BORANG PENGAKUAN PELAJAR

NAMA PENUH PELAJAR :

___________________________________________________________________
NO. KAD PENGENALAN :
___________________________________________________________________
KELAS :
___________________________________________________________________
TARIKH PENGAKUAN :
___________________________________________________________________
MASA PENGAKUAN :
___________________________________________________________________
TEMPAT PENGAKUAN :
___________________________________________________________________
KES :
___________________________________________________________________
TARIKH KEJADIAN :
___________________________________________________________________
MASA KEJADIAN :
___________________________________________________________________
TEMPAT KEJADIAN :
___________________________________________________________________

1
Saya ___________________________________________________________ No. Kad
Pengenalan ___________________ dengan ini mengaku bahawa semua kenyataan
saya di atas adalah benar dan jika saya didapati memberikan maklumat palsu,
saya faham bahawa saya boleh dikenakan tindakan disiplin.

Yang benar, Disaksikan oleh,

Nama Nama
Jawatan
Tarikh Tarikh