Ja iz rođen dana

u JMBG državljanin

od oca

Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću dajem slijedeću:

IZJAVU

Kojom izjavljujem da u zajedničkom domaćinstvu živim sa slijedećim članovima:

R.b Godina
Ime i prezime Srodstvo zanimanje
r. rođenja
1

10

Zaključno sa rednim brojem_________

Potvrđuje se, ne upuštajući se u provjeravanje tačnosti navoda, da je imenovani-a Izjavu svojeručno potpisao-la
i u svemu je priznao-la.

Ovu izjavu dajem u vidu kućne liste, u svrhu regulisanja:__________________________________________________________

U_________________________________ Izjavu dao/la

Dana_____________________________ _________________________________________

LK.br.___________________________________