Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 11 April 2017 Ny. Lina Lina

2 Ny. Sinung Sinung
3 Tn. Bagis Bagis
4 Ny. Yakos Yakos
5 Ny. Yabak Yabak
6 Tn. Ajai Ajai
7 Ny. Yuliana Yuli
8 Ny. Supriant Ant
9 Ny.Rostna Ros
10 Ny. Donce Donce
11 Ny. Asnia Nia
12 Ny. Astri Astri
13 13 April 2017 Ny. Astut Tut
14 Ny.Rostna Tina
15 Tn. Matus Matus
16 Ny.Martha Martha
17 Tn.Yance Yance
18 Ny. Marta M Martha
19 Tn.Yusuf Yusuf
20 Tn. Khalep Khalep
21 Tn. Jones Jones
22 Ny. Mada Mada
23 Tn. Markus Markus
24 Ny. Bun Bun
25 Tn. Eleson Son
26 Ny. Mariana Maria
27 Ny. Lusia Lusia
28 Ny. Anita Anita
29 Tn. Aran Aran
30 Ny. Bulan Bulan
31 Ny. Marini Mar
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

17 June 1963 P Katolik Long Knipe

08 July 1948 P Katolik Long Knipe rt.2
09 April 1939 L Katolik Long Knipe rt.1
P Katolik Long Knipe
06 May 1946 P Katolik Long Knipe
01 July 1964 L Katolik Long Knipe
P Katolik Long Knipe
12 July 1976 P Katolik Long Knipe rt. 2
03 June 1968 P Katolik Long Knipe rt.2
P Katolik Long Knipe rt.2
09 April 1990 P Katolik Long Knipe rt.1
31 May 1986 P Islam Long Knipe
P Katolik Sentaban rt. 1
P Protestan Sentaban rt. 2
L Katolik Sentaban rt. 2
P Protestan Sentaban rt. 1
L Protestan Sentaban rt. 2
P Protestan Sentaban rt. 1
L Protestan Sentaban
L Protestan Sentaban
L Katolik Sentaban
P Katolik Sentaban
L Protestan Sentaban
P Protestan Sentaban
L Protestan Sentaban
P Protestan Sentaban
P Protestan Sentaban
P Katolik Sentaban
L Protestan Sentaban
P Katolik Sentaban
P Katolik Sentaban
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Petani Menikah

SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Menikah
Tidak sekolah Petani Janda/Duda
Tidak sekolah Petani Menikah
Tidak sekolah Janda/Duda
Diploma Lainnya Belum
Diploma Lainnya Menikah
Diploma Lainnya Menikah O
SD/SLTP Lainnya Menikah
Tidak sekolah Lainnya Menikah
Tidak sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Menikah
Tidak sekolah Petani Janda/Duda O
Tidak sekolah Menikah
Tidak sekolah Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak sekolah Menikah B
SD/SLTP Menikah
SD/SLTP Janda/Duda
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Petani Menikah B
SLTA Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak sekolah Petani Menikah
SD/SLTP Janda/Duda
Tidak sekolah Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 165 90 146 52,9

Tidak Tidak 135 79 145 47 77 161
Tidak Tidak 140 80 152 40 67
Tidak Tidak 120 80 156,5 41,5 65,5 90
Tidak Tidak 100 60 144 40 68,5 114
Tidak Tidak 100 70 156,5 57,5 81
Tidak Tidak 90 60 148,5 53 78 109
Ya Tidak 148 93 149,5 70 95 125
Tidak Tidak 178 94 154,5 55 78 141
Tidak Tidak 199 106 154,5 68 65 110
Tidak Tidak 120 68 158 69 95
Tidak Tidak 120 70 160 75 100 88
Tidak Tidak 140 80 60 286
Tidak Tidak 51,2 161
Tidak Tidak 162 84 45 78,5
Tidak Tidak 136 65 42 67 90
Tidak Tidak 145 75 68,7 92 114
Tidak Tidak 122 59 52,6 87
Tidak Tidak 137 80 58 79 109
Tidak Tidak 170 70 62,7 90 125
Tidak Tidak 130 70 54 76 141
Tidak Tidak 120 60 49 66 110
Tidak Tidak
Tidak Tidak 144 84 50 81 148
Tidak Tidak 140 70 57 82 93
Tidak Tidak 130 70 50 78 116
Tidak Tidak 150 90 50 79 98
Tidak Tidak 49,2 81,5 121
Tidak Tidak 120 70 58,3 82,5 403
Tidak Tidak 160 90 40 66 90
Tidak Tidak 130 70 65 104 120
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut

171 Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
276 Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
237 Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Ikut
228 Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
236 Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
187 Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
166 Tidak ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
221 Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
160 Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
153 Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
233 Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
259 Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Tidak Ikut Tidak Ikut
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera

Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-04-11 Ny. Lina Lina 1963-06-17 P Katolik Long Knipe
Ny. Sinung Sinung 1948-07-08 P Katolik Long Knipe rt.2
Tn. Bagis Bagis 1939-04-09 L Katolik Long Knipe rt.1
Ny. Yakos Yakos P Katolik Long Knipe
Ny. Yabak Yabak 1946-05-06 P Katolik Long Knipe
Tn. Ajai Ajai 1964-07-01 L Katolik Long Knipe
Ny. Yuliana Yuli P Katolik Long Knipe
Ny. Supriant Ant 1976-07-12 P Katolik Long Knipe rt. 2
Ny.Rostna Ros 1968-06-03 P Katolik Long Knipe rt.2
Ny. Donce Donce P Katolik Long Knipe rt.2
Ny. Asnia Nia 1990-04-09 P Katolik Long Knipe rt.1
Ny. Astri Astri 1986-05-31 P Islam Long Knipe
2017-04-13 Ny. Astut Tut P Katolik Sentaban rt. 1
Ny.Rostna Tina P Protestan Sentaban rt. 2
Tn. Matus Matus L Katolik Sentaban rt. 2
Ny.Martha Martha P Protestan Sentaban rt. 1
Tn.Yance Yance L Protestan Sentaban rt. 2
Ny. Marta M Martha P Protestan Sentaban rt. 1
Tn.Yusuf Yusuf L Protestan Sentaban
Tn. Khalep Khalep L Protestan Sentaban
Tn. Jones Jones L Katolik Sentaban
Ny. Mada Mada P Katolik Sentaban
Tn. Markus Markus L Protestan Sentaban
Ny. Bun Bun P Protestan Sentaban
Tn. Eleson Son L Protestan Sentaban
Ny. Mariana Maria P Protestan Sentaban
Ny. Lusia Lusia P Protestan Sentaban
Ny. Anita Anita P Katolik Sentaban
Tn. Aran Aran L Protestan Sentaban
Ny. Bulan Bulan P Katolik Sentaban
Ny. Marini Mar P Katolik Sentaban
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Petani Menikah 1 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 1 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SLTA Menikah 2 2 2 2
Tidak sekolah Petani Janda/Duda 2 1 2 2
Tidak sekolah Petani Menikah 2 1 2 2
Tidak sekolah Janda/Duda 2 1 2 2
Diploma Lainnya Belum 1 2 2 2
Diploma Lainnya Menikah 2 2 2 2
Diploma Lainnya Menikah O 1 1 1 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 1 2 2
Tidak sekolah Lainnya Menikah 2 2 2 2
Tidak sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Menikah 2 2 2 2
Tidak sekolah Petani Janda/Duda O 2 2 2 2
Tidak sekolah Menikah 2 2 2 2
Tidak sekolah Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
Tidak sekolah Menikah B 2 2 2 2
SD/SLTP Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Janda/Duda 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Petani Menikah B 2 2 2 2
SLTA Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
Tidak sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak sekolah Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 1 1 1 1 2 2 2 1
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 165 90 146 52,9
2 2 2 2 135 79 145 47 77
2 2 2 2 140 80 152 40 67
2 2 2 2 120 80 156,5 41,5 65,5
2 2 2 2 100 60 144 40 68,5
2 2 2 2 100 70 156,5 57,5 81
2 2 2 2 90 60 148,5 53 78
2 2 1 2 148 93 149,5 70 95
2 2 2 2 178 94 154,5 55 78
2 2 2 2 199 106 154,5 68 65
2 2 2 2 120 68 158 69 95
2 2 2 2 120 70 160 75 100
2 2 2 2 140 80 60
2 2 2 2 51,2
2 2 2 2 162 84 45 78,5
2 2 2 2 136 65 42 67
2 2 2 2 145 75 68,7 92
2 2 2 2 122 59 52,6 87
2 2 2 2 137 80 58 79
2 2 2 2 170 70 62,7 90
1 2 2 2 130 70 54 76
2 2 2 2 120 60 49 66
2 2 2 2
2 2 2 2 144 84 50 81
2 2 2 2 140 70 57 82
2 2 2 2 130 70 50 78
2 2 2 2 150 90 50 79
2 2 2 2 49,2 81,5
2 2 2 2 120 70 58,3 82,5
2 2 2 2 160 90 40 66
2 2 2 2 130 70 65 104
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
2 1 1 1
161 171 2 1 1 1
2 1 1 1
90 2 1 1 1
114 2 1 1 1
2 1 1 1
109 2 1 1 1
125 2 1 1 1
141 2 1 1 1
110 2 1 1 1
276 2 2 1 1
88 237 2 2 1 1
286 2 2 2 2
161 228 2 1 1 1
2 1 1 1
90 236 2 1 1 1
114 187 2 1 1 1
2 1 1 1
109 166 2 1 1 1
125 221 2 1 1 1
141 160 2 1 1 1
110 153 2 1 1 1
2 1 1 1
148 233 2 1 1 1
93 259 2 1 1 1
116 2 1 1 1
98 2 1 1 1
121 2 1 1 1
403 2 1 1 1
90 2 1 1 1
120 2 1 1 1
penyuluhan_cedera
1 posbindu