OBRAZAC

IZJAVA O NEPOSTOJANJU OKOLNOSTI ZA ISKLJUČENJE IZ ČLANKA 15. I 16. ZAKONA O

SLUŽBENICIMA I NAMJEŠTENICIMA U LOKALNOJ I PODRUČNOJ (REGIONALNOJ)
SAMOUPRAVI

IME I PREZIME: Ivana Poje

OIB: 06857267628

ADRESA: Naselje Andrija Hebrang 4/1, 35000 Slavonski Brod

TELEFON/MOBITEL: 098/9780730

MAIL : ivanapoje@gmail.com

U skladu s člankom 15. i 16. Zakona o službenicima i namještenicima u lokalnoj i područnoj

(regionalnoj) samoupravi, dajem slijedeću

IZJAVU

Ja Ivana Poje, 07.11.1988., Slavonski Brod, Naselje Andrija Hebrang 4/1,

(ime i prezime, dan, mjesec, godina i mjesto rođenja i adresa stanovanja)

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da nema zapreka iz članka 15. i 16. Zakona o
službenicima i namještenicima u lokalnoj i područnoj (regionalnoj) samoupravi.

Slavonski Brod, 05.07.2022.

(Mjesto i datum) (Vlastoručni potpis)