Broj predmeta:

Osobni broj:

POTVRDA O IVOTU
Potvruje se da je roen/a
ime i prezime datum

u s adresom u
mjesto i drava

na ivotu.

Podaci su utvreni na osnovi osobne iskaznice/putovnice broj

,
izdane u dana koja vrijedi do
, .

Mjesto i datum Peat i potpis slubene osobe

IZJAVA
Ovime izjavljujem da sam nisam od u radnom odnosu, odnosno da se

bavim ne bavim samostalnom djelatnou na temelju koje sam obavezno osiguran.

(Ako ste zaposleni i osigurani priloite odgovarajuu potvrdu poslodavca.)

SAMO ZA UDOVICE I UDOVCE MLAE OD 50 GODINA

Ponovno sam nisam dana stupio/la u brak. U potvrdnom sluaju priloite vjenani list.

SAMO ZA DJECU
Ime djeteta Datum roenja kolovanje
da ne

da ne

da ne

da ne

Za djecu (nakon navrene 15. godine ivota) poaljite potvrdu o kolovanju ili studiju poetkom svake kolske godine
(semestra), odnosno ako je prijavljeno radi zaposlenja, potvrdu nadlene slube za zapoljavanje.

NAPOMENA:
Potvrdu o ivotu ovjerava nadleni nositelj mirovinskog osiguranja, diplomatsko-konzularna predstavnitva, upravna tijela
u dravi prebivalita ili javni biljenik.
Izjavu popunjava i vlastoruno potpisuje korisnik-ca mirovine i dostavlja na gore navedenu adresu.

Mjesto i datum Potpis davatelja izjave

Tiskanica 4.2.7. - Potvrda o ivotu radi isplate u inozemstvo www.mirovinsko.hr