REPUBLIKA NG PILIPINAS )

LALAWIGAN NG BATANGAS )
BAYAN NG BALAYAN ) S.S.

KONTRA-SINUMPAANG SALAYSAY

AKO, , may-asawa, nasa

ganap na taong gulang, Filipino, at nakatira sa
, Batangas na matapos manumpa ng naaayon sa batas ay
malaya at kusang loob na nagsasaad ng mga sumusunod:

1. Na ako ay nasa ilalim ng pagsisiyasat ng Tanggapan ng

Panlalawigang Taga-usig ng Balayan, Batangas hinggil sa
sumbong na Reckless Imprudence Resulting to Multiple
Physical Injuries na may tala ng Pagsisiyasat Bilang NPSD NO.
;

2. Na maingat ako sa aking pagmamaneho at wala akong

kasalanan sa mga sugat at pinsala na natamo nina
at
;

3. Na noong ika-28 ng Mayo 2017, humigit kumulang sa ika-2:20

ng hapon sa may Plaza Rizal St., Brgy. District 12, Balayan,
Batangas, habang ako ay maingat na nagmamaneho ng
aking tricycle at namamasada ay biglang binangga ng isang
Toyota Innova na may plaka na ang
kanang bahagi ng aking tricycle at dahil sa lakas ng
pagkakabangga sa aking tricycle ay nagtamo ako at ang
aking mga pasahero na sina ng mga sugat;

4. Na nagkaroon kami ng pag-uusap at kasunduan sa harap ni

noong ika-28 ng Mayo
2017 na ang nagmamaneho ng Toyota Innova na si
ang magiging responsable sa
pagpapagamot sa dalawang kong pasahero;

5. Na makikita sa salaysay nina at

na inosente ako at walang kasalanan sa
kadahilanan na ang mga sugat at pinsala na natamo nila ay
kagagawan ng hindi pag-iingat sa pagmamaneho ni
 6. Na kung naging maingat lamang si
sa kanyang pagmamaneho ay hindi matutumba ang
aking tricycle at ligtas na makakarating sa kanilang
pupuntahan sina
;

7. Na magalang kong hinihiling sa Kagalang-galang na Hukom

na ipawalang sala o idismis ang sakdal laban sa akin sa
dahilan na hindi ako nagpabaya sa aking tungkulin bilang
isang drayber na maging maingat sa pagmamaneho at ang
may kasalanan sa nasabing aksidente ay si
;

8. Na ginawa ko ang salaysay na ito upang patunayan ang

nakasaad sa itaas nito.

SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ITO, ako lumagda sa ibaba ngayong

ika-13 ng Hulyo 2017 dito sa .

Nagsalaysay

SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa harap ko ngayong ika-13 ng Hulyo

2017 dito sa .

CERTIFICATION

THIS IS TO CERTIFY that I have personally examined the affiant and

that I am satisfied that he freely executed and understood his affidavit.