FORMULIR No. Dok. : SFI/FRM-PRD/11.01.

R00
Tanggal : 10.10.15
PENGAMBILAN SAMPEL MAKANAN PASIEN
Hal. : 1 dari 1
HARI/TANGGAL:
BREAKFAST 1 LUNCH 1 DINNER 1
TGL TGL TGL TGL TGL
NO NAMA MASAKAN NO NAMA MASAKAN NO NAMA MASAKAN
AMBIL BUANG AMBIL BUANG AMBIL
CHINESE PORIDGE INDONESIAN ORIENTAL
1 BUBUR 1 SUP FUSILI JAGUNG WORTEL 1 SOP AYAM JAMUR
2 SAUTE AYAM 2 IKAN MASAK RICA RICA 2 BEEF BULGGOGI
3 TELUR REBUS 3 TAHU GORENG CRISPY 3 PERKEDEL TAHU
4 CAH SAWI PUTIH 4 CAH TAUGE WORTEL CAISIM
BUBUR SUMSUM
ORIENTAL WESTERN
1 CHICKEN KUNGPAW 1 CLEAR MUSHROOM SOUP
2 TUMIS TAHU JAMUR 2 BROILED CHICKEN CHOP
3 CAH KAPRI JAGUNG SEMI 3 BLACK PEPPER SAUCE
4 BUTTER RICE
5 CREAMY BUTTER SPINACH

PETUGAS PETUGAS PETUGAS

No. Dok. : SFI/FRM-PRD/11.01.R00
Tanggal : 10.10.15
Hal. : 1 dari 1

TGL
BUANG

PETUGAS
 FORMULIR No. Dok. : SFI/FRM-PRD/11.01.R00
Tanggal : 10.10.15
PENGAMBILAN SAMPEL MAKANAN PASIEN
Hal. : 1 dari 1
HARI/TANGGAL:
BREAKFAST 2 LUNCH 2 DINNER 2
TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NO NAMA MASAKAN NO NAMA MASAKAN NO NAMA MASAKAN
AMBIL BUANG AMBIL BUANG AMBIL BUANG
1 SOTO AYAM INDONESIAN INDONESIAN
2 TELUR REBUS 1 SOP KACANG POLONG 1 PAYSANE SOP
2 KARI AYAM 2 AYAM BAKAR KECAP
1 BUBUR KACANG HIJAU 3 TEMPE BUMBU KUNING 3 OPOR TEMPE
2 ROTI 4 CAH BUNCIS JAGUNG SEMI 4 CAH KACANG PANJANG

WESTERN ORIENTAL
1 GREEN PEAS SOUP 1 PAYSANE SOUP
2 GRILLED CHICKEN 2 BISTIK IKAN DORI
3 BROWN MUSHROOM SOUP 3 TAHU GORENG TEPUNG
4 MASHED POTATO 4 CAH BUNCIS JAGUNG SEMI
5 BABY STRING BEAN

PETUGAS PETUGAS PETUGAS

PETUGAS PETUGAS PETUGAS
 FORMULIR No. Dok. : SFI/FRM-PRD/11.01.R00
Tanggal : 10.10.15
PENGAMBILAN SAMPEL MAKANAN PASIEN
Hal. : 1 dari 1
HARI/TANGGAL:
BREAKFAST 3 LUNCH 3 DINNER 3
TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NO NAMA MASAKAN NO NAMA MASAKAN NO NAMA MASAKAN
AMBIL BUANG AMBIL BUANG AMBIL BUANG
1 OMLETTE INDONESIAN ORIENTAL
2 PAN CAKE 1 SOP KEMBANG TAHU AYAM 1 SUP TOFU JEPANG
2 RENDANG DAGING 2 THAI GREEN CURRY CHICKEN
3 PERKEDEL KENTANG 3 CAH TAHU DAUN BAWANG
4 TUMIS DAUN SINGKONG 4 CAH WORTEL BUNCIS

WESTERN WESTERN
1 VEGETABLE SOUP 1 SUP TOFU JEPANG
2 BREADED DORI 2 CHICKEN CACIATORE
3 LEMON BUTTER SAUCE 3 TOMATO CONCASE
4 FETTUCHINE 4 MASHED POTATO
5 BROCCOY CARROTS 5 CREAMY BUTTER SPINACH

PETUGAS PETUGAS PETUGAS

PETUGAS PETUGAS PETUGAS