I Z J A VA

kojom ja,

iz ,

rođen/a godine, broj osobne iskaznice izdana od

, OIB: ,

pod punom kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da za moj prijam u službu

nema zapreka iz članka 15. i 16.

Zakona o službenicima i namještenicima u lokalnoj i područnoj

(regionalnoj) samoupravi (''Narodne novine'', broj 86/08 i

61/11).

U , dana 2017.

VLASTORUČNI POTPIS