koje podleu degeneraciji i nekrozi, usled taloenja indirektnog biluribina u njima.
Zatitna uloga jetre: sinteza proteina akutne faze

Proteini (reaktanti) akutne faze

Jedna od zatitnih uloga jetre je i sinteza humoralnih faktora imuniteta prisutnih u krvi i van elijskoj te nosti. Ovi faktori
predstavljaju komponentu nespecifi ne imunosti koja ini prvu liniju odbrane organizma i postoji i pre kontakta sa
uzro nicima bolesti i reaguje na isti na in prema svakom tetnom agensu. Humoralni faktori imuniteta koji se sintetiu
u jetri su sistem komplementa, proteini akutne faze zapaljenja i neki citokini. Jetra je centralni organ citokinske
aktivnosti. Njene parenhimalne elije, hepatociti, su vrlo osetljive na aktivnost citokina kako u fiziolokim tako i u
patofiziolokim okolnostima. Dodatno, Kupferove elije, specifi ni tkivni makrofazi jetre, mogu da sintetiu brojne
citokine koji pak mogu delovati sistemski tj. na udaljene elije, tkiva tj. organe ili parakrino na hepatocite ili druge
neparenhimalne elije jetre. Klasi an primer delovanja citokina je akutna faza zapaljenske reakcije. Ona predstavlja
reakciju itavog organizma na lokalno ili sistemsko naruavanje homeostaze usled infekcije, povrede tkiva, traume ili
hirurke intervencije, pojave neoplazije ili nekog imunolokog poreme aja. Tada na arinom mestu dolazi do sinteze i
oslobaanja proinflamatornih citokina koji se oslobaaju u sistemsku cirkulaciju ime se pokre e lan ana reakciju koja
rezultuje sintezom i oslobaanjem drugih medijatora inflamacije u van elijski prostor i cirkulaciju. Nekoliko sati nakon
iniciranja akutne faze zapaljenske reakcije, jetra zapo inje sintezu i oslobaanje tzv. pozitivnih proteina akutne faze dok
sa druge strane, sinteza nekih proteina tzv. negativnih proteina akutne faze opada.

Proteini (reaktanti) akutne faze

Pozitivni reaktanti akutne faze Negativni reaktanti akutne faze

(koncentracija u zapaljenju raste) (koncentracija u zapaljenju opada)

C-reaktivni protein Albumini

Alfa-1-antitripsin Transferin

Alfa-1-antihimotripsin Transtiretin (prealbumin)

Fibrinogen Kortikosteroid-vezuju i protein

Protrombin Retinol-vezuju i protein

Alfa-1-kiseliglikoprotein

Ceruloplazmin

Haptoglobin

Feritin

Serumski amiloid A

Haptoglobin

Testovi za ispitivanje integriteta hepatocita

U zavisnosti od intenziteta naruavanja elijskog integriteta (od pove anog permeabiliteta elijske membrane do
nekroze hepatocita pra ene naruavanjem integriteta membrana organela), sadraj hepatocita dospeva u van elijski
prostor a zatim u krv tj. plazmu. U ovim okolnostima dolazi do pove anja nivoa nefunkcionalnih enzima plazme
porekla hepatocita. Za procenu prisutstva i intenziteta ote enja hepatocita koristimo odreivanje aktivnosti slede ih
jetrinih enzima:
1. alanin-amino trasferaza ALT (ranije sGPT) i aspartat-amino transferaza AST (ranije sGOT)
Amino transferaze (transaminaze) kataliu reverzibilne reakcije trasaminacije tj. transfera amino grupe, u koje ulaze dva
supstrata: jedna amino kiselina i jedna keto kiselina. Re je holoenzimima koji imaju vitamin B6, piridoksal fosfat, za
prostetsku grupu. U reakciji nastuju dva proizvoda - nova amino i nova keto kiselina. AST i ALT u plazmi nisu samo
hepatocitnog ve i porekla sr anog i skeletnih mii a, bubrega, eritrocita i dr. Prisutne su i u u i, likvoru i pljuva ci,
dok ih u urinu zdravih osoba nema. Odnos zastupljenosti AST/ALT u hepatocitima je 2.5. Meutim, u poreenju sa
drugim izvorima ovih enzima u plazmi, za jetru je specifi nija ALT jer nje u jetri ima vie u odnosu na druge organe tj.
elije. Vreme poluivota ovih enzima u plazmi se razlikuje i za AST iznosi 15 h, dok za ALT iznosi 40 h. Porast nivoa
ovih enzima u plazmi se sre e kod bolesnika sa oboljenjima jetre, ali i kod onih sa infarktom miokarda (AST), plu nom
embolijom i hemoliti kim bolestima (AST). ALT je citosloni enzim dok se AST, osim u citosolu nalazi i u mitondrijama.
Normalan odnos aktivnosti AST/ALT, tzv. De Ritis koeficijent u serumu zdravih ljudi ima vrednost < 1. Vrednost ovog
koeficijenta u razli itim patolokim stanjima jetre moe da se menja i na taj na in odraava razli iti stepen ote enja
hepatocita. Naime, izraeniji porast AST u odnosu na ALT sre e se kod bolesnika sa hroni nom hepatocelularnom
insuficijencijom (npr. ciroza jetre) kada se enzimi oslobaaju i iz mitohondrija. Zato, odnos AST/ALT vii od 2 moe biti
od koristi u postavljanju dijagnoze ciroze jetre. Kod bolesnika sa hroni nim hepatitisom AST/ALT odnos periodi no
varira, to zna i da postoje dui ili kra i periodi kada je aktivnost aminotransferaza ak normalna. Ovo, pak, ukazuje da
normalna aktivnost aminotransferaza ne isklju uje postojanje hroni nog hepatitisa, pa ak i ciroze jetre.
Kod bolesnika sa akutnim hepatitisom, aktivnost aminotransferaza je poviena vie od 10 - 15 puta u odnosu na
referentne vrednosti, i po pravilu je aktivnost ALT via od AST. Porast aktivnosti jetrinih transaminaza do 8 puta nije
specifi an i moe se na i kod bilo kog oboljenja jetre. Najvii nivoi transaminaza se nalaze kod bolesnika sa
ishemijskim, virusnim ili medikamentoznim hepatitisom. Kod bolesnika sa akutnom opstrukcijom u ne drenae,
aktivnost jetrinih transaminaza takoe dostie visoke vrednosti ali se one vrlo brzo, unutar 24 - 48 h normalizuju. Kod
bolesnika sa hroni nim hepatitisom aktivnosti jetrinih transaminaza su obi no poviene 2 5 puta. Da bi odreivanje
aktivnosti jetrinih transaminaza bilo od relevantnog zna aja, neophodno je njihovo kontinuirano pra enje u periodu od
2-3 meseca.
Dakle, kada ispitujemo funkciju jetre, porast transaminaza najvie koristi u dijagnostici akutnog hepatitisa, ali se
izolovan porast transaminaza sre e i u hroni nom virusnom hepatitisu, alkoholnoj bolesti jetre, masnoj jetri, toksi nom
i medikamentoznom hepatitisu i metaboli kim bolestima koje pogaaju jetru.
Referentna vrednost za odraslog oveka: ALT, AST < 40 U/l

2. glutamat dehidrogenaza (GLDH)

Ovo je mitohondrijalni enzim prisutan u svim elijama koje imaju mitohondrije. Katalie reverzibilnu reakciju
oksidativne deaminacije glutamata u alfa-ketoglutarat. Za konezim ima NAD+. Detektabilan porast nivoa ovog enzima
u plazmi je indikator hepatocelularne nekroze. Zajedno sa transaminazama koristi se u proceni intenziteta
hepatocitnog ote enja. Naime, akutni virusni hepatitisi naj e e ne uzrokuju porast GLDH a dovode do masivnog
skoka transaminaza. GLDH je u porastu u akutnom toksi nom ili ishemijskom ote enju jetre koje prati masivna
nekroza hepatocita.
Referentna vrednost za odraslog oveka: <7 U/l tj. <4 U/l, u zavisnosti od metode
3. laktat dehidrogenaza (LDH)
Ovaj enzim ima 5 izoenzima i katalie reverzibilnu reakciju redukcije piruvata u laktat, pra enu oksidacijom koenzima
do NAD+. LDH1 (4 subjedinice po tipu H) se nalazi u srcu, mozgu i eritrocitima. LDH2 (3 subjedinice po tipu H i 1 po
tipu M) se nalazi u elijama retikuloendotelijalnog sistema. LDH3 (2 subjedinice po tipu H i 2 po tipu M) je
karakteristi na za plu a, dok se LDH4 (1 subjedinica po tipu H i 3 po tipu M) nalazi u bubrezima, placenti i pankreasu.
LDH5 (4 subjedinice po tipu M) se nalazi u jetri i popre no-prugustoj muskulaturi.
Ovo je iroko rasprostranjen citosolni enzim prisutan u svim elijama naeg organizma, zbog ega je nespecifi an za
dijagnozu poreme aja jetrine funkcije. Povien je kod oboljenja u nih puteva, akutnog virusnog hepatitisa, ciroze jetre
i, posebno, tumora jetre.
Referentni opseg vrednosti za odraslog oveka: 135 - 225 U/l
Biohemijske analize za odreivanje poreme aja bilijarne ekskrecije (holestaze) podrazumevaju odreivanje ukupnog i
konjugovanog bilirubina i njegovih metabolita, pre svega urobilinogena, kao i merenje aktivnosti enzima ije
oslobaanje iz jetre zavisi od stepena holestaze, pre svega alkalne fosfataze (ALP) i gama-glutamil transpeptidaze
(GGT).

1. bilirubin
U plazmi se bilirubin nalazi u dva razli ita oblika kao konjugovani (direktni) i nekonjugovani (indirektni). Normalno,
ve ina bilirubina u plazmi je nekonjugovana. Poeljno je da se za odreivanje bilirubina u plazmi koristi prvi jutarnji
uzorak krvi kako bi se izbegla pojava lipemije u uzorku. Ne treba koristiti hemolizirane uzorke zbog interakcije
hemoglobina sa reagensom u sastavu komercijalnog kita koji se naj e e koristi kao metoda za kvantifikaciju bilirubina
u uzorku. Uzorke treba zatititi od izlaganja direktnoj sun evoj ili veta koj svetlosti poto konjugovani i nekonjugovani
bilirubin podleu fotooksidaciji.
utica (ikterus) je poreme aj koji se karakterie pove anom koncentracijom bilirubina u plazmi. utica se karakterie
utom prebojeno u koe i vidljivih sluznica pri koncentraciji bilirubina oko 40 mol/L. Ako je koncentracija bilirubina
ispod 100 mol/L, a ostali testovi jetre normalni, moe se zaklju iti da je pove ana frakcija nekonjugovanog bilirubina,
a izostanak bilirubina u urinu ovo i potvruje. Kod odraslih osoba, teka utica je skoro uvek konjugovanog tipa.
Zbog velikog kapaciteta jetre za izlu ivanje bilirubina, laki poreme aji hepati ne ekskrecije ne dovode do
hiperbilirubinemije, te je samostalno taj parametar slabo senzitivan u prepoznavanju tj. dijagnostikovanju oboljenja
jetre. Takoe, nivoi bilirubina u serumu nemaju prognosti ki zna aj, niti govore o teini bolesti, izuzev kod alkoholne
bolesti jetre.
Referentne vrednosti:
ukupni bilirubin < 17,1 mol/l
konjugovani (direktni) bilirubin < 4,3 mol/l

U odnosu na frakciju povienog bilirubina, hiperbilirubinemija moe biti:

konjugovana - ukazuje na postojanje poreme aja ekskrecije u i na nivou hepatocita (hepatocelularna utica) ili
u nih puteva (opstruktivna utica)
nekonjugovana - nastaje zbog poreme aja konjugacije bilirubina, a karakterie se nivoom ukupnog bilirubina
iznad 22 mol/l i frakcijom konjugovanog biliurubina ispod 20 %. Naj e i uzroci takve hiperbilirubinemije su
 hemoliza i Gilbertov sindrom (benigni uroeni poreme aj metabolizma bilirubina). Via se i kod tekih oboljenja
jetre npr. fulminantnog akutnog hepatitisa ili u poslednjim stadijumima ciroze.

Bilirubin u urinu
Bilirubin se moe na i u urinu samo u svom hidrosolubilnom tj. konjugovanom obliku. Do pojave bilirubina u urinu
dolazi u okolnostima porasta koncentracije bilirubina u plazmi i pre pojave utice.
Urobilinogen u urinu
Urobilinogen je normalan konstituent urina. Njegovo potpuno odsustvo u urinu, pri hiperbilirubinemiji, govori u prilog
kompletne opstrukcije u nih puteva.

U odnosu na mesto porme aja koji rezultuje hiperbilirubinemijom, utice se mogu klasifikovati i kao: prehepati na,
hepati na (hepatocelularna) i posthepati na.

Podela utica u odnosu na mesto (lokaciju) poreme aja u ekskreciji u i

Tip bilirubina ija

Koncentracija
Mehanizam je koncentracija u Bilirubin
Tip utice Mogu i uzrok urobilinogena
nastanka serumu u urinu
u urinu
pove ana

Pove ana Hemoliza

razgradnja Unutranje
eritrocita krvarenje

Prehepati na Nekonjugovani Odsutan Pove ana

Pove anja
Perniciozna
razgradnja
anemija
eritrocita u toku
Talasemija
hematopoeze

Hepatitis
Ote enje Ciroza jetre
hepatocita Lekovi

Nezrelost enzima
Naj e e i
odgovornih za
Hepatocelularna konjugovani i Prisutan Pove ana
konjugaciju
nekonjugovani
bilirubina i utica kod
uroeni novoroen eta
poreme aji
metabolizma
bilirubina
 Hepatitis
Ciroza
Intrahepati na Maligna
oboljenja
jetre

Kamen u
Holestatska Konjugovani Prisutan Odsutan
u nim
putevima
Kompresija
Ekstrahepati na
u nih
puteva
Karcinom glave
pankreasa

2. alkalna fosfataza (ALP)

Alkalna fosfataza (ALP) je prisutna u gotovo svim tkivima (jetra, kosti, creva, placenta, bubreg). To je membranski enzim
i ima vie izoenzima: tkivno nespecifi na (bubrena, jetrina i kotana), ALP germinativnih elija i placentalna ALP.
Enzim u urinu je poreklom iz bubrenog tkiva (nije frakcija enzima koja se filtrira iz plazme).
Fizioloki poviene vrednosti ALP viaju se kod osoba starijih od 60 godina, dece u periodu rasta i razvoja, trudnica,
kao i u periodu zarastanja preloma kostiju u svim starosnim dobima. Naj e i uzrok patoloki poviene vrednosti ALP
je zastoj u ekskreciji u i (holestaza).
Poto ALP u plazmi moe biti hepati nog ili ekstrahepati nog porekla ne moe se koristiti samostalno za procenu
ekskretorne funkcije jetre, ve je potrebno da se isprate i drugi biomarkeri ove funkcije jetre. U tu svrhu naj e e se
odreuje nivo GGT (videti dalje). Poviena vrednost ALP nije nuno u korelaciji sa stepenom ote enja pa se ak
sniene vrednosti ALP javljaju kod Wilsonove bolesti i u tekoj insuficijenciji jetre. Pra enje nivoa ALP u serumu/plazmi,
nema prognosti ki zna aj.
Minimalno pove anje niova ALP via se kod mnogih parenhimskih oboljenja jetre, dok se vie vrednosti (>4x) nalaze
kod intrahepati ke holesataze ili opstrukcije u nih puteva. ALP ima poseban dijagnosti ki zna aj kod bolesnika sa
primarnom/sekundarnom bilijarnom cirozom ili primarnim skleroziraju im holangitisom. Ukoliko je poviena i aktivnost
GGT (videti dalje), onda je ALP sa velikom sigurno u hepatobilijarnog porekla. Meutim, i bolesnici sa infiltrativnim
bolestima jetre, kao to su tumori jetre ili metastaze u jetri, tuberkuloza, sarkoidoza i druge granulomatoze, amiloidoza,
leukemije, Hodgkinova bolest i dr. mogu imati umereno povienu aktivnost ALP.
Referentni interval vrednosti za odraslog oveka: 40-129 U/l

3. gama-glutamil transpeptidaza ili gama-glutamil transferaza (GGT)

GGT je membranski enzim angaovan u transferu gama-glutamilske grupe u elijama razli itih tkiva (bubrezi,
pankreas, srce i mozak) u naem organizmu. Ipak, najvie je ima u membrani epitelnih elija u nih puteva i u
membrani endoplazmatskog retikuluma hepatocita. Ovaj enzim se smatra najosetljivijim indikatorom oboljenja
hepatobilijarnog sistema, jer i mali poreme aj elijskog integriteta i ak minimalna holestaza dovodi do zna ajnog
porasta aktivnosti GGT u serumu.
Pored toga, poto se radi o inducibilnom enzimu sa dugim poluivotom od 20 dana, GGT je odli an indikator
ote enja jetre npr. alkoholom, lekovima ili toksinima. Odnos GGT/ALP >2,5 ukazuje na alkoholnu bolest jetre.
Paralelno pra enje GGT, ALP i AST/ALT moe biti od velike koristi u diferencijalnoj dijagnostici oboljenja jetre.
Referentna vrednost za odraslog oveka: <60 U/l

4. 5'-nukleotidaza
5'-nukleotidaza je enzim koji katalie reverzibilne reakcije u kojima iz nukleozida i fosfata nastaju nukleotidi i obrnuto.
Angaovana je, dakle, u putevima utede nukleotida a oni se najve im intenzitetom obavljaju ba u jetri. Zato nivoi
serumske 5- nukleotidaze slue kao osetljiv marker za procenu hepatocitne funkcije, posebno ekskretorne. Naime,
porast 5-nukleotidaze je kao i ALP, biomarker holestaze ali je mnogo specifi niji od nje. Pri holestazi vrednosti ovog
enzima u serumu su poviene 2-6 puta. Infektivni hepatitis i druga parenhimska oboljenja jetre pra ena su sa
normalnim ili blago pove anim vrednostima 5'-nukleotidaze.
Referentni opseg vrednosti kod odraslog oveka: 2-15 U/l

5. leucin aminopeptidaze (LAP)

Grupa enzima koji pokazuju najve i afinitet ka hidrolizi N-terminalnog kraja proteina i peptida na leucinskim
reziduama. Ubikvitarni su. Njihova aktivnost je naro ito velika u epitelu u nih puteva, te je zna ajno poviena kod
bolesnika sa holestazom.
Referentni opseg vrednosti kod odraslog oveka je 80 - 200 U/ml

6. u ne kiseline
Poreme aji u metabolizmu u nih kiselina su naj e e odraz poreme ene funkcije jetre. Promena koncentracije u nih
kiselina u plazmi je osetljiv indikator ekskretorne funkcije jetre, ali se ne koristi u rutinskoj klini koj praksi.
Referentni opseg vrednosti kod odraslog oveka: 2,5-6,8 mol/l
Jetra je mesto sinteze ve ine serumskih proteina, izuzev imunoglobulina, a sintetski kapacitet jetre u pogledu sinteze
proteina je izuzetan. Mnogi proteini imaju duga ak poluivot u krvi tako da je specifi nost i osetljivost koncentracije
proteina kao biohemijskog parametra u dijagnostici oboljenja jetre mala. Naime, u akutnoj disfunkciji jetre javlja se
minimalna promena koncentracije ukupnih proteina. Kod tekih ote enja jetre se koncentracija proteina sa kratkim
poluivotom (npr. transtiretin i protrombin) smanjuje dok se koncentracija dugoive ih proteina ne menja. Kod vrlo
tekih ote enja jetre (npr. ciroze) se javlja zna ajno smanjenje koncentracije mnogih proteina pored albumina (npr.
smanjuje se koncentacija alfa-1-antitripsina, fibrinogena, ceruloplazmina, haptoglobina, transferina, faktora
koagulacije), dok se koncentracija imunoglobulina pove ava.

Fizioloka koncentracija proteina u plazmi je 65-85 g/l, u serumu 60-85 g/l

Globulini: 26 - 46 g/l
Fibrinogen: 2 4 g/l
albumini/globulini: 0,8-2

Proteini plazme zna ajni za ispitivanje sintetske funkcije jetre

1. serumski albumin
Albumini su kvantitavino dominantna frakcija proteina proteina plazme. Sintetiu se samo u jetri u koli ini od 12 g
dnevno. Bolesnici sa cirozom jetre sintetiu dnevno oko 4 g albumina. Poluivot albumina u plazmi je relativno dug,
oko 22 dana, zbog ega se hipoalbuminemija sre e kod bolesnika sa hroni nom hepatocelularnom insuficijencijom.
Bolesnici sa fulminantnim ote enjem jetre i prate om akutnom insuficijencijom, imaju normalne vrednosti serumskog
albumina.
Referentni opseg vrednosti kod odraslog oveka: 35 52 g/l

2. holinestaraza (ChE)
Holinesteraza (pseudoholinesteraza ili holinesteraza II) se sintetie u jetri, pankreasu, srcu, i beloj masi mozga. Ovaj
enzim ne treba meati sa acetilholinesterazom iz eritrocita, koja se jo naziva i holinesteraza I. Poluivot ChE u serumu
je relativno kratak, oko 10 dana, tako da se njena smanjena aktivnost moe o ekivati kod bolesnika sa akutnom ili
hroni nom hepatocelularnom insuficijencijom. Serumska holinesteraza slui i kao indikator mogu eg trovanja
insekticidima.
Sniene vrednosti holinesteraze se, stoga, o ekuju u slu ajevima intoksikacije sa organofosfornim jedinjenjima, kao i
kod virusnog hepatitisa, ciroze i tumora jetre (primarna oboljenja jetre), ali i kod smanjene funkcije srca (sekundarno
oboljenje jetre)
Referentni opseg vrednosti kod odraslog oveka: 5320-12920 U/L
3. faktori koagulacije
U biohemijskom pra enju sintetske funkcije jetre koristi se ispitivanje hemostaze merenjem protrombinskog vremena.
Naime, faktori koagulacije se sintetiu u jetri pa pri njenom ve em ote enju dolazi do zna ajnog smanjenja sinteze
proteina, a samim tim i faktora koagulacije. Neki faktori koagulacije (II, VII, IX i X) zahtevaju prisustvo vitamina K koji je
neophodan za njihovu postranslacionu karboksilaciju u hepatocitima. Kako je vitamin K liposolubilan vitamin, u
holestazi koja remeti varenje i resorpciju lipida, dolazi do njegovog deficita to produava protrominsko vreme.
Dodatno, najve i izvor vitamina K su bakterije koje su deo fizioloke crevne flore. S tim u vezi, deficit vitamina K moe
nastati pri dugotrajnoj antibiotskoj terapiji i kod neke novoroen adi a posebno preterminske. U ovim okolnostima se
poreme aj koagulacije unutar 24-48 h moe uspeno korigovati parenteralnim davanjem vitamina K. U suprotnom,
kod hepatocelularnih oboljenja pra enih deficitom sinteze faktora koagulacije, davanje vitamina K nema efekta.
Zbog velike funkcionalne rezerve jetre u pogledu sinteze proteina plazme, pa samim tim i faktora koagulacije,
poreme aj u hemostazi je retka komplikacija oboljenja jetre izuzev kod akutne insufcijencije jetre ili hroni ne bolesti
jetre u terminalnom stadijumu.
Naj e e odreivani faktori koagulacije su: protrombin (II), faktori V i VII. Neto ree se odreuju faktori IX, X i I
(fibrinogen). Poto imaju relativno kratak poluivot u plazmi, npr. faktor V samo 12 -14 h, mogu posluiti kao parametri
za procenu hepatocelularne insuficijencije.
Rutinski se za procenu sintetske funkcije jetre naj e e, pored odreivanja koncentracije albumina, koristi odreivanje
protrombinskog vremena po Quicku. Produeno protrombinsko vreme ukazuje na zna ajno ote enje jetre.
Protrombinsko vreme meri aktivnost fibrinogena (faktor I), protrombina (faktor II) i faktora V, VII i X. Sinteza faktora II,
VII i X je vitamin K zavisna. Merenje protrombinskog vremena se izvodi tako to se meri vreme za koje se formira
fibrinski ugruak nakon izlaganja uzorka plazme tkivnom faktoru. Meutim, komercijalni reagensi se razlikuju u
pogledu koli ine prisutnog tkivnog faktora pa su Svetska zdravstvena organizacija i Internacionalni Komitet za
trombozu i hemostazu uveli standardizovan parametar INR (International Normalized Ratio) koji predstavlja indeks
protrombinskog vremena pacijenta i kontrole.
Referentni opseg za protrombinsko vreme je obi no oko 10-13 sekundi
Referentni opseg za INR je 0.81.2

Biohemijski markeri i trend promene njihovih vrednosti u naj e im patolokim stanjima hepatobilijarnog sistema

Patoloko stanje Hroni ni Tumor i

Akutni hepatitis Ciroza Holestaza
Parametar hepatitis infiltracija

Bilirubin N* - N- N- - N

AST, ALT N- N- N-

N
N -
ALP N- ( ako je dolo
do ciroze)

Albumini N N- N- N N-

(IgG u
N-
Ig N- hroni nom (IgM u primarnoj N
(IgA)
aktivnom bilijarnoj cirozi)
hepatitisu)

N- N-
(ne koriguje se (koriguje se
Protrombinsko nakon nakon
N- N- N
vreme parenteralne parenteralne
primene vitamina primene vitamina
K) K)

* N normalno

Trend promena laboratorijskih parametara koji su biohemijski pokazatelji funkcije jetre u akutnom hepatitisu

Parametar Pre-ikteri na faza Ikteri na faza

akutnog hepatitisa akutnog hepatitisa

Bilirubin u plazmi normalan ili povien povien

Bilirubin u urinu povien povien

 Urobilinogen u urinu povien nije prisutan

Transaminaze veoma poviene poviene

Alkalna fosfataza normalna normalna ili poviena

Ekskretorna i homeostatska uloga bubrega

Bubrezi su parni organi, smeteni retroperitonealno na zadnjem zidu abdomena, sa obe strane ki menog stuba (desni
bubreg je potisnut jetrom i postavljen malo nie). Imaju specifi an oblik zrna pasulja, teine oko 140 150 g, a
izgraeni su od korteksa ili kore bubrega i medule ili sri bubrega.
Jedinicu grae i funkcije bubrega predstavlja nefron (milion nefrona/bubreg). Nefron se sastoji od glomerula i tubula.
Glomeruli predstavljaju mreu od 50-ak kapilara koji se paralelno granaju i anastomoziraju, a okrueni su Bowman-
ovom kapsulom (BK) i odgovorni su za filtriranje te nosti i molekula male molekulske mase iz krvi brzinom od 125
ml/min, to ini oko 120 l/dan primarnog urina.
Tubuli su odgovorni za pretvaranje filtrirane te nosti u mokra u.
Krv ulazi u glomerul kroz aferentnu arteriolu, a naputa ga kroz eferentnu arteriolu. Pritisak krvi u glomerulu izaziva
filtraciju te nosti u BK, odakle te nost odlazi u proksimalne tubule. Na nivou proksimalnog tubula se resorbuje 60-80%
primarnog glomerularnog filtrata (najve i deo profiltriranog Na+, Cl-, K+, glukoze, HCO3-, fosfata, sulfata), a sekretuje
se oko 90% H+ koji se ina e iz organizma eliminie putem bubrega. Pri prolasku primarnog glomerularnog filtrata kroz
Henle-ovu petlju (descedentni i ascendentni krak) vri se koncentrovanje urina, do prelaska u distalni tubul, koji je
uklju en u sekreciju i reapsorpciju Na+, K+, Cl- i H+. Vie distalnih tubula ini sabirni tubul, koji u meduli postaje sabirni
kanali ; formiraju se sve ve i sabirni kanali i i najve i se izlivaju u kalikse bubrenog pelvisa (500 sabirnih tubula, svaki
iz oko 4000 nefrona).
Uobli eni elementi krvi (eritrociti, leukociti i trombociti) normalno ne prolaze kroz zidove glomerulskih kapilara i nema
ih ni u primarnoj ni u definitivnoj (sekundarnoj) mokra i. Ni proteini plazme prakti no ne prolaze u mokra u, tako da je
nalaz proteina u mokra i (>150mg/24h) uvek znak nekog poreme aja.
Dok glomerularni filtrat prolazi kroz tubule, reapsorbuje se 99% vode i odreena koli ina rastvorenih supstanci, manja
koli ina nekih supstanci se sekretuje, pa preostala voda u tubulima i u njoj rastvorene supstance (samo 1% ukupno
stvorenog primarnog filtrata) ine mokra u. Normalno koli ina dnevno izlu enog urina iznosi oko 1500 mL.
Uloga bubrega u homeostazi
Izlu ivanje krajnjih produkata metabolizma (npr. urea, kreatinin, mokra na kiselina, bilirubin, metaboliti raznih
hormona, metaboliti ksenobiotika...)
Regulacija ravnotee vode, osmolarnosti telesnih te nosti i koncentracije elektrolita
Regulacija acido-bazne ravnotee (amonija ni puferski sistem bubrega)
Regulacija arterijskog pritiska (dugoro na kontrola - Na+ i voda, kratkoro na kontrola -
renin/angiotenzin/aldosteron sistem)
Endokrina uloga bubrega (eritropoetin, renin, prostaglandini, tromboksan, aktivacija vitamina D)
Glukoneogeneza
Uzroci nastanka akutnog poreme aja bubrene funcije se mogu podeliti na pre-renalne, renalne i post-
renalne.
 Kadgod postoji smanjena perfuzija, naj e e kao fizioloki odgovor na hipovolemiju ili pad krvnog pritiska,
dolazi do vazokonstrikcije u bubregu sa redistribucijom krvi tako da se smanjuje ja ina glomerulske filtracije
(JGF), uz o uvanu glomerularni i tubularnu funkciju i tada govorimo o pre-renalnom poreme aju bubrene
funkcije.
Kada je prisutno akutno ote enje bubrega, sa smanjenjem JGF, kao to je slu aj u glomerulskim bolestima
(nefritisi i nefrotski sindrom), neglomerulskim bolestima (vaskularne, tubulointersticijske i tubulske bolesti) i
trovanju (gljive, ugljentetrahlorid, teki metali...) u pitanju je renalni poreme aj bubrene funkcije.
U slu aju da postoji opstrukcija na nivou uretera, mokra ne beike ili uretre (kalkuloza, karcinomi, upala
prostate) radi se o post-renalnom poreme aju bubrene funkcije.

Uzroci nastanka hroni nog poreme aja bubrene funkcije, koji predstavlja trajni delimi ni gubitak bubrene
funkcije, mogu biti:
Dijabetesna nefropatija visoki nivoi e era progresivno ote uju bubrege, sa mogu im nastankom
HBS. Moe se javiti i proteinurija (nefrotski sindrom)
Hipertenzivna nefropatija ote enje bubrega izazvano visokim krvnim pritiskom, sa mogu im
nastankom HBS.
Nefrogeni dijabetes insipidus bubrezi gube sposobnost koncentrovanja urina, naj e e kao reakcija
na lekove, retko opasno ali dovodi do stalne ei i u estalog mokrenja
Tumor bubrega karcinom bubrenog parenhima je naj e i, poznati faktori rizika su puenje,
hipertenzija i gojaznost
Pijelonefritis bakterijska infekcija bubrega, pra ena bolom u leima i temperaturom, naj e e kao
posledica nele ene infekcije mokra ne beike
Glomerulonefritis poja an imunski odgovor usmeren na bubreg dovodi do inflamacije i ote enja,
pra eno proteinurijom i hematurijom, moe pre i u bubrenu slabost
Intersticijalni nefritis zapaljenje vezivnog tkiva bubrega koje dovodi do ABS, naj e e kao posledica
alergijske reakcije ili kao neeljeni efekat leka
Nefrotski sindrom ote enje bubrega koje dovodi do proputanja velike koli ine proteina u urin,
oticanje nogu (edem) je naj e i simptom
Minimal change disease tip nefrotskog sindroma kod kog nefroni izgledaju skoro normalno pod
mikroskopom, ali dolazi do zna ajne proteinurije i edema nogu; terapija kortikosteroidima
Papilarna nekroza teko ote enje bubrega usled za epljenja delom bubrenog tkiva koje se otkinulo
u bubregu, nele eno vodi potpunom gubitku bubrene funkcije
Policisti na bolest bubrega nasledna bolest, manifestuje se ve im brojem velikih cista u oba bubrega
koje uti u na bubrenu funkciju

Testovi za ispitivanje funkcije bubrega

Odreivanje opteg laboratorijskog profila bubrega podrazumeva odreivanje slede ih parametara:
Koncentracija uree, kreatinina, natrijuma, kalijuma, hlorida, fosfora, ukupnog kalcijuma, glukoze,
mokra ne kiseline, ukupnih proteina u serumu
Klirens kreatinina
Kompletna krvna slika sa sedimentacijom
 Kvalitativni rutinski pregled urina
Moe se re i da urin predstavlja li nu kartu bubrega, jer urin predstavlja uzorak izbora za isklju ivanje i rano
otkrivanje bolesti bubrega
Urea predstavlja neproteinsko azotno jedinjenje, koje je zavrni produkt metabolizma proteina. Sinteza uree
se odigrava u jetri (ciklus uree).
Vie od 90% uree se izlu uje putem bubrega, a ostatak preko gastrointestinalnog trakta i koe. U zdravim
bubrezima, 40-70% uree posle filtracije se ponovo reapsorbuje iz tubula pasivnim transportom.
Normalne vrednosti koncentracije uree u serumu zdravih odraslih osoba se kre u od 2,1-7,1 mmol/L
(neznatno su ve e kod osoba mukog pola), a u intervalu od 2,9-8,2 mmol/L za osobe preko 60 godina
starosti.
Pored koncentracije uree, u klini koj praksi se koristi i odreivanje koli ine azota u krvi u formi uree ili BUN
(eng.blood urea nitrogen) koji iznosi 7-20 mg/dL, odnosno 2,5-7,1 mmol/L seruma.
U slu aju da se BUN izraava u mmol/L koncentracija se smatra ekvivalntnom koncentraciji uree izraenoj u
mmol/L.
BUN (mmol/L) = Urea (mmol/L)
Urea (mmol/L) = BUN (mg/dL) x 0.357
BUN (mg/dL) = Urea (mg/dL) / 2.1428

Normalne vrednosti koncentracije uree u urinu su u rasponu od 333 416 mmol/L, odnosno 430 700
mmol/dan.
Urea: klini ki zna aj
Koncentracija uree u serumu predstavlja jedan od klju nih pokazatelja funkcije bubrega.
Kada je pove ana koncentracije uree u krvi, tzv. stanje uremije, posledica razli itih oboljenja bubrega radi se
o renalnoj uremiji.
Pove ana koncentracije uree u krvi je prisutna i u toku ishrane bogate proteinima, u stanjima pove anog
katabolizma proteina (trauma, opekotine, hirurke intervencije), usled gubitka mii ne mase ili kod krvarenja u
GIT-u. Koncentracija uree u serumu takoe zavisi i od stepena hidratacije organizma, tako da u stanju
dehidratacije koncentracija moe dosti i i 9 mmol/L. U navedenim stanjima pove an nivo uree u krvi
ozna ava se kao prerenalna uremija.
U nekim postrenalnim poreme ajima koji su povezani sa opstrukcijom urinarnog trakta (maligniteti urinarnog
trakta, nefrolitijaza, bolesti prostate) u serumu su pove ane koncentracije i uree i kreatinina, pri emu je
stepen pove anja koncentracije uree ve i (pove ana je povratna difuzija u tubulima).
Kod nele enih pacijenata sa hroni nom bubrenom slabo u, koncentracije uree u serumu dostiu vrednosti i
od 38-48 mmol/L.
Sa druge strane, smanjenje koncentracije uree u serumu moe se javiti usled smanjenog unosa proteina
hranom, u tekim oboljenjima jetre (ciroza, degeneracija, parenhimatozna utica) usled smanjenja sintetske
uloge jetre, kod intenzivnog povra anja i dijaree, kao i u trudno i.
Kreatin (metil-gvanidino-sir etna kiselina) se sintetie iz aminokiselina arginina, glicina i metionina u
reakcijama koje se odvijaju u bubrezima i jetri. Nakon toga se u mii ima i mozgu fosforilie u kreatin fosfat
(PCr), a 1-2% PCr se u mii ima sponatano, neenzimski, prevodi u anhidrid kreatinin. Koli ina endogeno
stvorenog kreatinina proporcionalna je mii noj masi, zavisi od starosti i pola, telesne mase i reima ishrane
 (1,2 g/dan , 1,5g/dan M, varijacije do 15%). Oko 90% kreatinina se izlu uje glomerulskom filtracijom, a 7-10%
tubulskom sekrecijom (zanemarljivo se reapsorbuje u tubulima).
Stalna produkcija endogenog kreatinina i oslobaanje u telesne te nosti stalnom brzinom ine kreatinin
endogenom supstancom iji se klirens moe meriti kao pokazatelj ja ine glomerulske filtarcije.
Kreatininski koeficijent pokazuje odnos izmeu koli ine izlu enog kreatinina za 24 asa i telesne teine. Za
mukarce kreatininski koeficijent iznosi 0,15-0,2 mmol/kg, a za ene 0,106-0,168 mmol/kg.
Normalne vrednosti koncentracije kreatinina u plazmi, primenom standardizovane enzimske metode, se kre u
u intervalu od 53-97 mol/L kod ena, odnosno 62-115 mol/l kod mukaraca. U akutnoj bubrenoj slabosti
opseg vrednosti se kre e od 360-530 mol/L, a u nele enoj hroni noj bubrenoj slabosti i do 886 mol/L.
Urinarna ekskrecija kreatinina iznosi 124-230 mol/kg/dan kod mukaraca, odnosno 97-177 mol/kg/dan kod
ena.

Kreatinin: klini ki zna aj

Klirens kreatinina je mera bubrene funkcije tj. ja ine glomerulske filtracije.
S obzirom da klirens odreene supstance predstavlja zapreminu plazme o i enu od date supstance u
jedinici vremena, on se izra unava po formuli:
C = (U x V) / P
C - klirens supstance
U - koncentracija supstance u urinu
V - zapremina stvorenog urina u jedinici vremena
P - koncentracija supstance u plazmi
Zbog potrebe da se u cilju odreivanja klirensa kreatinina sakuplja 24h urin, klirens se izra unava
matemati ki, primenom Cockcroft-Gault formule, a na osnovu podataka o starosi, polu i telesnoj masi
pacijenta, kao i koncentraciji kreatinina u serumu.
KLIRENS KREATININA = (140 - god. starosti) x tel.teina (kg) x K/72 x serumski kreatinin (mg/dL)
K=0,85 (ene), 1,00 (mukarci)
Opseg normalnih vrednosti za klirens kreatinina se kod mukaraca kre e od 94-140ml/min/1,73m2, a kod ena
od 72-110 mL/min/1,73 m2.
U cilju utvrivanja uzroka poreme aja bubrene funkcije, od posebnog je zna aja odreivanje odnosa uree i
kreatinina, kao i odnosa BUN i kreatinina i koncentracije Na+ u urinu.
U slu aju da se radi o pre-renalnom uzroku poreme aja bubrene funkcije, to je naj e e dehidratacija
razli itog porekla, odnos koncentracije uree prema kreatininu e biti 100:1, odnos BUN : Cr e biti 20:1,
dok e koncentracija Na+ u urinu biti 20 mmol/L.
Kada je u pitanju renalni poreme aj bubrene funkcije, odnosno prisutno je parenhimsko ote enje bubrega,
odnos koncentracije uree prema kreatininu e biti 40:1, odnos BUN : Cr e biti 10:1, dok e koncentracija
Na+ u urinu biti 40 mmol/L.

TEST Pre-renalno Renalno

Urea : Cr odnos 100:1 40:1

 BUN : Cr odnos 20:1 10:1

Na+ u urinu 20 mmol/L 40 mmol/L

Ako se koncentracija uree izraava u mmol/L, kreatinin se tada izraava u mol/L.

U slu aju da se koncentracija uree izraava kao BUN, u mg/dL, kreatinin se tada izraava takoe u mg/dL.

Porast koncentracije uree i kreatinina usled gubitka bubrene funkcije
Usled gubitka bubrene funkcije, dolazi do postepenog i istovremenog porasta koncentracije uree i kreatinina
u serumu. Meutim, kada koncentracije izau iz opsega normalnih vrednosti i jave se rani znaci bubrene
slabosti, u tom trenutku je o uvano svega 25-33% bubrene funkcije.
Ja ina glomerulske filtracije predstavlja najbolju meru funkcionalnog kapaciteta bubrega, kao i broja
funkcionalnih nefrona.
Ja ina glomerulske filtracije (JGF, eng. glomerular filtration rate, GFR) se definie kao brzina filtracije
jedinjenja, kao to su kreatinin ili inulin, kroz glomerulsku membranu (ml/min); odreuje se indirektno,
merenjem urinarne ekskrecije supstance koja se u potpunosti izlu uje urinom, tj. filtrira u glomerulima, a u
tubulima se ne reapsorbuje i ne sekretuje.
JGF = V/t
V = Ms/Cs (Ms-masa filtrirane supstance, Cs-koncentracija u serumu)
Ms = Cu x Vu (Cu-koncentracija u urinu, Vu-volumen urina)
JGF (mL/min) = Curin x Vurin/Cserum x t, t vreme sakupljanja urina (min

CKD 1 normalna bubrena funkcija
CKD 2 - blago ote ena funkcija bubrega
CKD 3 umereno ote ena funkcija bubrega
CKD 4 teko ote ena funkcija bubrega
CKD 5 trajna bubrena slabost
CKD - hroni na slabost bubrega (eng. chronic kidney disease)

Proteini sa MM ve om od albumina (66,3 kDa) se ne filtriraju kroz glomerulsku membranu. Samim tim,
njihovo prisustvo u urinu ukazuje na poreme aj propustljivosti bazalne membrane glomerula.
Cistatin C - novi pokazatelj ja ine glomerulske filtracije
Cistatin C predstavlja pouzdan pokazatelj ja ine glomerulske filtracije, posebno kod veoma gojaznih, starijih i
neuhranjenih pacijenata. Koristi se kako za procenu bubrene funkcije, tako i za pra enje terapijskog odgovora kod
pacijenata sa oboljenjem bubrega.
Cistatin C je inhibitor cistein proteaza male molekulske mase koji stvaraju nuklearne elije konstantnom brzinom. Iz
organizma se uklanja putem bubrega, ali na druga iji na in u odnosu na kreatinin. Naime, oba se slobodno filtriraju na
nivou glomerula, nakon ega se za razliku od kreatinina, cistatin C reapsorbuje i metabolie u proksimalnim tubulama.
Iz tog razloga, kod zdravih osoba, cistatin C nije prisutan u urinu u zna ajnoj koncentraciji.
Koncentracija cistatina C u serumu je pouzdan pokazatelj bubrene funkcije, odnosno ja ine glomerulske filtracije, jer
sa smanjenjem ja ine glomerulske filtracije dolazi do pove anja nivoa cistatina C u krvi.
Cistatin C u serumu se ak smatra preciznijim pokazateljem bubrene funkcije od serumskog kreatinina, jer na njegovu
koncentraciju ne uti u zapaljenska stanja i prisustvo maligniteta, kao ni mii na masa, na in ishrane i lekovi.

Referentne vrednosti za cistatin C

Mukarci ene
< 22 godine Nisu definisane < 22 godine Nisu definisane
23-29 godina 0.60-1.03 mg/L 23-29 godina 0.57-0.90 mg/L
30-39 godina 0.64-1.12 mg/L 30-39 godina 0.59-0.98 mg/L
40-49 godina 0.68-1.22 mg/L 40-49 godina 0.62-1.07 mg/L
50-59 godina 0.72-1.32 mg/L 50-59 godina 0.64-1.17 mg/L
60-69 godina 0.77-1.42 mg/L 60-69 godina 0.66-1.26 mg/L
70-79 godina 0.82-1.52 mg/L 70-80 godina 0.68-1.36 mg/L
>79 godina Nisu definisane 81-86 godina 0.70-1.45 mg/L
>86 godina Nisu definisane

Mokra na kiselina je glavni proizvod katabolizma purinskih nukleotida. Sintetie se iz ksantina u prisustvu ksantin
oksidaze, najve im delom u jetri i intestinalnoj mukozi.
Izlu ivanje mokra ne kiseline putem bubrega se odvija u 4 sekvencijalne faze:
1. glomerulska filtracija
2. reapsorpcija 98-100% u proksimalnim tubulima
3. sekrecija u distalnim delovima proksimalnih tubula (50%)
4. dalja reapsorpcija u distalnim tubulima (40%)
Neto ekskrecije mokra ne kiseline u urinu je 6-12% mokra e kiseline primarno filtrirane kroz glomerul.
Pri pH urina ve im od 5,57 mokra na kiselina je uglavnom prisutna u obliku uratnog jona.
Opseg normalnih vrednosti koncentracije mokra ne kiseline u serumu/plazmi se kre e u intervalu od 202 416 mol/L
za mukarce, odnosno 142 - 339 mol/L za ene.

Mokra na kiselina: klini ki zna aj

Hiperurikemija predstavlja stanje povienog nivoa mokra ne kiseline u plazmi ili serumu iznad 416 mol/L kod
mukaraca odnosno 339 mol/L kod ena.
Hiperurikemija moe biti esencijalna, kada je uzrok nepoznat ili renalna, kada je smanjeno izlu ivanje mokra ne
kiseline putem bubrega (sekundarna hiperurikemija).
Smanjeno izlu ivanje mokra ne kiseline putem bubrega nastaje u hroni noj bubrenoj slabosti (poreme ena tubularna
sekrecija mokra ne kiseline), u stanju acidoze (laktatna, ketoacidoza, mle na kiselina i ketokiseline se takmi e sa
mokra nom kiselinom za transportni sistem za izlu ivanje mokra ne kiseline u tubulima), pri pove anim
koncentracijama alkohola u krvi (pove ava se koncentracija laktata), usled primene odreenih lekova kao to su
diuretici (tiazid, furosemid), salicilna kiselina i tuberkulostatici (pirazinamid, izonijazid) koji inhibiraju izlu ivanje
mokra ne kiseline na nivou bubrega, kao i kod trovanja (olovo, berilijum).
Takoe, hiperurikemija moe nastati i pri pove anom obrtu nukleinskih kiselina (mijeloproliferativni sindrom,
hemoterapija malignih tumora posebno leukemija i limfoma), kada postoji pove ana biosinteza mokra ne kiseline.
Pove anje koncentracije dovodi do taloenja slobodne mokra ne kiseline ili njenih soli u zglobovima (uri ki artritis,
giht), u bubrezima (uri ki bubreg) ili dovodi do obrazovanja konkremenata.
Stvaranje urina
Bubrezi filtriraju veliku koli inu plazme, reapsorbuju najve i deo filtrata, a za ekskreciju iz organizma preostaje
koncentrovani rastvor zavrnih produkata metabolizma, odnosno ultrafiltrat plazme urin.
Normalna koli ina dnevno izlu enog urina iznosi 1500ml, to predstavlja svega oko 1% ukupno stvorenog primarnog
filtrata, dok se 99% reapsorbuje.
Uobli eni elementi krvi (eritrociti, leukociti i trombociti) normalno ne prolaze kroz zidove glomerulskih kapilara i nema
ih u primarnoj i sekundarnoj (definitivnoj) mokra i. Pored toga i nalaz glukoze u urinu (glikozurija) ili proteina plazme u
urinu ( 150mg/24h) (proteinurija) je uvek znak nekog poreme aja.
Uzorkovanje i analiza urina

Postoji vie tipova uzorka urina:

1. Prvi jutarnji urin je najpogodniji za analizu, zato to predstavlja najkoncentrovaniji urin. Uzrokuje se nakon 6-to
asovnog no nog odmora i toalete genitalija, uzimanjem srednjeg mlaza ime se izbegava kontaminacija od
strane distalnih povrina i uretre. Ovaj uzorak urina se koristi za kvalitativno ispitivanje tj. za fizi ko-hemijski
pregled urina i sedimenta.
2. 24h urin se dobija odbacivanjem prve jutarnje mokra e prvog dana, sakupljanjem svih urina do kraja
uklju uju i prvu jutarnju mokra u drugog dana. 24h urin predstavlja zlatni standard za ispitivanje bubrene
funkcije. Stoga se ovaj uzorak urina koristi za merenje zapremina urina (diureza) kao i za kvantitativno
odreivanje suspstanci poput proteina, kreatinina, uree, mokra ne kiseline, elektrolita.
3. Slu ajni uzorak urina je nasumi no dobijen uzorak urina koji se naj e e koristi za toksikolike analize kao i kod
sumnje na zloupotrebu droga. Retko se korsti kao zamena za prvi jutarnji urin.
4. Urin dobijen iz katetera se koristi kod teko obolelih ili pacijenata sa opstrukcijom mokra nih puteva.
5. Urin dobijen suprapubi nom punkcijom (kod dece)
Ukoliko se uzorci ne analiziraju odmah po uzimanju, trebalo bi ih uvati u friideru ili zamrziva u. A ukoliko stoje due
od 2h trebalo bi im dodati konzervanse koje e im sa uvati sastav.
Sve analize urina se dele na: opte (fizi ko-hemijska svojstva urina i identifikacija komponenti, kao to su proteini,
e er, hemoglobin, ketonska tela...) i posebne (identifikacija i odreivanje specifi nih supstanci, metaboliti, enzimi,
hormoni...)
Odrasle osobe izlu uju do 150 mg proteina/24h, pri emu je izlu ivanje albumina manje od 30 mg/24h.
Uzroci, a samim tim i tipovi proteinurije mogu biti razli iti.

Uzroci proteinurije

Optere enje normalni proteini (hemoglobin, abnormalni proteini

proteinima mioglobin) (fragmenti imunoglobulina,
Bence-Jonesovi proteini)

Glomerulana poreme ena bubrena pove ana glomerularna

proteinurija hemodinamika (ortostatska permeabilnost
 proteinurija, intenzivni fizi ki napor) (temperatura,
glomerulonefritis)

Tubularna ote enje tubula (trovanje tekim intersticijalna bolest

proteinurija metalima, toksi ni lekovi) bubrega (intersticijski nefritis,
pijelonefritis)

Najizraenija proteinurija je u nefrotskom sindromu koji predstavlja stanje pri kome je koncentracija proteina u urinu
ve a od 3g/24h, a albumina od 1.5g/24h.

Bence-Jones proteini - paraproteini koji nastaju usled greke u sintezi lakih i tekih lanaca imunoglobulina, male MM,
izlu uju se urinom i uz normalnu glomerularnu filtraciju, kao "overflow" zbog poja ane sinteze kod multiplog
mijeloma.
Tamm-Horsfall protein (uromodulin) - glikoprotein velike MM, sekretuje se u distalnim tubulima i sabirnim cev icama,
izlu uje se 40 mg/24h. Smatra se da pored mukoproteina predstavlja osnovu grae cilindara.
Albuminurija
Pored utvrivanja prisustva proteina u urinu, od posebnog zna aja je odreivanje koncentracije albumina u urinu,
odnosno albuminurija. Normalna albuminurijapodrazumeva izlu ivanje albumina urinom <30 mg/dan. U slu aju da se
dnevno urinom izlu uje 30-300 mg albumina radi se o visokoj albuminuriji, a >300 mg/dan je veoma visoka
albuminurija.
Stadijum albuminurije jasno ukazuje na stepen ote enja bubrene funkcije i od posebnog je zna aja za ranu procenu
bubrene funkcije kod pacijenata da dijabetesom i/ili hipertenzijom.
Hematurija
Hematurija predstavlja prisustvo krvi u urinu (intaktni eritrociti, hemolizirani eritrociti, hemoglobin ili mioglobin). Moe
biti makrohematurija (makroskopska, vidljiva golim okom kao crvena prebojenost mokra e)
ili mikrohematurija (mikroskopska, vidljiva isklju ivo mikroskopskim pregledom sedimenta urina).

Eritrociti se javljaju u urinu usled zapaljenskog procesa, pojave cista u bilo kom delu urinarnog trakta, usled pojave
kamena u bubregu ili traume, kao i usled nefriti kog sindroma uzrokovanog razli itim bolestima bubrega.
Hemoglobin se moe na i u urinu kod: akutnog nefritisa, opekotina, tumora bubrega, malarije, pijelonefriisa, anemije
srpasih elija, kao i transfuzione reakcije usled imunoloke inkompatibilnosti donora i primaoca.
Mioglobin u urinu se moe na i kod: ishemije skeletnih mii a, povrede ili zapaljenja skeletnih mii a (miozitis),
akutnog infarkta miokarda, kao i kod mii ne distrofije.
S obzirom da unos hrane kao to su borovnice, ribizle, cvekla, kao i neki lekovi mogu uzrokovati crvenu prebojenost
urina, ovi hromogeni moraju biti isklju eni kao uzrok promene boje.

Glikozurija
Glikozurija predstavlja pojavu glukoze u urinu i posledica je hiperglikemije. Naime, ukoliko je koncentracija glukoze u
krvi (glikemija) iznad 11 mmol/L prekora uje se bubreni prag za reapsorpciju glukoze. Naj e e se javlja kod
pacijenata sa neregulisanim dijabetesom, mada se moe javiti i renalna glikozurija, kada je glikemija u referentnom
intervalu, a prisustvo glukoze u urinu je posledica smanjene tubularne resorpcije (u okviru Fankonijeve anemije,
Vilsonove bolesti , pijelonefritisa...) ili se radi o naslednoj formi bolesti.

N-Acetil-Beta-D-Glukozaminidaza
N-acetil-beta-D-glukozaminidaza (NAG) je lizozomalni enzim velike molekulske mase, koji je prisutan u brojnim
tkivima. Zbog veli ine se ne filtrira na nivou glomerula, ali moe imati pove anu aktivnost u prokismalnim tubulima
bubrega i moe da se oslobaa u tubularnu te nost dok ultrafiltrat prolazi kroz proksimalne tubule. Iz tog razloga,
usled ote enja elija proksimalnih tubula (glomerularna proteinurija, nefrolitijaza, hiperglikemija, nefritis, upotreba
nefrotoksi nih lekova ili radiokontrasta) pove ava se koncentracija N-acetil-beta-D-glukozaminidaze u urinu i u
korelaciji je sa stepenom nekroze elija proksimalnih tubula.
Analiza fizi ko-hemijskih osobina urina
Za analizu fizi ko-hemijskih osobina urina, za koju se koristi uzorak jutarnjeg urina, danas se naj e e koriste
indikatorske trake. Pomo u ovih traka i uporeivanjem boje indikatora sa standardima datim uz trake, moe se
jednostavno, brzo i lako do i do podataka o specifi noj teini urina, pH, prisustvu eritrocita, prisustvu leukocita,
prisustvu proteina, prisustvu glukoze, prisustvu urobilinogena i prisustvu bilirubina.
Prag detekcije indikatorske trake je najnia koncentracija/vrednost parametra koja se moe detektovati.
Specifi nost indikatorske trake je karakterisika reagensa na traci da reagens reaguje samo sa supstancom ije se
prisustvo ispituje tj. da ne pokazuje ukrtenu reakivnost sa nekom drugom supstancom.
Indikatorske trake se uranjaju u ispitivani urin u trajanju od 1 sekunde, tako da sva polja test trake budu zahva ena.
Rezultat se o itava uporeivanjem sa standardom koji se prilae uz pakovanje, oko 60 sekundi po uranjanju (sa
izuzetkom leukocita, 90-120 sekundi po uranjanju).
Indikatorske trake se uvaju u aluminijumskim ili plasti nim kutijama, koje su dobro zatvorene i sadre sredstvo za
upijanje vlage (silika gel), na temperaturi od +4 - 30C i koristite se u toku roka vanosti.

Standardi za uporeivanje boje indikatora

Fizioloki nalaz fizi ko-hemijskih osobina urina

Glukoza Negativna
Bilirubin manje od 3,4 mol/l
Urobilinogen 3 - 16 mol/l
Ketonska tela Negativna
Krv/eritrociti od 3-5 Er/l mokra e
Proteini (albumini) do 150mg/24h
Nitriti Negativni
Leukociti od 3-5 Le /l mokra e
Askorbinska kiselina 1136 - 1667 mol/l (20 - 30mg/dl)
pH 4,7 - 8,0
Specifi na gustina 1,015 - 1,025 g/cm3

Sediment normalnog urina se sastoji od elija (epitelne elije, leukociti i eritrociti), cilindara i kristala soli.
Mikroskopskim pregledom urina mogu se uo iti:
Eritrociti svei - normalno: negativni (pozitivni su naj e e znak prisustva mokra nih kamenaca ili peska u
bubregu i mokra nim putevima)
Eritrociti bledi - normalno: negativni ili pojedina ni (pozitivni su naj e e znak skoro preleane infekcije ili
hroni ne bolesti bubrega)
Leukociti - normalno: do 3 (broj leukocita do 50 (dosta) ili vie od 50 (masa) naj e e ukazuje na neki zapaljenski
proces u urinarnom traktu ili tuberkulozu bubrega)
Epitelne elije plo aste - normalno: malo, do 3 (oblau urinarni trakt, pojava u urinu u bilo kom obimu nema
ve i dijagnosti ki zna aj)
Epitelne elije okrugle - normalno: negativne (pozitivan nalaz ukazuje naj e e na ote enje bubrega)
Bakterije - normalno: negativne (pozitivan nalaz je naj e e znak bakterijske infekcije, a moe da bude i posledica
nehigijene ili nepravilno uzetog urina - nesterilna posuda)
Urati amorfni - normalno: negativni ili malo (pozitivan nalaz nema dijagnosti ki zna aj)
Kristali kalcijum-oksalata - normalno: malo (pozitivan nalaz ne mora da ukazuje na oboljenje, ali moe da bude
znak peska u bubregu)
Kristali mokra ne kiseline - normalno: negativni (pozitivan nalaz ukazuje na neka oboljenja bubrega)
Kristali tripl-fosfata - normalno: negativni (pozitivan nalaz moe da bude znak bakterijske infekcije)
Sluz - normalno: negativna ili malo (pozitivan nalaz nema ve i dijagnosti ki zna aj)
Gljivice - normalno: negativne (pozitivan nalaz je naj e i znak gljivi ne infekcije, a mogu se javiti i kod
dijabeti ara)
Cilindri - normalno: negativni ili pojedina ni (pozitivan nalaz ukazuje na hroni no bubreno oboljenje)
Spermatozoidi - normalno: negativni (pozitivan nalaz se javlja kod starijih mukaraca i ukazuje na ote enje
prostate)
Nele ena hipertenzija moe dovesti do ote enja bubrega
Hipertenzija i posledi ne aterosklerotske promene su veoma tetne za male krvne sudove u bubregu (nefroskleroza)
koji u estvuju u procesu filtracije. Ako se ovome doda i dijabetes melitus, zna ajno se pove ava rizik za nastanak
ote enja bubrega. U slu aju da doe do poreme aja bubrene funkcije, naruava se i regulacija koli ine te nosti u
organizmu, a dolazi i do nakupljanja krajnjih produkata metabolizma. Pored toga, zbog poreme enog procesa
filtriranja, organizam vie nije u stanju da zadri sve molekule koji su mu potrebni (albumin), pa posledi no dolazi do
njihovog poja anog izlu ivanja urinom (proteinurija).
Poreme aj protoka kroz bubrege ne uti e samo na njihovu ekskretornu funkciju, ve dovodi i do aktiviranja
hormonskog sistema za regulaciju krvnog pritiska, sistema renin-angiotenzin-aldosteron, koji dovodi do pove anja
krvnog pritiska. Nele ene, sve ove promene dovode do nastanka hroni ne bubrene slabosti, ak i do trajnog gubitka
bubrene funkcije.

Preporuke za populaciju sa pove anim rizikom za hroni nu bubrenu bolest (LINK MNTR)
1. Kontrola hipertenzije (ciljni krvni pritisak 130/80 mmHg)
 2. Kontrola glikemije (glikemija nate 5,1-6,5 mmol/l; HbA1c: ~6,5%)
3. Le enje dislipidemije (ukupni HLST<5.2mmol/l)
4. Ograni en usnos soli
5. Kontrolisan unos proteina 0,8 -1,0 g/kg/dan
6. Redovna fizi ka aktivnost (3km etnje)
7. Odravanje normalne telesne teine (BMI <25) i obima struka ispod 102cm

Zna aj ateroskleroze u nastanku kardiovaskularnih oboljenja

U nastanku razli itih kardiovaskularnih oboljenja kao to su akutni koronarni sindrom, modani udar ili tromboza
perifernih krvnih sudova klju nu ulogu ima ateroskleroza. Postojanje razli itih faza aterosklerotskog procesa daje
nestabilnost klini koj slici i mogu nost nastanka nagle smrti u akutnom korornarnom sindromu, zbog ega je
neophodna hospitalizacija i odgovaraju e le enje. Ukratko emo se podsetiti patofiziolokog mehanizma nastanka
ateroskleroze.
Razvoj ateroskleroze ide postepeno, i obuhvata po etno ote enje endotela krvnog suda, lokalnu inflamaciju sa
migracijom monocita koji se transformiu u makrofage koji se zatim, usled endocitoze ve e koli ine oksidovanog LDL
lipoproteina transformiu u tzv. penaste elije. Ove penaste elije su smetene u subintimalnom prostoru zida krvnog
suda gde se indukuje dalji tok stvaranja aterosklerotskog plaka. U toku razvoja aterosklerotskog plaka postoji udrueno
delovanje trombocita, inflamatornih citokina, proliferacija glatkih mii nih elija i stvaranje fibrozne kapsule.
Dijagnoza
Rano otkrivanje ateroskleroti nog plaka je veoma teko. Tek kada ateroskleroti ni plak dovede do skoro 50% suenja
lumena (popre nog preseka) koronarnog krvnog suda, mogu biti pozitivni neinvazivni testovi iz domena nuklearne
medicine (scintigrafija miokarda i PET). Kada vie od 3/4 popre nog preseka krvnog suda bude sueno, to se moe
otkriti i testovima provokacije miokardne ishemije (fizi kim optere enjem ili farmakolokim agensima).

Naj e i uzroci nastanka ateroskleroze:

Ishrana bogata zasi enim masnim kiselinama i holesterolom
Primarne hiperlipidemije. Nastaju kao rezultat genskih mutacija koje dovode do poreme aja metabolizma i
posledicnog pove anja niova holesterola, triacilglicerola ili oba metabolita.
Sekundarne hiperlipidemije kod kojih poreme aj metabolizma masti nastaje kao posledica nekih drugih bolesti ili
stanja (hipotiroidizam, nefrotski sindrom, oboljenja jetre, dijabetes, gojaznost, alkoholizam, upotreba nekih lekova).
Povieni nivoi lipoproteina(a) i homocisteina
Lipidi poput triacilglicerola, holesterola, estara holesterola i fosfolipida se putem plazme transportuju od tkiva
u kojima se vri njihova apsorpcija ili sinteza do tkiva koja ih koriste ili skladite. Zbog njihove nerastvorljivosti
u vodi, transport se vri u kompleksima sa proteinima koji se nazivaju lipoproteini. Lipoproteini su
makromolekularni agregati u ijem sreditu se nalaze hidrofobni molekuli masti (triacilglicerola, holesterol
estara), a na povrini se nalazi jednostruki sloj fosfolipida i proteina.
Hilomikroni
Od ega se sastoje: hilomikroni se sastoje od triacilglicerola (TAG) koji se unose hranom (egzogeni TAG) koji
se zajedno sa proteinima, fosfolipidima, holesterolom i liposolubilnim vitaminima pakuju u hilomikronske
estice. Glavni protein koji ulazi u njihov sastav je apoprotein B-48.
 Gde nastaju: Hilomikroni se kao nezrele estice formiraju u enterocitima. Sazrevaju u cirkulaciji tako to od
HDL estice prime ApoCII (koji slui da se aktivira lipoproteinska lipaza (LPL) na perifernim tkivima) i Apo E
(koji slui da se ostatak hilomikronske estice prepozna i preuzme od strane hepatocita).
Sudbina hilomikrona: Hilomikroni odlaze do endotelnih elija kapilara masnog i mii nog tkiva, gde se nalazi
LPL (lipoproteinska lipaza), koja hidrolizuje triacilglicerole iz hilomikrona do masnih kiselina i glicerola. Da
podsetimo, aktivator LPL je apo CII koji je hilomikron primio od HDL estice. U mii ima se masne kiseline
oksiduju, a u masnom tkivu skladite u obliku TAG. Ostatke hilomikrona, koje preuzima jetra (receptorom
posredovana endocitoza) razgrauju lizozomalni enzimi.
estice veoma male gustine (very low density lipoprotein, VLDL) i estice male gustine (low density
lipoprotein,LDL)
Od ega se sastoje: VLDL estice se sastoje od triacilglicerola koji su endogeno sintetisani, dakle sintetisani u
jetri. Glavni apoprotein VLDL estica je apo B-100.
Gde nastaju: VLDL estice nastaju u jetri. Kao i hilomikroni, sazrevaju u krvotoku tako to od HDL estice
prime ApoCII i Apo E.
Sudbina: Sli no kao i kod hilomikrona: na periferiji se pod dejstvom ApoCII aktivira lipoproteinska lipaza koja
hidrolizuje triacilglicerole. Poto VLDL estica gubi TAG, ona postaje IDL estica ( estica intermedijarne
gustine)
TAG iz VLDL se razgrauju u prisustvu LPL u kapilarima mii nog i masnog tkiva. Na taj na in nastaju IDL
estice, koje procesom endocitoze preuzima jetra ili podleu daljoj obradi pri emu nastaje LDL estica. LDL
estice endocitozom preuzimaju periferna tkiva ili jetra. LDL partikule su bogate holesterolom i holesterol
estrima. Oko 60% LDL se transportuje nazad u jetru (apo B-100 protein se vezuje za apoB-100 receptore na
membrani hepatocita); 40% LDL se transportuje u periferna tkiva (adrenokortikalne i gonadalne elije za
sintezu holesterola). Pored kontrolisanog preuzimanja putem endocitoze posredovane LDL receptorom,
oksidativno modifikovane LDL estice se preuzimaju makrofagi koji poseduju receptore ista e. Kao sto je
pomenuto, kada makrofagi postanu napunjeni lipidima, poprimaju specifi an penast izgled i nazivaju se
penaste elije. Visoke koncentracije LDL indukuju inflamatorni odgovor endotelnih elija krvnih sudova, to
inicira kompleksnu kaskadu ateroskleroze.
Odreivanje LDL holesterola ima klini ki zna aj u izra unavanja kardiovaskularnog rizika kod PROCAM
(PROspective CArdiovascular Munster study) skora. Koncentracija LDL u plazmi se moe odreivati direktnim
putem ili preko Fridvaldove formule. Dobijanje LDL preko Fridvaldove formule zahteva prethodno poznavanje
nivoa ukupnog holesterola, HDL i traicilgliceriola. Naime, prema ovoj formuli, LDL se izra unava tako to se
od ukupnog holesterola oduzmu vrednosti HDL i triacilglerola/2,2 (koja predstavlja vrednost VLDL-a). Zbog
toga to koncentracija triacilglicerola raste sa unosom masti u hrani, za ovu metodu je neophodno da
ispitanik gladuje oko 12 sati pre ispitivanja. Uzimanje vode je dozvoljeno. Ako ispitanik ne bi gladovao, nivo
TAG bi bio povien, a to bi za posledicu imalo lano niske vrednosti LDL.
Direktno odreivanje LDL ima prednosti, jer nije potrebno prvobitno dvanaesto asovno gladovanje (ne zavisi
od koncentracije TAG). Ipak, iako su ovi eseji rutinski kori eni, neke studije su pokazale nekonzistentnost u
dobijenim LDL vrednostima izmerenim direktnim putem, kao i relativnu nepreciznost ovog metoda kod
bolesnika sa dislipidemijama. Referentna vrednost LDL iznosi < 1,8 mmol/l.

estice velike gustine (high density lipoprotein, HDL)

 Sintetiu se u jetri i intestinumu. Glavni proteini koji ulaze u sastav HDL estica su apoAI, apoAII, apoCI i apo
CII).
HDL preuzima fosfolipide i holesterol iz endotelnih elija krvnih sudova (ne zahteva aktivnost enzima). Naime,
HDL estice preuzimaju holesterol iz elija perifernih tkiva pomo u membranskog proteina koji se naziva
ATP-vezuju i kasetni transporter-1 (ATP-binding casssette transporter-1, ABC-1). Potom se holesterol pod
uticajem LCAT (lectin-holesterol acil transferaza)esterifikuje i time zarobi unutar HDL estice. Na ovaj na in
onemogu i se njegova povratna difuzija u membranu.
Pored toga to skuplja holesterol iz elijskih membrana, HDL takoe izmenjuje apoproteine i lipide sa drugim
lipoproteinskim esticama. Naime, posredstvom proteina za transfer holesterol estara (engl. cholesterol ester
transfer protein, CETP) HDL predaje holesterol estre VLDL esticama u zamenu za triacilglicerole. Na taj na in
HDL u estvuje u reverznom transportu holesterola kako direktno u jetru tako i posredstvom izmene sa VLDL
esticama preko CETP proteina.
Niska koncentracija HDL holesterola (ispod 1 mmol/L) predstavljaju faktor rizika za sr ana oboljenja. Sa druge
strane, vrednosti HDL iznad 1,5 mmol/L redukuju kardiovaskularni rizik. Za odreivanje nivoa HDL nije
potrebno da ispitanik gladuje 12- asova.
Lipidni status kod odraslih osoba sa poeljnim i grani nim vrednostima mmol/L.

poeljno grani na vrednost rizi na vrednost

HDL 1,6 mmol/L 1,0 - 1,6 mmol/L < 1,0 mmol/L

LDL do 3,4 mmol/L 3,4 - 4,1 mmol/L 4,1 mmol/L
Holesterol do 5,2 mmol/L 5,2 - 6,19 mmol/L 6,2 mmol/L
Triacilgliceroli do 1,7 mmol/L 1,7 - 2,29 mmol/L 2,3 mmol/L
Odnos LDL/HDL 3,0 mmol/L 3,0 - 3,5 mmol/L > 3,5 mmol/L
Odnos ukupnog holesterola/HDL 4,5 mmol/L 4,5 - 5,0 mmol/L > 5,0 mmol/L
Novi vodi i preporu uju da se za svakog bolesnika izra una odnos ukupnog holesterola i HDL i shodno
vrednosti odredi kardiovaskularni rizik.
Dislipidemije
Dislipidemije ozna avaju poreme aje u brzini sinteze ili razgradnje lipoproteina. Dislipidemije se otkrivaju merenjem
koncentracije TAG, holesterola i lipoproteinskih estica u plazmi. Postoje dva na ina da se dislipidemije klasifikuju.
Svetske zdravstvene organizacije je propuri ila Fredriksonovu klasifikaciju koja je bazirana na vrsti lipoproteina ija
koncentracija je poviena. Druga klasifikacija ima osnovnu podelu na primarne i sekundarne hiperlipidemije, u
zavisnosti od toga da li su poreme aji metabolizma lipida posledica genskih mutacija ili ste eni kao posledica razli itih
oboljenja.
Fredriksonova klasifikacija

Tip I- Kod ovog poreme aja lipida postoji povien nivo hilomikrona i triacilglicerola. Nastaje kao rezultat dve
genske mutacije koje za posledicu mogu imati nedostatak lipoproteinske lipaze i/ili nedostatak ApoCII. Bolest se
nasleuje autozomno recesivno. Koncentracija holesterola je obi no u referentnim vrednostima ili moe da bude
 malo poviena. Postoji blago uve an rizik za aterosklerozu. esto osobe imaju eruptivne ksantome, retinalnu
lipemiju i mogu da razviju akutni pankreatitis.
Tip IIa- Ovaj tip poreme aja nasleuje se autozomno dominanto (1/500) i kod njega postoji defekt u sintezi, obradi
ili funkciji LDL-receptora. Posledi no, postoji povienje nivoa LDL lipoproteina. Karakterie ga vrlo rana pojava
ishemijske bolesti srca, a nele eni bolesnici retko preivljavaju 20. godinu starosti. Koncentracija holesterola je
poviena.
Tip IIb-Ovaj oblik dislipidemije predstavlja meovitu hiperlipidemiju kod koje postoji porast LDL (povien
holesterol) i VLDL estica (povieni triacilgliceroli). Nasleuje se poligenski i osobe sa ovim oboljenjem imaju
povien rizik za razvoj ishemijske bolesti srca.
Tip III- Kod ovog poreme aja lipida postoji poreme aj u sintezi apolioproteina E koji interferira sa preuzimanjem
ostataka hilomokrona i VLDL. Osobe sa ovim poreme ajem imaju poviene vrednosti ostataka hilomikrona i IDL.
Vrednosti holesterola i triacilglicerola su poviene.
Tip IV- povien nivo VLDL, naj e i tip, posledica gojaznosti, alkoholizma ili dijabetesa. Povien je nivo TAG.
Tip V- povieni su nivoi VLDL i hilomikrona, nepoznatog uzroka, visoka je koncentracija TAG.
Osobe sa hiperlipoproteinemijama esto imaju prisutne ksantelazme, a oboljenja mogu da budu pra ena i
pankreatitisom ili hepatosplenomegalijom (u zavisnosti od toga koji tip hiperlipidemije je u pitanju)

Primarne hiperlipidemije
Uzroci hiperlipidemija su brojni i rezultat su kompleksnih mehanizama koji postoje u organizmu. Povienje nivoa lipida
u plazmi moe nastati kao posledica genskih mutacija, faktora sredine, kombinacije gena i faktora sredine, a takoe
mogu biti i posledica nekih drugih oboljenja.
Etiologija primarne hiperholesterolemije kod oko 95% bolesnika jo uvek nije dovoljno poznata. Sa druge strane, kod
bolesnika koji imaju familijarne oblike utvren je specifi ni genski defekt u sintezi ili strukturi apoB100 receptora. Za
razliku od heterozigota kod kojih je prisutno oko 50% aktivnosti receptora, homozigoti nemaju receptorsku aktivnost.
Mnogi heterozigoti imaju primetne ksantome i skoro polivina njih e do etvrte ili pete decenije starosti razviti
koronarnu bolest. Sa druge strane, kod homozigota se bolest razvija ve u drugoj deceniji ivota i bez le enja, obi no
vrlo brzo fatalno zavrava. Holesterol u plazmi je obi no kod heterozigota u rasponu od 8-15 mmol/L, dok kod
homozigota moe da ima i znatno vie vrednosti.
Familijarna hipertrigliceridemija moe biti povezana sa defektom u produkciji ili katabolizmu VLDL estica. Kod ovih
bolesnika poviene su vrednosti TAG i VLDL, ali i holesterol moe biti blago povien, dok HDL moe biti snien. Ovi
bolesnici mogu da imaju eruptivne ksantome udruene sa napadima akutnog pankreatitisa.
Familijarne kombinovane hiperlipidemije je teko klasifikovati i na in njihovog nasleivanja jo uvek nije dovoljno jasan.
Ponekad kada je genski defekt poznat, deava se da se on u istoj porodici ne eksprimira na iste na ine pa neki
bolesnici imaju poviene vrednosti LDL dok se kod drugih sre u poviene vrednosti VLDL, a kod nekih oba. Incidenca
ishemijske bolesti srca je kod ovih bolesnika poviena 3-4 puta nego u optoj populaciji.
Tabela. Primarne hiperlipidemije.
Stanje Genski defekt/mehanizam Povien nivo lipida
Mutacija na genima za LDL
Familijarna hiperholesterolemija Ukupni holesterol i LDL (tip IIa po Fredriksonu)
receptoru, Apo B i PCSK9
Poviene vrednosti LDL estica i/ili
Poligenska hiperholesterolemija Ukupni holesterol i LDL (IIa)
povien broj VLDL
 Stanje
Famijarna kombinovana
hiperlipidemija
Familijarna hipertrigliceridemija Povieni VLDL
Familijarni nedostataj
lipoproteinske lipaze
Familijarna
disbetalipoproteinemija
Genski defekt/mehanizam Povien nivo lipida
Povieni holesterol i LDL (IIa), ili povieni TAG (tip
Poviene vrednosti VLDL i LDL
IV) ili povieni holesterol, LDL i TAG (IIb)
Povieni triacilgliceroli (tip IV)
Mutacija na genu za LPL,
Povieni TAG, snien HDL (tip I)
nedostatak apoC-II
Apo E2 homozigoti Povieni ukupni holesterol i triacilgliceroli (tip III)

Sekundarne hiperlipidemije
Kod sekundarnih hiperlipidemija, poviene vrednosti lipida nastaju kao posledica nekog drugog oboljenja i one se
sre u kod oko 20% bolesnika sa hiperlipidemijama. Ove hiperlipidemije naj e e sre emo kod bolesnika sa
dijabetesom, hroni nom bubrenom insuficijencijom i hipotiroidizmom. Kod ovih bolesnika sre u se poviene
vrednosti TAG i holesterola, pojedina no ili udrueno.
Hiperholesterolemija je esta kod hipotiroidizma i nefrotskog sindroma. Kod ova dva oboljenja povieni su nivoi LDL
estica. Imunosupresivni lekovi, takrolimus i ciklosporin, takoe mogu da prouzrokuju hiperholesterolemiju.
Hipertrigliceridemija je esta propratna pojava kod bolesnika sa dijabetesom melitusom ili kod alkoholi ara. Javlja se i
kod hroni ne bubrene insuficijencije i kod bolesnika na estrogenskoj terapiji ili terapiji inhibitorima proteaza ili
retinoidima.
Tabela. Hiperlipidemije udruene sa oboljenjima.
Oboljenje Lipidi
Diabetes melitus Povieni triacilgliceroli, sniene vrednosti HDL estica
Gojaznost Povieni triacilgliceroli, sniene vrednsoti HDL
Hipotiroidizam Poviene vrednosti LDL, povien holesterol, povieni triacilgliceroli (u nekim slu ajevima)
Hroni na bubrena bolest Povieni LDL, snien HDL, povieni triacilgliceroli
Alkoholizam Povieni triacilgliceroli, povieni HDL
Holestaza Poviene vrednosti LDL, povieni ukupni holesterol

Osim lipidnog profila, postoje jo neki parametri koji se mogu odreivati i pomo i u proceni faktora rizika za
kardiovaskularna oboljenja. Tu spadaju visoko senzitivni C-reaktivni protein, homocistein i Lp(a).

Visoko senzitivni C-reaktivni protein

Veliki broj istraivanja je pokazao da je postojanje inflamatornih procesa u organizmu povezano sa pove anim
kardiovaskularnim rizikom. Koncentracije C reaktivnog proteina (CRP) kod bolesnika sa inflamatornim oboljenjima
obi no su iznad 3 mg/L. Prolazna povienja koncentracije CRP povezuju se sa benignim procesima koji ne traju dugo,
pa je iz tog razloga preporu ljivo da se ponovljeno testiranje CRP obavi nakon 2 nedelje od inicijalnog merenja da bi
se utvrdilo da li inflamacija perzistira ili ne. Preporuke karidolokih udruenja su da se vrednosti CRP-a mere onda kada
se izmeri lipidni status (holesterol, LDL, HDL, triacilglicerol). Nivo CRP se koristi da se izdvoje oni bolesnici koji su pod
ve im rizikom za pojavu kardiovaskularnih dogaja. Smatra se da ukoliko su vrednosti koncentracije CRP ispod 1 mg/L,
rizik za razvoj kardiovaskularnih oboljenja je relativno nizak. Osobe sa vrednostima CRP od 1-3 mg/L imaju umereni
rizik, a bolesnici sa vrednostima preko 3 mg/L imaju visok rizik za razvoj kardiovaskularnih oboljenja.

Lp(a)
Lp (a) (izgovara se Lp malo a) se sastoji od LDL estice i apolipoproteina B-100 (apo B100) kovalentno povezanih sa
molekulom apolipoprotein a (Apo (a)). Apolipoprotein (a) je strukturni homolog plazminogena. Zbog svoje strukturne
sli nosti sa plazminogenom, Lp(a) moe da interferira sa aktivacijom plazminogena na kompetitivan na in (takmi i se
sa plazminogenom za vezivanje za tkivni aktivatoror plazminogena), to za posledicu ima formiranje tromba, okluzije
arterija i smanjenja tkivne perfuzije.

Metaboli ka sudbina Lp(a) moe i i u tri smera uklju uju i slede e procese:
(1) Endocitoza posredovana LDL receptorom
(2) Razgradnja Lp(a) na LDL i apo(a) sa sledstvenom proteolizom apo(a)
(3) Deponovanje Lp(a) u zidu krvnog suda gde ispoljava proaterogeni efekat u smislu trombogeneze i antifibrinolize.
Povezanost izmeu nivoa Lp(a) i rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenjaje pokazana u mnogim studijama i
veruje se da je upravo ovaj parametar moe da ima potencijalnu prediktivnu ulogu. Utvreno je da koncentracije Lp(a)
preko 10 mg/dL predstavljaju zna ajan faktor rizika za razvoj ishemijske bolesti srca. Evropsko udruenje kardiologa
preporu uje da se vrednosti Lp(a) prate kod bolesnika koji imaju umeren ili povien rizik od razvoja kardiovaskularnih
bolesti.
Tabela. Preporuke za laboratorijske analize za bolesnike sa anginom pektoris (Preuzeto iz Nacionalnog Vodi a za
dijagnostikovanje i le enje ishemijske bolesti srca)

Homocistein
Homocistein je neproteinska aminokiselina homolog aminokiseline cisteina, od koje se razlikuje po dodatnoj
metilenskoj (-CH2-) grup. Stvara se iz metionina uklanjanjem terminalne C metil grupe. Moe se ponovo vratiti u
metionin ili dalje konvertovati u cistein uz pomo vitamina B12 i B6.
Shema metabolizma homocisteina.

Koncentracije homocisteina u plazmi iznad 10 mol/L udruene su sa pove anim rizikom od KV bolesti.
Hiperhomocisteinemija je nezavisan faktor rizika za kardiovaskularna oboljenja i povezana je sa nastankom
ateroskleroze i ishemijskom bolesti srca. Potencijalni mehanizmi kojim visok nivo homocisteina uti e endotelnu
disfunkciju i smanjenje bioraspoloivosti azot oksida uklju uju smanjenu aktivnost azot oksida sintaze, stres
endoplazmatskog retikuluma i stanje hroni ne inflamacije.
Kardiovaskularni faktor rizika
Kardiovaskularni faktori rizika se izra unavaju za svaku osobu posebno. Izra unavanje individualnog skora moe da
pomogne da se na vreme pristupi odgovaraju oj terapiji i pomogne u prevenciji bolesti. Postoje brojne formule na
osnovu kojih se izra unavaju faktori rizika. One mogu da uklju uju lipidni status bolesnika, puenje, gojaznost, godine,
pol ili prisustvo dodatnih oboljenja. Svaki od mnogobrojnih skorova predstavlja rizik da se aterosklerotski plak razvije, a
pojedini skorovi mogu ak da predvide rizik od rupture plakova, ali samo ako uklju uju i pokazatelje inflamacije.
Naj e e se odreuju:
Framingemski skor uklju uje odreivanje nivoa ukupni holesterol, nivoa HDL, godine, pol, puenje i krvni pritisak.
Shema za izra unavanje vrednosti skora je prikazana na slici ispod.

Osim Framingemskog skora, mogu se odreivati jo i Rejnoldsov skor i PROCAm skor.

Rejnoldsov skor : visoko senzitivni C-reaktivni protein (hsCRP), ukupan holesterol, HDL holesterol, pol, godine,
porodi na istorija, puenje, krvni pritisak. Kod ena sa dijabetesom se uklju uje i vrednost hemoglobina A1C u rezultat
skorovanja.
PROCAM skor : LDL holesterol, HDL holesterol, triacilgliceroli, porodi na istorija koronarnih oboljenja, puenje, godine,
prisustvo dijabetesa. Skor se ra una samo za mukarce.
Akutni koronarni sindrom (AKS)
Infarkt miokarda (IM) karakterie ireverzibilna ishemija sr anog mii a koja moe napredovati do nekroze, nastale zbog
naglog smanjenja koronarnog dotoka krvi u zahva eni deo miokarda.
Ishemi no i nekroti no tkivo miokarda ima naruen sprovodni sistem, to se manifestuje razli itim promenama na
elektrokardiogamu (EKG), naj e e u vidu STT promena. Sa druge strane, ishemijski proces dovodi do promena u
propustljivosti elijske membrane kardiomiocita i sledstvenog oslobaanja unutar elijskih strukturnih proteina kao i
enzima u van elijsku te nost, odakle dospevaju u plazmu. Stepen pove anja markera ishemije sr anog mii a u
plazmi direktno zavisi od obima ote enja sr anog mii a i moe se laboratorijski odrediti.
Upravo zato se i podela, kao i pravovremena dijagnoza akutnog koronarnog sindroma (AKS) bazira na promenama u
EKGu i/ili pozitivnim ili negativnim markerima ishemije sr anog mii a u krvi (Tabela):
Tabela. Spektar AKS
AKS

Nestabilna angina pektoris (NAP) EKG promene su mogu e, ali su prolaznog karaktera
Markeri ishemije sr anog mii a su negativni do umereno povieni
AIM bez ST elevacije (NSTEIM) Nema elevacije STsegmenta
Pozitivni markeri ishemije sr anog mii a u krvi
AIM sa ST elevacijom (STEIM) Naj e e elevacija STsegmenta
Za potrebe postavljanja dijagnoze, nalaz markera ishemije sr anog
mii a se ne eka
Akutni koronarni sindrom je jedan od naj e ih uzroka hitnog prijema i iznenadne smrti.
Dijagnostika AKS tipi no se zasniva na klini koj integraciji informacija koje dobijamo iz klini ke slike bolesnika,
elektrokardiografiskog pregleda i odreivanjamarkera ishemije sr anog mii a u krvi bolesnika.
Naj e i simptom koji inicira dijagnosti ke pretrage i terapijske opcije jeste bol u grudima.
Markeri ishemije sr anog mii a
Idealni marker ishemije sr anog mii a bi trebalo da poseduje slede e osobine:
Da obezbedi rano otkrivanje ishemije sr anog mii a
Da obezbedi brzo otkrivanje ishemije sr anog mii a
Da omogu i stratifikaciju bolesnika sa AKS
Da ukae na uspenost reperfuzije nakon administracije tromboliti ke terapije
Da ukae na ponovnu okluziju i novo ote enje sr anog mii a
Da ukae na vreme kada se dogodilo ote enje sr anog mii a, kao i na stepen ote enja
U medicinskoj praksi ne postoji marker koji bi posedovao sve navedene osobine ali za kardiospecifi ne izoforme
troponina je pokazano da mogu biti od izuzetne koristi u ve ini navedenih situacija. Ipak, u ovoj lekciji e biti opisani i
drugi markeri ishemije sr anog mii a u slu aju da laboratorijsko odreivanjekardiospecifi nih izoformi troponina nije
mogu e.

Markeri ishemije sr anog mii a

U markere ishemije sr anog mii a spadaju nivo kardiospecifi nih proteina (mioglobina i troponina) i aktivnost
kardiospecifi nih enzima (keratin kinaze, CK-MB;laktat dehidorgenaze, LDH-HHHH; aspartataminotransferaze,
AST), ije bi poviene vrednosti uvek trebalo razmatrati u kontekstu klini kog nalaza!
Pored uloge u postavljanju i potvrivanju dijagnoze AKS, markere ishemije sr anog mii a nalaze svoju primenu i u
stratifikaciji bolesnika prema njihovom riziku i prognozi.
Mioglobin
Do porasta cirkuliu eg nivoa mioglobina dolazi vrlo brzo nakon pojave simptoma AKS. S obzirom da je mioglobin
normalno prisutan i u skeletnom i u sr anom mii u, ne preporu uje se njegova upotreba u rutinskoj dijagnostici i
stratifikaciji rizika kod bolesnika sa AKS. Ipak, zbog toga to se mogu detektovati u prvih 6 sati od pojave simptoma,
cirkuliu i nivo mioglobina moe posluiti kako bi se isklju ila dijagnoza AKS (slika 1).

Inicijalni porast nakon

Marker ishemije Maksimalne vrednosti (u Poviene vrednosti Referentne
javljanja simptoma
sr anog mii a satima) (u danima) vrednosti (jedinice)*
(u satima)

Mioglobin 2-4 6-12 2-3 0-110 g/L

*Referentne vrednosti zavise od metode koja se koristi u laboratoriji.

Ovde su prikazane referentne vrednosti laboratorije Urgentnog centra, Klini kog centra Srbije

Slika 1. Trend rasta kardiospecifi nih proteina i enzima

Kreatin kinaza (CK)- izoenzimi i izoforme

*Podsetnik:
Izoenzimi su katalii ki proteini (enzimi) koji imaju isi supstrat i kataliu istu biohemijsku reakciju, ali se razlikuju po svojoj
primarnoj strukturi (redosledu aminokiselina), fizi ko hemijskim karakterisikama, kinetskim parametrima i tkivnoj
distribuciji.
Izoforme su razli iti podtipovi enzima odreene sekvence aminokiselina koji nastaju kao posledica postranslacionih
modifikacija (dodavanje/uklanjanje neke hemijske grupe, delimi na proteoliza, itd.)

Postoje tri izoenzima* kreatin kinaze (CK-MM, CK-MB, CK-BB) od kojih na izoenzim CK-MB otpada 5% ukupne
aktivnosti CK u mii nom tkivu, a 20% u sr anom mii u. Sa druge strane, u plazmi zdravih osoba se nalazi 95% CK-
MM, a ostatak ini CK-MB. Vano je znati da ote enje skeletnih mii a dovodi do porasta ukupne aktivnosti CK
enzima pre svega na ra un CK-MM, dok u tom slu aju na aktivnost CK-MB izoenzima u plazmi otpada svega 6%. Sa
druge strane, u slu aju ote enja sr anog mii a, ukupna aktivnost CK enzima u plazmi raste, sa aktivno u CK-MB
izoenzima koja je ovog puta ve a od 6% (tabela).
Odreivanje aktivnosti kako CK enzima, tako i CK-MB izoenzima nisu od velike koristi u inicijalnoj dijagnozi akutnog
infarkta miokarda, iz nekoliko razloga:
1. CK enzim i CK-MB izoenzim ne predstavlja kardiospecifi ni marker za razliku od kardiospecifi nih izoformi
troponina. Naime, stanja koja se karakteriu ote enjem i regeneracijom skeletnih mii a (npr. mii ne distrofije ili
intenzivna fizi ka aktivnost, intramuskularne injekcije) dovode do poviene aktivnosti ovog enzima. Uzimaju i ovo u
obzir, svi lekovi koji se daju bolesnicima sa sumnjom na AKS, daju se isklju ivo intravenski, supkutano ili oralno a
NIKAKO INTRAMUSKULARNO!
2. Ovi enzimi po inju da se pojavljuju u krvi tek nakon 6h od po etka simptoma infarkta miokarda. Maksimum
aktivnosti CK enzim CK-MB izoenzim dostiu tek 12-24h nakon po etka simptoma, a vrednosti se vra aju u referentni
opseg za 24-48h (slika 1).
Izoforme* CK-MB izoenzima nastaju u cirkulaciji postranslacionim modifikacijama. Naime, u sr anom mii u se nalazi
jedna izoforma CK-MB izoenzima, tj CK-MB2 izoforma. Kod zdravih ljudi, CK-MB2 izoforma dospeva u cirkulaciju u
malim koli inama, kada joj se sa karboksilnog kraja enzimski uklanja jedan lizin aktivno u enzima karboksipeptidaze
N. Tada nasataje CK-MB1 izoforma (slika 2). Kod zdravih ljudi, odnos CK-MB2/CK-MB1 je 1. S druge strane, u slu aju
ishemije sr enog mii a, u cirkulaciji je prisutan zna ajan nivo CK-MB2 izoforme koja se vrlo malo enzimski prevodi u
CK-MB1 izoformu, zbog egaodnos CK-MB2/CK-MB1 1.5 ukazuje na ishemijsku bolest srca i od zna aja je za
postavljane dijagnoze AKS u prvih 6 sati od po etka simptoma (slika 1).

Slika 2. CK-MB2 i CK-MB1 izoforma CK-MB izoenzima

Tabela. Referentne vrednosti za CK enzim i CK-MB izoenzim

Inicijalni porast nakon
Marker ishemije Maksimalne vrednosti (u Poviene vrednosti Referentne
javljanja simptoma
sr anog mii a satima) (u danima) vrednosti (jedinice)*
(u satima)

CK-MB izoenzim 4-6 12-18 2-3 0-24IU/L

0-150 IU/L ()
CK enzim 6-8 12-24 2-4
0-200 IU/L (m)
*Referentne vrednosti zavise od metode koja se koristi u laboratoriji.
Ovde su prikazane referentne vrednosti laboratorije Urgentnog centra, Klini kog centra Srbije
Markeri ishemije sr anog mii a - kardiospecifi ne izoforme troponina
Troponini (Tn) predstavljaju proteinski kompleks sastavljen od 3 subjedinice: troponina C (TnC), troponina T (TnT) i
troponina I (TnI), prisutne kako u sr anom, tako i u skeletnim mii ima. Kao rani markeri nekroze miokarda, od
izuzetnog klini kog zna aja su TnT i TnI usled postojanja kardiospecifi nih izoformi ovih proteina (cTnT i
cTnI). Troponin C nema kardispecifi nu izoformu.
92-94% troponina se nalazi u formi vezane frakcije, dok svega 6-8% predstavlja solubilnu frakciju. Naime, u sr anom
mii u kao i u plazmi nakon njegovog ote enja, prisutne su razli ite forme cTn: T-I-C ternerni kompleks (77.5kDa), I-C
binarni kompleks (40.5kDa) i slobodni troponin cTnI (22,5kDa) odnosno troponin cTnT (39kDa) (slika). Solubilna frakcija
cTnT i cTnI je odgovorna za ranu detekciju ishemijske bolesti srca.

Visokospecifi ni troponin (hsTn) i referentne vrednosti Tn

Forme troponina prisutne u plazmi su izuzetno podlone posttranslacionim modifikacijama (poput oksiadcije,
redukcije, de/fosoforilacije) to je nekada predstavljalo svojevrstan izazov u pronalaenju epitopa u stabilnom delu
sekvence aminokiselina za potrebe imunohemijskog odreivanja Tn. Danas se za odreivanje nivoa kardiospecifi nih
izoformi troponina u plazmi naj e e koriste visokoosetljivi laboratorijski eseji na bazi primene monoklonskog antitela,
zbog ega se kardiospecifi ne izoforme troponina jo i ozna avaju kao visokosenzitivni troponini (engl. high-sensitivity
troponins , hsTn). Na slici se moe videti Protokolza brzo isklju ivanje AKS primenom hsTn.

Preuzeto iz Nacionalniog vodi a dobre klini ke prakse za dijagnostikovanje i le enje ishemijske bolesti srca,
Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

Poviene vrednosti cTn definiu se kao one vrednosti koje su ve e od 99. percentila koncentracije troponina u
normalnoj referentnoj populaciji (engl. upper reference limit - URL) koja je prethodno odreena za dati esej. Kako se
ove vrednosti razlikuju od laboratorije do laboratorije, ovde emo navesti vrednost za 99. percentil laboratorije
Urgentnog centra, Klini kog centra Srbije.

Inicijalni porast nakon

Marker ishemije Maksimalne vrednosti (u Poviene vrednosti Referentne
javljanja simptoma
sr anog mii a satima) (u danima) vrednosti (jedinice)*
(u satima)

Troponin 3-6 12-16 5-9 13ng/L (cTnT)

*Referentne vrednosti zavise od metode koja se koristi u laboratoriji.

Ovde su prikazane referentne vrednosti laboratorije Urgentnog centra, Klini kog centra Srbije

VANO je zapamtiti da je za potvrdu dijagnoze infarkta miokarda potrebna samo jedna vrednost izmerene
koncentracije troponina ve a od 99. percentila koncentracije troponina u normalnoj referentnoj populaciji . Takoe,
pra enje rasta i/ili pada koncentracije troponina je potrebno da bi se poviene vrednosti razlikovale u stanjima sa
prethodno povienim koncentracijema (engl. background elevated troponin levels) , od povienih vrednosti kod
bolesnika sa AKS
Nedavna istraivanja su pokazala da svega 30% bolesnika ima jasnu EKG prezentaciju (STEMI ili Q-zubac). Kod
preostalih 70% bolesnika bez jasnog nalaza na EKG-u, odreivanje nivoa cTn u plazmi je od izuzetnog
zna aja. Naime, samo 3-6 asova nakon infarkta miokarda dolazi do zna ajnog porasta cirkuliu ih nivoa cTnT i cTnI
izofomi, koji svoj maksimum dostiu unutar 12-16 asova od pojave simptoma. Do normalizacije nivoa cTn izoformi
dolazi do 5-9 dana od infarkta miokarda (slika). Zbog toga se ovi bolesnici mogu podeliti u 3 grupe na osnovu
vremena od pojave simptoma do javljanja lekaru:

Prva grupa bolesnika: 0-4h od po etka simptoma do javljanja lekaru

Ovi bolesnici se naj e e javljaju zbog bola u grudima. Nemaju jasnu EKG prezentaciju koja govori u prilog AIM.
Zna aj odreivanja plazma nivoa cTn se ogleda u brzoj i osetljivoj detekciji malih promena u plazma nivoima ak i dva
puta unutar referentnih intervala.
Druga grupa bolesnika: 4-48h od po etka simptoma do javljanja lekaru
Ovi bolesnici se naj e e pored bole u grudima javljaju i zbog drugih simptoma koji govore u prilog ishemijskoj bolesti
srca. Nemaju jasnu EKG prezentaciju koja govori u prilog AKS. Ovim bolsenicima se ponovlja EKG i uzima krv za
potrebe odreivanja plazma nivoa cTn na prijemu a potom po ablonu od 3, 6, 9 i 12 asova nakon prijema, to se
smatra zlatnim standardom za potvrdu ili isklju enje dijagnoze AKS. U klini koj praksi, plazma nivoi cTn se odreuju
naj e e na prijemu, kao i 6 i 9 sati kasnije. Ipak, kod pojedinih bolesnika potrebno je ponoviti merenje cTn u periodu
izmeu 12 i 24h ukoliko su prethodna merenja bila u granicama normale, a i dalje postoji klini ka sumnja na AKS.
Tre a grupa bolesnika: vie od 48h od po etka simptoma do javljanja lekaru
Zna aj odreivanja plazma nivoa kod ovih bolesnika se ogleda u tome to se povieni nivoi cTn izoformi odravaju i
do 10 dana od infarkta miokarda. Dovoljno je ustanoviti da postoje dve poviene vrednosti izmerenog troponina
(druga ve a od prve) kako bi se uz klini ku prezentaciju sa sigurno u postavila dijagnoza IM. Kod ovakvih bolesnika,
najve i izazov predstavlja detektovanje novog ote enja sr anog mii a nakon prvog IM, kad je indikovano serijsko
odreivanje plazmanivoa cTn po ablonu 0, 3, 6 i 9 asova. Ukoliko bilo koja uzastopna vrednost troponina prelazi
99. percentil i za 20% je ve a od prethodne, moe se posumnjati ponovni IM.
Vano je znati da se poviene vrednosti troponina esto mogu na i nakon perkutanih koronarnih intervencija , kao i u
nekim nekoronarnim stanjima:
Teka kongestivna sr ana insuficijencija akutna ili hroni na, disekcija aorte, aortna mana ili hipertrofi na
kardiomiopatija, kontuzija miokarda, ablacija, endomiokardna biopsija, inflamatorne bolesti, npr. miokarditis ili endo-
/perikarditis, hipertenzivna kriza, tahi- ili bradiaritmije, embolija plu a, teka plu na hipertenzija, hroni na ili akutna
bubrena insuficijencija
Sr ana insuficijencija
Sr ana insuficijencija predstavlja klini ki sindrom do kojeg dovode brojna oboljenja, a koji karakterie nesposobnost
srca da pumpa odgovaraju u koli inu krvi kojom bi se zadovoljile potrebe organizma za kiseonikom i hranljivim
materijama. Sr ana insuficijencija je danas jedan od naj e ih razloga za hospitalizaciju kod pacijenata posle 65.
godine ivota. Prema prirodnom toku, sr ana insuficijencija moe biti akutna i hroni na, a prema delu sr anog ciklusa
u kome je primarni poreme aj, sistolna i dijastolna.

Sr ana insuficijencija nastaje usled poreme aja kontraktilne funkcije miokarda, pove anog sr anog rada ili smanjenog
punjena komora.
Dijagnoza sr ane insuficijencije se bazira na anamnezi, fizi kom pregledu, nalazu EKG-a, rendgen nalazu i primeni
drugih specijalnih metoda. Klini ka slika bolesnika uklju uje nalaz dispneje, umora, znake zadravanja te nosti
(krepitacije na plu ima, periferne edeme, povien jugularni venski pritisak). Ponekad je dijagnozu na osnovu ovih
nalaza ipak teko postaviti i potrebne su dalje pretrage koje podrazumevaju odreivanje biohemijskih parametara,
naj e e natriuretskih peptida.
Rano otkrivanje promena koje se razvijaju u srcu je klju no za poboljanje efikasnosti le enja i eventualnu promenu
ishoda bolesti. Rana dijagnoza i uspeno le enje u po etnim fazama razvoja sr ane insuficijencije su meu glavnim
izazovima moderne medicine. Odreivanje specifi nih i senzitivnih biomarkera koji odraavaju sloenu patofiziologiju
sr ane insuficijencije i kori enje istih za otkrivanje asimptomatskih sr anih promena mogu postati klju no skrining
sredstvo koje e pomo i u prepoznavanju pacijenata kojima su potrebni dalji dijagnosti ki pregledi.

Natriuretski peptidi
Postoje tri velika natriuretska peptida koja se odreuju i to su atrijalni natriuretski peptid (ANP), modani natriuretski
peptid (BNP) i C-tip natriuretskog peptida (CNP). Atrijalni natriuretski peptid se proizvodi u pretkomorama onda kada
se njihov zid istee (na primer kada postoji optere enje srca volumenom). Modani natriuretski peptid se stvara u
mozgu i u sr anim komorama. Tre i po redu, CNP, postoji u mnogim tkivima uklju uju i mozak, bubrege i endotelne
elije. ANP i BNP pre svega stimuliu natriurezu i time smanjuju ekstra elijski volumen te nosti. U klini koj praksi,
merenje natriuretskih peptida, BNP-a i NT-proBNP-a (N-terminalni-proBNP) se koristi prilikom dijagnoze sr ane
insuficijencije i to kada se eli isklju iti postojanje ove bolesti. Pokazana je direktna linearna veza izmeu
koncentracije BNP/NT-proBNP i stepena sr ane insuficijencije (NYHA klasifikacija I-IV). Kori enjem koncentracije BNP-
a od 100 ng/L (gornja granica) u dijagnostici sr ane insuficijencije postignuta je 90% klini ka senzitivnost, 75% klini ka
specifi nost i preciznost od 81%. Kada nije meren BNP ve su kori ene dotadanje dijagnosti ke metode, postignuta
je preciznost u postavljanju dijagnoze od 74%. Sli ni podaci su dobijeni i sa drugim biomarkerom NT-proBNP-om.
Ako je koncentracija BNP-a <100 ng/L, a NT-proBNP-a <300 ng/L, moe se u dijagnozi sa velikom verovatno om
isklju iti sr ana insuficencija. Vano je dodati da osim dijagnosti ke, ovi biohemijski parametri su i zna ajni
prognosti ki pokazatelji morbiditeta i mortaliteta bolesnika. Ipak, treba uzeti u obzir i njihovu relativnu nespecifi nost
koja podrazumeva da se poviene vrednosti natriuretski peptida mogu na i i kod hipertrofije leve komore, sistemske
arerijske hipertenzije, plu ne hipertenzije, bubrene insuficijencije, ciroze jetre i nekoliko endokrinolokih poreme aja
(hiperaldosteronizam, Kuingov sindrom).
Paraleno sa razvojem natriuretskih peptida kao biomarkera sr ane insuficijencije te e i stalna potraga za novim
biomarkerima koji bi pomogli u dijagnostici i pra enju bolesnika sa sr anom insuficijencijom. Potencijalno novi
biomarkeri se mogu razvrstati u nekoliko grupa. To su pokazatelji a) miocitnog istezanja (ST2, GDF-15), b) miocitne
nekroze (hs-cTn), c) sistemske inflamacije (LP-PLA2), d) oksidativnog stresa (MPO), e) ekstracelularnog metriksnog
remodelovanja (kolagen propetidi), f)neurohormoni (hromogranin A), g) biomarkeri vansr anih procesa kao to je
bubrena funkcija (NGAL).
Slika. Algoritam za postavljanje dijagnoze sr ane insuficijencije (preuzeto iz Nacionalnog Vodi a za dijagnostikovanje i
le enje sr ane insuficijencije)
Sastav kosti
Zrela kost se sastoji od van elijskog matriksa (98% volumena kosti) i elija (2% volumena kosti).
Struktura kotanog tkiva
Van elijski matriks elije
Organski deo (33 %) Neorganski deo (67 %) Osteoblasti
Kolagen (28 %) Osteociti
Hidroksiapatit
Nekolageni proteini (5 %) Osteoklasti

Van elijski matriks je sastavljen iz neorganskog (mineralna komponenta, 67 % tkiva) i organskog dela (33% tkiva).
Neorganski deo ine kristali hidroksiapatita [3Ca3(PO4)2x(OH)2] vretenastog ili plo astog oblika koji se postavljaju u
organski matriks. U ovim kristalima se pored kalcijuma i fosfora nalaze i karbonati, natrijum citrat, magnezijum, fluoridi,
kao i dvovalentni katjoni ( gvoe, bakar, olovo, mangan, aluminijum, itd). Neorganski deo matriksa daje izrazitu
vrstinu kostima i kompresivnu snagu i slui kao rezervoar jona kalcijuma, fosfata, magnezijuma i cinka.
Organsku supstancu sa injava uglavnom kolagen (90%) i nekolageni proteini matriksa. Kolagen tip I je najzastupljeniji
tip kolagena u kostima. Tip I kolagena sadri oko 33% glicina i 21% prolina i hidroksiprolina (AK koja nastaje
postranslacionom modifikacijom peptidil pirolinskog ostatka).
Kolagen je glikoprotein graen iz tri polipeptidna lanca. Sintetie se u endoplazmati nom retikulumu (ER) kao
preprokolagen. Otcepljivanjem signalne sekvence nastaje prokolagen. U ER se vri i hidroksilacija prolina i
lizina i glikozilacija odreenih ostataka hidroksilizina. U Goldijevom aparatu se udruuju tri prokolagena grade i
intralan ane disulfidne mostove na karboksi kraju koji omogu avaju pravilno postavljanje lanaca i formiranje
trostrukog heliksa. Nakon pakovanja u sekretorne vezikule prokolagen se sekretuje u ekstra elijski matriks gde se vri
dodatna obrada odnosno isecanje amino i karboksi globularnih krajeva pod delovanjem ekstracelularnih proteaza.
Tako nastaje zreo kolagen koji zauzima mesto u ekstra elijskom matriksu. Lanci zrelog kolagena se meusobno
povezuju ukrtenim vezama. Koncentracije uklonjenih amino i karboksilnih krajeva (N i C propeptidi kolagena Tip I) se
mogu odreivati u plazmi i predstavljaju meru sinteze kolagena.
Najzna ajniji nekolageni proteini su:
Osteokalcin - najzastupljeniji nekolageni protein. Sadri gama-karboksiglutaminsku kiselinu (gla domeni). Za
njegovu sintezu su neophodni vitamini K1 i D3. U estvuje u mineralizaciji kostiju (vezivanju hidroksiapatita) i
homeostazi kalcijuma. Sintetie se samo u zrelim osteoblastima i najspecifi niji je marker ovih elija.
Osteopontin (sijaloprotein I) - karakterie ga visok sadraaj sijalinske kiseline. Prisutan je u kostima ali i u drugim
tkivima. U estvuje kao most u vezivanju elija (osteoklasti, leukociti) i ima aktivnu ulogu u mnogim fiziolokim i
patolokim procesima uklju uju i remodelovanje kosti, zarastanje rana, tumorigenezu, inflamaciju, ishemiju,
imunoloke reakcije.
Kotani morfogenetski proteini (bone morphogenic proteins - BMPs) su grupa od devet proteina koji deluju kao
faktori rasta. Proizvode se rekombinantnom DNK tehnologijom i upotrebljavaju se u regenerativnoj medicini.
Osteonektin (veliki sadraj fosfata), glikoproteini, proteoglikani i drugi imaju ulogu u mineralizaciji kosti.

elije kotanog tkiva

Osteoblasti - vode poreklo od mezenhimskih stem elija (osteoprogenitorske elije smetene u unutranjem
celularnom sloju periosta). Imaju ulogu u sintezi svih organskih komponenti kotanog matriksa (kolagen i nekolageni
proteini) stvaraju i osteoid. Stvaraju i enzim alkalnu fosfatazu koja u estvuje u kalcifikaciji (mineralizaciji) osteoidnog
tkiva. Period sazrevanja tj. kalcifikacije osteoidnog tkiva iznosi oko 10 dana. Osteoblasti Imaju receptore za
parathormon, estrogene i vitamin D a nemaju za kalcitonin. Deava se da osteoblasti nakon to sekretuju matriks, njime
bude i obloeni nakon ega se diferenciraju u osteocite. Kada se zavri produkcija osteoida zreli osteoblasti ostaju na
povrini kosti u vidu pokrovnih elija. Ove elije, zajedno sa osteocitima nemaju ulogu u daljem formiranju kosti.
Osteociti - zrele kotane elije, nastaju od osteoblasta kada se oni potpuno okrue osteoidom. Ovo su najbrojnije
elije u kostima. Osteociti imaju ulogu u funkcionalnoj adaptaciji skeleta, reparaciji zbog mikroote enja, reaguju na
promenu dejstva mehani kih sila, kao i na promenu koncentracije hormona (estrogen i glukokortikoidi).
Osteoklasti su krupne viejedarne elije. Vode poreklo od hematopoetskih stem elija koje se mogu diferencirati u
monocitne progenitorske elije, eritrocite, granulocite, limfocite i megakariocite. Monocitne progenitorske elije se
diferenciraju ili u preosteoklaste ili u premonocite. Preosteoklasti putuju direktno kroz kostnu sr do povrine
trabekularne kosti ili putem krvi stiu do kortikalne kosti. Fuzijom preosteoklasta nastaju zreli osteoklasti, ija je uloga
da resorbuju kost. U estvuju u remodeliranju kosti. Osteoklast je bogat lizozomalnim i nelizozomalnim enzimima
(kisela fosfataza i kolagenaza, karboanhidraza tipa II). Enzimi osteoklasta razgrauju kalcifikovani matriks i osteocite.
Prvo se kristali hidroksiapatita oslobaaju od veze sa kolagenom i rastvaraju u kiseloj sredini a zatim se razgrauju
kolagena vlakna. Osteoklasti imaju receptore za kalcitonin i estrogene a nemaju za vitamin D i parathormon.
Remodelovanje kosti
Kost je metaboli ki aktivno tkivo koje podlee remodelovanju kroz dva povezana procesa proces stvaranja i proces
resorpcije kosti. Osteoklasti vre resorpciju, osteoblasti maju ulogu u formiranju kosti a osteociti u estvuju u odravanju
stvorene kosti. U normalnim uslovima procesi resorpcije i stvaranja kosti su usko povezani, tako da je koli ina kosti koja
se resorbuje jednaka koli ini novoformirane kosti. Na ovu ravnoteu uti u hormoni (paratireoidni hormon - PTH,
vitamin D, glukokortikodni hormon, estrogeni, testosteron, tiroidni hormon, hormon rasta), lokalni medijatori (citokini,
faktori rasta) i mehanotransdukcija (biohemijski odgovor elije na mehani ke stimuluse). Kod odrasle osobe godinje
se remodeluje 3% kortikalne i 25% trabekularne kosti.
Rast, starenje, metaboli ke bolesti kostiju, pove ana ili smanjena mobilnost, terapeutske intervencije, kao i mnoga
druga stanja dovode do disbalansa u remodelovanju kosti. Ovo rezultuje promenama u strukturi, ja ini i mineralnoj
gustini kosti. U in vivo uslovima teko je izmeriti strukturu kosti i njenu ja inu, meutim mineralna gustina kosti se
odreuje upotrebom denzitometrijskih tehnika. Dvostruka apsorpciometrija X-zraka (dual energy X-ray
absorptiometry DXA ili DEXA) predstavlja zlatni standard za merenje kotane gustine i zasniva se na razlici u
merenjima X-zraka koji su apsorbovani atomima kalcijuma u kosti i X-zraka koji su proputeni kroz kost.
Metabolizam kotanog tkiva se moe pratiti i pomo u biohemijskih i molekularnih markera. Upotreba ovih markera je
posebno korisna za razumevanje mehanizma dejstva pojedinih terapeutskih sredstava i pra enje odgovora na
primenjenu terapiju. Meutim, njihova uloga u zbrinjavanju pojedina nih pacijenata nije definitivno ustanovljena.
Bioloka i laboratorijska varijabilnost koncentracija ovih markera u krvi ograni ava njihovu iroku upotrebu u klini koj
praksi.
Youtube video - Bone remodeling
Markeri remodelovanja kosti
Markeri remodelovanja kosti obuhvataju enzime i neenzimske peptide koji vode poreklo od elija i ne elijskih
komponenti kosti. Ovi markeri uklju uju: markere resorpcije i markere formiranja kosti.
Markeri resorpcije su uglavnom raspadni produkti kolagena (N-terminalni telopeptid kolagena tip 1 (NTX), C-terminalni
telopeptid kolagena tip 1 (CTX), ukrteni piridinolini, hidroksiprolin i drugi), kotani sijaloprotein (bone sialoprotein -
BSP) i enzimi koji odraavaju osteoklastnu aktivnost kao to su tartarat rezistentna kisela fosfataza i katepsin K.
Kisela fosfataza (ACP) je nefunkcionalni enzim plazme ija se aktivnost rutinski odreuje u biohemijskim
laboratorijama. Enzim je prisutan u brojnim humanim tkivima i optimalni pH mu je manji od 7. Postoje lizozomalni
(u najve em broju elija), prostati ni, eritrocitni, makrofagni i osteoklastni izoenzimi koji se razlikuju po tkivnom i
hromozomskom poreklu, molekulskoj teini i rezistenciji na L (+) tartarat i fluorid. Najve i deo normalno niske
aktivnosti ACP u serumu poti e od tartarat rezistentnog tipa kisele fosfataze (TRAP) uglavnom iz osteoklasta.
Izraene promene aktivnosti ACP su prisutne kod oboljenja prostate i ranije je odreivanje aktivnosti ovog enzima
bilo klju no za detekciju i pra enje karcinoma prostate. Danas ga zamenjuje prostata specifi ni antigen (PSA).
TRAP je dobar marker resorpcije kosti jer mu je poluivot dui nego drugim markerima resorpcije i ne zavisi od
funkcije bubrega.
Referentni interval aktivnosti ACP u serumu odraslih: 1,5-4,5 U/L.

Markeri formiranja kosti su sporedni proizvodi nastali u toku sinteze kolagena (propeptidi kolagena tipa I) i proteini koji
odraavaju aktivnost osteoblasta kao to su osteokalcin i alkalna fosfataza.
Alkalna fosfataza (ALP) je nefunkcionalan enzim plazme ija se aktivnost takoe rutinski odreuje u biohemijskim
laboratorijama. To je membranski enzim a pH optimum za njegovo delovanje je izmeu 9.8 i 10.5. Visoku aktivnost
 pokazuje u crevnom epitelu, tubulima bubrega, kotanom tkivu (osteoblastima), jetri i placenti. Postoje najmanje 4
izoenzima ALP: tkivno-nespecifi na (prisutna u jetri, kostima, bubregu), intestinalna, placentalna i alkalna fosfataza
germinativnih elija. U serumu zdravih odraslih osoba uglavnom poti e iz jetre, a u serumu dece iz kostiju.
Pove anje aktivnosti ovog enzima u serumu moe biti uslovljeno fiziolokim i patolokim iniocima. Fizioloko
pove anje se javlja kod dece u periodu rasta, prilikom zarastanja preloma kostiju i u trudno i. Odreivanje
aktivnosti ALP u serumu je posebno zna ajno za dijagnostiku oboljenja hepatobilijarnog sistema i bolesti kostiju
koje karakterie pove ana aktivnosti osteoblasta (Padetova bolest, osteomalacija, rahitis, hiperparatireoidizam,
maligni tumori).
Referentni interval aktivnosti ALP u serumu odraslih: 40-129 U/l

Homeostaza kalcijuma i fosfata

Jedna od glavnih uloga kotanog tkiva je da slui kao rezervoar kalcijuma i obezbeuje odravanje homeostaze ovog
minerala. Oko 40% Ca2+ u plazmi je vezano za proteine, oko 10% je u kompleksu sa anjonima a oko 50% je u formi
jonizovanog Ca2+. Pored strukturne uloge u skeletu kalcijum ima i klju nu ulogu u kontrakciji mii a, koagulaciji krvi,
regulaciji aktivnosti enzima, ekscitabilnosti neurona, oslobaanju i delovanju pojedinih hormona. I hiper i
hipokalcemija mogu biti ivotno ugroavaju e i koncentracija kalcijuma u plazmi se odrava unutar uskog opsega.
Referentni interval za koncentraciju ukupnog kalcijuma u plazmi: 2,12 2,57 mmol/L.
injenica da proteini seruma, posebno albumini i organski i neorganski joni uti u na ukupnu koncentraciju kalcijuma
dovela je do koncepta prilagoavanja odnosno korekcije koncentracije kalcijuma. Danas se korigovanje koncentracije
kalcijuma vri samo u odnosu na koncentraciju albumina u plazmi i to naj e e prema formuli:
Korigovani ukupni kalcijum (mmol/L) = Ukupni Ca (mmol/L) + 0.8 [40 (g/L) Albumin (g/L)])
U sve ve em broju biohemijskih laboratorija vre se i odreivanja koncentracije jonizovanog kalcijuma.
Hiperkalcemija
Uzroci Klini ke manifestacije
Maligne bolest (sa ili bez sekundarnih depozita u kostima) Slabost, umor, gubitak teine, mii na slabost
Primarni hiperparatireoidizam Psihi ke promene (smanjena koncentracija, promene
Tireotoksikoza li nosti, koma)
Intoksikacija vitaminom D Anoreksija, mu nina, povra anje, konstipacija
Tiazidi Abdominalni bolovi
Sarkoidoza Renalni kalkulusi, nefrokalcinoza
Familijarna hipokalcurijska hiperkalcemija Kratki QT interval na EKG-u
Transplatacija bubrega Sr ane aritmije i hipertenzija
Tretman litijumom Kornealne i vaskularne kalcifikacija
Tuberkuloza
Imobilizacija
Idiopatska hiperkalcemija u detinjstvu

Hipokalcemija
Uzroci Klini ke manifestacije
Artefakt uzorkovana krv sakupljena u epruvetu oboenu Poreme aj ponaanja, stupor
sa EDTA Paraestazije
Niska koncentracija PTH Gr evi mii a
hipoparatireoidizam Laringealni stridor
hipomagnezijemija Konvulzije
sindrom glane kosti Katarakta
neonatalna hipokalcemija Kalcifikacija bazalnih ganglija
Visoke vrednosti PTH Papiloedem
Deficijencija vitamina D Hvostekov znak pozitivan -gr enje mii a usana izazvano
dijetarna kuckanjem na facijalni nerv iznad ramusa mandibule
malabsorpcija Trusoov znak pozitivan - spazam ake posle naduvavanja
neadekvatna izoenost sun evoj svetlosti manetne manometra za merenje krvnog pritiska 20
Poreme aj metabolizma vitamina D milimetara iznad sistolnog krvog pritiska, tokom 3 do 5
poreme aj bubrega minuta)
antikonvulzivna terapija Produen QT interval na EKG-u
deficijencija 1-hidroksilaze
Pseudohipoparatireoidizam
Akutni pancreatitis
Veliki unos fosfata
Transfuzija krvi bogate citratima
Akutna rabdomioliza

Koncentraciju kalcijuma u plazmi reguliu paratireoidni hormon (PTH), vitamin D3 i kalcitonin.

Paratireoidni hormon (PTH) - je polipeptid sastavljen od 84 amino kiseline. Sintetie se kao preprohormon, da
bi nakon obrade u endoplazmatskom retikulumu i Goldijevom aparatu, zadobio kona an aktivan oblik. PTH se
pakuje u sekretorne granule do trenutka sekrecije. Signal za sekreciju PTH je nizak nivo kalcijuma u plazmi. PTH
odrava normalan nivo kalcijuma u plazmi tako to:
1. stimulie osteoblaste da proizvode faktor aktivacije osteoklasta, koji zatim pokre u proces resorpcije kosti
2. smanjuje ekskreciju kalcijuma na nivou bubrega, tako to uti e na reapsorpciju Ca2+ u ascendentnom kraku
Henleove petlje i distalnih tubula pove avaju i aktivno preuzimanje Ca2+ pomo i Ca2+-ATPaze i Na+-
Ca2+ antiportera
3. stimulie konverziju vitamina D u aktivnu formu, koja pove ava apsorpciju kalcijuma na nivou digestivnog
trakta
4. pove ava eksreciju fosfata, tako to obustavlja njihovu reapsorpciju na nivou proksimalnih tubula
Referentni interval PTH u serumu: 1.2 - 5.8 pmol/L; 10-65 ng/L
Vitamin D3 (holekalciferol) - se produkuje u koi iz 7-dehidroholesterola pod uticajem sun eve svetlosti.
Prva metaboli ka modifikacija se deava u jetri (25-hidroksilacija) i nastaje 25(OH)-vitamin D, a druga u bubrezima
(1-hidroksilacija) gde se stvara aktivna forma vitamina D 1,25 dihidroksi-vitamin D (kalcitriol). Aktivnost 1-hidroksilaze
zavisi od PTH i nivoa kalcijuma. Aktivni oblik stimulie mineralizaciju kosti i omogu ava dostupnost kalcijuma i fosfata,
tako to:
pove ava njihovu apsorpciju na nivou digestivnog trakta
 pove ava reapsorpciju na nivou bubrega
mobilizaciju na nivou kostiju putem aktivacije osteoklasta.
Ni PTH ni vitamin D nemaju receptore na osteoklastima, ve na osteoblastima.

Status vitamina D se procenjuje na osnovu merenja 25(OH)-vitamina D, forme koja predstavlja indikator snabdevenosti
organizma ovim vitaminom D.
Referentni interval 25(OH)-vitamina D u serumu: 75-250 nmol/L ili 20-100 ng/mL.
Kalcitonin - je mali protein (32 amino kiseline), koji produkuje tiroidna lezda. Njegovo dejstvo je suprotno dejstvima
PTH i vitamina D3 i tako da sniava nivo kalcijuma u plazmi. Ovo ostvaruje putem inhibicije resorpcije kosti, direktnim
uticajem na osteoklaste (receptor za kalcitonin se nalazi na osteoklastima). Pored toga promovie ekskreciju kalcijuma i
fosfora na nivou bubrega.
Gornja granica kalcitonina u krvi: 10 pg/mL
Pored kalcijuma u kotanom tkivu se nalazi i neorganski fosfat, koji je je glavna komponenta hidroksiapatita i ima
zna ajnu ulogu u odravanju ekstra elijskog i intra elijskog pula fosfata.
Referentni interval koncentracije serumskog fosfata: 0,81-1,45 mmol/L.
Reumatske bolesti
Reumatske bolesti su heterogena grupa oboljenja koja zahvataju zglobove, kosti, hrskavicu, tetive, ligamente i mii e a
osnovni simptom im je bol u lokomotornom sistemu. Dele se na metaboli ke, zapaljenske i degenerativne.
Laboratorijska odreivanja biohemijskih parametara su posebno zna ajna za dijagnostiku metaboli kih i zapaljenskih
bolesti.

Metaboli ke bolesti kostiju

Metaboli ke bolesti kostiju predstavljaju grupu razli itih oboljenja koja nastaju usled promena u koncentraciji
kalcijuma, fosfata ili vitamina D. U metaboli ke bolesti se ubrajaju: rahitis, osteomalacija, osteoporoza, Padetova
(Paget) bolest kostiju, renalna osteodistrofija, primarni hiperparatireoidizam.
Osteomalacija je metaboli ko oboljenje kostiju koje odlikuje poreme aj mineralizacije novoformiranog kotanog
matriksa (osteoida) kod odraslih osoba. Rahitis je osteomalacija u de ijem uzrastu.
Naj e i uzrok je deficit vitamina D (smanjeno stvaranje, rezistentnost na njegovo dejstvo, poreme aj apsorpcije), a
bolest moe nastati i kod hipofosfatemije (primarni tubulski defekt sa gubitkom fosfata putem bubrega), hroni ne
acidoze (renalna tubulska acidoza tipa 1, onemogu ena aktivnost alkalne fosfataze na mestu mineralizacije), smanjene
aktivnosti alkalne fosfataze (hipofosfatazija), primene nekih lekova koji deluju kao inhibitori mineralizacije.
Klini ke manifestacije rahitisa i ostemalacije uklju uju bol u kostima, meko u kostiju, deformacije skeleta. Moe se javiti
proksimalna mii na slabost, kao i prelomi pri maloj traumi.
Obe bolesti se mogu dijagnostikovati na osnovu rengentskog i laboratorijskog nalaza. U laboratorijskom nalazu
prisutna je hipokalcemija, hipofosfatemija i poviena aktivnost alkalne fosfataze, kao i poviena koncentracija PTH.
Samo je u nejasnim slu ajevima biopsija kosti neophodna za potvrdu dijagnoze.
U terapija se koristi vitamin D ili njegovi hidroksilisani derivati, nadoknada kalcijuma i fosfata, kao i le enje osnovnog
oboljenja.
Osteoporoza predstavlja smanjenje kotane vrstine koju ine mineralna kotana gustina i kvalitet kosti (inervacija,
vaskularizacija, mikroarhitektura). Kosti postaju sklonije prelomima pogotovo u predelu
ki menih prljenova, ru ja i proksimalnog femura. Rizik od frakture je monogo ve i kod ena i iznosi 40%, dok kod
mukaraca iznosi svega 10%.
Dva naj e a uzroka osteoporoze su postmenopauzalna deficijencija estrogena i starenje.

Ovi uzro nici osteoporoze se klasifikuju kao primarni, dok u sekundarne spadaju endokrini (prevremena insuficijencija
ovarijuma, tireotoksikoza, Kuingov sindrom, dijabetes melitus tip I, hipogonadizam), upotreba nekih lekova
(glukokortikoidi, dugotrajna upotreba heparina, alkohol), zatim imobilizacija, malapsorpcija kalcijuma, mala telesna
teina.
Dijagnoza se postavlja merenjem kotane gustine DXA metodom. U laboratojskom nalazu koncentracije kalcijuma i
fosfata, PTH kao i aktivnost alkalne fosfataze su u referentnom opsegu kod nekomplikovane osteoporoze.
Le enje obuhvata laganu fizi ku aktivnost, upotrebu preparata Ca, vitamina D. U lekove koji se koriste u le enju
osteoporoze spadaju: bisfosfanati (uzrokuju apoptozu osteoklasta), hormoni (kalcitonin, estrogeni, rekombinantni
parathormon), inhibitori liganda za receptor aktivator nuklearnog faktora-B (RANKL; glavni regulator aktivnosti
osteoklasta).

Padetova bolest kostiju je bplest nepoznate etiologije (infekcija paramiksovirusima, genetska predispozicija).
Karakteriu je poja ana razgradnja i sinteza kostiju uz neorganizovano remodelovanje. Nova kost se formira
nenormalno, haoti no, zadebljana je, deformisana i bolna. Naj e e su zahva ene karlica, ki ma, lobanja i femur. Ovo
je bolest koja se javlja u odraslom dobu.
Naj e e je asimptomatska, ali se moe javiti bol. Drugi simptomi su deformiteti, patoloke frakture i simptomi koji
nastaju kao posledica pritiska na okolna tkiva.
Biohemijski nalazi obuhvataju normalne nivoe kalcijuma i fosfata, dok je aktivnost alkalne fostataze u plazmi poviena.
U slu aju da postoji hiperkalcemija ona moe biti posledica imobilizacije.
Terapija obuhvata analgetike, bifosfonate i druge agense koji smanjuju osteoklasnu aktivnost.

Renalna osteodistrofija je poreme aj morfologije kostiju kod obolelih od hroni ne bolesti bubrega (chronic kidney
disease - CKD). Predstavlja skeletnu komponentu sistemskog poreme aja koji se danas ozna ava kao mineralni i
kotani poreme aj u hroni nim bolestima bubrega (chronic kidney disease-mineral and bone disorder; CKD-
MBD). CKD-MBD je definisan kao sistemski poreme aj mineralnog i kotanog metabolizma usled hroni ne bolesti
bubrega koji se manifestuje jednom ili kombinacijom slede ih promena: 1) poreme aj metabolizma kalcijuma, fosfata,
PTH ili vitamina D; 2) poreme ajem remodelovanja, mineralizacije, volumena, linearnog rasta ili vrstine kostiju (renalna
osteodistrofija) i 3) kalcifikacijom krvnih sudova i drugih mekih tkiva.
Renalna osteodistrofija nastaje kao posledica hiperparatireoidizma (sekundarni hiperparatireoidizam) koji se razvija
sekundarno u odnosu na hiperfosfatemiju i hipokalcemiju koje su uzrokovane poreme enim izlu ivanjem fosfata u
ote enim bubrezima. Pored toga ote eni bubrezi ne mogu da konvertuju vitamin D u aktivnu formu to doprinosi
razvoju hipokalcemije. Danas se smatra da su povieni nivoi fibroblastnog faktora rasta 23 najzna ajniji uzrok
smanjenja aktivne forme vitamina D pacijenata sa CKD.
Simptomi bolesti su bol u kostima i zglobovima, deforiteti kostiju, mii na slabost, gubitak sluha.
Biohemijske analize pokazuju normalnu ili snienu koncentraciju kalcijuma, pove anu koncentraciju fosfata i PTH i
snien 25-hidroksiholekalciferol u serumu.
Terapija obuhvata nadoknadu kalcijuma i vitamina D i odgovaraju i higijensko dijetski reim.

Primarni hiperparatireoidizam predstavlja oboljenje koje se karakterie pove anim stvaranjem PTH, pove anom
koncentracijom klacijuma i smanjenom koncentracijom fosfata u serumu. Naj e e nastaje kao posledica adenoma a
moe biti i posledica hiperplazije paratireoidne lezde ili ektopi ne produkcije PTH i peptida sli nog PTH (PTH -
related peptide) koji mogu da produkuju razli iti karcinomi.
Bolesnici sa hiperparatireoidizmom dugo nemaju nikakve simptome. Kada se pojave naj e e su to simptomi
recidivantne urolitijaze koja moe zna ajno otetiti funkciju bubrega. Osteitis fibrosa cystica predstavlja karakteristi nu
promenu koja nastaje zbog pove ane resorpcije kosti i posledi nog smanjenja mineralne kotane gustine. Simptomi
variraju od blagih, nespecifinih, reumatskih tegoba do izrazitih tegoba kod patolokih fraktura. Mogu se javiti i mii na
slabost, simptomi od strane centralnog nervnog sistema, gubitak apetita.
Dijagnoza se postavlja na osnovu laboratorijskih nalaza, ultrazvuka i scintigrafije paratireoidne lezde. Le enje je
naj e e hirurko.

Laboratorijskim analizama se kod zapaljenskih reumatskih bolesti ispituje prisustvo znakova inflamacije (SE, CRP,
proteini akutne faze) (pogledati lekciju 3), autoantitela i biohemijskih promena koje su karakteristi ne za zahva ene
organe.
Poseban zna aj u dijagnostici pojedinih zapaljenskih bolesti ima odreivanje prisustva autoantitela u serumu obolelih.
Autoantitela mogu da budu usmerena prema razli itim komponentama elije na primer: antifosfolipidna prema
plazma membrani, antimitohindrijalna prema mitohondrijama, antitopoizomeraza I prema nukleolusu, antiproteinaza 3
(cANCA) i antimijeloperoksidaza (pANCA) prema citoplazmi neutrofila, anti dsDNA prema nukleusu.
Reumatoidni artritis
Reumatoidni artritis je naj e e oboljenje iz grupe inflamatornih bolesti zglobova. Njegov tok je hroni an, karakterie
ga simetri an poliartritis, koji tokom vremena dovodi do deformacije, disfunkcije i destrukcije zahva anih zglobova.
Glavno mesto odigravanja promena je sinovija perifernih zglobova. Bolest se naj e e javlja izmeu etvrte
i este decenije ivota. Uzrok bolesti je jo uvek nepoznat.
Klini ku sliku na po etku bolesti karakteriu opti prodromalni simptomi (malaksalost, zamor, gubitak apetita, telesne
teine). Promene na zglobovima se javljaju postepeno, naj e e zahvatanjem malih zglobova aka i ru ja. Na
stopalima su prvo pogoeni metatarzofalangealni zglobovi, da bi se kasnije oboljenje proirilo i na druge zglobove,
zahvataju i i zglob kuka. Karakteristi na je jutarnja uko enost.
Dijagnoza bolesti postavlja se klini kim pregledom i pomo u laboratorijskih nalaza koji ukazuju na prisustvo zapaljenja.
Pove anje koncentracije reumatoidnog faktora (RF) u serumu se sre e u oko 80% obolelih i nalaz ve i od 15
IU/mL olakava postavljanje rane dijagnoze. Reumatoidni faktor (RF) je autoantitelo (naj e e IgM) na Fc fragment IgG
antitela. RF moe biti i bilo koji drugi izotip imunoglobulina (tj. IgA, IgD, IgE, IgG). Poviene vrednosti se naj e e sre u
u reumatoidnom artritisu ali se mogu na i i u drugim bolestima kao i kod 5-10% zdravih osoba. U 80% obolelih od RA
nalazi se i pove anje titra aniti CCP autoantitela.
Karakteristi an radioloki nalaz (erozivne promene zglobova aka) razvija se tek nakon viemese nog trajanja bolesti.
Terapija bolesti obuhvata edukaciju pacijenta o bolesti, upotrebu medikamenata (simptomatska terapija nesteroidnim
inflamatornim lekovima, sintetski bolest modifikuju i lekovi), fizikalna terapija i hiruko le enje.
Giht
Giht je zapaljenska reumatska bolest koja nastaje usled taloenja kristala mokra ne kiseline (mononatrijum-urat).
Mokra na kiselina je proizvod metabolizma purina. U uslovima pove anja koncentracije mokra ne kiseline u krvi
(hiperurikemija) zbog relativno slabe rastvorljivosti ovog jedinjenja, dolazi do njenog taloenja. Bolest
karakterie artritis sa recidivima, pojava tofusa i kod nele enih bolesnika pojava hroni ne uratne artropatije. Kao
posledica hiperurikemije moe se javiti uratna nefropatija i nefrorolitijaza.
Od ove bolesti uglavnom obolevaju mukarci (95% obolelih) i to naj e e u etvrtoj deceniji ivota. Kod ena se
bolest javlja retko to uglavnom nakon ulaska u menopauzu. Simptomatolaogija se razvija naglo, obi no u toku no i,
sa izuzetno jakim bolom u zglobu. Naj e e je zahva en samo jedan zglob, obi no prvi metatarzalni zglob. Oboleli
zglob daje jasnu sliku zapaljenskog artritisa, gde dominira otok, zategnuta, sjajna koa, jako crvene boje. Ponekad se
zbog inflamatornog procesa u zglobu, javlja i poviena telesna temperatura i drhtavica. Nastanku simptoma obi no
prethodi gurmanski obrok i konzumacija alkohola, naro ito uzimanje hrane bogate purinima (riba, iznutrice). U nekim
slu ajevima provociraju i faktor moe biti i hirurka intervencija, uzimanje nekih lekova (salicilati i diuretici), naglo
mravljenje, povrede, itd. Ako se giht ne le i blagovremeno, vremenom prelazi u hroni ni oblik koji se karakterie
pojavom potkonih i kostnih tofusa, kao i hroni ne uratne artropatije.
Tofusi nastaju nakon viegodinje nele ene bolesti kao posledica taloenja urata u hrskavici, sinoviji zglobova,
tetivama, aci, prstima ake, kolenima, pa ak i na unim koljkama. Tofusi su karakteristi ne bele kvrice, koje mogu
ulcerisati i tada se iz njih lu i beli asta masa urata.
Za postavljanje dijagnoze koristi se karakteristi na klini ka slika i nalaz pove anja koncentracije mokra ne kiseline u
krvi i urinu. Prisustvo tofusa i mononatrijum urata u sinovijalnoj te nosti potvruje dijagnozu.
Referentni interval za mokr nu kiselinu u serumu: mukarci: 200-416 mol/l; ene: 140-340 mol/l

Terapijski pristup obuhvata uvoenje posebnog higijensko-dijetetskog reima (smanjeno unoenje masti, hrane bogate
purinima (meso i mesne preraevine), alkohola, gaziranih pi a i to ve i unos te nosti radi prevencije nastanka
bubrenih kamen i a). Medikamentozno le enje obuhvata primenu nestereoidnih antiinflamatornih lekova, kolhicina
(inhibira migraciju leukocita), inhibitora ksantin oksidaze (alopurinol, febuksostat) i urikozurika (probenecid).
Bolesti mii a
Bolesti mii a se prema mestu zahva enosti motorne jedinice mogu podeliti na neuropatije (neurogena mii na
oboljenja), miopatije (primarna mii na oboljena) i poreme aj neuromii ne transmisije.

Kreatin kinaza (CK) je nefunkcionalni enzim krvne plazme koji katalizuje reverzibilnu fosforilaciju kreatina pomo u ATP-
a. Enzim je dimer sastavljen od dva tipa subjedinica (M i B). Postoje tri citosolna izoenzima (CK-BB, CK-MB i CK-MM)
kreatin kinaze (pogledati lekciju 6). Pored toga postoje i dva mitohondrijalna izoenzima: ubikvitarna forma (CKMT1, ne-
mii na tkiva) i sarkomerna forma (CKMT2, u mii ima). U kini ko-biohemijskoj dijagnostici najve i zna aj ima
odreivanje ukupne aktivnosti CK i odreivanje CK-MB. U slu aju povrede/bolesti mii a aktivnost CK u plazmi moe
biti poviena i do 10 puta. U mii nim distrofijama aktivnost ovog enzima moe biti pove ana dugo pre pojave bolesti
kao i kod asimptomatskih prenosilaca naslednog defekta. U neurogenim mii nim bolestima aktivnost je u granicama
referentnih vrednosti.
Kao markeri mii nog ote enja mogu se koristiti i aldolaza i laktat dehidrogenaza. U slu aju velikog ote enja mii a
u urinu se moe na i mioglobin koji dovodi do tamne prebojenosti urina. Karakteristi an je i nalaz hiperkalemije zbog
oslobaanja K iz mii a i hipokalcemije zbog vezivanja kalcijuma za ote eno tkivo.
Referentni interval za CK u serumu: < 170 U/L - mukarci; < 145 U/L ene
Dijabetes melitus i bolesti titaste lezde
Povratak na: Ispitivanje fun...
Pokuaj: 1
Do sada ste osvojili 0 od maksimalno 0 bodova.
Homeostaza glikemije
Glikemija predstavlja koncentraciju glukoze u krvi. Odrava se u veoma uskom opsegu od 3,6-6,0 mmol/l zahvaljuju i
delovanju hormona, prvenstveno insulina (u stanju sitosti) i glukagona (u stanju gladovanja).
Insulin
Insulin je polipeptidni hormon izgraen od dva polipeptidna lanca, A i B. Lanac A se sastoji iz 21 aminokiseline.
Lanac B sastoji od 30 amino kiselina. Lanci A i B su meusobno povezani sa dva disulfidna mosta, dok se tre a
disulfidna veza formira unutar A lanca.
Insulin se sintetie u beta elijama (- elijama) Langerhansovih ostrvaca, koja predstavljaju endokrini deo
pankreasa. Insulin se sintetie kao preprohormon. Signalna sekvenca na amino terminalnom kraju preprohormona
usmerava molekul u endoplazmati ni retikulum (ER), gde se nakon uklanjanja signalne sekvence preproinsulin
prevodi u proinsulin i uspostavlja se odgovaraju a konformacija za pravilno formiranje disulfidnih mostova (Slika
1). Proinsulin se zatim transportuje u Goldijev aparat (GA) gde se nakon dalje obrade stvaraju jednake koli ine
insulina i C-peptida (Slika 1). S obzirom da insulin ima veoma kratko vreme poluzivota u plazmi (oko 3-5 min), kao
mera njegove endogene produkcije moe se koristiti odreivanje nivoa C-peptida u plazmi.
U Goldijevom aparatu insulin se pakuje u sekretorne granule. Pod uticajem odgovaraju e stimulacije
(hiperglikemija, sa posledi nim ulaskom glukoze u beta elije pankreasa) zrele granule se spajaju sa plazma
membranom i njihov sadraj se oslobaa u plazmu.
Oslobaanje insulina iz -celija pankreasa
Glavni stimulus za sekreciju insulina je porast koncentracije glukoze u krvi.
Naime, neposredno posle obroka bogatog u ugljenim hidratima dolazi do porasta koncentracije glukoze u krvi. U
stanju hiperglikemije glukoza ulazi u -celije pankreasa posredstvom GLUT2 transportera.
Aktivan metabolizam glukoze u elijama pankreasa pove ava nivo ATP-a zbog ega se zatvaraju K+ kanali na plazma
membrani, ime se membrana depolarizuje. Kao odgovor na promenu membranskog potencijala, voltano-zavisni
Ca++ kanali se otvaraju, Ca++ ulazi u eliju i ovaj porast citosolnog Ca++ je dovoljan da inicira oslobaanje insulina
procesom egzocitoze, pri emu je stepen sekrecije propocionalan koncentraciji glukoze.
Insulin svoje efekte ostvaruje nakon vezivanja za specifi an glikoproteinski receptor sa tirozin kinaznom aktivno u na
membrani elija ciljnog tkiva. Za razliku od drugih sli nih tirozin kinaznih receptora, (npr. receptora za faktore rasta),
insulinski receptor postoji u membrani kao preformirani dimer, iji svaki monomer ima i subjedinicu.
Kada se insulin vee za alfa subjedinice, dolazi do unakrsne fosforilacije tirozinskih ostataka beta subjedinica, koje se
nalaze na citosolnom delu receptora. Fosforilisane beta subjedinice vezuju protein IRS-1 (supstrat insulinskog
receptora-1), koji se nakon toga fosforilie. Fosforilisan IRS-1 vezuje nekoliko razli itih signalnih proteina, koji su
odgovorni za dalji unutar elijskih prenos signala.
Razli iti efekti insulina se ostvaruju unutar nekoliko sekundi ili minuta (transport glukoze, fosforilacija proteina,
aktivacija i inhibicija enzima, sinteza RNK), ili posle nekoliko asova (sinteza proteina i DNK, rast elija).
Insulin je anaboli ki hormon, koji uti e na metabolizam ugljenih hidrata, lipida i proteina. Naime, insulin pove ava
ulazak glukoze u insulin-zavisna tkiva (mii i i masno tkivo) mobilizacijom GLUT4 transportera. U jetri i skeletnim
mii ima, insulin stimulie proces glikolize i sinteze glikogena, dok istovremeno u jetri inhibira proces glukoneogeneze.
Pored toga, insulin stimulie proces lipogeneze, a inhibira proces lipolize u jetri i masnom tkivu. Dodatno, stimulie
sintezu proteina i inhibira njihovu razgradnju (nivo translacije iRNK), ime uti e na rast i replikaciju elija, fetalnu
organogenezu i diferencijaciju kao i regeneraciju tkiva.
Dijabetes
Dijabetes
Dijabetes (diabetes mellitus, DM) predstavlja grupu metaboli kih bolesti koje se karakteriu hroni nom
hiperglikemijom nastalom zbog defekta u sekreciji insulina ili defekta u njegovom dejstvu, ili zbog postojanja oba ova
poreme aja. Dijabetes nastaje sadejstvom i interakcijom razli itih faktora, a pre svega genetskih faktora, faktora
spoljanje sredine i samog na ina ivota.
Globalna epidemija dijabetesa je jedan od najve ih javno-zdravstvenih izazova 21. veka. Zbog uzroka povezanih sa
dijabetesom u svetu svakih deset sekundi dve osobe obole i jedna umre od dijabetesa. U definisanim uzrocima smrti,
dijabetes je etvrti vode i uzrok smrtnosti u Srbiji i Evropi.
Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je 1998. godine dala poslednju i trenutno vae u etioloku klasifikaciju
dijabetesa. Imaju i u vidu razli ite patogenetske mehanizme, izvrsena je podela klini ki manifestnog dijabetesa u jednu
od 4 osnovne kategorije:
1. Tip 1 dijabetesa
2. Tip 2 dijabetesa
3. Drugi specifi ni oblici dijabetesa
4. Gestacijski dijabetes

Dijabetes tip 1
Dijabetes tip 1 nastaje kod osoba sa genetskom predispozicijom, a na podsticaj odreenih sredinskih faktora dolazi do
razaranja - elija pankreasa putem autoimunskog procesa. Tek svaki deseti oboleli od DM razvije ovaj tip dijabetesa,
koji se naj e e dijagnostikuje u pubertetu, neto e e kod de aka.
Faktori rizika za dijabetes tip 1
Prisustvo neke od autoimunskih bolesti
Genetska predispozicija (1-2% kada je majka obolela od dijabetesa, 3-6% kada je otac oboleo od dijabetesa, 6% kada
je blizanac oboleo od dijabetesa i 36% kada je re o jednojaj anim blizancima)
Virusne infekcije i stres u kombinaciji sa genetskom predispozicijom
Mala telesna masa na roenju

Dijabetes tip 2
Dijabetes tip 2 karakterie poreme aj u sekreciji insulina i rezistencija perifernih tkiva na njegovo dejstvo. Kao i tip I,
smatra se da i tip 2 moe imati genetsku predispoziciju. Vie od 90% obolelih od DM ima tip 2 dijabetes. Najve i broj
osoba sa ovim tipom dijabetesa je uzrasta izmeu 40 i 59 godina starosti, mada se u poslednje vreme sve e e via i
kod mlaih gojaznih ljudi. Rizik obolevanja je priblino isti kod oba pola. Simptomi tipa 2 dijabetesa su blagi, bolest
esto proti e neopaeno i kod 1/3 bolesnika se bolest dijagnostikuje tek kada su ve prisutne komplikacije.
Faktori rizika za dijabetes tip 2
 Pozitivna porodi na anamneza
BMI 27 kg/m - centralni (abdominalni) tip gojaznosti
ivotna dob 45 godina
Ranije uo en poreme aj regulacije glikemije
(poreme aj vrednosti glikemije nate, intolerancija glukoze, gestacijski dijabetes)
Teina na roenju ve a 4 kg
Hipertenzija ( 140/90 mmHg)
HDL holesterol 0,9 mmol/l i / ili trigliceridi 2,8 mmol/l

Osnovne razlike izmeu dijabetesa tip 1 i tip 2

Obeleja Tip 1 (5-10%) Tip 2 (90%)

Dob u kojoj nastupa Kod mlaih osoba Obi no posle 40. godine
Dob u kojoj se Dg 1014 godina 5060 godina
Telesna masa Obi no normalna Gojaznost u 80% slu ajeva

Simptomi Nagli razvoj simptoma Postepen razvoj, uz blage simptome, esto se

otkriva tek kad nastupe komplikacije

Naslednost Da Da
Etiologija Autoimuno oboljenje Hiposenzitivnost receptora za insulin
Le enje Insulin je obavezan Dijeta i fizi ka aktivnost, oralni antidijabetici,
insulin u kasnijim fazama

Ketoacidoza Da Ne

Dijabetes tip 1
U tipu 1 dijabetesa, klini ka slika se kre e od potpuno asimptomatskog pacijenta do jasno izraene poliurije, polidipsije
i polifagije sa gubitkom u telesnoj teini, ose ajem umora i zamagljenim vidom, u periodu od nekoliko dana do vie
sedmica. Dijabeti ka ketoacidoza (DK) je glavni simptom u 10-40% slu ajeva, a moe biti prvi simtpom tipa 1
dijabetesa.
Dijabetes tip 2
U slucaju dijabetesa tipa 2 pacijenti mogu biti godinama potpuno asimptomatski. Neki od njih se prvi put javljaju sa
klasi nim simptomima mikro ili makrovaskularnih komplikacija (angina pektoris, akutni infarkt miokarda, mozdani udar,
smetnje periferne cirkulacije ili polineuropatske tegobe), ali naj e e diskretni simptomi (umor, rekurentne kone
infekcije i nocno mokrenje) mogu biti prisutni godinama. U slu aju neprepoznate hiperglikemije, stanje moe
napredovati do hiperosmolarnog stanja/kome ili ketoacidoze.
Drugi tipovi dijabetesa
Ostali specifi ni tipovi sekundarnog dijabetesa uklju uju dijabetes koji je nastao kao posledica bolesti egzokrinog
pankreasa(cisti na fibroza, hroni ni pankreatitis, karcinom pankreasa, hemohromatoza), u nekim endokrinim bolestima
(Kuingov sindrom, feohromocitom i glukagonom), kao i pri primeni odreenih lekova (kortikosterioidna terapija).
Gestacijski dijabetes predstavlja hiperglikemiju razli itog stepena, koja se javlja u toku trudno e kod oko 3% trudnica i
moe se manifestovati u vidu intolerancije na glukozu ili dijabetesa. U ve ini slu ajeva prolazi posle poroaja kad se
vrednosti glikemije vra aju u opseg referentnih vrednosti.
Dijagnoza dijabetesa
Prema poslednjim vae im preporukama SZO i Meunarodne federacije za dijabetes (IDF) iz 2006. godine,
odreivanje glikemije iz venskog uzorka plazme i dalje ostaje zlatni standard za postavljanje dijagnoze.
Kod osoba sa glikemijom nate izmeu 6,16,9 mmol/l po preporukama SZO preporu uje se izvoenje oralnog testa
optere enja glukozom (eng. Oral Glucose Tolerance Test, OGTT). Kod ovog testa glikemija se odreuje pre i posle
uzimanja 75g glukoze per os (30, 60, 90 i 120 min).
Normalan nalaz OGTT predstavlja vra anje vrednosti glikemije u referentni opseg 2 sata nakon uzimanja glukoze.
Preporu uje se da se ovaj test radi kod trudnica izmeu 24. i 28. gestacijske nedelje u slu aju sumnje na postojanje
gestacijskog dijabetesa.
Pored toga Ameri ke asocijacije za dijabetes (ADA), Evropske asocijacije za studije u dijabetesu (EASD) i Meunarodna
federacija za dijabetes (IDF) su dale preporuku da odreivanje glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) koristi u cilju
postavljanja dijagnoze dijabetesa i daljeg pra enja.
Dijagnosti ki kriterijumi SZO za DM i stanja hiperglikemije

Koncentracija glukoze (mmol/l)

Pojedina an uzorak 2h OGTT

Normalan nalaz glukoze

Glukoza nate < 6,1 < 7,8

Slu ajno ili 2h nakon obroka < 7,8

Izmenjena glikemija nate

Glukoza nate 6,1 i < 7,0 < 7,8

Intolerancija na glukozu

Glukoza nate < 7,0 7,8 i < 11

Diabetes mellitus
Glukoza nate 7,0 11,1

Slu ajno ili 2h nakon obroka > 11,1

Preuzeto iz Nacionalnog vodi a dobre klini ke prakse za dijagnostikovanje i le enje diabetes mellitusa Ministarstva
zdravlja RS

Glikozilirani hemoglobin (HbA1c)

Glikozilirani hemoglobin (HbA1c) odraava prose nu vrednost glikemije u plazmi tokom prethodna 23 meseca u
jednom merenju, koje moe biti sprovedeno bilo kada u toku dana i ne zahteva posebne pripreme uklju uju i i stanje
gladovanja. Naime, prilikom ulaska glukoze iz krvi u eritrocite, ona glikozilira -amino grupu ostatka lizina na NH2
terminalnom kraju Hb. Normalno se oko 5% Hb nalazi u obliku ove glikozilirane frakcije i sadraj ove frakcije je
proporcionalan glikemiji. Kako je poluivot eritrocita oko 60 dana, nivo glikoziliranog Hb odraava prose nu glikemiju
tokom prethodnih 2-3 meseca. Merenje HbA1c omogu ava procenu napredovanja i adekvatnosti terapije DM i prati se
na 3 ili 6 meseci. Vrednosti HbA1c izmeu 6-6,5% predstavljaju visok rizik za nastanak DM, i takve osobe bi trebalo
uklju iti u program prevencije DM2.

Dijagnosti ki kriterijumi za DM prema SZO i Ameri koj asocijaciji za dijabetes

1. Koncentracija glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) 6,5%
2. Koncentracija glukoze u krvi 11,1 mmol/l (uzorak krvi uzet nasumi no u toku dana)
3. Glukoza u krvi nate 7,0 mmol/l
4. 2h oralni test optere enja sa 75 g glukoze 11,1 mmol/l
Za dijagnozu je dovoljan jedan od navedenih kriterijuma + simptomi dijabetesa (poliurija, polidipsija, gubitak u telesnoj
teini).
Analiza urina
1. Prisustvo glukoze u urinu
Posledica neregulisane hiperglikemije je glikozurija (pojava glukoze u urinu). Naime, ukoliko je koncentracija glukoze u
krvi iznad 11 mmol/l prekora uje se bubreni prag za reapsorpciju glukoze.
2. Prisustvo ketona u urinu
Urinarni ketoni (aceton, acetoacetat, hidroksibutirat) se mere u vie uzoraka urina kod osoba kod kojih se sumnja
na akutnu komplikaciju DM-ketoacidozu. Negativan nalaz ne mora uvek odgovarati pravom stanju u organizmu, jer se
mere vrednosti acetoacetata i acetona, a ne hidroksi-butirat koji je nekad prisutan u najve oj meri.

Testovi za diferencijalnu dijagnozu DM tip 1 i 2

Urinarni ketoni prisutni kod DM1
Antitela na proteine beta elija Langerhansovih ostrvaca ICA (islet-cell antibodies), IA-2, GAD (dekarboksilaza
glutaminske kiseline) i na insulin-prisutna kod DM1
C-peptid sniene vrednosti kod DM1, normalne kod DM2
Akutne komplikacije
U akutne komplikacije dijabetesa se ubrajaju:
Dijabetesna ketoacidoza (DK)
Neketoti na hiperglikemijska hiperosmolarna koma
Hipoglikemija
Laktatna acidoza

1. Dijabetesna ketoacidoza
Ketoacidoza nastaje zbog nedostatka insulina, to je pra eno porastom koncentracije hormona adrenalina, kortizola,
hormona rasta i glukagona. Ovo stanje dovodi do nastanka hiperglikemije i pove ane mobilizacije slobodnih masnih
kiselina iz masnog tkiva, a kasnije pove ane proizvodnje ketonskih tela u jetri. Glavni metaboli ki poreme aji nastaju
kao posledica hiperglikemije ili ketoacidoze, ili kombinacije oba stanja. Hiperglikemija uzrokuje ekstracelularnu
hiperosmolalnost, to dovodi do intracelularne dehidratacije, kao i osmotske diureze. Osmotska diureza dovodi do
gubitka vode, Na +, K +, Ca++ i drugih neorganskih sastojaka, kao i do pada cirkulatornog volumena krvi. Ketonska tela
stimuliu hemoreceptore, dolazi do povra anja koje jo dodatno moe pogorati sve ove efekte. Pored toga, pove ana
proizvodnja ketonskih tela uzrokuje metaboli ku acidozu sa sledstvenom hiperkalemijom. Dijabetesna ketoacidoza
predstavlja akutnu, ivotno ugroavaju u komplikaciju DM.
2. Neketoti na hiperglikemijska hiperosmolarna koma
Javlja se kod starijih pacijenata sa dijabetesom tipa 2, viednevnom poliurijom, smanjenim unosom te nosti i razvojem
mentalne konfuzije do letargije i kome. Deficit insulina ima isti efekat na metabolizam ugljenih hidrata, kao i u DK, ali
prisustvo barem male koli ine insulina spre ava stvaranje ketonskih tela u jetri. Osim toga, kod starijih pacijenata je
uglavnom neto loija funkcija bubrega, to moe dovesti do jo ve eg gubitka vode i elektrolita. Teka hiperglikemija
( esto> 50 mmol / L) pracena ozbiljnom dehidracijom i vrlo visokom osmolalnosti plazme (> 320 mOsm / kg), se javlja
kod ove komplikacije DM 2. Meutim, kod ovih pacijenata ne postoji ketoza, a acidoza je minimalna.
3. Hipoglikemija
Vrednost glikemije pri kojoj se pojavljuju hipoglikemijski simptomi je vrlo varijabilna. Biohemijsom definicijom
hipoglikemije se smatra vrednost glikemije ispod 2,2 mmol / L.
Pojavljuju se prate i simptomi: slabost, umor, glavobolja, konfuznost, smetnje vida, promene ponaanja, glad, tremor,
znojenje, palpitacije, uznemirenost.
4. Laktatna acidoza
Nastaje u uslovima hipoksije (hipotenzija, ok, dehidracija) obi no u hospitalizovanih pacijenata. Karakteristike: lakatati
u plazmi > 5 mmol/l, klini ka prezentacija sli na kao u DK.

Hroni ne komplikacije DM

1. Mikrovaskularne (retinopatija, nefropatija, neuropatija)

Dijabetesna retinopatija
Predstavlja hroni nu evolutivnu komplikaciju dijabetesa kod koje nastaju mikrovaskularne lezije u oku koje dovode do
progresivnog gubitka vida, pri emu je rizik za nastanak slepila 25 puta ve i u odnosu na zdravu populaciju.
Dijabetesna nefropatija
Dijabetesna nefropatija je vode i uzrok nastanka terminalne faze hroni ne bubrene insuficijencije. Funkcionalno -
morfoloke promjene vezane su za glomerul, to u dijagnosti kom pogledu zna i pojavu proteinurije. Stoga bi kod
svih pacijenata trebalo povremeno odredivati mikroalbuminuriju.
Dijabetesna neuropatija
Predstavlja naj e u komplikaciju dijabetesa tipa 1 i tipa 2 sa incidencom >50%, naro ito kod starijih od 60 godina.

2. Makrovaskularne komplikacije
Arterioskleroza koronarnih arterija
Klini ki se ispoljava kao angina pektoris, infarkt miokarda i kao kardiomiopatija
Arterioskleroza perifernih arterija
Klini ki se manifestuje kao klaudikacija, odnosno gangrena, a kod mukaraca kao organska impotencija vaskularne
etiologije
Arterioskleroza cerebralnih arterija
Ishemi ni cerebrovaskularni inzult ili tranzitorni ishemijski atak -TIA
Ispitivanje funkcije titaste lezde
Struktura i funkcija
titasta ili tiroidna lezda (Glandula thyreoidea) je vrsta, glatka lezda koja se sastoji od dva lateralna lobusa
spojena centralnim suenjem (isthmus).
Histoloki, titasta lezda se sastoji od folikula, a svaki od njih je okruen stromom i kapilarima. Folikul je
okrugao, oivi en slojem kockastih epitelijalnih elija i ispunjen koloidom, belan evinastom materijom sastavljenom
uglavnom od tireoglobulina i uskladitenih tireoidnih hormona.
titasta lezda proizvodi hormone trijodtironin (T3) i tetrajodtironin (tiroksin, T4).
T3 i T4 zahtevaju oligoelement jod za bioloku aktivnost
Sinteza hormona titaste lezde
Prekursor za sintezu hormona titaste lezde, T3 i T4, je veliki (660 kDa), jodirani, glikozilirani protein tireoglobulin
(prohormon). Tireoglobulin ima 2 subjedinice, a sadri 115 ostataka amino kiseline tirozina od kojih svaki predstavlja
potencijalno mesto jodinacije. Tireoglobulin se sintetie u bazalnim delovima tireocita, zatim se prebacuje u lumen
folikula i tu u formi ekstracelularnog koloida predstavlja skladite T3 i T4.
Sinteza tiroidnih hormona odvija se u tri stadijuma:
1. aktivni transport joda u titastu lezdu
2. oksidacija jodida delovanjem peroksidaze i jodinacija tirozinskih ostataka tireoglobulina sa stvaranjem hormonski
neaktivnih jodotirozina, monojodtirozina (MIT) i dijodtirozina (DIT)
3. spajanje jodotirozina u aktivne jodotironine, /3 i T4
Rad titaste lezde je pod kontrolom tireotropnog tj. tireostimuliraju eg hormona (TSH) iz prednjeg renja
hipofize. TSH pove ava sve aktivnosti elija tiroidee:
-pove ava proteolizu tireoglobulina deponovanog u folikulu, to dovodi do pove anog oslobaanja tiroidnih hormona
u cirkulaciji
-pove ava aktivnost jodne pumpe i hvatanje jodida od strane lezdanih elija
-pove ava jodiranje tirozina i povezivanje nastalog MIT i DIT u molekule tiroidnih hormona
-pove ava veli inu i sekretornu aktivnost tireocita
-pove ava broj tireocita
Regulacija sekrecije TSH ostvaruje se ravnoteom dva suprotna uticaja: stimulacije hipotalamusnim tireotropin-
oslobaaju im hormonom (thyrotropin releasing hormone, TRH) i inhibicije tiroidnim hormonima. Pored povratne
inhibicije tiroidnim hormonima, oslobaanje TSH je inhibirano i dopaminom i somatostatinom.
Metabolizam hormona titaste lezde
Tiroidni hormoni su u plazmi vezani za specifi ne proteinske nosa e:

tiroksin vezuju i globulin, (thyroxin binding globulin, TBG ) -70%

tiroksin vezuju i prealbumin (thyroxine-binding prealbumin, transtiretin, TBPA) -10-15%
tiroksin vezuju i albumin (thyroxine-binding albumin, TBA) -15-20%
Tiroksin nastaje isklju ivo u tiroidnoj lezdi (13T4:1T3), dok se T3sintet iu u lezdi, ali uglavnom nastaje perifernom
monodejodinacijom tiroksina.
1/3 cirkuliu eg T4 pretvara se u T3.
Poluivot T4 u plazmi je 7 dana , a T3 je 1-1,5 dan
Manje od 1% osloboenih hormona predstavlja slobodnu frakciju tj. nevezanu za nosa e. Samo ovaj slobodni
(nevezani) hormon je na raspolaganju tkivima i ima metaboli ke efekte. Stoga stanje metabolizma bolje korelira s
koncentracijom slobodnog (free), nego sa koncentracijom ukupnog hormona u plazmi, pa je homeostatska regulacija
funkcije titaste lezde usmerena prema odravanju normalne koncentracije slobodnog hormona (FT3 i FT4).
T3 i T4 su liposolubilni i vezuju se za specifi ne visokoafinitetne receptore u jedru ciljne elije koji su vezani za DNK. T3
ima 10 puta ve i afinitet za vezivanje u odnosu na T4. Poto se nagradi hormon-receptor kompleks, formiraju se dimeri
ovih kompleksa koji aktiviraju proces genske ekspresije.
Osnovni efekti tireoidnih hormona jeste uticaj na elijski metabolizam. Tiroidni hormoni pove avaju metaboli ki obrt
pove anjem broja i veli ine mitohondrija, indukcijom sinteze enzima respiratornog lanca, pove anjem koncentracije
Na, K-ATPaze u membrani i popustljivosti za Na+ i K+.
HIPERTIROIDIZAM (TIREOTOKSIKOZA)
Tireotoksikoza predstavlja hipermetaboli ki sindrom izazvan vikom tiroidnih hormona, koji moe biti endogenog ili
egzogenog porekla. Hipertireoza predstavlja hipersekreciju tiroidnih hormona iz tiroidne lezde. Naj e i uzroci
hipertiroidizma su prikazani u tabeli.
1. Gravesova bolest (Toksi na difuzna struma)
naj e i uzrok hipertiroidizma (60-80%)
autoimuna bolest
javlja se u svim uzrasnim grupama
karakterie je difuzna struma i infiltrativna oftalmopatija
2. Toksi na multinodularna struma (Plummer-ova bolest)
vie nodusa u lezdi.
uzrok je hipertiroidizma u 5-15% slu ajeva
uve anje je esto pra eno dislokacijom traheje
3. Toksi ni adenom
radi se o solitarnom nodusu tvrdo-elasti ne konzistencije
uzrok je hipertiroidizma u 2-10% slu ajeva
nalazi se e e kod mlaih osoba
4. Subakutni tiroiditis (de Quervain-ov tireoiditis)
 karakterie ga jak bol iznad titaste lezde, koji se iri prema vilici i uima, a prate ga groznica, malaksalost i
subfebrilne temperature
lezda je difuzno uve ana, tvra i bolna na palpaciju
5. Hroni ni, Hashimotov (limfocitni) tiroiditis
hipertiroidizam se uo ava samo u po etnom stadijumu
difuzno uve ana titasta lezda je palpatorno bezbolna
6. Postpartalni tireoiditis
javlja se u 5-10% ena u prvih 3-6 meseci nakon poroaja
blai simptomi hipertiroidizma se uo avaju kod 50% bolesnica, a kod ostalih se uo avaju simptomi hipotiroidizma
7. Lekovima izazvani tiroiditis (amiodaron, litijum karbonat)
hipertiroidizam se razvija u 30-35% bolesnika koji uzimaju neki od ovih lekova
lezda je lake uve ana, bezbolna
8. Ovarijalni tumor (Struma ovarii) i pituitarni tumor (sekundarni hipertiroidizam)
lu i tiroidne hormone (ovarijalni tumor) ili TSH (pituitarni tumor)
9. Metastatski tiroidni karcinomfolikularni hormonski aktivan
Metastaze folikularnog karcinoma naj e e u plu a i kosti. Uo ava se blaa struma i blai simptomi
hipertiroidizma
10. Trofoblastni tumor (hCG-human chorionicgonadotropin) sekretuju i
Ponekad stvaraju toliko hCG (blag agonist TSH) da titasta lezda postaje hiperaktivna

Laboratorijska ispitivanja u stanjima hipertiroidizma i tireotoksikoze

Hormonske analize - istovremeno odreivanje FT4 i TSH. U slu aju nejasnog nalaza, potrebno je ponoviti analizu za 7
dana. Ako koncentracija FT4 nije poviena kod bolesnika sa snienim TSH, potrebno je odrediti i FT3.
Tiroidna autoantitela - Autoantitela na tireoglobulin (Anti Tg-At) i autoantitela na tireoidnu peroksidazu (Anti TPO-At)
mogu imati poviene vrednosti i u Graves-ovoj bolesti i u Hashimotovom tireoiditisu (kod 90% pacijenata). Autoantitela
na TSH receptore (Anti TR-At) pozitivna su u Graves-ovoj bolesti (kod 97% pacijenata). Postoji visok stepen korelacije
izmerenog titra TR-At sa stanjem i prognozom autoimunog hipertiroidizma.

Ukupni T3 i
Oboljenje titaste lezde TSH FT3 FT4 Antitela
T4
Tireotoksikoza snien povien povien
Graves- ova bolest snien povien povien na TSH receptore
(TR-At)
Subklini ka hipertireoza snien normalan normalan
Sekundarna hipertireoza normalan/ snien povien povien
Eutireoidna hipertiroksinemja, normalan/ snien normalan normalan povieni
Thamiodaronom,
propranololom
Pra enje Th 4-8 nedelja
Hipotiroidizam
Hipotiroidizam je sindrom hipometabolizma sa nedovoljnom proizvodnjom ili neadekvatnim dejstvom tiroidnih
hormona.
Hipotiroidizam moe da se klasifikuje prema vie osnova:
vremenu pojavljivanja (kongenitalni ili ste eni)
nivou na kome se poreme aj deava (primarni porema aj u funkciji titaste lezde ili sekundrani poreme aj u
stvaranju TSH)
teini klini ke slike (klini ki-manifestni ili subklini ki-blagi)
Hipotireoza je posledica primarnih poreme aja u titastoj lezdi u vie od 98% slu ajeva, a samo oko 2% su ostali
uzroci, van titaste lezde.
Naj e i oblici primarnog hipotiroidizma su:
1. Hashimotov tiroiditis (autoimuni tiroiditis)
Difuzno uve ana titasta lezda, palpatorno bezbolna
2. Atrofi ni tiroiditis (autoimuni tiroiditis)
titasta lezda smanjena, jedva palpabilna
3. Poreme aj sinteze hormona
lezda uve ana
5. Operativno uklonjeno tiroidno tkivo
Lokalni nalaz zavisi od stepena operativne intervencije
6. Primena J u le enju tireotoksikoza
difuznoi/ili multinodozno uve anje titaste lezde
7. Eksterno zra enje vrata zbog tumora glave/vrata
Smanjena/atrofi na titasta lezda
8. Tiroidna disgenezija: agenezija i ektopija
Tiroidna loa prazna
8. Ostali uzroci (< 2%)
titasta lezda je smanjena/atrofi na.

Sekundarni hipotiroidizam izostanak sekrecije TSH

1. Tumori hipofize
2. Stanje nakon operacije i/ili zra enja hipofize.
Tercijarni hipotiroidizam izostanak sekrecije TRH
1. Tumori hipotalamusa
2. Infekcije (encefalitis)
3. Sistemske bolesti (sarkoidoza)
Laboratorijska ispitivanja u stanjima hipotiroidizma
Glavni pokazatelj hipotiroidizma je sniena koncentracija hormona, T3 (<0,75 nmol/L) i T4 (<58 nmol/L) kao i poviena
koncentracija TSH (>5,00 mJ/L).
Hormonske analize Dijagnoza primarnog hipotiroidizma postavlja se merenjem koncentracijen FT4 i TSH.
Tiroidna autoantitela. Poviene vrednosti anti-Tg i anti-TPO antitela ukazuju na autoimunu bolest (thyreoiditis chronica
Hashimoto ili atrofi ni tiroiditis).
U Tabeli ispod se nalaze laboratorijske analize u pojedinim oblicima hipotireoze:

Hormonska ispitivanja u stanjima hipotiroidizma

Oboljenje titaste
TSH FT3 FT4 Antitela
lezde
Primarni hipotiroidizam tiroidna peroksidaza
povien snien
(Hashimoto) (anti-TPO)
Subklini ki
povien normalan
hipotiroidizam
Sekundarni
normalan/povien snien
hipotiroidizam
Kongenitalni 28 dana nakon
snien
hipotiroidizam poroaja povien
sekundarni
Pra enje terapije 68 nedelja
hipotiroidizam

Kongenitalni hipotiroidizam je naj e e kongenitalno endokrinoloko oboljenje, koje je u eri pre skrininga bilo vode i
uzrok mentalne retardacije. U naoj zemlji skrining na kongenitalni hipotiroidizam zapo et je 1983. godine. Zasniva se
na odreivanju koncentracije TSH iz uzorka kapilarne krvi koja se uzima u porodilitu izmeu 48. i 72. sata po roenju .
Osim primarnog kongenitalnog hipotiroidizma, neonatalni skrining obuhvata i rano otkrivanje metaboli kog oboljenja
fenilketonurije.
U dijagnostici oboljenja titaste lezde koristi se i odreivanje koncentracije tireoglobulina i kalcitonina. titasta lezda
je jedini organ koji proizvodi tireoglobulin, pa se odreivanje njegove koncentracije koristi kao pokazatelj postojanja i
rada elija titaste lezde. Kada se operacijom odstrani cela titasta lezda (npr.usled tumora), koncentracija
tireoglobulina treba da pada, skoro do nule. Ako nakon odstranjivanja lezde vrednost tireoglobulina raste, postoji
bojazan da se tumor vratio ili da se proirio (metastaze).
Kalcitonin proizvode parafolikularne ili C elije titaste lezde. Odreivanje koncentracije kalcitonina se koristi kao
marker retkog tipa tumora, medularnog tumora titaste lezde.
Kada je potrebno uraditi analizu tiroidnih antitela, prikazano je u tabeli:
Tiroidna
Skra enica Oboljenje [ Kada je potrebno uraditi ovu analizu Druge injenice
antitela
Tiroidna anti-TPO Haimoto tiroiditis; Graves- Kada osoba ima simptome koji Poviena vrednost ovih
peroksidaza At ova bolest ukazuju na oboljenje titaste lezde; antitela se povezuje sa
antitelo kada se treba zapo eti sa terapijom problemima u za e u
lekovima poput amiodarona, litijuma, kao to su spontani
interferona alfa ili interleukina-2 jer poba aj, preklampsija,
postoji pove ani rizik da doe do prevremeni poroaj i
hipotiroidizma kada su prisutna anti- neuspeh veta ke
 Tiroidna
Skra enica Oboljenje [ Kada je potrebno uraditi ovu analizu Druge injenice
antitela
TPO At, a soba koristi ove lekove oplodnje
Tireoglobulin anti-Tg At Tumor titaste Kad god se odreuje koncentracija
antitelo lezde; Haimototiroiditis tireoglobulina kako bi se utvrdilo da li
su prisutna anti-Tg At koja mogu da
interferiraju za rezultatima
koncentracije tireoglobulina ( npr.
nakon uklanjanja tumora titaste
lezde, a pri rutinskoj kontroli
tireoglobulina)
TSH receptor anti-TR At Graves-ovabolest Kada osoba ima simptome
antitelo hipertiroidizma

Tumorski markeri
Povratak na: Tumorski marker...
Pokuaj: 1
Do sada ste osvojili 0 od maksimalno 0 bodova.
Tumorski markeri su brojne supstance, uklju uju i hormone, enzime i tumorske antigene, koje produkuju tumorske
elije. Oni su u visokom koncentracijama prisutni u tumorskom tkivu, kao i u krvi bolesnika sa malignim oboljenjem.
Idealan tumorski marker, klini ki zna ajan za dijagnozu i skrining malignih oboljenja, trebalo bi da ispuni dva vana
kriterijuma: da pokazuje visoku specifi nost za odreeni tumor i veliku senzitivnost, koja omogu ava dijagnostikovanje
tumora u najranijoj fazi bolesti. Naalost, samo nekoliko tumorskih markera pokazuje apsolutnu specifi nost za
odreeni tumor (tumor-specifi ni markeri), dok je ve ina karakteristi na za razli ite tumore, koji pripadaju istom tipu
(markeri asocirani sa tumorom).

Tabela 1. TUMORSKI MARKERI

HORMONI KARCINOMI

ACTH Kuingov sindrom; sitno elijski karcinom plu a

ADH Sitno elijski karcinom plu a; karcinom pankreasa;

Karcinom duodenuma

Kalcitonin Medularni karcinom titaste lezde

Hormon rasta Adenom hipofize; karcinom bubrega; karcinom plu a

Prolaktin
 PTH Karcinom jetra; karcinom bubrega; karcinom dojke; karcinom plu a

ENZIMI

PSA Karcinom prostate

ONKOFETALNI
ANTIGENI AFP Hepatocelularni karcinom; karcinom germinativnih elija (neseminomi)

CEA Kolorektalni karcinom; gastointestinalni karcinom; karcinom plu a;

karcinom dojke

MUCINOZNI
TUMORSKI CA-125 Karcinom ovarijuma; karcinom endometrijuma
MARKERI
Ca15-3 Karcinom dojke; karcinom ovarijuma

OSTALI Estrogenski i Karcinom dojke (tkivo)

progesteronski
receptori

Metaboliti Neuroblastom; feohromocitom (urin)

kateholamina

U klini koj praksi zna aj odreivanja tumorskih markera je viestruk:

Najve i zna aj tumorski markeri imaju u pra enju i proceni odgovora na terapiju malignih bolesti, kao i u ranoj
detekciji ponovne pojave bolesti.
Dijagnosti ki zna aj odreivanja tumorskih markera je u dopuni klini kih i radiolokih nalaza. Treba imati u vidu da
prisustvo malignog oboljenja nije uvek pra eno pove anim koncentracijama tumorskih markera, kao i da se pove ane
koncentracije tumorskih markera esto sre u u razli itim nemalignim oboljenjima.
Uz nekoliko izuzetaka, tumorski markeri imaju mali zna aj u skriningu asimptomatske bolesti, ali se, u nekim
specifi nim slu ajevima, mogu koristiti za skrining osoba sa visokim-rizikom (tabela 2).
Zna aj odreivanja tumorskih markera u procenu prognoze bolesti je ograni en i koristi se samo u nekoliko
slu ajeva, kada koncentracije u plazmi koreliraju sa tumorskom masom.
U interpretaciji rezultata odreivanja tumorskih markera bitno je zapamtiti:
vrednost tumorskog markera u okviru referentnog intervala ne isklju uje prisustvo maligne bolesti;
 pove anje vrednosti tumorskog markera, koje ostaje u okviru referentnog intervala, moe ukazivati na ponovnu
pojavu tumora;
koncentracije tumorskih markera mogu biti pove ane i u nemalignim bolestima.

Tabela 2. MALIGNE BOLESTI U KOJIMA TUMORSKI MARKERI IMAJU KLINI KU PRIMENU

TUMORSKI PROCENA
DIJAGNOZA PROGNOZA SKRINING
MARKER ISHODA

Kolorektalni CEA da ne da Ne
karcinom

Karcinom AFP da da da Ne
germinativnih elija hCG

Hepatom AFP da da da da**

Mijelom paraprotein da da da Ne

Karcinom ovarijuma CA-125 da da da da

Karcinom dojke CA 15.3 da* ne ne Ne

Her2/neu

Karcinom pankreasa CA 19-9 da da da Ne

Karcinom prostate PSA da da da Ne

Medularni karcinom kalcitonin da da da da***

titataste lezde

Folikularni karcinom tireoglobulin da ne ne Ne

titataste lezde

Legenda

* kada bolest ne moe biti procenjivana na osnovu ostalih nalaza

** osobe sa visokim rizikom
*** skrining lanova porodice bolesnika
Primeri nemalignih stanja i oboljenja koja mogu biti pra ena pove anim koncentracijama tumorskih markera

Tabela 3. PRIMERI NEMALIGNIH STANJA I OBOLJENJA KOJA MOGU BITI PRA ENA
POVE ANIM KONCENTRACIJAMA TUMORSKIH MARKERA

CA- 125 CEA

Bolesti jetre Bolesti jetre

Pankreatitis Bubrena insuficijencija
Kolitis Kolitis
Reumatoidni artritis Respiratorne bolesti
Bubrena insuficijencija
PSA
Sr ana insuficijencija
Dijabetes
Ascites Benigna hiperplazija prostate

Hirurka intervencija Urinarna infekcija

Peritonealna inflamacija AFP

Trudno a

Karcinoembrionalni antigen (CEA): kolorektalni karcinom

Karcinoembrionalni antigen (CEA) je tumorski marker kolorektalnog karcinoma, karcinoma dojke, plu a i
gastointestinalnog trakta. Najvie se primenjuje u proceni prognoze, pra enja toka bolesti i odgovora na hemioterapiju
bolesnika sa kolorektalnim karcinomom.
Smatra se da bi nakon uspene resekcije tumora, vrednosti CEA trebalo da budu u okviru referentnog intervala;
koncentracije ovog tumorskog markera koje postoperativno ostaju iznad granice referentnog intervala upu uju na
prisustvo rezidualne ili metastatske bolesti.
Serijsko pra enje koncentracija CEA posle operacije kolorektalnog karcinoma, u odreenim vremenskim intervalima,
moe pomo i u otkrivanju ponovne pojave bolesti (senzitivnost: 80% i specifi nost: 70%). Naime, pokazano je da
bolesnici sa kolorektalnim karcinomom, kod kojih se CEA odreuje kontinuirano, imaju bolje petogodinje
preivljavanje; preporu uje se testiranje svaka 2-3 meseca u toku 3 godine od inicijalne dijagnoze. Serijsko pra enje
odgovora na hemioterapiju je takoe poeljno (na svaka 2-3 meseca od po etka terapije).
U klini kom smislu, zna ajnim porastom koncentracije CEA se smatra pove anje za oko 30% u odnosu na prethodnu
vrednost i ovo pove anje zahteva ponovno merenje u okviru mesec dana. Pove anje vrednosti CEA < 30%, koje
perzistira due vreme takoe zahteva dalja istraivanja. Takoe, treba imati u vidu i mnoga nemaligna oboljenja, koja
su pra ena pove anim koncentracijama CEA.
Odreivanje CEA se ne preporu uje za skrining bolesti (u vreme dijagnoze pove anje CEA se detektuje samo kod 30-
50% bolesnika). Tako se za skrining kolorektalnog karcinoma preporu uje odreivanje okultnog krvarenja u stolici.

CA-125: Karcinom ovarijuma

U oko 90% slu ajeva, karcinom ovarijuma se dijagnostikuje kod ena starijih od 45 godina, pri emu je najve a
incidencija prisutna u grupi od 6064. godine starosti. Za sada, CA-125 predstavlja jedini tumorski marker karcinoma
ovarijuma sa jasno definisanim klini kim zna ajem. Naime, ovaj antigen je glikoprotein velike molekulske mase, koji je
prisutan na endotelu Falopijevih tuba, endocerviksu, endometrijumu, ovarijumu, kao i na mezotelnim elijama pleure,
perikarda i peritoneuma.
Pove ane koncentracije CA-125 se sre u u slu aju vaskularne invazije, destrukcije tkiva i inflamacije, koje su udruene
sa malignitetom. Naime, kod 90% ena sa uznapredovalim karcinomom ovarijuma, kao i kod 40% bolesnika sa
uznapredovalim intrabdominalnim malignitetom koncentracije CA-125 su pove ane. Meutim, treba imati u vidu da
koncentracije ovog tumorskog markera mogu biti pove ane i tokom menstruacije, u trudno i i u benignim stanjima,
kao to su endometrioza, peritonitis i ciroza, posebno ukoliko je pra ena ascitesom.
Vodi Nacionalnog instituta za zdravlje Velike Britanije (engl. NICE National Institute for Health and Excellence)
predlae odreivanje CA-125 kod svih ena sa simptomima koji upu uju na karcinom ovarijuma, a prisutni su u duem
vremenskom periodu. Vano je napomenuti da u oko 30% bolesnica sa karcinomom ovarijuma, vrednosti CA-125 nisu
pove ane, posebno u ranim stadijumima bolesti.

NICE* vodi za dijagnozu karcinoma ovarijuma

Stalni ili esti simptomi ( 12 puta/mesec) koji zahtevaju odreivanje CA-125

Pelvi ni bolovi, nadutost abdomena, neobjanjivi gubitak teine, mu nina, gubitak apetita, esto uriniranje, 50 godina
starosti

CA-125 > 35kU/L preporuka je odreivanje indeksa rizika za malignitet (RMI)

RMI = Ultrazvu ni skor x Menopauza x CA-125 (kU/L)

RMI > 250 zahteva dalja ispitivanja

Vane napomene:
U stadijumu I karcinoma ovarijuma, pove ane vrednosti CA-125 se sre u samo u oko 50% slu ajeva;
Vrednosti CA-125 koje se nalaze u okviru referentnog intervala ne isklju uje karcinom ovarijuma;
Postoje mnoga druga nemaligna stanja i oboljenja, koja su pra ena pove anim vrednostima CA-125, naro ito
kod ena u premenopauzi.
CA 15-3 i Her2/neu: karcinom dojke
CA 15-3 moe pruiti informaciju o prognozi bolesti, dok serijsko odreivanje koncentracije ovog tumorskog markera
ima veliki potencijal u detekciji ponovne pojave bolesti, kao i u pra enju terapijskog odgovora.
Her2/neu pripada porodici receptora za epidermalni faktor rasta. Za razliku od zdravih elija, koje pokazuju nisku
ekspresiju ovog receptora, smatra se da je on uklju en u rast i irenje tumorskih elija karcinoma dojke, a visoka
koncentracija je prisutna u oko 25% bolesnica. Nalaz pove ane ekspresije Her2/neu ukazuje na prisustvo agresivnog
karcinoma i moe imati ulogu u prognozi bolesti. U novije vreme, kod bolesnica kod kojih je utvreno prisustvo ovog
receptora (HER2/neu-pozitivan nalaz), preporu uje se terapija herceptinom (monoklonsko antitelo usmereno protiv
HER2/neu).

PSA: karcinom prostate

Prostata-specifi ni antigen (PSA) je jedan od nekoliko organ-specifi nih tumorskih markera. To je glikoprotein, koji
pripada familiji kalikreinskih serin proteaza. Produkuju ga epitelne elije acinusa i kanali a prostate i sekretuju u lumen
kanali a. U plazmi je PSA prisutan u dve forme, ve i procenat vezan za 1-anti-himotripsin, dok se mala frakcija nalazi
u slobodnoj formi (tzv. free PSA).
Klini ki zna aj odreivanja PSA je dopuna ultrazvu nog i klini kog nalaza u dijagnostici karcinoma prostate, kao i
terapijsko pra enje ovih bolesnika. Uzimaju i u obzir da je PSA specifi an za prostatu, ali ne i za karcinom prostate,
zna aj u skriningu asimptomatskih bolesnika je veoma ograni en i preporu uje se samo u odreenim slu ajevima.
Koncentracije PSA se sre u i u razli itim nemalignim bolestima.
Vrednost PSA 4,0 g/L pokazuje klini ku senzitivnost od 78%. U cilju unapreenja rane detekcije karcinoma prostate, a
s obzirom da koncentracije PSA u serumu rastu sa godinama starosti, preporu uje se kori enje referentnih intervala
prilagoenih odreenim starosnim grupama (4049 godina: 02,5 g/L; 5059 godina: 03,5 g/L; 6069 godina: 0
4,5 g/L; 7079 godina: 06,5 g/L). Koncentracije PSA se mogu koristiti i u proceni prisustva metastaza. Naime,
bolesnici sa karcinomom prostate, ije su vrednosti PSA < 20 g/L retko imaju metastaze u kostima.
Najve i klini ki zna aj odreivanja PSA je pra enje terapijskog tretmana karcinoma prostate. Naime, posle radikalne
prostatektomije vrednosti PSA bi trebalo da budu ispod detekcionog praga eseja. Pored toga, u postoperativnom
periodu, preporu uje se odreivanje PSA na svaka 3 meseca u toku prve godine, svaka 4 meseca u toku druge godine
i na svakih 6 meseci kasnije.
Iako se generalno smatra da vrednost PSA > 4 g/L zahteva dalje ispitivanje, treba naglasiti da 15% bolesnika sa
dijagnostikovanim karcinomom prostate imaju vrednosti PSA 34 g/L, dok se ak u oko 50% slu ajeva, kod kojih su
vrednosti PSA 410 g/L, karcinom proirio van prostate. U klini koj praksi rutinski se odreuje i indeks free/total PSA,
koji je zna ajno e e pove an kod bolesnika sa karcinomom prostate u poreenju sa bolesnicima sa benignom
hipertrofijom prostate.

Tireoglobulin: papilarni i folikularni karcinom titaste lezde

Ve ina ovih karcinoma sintetie i sekretuje tireoglobulin, pa je odreivanje njegove koncentracije zna ajno za pra enje
progresije bolesti, kao i odgovora na terapiju. Odreivanje tireoglobulina nema zna aja u dijagnozi karcinoma
titataste lezde, zato to se poviene koncentracije sre u u mnogim poreme ajima rada ove lezde, koji nisu maligne
prirode. Kod bolesnika kod kojih je uraena totalna tireoidektomija, serumske koncentracije tireoglobulina su obi no
nemerljive, a vrednosti > 2 g/L, sa velikom verovatno om ukazuju na prisustvo rezidualnog ili rekurentnog tumora, ili
pak na ostatake zdravog tkiva titatste lezde.
Senzitivnost tireoglobulinskog testa u proceni rekurencije bolesti je ve a pri povienim koncentracijama TSH; poeljno
je odreivanje tireoglobulina pri koncentracijama TSH > 30 mU/L. Sada je dostupan automatizovani tireoglobulinski
esej, koji moe da meri koncentracije tireoglobulina i do 0,2 mg/L.
U oko 20% bolesnika sa folikularnim karcinomom titataste lezde prisutna su anti-tireoglobulinska antitela, koja mogu
da interferiraju sa tireoglobulinskim esejom (imunometrijski ili radioimunoesej) i dovedu do greaka u dijagnozi. Zbog
toga se preporu uje interpretacija vrednosti tireoglobulina u skladu sa statusom anti-tireoglobulinskih antitela.
Kalcitonin: medularni karcinom titaste lezde
Medularni karcinom titaste lezde ini oko 10% svih karcinoma titaste lezde i predstavlja tumor parafolikularnih (C)
elija, koje sintetiu kalcitonin. Familijarna forma karcinoma se sre e u oko 20% slu ajeva i moe se dovesti u vezu sa
neoplazijom drugih endokrinih lezda, sindrom poznat kao multipla endokrina neoplazija (MEN sindrom). U
molekularnoj dijagnostici ovog karcinoma, testiranje mutacije RET proto-onkogena omogu ava skrining lanova
porodice.
Kod bolesnika sa medularnim karcinomom titaste lezde vrednosti kalcitonina su esto veoma pove ane i pra ene su
koncentracijama kalcijuma u plazmi u okviru referentnih vrednosti. U dijagnostici je bitno imati u vidu da se pove ane
koncentracije kalcitonina sre u i u drugim oboljenjima, kao to je Haimoto tiroiditis, karcinoidni tumori,
feohromocitom. Klini ki zna aj odreivanja kalcitonina kod bolesnika sa medularnim karcinomom je, pre svega,
doivotno postoperativno pra enje ovih bolesnika i detekcija rekurencije. Stabilno poviene postoperativne vrednosti
kalcitonina mogu se tretirati konzervativno, dok progresivni porast zahteva dalja ispitivanja.
Kori enje pentagastrin-stimuliu eg kalcitoninskog testa se preporu uje za skrining osoba kod kojih postoji velika
verovatno a da se radi o familijarnoj formi karcinoma, a mutacija RET gena nije pronaena.

Alfa-fetoprotein
Alfa-fetoprotein (AFP): hepatocelularni karcinom i tumori germinativnih elija
Tokom embrionalnog razvoja -fetoprotein (AFP) je jedan od glavnih proteina plazme, dok su njegove koncentracije u
plazmi odraslih < 10 g/L. Iako koncentracije serumskog AFP mogu biti pove ane kod mnogih nemalignih stanja
(trudno a, hepatitis, ciroza), AFP > 400 kU/L u ve ini slu ajeva upu uju na prisustvo malignog oboljenja, pre svega
hepatocelularnog karcinoma. Poviene vrednosti AFP u serumu imaju veliki klini ki zna aj i u pra enju terapijskog
odgovora i prognoze bolesnika sa hepatocelularnim karcinomom. Kod bolesnika sa cirozom, hemohromatozom I
hroni nom infekcijom hepatitisom B i C, koji imaju pove ani rizik sa nastanak hepatocelularnog karcinoma, odreivanje
AFP u serumu na svakih 612 meseci moe imati zna aja za ranu detekciju tumora.
Kod bolesnika sa tumorima testima ili malignitetima nepoznatog porekla, preporu uje se odreivanje koncentracije -
fetoproteina (AFP) i hCG.
Paraprotein: multipli mijelom
Paraprotein se definie kao monoklonsko antitelo ili prisustvo samo lakog lanca monoklonskog antitela, koji produkuje
jedan klon B limfocita. esto se identifikuje prilikom elektroforeze proteina u serumu ili urinu kao diskretna
imunoglobulinska traka. Maligna paraproteinemija je karakteristi na pre svega za multipli mijelom, ali se moe sresti i u
plazmocitomu i malignim limfoidnim tumorima. U multiplom mijelomu, kao posledica maligne proliferacije B limfocita,
esto dolazi do liti kih promena na kostima, poreme aja funkcije imunskog sistema, pove ane viskoznosti krvi i
poreme aja bubrene funkcije (tabela 1).
 Tabela 1. KLINI KA PREZENTACIJA MIJELOMA

Bolovi u kostima (liti ke promene na rendgenu)

Poreme aj bubrene funkcije

Anemija

Hiperkalcemija

Rekurentne infekcije

Pove an viskozitet krvi

U ve ini slu ajeva, maligni klon B limfocita produkuje kompletni molekul imunoglobulina, naj e e IgG klase, pri emu
kvantitet produkovanog antitela korelira sa tumorskom masom. U oko 85% slu ajeva, u serumu su prisutni i laki lanci ili
delovi tekih lanaca imunoglobulina. Pored toga, karakteristi an nalaz predstavlja prisustvo dimera lakih lanaca u urinu,
koji su poznati kao Bence Jones proteini. U oko 10-20% slu ajeva multiplog mijeloma sre u se isklju ivo visoke
koncentracije lakih lanaca imunoglobulina, pa se ova forma manje diferentovanog tumora naziva I bolest lakih lanaca
ili Bence Jones mijelom.
Za dijagnozu i pra enje multiplog mijeloma koristi se specifi na grupa testova, koja je prikazana u tabeli 2.
Elektroforeza serumskih proteina pokazuje jednu diskretnu traku, koja se nalazi u -globulinskom regionu, ili ponekad
u - ili 2-regionu. U manjem broju slu ajeva, moe se videti I traka koja ozna ava prisustvo lakih lanaca
imunoglobulina. Kod ovih bolesnika, kod kojih postoji pove ana produkcija kompletnog imunoglobulina, est nalaz su
sniene koncentracije ostalih klasa imunoglobulina. Za elektroforezu se ne preporu uje kori enje plazme, uzimaju i u
obzir injenicu da fibrinogenska traka moe maskirati prisustvo paraproteina.

Elektroforeza sveeg jutarnjeg urina je neophodna za otkrivanje prisustva Bence Jones proteina (M protein), koji se
zbog svoje male molekulske mase (Mr 44kDa) brzo odstranjuju putem bubrega. Ukoliko se otkrije prisustvo ovih
proteina, neopodno je uraditi imunofiksaciju za definitivnu potvrdu prirode monoklonske trake. Laki lanci se nalaze u
obliku homodimera izgraenih od lanaca ili tipa, ali ne meovitog. S druge strane, kod bolesti lakih lanaca Bence
Jones proteinurija naj e e nije pra ena nalazom serumskih paraproteina.

Tabela 2. PREPORU ENI TESTOVI U DIJAGNOZI I PROGNOZI MULTIPLOG MIJELOM

Skrining testovi
Elektoforeza seruma i koncentrovanog urina
Urea, Natrijum, Kalijum, Kalcijum, kreatinin, Ja ina glomerulske filtracije,
Albumini, sedimentacija

Dijagnosti ki testovi
Imunofiksacija monoklonske trake
Fenotipizacija limfocita iz kostne sri
Odreivanje koncentracije lakih lanaca imunoglobulina u serumu
(*ukoliko je elektroforetski nalaz normalan)

Prognosti ki testovi
Denzitometrijska kvantifikacija monoklonskog proteina u serumu i urinu
2 mikroglobulin
Albumini, ukupna antitela

Testovi za procenu ote enja organa

Urea, albumini, Kalcijum
klirens kreatinina, Ja ina glomerulske filtracije,
Viskozitet plazme

PREPORU ENI DIJAGNOSTI KI PROTOKOL POSLE POSTAVLJENE DIJAGNOZE MULTIPLOG MIJELOMA

Ukupni imunoglobulini (neparaproteinski): sumnja na postojanje interkurentne infekcije

Serumski 2 mikroglobulin > 6 mg/L upu uje na lou prognozu bolesti
Serumski kreatinin i ja ina glomerulske filtracije: procena bubrene funkcije
Serumski Ca: pove ane koncentracije upu uju na liti ke procese u kostima
Albumini: procena stadijuma bolesti
Hemoglobin i broj eritrocita/ leukocita: anemija
Koncentracija lakih lanaca imunoglobulina u serumu: dijagnoza i progresija bolesti lakih lanaca

Trudno a
Povratak na: Specifi nosti b...
Pokuaj: 1
Do sada ste osvojili 0 od maksimalno 0 bodova.
Biohemijski parametri u trudno i
Tokom trudno e nastaju mnoge hormonske, fizioloke i metaboli ke promene. U okviru lekcije bi e razmatrano kako
trudno a uti e na razli ite biohemijske testove, kako biohemijski testovi mogu biti od koristi u dijagnozi i pra enju
nekih komplikacija nastalih u trudno i i kakva je primena biohemijskih analiza u prenatalnom skriningu (npr. za
trizomiju 21, defekt neuralne tube).
Placenta, kao organ sa injen od tkiva majke i embrionalnog tkiva a koji funkcionie isklju ivo tokom intrauterinog
razvi a, stvara nekoliko proteina, uklju uju i humani horinski gonadotropin (hCG) i humani placentalni laktogen.
Takoe stvara i velike koli ine steroidnih hormona i glavni je izvor progesterona tokom trudno e.
Humani horionski gonadotropin (hCG) spesifi no nastaje u trudno i i poreklom je iz trofoblasta. Koristi se za rano
biohemijsko utvriavanje trudno e (odreivanje hCG u urinu ili plazmi, od 2. nedelje od oploenja jajne elije). Nakon
sinteze, hCG se oslobaa u cirkulaciju majke (serumski hCG). Serumski hCG raste ve 8. dana od implantacije oploene
jajne elije u zid materice. Koncentracija se udvostru ava svaka 2-3 dana i dostie maksimum 10. nedelje gestacije da
bi se nakon toga, koncentracija smanjila. Humani horionski gonadotropin je i marker razvoja placente i ploda u prvom
trimestru. Neadekvatan skok koncentracije hCG ukazuje na prete i spontani poba aj ili ektopi nu trudno u. Humani
horionski gonadotropin se moe na i u mokra i ve 10. dana po za e u to je osnova komercijalno dostupnih ku nih
testova za utvrivanje rane trudno e. Osim placente i tumori trofoblasta lu e hCG. Ovi tumori mogu nastati i kod
mukaraca i kod ena. Kod ena, bolesti trofoblasta koje karakterie vosoka koncentracija hCG su hidatidiformna
(grozdasta) mola, invazivna mola i horiokarcinom. Kod mukaraca izvor visokog hCG je naj e e testikularni teratom.
Uticaj trudno e na biohemijske analize
Tokom trudno e, dolazi do promene hormonskog statusa usled fiziolokih promena funkionisanja odreenih lezda.
Takodje zbog promene cirkulatornog volumena plazme dolazi i do promene koncentracije mnogih metabolita ija se
koncentracija u plazmi odreuje u sklopu biohemijskih ispitivanja. S toga je, prilikom tuma enja rezultata biohemijskih
ispitivanja potrebno imati podatak o postojanju trudno e.
Tako, tokom trudno e, postoji stalni porast koncentracije serumskog prolaktina, estrogena i testosterona kao i
globulina koji vezuje polne hormone (SHBG, engl. sex hormone binding globuline), dok koncentracija hormona rasta i
gonadotropina hipofize opada. Ipak, ukoliko se za odreivanje koncentracije luteiniziraju eg hormona (LH) koriste
neke manje specifi ne metode moe do i do unakrsne reakcije sa humanim horionskim gonadotropinom (hCG) to e
prividno povisiti koncentraciju LH.
Hormoni titne lezde
Tokom zdrave trudno e se pove ava ukupna koncentracija (engl. pool) ekstratiroidnog T4 i postoji pove anje
dejodinzacije tiroidnih hormona iz placente koja se razvija. Samim tim, pove avaju se potrebe organizma za jodom i za
sintezom T4. Takoe, tokom rane trudno e, pod uticajem visoke koncentracije hCG moe do i do blage stimulacije
titaste lezde i blagog porasta koncentracije slobodnog T4 (FT4) i slobodnog T3 (FT3) u prvom trimestru trudno e.
Ovaj porast koncentracije FT3 i FT4 vodi supresiji TSH esto do nemerljivih vrednosti tokom prvog trimestra. Veoma je
vano da se ovakav nalaz u trudno i ne protuma i pogreno kao tireotoksikoza koja zahteva le enje. Kako trudno a
napreduje, koncentracija FT3 i FT4 opada, a koncentracija TSH po inje da raste i vrednosti se vra aju u referentne
opsege. Tokom trudno e raste i koncentracija tireoglobulina (TBG) to dovodi do pove anja ukupnog T4 i ukupnog
T3. Treba napomenuti da postoje posebne referntne vrednosti za TSH, FT3 i FT4 za svaki trimestar trudno e.
Volumen plazme i bubrena funkcija
Tokom trudno e, pove ava se volumen plazme kao i brzina glomerulske filtracije, ponekad i za 50%. To je pra eno
padom koncentracije npr. serumskog natrijuma, uree i kreatinina.
Serumski lipidi i proteini
Tokom trudno e dolazi do porasta serumskih triacilglicerola (i do 3 puta), a raste i koncentracija serumskog
holesterola, LDL i HDL. Koncentracija albumina u serumu se prividno smanjuje usled pove anja volumena plazme.
Takoe, u plazmi se pove ava i koncentracija fibrinogena i ceruloplazmina.
Testovi za proveru funkcije jetre
U trudno i, dolazi do oslobaanja placentalnog izoenzima alkalne fosfataze ito dovodi do porasta aktivnosti alkalne
fosfataze (i do tri puta je ve a u odnosu na stanje pre trudno e). Sa druge strane, usled porasta volumena
ekstracelularne te nosti, smanjuje se (20%) aktivnost aminotransferaza i gamaglutamil transferaze (GGT), kao i
koncentracija bilirubina.
Gvoe i feritin
Tokom trudno e poja ano je stvaranje crvenih krvnih zrnaca majke, a usled stalnog prenosa gvoa fetusu koji se
razvija potreba pove ana je i potreba za unosom gvoa. Ako ovakva poja ana potreba za gvoem nije podrana
ishranom bogatom gvoem ili primenom suplemenata gvoa, do i e do iscrpljivanja rezervi gvoa. To rezultuje
padom koncentracije feritina i gvoa u serumu majke i pove anjem koncentracije transferina i ukupnog kapaciteta za
vezivanje gvoa (TIBC, total iron binding capacity).
Metaboli ke promene u trudno i
Promena Uzrok
urea GFR; volumen plazme
albumini volumen plazme
ukupni proteini volumen plazme
ukupni tiroksin TBG
kortizol transkortin
bakar ceruloplazmin
Glikozurija bubreni prag
tolerancija na glukozu (ali normalna koncentracija
glukoze u krvi nate)
trigliceridi (VLDL) estrogeni (antagonizam u delovanju insulina)
LDL holesterol
alkalna fosfataza Placentalni izoenzim

Komplikacije u trudno i
Ektopi na trudno a
Ukoliko doe do ektopi ne trudno e, serumski hCG se pove ava o ekivanom brzinom (otprilike bi njegove vrednosti
trebalo da se udvostru e svaka 2-3 dana). Ako je koncentracija hCG za dva dana porasla manje od 63%, postoji
pove ana verovatno a da je u pitanju ektopi na trudno a.
Dijabetes melitus
Prema aktuelnim podacima, smatra se da 0,5-0,75 % trudnica ima dijabetes melitus tip 1. Podatak o postojanju
dijabetes melitusa tip 1 je izuzetno zna ajan obzirom da je pokazano da ene obolele od ovog tipa dijabetesa imaju
ve i rizik za spontani poba aj, prevremeni poroaj, perinatalnu smrtnost, fetalnu makrozomiju i kongenitalne
malformacije. Sa druge strane, dijabetes mellitus tip 2 je zna ajno u estaliji pre trudno e u poreenju sa dijabetesom
tipa 1, a rezultati novijih studija su istakli zna ajno ve i perinatalni mortalitet u trudnica sa dijabetesom tipa 2 u
poreenju sa dijabetesom tipa 1. U tom smislu zna ajnu ulogu igraju starija ivotna dob, gojaznost, i pripadnost
odreenim etni kim manjinama. Pokazano je da u ena sa dijabetesom tipa 1 dominiraju kongenitalne malformacije i
preveremeni poroaji, pri emu su u dijabetesu tipa 2 naj e e komplikacije u trudno i odnose na mrtvoroenost i
kongenitalne malformacije.
Kako bi se ovi rizici sveli na minimum, potrebno je, primenom odgovaraju e terapije, normalizovati koncentraciju
glukoze i glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) majke pre za e a, kao i odravati njihove koncentracije u referentom
opsegu tokom cele trudno e. U periodu pre za e a, preporu eni optimalni nivo za HbA1c iznosi 6,1-7,0 %. Tokom
trudno e, potrebno je odreivati nivo HbA1c svakih 4-8 nedelja, glikemiju nate svakodnevno i/ili postprandijalne
glikemije najmanje 2-3 puta dnevno. Ciljne vrednosti parametara metaboli ke kontrole tokom trudno e u ena
obolelih od dijabetes melitusa tip 1 ili 2 su:
HbA1c: <6,0%,
glikemija nate, pre obroka, pred spavanje i u toku no i: 3,3-5,4 mmol/L,
maksimalna postprandijalna glikemija: 5,4-7,1 mmol/L.
Gestacioni dijabetes melitus
Nezadovoljavaju a metaboli ka kontrola dijabetesa u trudno i nedvosmisleno je povezana sa povienim rizikom za
pojavu neeljenih ishoda kako za majku, tako i za novoroen e. Gestacioni dijabetes (GD) se ve dui niz godina
definie kao bilo koji stepen poreme aja tolerancije glukoze koji je prvi put otkriven u trudno i. Prevalencija GD
zna ajno varira od 1 do 14 %, u zavisnosti od ispitivane populacije. Faktori rizika za ispoljavanje GD su starija ivotna
dob trudnice, pozitivna porodi na anamneza za dijabetes, gojaznost i ishrana bogata zasi enim mastima. Sve ene
bez prethodno postavljene dijagnoze dijabetesa je potrebno testirati izmeu 24. i 28. nedelje trudno e. Novi
dijagnosti ki kriterijumi za dijagnozu GD, zasnivaju se na vrednostima glikemija nate i nakon 1h i 2h u toku oralnog
testa tolerancije na glukozu (OGTT) sa 75 g glukoze.
Skrining i dijagnoza gestacionog dijabetesa
Kod ena bez prethodno postavljene dijagnoze GD, u 24-28 nedelji trudno e uraditi 2h OGTT sa 75 gr glukoze:
merenje glikemije se sprovodi nakon 1h i 2h od unete glukoze
Testiranje se obavlja nate, nakon 8h gladovanja
Kriterijumi za postavljanje dijagnoze GD (samo 1 glikemija od navedenih vrednosti):

o glikemija nate 5,1 mmol/L
o glikemija nakon 1h 10 mmol/L
o glikemija nakon 2h 8,5 mmol/L
ene kod kojih je u trudno i postavljena dijagnoza GD je potrebno ponovo testirati 6 -12 nedelja nakon poroaja. Kod
ena koje su imale postavljenu dijagnozu GD postoji opravdani rizik za razvoj dijabetesa u toku ivota i treba ih u tom
smislu testirati svake tri godine.
Poreme aji rada titaste lezde-hipotiroidizam
Obolenja titaste lezde su u estala u periodu trudno e i postpartuma i mogu imati brojne negativne efekte na samu
trudno u, majku i plod. Za sada se ne preporu uje rutinski skrining za obolenja titaste lezde za sve trudnice.
Meutim, imaju i u vidu zna aj hormona titaste lezde za normalan neuroloki i psihomotorni razvoj fetusa (bi e
objanjeno u daljem tekstu), ene koje su pod pove anim rizikom za razvoj hipotiroidizma u reproduktivnom periodu
obuhva ene su obaveznim skriningom, pa se kod njih savetuje merenje koncentracije tireostimuliu eg hormona (TSH)
i antitela na tiroidnu peroksidazu (TPO At) pre trudno e ili na prvoj prenatalnoj kontroli. Tu se ubrajaju:
ene sa pozitivnom porodi nom istorijom bolesti titasze lezde,
ene sa strumom,
ene sa povienim tiroidnim antitelima,
ene sa klini kom slikom, anamnezom i laboratorijskim nalazima koji ukazuju na poreme aj rada titaste lezde,
ene sa tipom 1 dijabetes melitusa,
ene sa drugim autoimunim bolestima,
 ene s infertilitetom nepoznatog uzroka,
ene koje u anamnezi navode radioterapiju glave i vrata,
ene koje u anamnezi navode postojanje ranijih poba aja i prerane poroaje.
Poreme aji rada titaste lezde - hipotiroidizam
Naj e i uzrok hipotiroidizma u trudno i je hroni ni autoimunski tiroiditis, zatim prethodna primena operativne ili
ablativne terapije radiojodom za le enje hipertiroidizma i operativno le enje tumora titaste lezde. S obzirom na
to da je u naoj zemlji sprovedena jodinacija soli, deficit joda tokom trudno e nije est uzrok hipotiroidizma.
Klini ka slika moe biti ispoljena i jasno prepoznatljiva ili tee prepoznatljiva, asimptomatska. Zbog toga je vano,
ve na prvim pregledima trudnice, isklju iti postojanje hipotiroidizma.
Poviena koncentracija tireostimuliu eg hormona (TSH) ukazuje na primarni hipotiroidizam. Ako je istovremeno
povien TSH, a sniena koncentracija slobodnog tiroksina (FT4), to ukazuje na klini ki ispoljenju formu
hipotiroidizma. Ako je TSH povien, a FT4 u okviru referentnog opsega, takav nalaz ukazuje na subklini ki
hipotiroidizam. Merenje povienog titra antitiroidnih antitela antitela na tiroidnu peroksidazu (TPO At) i antitela
na tiroglobulin (Tg At) potvruje postojanje autoimunske etiologije hipotiroidizma, hroni ni autoimunski tiroiditis.
Nalaz pozitivnih TPO At kod eutiroidnih trudnica obavezuje na merenje TSH tokom trudno e i posle poroaja
zbog mogu eg razvoja hipotiroidizma i postpartalnog tiroiditisa.
Tokom prvog trimestra, posebno treba obratiti panju prilikom tuma enja koncentracije FT4 i ukupnog T4 zbog
uobi ajenih izmena kontrole i lu enja hormona titaste lezde koje normalno nastaju tokom trudno e. Humani
horionski gonadotropin (hCG) koji je najvie povien u ovom periodu sli ne je strukture kao TSH i stimulie
sekreciju FT4 i ukupnog T4. O ekivani odgovor hipofize je smanjenje sekrecije i pad koncentracije serumskog TSH.
Vano je napomenuti da postoje posebne referentne vrednosti za TSH, FT3 i FT4 za svaki trimestar trudno e.
Hormoni titaste lezde ima vanu ulogu u razvoju fetalnog mozga. S obzirom na to da se efikasna produkcija
tiroksina iz titaste lezde fetusa postie tek sredinom trudno e, do tog perioda razvoj ploda zavisi od
koncentracije maj inog tiroksina koja proe placentu. Ukoliko je u ovom periodu koncentracija hormona titaste
lezde majke nedovoljna, to znatno pove ava rizik za pojavu manjeg skora koeficijenta inteligencije deteta. Deca
hipotiroidnih majki imaju tri puta ve u predispoziciju za razvoj poreme aja u enja nego deca zdravih majki ili onih
koje su pravilno le ene tiroksinom. Deca majki sa subklini kim hipotiroidizmom mogu imati ve i rizik za blage i
selektivne kognitivne deficite koje odreuje teina deficita hormona titaste lezde i period pojave i trajanja
deficita. Bez obzira na razvoj i rad fetalne titaste lezde, nele en hipotiroidizam majke u trudno i dovodi do
poreme aja neurolokog i psihomotornog razvoja fetusa.

Poreme aj rada titaste lezde - hipertiroidizam

Naj e i uzrok hipertiroidizma u trudno i (u oko 85%) je Grejvsova bolest koja se moe razviti tokom trudno e ili
le enje hipertiroidizma kod trudnica. Rei uzroci su toksi na multinodozna i nodozna struma i tiroiditis, ili hyperemesis
gravidarum (dosta ree). Za postavljanje dijagnoze hipertiroidizma majke vana je klini ka slika i fizikalni nalaz
karakteristi an za hipertiroidizam. S obzirom da su klini ki znaci i fizikalni nalaz hipertiroidizma vrlo sli ni sa fizikalnim
nalazom normalne trudno e, prisustvo ekstratiroidnih znakova autoimunog hipertiroidizma (orbitopatija, dermopatija)
olakava klini ko prepoznavanje. Za dijagnozu je neophodno merenje koncentracije TSH, FT4 ili T4 i TSH receptorskih
antitela (TRAt). Maternalni T4 i TRAt prolaze placentu i mogu dovesti do hipertiroidizma fetusa. Pra enje majke sa
hipertiroidizmom tokom trudno e je od zna aja i za fetus zbog mogu nosti razvoja brojnih komplikacija kod fetusa.
U estalost komplikacija trudno e korelira sa duinom i stepenom nekontrolisanog hipertiroidizma majke. Komplikacije
koje se tada javljaju su e i prerani poroaj, preeklampsija, kongestivna sr ana insuficijencija i tirotoksi na kriza
majke. Takoe, nele eni hipertiroidizam majke e e dovodi i do komplikacija vezanih za fetus kao to su mala telesna
teina i mrtvoroenost.
Poreme aj rada titaste lezde
Hyperemesis gravidarum
Hyperemesis gravidarum je jedno od mogu ih stanja tirotoksikoze specifi no za trudno u. Uzrokovano je
prekomernim lu enjem bioloki aktivnog humanog horionskog gonadotropina (hCG) tokom prvog trimestra trudno e.
Hyperemesis gravidarum karakterie gubitak u teini, dehidracija i ketonurija zbog povra anja. Zbog delovanja hCG na
titastu lezdu dolazi do prekomernog lu enja T4, a smanjuje se koncentracija TSH. TRAt nisu poviena i to je osnovna
razlika u odnosu na Grejvsovu bolest. Hyperemesis gravidarum naj e e spontano prolazi u drugom trimestru
trudno e.
Postpartalni tiroiditis
Postpartalni tiroiditis predstavlja prolazno stanje hipertiroidizma i hipotiroidizma koji se smenjuju ili javljaju
pojedina no tokom prve godine posle poroaja. Postpartalni tiroiditis karakteriu umor, anksioznost i depresija.
Tipi an oblik podrazumeva hipertiroidnu fazu (16 meseci od poroaja i traje 12 meseca), koju smenjuje hipotiroidna
faza (38 meseci nakon poroaja i traje 46 meseci). ene sa postpartalnim tiroiditisom imaju povien titar TPO At u
oko 90% slu ajeva, a negativan u svega 0,6%. U hipertiroidnoj fazi, vano je napraviti razliku izmeu postpartalnog
tiroiditisa i nekog drugog uzroka postpartalnog hipertiroidizma npr. Grejvsove bolesti. Tada treba odrediti
koncentraciju TRAt koja su u slu aju Grejvsove boelsti prisutan, a odsutna u slu aju postpartalnog tiroiditisa. U 2064%
slu ajeva hipotiroidizam moe ostati trajno. U literaturi je opisan zatitni efekat selena na razvoj postpartalnog
tiroiditisa tokom trudno e kod ena sa povienim TPO At u prvom trimestru.
Hipertenzija
Hipertenzija indukovana trudno om javlja se nakon 20. nedelje gestacije kod ena koje pre trudno e nisu imale
problema sa regulacijom arterijske tenzije i javlja se u okviru:
Preeklampsije- pogaa 4-8% trudnica. Razvija se na kraju drugog tj. po etkom tre eg trimestra, naj e e posle
32. gestacione nedelje. Preeklampsiju karakterie trijada: hipertenzija, proteinurija i edemi. Pored toga dolazi do
porasta koncentracije mokra ne kiseline, uree i kreatinina u serumu. Ukoliko se ovome pridrue smanjena
koncentracija Hb i smanjen broj trombocita to ukazuje na HELLP sindrom. Svi simptomi i parametri se
normalizuju nakon poroaja. Terapija je prekid trudno e.
Eklampsije- sli na je preeklampsiji, ali se pored hipertenzije i proteinurije javljaju konvulzije kod osoba koje ranije
nisu imale epilepsiju.
HELLP sindrom-* po ivot opasna teka komplikacija preeklampsije. Javlja se naj e e u tre em trimestru trudno e
i retko nakon poroaja. HELLP je skra enica izvedena od po etnih slova tri glavne karakteristike ovog
sindroma: Hemolysis (hemoliza), Elevated Liver enzymes (povieni enzimi jetre), LowPlatlet count
(trombocitopenija).
Biohemijski parametri karakteristi ni za HELLP sindrom su prikazani u tabeli:
Laktat dehidrogenaza >600 U/L
Periferni razmaz krvi sa ehinocitima, istocitima ili drugim
Hemoliza
abnormalnim formama eritrocita
Povien bilirubin
Trombocitopenija Broj trombocita < 100.000/mm3
 AST>70 U/L
Povieni enzimi jetre
LDH>600 U/L

Prenatalna dijagnoza bolesti fetusa

Merenje koncentracije serumskog alfa fetoproteina se preporu uje izmeu 15 -18 nedelje gestacije. Alfa fetoprotein
produkuje uman ana kesa i fetalna jetra. Njegova koncentacija u maternalnom serumu raste do 32. nedelje gestacije.
Kod defekata neuralne tube, poput spine bifide i anencefalije, koncentracija alfa fetoproteina u serumu majke je u toku
prvog trimestra trudno e neuobi ajeno visoka jer dolazi do izlivanja fetalne cerebrospinalne te nosti u amnionsku
te nost. Treba isklju iti neta an datum koncepcije tj. izostanka poslednje menstruacije kao i viestruku trudno u.
Daunov (Down's) sindrom je naj e a trizomija i uzrok retardacije i razvoja ploda in utero. Biohemijski markeri za ovaj
sindrom su alfa fetoprotein, HCG, nekonjugovani estriol, plazma protein-A, inhibin-A i slobodni beta hCG. Krajem
prvog trimestra (11-13 nedelja gestacije), vrednosti plazma proteina A, slobodnog beta hCG-a i parametri ultra zvuka
(debljina nuhalne regije) se koriste za procenu rizika za Daunov sindrom. Izmeu 15-18 nedelje gestacije odreuje se
koncentracija alfa fetoproteina u serumu majke, hCG, plazma proteina-A i nekonjugovanog estriol. U dijagnostici
defekata neuralne tube odreuje se alfa fetoprotein u serumu majke ili, ree, alfa fetoprotein u amnionskoj te nosti. Za
definitivnu dijagnozu se koristi kariotipizacija nakon uzorkovanja horionskih vilusa ili amnionske te nosti.
De ji uzrast
Povratak na: Specifi nosti b...
Pokuaj: 1
Do sada ste osvojili 0 od maksimalno 0 bodova.
Poreme aji koji nastaju u de jem uzrastu, naro ito kod novoroen eta, razlikuju se od poreme aja koji se javljaju u
odraslom dobu. Kod novoroen eta poreme aji naj e e nastaju usred nezrelosti, slabog prilagoavanja na uslove
spoljanje sredine i ree, usled naslednih metaboli kih bolesti. Uzimanje uzoraka za analizu kod novoroen adi i dece
ima svoje specifi nosti. Uzorak izbora je naj e e kapilarna krv. Koli ina uzete krvi treba da bude minimalna. Uzorci
krvi beba se uzimaju koricenjem automatizovanih neonatalnih aparata uzorak se dobija ubodom mesnatog
(bo nog) dela pete. Kod starije dece, kapilarna krv dobijena ubodom prsta se koristi za pracenje dijabetesa.
Referentne vrednosti zavise od uzrasta deteta. Kod novoroen eta, naro ito kod prevremeno roenih beba ili beba
koje slabije napreduju, tuma enje rezultata je vrlo delikatno i zahteva odreeno iskustvo.
Poreme aji koncentracije glukoze
Fetus koristi glukozu majke i viak glukoze se skladiti u jetri u vidu glikogena, a masti se skladite u fetalnom
adipoznom tkivu tokom poslednjeg trimestra trudno e. Nakon roenja, beba odrava svoju glikemiju izmeu obroka
na ra un katabolizma masti i glikogena, kao i glukoneogenezom. Kod nekih beba ovi mehanizmi nisu dovoljni da
odre glikemiju, to za posledicu ima nastanak hipoglikemije. Kod novoroen eta nivo glukoze u krvi manji od 2,6
mmol/l se smatra pragom za intervenciju. Klini ki simptomi takoe mogu zavisiti od brzine pada glukoze.
Prolazna hipoglikemija kod zdrave odoj adi, roene u terminu, naj e e nastaje zbog malog unosa mleka tokom
uspostavljanja dojenja. Prevremeno roene bebe i bebe koje slabije napreduju su naro ito izloene riziku za nastanak
hipoglikemije usled malih zaliha glikogena i masti. Hipoglikemija se moe javiti kada postoji pove ana potreba za
glukozom npr. kod odoj eta koje je hipoksi no, hipotermi no ili sa povienom temperaturom ili pak u stanju sepse.
Retko, hipoglikemija moe biti komplikacija naslednog metaboli kog poreme aja ili nastati usled nedostatka odnosno
neravnotee hormona (npr. hormona rasta i glukokortikoida).
Hiperinsulinemija je naj e i razlog nastanka perzistentne ili ponavljaju e neonatalne hipoglikemije nakon prvih 24
sata ivota. Hiperinsulinemija moe nastati zbog hiperglikemije majke i njenog loe kontrolisanog dijabetesa tokom
trudno e. Hiperglikemija majke dovodi do hiperplazije elija ostrvaca pankreasa fetusa i fetalne hiperinsulinemije sa
hipoglikemijom. Do perzistentne hiperinsulinemije mogu dovesti i retki genetski nedostaci glukokinaze ili glutamat
dehidrogenaze, kao i recesivne mutacije gena za ATP-zavisni kalijumski kanal (KIR6.2) u plazma membrani elija
pankreasa.
Ponavljaju a hipoglikemija u detinjstvu moe nastati zbog pove anog iskori avanja glukoze ili usled metaboli kih
greaka u sintezi glukoze. Pored uzroka navedenih u tabeli, nekoliko naslednih poreme aja metabolizma (porema aj
u oksidaciji masnih kiselina i mitohondrijalne bolesti) takoe mogu dovesti do hipoglikemije.

Uzrok Primer
1. Pove ano iskori avanje glukoze
Endogena hiperprodukcija insulina Hiperinsulinizam dece, insulinom, pankreatitis, tumori pankresa
2. Poreme aj u sintezi glukoze
Endokrini poreme aji Adrenekortikalna insuficijencija, hipotireoidizam, nedostatak hormona rasta
Bolesti jetre Portalna ciroza jetre, akutna hepati na nekroza, tumori jetre
Bolesti bubrega Terminalna bubrena slabost
Ostalo Ozbiljna malnutricija, gladovanje, nasledni poreme aji metabolizma

Poreme aji koncentracije kalcijuma i magnezijuma

Nivo kalcijuma u plazmi, kod zdravog novoroen eta roenog u terminu, pada za oko 10-20% u prva 2-3 dana ivota.
Tokom slede a 3-4 dana, nivo kalcijuma se vra a na normalne vrednosti (2,0-2,8 mmol/l).
Neonatalna hipokalcemija
Neonatalna hipokalcemija koja se javlja unutar prvih 48 asova ivota i dovodi do gr eva, razdraljivosti i konvulzija
naj e e nastaje kod prevremeno roenih beba, kod onih ije su majke dijabeti ari i onih kod kojih je dolo do
asfiksije prilikom poroaja. Uzrok neonatalne hipokalcemije moe biti i deficit vitamina D majke (na primer kod ena iz
Azije). Mehanizam nastanka je sloen, ali hipokalcemija se obi no normalizuje spontano. Ipak, potrebno je dati
kalcijum glukonat ako se javljaju konvulzije ili ako nivo kalcijuma u plazmi padne ispod 1,5 mmol/l. Retko,
hipokalcemi ne konvulzije u novoroen eta mogu biti povezane sa hiperparatireoidizmom majke koji moe dovesti
do privremenog hipoparatireoidizma novoroen eta zbog supresije rada fetalnih paratireoidnih lezda usled
hiperkalcemije majke.
Kasna neonatalna hipokalcemija se javlja izmeu 4. i 10. dana ivota. Nastaje kako kod prevremeno roene dece, tako i
kod dece roene u terminu. Obi no je prisutna hiperekscitabilnost miica. Uglavnom nastaje kod odoj adi ije majke
nisu unosile dovoljno vitamina D tokom trudnoce i istovremeno moe biti i smanjena koncentracija magnezijuma u
plazmi. Potrebna je terapija kalicijumom i esto i magnezijumom. Retko, hipokalcemija moe biti posledica bubrene
insuficijencije.
Neonatalni rahitis
Nastaje kod prevremeno roenih beba koje imaju povecane potrebe za kalcijumom, fosfatom i vitaminom D
neophodnim za rast kostiju. Najosetljiviji pokazatelj neodgovaraju eg unosa je porast aktivnosti alkalne fosfataze u
plazmi koji prethodi poreme ajima koncentracije kalcijuma ili fosfata u plazmi.
Neonatalna hiperkalcemija
Javlja se ree od hipokalcemije. Neadekvatan unos suplemenata fosfata u brzo rastu iih prematurusa moe dovesti
do hipofosfatemije, resorpcije kostiju i kona no hiperkalcemije. Mnogo rei uzroci nastanka uklju uju imobilizaciju,
malignitet, hiperparatireoidizam, porodi nu hipokalciuri nu hiperkalcemiju i Viliamsov sindrom.
Hipomagnezemija
Hipomagnezemija, kao i hipokalcemija, moe biti uzrok neonatalnih konvulzija to sve dalje vodi hipokalcemiji usled
smanjene sekrecije parathormona. Magnezijum u plazmi treba meriti u svim slu ajevima hipokalcemije.

utica kod novoroen adi

utica koja se javlja kod novoroen adi moe prema svom osnovnom uzroku biti fizioloka ili patoloka, a prema tipu
bilirubina koji je povien, nekonjugovana i konjugovana hiperbilirubinemija.

Fizioloka nekonjugovana hiperbilirubinemija nastaje kod oko polovine novoroen adi tokom prve nedelje ivota zbog
pove anog stvaranja bilirubina to je posledica:
pove ane razgradnje eritrocita iji je ivotni vek skra en kod neonatusa,
smanjenog izlu ivanja bilirubina zbog nezrelosti hepato-bilijarnog sistema (narueno preuzimanje u jetru,
konjugacija i izlu ivanje putem u i),
pove ane reapsorpcije bilirubina iz tankog creva zbog nezrelosti gastrointestinalnog (GI) trakta u kom se odvija
prevoenje bilirubina u urobilinogen pod dejstvom crevnih bakterija (GI novoroen eta nema ove bakterije, pa se
pove ana koli ina bilirubina reapsorbuje to je dodatno stimulisano kod dece koja se hrane maj inim mlekom).
Novoroen ad kod koje su prisutni gore navedeni fizioloki razlozi za nastanak nekonjugovane hiperbilirubinemije
mogu biti pod pove anim rizikom za nastanak patoloke nekonjugovane hiperbilirubinemije ako se kod njih dodatno
dijagnostikuje:
dehidratacija, policitemija,
intrauterina infekcija koja pogaa i jetru (sifilis, rubela, toksoplazmoza),
pove ana hemoliza,
Rh nepodudarnost ili nepodudarnosti ABO krvnih grupa (retko),
nedostatak glukozo-6-fosfat dehidrogenaze (predispozicija za lizu),
nasledna sferocitoza;
narueno preuzimanje ili konjugacija u jetri (ilberov sindrom,Krigler-Naarov sindrom).
Vrlo mala koli ina bilirubina je prisutna u cirkulaciji kao slobodan bilirubin (nije vezan za albumine). Samo slobodni
bilirubin moe da proe krvno-modanu barijeru i u visokim koncentracijama dovede do bilirubinske encefalopatije i
kernikterusa. Kernikterus je patoloko stanje ija je najozbiljnija komplikacija razvijanje mentalne retardacije kao
posledice taloenja bilirubina u bazalnim ganglijama novoroen eta. Odnos koncentracije ukupnog bilirubina u plazmi
i slobodnog bilirubina u mozgu zavisi od:
varijacija u koncentraciji cirkuliu ih proteina (albumina koji vezuju bilirubin, pa hipoalbuminemija moe dovesti do
smanjenog vezivanja bilirubina),
prisustva lekova (benzil-penicilin, fenobarbital, furosemid), vodonikovih jona (acidoza) jer lekovi i vodonikovi joni
mogu istisnuti bilirubin sa veznog mesta na albuminu
 nezrelosti krvno-modane barijere kod preveremeno roenih ili bolesnih beba i posledi nog prolaska
nekonjugovanog bilirubina u CNS.
Kod velikog broja novoroen adi, hiperbilirubinemija ne zahteva le enje. Prva linija skrininga kod terminske
novoronen adi podrazumeva vizuelnu procenu boje koe novoroen eta ili kori enje transkutanog bilirubinometra.
Potvrda hiperbilirubinemije se dobija laboratorijskim odreivanje koncentracije bilirubina. Cirkuliu i nekonjugovani
bilirubin se uklanja fototerapijom (bilirubin je fotosenzitivan), a ako je koncentracija ovog bilirubina izrazito visoka,
primenjuje se transfuzija. Ako utica traje due od 14 dana, govorimo o produenoj (perzistentnoj) utici. Naj e e
nastaje kod dece koja su na ishrani maj inim mlekom zbog pove ane enterohepati ne cirkulacije i pove an je samo
nekonjugovani bilirubin. Obi no ne zahteva le enje. Kod sve dece kod koje utica traje due od 14 dana treba proveriti
koncentraciju ukupnog i konjugovanog (direktnog) bilirubina.
Konjugovana hiperbilirubinemija novoroen eta uvek ukazuje na patoloko stanje i zahteva dodatno ispitivanje
etiologije. Neki od uzroka koji dovode do porasta koncentracije konjugovanog (direktnog) bilirubina su:
kongenitalna bilijarna atrezija (suenje ili potpuni nedostatak ekstrahepati nih u nih puteva ime je
onemogu eno normalno oticanje u i. Simptomi i znaci su uta prebojenost koe i vidljive sluzokoe, svetla
stolica, pove ana koncentracija bilirubina, patoloki nalaz u biohemijskim testovima kojima se ispituje ote enje i
funkcija jetre. Dodatno u postavljanju dijagnoze pomae ultrazvu ni pregled trbuha, hepatobilijarna scintigrafija i
biopsija jetre. Vrlo je vano rano postaviti dijagnozu jer blagovremena hirurka intervencija naj e e vodi
izle enju, u suprotnom jedini lek je transplantacija jetre,
bilijarna opstrukcija usled pritiska na u ne puteve (npr. ekstrabilijarnim tumorom to je retko kod dece),
nenonatalni hepatitis (retko se klini ki manisfestuje prve nedelje ivota i nastaje usled intrauterine infekcije kao to
je sifilis, toksoplazmoza, infekcija citomegalovirusom, hepatitis A i B, rubela),
metaboli ki uzroci (galaktozemija, nedostatak 1-antitripsina),
nasledna oboljenja (Dubin-Donsonov i Rotorov sindrom).
Nasledne metaboli ke bolesti
Uroene bolesti metabolizma se obi no ispoljavaju u ranom uzrastu deteta. Nastaju usled promena u okviru
jednog gena to vodi nastanku nefunkcionalnog proteina. Protein ija je funkcija naruena je naj e e enzim,
ali moe biti i strukturalni ili transportni protein ili pak enzimski kofaktor neophodan za dejstvo enzima.
Ve ina ovih retkih bolesti se nasleuje autozomno recesivno, pa se kod heterozigota bolest ne ispoljava.
Uroene bolesti metabolizma su ve inom teke, potencijalno letalne, zbog ega je prenatalna dijagnoza
indikovana u porodicama sa rizikom. Kada se postavi dijagnoza kod indeksnog bolesnika porodici se
objanjava mogu nost da se prilikom naredne trudno e obrate genetskom savetovalitu u cilju prenatalne
dijagnostike.

Tabela. Primer uroenih bolesti metabolizma i puta/proteina koji je zahva en bole u
Metaboli ki put/protein u kom se javlja greka Primer bolesti
Metabolizam aminokiselina Fenilketonurija (PKU)
Tirozinemija
Metabolizam organskih kiselina Metilmalonska acidurija
Oksidacija masnih kiselina Nedostatak dehidrogenaze tipa Medium chain acyl-
CoA (MCAD)
Ciklus uree Nedostatak ornitin transkarbamoilaze
Metabolizam ugljenih hidrata Galaktozemija
Sinteza steroidnih hormona Nedostatak 21-hidroksilaze
Nedostatak 11-hidroksilaze
Razgradnja makromolekula Lizozomske bolesti
Transportni protein Cisti na fibroza
Kofaktor enzima Biotinidaza

Posledice uroenog defekta nekog metaboli kog puta su: akumulacija potencijalnog toksi nog
metabolita koji nastaje pre mesta u metaboli kom putu gde se javlja greka; nedostatak metabolita koji
normalno nastaje posle mesta u metaboli kom putu gde se javlja greka; pove ano stvaranja toksi nih
metabolita u alternativnim metaboli kim putevima; skladitenje makromolekula u organima kao to su jetra i
slezina ako bolest nastaje usled greke u metaboli kom putu njihove razgradnje; regulacija negativnom
povratnom spregom moe izostati jer je smanjeno stvaranje krajnjeg proizvoda tog metaboli kog puta.

Starost
Povratak na: Specifi nosti b...
Pokuaj: 1
Do sada ste osvojili 0 od maksimalno 0 bodova.
Biohemijski parametri i njihove promene u starosti. Bubrena funkcija, ravnotea te nosti i elektrolita.

Promene koje nastaju u starijoj ivotnoj dobi su rezultat nastalih fiziolokih promena tokom starenja, prisustva drugih
bolesti i stanja, genetske predipozicije za nastanak odreenih bolesti kao i prisutnih navika (na in ishrane, fizi ka
aktivnost, uzimanje lekova).

Koncentracije odreenih analita pokazuju jasne promene u starijih osoba, ak i kada se mere, tokom redovnih kontrola,
zdravih pojedinaca. Najve im delom ove promene samo predstavljaju sliku promena koje su se postepeno javljale
tokom ivota, a podrazumevaju postepeno povecanje koncentracije holesterola, glukoze, aktivnosti alkalne fosfataze,
prostata specifi nog antigena (PSA) i koncentracije urata sa smanjenjem ukupnih proteina i albumina.
S obzirom da su, kod starijih osoba, klini ki simptomi i znaci esto zamaskirani, principi dobre klini ke prakse nalau
proveru odreenih biohemijskih parametara po prijemu starijih pacijenata u bolnicu. U tabeli su prikazani neki od
biohemijskih analita koji se odreuju kao i stanja ili bolesti u kojima su koncentracije ovih analita naj e e izmenjene.
Biohemijski parametri Naj e e uo ene patoloke promene
Merenja u krvi
Albumini, ukupni proteini Neadekvatna ishrana
Kreatinin, urea Bubrena bolest, postrenalna uremija
Glukoza Diabetes mellitus
Hipokalcemija (osteomalacija)
Kalcijum
Hiperkalcemija (hiperparatireoidizam ili malignitet)
Alkalna fosfataza Padetova bolest, malignitet ili osteomalacija
Kalijum Hipokalemija (naj e e zbog primene diuretika)
 Biohemijski parametri Naj e e uo ene patoloke promene
Hipekalemija (oslabljena bubrena funkcija, primena diuretika koji tede kalijum)
Testovi za ispitivanje funkcije
Hipotireoidizam ili hipertireoidizam
titne lezde
C-reaktivni protein Nespecifi ni pokazatelj prisustva neke organske bolesti
"Point of care" testovi
Urin Glikozurija, proteinurija
Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (npr. zbog prisustva hemoroida, karcinoma
Feces
debelog creva ili rektuma)

Bubrena funkcija, ravnotea te nosti i elektrolita

Ja ina glomerularne filtracije opada tokom ivota, kao i sposobnost bubrenih tubula da reapsorbuju i sekretuju
razli ite supstance. Takoe, postoji progresivni gubitak nefrona koji po inje u srednjem ivotnom dobu. Kao posledica
ovih promena, nastaje smanjenje klirensa kreatinina, a porast koncentracija kreatinina i uree u serumu. Smanjenje
mii ne mase, kao i smanjen unos proteina u ishrani dodatno doprinose ovim promenama.
Regulatorni mehanizmi za odravanje ravnotee te nosti i elektrolita su manje efikasni kod starih ljudi. Bubreni
odgovor na vazopresin se smanjuje i dodatno, poremecen je osecaj ei. Nivo renina i aldosterona se smanjuje sa
godinama, to dovodi do problema sa uvanjem natrijuma. Starije osobe imaju smanjenu sposobnost da se prilagode
pove anju volumena te nosti jer kod njih moe izostati sekrecija atrijalnog natriuretskog peptida kao odgovor na
hipervolemiju ili pak odgovor bubrega na ovaj hormon moe biti umanjen. Pored toga, mnogi stariji pacijenti su na
dugoro noj terapiji diureticima, koja moe da dovede do hipovolemije, posturalne hipotenzije, hiponatrijemije,
hipokalemije i hiperurikemije. Kod izvesnog broja pacijenata koji uzimaju diuretike, moe do i do povecanja unosa
vode u meri koja moe dovesti do hiponatrijemije.
Ove promene ine starije bolesnike posebno podlone poremecajima ravnotee te nosti i elektrolita, a potpuna
analiza ravnotee te nosti i elektrolita ini vaan deo klini ke procene bolesnika starije ivotne dobi.
Bolesti kostiju
Incidenca nastanka bolesti kostiju zna ajno raste sa godinama.
Osteoporoza je naj eca od svih bolesti kostju, naro ito kod ena.
Padetova bolest je veoma esta. To je jedna od prvih dijagnoza na koju treba posumnjati kod starijih bolesnika
ako je povecana aktivnost alkalne fosfataze (ALP) u serumu i ako je to jedini biohemijski parametar koji se ne
nalazi u referentnim granicama. Povremeno je potrebno utvrditi koji od izoenzima alkalne fosfataze je pove an -
(pove anje kotanog izoenzima esto ukazuje na Padetovu bolest a izoenzima jetre na prisustvo sekundarnih
depozita u jetri (karcinom)).
Osteomalacija moe doprineti nastanku preloma i pada kod starijih osoba, i treba je uzeti u obzir naro ito kod
pacijenta koji dugo nisu izlazili iz ku e ili koji imaju smanjeni unos vitamina D (neizlaganje suncu i neadekvatna
ishrana). Nivo kalcijuma i fosfata u serumu moe biti smanjen, a aktivnost ALP povecana u mnogim slu ajevima.
Nivo 25-hidroksiholekalciferola u serumu je esto u referentnim granicama, ali moe biti smanjen usled
nedovoljnog unosa vitamina D i/ili odsustva endogene sinteze.
Bolesti titaste lezde
Zahvaljuju i skriningu funkcije titaste lezde koji se savetuje starijim osobama, poremecaji funkcije titaste lezde se
dijagnostikuju u 2 do 6% bolesnika iako prethodno nije bilo sumnje na bolest. Klasi ne karakteristike hipotireoidizma i
hipertireoidizma esto izostaju kod osoba starije ivotne dobi. Stariji pacijent sa hipotireoidizmom su naj e e loeg
opteg zdravlja i depresivni. Bolesnici sa hipertireoidizmom esto gube u teini, imaju gastrointestinalne ili
kardiovaskularne tegobe, a kod malog broja bolesnika javlja se i apatija (apati ni hipertireoidizam).
Isto tako, skriningom kod starijih osoba, u potrazi za poreme ajima funkcije titaste lezde, se esto mogu dobiti
rezultati koji nisu u referentnim intervalima, a kod bolesnika se naknadno utvrdi da ne postoji poremecaj rada titaste
lezde.
Stoga se kod starijih osoba, testovi za procenu funkcije titaste lezde moraju izuzetno oprezno tuma iti.

Odreivanje koncentracije serumskog TSH predstavlja najbolji skrining test. Iz dobijenih rezultata TSH u serumu,
moemo zaklju iti slede e:
Rezultat koji je u okvirima referentnog opsega isklju uje primarno oboljenje titaste lezde.
Ako se u trenutku izvoenja testa, bolesnik ne oporavlja od nedavne netireoidne bolesti, nivo TSH u serumu veci
od 10 mU/L ukazuje da pacijent ima hipotireoidizam i da je moda potrebno zapo eti le enje tiroksinom.
Ako je nivo TSH u serumu manji od 0,1 mU/L, treba izmeriti FT4 ili ukupan T4 u serumu i ukupan T3 ili FT3 u
serumu. Ukoliko rezultati pokazuju pove anje bilo za T4 ili T3, pacijent treba da se obrati specijalisti za savet, s
obzirom da moe biti potrebno le enje hipertireoidizma. Meutim, ukoliko su rezultati za T4 i T3 merenja u
referentnim okvirima ili niski, to ukazuje da je uzrok niskog nivoa TSH u serumu netireoidna bolest, subklini ki
hipertireoidizam ili retko, sekundarni hipotireoidizam.