BORANG PENDAFTARAN RASMI TAHUN 2017

PESTA SUKAN DAN KEBUDAYAAN PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

PERAK

PASUKAN PSKPP: KUALA KANGSAR PERMAINAN: BOLA SEPAK SENIOR

NAMA PENUH PEGAWAI NO. KAD PEKERJAAN /

BIL. JAWATAN NO. GAJI ALAMAT MAJIKAN ALAMAT RUMAH
(Nyatakan gelaran: En./Pn./Cik/YM) PENGENALAN NO. TEL. BIMBIT
1. EN. SHAMSUDIN BIN ABDUL GANI PENGURUS 000000-00-0000 00000000 GURU / 000-0000000 SMK DATO HJ MOHD TAIB, 31200 Chemor 80, Tmn. Klebang Putra, 31200 Chemor
2. K. JURULATIH
3. JURULATIH
4. FISOTERAPI

NAMA PENUH PEGAWAI NO. UMUR NO. KAD PEKERJAAN /

BIL. JERSI
NO. GAJI ALAMAT MAJIKAN ALAMAT RUMAH
(Nyatakan gelaran: En./Pn./Cik/YM) (1.1.17) PENGENALAN NO. TEL. BIMBIT
1. EN. MUHAMMAD ALI B. ALI MUHAMMAD 1 30 000000-00-0000 00000000 GURU/000-0000000 SMK DATO HJ MOHD TAIB, 31200 Chemor 80, Tmn. Klebang Putra, 31200 Chemor
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Saya mengesahkan bahawa kami akan mengambil bahagian dalam Pesta PSKPP Perak Tahun 2017 dan maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

Disediakan oleh: Disahkan oleh:

Tandatangan Pengurus Pasukan: .

..
Nama Pengurus Pasukan: ..... Tandatangan & Cap Setiausaha PSKPP

Tarikh:
Tarikh: