Lampiran:

Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS UJONG RIMBA

TAHUN 2017
UNIT
KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
DIAUDIT
UKM Kesling Promkes KIA Kesling Promkes KIA Kesling Promkes KIA Kesling Promkes KIA

UKP LAB Imunisasi Apotik LAB Imunisasi Apotik LAB Imunisasi Apotik LAB Imunisasi Apotik

ADMIN Keungan R. Kartu R. Tata Usaha Keungan R. Kartu R. Tata Usaha Keungan R. Kartu R. Tata Usaha Keungan R. Kartu R. Tata Usaha
Tim Audit Mardhiah, Mardhiah, Mardhiah, Mardhiah, Mardhiah, Mardhiah, Mardhiah, Mardhiah, Mardhiah, Mardhiah, Mardhiah, Mardhiah,
Rosmaniar Rosmaniar Rosmaniar Rosmaniar Rosmaniar Rosmaniar Rosmaniar Rosmaniar Rosmaniar Rosmaniar Rosmaniar Rosmaniar
Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina
Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati
Ruslan Ruslan Ruslan Panjaitan Ruslan Ruslan Ruslan Panjaitan Ruslan Ruslan Ruslan Panjaitan Ruslan Panjaitan Ruslan Ruslan Panjaitan
Panjaitan Panjaitan Panjaitan Panjaitan Panjaitan Panjaitan Panjaitan
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITERI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ A YANG MENJADI WAKTU WAKTU
PROSES YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
Kesling Menilai cara Cara pengelohan Ainsyah .Pengamatan, Dokumentasi
pengelohan Sampah sampah yang benar Harmaini
Hasralinda
Nurlaila
Yusna Zuhra
Idawani

KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan nama) Instrument akreditasi Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 Juli sd 7 Juli 5 7 Des 2016
perencanaan KIA program KIA perencanaan program dokumen perencanaan, wawancara 2016
(Bab IV.1,2.3) periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan
Menilai capaian Cakupan program (sebutkan nama) Indikator dan target Periksa laporan bulan KIA Check list indicator dan target 10 Juli sd 12 Juli 10 12 Des 2016
kinerja KIA KIA program KIA: K1, K4, kinerja 2016
dst
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITERI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ A YANG MENJADI WAKTU WAKTU
PROSES YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
Kesling Menilai cara Cara pengelohan Ainsyah .Pengamatan, Dokumentasi
pengelohan Sampah sampah yang benar Harmaini
Hasralinda
Nurlaila
Yusna Zuhra
Idawani

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas Ujong Rimba

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan pelaksanaan
sebagai acuan waktu waktu

audit I audit II

1 promkes Dr.Marhamah, Penyuluhan Perncanaan dan 1 s/d 14 Juli 2016 - Di desa

pelaksanaan
Fitriani,Erlina, promkes
Burhan,Ina
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Promkes Puskesmas Adimerto

Auditor : 1. Dr. Marhamah, 2. Fitriani, 3. Erlina, 4. Burhan, 5.Ina
Waktu pelaksanaan : 1 14 Juli 2016
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah penyuluhan yang diberikan Jadwal disusun Tidak dibuat analisis Disusun kembali
sudah sesuai dengan kebutuhan dan berdasarkan kebiasaan kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan
4.1.1 harapan masyarakat. masyarakat

Apakah komukasi dengan lintas Komukasi dengan TOMA Tidak ada kesepakatan Segera dibuat MOU
sektor dan TOMA sudah berjalan tidak berjalan dengan antara TOMA
baik baik

2 4.2.1 Apakah kegiatan penyuluhan sesuai Belum sesuai dengan Di agendakan 6 kali Kegiatan harus sesuai
dengan jadwal yang telah kebutuhan dan harapan perbulan tetapi yang
 ditetapkan masyarakat terlaksana kurang dari 6 dengan jadwal
kali

Apakah pernah dilakukan evaluasi Tidak pernah Tidak ada bukti evaluasi Segera dilakukan
dan tindak lanjut perbaikan evaluasi

Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

- Jadwal disusun berdasarkan kebiasaan

- Komunikasi dengan TOMA tidak berjalan dengan baik

- Belum sesuai dengan kebutihan dan harapan masyarakat

- Tidak pernah dilakukan Evaluasi

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr.MARHAMAH

 Anggota 1. Erlina
(pastikan semua area 2. Fitriani
terkait terwakili) 3. Burhan
4. Ina

Petugas pencatat Fitri

(notulis) Erlina

3. Tanggalpelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

1 Juli 2016 14 Juli 2016

4. Pengumpulan data daninformasi.

a. Observasi langsung:

Wawancara dengan masyarakat , tokoh masyarakat dan kader

b. Dokumen:
 - Jadwal Kegiatan Penyuluhan Promkes

- Daftar Hadir

- Notulen

- Foto

c. Wawancara:

Apakah dilakukan kesepakatan dengan masyarakat/toma/kader tentang waktu penyuluhan

d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

 Waktu

1 Juli 2016 s/d 14 Juli 2016

Kejadian 1.Tidak dibuat analisis kebutuhan

masyarakat

2. Tidak ada kesepakatan antara

Toma

3. Diagendakan 6 kali pertemuan

tapi yang terlaksana hanya 3-4 kali
saja

4. tidak ada bukti Evaluasi

Informasi tambahan Informasi / wawancara dengan

tokoh masyarakat

Good Practice
(kalauada)

MasalahPelayanan Dihadiri oleh sedikit KK dan

Perangkat desa
 e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:

Stafpelaku Waktu

f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:

Masalah Penjelasan

5. Analisissebabmasalah.

a. Tehnikmengapa
Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

b. AnalisisPenyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c. Analisispertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apasaja yang ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,

sudahadaterkaitmasalahini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan

(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan

manajemen

b). Kebijakan internal

c). Prosedur (SOP)

d). Administrasi

e). Budaya keselamatan

f). Sumber daya manusia

g). Pendidikan/pelatihan/

kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang

melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf
a). Kompetensi

b). Stressor fisik

c). Stressor mental

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test

c). Faktor penunjang dalam

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi

sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

 e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana yang
dibutuhkan
7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.