survival for all draft 1 เล่ม 1

2
เกริ่นนำ . . . .
สวัสดีค่ะทุกคน ในที ส่ ดุ survival for all draft นีก้ ็ได้ส่งถึงมือพวกน้องๆและเพือ่ นๆทุกคนแล้ว บอกตามตรง
ค่ะ ฉันในฐานะผูท้ างานก็ดีใจมาก ไม่ต่างจากพวกคุณ... draft ที ท่ กุ คนได้รับในวันนี ้ เกิ ดจากความร่ วมแรงร่ วมใจของ
ที ม ศิ ริราช SI รุ่น 115 ร่ วมกับที มใหม่ของ survival for all ที ป่ ระกอบไปด้วยอาจารย์ และเพือ่ นแพทย์ จากหลายคณะ
หลายชัน้ ปี เป็ นผลิ ตผลจากแพทย์ รุ่นพีซ่ ึ่งยังไม่ได้มีประสบการณ์ อะไรมากมายนักแต่ก็ทำสิ่งนี้ขน้ึ ด้ วย”ใจ” ใจทีห่ วัง
จะสร้ ำงสิ่งดีๆโดยทีแ่ ต่ ละคนไม่ ได้ หวังผลประโยชน์ ใดตอบแทน หนังสือของพวกเราในวันนี ้ อาจไม่ดีเท่าที ่
อาจารย์ แพทย์ เขี ยน....แต่ในวันนึง ทุกๆคนสามารถทาให้มนั ดีขึ้นๆได้ค่ะ
หลายคนคงคิ ดว่า คนที เ่ ป็ นบรรณาธิ การของหนังสือชุดนี ้ edit นีก้ ็คงเป็ นเด็กระดับเหรี ยญเป็ นแน่ ...บอกเลย
ว่า คุณคิ ดผิ ดค่ะ ตัวฉันเองไม่ใช่หมอที เ่ ก่งกาจวิ ชาการแพทย์ มากมายอะไร ขณะที ฉ่ นั นัง่ ทางานในตาแหน่ง
บรรณาธิ การบริ หาร ฉันก็เป็ นเพียงแพทย์ ใช้ทนุ ธรรมดาๆคนนึง ไม่ได้โดดเด่น ไม่ได้เป็ นลูกรักที ถ่ ูกกล่าวขานชื น่ ชม
ฝี มื อจากบรรดาครู พีเ่ ลี ย้ ง ขณะฉันเป็ นนศพ. ฉันก็เป็ นเพียงนศพ.ธรรมดาๆคนนึง แต่เหตุผลที ท่ าให้ฉนั ได้มาเป็ นตัว
ตัง้ ตัวตีในการปรับปรุงหนังสือ survival ชุดนี.้ ..นัน่ คือเพราะใจล้วนๆเลยคะ...จาก 1 ปี กว่าที ท่ ากับที มมาตลอด...ก็
เพราะหัวใจที อ่ ยากจะช่วยเพือ่ นแพทย์ ทีอ่ าจประสบชะตากรรมเหมื อนฉัน
....เหตุผลก็ยอ้ นกลับไปสมัยเรี ยนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็ นเพียงหมอจบใหม่ที่
(ออกจะ)โง่ๆงงๆคนนึงที ต่ อ้ งออกมาเผชิ ญโลกแห่งความจริ ง แม้ว่าการศึกษาในรั้วรร.
แพทย์ 5-6 ปี นัน้ อาจารย์ และพีๆ่ จะพยายามถ่ายทอดวิ ชาเพื อ่ ให้เราสามารถพร้อมเป็ น
หมอที ด่ ูแลผูป้ ่ วยได้ แต่ความจริ งก็คือมี แพทย์ จบใหม่จานวนไม่นอ้ ยยังมี ความรู้และประสบการณ์ ไม่พร้อมในการดูแล
ผูป้ ่ วย ตัวฉันเองก็เช่นกัน แม้ว่าจะเป็ นบัณฑิ ตเกี ยรติ นิยมจากสถาบันเก่าแก่...แต่ฉนั ก็กลับรู้สึกว่าฉันเองยังขาดทักษะ
และความรู้อยู่(เพือ่ นคนที เ่ ค้าพร้อมก็มีเยอะนะคะ แต่ฉนั ไม่พร้อมนีห่ น่า) หนังสือ si115 survival
เป็ นหนังสือชุดหนึ่งทีฉ่ นั หยิ บติ ดมื อไปด้วยทุกครั้งที ไ่ ปตรวจหรื ออยู่เวร บ่อยครั้งที ต่ อ้ งเปิ ดหนังสือซึ่ง
นัน่ ก็ช่วยฉันได้หลายครั้ง แต่หลายครั้งก็พบว่า ไม่มีเนือ้ หาที ต่ อ้ งการ ไม่มีเนือ้ หาที ท่ าให้รักษาผูป้ ่ วย
ได้ ....และนี ค่ ือแรงบันดาลใจของฉันที จ่ ะสานต่อพัฒนา project ของเพือ่ นศิ ริราชรุ่น 115 ให้
เดิ นหน้าต่อไป เพือ่ นศิ ริราชในวันนัน้ อาจไม่คิดว่าหนังสือของรุ่นเราจะได้รับความนิ ยมขนาดนี ้
ความดีในการทาที ผ่ ่านมา ชักนาให้พีๆ่ เพือ่ นๆน้องๆแพทย์ทีมใหม่เดิ นเข้ามาร่ วมกันสรรสร้างหนังสือชุดนีข้ ึ้นใหม่ โดย
หนังสือเล่มนี ้ ขอใช้ชือ่ “survival for all” หนังสือที พ่ ยายามความรู้จากรุ่นพีส่ ่งต่อด้วยความหวังดีส่รู ุ่นน้อง หนังสือนี ้
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
อาจไม่ได้ถูกต้องทัง้ หมด แต่ก็ดีทีส่ ดุ เท่าที ท่ ี มจะกระทาได้ในขณะนี ้ ถ้าทุกๆคนอยากมี ส่วนร่ วมในการช่วย อย่าลื ม
นะคะ ไป comment ที ่ Facebook page : survival club ได้เลย ไม่ว่าจะเสนอเป็ นประเด็นสัน้ ๆ หรื ออาจแก้ไขให้ทงั้
เรื ่อง มาเถอะนะคะ มาช่วยกัน เรามาทาหนังสือ จาก “ผูใ้ ช้” เพือ่ “ผูใ้ ช้”ให้ดีกนั ยิ่ งๆขึ้น เพือ่ เพือ่ นร่ วมวิ ชาชี พ เพื อ่
ผูป้ ่ วยของเรา หวังว่าหนังสือชุดนีจ้ ะพอช่วยบรรเทาฤดูใบไม้ร่วงได้ ไม่มากก็นอ้ ย หากผิ ดพลาดประการใด ขออภัย
มา ณ ที น่ ีค้ ่ะ
พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรื อง (ดาว)
แพทย์ประจาบ้านชัน้ ปี ที ่ 2 เวชศาสตร์ ครอบครัว In-service training ม.นเรศวร-รพ.พุทธชิ นราช
นายแพทย์ปฏิ บตั ิ การ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จ.เลย
เลขาธิ การเครื อข่ายแพทย์ยคุ ใหม่
ศิ ษย์เก่าศิ ริราช รุ่น 115
ปล.
ขอบคุณเพ็ญนภาและพี่หมู ผู้เป็ นคนหลักในการริ เริ่ ม Si115 survival ขึ ้นมาและร่วมกันสานต่อใน edition นี ้
ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่น 115 และเพื่อนในกลุม่ ของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกัน
ขอบคุณเพื่อนๆพี่ๆน้ องๆผู้เขียนทุกคนไม่วา่ จะมาจากคณะไหน โดยเฉพาะอย่างยิ่งพีจ่ ๋มุ และต้ นที่ทา fam med และนิติเวชแทบ
จะคนเดียวจนเสร็ จ ขอบใจน้ องเอและเพื่อนๆชาวมช.ที่ช่วยทา URO ด้ วยความสามัคคี ขอบใจน้ องต้ นที่ชว่ ยทา และมาถาม
ไถ่ตลอด ขอบคุณมิวทีเ่ ป็ นธุระติดต่อเพื่อนๆ med ให้ ขอบคุณ
ขอบคุณอาจารย์สรรัตน์ อาจารย์นิลวรรณ พี่ป้อม ทิพพาวดี รวมทังอาจารย์

้ แพทย์หลายท่านที่ช่วยตรวจทานทังจากศิ
้ ริราช
รามา มศว.และที่อื่นๆ
ขอบคุณตัวแทนทีมประสานทังหมดที
้ ่ทาให้ ขา่ วและสิง่ ดีๆส่งต่อกระจายไปให้ คณะต่างๆได้ โดยเฉพาะน้ องสรและน้ องป๊ อป
ขอบคุณน้ องปั่ น น้ องอุม๋ น้ องเป้ที่ช่วยกันออกแบบปกสวยๆน่ารักๆให้ , ขอบคุณน้ องวิช สาหรับการจัดหน้ าและทา header
ขอบคุณอีกหลายๆคนที่ไม่สามารถเอ่ยถึงได้ ทงหมดมา
ั้ ณ ที่นี ้นะคะ ไว้ เจอกันในเล่มจริ งอีกทัง(หวั
้ งว่าจะไม่เกิน 1 ปี ^^)
Table of Contents
CRITICAL CARE IN MEDICINE ....................................................................................................................... 18
Cardiopulmonary resuscitation ............................................................................................................... 18
Cardiac arrest ...................................................................................................................................... 19
Arrhythmia .......................................................................................................................................... 21
6H 5T ................................................................................................................................................... 22
Common drug doses in emergency conditions................................................................................... 23
Post resuscitation care ........................................................................................................................ 26
Acute Respiratory Failure ........................................................................................................................ 27
การใช้เครื ่ องช่วยหายใจเบื ้องต้น............................................................................................................................... 28
พื ้นฐานความเข้ าใจเกี่ยวกับเครื่ องช่วยหายใจ ............................................................................................................. 28
Initial setting of mechanical ventilation.............................................................................................. 30
การเลือก ventilator mode ........................................................................................................................ 33
Ventilator setting in various diseases conditions ............................................................................... 34
การใช้ BIRD ventilator ............................................................................................................................ 36
trick ถ้ าผู้ป่วยหอบขณะ on ventilator .......................................................................................................... 39
Current Weaning Strategy .................................................................................................................. 40
Shock ....................................................................................................................................................... 42
CARDIOGENIC SHOCK.......................................................................................................................... 42
Septic Shock ........................................................................................................................................ 43
Hemorrhagic- Hypovolemic shock ..................................................................................................... 45
Restrictive shock ................................................................................................................................. 47
Anaphylactic shock.............................................................................................................................. 48
Neurogenic shock................................................................................................................................ 48
CARDIO ........................................................................................................................................................ 50
Approach to chest pain ........................................................................................................................... 50
Acute coronary disease ........................................................................................................................... 50
STEMI .................................................................................................................................................. 53
NSTEMI and Unstable angina .............................................................................................................. 55
Acute pulmonary embolism (APE)........................................................................................................... 55
Acute aortic dissection ............................................................................................................................ 60
Acute Heart failure .................................................................................................................................. 61
Hypertensive Crisis .................................................................................................................................. 64
Palpitation ............................................................................................................................................... 66
Common EKG in cardiac arrhythmia ....................................................................................................... 67
Atrial fabrillation ..................................................................................................................................... 71
SVT .......................................................................................................................................................... 73
VALVULAR HEART DISEASE ..................................................................................................................... 75
Mitral stenosis..................................................................................................................................... 75
Mitral Regurgitation ............................................................................................................................ 77
Aortic Stenosis .................................................................................................................................... 78
Aortic Regurgitation ............................................................................................................................ 80
Management of Warfarin ...................................................................................................................... 82
AHA Guidelines for IE Prophylaxis 2007 .................................................................................................. 83
Infective Endocarditis.......................................................................................................................... 83
Rheumatic Fever ................................................................................................................................. 84
Myocarditis ............................................................................................................................................. 85
Pericarditis and Pericardial Effusion ....................................................................................................... 87
Hypertension ........................................................................................................................................... 87
Syncope ................................................................................................................................................... 93
CHEST .......................................................................................................................................................... 94
Pneumothorax......................................................................................................................................... 94
Hemoptysis.............................................................................................................................................. 96
Asthmatic Attack & COPD with exacerbations...................................................................................... 98
SVC Obstruction ...................................................................................................................................... 99
Approach to Acute Dyspnea .................................................................................................................. 100
Approach to Chronic Dyspnea ............................................................................................................... 102
Approach to Cough ............................................................................................................................... 103
Approach to Cyanosis............................................................................................................................ 103
Approach to Clubbing............................................................................................................................ 104
Approach to pleural effusion................................................................................................................. 104
Investigation อื ่นๆใน chest medicine ........................................................................................................ 108
Easy Chest X-ray ................................................................................................................................ 108
Sputum examination ......................................................................................................................... 111
Arterial blood gas (ABG) analysis ...................................................................................................... 111
Asthma (GINA 2011) ............................................................................................................................. 112
COPD : GOLD Guideline 2011 ................................................................................................................ 116
Community-acquired pneumonia (CAP) ................................................................................................ 118
Health care-associated pneumonia (HCAP) .......................................................................................... 119
Pulmonary Tuberculosis ........................................................................................................................ 120
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) ....................................................................................... 123
Mass in chest......................................................................................................................................... 124
Solitary Pulmonary Nodule (SPN) ..................................................................................................... 125
Multiple Pulmonary Nodule (MPN) .................................................................................................. 126
Cavitary Lung Lesions ........................................................................................................................ 127
Mediastinal mass ................................................................................................................................. 127
GI ............................................................................................................................................................... 128
Upper Gastrointestinal Bleeding ........................................................................................................... 128
Upper Gastrointestinal Bleeding : non - variceal bleeding ................................................................... 130
Peptic Ulcer Disease .............................................................................................................................. 131
Dyspepsia .............................................................................................................................................. 132
Chronic Diarrhea ................................................................................................................................... 134
Chronic Constipation ............................................................................................................................. 136
Parasitic infection.................................................................................................................................. 136
Irritable Bowel Syndrome ...................................................................................................................... 137
Liver Function Test................................................................................................................................ 139
Acute viral hepatitis .............................................................................................................................. 140
Chronic Hepatitis B Infection ................................................................................................................. 141
Pyogenic Liver Abscess .......................................................................................................................... 145
Amebic liver abscess ............................................................................................................................. 145
Cirrhosis................................................................................................................................................. 146
Hepatic Encephalopathy ....................................................................................................................... 147
Acute liver failure /Fulminant hepatic failure ...................................................................................... 149
การรักษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure ................................................................................................... 152
Ascites ................................................................................................................................................... 155
Indication for diagnostic paracentesis ...................................................................................................... 155
-New onset ascites .................................................................................................................................... 155
Spontaneous Bacterial Peritonitis..................................................................................................... 156
NEPHRO..................................................................................................................................................... 157
Acute renal failure (ชื ่อใหม่ = Acute kidney injury ) ................................................................................. 157
Hyponatremia ....................................................................................................................................... 159
Hypernatremia ...................................................................................................................................... 162
Hypokalemia ......................................................................................................................................... 164
Hyperkalemia ........................................................................................................................................ 166
Hypercalemia ........................................................................................................................................ 168
Hypocalcemia ........................................................................................................................................ 169
Magnesium and Phosphate .................................................................................................................. 170
Chronic Kidney Disease ......................................................................................................................... 171
Nephrotic syndrome .............................................................................................................................. 173
Urinary Tract Infection (UTI) ................................................................................................................ 173
Acute cystitis ..................................................................................................................................... 173
Acute pyelonephritis ......................................................................................................................... 174
NEURO....................................................................................................................................................... 175
Alteration of Consciousness .................................................................................................................. 175
Stroke .................................................................................................................................................... 177
Hemorrhagic stroke (High morbidity/mortality)............................................................................... 178
Ischemic stroke ................................................................................................................................. 180
Stroke in the young ........................................................................................................................... 184
TIA ..................................................................................................................................................... 185
Status Epilepticus .................................................................................................................................. 186
Approach to patients with first unprovoked seizure ............................................................................. 187
Epilepsy and antiepileptic drugs ....................................................................................................... 189
Acute Meningitis .................................................................................................................................. 194
Acute Bacterial Meningitis ................................................................................................................ 194
Aseptic Meningitis............................................................................................................................. 198
Viral Encephalitis ............................................................................................................................... 199
Parkinson’s disease ............................................................................................................................... 200
Headache .............................................................................................................................................. 207
Tension-type headache ..................................................................................................................... 207
Migraine ............................................................................................................................................ 208
Cluster headache .............................................................................................................................. 209
Approach to Peripheral Neuropathy ..................................................................................................... 210
GUILLAIN-BARRÉ Syndrome (GBS) .................................................................................................... 211
Myasthenia Gravis ............................................................................................................................ 213
Approach to Muscular diseases ............................................................................................................ 214
Hiccup.................................................................................................................................................... 215
Common Pitfall In Neurology ................................................................................................................ 217
ONCO – HEMATO ...................................................................................................................................... 218
SVC Obstruction .................................................................................................................................... 218
Tumor lysis syndrome: life-threatening condition ................................................................................ 219
Hyperleukocytocis syndrome ................................................................................................................ 220
Hemolytic crisis (ขาดเนือ้ หา) ...................................................................................................................... 221
Vitamin K antagonist Overdose ............................................................................................................ 221
Anemia .................................................................................................................................................. 222
1.1 Iron-deficiency anemia ............................................................................................................... 222
1.2 Thalassemia: ความรุ นแรงมีหลากหลาย ขึ ้นอยูก่ บั ชนิดของ thalassemia ........................................................... 222
2.1 Anemia of chronic disease .......................................................................................................... 223
2.2 Anemia of chronic renal failure................................................................................................... 224
3.1 Vitamin B12 / Folate deficiency .................................................................................................. 225
4.1 Autoimmune Hemolytic Anemia ................................................................................................. 226
4.2 G-6-PD Deficiency ....................................................................................................................... 227
4.3 Hereditary Spherocytosis ............................................................................................................ 228
Thrombocytopenia ................................................................................................................................ 228
Immune (Idiopathic) Thrombocytopenic Purpura (ITP) .................................................................... 228
Coagulopathy ........................................................................................................................................ 229
1. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) ............................................................................. 229
2. Hemophilia .................................................................................................................................... 230
3. von Willebrand’s Disease (vWD) ................................................................................................... 231
Hematologic Malignancy ...................................................................................................................... 232
1. Acute Leukemia ............................................................................................................................. 232
2. Chronic Lymphocytic Leukemia .................................................................................................... 232
3. Chronic Myeloid Leukemia............................................................................................................ 233
4. Lymphoma..................................................................................................................................... 234
5. Multiple Myeloma ......................................................................................................................... 235
ENDOCRINE ............................................................................................................................................... 236
Hypoglycemia/Hypoglycemic coma ...................................................................................................... 236
Diabetic ketoacidosis (DKA) / Hyperglycemic hyperosmolar state(HHS) .............................................. 237
Thyrotoxic crisis ( thyroid storm ) .......................................................................................................... 238
Myxedema Coma .................................................................................................................................. 240
10
Adrenal Insufficiency & Adrenal Crisis .................................................................................................. 241
Diabetes Mellitus .................................................................................................................................. 242
Thyrotoxicosis........................................................................................................................................ 248
Thyroid function test......................................................................................................................... 248
Graves’ disease ................................................................................................................................. 250
Hashimoto’s Thyroiditis .................................................................................................................... 252
Subacute Thyroiditis ......................................................................................................................... 254
Sick euthyroid syndrome .................................................................................................................. 255
Subclinical thyroiditis ........................................................................................................................ 256
Approach to thyroid nodule .................................................................................................................. 256
Diffused non-toxic goiter (Simple goiter).......................................................................................... 257
Multinodular goiter ........................................................................................................................... 257
RHEUMATOLOGY ...................................................................................................................................... 259
Approach Arthritis ................................................................................................................................ 259
Septic Arthritis .................................................................................................................................. 260
Rheumatoid Arthritis ........................................................................................................................ 262
Systemic Lupus Erythematosus......................................................................................................... 263
Gouty Arthritis .................................................................................................................................. 264
CPPD Deposition Disease (pseudogout) ........................................................................................... 266
Osteomyelitis......................................................................................................................................... 267
Osteoarthritis ( OA ) .............................................................................................................................. 268
Seronegative spondyloarthropathy ...................................................................................................... 269
Ankylosing spondylitis ....................................................................................................................... 269
Reactive Arthitis (Reiter syndrome) .................................................................................................. 270
Psoriatic arthritis ............................................................................................................................... 271
Enteropathic spondylitis (arthritis and Inflammatory intestinal disease) ........................................ 272
INFECTIOUS ............................................................................................................................................... 273
11
Acute Febrile Illness (fever < 2wk.) ........................................................................................................ 273
Dengue Hemorrhagic Fever .............................................................................................................. 273
Malaria .............................................................................................................................................. 275
Rickettsia ........................................................................................................................................... 276
Leptospirosis ..................................................................................................................................... 277
Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) ......................................................................................... 278
Typhoid fever/enteric fever (ไข้ไทฟอยด์หรื อรากสาดน้อย) .......................................................................... 279
Tetanus (Clostridium tetani; drum stick) .......................................................................................... 281
Fever of Unknown Origin or Prolonged fever........................................................................................ 282
Melioidosis ............................................................................................................................................ 284
HIV infection .......................................................................................................................................... 286
เกณฑ์การเริ่ ม ARV .................................................................................................................................... 287
Investigations .................................................................................................................................... 288
Recommended first regimen HAART ................................................................................................ 288
Opportunistic infection ..................................................................................................................... 288
1. Candidiasis .................................................................................................................................... 290
2. Pneumocystic pneumonia ............................................................................................................. 290
3. Toxoplasmosis encephalitis .......................................................................................................... 290
4. Cryptococcosis .............................................................................................................................. 291
5. Penicilliosis and Histoplasmosis .................................................................................................... 291
6. Mycobacterium avium complex (MAC) infection ......................................................................... 291
7. Cytomegalovirus infection ............................................................................................................ 292
DERMATO.................................................................................................................................................. 293
Fixed Drug Eruption............................................................................................................................... 293
Steven Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) ................................................ 294
Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis ......................................................................................................... 296
12
Eczema .................................................................................................................................................. 297
Allergic contact dermatitis and irritant contact dermatitis .................................................................. 298
Atopic dermatitis................................................................................................................................... 298
Seborrheic Dermatitis............................................................................................................................ 299
Dyshidrosis (pompholyx) ....................................................................................................................... 300
Impetigo / Ecthyma............................................................................................................................... 300
Folliculitis/Furuncle/Carbuncle ............................................................................................................. 302
Erysipelas/Cellulitis ............................................................................................................................... 303
Tinea versicolor (Pityriasis versicolor) .................................................................................................. 304
Candidiasis ............................................................................................................................................ 305
Dermatophyte infection (Dermatophytosis) ........................................................................................ 306
Herpes simplex (เริ ม) .............................................................................................................................. 308
Chicken Pox ........................................................................................................................................... 310
Herpes zoster (Shingles) ....................................................................................................................... 310
Scabies................................................................................................................................................... 311
Pediculosis ............................................................................................................................................. 313
Acne....................................................................................................................................................... 314
Psoriasis ................................................................................................................................................ 315
Prescribing an Appropriate Topical Corticosteroid Preparation ........................................................... 319
NUTRITION (for adult) ............................................................................................................................... 324
Estimation of caloric requirements ....................................................................................................... 324
Design of individual regimens ........................................................................................................... 325
Route of administration .................................................................................................................... 327
Complications.................................................................................................................................... 330
การวิ นิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition) ............................................................................................ 330
TOXICO ...................................................................................................................................................... 334
หลักการในการดูแลผูป้ ่ วยทีส่ มั ผัสสารพิ ษ ....................................................................................................... 334
Sympathomimetic Toxidrome ............................................................................................................... 339
13
Sympatolytic Toxidrome........................................................................................................................ 340
Alcohol................................................................................................................................................... 341
Alcohol intoxication .......................................................................................................................... 341
Alcohol Withdrawal........................................................................................................................... 341
Amphetamine intoxication.................................................................................................................... 342
Amphetamine Withdrawal.................................................................................................................... 343
Anticholinergic Poisonings .................................................................................................................... 344
Cannabis Intoxication (กัญชา) ............................................................................................................... 345
Cannabis-Induced Psychotic Disorder/ Delirium .............................................................................. 346
Chronic Cannabis Syndrome ............................................................................................................. 346
Cocaine Intoxication .............................................................................................................................. 346
Cocaine Withdrawal .............................................................................................................................. 347
Cyanide and hydrogen sulfide ............................................................................................................... 347
Methemoglobinemia............................................................................................................................. 349
Opioid Intoxication ................................................................................................................................ 351
Opioid Withdrawal ................................................................................................................................ 352
Organophosphate and Carbamate Poisonings ..................................................................................... 353
Paraquat poisoning .............................................................................................................................. 354
Paracetamol Poisoning ......................................................................................................................... 356
Rumack Matthew Nomogram........................................................................................................... 358
Toxin-Induced Metabolic Acidosis ......................................................................................................... 358
ASA .................................................................................................................................................... 358
Methanol........................................................................................................................................... 359
PSYCHIATRY............................................................................................................................................... 361
Emergency in Psychiatry ....................................................................................................................... 361
Acute Psychosis ................................................................................................................................. 361
Violent Patient .................................................................................................................................. 362
Suicidal Patients ................................................................................................................................ 364
14
Hyperventilation Syndrome .............................................................................................................. 366
Substances (Overview)...................................................................................................................... 366
Alcohol Intoxication: ดูหวั ข้อ medicine, Toxicology .............................................................................. 367
Alcohol withdrawal: ดูหวั ข้อ medicine, Toxicology ............................................................................... 367
Amphetamine Intoxication: ดูหวั ข้อ medicine, Toxicology ................................................................... 367
Opioid Intoxication: ดูหวั ข้อ medicine, Toxicology ............................................................................... 367
Extrapyramidal Symptoms ................................................................................................................ 367
Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS).......................................................................................... 368
Common Psychiatric Problems .............................................................................................................. 369
Delirium............................................................................................................................................. 369
Dementia........................................................................................................................................... 370
Schizophrenia .................................................................................................................................... 371
Major Depressive Disorder (for General Practitioner)...................................................................... 372
Bipolar Disorder ................................................................................................................................ 375
Panic Disorder and Agoraphobia ...................................................................................................... 376
Specific and Social Phobia ................................................................................................................. 376
Generalized Anxiety Disorder (GAD) ................................................................................................. 377
Obsessive-Compulsive Disorder........................................................................................................ 377
Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder ................................................................ 377
Common Drugs in Psychiatry ................................................................................................................ 379
ยารักษาโรคจิต (Antipsychotic Drugs) ....................................................................................................... 380
ยารักษาอารมณ์เศร้า (Antidepressant drugs) ................................................................................................ 384
กลุ่มยาคลายกังวลและยานอนหลับ (Antianxiety and hypnotic drugs) ................................................................. 388
Child and Adolescent Psychiatry ........................................................................................................... 391
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) ............................................................................. 392
15
Learning disorder (LD) ....................................................................................................................... 393
Mental retardation (MR) VS Autism ............................................................................................ 394
Anorexia Nervosa .............................................................................................................................. 395
Bulimia Nervosa ................................................................................................................................ 396
Enuresis ............................................................................................................................................. 398
Tic Disorders...................................................................................................................................... 400
Child abuse ........................................................................................................................................ 401
Family medicine ........................................................................................................................................ 403
หลักการเวชศาสตร์ ครอบครัว(family medicine) ........................................................................................... 403
หลักการดูแลผูป้ ่ วยโรคเรื้ อรัง (Working with the family of chronic illness) ...................................................... 404
หลักการ approach ความเชื่อเรื่ องสุ ขภาพ(Locus of control) .............................................................................. 405
หลักการ approach เพื่อการเปลี่ยนแปลง พฤติกรรม ............................................................................................... 406
แนวทางการดูแลผูป้ ่ วยที่ไม่ร่วมมือรักษา :............................................................................................................... 407
หลักการดูแล “ผูด้ ูแลผูป้ ่ วย” ( caregiver) ......................................................................................................... 408
Geriatric assessment ............................................................................................................................. 409
Fall In Eldery ภาวะหกล้มในผูส้ ูงอายุ .......................................................................................................... 412
Constipation ...................................................................................................................................... 418
Osteoporosis ..................................................................................................................................... 419
Postural Hypotension (PH) ................................................................................................................ 421
Dementia........................................................................................................................................... 421
การดูแลผูป้ ่ วยแบบประคับประคอง (Palliative care) ..................................................................................... 428
การประเมินผูป้ ่ วยระยะสุ ดท้าย .......................................................................................................................... 428
เป้ าหมายการดูแลผูป้ ่ วยแบบประคับประคอง (Palliative care) .................................................................................. 428
การประเมิน Function & prognosisและการใช้ PPS......................................................................................... 431
Pain management ............................................................................................................................. 434
16
Symptom management .................................................................................................................... 451
Malignant Bowel Obstruction (MBO) ............................................................................................... 458
การดูแลผูป้ ่ วยระยะสุ ดท้ายในช่วงเวลาที่ใกล้จะเสี ยชีวิต(Last hours) .............................................................................. 460
วิธีการดูแลญาติและครอบครัวหลังจากที่ผปู ้ ่ วยเสี ยชีวิต .................................................................................................. 464
Communication .................................................................................................................................... 466
1.การแจ้งข่าวร้าย ( Breaking Bad News) .................................................................................................... 466
2.แนวทางการดูแลญาติที่ขอร้องไม่ให้แพทย์แจ้งข่าวร้ายแก่ผปู ้ ่ วย ( Conspiracy of Silence)................................................ 467
3.การตอบประโยคที่พบบ่อยๆในการดูแลผูป้ ่ วยระยะสุ ดท้าย Tips Of Communication .................................................... 468
MED
อายุรกรรม
Medicine: Critical Care, 18
CRITICAL CARE IN MEDICINE
Cardiopulmonary resuscitation
- Basic Life Support (BLS) - Advance Cardiovascular Life Support (ACLS)
BLS for Adult, Children, and Infants
Component Adult Children Infants
Recognition Unresponsive, No breathing or only gasping, No pulse in 10 S
CPR sequence C-A-B A-B-C (เว้ นเด็กโรคหัวใจ)
Rate At least 100/min
Depth 2 นิ ้ว ( 5 cm ) ½ of AP diameter 1.5 นิ ้ว (4cm)
Ratio 30 : 2 30 : 2 (single rescuer)
(ไม่วา่ กี่คนก็ตาม) 15 : 2 ( 2 rescuer)
การเลือกท่อช่วยหายใจ
Cardiac arrest
Dose เด็ก
RLS หรื อ NSS 20 cc/kg ใน 20 นาที
Adrenaline 0.01 mg/kg(dilute 1 amp
เป็ น 10 cc แล้วให้ 0.1 cc/kg)
Start NaHCO3 1-2 mEq/kg/dose Z µ
CPR
Shock able Unshock able
(VF/VT) (Asystole/PEA
แก้ไข reversible cause
Hypovolemic Tension pneumothorax
CPR 2 Adrenaline 1 Hypoxia Temponade, cardiac

CPR
min mg IV q 3-5
min Hydrogen ion Toxin
Hypo/Hyper K Thrombosis, pulmonary
CPR 2
min Hypothermia Thrombosis, coronary
+ Amiodarone 300
mg
ROSC
+ Amiodarone 150
mg
ข้ อเปลี่ยนแปลงของ BLS ใน Guidelines 2010 รายละเอียด + สาเหตุ
1. เริ่ ม CPR ด้ วย C-A-B แทน A-B-C ให้ ทาการกดหน้ าอก 30 ครัง้ ก่อนช่วยหายใจ
ยกเว้ นใน Infant ที่สาเหตุหลักยังเกิดจาก จะทาให้ เพิ่มการกดหน้ าอก ช่วยชีวิตได้ เร็ วกว่า
asphyxia มากกว่า
2. Recognition ยกเลิกตาดูหฟู ั ง ,ใช้ การมองว่าหมดสติ/หยุดหายใจ/หายใจเฮือก
บุคลากรคลา pulse ถ้ าลังเลมากกว่า 10 วินาทีให้ ถือว่าไม่มี
3. Good Quality CPR - กดลึกอย่างน้ อย 2 นิ ้วในผู้ใหญ่และ 1 นิ ้วในเด็กเล็ก
- Push hard, Push fast - กดเร็ วกว่า 100 ครัง้ / min, และให้ มี Fully recoiled
- No hyperventilation - No tube = 30:2, with tube = 6-8 sec/ครัง้
- Less interuption - หยุดเฉพาะคลาชีพจร/ช็อกไฟฟ้า/advance airway ต้ อง<10 S
4. Used AED ให้ ใช้ ได้ ในทุกคน(ของเก่าไม่ให้ ใช้ ในเด็ก) ถ้ าเป็ นเด็กควรมี pediatric
dose แต่ถ้าไม่มีอนุโลมให้ ใช้ เท่าผู้ใหญ่ได้
5. ไม่ใช้ Atropine เว้ นแต่สาเหตุของ PEA / Asystole นันเกิ

้ ดจาก vagal effect
6. เพิ่มการใช้ Quantitative waveform Keep ET-CO2 > 10 mmHg, If > 4o mmHg = ROSC
capnography
7. เพิ่ม Post- cardiac arrest Care - Keep O2 sat> 94% (no excessive Oxygenation)
- Therapeutic Hypothermia if indicate(ข้ อห้ ามคือมี bleeding)
- CAG if indicate
8. Neonatal resuscitation ให้ เริ่ ม PPV ด้ วย room air และ monitor O2 satที่แขนขวาเพื่อปรับความ
เข้ มข้ นของ Oxygen
Arrhythmia
แบ่งได้ เป็ น 1. Tachycardia : HR > 100/min 2. Bradycardia : HR < 60/min
ขันแรกต้
้ องประเมิน stability ของคนไข้ ได้ แก่ - Sign of shock (hypoperfusion)
- Hypotension - Ischemic chest discomfort
- Acute altered mental status - Acute congestive heart failure
Bradycardia Tachycardia
- Oxygen mask with bag 10 LPM / On ET-Tube - Oxygen mask with bag 10 LPM / On ET-Tube
- NSS 1,000 ml IV - NSS 1,000 ml IV
- LAB investigation + cardiac enzyme/TFT - LAB investigation + cardiac enzyme
- EKG 12 lead, EKG monitoring - EKG 12 lead, EKG monitoring
If unstable If unstable ดู EKG
- Atropine 1 amp (0.6 mg) IV then repeat q 3-5 min (MAX 3 - SVT : Adenosine 6mg -> 12 mg ->cardioversion 50 -100 J
mg) ,Then (adenosine ออกฤทธิ์ภายใน6S ดังนันถ้

้ าให้ แล้ วไม่ดีหรื อที่รพ.ไม่มี
อาจพิจารณา cardioversion ต่อเลย )

- Transcutaneous pacing (rate 80 – 100, Amplitude 70 – 100
ขึ ้นอยู่กบั EKG ว่า trigger ไหม) - Irregular narrow QRS : cardioversion 120-200 J
- หรื อ Dopamine (1:1) IV 15 - 60 ml/hr - Wide QRS (VT) : Defibrillation 100 J
หรื อ Adrenaline (1:10) IV 3 – 20 ml/hr If stable ดู EKG
If stable just monitoring - Narrow QRS
SVT -> vagal maneuver -> Adenosine 6mg IV double
syringe technique - 5 min -> Adenosine 12 mg -> IV
verapamil or IV diltiazem or IV beta-blocker -
>cardioversion 50 -100 J
SVT with preexcitation -> cardioversion 50 -100 J
- Wide QRS ->Amiodarone 150 mg IV drip in 10-15 min then
900 mg + NSS 1,000 ml IV 60 ml/hr (50 mg/hr)
การทา Synchronized cardioversion
Supraventricular tachycardia
2010: ระดับพลังงาน biphasic ที่เหมาะสมในการทา cardioversion เพื่อแก้ ไขภาวะ atrial fibrillation ในครัง้ แรก คือ 120-200 J และ
200 J ถ้ าใช้ monophasic สาหรับภาวะ atrial flutter และ supraventricular tachycardia อื่น ๆ อาจใช้ พลังงานน้ อยกว่า โดยแนะนา
้็ นลาดับ
ให้ เริ่ มต้ นที่ 50-100 J ทัง้ monophasic และ biphasic ถ้ าทา cardioversion ครัง้ แรกไม่ได้ ผล ให้ เพิ่มพลังงานขึนเป็
Ventricular tachycardia
2010: stable monomorphic VT ในผู้ใหญ่ตอบสนองดีตอ่ monophasic หรื อ biphasic waveform synchronized cardioversionที่
พลังงานเริ่ มต้ น 100 J ถ้ าไม่ได้ ผลในการช็อกครัง้ แรก จึงค่อยปรับเพิ่มระดับพลังงาน
VT ที่ไม่มีชีพจร และ polymorphic VT (polymorphic VT) ก็เป็ นภาวะที่ไม่แนะให้ ทา synchronized cardioversion แต่ให้ ใช้ การช็อก
แบบ unsynchronized ด้ วยพลังงานขนาดสูง (คือ defibrillation dose)
6H 5T
ณ ที่นี ้จะกล่าวเฉพาะ hypothermia ส่วน
Hypovolemic ดู Hypovolemic shock (P) Tension pneumothorax ดู (P)
Hypoxia ดู Respiratory failure(P) Temponade, cardiac ดู (P)
Hydrogen ion ดู(P) Toxin ดู toxicology (P)
Hypo/Hyper K ดู(P) Thrombosis, pulmonary ดู(P)
Hypothermia ดู(P) Thrombosis, coronary ดู(P)
Common drug doses in emergency conditions
Cardiopulmonary resuscitation
Pulseless arrest
Adrenaline 1 mg (1amp) iv q 3-5 mins
Amiodarone 300 mg + 5%DW 20 ml iv push in 5 m then 150 mg iv + 5%DW 20 ml iv push in 5 m
MgSO4 1 gm (1amp) + 5%DW 10 ml iv push
Tachyarrhythymia
Adenosine 6 mg iv push (Double syringes technique), then 12 mg iv push then 12 mg iv push
150 mg + 5%DW 20 ml iv push in 10 mins, if VT recurs Follow by maintainace
Amiodarone infusion 1 mg/min iv drip in first 6 hrs, then 0.5 mg/min iv drip in next 18 hrs
Total Max dose 2.2 gm/day, practical ให้ : 900 mg + 5% DW 1000 ml iv drip in 24 hrs
Digoxin 0.25 - 0.5 mg iv push
Bradyarrhythmia
Atropine 0.6 mg (1amp) iv push q 3-5 mins, Maximun 3 mg (5amp)
Dopamine 2-10 mcg/kg/min, practical (Pt.50kg) : (2:1) iv drip 3-15 mcd/min
Adrenaline 2-10 mcg/min, practical (Pt.50kg) (12:1000) iv drip 10-50 mcd/min
6H5T
Hypovolumia Isotonic – NSS RLS Acetar, Colloid – Dextran Voluven
Hypoxia ET-Tube
Hydrogen(acidosis) 7.5% NaHCO3 1-2 amp iv push
Hypokalemia Elixir KCL 30 cc Oral q 3-4 hr
10%CalciumGluconate 10 ml iv push + 50%Glucose 50 ml + RI 10 u iv push
Hyperkalemia
7.5% NaHCO3 1 amp iv push + Kayexalate – Kalimate – Ventolin NB
Hypothermia Keep Warm – Bair Hugger therapy
Hypoglycemia 50% Glucose 50-100 ml iv push
Tension
ICD
Pneumothorax
Cardiac tamponade Pericardiocentesis
Toxins Antidote
Thrombosis (MI PE) …
Shock and initial management before admission
Cardiogenic shock
Dobutamine 2-20 mcg/kg/min, practical (Pt.50kg) : (2:1) 3-30 mcd/min
Septic shock
Dopamine practical (Pt.50kg) : (2:1) 3-30 mcd/min dose 2-20 mcg/kg/min
เตรี ยม 1:1 (mg:ml), 1-5 µg/kg/min: reduce SVR through dopamine receptor
2:1,4:1 in NSS or 5-10 µg/kg/min: +inotropic & chronotropic effect through β1 adrenergic receptor
5%DW 10-20 µg/kg/min: increase SVR through α1 adrenergic receptor
Norephineprine
1-40 mcg/min, practical (Pt.50kg) : (1:25) 2-60 mcd/min
4:500, 4:250, 8:250
(mg:ml) in 5%DW
Adrenaline
0.05-1 µg/kg/min
1:10 (mg:ml) in
NSS or 5%DW
Anaphylactic shock
Adrenaline 0.5 mg (1/2 amp) im stat
Dexamethasone 8 mg iv stat then 4 mg iv q 6 hrs
CPM 10 mg (1amp) iv stat
Ranitidine 50 mg (1amp) iv stat
Adrenal shock
Hydrocortisone 200 mg iv stat then 100 mg iv q 8 hrs(or 300 mg drip in 24hr)
Respiratory failure
Sedative drug
Valium 10 mg iv stat
Dormicum 5 mg iv stat
Post resuscitation care
1 Optimizing physiology
- Body temp. therapeutic hypothermia , keep mild hypothermia (32-340c)by external cooling device or cold
air for 24 hr then rewarming to >35oc in 8 hr(ระวัง arrhythmia, coagulopathy)
- Blood pressure keep MAP<65 mmHg ,urine output 0.5-1 ml/kg/hr, SBP> 120 mmHg is preferred
- Glycemic control close monitor BS 80-110 mg/dl
- Acid-base-electrolyte avoid severe acidosis, hyper/hypo kalemia, hypomagnesemia, Keep O2 sat > 94% (
no excessive Oxygenation )
2.Revascularization in coronary disease PCI /Thrombolysis/CABG ขึ ้นกับ condition ของผู้ป่วย
3. Anti-arrhythmic therapy ควรใช้ B-blocker ทุกรายถ้ าไม่มีข้อห้ าม หากมี arrhythmia รุนแรง เช่น recurrent VT
พิจารณาใช้ amiodarone หรื อ implantable cardioverter defibrillator (ICD)
4.Anticonvulsant therapy ภาวะชัก พบได้ 30-40% ยาที่ใช่บอ่ ยเป็ น phenytoin และ thiopental ซึง่ มีฤทธิ์กนั ชักและเป็ น
neuroprotective ,ไม่แนะนา Routine prophylaxis ด้ วยยากันชักในทุกราย
Other - หากมีการใช้ therapeutic hypothermia ต้ องระวังภาวะ sepsis เนื่องจากอาจบดบังอาการ
- ventilator setting ให้ ใช้ เป็ น normocarbia คือ PaCO2 35-40 mmHg.ไม่แนะนา hyperventilation เพื่อลด ICP
Poor prognosis
1. เมื่อไม่มี corneal reflex ที่ 24 hr
2. ไม่มี papillary reflex ที่ 24 hr
3. ไม่มี withdrawal response to pain ที่ 24 hr
4. ไม่มี motor response ที่ 24 hr
Acute Respiratory Failure
Causes, มี 4 ชนิด Clinical Presentation Investigation
Ventilatory resp. failure Hypoxemic resp. failure - ซึม, coma, cyanosis - ABG
- CNS depression - tachypnea, use of - CXR
- Respiratory system accessory respiratory - If pulmonary

- Drug overuse - Cardiovascular system
- Neuromuscular muscles, air hunger, พุด edema is
- Upper airway ไม่จบประโยค,ขาดเป็ น suspected,

diseases obstruction
Perioperative resp. failure ห้ วงๆ, Tachycardia, consider ECG
Hypoperfusion state Abdominal paradox and cardiac
- จากภาวะ atelectasis (shock) enzymes
Diagnostic criteria of acute respiratory failure (2/4)
1. Acute dyspnea ในกรณีเร่งด่วน ให้ การวินิจฉัยจากลักษณะทางคลินกิ เช่น อาการ
2. PaO2 < 50 mmHg หอบเหนื่อยร่วมกับ central cynaosis, ซึมลง เป็ นต้ น ควรรี บรับไว้
3. PaCO2 > 50 mmHg รักษาในโรงพยาบาล
4. Significant respiratory acidemia
กลไกการเกิด hypoxemia : 6 ชนิด ได้ แก่ Hypoventilation, diffusion defect, shunt, V/Q mismatch, low FiO2, low
mixed venous oxygen ภาวะเหล่านี ้ส่วนใหญ่จะมี (A-a) gradient กว้ าง แต่ ภาวะ hypoventilation และ low FiO2
จะมี (A-a) gradient ปกติ
Evaluation of hypoxemia : ควรตรวจหาสาเหตุและให้ การรักษาอย่างเหมาะสม
PaCO2 increased
no yes
↑ (A-a) gradient ? Hypoventilation
no yes
↑( A-a) gradient ?
↓ Inspired Response to yes no
PO2 100% O2 ? Hypoventilation + Hypoventilation alone
yes no another mechanism

(low FiO2) - ↓ Respiratory drive
V/Q mismatch Shunt - Neuromuscular
ระวัง! เมื ่อเจอ air hunger ควรจะคลา carotid pulse คนไข้ เพราะสภาพ air hunger เจอได้ตงั้ แต่ก่อน arrest จนถึง
arrest ไปแล้วช่วงหนึ่ง
การใช้ เครื่องช่ วยหายใจเบือ้ งต้ น
การใช้ เครื่ องช่วยหายใจจะพบเห็นได้ ทวั่ ไปตามโรงพยาบาลทัว่ ไปขึ ้นไปเป็ นส่วนใหญ่ ซึง่ แพทย์เวชปฏิบตั ิทวั่ ไปก็
มักจะต้ องใช้ งานเครื่ องช่วยหายใจชนิดต่าง ๆ ได้ บ้างในกรณีที่ไม่ซบั ซ้ อนจนเกินไป โดยเฉพาะ BIRD ventilator ซึง่ การใช้
เครื่ องช่วยหายใจได้ อย่างมีประสิทธิภาพ จะต้ องเกิดจากความเข้ าใจในหลักการ และประสบการณ์ในการใช้ ร่วมกันซึง่ ในที่นี ้จะ
กล่าวถึงหลักการโดยทัว่ ไป
เราควรจะเริ่มใช้ เครื่องช่ วยหายใจเมื่อใด ?
วัตถุประสงค์ของการใช้ เครื่ องช่วยหายใจโดยทัว่ ไปมีอยู่ 2 ประการ คือ ช่วยเพิม่ การแลกเปลีย่ น gas และลด work of
breathing โดยมีข้อบ่งชี ้ทัว่ ไปในการใช้ เครื่ องช่วยหายใจดังนี ้
1. แก้ ไขภาวะขาด O2 ผู้ป่วย hypoxemic respiratory failure ที่ไม่ตอบสนองต่อการบาบัดด้ วย noninvasive O2
therapy หรื อตอบสนองดีตอ่ O2 แต่ยงั มีอาการแสดงของการหายใจล้ มเหลว ก็ต้องใช้ เครื่ องช่วยหายใจ
2. แก้ ไขภาวะคัง่ ของ CO2 ผู้ป่วย hypercapnic respiratory failure ที่ PaCO2 สูง ร่วมกับมี acidosis หรื อมี minute
ventilation ต่ามาก (<110 ml/kg) เช่นหายใจน้ อยกว่า 8/min หรื อหยุดหายใจ ต้ องใช้ เครื่ องช่วยหายใจ
3. ลด work of breathing ผู้ป่วยที่หอบมาก หรื อหายใจเร็ วตื ้น หรื อมรอาการแสดงของกระบังลมล้ า เฃ่น abdominal
paradox จาเป็ นต้ องใช้ เครื่ องช่วยหายใจ
4. ช่วยประคับประคองผู้ป่วยที่มภี าวะ shock
พืน้ ฐานความเข้ าใจเกีย่ วกับเครื่องช่ วยหายใจ
การควบคุมของการใช้ เครื่ องช่วยหายใจ (control variables)
1. Volume controlled ventilation (VCV) จะให้ แรงดันบวกจนกว่าจะได้ tidal volume ที่ตงไว้

ั ้ ไม่สนใจ airway
pressure ว่าสูงต่าเพียงใด การตังค่

้ าก็จะตัง้ TV เป็ นหลัก เครื่ องรุ่นใหม่จะใช้ การวัด flow และแปลงเป็ น volume ตาม
สมการ volume = flow x inspiratory time หรื อ flow controlled ventilation ก็คือ volume controlled ventilation
2. Pressure controlled ventilation (PCV): จะต้ องตังค่

้ า inspired pressure (Pi) ที่ต้องการไว้ ก่อน แล้ วเครื่ องจะ
จ่าย gas จนได้ ความดันเท่าที่ตงไว้

ั ้ ก็จะตัดการทางาน เราต้ องมาวัด tidal volume ต่างหากว่าได้ ตามที่ต้องการไหม
3. Dual controlled ventilation: เป็ นการช่วยหายใจโดยอาศัยหลักการของทังสองรู

้ ปแบบข้ างต้ นร่วมกันพบใน
mode การช่วยหายใจใหม่ ๆ เช่น pressure-regulated volume control (PRVC), adptive support ventilation (ASV),
volume support ventilation (VSV) โดยมักจะตัง้ tidal volume และ minute ventilation ที่ต้องการไว้ แต่ก็กาหนดเพดาน
บนของ pressure ไว้ ด้วยไม่ให้ airway pressure เกินทีเ่ รากาหนด
วงจรของระยะการทางานของเครื่องช่วยหายใจ (phases variables)
1. ระยะของการเปลีย่ นจากการหายใจออกมาเป็ นหายใจเข้ า (triggered)
2. ระยะของการหายใจเข้ า (inspiration phase, limited)
3. ระยะของการเปลีย่ นจากการหายใจเข้ ามาเป็ นหายใจออก (cycled)
4. ระยะของการหายใจออก (expiration phase, baseline, PEEP)
ลักษณะการหายใจตามการตัดสินใจของสภาพผู้ป่วย (condition variables)
แบ่งได้ เป็ น 2 แบบคือ 1. การหายใจเพราะเครื่ องช่วยหายใจเป็ นผู้ขยายปอดให้ กบั ผู้ป่วย (Mandatory breath) ถ้ า
การ triggered ทาโดยเครื่ องเรียกว่า control ถ้ าการ triggered ทาด้ วยผู้ป่วยเองเรี ยก assist ถ้ าสลับระหว่างเครื่ องกับผู้ป่วย
เรี ยก assist/control และ 2. การหายใจโดยตัวผู้ป่วยเอง (Spontaneous breath) โดยการเริ่ มและสิ ้นสุดการหายใจกาหนดโดย
ตัวผู้ป่วยเอง รวมทังขนาดของ
้ tidal volume RR เวลาการหายเข้ าออกจะสันยาวไม่
้ เท่ากันขึ ้นกับความต้ องการของผู้ป่วย
Mode ของ IPPV แบ่งได้ หลายประเภท ในที่นี ้จะกล่าวถึงที่ใช้ บอ่ ย ๆ 5 ประเภท แบบใหม่ ๆ จะไม่กล่าวถึงมากนัก
1. CMV (Continuous Mandatory Ventilation) เป็ นรู ปแบบการช่วยหายใจโดยเครื่ องสัง่ การให้ หายใจด้ วยความดันบวกทุกครัง้ ที่เกิด
จากการทางานของเครื่ องช่วยหายใจเป็ นระยะ ๆ อย่างน้ อยตามอัตราที่ได้ กาหนดไว้ จงึ ต้ องตัง้ RR เสมอ เราจะตังเป็
้ น volume-
controlled CMV, Pressure-controlled CMV หรื อ dual-controlled CMV ก็ได้ ตามความเหมาะสม การหายใจทุกครัง้ เครื่ องจะทางาน
โดย ผู้ป่วย trigger เองหรื อเครื่ อง trigger ก็ได้ โดยอัตราการหายใจจะน้ อยสุดเท่ากับค่าที่เราตังไว้

้ แต่สามารถมากกว่าที่เราตังไว้
้ เท่าใดก็
ได้ ตามการหายใจของผู้ป่วย
2. IMV (Intermittent mandatory ventilation) จะเป็ น spontaneous breath สลับกับ mandatory breath โดยเราจะตังว่
้ าให้
เครื่ องช่วยหายใจช่วยกี่ครัง้ ใน 1 นาที ที่เหลือจะเป็ นการหายใจของผู้ป่วยเอง
3.SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)ต่างจาก IMV เฉย ๆ ตรงที่ตอนที่เครื่ องจะช่วยจะตรวจจับให้ สอดคล้ อง
กับจังหวะการหายใจของคนไข้ (IMV เครื่ องก็ปล่อยแรงดันเลยเมื่อถึงเวลาอาจไม่สอดคล้ องกับการหายใจของคนไข้ ทาให้ คนไข้ ต้านได้ )
4. CSV (Continuous Support Ventilation) นิยมเรี ยกว่า Pressure support ventilation (PSV) เป็ นการหายใจเองตามธรรมชาติของ
ผู้ป่วย โดยเครื่ องช่วยหายใจจะช่วยส่งเสริ มความดันบวกไว้ เฉยๆ ในจังหวะที่สอดคล้ องกับการหายใจข้ าวของผู้ป่วยโดยความดันคงที่
5. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ผู้ป่วยจะหายใจเองโดยเครื่ องจะทาให้ อากาศที่ผ้ ปู ่ วยจะหายใจมีความดันบวก
ตลอดเวลาทังหายใจเข้
้ าและหายใจออก
Initial setting of mechanical ventilation
การตังเครื
้ ่ องช่วยหายใจแปรตามการเปลีย่ นแปลงของพยาธิสรี รวิทยาและความต้ องการของผู้ป่วยเป็ นสาคัญ การตัง้
เครื่ องควรเริ่มด้ วยการกาหนด minute ventilation (MV) เพราะจะนาไปสูก่ ารตัง้ RR และ VT ซึง่ MV ขึ ้นกับอายุ เพศ ส่วนสูง
metabolism และน ้าหนัก (ideal body weight: IBW และ predicted หากคิดตามพยาธิสภาพของโรคควรตัง้ RR ดังนี ้
body weight: PBW) ตามสมการดังต่อไปนี ้ 1. COPD 90% ของคนปกติ
1. MV male (L/m) =4 x BSA 2. ARDS 120%
2. MV female (L/m) = 3.5 x BSA 3. ผู้ป่วยทัว่ ไป 110%
ุ หภูมิร่างกาย >38.5๐C ให้ เพิ่ม 20% และ

4. กรณีอณ
3. BSA = (weight (kg)+Height (cm)-60)/100 หน่วยตารางเมตร
เพิ่ม 5% สาหรับทุก 500 m หนือระดับน ้าทะเล

ตารางแสดงการตัง้ เครื่ องช่ วยหายใจในช่ วงแรก ตารางสรุ ป VT ที่เหมาะสมสาหรั บปอดที่มีพยาธิสภาพชนิดต่ าง ๆ
VT RR ขนาด VT ตัวอย่าง
(ml/kg) (/min)
ขนาด VT ปกติ (8-10 ml/kg) ปอดปกติ พยาธิสภาพผู้ป่วยไม่เสียงต่อ
ผู้ใหญ่ การเกิด ALI เช่น ดู pulse pressure
- ปอดปกติ variation, stroke volume variation

ปอดปกติ 8-10 12-16
- ขณะตรวจ Heart – lung interaction

neuromuscular disease 10-12 8-12
ขนาด VT เล็ก (6-8ml/kg) ARDS, post pneumonectomy, one

ARDS 6-8 15-35
lung ventilation, blunt thoracic
- เนื ้อปอดปกติน้อยลงและหรือเสี่ยงต่อ VILI trauma, Asthma, COPD,

COPD 8-10 10-12
- Lower Airway obstruction bronchopleural fistula,
severe asthma attack 4-6 10-12 - Bronchopleural leak

Kyphoscoliosis
เด็กปอดปกติ - Restrictive Lung
อายุ 8-10 ปี Myasthenia gravis,

8-10 20-30 ขนาด VT ที่คอ่ นข้ างมาก (8-12 ml/kg)
อายุ 0-8 ปี 6-8 25-35
- Neuromuscular disease Guillain Barre syndrome
- Metabolic acidosis
- Increase respiratory drive
- การทา Open lung
การตัง้ เครื่องตามวงรอบของการช่ วยหายใจ
1. เริ่ มต้ นการหายใจตัง้ sensitivity
2. ระยะหายใจเข้ า ตังขนาด
้ VT RR และ gas flow
3. สิ ้นสุดการหายใจเข้ า หรื อเวลาทังหมดจองการหายใจเข้

้ า ตัง้ Ti
4. เวลาหายใจออกตัง้ I:E ratio
5. สิ ้นสุดหายใจออก ตัง้ PEEP
Start inspiration
ตัง้ sensitivity setting เพื่อปรับความไวของลิ ้น (valve) ในวงจรอากาศที่จา่ ยให้ แกผู้ป่วย มีหลายแบบ ดังนี ้
1. Time triggered ลิ ้นจะเปิ ดตามเวลาที่ตงั ้ คานวณจาก RR ใช้ ใน CMV ซึง่ ผู้ป่วยไม่หายใจเองหรือได้ รับ muscle relaxant
2. Pressure triggered ลิ ้นเปิ ดเมื่อมี negative pressure เวลาผู้ป่วยออกแรงหายใจเข้ า ใช้ ใน assisted ventilation mode
3. Flow triggered ลิ ้นจะเปิ ดเมือ่ มีการเปลีย่ นแปลงของ flow ของอากาศที่ไหลในวงจรเปลีย่ นแปลง(ถูกดึงเข้ าปอดตอนผู้ป่วย
หายใจเข้ า)
การตัง้ sensitivity มีคาแนะนาคือ pressured triggered ตังประมาณ

้ -0.5 - -2 cm H2O สาหรับ flow triggered ตัง้
0.5-15 L/m ถ้ าต้ องการให้ ผ้ ปู ่ วยออกแรงน้ อยก็ตงน้

ั ้ อย ๆ หรื อเป็ นลบน้ อย ๆ ในกรณีของ pressured
ถ้ าตัง้ sensitivity ไม่เข้ ากับผู้ป่วยจะทาให้ เกิดการหายใจที่ไม่สมั พันธ์ระหว่างเครื่ องกับผู้ป่วยเรี ยกว่า trigger
asynchrony
Inspiratory phase
1. VT ในผู้ใหญ่ทวั่ ไป VT ตัง้ 5-7 ml/Kg predicted weight หากปอดปกติเพิม่ tidal volume ได้ แต่ไม่เกิน 10 ml/kg ถ้ า Ppla
ยังไม่เกิน 15-20 cmH2O สาหรับปอดที่มีพยาธิสภาพ เฃ่น interstitial lung disease, lung restriction, ARDS ให้ เริ่มตัง้ VT 6
ml/kg ที่ Ppla <15-20 cmH2O PEEP ≥ 5 cmH2O
ผู้ที่ต้องการ VT สูงได้ แก่ ผู้มี neuromuscular disease, metabolic acidosis หรื อมีการกระตุ้น respiratory drive สูง
แนะนาให้ ใช้ VT <10 ml/Kg PEEP 5 cmH2O และรักษา Ppla < 15-20 cmH2O และให้ เพิ่ม VT ได้ ที่ละ 1 ml/kg แต่ไม่ควรเกิน
12 ml/kg และ Ppla <28-30 cmH2O แต่การกาหนดค่าต่าง ๆ เหล่านี ้ให้ คานึง dead space ใน system ด้ วย
การตัง้ VT ของ pressured control หากตังครั

้ ง้ แรกให้ ใช้ แรงดันประมาณ 15-20 cmH2O แล้ วดูวา่ ได้ ตามทีต่ ้ องการ
หรื อไม่ หลังจากนันก็

้ ปรับได้ ตามต้ องการ
2. RR ขึ ้นกับความต้ องการของผู้ป่วยและความเหมาะสมที่จะไม่ทาให้ เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเองเช่น ขณะมี acidosis ต้ อง
หายใจเร็วขึ ้น โดย RR จะได้ มาจากการคานวณ MV และ VT ก่อน และดู condition ผู้ป่วยดังได้ กล่าวมาแล้ ว สามารถเพิ่ม RR
ได้ แต่ไม่ควรเกิน 35/min ในผู้ใหญ่ โดยปรับตามความเป็ น acidosis ในเลือดการตัง้ RR ให้ ระวัง I:E ให้ อยูป่ ระมาณ 1:1.5-1:2
ด้ วยหรื อตาม condition ผู้ป่วยเป็ นราย ๆ และต้ องให้ การหายใจออกนานพอที่จะไม่เกิดอากาศออกไม่หมด (Auto PEEP)
การปรับ RR ตาม PaCO2 ทาได้ ตามสมการ PaCO2 เดิม x MV เดิม = PaCO2 ใหม่ x MV ใหม่
สาหรับ back up control rate ที่จะต้ องตัง้ เสมอ โดยเฉพาะในขณะที่เลือกใช้ mode ที่ผ้ ปู ่ วยหายใจเองเช่น
pressure support ventilation เพื่อให้ เครื่ องทางานกรณีผ้ ปู ่ วยหยุดหายใจขึ ้นมาให้ ตงั ้ 60% ของ RR ในภาวะปกติ
3. FiO2 ในภาวะฉุกเฉินให้ เริ่มด้ วย FiO2 1.0 ก่อนโดยให้ PaO2 >150 mmHg จากนันลด
้ FiO2 ให้ เร็ วที่สดุ ถ้ าไม่จาเป็ นโดย
FiO2≤0.5 ภายใน 2-3 ชัว่ โมง
4. Inspiratory pressure rise time เป็ นระยะเวลาที่เครื่ องช่วยหายใจใช้ เพิม่ แรงดันในระบบให้ ถึงค่าเป้าหมาย (ms) การตังขึ
้ ้น
กับเครื่ องช่วยหายใจแต่ละรุ่น โดยพบว่าการใช้ pressure rise time ที่สนที

ั ้ ่สดุ จะช่วยลดงานที่ผ้ ปู ่ วยต้ องใช้ ในการกระตุ้นให้
เครื่ องทางาน
5. I:E ratio ค่าปกติ 1:1.5-1:2 การเพิ่ม I:E ratio จะเพิม่ mPaw ซึง่ จะไปเพิ่มสมดุลของ V/Q ในปอด แต่การเพิ่มนี ้จะทาให้
หายใจออกไม่หมดจนเกิด Auto PEEP ได้
6. Inspiratory flow waveform ปั จจุบนั จะใช้ แค่ square waveform และ decelerated waveform รูปแบบ decelerated
waveform มีข้อดีในผู้ป่วยที่ทางเดินหายใจแคบ ซึง่ จะให้
PIP ต่าที่สดุ เทียบกับแบบอื่น ๆ แต่ใน flow rate ที่เท่ากันจะ
ให้ tidal volume ตา่ กว่า square waveform ส่วน square
waveform จะมีประโยชน์ในการลด air trapping
7. inspiratory flow rate โดยทัว่ ไปจะตัง้ 40-100 L/m หรื ออาจคานวณตาม Waveform
8. PEEP มี indication ดังต่อไปนี ้
1. ใส่ทอ่ ช่วยหายใจและไม่สามารถหายใจลึก ๆ ผ่านท่อได้ การใส่ทอ่ ช่วยหายใจจะทาให้ กล่องเสียงปิ ดไม่ได้ เสีย
Physiologic PEEP ไป นิยมตัง้ PEEP 3-5 cmH2O
2. เพิ่ม lung compliance
3. ใช้ ในการรักษาโรคและความผิดปกติของปอดชนิดต่าง ๆ
9. การตัง้ Alarm
9.1 Volume alarm
ขนาด exhaled VT และ exhaled minute vulume ที่ต่าลง ควรตัง้ 50% ของ volume ที่ตงไว้
ั้
ขนาด exhaled MV ที่สงู ขึ ้น ควรตัง้ 50-100% ของ volume ที่ตงไว้

ั้
9.2 pressure alarm : Low inspiratory pressure alarm 10-15 cmH2O < PIP
High inspiratory pressure alarm 10-15 cmH2O > PIP และไม่เกิน 50 cmH2O, ใน pressure
control mode ควรเตือนเมื่อ Pressure >30-35 cmH2O
9.3 RR alarm : low RR เมื่อ RR<6-8/min High RR เมื่อ RR>30-35/min
การเลือก ventilator mode
1 Controlled mode
1.1 Volume controlled = CMV ใช้ บ่อย ต้ องตังค่้ า normal setting
- Triggering - assisted ผู้ป่วยกระตุ้น เครื่ องจึงจะตี pressure -2 ,-3 cmH2O or flow 2-3 LPM
- controlled ในกรณีparalysis เครื่ องจะช่วยหายใจตาม RRที่ตงั ้
-FiO2 น้ อยที่สดุ ที่keep SpO2ที่ต้องการได้
-Tidal volume (TV) 8-10 ml/kg
-Peak inspiratory flow rate ตังรู้ ปแบบ wave form เป็ น square, half-decelerating, total decelerating และตังค่
้ า
pressure เพื่อกาหนด I-time ถ้ าค่าสูง I-time จะสัน้ เหมาะกับการหายใจของกลุม่ โรค COPD(prolonged expiratory phase)
-PEEP ถ้ ามี—physiologic < 5 cmH2O
-Respiratory rate (RR) Normal 10-15/min
1.2 Pressure controlled = PCV มักใช้ ในผุ้ป่วยที่ต้องใช้ pressure สูง (plateau pressure > 30cmH2O) หรื อเคยมี
barotrauma ปรับ setting เหมือน CMV ยกเว้ น peak inspiratory flow rate เปลี่ยนเป็ น
-Inspired pressure (IP) ตังจนได้

้ tidal volume ที่เหมาะสม มัก< 30 cmH2O
-I:E ratio ปกติตงั ้ 1:2-1:3 ถ้ าเป็ น COPD ,asthma อาจเพิ่ม E-timeให้ ยาวขึ ้น เช่น 1:4 หรื อเพิ่ม I-time เช่น 1:1.5 ในกลุม่ severe
metabolic acidosis
2 Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) ผสมระหว่าง controlled + spontaneous mode
3 Spontaneous mode
3.1 Pressure support ventilation (PSV)
3.2 Continuous positive airway pressure
Ventilator setting in various diseases conditions
1. COPD , asthma
- low tidal volume 6-8 ml/kg
- FiO2 น้ อยสุด keep SpO2 88-92% in COPD, 92-95% in asthma ( permissive hypercapnia)
- proloned expired time เช่น ปรับ I:E avoid auto-PEEP
- RR 8-12/min
- PEEP ไม่จาเป็ น แต่อาจใส่ external PEEP เพื่อลด work of breathing จาก auto- PEEP
2.ARDS
- low tidal volume 4-6 ml/kg
-FiO2 น้ อยสุด keep SpO2 88-92% พยายาม < 0.6
-PEEP เริ่ม 8-10 cmH2O เพื่อถ่างขยายถุงลม ระวัง barotrauma keep peak inspiratory pressure < 35 cmH2O, plateau
pressure < 30 cmH2O
-RR เร็ว 16-24 /min ลด hypercapnia keep pH > 7.2
-other techniques : alveolar recruitement maneuver, Inverse ratio ventilation (IRV), prone position ร่วมกับ
sedation
3. CHF setting เหมือน ARDS แต่ไม่จาเป็ นต้ องใช้ high PEEP
4.Metabolic acidosis
-เลือก mode ใดก็ได้ แต่ถ้าเป็ น controlled mode อาจเกิดปั ญหา fight เครื่ องได้ ( patient-ventilator dyssynchrony ) ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วย
มี respiratory driveสูงจากภาวะacidosisมาก จึงอาจเลือก PSV mode
- high TV .ให้ minute ventilation - 12-15 LPM
- I:E เพิ่ม inspired time
-RR เร็วขึ ้น 16-24/min
5. Neuromuscular disease : Myasthenia gravis, Guillain-Barre syndrome
-controlled mode
-high TV 10-12 ml/kg เลี่ยง atelectasis
-I: E เพิ่ม inspired timeเล็กน้ อย ลด lower lung atelectasis โดย ใน CMV ใช้ การลดpeak inspiratory flow rate และปรับ
waveform เป็ น half-decelerating or total-decelerating
ส่วน PCV mode ใช้ การปรับ I:E , PSV mode เป็ นการลด ETS
-RR 10-15/mi
6.Unilateral lung disease
6.1 decrease compliance of involved lung : Unilateral pneumonia, pulmonary edema , massive hemorrhage
-I:E ratio Inspired time ยาวขึ ้น เกิด penduluft effect อากาศจะเข้ าปอดด้ านดีก่อน หลังจากนันจึ
้ งค่อยๆไปเปิ ดขยายปอดตรงที่มีพยาธิสภาพ
-lateral positioning เอาปอดด้ านเป็ นโรคอยู่ด้านบน good lung down ลด V:Q mismatch เลือดลงปอดด้ านล่าง(ด้ านดี)มากขึ ้น ยกเว้ น
hemorrhage ต้ อง bad lung down กันเลือดไหลไปด้ านตรงข้ าม
6.2 increase compliance of involved lung : pneumothorax
-เลี่ยง controlled mode ความดันมักจะสุงกว่า spontaneous mode , พยายาม wean ให้ เร็วที่สดุ
-TV 6-8 ml/kg
-Inspired time สันกว่

้ าปกติ ลด TV ซึง่ จะลดขนาดรอยโรค
-RR 16-24/min
-avoid PEEP
การใช้ BIRD ventilator
BIRD ventilator เป็ นเครื่ องช่วยหายใจที่ไม่ต้องใช้ ไฟฟ้ า จะใช้ แรงดัน gas และแรงแม่เหล็กในระบบเครื่ องเท่านันใน
้
การทางาน การตังค่
้ าจึงตังได้
้ ไม่ละเอียดนัก แต่เป็ นเครื่ องช่วยหายใจทีม่ ีใช้ โดยทัว่ ไปจึงจะกล่าวถึงไว้ บ้าง หลักการตังเป็
้ น
เช่นเดียวกับที่กล่าวไว้ แล้ วเพียงแต่อาจมีลกั ษณะเฉพาะเครื่ องเครื่องมือที่ควรทราบ การทางานของ BIRD ventilator จะเป็ น
pressure cycling, assist/control กล่าวคือเมื่อ gas เข้ าไปในระบบจนถึงความดันที่ต้องไว้ แล้ วเครื่ องก็จะหยุดช่วยหายใจเข้ า
ตัดเป็ นการหายใจออก ลักษณะที่ควรทราบและการใช้ งานเบื ้องต้ นมีดงั ต่อไปนี ้
BIRDทางานได้ จาก
1. back up rate คือ ถ้ าผู้ป่วยไม่หายใจ เครื่ องจะตีไปเรื่ อยๆตามที่เราตัง้
2. ผู้ป่วย trigger ถ้ าผู้ป่วยเริ่ มหายใจเข้ าถึง trigger ที่ตงไว้

ั ้ เครื่ องจะตี
3. จากเรากระตุ้นเอง โดยกดก้ านสีแดงที่อยูด่ ้ านซ้ ายมือ
ขัน้ ตอนการปรับ BIRD
1.หมุนปุ่ มควบคุมทัง้ 4 ปุ่ มไปที่ตาแหน่งกลางยังไม่ต้องต่อสายเข้ ากับ tube ผู้ป่วย
2.เปิ ดปุ่ ม on
3. ปรับปุ่ ม expiratory time เพื่อให้ เป็ น back up rate (ถ้ าผู้ป่วยไม่กระตุ้นเครื่ อง เครื่ องก็จะทางานให้ RR ในอัตรานี ้)
ตังประมาณ
้ 10-12ครัง้ ต่อนาที
-หมุนตามเข็มนาฬกิ า expiratory time จะนานRR จะช้ า
-หมุนทวนเข็มนาฬิกา expiratory time จะสัน้ RR จะเร็ว
-ระวัง !! การหมุนตามเข็มนาฬิกาจนสุดเวลาของการหายใจออกจะนานมาก เครื่ องช่วยหายใจจะไม่ทางาน
4. ตัง้ sensitivity ของเครื่ อง โดยปรับที่ปมุ่ Starting Effortและลองยืดกระตุกบริเวณสาย conlugate โดยเวลาที่เครื่ องตีแต่ละ
ครัง้ ให้ เข็มถอยไปอยูท่ ี่คา่ ประมาณ -2 ก่อนเริ่มตีจาไว้ วา่ ……..
-ถ้ าเครื่ อง sense มากไป แค่ผ้ ปู ่ วยขยับตัวก็สามารถ trigger เครื่ องได้
-ถ้ า sense น้ อยไปผู้ป่วยจะต้ องใช้ แรงในการกระตุ้นเครื่ องมากทาให้ ผ้ ปู ่ วยทรมานมาก ซึง่ การตัง้ sense มากจะใช้
กรณีเราต้ องการ control การหายใจของคนไข้ ถ้าจะใช้ ให้ sedate คนไข้ และให้ muscle relaxant ที่เพียงพอ แต่
แนะนาว่าให้ ใช้ ventilator ชนิดอืน่ จะปลอดภัยกว่า
วิธีการปรับ
-เลือ่ นก้ านบังคับ Starting Effort มาทีเ่ ลข 20 จะมีคา่ Inspiratory Effort ของผู้ป่วยเท่ากับ -2 cmH2O
-เลือ่ นก้ านบังคับ Starting Effort จากเลข 20 มาทางด้ านหลังเครื่ อง จะมีคา่ Inspiratory Effort ของผู้ป่วยจะเข้ า
ใกล้ บวก หมายถึง ผู้ป่วยหายใจเข้ าเพียงเล็กน้ อยก็จะสามารถกระตุ้นให้ เครื่ องทางานได้
-เลือ่ นก้ านบังคับ Starting Effort จากเลข 20 มาทางด้ านหน้ าเครื่ อง จะมีคา่ Inspiratory Effort ของผู้ป่วยจะไกล
จากบวกมากขึ ้น หมายถึง ผู้ป่วยจะต้ องพยายามออกแรงมากจึงจะกระตุ้นให้ เครื่ องทางานได้
5. ปรับ Inspiratory Flow rate ปุ่ มปรับอัตราการไหลของก๊ าซในช่วงหายใจเข้ าปรับให้ ได้ I:E ratio = 1:1.5 – 1:2
-หมุนปุ่ มทวนเข็มนาฬิกาการไหลของก๊ าซในช่วงหายใจเข้ าจะมาก Tins จะเร็ ว เสียงหายใจเข้ าจะสัน้
-หมุนปุ่ มตามเข็มนาฬิกาการไหลของก๊ าซในช่วงหายใจเข้ าจะน้ อยTins จะนาน เสียงหายใจเข้ าจะยาว
การปรับปุ่ มนี ้ให้ เหมาะสมจะต้ องสัมพันธ์กบั การปรับ pressure selector และ expiratory time control
6. ต่อปลายสายเครื่ องช่วยหายใจเข้ ากับtube ของผู้ป่วยใช้ spirometer วัด tidal volume ที่บริ เวณ expiratory valve ถ้ า
ไม่ได้ ตามต้ องการ ให้ ปรับโดย
-เลือ่ นก้ านบังคับตังความดั

้ นมาที่เลข 20 P =20 cmH2O
-เลือ่ นมาทางด้ านหน้ าเครื่ อง P<20 cmH2O, VT จะลดน้ อยลง
-เลือ่ นมาทางด้ านหลังเครื่ อง P>20 cmH2O, VT จะเพิ่มขึ ้น
-สังเกต pressure gauge ที่หน้ าเครื่ อง เข็มจะกระดิกไปถึงระดับตัวเลขของความดันที่กาหนดไว้
-ถ้ าเข็มไปไม่ถงึ ความดันที่ตงไว้

ั ้ อาจมีการรั่วขึ ้นในสายวงจรเครื่ องช่วยหายใจ ทาให้ เสียงหายใจเข้ ายาวกว่าปกติ
-ถ้ าเข็มกระดิกขึ ้นสูงกว่าความดันที่ตงไว้

ั ้ แสดงว่า อาจมีการอุดตัน เสียงหายใจเข้ าสันกว่
้ าปกติ
-การตังความดั
้ นนี ้ตังเพื
้ ่อให้ ได้ Tidal volume ตามที่ต้องการแต่ต้องระวังไม่ให้ ความดันสูงเกินไปดังที่กล่าวไปแล้ วเรื่ อง
หลักการใช้ เครื่ องช่วยหายใจข้ างต้ น
***Air-mix selector
Air filter ซึง่ อยูท่ างด้ านขวาของตัวเครื่ อง จะเป็ นตัวกรองอากาศ ทาให้ ได้ ออกซิเจน ประมาณ 40 % แต่ในขณะที่เครื่ องช่ว ย
หายใจทางาน ค่านี ้อาจเพิม่ ขึ ้นได้ 40 – 60 % ทังนี

้ ้เนื่องจากอากาศที่ผา่ นเข้ าทาง filter อาจผ่านได้ มากน้ อยแตกต่างกัน
ขึ ้นอยูก่ บั การปรับตัง้ inspiratory flow rate
•ถ้ าตัง้ flow rate สูงๆ อากาศทีผ่ า่ นเข้ าทาง filter จะถูกดูดเข้ ามาได้ มาก ทาให้ อากาศเข้ ามาผสมกับออกซิเจนได้ มาก ทาให้
เปอร์ เซนต์ออกซิเจนน้ อยลง
•ถ้ าตัง้ flowrate ต่าๆ หรื อ air filter มีฝนละอองเกาะอยู

ุ่ ม่ าก เป็ นผลให้ อากาศผ่านเข้ ามาผสมได้ น้อย ทาให้ เปอร์ เซนต์
ออกซิเจนสูงขึ ้น
•ถ้ าต้ องการออกซิเจน 100% ให้ ปิดที่กรองอากาศ โดยนาฝาเกลียวที่อยูด่ ้ านบนของ macronebulizer มาปิ ดแทนที air filter
trick ถ้ าผู้ป่วยหอบขณะ on ventilator
แนวทางการตรวจสอบและแก้ ไข
จาง่ายๆ : ตรวจ 4 อย่าง “DOPE”
1.อันดับแรกให้ แยกเครื่ องกับคนไข้ ออกก่อน ลองบีบ bag + suction ดู
Displacement - ตาแหน่ง ET Tube,
- ถ้ าบีบไม่เข้ า + suction ง่าย = bronchospasm Circuit ของเครื่ อง
และ ET Tube
- บีบไม่เข้ า + suction ติด => ให้ เปลีย่ น tube Obstruction - circuit
Pneumothorax
2. ฟั งปอด+คลา trachea ว่าปอดแตกหรื อ one lung intubation
หรื อไม่, ปอดมีพยาธิสภาพใหม่หรื อไม่ , ± CXR Equipment failure
3. ลองตังเครื
้ ่ องใหม่ (ควรจะตังให้
้ คนไข้ ได้ ลมทุกครัง้ ที่ดงึ เครื่ อง, เครื่ องไม่ตี DDx อื่นๆ เช่น Sepsis, HAP,
impending cardiac arrest

เร็ วกว่าทีค่ นไข้ ดงึ , มีเวลาได้ หายใจออกนาน พอ)
4. แก้ ทกุ อย่างแล้ วค่อยโทษว่าเครื่ องไม่ดีหรื อคนไข้ agitate (คาเตือน - ก่อนจะ sedate ควรจะแน่ใจว่าคนไข้ ไม่ได้ หายใจ
เร็ วด้ วยความจาเป็ น ( ตามสาเหตุด้านบน ) เพราะถ้ าไป sedate ในคนไข้ ที่จาเป็ นต้ องหายใจเร็ว เช่น hypoxemia หรื อ
metabolic acidosis ที่อยากใช้ respiratory compensation เราจะไปตัด compensation ของเขา แล้ ว physio เขา
จะรวนหมด โดยเฉพาะเมื่ออยูก่ บั Bird ที่เรา monitor อะไรไม่ได้ เลย)
Current Weaning Strategy
Definition 1. Weaning success: ผู้ป่วยสามารถหยุดเครื่ องช่วยหายใจและทอดท่อหลอดลมคอได้ และไม่ต้องมีการช่วย
หายใจอย่างน้ อย 48 ชัว่ โมง หลังการถอดท่อ
2. Weaning failure หมายถึง spontaneous breathing trial (SBT) failure หรื อผู้ป่วยต้ อง re-intubation และช่วยหายใจ
ภายใน 48 ชัว่ โมง หลังถอดท่อหลอดลมคอ
3. SBT failure หมายถึงผู้ป่วยไม่สามารถผ่านการทดสอบหายใจด้ วยตนเองเป็ นเวลา 30-120 นาที
4. Weaning in progress หมายถึง ผู้ป่วย extubation แล้ วแต่ยงั MIV เพื่อหย่าเครื่ องช่วยหายใจอยู่
Classification of weaning
1. Simple weaning หมายถึง ผู้ป่วยสามารถ extubation สาเร็จในการ wean ครัง้ แรก
2. Difficult weaning หมายถึง ผู้ป่วยล้ มเหลวในการหย่าเครื่ องช่วยหายใจครัง้ แรก และต้ อง SBT ถึง 3 ครัง้ หรื อใช้ เวลา 7 วัน
นับจาก SBT ครัง้ แรกจึง Wean สาเร็ จ
3. Prolonged weaning หมายถึง ผู้ป่วยต้ อง SBT มากกว่า 3 ครัง้ หรื อใช้ เวลาเกิน 7 วันจึง wean สาเร็ จ
ผู้เชี่ยวชาญแบ่งขันตอนการดู
้ แลผู้ป่วยที่ใช้ เครื่ องช่วยหายใจออกเป็ น 6 ขันตอนคื
้ อ
1. Treatment of acute respiratory failure
2. Clinical judgment that weaning may be possible
3. Assessment of the readiness to wean
4. SBT
5. Extubation
6. Possible re-intubation
ควร wean ให้ เร็วที่สดุ เท่าที่เป็ นไปได้ โดย delayed weaning มักพบในขันตอนที
้ ่ 2 และ 3 ดังกล่าว
Assessment of readiness to wean
daily screening of readiness to wean เป็ นสิง่ สาคัญทีจ่ ะลดความล่าช้ าของการ Wean พบว่ามีผ้ ปู ่ วย 30% ที่ไม่
ผ่านเกณฑ์หย่าเครื่ องช่วยหายใจแต่หย่าเครื่ องช่วยหายใจได้ สาเร็จดังนันผู

้ ้ ป่วยไม่จาเป็ นต้ องผ่านเกณฑ์ทกุ ข้ อแล้ วค่อย wean
criteria for assessing readiness of patients for weaning มีดงั นี ้
1. Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure
2. Adequate oxygenation (P/F ratio >150-200; requiring PEEP <5-8 cmH2O; FiO2<0.4-0.5; and pH.7.25)
3. Hemodynamic stability; no active myocardial ischemia; no clinically significant hypotension or use of
vasopressor eg. Dopamine or dobutamine in a lower dose < 5µg/kg/min acceptable
4. Capability to initiate an inspiratory effort
Weaning predictor
เป็ น physiologic parameter ทีน่ ามาใช้ เป็ น objective criteria เพื่อทานายความสาเร็ จของการหย่าเครื่ องช่วย
หายใจ แต่โดยรวมแล้ ว sensitivity และ specificity ไม่สงู มาก และไม่ช่วยทาให้ มีผ้ ไู ด้ รับการทดสอบ SBT เพิ่มขึ ้น หรื อหย่า
เครื่ องได้ ร็วขึ ้น จึงไม่มีความจาเป็ นต้ องใช้ ในทางปฏิบตั ิ
SBT
เป็ นขันตอนที
้ ่สาคัญที่สดุ ในการ wean และเป็ นตัวทานายทีด่ ีที่สดุ ที่จะบอกความสาเร็ จของการ extubation พบว่า
85% ของคนที่ SBT สาเร็ จจะ extubation สาเร็ จด้ วย SBT สามารถทาได้ หลายวิธี วิธีทแี่ นะนาในปั จจุบนั คือ T-piece trial
และ PSV ซึงให้ ผลสาเร็ จใกล้ เคียงกัน T-piece trial เป็ นวิธีที่นิยมมากที่สดุ โดยให้ trial as tolerate แต่ไม่เกิน 2 ชัว่ โมง ไม่ต้อง
แบบค่อย ๆ เพิ่มขึ ้นที่ละหน่อย นิยมทา T-piece trial วันละครัง้ ส่วนวิธี PSV ใช้ ความดันประมาณ 5-8 cmH2O และมี monitor
จากเครื่ องได้ โดยตรง ปั จจุบนั PSV จึงเป็ นวิธีทงี่ ่ายและได้ ผลดีที่สดุ แต่ที่สาคัญต้ อง monitor ใกล้ ชิดระหว่าง SBT mode อื่น
ๆ ที่ใช้ ในการทา SBT จะไม่กล่าวในที่นี ้
Criteria defining failure of SBT
Objective: respiratory: PaO2 ≤ 50-60 mmHg on FiO2 ≥0.5 or SaO2 < 90%
PaCO2 >50 mmHg or increase > 8 mmHg
pH < 7.32 or decrease ≥0.07 units
RSBI > 105
CVS: HR>140/min or sustained increase ≥20%
SBP > 180 mmHg or increase ≥20%
SBP < 90 mmHg
Significant cardiac arrhythmias
Clinical: change in mental status (somnolence, coma, agitation)
Sign of increased work of breathing
Worsening discomfort
Diaphoresis
Shock
ภาวะช็อก Shock หมายถึง สภาวะล้ มเหลวของระบบการไหลเวียนของเลือด ทาให้ เนื ้อเยื่อต่าง ๆ ได้ รับเลือดและ
ออกซิเจนไปเลี ้ยงไม่เพียงพอ(poor perfusion) โดยทีก่ ารทาหน้ าที่ของอวัยวะนัน้ ๆจะลดลง อาการทางคลินิกเมื่อร่างกายเกิด
ภาวะช็อก พบว่าจะแตกต่างกันในแต่ละปั จจัยต่าง ๆ ในขณะทีเ่ กิดขึ ้นตอนนัน้ ๆ แต่อาการทัว่ ๆ ไป จะพบความดันเลือดลด
ต่าลง ชีพจรเต้ นเบา แต่จะเร็ว และหายใจถี่เร็ วขึ ้น ผิวหนังซีด ตัวเย็นโดยเฉพาะส่วนปลายของ แขนขา นอกจากนี ้อาจพบ
อาการเขียวคล ้า และปั สสาวะน้ อย
CARDIOGENIC SHOCK
Cardiogenic shock เกิดเนื่องจากการที่หวั ใจ ไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี ้ยงร่างกายได้ อย่างเพียงพอ เนื่องจาก
ความผิดปกติของหัวใจเอง หรื อจากสาเหตุภายนอกได้ ดงั นี ้
สาเหตุจากหัวใจเอง ได้ แก่ สาเหตุภายนอกหัวใจ ได้ แก่
1. กล้ ามเนื ้อหัวใจเช่น MI, 1. cardiac tamponade หรื อ constrictive pericarditis
cardiomyopathy
2. ปอดมีพยาธิสภาพทาให้ หวั ใจปั๊ มเลือดออกไปไม่ได้ เช่น PE, emphysema,
2. สาเหตุจากโครงสร้ างของหัวใจผิดปกติ bronchopneumonia, pulmonary hypertension อย่างรุนแรง
เช่น VHD, ผนังระหว่างหัวใจรั่ว

3. ให้ น ้าหรื อเลือดมากเกินไป
3. arrhythmia
4. ภาวะท้ าย ๆ ของ hypovolemic shock , Severe acidosis
5. Β-blocker or CCB overdose
Signs and symptoms investigation treatment
- Continuing chest pain and - EKG การรักษาแบ่งเป็ น1.การรักษาโรคที่เป็ นสาเหตุ(เช่น ให้
dyspnea - CXR ยา antiarrhythmic ในรายทีห่ วั ใจเต้นผิ ดจังหวะ,ให้ diuretic
ในราย fluid/blood overload, ผ่าตัดแก้ไข cardiac

- Altered mental status - Cardiac marker
tamponade, ให้ยา coronary vasodilator ใน MI)
- Weak and rapid pulse - ABG: hypoxemia, และ2.การรักษาตามอาการ(ให้ออกซิ เจน และถ้าจาเป็ น
- Hypotension with narrow metabolic acidosis อาจต้องช่วยหายใจ ให้ยากระตุ้นการทางานของหัวใจ, การให้
pulse pressure (< 30 mmHg) - echocardiogram ยาที ม่ ีฤทธิ์ vasoconstrictor หรื อใช้ยาขยายหลอดเลือด)
- Cheyne-Stokes respirations
- jugular venous distention
Shock, hypoperfusion, CHF, acute pulmonary edema , Most likely problem?
Acute pul. edema Volume problem Pump problem Rate problem
-Oxygen/intubation (with PEEP) -Isotonic fluid
-Nitroglycerin/ISDN SL -Blood transfusion bradycardia tachycardia
-Furosemide IV 0.5-1 mg/kg -Cause-specific intervention
-Morphine IV 2-4 mg ดูหวั ข้ อ brady/tachyarrhythmia
พิจารณาSBP พิจารณา Blood pressure
vasopressors
- if SBP < 100 : NTG 1.SBP 70-100 mmHg without signs or symptoms of shock
SBP > 100 mmHg SBP < 100

- if SBP 70 -100,sign /symptom of shock
Nitroglycerin 10- Consider -Dobutamine 2-20 µg/kg/min, If BW 50 kg -> start (1:1) IV drip 6 µd/min
: Dopamine
20 µg/min IV vasopressors
- if SBP > 100, no shock : Dobutamine 2.SBP 70-100 mmHg with signs or symptoms of shock
-Dopamine 2-20 µg/kg/min, If BW 50 kg -> start (1:1) IV drip 6 µd/min
3.SBP < 70 mmHg, signs or symptoms of shock
-Norepinephrine 0.5-30 µg/min, Start NE (4:250) IV drip 7.5 µd/min
Septic Shock
Septic shock เกิดเนื่องจากร่างกายมีการติดเชื ้ออย่างรุนแรงในกระแสเลือด (septicemia) โดยเฉพาะการติดเชื ้อแบคทีเรี ยแก
รมลบ อย่าง E.coli , Klebsiella pneumoniae (ผู้ป่วยที่มีโอกาสจะเป็ น septic shock จากแบคทีเรี ยกรัมลบ ได้ แก่ ผู้ป่วยโรค
ตับแข็ง, เบาหวาน, มะเร็ ง และผู้ป่วยที่คาสายปั สสาวะไว้ นาน ๆ เป็ นต้ น) อาการและอาการแสดงของ septic shock ใน
ระยะแรกจะต่างจากช็อกอย่างอืน่ คือ ในระยะแรกผู้ป่วยจะมีผิวหนังอุน่ สีชมพู จากผล vasodilatation ,conscious และ urine
output จะดี เนื่องจาก cardiac output เพิ่ม ต่อมาระยะหลังอาการจะเหมือนช็อกอย่างอื่น
Systemic inflammatory response ( SIRS ) : จะประกอบด้ วยกลุม่ อาการทางคลินกิ อย่างน้ อย 2 ข้ อ จาก 4 ข้ อ
1. Body temperature > 38 C or < 36 C
2. Pulse rate > 90/ min
3. Respiratory rate > 20 / min or PaO2 < 32 mmHg
4. WBC > 12000 or < 4000 or band form > 10%
Sepsis : ภาวะของ SIRS ที่จากัดในกลุม่ ทีม่ ีการติเชื ้อเป็ นสาเหตุ
Severe sepsis : SIRS + Organ dysfunction
Septic shock : Severe sepsis + Hypoperfusion
Treatment :
1. การกาจัดเชื ้อและแหล่งติดเชื ้อรวมทังหาสาเหตุ

้ ของการติดเชื ้อ
2. ให้ ยาปฏิชีวนะ
3. ให้ intensive life support :
Goal of therapy
1.) Mean arterial pressure > 65 mmHg (โดยการให้ สารน ้า
+/- inotropes or vasopressors)
2.) CVP 8-12 cmH2O ( 12 – 15 cmH2O in
increased intrathoracic pressure )
3.) Urine output > 0.5 ml /kg/hr
4.) ScvO2 > 70% ( ถ้ าทาการตรวจได้ )
4. พยายาม neutralize toxin และ ปรับ host
inflammatory response
5. รักษาภาวะสมดุลของกรดด่างในร่างกาย โดยมากผู้ป่วยจะเกิดภาวะ metabolic acidosis อาจจาเป็ นต้ องแก้ ไขโดยให้
Sodium bicarbonate แผนภาพแสดงแนวทางการรักษาภาวะ Septic
shock
6. ให้ steroid ขนาดสูง (ยัง controversy)
ตารางการแสดง Fluid challenge test
Fluid challenge change according to CVP and PCWP
CVP (cmH2O) PCWP Fluid therapy
<8 < 10 200 ml in 10 min
8 - 12 10 – 14 100 ml in 10 min
> 12 > 14 50 ml in 10 min
Titration of fluid in fluid challenge test
CVP ( cmH2O ) PCWP Fluid therapy
หลังให้ สารน ้า เพิ่มขึ ้น > 5 เพิ่มขึ ้น > 7 หยุดให้ สารน ้าให้ vasoactive drug
เพิ่มขึ ้น < 2 เพิ่มขึ ้น < 3 ให้ สารน ้าต่อไป
เพิ่มขึ ้นระหว่าง2-5 เพิ่มขึ ้นระหว่าง3-7 รอ 10 นาที
หลังจากรอ 10 นาที ยังคงเพิ่มขึ ้น > 2 ยังคงเพิ่มขึ ้น > 3 หยุดให้ สารน ้า ให้ vasoactive drug
เพิ่มขึ ้น < 2 เพิ่มขึ ้น < 3 ให้ สารน ้าต่อไป
การให้ Vasoactive drug/inotrope ดูจาก common drug ข้ างต้ น
Hemorrhagic- Hypovolemic shock
ช๊ อกที่พบบ่อยที่สดุ คือ ภาวะช็อกจากปริ มาตรของเลือดลดลง (Hypovolemic shock) สามารถเกิดขึ ้นได้ หากมีการ
สูญเสียเลือดมากกว่าร้ อยละ 30 ของร่างกายในระยะเวลาที่รวดเร็ว สาเหตุทเี่ กิดขึ ้น ได้ แก่ การสูญเสียเลือดหรื อตกเลือดอย่าง
รวดเร็วและรุนแรง เช่น เลือดออกจากบาดแผล, ตกเลือดหลังคลอด, แท้ งบุตร, อาเจียน หรื อถ่ายเป็ นเลือด ไข้ เลือดออก การ
เสียน ้า เช่น ท้ องเดินรุนแรง, อหิวาต์ , อาเจียนรุนแรง, เบาหวาน, เบาจืด, บาดแผลไฟไหม้ หรื อน ้าร้ อนลวก ซึง่ ไม่วา่ จะเป็ นการ
เสียเลือดออกไปภายนอกร่างกาย (external blood loss) หรื อตกเลือดภายใน (internal blood loss) หรื อเกิดการสูญเสียสาร
น ้า (fluid loss) เนื่องจากแผลไฟไหม้ หรื อท้ องร่วงอย่างรุนแรงหรื ออาเจียนมาก ๆ เป็ นต้ น สามารถทาให้ เกิดช็อกเหตุปริ มาตร
เลือดน้ อยได้
สาเหตุอาจเกิดจาก
1. Acute hemorrhage เกิดจากมีการบาดเจ็บเสียเลือดออกจากระบบไหลเวียนโลหิต
2. Water and electrolyte loss จากท้ องเสียหรื ออาเจียนรุนแรง หรื อจาก third space loss เช่น edema, cellulitis
3. Burn ทาให้ เสียน ้า เกลือแร่ และ plasma
Hemorrhagic shock ลักษณะของผู้ป่วยทีเ่ ป็ น hemorrhage shock ขึ ้นอยูก่ บั ความรุนแรงของการเสียเลือด โดย American
College of Surgeons Committee on Trauma ได้ จาแนก hemorrhage shock ออกเป็ น 4 class (ตารางที่ 3) ดังนี ้
Class I Class II Class III Class IV
Blood loss (%BV) < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Pulse rate < 100 < 120 < 140 > 140
Blood pressure ↔ ↔ ↓ ↓
Pulse pressure ↔/↑ ↓ ↓ ↓
Cap. Refill -ve +ve +ve +ve
Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 >35
Urine output (ml/hr) >30 20-30 5-15 Negligible
CNS-mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious & Confused –
confused lethargic
Fluid replacement Crystalloid ในอัตราส่วน 3 : 1 กับ Crystalloid Crystalloid
ปริ มาณเลือดทีเ่ สียไป + blood + blood
การรักษา
1. การรักษาเฉพาะโรค (Specific treatment)
- ให้ สารน ้าและ electrolyte ชดเชยตามชนิดที่เสียไป ในรายที่เสียเลือดมากกว่า 20% ของ blood volume ควรให้ เลือดทดแทน
- รักษาสาเหตุของ shock เช่น ผ่าตัดห้ ามเลือด, ทาแผล burn, รักษาท้ องเสีย
2. การรักษาตามอาการและประคับประคอง
- maintenance of oxygenation & ventilation โดยให้ ออกซิเจนแก่ผ้ ปู ่ วย ถ้ าผู้ป่วยหายใจไม่พอ อาจจาเป็ นต้ องใส่ทอ่
endotracheal tube และใช้ เครื่ องช่วยหายใจ
- maintenance of acid – base balance ในผู้ป่วยที่มีภาวะ metabolic acidosis แก้ ไขโดยให้ Sodium bicarbonate
- ยาพวก vasopressor ไม่ควรให้ ใน hypovolemic shock เพราะจะทาให้ หลอดเลือดตีบมากขึ ้น ทาให้ เนื ้อเยื่อขาดเลือดและ
ออกซิเจนมากขึ ้น แต่อาจใช้ ในบางราย เช่น ผู้ป่วยฉุกเฉินที่มีความดันเลือดต่ามาก ๆ และเราต้ องการเพิม่ ความดันเพื่อให้ เลือด
ไปเลี ้ยงอวัยวะสาคัญเพียงพอ ในช่วงที่ผ้ ปู ่ วยยังได้ รับ volume replacement ไม่พอเพียง และในรายที่หลังให้ volume
replacement เพียงพอแล้ วแต่ความดันเลือดยังไม่ปกติ ยาที่นยิ มคือ Dopamine 0.5 – 20 µg/kg/min
โดยขนาด 0.5 – 3 µg/kg/min จะกระตุ้น dopamine receptor เพิ่มเลือดไปเลี ้ยงไตและทาให้ มีปัสสาวะออกมากขึ ้น
ขนาด 1 – 10 µg/kg/min จะทาให้ หวั ใจบีบตัวเร็ วและแรงขึ ้น เพิ่ม cardiac output และเพิ่มเลือดไปเลี ้ยงไต
ถ้ าขนาดมากกว่า 10 – 15 µg/kg/min จะทาให้ หลอดเลือดทัว่ ไปตีบตัว
Restrictive shock
ภาวะช็อกจากระบบต่อมไร้ ทอ่ (Endocrinic shock) เกิดจากการที่ผ้ ปู ่ วยไม่สามารถผลิต cortisol ออกมาในปริ มาณ
มากพอกับความต้ องการ ในภาวะเครียด เช่น การผ่าตัด การติดเชื ้อ หรื อได้ รับอุบตั ิเหตุ จะทาให้ มกี ารหลัง่ cortisol มากขึ ้น
ถ้ าร่างกายไม่สามารถหลัง่ cortisol ได้ ปริ มาณมากพอผู้ป่วยจะเกิดอาการ acute adrenal crisis
สาเหตุที่ผ้ ปู ่ วยหลัง่ cortisol ไม่พอได้ แก่
1. ผู้ป่วยที่ได้ รับการรักษาด้ วย corticosteroid มานาน ทาให้ ระบบการหลัง่ cortisol ถูกกด (เช่น ได้ prednisolone 7.5 mg/D
> 3 wk หรื อ 20 – 30 mg/D > 1wk ภายในเวลา 1 ปี ที่ผา่ นมาหรื อ corticosteroid ตัวอื่นที่เทียบเท่า)
2. ผู้ป่วยที่เป็ น primary adrenal insufficiency เกิดจากการทาลายของต่อมหมวกไต
3. ผู้ป่วยที่เป็ น secondary adrenal insufficiency ซึง่ อาจเกิดจาก hypothalamus หรื อ pituitary gland โดนทาลาย
4. ผู้ป่วยที่เป็ น Cushing’s disease หรื อ Cushing’s syndrome
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยจะมีความดันเลือดตา่ จนถึงช็อกโดยไม่สมั พันธ์กบั ประวัติการเสียเลือด/ของเหลว ประวัติเกี่ยวกับการติดเชื ้อ อาจหมดสติ
มือเท้ าเย็นซีด หลอดเลือดตีบตันทัว่ ไป มีอาการของระบบทางเดินอาหาร อาเจียน ท้ องเสีย และอุณหภูมิกายลดต่าร่วมด้ วย
และอาการเหล่านี ้ไม่ตอบสนองต่อการให้ สารน ้าหรื อยาตีบหลอดเลือด
1. การรักษาเฉพาะโรค ให้ hydrocortisone 100 มก. ฉีดเข้ าหลอดเลือดดา ตามด้ วย 300 มก. ในเวลา 24 ชัว่ โมงหยดเข้ า
หลอดเลือดดาในอัตราเร็ว 10 มก./ชัว่ โมง ถ้ าอาการดีขึ ้นวันต่อมาเปลีย่ นเป็ น cortisone acetate 1 – 2 มก./กก. หรื อยาอื่นใน
ขนาดเทียบเท่า ฉีดเข้ ากล้ ามเนื ้อวันละ 2 ครัง้ และค่อย ๆ ลดลงวันละ 20% จนถึงระดับที่เคยได้ รับ
- ดูแลเรื่ องการหายใจโดยให้ ออกซิเจน ถ้ าผู้ป่วยหายใจไม่พออาจจาเป็ นต้ องช่วยหายใจ
- ให้ สารน ้าทางหลอดเลือดดา
- ถ้ าน ้าตาลต่า ให้ glucose ทางหลอดเลือดดา
- ถ้ าไม่ดีขึ ้น ให้ ยาเพิม่ ความดันเลือด เช่น dopamine หรื อ dobutamine หยอดเข้ าหลอดเลือดดา
Anaphylactic shock
ภาวะช็อกจากการแพ้ (Hypersensitivity shock หรื อ Anaphylactic shock) เกิดเนื่องจากอาการแพ้ (anaphylaxis)
เช่น แพ้ ยา เช่น penicillin แพ้ เซรุ่มต่าง ๆ แพ้ พิษงู, พิษของผึ ้งหรือแมลงอื่น ๆ โปรตีนต่าง ๆ เกสรดอกไม้ หรื ออาหาร และการ
ให้ เลือดผิดกลุม่
Clinical manifestation
Case ที่มี anaphylaxis ร่วมกับ BP drop โดย Criteria Dx anaphylaxis ได้ แก่ (ข้ อใดก็ได้ )
1.ลมพิษ+ความดันต่า
2.ลมพิษ+หายใจ มี wheeze
3.เคยแพ้ + ความดันต่า
4. มี 2 ข้ อจาก 4 ข้ อดังนี ้ 1.ผื่นลมพิษ 2.หายใจ wheeze 3.ท้ องเสีย/คลืน่ ไส้ 4.ความดันต่า
อาการและอาการแสดงมักเกิดขึ ้นทันทีหลังได้ รับยาหรื อสารดังกล่าว แต่อาจช้ าได้ ถึง 2 – 20 นาที
Management ถ้ า BP drop ให้ นอนหัวต่า ให้ ออกซิเจน(+/- ET tube) IV fluid และให้ ยาดังต่อไปนี ้
ในเด็ก ในผู้ใหญ่
•ABC •ABC
•Adrenaline(1:1000) 0.01 ml/kg IM maxเด็ก0.3mg ซ ้าได้ •Adrenaline 0.3-0.5 ml SC. or IM
q10-15min เป็ น drug of choice ในช่วงแรก •CPM 1 amp IV q 6 hr , RND 1 amp IV q 8-12 hr
•CPM 0.25 mg/kg IV ,RND 1mg/kg IV •Dexa 4 mg q 6 hr IV อาการดีเปลี่ยนเป็ น pred (5) 2x3 pc
•Dexa 0.1-0.25 mg/kg/dose IV อาการดีเปลี่ยนเป็ น pred 0.5- ต่อไปอีก 2-3 วัน
2 mg/kg/d ต่อไปอีก 2-3 วัน •ถ้ าผู้ป่วยยังคงมี bronchospasm ให้ ventolin (1:3) NB
•ถ้ าผู้ป่วยยังมี wheeze ให้ NB ventolin 0.03ml/kg +NSS3cc
Neurogenic shock
Neurogenic shock จัดอยูใ่ น distributive shock เป็ นภาวะช็อกที่เกิดจากการเสียสมดุลของระบบประสาทอัตโนมัติ
ที่ควบคุมการขยายตัวและการหดตัวของหลอดเลือด เป็ นผลให้ มกี ารขยายตัวของหลอดเลือดดาและหลอดเลือดแดงขึ ้นอย่าง
ทันทีทนั ใด เป็ นผลทาให้ ความดันเลือดต่าซึง่ ส่งผลให้ เกิดorgan dysfunction และการเสียชีวิตขึ ้นได้ (แยกจาก spinal shock
ตรงที่ spinal shock มักไม่กระทบกับระบบ circulatory โดยรวม โดยมีสาเหตุได้ ดงั นี ้
1. สาเหตุจากจิตใจ เช่น ความเจ็บปวดหรื อความกลัว, ความตกใจ เช่น เห็นเลือด, ได้ ขา่ วร้ าย
2. สาเหตุอื่น ๆ เช่น อวัยวะภายในโดนดึงรัง้ เช่น acute gastric dilatation, spinal cord injury, high spinal/epidural
anesthesia, brain injury
อาการเละอาการแสดงที่พบบ่อยคือ อาการเป็ นลม ซึง่ เกิดจากเลือดไปเลี ้ยงสมองไม่พอ ผู้ป่วยจะมีมือเท้ าอุน่ และผิวหนังแดง
จากผลของหลอดเลือดขยายตัว ซึง่ ต่างจากช็อกจากสาเหตุอื่น ความดันโลหิตอาจจะตา่ และชีพจรเต้ นช้ า
Management
1. การรักษาเฉพาะโรค กาจัดสาเหตุถ้าทาได้ เช่น ใส่ NG tube ในรายที่มี acute gastric dilatation หยุดดึงรัง้ อวัยวะภายใน
หยุดการทาหัตถการที่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยเจ็บปวดหรื อกลัว
การรักษาเบื ้องต้ นคือการให้ สารน ้า( พึงระวังภาวะ hemorrhagic shock ซึง่ อาจพบได้ หลัง trauma เช่นกัน)โดยเฉพาะ
ผู้ป่วยที่ช็อกจาก high spinal/epidural anesthesia หรื อ spinal cord injury ควรให้ สารน ้าให้ เพียงพอ และให้ ยา
vasopressor (ephedrine, norepinephrine) หรื อ Dopamine (Intropin) ช่วย <ถ้ าหัวใจเต้ นช้ ามาก อาจจาเป็ นต้ องให้
atropine>
ดูแลเรื่ องการหายใจ โดยให้ ออกซิเจน ถ้ าจาเป็ นอาจต้ องช่วยหายใจ
ในผป.ที่เป็ นลมควรให้ นอนราบในที่อากาศถ่ายเทสะดวก ยกขาสูง ขยายเครื่ องรัดร่างกาย ให้ ดมแอมโมเนีย ใช้ ผ้าเย็นเช็ด
Medicine: Cardiology, 50
CARDIO
Approach to chest pain
อาการเจ็บหน้ าอกเกิดจากหลาย organ system ดังนี ้
Chest pain
cardiac pulmonary GI musculoskeletal
coronary non-coronary -pneumothorax

-pneumothorax -GERD
- chronic stable -aortic dissection -pulmonary embolism -PU / dyspepsia
angina -myocarditis -pneumonia - ruptured esophagus
- ACS -pericarditis
ณ ที่นีจ้ ะขอกล่ าวถึง coronary disease
Acute coronary disease
Stable angina มีลกั ษณะที่ typical 3 ข้ อ ได้ แก่
1.ลักษณะของอาการซึง่ เข้ าได้ ได้ แก่ แน่นบริ เวณกลางหน้ าอก คล้ ายมีของหนักทับ อาจร้ าวไปที่กรามหรื อแขนซ้ าย
,2.อาการถูกกระตุ้นด้ วยการออกแรงหรื อมี emotional stress
3.ดีขึ ้นเมื่อพักหรื ออมยาใต้ ลิ ้น(มักดีขึ ้นใน 10 min)
unstable angina : ischemia, but no myocardial infarction
Acute coronary syndrome แบ่ งเป็ น NSTEMI : subendocardial infarction
(ACS) Acute myocardial infarction STEMI : transmural infarction
condition characteristic location duration
Unstable angina เจ็บแน่นหน้ าอก อึดอัด เหมือนมี Retrosternal, often radiation to or isolated มักนาน 20-30 min
อะไรมาทับ เกิดขณะพัก neck, jaw, shoulders, arms frequently on left
Acute MI เหมือนข้ างต้ นแต่รุนแรงกว่า Same ≥ 30 mins
**ระวังผู้ป่วยที่เป็ น DM, geriatric และ female อาจไม่ได้ มาด้ วย chest pain แต่มา present ด้ วย acute heart failure
Management : ACS
1. History and physical examination (อย่าลืมซักประวัติ C/I of fibrinolytic drug)
2. EKG 12 leads
- Unstable angina หรือ NSTEMI : ST depress at least 0.5 mm or dynamic T wave inversion ขณะที่มีchest pain หรืออาจไม่
เปลี่ยนแปลงได้ (ทังสองภาวะรั
้ กษาไปในทางเดียวกัน)
- STEMI : ST elevation at least 1 mm in lead that present in the same wall at least 2 leads or New LBBB (ในผู้ป่วยที่มา
present ด้ วย chest pain ถ้ าไม่มีEKGเดิมเทียบ ให้ ถือว่าเป็ น new LBBB เอาไว้ ก่อน) *อย่าลืมทาlead V3R V4R(ติดlead V3
และ V4 ไว้ ข้างขวา)เพื่อดูRV infarction (ฝากไว้ ให้ ชว่ ยดูใน STEMI ว่า QRS ไม่กว้ าง, ใน lead เดียวกัน ควรมี QRS หน้ าตา
เดียวกัน และดู reciprocal change ถ้ ามีก็ชว่ ยให้ มนั่ ใจขึ ้น)
V7 - posterior axillary line
V8 - tip of scapula
3. Cardiac enzymes : ที่ ER จะไม่ดู cardiac enzyme เนื่องจากใน 4-6 ชม.แรก

V9 - paraspinal border
sensitivityต่า ทังสามติ
้ ดในระดับ 5th Lt.ICS
4. Initial management “ M O N A” ระยะแรกรักษาเหมือนกันทัง้ STEMI, NSTEMI และ UA
-Oxygen therapy : จาเป็ นต้ องให้ ใน 6 ชม.แรก keep oxygen sat ≥ 90 %
-Aspirin : 160 – 325 mg เคี ้ยว (ถ้ ากินไม่ได้ ให้ 300 mg rectal supp.)
- ISDN (5) 1 tab sublingual prn for chest pain ช่วยลด pain แต่ไม่ลด mortality rate (ยามีผลลดBP ห้ ามให้ ใน
ผู้ป่วย BP drop โดยเฉพาะที่มี RV infarction ร่วมด้ วย) ) ให้ ผ้ ปู ่ วยอมได้ มากที่สดุ 3 ครัง้ หากยังไม่หายอาจพิจารณา
ให้ NTG IV drip หากไม่มีข้อห้ าม - systolic BP < 90 mmHg หรื อต่าลงกว่าของเดิมเกิน 30 mmHg, HR < 50 หรื อ
> 100 bpm, หรื อสงสัย RV infarction
-Morphine :2-4 mg IV dilute repeat q 5-15 min. ให้ ในกรณีทใี่ ช้ NTG แล้ วไม่ทเุ ลา ไม่ควรใช้ ในกรณีที่สงสัย RV
infarction
5. Specific treatment แยกตาม UA, NSTEMI และ STEMI จะกล่าวต่อไป
EKG in ACS : STEMI
การอ่าน EKG STEMI in clinical practice คือ
Pitfall ที่ 1 ใน Pericarditis ST elevate ได้ แต่จะยกแบบ Diffuseและยกใน wall เดียวกัน มีหน้ าตาต่างกันได้ และไม่มี
reciprocal
Pitfall ที่ 2 การจะอ่าน ST ยกหรื อไม่นนั ้ ต้ องอยูบ่ นฐานของ Narrow QRS complex เพราะถ้ า Wide QRS จะอ่านได้
ยาก หรื ออ่านไม่ได้ เช่น LBBB จะมี wide QRS ST ยกได้ โดยไม่ใช่ STEMI
Pitfall ที่ 3 กรณีที่เกิด prinzmetal angina ST จะยกได้ แต่เป็ นการยกที่ไม่ใช่ของจริง พวกนี ้อาจมาด้ วย Chest painซึงมัก
เป็ นตอนอากาศเย็นๆ เพราะจะกระตุ้นให้ เกิด vasospasm ของ coronary artery ได้ หลังจากอมยาใต้ ลิ ้นแล้ ว อาการจะดีขึ ้น
พอทา EKG หลังจากอาการดีขึ ้นแล้ วจะพบว่า ST elevation หายไป ตรวจสอบให้ สงิ่ สายพาน ST ที่ยกจะหายไปได้ โดยไม่ต้อง
ทาอะไรเลย
Pitfall ที่ 4 กรณีที่เป็ น Early repolarization ST จะยกได้ แต่ยกแบบท้ องช้ าง pattern คือ มี notch แล้ วยกแบบ
downslope จะพบได้ สงู สุดใน mid precordial ( V 3 – 4) แต่ยก
สูงไม่เกิน 3 ช่อง พวกนี ้จับวิ่งสายพานแล้ วจะหายหมดเลย
Pitfall ที่ 5 กรณี ST ยกเฉพาะที่ V 5 -6 แล้ วเรามอง Anterior
MI แต่ทา Echo แล้ ว พบว่า Anterior ปกติ ให้ ลองกลับ EKG จะกลายเป็ น Posterior MI ได้
Pitfall ที่ 6 ST ยก และ QRS กว้ าง เป็ น Hyper K เช่น on ยา ACEI และไตไม่ดี
Pitfall ที่ 7 Bugada จะพบ RBBB ST Elevate ใน V 1 – 3 ได้
Pitfall ที่ 8 ST ยก โดยมี QRS กว้ าง และเล็ก ให้ คิดถึง AF with WPW พวกนี ้ defib ก่อน แล้ วจะทาให้ rate ช้ าลง แล้ วจึงจะ
เห็น delta ได้ ชดั เจน (เพราะเป็ น WPW rate จะเร็ ว)
Pitfall ที่ 9 ST elevation ที่เป็ นอยูเ่ ดิม คือเทียบกับ EKG ของเดิม แล้ วไม่เปลีย่ นแปลง อาจเกิดจาก aneurysm ของผู้ป่วยอยู่
เดิมได้
STEMI
specific treatment : keep door to needle time < 30 mins and door to balloon time < 120 mins
STEMI onset
< 3 hrs 3-12 hrs >12 hrs
Fibrinolytic(efficacyเท่ากับทาPCI) Cardiogenic shock or ongoing chest pain
Streptokinase 1.5 mu IV drip in 1 hr No
(หรื อ rt-PA,tenecteplase ตามที่รพ.มี) Yes ให้ LMWH 8 days or until D/C
ขณะให้ เผ้ าระวัง hypotension, bleeding - Fondaparinoux 2.5 mg SC OD
PCI
- Enoxaparin 0.6 ml SC BID

C/I ของการให้ fibrinolytic drug
(ปรับdoseตาม age และ CrCl)
Absolute C/I Relative C/I
1.hx of ICH 1.hypertension (SBP≥180,DBP≥110)
2.hx of brain tumor or AVM 2.prolonged CPR
3.hx of ischemic stroke in 3 months 3.hx of internal bleeding in 2-4 wk
4.สงสัย aortic dissection 4.pregnancy
5.bleeding tendency 5.cogulopathy
6.hx of head trauma in 3 months 6.previous Streptokinase use
LMWH dose
age standard dose Severe renal impairment (CrCl < 30 )
<75 Enoxa. 0.3ml IV bolus + 0.6ml SC then 0.6ml SC BID 0.3ml IV bolus + 0.6 ml SC then 0.6ml SC OD
Fondaparinux 2.5 mg sc od Avoid Fondaparinux
≥ 75 EoxaparinNo bolus dose. ให้ 0.4ml SC BID No bolus dose. ให้ 0.6 SC OD
Fondaparinux 2.5 mg. sc od Avoid Fondaparinux
6. Adjunctive therapy : “S A A B” ให้ เหมือนกันทัง้ STEMI, NSTEMI และ UA
- statin : simvastatin (20) 1 tab OD keep LDL-c < 100 mg/dl
- antiplatelets : ASA (300) 1 tab OD then 75-162 mg OD lifelong
ลด recurrence
Clopidrodrel (300,75 mg.) 300 mg. stat then 75 mg. OD 1 year
ไม่วา่ จะเป็ น Bare metal or DES
ถ้ าให้ thrombolytic ให้ นาน อย่างน้ อย 14 วัน หรื อ 1 ปี ถ้ าเป็ นไปได้
UA/NSTEMI ( ไม่ได้ ทา PCI) ให้ นาน อย่างน้ อย 1 เดือน หรื อ 1 ปี ถ้ าเป็ นไปได้ ลด recurrence
or Ticargrelor (90mg) 180 stat then 90mg bid
or Prasugrel (10,60 mg) 60 mg. stat then 10 mg. od (ใช้ เฉพาะ case ที่จะทา CAG/PCI)
- ACEI : enalapril (5) 1 tab BID
ลด mortality
- Beta blokers : ให้ ได้ ทกุ ตัวในไทย (ห้ ามให้ ใน CHF, bradycardia, hypotension )
NSTEMI and Unstable angina
clopidogrel 300 mg (4 tab) stat then 75 mg/day, LMWH : ให้ 3-8 days
CAG +/- PCI : พิจารณาทาภายใน 12-24 ชม.เฉพาะกลุม่ high risk
- Recurrent angina/ischemia at rest or low level activities - Troponin-T positive
ทังๆที
้ ่ได้ intensive medical treatment - LVEF < 40%
- Refractory angina/ischemia - Hemodynamic instability
- Previous PCI within 6 months - Sustain VT
- Previous CABG - New ST depression
- ผล Exercise stress test เป็ น high risk - New congestive heart failure
- High TIMI risk score (TIMI risk score ≥ 3 ช้ อ) - New/ worsing mitral regurgitation
TIMI risk score 3. Prior CAG พบมี coronary a.
stenosis ≥ 50 %
1. Age > 65 yrs.
4. ASA use in last 7 days
2. CAD risk factor ≥ 3 ข้ อ (HT or on HT drug ,
DM , HDL < 40 ,Fx Hx of premature CAD – 5. chest pain > 2 times in last 24 hr
male less than 55 female less than 65 ,

6. ST deviation ≥ 0.5 mm
smoking <ไม่รวม age>)
7.elevated cardiac enzyme
Acute pulmonary embolism (APE)
ภาวะลิม่ เลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงในปอดชนิดเฉียบพลัน เป็ นภาวะฉุกเฉินทีใ่ ห้ การวินิจฉัยได้ ยาก เนื่องจากมี
อาการและอาการแสดงไม่จาเพาะ จาเป็ นต้ องได้ รับการรักษาอย่างรี บด่วน
เพราะมีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้ อนและอัตราการรอดชีวติ ของผู้ป่วย
ภาวะนี ้มีผลต่อทังระบบไหลเวี
้ ยนเลือดและระบบการหายใจ ผลต่อระบบ
ไหลเวียนเลือดมักเกิดขึ ้นเมื่อ มีการอุดตันของ pulmonary arterial bed
มากกว่าร้ อยละ 30-50 เพิม่ pulmonary vascular resistance
เพิ่ม pul.arterial pressure เพิ่ม RV afterload RV dilate + dysfunction RV failure Cardiogenic shock
ผลต่อระบบหายใจ Hypoxemia V/Q mismatch mixed venous oxygen ต่า +/- pul. Infarction
Clinical presentation ผู้ป่วย APE จะมาด้ วยอาการและอาการแสดงได้ หลากหลาย ตังแต่

้ ไม่มีอาการจนถึงเสียชีวติ
อาการที่พบบ่อยได้ แก่ เหนื่อยหอบ เจ็บหน้ าอก ไอเป็ นเลือด หน้ ามืด หมดสติ ความดันโลหิตตา่
Initial evaluation เนื่องจากเป็ นกลุม่ อาการที่ไม่จาเพาะจึงมีการจัดทาแนวทางการประเมินเบื ้องต้ น เพื่อเป็ นแนวทางในการ
management อย่างรวดเร็ ว โดยเราต้ องประเมิน 2 ประเด็นหลักคือ Pretest probability และ Severity
a. การประเมิน Pretest probability ที่ยอมรับกันคือ Wells score และ revised Geneva score
b. การประเมิน Severity ของ APE แบ่งตามลักษณะทาง
clinic ดังนี ้
I. High-risk PE/ Massive PE(MPE) (short-term mortality.15%). คือ
ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่าหรือช็อกที่มีสาเหตุจาก APE จาเป็ นต้ อง
ได้ รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างรีบด่วน
II. Non-high-risk PE แบ่งเป็ น
a. Intermediate-risk PE (short-term mortality.3-15%).
คือผู้ป่วยที่มี ลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง ของ RV dysfn
หรือ myocardial injury แต่ไม่มี hypotension or shock
b. Low-risk PE (short-term mortality.<1%). คือผู้ป่วยที่ไม่มีลกั ษณะ ของ RV dysfn หรือ myocardial injury
Diagnostic management algorithm
Investigation
Investigation Finding comment
CXR Westermark’s sign (focal oligemia) มีประโยชน์ช่วยแยกโรคอื่นและแปลผล
ร่ วมกับ V/Q scan
Hampton hump (Low sen/spec)
d-Dimer +เมื่อ > 500 ng/ml Sen >95% low spec
Troponin –T/I แยก MI ,severity of PE
EKG Sinus tac, T-wave inv,S1Q3T3 ,RBBB,RAD Non-specific
Compression U/S and CTV of leg DVT Sen>90% , Spec= 95%
V/Q scan 1 Normal/low probability นึกถึง APE น้ อย ต้ องแปลผลร่ วมกับ clinical
probability score
2 Intermidiate prob. 3 High prob
CT chest Positive or Negative APE -ต้ องแปลผลร่วมกับ clinical
probability score
-MDCT ดีกว่า SDCT
Pulmonary angiography เป็ น gold standard ในการวินิจฉัย APE แต่ invasive และ
มี complication มาก จึงมักใช้ MDCT chest มากกว่า
Ecocardiography เป็ นประโยชน์มากในผู้ป่วย high-risk PE จะช่วยแยกภาวะอื่น หากไม่พบ RV overload /Dysfn
เช่น cardiogenic shock,aortic dissection เป็ นต้ น ไม่น่าจะช็อกจาก APE
Treatment
Suspected APE
อย่าลืม !!!!
- CAB ก่อนเสมอ Hypotension/shock ?
-O2therapy
Yes
- IV access No
- UHF( keep aPTT ratio 2-3)
- consult
UHF orspecialist
LMWH or fondaparinux
- IV fluid resuscitation
- Refer ถ้ าอยู่ รพช
-CT angiography of chest or pul.angiography - Inotropic drug
to confirm diagnosis
-Continuous therapy
immediate echocardiography
High RV pressure with shock/hypotension High RV pressure with stabilized BP
Continuous therapy
CT angiography of chest or pul.angiography
- Consult specialist
to confirm diagnosis
- หาสาเหตุของ thrombosis
- Thrombolytic if no C/I - bridging ด้ วย warfarin
Hypotension/shock keep INR 2-3 จนกว่าจะแก้ เ
- Refer for pul.thrombectomy if C/I
cause of thrombosis ได้
- ส่งปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญพิจารณา
IVC filter หากมีข้อห้ าม ต่อ
warfarin หรื อมี recurrent
thrombosis
Acute aortic dissection
Acute aortic dissection แบ่งเป็ น
1. Proximal type (Sanford type A)
คือมี dissection ที่ ascending aorta
2. Distal type (Sanford type B)
คือมี dissection ที่ descending aorta
History Symptom and sign Investigation
Predisposing factor Proximal type : severe sharp- CXR : enlarge aortic
shooting chest pain , Distal type : knob,mediastinum calcified

Proximal type : ผู้ป่วยอายุน้อยหรือวัย
severe back pain double contour of aorta
กลางคน มี medial degenerative

esp.interscapular area
disease Marfan syn,Ehlers-danlos Lt.pleural effusion
syn. CNT dis Signs : ขึ ้นอยู่กบั บริเวณทีเ่ กิด dissection
CT/MRI chest : true and false
อาจทาให้ เกิด hypovolemic shock,

Distal type : HT ,atherosclerosis aortic lumen
Ao Obs.,Ao.regur, cardiac
Other : S/P aortic Sx , chest trauma TEE : septum,false lumen

temponade , coronary a.
thickening aortic wall,
dissection , stroke ,
paraplegia(dissect. Intercostal a.) Ao. Regur, compression of
anuria lt.atrium, pleural/pericardial
effusion
Bowel ischemia
Managements
C-A-B ตาม ACLS
IV access, foley’cath, lab pre-op
IV B-blocker , vasodilator ( keep SBP 100-120 mmHg , HR 50-60 bpms)
o SNP 0.25-10 mcg/kg/min
o NTG 5-100 mcg/min ปรับ 5 mg/hr q 15 min
o Nicardipine 5-15 mg/hr ปรับ 5 mg/hr q 15 min
o Labetalol initial 20 mg iv over 2 min q 10 min then 40-80 mg iv q 10 min or 1-2
mg /min continuous iv infusion
ข้ อบ่ งชีก้ ารผ่ าตัด
- Proximal type เป็ น emergency condition ต้ อง consult CVT ผ่าตัดรี บด่วน
- Distal type surgery vs medication ให้ ผลใกล้ เคียงกัน ต้ อง consult CVT พิจารนาก่อน
Acute Heart failure
History Physical exam Investigation
dyspnea (~NYHA class 2-4) Pitting edema, increase JVP, Lab : CBC, BUN, Cr, electrolyte
hepatomegaly, lung : fine
leg edema, orthopnea, CXR : cardiomegaly, pulmonary
crepitation, displacement of PMI,

paroxysmal nocturnal dyspnea edema, pleural effusion
S3 gallop at apex
อย่าลิมซักเพิ่มเพื่อหา cause of HF EKG: ใช้ ในการหาcause ของ HF
PE for cause of HF
BNP และ NT-pro BNP ใช้ แยกกับ

(มีรายละเอียดกรอบข้ างล่างต่อไป)
-pulse irregular?
pneumonia โดยใน HF BNP>400,
NP-pro BNP >2000

- heart sound : distant? Murmur?
Cause of Heart failure and approach
1. Endocardium : ได้ แก่ Vulvular heart disease ฟั งheart มี murmur CXR และ EKG พบ enlargement ในบางchamber
- noninfection
- infection : infective endocardits, rheumatic carditis จะมีไข้ และพบsymptoms and signs ต่างๆของโรค
2. Myocardium : ได้ แก่ MI มาด้ วย chest pain, EKG อาจมี ST elevation or depression, increase cardiac marker
3. Pericardium : ได้ แก่ Pericarditis / Cardiac temponade อาจมีchest pain ฟั ง heart มีdistance heart sound
EKGมี electrical alternant
4. Arrythmia : ได้ แก่ AF, atrial flutter, SVT, PVC, complete heart block พบความผิดปกติของ pulse และ EKG
Risk factor of heart failure เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็ น acute decompensated heart failure จึงควรหา Risk factor
- Hypertension - Infection - Poor drug compliance
- Myocardial infarction - Salt diet - AF with RVR
- Thyrotoxicosis - Anemia
- Others เช่น pulmonary embolism, aortic dissection
**Heart failure เป็ นแค่ condition ไม่ ใช่ final diagnosis ต้ องหาสาเหตุและ Risk factor ด้ วย**
Acute Management
Non-pharmacologic management
1. Oxygen supplement : keep oxygen sat ≥ 95% และ ≥90 % ในรายที่เป็ น COPD
2. งดกินเค็ม : restrict Na < 2 g/day
3. Restrict fluid < 1.5 – 2 L ในผู้ป่วยที่ serum Na < 125 mEq/L
4. BW OD : Keep BW raising < 2 kg/day
5. หลีกเลีย่ งยาบางกลุม่ ได้ แก่ NSAIDS, CCBบางชนิด (verapamil, diltiazem, nifedipine), TCA และ Lithium
Pharmacologic management
ลด Preload
1. Furosemide : Dose 20-80 mg IV(dose ตามseverity of congestion and renal function impairment)
observe urine output ถ้ ายังไม่ออก ในเวลาประมาณ 15-60 นาที สามารถให้ ซ ้าโดยเพิม่ ขนาดอีกเท่าตัว ใน renal
insufficiency ให้ ได้ ถึง 1000 mg/day (Side effects : hyponatremia, hypokalemia, pre-renal azotemia)
2. Morphine : 3-5 mg IV มีฤทธิ์ venodilatation นอกจากนี ้ยังช่วยลดอาการ agitation ของผู้ป่วย (Side effect :
respiratory suppression)
ลด Afterload : ยากลุม่ Nitrate ได้ แก่ Nitroprusside และ Nitroglycerine ใช้ dose เหมือนกันคือ
20 – 350 µg/min titrateทีละ 5-10 µg/min ในระหว่างเตรียมยาสามารถให้ isordil(5)1tab SL q 5 นาที ได้ 3ครัง้
ทังนี
้ ้ต้ องระวัง Side effect คือ hypotension
1. Nitroprusside I/C : HF จาก acute MR, acute AR
2. Nitroglycerine I/C : HF จาก coronary a. disease (ห้ ามใช้ nitroprusside เพราะมี coronary steal effect)
เพิ่ม contractility
1. Inotropic agent : ได้ แก่ Dopamine และ Dobutamine ต้ องใช้ dose ที่มีผลต่อ contractility คือ 5-10 µg/min
ในกรณีผ้ ปู ่ วย BP drop ควรใช้ dopamineก่อน เนื่องจากdobutamineมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดทาให้ BP drop ได้
Dose : Dopa(1:1) 15-30 µdrop/min, Dobutamine(2.5:1) 6-12 µdrop/min
2. Digitalis ได้ แก่ digoxin ; Dose : 0.125-0.25 mg/day (ควรลด dose ในผู้สงู อายุและ renal impairment)
ใช้ เฉพาะใน AF เพื่อ control rate เท่านัน้ ห้ ามให้ ใน sinus rhythm
อื่นๆ
ACEI ถ้ ามียาเดิมอยูใ่ ห้ ตอ่ ได้ dose เดิม แต่ระวัง C/I : creatinine > 3 mg/dl , K > 5 mmol/l
ถ้ าไม่เคยได้ รอให้ ผ้ ปู ่ วย stable แล้ วค่อยเริ่มยา
Specific treatment in LV systolic dysfunction
1. ACEI/ARB : - Enalapril 2.5 mg po bid ค่อยๆ เพิ่ม target 10 mg po bid หรื อ
- Captopril 12.5 mg po tid ค่อยๆ เพิ่มให้ ได้ 50 mg po bid หรื อ
- Lorsartan 50-100 mg/day (กรณีมี side effects จาก ACEI eg. Dry cough)
2. B-blocker : ให้ ได้ เมื่อผู้ป่วยไม่มี congestive symptoms แล้ ว
- Bisopolol succinate 1.25 mg OD หรื อ
- Carvedilol 3.125 mg bid ค่อยๆเพิม่ target 25 mg.bid
3. Spironolactone 25 mg/day OD
4. Na restriction 2-3 gm/day
Hypertensive Crisis
ความหมายครอบคลุมทังภาวะ
้ hypertensive emergency และ ภาวะ hypertensive urgency
Hypertensive emergency : มี BP สูง (ไม่มีตวั เลขชัดเจน แต่มกั SBP > 180 or DBP > 120 ) ร่วมกับมี acute
target-organ damage
Neurologic damage : encephalopathy, hemorrhagic or ischemic stroke, papilledema.
Cardiac damage: ACS, HF, aortic dissection ,Renal damage:proteinuria, hematuria, ARF
Preclampsia-eclampsia
Hypertensive urgency: SBP > 180 or DBP > 120 with minimal or no target -organ damage
History Physical examination Investigation
Progression of essential HT ± คลา pulse 4 extremities การสืบค้ นเบื ้องต้ นที่ควรทาใน
medical non compliance วัด BP ที่แขนทังสองข้

้ าง ถ้ า ผู้ป่วยทุกราย ได้ แก่ CBC, U/A,
ประวัติ อาการของ target organ แตกต่างกันชัดเจนชี ้บ่งถึง Aortic
BUN,Cr ,Electrolytes, CXR
damage dissection
ประวัติการหยุดยาความดันทันที esp. ตรวจจอตา fundoscopic exam +/- Echocardiography
central a2 agonist หรื อ beta blocker ประเมิน target organ damage
การสืบค้ นอื่นๆพิจารณาเป็ นรายๆ

ในขนาดสูง e.g. CVS, NS
ไป
Sympathomimetic drug เช่น MAOI, ฟั ง renal bruit
Amphetamine
Management : - Hypertensive emergency: ลด MAP 25% in mins to 2 hr using IV agents
- Hypertensive urgency: ลด BP in hr using PO agents
Drug for hypertensive crisis (มีในไทย)
Intravenous agents Oral agents
Agent Dose Agent Dose
Nitroprusside)SNP( 0.25-10 µg/kg/min Captopril 12.5-50 mg
Nitroglycerin 5-100 µg/kg/min Clonidine 0.2 mg load 0.1mg qh
Nicardipine 5-15 mg/hr
Hydralazine) preg( 10-20mg q20-30min Hydralazine 10-25mg
Labetalol initial 20 mg iv over 2 Short –acting Nifedipine is
min q 10 min then 40- no longer recommended
80 mg iv q 10 min or
1-2 mg /min (เพราะได้ ผลไม่แน่นอนและมี

continuous iv infusion complication)
Note : - Nitroprusside ออกฤทธิ์ทนั ที , Nicardipine ผลการรักษาไม่ตา่ งกับ nitroprusside
- ใน pregnancy ที่มี preclampsia นิยมใช้ Hydralazine มากสุด, Nicardipine ก็ใช้ ได้ , แต่ต้องระวังการใช้ ใน NTG
และSNP
- In coronary a. disease NTG is indicated
Palpitation
การรักษาขึ ้นอยู่สาเหตุของ palpitation นันๆต่

้ อไป ณ ที่นี ้จะกล่าวถึง cardiac arrhythmia ต่อไป
Common EKG in cardiac arrhythmia
ในที่นี ้จะแสดงให้ เห็นตัวอย่างและวิธีสงั เกตในเบื ้องต้ น ส่วนการรักษาและการให้ ยา ให้ ศกึ ษาจาก AHA guide line for CPR ในส่วนของ
cardiac arrhythmia
Normal Sinus Rhythm
•Rhythm – Regular •Rate - (60-100 bpm)
•QRS Duration – Normal •P Wave - Visible before each QRS complex
•P-R Interval - Normal (<5 small Squares. Anything above and this would be 1st degree block)
Sinus Bradycardia
•Rhythm – Regular •Rate - less than 60 beats per minute
•QRS Duration – Normal •P Wave - Visible before each QRS complex
•P-R Interval – Normal •Usually benign and often caused by patients on beta blockers
Rx
Sinus Tachycardia Supraventricular Tachycardia (SVT)
•Rhythm – Regular •Rhythm – Regular
•Rate - More than 100 beats per minute •Rate - 140-220 beats per minute
•P Wave - Visible before each QRS complex •P Wave - Often buried in preceding T wave
•P-R Interval – Normal •P-R Interval - Depends on site of
supraventricular pacemaker
•QRS Duration – Normal
•QRS Duration - Usually normal

Rx
Rx
1.หา cause
2.อาจบรรเทาอาการด้ วย B-blocker
Ventricular Tachycardia (VT) Ventricular Fibrillation (VF) Abnormal
•Rhythm – Regular •Rhythm – Irregular
•Rate - 180-190 Beats per minute •Rate - 300+, disorganised
•QRS Duration – Prolonged •QRS Duration - Not recognizable
•P Wave - Not seen

•P Wave - Not seen
•This patient needs to be defibrillated!!

• Pulseless algorithm must perform !!!!!
QUICKLY
Atrial Fibrillation Atrial Flutter
•Rhythm – Regular
•Rate - Around 110 beats per minute
•Rhythm - Irregularly irregular
•Rate - usually 100-160 beats per minute but
slower if on medication •P Wave - Replaced with multiple F (flutter)
waves, usually at a ratio of 2:1 (2F - 1QRS) but

sometimes 3:1
•P Wave - Not distinguishable as the atria are firing
•P Wave rate - 300 beats per minute •P-R
off all over
Interval - Not measurable
•P-R Interval - Not measurable
Premature Ventricular Complexes Junctional Rhythms
•Rate – Normal •Rate - 40-60 Beats per minute
• 2 odd waveforms are PVC •QRS Duration – Normal
•QRS Duration – Normal •P Wave -Ratio 1:1 if visible. Inverted in lead II
•P Wave - Ratio 1:1 •P Wave rate - Same as QRS rate
•P Wave rate - Normal and same as QRS rate•P-R •P-R Interval - Variable
Interval – Normal
1st Degree AV Block 2nd Degree Block Type 1 (Wenckebach)
•Rhythm – Regular •Rhythm - Regularly irregular •Rate - Normal
or Slow
•Rate - Normal
•P Wave rate - Normal but faster than QRS rate
•P Wave - Ratio 1:1
•P-R Interval - Progressive lengthening of P-R
•P Wave rate – Normal
interval until a QRS complex is dropped
•P-R Interval - Prolonged (>5 small squares)
2nd Degree Block Type 2 3rd Degree Block
•Rate - Normal or Slow •Rate - Slow
•QRS Duration – Prolonged •QRS Duration – Prolonged
•P Wave - Ratio 2:1, 3:1 •P Wave - Unrelated
•P Wave rate - Normal but faster than QRS rate •P Wave rate - Normal but faster than QRS rate
•P-R Interval - Normal or prolonged but constant •P-R Interval - Variation
•Atrioventricular dissociation
ในที่นี ้ จะขอเขียนลงรายละเอียดเฉพาะ AF, SVT
Atrial fabrillation
o การแบ่งประเภทเป็ นแบบ paroxysmal AF (เป็ นๆหายๆ), persistent AF)เป็ นต่อเนื่อง > 7วัน( และ permanent AF)เป็ น
ต่อเนื่อง > 1 ปี
o การอ่าน rate AF ให้ เลือกนับว่าใน 30 ช่องใหญ่มี
QRS กี่ตวั นาจน.ที่นบั ได้ คณ

ู 10 จะได้ rate คร่าวๆ
o การรักษา
พบครัง้ แรก พิจารณาหาสาเหตุ)ครัง้ แรกที่เจอ
ตรวจ CBC, TFT, BUN, Cr, +/- LFT
o หัวใจเอง )VHD esp MS,MR, ACS, pericarditis, cardiomyopathy โดยในคนแก่ เจอเพิม่ ขึ ้น รวม
0.36% ของคนไทยทัว่ ไป(
o โรคปอด เช่น pneumonia
o โรคไทรอยด์เป็ นพิษ
o ความดันโลหิตสูง
o อื่นๆ เช่น สมองขาดเลือด อ้ วน pheochromocytoma
เป้าหมายการรักษา
1. Stabilize hemodynamic status และ control of ventricular rate
2. Prevention of thromboembolic complication
3. Restore and maintain sinus rhythm
Rx ระยะสัน้ ดูก่อนว่า มี accessory pathway หรื อไม่ มี CHF รึป่าว
มี accessory pathway(WPW syndrome)
o BP drop Sync cardioversion (biphasic 100 j)
o BP ดี amiodarone 150 mg IV ช้ าๆ stat
มี CHF
o Amiodarone 150 mg + 5%D/W 100 cc IV in 30 min , then 900 mg in 24 hr (ข้ อเสีย BP ต่า
,ปอด-ตับอักเสบ)
o Digoxin 0.5 mg IV stat, then 0.25 mg IV q 6 hr (ข้ อเสีย ventricle arrhy.)
ไม่มี CHF
o Diltiazem IV or verapamil
Rx ระยะยาว
control of ventricular rate
o goal
ขณะพัก keep 60 - 80
ขณะออกแรง keep 90 - 115
o ยาที่ใช้ ควบคุม rate (อาจใช้ ร่วมกันหลายตัวถ้ ายังควบคุม rate ไม่ได้ )
NDHP CCBs ได้ แก่ diltiazem, verapamil (หลีกเลีย่ งในผป.มี impaired left ventricular
function,EF < 40% หรื อมี systolic HF, มีข้อดีคือใช้ ในผป.asthma,COPDได้ )
B-blocker เช่น metoprolol, atenolol, PPN (เป็ นยาตัวแรกในผป.AF ที่มี IHD, thyrotoxicosis ,
หลีกเลีย่ งในผป.มี impaired left ventricular function,EF < 40% หรื อมี systolic HF)
Digoxin ใช้ เวลากว่าจะเริ่ มออกฤทธิ์ 1 ชม จึงไม่คอ่ ยเหมาะกับระยะเฉียบพลัน,แต่เป็ นยาที่เลือกใช้
หาก มี impaired left ventricular function หรื อ decompensated HF
Amiodarone มีผลไม่พงึ ประสงค์หลายอย่าง ดังนันใช้ ้ เมื่อจาเป็ น คือ เมื่อยาอื่นๆไม่มีประสิทธิภาพ
เพียงพอ หรื อ ใช้ ร่วมกับ digoxin ในผป.ที่มี HF หรื อในผป. AF ที่พบมี accessory pathway
Prevention of thromboembolic complication
Acute management ก่อนทา cardioversion มีรายละเอียดหลายประการ ที่นี ้จะขอพูดถึงในกรณีที่
ต้ องทา cardioversion แบบเร่งด่วนเนื่องจากผู้ป่วยอยูใ่ นภาวะที่พลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตไม่
คงที่ หรื อมีอาการ angina หรื อ heart failure แนะนาให้ เริ่ ม IV unfractionated heparin ทันที
และหลังจากทา cardioversion แล้ วก็ควรให้ warfarin ต่ออย่างน้ อย 4 สัปดาห์
ระยะยาวให้ พจิ ารณาจาก risk แบ่งเป็ นความเสีย่ งปานกลางและความเสีย่ งสูง
ความเสีย่ งปานกลาง ความเสีย่ งสูง
DM Ischemic Stroke / DVT
HT Mitral valve stenosis
อายุ > 75 ปี Valve replacement
CHF
หัวใจล่างซ้ ายบีบตัว < 35%
การให้ ยา
ไม่เสีย่ งเลย ASA 81 – 325 mg OD
เสีย่ งปานกลาง 1 ข้ อ ASA 81 – 325 mg OD หรื อ warfarin (INR 2-3)
เสีย่ งมากกว่า 1 ข้ อ warfarin (INR 2-3)
Restore and maintain sinus rhythm
การหยุดภาวะ AF ให้ กลับมา normal sinus เรี ยก cardioversion (พิจารณาในคนอายุน้อย ที่มีอาการจาก
AF (เหนื่อย ใจสัน่ ) หัวใจทางานหนักเกินจน cardiomyopathy) ทาได้ 2 วิธี คือ direct-current
cardioversion และ pharmacological cardioversion โดยใช้ antiarrhythmic agents
Direct current cardioversion (DCC) พบว่าพลังงานที่สงู กว่าจะมีประสิทธิภาพดีกว่าพลังงานต่า
ในปั จจุบนั จึงแนะนาให้ เริ่ มการ shock ที่ 200 Joules โดยการให้ ยาต้ านภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะไป
ก่อนหน้ าหรื อพร้ อมๆ กับการทา cardioversion เชื่อว่าเพิ่มอัตราการประสบผลสาเร็ จของการทา
DCC และลดการเกิด recurrent AF โดยผู้ป่วยอยูใ่ น AF มานาน DCC จะเป็ นวิธีที่มีประสิทธิภาพ
สูงกว่า pharmacologic conversion, มีข้อห้ ามในผู้ป่วยทีม่ ีภาวะ hypokalemia หรื อ digoxin
toxicity เพราะนาไปสู่ ventricular fibrillation ได้
Antiarrhythmic agents แนวทางปฏิบตั ิของ AHA/ACC/ESC 2006 แนะนาการใช้ flecainide,
propafenone, dofetilide และ ibutilide เป็ นยาอันดับแรก และ amiodarone เป็ นยาอันดับรอง
สาหรับ cardioversion ถ้ าระยะเวลาการเป็ น AF ไม่เกิน 7 วัน แต่หากระยะเวลาการเป็ น AF
ยาวนานกว่า 7 วัน แนะนาให้ ใช้ dofetilide เป็ นยาอันดับแรก และ amiodarone หรื อ ibutilide
เป็ นยาอันดับรอง
SVT
VALVULAR HEART DISEASE
Mitral stenosis
Cause: Mostly Rheumatic heart disease very rarely congenital in origin
Symptoms:
1. Heart failure
2. Palpitation due to atrial fibrillation (AF)
3. Stroke from cardiogenic emboli caused by AF
4. Hemoptysis due to pulmonary hypertension
Physical examination:
1. Peripheral pulse: normal, or irregular from AF
2. Carotid pulse: normal
3. Precordium:
PMI normal
Apical heaving absence
±Parasternal heaving
±Apical diastolic thrill
4. Heart sound:
S1 ดังกว่าปรกติเนื่องจากมีเลือดค้ างใน left atrium มาก valve จึงเปิ ดออกกว้ างทาให้ ปิดด้ วยเสียงดัง
S1 อาจเบากว่าปรกติได้ ด้วยในกรณีที่ mitral valve มี calcification อย่างมากทาให้ motion ของ valve
ผิดปรกติไป
S2 can be loud (loud P2) in the presence of pulmonary hypertension.
Opening snap (OS): The calcification of the mitral valve usually extends to include cordae
muscle. The stiff cordaes restrict the mitral valve leaflets from opening freely. The sudden
tensing of the valve leaflets after they have completed their opening excursion causes an
opening snap (สะบัด).
A2 P2 OS S3
S1 S2 S1
Opening snap heard in mitral stenosis
Distinguish opening snap from P2 and S3 gallop
Sound Unique feature
P2 Vary according to respiration (physiologic splitting)
OS No respiratory variation
S3 Listen to S3 with bell, then covert the bell to a diaphragm by pressing the bell
tightly against the patient’s chest wall, the S3 sound will disappear.
5. Murmur: Diastolic rumbling murmur at apex (low pitch, listen with bell)
Investigations
EKG : Left atrial enlargement, atrial fibrillation, RVH
CXR : Left atrial enlargement , pulmonary congestion
Refer to cardiologist for echocardiogram
Management :
1. Medical treatment
Decrease preload with diuretics: Furosemide 20 mg oral OD
Slow heart rate to allow more diastolic filling time and relieve left atrial volume load: Beta-
blocker: propanolol 40mg oral bid (Depend on HR; Keep 60-80 bpm at rest)
Rheumatic heart prophylaxis: primary secondary
Level of Prevention Medications

Primary prevention Penicillin V (250)1 tab, oral qid. For 10 days
(streptococcal eradication)
Secondary Prevention Rheumatic fever with no carditis: Penicillin V (250) 1
(prevent recurrence) tab, oral bid. For 5 years
Rheumatic fever with carditis but no residual
valvular disease: Penicillin V (250) 1 tab, oral bid.
For 5 years or till 20 years old whichever is longer.
Rheumatic fever with residual valvular defect:
Penicillin V (250) 1 tab, oral bid. For 10 years or till
40 years old whichever is longer
If AF is presence, provide wafarin (Warfarin 5 mg initial , keep INR 2-3) Because of its
teratogenicity, contraception is necessary for female patients.
2. Surgical treatment indication (Mitral valulotomy, percutaneous or open surgery)
Severe MS
Clues for severe MS
Pulmonary hypertension (loud P2, parasternal heaving in the absence of pulmonic
stenosis)
The longer the diastolic rumbling murmur the more severe the stenosis เนื่องจาก valve
ตีบมากเลือดจึงใช้ เวลานานขึ ้นในการไหลจาก left atrium มา left ventricle
เสียง A2 และ opening snap ใกล้ กนั atrio-ventricular pressure gradient ที่สงู ทาให้ เกิด
earlier mitral valve opening after aortic valve closure.
Symptomatic
Pulmonary hypertension ไม่วา่ จะมี symptoms หรื อไม่
Mitral Regurgitation
Causes:
1. Restricted valve motion: Rheumatic MS and MR, Ischemic heart disease from abnormal regional wall motion
2. Annular dilatation: Dilated cardiomyopathy
3. Excessive motion: mitral valve prolapsed
Symptoms: Heart failure
Physical examinations
1. Peripheral pulse: high amplitude, high BP (end diastolic left ventricular volume is higher than normal resulting in
higher preload and stroke volume)
2. Carotid pulse: normal
3. Precordium:
PMI shift to the left
Apical heaving
±Parasternal heaving
± Apical systolic thrill
4. Heart sound:
S1 soft from restricted valve motion
S2 can be loud (loud P2) in the presence of pulmonary hypertension.
ถ้ ามี prolapsed mitral valveจะพบ systolic click (a crescendo murmur at mid to late systolic phase เนื่องจาก
prolapsed จะเป็ นมากขึ ้นเมื่อ left atrium chamber volume is small)
5. Murmur: systolic murmur at apex radiated to axilla, มีได้ หลายแบบขี ้นกับความเรื อ้ รังของโรค
Acute MR: early systolic murmur, เนื่องจาก left atrium ยังยืดขยายได้ ไม่มากจึงรับได้ แค่ small regurgitated
blood volume เลือดจึงไหลผ่าน valve ในเวลาอันสันก็ ้ หยุด
Chronic MR: Pansystolic murmur, left atrium is enlarged and has high compliance. Large amount of blood
can regurgitate back along the entire systolic phase.
Investigation
EKG : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy , atrial fibrillation
CXR : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy and pulmonary edema
Echocardiography : for diagnosis and severity evaluation
Management
1. Medical treatment: not very effective
If HT ให้ ACEI
If LV dysfunction, HF, มีอาการ ให้ ACEI ± digitalis, diuretic, และผ่าตัด
If AF , Warfarin 5 mg oral initial , keep INR 2-3
Refer to cardiologist
2. Surgical treatment (mitral valve replacement, mitral valve repair)
Indication
Symptomatic : History of functional class changed, heart failure, AF
No symptom
- Left ventricular enlargement ; LV end systolic diameter ≥ 45 mm
- Evidence of pulmonary hypertension
- LVEF<60% regardless of regurgitated degree or symptoms. LVEFจะสูงกว่าปรกติอยูแ่ ล้ วใน MR ดังนัน้
ผู้ป่วยที่มี LVEF<60% แปลว่ามี poor left ventricular function แล้ ว, จึงสมควรเข้ ารับการผ่าตัดเพือ่ prevent
further irreversible deterioration.
ในกรณี LVEF<30% ควรเลือก Mitral valve repair เป็ น first choice เพราะดีกว่า valve replacement เนือ่ งจาก
สามารถคงสภาพ valve anatomy เดิมไว้ ได้ ในขณะที่ valve replacement จะ distorts valve anatomy ทาให้
LVEF ลดลงหลัง surgery ได้ , ดังนันกรณี

้ ผ้ ปู ่ วยที่ LVEF<30% ที่ valve พังจน repair ไม่ได้ ควรรักษาแบบ
supportive medical treatment ดีกว่าไปทา surgical valve replacement
Aortic Stenosis
Cause:
1. Calcified aortic stenosis from aging change (age > 60 yr.)
2. Rheumatic heart disease (age < 60 yr.)
3. Congenital bicuspid aortic valve (age < 60 yr.)
Symptoms: ให้ จาว่า “ASD 5,3,2”
1. Angina pectoris: Once angina occur the survival period is 5 years.
2. Syncope: from hypotension, once occur the survival period is 3 years.
3. Diastolic heart failure: concentric left ventricular hypertrophy จาก increase in afterload ทาให้ left
ventricular diastolic filling capacity ลดลง The survival rate once occurred is 2 years.
1. Peripheral pulse: normal
2. Carotid pulse: slow upstroke (pulsus tardus), low amplitude (pulsus parvus)
3. Precordium:
±PMI shift (LV hypertrophy)
Apical sustained heaving (sustained heaving is indicative of pressure load, nonsustained
heaving is found in volume load)
±Systoic thrill at right upper parasternal border
4. Heart sound:
S1 normal, S2 normal ( if severe can be very soft or absent)
Reverse split S2 is heard in severe AS. ปรกติ A2 มาก่อน P2 และระยะระหว่างทังสองจะกว้ ้ างขึ ้น
ในช่วงหายใจเข้ าเนื่องจากการเพิม่ ขึ ้นของ venous return delays pulmonic valve closure เมื่อ aortic
valve แข็งการเปิ ดปิ ดซึง่ ช้ าลงทาให้ ได้ ยินเสียง A2 ทีหลัง P2 จะทาให้ มีผลต่อระยะ A2-P2 splitting ดัง
ภาพด้ านล่าง ซึง่ ช่วง inspiration มี splitting แคบลงตรงข้ ามกับในสภาวะปรกติ
S1 S2 S1
Normal
Expiration
A2 P2
Inspiration
A2 P2
Expiration
Aortic stenosis
P2 A2
Inspiration
P2 A2
“Reverse S2 splitting”
5. Murmur:
Systolic ejection murmur at right upper parasternal border radiated to the neck
Gallavardin murmur, heard in severe AS, is a systolic ejection murmur ที่ดงั มากจนได้ ยินไปถึง
cardiac apex area ด้ วยทาให้ คล้ าย murmur of MR. ใช้ hand grip maneuverในการแยกโรคได้ โดย
ให้ ผ้ ปู ่ วยออกแรกกามือผู้ตรวจไว้ ขณะที่ผ้ ตู รวจฟั งเสียง murmur, การเพิม่ systemic vascular
resistance ด้ วยวิธีดงั กล่าวทาให้ mitral valves regurgitate มากขึ ้นและก่อ louder MR murmur.
6. Clues for severe AS
LVH
Pulsus parvus et tardus
Late peaking murmur: กรณีที่ valve ตีบมากกว่าเลือดจะไหลผ่าน valve มากพอที่จะก่อ murmur ได้
ต้ องรอให้ pressure ใน LV สูงมากกว่าปรกติ ดังนันยิ ้ ่ง valve ตีบมากก็จะยิง่ ได้ ยินเสียง murmur late ใน
systolic
Investigation:
EKG : left ventricular hypertrophy with strain
CXR : left ventricular hypertrophy and calcified aortic valve
Management :
1. Medical: Diuretic for heart failure symptom, Digitalis and inotropic drugs should be avoid because
the symptom can worsen, Statins are not longer believed to help prolong valve function.
2. Indication for surgery:
1. Severe AS
2. Symptomatic (ASD 532)
3. LVEF<50%
4. Moderate and severe AS without symptom: When open heart surgery is planned for other
reasons (in order to reduce the risk of undergoing the surgery twice)
Aortic Regurgitation
Cause:
1. Vulvular pathology: Rheumatic heart, IE, syphilis, prolapse (from myxematous change)
2. Root dilatation: Marfan, Ehler-Danlos, Takayasu arteritis
Symptoms:
1. Acute onset: Heart failure, Cardiogenic shock
2. Chronic: Heart failure
1. Peripheral pulse:
Bounding pulse from wide pulse pressure (pulse pressure> 50% of systolic BP -diastolic BP)
Bifid pulse: pulse with two amplitude peaks resulting from aortic elastic recoil in response to
high stroke volume.
2. Carotid pulse: visible carotid pulse (Corrigan signs)
3. Precordium :
PMI shift from LVH
Non-sustained apical heaving
±Diastolic thrill at left upper parasternal border
4. Heart sound:
S1 soft, เบาเนื่องจาก the regurgitated blood jet ดัน mitral valve ทาให้ เปิ ดปิ ดลาบากขึ ้น
5. Murmur:
Diastolic blowing murmur at left parasternal border (high pitch noise, Listen with diaphragm)
To and fro murmur from relative aortic stenosis as a result of high end diastolic volume.
S1 S2 S1
Through and flow murmur.
Austin-Flint murmur is a diastolic rumbling murmur of MS caused by the pressure exerted on
the mitral valve resulting from the regurgitated systolic blood jet.
6. Peripheral signs:
Corrigan’s sign (visible carotid pulse)
Muller’s sign (vibration of uvular)
De musset’s sign (head bobbing)
Landolfi’s sign (pulsatile pupil)
Water hammer pulse (increase intensity of radial pulse when lifting the arm above the head.)
This is because the radial artery is collapsed when the arm is lifted, therefore the bounding
pulse will be sensed as increase in intensity.
Quinche’s sign (อ่านว่า quing-kae) Visible pulsatile nail bed observed when pressuring the nail
Pistol shot (listen to the femoral atery)
Duroziez (du-ro-si-ae) exert slight pressure over the femoral artery using bell, a bruit can be
heard.
Hill’s sign (Leg BP>arm BP more than 60 mmHg) it’s presence indicates severe AR.
Investigation:
EKG : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy
CXR : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy and dilated aorta
Management :
1. Medical treatment: vasodilator such as nifedipine , no evidence of IE prophylaxis
2. Surgical treatment
Severe AR : LVH, presence of peripheral sign
Symptomatic: NYH class II-IV
LVEF<50%
LV dimension: diastolic phase > 75 mm, Systolic phase > 55 mm
Management of Warfarin
INR Management
< 1.5 Increase 10-20-% of warfarin
1.5 -1.9 Increase 5-10% of warfarin
2-3 Continous same dose
4 – 4.9 Hold warfarin 1 day then decrese 10%
5 – 8.9 no bleeding Omit 1-2 doses, Vit K 1 mg orally
9 no bleeding Vit K 5-10 mg orally
Major bleeding with any INR Vit K 10 mg IV plus FFP
repeat Vit K every 12 hrs if needed
AHA Guidelines for IE Prophylaxis 2007
1. Dental disease may increase IE risk, but emphasis should shift from antibiotic prophylaxis for dental
procedures to improved dental care and oral health in patients with conditions that carry the highest risk for IE.
2. IE prophylaxis is reasonable (Class IIb, level of evidence C) for dental procedures that involve gingival tissues
or the periapical region of a tooth and for procedures that perforate the oral mucosa, in patients with cardiac
conditions associated with the highest risk for adverse outcomes from IE:
Prosthetic cardiac valve
Previous IE
Unrepaired congenital heart disease (including palliative shunts and conduits) : Tetralogy of Fallot,
Transposition of the great vessels, Ebstein's anomaly, Tricuspid atresia, Total anomalous pulmonary
venous return, Truncus arteriosus, Hypoplastic left heart syndrome, Critical pulmonary valvular stenosis,
Interrupted aortic arch, Pulmonary valve atresia, Coarctation of the aorta, Pulmonic stenosis
Completely repaired congenital heart defect with prosthetic material or device, during the first 6 months
after the procedure
Repaired congenital heart disease with residual defects at the site or adjacent to the site of a prosthetic
patch or device
Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy
3. If administered, antibiotics should be given in a single dose one hour before the procedure. The preferred
antibiotic is amoxicillin (2 g in adults and 50 mg/kg in children).
4. IE prophylaxis is no longer recommended for patients with mitral valve prolapse.
5. IE prophylaxis is not strongly recommended for respiratory tract procedures and not recommended at all for
bronchoscopy, unless incision of the respiratory tract mucosa is necessary.
6. IE prophylaxis is not recommended for GU or GI procedures.
Infective Endocarditis
Clinical Manifestation
Pathogenesis Clinical manifestation
Destruction of heart valve Murmur, heart failure, aortic aneurysm
Dislodge of vegetation Embolic phenomenon; infarction ; extremities, bowel, brain, heart, retina
Infection spreading Sepsis
Immunologic process Glomerulonephritis, petichial hemorrhage, microhemorrhage of retina (Roth
spot), skin, finger nail (Osler node), rheumatoid factor
Other signs: constitutional symptoms, clubbing of fingers, splenomegaly
Diagnostic criteria (Modified Duke criteria)
2 majors
1 major + 3 minors
5 minors
Major criteria
Positive blood culture Typical organisms from two separate blood culture, or
Any organism persistently > 12 hr, or > ¾ of samples
Evidence of endocardial Echocardiogram : vegetation, valvular abscess
involvement
Minor criteria
Predisposing risk factor Heart condition, IV drug abuse
Fever > 38
Vascular phenomena Arterial emboli, petichial hemorrhage, conjunctival hemorrhage,
Janeway lesions, splinter hemorrhage (nail)
Immunological phenomena Glomerulonephritis, Osler’s node, Roth spots, rheumatoid factor
Microbiological evidence + hemoculture, echocardiogram แต่ไม่เข้ า major criteria
Management :
- Viridans streptococci and Streptococcal bovis :
-Fully susceptible to penicillin : 4 wks of Penicillin G 12-18 million U/day IV q 4 h
or 2 wks of Penicillin G 12-18 million U/day IV q 4 h + 2 wks of Gentamycin 3mg/kg/day IV OD
-Relatively resist to penicillin : 4 wks of Penicillin G 24 million U/d IV q 4 h + 2 wks of Gentamycin 3 mg/kg IV OD
-Penicillin resistant : 4 wks of Vancomycin 30 mg/kg/day IV q 12 h + 2 wks of Gentamycin 3 mg/kg IV OD
- Staphylococci :
-MSSA : Cloxacillin 12 gm/day 4-6 wk+ gentamicin 3 mg/kg/day devide q 8 h 3-5 day
-MRSA : Vancomycin 30 mg/kg/day IV q 12 h 4-6 wks + Gentamycin 1 mg/kg IV devide q 8 h 3-5 day
- For prosthetic valve : Refer to cardiologist
Rheumatic Fever
Diagnostic criteria (Jones’ criteria)
2 major or 1 major + 2 minor + supporting evidence of Strep. Infection (↑ titer of Streptococcal antibodies (ASO,
Anti-DNase), Positive throat culture for gr. A Strep)
Major criteria
Carditis murmur, cardiac enlargement, congestive heart failure, pericardial rub
Polyarthitis Asymmetric, migratory, large joint involved, no permanent deformity,
spontaneous heal in 2-4 wks or respond well with NSAIDs,
Chorea (Sydenham’s) Involuntary purposeless rapid movements + muscular weakness + emotional
labiality
Erythema marginatum Trunk, ไม่นนู , ไม่เจ็บ, ไม่คนั , วงสีชมพูรอบบริ เวณขาวซีดตรงกลาง
Subcutaneous nodules Not tender, firm, movable, usually found on tendons
Minor criteria
previous rheumatic fever / heart
Arthalgia
Fever
Acute phase reactant : ESR / CRP
EKG : prolonged PR interval
Management :
- Benzathine penicillin – 1.2 million U IM OD x 10 days, oral penV dose
- Anti-inflamatory drug - Steroids if carditis : dose 2 mkday (40-60 mg/day)
- NSAIDs if carditis : dose 100 mkday (6-8 g/day)
- Prophylaxis : - Primary – ATB when streptococcal sore throat
- Secondary – prevent of recurrent rheumatic fever – life long benzathine penicillin 1.2 mu IM q 1 mo. or Penicillin
V 250 mg bid
Myocarditis
Fever, fatique, palpitation, CHF Fever CK-MB : Isoenzyme and cardiac
in pt with LV dysfunction Tachycardia troponins may be elevated in absence of
Viral myocarditis มักเริ่ มด้ วย Soft S1; S3 common MI
URI, flulike syndrome, and viral EKG : Transient ST-T wave abnormalities
nasopharyngitis or tonsillitis CXR : Cardiomegaly, pulmonary
congestion
Management
1. Rest and Oxygen
2. Standard therapy :
a) ACEI : Captopril (Capoten)
Adult : 6.25-12.5 mg PO tid; not to exceed 150 mg tid
Pediatric : 0.15-0.3 mg/kg PO bid/tid
b) Loop diuretics; Furosemide (Lasix) for CHF
Adult : 20-80 mg/d PO/IV; titrate up to 600 mg/d for severe edematous states
Pediatric : - 1-2 mg/kg/dose PO; not to exceed 6 mg/kg/dose; do not administer > q6hr
- 1 mg/kg IV/IM slowly under close supervision; not to exceed 6 mg/kg
c) Digoxin (Digitek, Lanoxicaps, Lanoxin)
Adult : 0.125-0.375 mg PO qd
Pediatric : - <5 years: Not established
- 5-10 years: 20-35 mcg/kg PO
- >10 years: 10-15 mcg/kg PO
- Maintenance dose: Use 25-35% of PO loading dose
i) Beta- blockers; Carvedilol (Caraten) (ห้ ามให้ ใน acute heart failure ต้ อง control HF stable ก่อน)
Adult : 6.25-25 mg PO bid as tolerated (maximum of 75 mg/d if <85 kg, 100 mg/d if >85 kg)
Pediatric : Not established
3. Immunosuppression (Controversial benefit) : IVIG , steroids , azathioprine, cyclosporine cytoxan , OKT3
4. Refer to cardiologist
Pericarditis and Pericardial Effusion
Pleuritic chest pain Pericardial friction rub ECG – diffuse ST segment elevation with
(นัง่ โน้ มตัวไปข้ างหน้ าจะ ถ้ ามี pericardial effusion ร่วมด้ วย PR segment depression, ST segment
มีอาการดีขึ ้น), dyspnea จะตรวจพบ JVP เพิ่มสูงขึ ้น , วัด BP elevation may be followed by T wave
, cough and fever พบ pulsus paradoxus inversion
ถ้ ามี cardiac temponade,ฟั ง heart ถ้ ามี pericardial effusion ร่วมด้ วย , ECG จะ
sound พบ distant heart sound พบ low voltage และ electrical alternans
CXR อาจพบ cardiomegaly (หัวใจจะมี
ลักษณะคล้ ายถุงน ้าขนาดใหญ่ Water bottle
shape )
Management : - Acute pericarditis ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื ้อไวรัสจาพวก Enterovirus หรื อ Coxakie virus
- รักษาตามสาเหตุ ( infection, tumor, autoimmune disease )
- Viral pericarditis : NSAIDs= Ibuprofen 800 mg tid เป็ นเวลา 7-14 วัน
- ถ้ ามี Pericardial effusion ปริ มาณมาก หรื อเกิด Cardiac tamponade ให้ ทา pericardiocentesis
หรื อ ทา pericardial window
Hypertension
Definition
Hypertension (ความดันโลหิตสูง)
: หมายถึงระดับความดันโลหิต ≥ 140 /90 mm Hg (จะเป็ นค่าบนหรื อค่าล่างก็ได้ ) โดยก่อนวัดความดันให้ นงั่ พัก 5-10 นาที
วัด 2 ครัง้ ห่างกัน 1 นาที หาค่าเฉลีย่ ถ้ าสูงให้ มาวัดซ ้าอย่างน้ อย 1-2 ครัง้ แต่ละครัง้ ห่างกันประมาณ 1 สัปดาห์ หากยังสูงอยู่
จึงวินจิ ฉัยว่าเป็ นโรคความดันโลหิตสูง
Isolated systolic hypertension
: หมายถึงระดับความดันโลหิตตัวบน ≥ 140 mm Hg แต่ระดับความดันโลหิตตัวล่าง < 90
Isolated office hypertension (White coat hypertension)
: หมายถึงระดับความดันโลหิตที่วดั ในคลินิกโรงพยาบาลหรื อสถานบริ การสาธารณสุข มีคา่ ≥ 140 /90 mm Hg แต่เมือ่ วัด
ความดันโลหิตที่บ้านพบว่า < 135/85 (จากการวัดด้ วยเครื่ องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ) พบได้ มากถึง 20% ดังนันก่ ้ อนจะ
วินิจฉัยความดันโลหิตสูงควรที่จะจัดระบบให้ คนไข้ ได้ พกั อย่างสบายจึงจะเชื่อถือได้ (ดีสดุ คือการวัดความดันที่บ้าน)
1.การวินิจฉัย
1. การวัด BP ให้ ถกู ต้ องตามมาตรฐาน ให้ ผ้ ปู ่ วยนัง่ พักสบายๆ 5 นาที แขนเหยียดออกและมีทรี่ องแขน ไม่พดู ขณะ
วัดBP เลือก Cuff ขนาดพอเหมาะ (ความยาวของถุงลมควรพันได้ รอบอย่างน้ อย80% ของเส้ นรอบวงแขน) พัน Cuff
ที่ต้นแขนระดับหัวใจเสมอ ,หากพบว่า BP > 140/90 mmHg. ควรวัด ทัง้ 2 แขนในเวลา 1 นาที ในผู้ป่วยสูงอายุหรื อ
เป็ นเบาหวานควรวัด BP ท่ายืนโดยให้ ยืนนาน 1 นาทีก่อนวัด
2. ความดันโลหิตสูงคือสภาวะที่คา่ ความดันโลหิตที่วดั อย่ างถูกต้ องหลายๆครัง้ ในต่ างวาระกันสูงเกิน 140/90 มม.
ปรอท ดังนันหากตรวจครั
้ ง้ แรกสูงควรนัดผู้รับบริ การวัดซ ้าอีก หากเป็ นไปได้ ควรวัดที่บ้านซ ้าหลายๆครัง้ เพราะอาจเป็ น
ภาวะ white coat HT (BP สูงเวลามาร.พ.อยูบ่ ้ านปกติ)
การจัดระดับความรุ นแรงเมื่อพบ BP สูงครัง้ แรก และการติดตาม
ระดับความรุ นแรง Systolic Diastolic การติดตาม
High Normal 130 – 139 85 – 89 Recheck ใน 1 ปี
Grade 1 Mild 140 – 159 90 – 99 วัดซ ้าภายใน 2 เดือน
Grade 2 Mod. 160 – 179 100 – 109 วัดซ ้าภายใน 1 เดือน
Grade 3 Severe 180 110 ตรวจประเมินเพื่อรักษา ส่งต่อทันทีหรื อภายใน1 week
Isolated Systolic 140 90 แบ่งความรุนแรงตาม SBP
หมายเหตุ ถ้ าค่า SBP DBP อยูร่ ะดับความรุนแรงต่างกัน ให้ ถือระดับที่รุนแรงกว่าเป็ นเกณฑ์
2.การประเมินผู้ป่วยรายใหม่
2.1 ประวัติ
o เคยมีความดันโลหิตสูงมาก่อนหรื อไม่ ทราบได้ อย่างไร เคยรักษาหรื อไม่
o โรคประจาตัวเช่น Gout หอบหืด โรคหัวใจ ไขมันสูง ยาที่ใช้ ประจา ซึง่ มีผลต่อการเลือกวิธีการรักษาและการใช้ ยา
o ประวัติครอบครัว DM HT CVA ไตวาย จาก polycystic kidney
o ประวัติสว่ นตัว alcohol Smoking กินเค็ม การออกกาลังกาย การคุมกาเนิด
o อาการผิดปกติที่บง่ ถึงโรคร่ วมหรือภาวะแทรกซ้ อน เช่น ใจสัน่ เหนื่อยง่าย เจ็บอก ชา อ่อนแรง ปวดศีรษะ
บวม ปั สสาวะบ่อย
2.2 ตรวจร่ างกาย
o ค้ นหาการเสือ่ มสภาพและความเสียหายของอวัยวะ เช่น หัวใจโต LV heaving ขาบวม
o ค้ นหาโรคที่เกิดร่วมกับ HT หรื อเป็ นสาเหตุของ HT เช่น ก้ อนที่ท้อง bruit ที่ท้อง คอ ชีพจรไม่เท่ากัน ผื่นCafe’ auleit
spot
2.3 ตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
ตรวจเมื่อวินิจฉัยใหม่ได้ แก่ FBS, CHOL,HDL, Cr., URIC, K, Hct. ,Urine dipstick , EKG
ตรวจ FBS, CHOL, Cr ซ ้าทุก 1 - 2 ปี ตรวจ Cr., K ทุก 6 เดือนถ้ าได้ รับยา Diuretics ACEI ARB
2.4 ลักษณะทางคลินิกที่ช่วยชีว้ ่ าผู้ป่วยอาจเป็ น HTที่มีสาเหตุ ) secondary HT(
o เริ่ มมี HT ก่อนอายุ 20 ปี หรื อ หลังอายุ 50 ปี
o BP เกิน 180/110 มม.ปรอท
o ดื ้อต่อการรักษาด้ วยยาลดความดันตามปกติ
o มี hypokalemia ที่สาเหตุไม่ชดั เจน ( aldosteronism)
o มี abdominal bruit (renal artery dz)
o BP แกว่งขึ ้นลง ร่วมกับ ใจเต้ นเร็ว เต้ นแรง เหงื่อออกมาก สัน่ ( pheochromocytoma)
3.ประเมินความเสี่ยงก่ อนการรักษา total cardiovascular risk
ระดับความดันโลหิต
Grade 1 Mild Grade 2 Moderate Grade 3 Severe
ปั จจัยเสี่ยงและโรค
SPB140-159 หรือ SPB160-179 หรือ SPB 180หรือ
DBP90-99 DBP100-109 DBP 110
1. ไม่มีปัจจัยเสีย่ ง Low Medium High
2. 1 – 2 ปั จจัยเสีย่ ง(ที่ไม่ใช่DM) Low Medium Very High
3. ปั จจัยเสีย่ ง > 2 อย่าง หรื อ มี TOD หรื อ DM High High Very High
4. มี ACC Very High Very High Very High
Low Medium High- Very high
Life style modification ( LSM ) LSM ลดปั จจัยเสีย่ ง เริ่ มรักษาด้ วยยาพร้ อม LSM
ลดปั จจัยเสีย่ ง. นัด F/U 3 เดือน นัด F/U 1 เดือน นัด F/U 2 wk
ถ้ าคุมไม่ได้ เริ่ มกินยา ถ้ าคุมไม่ได้ เริ่ มกินยา
ปั จจัยเสี่ยงต่ อ / โรคหัวใจและหลอด TARGET ORGAN DAMAGE ASSOCIATED CLINICAL
เลือด (TOD) CONDITIONS (ACC)
1. เบาหวาน 1. หัวใจโต(ECG CXR Echo ) 1. โรคหลอดเลือดสมอง
2. ชาย อายุ 45 ปี 2. Proteinuria หรือ Cr >1.5 ดล. 2. โรคหัวใจ IHD, CHF
3. หญิง อายุ 55 ปี 3. HT Retinopathy 3. โรคไต Cr 2.0 mg / dl
4. สูบบุหรี่ (Focal or generalized Diabetic Nephropathy
5. Cholesterol 240 mg / dl Narrowing ratinal arteries) 4. Severe HT Retinopathy
6. HDL 35 mg / dl 5. Vascular Dz
7. ญาติสายตรงเป็ น อัมพาต, MI Sudden death - Dissecting aneurysm
ขณะอายุน้อย ชาย 55 ปี หญิง 65 ปี - Vasular Claudication
4. หลักการรักษา
4.1 เป้าหมายการรักษา
<140/90 สาหรับผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 80 ปี
<150/90 สาหรับผู้ป่วยอายุ 80 ปี ขึ ้นไป
<130/80 สาหรับผู้ป่วยเบาหวาน
<125/75 สาหรับผู้ป่วยไตวายเรือ้ รังที่บวม
4.2 ให้ คาแนะนาในการเปลีย่ นแปลงวิถีการดาเนินชีวิต Life style Modification (LSM)
เลิกสูบบุหรี่
คุมน ้าหนักให้ พอเหมาะ (คานวณ BMIไม่เกิน 25)
ลดการดืม่ alcohol ไม่เกิน 2 drink (เบียร์ ไม่เกิน 1 ขวด / สัปดาห์ ไวน์ไม่เกิน 1 แก้ ว / วัน)
งดอาหารเค็มหรื อโซเดียมสูง ได้ แก่ ผงชูรส, ผงฟู ,เกลือ ควรกินเกลือไม่เกินวันละ 5 กรัม( ประมานเกลือ 1 ช้ อน
ชา หรื อน ้าปลา ซีอวิ๊ ซอส 1 ช้ อนโต๊ ะ) หรื อโซเดียม ไม่เกิน 2,000 มก/วัน(เกลือ 1กรัมมีโซเดียม400 มก.)
เพิ่มการออกกาลังกาย (แบบแอโรบิก วันละ 30 – 45 นาที 3 ครัง้ / สัปดาห์)
กินผัก ผลไม้ ให้ มากขึ ้น กินอาหารไขมันต่า
4.3 หลักการใช้ ยารักษา) เริ่มเมื่อมี medium cardiovascular risk ตารางที่ 2(
ควรเลือกยาราคาไม่แพง ออกฤทธิ์ยาว 24 ชัว่ โมง เพื่อให้ กินวันละ1ครัง้ ควรเริ่ มใช้ ยาขนาดตา่ เพียง 1 ชนิด รอผล
ประมาณ 2 สัปดาห์ ถ้ าทนยาได้ แต่ความดันไม่ลดตามเป้าหมาย ค่อยเพิม่ เป็ นขนาดกลางหรืออาจเสริ มยาตัวที2่
ขนาดตา่ ถ้ าเกิดผลข้ างเคียงให้ เปลีย่ นกลุม่ ยา ก่อนที่จะเพิม่ ยาตัวใหม่เพราะควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ ควร
ทบทวนว่าผู้ป่วยได้ รับยาขนานแรกในขนาดที่เหมาะสม และ กินยาสม่าเสมอหรื อไม่
Step ที่ 1 ยาตัวแรก
ถ้ าอายุ< 55 ปี ควรเริ่ ม ACEI ถ้ าไอมากให้ เปลีย่ นเป็ น ARB
ถ้ าอายุ> 55 ปี ควรเริ่ มCCB ยกเว้ นทนผลข้ างเคียงไม่ได้ หรื อมีCHF ให้ เริ่ มด้ วย Diuretic
ถ้ าอายุน้อย, หญิงวัยเจริ ญพันธุ์, มีsympathetic activityมาก(ชีพจรเร็ ว มือสัน่ วิตกกังวล) อาจเริ่ มด้ วย beta blocker
ยาตาม condition ของผู้ป่วยแต่ ละราย
Compelling indications Drug
Elderly with ISH Diuretic, Dihydropyridine CCB
Renal diseases
DN type I ACEI
DN type II ARB
Non-diabetic nephropathy ACEI
Cardiac disease
Post MI ACEI, β Blocker
Left ventricular dysfunction ACEI
CHF(diuretic almost always included ) ACEI, β Blocker, Spironolactone
Cerebrovascular isease Diuretic+ACEI, Diure ic alone
Step ที่ 2 เมื่อการรักษาด้ วยยาในขันที ้ ่ 1 ไม่ได้ ตามเป้าหมาย ควรเลือก
ยาตัวที2่ ตัวที่มฤี ทธิ์ตา่ งกันและเสริ มฤทธิ์กนั ดี ได้ แก่
CCB+ACEI/ARB
CCB+Diuretic
ACEI/ARB + Diuretic
Step ที่ 3 ก่อนเพิ่มยาตัวที่ 3 ควรทบทวนว่าผู้ป่วยได้ รับยา 2 ขนานแรกในขนาดที่เหมาะสม และ กินยาสม่าเสมอ
ในขันนี
้ ้ควรได้ CCB+ ACEI+ diuretic ถ้ ามีข้อห้ ามหรื อไม่สามารถทนยาตัวใดตัวหนึง่ ได้ อาจให้ B - Blocker เป็ นตัวที่ 3
Step ที่ 4 ยาที่ควรได้ เช่น spironolactone 25 mg.(ถ้ าK<4.5) หรื อ HCTZ(ถ้ าK>4.5) ถ้ าไม่ได้ ผลหรื อมีข้อห้ ามในการใช้ ยา
ให้ เพิ่ม alpha- or beta blocker แทน
ถ้ าผู้ป่วยได้ รับยาครบ 4 ชนิดยังคุมไม่ได้ ควรส่งปรึกษาผู้เชี่ ยวชาญ
การลดหรื อหยุดยาจะทาได้ เมื่อควบคุมความดันได้ ดีสม่าเสมออย่างน้ อย 1 ปี โดยค่อยๆลดขนาดลงช้ าๆ ซึง่ มักจะทา
ได้ ถ้าผู้ป่วยปรับพฤติกรรมได้ แล้ ว หากหยุดยาต้ องติดตามผู้ป่วยทุก 6 เดือน
4.4 หลักการซักประวัติตรวจร่ างกายผู้ป่วยในคลินิกความดันโลหิตสูง
ทบทวนการกินยา ครบถ้ วนถูกต้ อง และการเกิดอาการไม่พงึ ประสงค์จากยา
Atenolol propanolol = bradycardia ถ้ า pulseช้ ากว่า 55 /นาที ให้ ฟังHR
Enalapril = ไอแห้ งๆ คันคอ มักเกิดในช่วง 2 เดือนแรกที่ได้ รับยา
Nifedipine = ปวดศีรษะ วิงเวียน Amlodipine = ปวดศีรษะ วิงเวียน ขาบวม
การคุมอาหาร ควรถามการกินอาหาร โซเดียมสูงใน 1 สัปดาห์ที่ผา่ นมา อาหารหมักดอง การดืม่ สุรา กรณีเคยมี
FBS>110 mg% ถามเรื่ องการกินอาหารรสหวาน กรณีมี CHOL > 220 mg%TG> 300 mg% ถามเรื่ องการกิน
อาหารไขมันสูง
อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้ อน
ชา/week/TIA บวม ถามอาการบวมตอนเช้ าหรื อตอนเย็น ใช้ มือกดที่หน้ าแข้ งหลังเท้ าดูด้วย
Chest pain เหนื่อยง่าย ถ้ ามีให้ ระบุวา่ ทาอะไรจึงเหนื่อยกว่าปกติ เช่น ขึ ้นบันได เดินขึ ้นที่ชนั เดินทางราบ
วิงเวียนศีรษะ หน้ ามืด ถ้ าเป็ นตอนเปลีย่ นท่าทาง ให้ วดั ความดันท่านัง่ ท่ายืนห่างกัน 1 นาที
ถ้ าBPสูง สอบถามผู้ป่วยได้ พกั ผ่อนเพียงพอก่อนมาตรวจตามนัดหรื อไม่ ดื่มกาแฟ สุรา เมารถ มีความเครี ยด
ตรวจร่างกาย ถ้ าความดันสูง ให้ นงั่ พัก วัดซ ้าใน 10 นาที ถ้ าห่างจากครัง้ แรกเกิน 20 มม.ปรอทให้ วดั ครัง้ ที3่ ทันที
คลาชีพจร ถ้ าIregular ให้ ฟังHR ถ้ าสงสัยAF ให้ ทา EKG กรณีเป็ น AF เดิมให้ ฟังHR และวัดBP manual ทุกครัง้
ตรวจการบวมที่หลังเท้ า และฟั งปอด
4.5 การนัดติดตามการรักษา ถ้ าคุมดีไม่มีอาการผิดปกติ นัด 3 เดือน ถ้ าคุมไม่ได้ BP > 159 /99 mmHg.ควรนัด 2เดือน
BP > 179 /109 mmHg.นัด2- 4 สัปดาห์
การ F/U LAB ตรวจ FBS CHOL Cr ทุก 1ปี , EKG เมื่อมีอาการหรือทุก 5 ปี , CXRเมื่อมีอาการหรือ ทุก 3 ปี
ถ้ า CHOL> 220 mg% ให้ แนะนาควบคุมอาหาร ลดน ้าหนักและ ตรวจ chol TG HDLอีก 6 เดือน
ถ้ าได้ ยาdiuretics enalapril losartan ให้ ตรวจติดตาม Cr K ทุก 6 เดือน
Syncope
ทังจาก
้ pt. & witness V/S : orthostatic ECG
Activity or posture ก่อนมีอาการ, duration, V/S before, during, hypotension (วัด BP ท่า
after syncope นัง่ ท่านอนเทียบกัน)
Prodrome: Nausea, diaphoresis, flushing, blurry vision + มี เน้ น find abnormal ที่
stress (emotion, situation) ก่อนมีอาการ = neurocardiogenic ระบบ cardio, neuro
syncope
Specific situation: micturition, defecation, coughing,
swallowing=neurocardiogenic syncope
Exertion = cardiac cause (obstructive lesion; AS, HCM)
Palpitation = suggest cardiac arrhythmia
Abrupt onset & rapid recovery = suggest cardiac arrhythmia
Positional change = orthostatic hypotension
อาการประหลาดๆ ~ unusual sensation, incontinence, decrease
consciousness with gradual recovery =suggest seizure
อื่นๆ ได้ แก่ hypoglycemia, hypoxia, anemia, psychosis
Management :
1. หา Underlying ได้ แก่ arrhythmia, heart disease, neuro~ seizure etc.) แล้ ว treat causes
2. Neurocardiogenic syncope (vasovagal reflex~ fainting ทัว่ ไป) ให้ รักษาดังนี ้
a) Avoid triggers, aware of prodrome, beware of position, may use supportive stockings to decrease
vasodilate, increase fluid intake, increase salt diet
b) Beta-blockers (controversial benefit): metoprolol, atenolol, pindolol (5-10mg bid), acebutolol(200-
400mg bid)
c) Midodrine (controversial benefit): (alpha1 agonist): 5 mg tid 15 mg tid (SE: HT)
Medicine: Chest, 94
CHEST
Pneumothorax
Clinical presentation Investigation
History : pleuritic chest pain, dyspnea X-ray : visceral pleural line, no lung marking, rib
กว้ าง, diaphragm ต่า
Physical examination : unequal chest expansion,
hyperresonance on percussion, decrease breath sound Tension pneumothorax: mediastinal shift
ข้ างเดียว (interpleral pressure 15-20 mmHg)
ถ้ า trachea shift, neck vein distension, low cardiac
output แสดงว่ า tension pneumothorax ซึ่ง emer แล้ ว
ถ้ า pneumothorax เล็กน้ อย อาจตรวจไม่พบอาการเลยก็ได้
Differential diagnosis: COPD with AE
Management according to types of pneumothorax
(a)Traumatic : chest injuries, iatrogenics ICD ทุกราย
Tension pneumothorax
Open pneumothorax
Blunt/traumatic pneumothorax ± fracture rib
(b)Primary spontaneous pneumothorax ไม่มีอาการ :< 20% observe ได้ (<1cm)
Most common in ผู้ชาย, อายุ 20-30 ปี , รูปร่างสูงผอม >20% decompress air
Recurrence : 20 - 50% after 1st episode มีอาการ :decompress air
60 – 80% after 2nd episode
F/U 5-7 d ~ ปอดขยายเต็มที่
Air leak surgery
No air leak 24hr F/U film no PTX, ไอไม่มี
ลมรั่ว off ICD
Medicine: Chest, 95
(c)Secondary spontaneous pneumothorax ICD ทุกราย(เว้ น TB pleuritis) F/U 2 wk (นานกว่า
PSP coz heal ช้ ากว่า, sur ยากกว่า)

รู้สาเหตุ ie. COPD, asthma, pneumonia
แต่ถ้ามีmassive airleak ก็สามารถนาไปผ่าได้ เลย ไม่
ต้ องรอ 2 อาทิตย์
Management Modalities
(a) Observe (b) Needle thoracotomy (c) Thoracostomy (ICD)
Admit (ทาใน tension Positive pressure breathing
Observe clinical dyspnea, RR, O2sat pneumothorax ) Bilateral mild pneumothorax
Bed rest มีอาการ
O2 supplement 10 LPM จาเป็ นต้ อง refer ไปที่อื่น ไม่สามารถ
observe ได้
Film q 6, 12 hr, prn เหนื่อย
(d) Pleurodensis (กัน recurrent) (e) Surgery: Excision of subplueral bleb + mechanical pleural
abrasion/pleurectomy มี I/C คือ
I/C
1. Massive air leak
เกิด pneumothorax ซ ้า(แม้ เกิดซ ้าในข้ างเดียวกัน - Oxygenation/ventilation แย่
- Air leak ตลอดเวลา

หรื อ คนละข้ าง)
- Air leak เวลาหายใจออก (ปกติหายใจเข้ าปอดขยาย air
เกิด bilat. pneumothorax leak)
อาชีพพิเศษ เช่น นักบิน นักดาน ้า 2. Persistent air leak > 5 days
วิธี 3. Recurrence (2nd episode)
4. Complication of PTX (hemothorax, empyema)
1. Medical : Tetracycline, bleomycin, talc 5. Occupational indication : airline pilots, scuba divers, living in
ทาเมื่อปอดขยายดี และไม่มี airleak แล้ ว remote area
2. Surgical: 6. Previous contralateral PTX
Surgical pleural abrasion 7. Bilateral simultaneous PTX
Pleurectomy (ลอก parietal pleura 8. Visible large cyst on CXR
ออก)
(d)Complication of spontaneous pneumothorax
1. Hemothorax
2. Respiratory failure (esp. COPD)
3. Empyema
4. Tension effect
Medicine: Chest, 96
Hemoptysis
คือมีไอเป็ นเลือดปริ มาณ 100 - 600 mL ภายใน 24 ชม.
แบ่งเป็ น Massive hemoptysis และ non massivehemoptysis (มีเพียง 5% ที่เป็ น massive แต่ mortality rate 80%)
Massive hemoptysis: เลือดออก > 150 ml ต่ อครัง้ หรือ > 600 ml ใน 24 hr หรือมีการหายใจล้ มเหลวถือเป็ น
emergency condition
Essential Inquiries Investigation
- Nasopharyngeal or gastrointestinal - CBC, BUN/Cr และ coagulogram
bleeding ? - CXR: CA lung, TB, pneumonia
- History of smoking or previous lung - Sputum analysis: cytology, gram stain, culture : TB
infection เช่น TB - Flexible bronchoscopy เพื่อดูตาแหน่งเลือดที่ออกว่าออกจากข้ างใดหรือมี
- Fever, cough, and other symptoms of endobronchial lesion หรื อไม่ หรื อทาเพื่อการรักษาเช่นการใส่ balloon เพื่ออุด
lower respiratory tract infection หลอดลมบริเวณปอดที่มีเลือดออก
- High-resolution chest CT (อาจพิจารณาทาในผู้ป่วยทีผ่ ล CXR ปกติ เพื่อดู
ว่ามี bronchiectasis หรือ parenchymal หรือ vascular lesion ที่ผิดปกติหรือไม่)
Causes of hemoptysis
สาเหตุ อาจจา “BATTLE CAMP”: Bronchitis, bronchiectasis, aspergilloma, tumor, tuberculosis, lung
abscess, emboli, coagulopathy, autoimmune disorders, AVM, alveolar hemorrhage, mitral stenosis,
pneumonia โดย 90 % ของcases จะเป็ น TB, Bronchiectasis, Lung abscesses
Airways COPD, bronchiectasis, and bronchogenic carcinoma
Left ventricular failure, mitral stenosis, pulmonary embolism, arteriovenous
Pulmonary vasculature malformations (AVM)
Necrotizing pneumonia, inhalation of crack cocaine, or autoimmune diseases
(diffuse alveolar hemorrhage เช่นใน Goodpasture disease, Wegener

Pulmonary parenchyma
granulomatosis, microPAN
Infection Acute or chronic bronchitis, pneumonia, tuberculosis
Pulmonary venous hypertension mitral stenosis, pulmonary embolism
Transbronchial lung biopsies, anticoagulants, or pulmonary artery rupture due to
Iatrogenic hemorrhage distal placement of a balloon-tip catheter.
Medicine: Chest, 97
When to admit
- To stabilize bleeding process in patients at risk for massive hemoptysis
- To correct disordered coagulation (clotting factors or platelets, or both)
- To stabilize gas exchange
Management
Initial management : ABCD
• Clear airway : Suction เอาเลือดออก, ถ้ า poor gas exchange, rapid ongoing hemoptysis, hemodynamic instability, or severe
shortness of breath พิจารณา Intubate (ถ้ าไม่ สาเร็ จอาจทา cricothyroidotomy ไปก่ อน)
• Oxygen supplement keep SpO2 > 95 %
• Bed rest, นอนศีรษะสูง, นอนตะแคงทับปอดด้ านที่สงสัยว่าเลือดออกลงเพื่อป้องกันไม่ให้ ปอดที่ดีมีเลือดเข้ าไปซึง่ จะเกิดปัญหาการ
แลกเปลีย่ นก๊ าซ
• ให้ การรักษาจาเพาะถ้ าทราบสาเหตุ
• Consult intervention radiologist to stand-by emergency embolizaiton
Further Management : Massive pneumothorax
Localize the source of the bleeding
- early bronchoscopy is the procedure of choice.
- Flexible bronch. should be performed on patients (who should be intubated prior to this). If bleeding
is so rapid to make visualization difficult,then rigid bronch. can be used (more effective suction)
- If bronchoscopy is unsuccessful,angiography can be performed.
Consult for Stop bleeding
- Consult radiologist : Pulmonary angiography and embolization (ตามโรงเรี ยนแพทย์)
- Balloon tamponade via bronchoscopy
- Placement of a double lumen ETT specially designed for selective intubation of the right or left
mainstem bronchi
- Consider surgery for lateralized uncontrollable massive hemoptysis unresponsive to other measures
หาและแก้ ไข cause
Management : Non massive pneumothorax
Mild to moderate(non massive): conservative by medication ตามสาเหตุทเี่ กิด
Medicine: Chest, 98
Asthmatic Attack & COPD with exacerbations
History Clinical Presentation Investigation
- History of asthma - Increase cough and sputum - CXR : ไม่จาเป็ นทุกราย อาจทาเมื่อสงสัย
- Triggers เช่น - Dyspnea, tachypnea ภาวะอื่นร่ วมด้ วย เช่น FB, pneumonia,
- prolonged expiratory phase and

Infection (โดยเฉพาะ viral infection), CHF, pneumothorax เป็ นต้ น
pollution wheezing - ABG in severe case
- Respiratory failure : ซึมลง, absent - PEFR access severity (ถ้ าทาได้ )
- Frequency, duration, severity breath sound, pulsus paradoxus,
- Current medications abdominal paradox, PaO2 < 60,
PaCO2 >45 mmHg
Management ( COPD ที่มาด้ วยเหนื่อยมากขึ ้น ต้ องระวังภาวะ pneumothorax ไว้ ด้วย)
1. พิจารณา Intubation เมื่อมี respiratory failure ดังนี ้ )อาจ try พ่ นยาก่ อน 2-3 ครั ง้ (
RR > 35, O2 sat > 90%, SpO2 < 70 , SpCO2 > 55 (except in chronic retainers)
2. O2 supplement ; asthma keep SpO2 90-92%, COPD keep 90 – 92% ระวังอย่าให้ O2 conc. ที่มากเกินไป
3. Short acting 2 agonist
- Fenoterol + ipratropium bromide (Berodual®) 4 – 8 puffs ผ่านทาง spacer ทุก 20 min หรื อให้ เป็ น solution 2 ml ผสม
NSS 2 ml ผ่านทาง nebulizer ก็ได้ หรื อ
- Salbutamol (Ventolin®) (2.5 mg/ml) 1-2 ml ผสมใน NSS 2-3 ml พ่นผ่านทาง nebulizer โดยใช้ O2 flow 6 – 8 LPM ทุก
15 – 30 นาที ในชัว่ โมงแรก หรือใช้ MDI device โดยพ่น 2-4 puff ผ่ านทาง spacer
- Beradual ดีกว่า ventolin ในเรื่ องมีปัญหาใจสัน่ น้ อยกว่า,ออกฤทธิ์ได้ นานกว่า,ช่วยลด secretion ได้ มากกว่า (ventolin ราคาถูกกว่าและ
ออกฤทธิ์เร็ วกว่าเล็กน้ อย)สาหรับ asthma จะ ventolin หรื อ beradual ก็ไม่ตา่ งกันนัก
4. Oral prednisolone (30 mg/day) or dexamethasone 5 mg iv q 6 hr (ในไทยเป็ น 4 mg IV q 6 hr)
If stable, continue oral prednisolone 30 mg/day นาน 5 – 7 วัน
5. Other medications
- Antibiotic ในรายที่สงสัย bacterial infection หรื อกรณีที่ผ้ ปู ่ วยมีอาการเหนื่อยร่วมกับปริมาณเสมหะมากขึ ้นและ/หรื อเสมหะเปลี่ยนสี
- หลีกเลี่ยง sedative drugs เนื่องจากมีฤทธิ์กดการหายใจได้
- Mucolytics: not supported by data
6. พิจารณา Admission เมื่อ (ง่ายๆ ให้ดวู ่าเหนื่อยจนไม่สามารถถามตอบครบประโยคได้ ก็พิจารณา admit)
Asthma
- Patient’s condition doesn’t improved or PEFR < 200 despites 60 min of treatment
- History of severe asthmatic attack or intubation
- Co-morbidity, high risk for death from the attack
COPD
- Not response to initial treatment, cyanosis, dyspnea at rest, signs of respiratory failure
Medicine: Chest, 99
- Multiple comorbidities เช่น CHF, coronary artery disease, chronic kidney disease เป็ นต้ น
7. Monitoring
- Serial physical examination, pulse, RR, BP
- CXR, ABG ใน severe case หรื อไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรื อมีการวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ด้ วย
- ใน asthma อาจ Serial PEFR q 1 -2 hr (ถ้ าทาได้ )
8. After discharge : แนะนาเรื่ องการใช้ ยาและวิธีการใช้ ยาสูดที่ถกู ต้ อง, หลีกเลีย่ งสิง่ กระตุ้น, รักษาโรคร่วมที่สาคัญ เช่น allergic rhinitis, GERD
และพิจารณาปรับยาควบคุมอาการหากก่อน exacerbations ครัง้ นี ้ผู้ป่วยยังคุมอาการไม่ดี
SVC Obstruction
not an emergency unless there is tracheal compression
Causes - Distended neck vein - Special test : Pemberton’s test
Malignant tumor - Isolated upper limbs edema, periorbital Lift the arms over the head for >1 min
(common) : Lung and facial edema with flushing

Observe : elevated JVP, increased facial
cancer, Lymphoma
- Pulmonary manifestations : dyspnea, cyanosis/plethora, inspiratory stridor
Nonmalignant (rare) tachypnea, cough, crackles, rales
- Investigations :
: Thrombosis, Goiter,
- More severe symptoms in recumbent
Aortic aneurysm CXR : Pleural effusion (aspiration :
position or after sleeping

transudate pleural effusion)mass,
- Prominent chest wall collateral vein (in widening mediastinum
slow growing tumor)
CT chest with contrast (Test of choice) or
- Sequelae of increased intracranial MRI (if C/I for contrast)
pressure (less common)
Managements :
Initial management : symptomatic treatment
Medicine: Chest, 100
- ABCs, O2 therapy and head elevation 30 – 45 degree
- Dexamethasone 4 mg/6 hr : for increase ICP and lymphoma/thymoma
- Diuretics and low salt diet
- Treat IICP if presented : hyperventilation, mannitol (loading dose 1mg/kg of 20% manitol solution) with fluid
replacement (input = urine output)
- ห้ ามทาหัตถการที่แขนข้ างนัน้
REFER for specific treatment
- Tissue Dx and specific Rx :
- Radiotherapy : Non-small cell CA lung, metas. solid tumor
- Chemotherapy : Small cell CA lung, lymphoma, germ cell CA
- Balloon venoplasty and SVC stenting
Approach to Acute Dyspnea
Causes : respiratory, cardiovascular and metabolic (anemia, metabolic acidosis)
Causes History Physical examination
Pneumonia - Fever - Fine crackles

- Cough , sputum, pleuritic chest pain - Signs of consolidation or pleural effusion
Pulmonary - Risk : prolonged immobilization, recent - Desaturation, tachypnea, respiratory
embolism surgery (esp. lower limb), malignancy, distress
DVT, oral contraceptive pills - อาจพบ edema of legs (DVT), primary
cancer site, ตรวจร่างกายทางระบบหายใจมักจะ
ปกติ
Spontaneous - Sudden onset dyspnea and pleuritic - Trachea shift to contralateral site
pneumothorax chest pain, - อาจพบ subcutaneous emphysema
- Young tall thin (primary) - Decreased breath sound, vocal

(primary or - History emphysema / interstitial lung resonance and fremitus
secondary) disease (secondary) - Hyperresonance on percussion
Asthma - Recurrent wheezing, dyspnea or cough - ตรวจร่างกายมักจะปกติ
esp. at night or after exercise - Expiratory wheezing during
- Hx or family Hx of atopy or asthma exacerbations
- Associated with specific events/agents
- ประวัติ aspiration หรื อในกลุม่ เสี่ยง เช่น - Localized wheezing / crackles
Foreign body neurologic diseases, alcoholism เป็ นต้ น - Decreased BS at involved side
aspiration (atelectasis)
Non-cardiogenic - ARDS - ARDS- shock, conjuctival and axillary
pulmonary edema - Noxious gas in halation petechiae (fat embolism), blood
- High altitude without acclimatization transfusion (TRALI)
- Neurogenic pulmonary edema - Noxious gas - conjunctivitis, pharyngitis,
wheeze
- CHF - dyspnea, orthopnea, PND, ankle - Edema, distended neck vein
Cardiogenic edema - Cardiomegaly, fine moist crackles,
pulmonary edema - Acute MI – angina expiratory wheeze
Hyperventation - Anxious mood and associated with some - Carpopedal spasm, tachypnea
syndrome events
- ตรวจร่ างกายอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
Trick •Dyspnea ถ้ าแยกสาเหตุตามBlood gas จะมี 1) Hypercapnea 2) Hypoxemia 3) Metabolic acidosis ทัง้
Wide/normal AG และ hypercatabolic state เช่นไข้ , SIRS 4) สุดท้ ายอย่าลืม psychogenic, แต่กรุณา rule out สาเหตุ
อื่นก่อน
•ระวัง ! คนไข้ หอบ SpO2 ดีไม่ใช่ psychogenic เสมอไป ที่หลุดบ่อยคือ acidosis (DKA, AKA, sepsis, AKI, drug-
induced metabolic acidosis)
คนไข้ หอบ Lungs clear น่ากลัวไม่แพ้ มี lungs sign ^^
- lungs clear + hypoxemia ระวังกลุม่ shunt effect โดยเฉพาะ Pulmonary emboli
- หอบ + lungs clear + O2 ดี ระวัง acidosis มากๆ
Approach to Chronic Dyspnea
Causes : respiratory , cardiovascular and metabolic (anemia, metabolic acidosis, hyperthyroidism)
Pulmonary causes เช่น
COPD (มักมีทงั ้ 2 Emphysema long history of worsening dyspnea, smoking

ภาวะร่ วมกัน)
Chronic bronchitis productive cough > 3 mo/yr, smoking, wheeze
Restrictive lung Interstitial lung diseases - Associated with CNT disease เช่น RA, scleroderma, MCTD,
disease overlap syndrome, SLE เป็ นต้ น
- Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)
- Sarcoidosis
Chest wall deformity เช่น kyphoscoliosis
Pleural fibrosis previous TB, severe bacterial pneumonia, chest trauma,
asbestos, chest surgery
Neuromuscular disease GBS, ALS, MG ที่มี respiratory muscles involvement
Bronchiectasis - มีประวัติ lung infection มาก่อน - Chronic productive cough
เช่น TB หรื อ recurrent - Digital clubbings
infection บ่อย - Coarse crackles
- อาจพบใน CNT diseases เช่น
RA, Sjogren, IBD เป็ นต้ น
Pulmonary - Idiopathic (IPAH) - ประวัตขิ อง CNT diseases, ยาลดความอ้ วน, ยาเสพติด (ยาบ้ า), โรคไทรอยด์,
hypertension - Associated with HIV risk, โรคตับ, โรคระบบทางเดินหายใจเป็ นต้ น
- CNT diseases - Signs of pulmonary hypertension or right-sided heart failure :
edema, distended neck vein, parasternal heaving, palpable

- Drugs (ยาลดความอ้ วน) P2, loud P2, TR murmur, ascites เป็ นต้ น
- HIV infection - Desaturation (chronic lung disease or severe PHT)
- Thyroid diseases
- Chronic lung diseases
(hypoxemia), heart disease
(systolic or diastolic
dysfunction), CTEPH
(chronic PE)
Approach to Cough
Acute (< 3 weeks) Persistent (> 3 weeks)
- Acute respiratory tract infection - Pertussis infection
- Asthma - Postnasal drip syndrome or upper airway cough
- Allergic rhinitis syndrome (UACS)
- Congestive heart failure - Asthma (including cough-variant asthma)
- Other less common causes - GERD
- COPD, bronchiectasis
- Tuberculosis or other chronic infections
- Interstitial lung disease
- Bronchogenic carcinoma
- Psychogenic
When to admit
- ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็ นวัณโรค สมควรได้ รับยาและเฝ้าระวังการแพร่ เชื ้อ
- ผู้ป่วยที่ต้องได้ รับการทา urgent bronchoscopy เช่น มีสงิ่ แปลกปลอมอุดกันทางเดิ

้ นหายใจ
- ผู้ป่วยสูดสาลักควันหรื อสารพิษ (inhalational injury) ซึง่ อาจเกิด laryngeal swelling ในภายหลัง
- ผู้ป่วยที่ควรได้ รับการรักษาเป็ นพิเศษ เช่น อาการไอส่งผลกระทบต่อการแลกเปลี่ยนแก๊ ส หรื อมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด barotrauma (eg.
recent pneumothorax)
Approach to Cyanosis
Central Cyanosis Peripheral Cyanosis
- Blood - Arterial obstruction
- Abnormal hemoglobin levels - Cold exposure (due to vasoconstriction)
- Polycythaemia - Raynaud's phenomenon
- Methemoglobinemia - Reduced cardiac output
- Lung (hypoxemia) - Heart failure
- Bronchospasm - Hypovolemia
- Hypoventilation - Vasoconstriction
- Pulmonary embolism - Venous obstruction : deep vein thrombosis
- COPD exacerbations
- Asthma exacerbations
- Heart
- Congenital heart disease
- Heart failure (hypoxemia)
- Valvular heart disease
- Myocardial infarction
- Right to left shunts in heart or great vessels
- High altitude
- Hypothermia
Approach to Clubbing
Thoracic causes GI causes Cardiac causes
- Bronchogenic CA - Inflammatory bowel disease - Cyanotic congenital heart
- Usually not SCLC - Cirrhosis disease
- Chronic lung suppuration - GI lymphoma - Infective endocarditis
- Empyema, lung abscess - Malabsorption - Atrial myxoma
- Bronchiectasis
- Cystic fibrosis
Chronic interstitial lung diseases
(eg. IPF)
Approach to pleural effusion
การแยกชนิดว่าเป็ น Transudate หรื อ Exudate pleural effusion จะอาศัยการส่งน ้าที่เจาะได้ จากปอด (Thoracentesis) ตรวจ Cell
differential count, G/S, AFB, C/S(bacteria, mycobacteria), Total protein (Alb กรณีผ้ ปู ่ วยได้ รับ diuretic มาก่อน), LDH,
glucose โดยเทียบกับในเลือด, ADA(sens 77-100% spec 83-96% สาหรับ TB)
การแปลผล : exudates หรื อ transudate
- Light’s criteria: exudates = PF/serum total protein ratio > 0.5, PF/serum LDH ratio > 0.6 or fluid LDH >
2/3 ของ upper normal limit LDHserum (เอาข้ อใดข้ อหนึง่ )
- Other criteria: Serum - effusion albumin gradient < 1.2 (exudates) เป็ นต้ น
- Cell differential count Exudates: higher WBC than transudate
- N predominate → เช่น paraneumonic effusion, pancreatitis
- L predominate → เช่น malignancy, tuberculosis, lymphoma
- High Eo (>10%) → เช่น blood, air (pneumothorax), drug-induced
- Complicated parapneumonic effusion = G/S or C/S, pH < 7.2 or glucose < 60 mg/dl
Trasudate
No pleural involvement : CHF, cirrhosis, nephotic syndrome, hypoalbuminemia
Exudate
Pleural and lymphatic involvement: Malignancy : met CA, mesothelima, lymphoma, infection:
pneumonia,pulmonary infarction, GI disease: pancreatitis, ruptured esophagus
Empyema infection of pleural effusion= ลักษณะของ pleural fluid เป็ น pus
Transudate
Congestive heart failure ส่วนใหญ่เป็ น bilateral (unilateral right 8% and left 4%)
- Hepatic hydrothorax
Cirrhosis
- Unilateral right 70%, left 15%, bilateral 15%
Nephrotic syndrome Small, bilateral
- Malignancy (เกิดจาก lymphatic obstruction)
- Myxedema
Others - Peritoneal dialysis (ส่วนใหญ่เป็ นด้ านขวา, high glucose)
- Hypoalbuminemia
- Urinothorax (ipsilateral to obstructed kidney, smells like urine, PF/serum Cr > 1.0)
Exudate
Infection
- Bacterial (paraneumonic effusion)
- TB (lymphocytic predominate)
- Lung cancer with pleural metastasis
Malignancy - Pleural metastasis เช่น breast, ovary
- Lymphoma
- Mesothelioma
Found 40% of PE, minimal, exudates > transudate

Pulmonary embolism
May be hemorrhagic
- Rheumatoid arthritis (low glucose and pH, high LDH, rheumatoid factor > 1:320), SLE
(PF/serum ANA > 1.0, positive LE cell)
Collagen vascular disease
- Pancreatitis (left > right)
GI - Esophageal rupture (left, low glucose, found squamous epithelium)
- PF/serum Hct ratio >50%
Hemothorax - Trauma, leakage of aortic aneurysm / aortic dissection
- Coagulopathy
- TG >110 mg/dl
Chylothorax - Thoracic duct trauma / obstruction
- Malignancy, lymphoma, TB or NTM infection
- Lymphangioleiomyomatosis (LAM)
- Drug-induced : Eo ↑ (eg. amiodarone, bromocriptine, nitrofurantoin, methysergide)
- Meigs’ syndrome: benign ovarian tumor
- Uremic pleurisy
Others - Post CABG : bloody clear after several weeks
- Postcardiac injury syndrome (PCIS) : fever, pleuritic chest pain, dyspnea, 3-wk after MI
Management
Transudate
- Rx underlying disease (อ่านตามโรค)
- เหนื่อยมากอาจพิจารณาเจาะปอด release หรื อ ICD
Exudates
- Rx underlying disease
- เหนื่อยมากอาจพิจารณาเจาะปอด release หรื อ ICD
- Thoracotomy decortications
- Pleuroperitoneal shunt
Empyema Thoracis
a. Stage 1: exudative (acute phase) ให้ ATB + ICD
b. Stage 2: fibrinopurulent (transitional phase) ให้ ATB + ICD ± thoracotomy/decortications
c. Stage 3: organizing (chronic phase 3-4wk) ให้ ATB ± ICD +
thoracotomy/decortication/empyemectomy/thoracoplasty/opened drainage
Investigation อืน่ ๆใน chest medicine
Easy Chest X-ray
Normal chest X-ray : โครงสร้ างและอวัยวะต่างๆ ที่เห็นจากภาพท่า PA และ lateral view PA chest X-ray
1 First rib 9 Left atrium
2 Trachea 10 Right ventricle
3 Aortic knob 11 Left ventricle
4 SVC 12 Right atrium
5 Carina 13 Descending Aorta
6 Right PA 14 IVC
7 Left PA 15 Air in stomach
8 Pulmonary trunk
Lateral chest X-ray
1 Trachea 10 Right ventricle
2 Scapula 11 Left ventricle
3 Aortic arch 12 Right diaphragm
A 4 Left PA 13 Left diaphragm
5 Ascending Ao 14 IVC
6 Right PA 15 Air in stomach
B
7 Left main bronchus 16 Breast
8 Retrosternal space A Minor fissure
9 Left atrium B Major fissure
หลักเบือ้ งต้ นการอ่ านภาพรั งสีทรวงอก
Right film? (right patient)
Technical consideration
Side marker (left or right)
Projection (PA or AP view)
ตาแหน่งที่ใช้ สงั เกต PA AP
- C-spine เห็น lamina ชัด, เป็ นมุมแหลม เห็น vertebral endplate ชัด, เป็ นสี่เหลี่ยม
- Clavicle Medial end ต่ากว่า lateral end Medial end สูงกว่า lateral end
- Scapula เงา scapula อยู่นอก lung field เงา scapula ซ้ อนอยู่ใน lung field
- Air-fluid level เห็นในกระเพาะอาหาร (ท่า upright) ไม่เห็น air-fluid level ในกระเพาะอาหาร
Posture (supine or upright)
Rotation (เช่น เปรี ยบเทียบระยะจาก medial end ของ clavicle ถึงขอบของ vertebral body ที่ระดับเดียวกัน เป็ นต้ น)
Extension of inspiration (full inspiration anterior rib: 5th - 6th rib or posterior rib: 9th - 11th rib)
Exposure quality (poorly penetrated film: diffusely light, over penetrated film: diffusely dark)
5 densities : air, fat, water/soft tissue, bone, metallic
Silhouette sign : ขอบเขตรอยโรคกลมกลืนกับโครงสร้ างอื่นที่มีความหนาแน่นใกล้ เคียงกัน ช่วยระบุตาแหน่งรอยโรค ดังรูป
ลักษณะของส่ วนต่ างๆ ที่เห็นจากภาพรั งสีทรวงอก
Trachea ควรอยู่ตรงกลาง (midline)
Heart ขนาด < 1/2 ของความกว้ างทรวงอก (cardiothoracic ratio), กรณีที่มี hyperinflation อาจพบลักษณะ tall และ narrow ได้
(tubular heart)
Mediastinum มีขนาดกว้ างขึ ้นในหลายกรณี เช่น
o Mediastinal mass
- Anterior mediastinal mass เช่น substernal thyroid, lymphoma, thymoma, teratoma
- Middle mediastinal mass เช่น aortic aneurysm, bronchogenic cyst
- Posterior mediastinal mass เช่น neurogenic tumor, paravertebral mass, esophageal
dilatation, aortic aneurysm
Hilar (ประกอบด้ วย bronchus, lymph node และ pulmonary artery) ข้ างซ้ ายอยู่สงู กว่าขวาเล็กน้ อย
o อาจถูกดึงรัง้ ขึ ้นหรื อลงจากตาแหน่งปกติหากเกิด fibrosis หรื อ atelectasis
o Enlarged hila : hilar lymph node, pulmonary artery (pulmonary hypertension), lung mass
(bronchogenic CA)
o Calcification (lymph node) : old TB, silicosis (egg-shell calcification), histoplasmosis
Diaphragm ข้ างขวาสูงกว่าข้ างซ้ ายเล็กน้ อย
o Elevated hemidiaphragm : decreased lung volume (atelectasis, fibrosis), phrenic nerve palsy
(diaphragmatic paralysis), hepatomegaly, subphrenic abscess, subpulmonic effusion,
diaphragmatic rupture
Lung parenchyma : alveolar and interstitial (nodular, reticular and reticulonodular) infiltrates
o Nodular pattern : neoplasm, infection, granuloma (military TB), pneumoconiosis
o Reticular pattern : acute interstitial changes (cardiac / non-cardiac pulmonary edema (ระยะแรก),
atypical pneumonia), fibrosis (TB), neoplasm (lympangitis carcinomatosis จะเด่นบริเวณปอดส่วนล่าง
และอาจเห็น Kerley’s B lines), interstitial lung diseases (เช่น idiopathic pulmonary fibrosis)
o Alveolar pattern : pulmonary edema, ARDS, pneumonia, pulmonary hemorrhage, fat emboli เป็ น
ต้ น
o Ring shadow : bronchiectasis (honeycomb appearance), cavitating lesion (TB, necrotizing
pneumonia or lung abscess, tumor)
o Linear opacitites : septal lines (Kerley’s B lines), plate-liked atelectasis
Sputum examination
Sputum characteristics Sputum gram stain
o Clear & colorless : chronic bronchitis o True sputum Squamous epi < 10, PMN >25
o Yellow / green : pulmonary infection HPF
o Red : hemoptysis o Gram negative bacilli (common) : P.
o Black : smoke, coal aeruginosa, E.coli,
o Frothy white / pink : pulmonary edema o Gram negative diplococci : Neiseseria spp.
Sputum tests (intracellular)
o Gram positive diplococci : S. pneumoniae
o AFB : TB
o Gram positive cocci : S.aureus(cluster)

o Modified AFB : Nocardia spp.( also gram
o Gram negative coccobacilli : A. baumannii,
positive stain)
H.influenza
o GMS, PAS : PCP, Histoplasmosis,
Aspergillosis, Candidiasis
Arterial blood gas (ABG) analysis
อ่าน oxygenation, ventilation และ acid-base balance
o ค่าปกติของ arterial blood gas o ความปกติดลุ กรดด่าง : ลูกศรไม่มีขีดกัน้ เป็ น 1

disorder
Parameter Normal value ภาวะ PaCO2 HCO3-
pH 7.35 – 7.45 Metabolic acidosis
PaCO2 35 – 45 mmHg
Metabolic alkalosis
PaO2 80 – 100 mmHg

Respiratory acidosis
-
HCO3 22 – 26 mEq/L
Re piratory alkolosis
O2 saturation 97 – 100%
o สูตรที่ใช้ บ่อย
PaO2 = 100 – (อายุ/4)
A-a gradient = PAO2 – PaO2 ; ค่าปกติ = 2.5 + (อายุ/4)
PAO2 = (FiO2 × 713) – (PaCO2/R) ; R = 0.8 เมื่อ FiO2 < 0.6
R = 1.0 เมื่อ FiO2 ≥ 0.6
ถ้ าคิดที่ room air ; PAO2 ~ 150 - (PaCO2/0.8)
(PaO2/FiO2)1 = (PaO2/FiO2)2
Minute ventilation (MV) = VT x RR ; VT= tidal volume, RR = respiratory rate
(PaCO2 × MV)1 = (PaCO2 × MV)2
Metabolic acidosis : PaCO2 = (1.5 × HCO3-) + 8 ± 2
Anion gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Metabolic alkalosis : PaCO2 = (0.7 × HCO3-) + 20 ± 2
Respiratory acid/alkalosis : ใช้ สตู รมือหา ∆HCO3- : ∆PaCO2 10 mmHg
Asthma (GINA 2011)
Level of asthma control
Treatment titrations
ปรับยาตาม steps จนอาการจัดอยูใ่ นกลุม่ controlled asthma จากนันค่

้ อยๆลดยาลงจนใช้ ยาน้ อยที่สดุ ที่สามารถ control อาการได้ อย่า
ลืมให้ คาแนะนาเรื่ อง environmental control เพื่อหลีกเลี่ยง allergen ด้ วย
Doses of asthma relievers
Drugs: albuterol/salbutamol, fenoterol, levalbuterol, metaproterenol, pirbuterol, terbutaline
Pretreatment before exercise: 2 puffs MDI or 1 puff DPI
For asthma attack: 4-8 puffs q 2-4 hr หรื อ q 20 min X 3 under medical supervision
Doses of asthma controllers
1. ICS (ขนาดยาใช้ ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 5 ปี )
Drugs Children daily dose (µg) Side effects =
low medium high
oral candidiasis,
Budesonide 100-200 >200-400 >400
hoarseness,
Fluticasone 100-200 >200-500 >500
skin thinning
2. Oral corticosteroid: 5-40 mg/day of prednisolone equivalent, For acute attack 40-60mg/day in one or two
divided doses (adult), 1-2mg/kg daily (children)
Side effects=adrenal suppression, osteoporosis, growth retardation, muscle weakness, DM, hypertension,
cataract
3. Long acting β2 agonist:
Inhale Formoterol: DPI (12 µg) 1 puff bid., MDI 2 puffs bid.
Salmeterol DPI (50 µg) 1 puff bid., MDI 2 puffs bid.
Oral Salbutamol 4mg q 12 hr.
Terbutaline 10mg q 12 hr.
MDI= metered dose inhaler, DPI= dry powder inhaler
Side effects=tachycardia, skeletal muscle tremor, anxiety, hypokalemia, headache
4. Sustained release theophylline: 10mg/kg/day, maximum ไม่เกิน 800mg แบ่งกิน 1-2 doses ควร monitor theophylline
level หลังเริ่มให้
Side effects=tachycardia, arrhythmia, nausea vomiting, high serum level can cause seizure
5. Anti-leukotrienes:
Drugs Adults Children
Montelukast 10 mg oral hs 5 mg oral hs (อายุ 6-14 ปี )
4 mg oral hs (อายุ 2-5 ปี )
Pranlukast 450 mg oral bid
Zafirlukast 20 mg oral bid 10 mg oral bid (อายุ 7-11ปี )
Zileuton 600 mg oral qid
Side effects=no specific adverse effects to date, Zafirlukast และ Zileuton อาจพบ elevation of liver enzyme, มี
limited case report พบ reversible hepatitis and hyperbilirubinemia for Zileuton, Liver failure for Zafirlukast
6. Anti-IgE: Omalizumab maximum dose 150mg subcutaneously injected q 2-4 weeks
7. Combined ICS and Long acting β2 agonist:
COPD : GOLD Guideline 2011
Diagnosis
Consider COPD if any indicators of these are present in an individual over age 40.
But spirometry is required to make a clinical diagnosis of COPD , the present of postbronchodilator
FEV1/FVC < 0.7 confirms the presence of persistence airflow limitation and thus of COPD
Degree of severity Assessment of stable COPD
1. Non pharmacologic management
2. Pharmacologic management
(SA: Short acting , LA : Long Acting, ICS : Inhaled corticosteroid, PDE-4 : Phosphodiesterase-4 )
Spirometry
o Obstructive : FEV1 จะลดมากกว่า FVC ค่า FEV1/FVC ratio < 70%
o Reversibility : หลังพ่น bronchodilator ค่า FEV1 เพิ่มขึ ้น > 200 ml และ >12%
o Restrictive : FEV1 และ FVC ลดลงในสัดส่วนที่ใกล้ เคียงกันดังนัน้ FEV1/FVC ratio จะปกติ ( 70%) และค่า FVC ≤
80% predicted
Community-acquired pneumonia (CAP)
Symptoms Signs Investigations
- Fever - Fine crackles - CBC: leukocytosis
- Cough - Chest x-ray : consolidation,

- Dyspnea - Signs of consolidation or pleural infiltrates, effusion
effusion
- Pleuritic chest pain - Sputum G/S and Culture
- Hemoculture
การจาแนกความรุนแรง ทาได้ หลายวิธี
1. CURB-65 score : confusion, urea (BUN) > 20 mg/dl, RR 30, BP < 90/60, Age 65
(score 0-1 : outpatient, 2 : admit to IPD, 3 : admit to ICU)
2. ATS guideline (2004) : ICU admission (1 major or 2 minor)
Major : mechanical ventilation, septic shock
Minor : SBP ≤ 90, multilobar disease, SpO2 < 90% or PaO2/FiO2 < 250
3. IDSA guideline (1995) : PSI scoring system
Management
OPD IPD : non-ICU
1. Previously healthy and no ATB in past 3 mo 1. Levofloxacin (750 mg) PO or IV OD หรื อ
- Clarithromycin (500 mg) PO bid x 5 days 2. Cefotaxime (1–2 g) IV q 8 hr
[or] Azithromycin (500 mg) PO once, [or] Ceftriaxone (1–2 g) IV OD
then 250 mg OD x 4 d [or] Ampicillin (1–2 g) IV q 4–6 hr
[or] Doxycycline (100 mg) PO bid x 7-10 d Plus
Clarithromycin (500 mg) PO bid
2. Comorbidities or ATB in past 3 mth [or] Azithromycin 500 mg PO once,
1.1 Levofloxacin 750 mg PO OD then 250 mg OD
[or] High-dose amoxicillin 1 g tid [or] Azithromycin 1 g IV once,
[or] Amoxicillin/clavulanate 2 g bid หรื อ
then 500 mg OD
1.2 Ceftriaxone 1–2 g IV OD 2. สาหรับผู้ป่วย ICU และ special case เช่น
[or] Cefpodoxime 200 mg PO bid Pseudomonas และ CA-MRSA pneumonia แนะนาให้
[or] Cefuroxime 500 mg PO bid ปรึกษาแพทย์ระบบทางเดินหายใจและโรคติดเชื ้อร่วม
plus Macrolides ประเมินและให้ การรักษา
Health care-associated pneumonia (HCAP)
clinical as pneumonia แบ่งเป็ น
- Hospital-acquired pneumonia (HAP) เกิดหลังadmit 48 hr
- Ventilator-associated pneumonia (VAP) เกิดหลัง on ETT 48 hr
- Empiric broad-spectrum ATB in first 3-5 days
- Deescalator ATB ปรับลด spectrum ตาม sputum C/S & sensitivity
Management
ATB selection ( ATS guideline 2005) พิจารณาจาก
1.onset : early HAP in first 4 days
- late HAP admit ≥5 days สัมพันธ์กบั การติดเชื ้อดื ้อยาและ poor prognosis
2.Risk for MDR pathogens
- Antimicrobial therapy in preceding 90 d
- Current hospitalization of 5 d or more
- High frequency of antibiotic resistance in the community or  in the specific hospital unit
- Presence of risk factors for HCAP :
o Hospitalization for 2 d or more in the preceding 90 d
o Residence in a nursing home or extended care facility
o Home infusion therapy (including antibiotics)
o Chronic dialysis within 30 d
o Home wound care
o Family member with multidrug-resistant pathogen
o Immunosuppressive disease and/or therapy
Initial empiric therapy
a. Early onset or low risk MDR : H. influenzae, S. pneumoniae, MSSA, ATB-sensitive gram neg bacilli –E.coli, K.
pneumoniae, Enterobactor spp.
1.1 Ceftriaxone 2 g IV OD
1.2 Quinolone : Levofloxacin,750 mg IV OD or Ciprofloxacin 400 mg IV q 8 h
1.3 Ampicillin/sulbactam
1.4 Ertapenem 1 g IV OD
b. Late onset or high risk MDR : P.aeruginosa, K. pneumoniae ( ESBL+), A.baumannii, MRSA, Legionella
pneumonia
2.1 Antipseudomonal cephalosporin 
-cefepime 1–2 g IV q 8–12 h
-ceftazidime 2 g IV q 8 h
2.2 Antipseudomonal carbepenem
-imipenem 500 mg IV q 6 h or 1 g IV q 8 hr
-meropenem 1 g IV q 8 h
2.3 β-Lactam/β-lactamase inhibitor(piperacillin–tazobactam)    plus Antipseudomonal
fluoroquinolone(ciprofloxacin or levofloxacin)
- Tazocin 4.5 g IV q 6h
2.4 Aminoglycoside (amikacin, gentamicin, or tobramycin) plus Linezolid or vancomycin
- Linezolid 600 mg IV q 12 h - vancomycin 15 mg/kg q 12 h
- Amikacin 20 mg/kg IV OD - gentamicin 7 mg/kg IV OD
- Tobramycin 7 mg/kg IV OD
Pulmonary Tuberculosis
Symptoms & Signs Investigation Diagnosis
- Chronic cough (>3 wks) 1. CXR 1. วัณโรคพบเชือ้
- Productive cough 2. Sputum AFB : เก็บเสมหะ 1.1 AFB อย่างน้ อย 1 ครัง้ ร่วมกับ CXR เข้ าได้ กบั
- อาจมี hemoptysis ตอนเช้ าหลังตื่นนอน 2-3 วัน วัณโรคปอด
- Pleuritic chest pain 3. Sputum culture 1.2 AFB อย่างน้ อย 1 ครัง้ ร่วมกับ ผลเพาะเชื ้อพบ
- Constitutional symptoms 4. Others เชื ้อวัณโรค
- Fever - (Tuberculin skin test) 2. วัณโรคไม่ พบเชือ้
- Night sweats - Bronchoscopy 2.1 AFB และผลเพาะเชื ้อ หรื อไม่ทราบ แต่มี
- Weight loss - PCR อาการทางคลินิก และ CXR เข้ าได้ กบั วัณโรคปอด
2.2 AFB แต่ผลเพาะเชื ้อพบเชื ้อวัณโรค
Treatment : DOTS (direct observed therapy, short course)

Things to follow
1. First line drugs: 2HRZE + 4HR (สูตรอื่น เช่น 2HRE/7HR, 6RZE เป็ นต้ น)
•Symptoms: fever, weight
CAT 2 : 2HRZES/1HRZE/5HRE • Side effects: liver
- Isoniazid (H) : 300 mg/d หรื อ 5 mg/kg/d + Pyridoxine (Vitamin B6): 50-100 mg function, skin lesion
- Rifampicin (R) : 10 mg/kg/d • Sputum AFB (เก็ บหลังตื่นนอน 1
- Pyrazinamide (Z) : 25-30 mg/kg/d ปรับขนาดยาถ้ ามี severe renal insufficiency sample, เก็ บที่ ร พ 1 sample)
- Ethambutol (E) : 15-25 mg/kg/d ปรับขนาดยาถ้ ามี renal insufficiency • Smear negative patients:
ต้ องตรวจ sputum ที่ 2 เดือนเพื่อ
- Streptomycin (S) : 15 mg/kg/d ปรับขนาดยาถ้ ามี renal insufficiency ป้องกกันการตรวจผิ ดพลาดในครังแรก

้
หรื อ ช่วง 2 เดือนแรกอาจใช้ Rifafour (ยา combination H+R+Z+E) ถ้ า negative อีกให้ F/U ด้ วย
Start 2IRZE/4IR
Bw(kg) Dose rifafour clinical ไม่ต้องตรวจ sputum
< 40 2 tab PO hs + INH 1 tab hs 2 monthsอีกแล้ ว
40-50 3 tab PO hs + INH ½ tab hs • CXR ก่อนเริ่มรักษา และหลังจบ Rx
>50 4 tab PO hs Sputum AFB+

course
Sputum AFB-
2. ติดตามอาการผู้ป่วยและอาการข้ างเคียงจากการใช้ ยาอย่างใกล้ ชิดในช่ วงแรก
Continue intensive start continuation

3. Follow up liver enzyme หลังเริ่ มการรักษา 2 สัปดาห์ phase for 1 more
phase 4 months
4. ติดตาม chest X-ray เมื่อสิ ้นสุดการรักษา หรื อก่อนหน้ านันหากมี
้ อาการเปลี
month ย ่ then
นแปลงโดยเฉพาะกรณี
start ย(2IRZE/4IR)
งั ไม่ได้ definite
diagnosis ของ TB ก่อนเริ่ มการรักษา continuation phase 4
months (3IRZE/4IR)
Start 2IRZE/4IR
Start 2IRZE/4IR
5 months
2 months
2 months
Sputum Sputum
AFB+ AFB-
Sputum AFB+
Sputum AFB+
Sputum AFB-
Sputum AFB-
Continue intensive start continuation

Treatment complete Rx
Continue
phase forintensive
1 more start continuation failure course
phase for 1 more phase 4 months
phase 4 months
month then start

month then start (2IRZE/4IR)
(2IRZE/4IR) Sputum C/S for drug Sputum
continuation phase 4
continuation phase 4 sensitivity, continue AFB -
months (3IRZE/4IR) anti-TB drug
months (3IRZE/4IR)
Cured
Choose 3 sensitive drugs (has not been
5 months
5 months used before), stop Rx when sputum AFB
– for at least 1 year
Sputum Sputum
Sputum
AFB+ Sputum
AFB-
AFB+ AFB-
Treatment complete Rx
Treatment
failure complete
course Rx
failure course
Treatment failure
Sputum C/S for drug Sputum
Sputum C/S for drug

sensitivity, continue
Sputum
AFB -
Sputum AFB ยั
ง
sensitivity,
anti-TB drug ที ่
continue5 เดื อ นหลั
ง รั ก ษา หรื อ ม sputum
เดิ
AFB - ถ้ า clinical ไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้ เริ่ มยารักษาแบบ MDR-TB
anti-TB drug Cured
Cured

used before), stop Rx when sputum AFB
used before),
– for at least 1stop yearRx when sputum AFB
– for at least
Survival for all draft1 yearมีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
แต่ตอ่ มา ที่ 2 เดือนหลังรักษา
Treatment of default ขาดช่ วง intensive phase
รักษาต่อเนื่องอย่างน้ อย 1 เดือนและขาดยา - ขาดยา > 2 wk เริ่ มยาใหม่
- ขาดยา < 2 wk กินยาเดิมต่อ (นับต่อ)
ขาดช่ วง continuous phase เมื่อรั กษา < 5 เดือน
- ขาดยา < 2 เดือน กินยาเดิมต่อ (นับต่อ)
- ขาดยา > 2 เดือน AFB ให้ ยาแบบ CAT2
AFB กินยาเดิมต่อ
ขาดช่ วง continuous phase เมื่อรั กษา > 5 เดือน
- ตรวจ AFB ให้ CAT 2
- ตรวจ AFB off ยาได้
Relapse - เป็ นใหม่ ≥ 6 เดือนหลังรักษาครบ ให้ ยาแบบ CAT 2
- 7-24 เดือน ให้ ยาแบบ CAT 1 ถ้ าไม่มีความเสี่ยงต่อ MDR-TB
- > 24 เดือน ให้ ยาแบบ CAT 1 (2IRZE/4IR)
แนวทางการ Re-Challenge ยาต้ านวัณโรคเมื่ อเกิดอาการไม่ พงึ ประสงค์ คือ hepatitis
AST (SGOT) < 5 เท่ าของค่ า UNL + ไม่ มีอาการของ hepatitis ( เช่ น n/v, jaundice, เบื่ออาหาร (
o ให้ ยาต้ านวัณโรคสูตรเดิม และติดตามระดับ ALT(SGPT), billirubin 2 ครัง้ /สัปดาห์
AST (SGOT) > 5 เท่ าของค่ า UNL + ไม่ มีอาการของ hepatitis หรื อ AST < 5 เท่ าของค่ า UNL + มี
billirubin > 2 เท่ าร่ วมด้ วย
o หยุด INH, RIF และ PZA รักษาตามอาการ และติดตามระดับ ALT, billirubin 2 ครัง้ /สัปดาห์
o ถ้ ามี Total billirubin /Direct billirubin ขึน้ อย่ างเดียว ให้ หยุดเฉพาะ RIF
o หลังจากหาย hepatitis หรือ AST < 2 เท่ าของค่ า UNL Rechallenge ยา
o ระหว่ างหยุดยาทุกชนิด
- ถ้ าผู้ ป่ วยอาการไม่ รุนแรง /ไม่ ได้ อยู่ ในระยะแพร่ เชือ้ ไม่ ต้ องให้ ยาใดระหว่ างที่รอตับดีขนึ ้
- ถ้ าผู้ ป่ วยอาการรุนแรง / อยู่ ในระยะแพร่ เชือ้ ให้ S+EMB ก่ อน ถ้ ารุนแรงมากให้ เพิ่ม FQ
การ Rechallenge ยามี 3 แนวทางดังนี ้ จะขอเลือกกล่ าวถึง 2 แนวทางดังนี ้
1. เพิ่มยาทีละชนิด )full dose) โดยให้ นาน 1 สัปดาห์ แล้ วเพิ่มยาตัวต่ อไปตามลาดับ RIF INH PZA ถ้ าอาการ
กลับมาเป็ นซา้ หรื อ AST เพิ่มขึน้ : ให้ หยุดยาตัวล่ าสุุดที่เพิ่ม
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Causes Clinical Presentation Investigation
- Sepsis : most common - Acute dyspnea, tachypnea, - CXR : diffuse bilateral pulmonary
- Aspiration of gastric content tachycardia infiltrates
- Severe trauma, fracture (fat - May need mechanical - Arterial blood gas
embolism) ventilation - Hypoxemia
- Acute pancreatitis - PaO2/FiO2 < 200
- Blood transfusion (TRALI) - Initially, Resp. alkalosis
- Near-drowning - Late, Resp. acidosis
- Drug overuse, toxic inhalation - If sepsis, Met. acidosis
- Intracranial hypertension - Pulmonary artery catheterization
- Cardiopulmonary bypass - R/O cardiogenic cause
- PCWP < 18 mmHg
Management
ARDS
1. Admission : consult chest physician
A : acute
2. ET intubation + ventilator : keep O2 sat > 90%
3. Mechanical ventilation and apply PEEP R : ratio (PaO2/FiO2) < 200
4. Appropriate fluid management
D : diffused lung infiltrates

5. Treat underlying causes eg. infection
6. Prevent complications : barotruama, volutrauma (pneumothorax)S :จากการใช้ เครื่ องช่วยหายใจ โดยควรตังเครื

Swan-Ganz ้ ่ องช่วย
pressure < 18 mmHg
หายใจให้ tidal volume ประมาณ 6 ml/kg, ได้ plateau pressure ไม่เกิน 30 cmH2O และตังค่
้ า PEEP ที่เหมาะสม
ข้ อควรรู้ : การตรวจร่ างกายผู้ป่วย ARDS
1. ผลการตรวจร่ างกายไม่มีลกั ษณะจาเพาะ
2. ผู้ป่วย ARDS ส่วนใหญ่ได้ รับการใส่ทอ่ ช่วยหายใจร่ วมกับเครื่ องช่วยหายใจ การตรวจพบว่าเสียงหายใจข้ างใดข้ างหนึ่งลดลงอาจเกิดจากปลายท่อ
ช่วยหายใจอยู่ลกึ เกินไปใน main bronchus โดยเฉพาะด้ านขวา หรื ออาจเกิดจาก pneumothorax, atelectasis ที่ปอดข้ างนันก็ ้ ได้
3. พยายามตรวจหาสาเหตุของภาวะ sepsis โดยเฉพาะภาวะติดเชื อ้ เช่น acute abdomen, phlebitis, บาดแผลกดทับ, UTI,
pneumonia เป็ นต้ น เพราะเป็ นสาเหตุของภาวะ ARDS ที่พบได้ บ่อย
4. ควรแยกภาวะ cardiogenic pulmonary edema ออกจากภาวะ ARDS โดยตรวจหาข้ อมูลสนับสนุน เช่น volume overload,
distended neck vein, edema, hepatomegaly, ECG, PCWP เป็ นต้ น
Mass in chest
Mass in chest
Lung nodule Lung mass Mediastinal mass
(size < 3 cm) (size > 3 cm)
Solitary Multiple
pulmonary nodule pulmonary nodule
Solitary Pulmonary Nodule (SPN)
Benign or Malignant SPN
Factors favor a benign diseases Factors favor a malignant diseases
Age < 50 Age > 50
Nonsmoker Smoker or previous smoker
Size < 2 cm Size > 3 cm
No growth over 2-year period Steady growth over serial CXRs
Circular and regular shaped, ขอบชัด Grossly irregular or speculated margin
Central lamination calcification Stippled or eccentric calcification
Solitary pulmonary nodule (size < 3 cm)
Previous CXR
Nodule changed New nodule Not available
in size for 2 years Solitary Pulmonary Nodule ex.
no yes
1. Bronchogenic CA
Follow up yearly CT chest with thin section
2. Hamartoma
(HRCT)
3. Histoplasmoma
4. TB granuloma
Tissue diagnosis Initially, follow up 5. Bronchial adenoma
Resection 6. Solitary met

every 3 months
7. Round pneumonia
8. Rounded atelectasis
Multiple Pulmonary Nodule (MPN)
Cause
1.malignancy ( greater than 1 cm in diameter -- are more likely to be malignant)
2.benign (<5 mm, juxtaposed to visceral pleura or interlobar fissure, are more likely to be benign lesions)
Benign Tumors - Such as hamartomas. Hamartomas
Autoimmune - such as Wegeners granulomatosis, sarcoidosis, eosinophilic granules, and rheumatoid
nodules
Infections
- Bacterial infections – septic nodules, tuberculosis, nocardiosis
- Fungal infections – aspergillosis, histoplasmosis, coccidiomycosis, cryptococcosis
Lung Cancer
Pathologic type Location Specific features
Squamous cell CA Usually central May find cavitary lesions on imaging
- Pleural involvement in 20% of cases
- Less closely associated with smoking than other
types
- Can be associated with pulmonary scar /

NSCLC Adenocarcinoma Often peripheral
fibrosis (scar tumor)
Large cell CA Usually peripheral
- Highly correlated with smoking
- Tend to narrow bronchi by extrinsic
compression
SCLC Central - Wide spread metastasis are common
- Neuroendocrine origin : paraneoplasic
syndrome เช่น SIADH, Cushing syndrome
Cavitary Lung Lesions
1. Alveolar Hydatid Disease 5. Melioidosis
2. Bronchogenic carcinoma 6. Neurofibromatosis-1
3. Emphysema 7. Paragonimiasis
4. Histoplasmosis 8. Pneumonia (streptococcus, staphylococcus, Gram negative(Klebsilla))
9. Pulmonary embolism
Mediastinal mass
Medicine: GI, 128
GI
Upper Gastrointestinal Bleeding
Hematemesis
Blood or coffee ground in NG tube

Melena
Hematochezia with hemodynamic

UGIB instability
Blood component replacement : Severity assessment : Hemodynamic status
Tachycardia --> mild (~10% loss)
- PRC or whole blood Orthostatic hypotension --> moderate (~20% loss)

- Keep Hct. 25-30% Shock --> severe (>30 % loss)
(depending on comorbidities)
- Keep Hb ~ 8 in variceal bleeding
- Vit.K and FFP to normalize PT

Resuscitation :
- Platelet transfusion if < 50000
- Oxygen cannula (ETT if needed)

- 2 large-bore ( ≥ 18 G) IV catheters
- Obtain blood for blood typing, CBC, PT, aPTT, BUN, Cr,
Electrolyte, Blood sugar, LFT

- 0.9% NSS IV --> normalize V/S
(if shock --> load 100-200 cc in 15 min)

**no dextrose; no RLS in liver disease**
- Monitor V/S, I/O closely
- Crossmatch blood component

- Discontinue anticoagulant, antiplatelet, thrombolytics
if possible
Patient assessment : Low risk

- Hx, PE
- NPO
- NG tube w/ gastric lavage Oral PPI double dose

- Risk stratification - Omeprazole (40mg) P.O. bid
(Clinical risk factor for poor - Elective EGD

outcome*, Rockall scoring
system**)
High risk
Variceal bleeding EGD w/in 24-48 hr

- Hx of varices/variceal bleeding Non variceal bleeding
- Hx of liver disease/cirrhosis - Hx of peptic ulcers, H.pylori, NSAID/aspirin use

- Painless bleeding (usually hematemesis) - Painless/painful bleeding (hematemesis/coffee
- >90% has hemodynamic change or Hct<30% ground/melena)
- Signs of portal HT/chronic liver disease: spider - vary hemodynamic status

nevi, caput medusa, ascites, splenomegaly. - No signs of portal HT/chronic liver disease
hepatic encephalopathy ** Rockall scoring system
* Clinical risk factor for poor
outcome
- age > 60 years
- severe comorbidity
- active or recurrent bleeding
- vital signs instability
- PRC transfusion ≥ 6 units in 24 hr.

-Iinpatient status at time of
bleeding
- severe coagulopathy
Score < 2 low risk, Score > 6 : high risk
Medicine: GI, 129
Upper Gastrointestinal Bleeding : Variceal bleeding
Variceal bleeding
- Admit
- NPO, IV fluid
- Oxygen therapy
- Record V/S, I/O, observe bleeding
- If continuous bleeding: Sengstaken-Blakemore
tube(SB);อย่าลืม ETTก่อน
Pharmacological therapy
Vasoactive drug therapy

- Somatostatin 250 mcg IV bolus
then IV infusion 250mcg/hr OR
- Octreotide 50 mcg IV bolus

then IV infusion 50 mcg/hr
ATB prophylaxis*
EGD w/in 24-48 hr
- Esophageal variceal band ligation

- Injection sclerotherapy
Continued pharmacological therapy Success Fail

(up to 5 days)
Vasoactivedrug therapy
- Somatostatin IV infusion 250mcg/hr OR *Antibiotic prophylaxis in cirrhotic pt. w/ UGIB

- Octreotide IV infusion 50 mcg/hr Rebleed - Norfloxacin (400mg) PO bid x 7days OR
ATB prophylaxis - Bactrim DS PO bid x 7days OR

- Ceftriaxone 1gm IV OD
in centers with a high prevalence of quinolone-
- SB tube 24-48 hr resistant organisms.

- Re-endoscopy
Prevention of recurrent variceal hemorrhage(by

5 days after bleeding is controlled)
Fail or Rebleed - non selective beta-blocker eg. Propranolol
(20mg) P.O. bid (goal 25%HR)

- Nitrates
- Band ligation
Poor candidate Good candidate -Combination
TIPS Shunt surgery - TIPS or Surgery if rebleed
Medicine: GI, 130
Upper Gastrointestinal Bleeding : non - variceal bleeding
Non-variceal bleeding
- Admit
- NPO, IV fluid
- Oxygen therapy
- Record V/S, I/O, observe bleeding
Pharmacological therapy
- Pantoprazole 80mg IV bolus then IV infusion 8mg/hr

OR
- Omeprazole/Pantoprazole 40 mg IV push q12 hr OR
- Oral PPI double dose eg. Omeprazole 40 mg P.O.

bid
- Adherent clot EGD w/in 24-48 hr - Clean base

- Non-bleeding - Spot
visible vessel
- Active bleeding Endoscopic finding
High risk Low risk

-Omeprazole (20) 1 cap PO OD ac
-Lansoprazole(30) 1 cap PO OD ac
-Esomeprazole(20) 1 tab PO OD ac
Endoscopic intervention If unavailable Antisecretory -Pantoprazole (40) 1 tab PO OD ac
therapy -Ranitidine (150) 1 tab PO bid
-Famotidine (40) 1 tab PO od
Success Fail
Continued pharmacological therapy (x3days) Consult Sx

- Pantoprazole 80mg IV bolus then IV infusion
8mg/hr OR
- Omeprazole/Pantoprazole 40 mg IV push
q12 hr OR
-Oral PPI double dose eg. Omeprazole 40 mg Fail

P.O. bid
OR
Rebleed Re-endoscopy
and hemostasis
Then
- Omeprazole/Pantoprazole 20mg PO OD x 8wks Indication for Surgery
1. Continued active bleeding and unable to perform endoscopy
2. Require blood transfusion > 6units

3. Failure of endoscopic treatment
4. Rebleeding after successful endoscopic treatment
Medicine: GI, 131
Peptic Ulcer Disease
Clinical presentation
Symptoms: epigastric pain, DU usually night pain, relieved by food, GU usually worsened by food
Causes: H.pylori, NSAIDs, ASA, gastrinoma, carcinoid, malignancy, stress ulcers, CMV
Investigations: 1. H.pylori : urea breath test , serology , fecal antigen test, rapid urease test (CLO test)
2. EGD ± biopsy
3. UGI series เพื่อหา ulcer
4. EKG โดยเฉพาะในคนสูงอายหรือผู้ที่เสี่ยงต่อโรคหัวใจ
Gastric biopsy for H.pylori surveillance when : - Long term ASA and risk for PUD
- GU or DU (regardless ulcer activity) - Long term ASA and Hx. UGIH or PUP
- Atrophic gastritis - Long term NSIADs
- Hemorrhagic/erosive gastritis - Family history of Ca stomach
- MALToma - After gastric cancer resection
Managements : Life style modifications, Discontinue NSAIDs and ASA ถ้ าจาเป็ นต้ องใช้ ควรให้ PPI ร่วมด้ วย
ถ้ าไม่พบเชื ้อ H.pylori ให้ H2-blocker or PPI + antacid or sucralfate 6 -8 wksโดย F/U หลังให้ ยา 2-4 wk
Drug dose Ranitidine (150) 1 tab po.bid. pc.; Famotidine (40) 1 tab po.od. hs.;Omeprazole (20) 1 cap po.od.ac.
; Lansoprazole(15) 1 FDT po. od. ac.; Esomeprazole(20) 1 tab po. od. ac
H.pylori eradication มีหลายสูตร ณ ที่นี ้เป็ น PPI-based triple therapy ให้ ยา 7-14 วัน
โดยทัว่ ไปหลังรักษาด้ วยการกาจัดเชื ้อแล้ ว ไม่
มีความจาเป็ นต้ องให้ ยา anti-secretory
ต่ออีก ยกเว้ นกรณี เป็ น complicated
ulcer และมี comorbid condition
ผู้ป่วยเหล่านี ้ แนะนาให้ ยา anti-secretory
ต่อประมาณ 4-8 สัปดาห์ แต่ในผู้ป่วยทีต่ ้ อง
รับประทาน aspirin หรื อ NSAIDs ระยะยาวต้ องได้ รับ PPI คูก่ นั ไปตลอด
การติดตามผลการรั กษา
ใช้ การติดตามดูอาการเป็ นสาคัญ ไม่มีความจาเป็ นต้ องส่องกล้ องตรวจหรื อตรวจยืนยันว่ากาจัดเชื ้อได้ แล้ วซ ้าอีก ยกเว้ นในกรณีตอ่ ไปนี ้
1. เป็ น complicated ulcer เช่น มี bleeding หรื อ previous perforation
2. มี intractable pain หรื อ recurrent symptom
3. High risk gastric cancer (กรณีนี ้ต้ อง biopsy ซ ้าเสมอ)
4. Patient’s wishes
Medicine: GI, 132
Dyspepsia
Alarm features
(ควรได้ รับการส่องกล้ อง)
Age of onset > 55 years
Dysphagia
Persistent vomiting
Unexplained significant weight
loss
Evidence of GI blood loss
ประวัติ typical biliary colic มีลกั ษณะ ดังนี ้ Rome III Criteria for the diagnosis of IBS
1. Typically epigastric or RUQ
2. Characteristically radiating to the back or through to the region of the Irritable Bowel Syndrome can be
right scapula or right shoulder blade. diagnosed based on at least 12 weeks

3. Usually sudden in its onset, reaching its maximum intensity in 15-60 (which need not be consecutive) in the
minutes and invariable constant once it reaching its intensity. preceding 12 months, of abdominal
4. The attack possibly lasting many hours before subsiding. discomfort or pain that has two out of
5. The pain usually assumes a characteristic pattern for each individual. three of these features:
1. Relieved with defecation; and/or

2. Onset associated with a change in
frequency of stool; and/or

Diagnosis of Functional Dyspepsia 3. Onset associated with a change in
Most common cause (60-90%) of dyspepsia in general population form (appearance) of stool.
Hx: Young age, Long duration of symptoms, No alarm features
PE: Usually normal
EGD or upper GI study: Normal or only non-erosive gastritis
Mx: placebo effects 30-60%
Medicine: GI, 133
อาการปวดลักษณะแบบ Ulcer-like อาการแบบ reflux-like หรื อ dysmotility-like
เลือกใช้ anti-secretory drugs เช่น เลือกใช้ prokinetic drug เช่น
-Omeprazole (20) 1 cap po od ac - Domperidone 1tab pot id ac
-Lansoprazole(30) 1 cap po od ac - Metoclopramide(10) 1tab po tid ac
-Esomeprazole(20) 1 tab po od ac - Domperidone(100 1-2 tab po tid ac
-Pantoprazole (40) 1 tab po od ac
-Ranitidine (150) 1 tab po bid ยากลุม่ อื่นที่อาจเลือกใช้ Antidepressants
-Famotidine (40) 1 tab po od amitriptyline(10-25) 2 tabs po hs -- 4 wks
Life style modifications: ได้ แก่ การรับประทานอาหาร ไม่ควรทานจนอิ่มเกินไป ไม่ควรนอน
ทันที หลังทานอาหารอิ่มใหม่ๆ กินอาหารตรงตามเวลาทุกมื ้อ หลีกเลีย่ งอาหารรสจัด ของดอง
น ้าอัดลม งดสูบบุหรี่ งดดื่มสุรา งดการใช้ ยาแก้ ข้อและกล้ ามเนื ้ออักเสบ ระวังอย่าให้ ท้องผูก ควร
ออกกาลังกาย ผ่อนคลายความเครี ยดและพักผ่อนให้ เพียงพอ
Medicine: GI, 134
Chronic Diarrhea
Definition : passage of abnormally liquid or unformed stools at an increased frequency and more than 3 weeks in
duration (some reference ; more than 4 weeks) , but if persistent more than 2 weeks should be investigations.
Approach 1. แยกระหว่าง organic และ functional diarrhea
Organic Functional
ระยะเวลา < 3 เดือน > 3 เดือน
การดาเนินโรค เป็ นตลอดเวลาหรื อรุ นแรงขึ ้น เป็ นๆหายๆ
ท้ องเสียกลางคืน พบได้ บ่อย ไม่ควรมี
ถ่ายเป็ นเลือด พบได้ ไม่ควรมี
Constitutional symptoms พบได้ ไม่ควรมี
น ้าหนักลด พบได้ ไม่ควรมี
ซีด พบได้ ไม่ควรมี
Albumin ต่า พบได้ ไม่ควรมี
2. แยกระหว่าง small และ large volume diarrhea
Small volume diarrhea Large volume diarrhea
ตาแหน่งรอยโรค ลาไส้ ใหญ่ด้านซ้ าย ลาไส้ เล็กหรื อลาไส้ ใหญ่ด้านขวา
ปริ มาณอุจจาระ น้ อย มาก
ความถี่ บ่อย ไม่บ่อย
ลักษณะอุจจาระ เป็ นน ้า,มูกหรื อเลือด เป็ นน ้า
ปวดเหมือนถ่ายไม่สดุ (tenesmus) พบได้ ไม่มี
ปวดมวนท้ อง ท้ องน้ อย,อาจมีปวดลงก้ น รอบสะดือ
3. แยกโดยใช้ ลกั ษณะของอุจจาระว่าเป็ น inflammatory หรื อ non-inflammatory diarrhea ( ซึง่ อาจเป็ นได้ ทงั ้ secretory, osmotic หรื อ
fatty diarrhea)
Medicine: GI, 135
Medicine: GI, 136
Chronic Constipation
Parasitic infection
พยาธิลาไส้ ที่ทาให้ เกิดโรคในคนแบ่งตามลักษณะรูปร่ างเป็ น ๒ ชนิด คือ พยาธิตวั กลม และพยาธิตวั แบน ทีพ่ บบ่อยได้ แก่
ตัวกลม ได้ แก่ พยาธิไส้ เดือน พยาธิเส้ นด้ าย พยาธิแส้ ม้า พยาธิปากขอ พยาธิตวั จี๊ด เป็ นต้ น
ส่วนพยาธิตัวแบนที่พบบ่อย ได้ แก่ พยาธิตวั ตืดหมู พยาธิตวั ตืดวัว และพยาธิใบไม้ ในตับ เป็ นต้ น
ยาถ่ายพยาธิมตี วั ยาดังนี ้
1. Mebendazole
พยาธิเข็มหมุด :รับประทาน 100 mg ครัง้ เดียวแล้ วให้ ยาซ ้าอีกครัง้ ในเวลา 2 สัปดาห์
พยาธิปากขอ,พยาธิไส้ เดือน ,พยาธิแส้ ม้าและพยาธิสตรองจิลอยด์ : รับประทานครัง้ ละ1 เม็ด วันละ 2 ครัง้ ติดต่อกัน 3วัน
พยาธิในลาไส้ :รับประทาน 200 mg วันละ 2 ครัง้ ติดต่อกัน 20 วัน
2. Albendazole
พยาธิเข็มหมุด :รับประทาน 100 mg ครัง้ เดียว
พยาธิไส้ เดือน พยาธิปากขอ พยาธิแส้ ม้า : รับประทาน 400 mg ครัง้ เดียว
Medicine: GI, 137
พยาธิใบไม้ ในตับ : รับประทาน 10 mg/Kg เป็ นเวลา 7 วัน
3. Thiabendazole พยาธิตวั กลมในลาไส้ ชนิดต่างๆ : 25 mg/Kg วันละ 2 ครัง้ เป็ นเวลา 2 วัน
4. Pyrantel pamoate พยาธิปากขอ พยาธิไส้ เดือน พยาธิเข็มหมุด โดยขนาดทีใ่ ช้ คือ 11 mg/Kg ครัง้ เดียว
5. Piperazine พยาธิไส้ เดือน และพยาธิเข็มหมุด โดยขนาดที่ใช้ คือ 75 mg/Kg วันละครัง้ ติดต่อกัน 2 วัน
6. Praziquantel
พยาธิใบไม้ : รับประทาน 20 mg/Kg โดยให้ 2-3 ครัง้ ห่างกัน 4 – 6 ชัว่ โมง
พยาธิตวั ตืด : รับประทาน 10 – 20 mg/Kg ครัง้ เดียว
7. Niclosamide พยาธิตวั ตืด โดยให้ รับประทาน ครัง้ เดียวในขนาด 2 กรัม
ยาพยาธิแบบนา้
Mebendazole แบบนา้
สาหรับเด็ก 2-15 ปี 1 tsp x2
พยาธิตัวกลม ให้ 1 วัน ,พยาธิตัวแบน ให้ สามวัน
สาหรับเด็ก 1-2 ปี 1/2 tsp x2
พยาธิตัวกลม ให้ 1 วัน ,พยาธิตัวแบน ให้ สามวัน
Albendazole แบบนา้
สาหรับเด็ก 1-2 ปี Alben 200 mg PO single dose
สาหรับเด็ก 2-15 ปี Alben 400 mg PO single dose
Irritable Bowel Syndrome
-Chronic gastrointestinal disorder of unknown cause.
-Common symptoms include abdominal cramping or pain, bloating and gassiness, and altered bowel habits
-Patient has comorbid psychiatric disorders [depression, anxiety]
-The hallmark of IBS is abdominal discomfort or pain. The following symptoms are also common
-The Rome III Criteria : a patient should have suffered abdominal pain or discomfort for 12 weeks or more (not
necessarily consecutive weeks) in the previous 12 months. The pain or discomfort should have two out of the
three following features:
Medicine: GI, 138
Relief with defecation
Onset associated with a change in the frequency of stool
Onset associated with a change in the form of stool
Differential diagnosis
-clinical diagnosis
-Ix to R/O other GI causes ex. CBC,TSH, Electrolyte, Stool
exam, Abdominal film, Barium enema, GI scope Supporting
symptoms
1) abnormal frequency of stools (more than 3/day or less than
3/week)
2) abnormal stool form (lumpy and hard, or loose and watery)
3) abnormal stool passage (straining, urgency, or feeling of
incomplete evacuation)
4) passage of mucus
5) bloating (feeling of abdominal distention, or enlargement).
Management
-Counseling: reassure Pt. เพื่อคลายความกังวลและให้ Pt มัน่ ใจว่าไม่ได้ เป็ นโรคร้ ายแรง
-Dietary: fiber supplement [psyllium], avoid food that worsen symptoms eg.fat,bean,cabbage,clauliflower
-Medications:
1. Anti-diarrheal drug-> Loperamide[imodium] 4 mg (2 capsules) as a first dose, followed by 2 mg (1 capsule)
after each unformed stool. The maximum dose is 16 mg/day.
2. Anti-spasmodic drugs->
2.1 dicyclomine (Bemote, Bentyl, Di-Spaz) 20 mg given 2-4 times daily.
S/E:dry mouth, blurred vision, confusion, agitation, increased heart rate, heart palpitations, constipation, difficulty
urinating
2.2 hyoscyamine (Levsin, Levbid, NuLev)May be taken with or without food. The dosage is adjusted to the
individual patient to assure control of symptoms with a minimum of side effects.
S/E:dry eyes, dry mouth and urinary hesitancy and retention. Blurred vision, rapid heart rates, palpitations
3. Psychiatrics drug:
TCA->amitriptyline 10-25 mg po hs in divided doses. S/E:SIDE EFFECTS:fast heart rate, blurred vision, urinary
retention, dry mouth, constipation, weight gain or loss, and low blood pressure
Medicine: GI, 139
Liver Function Test
Lab Normal range Significance
Total Bilirubin 0.2 – 1.0 mg/dL 1. Prehepatic: IB , IB/TB > 80 – 85 %
Direct Bilirubin 0 – 0.2 mg/dL 2. Hepatic: IB & DB
3. Posthepatic: IB & DB
ALT (SGOT) 0 – 37 IU/L - found in liver
AST (SGPT) 5 – 40 IU/L - found in liver, skeletal m., heart, kidney, brain and RBC
Alk Phos 40 – 117 IU/L - found in liver, bone, gut, placenta
GGT 7 – 50 IU/L - found in canalicular membrane & microsomes
- confirm that Alk Phos is of hepatobiliary tract
- alcohol drinking, drugs
Albumin 3.5 – 5.5 g/dL - half-life 20 days, in chronic liver diseases
Globulin 1.5 – 3.5 g/dL - in cirrhosis
Analysis
1. Hepatocellular damage ALT, AST, Alk Phos, GGT
2. Excretory function TB, DB, Alk Phos
3. Synthetic function Albumin, PT, Cholesteral
Disorder Bilirubin Albumin PT AST, ALT Alk Phos
Hemolysis unconj AST
Acute hepatitis unconj, conj , > 500, , < 3X
AST : ALT < 1
Chronic hepatitis unconj, conj / , < 300 , < 3X
Alcoholic hepatitis, unconj, conj / , AST : ALT > 2 , < 3X
Cirrhosis AST < 300
Cholestasis unconj, conj , , ,5X 3X
Infiltration 3X
In ALT or AST in asymptomatic patient
a. Autoimmune hepatitis f. Fatty liver
b. HBV g. Growths (tumors)
c. HCV h. Hemodynamic disorders (e.g., CHF)
d. Drugs or Toxin i. Iron (hemochromatosis), copper (Wilson’s
e. Ethanol disease), or AAT deficiency
References: Step Up to Medicine, Lecture Notes Clinical Pathology
Medicine: GI, 140
Acute viral hepatitis
Symptoms: Asymptomatic, Fatigue, Malaise, Jaundice, Fever
Muscle and joint aches
PE : jaundice tender hepatomegaly
Ix : LFT :( ALT>10 เท่าของUNL , AST>ALT ในช่วง 24-48 ชม.แรก+/- direct hyperbilirubinemia)
Serology for Acute Viral Hepatitis
HAV: Anti HAV-IgM
HBV: HBsAg , Anti HBc-IgM (Anti HBs, Anti HBc, HBeAg : no benefit)
HCV: HCV RNA positive and anti HCV negative
Management
-Symptomatic and supportive
F/U LFT q 1-2 weeks
คาแนะนาเรื่ องอาหาร -สามารถกินอาหารประเภทไขมันได้ ถ้าคลื่นไส้ อาเจียนไม่รุนแรง
-หลีกเลี่ยงการกินคาร์ โบไฮเดรตที่มากเกินไป (เพราะ Impair free water clearance and
Induce fatty liver)
-Indication for admission
Severely symptomatic: marked nausea-vomiting encephalopathy
Lab -Rising bilirubin > 15-20 mg/dL
-Persistence of bilirubin at plateau for 2-3 wks.
-Prolonged PT with rapidly fall in AST/ALT
-Hypoglycemia
-Hepatocellular failure (drops in albumin, ascites)
HAV Prevention
Pre-exposure prophylaxis **ตัวอย่างชื่อการค้ าของวัคซีนที่มีในไทย
อายุ 1-15 yr Havrix 360 (viral Ag >360 ELISA Unit) 0.5 ml IM (Day0,1,6 mo) --3 doses
อายุ 1-18 yr Havrix 720 (viral Ag >720 ELISA Unit) 0.5 ml IM(Day0,6 -12 mo) -- 2 doses
อายุ >19 yr Havrix 1440(viral Ag>1,440 ELISA Unit) 1 ml IM (Day0,6 -12 mo) --2 doses
Post-exposure prophylaxis
Indication -household and sexual contacts of infected patients
-contacts in childcare centers during outbreaks
-patient is a food handler, others who work at the same establishment.
HAV Ig 0.02 mL/kg IM single dose (ภายใน 2 สัปดาห์) (80-90% effective)
Medicine: GI, 141
HAV vaccine ครบ course
HBV Prevention
Preexposure prophylaxis **ตัวอย่างชื่อการค้ าของวัคซีนที่มีในไทย
ENGERIX-B 3 doses (Day 0 , 30 , 180)
อายุ > 20 yr. (20/μg/1 ml) IM
อายุ < 20 yr (10μg/0.5ml) IM
EUVAX B 3 doses (Day 0 , 30 , 180)
อายุ >15 yr (20 μg /1 ml) IM
อายุ <15 yr. (10 μg /0.5 ml) IM
Postexposure prophylaxis
Direct exposure (percutaneous inoculation or transmucosal exposure) to HBsAg-positive body fluid (e.g.,
needlestick injury):
HBV Ig 0.06 mL/kg IM single dose (เร็ วที่สดุ )
HBV vaccine 3 doses (เริ่ ม doseแรก ภายใน 7 days)
Direct exposure following sexual contact with an individual with HBV:
HBV Ig 0.06 mL/kg IM single dose ( ภายใน 14 days)
HBV vaccine 3 doses
แหล่งข้ อมูล : Practice Guideline - Management of acute viral hepatitis ; World Gastroenterology Organisation, 2007
Chronic Hepatitis B Infection
Diagnostic criteria
HBsAg + > 6 months
การดาเนินโรค Chronic hepatitis B แบ่งได้ 3 ระยะ
1. Immune tolerance phase พบในช่วงแรก ๆ ผู้ป่วยยังอายุน้อย ระดับ ALT จะเป็ นปกติแต่ HBeAg positive และมีปริมาณ HBV
DNA ในเลือดสูง
2. Immune clearance phase เป็ นระยะที่มีอาการอักเสบ บางรายอาจกาเริบรุนแรงซึง่ เกิดจากร่างกายพยายามกาจัดเชื ้อไวรัสจนบางรายอาจ
เกิด hepatic decompensationได้
3. Residual phase เป็ นระยะที่ตามมาโดยเกิดมี HBe seroconversion (HBeAg negative, Anti HBe positive) ร่วมกับการ
ทางานของตับเป็ นปกติซงึ่ บ่งชี ้ถึงการเกิด remission
อย่างไรก็ตามยังมีผ้ ปู ่ วยจานวนหนึง่ ที่พบการอักเสบของตับอยู่หลังจาก HBe seroconversion เนื่องจาก precore mutation ทาให้ ไม่
สามารถสร้ าง HBeAg แต่ไวรัสยังคงแบ่งตัวตามปกติ ในผู้ป่วยกลุม่ นี ้จึงต้ องอาศัย HBV DNA Viral load ในการติดตามอาการ
Medicine: GI, 142
Diagnostic marker of HBV
Acute infection
Early HBs Ag +, anti-HBc +
Window IgM anti-HBc +
Recoverd Anti-HBs +, anti-HBc IgG +
Chronic infect on
Replicative HBsAg +, HBeAg +, HBV-DNA
Non/low replicative HBsAg +, HBe –, HBV-DNA
Precore mutant HBsAg +, HBe-, HBC-DNA
Management
ข้ อบ่งชี ้ในการรักษาและวิธีการรักษา
HBeAg Status HBV DNA ALT Potential first-line therapy
(IU/ml) xULN
Posit ve >20,000 <= 2 Do not treat (low efficacy of current therapy)
Positive >20,000 >2 Treat with interferon, pegylated interferon,

adefovir(Hepsera), or entecavir (Baraclude), or
lamivudir or telbivudine
Negative >20,000 >2 Treat with interferon, pegylated interferon,

adefovir(Hepsera), or entecavir (Baraclude), or
lamivudir or telbivudine
Negative >20,000 1 to >2 Consider liver biopsy to help in treatment decision
Negative <=20,000 <=1 Observe
Positive or Approximat Cirrhosis If liver function compensated with DNA > 2000 IU/ml,
negative ely >=10 to with <= 1 to treat with adefovir or entecavir or lamivudine or
100 >2 telbivudine, if DNA < 2000 IU.ml, treat if the ALT level
is elevated ; if decompensated, treat with lamivudine
or telbivudine or adefovir. Or entecavir with liver-

transplantation center
Positive or Approximat Cirrhosis If compensated, observe; if decompensated, refer for
negative ely <10 to with <= 1 to liver transplantation

100 >2
แหล่งข้ อมูล Guidelines are from the American Association for the Study of Liver Diseases (n engl j med 359;14
www.nejm.org) October 2, 2008
*หมายเหตุ บางสถาบันจะรายงานผลจานวนไวรัสเป็ นจานวน copies ซึง่ 1 IU/ml = 5.6 copies/ml
Medicine: GI, 143
Medicine: GI, 144
แนวทางการดูแลผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี
HBsAg(+) (exclude HCV,HDV)
HBeAg ,ALT
HBeAg(+) HBeAg(--)
HBV>105
ALT<UNL
ALT<UNL
ALT >UNL HBV<105
F/U 6 months
F/U 3 months
ALT < 2 UNL ALT > 2 UNL
F/U 1-2 months Concern of hepatic
decompensation
Yes No
Antiviral drug -F/U 3-6 months
-If ALT still > 2 UNL Liver Bx and treatment

-IFN ,Peg IFN, antiviral drug
monitoring
monitoring
Reference
1. Hepatitis B Virus Infection , Jules L. Dienstag, M.D. ,N Engl J Med 2008;359:1486-500
2. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีและซีในประเทศไทย ปี 2548 , ชมรมโรคตับแห่งประเทศไทย , สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่ งประเทศ
ไทย

Medicine: GI, 145

Pyogenic Liver Abscess
Hematogenous spread or local - non specific - ALP , +/- abn.LFT
spread from infection within - fever - CBC: Leukocytosis
peritoneal cavity: appendicitis, - wt loss - Round or oval defects on U/S, CT
diverticulitis, penetrating trauma. ( - malaise scan , MRI
เชื ้อ : E. coli, Klebsiella, Proteus, - nausea/vomiting - CXR : อาจพบ new elevation of Rt.
Enterococcus, Anaerobes) - 50% มี hepatomegaly ,RUQ hemidiaphragm,Rt. basilar
tender,janudice infiltration,Rt. pleural effusion
Management
- Empirical ATB: Cefoxitine (2g) IV q 4-6 hr.
- Percutaneous or surgical drainage
- Specific ATB depend on G/S and C/S
Amebic liver abscess
- Homosexual men - non specific - CBC : Leukocytosis
- ติดต่อทาง Fecal-oral hepatic - fever - LFT often elevate
portal vein liver abscess - wt loss - 90% positive serologic tests ( IgG
- malaise immunoassay)
- nausea/vomiting - Round or oval defects on U/S , CT
- hepatomegaly, RUQ scan , MRI (more commonly single)
tenderness, diarrhea - CXR : ~ pyogenic
U/S : Amoebic liver abscesses are usually single but can be multiple. Typical location is in the right lobe of liver
subcapsular close to the diaphragm and posterolateral, though it can be situated in any location. The size of an
abscess may vary from few centimeters to a large size occupying almost entire right lobe of liver
Picture1. Early abscess [1]. Picture2
Medicine: GI, 146
Sometimes the walls may be thicker and these may be seen as shaggy, ill-defined echogenic areas along the
walls (see Picture2). It is at this stage of the abscess that aspiration may be required. Small amount of air in the
abscess because of secondary infection or following an aspiration is seen as highly reflective dots.
Management
- Metronidazole (400 mg) PO tid for 5-10 days
- Percutaneous or surgical drainage
Cirrhosis
- cause : Liver failure : jaundice, spider nevi, palmar - U/S upper abdomen
- alcohol, erythema, Dupuytren’s contracture, white nail : liver size,
- chronic HBV,HCV,HDV line, parotid gland enlargement , inhomogenous echo,
- autoimmune hepatitis, drug (eg. gynecomastia, testicular atrophy, asterixis, R/O HCC, ascites
methotrexate) coagulopathy. encephalopathy - abnormal LFT
- metabolic disease : +/- signs of portal hypertension eg. - Fibroscan
hemochromatosis, Wilson’s varices,ascites,splenomegaly, dilated - liver biopsy
disease, alpha1-antitripsin superficial vein(Caput medusae), epigastric - AFP : screening HCC
deficiency venous hum - W/O หา cause eg.
- biliary tract disease PE : shrunken and nodular liver hepatitis serology
- vascular disease : Budd-Chiari etc.
syndrome, Rt.sided heart failure,
constrictive pericarditis
- NAFLD,NASH
Management
- Symptomatic treatment
- Treat complication eg.SBP,hepatic encephalopathy
- Liver transplantation ( Child-Pugh class B or C)
Measure 1 point 2 points 3 points Units
Bilirubin (total) <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) µmol/l (mg/dl)
Serum albumin >35 28-35 <28 g/l
Medicine: GI, 147
INR <1.7 1.71-2.20 > 2.20 no unit
Ascites None Suppressed with medication Refractory no unit
Grade I-II (or suppressed with Grade III-IV (or

Hepatic encephalopathy None no unit
medication) refractory)
Points Class One year survival Two year survival
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%
Hepatic Encephalopathy
A neuropsychiatric abnormalities in patients with liver dysfunction or portal hypertension.
neurotoxic substances (ammonia and manganese) chage morphology astrocytes.
characterized by personality changes, intellectual impairment, and a depressed level of consciousness.
3 types : A - associated with Acute liver failure.
B – associated with portal-systemic Bypass and no intrinsic hepatocellular disease
C – associated with Cirrhosis and portal hypertension or portal-systemic shunts
70% of patients with cirrhosis
Clinical features
Grading symptoms according to the West Haven classification
Grade 0 Minimal changes คนใกล้ ชิดเท่านันที

้ ่detectได้
Grade 1 Reversal of sleep rhythm, psychomotor slowing, attention deficits, untidiness, irritability, สัน่
(asterixis) เล็กน้ อย
Grade 2 Drownsiness, lethargy, disorientation, inappropriate behavior, slurred speech, obvious a terixis,
brisk reflexes
Grade 3 Somnolent แต่ปลุกตื่น (arousable), persistent disorientation, pronounced confusion, incoherent
speech, unable to perform mental tasks
Grade 4 Coma with(4a)or without(4b) response to painful stimuli
Medicine: GI, 148
Investigation เพื่อแยกสาเหตุอื่นออกไป
- Blood glucose
- Urea, BUN, Cr
- Electrolyte
- Avoid LP ยกเว้ นคิดว่ามีสาเหตุจาก meningitis etc
Management
- Exclude nonhepatic causes eg. intracranial lesion or infection, hypoglecemia, electrolyte imbalance,
alcohol withdrawal, intoxication
- Correct precipitants metabolic, GI bleed, infection, constipation
- Avoid med that depress CNS esp benzodiazepines
- Severe case (gr 3 or 4) ET intubation ( at risk for aspiration)
Specific management
Restrict protein เริ่ มด้ วย 0.5-0.8 g/kg/d และค่อยๆเพิม่ ทีละน้ อย 0.25-0.50 g/kg/d q3-5d จนได้ ปริ มาณ
โปรตีนที่ต้องการ 1-1.5 g/kg/day
Lactulose เริ่ มด้ วย 30-45 g/d จนผป.ถ่ายได้ เนื ้อนิ่มวันละ 2-3 ครัง้ ในคนทีใ่ ช้ lactulose ไม่ได้ ผล ควร
พิจารณา short-term ATB ~1-2 wk
o Neomycin 2-4 g/d or
o Metromidazole 400 mg/d
Zinc 600 mg/d เฉพาะในราย chronic hepatic encephalopathy เท่านัน้
Ornithine ( L-ornitine-L-aspertage) 9-18 g/d
ทังหมด
้ เป็ นการรักษาเพื่อลด แอมโมเนียในร่ างกายนะ
Flumazenil IV เฉพาะในรายทีซ่ มึ จากการใช้ ยา benzodiazepine
Medicine: GI, 149
Acute liver failure /Fulminant hepatic failure
ผู้ป่วยที่มีการทางานของตับล้ มเหลวอย่ างเฉียบพลัน )fulminant hepatic failure) จากไวรัสตับอักเสบ จากยาพวก halothane หรื อ
acetaminophen.
Acute liver failure
Acute liver failure หมายถึง ภาวะตับวายที่เกิดขึ ้นเฉียบพลันจนตับสูญเสียหน้ าที่ที่สาคัญจนเกือบหมด ทา ให้ เกิดผลแทรกซ้ อนทุกระบบทัว่ ร่างกาย เมื่อ
เกิดผลแทรกซ้ อนทางสมอง (hepatic encephalopathy) จึงเรี ยกว่า fulminant hepatic failure
Fulminant hepatic failure (FHF)
ภาวะการอักเสบของตับที่เกิดขึ ้นอย่างรวดเร็ วในผู้ป่วยที่มีตบั ปกติ หรื อ โรคตับที่ยงั ทางานเป็ นปกติ (well-compensated)ทา ให้ การทางานของตับบกพร่ อง
อย่างมาก จนเกิดอาการทางสมอง(hepatic encephalopathy) และระยะเวลาที่เกิดอาการทางสมองของ FHF แบ่งได้ เป็ น 2 ระยะคือ
1. อาการทางสมองทีเ่ กิดขึ ้นภายใน 8 wk หลังจากที่มีตบั อักเสบในผู้ป่วยที่ตบั เป็ นปกติมาก่อน
2. อาการทางสมองทีเ่ กิดขึ ้นภายใน 2 wk หลังจากมีอาการตัวเหลืองตาเหลืองในผู้ป่วยที่มาการทางานของตับผิดปกติมาก่อน
Subfulminant hepatic failure (sub FHF) หรือ late onset hepatic failure
ผู้ป่วยที่มีการทางานของตับบกพร่ องเกิดขึ ้นอย่างรวดเร็ วจนตับวาย และเกิดอาการทางสมองมากกว่า 8 สัปดาห์ แต่ภายใน 6 เดือน โดยไม่พบสาเหตุของโรค
ตับมาก่อน (เหตุทีต่ อ้ งแยก FHF และ Sub FHF เพราะจะมี ความแตกต่างในแง่การดา เนิ นของโรคและการพยากรณ์โรค เช่น FHF จะพบ cerebral
edema ได้มากกว่า sub FHF แต่ภาวะไตวายหรื อ portal hypertension จะพบได้บ่อยใน sub FHF มากกว่า FHF)
สาเหตุของการเกิด (etiology)
Acetaminophen overdose คือ สาเหตุของ FHF ที่พบบ่อยที่สดุ
อาการและอาการแสดง
1. อาการแสดงของตับวาย (acute liver failure) เช่น ตัวเหลือง ตาเหลือง ท้ องมาน ขาบวม จ ้าเลือดตามตัว ตรวจร่างกายพบได้ ตงแต่
ั ้ ตบั โตจนเริ่ มเล็กลงๆ
ในระยะสุดท้ าย บางรายอาจพบ ascites ม้ ามโตและขาบวม
2. อาการทางสมอง (hepatic encephalopathy)
3. ผลแทรกซ้ อนอื่นๆ ที่เกิดจากภาวะตับวาย (FHF) เช่น
• Cerebral edema • Circulatory dysfunction
Medicine: GI, 150
• Sepsis • Coagulopathy
• Renal failure • Gastrointes i al bleeding
• Metabolic derangement เช่น metabolic acidosis, hypoglycemia และ hypophosphatemia
การวินิจฉัย
การวินิจฉัย FHF แยกจากโรคตับอักเสบและโคม่าด้ วยสาเหตุอื่นๆ มีความจาเป็ นอย่างมากเพราะจะเกี่ยวข้ องกับวิธีการรักษา การวินิจฉัยจึงต้ องอาศัยข้ อบ่งชี ้
ดังกล่าวข้ างต้ น และการตรวจร่ างกาย ดังนี ้
. Fulminant hepatic failure : distinction between acute and acute on chronic types
การตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
1. Hematology เช่น CBC, prothrombin time
2. Biochemistry, blood gas เช่น blood glucose, BUN, creatinine, electrolyte, LFT และ amylase ซึง่ ซีรัมบิลริ ูบิน มี
ประโยชน์ในการพยากรณ์โรคตับที่เกิดจาก non-acetaminophen ซีรัมอัลบูมนิ ส่วนใหญ่จะปกติในระยะแรก แต่ระยะหลังๆ จะลดต่าลงซึง่ เป็ นการบอกถึง
พยากรณ์ที่ไม่ดี ระดับ transaminase ไม่คอ่ ยมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค เมื่ออาการโรคตับเป็ นมากขึ ้น ระดับ trnasaminase ก็จะลดต่าลง
Blood gas จะมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค FHF ที่เกิดจาก acetaminophen
3. Virological markers - Hepatitis profile (A, B, C, delta)
4. Microbiology
- Hemoculture
- Sputum / urine culture
5. Electroencephalogram (EEG) มีประโยชน์ในการบอก state ของ HE และบอกถึงพยากรณ์โรค
6. Scanning and liver biopsy
CT scan จะมีประโยชน์ในการบอกขนาดของตับ และช่วยตัดสินในการเตรียมผ่าตัดเปลี่ยนตับ
CT scan ของสมอง มีประโยชน์ในการตรวจหา cerebral edema ได้ ตงแต่ ั ้ ระยะแรก
Liver biopsy มีประโยชน์ในการเตรี ยมเพื่อผ่าตัดเปลีย่ นตับ
การรักษา แบ่งได้ เป็ น 2 กลุม่ ใหญ่ๆ คือ
1. การรักษาที่จาเพาะ (specific treatment)
1. แก้ ไขต้ นเหตุของ FHF เช่น
Medicine: GI, 151
- acetaminophen toxicity ควรแก้ ไขโดย N-acetylcysteine
- mushroom poison แก้ ไขโดย activated charcoal และ N-acetylcysteine
- การทา transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) ใน acute Budd-Chiari syndrome
- การให้ acyclovir ใน herpesvirus infection
- Dialysis system ในผู้ป่วย HE ที่เกิดจากพิษของยา
2. การรักษาโดยใช้ เครื่ องมือต่างๆ เพื่อชะลอหรื อหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเปลี่ยนตับ เช่น
- Hepatic assist devices
- Axillary liver transplantation
- Liver dialysis system
- Xenotransplantation
3. Orthotropic liver transplantation เป็ นวิธีการเดียวที่พิสจู น์ว่าเป็ นวิธีการรักษาที่ดีที่สดุ ใน FHF ให้ ผลอัตรารอด 1ปี ถึง80%
ข้ อบ่งชี ้ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเปลี่ยนตับตาม King’s College Hospital
1. Acetaminophen – induced disease
Arterial pH < 7.3 (irrespective of the grade of encephalopathy) OR
Grade III or IV encephalopathy AND
Prothrombin time > 100 seconds AND
Serum creatinine > 3.4 mg/dl (301 μmol/L)
2. All other causes of fulminant hepatic failure
Prothombin time > 100 seconds (irrespective of the grade of encephalopathy)
OR
Any Three of the following variables (irrespective of grade of encephalopathy)
1. Age < 10 years or > 40 years
2. Etiology : non-A, non-B hepatitis, halothane hepatitis, idiosyncratic drug reaction
3. Duration of jaundice before onset of encephalopathy > 7 days
4. Prothombin time > 50 seconds
5. Serum bilirubin > 18 mg/dl (308 μmol/L)
2. การรักษาผลแทรกซ้ อนที่เกิดขึน้ ดังจะกล่ าวต่ อไป
Medicine: GI, 152
การรักษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure
การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Hepatic encephalopathy (HE)
เป็ นผลแทรกซ้ อนหลักของภาวะ FHF เชื่อว่าการเกิด HE สัมพันธ์กบั การสร้ างของแอมโมเนียจากสาร
ไนโตรเจนที่อยู่ในลาไส้ หลักการของการรักษาจึงต้ องลดการสร้ างแอมโมเนียลง
อาการของ HE แบ่งได้ 4 เกรด
การรั กษา
หลักการรักษา คือ พยายามหาสาเหตุและกาจัด
precipitating factors ซึง่ เชื่อว่ามีสว่ นเกี่ยวข้ องในการเกิด HE ดังนันการรั

้ กษาที่สาคัญ คือ
1. การกาจัด precipitating factors เช่น
- Hypovolemia
- Gastrointestinal bleeding
- Hypokalemia / metabolic alkalosis
- Hypoxia
- Sedative หรื อ transquilizers
- Hypoglycemia
- Infection
- Vascular occlusion อื่นๆ
Medicine: GI, 153
2. การลดระดับแอมโมเนียในเลือด ซึ่งประกอบด้วย
2.1 ลดปริมาณสารไนโตรเจนที่อยู่ในลาไส้
- อาหารโปรตีน
Grade I, II, HE เริ่มด้ วยโปรตีน 40 g/Dและเพิม่ ขึ ้นทีละน้ อยๆ 0.25-0.50 g/kg/D จนได้ 1-1.5 g/kg/Dหรื อจนกระทัง่ อาการ HE เลวลง ซึง่
โดยทัว่ ไปมักไม่เกิน 70 g/D
Grade III, IV HE มักให้ งดอาหารทางปากจนกว่าอาการจะดีขึ ้น ถ้ าดีขึ ้นช้ าอาจต้ องให้ parenteral nutrition เอาไว้ ก่อน เมื่อดีขึ ้นจึงค่อยๆ ให้ อาหาร
โปรตีนทางปาก โดยเริ่ มจาก 40 g/Dและเพิ่มขึ ้นเรื่ อยๆ จนถึง 70 g/D (อาหารโปรตีนที่แนะนา เป็ นโปรตีนที่มาจากพืชมากกว่าสัตว์)
- ยาระบาย ทาให้ แอมโมเนียในลาไส้ ลดลงและยังลดปริมาณแบคทีเรี ยในลาไส้ ด้วย และยาระบายที่มีผลดี คือ กลุม่ non-absorbable
disaccharides (lactulose และ lactiol) เพราะสามารถทาให้ ถ่ายอุจจาระได้ มากกว่ายาระบายกลุม่ อื่น Lactulose ชนิดกินใช้ ขนาด 45-
90 g/D ปรับขนาดเพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยถ่ายอุจจาระวันละ 2-3 ครัง้
- ยาปฏิชีวนะ ยาปฏิชีวนะที่สามารถลดจานวนแบคทีเรี ยในลา ไส้ ใหญ่ เช่น neomycin, metronidazole, vancomycin และ rifaximin
โดยยาปฏิชีวนะมักใช้ ไม่เกิน 2 สัปดาห์เพราะอาจเกิดผลแทรกซ้ อน
2.2 เพิม่ การขับแอมโมเนียออกลา ไส้
- L-ornithine-L- aspartate (OA) ใช้ 20 g/D infusion มากกว่า 4 ชัว่ โมง
- Sodium benzoate ใช้ 5 กรัม วันละ 2 ครัง้
2.3 สร้ างความสมดุลของ central neurotransmission
- Flumazenil เป็ น benzodiazepine antagonist แนะนาให้ ใช้ ในผู้ป่วย HE ที่คดิ ว่ามี benzodiazepine overdose
การรั กษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Cerebral edema
ผู้ป่วยที่มี HE grade IV จะพบภาวะสมองบวมได้ ถึงร้ อยละ 75-80
การรั กษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Metabolic encephalopathy
การรักษา คือ การควบคุมความดันในสมองให้ ต่ากว่า 20 mmHg และ cerebral perfusion pressure มากกว่า 50 mmHg ทาได้ โดยการใส่สาย
catheter เข้ าไปในสมอง ซึง่ เป็ นวิธีที่ใช้ มากกว่าครึ่งในการเตรี ยมผู้ป่วยผ่าตัดเปลีย่ นตับ การที่จะทาให้ ความดันในสมองอยูใ่ นระดับที่ต้องการต้ องใช้ การ
ควบคุมหลายวิธีด้วยกัน คือ
1. อยู่ในสิง่ แวดล้ อมที่เงียบสงบ มีสงิ่ กระตุ้นน้ อยที่สดุ
2. นอนหัวสูง ~ 45 0C แต่ถ้า cerebral perfusion pressure ต่ากว่า 50 mmHg ต้ องให้ นอนราบ
3. ป้องกัน over hydration
4. ถ้ าความดันในเนื ้อสมองมากกว่า 20 mmHg ต้ องทา ให้ ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นภาวะhyperventilation โดยให้ PCO2 ต่ากว่า 25 mmHg แต่อาจมีผล
ทา ให้ สมองขาดเลือดได้ ในภายหลัง
5. การให้ ยา : ยาที่นิยมและเป็ นที่ยอมรับ คือ manitol ขนาด 0.5-1 กรัม/กก. ฉีดเข้ าทางเส้ นเลือดเป็ นระยะๆ โดยรักษาระดับ osmolarity ในเลือด
310-325 mosmol/กก. ยาตัวอื่นๆ คือ pentobarbitone 3-5 มิลลิกรัม/กก. ทางเส้ นเลือดดา
6. วิธีการอื่นๆ ที่ยงั ไม่มีข้อพิสจู น์แน่ชดั ว่ามีประโยชน์
Medicine: GI, 154
การรั กษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Acute renal failure
พบได้ ในผู้ป่วย FHF ร้ อยละ30-50และสูงได้ ถึงร้ อยละ 75 ในกลุม่ ที่เกิดจาก acetaminophen กลไกอาจคล้ ายกับhepatorenal syndrome ทา ให้
เกิด renal vasoconstriction และลดการหลัง่ ของ prostaglandin ในไตและนอกจากนันภาวะ

้ sepsis, endotoxin, bleeding และ
hypotension อาจทา ให้ เกิดภาวะไตวาย(ATN) ประโยชน์ ค่า Cr จึงมีประโยชน์ในการใช้ ตดิ ตามดูการทางานของไตมากกว่า BUN
1. ป้องกันสาเหตุที่จะทา ให้ เกิดไตวายดังกล่าว เช่น ภาวะ sepsis shock, bleeding และการใช้ ยาที่ทา ให้ เกิดพิษต่อไต
2. การใช้ renal replacement therapies เช่น continuous venovenous or arteriovenous hemofiltration หรื อ HD
การรั กษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Infection and Sepsis
ผู้ป่วย FHF มักจะเพิม่ อัตราเสีย่ งต่อการเกิดการติดเชื ้อ เพราะในภาวะเช่นนี ้ทา ให้ ระบบภูมิต้านทานบกพร่ อง แหล่งของการติดเชื ้อที่พบบ่อย คือ ระบบ
ทางเดินหายใจและทางเดินปั สสาวะ
ลักษณะทางคลินิกที่สงสัยว่ ามีการติดเชือ้ รา คือ
1. ระดับการรู้สติแย่ลง หลังจากดีขึ ้นมาแล้ ว
2. ไข้ ที่ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ
3. ไตวายมากขึ ้น
4. เม็ดเลือดขาวสูงตลอดเวลา
1. หาที่มาของเชื ้อและให้ การรักษาอย่างเร่งด่วน
2. ให้ ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื ้อ โดยไม่ต้องรอผลการเพาะเชื ้อ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ aminoglycosides
3. ให้ ยาต้ านเชื ้อรา เมื่อมีอาการทางคลินิกที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื ้อรา
การรั กษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Metabolic disturbances
- Acid-base ที่ผิดปกติ คือ alkalosis ในระยะแรกจะเป็ น mixed กันระหว่าง metabolicและ respiratory ต่อมาในระยะหลังๆ จะเป็ น
metabolic acidosis (เนื่องจากภาวะ lactic acidosis)ร่วมกับ respiratory alkalosis
- Electrolyte ที่ผิดปกติบ่อย คือ hypokalemia, hyponatremia ,hypoglycemia และ hypophosphatemia
การรั กษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Malnutrition
ในผู้ป่วยที่มี HE grade I, II ให้ กินหรื อใส่สายยาง โดยจากัดเป็ น low protein ก็เพียงพอต่อความต้ องการของร่ างกาย
แต่ถ้าเป็ น HE grade III, IV ควรให้ parenteral nutrition ตังแต่ ้ เริ่ มแรก เพราะจะป้องกันไม่ให้ ร่างกายสลายโปรตีนมาใช้ และเมื่อผู้ป่วยเริ่ มดีขึ ้น ก็ให้
เปลี่ยนเป็ นกินหรื อใส่ทางสายยาง
การรั กษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Coagulopathy
ผู้ป่วย FHF จะเสี่ยงต่อเลือดออกได้ ง่าย เนื่องจากตับไม่สามารถสร้ าง clotting factors ได้ แหล่งที่เลือดออกมากที่สดุ คือ GI การรั กษาดังนี ้
1. ให้ ยาลดกรด (H2 blocker, sucralfate หรื อ omeprazole) เพื่อป้องกัน stress ulcer
2. Fresh frozen plasma (FFP) จะให้ กรณีที่มีภาวะเลือดออกหรื อเตรี ยมทาหัตถการต่างๆ
3. ผู้ป่วย FHF ที่ต้องการแก้ ไข coagulopathy ไม่สามารถให้ FFP ได้ มากพอ เนื่องจากมี
Medicine: GI, 155
ภาวะน ้าในร่ างกายมาก การให้ recombinant human factors VIIa พบว่าสามารถแก้ ไข prothombin time
้ ่อให้ ควบคูก่ บั FFP จะควบคุมเลือดออกมากกว่า FFP อย่างเดียว และมีผลต่อ morbility และ mortality
และควบคุมเรื่ องเลือดออกได้ และนอกจากนันเมื
แต่อย่างไรก็ตาม ก็ยงั ต้ องการข้ อมูลมากกว่านี ้เพื่อนา มาใช้ ในอนาคต
การรั กษาภาวะแทรกซ้ อนของ hepatic failure : Pulmonary complication
ผู้ป่วย FHF พบ pulmonary edema และการติดเชื ้อที่ปอดได้ ถึงร้ อยละ 30 การรักษาจึงต้ อง
ให้ mechanical ventilation แต่ให้ ระวังการใช้ positive end-expiratory pressure (PEEP) อาจทา ให้
สมองบวมมากขึ ้น
Ascites
Indication for diagnostic paracentesis
-New onset ascites -Rapid accumulation of ascites
-At the time of admission -Lab indicating infection: WBC , metabolic acidosis, Cr
-Clinical deterioration ex. fever, abdominal pain or tenderness, ileus, BP , mental change, Deterioration of LFT
Order : set abdominal paracentesis
Ascitic fluid for: serum for:
Necessary: cell count, albumin, G/S, C/U albumin
Optional: protein, glucose, amylase, LDH glucose, amylase, LDH
Rarely: AFB, C/U for TB, triglyceride, bilirubin bilirubin
Serum albumin- ascitic albumin(SAAG)
High gradient > 1.1 gm/dl Low gradient < 1.1 gm/dl
- Cirrhosis - Peritoneal carcinomatosis
- Alcoholic hepatitis - TB peritonitis
- Cardiac ascites - Pancreatic ascites
- Mixed ascites - Bowel obstruction /infarction
- Massive liver metastasis - Biliary ascites
- Fulminant hepatic failure - Nephrotic syndrome
- Budd-Chiari syndrome - Postop lymphatic leak
- Veno-occlusive disease - Serositis in connective tissue disease
- Myxedema
- Fatty liver of pregnancy
ที่มา: เอกสารประกอบการบรรยาย โดยคณาจารย์ สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสาตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศริ ิ ราชพยาบาล
Medicine: GI, 156
Spontaneous Bacterial Peritonitis
คือภาวะการณ์ตดิ เชื ้อแบคทีเรี ยของน ้าในช่องท้ องโดยไม่มีสาเหตุที่ต้องรักษาทางศัลยกรรม พบได้ ในผู้ป่วยcirrhosis 10 -30 % ถ้ าเคยเป็ น SBP มีโอกาสเป็ น
ซ ้า 70%
เชื ้อที่พบบ่อย Gram-negative bacilli 72 %(Escherichia coli, Klebsiella spp)
Gram-positive cocci 29 %(Streptococcus spp)
Classification of Ascitic Fluid Infection
type PMN cell/mm3 culture
SBP >250 Single organism
CNNA >250 negative
MNB <250 Single organism

nd
2 peritonitis >250 Polymicrobial or single organism
Polymicrobial bacterascites <250 polymicrobial
ลักษณะที่บ่งชี ้ว่าน่าจะเป็ น Secondary Bacterial Peritonitis ในผู้ป่วย cirrhosis คือ
• Ascitic fluid PMN count > 10,000/ml
• No response to antibiotics within 48 hrs
• > 2 organisms (anaerobes, fungi)
• 2 of the following in ascitic fluid
Sensitivity 100%
– Glucose < 50 mg/dL
– Protein > 1 g/dL Specificity 45%
– LDH > normal serum level
แนวทางการรักษา
1. ให้ ATB ในผู้ป่วยตับแข็งทุกรายที่ ascites พบ PMN>250 cell/mm3 ยาที่แนะนา คือ
- cefotaxime 2 g. iv q 12 hr – 5 days หรื อ
- amoxicillin-clavulenic acid 1.2 g. iv q 8 hr
2. F/U โดยติดตามอาการและabdominal paracentesis ส่งตรวจ ascitic fluid หลังให้ ยา 24-48 ชม.
แนวทาง Prophylaxis of SBP
1.ผู้ป่วยตับแข็งที่มี UGIB ทุกราย ให้ Norfloxacin (400) 1 tab po bid -- 7 วัน (โดยต้ องR/O SBP, และการติดเชื ้อต่างๆ
ภายในร่างกาย ก่อนให้ ยา)
2.ผู้ป่วยตับแข็งที่มี ascites และหายจาก SBP ให้ Norfloxacin (400) 1tab po od ทุกวัน
จนกว่าจะทา liver transplantation (ยังไม่แนะนาในประเทศไทย เนื่องจากข้ อจากัดในการทา transplantation)
ที่มา: เอกสารประกอบการบรรยาย โดยคณาจารย์ สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสาตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศริ ิ ราชพยาบา
Medicine: Nephrology, 157
NEPHRO
Acute renal failure (ชื่อใหม่ = Acute kidney injury )
Definition การทางานของไตลดลงอย่างเฉียบพลัน (ภายใน 48 ชัว่ โมง) : serum Cr ↑ ≥ 0.3 mg/dl or ≥ 1.5x from baseline or urine
output < 0.5 ml/kg/hr for 6 hr
Causes
Pre- Hypovolemia, Hypotension (cardiogenic shock, sepsis, anaphylaxis), Edematous state (CHF,
renal cirrhosis, nephrotic syndrome), Renal hypoperfusion : NSAID, ACEI, ARB, renal artery stenosis
Renal ATN (most common in renal cause) : ischemic (prolong renal hypoperfusion), toxins (drugs-
aminoglycosides, contrast media, myoglobin, heavy metal), Glomerular disease, Acute
interstitial nephritis (Drugs- NSAID, lymphoma, granulomatous), Vascular (vasculitis, renal
artery/vein thrombosis)
Post- Intrinsic (stone, blood clot, urethral stricture, BPH, CA bladder/prostate), Extrinsic (pelvic
renal malignancy, retroperitoneal fibrosis)
Assessment
Pre-renal Renal
1. หาสาเหตุอ่ ืนที่ทาให้ BUN และ Cr สูงขึน้ เช่น GI
BUN : Serum Cr > 20:1 < 10
bleeding, steroid use โดยทัว่ ไป Cr < 3 mg/dl
Urine sp.gr. > 1.020 < 1.010
2. R/O CKD Hx U/D, lab เดิม มีอาการมานาน
Urine osmolarity > 500 250-300
ปั สสาวะกลางคืน PE dry skin, anemia,
(mOsm)
hyperpigmentation, BP ↑ Ix : broad cast in urine
sediment, Ca↓, PO4↑, U/S พบไตขนาดเล็ก(< 9 Urine Na (mEq/L) < 20 > 40
cm) ยกเว้ น โรคอื่นที่ทาให้ ไตขนาดเท่าเดิม หรื อใหญ่ FENa (%) <1% > 1-3 %
ขึ ้น (ดูใน CKD) (UNa/PNa)/(UCr/PCr)
Renal failure index <1 >1
3. R/O post renal cause Hx ประวัตินิ่ว, การผ่าตัดหรื อฉายแสงในช่องท้ อง, prostatism PE : full bladder, pelvic or
abdominal mass, enlarged prostate
4. R/O rare causes renal vascular disorder, GN, AIN
5. แยก prerenal cause กับ ATN Hx volume depletion (diarrhea, blood loss), CHF, sepsis, drugs (diuretics,
NSAID, ACEI, aminoglycosides, statins, fibrates, colchicine) PE skin turgor, JVP, BP+PR (ท่านัง่ และนอน)
Ix UA, BUN, serum/urine Cr, serum/urine Na, E’lyte
Management
ข้ อบ่ งชีใ้ นการทา acute dialysis (AEIOU)
o Metabolic Acidosis refractory to medical management
o Electrolyte imbalance : hyperkalemia, hypercalcemia refractory to medical management
o Intoxication : drugs, toxins
o Volume Overload unresponsive to diuretic therapy
o Uremia : uremic pericarditis, uremic encephalopathy, uremic bleeding diathesis
Specific treatment ตามแต่สาเหตุ เช่น AIN หยุดยาและให้ steroid
General management
o Optimize hemodynamic (MAP, cardiac output and renal blood flow)
o การให้ dopamine, diuretic, mannitol ไม่ได้ ประโยชน์
o ในผู้ป่วย sepsis ให้ empirical ATB และถอดสายสวนที่ไม่จาเป็ นออก
o หลีกเลีย่ งยาที่มีผลต่อไต รวมทังลดขนาดยาที

้ ่ขบั ทางไตลง
o Monitor V/S, I/O, BW, CVP, serum Cr, E’lyte
o ให้ อาหารที่มีพลังงานเพียงพอ ลด nitrogenous waste ลดอาหารที่มี K สูง
o ระวังภาวะแทรกซ้ อนต่างๆ เช่น hyperkalemia, pulmonary edema, acidosis, bleeding (รักษาด้ วย FFP,
platelet)
Hyponatremia
Diagnosis : ได้ จากการตรวจพบ Serum Na < 130 mmol /L ้ น True hyponatremia หรื อ
ซึง่ จะต้ องแยกให้ ได้ ก่อนว่าภาวะนันเป็
Pseudohyponatremia โดยพิจารณาจาก serum osmolality ดังแผนภูมิด้านล่าง
อย่าลืม !! เจาะน้ าตาล,
pseudohyponatremia จาก
hyperglycemia มีจริ งๆ ในที่ที่ lab ไม่ได้
correct ให้อย่างในโรงเรี ยนแพทย์
หมายเหตุ สามารถคานวณหาค่า serum osmolarity โดยใช้ สตู รดังนี ้
Serum osmolarity (mOsm/L) = 2 ( Na+ + K+ ) + BUN (mg/dL)/2.8 + Blood sugar (mg/dL)/18
Sign and symptom :
- Mild symptom : Serum Na > 120 mmol/L ได้ แก่ nausea , vomiting , dizziness
- Moderate symptom : Serum Na 115-120 mmol /L ได้ แก่ fatigue , muscle weakness
- Severe symptom : Serum Na < 115 mmol/L ได้ แก่ disoreintation seizure coma
Cause : สาเหตุของภาวะ True hyponatremia พิจารณาได้ จากการประเมิน Volume status ภายในร่างกาย ดังตารางถัดไป
Treatment : รักษาและแก้ ไข ภาวะ true hyponatremia ตามสาเหตุนัน้ ๆ โดยพิจารณาจากอาการภาวะเฉียบพลัน เรือ้ รัง และ ต้ องระวัง
ภาวะ Central pontine myelinolysis (CPM)
หมายเหตุ : M = maintenance, D = deficit fluid, C =concurrent loss, K+ = potassium, kcal = kilocalories
Initial management
สูตรการคานวณปริ มาณ Na และสารน ้าต่างๆที่ใช้ แก้ ไขเป็ นไปดังตารางด้ านข้ าง
(คานวณหา total body water จากสัดส่วนของน ้าหนักตัว ได้ แก่ 0.6 ในเด็ก, 0.6 ในผู้ชาย, 0.5 ในผู้หญิง, 0.5 ในชายสูงอายุ, 0.45 ในหญิงสูงอายุ)
**กรุ ณำดู conscious และอำกำรของคนไข้ ถ้ ำยังไม่ มีอำกำร(ซึม,ชัก)หรือต่ำไม่ มำกอย่ ำรีบแก้ ด้วย 3%NaCl
Long term management (cause dependent)
-แก้ ไขให้ ECF volume เป็ นปกติ ในผู้ป่วยที่มี hypovolemia
-จากัดน ้า ในผู้ป่วยที่มี euvolemia หรื อพิจารณาให้ demeclocycline 300-600 มก วันละ 2 ครัง้
-จากัดน ้าและให้ loop diuretics ในผู้ป่วยที่มี hypervolemia
-ให้ ฮอร์ โมนทดแทน เมื่อมีข้อบ่งชี ้
-ในผู้ป่วย congestive heart failure, cirrhosis พิจารณาให้ V2 receptor antagonist
-ในรายที่ไตทาหน้ าที่ไม่ดี อาจต้ องทา dialysis ต่อไป
Hypernatremia
Diagnosis : ได้ จากการตรวจพบ Serum Na > 145 mmol /L มักพบ hyperosmolarity ร่ วมด้ วย
Cause : สาเหตุของภาวะ hypernatremia พิจารณาได้ จากการประเมิน Volume status ภายในร่างกายดังนี ้
Sign and symptom :
1. CNS : alteration of conscious, seizure
2. Musculoskelatal system : twitching, hyperreflexia, ataxia, tremor , neuromuscular excitability
3. CVS : sign of volume depletion and volume overload
4. GI system : nausea vomiting , diarrhea
5. Endocrine system : thirsty , excessive sweating
Initial treatment :
1. แก้ ไขและรักษาสาเหตุที่ทาให้ เกิดภาวะ hypernatremia ได้ แก่ การให้ vasopressin ทดแทนในผู้ป่วย Central DI
2. Correct osmolarity imbalance โดยใช้ Volume status เป็ นเกณฑ์ในการพิจารณา
acute hypernatremia: แก้ ไขให้ ระดับ Na ลดลงประมาณ 1-2 mEq/l/h ตามอาการ
chronic hypernatremia:แก้ ไขให้ ระดับ Na ลดลงไม่เกิน 0.5 mEq/l/h หรื อลดลงไม่เกิน 12 mEq/day
Hypovolemic ใช้ NSS เพื่อแก้ ECF volume ก่อนในระยะแรกแล้ วจึงให้ 0.45% NaCl หรื อ 5% dextrose เพื่อแก้ ภาวะ
ขาดสารน ้า
Euvolemic ให้ ดื่มน ้าเพิ่มขึ ้นทางปากก่อนพิจารณาให้ hypotonic fluid ได้ แก่ 5% D/W
Hypervolemic พิจารณาให้ loop diuretic เพื่อเพิ่มการขับ Na ออกทางไต หลังจากนันอาจให้

้ 5%DW ทดแทน ถ้ าไตไม่
ทางานอาจจะต้ องทา dialysis
สามารถคานวณการเปลี่ยนแปลงของระดับ sodium ในเลือด โดยใช้ สตู ร
Change in serum [Na] = infusate[Na+K] - serum[Na]
Total body water + 1
หรื อ water deficit(L) = total body water x (1 - current plasma[Na])
140
Long term management (cause dependent)
-ให้ ปริมาณน ้าดื่มเพียงพอในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการขาดน ้า รวมทังโปรตี

้ นและเกลือ
-แก้ ไขภาวะที่อาจทาให้ เกิด transient nephrogenic DI เช่น hypercalcemia, hypokalemia รวมทังการงดใช้

้ ยาที่มีผลต่อการขับน ้าที่ไต
-พิจารณาให้ ยาขับปั สสาวะ thiazide ขนาดต่า ในผู้ป่วย nephrogenic DI
-ให้ ฮอร์ โมน vasopressin ทดแทนในผู้ป่วย neurogenic DI (ให้ การรักษาทางจิตเวช ในผู้ป่วยที่มีปัญหา psychogenic polydipsia ไม่
เกี่ยวกับ hypernatremia แต่มี polyuria ได้ )
Hypokalemia
Diagnosis : ได้ จากการตรวจพบ Serum K < 3.5 mmol /L
Cause :
1. Potassium depletion 2. Normal potassium store
1.1 low K+ intake 2.1 drug-induced metabolic alkalosis
1.2 increased K+ loss 2.2 β2-agonist
- renal loss : hyperaldosteronism, diuretics, alkalosis, 2.3 insulin
renal tubular acidosis, poorly reabsorption
- GI loss : vomiting, diarrhea, fistula, villous adenoma
Sign and symptom :
1. CVS : cardiac arrhythmia EKG พบ prolonged QT interval, flat T wave และมี U wave อาจพบ PAC ได้
2. CNS : muscle weakness, decreased deep tendon reflex
3. RS : respiratory muscle weakness
4. Genitourinary system : interstitial nephritis
Initial management (Potassium replacement)
1. แก้ ไขและรักษาสาเหตุ
2. ให้ K replacement ในรายที่ร่างกายขาด K โดยต้ องคานึงถึงชนิดของ K , ขนาด K และอัตราเร็ วในการให้ K
Amount to be replaced
ขึ ้นอยู่กบั การทางานของไต ถ้ าไตทางานได้ ตามปกติการให้ K 100-200 mEq จะทาให้ K เพิ่มขึ ้น 0.5 mmol/L
โดยทัว่ ไปไม่ควรให้ potassium เกินวันละ 100 mEq และต้ องแบ่งให้ 3-4 ครัง้ ต่อวัน ควรตรวจ serum K ทุกๆ 60 mEq ที่ให้
Route
1 เลือกให้ โดยการกิน เป็ นลาดับแรกเสมอ
Elixir KCl 15 ml(15g) จะมี K 20 mEq, KCI tab 500 mg มี 6.6 mEq (ไม่แนะนาให้ ใช้ KCl ชนิดเม็ด เพราะนอกจากการดูดซึมไม่
แน่นอนแล้ ว ยังทาให้ เกิดแผลในลาไส้ เกิด intestinal fibrosis และการอุดตันของลาไส้ ได้ )
Potassium citrate M. Pot. Cit. 15 ml จะมี K 9 mmol, Modified Shohl’s solution 1 ml จะมี K 1 mmol และ HCO3 2
mmol, K2HPO4 1 ml จะมี K 1 mEq และมี PO4 0.5 mEq
- ถ้ าผู้ป่วยมี alkalosis พิจารณาให้ ในรูป Elixir KCl แต่ถ้ามี acidosis ควรให้ M Pot Cit หรื อให้ K2HPO4 เมื่อมี phosphate ในเลือดต่า
ด้ วย
- ระวังการเกิดแผลในลาไส้ ในผู้ที่ได้ รับ KCl ชนิดเม็ด(10 mEq/tab) และมีภาวะ ileus
2 ให้ iv potassium เฉพาะเมื่อ
- มีข้อห้ ามต่อการกิน หรื อมีข้อบ่งชี ้ในการแก้ ไขรี บด่วน (emergency)
- ควรผสม KCl (1 ml มี K 2 mEq) ในสารน ้าที่ไม่มีน ้าตาลและให้ ความเข้ มข้ นไม่เกิน 40 mEq/l ให้ ในอัตรา 40-60 mEq ต่อ 8 ชัว่ โมง (ให้ ใน
อัตราเร็ วไม่เกิน 0.5 mEql/kg/hr) ในกรณีที่เติม KCl ในน ้าเกลือเข้ มข้ นเกิน 40 mEq/L ควรเฝ้าดูการเปลีย่ นแปลงของ EKG ควบคูไ่ ปด้ วย
Special considerations
- ถ้ ามี hypokalemic acidosis ให้ แก้ ไข hypokalemia ก่อน acidosis
- ถ้ ามี hypokalemia ร่ วมกับ chloride responsive metabolic alkalosis ระวังการให้ vigorous volume expansion
- ในผู้ป่วย hypokalemic periodic paralysis ให้ แก้ ไขจนอาการอ่อนแรงดีขึ ้นเท่านัน้ แม้ ระดับ potassium ในเลือดจะยังไม่ปกติ เพราะ
potassium จะ shift ออกมาในภายหลังเกิด hyperkalemia ได้
Follow up: ติดตามดูระดับ potassium และเกลือแร่อื่นเป็ นระยะ และให้ อาหารที่มี potassium เพียงพอ
Long term management: แก้ ไขสาเหตุ รวมทังภาวะ

้ magnesium depletion ที่อาจมีร่วมด้ วย
Hyperkalemia
Sign and symptom : แผนภาพแสดงการเปลี่ยนแปลงของ EKG กับระดับของ K ในเลือด
1. CVS : cardiac arrhythmia ( EKG : tall
peak T wave , sine wave, VF )
2. CNS : muscle weakness and paralysed
Treatment
ในกรณีที่มี EKG change พิจารณาให้ 10%Calcium gluconate 10 mL หรือ CaCl2 10 mL IV in 10 min
(antagonize membrane effect) ให้ ซ ้าได้ จนกว่า EKG จะดูดี ไม่มี sign hyperK
:การป้องกัน
จากัดอาหารที่มี K < 1 กรัมต่อวันและหยุดการให้ K ทดแทน
หยุดยาที่สง่ เสริ มการเกิด hyperkalemia เช่น ACEI, ARB, NSAIDs, spironolactone, amerolide
เพิ่มการขับ K โดยใช้ ยา loop diuretic หรื อ thiazide และให้ fludrocortisone ถ้ ามีภาวะ hypoaldosteronism
ให้ kayexalate พร้ อมอาหารระยะยาว
Hypercalemia
Diagnosis : ได้ จากการตรวจพบ Serum Ca > 10 mg /dL โดยค่า Ca ที่ได้ จะต้ องทาการ correct กับค่าของ albumin ในเลือดเสียก่อน จาก
สูตรต่อไปนี ้
Corrected [calcium] (mg/dL) = Measured [calcium] (mg/dL) + 0.8 (4.0 - [albumin] (g/dL))
Cause :
1. Endocrinopathies : Hyperparathyroidism , Paget’s disease of the bone , Addison’ disease
2. Malignancies : Metastatic cacser ( Bone metastasis) , multiple myeloma , tumors that release PTH-like
hormone (lung cancer)
3. Pharmacologic : Vitamin D intoxication , calcum carbonate, milk , drug (thiazide diurtics, lithium
4. Other : Sarcoidosis , familial hypercalciuric hypercalcemia
Sign and symptom
1. Stones : นิ่วในไต
2. Bones : bone pain , osteitis fibrosa cystica ( pathologic fracture)
3. Grunts and groans : muscle weakness , pancreatitis , PU , gout, constipation
4. Psychiatric overtone : depression , fatigue, anorexia, sleep disturbances ,anxiety , lethargy
5. Other : polydipsia, polyuria, HT , weight loss, shortening QT interval in EKG
Treatment
1. Hydration : NSS 4-5 L
2. Increased calcium excretion : loop diuretic (lasix)
3. Inhibit bone resorption
a. Bisphosphonates (pamidronate)
b. Calcitonin
4. Steroid : lymphoma , multiple myeloma
5. Hemodialysis
Hypocalcemia
Diagnosis : ได้ จากการตรวจพบ Serum Ca < 8.5 mg /dL โดยค่า Ca ที่ได้ จะต้ องทาการ correct กับค่าของ albumin ในเลือดเสียก่อน
Sign and symptom
1. Asymptomatic
2. Rickets and osteomalacia
3. Increased neuromuscular irritability
a. Hyperactive deep tendon reflex
b. Chavostek’s sign : กระตุ้น facial nerve (เคาะที่บริเวณหน้ าต่อใบหู 2 เซนติเมตร และต่ากว่า zygomatic arch จะ
เกิดกระตุกของกล้ ามเนื ้อที่เลี ้ยงโดย facial nerve ข้ างที่กระตุ้น)
c. Trousseau’s sign : ใช้ เครื่ องวัดความดันโลหิตรัดบริเวณต้ นแขนด้ วยความดันที่สงู กว่าความดัน systolic ประมาณ 10-20
มิลลิเมตรปรอทนาน 3 นาที จะเกิด carpal spasm
4. Basal ganglion calcification
5. Cardiac manifestations : Arrhythmias, Prolonged QT interval on EKG
Treatment : ในการรักษาภาวะแคลเซียมในเลือดต่ามีความแตกต่างกันขึ ้นกับความรุนแรงและสาเหตุที่ทาให้ เกิดซึง่ พบแบ่งได้ ดงั นี ้
1. ในกรณีที่ไม่มีอาการ :เพิ่มการรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูงประมาณวันละ 1000 มิลลิกรัมต่อวัน หรื ออาจร่ วมกับการรับประทานยาเม็ดแคลเซียม
เสริ มก็มกั จะสามารถรักษาระดับแคลเซียมให้ อยู่ในเกณฑ์ปกติ และควรมีการตรวจวัดระดับแคลเซียมเป็ นระยะ
2. ในกรณีที่มีอาการ : แบ่งเป็ นภาวะแคลเซียมในเลือดต่าชนิดเฉียบพลันและชนิดเรื อ้ รัง
ภาวะแคลเซี ยมในเลื อดต่าชนิ ดเฉี ยบพลัน
ในขณะที่มีอาการควรให้ 10 % calcium gluconate 10-20 มล. ผสมกับ 5 % dextrose water 50-100 มล. ฉีด IVอย่างช้ าๆ
ให้ หมดใน 10-20 นาที หรื อผสมใน 5 % dextrose water หรื อ normal saline แล้ ว IV drip ใน 4-6 ชัว่ โมง ผู้ป่วยจะได้ รับ elemental
calcium ประมาณ 100-200 มก. ( 1 มล. มีแคลเซียมประมาณ 9 มก.)
ถ้ ายังมีความจาเป็ นต้ องให้ ซ ้าอีกควรให้ 10 % calcium gluconate ขนาด 15 มก. ของแคลเซียมต่อน ้าหนักตัว 1 กก. IV drip ใน 4-6
ชัว่ โมง โดยพยายามให้ ระดับแคลเซียมในเลือดสูงพอที่จะยับยังอาการได้

้ ซงึ่ จะอยูป่ ระมาณ 8.5-10 มก./ดล. (แคลเซียมชนิดอื่น เช่น calcium
chloride ไม่นิยมใช้ เนื่องจากระคายเคืองต่อหลอดเลือดมาก)
ภาวะแคลเซี ยมในเลื อดต่าชนิ ดเรื ้ อรัง
การรักษาได้ แก่การเพิ่มปริ มาณแคลเซียมในอาหารที่รับประทานร่ วมกับการทานยาเม็ดแคลเซียมเสริ ม
Magnesium and Phosphate
Electrolyte disturbance Symptoms and Signs Management
Hyperphosphatemia Tetany , neuromuscular - low phosphate diet
irritability ,metastasic calcification - Phosphate binders เช่น aluminum hydroxide gel
PO4 > 4.5 mg /dL

orally
- In acute, severe case : Acetazolamide 15
mg/kg q4hr แล้ วปรึกษาอายุรแพทย์ดว่ น
+/- Hemodialysis
Hypophosphatemia 1. Mild : asymptomatic - severe(<1.0-1.5 mg/dl) ให้ Sodium phosphate 2
2. Severe : Weakness , muscle mg/kg IV over 6hr
PO4 < 3.0 mg /dL tenderness , cardiac and - mild to moderate (>1.5 mg/dl) ให้ sodium
respiratory failure, CNS phosphate (Fleet’s Phospho-soda) 5 ml tid หรื อ
dysfunction potassium phosphate (K-Phos) 1-2 tab oral bid
Hypermagnesemia 3-5 mEq/L : Nausea , vomiting , - 10%calcium gluconate 10 ml over 10-20 min in
hypotension 50-100 ml of D5W
Mg > 2.1 mEq/L
7-10 mEq/L : Hyporeflexia , - หยุดยาที่มีMg ex. MOM , antacid, MgSO4
weakness , drowsiness
- ถ้ าไม่ดีขึ ้นหรื อเป็ นโรคไตวาย คงต้ องปรึกษาอายุรแพทย์ +/-

(Renal failure : most
>12 mEq/L : Coma , bradycardia Dialysis
common caused)
, respiratory failure
Hypomagnesemia Weakness , asterixis , vertigo , - Seizure : 2g Magnesium sulfate in D5W IV over
10-20 min แล้ วติดต่อผู้เชี่ยวชาญทันที

seizure, arrhythmia (prolonged Q, flat
Mg < 1.5 mEq/L
T wave , Torsade de pointes) - ถ้ าไม่มีอาการ ให้ Magnesiun oxide 1 g/d PO
ระวัง… Coexisting with
hypocalcemia and hypokalemia
Chronic Kidney Disease
Diagnostic criteria: one or more following condition lasting > 3 mo
1. GFR< 60ml/min/1.73 m2
2. Evidence of kidney damage eg. Proteinuria, hematuria, radiographic finding, pathological finding
Common cause: Diabetic nephropathy, Hypertensive nephropathy, GN, Drug-induced, myeloma, urinary tract
obstruction, PKD, acute renal failure, HIV
Hx : U/D (DM, HT), past UTI, Family Hx, fatigue, anorexia, N/V, metallic taste, pruritus, restless leg, bone
pain, impotence, infertility, dyspnea, urine output
PE: pallor, yellow skin pigmentation, brown nails, purpura, bruising, excoriation, hypertension, cardiomegaly,
pericardial rub, pleural effusion, pulmonary or peripheral edema, proximal myopathy Later if
untreated: arrhythmias, encephalopathy, seizures, and coma
Lab : Serum Cr , normochromic normocytic anemia, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia,
metabolic acidosis, PTH (20 hyperparathyroidism), ALP (renal osteodystrophy)
U/S : เพื่อ R/O obstruction, ส่วนใหญ่พบไตขนาดเล็ก (< 9 cm) อาจพบไตขนาดปกติหรื อใหญ่ขึ ้นในโรค DM, ADPKD, amyloidosis,
myeloma, systemic sclerosis, asymmetric renal vascular disease)
Staging of CKD
CKD stage GFR (ml/min/1.73 m2) Goals
1 ≥ 90 ลด CV risk (BP, LDL, สูบบุหรี่ )
2 60-89 ติดตามการดาเนินโรค
3 30-59 ค้ นหาและรักษาภาวะแทรกซ้ อน (Hb, Ca, PO4,PTH)
4 15-29 เตรี ยม RRT เช่น เตรี ยมเส้ นเลือด, ปรึกษาแพทย์โรคไต
5 < 15 Renal replacement therapy (RRT)
Management
1. Lifestyle modification ออกกาลังกาย ไม่ดื่มสุรา ไม่สบู บุหรี่ หลีกเลีย่ ง nephrotoxic agents เช่น NSAID,
aminoglycosides, radiocontrast agents, สมุนไพร
2. Diet control : low protein 0.6-0.8 g/kg/day และควรเป็ น high biological value protein เช่น เนื ้อสัตว์ ไข่ขาว low
salt < 2,300 mg/day เมื่อมี HT, edema low potassium หลีกเลีย่ งผัก ผลไม้ low phosphate หลีกเลีย่ ง เมล็ดพืช
นม เนย กาแฟผง
3. Control BP < 130/80 mmHg : ACEI, ARB เป็ น 1st line drugs (ให้ หยุดยากลุม่ นี ้ถ้ า SCr > 30% จาก
baseline หรื อ serum K > 5.5 mmol/L) ยาอื่นๆที่สามารถใช้ ได้ คือ beta blockers, CCB, thiazide (CKD stage 1-
3), diuretics
4. Control plasma glucose HbA1c < 7.0% ควรใช้ insulin หลีกเลีย่ ง Metformin เมื่อ SCr > 1.5 ในผู้ชาย > 1.4 ใน
ผู้หญิง Glibenclamide, Acarbose, Miglitol เมื่อ GFR < 30 Glipizide, Gliclazide เมื่อ GFR < 10
5. Control proteinuria ให้ ACEI, ARB ลด proteinuria ให้ เหลือน้ อยที่สดุ
6. Control LDL cholesterol < 100 mg/dL โดยการคุมอาหาร และใช้ ยากลุม่ statins
7. Anemia Hb < 10 g/dL แยกสาเหตุอื่นออกไปก่อน จากนันประเมิ ้ นว่าร่างกายมีปริมาณเหล็กเพียงพอ (serum
ferritin > 100 ng/mL และ TSAT > 20%) แล้ วจึงให้ ESA 50-100 IU/kg/wk SC or 120-180 IU/kg/wk IV (goal Hb
11-12 g/dL)
8. Metabolic acidosis ให้ NaHCO3 เมื่อ HCO3 < 22 mmol/L
9. Edema restrict fluid intake, Furosemide 20-1000 mg/day
10.Control phosphate level < 4.6 mg/dL และ Ca x P < 55โดยการคุมอาหาร และให้ phosphate binders : Ca
acetate or CaCO3 (Tab 625 mg 1-2 tabs tid with meal,max 8 tab/day) หรื อ Aluminium hydroxide
11.Control PTH level 100 -150 pg/mL in CKD stage III-V โดยให้ calcitriol PO 0.25 mcg/day increase dose by
0.25 mcg/day at 4-8 wk intervals, F/U serum Ca at least twice weekly during titration
12.Vaccine HBV ควรฉีดทุกคนถ้ ายังไม่มีภมู ิค้ มุ กัน Influenza vaccine ควรฉีด CKD stage 4-5 ทุกปี
Consult nephrologists: 1. CKD stage 4 2. CKD stage 3 + GFR >7 ml/min/1.73m2/year 3. Proteinuria > 1
gm or UPCR > 1000 mg/g เมื่อ control BP ได้ ตามเป้าหมายแล้ ว
Nephrotic syndrome
Primary nephrotic syndrome
Primary nephrotic urine Nephrotic-nephritic urine
หลักการวินิจฉัย ได้ จากประวัติ ตรวจร่ างกายและการตรวจทาง

Normal BP
Normal GFR
Hypertension
Decreased GFR
Age<1, >60 years

ห้ องปฏิบตั กิ ารแล้ ว ต้ องแยกให้ ได้ ว่าเป็ น primary หรื อ
Likely steroid responsive

Consider renal biopsy
Trial of steroid Rx
secondary nephrotic syndrome ใน
Prednisolone 1mg/kg/day
secondary nephrotic syndrome ต้ องรักษาต้ นเหตุ (up to 60mg) for 2 wks
ด้ วย Response No response
Prednisolone 0.75 mg/kg/day

for 4-6 wks
Prednisolone 1 mg/kg/day
Till urine is protein free
12 wks
No relapse relapse Response No response
Taper prednisolone over Frequent relapse steroid
6-12 months dependence
Urinary Tract Infection (UTI)
Lower vs Upper tract
Clinical แบ่งเป็ น 2 ประเภทคือ
Uncomplicated UTI: ในผู้ป่วยที่ไม่มีความผิดปรกติทงโครงสร้

ั้ างและหน้ าที่ของ urinary tract อยู่เดิม
Complicated UTI: ในผู้ป่วยที่มีความผิดปรกติทงโครงสร้

ั้ างและหน้ าที่ของ urinary tract อยู่เดิม, มี immunosuppression เช่น DM, ติดเชื ้อ
รักษายากเช่น Pseudomonas, Proteus (ESBL+)
Acute cystitis
History Physical Examination Investigation
- dysuria ,urgency, frequency - no fever or systemic toxicity - UA : pyuria, bacteriuria,
- suprapubic pain - suprapubic tenderness varying degree of hematuria
- change in urine color/odor
Management
Norfloxacin (400) 1x2 PO pc or Ofloxacin (200) 1x2 PO pc or Ciprofloxacin (250-500) 1x2 PO pc or
Co-trimoxazole (400/80) 2x2 PO pc for 3 days or Nitrofurantoin 100 mg PO bid for 5 dyas
Acute pyelonephritis
History Physical Examination Investigation
- fever, shaking chills, flank pain - fever, tachycardia - CBC : leukocytosis, left shift
- urgerncy, frequency dysuria - CVA tenderness - UA : pyuria, bacteriuria
- N/V, diarrhea - Urine C/S, H/C
- Risk factor : bed ridden, on catheter
Microbiology : E. coli (80%), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter
Management:
Mild (OPD case) : Ofloxacin (200) 2x2 PO pc or Ciprofloxacin (500) 1x2 PO pc for 7-14 days F/U 3 วัน ถ้ าอาการไม่ดีขึ ้นให้
admit เปลี่ยนเป็ น IV ATB
Moderate to severe (high fever, systemic toxicity, unstable V/S, WBC > 15,000/mm3) : admit, Ceftriaxone 2 gm IV OD or
Ampicillin 1 gm IV q 6 hr + Gentamicin 1 mg/kg IV q 8 hr for 14 days
หลังไข้ ลง 24-48 hr ให้ เปลี่ยนเป็ น oral ATB ต่อจนครบ 14 วัน
ถ้ าอาการไม่ดีขึ ้นใน 48 hr ให้ ตามผล C/S แล้ วเปลี่ยน ATB ตาม sensitivity และอาจส่ง imaging (Film KUB, U/S) เพิ่มเติมตามความ
เหมาะสม
Admission order
One day Continue
1. Blood for CBC, BUN, Cr, Electrolyte 1. Record V/S, I/O q 4 hr
2. Urinalysis, MUC 2. Ceftriaxone 2 g IV OD (or Ampicillin1g IV q 6 hr +
3. NSS 1000 ml IV drip 80ml/hr (MT). Gentamicin 1 mg/kg IV q 8 hr)
Medicine: Neurology, 175
NEURO
Alteration of Consciousness
* Gaze preference (ในกรณีที่มี Destructive lesions)
“The eyes look toward a hemispheral lesion and away from a brainstem lesion”
Supratentorial lesion : “ตามองฟ้ อง lesion” (ตามองตรงข้ ามกับข้ างที่มี paralysis)
Infratentorial lesion : “ตามองตรงข้ ามกับ lesion” (ตามองข้ างเดียวกันกับ paralysis)
กรณี irritative lesion เช่น Focal encephalitis ตาจะมองตรงข้ ามกับ lesion ใน Supratentorial lesion
** Brainstem reflexes ดูวา่ Brainstem ระดับต่างๆ ยัง Intact ดีหรื อไม่ (รายละเอียดต้ องอ่านเพิ่มนะ)
1. Oculocephalic reflex (Doll’s eye): หากเสีย ตาจะไม่กลอกไปด้ านตรงข้ ามกับทิศที่หนั ศีรษะ ซึง่ แปลผลว่า Doll’s
eye negative คนปกติจะแปลผลว่า positive
2. Vestibuloocular reflex (Ice water caloric test): ปกติหากทา
caloric testโดยใช้ น ้าเย็นตาจะมี Nystagmus ที่มี slow phase
มาข้ างนันและfast
้ phase ไปด้ านตรงข้ าม หากเสียจะไม่
ตอบสนอง
3. Reflexes อื่นๆ เช่น Corneal reflex, Gag/cough reflex เป็ นต้ น
- กรณีจะ LP ใน Alteration of consciousnedd ให้ CT ก่อนเสมอ
- ในทางปฏิบตั ิกรณี BZD overdose จะไม่ให้ Flumazenil เพราะจะมี
ปั ญหาหากผู้ป่วยมี Seizure จะไม่มียาใช้ หยุดอาการชักได้
Clinical signs of increased intracranial pressure and brain herniation
- Increased ICP: Headache , nausea , vomiting, papilledema ,Cushing's triad (hypertension, bradycardia,
abnormal respiration)
- Uncal herniation: An ipsilateral 3rd cranial nerve palsy (pupillary dilation) consciousness, hemiparesis
(contralateral first, later ipsilateral = Kernohan phenomenon)
- Central herniation: Progressive consciousness, Cheyne-Stokes then central hyperventilation,
midposition and nonreacitve pupils, decorticate/decerebrate/flaccid posturing
- Foraminal herniation or tonsillar herniation (downward forcing of the cerebellar tonsils into the foramen
magnum), which causes compression of the medulla, respiratory arrest, and death.
** กำรรั กษำของ IICP และ brain herniation ดูได้ ใน Sx part Neurosurgery
Clinical clue ที่อาจช่วยบอกสาเหตุของ Alteration of consciousness
History
The circumstances , rapidity, antecedent symptoms (confusion, weakness, headache, fever, seizures,
dizziness, double vision, or vomiting) and Trauma.
The use of medications, illicit drugs, or alcohol
Chronic liver, kidney, lung, heart, or other medical disease
Breathing pattern
Kussmaul’s breathing: metabolic acidosis e.g. alcoholic ketoacidosis, DKA, lactic acidosis
Pupils
Dilated pupil : Mydriatrics use (atropine), CN III palsy, Transtentorial herniation
midposition & fixed pupils : Midbrain lesion
Small pupil: Opioid, Horner’s syndrome (involving sympathetic tracts), Early central Herniation
Asymmetrical finding : suggestive for structural lesion มากกว่า metabolic causes
Cutaneous petechiae : suggest thrombotic thrombocytopenic purpura, meningococcemia, or a bleeding
diathesis associated with an intracerebral hemorrhage.
Stroke
Acute management of stroke
1. AT Emergency Room
: A-B-C, observe V/S, GCS, pupil size, clinical sign of brain edema/herniation; O2 therapy
- Capillary blood glucose (keep 80-180; if >180 --- short-acting insulin)
- blood for CBC, BUN, Cr, Electrolytes, Coagulogram
- IV fluid = NSS (not hypotonic and without dextrose), Consult neurologist
- Rx ICP if present
2. History and Physical Exam, Esp.neuro exam in 15 min
- แยกภาวะ Stroke-mimicking เช่น hypoglycemia, postictal phase เป็ นต้ น
- ลักษณะทางคลินิกที่บ่งว่ าน่ าจะเป็ น Hemorrhagic stroke : Intracerebral (consciousness , อาเจียน, ปวด
ศีรษะ, Progressive focal neuro deficit), subarachnoid (severe headache, meningismus)
3. Emergency CT brain without contrast, EKG
Hemorrhagic stroke (High morbidity/mortality)
Intracerebral hemorrhage
Admit ICU/Stroke unit
Control BP
SBP > 230 or DBP > 140 Nitroprusside 0.5 g/kg/min IV drip then dose + observe BP
SBP 180-230 or DBP 105-140 Labetalol 10–20 mg IV over 1–2 minutes, may repeat *1( not available in
or mABP ≥ 130 mmHg Thailand)
Nicardipine start with 5 mg/hr, can add 2.5 mg/hr every 5 min (max rate: 15
mg/hr)
Enalapril IV 0.625 – 1.25 mg IV q 6 hr
If still uncontrollable, nitroprusside should be consider
SBP < 180 or DBP < 105 No acute treatment
ถ้าวัด ICP ได้ Keep Cerebral perfusion pressure > 70 mmHg
Correct coagulopathy, treatment of ICP
Antiepileptics prophylaxis for large area or lobar hemorrhage
Indications for surgical evacuation (consult NeuroSx)
- Cerebellar hemorrhage > 3 cm with clinical deterioration or brainstem compression
- Lobar clots within 1 cm of the surface
- Structural lesion (aneurysm, AVM)
- Young patients with large lobar hemorrhage and clinically deteriorating
- Ventriculostomy for massive intraventricular hemorrhage and obstructive hydrocephalus
MRI with contrast and MRA at 6 weeks
- To identify source of hemorrhage (esp. uncommon sites of bleeding or suspicious of tumor)
Subarachnoid hemorrhage
Admit ICU/Stroke unit, consult NeuroSx
Pain control, mild sedation (with caution, because GCS must be always observed)
Absolute bed rest
If negative on CT but clinically suspicious, LP to search for xanthochromia
- To identify ruptured aneurysm, CTA should be done
Control BP (as in intracerebral hemorrhage)
Correct coagulopathy, treatment of ICP, seizure prophylaxis (phenytoin IV)
Specific treatment: obliteration of the aneurysm
- Surgical clipping
- Coil embolization
Ischemic stroke
Ischemic stroke
Admit ICU/Stroke unit ถ้ าไม่พอ Admit เฉพาะ case ที่ให้ Thrombolytic หรื อ brain swelling มาก ๆ
Indications for thrombolysis (Adult Stroke : AHA guideline 2010)
Fulfill all of these :
● Diagnosis of ischemic stroke causing measurable neurologic deficit (NIHSS 4 – 20)
● Onset of symptoms <3 or 4.5 hours before beginning treatment
● Age ≥ least 18 years
Absolute contraindications Relative contraindications
● Head trauma or prior stroke in previous 3 months ● Only minor or rapidly improving stroke
symptoms
● Symptoms suggest subarachnoid hemorrhage
(clearing spontaneously)
● Arterial puncture at noncompressible site in previous 7
days ● Seizure at onset with postictal residual
neurologic impairments
● History of previous intracranial hemorrhage
● Elevated blood pressure (systolic >185 mm Hg or ● Major surgery or serious trauma within
diastolic previous 14 days
>110 mm Hg) ● Recent gastrointestinal or urinary tract
hemorrhage
● Evidence of active bleeding on examination
(within previous 21 days)

● Acute bleeding diathesis, including but not limited to
● Recent acute myocardial infarction (within
–Platelet count <100 000/mm3

previous 3 months)
–Heparin received within 48 hours, resulting in aPTT
>upper limit of
normal
–Current use of anticoagulant with INR >1.7 or PT >15
seconds
● Blood glucose concentration <50 mg/dL (2.7 mmol/L)
● CT demonstrates multilobar infarction (hypodensity >1/3
cerebral hemisphere)
ถ้ าจะให้ rt-PA ในช่วง 3-4.5 ชัว่ โมง ไม่ควรมีประวัติ อายุมากกว่า 80 ปี หรื อ เป็ นโรคเบาหวานร่วมกับโรคหลอดเลือดสมอง หรื อ
ประวัติรับประทาง anticoagulant ไม่วา่ INR จะเท่าใดก็ตาม
If candidates for Thrombolysis
- Counseling, explain pts and family about risks and benefits
- Two IV peripheral access and Avoid CVP catheterization, except in emergency condition
- t-PA: total dose = 0.9 mg/kg (max 90 mg)
- divided : 10% of total dose --- IV bolus within 2-3 minutes
90% of total dose --- IV drip in 1 hr
- Observe V/S, bleeding and GCS q 15 min during administration
- Avoid urethral catheterization at least 2 hrs.
- Stop!!! when (1) neurological deterioration (2) serious bleeding found (3) difficulty breathing
- In case of bleeding : then Reimage brain emergently
Peripheral bleeding --- direct compression
Internal bleeding --- give cryoprecipitate and/or FFP and/or platelets
- After give t-PA, no antiplatelets or anticoagulants use within 24 hr
- Repeat head CT at 24 hr to R/O ICH
- Keep < 185/110 mmHg for 24 hr วัด BP q 15 min in 2 hrs then q 30 min in 6 hrs then q 1 hr อีก 16 hrs
BP สูงก่อนให้ ยาละลายลิม่ เลือด Labetalol 10-20mg v in 1-2 min can repeat ได้ อีก 1 ครัง้
โดย SBP>185 or DBP>110
Nicardipine v กรณียงั control BP ไม่ได้
BP สูงระหว่างให้ยา
- DBP > 140 Nitroprusside 0.5 mcg/kg/min
- SBP > 180 or DBP 105-
140 อาจให้ labetalol 10-20 mg v in 1-2 hrs ให้ ซ ้าได้ หือ double dose q 10 min (max
300mg)
หรื อ labetalol v drip 2-8 mg/min
หรื อ nicardipine 5 mg/hr titrate 2.5 mg/hr q 5 min (max 15 mg/hr)
ถ้ าคุมไม่ได้ พิจารณา nitroprusside
BP ต่า พบไม่บอ่ ย ต้ องหาสาเหตุเช่น aortic dissection, volume depletion, MI,
Arrhythmia
- General management
If not candidates for Thrombolysis --- general management
General management
- Observe V/S, GCS
- Keep Temp < 37.5 oC, avoid anti-HT unless BP > 220/120 (no aggressive treatment)
- If BP --- Nitropusside 0.3-10 g/kg/min IV drip or Nicardipine 2-10 g/kg/min IV drip
SBP ≤ 220 or DBP ≤ 120 Observe, Symptomatic treatment (Headache N/V etc)
SBP ≤ 220 or DBP 121 - 140 Labetalol 10 – 20 mg v in 1-2 min repeat or double dose q 10 min (max
300mg)
Nicardipine v 5 mg/hr titrate 2.5 mg/hr q 5 min (max 15 mg/hr)
DBP > 140 Nitroprusside v 0.5 g/kg/min
- Avoid sublingual CCBs, no hypotonic or dextrose IV fluid
- NPO if high risk for aspiration; GI prophylaxis with omeprazole 20-40 mg IV
- Prevent these complications : UTI, decubitus ulcer, contracture, depression, herniation***
- Aspirin 325 mg/day chewing, within 48 hr of onset (caution!! in candidate for thrombolysis) ให้ dose นี ้ 10 – 28
วันแล้ วเปลีย่ นเป็ น dose ป้องกัน
- No absolute indication for heparin use, may use in: AF, valve prothesis, Anterior wall MI with LV clots,
EF<20%, etc. --- start heparin 4-7 days after stroke and repeat CT before!!
- Don’t forget rehabilitation!!
Secondary prevention
1. Continue Aspirin 50-325 mg/day with GI prophylaxis
2. Treat vascular risk factors :
1) Hypertension target BP < 120/80 mmHg
- Lifestyle + anti-HT drugs (ACEIs, ARBs may be more beneficial) Start ยาหลังมีอาการแล้ วอย่างน้ อย 24 ชัว่ โมง
2) DM goal : HbA1c < 7%
3) Dyslipidemia target LDL-C <100 mg/dl (<70 mg/dl in multiple risk factors)
- Simvastatin 5-10 mg PO hs (max 20 mg in the elderly, beware of side effects)
4) Weight reduction as possible
3. Stop alcohol, drug abuse and smoking
Stroke in the young
Stroke in the young หมายถึง Stroke ในคนอายุ < 45 ปี มักต้ องหาสาเหตุเพิ่มเติมคือ lupus anticoagulant,
anticardiolipin antibody, homocysteine level, factor V Leiden, prothrombin 20210A, protein C, protein S,
antithrombin III, anti HIV, ANA, urine amphetamine เปนต้ น
TIA
Transient ischemic attack เกิดจากสมองบางส่วนขาดเลือดไปเลี ้ยงชัว่ คราว และอาการทางระบบประสาทจะหาย
เป็ นปกติ (นิยามเดิมตาม Clinical diagnosis)
AHA/ASA ให้ นิยามใหม่วา่ TIA = ขาดเลือดชัว่ คราวที่ทาให้ สมอง ไขสันหลัง หรื อจอประสาทตาทางานผิดปกติ
ชัว่ คราวโดยไม่พบพยาธิสภาพจากการขาดเลือด (MRI ต้ องปกติ)
Clinical : ระบบ carotid Clinical : ระบบ vertebrobasilar
- amaurosis fugax - อ่อนแรงหรื อใช้ งานไม่ถนัดทัง้ 2 ข้ าง
- ipsilateral clumsiness - ชาหรื อความรู้สกึ สัมผัสเพี ้ยนทัง้ 2 ข้ าง
- ipsilateral paresthesia - ตาบอดครึ่งซีกด้ านตรงข้ ามหรื อทัง้ 2 ข้ าง
- ร่วมกับอาการอย่างน้ อยดังต่อไปนี ้ ได้ แก่ เวียนหัว เห็น

- aphasia, dysarthria
ภาพซ้ อน กลืนลาบาก dysarthria, ataxia

- contralateral homonymous hemianopia
TIA เป็ นอาการนาของ Stroke 25-50 % โดยมีการใช้ ABCD2 score ทานายโอกาสเกิด Stroke ตามมาโดย
A: Age ≥ 60 ปี (1 คะแนน) B: BP ≥ 140/90 (1 คะแนน)
C: Clinical (แขนและขาอ่อนแรง 2, Speech impairment โดยไม่ออ่ นแรง 1)
D: Duration (≥ 60 min 2,10-59 min 1) D: DM (1 คะแนน)
คะแนนรวม 0-1 2-day risk of stroke 0% คะแนนรวม 2-3,4-5,6-7 ความเสีย่ งจะร้ อยละ 1.3, 4.1, และ 8.1 ตามลาดับ
ถ้ าคะแนน ≥ 3 ให้ Admit
For patients with TIA or ischemic stroke of atherothrombotic, lacunar (small vessel occlusive), or
cryptogenic type, we recommend treatment with an antiplatelet agent (Grade 1A) ให้ หาสาเหตุและ secondary
prevention แบบเดียวกับ ischemic stroke
Status Epilepticus
ภาวะที่มีอาการชักต่อเนื่องนานเกิน 30 นาที หรื อมีอาการชักเกิดขึ ้นซ ้าๆ กันอย่างน้ อย 2 ครัง้ โดยในระหว่างการชัก
แต่ละครัง้ ผู้ป่วยไม่ได้ มีการฟื น้ คืนสติเป็ นปกติเลย
New Definition : Lowenstein ,seizure > 5min (หากชักนานกว่า 5 นาที โอกาสหยุดชักเองน้ อย --- ให้ treat เลย)
Investigation :
CBC ,electrolytes, calcium, toxicology screen (กรณีสงสัยสาเหตุจากสารพิษและยา), AED level (กรณีผ้ ปู ่ วย
โรคลมชักที่กิน AED มาก่อน)
Lumbar puncture กรณีสงสัยสาเหตุจาก CNS infection
CT brain กรณีสงสัยสาเหตุจาก structural lesion
Management
*ถ้ าเกิน 60 นาที ถือเป็ นภาวะ Refractory status epilepticus ควรให้ General anesthesia with midazolam,
pentobarbital, or propofol.
**ในผู้ป่วยอายุมากหรื อมีความเสีย่ งต่อ cardiac arrhythmia ให้ Phenytoin rate ไม่เกิน 25 mg/min และเฝ้ าระวังการเกิด
hypotension และ arrhythmia , ห้ ามผสมในสารทีม่ ีน ้าตาลเด็ดขาด,ห้ ามใช้ ใน 2nd , 3rd degree AV block , ระวัง IV leakage
เวลาให้ Phenytoin เนื่องจากสามารถทาให้ เกิด skin necrosis ได้
Approach to patients with first unprovoked seizure
ในผู้ป่วยที่มีอาการชัก หลังจากหยุดชักสิง่ ที่ต้องทาก่อน คือ stabilize ผู้ป่วย เเละให้ oxygen supplement อย่าง
เพียงพอหลังจากนันประเมิ
้ นว่าเป็ น seizure จริ งหรื อไม่ โดยการซักประวัติ
- อาการชัก : pre-ictal , ictal , post-ictal phase ว่าเป็ น Focal หรื อ Generalized seizure
-ประวัติเพื่อหาสาเหตุ เเละเเยก provoked/unproked seizure (provoked seizure หมายถึง อาการชักที่มีสงิ่ กระตุ้น
เช่น Intracranial causes (structural damage จาก trauma, stroke, tumors, infection) Extracranial causes เช่น
Metabolic disorders ที่พบบ่อยที่สดุ คือ Hypoglycemia, Hyponatremia, renal/Hepatic failure เเละจาก substance
abuse เช่น Alcohol)
- ประวัติความเสีย่ งต่อการชักซ ้า : ประวัติครอบครัว, เคยชักมาก่อน
หลังจากการซักประวัติ เเละตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มาด้ วยอาการชักครัง้ เเรก เเละจากประวัติตรวจร่างกายยังไม่พบ
สิง่ กระตุ้นชัดเจน (first unprovoked seizure) มีเเนวทางในการตรวจเพิม่ เติมเพื่อหาสาเหตุ ดังนี ้
1.Electroencephalography (EEG)
จาก American academy of neurology 2013 ล่าสุดเเนะนาให้ เป็ น routine recommendation มีโอกาสพบความ
ผิดปกติ ประมาณ 20% ถ้ าสามารถทาได้ ใน 24-48 ชัว่ โมงเเรกหลังมีอาการชักจะเพิ่มโอกาสเจอ Abnormal dischargesจาก
EEG
2.Brain imaging (MRI or CT scan)
จาก American academy of neurology 2013 ล่าสุดเเนะนาให้ เป็ น routine recommendation มีโอกาสพบความ
ผิดปกติประมาณ 10% , MRI มีความเเม่นยามากกว่า เเต่ข้อเสียคือใช้ เวลานานกว่า หากเป็ นภาวะเร่งด่วนควรเลือก CT scan
ก่อน โดยเฉพาะในกลุม่ ผู้ป่วยทีม่ ีความเสีย่ งต่อ Intracranial lesion เช่น Immunocompromise, History of head trauma,
History of malignancy, New focal neurologic deficit, Focal seizure, Persistent altered mental status, Persistent
headache
3.Serum electrolyte
4.Serum BUN, Creatinine
5.Complete blood count
6.Blood sugar
7.Lumbar puncture
8.Tox screen
1.Antiepileptic drugs
ยังคงเป็ นที่ถกเถียงถึงการให้ ยากันชักในผู้ป่วย First unprovoked seizure ไม่จาเป็ นต้ องให้ เพราะไม่ได้ ช่วยลด
long-term effects (เเม้ จะช่วยลด recurrence seizure ในช่วง1-2ปี เเรกหลังชักครัง้ เเรก) จึงอาจพิจารณาให้ ในผู้ป่วยบางรายที่
มีความเสีย่ งต่อ recurrence seizure สูง เช่น
- พบ abnormal EEG
- พบ Focal lesion จาก neuroimaging
- Family history of epilepsy
- หลังชักมี Todd's paralysis
(Ref: Harrison's internal of medicine 18th ed.)
การเลือกชนิดยากันชักขึ ้นกับผู้ป่วยเเต่ละราย เเละประเภทของการชัก
2.Counseling :
- มีโอกาสชักซ ้าได้ ~30% (หากมีrisk factor ข้ างต้ นอาจสูงถึง 60-70%)
- ระวังเรื่ องการทากิจกรรมต่างๆ เช่น การขับรถ, ว่ายน ้า ที่อาจอันตรายถึงชีวิตหากมีอาการชักซ ้าอีก
-ระวังเรื่ องสาเหตุกระตุ้นการชัก เช่น Alcohol, Sleep deprivation
Epilepsy and antiepileptic drugs
Definition
Epileptic seizure = transient occurrence of signs and/or symptoms due to abnormal excessive or synchronous
neuronal activity in the brain
Epilepsy = disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures
and by the neurobiologic, cognitive, psychological, and social consequences of this condition. นิยามนี ้ต้ องมี
epileptic seizure อย่างน้ อย 1 episode
สาเหตุของการชัก
ช่วงอายุ สาเหตุ
Adolescents (12-18) Trauma, genetic disorder, infection, brain tumor, illicit
drug use, idiopathic
Young adults (18-35) Trauma, alcohol withdrawal, illicit drug use, brain
tumor, idiopathic
Older adults (>35) Cerebrovascular disease, brain tumor, alcohol
withdrawal, metabolic disorders (uremia, hepatic
failure, electrolyte abnormalities, hypoglycemia),
Alzheimer’s disease and other degenerative CNS
disease, Idiopathic, Drugs
การชักแบ่งประเภทตาม ILAE ได้ 2 กลุม่ ใหญ่ตาม source of epileptic discharge
1. localized cortical area: partial seizures
2. both hemispheres พร้ อม ๆ กัน: generalized seizure
Partial seizure
1. simple partial seizures : ผู้ป่วยต้ อง Full consciousness ตลอด มักบอกถึงรอยโรคที่ cerebral cortex ส่วนต่าง ๆ ตาม
การชักที่แสดงออกมา เช่น motor symptoms, hallucination ที่ผ้ ปู ่ วยรู้วา่ ไม่จริง
2. complex partial seizures: พบบ่อย ผู้ป่วยไม่ร้ ูสกึ ตัวระหว่างชัก มักเกิดจาก temporal lobe ผู้ป่วยบางส่วนมี
automatism เช่น เคี ้ยวปาก พูดซ ้า ๆ เดินไปเดินมา มักมี post-ictal confusion
3. secondarily generalized seizures: เริ่ มแบบ partial แล้ ว discharge กระจายไปที่สมองทัง้ 2 ข้ าง มักเป็ น tonic –
clonic seizures ตามมา
Generalized seizure
1. Generalized tonic clonic seizure : grand mal attacks จะไม่มีอาการเตือน จะเริ่มด้ วย tonic → หยุดหายใจ กัดลิ ้น
→ clonic ห่างขึ ้นเรื่ อย ๆ แล้ วหยุด ชักประมาณ 2-3 min post ictal จะง่วง ๆ สับสน
2. Absence seizures: petit mal มักพบในเด็ก ผู้ป่วยจะหยุดนิ่งชัว่ ขณะ ตามองไม่มีจดุ หมาย อาการเป็ นเป็ นวินาที แล้ วหาย
EEG พบ 3/sec generalized spike and wave discharge กระตุ้นโดย Hyperventilation
3. Myoclonic seizures ชักสัน้ ๆ เป็ น involuntary flexion movements มักพบช่วงเช้ า ๆ หรื อหลังตื่นนอน
4. Atonic and tonic sezures พบไม่บอ่ ยมาก พบใน Lennox – Gastaut syndrome
โรคลมชักมีการแบ่งหลายแบบ ของ ILAE จะแบ่งเป็ น localization – related, generalized และ Epilepsies and syndrome
(Undetermined whether focal or generalized)
1. syncope
2. TIA
3. transient global amnesia
4. ไมเกรน (บางราย)
5. ความผิดปกติของการนอนหลับ เช่น cataplexy, narcolepsy, periodic leg movement of sleep
6. Movement disorder
7. Panic attack and hyperventilation syndrome
8. psychogenic non epileptic seizures
Investigation
1. CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca2+, drug level, ตรวจหาสารเสพติดถ้ าสงสัย
2. EEG ส่วนใหญ่ตรวจตอนไม่ชกั จะสุม่ คลืน่ สมองดูวา่ มีความผิดปกติบ้างไหม ถ้ าดีที่สดุ คือตรวจขณะชักโดยทาเป็ น video –
EEG monitoring โดยใช้ ในรายทีไ่ ม่มนั่ ใจการวินิจฉัย รักษายาก หรื อจะผ่าตัด ที่ America แนะนาให้ ทา EEG และ CT scan or
MRI ทุกรายที่ชกั ครัง้ แรก
3. Imaging: CT or MRI โดยถ้ าฉุกเฉิน CT จะดีที่สดุ ไม่ต้อง Contrast โดยเฉพาะถ้ ามีประวัติสงสัยหรื อเป็ นชักเฉพาะที่ แต่ถ้า
ไม่ฉกุ เฉิน MRI จะให้ ข้อมูลได้ ดกี ว่า
PET and SPECT จะใช้ ร่วมกับ MRI ในการยืนยันตาแหน่งที่สงสัยว่าเป็ นจุดกาเนิดโรคลมชัก
1. รักษาสาเหตุของการชัก เช่น แก้ electrolyte, ผ่าตัด brain tumor แต่ถ้ามีการผ่าตัดแนะนาให้ กินยากันชักต่อไปอีก
ประมาณ 1 ปี แล้ วค่อย ๆ ลดขนาดจนหยุดยา
2. หลีกเลีย่ งปั จจัยกระตุ้น แต่ละคนจะไม่เหมือนกัน ที่พบบ่อยเช่น อดนอน ดื่มสุรา เครี ยด
3. การให้ ยากันชัก, ควรเริ่ มให้ เมือ่
recurrence unprovoked seizure
สาเหตุการชักแก้ ไขไม่ได้ เช่น Stroke
ชักครัง้ แรกที่เสีย่ งชักซ ้าสูง โดยมีลกั ษณะคือ ตรวจพบ neurodeficit, status epilepticus, มี Todd’s paralysis,
ประวัติโรคลมชักในครอบครัว, EEG ผิดปกติ
บางอาชีพ เช่น ขับรถ กับตันเครื่องบิน
การเลือกยากันชัก
Primary GTC Partial Abscence Atypical absence,
myoclonic, atonic
1st line Valproic acid Carbamazipine Valproic acid Valproic acid
Lamotrigine Phenytoin Ethosuximide
Lamotrigine
Valproic acid
Alternative Phenytoin Topiramate Lamotrigine Lamotrigine
Carbamazepine Levetiracetam Clonazepam Topiramate
Topiramate Tiagabine Clonazepam
Zonisamide Zonisamide Felbamate
Felbamate Gabapentin
Primidone Primidone
Phenobarbital Phenobarbital
กรณีกินยากันชักมา 2-5 ปี แล้ วไม่ชกั เลย พิจารณาลดยาช้ า ๆ แล้ วหยุดยา แต่จะมีชกั ซ ้าหลังหยุดยา 50 %
Dose ยากันชักที่ใช้ บ่อย
1. Carbamazepine (100,200 mg) start 200 mg/day เพิ่ม 200 mg ทุก 3 วัน จนได้ 400 – 600 mg/day ให้ เป็ น bid – qid
ระดับยาเป้าหมาย 4 – 12 mcg/ml
ADR: มึนศีรษะภาพซ้ อนเดินเซ น ้าหนักขึ ้น ง่วงซึม, Severe ADR: Leukopenia, SJS/TEN, Liver toxicity, AA
กระตุ้นให้ ชกั ใน generalized epilepsy
2. Phenytoin (50 mg tab, 125mg/5ml) 3 – 5 mg/kg ปรับทีละเท่านี ้เช่นกันทุกวันจนได้ 200 – 300 mg/day
ถ้ ากาลังชัก load 10mg/kg in 30 min then 100 mg v/po q 6-8 hr, ระดับยา 10 – 20 mcg/ml
ADR เพลียม มึนศีรษะ เดินเซ N/V สับสน, Severe ADR SJS/TEN, Hepatic failure, arrhythmia, LN โต
3. Phenobarbital (15,16,30,32,60,100 mg tab) start 30 mg/day เพิ่ม 30 mg q 2 week จนได้ 60-120 mg/day tid ระดับ
ยา 15 – 45 mcg/ml
ADR เหงือกบวม osteoporosis fatigue N/V ภาพซ้ อน เด็กจะซนมาก, Severe ADR leukopenia hepatic failure SJS/TEN
4. Valproic acid (125,250,500 mg tab) tid start 250 mg เพิ่ม 250-500mg/d q week จนได้ 750 – 2000 mg/day
ระดับยา 40-100 mcg/ml
ADR:ง่วงซึม เดินเซ น ้าหนักขึ ้น Plt ลด ผมร่วง ไม่ตกไข่, Severe ADR:hepatic failure (esp เด็ก), AA, mental slow(เด็ก)
5. Lamotrigine (25, 100, 150, 200 mg) bid start 25 mg เพิ่ม 25 mg q 2 week ถ้ าให้ ร่วมกับ valproic ต้ องปรับ dose ช้ า
ลง 50% จนได้ 100 – 200 mg/day drug level 3-14 mcg/ml
ADR: มึนศีรษะ, ปวดหัว นอนไม่หลับ ตาพร่า Severe ADR ผื่นแพ้ รุนแรง
6. Levetiracetam (Kreppra 250,500,750 mg,1g) start 250-500 mg/d เพิ่ม 250-500 mg q 1 week จนได้ 1-2 gm/day
ยาให้ เป็ น q 12 hr drug level 10-40 mcg/ml
ADR เหนื่อยเพลีย มึนศีรษะ หงุดหงิด กระวนกระวาย ประสาทหลอน
การใช้ ยากันชักมากกว่ า 1 ชนิด
- ถ้ ายากันชักชนิดแรกควบคุมชักได้ ไม่ดี ถ้ าไม่ตอบสนองต่อยาทัง้ ๆ ที่ทนต่อยาได้ ดี หรื อทนต่อยาไม่ได้ ให้ เปลีย่ นยาเป็ น
second monotherapy หากยาชนิดแรกได้ ผลบางส่วนให้ adjunctive therapy เพิ่ม การเปลีย่ นยาให้ ทาช้ า ๆ โดยให้ ยา
ใหม่จนได้ ระดับแล้ วค่อย ๆ ลดยาเก่า
- หากให้ ยาไป 2 – 3 ชนิดแล้ วควบคุมไม่ได้ โอกาสหายมีน้อยมากถือว่าเป็ น refractory or intractable epilepsy ให้ refer
การให้ ยากันชักในผู้หญิง
- ยาคุมกาเนิดลดประสิทธิภาพ แนะนาให้ กินยาคุมที่มี EE 50mcg/เม็ด หรื อคุมกาเนิดวิธีอื่นด้ วย
- ให้ Folic acid เสริ มก่อน pregnancy จะลดความเสีย่ งต่อ congenital defect ในทารก
- การวางแผนตังครรภ์
้ ให้ ลดยาให้ ต่าที่สดุ ใช้ ยาให้ น้อยที่สดุ พยายามเปลีย่ น Valproic เป็ นยาอื่น ควรให้ vit K เสริ มก่อน
คลอด ให้ นมบุตรได้ ตามปกติ
Acute Meningitis
Acute Bacterial Meningitis
Clinical syndrome: ไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ตาสู้แสงไม่ได้ คลืน่ ไส้ อาเจียน (อาจไม่มีไข้ ในผู้สงู อายุ)
Adapted from Clin Infect Dis 2004;39:1267.
Management :
1. Admit
2. ส่ งตรวจ CT scan หากมี indication ดังต่อไปนี ้:
Immunocompromised state = HIV, receiving immunosuppressive therapy, or after transplantation
History of CNS disease = Mass lesion, stroke, or focal infection
New onset seizure =Within 1 week of presentation; some authorities would not perform a lumbar
puncture on patients with prolonged seizures or would delay lumbar puncture for 30min in patients
with short, convulsive seizures
Papilledema
Abnormal level of consciousness …
Focal neurologic deficit = dilated nonreactive pupil, abnormalities of ocular motility, abnormal visual
fields, gaze palsy, arm or leg drift
- ถ้ ามีลกั ษณะดังกล่าว ให้ take H/C, start dexamethasone (ดูข้อ 4) and empirical antibiotic แล้ วส่งผู้ป่วยไป CT
- หากผล CT ไม่มี mass effect ให้ ทา lumbar puncture ได้ (ดูข้อ 3)
3. หากไม่มี indication ดังในข้ อ 2 แล้ ว
- ให้ เจาะเลือดเพื่อส่ง CBC, serum glucose, +/- Hemoculture, etc.
- ทา lumbar puncture, อธิบาย+เตรี ยมผู้ป่วย; LP วัด open & closed pressure, ดูความขุน่ ของ CSF [หาก open
pressure > 25 cmH2O = High-risk for herniation; Start mannitol then consult neurosurgery]
- ส่ง CSF เพื่อตรวจ (1) C/S, G/S (2) glucose, protein (3) cell count & diff (4) เก็บไว้ ตรวจ Gram stain เอง (5) หรื อ
ตรวจเพิ่มพิเศษทางห้ องปฏิบตั ิการอื่นๆ
- ย้ อม Gram stain เอง หากพบเชื ้อให้ พิจารณาร่วมกับประวัติ ว่านึกถึงเชื ้อใดมากที่สดุ และให้ specific antibiotic แต่
หากไม่พบเชื ้อ ให้ start empirical antibiotic แล้ วคอยติดตามผลเพาะเชื ้อ
4. การให้ dexamethasone อาจช่วย improve outcome & survival rate โดยเฉพาะใน community-acquired bacterial
meningitis
- Dose: 0.15 mg/kg หรื อ 10 mg IV q 6 hr x 4 days ให้ ในช่วง 10-20 นาทีก่อนให้ antibiotic หรื อพร้ อม antibiotic
(เน้ นโดยเฉพาะ dose แรก หากให้ หลังจากนี ้อาจจะไม่มีประโยชน์)
5. Empirical antibiotic พิจารณาตาม Host factor และประวัติ
Clinical scenario Empirical ATB treatment
Normal adults (Ceftriaxone 2 g q 12 h or Cefotaxime 2 g q 6 h)
plus Vancomycin 15-20 mg/kg (1 g) IV drip q 12 h*
Head injury/Post-neuroSx Ceftazidime 2 g IV q 8 h + Vancomycin 1 g IV drip q 12 h
Elderly/Immunocompromised Ceftazidime 2 g IV q 8 h + Vancomycin (adjusted dose) + Ampicillin 2
g IV q 4 h
* Vancomycin ให้ในกรณีทีพ่ บเชื ้อ penicillin resistance S.pneumoniae ใน community แถบนัน้ มาก
** Postexposure-prophylaxis in close contacts of patient with meningococcemia : Ceftriaxone 250mg IM
single dose or
Rifampicin 600 mg PO bid x 2 days or Ciprofloxacin 500 mg PO single dose
6. Specific ATB (ปรับยาตามผลเพาะเชื ้อและความไวด้ วย)
Organisms Antimicrobials Dose/Interval
S. pneumoniae PLUS Ceftriaxone 2 g q 12 h
- Cefotaxime 2gq 6h
- Cefepime 2gq 8h
Vancomycin 15mg/kg q 6-12 h
N. meningitides penicillin sensitive PGS 3-4 mU q 4 h
- Ampicillin 2gq 4h
penicillin resistant Ceftriaxone
- Cefotaxime
Gram neg rod, H. influenzae 3rd Gen Cephalosporin
P. aeruginosa Ceftazidime 3gq 8h
S. aureus (MSSA) Oxacillin 1.5-2 g q 4 h
S. aureus (MRSA), Staph coagulase negative Vancomycin 1 g q 12 h
L. monocytogenes Ampicillin 2gq 4h
Bacteroides, Fusobacterium Metronidazole 0.5 g q 6 h
S. agalaciae PGS, Ampicillin
เชื ้อ N. meningitides ให้ ATB 7 วัน H. influenza ให้ 7 วัน S. pneumonia ให้ 10 -14 วัน gram negative 14 – 21 วัน
L.monocytogenes 21 วันขึ ้นไป
7. ติดตามผล CSF Profiles เพื่อยืนยันการวินิจฉัยด้ วย
Pressure WBC Glucose Protein
Condition Appearance
(cm H2O) (/mm3) (mg/dl) (mg/dl)
Normal Clear 9-18 0-5 Mononuclear 50-75 15-40
Bacterial Cloudy 18-30 100-10,000 PMN 100-1,000
<45
TB Cloudy 18-30 <500 Mononuclear 100-200
(<50% of BG)
Fungal Cloudy 18-30 <300 Mononuclear 40-300
Aseptic (mostly Clear 9-18 <300 PMN Mono 50-100 50-100
viral)
BG= blood glucose ในขณะทีท่ า lumbar puncture
สาหรับ Viral meningitis หากมีอาการไข้ URI symptoms นามาก่อนอาจจะช่วยสนับสนุนการวิ นิจฉัย และหากพบว่าซึ ม
มาก มี พฤติ กรรมเปลีย่ นแปลง มีอาการชักให้คิดถึง Viral encephalitis และในกรณีทีม่ ี อาการทางคลิ นิก(มี focal
neurological deficit, ชัก หรื อซึมมาก)หรื อมี vesicle ทีเ่ ข้าได้กบั herpes infection อาจพิ จารณาให้ Acyclovir 10
mg/kg IV drip in 1 hr q 8 hr 14 วันเพือ่ รักษา herpes simplex encephalitis
กรณีทีม่ ี อาการอยู่นาน หรื อรักษาแบบ bacterial ทีเ่ หมาะสมแล้วยังไม่ดีขึ้น ต้องคิ ดถึงภาวะ fungal/TB meningitis หรื อ
Pathogen อืน่ ๆ รวมถึง paraminingeal infection เช่น subdural empyema, brain abscess ด้วย
Aseptic Meningitis
Definition Etiologies
Negative bacterial • Viral: Enteroviruses(most common),HIV, HSV(type2>1), VZV,mumps,
microbiologic data lymphocytic horiomeningitis virus, Encephalitis viruses, adenovirus, polio,
Aseptic = less likely to be CMV, EBV
bacterial, but can be
infectious or noninfectious • Parameningeal focus of infection (eg, brain abscess, epidural abscess,
(aseptic meningitis can be septic thrombophlebitis of dural venous sinuses, or subdural empyema)
neutrophilic, though less
• TB, fungal, spirochetal (Lyme, syphilis, leptospirosis), Rickettsial, Coxiella,

common)
Ehrlichia
• Partially treated bacterial meningitis
• Medications: TMP/SMX, NSAIDs, IVIg and antilymphocyte globulins,
penicillin, isoniazid
• Systemic illness: SLE, sarcoidosis, Behçet’s, Sjögren’s syndrome,
rheumatoid arthritis
• Neoplasms: intracranial tumors (or cysts), lymphomatous or carcinomatous
meningitis(CSF cytology or flow may be reactive and diagnosis may require
meningeal biopsy)
Management
• No Antibiotics if suspect viral (cell count <500 w/ >50% lymphs, TP <80–100 mg/dL, normal glc, neg Gram
stain, not elderly/immunosupp.)
• Treat underlying cause.
• Microbacterial : Antimycobacterial treatment plus dexamethasone
• Fungal: amphotericin B or lipid formulation, ± 5-fluorouracil
Viral Encephalitis
Definition : Viral infection of the brain parenchyma with evidence of neurologic dysfunction
Clinical manifestations
• Fever, HA, Altered MS,± seizures and focal neurological findings
Investigation
• LP: lymphocytic pleocytosis; PCR for HSV (95% Se & Sp at 2–3 d),VZV,CMV, EBV, HIV, JC,
adeno/enterovirus,
• MRI (CT if MRI unavailable); HSV-1: temporal lobe lesions/edema
• EEG (to R/O seizure; findings in encephalitis are non-specific)
• Dilated retinal exam
• Serologies; vaccine history, ELISA of nasal or respiratory swabs for respiratory viruses
Management
• HSV, VZV: Acyclovir 10 mg/kg IV q8h
• CMV: Ganciclovir ±Foscarnet; supportive care for most other etiologies
Parkinson’s disease
Parkinsonism: The syndrome of parkinsonism, based on clinical features of tremor at rest, bradykinesia,
rigidity, flexed posture, loss of postural, and freezing of gait
2011, Fahn, Jankovic, Hallett classification of parkinsonism
Primary
Secondary: infections, toxins, drugs, tumor, trauma, vascular, metabolic
Parkinsonism-plus syndromes: MSA, PSP, corticobasal degeneration, Parkinsonism with dementia
Heredodegenerative disorder
Benign parkinsonism: dopa-responsive dystonia (DRD)
Parkinson’s disease is a progressive, neurodegenerative disorder that is characterized by severe motor
symptoms, including uncontrollable tremor, postural imbalance, slowness of movement and rigidity.
Clinical features of PD
Cardinal Features Other Motor Features Non motor Features
Bradykinesia Micrographia Anosmia
Rest tremor Masked facies Sensory disturbances (e.g., pain)
Rigidity (hypomimia)equalize Mood disorders (e.g., depression)
Gait disturbance/postural instability Reduced eye blink Sleep disturbances
Soft voice (hypophonia) Autonomic disturbances
Dysphagia Orthostatic hypotension
Freezing Gastrointestinal disturbances
Genitourinal disturbances
Sexual dysfunction
Cognitive impairment/Dementia
UK PDS Brain Bank Criteria for the diagnosis of PD
Step 1: Diagnosis of a parkinsonian syndrome
Bradykinesia (slowness of initiation of voluntary movement with progressive reduction in speed and
amplitude of repetitive actions) and at least one of the following:
(i) muscular rigidity,
(ii) 4–6 Hz rest tremor
(iii) postural instability not caused by primary visual, vestibular, cerebellar or proprioceptive dysfunction
Step 2: Exclusion criteria for PD Step 3: Supportive criteria for PD (three or
more required for diagnosis of definite PD)

(i) History of repeated strokes with stepwise
progression of parkinsonian features (i) Unilateral onset
(ii) History of repeated head injury (ii) Rest tremor present
(iii) History of definite encephalitis (iii) Progressive disorder
(iv) Oculogyric crises (iv) Persistent asymmetry affecting side of
onset most
(v) Neuroleptic treatment at the onset of symptoms
(v) Excellent response (70–100%) to
(vi) More than one affected relative
levodopa
(vii) Sustained remission
(vi) Severe levodopa-induced chorea
(viii) Strictly unilateral features after 3 years
(vii) Levodopa response for 5 years or
(ix) Supranuclear gaze palsy more
(x) Cerebellar signs (viii) Clinical course of 10 years or more
(xi) Early severe autonomic involvement
(xii) Early severe dementia with disturbances of
memory, language and praxis
(xiii) Babinski’s sign
(xiv) Presence of cerebral tumour or communicating
hydrocephalus on CT scan
(xv) Negative response to large doses of levodopa (if
malabsorption excluded
Non motor symptom ที่พบบ่อยและการรักษา
1. ภาวะซึมเศร้ า น่าจะเกิดจากตัวโรค PD เอง
การรักษา ให้ Amitriptyline ถ้ าผู้ป่วยไม่มีสมองเสือ่ ม (นิยมใช้ SSRI มากกว่า TCA)
2. Dementia PD with dementia dementia จะต้ องเกิดหลังมีอาการ PD เกิน 1 ปี ขึ ้นไปโดยประมาณ
การรักษา Rivastigmine(1.5mg) 1.5 mg bid ค่อย ๆ เพิ่ม max 6 mg bid พบว่าอาการสัน่ จะเพิม่ ขึ ้นช่วงปรับยาแล้ วกลับ
เป็ นปกติ motor symptom ไม่แย่ลง
Memantin(5,10 mg 7,14 mg ER) 5mg/day ใน Week แรก max 20mg/day ถ้ า dose>10/day แบ่ง bid ได้ ผลบ้ าง
3. Autonomic dysfunction
คนไทยพบใจสัน่ 66%, Orthostatic hypotension51%, เวียนศีรษะ46%, Syncope37%, diarrhea28% constipation 6%
Orthostatic hypotension พบบ่อยในผู้สงู อายุ, ได้ ยาที่ออกฤทธิ์ตอ่ dopamine ขนาดสูง
รักษาโดย Advice ให้ ดื่มน ้ามากขึ ้น, ระวังการเปลีย่ นท่าทางเร็ ว ๆ, ใสถุงน่องไล่เลือด, ใช้ ยาเพิ่มความดันเช่น ให้ กินเกลือแกง,
midodrine(2.5,5,10 mg) 2.5-10 mg oral q 8 hr ถ้ าไตไม่ดใี ช้ แค่ 2.5 mg q 8 hr หรื อใช้ Fludrocortisone(0.1mg) 1 tab
oral OD (ใช้ ได้ 0.1-0.4 mg/d) ปั สสาวะบ่อย กลันไม่

้ อยู่ nocturia อาจให้ oxybutynin tolterodine trospium(20 mg) 1 tab
oral bid อายุเกิน 75 ให้ OD solifenacin, ท้ องผูกบ่อยให้ Stool softener เช่น Mom, bisacodyl, senna
4. นอนหลับผิดปกติ และประสาทหลอน มีทงนอนไม่

ั้ หลับ หรื อหลับมากไป ผู้ป่วยส่วนหนึง่ มีอาการหลับทันที
(sleep attack) อาจเป็ นอันตราย โดยเฉพาะระหว่างขับรถ หรื อใช้ เครื่ องจักร มักเกิดขณะเริ่ ม หรื อปรับขนาดยา ให้ แนะนาไม่ให้
ผู้ป่วยขับรถ บางรายมีพฤติกรรมผิดปกติของการนอนหลับระยะ REM (REM behavioral disorder:RBD) คือจะมีฝัน
ร้ าย แต่จะแสดงออกเป็ นดิ ้น เตะ ต่อย ให้ ยา clonazepam 0.5 – 1.5 mg hs ช่วยได้ บางคนมี visual hallucination nลาง
คืน ให้ ปรับลดยา Levodopa หรื อให้ clozapine (25,50,100,200 mg) 12.5 – 25 mg/day
การรักษา แบ่ งเป็ นใช้ ยาและไม่ ใช้ ยา โดยการรักษาโดยใช้ ยามีดงั นี ้
1. Levodopa ทีม่ ีใช้ เช่น Levodopa 100 or 250 mg/Carbidopa 25mg เป็ น sinemet (25/100, 25/250)
Levodopa 100 or 200 mg/benserazide 25 or 50 mg เป็ น Madopar (25/100, 50/200)
การ Start L-dopa ให้ เริ่ มขนาดเม็ดเล็กที่สดุ ½ - 1 tab bid แล้ วค่อย ๆ เพิม่ ขนาดและความถี่เป็ น 3-4 ครัง้ ต่อวัน
ผลการรักษาจะดีขึ ้นใน 2 อาทิตย์ หากใช้ ยาขนาดถึง 1000 mg/day ไม่ response คิดถึงโรคอื่น
ควรให้ Domperidone 10 – 20mg ก่อนให้ L dopa 30 min หรื อพร้ อม L dopa
การให้ L dopa ควรให้ ตอนท้ องว่าง เพราะโปรตีนลดการดูดซึมยา
ADR: N/V, orthostatic hypotension, ง่วงซึม, ฝั นร้ าย, Hallucination, OCD, คล้ ายติดยา, Dyskinesia(Peak dose,
biphasic), Wearing off phenomenon, motor fluctuation, on-off phenomenon (หยุดการเคลือ่ นไหวทันทีที่ยาหมดฤทธิ์)
โดยพวกภาวะแทรกซ้ อนทางการเคลื่อนไหวการให้ L- dopa ร่วมกับ DA agonist แต่ทีแรกลดโอกาสเกิดได้
2. Dopamine agonist
Ergot derivative: bromocriptine 5-30 mg/day tid ไม่นิยมใช้
Non – ergot derivative: Pramipexole 0.125 mg tid เพิ่มทีละ 0.125mg/มื ้อ q 1 week จนได้ 0.75 – 4.5 mg/d
Piribedil start 50mg/d เพิ่มเป็ น 150-300 mg แบ่ง bid
Ropinirole start 0.75 mg/day เพิ่มเป็ น 8-24 mg
3. COMT inhibitor ให้ ยาพร้ อม L-dopa ใน pt ที่มีภาวะแทรกซ้ อนด้ านยาหมดฤทธิ์ก่อนกาหนดหรื อการเคลือ่ นไหวไม่
สม่าเสมอ Tolcapone ลด off time ได้ 2-3 hr/day Entacapone ลด off time ได้ 1.5-2 ชัว่ โมงต่อวัน มีในไทย
4. MAO-B inh
Selegiline 5-10 mg/d OD or เช้ า เที่ยง ใช้ เป็ น first line drug ใน early PD ที่ไม่เคยรับยาอื่นมาก่อน หรื อเป็ นยาเสริ ม
Rasagiline 1-2 mg/d
5. Anticholinergic drug รักษาอาการสัน่ เป็ นหลัก
Trihexyphenidyl (Artane) 0.5 – 1 mg bid-tid, benztropine (Cogentin) 0.5-2 mg bid ไม่แนะนาเป็ นยาขนานแรก
6. กลุม่ อื่น ๆ Amantadine 100 mg/d กรณียามาตรฐานยัง control ไม่ได้
7. การรักษาแนวทางใหม่ เช่น DBS, Pallidotomy
แผนภูมิแสดงแนวทางการรักษาด้ วยยาในผู้ป่วยโรคพาร์ กินสันในระยะแรก
แผนภูมิ : แนวทางการรักษาด้ วยยาในผู้ป่วยโรคพาร์ กินสันในช่วงที่มีการตอบสนองต่อยาไม่สม่าเสมอ
Headache
International Classification of Headache Disorders (ICHD-2) ได้ ปวดศีรษะออกเป็ น 3 แบบ คือ
1) Primary Headache: Migraine, Tension, Cluster and other trigerminal autonomic cephalalgia
2) Secondary Headache: เกิดจาก Trauma, Tumors, Infection, Drugs/Substances, Extracranial causes (Temporal
arteritis, Sinusitis, Glaucoma, TMJ arthritis, Toothache)
3) Cranial Neuralgias: เช่น Trigeminal neuralgia
เป็ นปั ญหาที่พบบ่อย และแพทย์ ต้ องสนใจเป็ นพิเศษ โดยเฉพาะ “Red Flag” ที่อาจบ่งชี ้ถึงโรคที่ร้ายแรง
Red flag for headache
1. อาการปวดมากที่สดุ ในชีวิต หรื อ เกิดขึ ้น 4. เริ่ มเป็ นอายุ มากกว่า 55 ปี
ทันที(อาจนึกถึงSAH) 5. อาการปวดศีรษะที่พงึ่ เกิดในกลุม่ คนไข้ มะเร็ ง HIV
2. อาการปวดเป็ นมากขึ ้น รบกวนการนอน 6. มี Focal neurologic symptoms
หลับ หรื อมีทนั ทีตอนตื่นนอน 7. มีไข้ Stiffneck หรื อ มี conscious change
3. อาการปวดมากขึ ้นเมื่อเปลีย่ นท่าทาง เบ่ง 8. มีอาเจียน ร่วมด้ วย
หรื อไอ 9. อาการปวดสัมพันธ์ กับ local tenderness, Jaw
claudication
Tension-type headache
History Physical examination
ปวดศีรษะสองข้ าง คล้ ายมีอะไรมา รัดหรื อบีบ อาการไม่ ปกติ (อย่าลืมตรวจร่ างกายทางระบบประสาทให้ครบและ
สัมพันธ์กบั กิจกรรมมักเป็ นตอนบ่ายๆเย็นๆเนื่องจากการล้ า อย่าลืมดู fundi เพือ่ rule out 2nd causes)
ของกล้ ามเนื ้อไม่มีอาการคลืน่ ไส้ อาเจียน ไม่มี
photophobia/phonophobia
Management
- Prophylaxis
Relaxation พักผ่อน ออกกาลังกาย
Low dose tricyclic antidepressants: nortriptyline or amitriptyline 10 -50 mg HS
- Abortive
1st line – Paracetamol 500 mg oral 2 tab prn for headache q 4-6 hr or Ibuprofen 200 or 400 mg oral
ประเด็นการรักษาไม่หายขาดหรื อผลการ รักษาไม่นา่ พอใจต้ องพิจารณาในประเด็นดังต่อนี ้
1. ไม่ได้ ปรับเปลีย่ นพฤติกรรมหรือท่าทางในการทางานแบบเดิมๆ
2. ความเครี ยดหรื ออาการทางจิตใจที่ไม่ได้ รับการค้ นหาและไม่ได้ รับการรักษา
3. วินิจฉัยผิด มีโรคอื่นๆที่อาการคล้ ายๆ Tension Headache เช่น Occipital arteritis, cervical spondylosis,
Cerebellar lesion, Hypertension ซึง่ ภาวะเหล่านี ้ล้ วนแล้ วแต่มมี าด้ วยอาการปวดท้ ายทอยในระยะแรกแต่ตอ่ มาในระยะ
หลังความรุนแรงจะทวีความรุนแรงมากขึ ้น ดังนันเมื
้ ่อรักษามาระยะหนึง่ ไม่หายจึงควรหันกลับมาคิดใหม่ถึง diagnosis
และพิจารณาส่งต่อให้ ผ้ เู ชี่ยวชาญดูตอ่
Migraine
ปวดศีรษะข้ างเดียว หรื อ สองข้ าง ปวดรอบกระบอกตา ปกติ
ลักษณะปวด ตุ๊บๆ อาการเป็ นอยูน่ าน 4–72 ชม. มักมี N/V
*complicated migraine อาจจะมี ภาวะ neurological
มี Photophobia ได้ อาจมี Aura นา

deficit ได้
Management
-หลีกเลีย่ งสิง่ กระตุ้น (ความเครี ยด อาหาร ชอคโกแลต คาเฟอีน ยาสูบ สภาพแวดล้ อมต่างๆ)
-Abortive ควรแนะนาให้ ผ้ ปู ่ วยรับประทานยาแก้ ปวดให้ เร็ว(ภายใน 30-60 นาทีหลังonset) จะได้ ผลดีกว่า
NSAIDs: Ibuprofen 200 or 400 mg oral, Naproxen 250-500 mg oral
ยากลุม่ caffeine ผสม ergots
Triptans: Sumatriptan oral 25 mg or 50 mg, repeat in 2 hr (max 200 mg/day) ระวังในกลุม่ คนไข้
coronary heart disease
-Prophylaxis (ถ้ ามีอาการมากกว่าสัปดาห์ละ 1 ครัง้ ) ให้ ลองให้ ยาจนครบ 3 เดือนก่อนพิจารณาเปลีย่ น ถ้ าไม่ได้ ผล ยาที่
แนะนาให้ ใช้ ต้องพิจารณาเป็ นรายๆตาม underlying ของผู้ป่วยเช่น
Propanolol oral 40 -120 mg bid (ผู้ป่วยเบาหวานหรื อพวกเครียดซึมเศร้ าไม่ควรใช้ )
Amitriptyline oral 10-75 mg hs (ใช้ ได้ ดใี นผู้ที่มีความเครียดร่วมด้ วย)
Sodium valproate oral 400–600 mg bid (ห้ ามใช้ ในผู้ป่วยโรคตับ)
Topiramate oral 25–200 mg/d (ให้ แล้ วจะมีปัญหาเรื่ องมึนมากผู้ป่วยอาจไม่กินยาจึงไม่หาย)
-N/V ให้ metoclopramide oral,IV 5-10 mg
**หากรักษาไม่หายขาดหรื อผลการรักษาไม่น่าพอใจต้องพิ จารณาในประเด็นดังต่อนี ้
พิ จารณาว่าเป็ นไมเกรนจริ งหรื อไม่ ? ทบทวน diagnosis
ให้ดูว่าผูป้ ่ วยใช้ยาอะไรนอกเหนือจากยาทีเ่ ราให้ เพราะว่ามียามากมายทีท่ าให้ปวดศีรษะเช่นยากลุ่ม Nitrate,
Enalapril, Ca blocker, PPI, ยาคุมกาเนิ ด เป็ นต้น
ให้พิจารณาการดือ้ ต่อยา Cafergot หรื อ Cafergot induced headache ซึ่ งภาวะนีย้ ิ่ งรักษาด้วยยากลุ่ม
Ergotamine จะยิ่ งทาให้ปวดศีรษะถีข่ ึ้นก็เป็ นได้ หรื อเป็ นRebound headache จาก cafergot.
อาการทีอ่ าจไม่ใช่ไมเกรน ต้องระวัง !!! อาการเป็ นรุนแรงขึ้นเรื ่อยๆ มี อาการร่ วมอืน่ ๆเช่นชัก ปวดแต่ละครัง้ ดู
รุนแรงผิ ดปกติ หรื อ ตาม “Red flag” มา admit บ่อยๆ ต้องหาสาเหตุอืน่ ร่ วมด้วยต่อไป
Cluster headache
อาการปวดศีรษะทันทีจนปวดสูงสุดภายใน 15 นาทีและเป็ น Partial Horner’ssyndrome (miosis and ptosis) ตอนที่มี
อยูน่ าน 30 -180 นาที เป็ นได้ หลายครัง้ /วัน มักปวดบริ เวณ อาการปวดศีรษะ
รอบดวงตา มักเป็ นข้ างเดียว โดยมีอาการน ้าตาน ้ามูกไหล
ขณะไม่ปวด PE : normal
เหงื่อออก หนังตาตกด้ านเดียวกับที่ปวดได้
Management
Abortive
Oxygen 7 LPM for 15 minutes via face mask
Sumatriptan, NSAIDS
Prophylaxis
Verapamil 120 to 160 mg two to three times per day
อาการปวดหัวอย่าลืมดูด้วยว่าเกิดจาการใช้ ยาแก้ ปวดเกินด้ วยหรือไม่ เพราะถ้ าใช่การรักษาจะต้ องลดและหยุดยา
ไม่ใช่ให้ ยาแก้ ปวดเพิ่มไปอีก
Approach to Peripheral Neuropathy
• Weakness, fasciculations, numbness, dysesthesias (burning/tingling)
• ± Autonomic dysfunction (orthostasis, bowel/bladder retention/incontinence, impotence)
• Depressed or absent DTRs (may be normal in small fiber neuropathy)
Etiologies
• Mononeuropathy (one nerve): entrapment, compression, trauma, DM, Lyme
• Mononeuropathy multiplex ปั จจุบนั จะเรี ยกว่า multiple mononeuropathy (axonal loss of multiple, separate,
noncontiguous nerves):
DM, vasculitides, sarcoid, , Lyme, Sjögren
• Polyneuropathy (multiple symmetric nerves, generally length dependent)
Demyelinating
acute: acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) = Guillain-Barré
subacute: meds (paclitaxel), paraneoplastic
chronic: DM, CIDP, hypothyroidism, toxins, paraproteinemia, hereditary
Axonal
acute: porphyria, vasculitis, uremia
subacute: meds (cisplatin, paclitaxel, vincristine, INH), EtOH, sepsis, paraneoplastic
chronic: DM, uremia, lead, arsenic, Lyme, HIV, paraproteinemia, B12 defic
Investigation
• Distal symmetric polyneuropathy: start with glc or HbA1C, B12
• Electrolytes, BUN/Cr, CBC,TSH, LFTs, ANA, ESR, HIV and heavy metal screening as indicated by clinical
history and exam
• EMG & NCS (often no change in first 10–14 d or in small fiber neuropathy)
• Autonomic testing / skin biopsy(polyneuropathy), nerve biopsy (mononeuropathy multiplex)
• MRI if possible radiculopathy or plexopathy
GUILLAIN-BARRÉ Syndrome (GBS)
Definition and epidemiology
• Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP)
• Incidence 1–2 per 100,000; most common acute / subacute paralysis
Clinical manifestations Investigation
• Precipitants: viral illness (EBV, CMV, HSV, HIV), URI (Mycoplasma), (ผลตรวจอาจปกติในช่วงวันแรกๆ)
gastroenteritis(Campylobacter), surgery, immunizations 1-3 wk prior. • LP: albuminocytologic dissociation =
protein without pleocytosis (<20
• Sensory dysesthesias & numbness มักเป็ นอาการแรก, back pain ก็
lymphs)
เป็ นอาการที่พบบ่อย
• EMG & NCS: decrease nerve

• Ascending symmetrical paralysis over hours to days
conduction velocity and conduction block
• Hypoactive then Absent reflexes
• FVC & NIF: to assess for risk of
• Respiratory failure 30%;autonomic instability & arrhythmias 50% respiratory failure
• Fisher variant: ophthalmoplegia, ataxia, areflexia; associated with
anti-GQ1b antibodies
Management
• Plasma exchange or IVIg (no additional benefit with both)
Plasmapheresis: Five exchanges (40-50 mL/kg) qod
Risks: Bleeding, infection, hematoma formation, C/I : sepsis, active bleeding, cardiovascular instability.
IVIg: 0.4 /kg/day daily × 5 days. Check IgA level prior to administering IVIg.
ให้ acetaminophen & diphenhydramine ก่อนให้ แต่ละครัง้
Risks: headaches, myalgias, arthralgias, flu-like , fever, & vasomotor reactions. Serious
complications(rare): anaphylaxis in IgA deficient pts, aseptic meningitis, CHF, stroke, MI, renal failure.
C/I: hyperviscosity, CHF, CRF, congenital IgA deficiency.
IVIg และ plasmapheresis ช่วยให้ การฟื น้ ตัวเร็ วเท่านัน้ ผลความพิการในระยะยาวพบว่าไม่ได้ ดขี ึ ้น
• Supportive care with monitoring in ICU setting if rapid progression or respiratory failure
( Intubate if FVC < 15 cc/kg or 1 L & NIF < 20 or rapid decline. If intubation >2 wk, consider tracheostomy)
• Watch for autonomic dysfunction: labile BP, dysrhythmias (telemetry) and SIADH
ห้ ามใช้ steroid รักษา
Myasthenia Gravis
Definition and epidemiology
• Autoimmune disorder with Ab directed against acetylcholine receptor (AChR) in NMJ
• Prevalence: 1 in 7,500; affects all ages, peak incidence 20s–30s (women), 60s–70s (men)
Clinical manifestations Investigation
• Fluctuating weakness with fatigability (อาการแย่ลงเมื่อใช้ งาน • Bedside: ptosis after 30 seconds of
ซ ้าๆ และดีขึ ้นเมื่อพัก) sustained upgaze, improved with ice pack
over eyes
• Cranial muscles involved early with ocular (ptosis, diplopia)
in 50%; bulbar (difficulty chewing, dysarthria, dysphagia) in • Neostigmine test: temporary strength;
15%. Often later progresses to generalized weakness. false positive & negative occur; premedicate
with atropine
• Limb weakness proximal > distal; DTRs preserved; minimal
/ no atrophy • EMG: decrease response with repetitive
nerve stimulation
• Exacerbations triggered by stressors (such as URI,
,stress/surgery/trauma), botox administration, pregnancy or • Anti-AChR Ab
postpartum, drugs (eg, aminoglycosides,
• CT or MRI of thorax to evaluate thymus
procainamide,phenytoin) ; prednisone can worsen acutely

(65% hyperplasia, 10% thymoma)
Management
• Anticholinesterase medications (eg, Pyridostigmine(60mg 180mg controlled release) 30-60 mg q 4-8 hr)
• Thymectomy if thymoma; may lead to improvement in up to 85% Pts without thymoma แนะนาทาใน
Generalized MG โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เริ่ มมีอาการ < 60 ปี ทุกราย
• Immunosuppression: prednisone(start 1-2mg/kg/d จนดีขึ ้นแล้ วรวบ dose แล้ วค่อย ๆ ลด dose ± azathioprine,
cyclophosphamide
• Myasthenic crisis: treat precipitant
Consider hold anticholinesterase if suspect cholinergic crisis if not suspected give Neostigmine 0.5
mg IV push, followed by pyridostigmine 24 mg in 500 mL D5 1/2 NS.
aggressive immunosuppression with glucocorticoids (methylprednisolone 60 mg IV daily) but watch
for initial worsening
IVIg : 2 g/kg infused in divided doses over 2-5 days & repeat the dose 6 h later if necessary
Plasmapheresis remove 2-3 L 3×/wk until improvement, usually five to six exchanges
ICU if rapid or severe (follow FVC, NIF) and Intubate for FVC < 15 mL/kg & NIF < -20 or rapid
respiratorydecline
** Myasthenic crisis = exacerbation with need for respiratory assistance
** Cholinergic crisis = weakness due to overtreatment with anticholinesterase medications;may have
excessive salivation, abdominal cramping, and diarrhea; rare at normal doses
Approach to Muscular diseases
Etiologies
• Hereditary: Duchenne, Becker, limb-girdle, myotonic, metabolic, mitochondrial
• Endocrine: hypothyroidism, hyperparathyroidism, Cushing syndrome
• Toxic: statins, fibrates, glucocorticoids (critical illness myopathy), zidovudine, alcohol,cocaine, antimalarials,
colchicine, penicillamine
• Infectious: HIV, HTLV-1, trichinosis, toxoplasmosis
• Inflammatory : polymyositis, dermatomyositis, inclusion body myositis
• Progressive or episodic weakness (not fatigue)
• Weakness most often symmetric, proximal > distal (stairs, rising from sitting, etc.)
• ± Myalgias (though not prominent or frequent)
• May develop either pseudohypertrophy (dystrophies) or mild muscle atrophy
Investigation
• CK, aldolase, LDH, electrolytes,ALT/AST, PTH,TSH, ESR, HIV
• Autoantibodies (anti-Jo1, antisynthetase, anti-Mi-2, anti-SRP,ANA, RF)
• EMG/NCS: low-amplitude, polyphasic units with early recruitment, ± fibrillation potentials
• Muscle biopsy, molecular genetic testing (where indicated)
Hiccup
ภาวะสะอึกเป็ นภาวะที่พบได้ บอ่ ย โดยส่วนใหญ่เกิดแบบชัว่ คราว แต่กรณีถ้าเป็ นแบบ Persistant (>48 hours) หรื อ
Intractable(> 2 months) ซึง่ มีผลต่อการดารงชีวิต นอนไม่หลับ หรื อทาให้ เกิด Wound dehiscence ได้ จาเป็ นต้ องได้ รับ
การรักษาและหาสาเหตุตอ่ ไป
ภาวะสะอึกเกิดจากการหดตัวของ diaphragm and the inspiratory intercostal muscles ทาให้ หยุดชะงักการหายใจเข้ า
ทันที และ closure of the glottis
Benign hiccup bout Persistent and intractable hiccups
Gastric distention from overeating, Vagus and phrenic nerve irritation
carbonated beverages, aerophagia, • มี FB สัมผัสกับ tympanic membrane
and gastric insufflation during
endoscopy • Pharyngitis, laryngitis, or tumors of the neck
Sudden changes in ambient or • Goiters, tumors, or cysts in the neck, mediastinal masses,
gastrointestinal temperature
and abnormalities of the diaphragm ( hiatal hernia, GERD,
Excessive alcohol ingestion,smoking
diaphragmatic eventration)
Sudden excitement or other emotional
stress Central nervous system disorders
Brainstem mass lesions, multiple sclerosis, hydrocephalus,
syringomyelia. Vascular and infectious causes are more
common.
Toxic-metabolic or drug-related disorders uremia, alcohol
intoxication, and general anesthesia.
Psychogenic factor anxiety, stress, excitement, malingering
Evaluation
History : the severity and duration of hiccups,surgical and medical conditions, alcohol and drug use.
PE : the head and neck, chest, abdomen, and neurologic function.
Laboratory: CBC(infection or malignancy), Cr and electrolytes, CXR(mediastinal abnormalities)
± as clinical indication LFT, serum calcium, EKG,MRI head, CT chest, LP, endoscopy, esophageal
manometry, pulmonary function tests, bronchoscopy, and EEG.
Management
Brief hiccup bouts do not require medical intervention
Nonpharmacologic : ให้ กระทาบางอย่างซึง่ เป็ นการรบกวน vagal afferent limb ของ hiccup reflex arc มีหลายวิธีเช่น
Breathing into bag Valsalva maneuver
Drinking from opposite side of glass Breath holding
Ice water gargles Fright
Biting on a lemon Noxious odors (inhaling am onia)
Medication
Chlorpromazine เป็ นยาที่นิยมใช้ ใน persistent hiccups ให้ 25-50 mg PO tid-qid x 7-10 วัน
Metoclopramide, เป็ น second drug of choice ให้ 10 mg PO tid-qid
Baclofen เป็ นอีกยาหนึง่ ที่ใช้ ใน idiopathic intractable hiccups
Anticonvulsants (eg, phenytoin, valproic acid, gabapentin , and carbamazepine),
Antidepressants (eg, amitriptyline)
Central nervous system stimulants
Antiarrhythmic drugs (eg, quinidine)
Treatment for refractory hiccups
Hypnosis and acupuncture may be tried.
Surgical approaches, including phrenic nerve crushing or blocking with a local anesthetic
Common Pitfall In Neurology
อาการปวดศีรษะ ต้ องพิจารณา “ red flags” หรื อ ปวดหัวเรื อ้ รังรักษาไม่หาย ควรระวัง organic cause
อาการเวียนศีรษะ มึน กลืนติดคอที่รักษาไม่หายต้ องระวัง Posterior circulation เพราะมักไม่มี weakness ให้ เห็น
Dementia, Behavioral change ในระยะเวลาสัปดาห์ – เดือนต้ อง rule out organic cause เสมอ
อย่าลืมถามเรื่ องการใช้ ยาประจาทุกครัง้ โดยเฉพาะคนแก่ที่กินยาหลายตัวเช่น ยากลุม่ nitrate ทาให้ ปวศีรษะได้
รุนแรงเนื่องจากเป็ น venodilator, หรื อ anticoagulant เป็ น risk ของ bleeding
Neurological diseases ที่เกิดในวัย sexual active ในยุคปั จจุบนั ให้ คิดถึง AIDS ไว้ เพราะCNS infections คือ
Cryptococcal meningitis และ Cerebral toxoplasmosis abscess ซึง่ ทาให้ เกิด Increase intracranial pressure
จึงทาให้ ปวดหัวมากได้ เช่นกัน
Medicine: Endocrinology, 218
ONCO – HEMATO
SVC Obstruction
not an emergency unless there is tracheal compression
Causes - Distended neck vein - Special test : Pemberton’s test
Malignant tumor - Isolated upper limbs edema, periorbital Lift the arms over the head for >1 min
(common) : Lung and facial edema with flushing Observe : elevated JVP, increased facial
cancer, Lymphoma - Pulmonary manifestations : dyspnea, cyanosis/plethora, inspiratory stridor
Nonmalignant (rare) tachypnea, cough, crackles, rales - Investigations :
: Thrombosis, Goiter, - More severe symptoms in recumbent CXR : Pleural effusion (aspiration :
Aortic aneurysm position or after sleeping transudate pleural effusion)mass,
- Prominent chest wall collateral vein (in widening mediastinum
slow growing tumor) CT chest with contrast (Test of choice) or
- Sequelae of increased intracranial MRI (if C/I for contrast)
pressure (less common)
Managements :
Initial management : symptomatic treatment
- ABCs, O2 therapy and head elevation 30 – 45 degree
- Dexamethasone 4 mg/6 hr : for increase ICP and lymphoma/thymoma
- Diuretics and low salt diet
- Treat IICP if presented : hyperventilation, mannitol (loading dose 1mg/kg of 20% manitol solution) with fluid
replacement (input = urine output)
- Caution : no IV fluid or drugs at upper limbs
REFER for specific treatment
- Tissue Dx and specific Rx :
- Radiotherapy : Non-small cell CA lung, metas. solid tumor
- Chemotherapy : Small cell CA lung, lymphoma, germ cell CA
- Balloon venoplasty and SVC stenting
Tumor lysis syndrome: life-threatening condition
Causes
- Treatment-associated tumor lysis of hematologic malignancies (esp. Burkitt's lymphoma, ALL, and other
high-grade lymphomas, may be seen with chronic leukemias)
- Rapidly proliferating malignancies (less common)
Clinical presentations
History : 1-5 days after antineoplastic therapy (chemotherapy or radiation
Symptoms - Hyperkalemia : arrhythmia, sudden death
- Hyperuricemia : uric acid nephropathy, renal failure
- Hyperphosphatemia : nephropathy, renal failure
- Hypocalcemia (due to hyperphosphatemia) : muscle cramps, tetany, convulsions, confusion, arrhythmia
Managements
Prevention : Prophylactic therapy
- Allopurinol 300 mg bid PO (or IV 200-400 mg/m2) 12-24 hr. prior to chemotherapy and aggressive hydration
- NaHCO3 6–8 g PO OD or 2-3 amp of NaHCO3 + 1L D5W infusion
- R/O obstructive uropathy (U/S, CT) for abnormal baseline renal function
Emergency treatment :
- NSS (or N/2) 2-4 L/day
- NaHCO3 6–8 g /day keep urine pH = 7.0 (off when pH >> 7.0)
- Allopurinol IV 300 mg/m2 (up to 900-1200 mg/d)
- Consider diuretics to increase urine output
- Treat the others electrolyte abnormalities
Indication for hemodialysis
- serum K > 6.0 meq/L
- serum uric acid > 10 mg/dL
- serum phosphate > 10 mg/dL or increasing
- serum Cr > 10 mg/dL
- Symptomatic hypocalcemia present
Start next chemotherapy : blood chemistry at 24-48 hr. from last chemotherapy
- serum uric acid < 8.0 mg/dL, - serum Cr < 1.6 mg/dL, - Must monitor blood chemistry q 6-12 hr.
Hyperleukocytocis syndrome
Clinical presentaion
Systemic symptom - Fever dyspnea Fatique
Respiratory - Hypoxemia , Diffuse alveolar hemorrhage , ARDS
Neuro - Dizziness ,Headache ,visual blindness ,alteration of conciouness , Focal neuro deficit ,ICH
CVS - MI ,Retinal vein thrombosis , renal vein thrombosis ,priapism ( อวัยวะเพศชายแข็งตัวตลอด )
Hemato -Anemia ,Bleeding ,DIC ( 30-40 % in AML , 15-25% in ALL )
Diagnosis
Hyperleukocytic leukemia + clinical leukostasis
(ให้ ความสาคัญที่อาการมากกว่า จานวนเม็ดเลือดขาว )
AML , ALL > 100,000 /UL
CML > 250,000 /UL
CLL พบน้ อยมาก คือแม้ มีเม็ดเลือดขาวสูงมากก็ไม่มีอาการ
แต่ในบางกรณีอาจเกิด hyperleukocytocis ได้ แม้ เม็ดเลือดขาวต่ากว่า 100,000 เช่น AML M5 ( เพราะเป็ น monoblast ขนาดใหญ่ )
Management
1.Leukocytoredution
1.1 induction of CMT
** APL --> ATRA+CMT +Steroid ( ป้องกันการเกิด APL differentiatioin syndrome )
tip ; หลีกเลี่ยงการทา leukapheresis ในผู้ป่วย APL เนื่องจากอาจกระตุ้นให้ เกิดภาวะเลือดออกรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้
1.2 Leukapheresis
1.3 Hydroxyurea ขนาด 50-100 mg/kg/day (ลดเม็ดเลือดขาวได้ 50% ใน 24-48 ชม )
2.Supportive treatment
2.1 Hydration ; keep urine output > 80-100 ml/m2/hr
2.2 Allopurinol ; max dose 800 mg/day
2.3 Blood transfusion *** หลีกเลีย่ งการให้ PRC เนื่องจากจะเพิม่ blood viscosity ยกเว้ นผู้ป่วยจะมีภาวะหัวใจวายจาก
ภาวะโลหิตจาง, plt conc ให้ เมื่อ plt < 10,000 ถ้ าอยูใ่ นภาวะปกติ แต่ถ้ามีไข้ สงู หรื อเลือดออกมากหรื อทาหัตถการ keep ที่
10,000-20,0000
2.4 Oxygenation เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มีภาวะซีด
2.5 ATB - ถ้ ามีไข้ พิจารณาเริ่ม Broad spectrum ATB
Hemolytic crisis (ขาดเนือ้ หา)
Vitamin K antagonist Overdose
อ้ างอิงจาก American college of Chest Physicians ( ACCP ) 2008
INR Bleeding Recommendation
More than Therapeutic -หยุด warfarin 1-2 วัน จน INR ปกติ แล้ วเริ่ มยาใหม่โดยลดขนาดยาลง 25%
level แต่ <5.0
5.0-9.0 -หยุด Wafarin + Vitamin K กิน ขนาด 1.0-2.5 มก ครัง้ เดียว
no bleeding
>9.0 -หยุด Warfarin + Vitamin K กิน ขนาด 2.5-5.0 มก
ANY level Active bleeding -Vitamin k ฉีด iv ขนาด 10 มก ( slowly push ) + FFP ( 10-15 ml /kg )
* repeat Vit K ได้ อีกทุก 12 ชม ถ้ า INR ยังสูงอยู่ )
Anemia
1. Microcytic anemia
1.1 Iron-deficiency anemia
Causes
1. Chronic blood loss (พบบ่อยที่สดุ ) : menstrual, GI blood loss, พยาธิ
2. Inadequate intake : pregnancy (increased requirement), malabsorption, low income, vegetarian
- blood loss (eg. melena, peptic ulcer, hemorrhoid, menorrhagia, อาหารที่อาจมีพยาธิ)
- inadequate food intake- underlying disease (eg.post-gastrectomy)
- ซีด, อ่อนเพลีย, เหนื่อยง่าย, เวียนศีรษะ, หน้ ามืดเป็ นลม (หากซีดรุนแรง)
- anemia, koilonychia, glossitis, tachycardia
Investigation
- CBC and blood smear : hypochromic microcytic anemia, anisocytosis
- Reticulocyte count (ไม่จาเป็ น) : < 2 % (no bone marrow response to anemia)
- Iron study (ไม่ต้องตรวจทุกราย เพราะมักใช้ therapeutic Dx) :
low serum ferritin, low serum iron, high TIBC, low TSAT (transferrin saturation)
- stool occult blood เพื่อหา GI blood loss
- stool exam เพื่อหาพยาธิหรื อไข่พยาธิ ถ้ าสงสัยหรื ออยูใ่ นแหล่งระบาด
Managements :
- Ferrous sulfate (325 mg) PO tid ถ้ ารับประทานขณะท้ องว่างจะดูดซึมดีที่สดุ แต่ผ้ ปู ่ วยมักทนไม่ได้ เนื่องจาก GI
Side effects ได้ แก่ dyspepsia, nausea, constipation ให้ นานอย่างน้ อย 6 เดือน จึงจะสามารถแก้ ไข anemia และ
iron storage ได้ เป็ นปกติ Reticulocyte count จะเพิ่มขึ ้นใน 4 – 7 วันหลังการรักษา
- ค้ นหาและแก้ ไขสาเหตุของ iron deficiency
Note : “serum ferritin” เป็ น acute-phase reactant ! อาจพบค่านี ้ปกติหรื อสูงกว่าปกติได้ แม้ ผ้ ปู ่ วยมีภาวะขาดเหล็ก ถ้ า
ผู้ป่วยมี inflammation, liver diseases, malignancy เป็ นต้ น
1.2 Thalassemia: ความรุนแรงมีหลากหลาย ขึน้ อยู่กบั ชนิดของ thalassemia
ซีด เหลือง ตับ ม้ ามโต (แน่นท้ อง, ท้ องโต, อิ่มเร็ว) มีประวัตใิ นครอบครัว (AR)
anemia, jaundice, hepato-splenomegaly
ถ้ าอาการรุนแรงอาจพบ chipmunk face, เตี ้ย
หากได้ รับ hypertransfusion อาจพบผิวคล ้า และ secondary hemochromatosis จาก iron overload เช่น
congestive heart failure, hypogonadism, secondary DM
Investigation
CBC and blood smear : hypochromic microcytic anemia, anisocytosis, poikilocytosis, target cells,
NRC, basophilic stippling (ในบางชนิด)
Reticulocyte count (ไม่จาเป็ น) : > 2 %
Hemoglobin typing (ปกติ Hb A 97%, Hb A2 2.5 - 3.5 %)
Managements :
- ถ้ าทราบการวินิจฉัยโรคที่แน่นอนแล้ วควรให้ Thalassemia counseling รวมทังแนะน ้ าให้ สมาชิกในครอบครัวมาตรวจ
- การรักษาสามารถทาได้ โดย
1. Blood transfusion (แนะนาให้ ใช้ leukocyte poor blood ถ้ าสามารถหาได้ )
2. Splenectomy โดยมี indication คือ มี huge splenomegaly จนทาให้ ผ้ ปู ่ วยมีอาการ เช่น อืดอัดแน่นท้ อง, อิ่มเร็ว
, hypersplenism, ต้ องได้ รับblood transfusion > 20 Units/year และ ผู้ป่วยต้ องการ โดยก่อนตัดม้ าม 2 สัปดาห์
ควรฉีด vaccine pnuemococcus vaccine และ influenza vaccine
3. bone marrow / stem cell transplantation ทังนี ้ ้ควรปรึกษา hematologist
4. consult hematologist
Note : อย่าลืมว่า thal. trait ต้ องไม่ซีด แต่มี MCV ต่าได้
สามารถให้ Folic acid supplement ได้ แต่ห้ามให้ iron supplement เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ
iron overload อยูแ่ ล้ ว แม้ ยงั ไม่ได้ รับเลือด
2. Normocytic anemia
2.1 Anemia of chronic disease
Cause
chronic infection, inflammation, malignancy, autoimmune disorder
ซีด, มี underlying disease
Investigation
CBC and blood smear : normochromic normocytic anemia
Managements :
- treat underlying disease
- ดูแลไม่ให้ มีภาวะขาดสารอาหาร (รวมทังเหล็

้ กและวิตามิน)
- หลีกเลีย่ งยาที่มี bone marrow suppression
- erythropoietin ข 10,000-40,000 unit SC / week โ keep
Hb > 10 g/dl g/dl
Note : ควรจะ exclude ภาวะอื่นๆที่ทาให้ ซีดด้ วย
ในผู้ป่วยบางรายอาจต้ องทา bone marrow aspiration/biopsy เพื่อแยกโรคอื่นๆ
2.2 Anemia of chronic renal failure
Cause
decreased erythropoietin production from kidneys
ซีด, มีประวัตเิ ป็ นโรคไตเรื อ้ รัง, findings of uremia
Investigation
- CBC and blood smear : normochromic normocytic anemia
- BUN, creatinine (ผู้ป่วย CKD จะเริ่ มซีดเมื่อ GFR ต่ากว่า 40 ml/min)
Managements :
- consult hematologist เพื่อให้ erythropoietin
- erythropoietin ข U SC/week ข
- ข ข erythropoietin PRCA (pure red cell aplasia)
hematologist
2.3 Aplastic anemia
Cause
ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ บางส่วน associate กับยา/สารเคมีบางชนิด หรื อ viral infection
- ซีดและอาการของการซีด, เลือดออกง่าย (เช่นเลือดออกตามไรฟั น, มีจ ้าเลือดตามร่ างกาย, ประจาเดือนมามาก), บาง
รายอาจมีไข้
- อาจมีประวัติได้ รับยา เช่น chloramphenicol, acetazolamide, carbamazepine, antineoplastic drungs
- viral infection เช่น Hepatitis virus, EBV, CMV
- anemia, petechiae and ecchymoses, mucosal bleeding, may have fever
- No hepatosplenomegaly
Investigation
- CBC and blood smear : pancytopenia (with relative lymphocytosis)
- Bone marrow aspiration / biopsy จาเป็ นเพื่อการวินิจฉัย
Managements :
- consult hematologist
- หยุดยาหรื อสารเคมีที่สงสัยว่าอาจเป็ นสาเหตุ
- อาจให้ blood transfusion ได้ ถ้าจาเป็ นเท่านัน้ และควรให้ ในปริ มาณน้ อยที่สดุ เพื่อไม่ให้ ผ้ ปู ่ วย สร้ าง antibody เนื่องจาก
ผู้ป่วยต้ องได้ รับการรักษาโดย bone marrow transplantation เช่น พิจารณาให้ prophylactic platelet transfusion เมื่อ
ผู้ป่วยไม่มี bleeding แต่ platelet น้ อยกว่า 10,000/mm3 เป็ นต้ น
3. Macrocytic anemia
3.1 Vitamin B12 / Folate deficiency
Folate deficiency (เกิดขึ ้นใน 2-3 เดือนหลังขาด folate)
- ไม่รับประทานผักใบเขียว
- pregnancy, hemolytic anemia (ต้ องการ folate มากขึ ้น)
- alcoholism
- malabsorption
- ยาบางชนิด เช่น trimethoprim, pyrimethamine, methotrexate, sulfasalazine, oral contraceptive pills,
anticonvulsants
Vitamin B12 deficiency (ใช้ เวลาเป็ นปี หลังขาด Vit.B12)
- ไม่รับประทานเนื ้อสัตว์
- Pernicious anemia (ขาด instrinsic factor จาก stomach)
- S/P gastrectomy or partial
- พยาธิตืดปลา (Diphyllobothrium latum)
Physical examinations
anemia, mild jaundice, glossitis, stomatitis
สาหรับ Vit.B12 def. จะพบ neuropathy ได้ (decreased vibratory and proprioceptive
sensation, ataxia, paresthesia, confusion, dementia)
Folate deficiency ไม่พบ neuropathy
Investigation
- CBC and blood smear : macrocytic anemia, hypersegmented neutrophils
- indirect bilirubin และ LDH (โดยทัว่ ไปไม่จาเป็ นต้ องตรวจ) เพิม่ ขึ ้น จากการทีม่ ี ineffective erythropoiesis และ
premature RBC destruction
- serum Vitamin B12 , RBC folate level ต่า (ถ้ าตรวจได้ )
Managements :
Folate deficiency : folic acid 1 mg PO หรื อ 5 mg PO ในผู้ป่วย malabsorption ให้ จนกระทัง่
หายจากภาวะ folate deficiency
Vit. B12 deficiency : vitamin B12 1 mg IM OD x 7 วัน จากนันสั ้ ปดาห์ละครัง้ x 1-2 เดือน หรื อจนกระทัง่ หายซีด
จากนัน้ maintenance ด้ วย 1 mg IM เดือนละครัง้ หรื อ 1 mg PO OD หลังการรักษา reticulocytes จะเพิ่มขึ ้นใน 1
สัปดาห์ จากนันระดั
้ บ Hb จะค่อยๆเพิ่มใน 6-8 สัปดาห์
ในกรณีที่สาเหตุของ vit B12 deficiency จากการรับประทานลดลง สามารถเริ่ มให้ การรักษาด้ วย oral B1-6-12 ได้ โดยให้
การรักษาจน Hct กลับมาเป็ นปกติ
4. Hemolytic anemia
4.1 Autoimmune Hemolytic Anemia
แบ่งเป็ น Warm AIHA (37๐c) ซึง่ พบบ่อยกว่า และ Cold AIHA (< 37๐c)
ซีดและอาการของซีด, เหลือง
ถ้ ามี hemolysis รุนแรงอาจมีไข้ , หน้ ามืดเป็ นลม, Heart failure, hemoglobinuria
Warm AIHA (IgG – extravascular hemolysis) อาจไม่ทราบสาเหตุหรื อสัมพันธ์กบั underlying malignancy (เช่น
lymphoma, CLL), autoimmune disease หรื อยาบางชนิด
Cold AIHA (IgM – intravascular hemolysis) จะพบ acrocyanosis คือบริ เวณปลายจมูก หู นิ ้วมือ
นิ ้วเท้ าเปลีย่ นเป็ นสีมว่ งเมื่อโดนความเย็น อาจไม่ทราบสาเหตุหรื อสัมพันธ์ กบั infection (เช่น
Mycoplasma, EBV), lymphoma, CLL
Physical examinations: anemia, jaundice, splenomegaly, acrocyanosis (cold
Investigation
- CBC and blood smear : spherocytes, autoagglutination(cold>warm), polychromasia
- direct Coomb’s test : Warm - usually positive to IgG , Cold - weakly positive to C3
- Cold agglutinin : positive with high titre in cold AIHA
Managements :
- identify and treat underlying disease warm type AIHA investigation anti-HIV
ANA cold type AIHA evidence ข lymphoma
lymphadenopathy, lymphocytosis
- Warm AIHA :
- blood transfusion comorbidities disease โ Hb
< 4 g/dl
- Prednisolone 1 mg/kg/day ถ้ าตอบสนองดีจะเห็นผลใน 7 – 10 วัน หลังจากไม่เกิด hemolysis แล้ ว ค่อยๆลด
steroid ลงในเวลา 2 – 3 เดือน Splenectomy ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ steroids
- Cold AIHA : หลีกเลีย่ งอากาศเย็น, corticosteroids มักไม่ได้ ผลดี,
- การให้ RBC transfusion มักได้ ผลน้ อย เนื่องจาก RBC ที่ให้ ก็จะเกิด hemolysis จึงพิจารณาให้ RBC เมื่อผู้ป่วยมี
อาการ หรื อ Hb < 6 g/dL เป็ นต้ น
Note : ผู้ป่วย AIHA มักมีระดับ platelet ปกติ หากพบ platelet ต่า ควรนึกถึง SLE หรื อ
Evans syndrome (AIHA + ITP) ไว้ ด้วย
ควรแยกกับ hereditary spherocytosis เนื่องจากพบ spherocytes ได้ เช่นกัน แต่ Coomb’s -ve
4.2 G-6-PD Deficiency
ซีดและอาการของซีด, เหลือง, ปั สสาวะสีเข้ ม หลังจากมี infection, ได้ รับยาบางชนิด (เช่น anti-malarials, ยากลุม่ sulfa
เป็ นต้ น)
มักเป็ นผู้ชาย และมีประวัติสมาชิกในครอบครัวที่เป็ นผู้ชายมีอาการดังกล่าว (XR)
Investigation
- CBC and blood smear : RBC with contracted hemoglobin, bite cells, ghost cells
- สามารถใช้ Methemoglobin reduction test เพื่อ screening
- G-6-PD enzyme activity : ลดลง แต่ไม่สามารถแปลผลได้ ในขณะที่มีภาวะ acute hemolysis
- Heinz body เมื่อย้ อมด้ วย methylene blue หรื อ bromocresyl green
Managements :
- รักษาหรื อหลีกเลีย่ งปั จจัยเสีย่ งที่ทาให้ เกิด hemolysis
- ให้ adequate hydration เพื่อป้องกัน acute renal failure จาก hemoglobinuria
- potassium hyperkalemia
- สามารถให้ RBC transfusion ได้ ในผู้ป่วยทีม่ ี hemolysis รุนแรง
4.3 Hereditary Spherocytosis
ความรุนแรงของอาการมีหลากหลายมาก
ซีดและอาการของซีด,เหลือง อาการจะรุนแรงมากขึ ้น (เกิด hemolytic crisis) เมื่อติดเชื ้อหรื อมีไข้
อาจไม่มีประวัตคิ รอบครัว แม้ สว่ นมากจะเป็ น AD(เนื่องจาก new mutation) หรื อ AR (ส่วนน้ อย)
ตรวจร่างกายพบ anemia, jaundice, splenomegaly
Investigation
- CBC and blood smear : spherocytes, polychromasia
- osmotic fragility : ทนต่อ hypotonic saline ได้ น้อยลง (ตรงข้ ามกับ thalassemia)
- direct Coomb’s test : Negative (เพื่อแยกกับ AIHA)
Managements :
- รักษาและหลีกเลีย่ งสาเหตุที่ทาให้ เกิด hemolytic crisis
- Folic acid 1 tab PO OD
- splenectomy severe hemolysis โดยพยายามเลีย่ งในรายที่มีอาการไม่มาก
Note : สามารถพบ gallstone ร่วมได้ บอ่ ย
Thrombocytopenia
Immune (Idiopathic) Thrombocytopenic Purpura (ITP)
*** ต้ อง exclude โรคอื่นๆที่ทาให้ platelet ต่าออกไปก่อน ***
จุดเลือดออก, จ ้าเลือด, เลือดออกตามไรฟั น, ประจาเดือนมามาก
หรื อพบ platelet ต่า โดยยังไม่มอี าการ
Acute form : มักพบในเด็ก, มี viral infection นามาก่อน, มักหายได้ เองใน 6 เดือน
Chronic form : มักพบในผู้ใหญ่, พบมากในหญิง 20 - 40 ปี , มักไม่หายเอง
ตรวจร่างกายพบ petechiae, ecchymoses, mucosal bleeding, No splenomegaly
Investigation
- CBC and blood smear : isolated thrombocytopenia
- bone marrow aspiration / biopsy พบ increased megakaryocytes (จะทาเฉพาะในรายที่ต้องการ exclude
secondary cause เช่นในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60 ปี , ศ , ไม่มนั่ ใจการวินิจฉัย, ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ steroids
หรื อก่อนทา splenectomy)
Managements :
- goal ของการรักษาคือ keep platelets > 30,000/mm3
- OPD case : ผู้ป่วยที่มีระดับ platelet < 30,000/mm3 และไม่มี significant bleeding
Prednisolone 1 mg/kg/day มักเห็นการตอบสนองภายใน 1 – 3 สัปดาห์ F/U 2 สัปดาห์ ถ้ า platelet ได้ ตาม goal แล้ ว
ค่อยๆลด steroids ลงสัปดาห์ละ 10 mg
ถ้ ารักษานาน 6 สัปดาห์แล้ วไม่ดขี ึ ้น ---> steroids resistant ---> consult hematologist
- Admit : เมื่อผู้ป่วยมีระดับ platelet < 10,000/mm3
- Emergency : เมื่อผู้ป่วยมี significant bleeding เช่น intracerebral hemorrhage, intraperitoneal hemorrhage เป็ น
ต้ น ในภาวะ emergency สามารถรักษาได้ โดยหลายวิธีร่วมกัน นอกเหนือจาก steroids :
1. ให้ platelet 1 U/ 10 kg เพิ่ม platelet ได้ 30,000 – 60,000/mm3
2. IVIg 1 g/kg x 2 วัน (total dose 2 gm/kg)
3. emergency splenectomy หากไม่สามารถให้ IVIg ได้
- elective splenectomy จะพิจารณาเมื่อ
1. ไม่ตอบสนองต่อ steroid หรื อเป็ น steroid dependent (ลด steroids แล้ ว platelet ก็ลดอีก)
2. ไม่ตอบสนองต่อ high dose IVIg
Coagulopathy
1. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
Cause : sepsis (esp. gram –ve), - bleeding : ecchymoses, - PT, aPTT, TT : prolonged
trauma, burns, shock, malignancy, petechiae, purpura, GI tract, GU, - fibrinogen : decreased
AAA, snake venom, obstetrics gingival/oral mucosa, - D-dimer : increased
complication (amniotic embolism, oozing from sites of procedure or - platelet count : decreased
retained dead fetus, placental incision, intracranial bleeding - peripheral blood smear : MAHA
abruption) - thrombosis : end-organ blood picture (schistocytes) with
History : มีสาเหตุดงั กล่าว infarction esp. CNS, kidneys thrombocytopenia
Managements :
- แก้ ไขสาเหตุของ DIC
- supportive treatment : oxygen, IV fluids, maintain BP & renal perfusion
- ให้ FFP (all factors.), platelet, cryoprecipitate (f. VIII, XIII, vWF, fibrinogen, fibronectin)
Keep fibrinogen > 100 mg/dL
- ถ้ ามีอาการของ thrombosis รุนแรง อาจให้ heparin ร่วมด้ วย (controversial)
2. Hemophilia
แบ่งเป็ น Hemophilia A (พบบ่อยกว่า) ขาด factor VIII และ Hemophilia B ขาด factor IX
เลือดออกง่าย – หยุด - anemia จาก bleeding - aPTT : prolonged
ยาก, มีประวัติใน - hemarthroses, intramuscular hematomas, - factor VIII (hemophilia A) or
ครอบครัว โดยเฉพาะ hematuria, hemospermia, intracranial factor IX (hemophilia B)
ญาติผ้ ชู าย (XR) bleeding, retroperitoneal bleeding activity level : low (<1% =
- delayed post-traumatic or post-operative severe, 1-5% = moderate, 5-
bleeding 25% = mild)
Managements :
- สาหรับ hemophilia A : mild – moderate หรื อ minor bleeding episode สามารถใช้ DDAVP โดยจะเพิม่ factor VIII
level ได้ 3-5 เท่าใน 30 นาที [DDAVP : 0.3 mcg/kg SC หรื อ dilute in 50–100 ml NSS IV drip in 30 min, repeat q
12 hrs.], DDAVP ไม่ได้ ผลใน hemophilia B
- ให้ factor replacement โดยพิจารณาดังนี ้
1. ประเมินระดับ factor ที่ต้องการ
- Life-threatening hemorrhage or major surgery เช่น ICH, retropharyngeal, retroperitoneal
hemorrhage, active GI bleeding, ophthalmic trauma or hemorrhageต้ องการ 80 – 100 %
- Major bleeding or minor surgery เช่น active oral bleeding, persistent hematuria, tooth extraction
ต้ องการ 50 – 80 %
- Mild bleeding or minimally invasive surgery เช่น early hemarthrosis, intramuscular hematoma (ที่ไม่ใช่
iliopsoas m.) ต้ องการ 30 – 40 %
2. คานวณปริมาณ factor ที่จะให้
- factor VIII 1 U / kg เพิ่มระดับ factor VIII ได้ 2 %, half-life 12 ชม.
- factor IX 1 U / kg เพิ่มระดับ factor IX ได้ 1 %, half-life 24 ชม.
- FFP มี factor VIII และ IX 1 U / ml
- cryoprecipitate มี factor VIII 100 U / bag
ให้ ตามปริ มาณที่คานวณได้ ใน dose แรก และให้ ครึ่งหนึง่ ของที่คานวณได้ ทกุ ๆ half-life
- ผู้ป่วย hemarthrosis นอกจากจะให้ coagulation factors แล้ ว ควรให้ ยาบรรเทาปวดในกลุม่ codeine with or
without paracetamol แต่ไม่ควรให้ aspirin / NSAIDs และให้ immobilization, ice packs และ non-weight
bearing ด้ วย
Note : - ผู้ป่วยที่ได้ รับ factors replacement บ่อยๆ ร่างกายอาจสร้ าง antibody ต่อ factor เหล่านัน้
จึงอาจต้ องใช้ การรักษาอื่นๆ เช่น ให้ recombinant factor VIIa แทน
3. von Willebrand’s Disease (vWD)
most common inherited bleeding disorder แบ่งเป็ น 3 types : ที่พบบ่อยสุดคือ type I (70-80%) เป็ น quantitative
deficiency รองมาคือ type II (15%) เป็ น qualitative deficiency ทังคู

้ ถ่ า่ ยทอดแบบ AD
vWF: ช่วยใน platelet adhesion และ stabilize factor VIII
mucocutaneous as above - CBC : อาจพบ anemia จาก bleeding, platelet count ปกติ
bleeding - bleeding time : prolonged
(epistaxis, - abnormal platelet function
menorrhagia, GI - aPTT : may be prolonged (type IIN)
bleeding), ช ้าง่าย - decreased plasma vWF, decreased factor VIII activity
Managements :
- หลีกเลีย่ งการใช้ aspirin / NSAIDS เนื่องจากเพิม่ bleeding tendency
- consult hematologist : DDAVP ให้ ผลดีสาหรับ type I
- หากมี severe bleeding หรื อต้ องได้ รับ major surgery ควรให้ cryoprecipitate (ถ้ าให้ vWF ได้ ก็จะดีกว่า เพราะ
cryoprecipitate มีความเสีย่ งต่อ viral transmission)
Hematologic Malignancy
1. Acute Leukemia
แบ่งเป็ น Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) พบบ่อยในเด็กและผู้สงู อายุ และ
Acute Myeloid Leukemia (AML) พบบ่อยในผู้ใหญ่
acute onset ของซีดและ anemia, petechiae, - CBC and blood smear : anemia, thrombocytopenia,
อาการของซีด, เลือดออก ecchymosis, purpura, WBC ต่า/ปกติ/สูง ก็ได้
ง่าย (เลือดออกตามไรฟั น bleeding, fever ผู้ป่วย > 95% จะพบ blast cells ใน peripheral blood
, ประจาเดือนมา splenomegaly, ALL : พบ lymphoblasts
มาก, มีจดุ /จ ้าเลือด), มี hepatomegaly, AML : พบ myeloblasts (ถ้ าพบ Auer’s rod จะช่วย
ไข้ lymphadenopathy บอกว่าเป็ น myeloid series)
(ALL>AML) - bone marrow aspiration / biopsy จาเป็ นสาหรับการ
วินิจฉัย : พบ blast cells > 20%
Managements :
- consult hematologist for further investigations, diagnosis and treatment (chemotherapy ---> complete
remission ---> bone marrow transplantation)
- รักษา emergency condition เช่น หากมีไข้ ควรทา septic work-up, ให้ antibiotics ANC < 500 treat as
febrile neutopenia
- รักษาภาวะ DIC (ถ้ ามี) เนื่องจากผู้ป่วย acute leukemia บางชนิด เช่น AML M3 (APL) มีโอกาสเกิด DIC ได้ บอ่ ย
- หากซีดมาก, platelet ต่ามากหรื อมี bleeding ควรให้ PRC, platelet transfusion
2. Chronic Lymphocytic Leukemia
- พบมากในผู้สงู อายุ (> 60 ปี ) มักไม่มี อาจพบ anemia, petechiae, - CBC and blood smear :
อาการ ตรวจพบโดยบังเอิญจาก routine ecchymoses, purpura anemia, thrombocytopenia, WBC
CBC generalized painless 50,000 – 200,000/mm3 absolute
- ติดเชื ้อระบบหายใจหรื อผิวหนังบ่อยจาก lymphadenopathy, lymphocytosis, พบ small mature
การที่ lymphocyte เสีย function splenomegaly lymphocyte จานวนมาก (แต่เสีย
- ในรายที่อาการรุนแรง : อ่อนเพลีย น ้าหนัก function) พบ smudge cells
ลด ซีด เลือดออก/ช ้าง่าย ปวดกระดูก ปวด lymphocyte > 5,000
ท้ อง - bone marrow aspiration / biopsy
อาจไม่มคี วามจาเป็ น
Managements :
3. Chronic Myeloid Leukemia
- มักเกิดในผู้ป่วยอายุ > 40 ปี อาจพบ anemia, petechiae, - CBC and blood smear :
- มักไม่มีอาการ ตรวจพบโดยบังเอิญจาก routine ecchymoses, purpura WBC 50,000 –
CBC marked splenomegaly, 200,000/mm3,
- อาจมี constitutional symptoms ได้ แก่ ไข้ , เหงื่อ hepatomegaly, thrombocytosis
ออกกลางคืน, เบื่ออาหาร, น ้าหนักลด lymphadenopathy( ) พบ immature form หลายๆ
- recurrent infections, ซีด , เลือดออก/ช ้าง่าย ระยะของ myeloid series
- ท้ องโต แน่นท้ อง อิ่มเร็ว เนื่องจากม้ ามโตมาก - bone marrow aspiration
/ biopsy
Managements :
Note
- ผู้ป่วย CML มักลงท้ ายด้ วยการเกิด blastic transformation กลายเป็ น acute leukemia
- associate กับ Philadelphia chromosome t(9,22)
4. Lymphoma
(Non-Hodgkin’s [NHL] พบบ่อยกว่า Hodgkin’s [HL] 2 เท่า)
1. ต่อมน ้าเหลืองโตเร็ ว ไม่เจ็บ
2. อาการของ extranodal involvement เช่น ปวดท้ อง, แน่นท้ อง, ปวดกระดูก
3. B symptoms (พบใน HL > NHL) : ไข้ , เหงื่อออกกลางคืน, น ้าหนักลด
4. ถ้ ามี bone marrow involvement อาจมาด้ วยอาการของ pancytopenia
ผู้ที่มีปัจจัยต่อไปนี ้มีความเสีย่ งต่อ lymphoma มากขึ ้น (โดยเฉพาะ NHL)
- HIV/AIDS
- immunosuppression
- viral infection บางชนิด เช่น EBV, HTLV-1
- ยา, สารเคมี, รังสี
- primary immunodeficiency
- autoimmune diseases
Physical examination
HL : painless lymphadenopathy ที่ cervical, supraclavicular, axillary, mediastinum
มักกระจายเรี ยงตาม lymph node ที่ตอ่ กัน ไม่ข้าม node (contiguous spread)
NHL : painless, firm, mobile lymphadenopathy ที่ supraclavicular, cervical, axillary
มักกระจายไปยัง node ที่ไม่ตอ่ เนื่องกัน, มี extranodal involvement
Investigation
- lymph node biopsy (ไม่ควร FNA เนื่องจากต้ องอาศัยลักษณะโดยรอบของ lymph node) สามารถบอก definite
diagnosis ได้ (HL พบ Reed Sternberg Cell, NHL ไม่พบ)
โดย lymph node ทีม่ ีขนาด > 1 cm นาน 4 สัปดาห์ขึ ้นไป ที่ไม่ได้ เกิดจาก infection ควรได้ รับการ biopsy
- CBC ควรทาก่อนเพื่อช่วยแยก acute leukemia เนื่องจากทาให้ lymph node โตได้ เหมือนกัน
- LDH, alkaline phosphatase สูง ทาให้ นกึ ถึง bone or liver involvement
- liver function test หรื อ bilirubin ที่สงู ทาให้ นกึ ถึง liver involvement
- CXR อาจพบ hilar หรื อ mediastinal lymphadenopathy
- CT scan (chest,abdomen) เพื่อหา lymph node involvement
- electrolytes, calcium, phosphate, uric acid, BUN, creatinine
- bone marrow aspiration / biopsy : จาเป็ นสาหรับ NHL ทุกรายเนื่องจากมี BM involvement มาก แต่ HL ควรทาใน
บางระยะของโรคเท่านัน้
Managements :
- consult hematologist, ดูแลรักษา tumor lysis syndrome (ถ้ ามี)
5. Multiple Myeloma
- ปวดกระดูก, pathologic fracture, ความสูงลดลงจาก vertebral collapse
- ซีด, ซึมลง (จาก hypercalcemia),
- ติดเชื ้อง่าย เนื่องจาก Ig เสีย function
Investigation
- CBC and blood smear : normochromic normocytic anemia, rouleaux formation
(ในระยะท้ ายของโรคสามารถพบ pancytopenia ได้ )
- plain film เพือ่ ดู osteolytic lesion
- urine : Bence Jones protein
- total protein, globulin : สูง
- BUN, creatinine : สูง ---> renal failure
- electrolytes
- calcium : สูง
- serum protein electrophoresis : พบ monoclonal spike
- bone marrow aspiration / biopsy : พบ abnormal plasma cells > 10 %
Managements :
- แก้ ไข electrolyte imbalance เนื่องจาก renal failure, แก้ ไข hypercalcemia
Note : - 10% ของผู้ป่วยจะพบ secondary amyloidosis
- MM มี poor prognosis, 5-yr. survival ประมาณ 10%
median survival 2 – 4 ปี ถ้ าได้ รับการรักษา, ไม่กี่เดือน ถ้ าไม่ได้ รับการรักษา
ENDOCRINE
Hypoglycemia/Hypoglycemic coma
-DM “Whipple’s triad” -Capillary blood glucose-low
Oral hypoglycemic drugs, Insulin 1. symptoms consistent with (R/O pseudohypoglycemia in
Precipitating causes: hypoglycemia leukocytosis, polycythemia
Renal failure -Autonomic: sweaty, hungry, due to glycolysis in vitro)
Hepatic dysfunction tingling, shaking, warmth,
-Venous blood glucose to

Infection palpitation, nervous, anxious,
confirm true hypoglycemia
-Non-DM nausea
Looks sick -Neuroglycopenic: Warm, weak, and clotted blood 20 cc. to
Drugs Renal failure Liver failure faint, difficulty speaking, blurred identify cause: renal, liver
CHF Hypopituitarism sepsis vision, confused, drowsy, coma failures.
Looks healthy 2. Low plasma glucose (<50 mg/dl)
Hyperinsulinism 3. Relief of symptoms when plasma
glucose conc. is raised to normal
level
Management identify cause of hypoglycemia ex. renal function, liver function test
good consciousness unconscious
oral glucose 20-30g 50%glucose 50 cc IV
check blood glucose after 15-20 min
recover not recover
have a diet immediately
ถ้ ากินไม่ได้ ให้ 10%D/W 2 mg/kg/min 50%glucose 50 cc IV
F/U Blood glucose q 2-4 h Adjust IV glucose to keep BS>80mg/d
Diabetic ketoacidosis (DKA) / Hyperglycemic hyperosmolar state(HHS)
DKA : Acute onset, N/V, abdominal distention, abdominal pain, polydipsia, polyuria, Kussmaul breathing
HHNS : Gradual onset, neuro symptoms (stupor, unconscious, seizure, chorea), CVD
Diagnosis criteria for DKA and HHNS
DKA HHNS
Mild Moderate Severe
Plasma glucose >250 >250 >250 >600
Arterial pH 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
Serum HCO3 15-18 10-14 <10 >20
Urine/Serum ketone + + + -
Anion gap >10 >12 >12 <10
Effective serum variable variable variable >320
osmolarity
Level of conscious. alert alert or drowsy stupor or coma stupor or coma
Management
Thyrotoxic crisis ( thyroid storm )
Clinical Presentation Investigation
Burch และ Wartofsky ได้ ตงเกณฑ์ ั้ การวินิจฉัยภาวะ thyroid crisis ดังตาราง โดยถ้ าคะแนนตังแต่
้
45 คะแนนขึ ้นไป บ่งชี ้ว่าเป็ น thyroid crisis ถ้ าคะแนน 25-44 บ่งชี ้ว่าเป็ น impending thyroid Thyroid function test: TSH
crisis และถ้ าคะแนน ต่ากว่า 25 ไม่น่าจะเป็ น thyroid crisis T3 T4
ต้ องระลึกเสมอว่าในผู้ป่วยสูงอายุอาจมีเพียงอาการทางระบบประสาทก็ได้ เรี ยกว่า apathetic
hyperthyroidism ซึง่ อาการไม่relate กับ storm
Thermoregulatory dysfunction(oF) Cardiovascular dysfunction
99-99.9 5 Tachycardia Precipitating factors:
100-100.9 10 99-109 5 - Hypothermia
101-101.9 15 110-119 10 - MI
- Stroke
102-102.9 20 120-129 15
103-103.9 25 130-139 20 - Infection
>104 30 >140 25 - trauma
- drugs that can
CNS Effects Congestive HF compromise CNS
Absent 0 Absent 0
- GI bleeding
Mild: agitation 10 Mild: pedal edema 5 - heart failure
Moderate: delirium, 20 Moderate: bibasilar rales 10 - hypoglycemia
Psychosis,Lethargy - hyponatremia
Severe: seizure, coma 30 Severe: pulmonary edema 15 - hypoxemia
- hypercarbia
GI-Hepatic dysfunction Atrial fibrillation - acidosis
Absent 0 Absent 0
Moderate: diarrhea, N/V, 10 Present 10
abdominal pain Precipitated history
negative 0
Severe: unexplained jaundice 20 Positive 10
Management ประกอบด้ วยหลักสาคัญ 4 ประการ * ควร admit และtreat ใน ICU *
- การใช้ ยาเพื่อลดการสร้ าง+หลั่ง thyroid hormone จากต่ อมthyroid :
@ ยากลุม่ thionamide (ลดการสร้ าง thyroid hormone) : PTU 800-1200 mg/D หรื อ MMI 20-25 mg q 6 hr ใน
dose ในเด็ก neonate: 5-10 mg/kg/d ,Children : 15-20 mg/kg/d เริ่ มแรก
ผูใ้ หญ่ ให้สงู ขึ้นได้ถึง 30-40
mg/kg/d (ไม่ควรเกิ น1,200 mg/d)
@ ยาในกลุม่ ไอโอดีน (ลดการหลัง่ thyroid hormone) : Lugol’s solution 4-8 หยด ทุก 6 ชัว่ โมง ให้ เหมือนกันทังเด็
้ กและผู้ใหญ่
(ให้ หลังให้ ยา PTU ไปแล้ วอย่างน้ อย 1 ชัว่ โมง)
- การใช้ ยาเพื่อลดการทางานของ thyroid hormone ที่เนือ้ เยื่อต่ างๆ
@ beta-blockers ยับยังการเปลี ้ ย่ นแปลง T4 เป็ น T3 และลด HR : Propanolol 60-80 mg ทุก 4 ชัว่ โมง ยาจะออกฤทธิ์หลัง
ให้ ไปนาน 1 ชัว่ โมง ถ้ าต้ องการให้ ออกฤทธิ์ทนั ทีอาจให้ ในรู ป 0.5-1 mg IV ช้ าๆ ใน 10 นาที และให้ ซ ้าได้ แต่ต้องมีการ monitor
HR อย่างใกล้ ชิด
ข้ อควรระวัง : ผู้ป่วย asthma, COPD และ heart failure ที่รุนแรง ไม่ควรใช้ ยานี ้
dose ในเด็ก Neonates: 2 mg/kg/d แบ่งให้ ทุก 6-8 ชัว่ โมง , Children : 0.5-4 mg/kg/d แบ่งให้ ทุก 6-8 ชัว่ โมง
ไม่เกิ น 60 mg/d หรื อ 0.025-0.15 mg/kg IV ใน 10 min และให้ซ้ าได้จนกระทัง่ hyperdynamic cardiovascular
state ดีขึ้น แต่รวมแล้วห้ามเกิ น 5 mg
@ ยากลุม่ glucocorticoid ยับยังการเปลี ้ ่ยนแปลง T4 เป็ น T3 และมีประโยชน์เพิ่มเติมในกรณีที่มีภาวะ adrenal insufficiency ร่ วมด้ วย
โดยให้ Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr หรื อ Dexa 4 mg q 8 hr dose ในเด็ก Hydrocortisone 5
mg/kg IV q 6-8 hr , Dexamethasone 0.1-0.2 mg/kg/d แบ่งให้ q 6-8 hr
- Supportive and symptomatic treatment ได้ แก่
ไข้ สงู มาก: ให้ paracetหรื อผ้ าห่มเย็น หลีกเลี่ยงยาในกลุม่ aspirin เพราะจะทาให้ ระดับ free hormoneสูงขึ ้น
มีภาวะ dehydration : ให้ IV fluid replacement
- รั กษาภาวะที่เป็ นตัวกระตุ้นให้ เกิด thyroid strom
* ควรตรวจหาสาเหตุที่กระตุ้นด้ วยเพื่อที่จะได้ ให้ การรักษาแก้ ไขอย่างเหมาะสม
Myxedema Coma
History/Clinial presentation Investigation Management
- elderly - high TSH,low T3&T4 - loading with thyroxine 500 µg
- treated with long-standing of IV bolus or via NG tube then

- TSH may be normal in co-
uncontrolled hypothyroidism continue 50-100 µg/d
morbid nonthyroidal illness,
or previously undiagnosed
- Precipitating factors: patients who are on - hydrocortisone 50 mg IV q 6 hr
congestive heart failure, corticosteroids, dopamine, (impaired adrenal reservation in
myocardial infarction, GI central hypothyroidism profound hypothyroidism)
bleeding, cerebrovascular
accident, sepsis, drug that - CBC: anemia - supportive treatment: correct
impaired respiration ex. metabolic disturbances, treat
- Electrolyte: hyponatremia
sedatives, anesthetics, precipitating factors with early

- Lipid:
antidepressant use of board-spectrum ATB,
hypercholesterolemia
- clinical features of external warming if T<30 c ,
hypothyroidism - Serum LDH: high
ventilator support, aware of
- decrease level of
- CPK: high severe hyponatremia and
consciousness or seizure
hypoglycemia
- ABG: Hypoxemia,
hypercapnia, acidosis
Adrenal Insufficiency & Adrenal Crisis
Adults - non specific - Electrolyte : hyponatremia,
1. หยุดการได้ รับยาที่มี steroid เป็ นส่วนประกอบ (ได้ ยามา - hypotension, shock hyperKalemia, metabolic acidosis
นาน)
- N/V, abdominal pain - serum glucose: hypoglycemia

2.มีโรคหรื อภาวะที่มีความเสี่ยงต่อการขาด adrenal - fatigue, poor appetite, - serum cortisol (critical sample) < 20
hormone เช่น weight loss ug/dL
- post-op/radiation บริเวณต่อมใต้ สมอง - decreased pubic and - basal cortisol < 5ug/dl
- abnormal bleeding (DIC, anticoagulant
axillary hair - specific adrenal hormone: serum
Px) -> adrenal hemorrhage progesterone, 17-OH-
- postpartum hemorrhage -> Sheehan progersterone, DHEA-S,
syndrome androstenedione สูง (CAH: 21-
3. ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้ วย catecholamine
hydoxylase deficiency)
- unexplained shock Further investigation
Children 1. To confirm Dx
- ambiguous genitalia -> CAH -250 ug ACTH stimulation test
- เด็กชาย + neurological deficit -> (primary adrenal insufficiency)
Adrenoleukodystrophy -1 ug ACTH stimulation test
- ทารกตัวโต คลอดยาก asphyxia -> Adrenal (secondary adrenal insufficiency)
hemorrhage of newborn 2. Find cause
Management
1. เก็บ critical sample
2. Hydrocortisone 100 mg iv bolus then 200 mg q 24 hr
3. Fluid management : NSS bolus +/- 5% D/NSS ในกรณี salt losing
4. ในเด็กแก้ อย่างน้ อย 10% deficit : NSS bolus 20 cc/kg ซ ้าได้ หากยัง hypotension จากนัน้ ให้ fluid ต่อ
5. แก้ electrolyte
Diabetes Mellitus
Diagnostic criteria
1. Symptom: polyuria, polydipsia, weight loss + random plasma glucose ≥ 200 mg/dl
2. Fasting plasma glucose ≥ 126 mg/dl (อดอาหารนาน 8 ชัว่ โมง)
3. 2 Hr plasma glucose ≥ 200 mg/dl (75 g OGTT)
เกณฑ์ การวินิจฉัยข้ อ1-3 ถ้ าไม่ มีอาการต้ องตรวจ 2 ครั ง้ ต่ างวันกัน หากเข้ าเกณฑ์ เพียงครั ง้ เดียวหรื อFBS100 –125 mg % เรี ยก pre-
diabetes หรือ Impaired Fasting glucose ซึ่งอนาคตอาจเป็ นเบาหวาน
Screening เกณฑ์การคัดกรอง ผู้ใหญ่ ที่ไม่มีอาการ เมื่อ 1. อายุ 45 ปี
2. BMI 25 kg / m2 ( ไม่วา่ อายุเท่าไร) และมีปัจจัยเสีย่ ง ได้ แก่
มีญาติสายตรงเป็ นเบาหวาน* เคยตรวจ FBS = 100 – 125 mg % หรื อImpaired
เคยคลอดบุตรน ้าหนัก 4,000 g หรื อ เป็ น GDM OGT*
Triglyceride 250 mg % หรื อ HDL < 35 mg %*

เป็ น HTหรื อ โรคหัวใจและหลอดเลือด*
หากปกติควรตรวจซ ้าทุก 3 ปี หรื อบ่อยกว่านันถ้ ้ ามีปัจจัยเสีย่ งมากหรื อกลุม่ ที่เสีย่ งสูง*
Management
Treatment guideline
FPG < 200 mg/dl or HbA1c < 8 % Life style modification(LSM) 1-3 mo.
FPG 200 -300 mg/dl LSM + Monotherapy
FPG 250 -350 mg/dl or HbA1c > 9 % LSM + Combination OHA
FPG 300 mg/dl or HbA1c > 11 % LSM + Insulin therapy
Or Symptomatic Hyperglycemia (Wt
loss
Medications for DM patients
ยากิน
จานวนครัง้ Onset ทางขับยา

ขนาดต่ อวัน ออกฤทธิ์นาน
ชื่อยา
)มก.( ต่ อวัน (ชม.) (ชม.)
1. Glibenclamide(5 mg.) 2.5 – 20 1–2 1.5 20 – 24 ไต50%
2. Glipizide(5 mg.) 2.5 – 20 2 1 12 – 14 ไต80%
3. Metformin(500 mg.) 500 – 3,000 2–3 1.5 5-6 ไต
4. Pioglitazone(30mg) 15-30 1 2 24
**Glibencamide กลุม่ sulfonylureas เกิด Hypoglycemia ได้ (เช่น ใช้ ASA, fibrate, trimetroprim, alc.)
**Metformin :C/I serum Cr >1.5(Male), >1.4 (Female), GFR <70 ml/min
ยาฉีด
1. ชนิด
Insulin Onsetเวลาเริ่มออกฤทธิ์ Peakเวลาออกฤทธิ์สูงสุด ออกฤทธิ์นาน
Rapid acting (อินสุลินชนิดออกฤทธิ์เร็ว)
- Lispro (Humalog ) 15 min 0.5 – 1.5 hr 3 – 5 hr
Short acting (อินสุลนิ ชนิดออกฤทธิ์สนั ้ )
- RI (Actrapid ) 30 min 2 - 4 hr 6 - 8 hr
Intermediated acting (อินสุลนิ ชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง)
- NPH (Insulatard ) 1 - 2 hr 6 – 12 hr 18 – 24 hr
Long acting )อินสุลนิ ชนิดออกฤทธิ์ยาว)
- Levemir (Detemir ) < 1 hr Peakless 24 hr
Premixed insulin (อินสุลนิ ชนิดผสม)
- Mixtard 70/30 (NPH/RI) 30 min 2 – 12 hr 18 – 24 hr
- Novomix 70/30
10 – 20 min 1-4 hr 24 r
(aspart protamine/aspart)
2 ข้ อบ่ งชี ้
1) ใช้ ในกรณีผ้ ปู ่ วยมีข้อห้ ามในการใช้ ยาเม็ด (ระหว่างผ่าตัด Stress, ตังครรภ์

้ , ติดเชื ้อรุนแรง, DKA, แพ้ ยา)
2) ใช้ ในกรณีผ้ ปู ่ วยทีก่ ิน Glibenclamide + Metformin ขนาดสูงสุดแล้ วยังคุมน ้าตาลไม่ได้ A1C>8%ก่อนเริ่ มฉีดยา
ควรศึกษาวิถีชีวติ มื ้ออาหาร ให้ คาปรึกษาการควบคุมอาหารและการออกฤทธิ์ของinsulin
3. การเริ่มฉีดยามี 3 วิธี
1) ยากินเดิม + basal insulin เหมาะสาหรับผู้ที่ไม่สามารถฉีดยาวันละหลายครัง้ มีFBS สูงแต่ BS ก่อนนอนไม่สงู
โดยให้ ยากินขนาดเดิม ร่วมกับฉีดNPH 0.25 unit/kg หรื อ10 units ฉีดก่อนนอน โดยฉีดเวลาเดียวกันทุกวัน ปรับขนาด
NPH ทุกสัปดาห์โดยดูคา่ FBS หลังการรักษาประมาน 3- 7วัน
< 80 mg/dl ลดยา 1-2 units
80 -140 mg/dl ไม่ต้องปรับ
140-250 mg/dl เพิ่ม 2-4 units(บางคนแนะนาว่า 180-250 เพิ่ม 4 U)
>250 mg/dl เพิ่ม 4-6 units
2) ยากินเดิม + Premixed insulin เหมาะสาหรับผู้ที่มีFBS และBS หลังอาหารสูงโดยให้ ยากินขนาดเดิม ร่วมกับ
PremixedNPH+RI 0.25 unit/kg หรื อ10 units ฉีดก่อนอาหารเย็น
3) Metformin + Premixed insulin เหมาะสาหรับผู้ที่มีBS หลังอาหารสูงโดยให้ ยากิน metforminขนาดเดิม ร่วมกับ
Premixed insulin 0.1 unit/kg ฉีดก่อนอาหารเช้ าและเย็น จากนันปรั ้ บยาทุก 3- 7วันโดย ปรับยาก่อนอาหารเย็นตาม
ระดับ FBS และ ปรับยาก่อนอาหารเช้ าตามระดับDtxก่อนอาหารเย็น ตามสูตรในข้ อ 1)
4) หยุดยากินแล้ วให้ Premixed NPH + RI 0.5 u/kg/day แบ่งฉีดวันละ 2 ครัง้ ก่อนอาหารเช้ า 70%ก่อนอาหารเย็น
30% ปรับยาเหมือนข้ อ 3)
การป้องกันภาวะแทรกซ้ อนจากเบาหวาน
1. โรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD)
1.1 การเฝ้ าระวังโรคความดันโลหิตสูง
- ผู้ที่มีBP >130/80 ควรวัดซ ้าใน 3 เดือน ก่อนเริ่ มให้ รักษา ยกเว้ น BP > 140/90 ให้ เริ่ มยาได้ เลย
- เป้าหมายของการรักษาความดันโลหิตสูงคือ ระดับความดันโลหิตน้ อยกว่า 130/80 มม
1.2 แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวาน
1) BP 130 – 139/80 – 89 ให้ ปรับเปลีย่ นพฤติกรรม 3 เดือน กรณีตรวจพบความผิดปกติอื่นร่วมด้ วย (esp.
microalbuminuria) ควรพิจารณาให้ ยาร่วมด้ วยเลย
2) สาหรับผู้ที่ BP ≥140/90 พิจารณาให้ ยาร่วมกับการปรับเปลีย่ นพฤติกรรมตังแต่ ้ ต้น
3) การรักษาทางยา
ควรเลือกใช้ ยาที่สามารถควบคุมความดันได้ ตลอด 24 ชัว่ โมงและมีการบริ หารยาที่สะดวก ในผู้ป่วยที่มีความ
ดันโลหิตสูงมาก (≥ 160/110) อาจพิจารณาให้ ยา 2 ชนิดร่วมกันตังแต่ ้ ต้น และไม่ควรให้ ความดันโลหิตสูงเกิน
เป้าหมายนานเกินไปยกเว้ นในผู้ป่วยสูงอายุที่การลดความดันโลหิตอาจต้ องทาอย่างค่อยเป็ นค่อยไป
ขันที
้ ่1 ACE inhibitor ( Enalapril )หรื อ ARB (losartan)
ขันที
้ ่2 ACEIหรื อ ARB + Diuretics( HCTZ)
ขันที้ ่3 ACEIหรื อ ARB + Diuretics + Calcium Channel Blocker (Amlodipine)
ขันที ้ ่4 เพิ่ม B – Blocker (Atenolol)
4) การติดตามการรักษา
ในผู้ป่วยที่มคี วามเสีย่ งสูง (เช่น ไตบกพร่อง หัวใจที่ผิดปกติ ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ที่มีระดับความดันโลหิต
เริ่ มต้ นสูงมาก) หรื อผู้ที่ได้ ยาที่อาจเกิดผลข้ างเคียงที่อนั ตราย เช่น ACE inhibitor ควรตรวจการทางาน
ของไตและค่า serum K หลังให้ ยา และตรวจซ ้าเป็ นระยะ (ทุก 3 – 6 เดือน) และทุกครัง้ ทีม่ ีการปรับขนาด
ยา ถ้ า Cr เพิ่มขึ ้นเกิน 30 %ให้ ลดขนาดยา ถ้ าเกิน 50 % ให้ หยุดยา ถ้ าK>5.5 หยุดยา
แนวทางการติ ดตาม การทางานของไตกรณี ใช้ยา ACE inhibitor
Baseline GFR > 60 30-59 < 30
ระยะเวลาทีต่ อ้ งตรวจซ้ าหลังstartยาหรื อปรับขนาด 4-12 2-4 < 2 สัปดาห์
ควรสอบถามถึงอาการที่อาจเกิดจากผลข้ างเคียงของยาหรื ออาการที่อาจเกิดจาก BP ลดมากเกินไป
1 3 ควบคุมระดับไขมันในเลือด
เป้าหมาย CHOL 200 mg / dl LDL 100 mg / dl HDL >40 mg /dl (ถ้ าอยูใ่ นเกณฑ์ดีให้ ตรวจซ ้าทุก 2 ปี )
แนวทางการรักษาระดับไขมันที่ผดิ ปกติ
1) การปรับเปลีย่ นพฤติกรรมการดาเนินชีวติ (คุมอาหาร คุมเบาหวาน งดบุหรี่ ) ลดการบริ โภคกรดไขมันชนิด
อิ่มตัวให้ น้อยกว่า 7% ของปริ มาณพลังงานทังหมด ้ ลดปริ มาณคอเลสเตอรอลในอาหารให้ น้อยกว่า 200
มก ต่อวัน เพิม่ การบริ โภค fiber ให้ ได้ อย่างน้ อย 5 – 10 กรัมต่อวัน ลดน ้าหนักตัวลง 7 – 10%
2) การให้ ยาลดไขมันมีแนวทางการปฏิบตั ิดงั นี ้
ผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด
- อายุ ≤ 40 ปี ผู้ที่ยงั ไม่สามารถควบคุมระดับ LDL-C ให้ < 130 mg/dl โดยการปรับเปลีย่ น
พฤติกรรมใน 6เดือน ให้ พิจารณาให้ statin
- อายุ > 40 ปี เป้าหมายของระดับ LDL-C คือ < 100 mg/dl สาหรับผู้ที่มีปัจจัยเสีย่ งอย่าง
อื่นร่วมด้ วย ควรพิจารณาให้ statin ร่วมด้ วยตังแต่ ้ แรก
- กรณีผ้ ปู ่ วยมี TG > 500 mg/dl ให้ เริ่ มยากลุม่ FIBRATE หรื อ NIACIN ก่อน statin
- กรณีมี TG สูง 200-499 mg/dl ให้ ใช้ non HDL –C เป็ นเป้าหมายที่ 2 ต่อจาก LDL
non HDL–C = Total CHOL - HDL ควร < 130 mg/dl โดยถ้ าให้ statinในขนาดสูงแล้ วยังไม่
ได้ ผลให้ ใช้ ยากลุม่ fibrate ร่วมกับ statin
กรณีผ้ ปู ่ วยที่มีประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด ควรให้ ยา statin ในผู้ป่วยกลุม่ นี ้ทุกราย
และเป้าหมายของการรักษา LDL-C ที่ < 70 มก /ดล หรื อลดลงจากค่าก่อนการรักษาอย่างน้ อย
ร้ อยละ 30-40
อุบตั ิการณ์การเกิดผลข้ างเคียงของยา statin ขนาดสูง
AST/ALT> 3 เท่า 0.9-3.3 %
CK> 10 เท่า 0.1-0.4 %
Rhabdomyolysis 0.05%
1 4 Antiplatelet ขนาด 75 – 162 mg / day
secondary prevention : MI, stroke, TIA peripheral vascular Dz
primary prevention : เริ่ มให้ ป้องกันเมื่อ ชาย อายุ 50 ปี หญิงอายุ > 60ปี และมีปัจจัยเสีย่ ง
ได้ แก่ HT , Smoking , ไขมันในเลือดสูง , albuminuria ,Family Hx of CVD สาหรับผู้ที่อายุน้อยกว่า
นี ้แต่มีปัจจัยเสีย่ งหลายข้ ออาจพิจารณาให้ ยาได้
ห้ ามใช้ กรณีมีโอกาสเลือดออกง่าย เคยเลือดออกในทางเดินอาหาร
1 5 หยุดสูบบุหรี่ ต้ องให้ คาปรึกษาในการเลิกสูบบุหรี่ แก่ผ้ ปู ่ วยเบาหวานทุกราย
1 6 การคัดกรองCAD เน้ นการซักประวัติ ควรการทา EKG ไว้ เป็ น baseline ในผู้ป่วยที่มีอายุ 40 ปี ขึ ้นไปและทาเมื่อมี
อาการเจ็บอก
2.Nephropathy Screening and Treatment
ส่งตรวจ Urine albumin ปี ละ 1 ครัง้ สาหรับ Type 1 หรื อ Type 2 ที่เป็ นมานานเกิน 5 ปี และ Type 2 ครัง้
แรกทีว่ ินิจฉัย ถ้ ามี albuminuria ควร ให้ ACEI และลดอาหารโปรตีนให้ น้อยกว่า0.8 gm / กก. / วัน
ส่งตรวจ Cr ปี ละ 1 ครัง้ ถ้ า 1.5 mg % ควรหาสาเหตุ ควรคุมเบาหวานให้ ดีและให้ ACEI
ส่งพบแพทย์ผ้ เู ชี่ยวชาญถ้ า GFR 60 ml / min
3.Retinopathy ( DR ) Screening ควรซักถามอาการทางตาทุกครัง้ วัด VA ปี ละ 1 ครัง้ ควรส่งตรวจจอประสาทตาเมื่อ
ผู้ป่วยเบาหวานตังครรภ์
้ ไตรมาสแรกถึง 1 ปี หลังคลอด เป็ นDM Type 1ภายใน 5ปี แรกและDM Type2 ภายในปี ที่วินจิ ฉัย
ถ้ าปกติสง่ ตรวจซ ้าปี ละ 1 ครัง้ ถ้ ามี severe NPDR ให้ ติดตามทุก 3 – 6เดือน
DR แบ่งเป็ น 2 ระยะ 1. Background Retinopathy = B.D.R. รักษาด้ วยการควบคุม DM ให้ ดี และ
2. Proliferative Retinopathy = P.D.R ระยะนี ้ต้ องรักษาด้ วย Laser เพื่อยับยังหรื ้ อชะลอภาวะตาบอด
4.Foot care
พิมพ์เท้ าเพื่อดูรูปเท้ าที่ผิดปกติ เพื่อให้ คาแนะนาป้องกันการเกิดตาปลา
ตรวจ sensation ปี ละ 1 ครัง้ ด้ วย Monofilament บริ เวณ Metafarsal Heads และนิ ้วเท้ า
ถ้ าชาให้ สอนผู้ป่วยตรวจเท้ าตนเองทุกวัน และตรวจเท้ าให้ ผ้ ปู ่ วยทุกครัง้ ที่มาคลินิก ดูรอย
แดงบวม ตาปลาและแผล คลา dorsalis pedis pulse
แนะนาการตัดเล็บและรองเท้ า การบริ หารเท้ า
Thyrotoxicosis
thyrotoxicosis state of thyroid hormone excess
hyperthyroidism result of excessive thyroid function
Laboratory evaluation TSH, free T4
↓TSH, ↑free T4 ↓TSH, ↑ or ↔TSH,
↔free T4 ↑free T4
Primary
thyrotoxicosis
Free T3 TSH-secreting pituitary adenoma or
thyroid hormone resistance syndrome
High Normal
Graves’
disease? Indications to refer to endocrinologist
T3 toxicosis
1. Uncertain Dx of Grave’s disease
2. Grave’s disease with cold nodule
Yes No Subclinical 3. Pregnacy/Lactation period
hyperthyroidism 4. Uncontrolled
Multinodular F/U in 6- 12 wks 5. Requires I-131 or Sx
goiter or toxic 6. Toxic Adenoma, Toxic MNG
adenoma 7. Opthalmopathy
Adapted from: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e 8. Severe drug allergy
Thyroid function test
TSH T4 Hypothyroidism
TSH , normal T4 Treated hypothyroidism or subclinical hypothyroidism
TSH T4 TSH secreting tumor or thyroid hormone resistance
syndrome
TSH T4 T3 Hyperthyroidism
TSH , normal T4& T3 Subclinical hyperthyroidism
TSH T4 T3 Sick euthyroidism or pituitary disease
Normal TSH, abnormal T4 Consider change in thyroid-binding globulin, assay
interference, amiodarone or pituitary TSH tumor
Causes of Thyrotoxicosis
Primary hyperthyroidism Thyrotoxicosis without hyperthyroidism
Graves' disease (60-80%) Subacute thyroiditis
Toxic multinodular goiter Silent thyroiditis
Toxic adenoma Other causes of thyroid destruction: amiodarone, radiation, infarction of
Functioning thyroid carcinoma adenoma
metastases Ingestion of excess thyroid hormone (thyrotoxicosis factitia) or thyroid tissue
Activating mutation of the TSH Secondary hyperthyroidism
receptor TSH-secreting pituitary adenoma
McCune-Albright syndrome Thyroid hormone resistance syndrome: occasional patients may have features
Struma ovarii of thyrotoxicosis
Drugs: iodine excess HCG-secreting tumors, gestational thyrotoxicosis
Signs and Symptoms of Thyrotoxicosis
Symptoms Signs
Hyperactivity, irritability, dysphoria Tachycardia; atrial fibrillation in the elderly
Heat intolerance and sweating Tremor
Palpitations , fatigue and weakness Goiter
Weight loss with increased appetite Warm, moist skin
Diarrhea Muscle weakness, proximal myopathy
Polyuria Lid retraction or lag
Oligomenorrhea, loss of libido Gynecomastia
Treatment: (1) Antithyroid Drug (try medical Rx ก่อน) (2) I-131 (3) Surgery
Drugs (ไทยเฉพาะมียา 2 ตัวนี ้) Propithiouracil (PTU) Methimazole (MMI)
Dosage 50–100 mg twice daily 10–20 mg once daily
Shorter half-life
Severe cases need higher
doses.
Drugs Propithiouracil (PTU) Methimazole (MMI)
Follow-up free T4 มักปกติหลังได้ ยา 8–12 weeks
F/U โดยตรวจ TFT ทุก 4–6 weeks เมื่อเริ่มยา เพราะอาจเกิดภาวะhypothyroidism
ได้ หากไม่มีการปรับ treatment dose (พบ T4 ต่า)
treatment failure มักเกิดจาก non-compliance
Pregnancy นิยมใช้ ในหญิงตังครรภ์

้ ไม่ใช้ เพราะ MMI ทาให้ เกิดscalp defect
Special considerations
and aplasia cutis ในทารก
Thyroid storm ใช้ PTU ใน thyroid storm เพราะ ไมนิยมให้
ยับยังการเปลี
้ ่ยน T4 เป็ น T3
(peripheral conversion) ทาให้ T3
ลดลง
Agranulocytosis Idiosyncracy Dose dependent
มักเกิ ดใน 3 เดื อนแรกถึงเป็ นปี อาการเจ็บคอ ไข้สงู แนะนาให้หยุดยาและมาพบแพทย์ทนั ทีเมื ่อมี อาการเพื ่อ work-up ห้ามให้
antithyroid drug อีกในรายทีเ่ กิ ด agranulocytosis
Hepatotoxity Hepatitis Cholestasis
Major side effects
มักเกิ ดใน 3 เดื อนแรกหลังเริ่ มยา
ANCA associated vasculitis พบบ่อยกว่า MMI; พบน้ อย
มี acute renal function, arthritis,
skin ulcer, rash,sinusitis,
hemoptysis, ANCA+
ไม่ควรใช้ ยานี ้อีก
Rash รักษาโดย antihistamine และไม่ต้องหยุดยาเดิม หรื ออาจให้ antihistamine พร้ อมกับ
เปลี่ยนยาเป็ นอีกขนานหนึง่
-Franklyn et.al., Thyrotoxicosis, published online March 5, 2012, Centre for Diabetes, Endocrinology
andMetabolism, University of Birmingham, Birmingham, UK DOI:10.1016/ S0140-6736(11)60782-4
-แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไทรอยด์เป็ นพิ ษ, Update in Internal Medicine 2009,
ภ.อายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
(Criteria by Burch & Wartofsky)
Graves’ disease
Clinical presentations Specific signs of Graves’ disease
- age 20-50 years and elderly, women>>men - thyroid ophthalmopathy(grittiness, eye discomfort,
- diffuse enlarged of thyroid gland (firm consistency) excess tearing, proptosis, diplopia, papilledema)
± thrill / bruit - thyroid dermopathy: pretibial myxedema
- thyroid acropathy: clubbing of fingers
ที่ มาของรู ป: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition
Signs and symptoms of thyrotoxicosis (Descending order od frequency)
Symptoms Signs
- diarrhea - palpitations - tremor - warm,moist skin
- polyuria - fatigue and weakness - goiter - gynecomastia
- Hyperactivity, irritability, dysphoria - tachycardia: atrial fibrillation in elderly
- weight loss with increased appetite - muscle weakness, proximal myopathy
- oligomenorrhea, loss of libido - lid retraction or lag (***specific for Graves’)
Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e

- heat intolerance and sweating
Investigation TSH T3 T4
Radioactive iodine uptake : Increased uptake :Homogeneous แยกจาก Subacute thyroiditis : low uptake
Treatment
Management
การรักษาด้ วยยา ( Medical treatment ):ในกรณี
1. ผู้ป่วยคอโตไม่มาก น ้าหนักของต่อมไทรอยด์ น้ อยกว่า 40 g
2. ระดับของ thyroid hormone ไม่มากเมื่อเริ่มรักษา
3. ผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคได้ เร็วหลังเริ่มรักษา และต่อม thyroid มีการลดขนาดลง
- Anti-thyroid drugs:
@ PTU ขนาด 100-400 mg/day (PTU เม็ดละ 50 mg)โดยแบ่งให้ วนั ละ 2-4 ครัง้
side effect ที่สาคัญ : agranulocytosis , rash , peripheral neuritis
(ใช้ ในหญิงตังครรภ์
้ ได้ SE: rash, hepatitis, arthralgia, agranulocytosis)
@ Methimazole 15-20 mg วันละครัง้ (MMI เม็ดละ 5 mg)
(ห้ ามใช้ ในหญิงตังครรภ์

้ /ให้ นมบุตร, SE: rash, hepatitis, agranulocytosis)
@ Carbimazole
- β-blockers :
@ Propanolol 5-40 mg วันละ 2-4 ครัง้ , 2 mg/kg/day ในเด็ก
@ Atenolol 25-50 mg วันละครัง้
- F/U clinical and TFT 3-4 weeks after starting treatment --> titrate dose based on free T4
- mostly achieve euthyroidism in 6-8 weeks
- patient with severe hyperthyroidism and large goiters --> most likely to relapse, should be followed
closely during the first year
การรักษาด้ วยสารรังสี ( Radioactive iodine: I 131 ) relapsing after antithyroid drugs (ใช้ ในเด็กอายุมากกว่า 10 ปี )
การรักษาด้ วยการผ่าตัด ( Surgical treatment ) ทาเมื่อ young adult with relapsing after antithyroid drugs, very large
thyroid, มีอาการกดเบียดจากต่อมไทรอยด์, สงสัยว่าเป็ น malignant thyroid nodule,รับประทานยาไม่สม่าเสมอ
Hashimoto’s Thyroiditis
Insidious onset , greater prevalence in aging and women
Presenting with goiter (small, irregular and firm in consistency) > symptoms of
hypothyroidism*
Rarely associated with pain
* Signs and Symptoms of hypothyroidism (Descending order of frequency)
Symptoms Signs
Tiredness, weakness, Dyspnea Dry coarse skin; cool peripheral
Paresthesia extremities
Feeling cold Puffy face, hands, and feet
(myxedema)
Dry skin, Hair loss
Weight gain with poor appetite Diffuse alopecia
Impaired hearing Bradycardia
Hoarse voice Peripheral edema (non-pitting)
Constipation Delayed tendon reflex relaxation
Menorrhagia (later oligomenorrhea or Carpal tunnel syndrome
amenorrhea) Serous cavity effusions
Difficulty concentrating and poor memory Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e
Laboratory evaluation
T3 are not indicated.
TSH
Elevated Normal
Free T4 Pituitary disease suspected?
Normal Low No Yes
Mild Primary No further tests Free T4
hypothyroidism hypothyroidism
Low Normal
Anti TPO+ Anti TPO-
No further
tests
Autoimmune Other causes
Hypothyroidism I131 treatment Drug effects?
Thyroid surgery Sick euthyroid syndrome?
Drugs ex. Lithium Then, ant. Pituitary function
Iodine deficiency
Infiltrative disorder
ex. amyloidosis
Adapted from: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e
Management
Adult : start thyroxine 50-100 µg/day (1.6 µg/kg)
Elderly with CAD : start thyroxine 12.5-25 µg/day then adjust dosage every 2-3 months
until TSH is normalized (beware of CAD attack, arrhythmia, heart failure)
adjust 12.5-25 µg a time to keep TSH in the lower half of the normal range (F/U TSH every 2
mths if start or adjust dosage) if TSH level is archieved and stable F/U lab annually)
Less absorbed when taken with dietary fibers, drugs ex CaCO3 ,FeSO4, Al(OH)3
Drug interaction: increased clearance when taken with estrogen, rifampicin,
carbamazepine, phenytoin; amiodarone blocks peripheral conversion
Subacute Thyroiditis
Clinical presentation Treatment
- age 30-50, women>men - NSAIDs for control symptoms
- history of viral infection ex. URI (several weeks - uncontrolled case : prednisolone 40-
before) 60 mg /day and taper 6-8 weeks if
symptoms are getting better
- fever, painful and enlarged goiter
- thyrotoxic phase: spontaneous
recovery, no role of antithyroid drugs
- hypothyroid phase: thyroxine
replacement maybe needed (low
dose 50-100 µg/d)
- complete resolution but permanent hypothyroidism - monitor TSH, free T4 every 2-4
can occur weeks
Sick euthyroid syndrome
Investigation/management
History
- severe illness without underlying thyroid - ↓total of free T3, ↔T4 and TSH
disease 0r abnormal TFTs

(impaired peripheral conversion)
- monitor TFTs during recovery
- thyroid hormone supplement only in historic
or clinical evidence suggestive
hypothyroidism
Subclinical thyroiditis
History/Clinical presentation Management
- few or no apparent clinical - treat : if sustained elevation of TSH > 10 mU/L over 3 months
features of hypothyroidism : start with thyroxine 25-50 µg/d
- not-treat : follow up TFT annually
Approach to thyroid nodule
TSH
↓TSH ↑ or normal
Thyroid scan Ultrasound-guided FNA
Hot nodule Cold nodule Malignancy Suspicious Negative for Nondiagnostic
lesion malignancy c
Assess and Repeat U/S
treat for
Surgical indication Repeat U/S in guided FNA
thyrotoxicosis
6-12months in 3 months
Malignancy Benign
Total thyroidectomy/
lobectomy
Adapted from: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e
Diffused non-toxic goiter (Simple goiter)
History Clinical presentation/Investigation
- diffuse enlargement of thyroid - PE: symmetrically enlarged, not tender, soft
gland without palpable nodules
- no signs of hyperthyroidism
- TSH : normal or slightly increased
- cause: iodine deficiency
- T3 : normal
: goitrogens ex. กะหล่าปลี, ดอกกะหล่า
- total T4 : slightly decreased

- may cause tracheal and esophageal
compression
Treatment : younger adult thyroxine 100 µg/d, elderly thyroxine 50 µg/d
: increase efficient of treatment in younger and soft goiter
: significant regression within 3-6 months after this time is unlikely to occur
: surgery is rarely indicated except compression symptoms
Multinodular goiter
Non-toxic multinodular goiter Toxic multinodular goiter
- asymptomatic and euthyroid - subclinical hyperthyroidism or mild
thyrotoxicosis
- can cause compressive symptoms to
trachea, esophagus and neck vein - elderly with atrial fibrillation, tachycardia,
palpitation, nervousness, tremor, weight loss

- sudden pain cause by hemorrhage into
nodule
- normal TFT - low TSH
- normal or minimally increased of T3 and T4
- conservative treatment - antithyroid drugs and beta-blocker for
normalizing thyroid function
- T4 suppression is rarely reduced thyroid size
- but can stimulate the growth of goiter

(start at low dose: 50 µg/d)
- avoid contrast agents or iodine-containing
substances
Medicine: Rheumatology, 259
RHEUMATOLOGY
Approach Arthritis
Synovial fluid Diagnosis
WBC Remark
< 2,000 / mm3 - Non inflammatory condition: OA
2,000-50,000 / mm3 - Inflammatory condition: RA
2,000-50,000 / mm3 Crystal Crystal induced: Gout, Pseudo gout
>50,000 /mm3 + Crystal Suspected septic arthritis
>100,000 /mm3 Septic arthritis
Any Bloody Or Fat droplet Occult fracture: ligament avulsion, subchondral fracture
Septic Arthritis
Acute onset of monoarticular arthritis ( Sign of inflammation ( pain, Arthrocentesis for cell
non-GC ) swelling, tender, fluid, limit count, cell diff., G/S, C/S
Acute polyarthritis with skin lesions & ROM ) H/C
tendon sheath involvement ( = Triad for Look for skin lesions ( pustule, Culture at
GC ) vasculitis ) & sausage-shaped 1°source/cervical-urethral
Fever: Gonococcal infection swelling ( tenosynovitis / swab smear/culture in GC
Trauma, IVDU,-Prosthetic joint tendon sheath involvement ) Fresh synovial fluid r/o
Source of skin,RS,GI,GU infection crystal deposition arthritis
High index of suspicious for GC in เสมอ
female, peri-menstrual period or
pregnancy ( esp. with Triad )
Management * ถ้ า knee ballottement + ให้ ทาการเจาะเข่าเสมอ
Test Normal Inflammtory Septic
Appearance Clear Clear to opaque Opaque
WBC/mm3 <200 >2000 >50000
PMN <25% >50% >75%
Culture - - +
Disease RA crystal indu e In ection
1.Empirical ATB
Gonococcal arthritis
-Ceftriaxone 1 g IV OD for 14 d
+ Rx sexual partner with Ciprofloxacin 500 mg PO single dose
Non-gonococal arthritis
Gram-positive cocci
-Cloxacillin 500 mg IV (slow3-4min) q 4-6 hrs
gram-negative bacilli
-Ceftriaxone (2 g IV OD) or Cefotaxime (2 g IV q 8 hrs)
- หากคิดว่าเป็ น Pseudomonas
Ceftazidime (1-2 g IV q 8 hrs) + gentamicin (3-5 MKD q 8-12 hrs)
- หากผู้ป่วยแพ้ Cephalosporin
Ciprofloxacin (400 mg IV q12 hrs or 500 - 750 mg PO bid).
G/S ถ้ า negative
-ceftriaxone 1g IV OD for 14 days
2.เปลีย่ น ATB ตามผล C/S iv 2 wk switch oral 2-4 wk
3.ให้ ระบายน ้าไขข้ อเมื่อ effusion เยอะ โดยดูดได้ ตามเหมาะสม
4.หา source of infection หากมีให้ กาจัด
5. พิจารณา refer เมื่อน ้าในข้ อเป็ น pus หรื อติดเชื ้อที่ deep joint เช่น Hip , Shoulder joint
* Pitfall
- Septic hip joint ข ข ข
- cellulitis ข ข
Rheumatoid Arthritis
Criteria for diagnosis Clinical Present Investigation
(เอา 4 ใน 7 โดยอาการต้ อง Artricular manifestations (แต่มกั Dx. จาก Clinical เป็ นหลัก)
เป็ นมานานกว่า 6 สัปดาห์) - Symmetrical polyarthritis : typically ESR , CRP สามารถ ช่วยแยกโรค RA กับ OA ได้ ถ้า
1. Morning stiffness ≥ 1 PIPs , MCPs , wrists, knees, ankles, อาการข้ ออักเสบยังไม่ชดั เจน และ RF –ve โดยถ้ าค่า
hr MTPs, Cervical spine แต่มกั ไม่เป็ นที่ข้อ DIPs ESR และ CRP สูงกว่าปกติก็จะสนับสนุนโรค RA
2. Arthritis of 3 or more , LS spine , SI joint มากกว่า OA
- ลักษณะการบวมของข้ อนิ ้วเป็ นแบบ fusiform Rheumatoid factor คือ antibody ที่ทาปฏิกิริยา
joint areas
3. Arthritis of hand joints shape จาเพาะเจาะจงต่อ Ag ที่อยู่บนส่วนของ IgG , RA มี RF
: at least 1 area swollen - Deformity : ulnar deviation , swan +ve ร้ อยละ 70-80
in wrist , MCPs , PIPs neck Anti-CCP antibodies มีความสัมพันธ์ทางคลินิกกับ
Extra-artricular manifestations
4. Symmetrical joint RA เป็ นอย่างมาก spec 90% แต่ราคาแพง แนะนาให้ สง่
swelling Skin: RA nodule ( common ที่สดุ ให้ หาที่ เมื่อ อาการตรงกับ ACR criteria และ RF –ve แต่ยงั
5. Rheumatoid nodules olecranon ), vasculitis สงสัยโรคนี ้อยู่
(มักพบที่ extensor area) Ocular:dry eyes, scleritis,episcleritis,etc x-ray
Lung:fibrosis,effusion etc - soft tissue swelling

6. serum rheumatoid
factor Heart:pericarditis,myocarditis etc. - Symmetrical joint space narrowing
7. Radiographic change Heme : anemia of chronic disease etc. - Periartricular osteoporosis
-Etc.- - marginal erosion
Management )Early Dx. Early DMARDs(
NSAIDs เช่น naproxen 250 mg bid / diclofenac 25 mg tid etc. ลดความเจ็บปวดและอักเสบ ( 1st line )
อาจพิจารณา Steroid low dose ไม่เกิน 7.5-10 mg/d เฉพาะรายที่ให้ NSAIDs ไม่ได้ ผล/มี side effect เท่านัน้ ต้ องลดให้ หมดใน 3 เดือน
เพื่อลด side effect )
DMARD เป็ น immunomodulatory agents
- Chloroquine 250 mg/d & hydroxychloroquine 200 mg bid : SE -> Macular toxicity ต้ อง F/U ตรวจตาปี
ละครัง้
- Metrotaxate 5-7.5 mg/week : ต้ อง monitor LFT เนื่องจากยามีพษิ ต่อตับ * ให้ folic acid 1 x 1 p.o. เพื่อลดโอกาสเกิด
Folic acid def.
- Sulfasarazine 500-1000 mg bid-tid
- Leflunomide, Gold salt : ใช้ ในกรณีที่ใช้ ยาตัวอื่นแล้ วไม่ได้ ผลเนื่องจากราคาแพง
Systemic Lupus Erythematosus
Symptoms and Signs Investigation
ซักประวัติ ถ้ ามาครัง้ แรก:CBC, UA, CXR ,ANA
อาการสาคัญ
ถ้ ามาครัง้ แรกและมี renal involvement ส่งต่อไปนี ้เพิ่ม
อาการตามระบบตาม criteria SLE ( ส่วนมากมัก Cr, E’ lyte, albumin, globulin, lipid profile, 24-hr urine protein
arthritis & rash ) หรื อ spot urine for protein/Cr ratio ซึง่ ค่าที่ได้ จะประมาณเท่า 24-hr
urine protein
ถามประวัตแิ ท้ ง/หลอดเลือดอุดตัน ทุกราย เพื่อประเมินว่ามี
antiphospholipid syndrome หรื อไม่ ถ้ ามี ต้ อง ถ้ าตรวจดังกล่าวแล้ วยังวินิจฉัยไม่ได้ (ไม่ครบ4/11ข้ อ)ให้ สง่ ดังนี ้
anti ds DNA, anti Sm , antiphospholipid Ab(anticardiolipin

ตรวจ antiphospholipid Ab ด้ วย
Ab, lupus anticoagulant, VDRL & anti-beta2 glycoprotein I)
ตรวจร่ างกาย
ตรวจร่ างกายตามระบบ Lab ประเมิน activity of disease ส่ง: anti dsDNA,
complement(C3,C4,C50)
อย่าลืมตรวจปลายมือปลายเท้ าเพื่อดู vasculitis
ถ้ าผู้ป่วยท้ อง ส่ง:SS-A/Ro, SS-B/La, antiphospholipid Ab
ถ้ าก่อนรักษาด้ วย steroid ส่ง:Stool exam
ถ้ าใช้ chloroquine ส่ง:ตรวจตา
Managements
(จะแตกต่างกันตามความรุ นแรง- major หรื อ minor organ)
ถ้ าผู้ป่วยมีภาวะต่อไปนี ้ถือว่า severe form ( major organ )
Massive pleural effusion
massive pericardial effusion
renal disease – nephritic/nephritis
hemolytic anemia
myocarditis, pneumonitis, CNS involvement
ต้ องเริ่ ม steroid 1 mg/kg/d ถ้ าชัก ให้ ยากันชัก ถ้ า psychosis ให้ ยาจิตเวช
cytotoxic drugให้ ใน steroid resistance หรื อ steroid dependence หรื อ ใน Lupus nephritis type IV
ผู้ป่วย mild form
ให้ NSAID ร่ วมกับ chloroquine(250)1x1
ถ้ าให้ ยา2อย่างไม่สามารถคุมได้ ให้ เพิ่ม steroid 0.5 mkd
การรักษา antiphospholipid syndrome
Warfarin for life longถ้ าท้ องอยู่ให้ ASA และ heparin แทน
Gouty Arthritis
มักเป็ นผู้ชายวัยกลางคน ถ้ าเป็ นในหญิงต้ องวัยหลังหมดประจาเดือน ถ้ าพบในหญิง<60 หรื อ ชาย < 25ปี ต้ องหาสาเหตุ
Acute gouty arthritis
Clinical Present Investigation
sudden onset monoarthritis ( 1st MTP/ankle jt ) ถ้ าเป็ น joint fluid analysis—fresh(needle shaped
chronic tophaceous gout แล้ วมัก polyarthritis crystal,WBC20-100k/mm3,>50%PMN),G/S,C/S(R/O
septic arthritis)
Precipitants:alcohol, surgery, infection, diuretics,
dehydration การเจาะ uric acid ในช่วง acute gouty attack ผลจะ
คลาดเคลือ่ นได้ จึงแนะนาให้ รอ 1-2 w.ค่อย F/U เจาะ

DDx:septic arthritis, reactive arthritis, CPPD disease
Management
ควรคิดถึง stone ด้วยเสมอ เพราะ gout 40% พบว่ามีนิ่วในไต ก่อน attack การตรวจ UA Cr film KUB น่าจะช่วย
ได้ (นิ่วจากกรดยูริกมักจะเป็ นแกนกลางให้กบั เกลือแคลเซียมมาเกาะ ทาให้เห็นได้จาก X-ray)
แนะนาหยุดดื่มเบียร์ ไม่ห้ามกินเครื่ องในและสัตว์ปีก งดยาบางตัวที่ทาให้ uric acid สูงได้ เช่น HCTZ
ถ้ าผู้ป่วยเคยทานยาลดกรดยูริคอยูแ่ ล้ วให้ ทานต่อ แต่ถ้าไม่เคยเริ่ มยา ให้ เริ่ มยาเมื่ออาการดีขึ ้นแล้ ว
ยา ( 3 กลุม่ ดังต่อไปนี ้มีประสิทธิภาพในการรักษาช่วง acute ไม่แตกต่างกัน แต่มีข้อระวังต่างกัน )
o colchicine(0.6) 1X3 ได้ ผลดีใน 24-48 hr แรก (ใน CKD ต้ องลด dose If creatinine clearance >50 ให้ 1x2, 35-
50 ให้ 1x1, 10-35 ให้ วันเว้ นวัน หรื อวันเว้ นสอง และไม่ควรใช้ ในผู้ป่วยที่ฟอกไต เพราะไม่สามารถขับออกได้ )
o NSAIDs – ตัวไหนก็ได้ (มีประสิทธิภาพเท่าๆกัน) DCF 75-150 mg/d , ibuprofen 1200-2400 mg/d *นิยมให้ high
dose เช่น DCF (25) 2*3 นาน 3-5 วัน (ระวังในผู้ป่วยที่มี risk GI bleed ,CHF เพราะทาให้ เกิด salt & water
retention, ระวัง NSAIDs gastropathy)
o Steroid – ถ้ ากินยาข้ างต้ นยังไม่ดีขึ ้น ใน monoarthritis ให้ intraarticular steroid injection , หรื อให้ systemic
steroid ระยะสันๆ ้ ใน polyarthritis คือ pred 30-60 mg/d ให้ 3 เวลา tape off ใน 1-2 wk (ระวัง!! ต้ อง R/O septic
arthritis ให้ ได้ ก่อนจะใช้ วิธีนี ้ และระวังการใช้ ในผป.เบาหวาน เพราะทาให้ น ้าตาลคุมไม่ได้ )
Chronic trophaceous gout:
pain, joint erosion, acute attack serum uric acid, jt X-ray(punch-out lesion,
soft tissue tophi),ประเมินหาภาวะนิ่วไต โดย
ตรวจปั สสาวะ ค่า Cr หากพบ rbc ให้ ตรวจ
U/S/IVP ( urate stone: radiolucent)
Management
ให้ uric lowering agent เมื่อ (1) attack ≥ 3 ครัง้ /yr. (2) มี tophi or punch-out lesion (3) มีuric stone (4) urice > 9
o Allopurinol ให้ เริ่ มเมื่ออักเสบหายแล้ ว ≥4 wk โดยเริ่ ม1X1 for1wk แล้ วค่อยๆเพิม่ dose(max 600mg/Day,มีtab
100&300mg), 5-6mg/dl, ระวัง ADR(รุนแรงถึง SJS), goal serum uric acid < 5 if tophi+ve , < 6 if tophi –ve ให้
ไปจนไม่มีอาการปวดนาน 4-5y โดยในคนที่มี tophi +ve ต้ องให้ ไปจนtophi หายด้ วย
o หรื อถ้ าไม่มีนวิ่ ไต และการทางานไตปกติ อาจให้ Sulphinpyrazone 200-
400mg/d probenecid 0.5-1 g PO/d ; benzbromarone 50-100 mg/d
โดยให้ ดมื่ น ้ามากๆ (ส่วนใหญ่รพ.ไม่มี probenecid)
Colchicine จะให้ ไปนานเท่าไหร่ดดู งั นี ้
o If tophi -ve ให้ colchicine ไปจนไม่มีอาการปวด นาน 6 เดือน
o If tophi +ve ให้ colchicine ไปจนtophi หายและ ไม่มีอาการปวด นาน 6 เดือน
Pitfall *กรณี เป็ นทัง้ HT + gout ไม่ควรใช้ HCTZ เพราะทาให้ hyperuricemia นะครับ
*การเจาะ uric acid ในช่วง acute gouty attack ผลจะคลาดเคลื่อนได้ จึงแนะนาให้ รอ 1-2 w.ค่อย F/U เจาะ uric acid
*ควรคิดถึง stone ด้ วยเสมอ เพราะ gout 40% พบว่ามีนิ่วในไต ก่อน attack การ film KUB น่าจะช่วยได้ (นิว่ จากกรดยูริกมักจะเป็ นแกนกลาง
ให้ กบั เกลือแคลเซียมมาเกาะ ทาให้ เห็นได้ จาก X-ray)
CPPD Deposition Disease (pseudogout)
โรคนี ้มักพบในคนที่อายุมากๆ ถ้ าพบในอายุ<50 yr ควรหาสาเหตุ
Acute pseudogout
อาการเหมือน acute attack ของ gout มักเป็ นที่เข่า joint fluid analysis—fresh(rhomboid-shaped crystal
WBC 2-100k/mm3,>50%PMN),G/S&C/S for R/O septic
Precipitants: surgery, trauma, severe illness
joint,
X-ray--chondrocalcinosis
Management
-NSAIDs
-colchicine is variably effective
Chronic arthropathy (pseudo RA)
chronic polyarthritis with morning stiffness, progressive x-ray(chondrocalcinosis, degenerative change)
degenerative change in many joint ;knee, wrist, MCP, hip &
shoulder ควรนึกถึงเมื่อพบข้ ออักเสบคล้ าย RA ในผป.สูงอายุ และ มีข้ออักเสบบาง
ข้ อขึ ้นลงแบบ intermittent ร่ วมด้ วย
Management
Treat predisposing disease
Osteomyelitis
- อาจมีประวัติ trauma, infection อื่นๆ - fever, irritability - CBC พบ leukocytosis
นามาก่อนไม่เกิน 1 สป.
- sign of inflammation with point - CRP&ESR
- neonate: sepsis, toxic of tenderness over infected

- Hemoculture (+>50%)
area
- older infant: เด็กไม่ลงน ้าหนัก,ไม่ใช้ ข้อ

- plain film จะพบ bone destruction and
นัน้ (ส่วนมาก proximal tibia, distal
periosteal elevation 10-14 วันหลัง
femur)
infection จึงไม่จาเป็ นต้ องส่งทุกราย
- sudden onset of fever with joint

- MRI
pain
Management
1 specific treatment
- intravenous antibiotic ซึง่ การให้ ยานันจะขึ

้ ้นกับเชื ้อก่อโรค
Age Bacteria empirical ATB
< 3 mo GBS,S.aureus, Cefotaxime 100-300 mg/kg/day IV q 6hr or Cloxacillin 50-100
mg/kg/day IV q 6 hr + Gentamycin 5-7 mg/kg/day IV q 8-24hr
E.coli,
>2 mo- S.aureus, 2nd-3rd gen Cephalosporin เช่น
children
GrA Strep, Cefoxitin 80-160 mg/kg/day IV q 6-8hr
H.influenzae
Cefotaxime 100-300 mg/kg/day IV q 6hr
หากมีประวัตถิ กู ของตา เชื ้อมักเป็ น P.aeruginosa ควรให้
Ceftazidime 100- 150 mg/kg/day IV q 8 hr
จะให้ IV ATB ไปจนกว่าไข้ จะลด,ข้ อลดบวม(ประมาณ 7-10 วัน) หลังจากนัน้
จึง เปลี่ยนเป็ น oral ATB เช่น Dicloxacillin 25-50 mg/kg/day PO qid ac จน
ครบ 4-6 wk
- surgical drainage ทาเมื่อพบว่ามี abscess หรื อ ไม่ตอบสนองต่อ ATB ใน 48 ชม
2 supportive treatment - correct dehydration - oral analgesic - splint
* osteomyelitis
acute osteomyelitis
Osteoarthritis ( OA )
History Clinical presentation Investigation
- Risk factors : advanced age, - Pain , limit ROM - CXR :
genetic, abnormal joint - Morning stiffness < 30 mins Early : joint space narrowing
structure, previous joint - Worsen c activity& Wt bearing Late : subchondral sclerosis ,
trauma, obesity, repetitive use - Relieve by rest marginal osteophyte , and
- Most common : knee, hip, - Crepitus subchondral bone cyst
spine, DIP, PIP, 1stCMC - Joint enlargement
- Node (hand)
Heberden’s node --- DIP
Bouchard’s node --- PIP
Management
- Education , Weight reduction, Exercise, Assistive devices
- Physical therapy
- Medication
Paracetamol
NSAIDS
Celecoxib (200) 1 tab oral OD, pc OR
Naproxen (250) 1 tab oral tid, pc OR
Ibuprofen (400) 1 tab oral tid, pc OR
+ Omeprazole (20) 1 tab oral OD, pc
- Surgery : arthroplasty , osteotomy , and prosthetic joint replacement
Seronegative spondyloarthropathy
Ankylosing spondylitis
Def . chronic inflammation disease of the joints of the axial skeleton
history Clinical presentation investigation
-มาด้ วยอาการปวด และ มีข้อติดที่กระดูกสัน -bouts of back pain that radiate into -ESR
หลังอย่างช้ าๆ the bucktock
-HLA-B27 +ve
-จะเริ่มเป็ นเมื่อเข้ าสู่ วัยรุ่นตอนปลายหรื อ -back pain จะแย่ลงในตอนเช้ า และบ่อยครัง้ จะมี
ผู้ใหญ่ตอนต้ น -imaging
ข้ อติดนานหลายชัว่ โมง
-พบในเพศชาย > เพศหญิง SI joint change : erosion and

-อาการปวดและข้ อติดจะดีขึ ้นเมื่อทา activity ซึง่
sclerosis of SI joint bilateral
DDx low back pain เอาไว้ แยกกับ back pain จาก mechanical
and symmetrical
cause and degenerative disease ซึง่ จะดี
1. Mechanical cause
เมื่อ rest แย่ลงเมื่อทา activity -Bamboo spine is late
2. Disk disease radiography
3. Degenerative arthritis
Treatment
A. Basic program : ให้ ความสาคัญกับ postural and breathing exercise
B. Drug therapy :
NSAIDs first line treatment และอาจช่วย ชะลอ progression of spinal disease
TNF inhibitors efficacy for NSAIDs resistant
Sulfasalazine 1000 mg oral b.i.d บางครัง้ อาจจะมีประโยชน์ ใน peripheral arthritis แต่ไม่สามารถใช้ ใน
spinal and SI joint
Cortico-steroid มีประโยชน์น้อยต่อ arthritis โดยเฉพาะอย่างยิง่ spondylitis และอาจทาให้ อาการแย่ลงจาก
osteopenia
Prognosis ; ผู้ป่วยส่วนใหญ่อาการยังคงเป็ นอยูน่ านหลายปี เป็ นโอกาสยากที่คนเป็ นโรคนี ้จะหายขาดเป็ น
เวลานาน ความรุนแรงของโรคมีความแปรผันมาก
Reactive Arthitis (Reiter syndrome)
History Clinical presentation Investigation
- associated with a recent prior or co-existing - asymmetric oligoarthritis, often -used to confirm prior
extraarticular infection esp enteric and affecting the lower extremities infection and to exclude other
genitourinary infection causes of arthritis
- conjunctivitis, anterior uveitis
เช่น joint aspiration , stool culture

-duration : several days to weeks
- skin or genital rash
-Chlamydia trachomatis, Yersinia,
Salmonella, Shigella and Campylobacter
Management
- NSAID: naproxen 500 mg tid # at least 14 days
or indomethacin 50 mg tid # at least 14 days
- Intraarticular injection with corticosteroid ไม่เป็ น C/I แม้ พบorganismใน joint fluid
- Antibiotics ถ้ ามี acute infection อื่นร่วมด้ วย
Psoriatic arthritis
Arthritis จะเกิดขึ ้น 15-20 % ของผู้ป่วย psoriasis
-A symmetric polyarthritis แต่ -Arthritis จะเกิดขึ ้นหลัง skin psoriasis -x-ray สามารถช่วยแยกโรค
involve น้ อยกว่า RA จาก arthritis อื่นๆได้
-Severe skin disease มีโอกาสเกิด arthritis
-Psoriasis skin lesion มากกว่า mild skin -marginal erosion of bone
-DIP joint เป็ นข้ อแรกที่มีการอักเสบ -ดังนันถ้

้ ามีอาการ arthritis ครัง้ แรกอย่าลืม
และ pitting of the nail and หา cutaneous lesion ด้ วย Irregular destruction of
onycholysis บ่อยครัง้ จะมาร่วมกับ joint and bone in phalanx
-Sausage appearance of finger and toes
DIP joint involvement
Treatment
1. NSAIDs ใช้ ในกรณีเป็ นเล็กน้ อย
2. Methotrexate (7.5-20 mg oral once a week) เป็ น drug of choice ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs และ
นอกจากนี ้ methotrexate ยังทาให้ cutaneous and arthritic ดีขึ ้น
3. TNF inhibitors ใช้ ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ Methotrexate ให้ ผลดีทงั ้ cutaneous and arthritic
4.การใช้ cortico-stroid มีประสิทธิภาพน้ อยในการรักษา psoriatic arthritis เมื่อเทียบกับการใช้ steroid รักษาข้ อ
อักเสบชนิดอื่น
5.การใช้ antimalarial อาจทาให้ อาการ psoriasis กาเริ บได้
Enteropathic spondylitis (arthritis and Inflammatory intestinal disease)
1/5 ของผู้ป่วย IBD จะมีอาการ arthritis ซึง่ เป็ นภาวะแทรกซ้ อนใน Crohn disease มากกว่า Ulcerative arthritis
-อาการเริ่ มต้ นเป็ น peripheral arthritis -nondeforming asymmetric - HLA-B27 +ve 50%
oligoarthritis of large joint

-อาการ arthritis จะเริ่ มเกิดหลังเป็ น IBD นาน
หลายเดือน แต่บางครัง้ อาจจะมีอาการทางข้ อก่อน
และตามมาด้ วยอาการทาง GI tract
Treatment :
- control อาการ IBD ส่วนใหญ่อาการทางข้ อจะดีขึ ้นเอง
- Spondylitis ใช้ NSAIDs รักษา แต่อาจจะต้ องใช้ อย่างระมัดระวัง มีโอกาสไปกระตุ้นอาการอักเสบของลาไส้ ได้
- ROM exercise
Medicine: Infectious, 273
INFECTIOUS
Acute Febrile Illness (fever < 2wk.)
แนวทางการวินิจฉัย Acute Febrile Illness ให้ ซกั ประวัติ ตรวจร่างกายหาว่ามี specific organ หรื อ system ที่
เกี่ยวข้ องชัดเจนหรื อไม่ (with specific organ involvement VS without specific organ involvement) ถ้ ามีก็ให้ การรักษา
ไปตามโรคที่พบนัน้ ส่วนในกรณีที่ไม่มี specific organ involvement ชัดเจนนันในประเทศไทยมี

้ โรคที่พบบ่อยได้ แก่
Dengue Leptospirosis Typhoid fever / enteric fever
Malaria Melioidosis Rickettsia / Scrub typhus
Dengue Hemorrhagic Fever
Diagnostic criteria Physical examination Investigation
1. fever 2-7 days Dehydration, petechiae, Tourniquet’s test: + (20/ตร.นิ ้วPPV
redness, MP rash, 60%)

2. evidence of hemorrhage
tender hepatomegaly,
CBC: WBC (lymphocyte

- Tourniquet’s +ve non-tender
predominate) then Plt. then
lymphadenopathy (may
- bleeding per gum, petechiae, ecchymosis, Hct
be normal in febrile
GIB, bleeding @ puncture site
phase) Blood smear: atypical lymphocyte,
3. evidence of plasma leakage platelet decrease
- Hemoconc. > 20% of baseline BUN/Cr & Urine sp gr: evaluate
dehydration
- pleu.effusion,ascites,hypoproteinemia
LFT: AST ALT

4. thrombocytopenia (Plt. < 100,000)
Dengue shock syndrome ESR มักไม่สงู มาก
= 4 criteria
+circulatory failure (HR ,PP<20,BP )
Disease progression
3 phases 1. febrile phase (2-7 days)
2. shock phase (Day 4-5)
Initial Warning signs: fever , Plt. , Hct.
Early signs = narrow pulse pressure
3. convalescent phase “ABCD”
Appetite, Bradycardia, Convalescent rash, Diuresis
Managements: Febrile phase:
Tepid sponge ด้ วยน ้าธรรมดา
anti-pyretic: Paracetamol, NSAIDs should be avoided
adequate hydration (ดื่มORS, ถ้ าให้ IV <50%maintenance)
F/U clinical & CBC
Shock phase or initial warning sign:
monitor V/S & I/O & Hct q 4-6 hr
5% D/NSS or NSS (depend on volume and hydration status and Hct)
1.Hct ไม่shock M + 3-5%def (or 5-7cc/kg/hr)
2.Shock 10-20 cc/kg push in 15 min แล้ วค่อยๆลดrate IV
ถ้ าcrystaliodไม่ไหว ให้ colloid เช่น 10%dextran, FFP (10 cc/kg/hr, <30cc/kg/day)
Malaria
spike fever with chill, headache Fever, mild jaundice, CBC; WBC , +thrombocytopenia
anemia,
Hx of travel in endemic area Thick/thin film: (ควรทา>3ครัง้ )
hepatosplenomegaly,
(กาญ,ตาก,แม่ฮ่องสอน,พม่า,
Pf: normal size infected RBC, multiple infection, ring
เวียดนาม) incubation period: NO rash
form, banana shape gametocyte
14 days(Pf) or 17 days(Pv) No lymphadenopathy
Pv: large size infected RBC, all form
CBC; normal WBC, possible thrombocytopenia
Severe malaria Cerebral malaria, shock, DIC, ARDS, acute RF, acidosis, hyperparasite, severe normocytic
anemia(Hct<15%), macroglobulinemia
Managements:
Uncomplicated Pf
Artesunate (tab 50mg): 4 tab OD * 3 days (total 600mg)
then day2 Mefloquine (250 mg) 3 tab and then day3 2 tab (total 1250mg)
Or Quinine (300mg) 2 tab tid + Doxycycline (100mg) 1 tab bid for 7 days
or (Clindamycin 10mg/kg iv q8h if pregnancy)
Complicated Pf
Artesunate inj 60 mg:
2.4 mg/kg (120 mg) iv stat then at 12 hr at 24 hr then 2.4 mg/kg OD * total course 5 days +
Mefloquine (250 mg) 3 tab and then 2 tab in 6 hr. later (total 1250mg)
or Quinine loading 20 mg/kg drip in 4 hr then 10 mg/kg q 8 hr x 7 d + Tetra/Doxy x 7 d
Pv:
Chloroquine (250mg) 4-2-2-2
Day1: 4 tabs then 2 tabs in 6 hr later
Day2&3: 2 tabs/day
+Primaquine(15-22.5mg) 1tab X 14days (G-6PDอาจลดdose primaquine แล้ วให้ นานขึ ้น)
Rickettsia
fever 2-3 wk if systemic involvement MP rash, -CBC: normal
left untreated, conjunctival injection, gen
or WBC Plt atypical lymphocyte

headache lymphadenopathy, splenomegaly,
black eschar Scrub typhus (only -LFT:elevated transminase
30%of case),
-Serology: IgM titer>1:400, IgG titer≥1:1,600 or 4-
pneumonia(no lung hemorrhage) fold rising 14 D apart with titer ≥ 1:200
-Weil-Felix test (insensitive & nonspecific)
O. tsutsugamushi scrub typhus (vector:
chigger, rural area)
R. typhi murine typhus (less severe) (vector:
rat flea, urban/ suburban area)
Managements:
Doxycycline (100mg.) PO bid * 7-10 days
Or Azithromycin (250) 2 x 2 x 3 days (in pregnancy or doxycycline allergy)
Or Tetracycline (500) 1 x 4 x 7 days
ถ้ ารักษา 4-5 วัน ไข้ ยงั ไม่ลง อาจ add chloramphenicol 1g IV q 6 hr (G6PDต้ องnormal)
Leptospirosis
Incu. period 2-30 d Fever, conjunctival suffusion*, possible CBC: normal
jaundice, hepatosplenomegaly(25%),
fever, ตาแดง, เหลือง, or WBC with N ,+ Plt
stiffneck(aseptic meningitis)
headache, N/V,
Serology(เมื่อไข้ >5วัน):
myalgia esp.calf/back, NO lymphadenopathy
IgM titer>1:800 or
Hx contact of Severe form (Weil’s disease)
contaminated water 4-fold rising 14 D apart

มีmultiorgan involvement
Transmission skin PCR: from serum, CSF or urine

>2 followings
contact to urine of (expensive)
reservoir - Jaundice, hepatitis

BUN/Cr & U/A: look for renal
- renal impairment
Reservoir rodent, dog, impairment

- respiratory involvement;
cat, bat, sheep, cow, pneumonia, ARDS, lung hemorrhage LFT: bilirubin >>
buff
- CNS involvement transaminase
(- Pericarditis, myocarditis, CHF, arrhythmia,

(hepatocellular, cholestasis)
- DIC, thrombocytopenia
Coagulogram: +prolong
- Rhabdomyolysis, acalculous cholecystitis,
CXR: อาจพบ patchy infil or
pancreatitis ) bilat pul edema (lung hemorrhage)
Managements:
1. Doxycycline 100 mg. PO bid for 7 days รักษาRickettsiaได้ดว้ ย
2. Penicillin G 1.5-2 mu IV q 4-6 hr for 7 days (SE: Jarish-Herxheimer’s syndrome ไข้ สงู จากการให้ ครัง้ แรก)
3. Ampicillin 1 g IV q 6 hr for 7 days
4. Ceftriaxone 1 g. IV OD for 7 days
5. Ceftazidime 2 g IV q 8 hr for 7 days
6. Azithromycin (250) 2 x 2 pc
7.Chloramphenicol 1 g IV q 6 hr (G6PDต้ องnormal)
Melioidosis (Burkholderia pseudomallei)
พบมากในฤดูฝน esp.อีสาน clinical CBC: WBC with N or
leukopenia
Risk- thalassemia, DM, -acute infection
renal insufficiency, soil & Pus G/S C/S: Gm –ve rods(safety
(incubation 2 days–9 wks)
water exposure เช่น pin, bipolar staining)
ชาวนา, (50%ของผป.ไม่มี -chronic
Serology: Melioid titer cut off >
risk)
Most cases – prolonged fever 1:160 in endemic area and 4-
Transmission respiratory, fold rising (sensitivity70%

1 sepsis without localizing signs
direct contact (ดินน ้า ทาง specificity70%)
บาดแผล) ไม่คอ่ ยพบจากคน 2 organ-specific

CXR: อาจพบ ipsilateral patchy
สูค่ น •Pneumonia - crepitation infiltration
•Liver/spleen abscess – jaundice, -CT intraabdominal abscess –
hepatosplenomegaly honeycomb or swiss cheese
appearance (hypoechoic, multi-

•Osteomyelitis or septic arthritis ( most in
septate, multi-loculate)
non-weight bearing joints)
•Meningoencephalitis- brain abscess –
alteration of consciousness, weakness etc
•Others : pericardial effusion, parotid
abscess
Severity แปรผันตาม จานวนเชื ้อ, host immune
Managements:
1 Intensive phase 10- 14 days IV : Ceftazidime 2 g IV q 8 hr x +/- bactrim
Alternative drugs : Imipenem 1 g IV q 8 hr , Meropenem 1 g IV q 8 hr,
Sulperazone 1 g IV q 8 hr (Augmentin 1.2 g IV q 4 hr failure rateสูง)
2 Eradication phase : Bactrim + doxycycline (100)1*2 po pc * 12-20 wk ป้องกันrelapse เชื ้อซ่อนตัวใบphagocyte
ของมนุษย์ได้ Dose bactrim <40 kg: bactrim(400/80) 2*2 po pc, 40–60kg: 3*2 po pc, >60 kg: 4*2 po pc
Alternative drugs : -augmentin(625) 2x3 pc, ciprofloxacin 500mg bid + azithromycin 500mg OD
Typhoid fever/enteric fever (ไข้ ไทฟอยด์ หรือรากสาดน้ อย)
เกิ ดจากเชื ้อ Salmonella typhi, high fever, bradycardia CBC: ส่วนใหญ่ WBC , Plt
Incu. period 7-14 D อาการ (sphygmothermic LFT: bilirubin ,transaminase 2เท่าของปกติ
ทัว่ ไปคือมีไข้ สงู หนาวสัน่ ปวด dissociation), rose-
Coagulogram: อาจมี prolong PT,aPTT เล็กน้ อย
ศีรษะ ปวดตามตัว ปวดท้ องทัว่ ๆ colored spots on lower
ผู้ป่วยอาจมีอาการท้ องผูกหรื อบาง chest & abdomen, Widal test ที่ช่วยบอกว่าเป็ น typhoid คือ (1) มี 4-fold
rising ใน 7 - 10 วัน หรื อ (2) ระดับ Titer สูงกว่าเกณฑ์

รายอาจท้ องเสียได้ รายทีเ่ ป็ นนาน hepatosplenomegaly
อาจมีซึม สับสน (ซึง่ แตกต่างกันในแต่ละห้ อง Lab,ที่ศิริราช Cut off titer:
O antibody 1:160 , H antibody 1:100) <มี false
Transmission Fecal-oral route
negative ได้ ใน wk แรก>
** การตรวจทีเ่ ชื ่อถือได้มากทีส่ ดุ คือ culture for
salmonella, ส่วน widal test มีทงั้ spec และ sense
ต่า แพทย์หลายคนจึ งไม่เชื ่อในผลทีไ่ ด้หากไม่สอดคล้อง
กับประวัติและตรวจร่างกาย**
Managements:
1. ceftriaxone 1-2 g/day IV หรื อ ciprofloxacin tab 250 mg 2x2 โดยทาการรักษานาน 10-14 วัน
2. ยาอื่น เช่น amoxycillin 1-1.5 g รับประทานวันละ 4 ครัง้ , Bactrim 2 tab PO qid เป็ นเวลา 14 วัน
Tetanus (Clostridium tetani; drum stick)
General data Physical examination Investigation
Locked jaw, dysphagia , Hx. contaminated Locked jaw, stiffneck, no
wound
generalized rigidity of muscle, m spasm,
Transmission ไม่ติดจากคนสู่คน opisthotonos, Risus sardonicus
Incubation period 3-21 days with good conscious!
Type 1.Local วินิจฉัยยาก Spatula test: กดposterior pharynx
spasm of masseters
2.Cephalic tetanus เป็ นที่ head&neck
Complication; laryngospasm, HT, PE
3.Generalized tetanus (80%)
DDx. Meningitis, peritonsilar abscess, mandible dislocation, Rabies, stroke, encephalitis
Managements:
Supportive & wound management -dark & quiet room -prophylactic intubation
Medication
-TT 1 course + TAT 3,000 – 5,000 U IM once
-PGS 2 mU IV q 4 hr x 10 days or Metronidazole 500 mg oral or IV q 6 hr or Doxycycline
-Diazepam 5-10 mg prn q 4-6 hr
- + Phenobarb, succinylcholine
-Baclofen intrathecal
Fever of Unknown Origin or Prolonged fever
- Fever T> 38.3 C, more than 3 wks
- Undiagnosed after investigations 3 days of admission or 3 visits of OPD
Consider Host (compromised or competent) เพราะมีกลุม่ ผู้ป่วยที่มีภมู ิค้ มุ กันบกพร่องมากขึ ้น เช่น neutropenia อาจไข้
จาก gram negative sepsis หรื อ Graft versus host disease และกลุม่ HIV ที่อาจเกิดจาก opportunistic infection or IRIS
(immune reconstitution inflammatory syndrome)
History อายุ โรคประจาตัว ยาทีใ่ ช้ ประวัติการเดินทาง โรคระบาดในท้ องถิ่น ประวัตเิ พศสัมพันธ์ อาการตามระบบ
Physical examination ที่ควรมองหา
-oral ulcer for SLE , Behcet’s disease,disseminated histoplasmosis,penicilliosis
-sinus tenderness for sinusitis
-temporal artery nodule or decrease temporal pulsation for temporal arteritis
-eyes Roth’s spot in retina from Infective endocarditis (IE)
-skin & nails Osler’s node , Janeway lesion, splinter hemorrhage for IE or palpable purpura , digital ulceration for
vasculitis
-genitalia & PR for ulcer or abscess
-heart new murmur for IE
-thyroid enlarge & tender for thyroiditis
Causes Investigation
1. Infection: TB, infective endocarditis, Based on clue from Hx & PE.
occult abscess, catheter infection
- CBC & blood smear

2. Neoplasm: lymphoma, leukemia,
malignant tumor - blood chemistry include LDH& LFT
3. Autoimmune: CNT disease, SLE, Adult
Still’s dis., Thyroiditis, -anti-HIV
4. Miscellaneous: drug fever, pulmonary
-Hemoculture
embolism
-U/A
-CXR
-sputum G/S & C/S, AFB
-autoimmune serology : ANA, RF, ESR
-other imaging ex : whole abdomen CT for
intraabdominal abscess,Doppler U/S for DVT
Managements:
1.repeated & complete Hx & PE & Investigations
2.R/O drug fever by stop unnecessary medications
3. Antibiotics should not be given before complete diagnosis Except in severely-ill patient
4. Antipyretics may interfere characteristics of fever
Melioidosis
-Contact infected clinical -CBC
soil or water +
-acute infection -H/C , U/C , sputum C/S
inhalation or
or pus C/S
drowning (incubation 2 days–9 wks)
-Melioid titer cut off >

-Northeast Thailand, -chronic
1:160 in endemic area
Australia Most cases – prolonged fever
-CXR
-risk factor : DM , 1 sepsis without localizing signs
thalassemia, renal -CT intraabdominal
impairment 2 organ-specific abscess – honeycomb or
swiss cheese
Pneumonia - crepitation
Liver/spleen abscess – jaundice, appearance
hepatosplenomegaly (hypoechoic, multi-
Osteomyelitis or septic arthritis ( most in septate, multi-loculate)
non-weight bearing joints)
Meningoencephalitis- brain abscess –
alteration of consciousness, weakness
etc
Others : pericardial effusion, parotid
abscess
Managements:
1 Intensive phase : Ceftazidime 2 g IV q 8 hr x 10- 14 days +/- bactrim
Alternative drugs : Imipenem 1 g IV q 8 hr , Meropenem 1 g IV q 8 hr,
Sulperazone 1 g IV q 8 hr (Augmentin 1.2 g IV q 4 hr failure rateสูง)
2 Eradication phase : Bactrim + doxycycline (100)1*2 po pc * 12-20 wk ป้องกันrelapse เชื ้อซ่อนตัวใบ
phagocyteของมนุษย์ได้
Dose bactrim <40 kg: bactrim(400/80) 2*2 po pc
40–60kg: bactrim(400/80) 3*2 po pc
>60 kg: bactrim(400/80) 4*2 po pc
HIV infection
Acute retroviral syndrome S&S : fever, lymphadenopathy, pharyngitis, MP rash, arthralgia, malaise,
diarrhea, headache, nausea, weight loss, thrush, hepatosplenomegaly
Symptomatic HIV: เชื ้อราในปาก, PPE, ไข้ เรื อ้ รังไม่ทราบสาเหตุ อุจจาระร่วงเรื อ้ รังไม่ทราบสาเหตุนานกว่า 14 วัน
น ้าหนักลด > 10% ใน 3 เดือน และ herpes zoster > 2 dermatomes
AIDS-defining illness
- Cervical cancer, invasive - Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary
- Cryptococcosis, extrapulmonary
- Kaposi’s sarcoma in patient under 60 years
- Encephalopathy, HIV related
- Candidiasis of esophagus, trachea, bronchi or lungs
- Isosporiasis, chronic intestinal >
- Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary

1 month
- Cryptosporidiosis, chronic intestinal > 1 month

- Nocardiosis
- Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes)

- Penicilliosis
- Herpes simplex with ulcers > 1 month or bronchitis, pneumonitis,
- Pneumonia, recurrent
esophagitis
- Pneumocystis pneumonia
- Lymphoma, Burkitt’s, immunoblastic, primary CNS
- Progressive multifocal
- Mycobacterium avium complex or M. kansasii, disseminated or

leukoencephalopathy
extrapulmonary
- Rhocococcosis
- Mycobacterium tuberculosis, pulmonary or extrapulmonary
- Toxoplasmosis of brain
- Wasting syndrome due to HIV : involuntary weight loss > 10% of baseline
- Salmonella septicemia, recurrent plus chronic diarrhea ( 2 loose stool/day, >30 days)
Staging
CD4 categories Clinical categories
Asymptomatic or Symptomatic AIDS-defining illness
Acute HIV infection
≥ 500 cells /mm3 A1 B1 C1
(≥ 29%)
200-499/ cells mm3 A2 B2 C2
(14%-29%)
< 200 cells /mm3 A3 B3 C3

AIDS
(<14%)
Stage A1 = F/U + CD4 q 6 mo
Stage A2 = F/U + CD4 q 3 mo (consider ARV in A2 who has CD4 200- 350 (AII))
AIDS = CD4 < 200 cells /mm3 or AIDS – defining illness
เกณฑ์ การเริ่ม ARV
1. AIDS defining illness
2. Symptomatic HIV infection
3. CD 4 ≤ 350 cell/mm3
4. หญิงตังครรภ์
้ ที่ติดเชื ้อ HIV
กรณีพิเศษที่ควรพิจารณาเริ่ ม ARV
1. HIV with HBV/HCV co-infection และมีข้อบ่งชี ้ทางคลินิกว่ามีการอักเสบของตับจาก HBV/HCV
2. ผู้ที่ตดิ เชื ้อ HIV ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี ขึ ้นไป (CD4 >350-500) และมีโรคร่วมอย่างน้ อย 1 โรคต่อไปนี ้ : DM, HT,
DLP
3. Discordant couples, HIV-associated nephropathy ควรส่งต่อปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
Investigations
ก่ อน start ARV Follow up
CBC, CD4, AST, ALT, FBS, lipid profile (TC, TG, CBC, CD4, FBS, ALT, lipid profile (TC, TG, LDL,
LDL), HBsAg, Anti-HCV, VDRL HDL) ทุก 6 เดือน
Serum Cr (ตรวจเมื่อต้ องการให้ TDF หรื อ IDV), viral Serum Cr, UA ทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่ได้ รับ TDF หรื อ
load (ถ้ าสามารถทาได้ ) IDV
UA, CXR, Pap smear Viral load ทุก 6 เดือนในปี แรก จากนันทุ
้ ก 12 เดือน
Fundoscopy if CD4 < 50 cells/mm3 (หรื อทุก 6 เดือนถ้ าทาได้ )
AST ควรตรวจทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่ได้ รับยากลุม่
statin
Pap smear ทุก 12 เดือน
Recommended first regimen HAART
1. GPOvir Z 250 (AZT 250 mg + 3TC 150 mg + NVP 200mg) 1 tab PO q 12 hr (not bid)*
2. GPOvir S 30 (d4T 30 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg) 1 tab PO q 12 hr (not bid)*
3. AZT 250 mg or d4T 30 mg 1 tab PO q 12 hr + 3TC 150 mg 1 tab PO q 12 hr + Efavirenz 600 mg 1 tab
PO hs**
Note
อาจจะเริ่ มด้ วย GPOvir S ก่อน เนื่องจาก d4T มีผลข้ างเคียงระยะสันน้

้ อยกว่า AZT แต่มีผลข้ างเคียงระยะยาว
มากกว่า แนะนาให้ เปลีย่ นเป็ น GPOvir Z 250 หลังจากใช้ ไป 6 เดือน
*not bid ให้ บอกเวลากินยาที่แน่นอน เช่น 8.00น. และ 20.00น.
lead in NVP ให้ NVP 200 mg OD ใน 2 สัปดาห์แรก ถ้ าไม่มีผลข้ างเคียงเรื่ องผื่นและตับอักเสบ จึง
เปลีย่ นเป็ นให้ 200 mg q 12 hr
** เลือกใช้ กรณีแพ้ หรื อเกิดตับอักเสบรุนแรงจาก NVP
ถ้ าผู้ป่วยทนผลข้ างเคียงของ NVP และ EFV ไม่ได้ จึงเปลีย่ นไปใช้ ยากลุม่ PIs เช่น LPV/r (200/50) 2 tab PO q 12
hr
Opportunistic infection
OI Primary prophylaxis Secondary prophylaxis
PCP Start : CD4 < 200 or < 14% or Stop : CD4 ≥ 200 (> 3 months)
oropharyngeal candidiasis or AIDS-
defining illness (including TB) or FUO (T>
37.7oC) > 2 wk
Stop : CD4 ≥ 200 (> 3 months)
Toxoplasmosis Start : CD4 < 100 Stop : CD4 ≥ 200 (> 6 months)
Cryptococcosis Start : CD4 < 100 + no S/S of Stop : CD4 ≥ 200 (> 6 months)
cryptococcosis + serum Crypto Ag neg
Penicillosis/ Start : CD4 < 100 + live in endemic area Stop : CD4 ≥ 100-150 (> 6 months)
Histoplasmosis Stop : CD4 ≥ 100-150 (> 6 months)
MAC Start : CD4 < 50 + no S/S of MAC inf. Start : disseminated MAC
Stop : CD4 ≥ 100 (> 3 months) Stop : CD4 ≥ 100 (> 6 months) + treat
MAC ≥ 12 months + no s/s MAC inf
CMV Not applicable Stop : CD4 ≥ 100 (> 3-6 months)
1. Candidiasis
Oropharyngeal : Clotrimazole troches (10 mg) อม 4-5 ครัง้ /day for 7-14 days
Esophageal : Fluconazole (200 mg) 1x1 o pc for 14-21 days
Vulvovaginal : Clotrimazole vg. Suppo. 100 mg 1 tab OD for 3-7 days
2. Pneumocystic pneumonia
Primary prophylaxis : Trimetoprim-sulfametoxazole single strength (SS) 2 tab OD or
TMP-SMX double strength 1 tab OD or Dapsone 100 mg PO OD
Treatment : TMP 15-20 mg/kg/day + SMX 75 mg/kg/day PO/IV for 21 days
ถ้ า PaO2 < 70 mmHg หรื อ A-a gradient > 35 mmHg ควรให้ Prednisolone (5) 8x2 นาน 5วัน ต่อไป 4x2 นาน 5
วัน ต่อไป 2x2 นาน 11 วัน ร่วมด้ วย
Secondary prophylaxis : เหมือน Primary prophylaxis
3. Toxoplasmosis encephalitis
Primary prophylaxis : TMP-SMX (SS) 2 tab วันละครัง้ สัปดาห์ละ 3 วัน or
TMP-SMX (DS) 1 tab วันละครัง้ สัปดาห์ละ 3 วัน or
Dapsone 50 mg/day + Pyrimethamine 50 mg/wk + Folinic acid (Leucovorin) 25 mg/wk
Treatment : รักษาอย่างน้ อย 6 สัปดาห์
Pyrimethamine 200 mg 1 ครัง้ ตามด้ วย 50 mg/day (BW < 60 kg) or 75 mg/day (BW ≥ 60 kg) ร่ วมกับ
Sulfadiazine 1000 mg (BW < 60 kg) or 1500 mg (BW ≥ 60 kg) qid ร่ วมกับ
Folinic acid (Leucovorin) 10-25 mg/day
Secondary prophylaxis:Pyrimethamine 25-50 mg/day+ Sulfadiazine 500-1000 mg qid + Folinic acid 10-25 mg/day
4. Cryptococcosis
Primary prophylaxis : Fluconazole (200) 2 cap PO q 1 wk
Treatment
Induction : Amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg/day IV for 14 days
Consolidation : Fluconazole 800 mg/day for 8-10 weeks or until CSF culture -ve
*repeated LP if symptomatic elevated ICP
Secondary prophykaxis : Fluconazole (200) 1x1 o pc
5. Penicilliosis and Histoplasmosis

Primary prophylaxis : Itraconazole (200) 1x1 o pc
หากใช้ Itraconazole ป้องกัน histoplasmosis/penicillosis แล้ ว ไม่ต้องให้ Fluconazole ป้องกัน cryptococcosis อีก
Treatment
Induction : Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/day IV for 7-14 days

Consolidation : Itraconazole (200) 1x2 o pc for 10-12 wk
Secondary prophykaxis : Itraconazole (200) 1x1 o pc
6. Mycobacterium avium complex (MAC) infection

Primary prophylaxis : Clarithromycin (500) 1x2 o pc or
Azithromycin (250) 4-5 tab o q 1 wk
Treatment : Clarithromycin (500) 1x2 o pc + Ethambutol 15 mg/kg/day
Secondary prophylaxis : เหมือน treatment regimen
7. Cytomegalovirus infection
Treatment : Gancyclovir 5 mg/kg IV q 12 hr for 2-3 wk (3-6 wk in GI or NS infection)
การให้ ยาใน CMV retinitis เพียงเพื่อช่วยไม่ให้ โรคลุกลามมากขึ ้น & Early HAART
Secondary prophykaxis : Valgancyclovir 900 mg PO OD
Medicine: Dermatology, 293
DERMATO
Fixed Drug Eruption

- พบได้ บอ่ ยรองจาก maculopapular rash - 1st time : erythematous plaque, sharp border - clinical
- ผื่นแพ้ ยาเกิดขึ ้น ซา้ เฉพาะที่ โดยเฉพาะ.รอบปาก at mouth, face, genitalia, acral area diagnosis เป็ น
อวัยวะเพศ มือ เท้ า - postinflammatory hyperpigmentation อยูน่ าน สาคัญ
- ครัง้ แรกเกิดหลังรับยา 2 สัปดาห์ เป็ นผืน่ สีแดงหรื อถ้า เป็ น ปี - Rechallenge test
เป็ นรุนแรงมี ถงุ น้า (bullous fixed drug) หายแล้วมี สี - แพ้ ยาซ ้า : erythematous plaque with grayish ไม่ทาถ้ าแพ้ ยา
ดา center or frank bullae ผื่นดาจะขยายขนาดขึ ้นและ ชนิดรุนแรง
- เมื่อได้ รับยาอีกครัง้ ก็เกิดผื่นซ ้าที่เดิมและผื่นจะขึ ้นเร็ ว เพิ่มจานวนมากขึ ้น
มากในเวลาเป็ นชัว่ โมง - มักเป็ นผื่นขนาด 2-3 cm จานวนไม่มาก หรื อบาง
- อาจคันหรื อแสบร้ อน หายแล้ วดากว่าเดิม ผื่นดาวง รายอาจเป็ นผื่นดา จานวนมาก กระจายทัว่ ทังตั้ วได้
ใหญ่ขึ ้นกว่าเดิม - อาจพบเป็ น bullous fixed drug
- ยาชนิดที่เกิดมักเป็ นยาไม่กี่ชนิด โดยเฉพาะ
sulfonamide (cotrimoxazole), tetracycline,
dipyrone กลุม่ Analgesics, muscle relaxants,
sedatives, anticonvulsants, antibiotics
Management
- ควรหยุดยาที่สงสัยว่าแพ้ และให้ ยาอื่นแทนถ้ าทาได้ (ในการหยุดยาควรพิจารณา ความรุนแรงของผื่น โรคที่รักษาอยู,่ ความ
ยากง่ายในการรักษาผื่นแพ้ มียาอื่นทดแทนหรื อไม่ หากไม่สามารถหยุดยาอาจพิจารณาลดขนาดอยากหรื อเปลีย่ นวิธีการให้
ถ้ าทาได้ )
- กรณีที่มีอาการรุนแรงให้ รักษาในโรงพยาบาล
- กรณีผืน่ รุนแรง ให้ ใช้ oral corticosteroid ในรูป prednisolone ขนาดไม่เกิน 0.5 mg/kg/day ระยะสันๆ ้ หรื อ
dexamethasone tablet (0.5 mg.) ใช้ ในเด็ก รสไม่ขม topical steroid ทาผื่น oral antihistamine , emollients , wet
compression กรณีมี bleb แตก แผลจะดีขึน้ ใน 1 สัปดาห์
- รอยดาจาก fixed drug จะหายช้ าใช้ เวลาหลายเดือน บางรายเป็ นปี จะดาขึ ้นกว่าเดิมถ้ าได้ ยาทีแ่ พ้ ซ ้า ให้ ใช้ topical
corticosteroid เช่น 0.02% triamcinolone cream ใช้ เวลาในการรักษาหลายเดือน
Patient education : ร่วมกับเภสัชกร ให้ บตั รแพ้ ยาแก่ผ้ ปู ่ วย และให้ ผ้ ปู ่ วยยื่นแก่แพทย์หรื อเภสัชกรทุกครัง้ ที่ได้ ยา อธิบายให้
ผู้ป่วยทราบและอันตรายที่จะเกิดขึ ้นหากได้ รับยาที่แพ้ ซ ้าอีก แนะนาอันตรายหากซื ้อยากินเอง
Steven Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

- รับยาที่แพ้ ex. Penicillin, Sulfa, ยา - - ลักษณะที่บ่งว่ าแพ้ ยารุ นแรง (SJS, TEN) - clinical diagnosis อาจ
กันชัก 1-3 wk ไข้ สงู > 40 , ความดันต่า , ตัวเหลืองตาเหลือง, ต่อม ทา skin biopsy ยืนยัน
- มีไข้ , ปวดเมื่อยก่อนผื่นขึ ้น 1-2 วัน น ้าเหลืองโตทัว่ ตัว , wheezing , ปวดข้ อ , ผื่นแดงลาม - Lab เพือ่ ใช้ ติดตามผู้ป่วย
-SJS necrosis<10% BSA ทัว่ ตัว , เยื่อบุตาอักเสบ , เจ็บปาก กลืนอาหารไม่ได้ , มี ex. CBC, U/A , BUN ,
-TEN necrosis>30% BSA bleb necrotic tissue เป็ นต้ น Cr, E’lyte, LFT, wound
-SJS/TEN overlapping = 10-30% - fever : TEN มักมีไข้ สงู กว่า SJS (T>39oC) C/S, H/C
BSA - skin : maculopapular rash →target lesion→ -(HLA types &asso.
vesicle,bulla →slough ลอกเป็ นแผ่นใน 2-3 วัน risk)
- mucosal lesion > 1 ที่ : painful erosion in mouth,
genitalia, eye หายแล้ วเป็ นแผลเป็ น ex. urethral
stricture, corneal scar etc.
- TEN อาจมี pulmonary involved ex. Dyspnea,
pulmonary edema
- ถ้ ามี internal organ involvement ร่วมด้ วยเช่น drug
hepatitis, drug induced renal failure เปลีย่ น
diagnosis เป็ น drug hypersensitivity syndrome
Management
- ABC & admit ICU or burn unit
- stop suspected drug
- supportive Rx – IV fluid & electrolyte correction โดยประเมินพื ้นที่เหมือน burn :
5%D/NSS/2 หรื อ RLS 4ml/kg/%BSA
keep urine 0.5-1 cc/kg/hr
- - ให้ นอนวัสดุที่ไม่ติดผิวหนัง เช่น ใบตอง หรื อ แผ่นพลาสติกฆ่ าเชือ้
- debride แผลที่มีเนื ้อตาย
- wet dressing ที่แผลด้ วย non-adherent dressing และ topical ATB
(silver zinc sufadiazine ยกเว้ นกลุม่ ที่แพ้ sulfa)
- ให้ ยาแก้ ปวด IV opiate
- Mucosal care
- Ocular care : หมัน่ เปิ ดและทาความสะอาด ป้องกัน synechiae, consult ophthalmologist (ล้ างตาและ
ให้ ยาขยายม่านตา)
- Oral hygiene บ้ วนปากบ่อยๆ & xylocaine viscus ระงับความปวด
- Vaginal care
- Nutrition : high protein diet (via NG)
- temp control : keep room temp 30-32 C เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้ อนจากผิวมากเกิน
- ATB รักษา infection, sepsis ที่พบได้ มากเพราะเสีย skin barrier
- Dexa IV or hydrocortisone IV short course then oral prednisolone 1 mg/kg/day 1-2 wk (เฉพาะคนที่มี poor
progression , หยุดยาถ้ ามี infection) (การให้ corticosteroid ยัง controversy ให้ เน้ น supportive, skin care and mucosal
care ป้องกันภาวะแทรกซ้ อน fluid electrolytes, secondary bacterial infections ดูแลผลต่ออวัยวะภายในเช่น drug hepatitis,
renal insufficiencyจากยา)
- patient education : ร่วมกับเภสัชกร ให้ บตั รแพ้ ยาแก่ผ้ ปู ่ วย และให้ ผ้ ปู ่ วยยื่นแก่แพทย์หรื อเภสัชกรทุกครัง้ ที่ได้ ยา อธิบายให้
ผู้ป่วยทราบและอันตรายที่จะเกิดขึ ้นหากได้ รับยาที่แพ้ ซ ้าอีก แนะนาอันตรายหากซื ้อยากินเอง
สาหรับแพทย์ การจ่ ายยาที่ผ้ ปู ่ วยแพ้ ครัง้ แรกถือว่ าสุดวิสัย แต่ ถ้าแพทย์ หรือเภสัชกรจ่ ายยาที่ผ้ ปู ่ วยแพ้ ซา้ ถือว่ า
ประมาท
Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis
anaphylatic
urticaria angioedema anaphylaxis shock
ผื่นลมพิษ wheal , flare คัน mucosa
ลมพิษ+ความดันต่า Criteria ของ
ผื่นหายใน 24 hr หายใจมีเสี ยงดัง
or anaphylaxis
- acute < 6 wk (stridor)
ลมพิษ+หายใจ มี wheeze ที่มี BP drop,
common causes
: food, bite & sting or pulse เบา เร็ ว
,drug(ASA,NSAIDs,ACEi) เคยแพ้ + ความดันต่า (แยกจาก fainting
chronic > 6 wk - localized edema in subcut or pulse แรง ช้า
Infection เช่ นฟั นผุ physical - ไม่ คัน พบบ่ อยรอบตาปาก 2 ใน 4 จาก BP ปกติ)
urticaria มักหาสาเหตุไม่ ได้ 1.ผื่นลมพิษ 2.หายใจ wheeze 3.ท้องเสี ย/คลื่นไส้ 4.ความดันต่า
ผื่นเป็ นมาก ให้เป็ นรู ปยาฉี ด CPM 0.25 mg/kg IV ในเด็ก ในผูใ้ หญ่
chorpheniramime 0.5-1 ml IM or 1 amp IV ในผูใ้ หญ่ ABC ABC
Adrenaline 0.3-0.5 ml SC. or IM รักษาเหมือน
ร่ วมกับ dexamethasone 0.5-1 Dexa 0.1-0.25 Adrenaline(1:1000) 0.01 ml/kg IM maxเด็ก
anaphylaxis ที่สาคัญ
ml IM ในผูใ้ หญ่. mg/kg/dose IV 0.3mg ซ้ าได้q10-15min เป็ น drug of choice CPM 1 amp IV q 6 hr
CPM 0.25 mg/kg IV +/- ให้ O2 ในช่วงแรก RND 1 amp IV q 8-12 hr
คือ ให้ IV เร็ วๆใน
or 1 amp IV ในผูใ้ หญ่ +/- Adrenaline 0.01 CPM 0.25 mg/kg IV Dexa 4 mg q 6 hr IV อาการดีเปลี่ยนเป็ น
Cetirizine 0.25 mg/kg/d OD ml/kg SC.or IM or RND 1mg/kg IV pred (5) 2x3 pc ต่อไปอีก 2-3 วัน ระยะแรก
Pred 0.5-2 mg/kg/day qid 0.5 ml ในผูใ้ หญ่ Dexa 0.1-0.25 mg/kg/dose IV อาการดีเปลี่ยน ให้ O2 และ
3day (max 80mg/day) เป็ น pred 0.5-2 mg/kg/d ต่อไปอีก 2-3 วัน ถ้าผูป้ ่ วยยังคงมี bronchospasm ให้ ventolin ให้ Adrenaline IM (ให้
Pt education ให้ O2 ทุกคน (1:3) NB ซ้ าได้ใน 15 นาที)
ถ้าผูป้ ่ วยยังมี wheeze ให้ NB ventolin 0.03ml/kg Dexamethasone inj. หวังผลใน 6-8 ชม.
+NSS3cc ข้ างหน้ า
Eczema
Signs and Symptoms Managements
ทุกระยะมักจะอาการคัน แบ่งเป็ น 3 ระยะ คือ Wet dressing โดยประคบแผลด้ วยสาลีหรื อกอซชุบ น ้าเกลือ
หรื อน ้าสะอาด นาน 10-15 นาที วันละ 3-4 ครัง้ เมื่อหายแฉะ
Acute (ลักษณะเฉพาะ คือ vesicles)
แล้ ว ทาด้ วย topical corticosteroid
Vesicles ซึง่ มักเกาจนแตก มีserum oozing
Subacute (ลักษณะเฉพาะ คือ scale crust) ทาด้ วย topical corticosteroid
อาการบวมแดงลดลง ผิวหนังแห้ งและลอกเป็ นขุย : เลือกความแรงของยาตามความหนาของผิวและรอยโรค ที่
(scale) น ้าเหลืองจะแห้ งเป็ นคราบสะเก็ด (crusting) นิยมใช้ ก็มี 0.1% หรื อ 0.02% triamcinolone acetonide,
แต่ยงั ไม่มี lichenification 0.1% betamethasone valerate
: ถ้ าเป็ นหลายแห่ง ใช้ oral corticosteroid ขนาดตา่
Chronic (ลักษณะเฉพาะ คือ lichenification) ควรเลือก corticosteroid ที่มีฤทธิ์ปานกลางหรื อแรง ในรูป
เมื่อมีการเกาหรื อถูอยูน่ านๆ ผิวหนังจะ หนา เห็น skin cream หรื อ ointment อาจร่วมกับยาที่มีฤทธิ์ keratolytics
crease ชัดเจน (lichenification) แข็ง มีขยุ และรอยเกา เพื่อละลายขุย เช่น salicylic acid
(excoriation) สีของผิวหนังดาคล ้าขึ ้น : ถ้ าเป็ นหลายแห่ง ใช้ oral corticosteroid ขนาดตา่
Other Managements
1. ลดอาการคัน : ให้ oral antihistamine เช่น loratadine 10 mg OD เป็ นยาที่ไม่งว่ งราคาไม่สงู นัก
2. ให้ ATB ถ้ ามีการติดเชื ้อแบคทีเรียแทรกซ้ อน (secondary impetiginization) คลุมเชื ้อกรัมบวก
3. ห้ ามเกาเพราะทาให้ ผื่นลุกลามและหนามากขึ ้น มีติดเชื ้อแทรกซ้ อน (vicious cycle ยิ่งเกายิง่ คัน ยิง่ เกายิง่ ลาม)
4. ให้ หาสาเหตุ (contact dermatitis) ก่อนเสมอ ว่าเป็ นผื่นแพ้ สมั ผัสหรื อไม่ โดยอาศัยประวัติสมั ผัส รูปร่างและ
ตาแหน่งของผื่น ถ้ าหาสาเหตุไม่พบหรื อมีลกั ษณะเฉพาะค่อยนึกถึง endogenous eczema ได้ แก่ atopic
dermatitis, seborrheic dermatitis, nummular eczema, stasis dermatitis, lichen simplex chronicus
5. ระวัง tinea incognito (incogintion = ไม่ร้ ู) ผื่นกลากที่ถกู วินิจฉัยผิดเป็ น eczema ได้ ยาทา steroid สังเกตุวา่
ช่วงแรกผื่นดีขึ ้น แดงและคันลดลง แต่ผื่นกลับลามกว้ างออก อาจไม่พบมีลกั ษณะ active border เหมือนที่พบ
ในกลากตามปกติ ถ้ าทา KOH จะพบเชื ้อ dermatophytes จานวนมาก
Allergic contact dermatitis and irritant contact dermatitis

Allergic contact dermatitis Irritant contact dermatitis
Hx & PE เป็ น delayed hypersensitivity เกิ ดเฉพาะบางคน เกิดจากสัมผัสสิง่ ระคายเคืองต่างๆ เช่น ถูกน ้า
ต้ องมีประวัติเคยถูกกระตุ้นด้ วย Ag ชนิดนันมา
้ นานๆ สบู,่ ผงซักฟอก และสารเคมีอื่น(ผู้อื่นที่
ก่อน (ใช้ เวลากระตุ้นเป็ นสัปดาห์) เมื่อมีการสัมผัส สัมผัสสารนัน้ ก็อาจเกิดผื่นได้ ด้วยเหมือนกัน)
Ag นันอี ้ กก็เกิดผื่นขึ ้นใน 1-2 วัน ขึ ้นกับความเข้ มข้ นของสารนัน้ ระยะเวลาที่สมั ผัส
ผื่นมีตาแหน่งและรูปร่างของผื่น ตามลักษณะของ และตาแหน่งของร่างกายที่สมั ผัส เป็ นทุกรายและ
สิง่ ที่ผ้ ปู ่ วยแพ้ (ตามรอยสัมผัส) เป็ นผื่นได้ เลย โดยไม่ต้องใช้ เวลากระตุ้นให้ เกิดการ
ยืนยันการวินิจฉัยโดยการทา patch test แต่ทาได้ แพ้ ก่อน
เฉพาะในศูนย์การแพทย์บางแห่ง และต้ องใช้ ซักประวัติการสัมผัสสารต่างๆในชีวิตประจาวัน,
ทักษะในการแปลผลตรวจ อาชีพ, งานอดิเรก และวิธีการทางานอย่างละเอียด
ส่วนหนึง่ เกี่ยวข้ องกับการประกอบอาชีพ ส่วนหนึง่ เกี่ยวข้ องกับการประกอบอาชีพ
Rx หลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้ รักษาโดย topical steroid เลือกใช้ potency ตามตาแหน่งของผื่น ถ้ ามีผิวหนังแตกแห้ ง
ด้ วยเช่น irritant contact dermatitis ที่มือและเท้ าจากการทางานบ้ าน ให้ emollient cream เช่น urea
cream 10-20% ทาเพิ่มความชุ่มชื ้นด้ วย จะทาให้ หายเร็วขึ ้น ถ้ าเป็ นมากหรื อมี secondary infection ให้ ยา
รับประทานร่วมด้ วยเหมือน eczema ทัว่ ไป
Atopic dermatitis
เป็ นโรคผิวหนังอักเสบที่เกิดจากภูมิแพ้ พบได้ มากใน : รักษา eczema ตามระยะของโรค

เด็ก และวัยรุ่น ส่วนผู้ใหญ่ก็สามารถพบได้ ซักประวัติ
: ถ้ าอาการเป็ นมากอาจให้ prednisolone 10-15 mg./day
atopy โรคนี ้มีอาการคันเรื อ้ รังและมีผื่นตามตาแหน่งเป็ น
ช่วงสันๆ
้ เพื่อควบคุมอาการ ให้ ระวังการใช้ ยา corticosteroid
ลักษณะที่เด่น ตาแหน่งของผื่นทีพ่ บบ่อยอาจต่างกันใน
เป็ นระยะเวลานาน
เด็กเล็ก (ทารก) เด็ก หรื อผู้ใหญ่
เด็กเล็ก – รอยโรคเด่นที่ใบหน้ าโดยเฉพาะแก้ มและคาง : ลดอาการคันโดย ให้ antihistamine เช่น loratadine (10
mg) 1 tab OD ถ้ ากังวลมากและคันมากจนนอนไม่หลับอาจ
เด็กโต – ผื่นมักเกิดที่ซอกพับ (flexor area) อาการมักดี
พิจารณา ให้ Hydroxyzine 10-20 mg. hs / amitriptyline 10
ขึ ้นเมื่ออายุเพิม่ ขึ ้น
mg. hs
ผู้ใหญ่ – ผื่นจะเด่นบริ เวณซอกพับ มักเกาจนมี
: ให้ คาแนะนา – ห้ ามเกา อย่าให้ ผิวแห้ ง ผิวแห้ งจะทาให้ คนั
lichenification หนา
หลีกเลีย่ งการถูสบู่ บริ เวณผื่น ใช้ สบูอ่ อ่ นในการทาความ
ผู้ป่วยที่เป็ นโรคนี ้ในช่วงที่โตแล้ ว มักเป็ นเรื อ้ รัง ไม่หาย สะอาด อาบน ้าให้ แค่พออุน่ ไม่ร้อนเกินไป
- ทาครี ม emollient ให้ ผ้ ปู ่ วยอย่างสม่าเสมอเพื่อป้องกัน

ผิวแห้ ง
- หลีกเลีย่ งสภาพอากาศที่ร้อนหรื อแห้ งเกินไป
- ตัดเล็บเด็กให้ สนอยู
ั ้ เ่ สมอเพื่อป้องกันการเกาที่รุนแรง
: ให้ ยาปฏิชีวนะเมื่อมีอาการติดเชื ้อแทรกซ้ อน
Seborrheic Dermatitis
: ผื่นคันสีแดงและมีขยุ มักจะคัน มีขยุ สีขาวหรื อพบเป็ น หนังศีรษะ ควรใช้ แชมพู เช่น tar shampoo หรื อ 2%
สะเก็ดสีเหลืองตามบริ เวณ seborrheic areas ขอบเขต selenium sulfide หรื อแชมพูที่มีสว่ นผสมของยาต้ านเชื ้อรา
ไม่ชดั เจน เช่น หนังศีรษะ (อาจเห็นเป็ นขุยแผ่นเล็กๆ เช่น ketoconazole, zinc pyrithion / ยาทาที่หนังศีรษะให้
หลุดร่วงเป็ นรังแค แต่ผมจะไม่ร่วงเป็ นหย่อมๆ หรื อผม corticosteroid ควรใช้ เป็ นโลชัน่ เช่น triamcinolone lotion
แตกหัก เปราะ เหมือนในโรค tinea capitis) ไรผม คิ ้ว ซึง่ อาจเป็ น lotion ใส หรื อ milky lotion ก็ได้
ข้ างจมูกโดยเฉพาะตาแหน่งร่องข้ างจมูก หลังใบหู รูหู
ใบหน้ าและลาตัว ใช้ ครี มต้ านเชื ้อรา เช่น clotrimazoles,
ตาแหน่งอื่นๆ ที่พบได้ เช่น หน้ าอก หลัง และซอกพับ
ketoconazole / ยาทาประเภท corticosteroid ชนิดอ่อน ทา
ต่างๆเช่นรักแร้ บริ เวณอวัยวะเพศและทวารหนัก
ที่ผิวหนังวันละ 2 ครัง้
: มักเป็ นมากในช่วงหน้ าหนาว
: ดูแลรักษาความสะอาด อย่าทาให้ ผิวแห้ ง หลีกเลีย่ งการใช้
: โรคมักเรื อ้ รังเป็ นๆหายๆ สบูบ่ อ่ ยๆ
Dyshidrosis (pompholyx)
ตุม่ น ้าใส ผนังหนาคล้ ายเม็ดสาคูตามฝ่ ามือ ฝ่ าเท้ า รักษาตามลักษณะของ eczema ที่ตรวจพบ

ด้ านข้ างของนิ ้วและ อาจลามไปที่หลังมือหรื อหลังเท้ าได้
: รายที่อาการรุนแรงใช้ prednisolone 15-30 mg/day ไม่เกิน
คัน ผื่นจะขึ ้นอย่างรวดเร็ ว เป็ นทังสองข้
้ าง เป็ นโรคเรื อ้ รัง
1 สัปดาห์
เป็ นๆหายๆ ถ้ าเกาจนตุม่ น ้าแตก จะติดเชื ้อแบคทีเรี ย
แทรกซ้ อนได้ (ถ้ าตุม่ น ้าเป็ นทีม่ ือหรื อเท้ าด้ านใดด้ าน : รายทีม่ ีการติดเชื ้อแทรกซ้ อนใช้ cloxacillin 1.5-2 mg/day
หนึง่ หรื อเป็ นเฉพาะหลังมือ ให้ นกึ ถึง dermatophyte นาน 1 สัปดาห์
infection หรื อ contact dermatitis ก่อน ไม่ใช่
: ยาแก้ คนั antihistamine
dyshidrosis)
: ถ้ าเรื อ้ รังเป็ นๆหายๆ ให้ หาการติดเชื ้อในร่างกายเช่นฟั นผุ
ไซนัสอักเสบ และรักษาการติดเชื ้อจะทาให้ การรักษา
dyshidrosis ดีขึ ้น
Impetigo / Ecthyma
Impetigo พบบ่ อยในเด็กเล็ก Ecthyma พบในเด็กโตกว่ า ตามหลังตุ่ม
แมลงกัด เป็ น ulcer และมี crust
เป็ นโรคซึง่ มักเกิดขึ ้นในเด็ก ถ้ าเกิดในผู้ใหญ่อาจจะจากการเกาด้ วยสาเหตุอื่นๆแล้ วเกิดภาวะ secondary
impetiginization ตามมา
Cause S.aureus , Streptococcus group A
Involvement Epidermis Dermis
History เป็ นตุม่ น ้าพอง กระจายเร็ วภายในไม่กี่วนั เป็ นแผลสะเก็ดมาหลายสัปดาห์

มักเป็ นโรคที่ถกู “ละเลย”มาจาก ตุม่ คันจาก
แมลงกัด (prurigo simplex)
PE -Impetigo contagiosa แผลลึกกว่า คลุมด้ วยสะเก็ดมักมีสะเก็ดสีดา

ผิวหนังบวมแดงรอบๆ
ตุม่ น ้าหรื อตุม่ หนองขนาดเล็ก แตกเป็ นแผลตื ้นๆ คลุม
ด้ วยสะเก็ดสีเหลืองทอง มักพบที่ใบหน้ าเด็ก ใกล้ รูจมูก มักพบตามแขนขา
เนื่องจากเชื ้อมักอยูใ่ นรูจมูกและเด็กแคะรูจมูก
- อีกชนิดหนึง่ เป็ นตุม่ น ้าทีเ่ รี ยกว่า bullous impetigo มัก

เกิดจากเชื ้อ Staph. aereus
Investigation Gram stain, pus culture
Treatment
เป็ นเฉพาะที่ : NSS wet dressing + topical ATB (mupirocin or fusidic acid) 7-10 วัน
กระจายหลายแห่ง :
Dicloxacillin 250-500mg PO qid , 20-50mg/kg/day (child)
ถ้ าแพ้ Penicillins ให้ Cephalexin 250mg PO qid , 30-50mg/kg/day (child)
Erythromycin 250mg PO qid , 20-50mg/kg/day (child) แต่พบเชื ้อดื ้อยาเพิ่มขึ ้น
ยาฉีดให้ lincomycin IM ขนาด 10 mg./kg วันละครัง้ ในช่วงแรก
Antihistamine แก้ คนั

แนะนา : โรคนี ้ติดต่อง่าย ในเด็ก รักษาทุกคนในครอบครัวทีม่ ีอาการ
ตัดเล็บให้ สนั ้ ตะไบเล็บให้ ไม่คม

ระวังการใช้ antiseptic หลายๆ ชนิด อาจก่อให้ เกิดการระคายเคืองเกิด eczema ตามมา
โรคแทรกซ้ อน ถ้ าเกิดจาก streptococcus group A ทาให้ เกิด ไตอักเสบชนิด acute glomerulonephritis ได้
Folliculitis/Furuncle/Carbuncle
Folliculitis Furuncle Carbuncle
Hx & PE ฝี ขนาดใหญ่ มีรูเปิ ดหลายแห่ง มักพบ

บริ เวณ คอ หลัง ต้ นขา คนที่มีความ
เสีย่ ง เช่น DM, anemia,
hypogammaglobulinemia
ตุม่ หนองขนาดเล็กขอบแดง ก้ อนฝี บวมแดงร้ อนปวด
ขึ ้นตรงรูขมุ ขน อาจมี fluctuation
Cause ส่วนใหญ่เกิดจาก S.aureus
Investigation Pus Gram stain, culture
Treatment
ให้ ATB กินเหมือนใน impetigo , อาจให้ ร่วมกับยาทา fusidic acid

Furuncle / Carbuncle อาจพิจารณาทา I&D
ถ้ าอาการรุนแรงพิจารณาให้ ยาทาง parenteral
ระวังว่า term “Folliculitis” ไม่ได้จาเป็ นต้องเป็ นโรคติ ดเชื ้อ หรื อเกิ ดจาก bacteria เสมอไป
Erysipelas/Cellulitis
Erysipelas Cellulitis
Cause Group A Streptococcus Strep gr.A, S.aureus
ถ้ าผู้ป่วยเป็ น immunocompromised ให้

นึกถึงเชื ้อกรัมลบและเชื ้อ anaerobes ด้ วย
Involvement Dermis ตึ ้นกว่า ถึง Subcut. fat
Hx & PE ผื่นลักษณะแดงจัด กดเจ็บ บวมและร้ อน ขอบเขต สีแดงไม่จดั เท่า erysipelas และขอบเขตไม่

ชัดเจน ร่วมกับมีไข้ สงู อาจพบลักษณะ lymphangitis ชัดเจน มีไข้ สงู อาจพบเนื ้อตายร่วมด้ วย
เป็ นเส้ นแดงยาวตามหลอดน ้าเหลือง หรื อมี regional
lymphadenitis ร่วมด้ วย
Investigation Dx จากอาการ , lab ที่ช่วยยืนยัน ได้ แก่ CBC, swab จากรอยโรคไปย้ อม Gram (แต่ผล
ห้ องปฏิบตั ิการผลบวกที่ได้ มกั ไม่สงู นัก) , blood culture
Treatment
Erysipelas : Dicloxacillin 500 mg PO qid หรื อ pen V 250-500mg PO q 6 hr 10-14 วัน ถ้ าอาการรุนแรงให้
เป็ น pen G 1-2 mU IV q 6 hr 2-3 วันแล้ วเปลีย่ นเป็ นยากิน
ถ้ าแพ้ penicillin ให้ เป็ น Cephalexin 500mg PO qid
Erythromycin 250-500mg PO q 6 hr หรื อ Roxithromycin 150mg PO bid แต่พบเชื ้อดื ้อต่อ macrolides มาก
ขึ ้น
Cellulitis : Cephalexin 1 g IV q 6-8 hr หรื อ Cloxacillin 0.5 g IV q 4-6 hr or

Ceftriaxone 1 g IV q 24 hr ให้ ช่วงแรกประมาณ 3-5 วัน แล้ วให้ เป็ นยากิน
ต่อ Dicloxacillin 500mg q 6 hr or Cephalexin 500mg q 6 hr จนครบ 7-14 วัน
ถ้ าผู้ป่วยเป็ น immunocompromised ให้ นกึ ถึงเชื ้อกรัมลบและเชื ้อ anaerobes หาเชื ้อทีเ่ ป็ นสาเหตุ และให้ ยาทีค่ อบคลุม
เชื ้อกรัมลบด้ วย เช่น amoxicillin / clavulanic acid หรื อ เพิ่ม aminoglycoside ด้ วย
Tinea versicolor (Pityriasis versicolor)

Signs and Symptoms Investigation
Well-defined hypopigmented macules or patches KOH พบ “spaghetti and meatballs”

with fine branny scale usually located on the
Short fragmented curved hyphae
chest, back, neck ดูใกล้ ๆ มีริว้ ๆที่ผ่ นื ขูดออกมีขยุ อ
อกมา (Besnier sign positive) With thick- wall yeast
รอยโรคขอบเขตชัดเจน มีหลากสีที่พบได้ แต่ในรายหนึง่

มักมีสเี ด่นๆ สีเดียวเช่น white (hypopigmentation,
เชื ้อ Malassezia furfur
alba type), red (rosy type), grey (ashy type) พบ
บ่อยตาม seborrheic areas Wood lamp; Golden yellow หยดหมึก parker
Managements :
- Ketoconazole shampoo ฟอกตัวทิ ้งไว้ 2-3 นาทีแล้ วล้ างออก วันละ 1 ครัง้ นาน 2-4 สัปดาห์
- Clotrimazole cream or ketoconazole cream ทา bid นาน 4 สัปดาห์
- 2.5% selenium sulfide suspension ทาทิ ้งไว้ 15 นาทีแล้ วล้ างออก วันละครัง้ นาน 2 สัปดาห์
- 20% sodium thiosulfate ทาวันละ 2 ครัง้ วิธีใช้ เหมือนกัน 2 สัปดาห์ ยามีลกั ษณะเป็ นผลึกเล็กๆ ต้ องละลายน ้าก่อน
ยาที่ผสมแล้ ว จะมีอายุใช้ ได้ 2 สัปดาห์
- ถ้ าเป็ นมากให้ ยากิน ketoconazole 100-200mg/day x 7-14 days ระวัง ในผู้ป่วยโรคตับและผู้ป่วยสูงอายุเรื่ อง drug
hepatitis ทาให้ เกิด liver failure ได้
หรื อ itraconazole 100 mg วันละครัง้ 2 สัปดาห์ หรื อ fluconazole (200) 1 tab q 1wk x 4-6 wk
- เน้ นเรื่ องรอยโรค รอยสีขาว จะไม่จางหายไปในทันที ต้ องใช้ เวลานานเป็ นเดือน
- ดูแล personal hygiene และควรพิจารณา prophylaxis เพราะเป็ นซ้ าได้บ่อย ด้ วย keto shampoo ฟอก 2 ครัง้ ต่อ
สัปดาห์
Candidiasis
Skin (Candidal intertrigo) ; discrete erythematous macerated papule, pustule or KOH –pseudohyphae
patches with satellite lesion ตามซอกพับ with budding yeasts
Mucosa ; oral thrush เชื ้อ C. albicans
Nail(Chronic paronychia) ; loss of cuticle, swelling, erythematous @ proximal nail fold

+ discoloration, transverse ridging of nail plate
Vagina : curd vaginal discharge คันช่ องคลอด
Managements :
ถ้ าเป็ นไม่มาก ทายารักษาเชื ้อราเช่น clotrimazole cream วันละ 2 ครัง้ 2 สัปดาห์ ทาเลยผื่นเล็กน้ อย (ถ้ าเป็ นที่เล็บ ให้
หลีกเลีย่ งการสัมผัสน ้าบ่อยและสารเคมีเช่นน ้ายาล้ างจาน ผงซักฟอก และทายานาน จนเริ่มมี cuticle กลับมา ประมาณ
2 – 3 เดือน)
ถ้ าคัน ใช้ ยาแก้ คนั
ถ้ าเป็ นทีm
่ ucosal ใช้ clotrimazole troche 10-14 day หรื อ nystatin oral suspension
ถ้ าเป็ นมากหรื อภูมคิ ้ มุ กันบกพร่อง ให้ ยากิน Ketoconazole 200mg/day x 2 wks or
itraconazole 200mg/day x 2 wks or
fluconazole 50-150 mg/day x 1wk
Associate กับ DM, pregnancy, OCP, ATB, obesity, hyperhidrosis, corticosteroid,… แนะนาการดูแลสุขลักษณะ
ลดน ้าหนัก คุมน ้าตาลในเลือดให้ เหมาะสม อย่าให้ อบั ชื ้น
Vaginal candidiasis หรื อ candida balanoposthitis (glans penis และ prepuce อักเสบ) ให้ รักษาคูน่ อนด้ วย
Dermatophyte infection (Dermatophytosis)

Hx & PE Ix
Tinea corporis/ Hx สัตว์เลี ้ยง ผื่นนอกเสือ่ ผ้ าบริ เวณ เชือ้ Trichophyton, Epidermaphyton, Microsporum
สัมผัส
T. faciei/ T. cruris/ KOH - branching septate hyphae with arthrospore
T. manuum/ T. pedis Well-defined scaly red plaque with Wood lamp มีสเี ขียวบริเวณเส้ นผมที่ติดเชื ้อ เกิดจาก
active border and central clearing,
เชื ้อบางสายพันธุ์เช่น M, canis, M, auduoinii
annular or polycyclic บริ เวณอับชื ้น
เช่นขาหนีบ ก้ น ซอกนิ ้วเท้ า และตรวจดู
เล็บด้ วยว่ามี tinea unguium ด้ วยหรื อไม่
Treatment
clotrimazole cream ทาวันละ 2 ครัง้ นาน 2-4 สัปดาห์ ให้ทาเลยขอบรอยโรคออกไปประมาณ 1 นิ้ วฟุต
ถ้าเป็ นมาก เป็ นกว้าง เป็ นตาแหน่งทีท่ ายาก หรื อตอบสนองไม่ดีอาจให้ยากิ น griseofulvin 500-1000 mg/day x 4 wk
ยาอืน่ ๆทีไ่ ด้ผลดีเช่น pulse Itraconazole 100 mg. 2x2 ใน 7 วัน ให้กินยาหลังอาหาร โดยเฉพาะอาหารทีม่ ี fat
หรื อยาทีป่ ระหยัดอาจเลือก pulse weekly fluconazole ใช้ fluconazole 200mg สัปดาห์ละครัง้ นานอย่างน้อย 4 สัปดาห์
ยาอืน่ ๆ เช่น Zalain cream ทา bid (เป็ นยาทาตัวเดียวทีเ่ ป็ นfungicidal), Whitfield ointment
แนะนาเรื ่องสุขลักษณะ ระวังการติ ดต่อโรคกลากจากสัตว์เลีย้ ง (zoophilic dermatophytosis) โดยเฉพาะแมว กระต่าย สุนขั
ปศุสตั ว์ฯลฯ ซึ่ งอาการจะเป็ นเร็ ว รุนแรง มักเกิ ดนอกร่ มผ้า และผืน่ อาจจะไม่พบลักษณะ typical ของโรคกลากได้
Tinea capitis Well-defined diffuse, erythematous, scaly patch, broken hairs ถอนhair5-6เส้ นมาKOH :
ผมร่วงเป็ นหย่อมๆ ถ้ าอักเสบมากอาจเห็นเป็ นตุม่ หนองมากมาย พบลักษณะ endothrix
(พบบ่อยในเด็ก,คนแก่)
บวมนูนแดงเป็ นก้ อนฝี เรี ยก kerion (ระวังDxเป็ น folliculitisที่ scalp) หรื อ ectothrix ตามชนิด
ของเชื ้อ
กลากที่หนังศีรษะบางชนิดอาจจะไม่อกั เสบ แต่มีผมร่วงอาจเป็ นขุย
ขาว( grey patch) หรื อเป็ นตอเส้ นผม(black dot)
griseofulvin 10-20 mg/kg/day x 4-6 wk

อาจให้ itraconazole 100mg/day x 6 wk
or terbinafine 250 mg/day x 6 wk
ยากิ น ถือเป็ นมาตรฐาน อย่ ำ ใช้ shampoo อย่างเดียว การใช้ shampoo ฆ่าเชื ้อราสระผมควรใช้คู่กนั เพือ่ กาจัด spore
แนะนาการดูแลหนังศีรษะ เช่น สระผมบ่อย, ดูแลหนังศีรษะให้แห้ง, ตัดเล็บให้สนั้ และหาคนในครอบครัว
กรณีมีหนองให้นาย้อม Gram ให้ antibiotics ตามเชื ้อ มักเป็ นเชือ้ กรัมบวก
เชื ้อทีพ่ บบ่อยในประเทศไทยคือ M.canis ซึ่ งมาจากแมว สุนขั ถามประวัติสตั ว์เลีย้ ง และคนอืน่ ๆในบ้านด้วย
Tinea ungium friable nail, discoloration, nail dystrophy, onycholysis, distal subungual
hyperkeratosis*
ชนิดที่พบบ่อยที่สดุ คือ DLSO (Distal and lateral subungual onychomycosis)
DDxกับpsoriasis ที่มกั เป็ นหลายเล็บและมีรอยโรคที่อื่น ลักษณะ pitting nails

เป็ นลักษะที ไ่ ม่พบในโรคเชื ้อราทีเ่ ล็บ (แต่พบใน psoriatic nail)
For fingernail
-Griseofulvin (micronized) 0.5-1 กรัม/วัน นาน 4-6 เดือน หรื อจนกว่าเล็บจะงอกปกติ ถ้าภายใน 3 เดือนอาการไม่ดีขึ้น
หรื อเลวลงให้ปรึ กษาผูเ้ ชีย่ วชาญ
ถ้าแพ้ griseofulvin ให้ Itraconazole 200 มก วันละ 2 ครัง้ ติ ดต่อกัน 7 วัน เดือนละครัง้ นาน 2 เดือน (pulse therapy)
หรื อ Terbinafine 250 มก.วันละครัง้ นาน 6 สัปดำห์
For toenail
-Griseofulvin (micronized) 0.5-1 กรัม/วัน นาน 8-12 เดือน หรื อจนกว่าเล็บจะงอกปกติ ถ้าภายใน 3 เดือน อาการไม่ดีขึ้น
หรื อเลวลงให้ปรึ กษาผูเ้ ชีย่ วชาญ
ถ้าแพ้ให้ Itraconazole 200 มก. วันละ 2 ครัง้ ติ ดต่อกัน 7 วัน เดือนละครัง้ นาน 3-4 เดือน (pulse therapy)
หรื อ Terbinafine 250 มก.วันละครัง้ นาน 12 สัปดำห์
ยาทาทีใ่ ห้ร่วมได้ คือ ciclopirox nail liquer ช่วงแรกทาวันเว้นวัน ค่อยๆลดลงเหลือสัปดาห์ละครัง้ ทานาน 3-6 เดือน
F/U โดย ตรวจ KOH และควร culture ทุกราย (หากทาได้ ) ใช้ทงั้ เพือ่ การวิ นิจฉัยโรค การติ ดตามการรักษา
จาไว้ว่า อย่าขี ้เกียจในการดู lab อย่างน้อย KOH สามารถทาได้ไม่ยาก ส่วน culture ก็ควรส่งถ้าทาได้ ถ้านึกไม่ออกติ ดต่อ
lab เชื ้อราภาควิ ชาตจวิ ทยา ตึกผูป้ ่ วยนอกชัน้ 4 มี อะไรสงสัยก็โทรมา หรื อเมลล์มาที ่ consultskin@yahoo.com
อย่ารี บรักษา ก่อนทราบผล lab เพราะความผิดปกติที่เล็บไม่ใช่โรคเชื ้อราที่เล็บเสมอไป ยามีราคาแพง ต้ องรักษานาน มี
ผลข้ างเคียง มีปฏิกิริยาระหว่างยา ผู้ป่วยอาจมี morbid/mortality จากยาที่ให้ และมันไม่ใช่โรคทาให้ ถึงแก่ชีวติ จึงรอได้
การเลือกเก็บสิ่ งส่งตรวจมี ความสาคัญมาก อาจพบเชื ้อ contamination หรื อเชื ้อทีต่ ายแล้ว หากเก็บไม่ถูกวิ ธี
ข้อควรพิ จารณา: เรื ่องของ non-dermatophyte infection โดยเฉพาะส่วนเท้า เล็บเท้า รักษายาก ดือ้ ยา การดู KOH อย่าง
เดียวยากมากทีจ่ ะแยกได้ จะทราบก็ตอ้ ง culture
Herpes simplex (เริม)

(contact transmission, not airborne)
Gr. of painful vesicles on erythematous base c punctate shallow erosion Tzanck smear (Wright stain)
c irregular border from base of lesion ;
multinucleated giant cells,
ตรงกลางหรื อข้ ามmidline around mouth(HSV-1)
ballooning acantholytic cell
genitalหรื อตาแหน่งอื่นเช่นที่ก้น(HSV-2)
Herpes labialis, Herpes geniitalis,
Herpetic gingivostomatitis, Herpetic whitlows
Treatments : เพือ่ ลด duration & viral spreading
Primary herpes simplex รักษาใน 3 วัน Recurrent herpes simplex
Acyclovir 200 mg ac วันละ 5 ครัง้ 7-10 วัน Acyclovir 400 mg วันละ 3 ครัง้ 5 วัน
400 mg วันละ 3 ครัง้ 7-10 วัน 800 mg วันละ 2 ครัง้ 5 วัน
Famciclovir 250 mg วันละ 3 ครัง้ 7-10 วัน (แพง) Famciclovir 125 mg วันละ 2 ครัง้ 5 วัน
Valaciclovir 1,000 mg วันละ 2 ครัง้ 7-10 วัน(แพง) Valaciclovir 500 mg วันละ 2 ครัง้ 5 วัน
If recurrent herpes simplex > 6 times/yr : “Daily suppressive therapy” ให้ อย่างน้ อย 6 mo.หรื อมากกว่า( 6mo-1yr)
การให้ ยา ให้ ๆ หยุดๆ ระวังเชื ้อจะดื ้อยา
Acyclovir 400 mg วันละ 2 ครัง้
Famciclovir 250 mg วันละ 2 ครัง้
Valaciclovir 250 mg วันละ 2 ครัง้
500 mg วันละ 1 ครัง้
1,000 mg วันละ 1 ครัง้
Severe Herpes simplex
Acyclovir 5-10 mg/kg IV drip in 1 hr q 8 hr 5-7 days (or until clinical resolution)
then change to oral form
หมำยเหตุ : มี การเปรี ยบเทียบการใช้ยาAcyclovir ยาในรู ปแบบOral มี ประสิ ทธิ ภาพมากกว่ารู ปแบบ Cream เนือ่ งจากมี
systemic drug exposure, bioavailability, การกระจายยาไปที ่ sites of viral replication ดีกว่า ในขณะทีป่ ระสิ ทธิ ภาพ
ของยาทาขึ้นอยู่กบั การแทรกซึมผ่าน epithelium เข้าไปจนถึง sensory nerve endings ซึ่ งแตกต่างไปตามตาแหน่งของ
โรค ในกรณี Herpes labialis ประสิ ทธิ ภาพของยากิ นและยาทาไม่ต่างกัน ทา 5 ครัง้ ต่อวัน นาน 4 วัน
Chicken Pox
(contact transmission, airborne)
Prodrome ไข้ ปวดหัว ปวดเมื่อย ประมาณ3วันก่อนมีผื่น -Tzanck smear เห็นเป็ น multinucleated giant cell
มักเริ่ มที่ลาตัว หนังศีรษะ แล้ วกระจายไปทังตั
้ ว มีตมุ่ ในปาก and intranuclear inclusion
ได้ ด้วย
-DIF for VZV Ag ปกติไม่ต้องทา
PE: พบผื่นได้ หลายระยะ (multistage of vesiculobullous)
-Viral culture ปกติไม่ต้องทา
;small red macule papule vesicles crust
เชื ้อ Varicella zoster (VZV)
ติดต่อง่ายมาก ระวังผู้ป่วยไปเยีย่ มคนภูมิค้ มุ กันตา่ เช่น CMT
Managements : adult ให้ ยาใน 48-72 hrs
Oral acyclovir 800mg 5 times/day x 7 days เวลา 6, 10, 14, 18, 22 นาฬิกา
Prevention : VZV immunization
ห้ ามให้ ยา ASA ในผู้ป่วย
Herpes zoster (Shingles)

signs and symptoms investigation
-first symptom is usually one-sided pain, tingling, or burning (neuralgia) -Tzanck smear เห็นเป็ น
multinucleated giant cell
-Other symptoms can include : fever, headache, chill, upset stomach
เชื ้อ Varicella zoster (VZV)
-Red patches on the skin, followed by small vesicles.
ที่ไปแฝงตาม sensory
The blisters break, forming small ulcers that begin to dry and form crusts. ganglion
The crusts fall off in 2-3wk
-Gr. of vesicles on erythematous base + shallow erosion in dermatomal pattern

)spinal n or cranial n distribution(
Management : ควรเริ่ มยาใน 48-72 ชัว่ โมงจึงจะได้ผลในการลด zoster associated pain และย่นเวลาให้หายเร็ วขึ้น
ให้ acyclovir 800 mg 1x5 7days (10days ใน herpes zoster opthalmicus (V1))
Valaciclovir (500mg) 2x3 7days
If severe acyclovir 5-10 mg/kg/dose diluted IV drip ช้ าๆ q 8 hrs 7-10 days
(ให้ adequate hydration และห้ าม IV push ป้องกันภาวะ crystalline nephropathy จากยาตกตะกอนในไต)
ในรายทีม่ ีอาการ post-herpetic neuralgia ซึง่ เป็ นภาวะแทรกซ้ อนที่พบได้ บอ่ ยที่สดุ มักพบในผู้ป่วยสูงอายุและหายได้
ภายใน 3-6 เดือน แต่บางคนอาจปวดนานเกิน 6 เดือนได้ การรักษา ให้ กิน amitriptyline ขนาด 10 -25 มก. hs /
gabapentin ขนาด 100-300 mg hs
Scabies
พบ multiple crusted with excoriated papules, -Burrow ink test ขูดใน burrow มาตรวจ พบ 1 ใน 3 อย่าง คือ
vesicles, burrows
ไรหิด (พบยากกว่าสิง่ ตรวจพบอืน่ ) ไข่หิด หรื อ ขี ้(อุจจาระ)หิด
บริ เวณ finger webs, hand, feet, axilla, areolar area,
ถ้ าสงสัยหิดมาก ให้ เป็ น therapeutic diagnosis เลยโดยการ
umbilicus, genitalia, buttock
อาจพบ “scabiatic nodules” ที่ male genitalia ใช้ ยาหิดอย่างถูกวิธี
*ประวัติคนใกล้ ชิดที่มีอาการ คันมากเวลากลางคืน เชื ้อ Sarcotes scabiei
Managements :
- 0.3-1% Lindane gel/cream (1%Gamma benzene hexachloride) (Jacutin)
Apply thin layer from chin to toes;use on dry skin all night and shower off next 10hr x 2day ; repeat next 1wk
C/I เด็ก<2ปี , pregnancy, lactation, seizure เนื่องจากมี neurotoxic
- 25% Benzyl benzoate (ราคาถูกที่สดุ แต่ยาแสบ ระคาย ให้ ใช้ พดั ลมเป่ าช่วย ลดอาการแสบร้ อน)
apply below neck 3 times within 24 h without an intervening bath
ห้ามใช้ใน infant
- 6-10% Sulfer ointment
ฤทธิ์ออ่ น safe ใช้ ในเด็กเล็ก preg lactation epilepsy
ทาทังวั
้ น x 3วัน
ข้ อเสีย เหนอะหนะ เหม็น staining irritation
- 5% Permethrin cream SD (ดีสดุ ใช้ ในเด็กได้ แต่แพง ยังไม่มจี าหน่ายขณะนี ้)
Apply from chin to toes and shower off 10-12 h later; repeat in 1 wk
-Ivermectin มักใช้ ใน Norwegian scabies
- ต้ องรักษาคนในครอบครัวพร้ อมกัน โดยเฉพาะคนใกล้ ชิด
- ซักและตากแดด เสื ้อผ้ าและเครื่องนอน
- หลักการทายา ให้ ทายาทั่วตัว ตัง้ แต่ ใต้ คางลงไป หลังอาบนา้ ตอนเย็นทิง้ ไว้ ทงั ้ คืนแล้ วล้ างออก 1 หรือ 3 คืน
แล้ วแต่ ชนิดของยา ใช้ ยาซา้ อีก 1 สัปดาห์ ถดั ไป เนื่องจากยาหลายชนิดฆ่าได้ เฉพาะตัวหิดแต่ไม่ได้ ฆา่ ไข่
- สุขอนามัยส่วนตัว ปั ดกวาด ฝุ่ น ซัก ตากผ้ าปูที่นอนเครื่ องนุง่ ห่ม ฯลฯ ตัดเล็บสันๆ
้ ตะไบเล็บให้ ไม่คม
- ส่วนใหญ่จะคันมาก ให้ ยาแก้ คนั ควบคูด่ ้ วย
- ระวังการเกิด secondary bacterial infection
- Crusted )Norwegian( scabies มักเกิดใน immunocompromised, hematologic malignancy , Down’s, SLE
เชื ้อเยอะมากเป็ นล้ านตัว(ปกติ<20ตัว) เป็ นขุยขาวพอกหนาทัว่ ๆตัวไม่เว้ นใบหน้ า (heavily crusted&hyperkeratotic)
extremely contagious ระวังการระบาดในหอผู้ป่วย รักษายากและนานกว่าหิดธรรมดา ใช้ keratolytic ร่วมกับ topical
scabicides อาจพิจารณา oral Ivermectin(ไม่ให้ ในเด็ก<5ปี )
ผูป้ ่ วยชายมักพบ Scabetic nodule เป็ นpruritic papule@genitalia ซึ่ งเป็ นreactionไม่มีเชื ้อ การรักษาคือ
Betamethasone cream or intralesional corticosteroid
Pediculosis
Signs and Symptoms
อาการคันและระคายเคืองบริ เวณหนังศีรษะหรื อ genitalia
มีตมุ่ แดงคัน และมีตอ่ มน ้าเหลืองข้ างคอและท้ ายทอยโตได้
อาจพบ maculae cerulae ผื่นราบสีเทาจากโลน อาจทาให้ เข้ าใจผิดว่าเป็ น

เกลื ้อนสีเทาได้
พบไข่เหา หรื อตัวเหา Pediculosis humanus capitis (Head louse)
, Pediculosis pubis (Pubic louse, Pthirus pubis)
Managements :
0.3% Lindane Shampoo( 0.3%Gamma benzene hexachloride)

Apply to dry head or pubic hair and surrounding areas; all night x 2day ; repeat next 1wk
5% Permethrin cream SD
Apply topically to affected area; leave 5-10 min, then rinse
ซักและตากแดด เสื ้อผ้ าและเครื่ องนอน อาจโกนขนหากเป็ นทีg่ enitalia
Acne
Signs and Symptoms
Severity mild : comedone ส่วนใหญ่ หรื อมีสวิ อักเสบ(papule,pustule) ไม่เกิน 10 จุด
moderate : papule,pustule ขนาดเล็กมากกว่า 10 จุดและ/หรื อnodule
มากกว่า 5 จุด
severe : pustule.papule มากมาย มี nodule หรื อcyst จานวนมาก หรื อมี
nodule อักเสบอยูน่ านและกลับเป็ นซ ้า
Managements :
Mild ใช้ ยาทา 1% Clindamycin solution bid

2-4% Erythromycin gel or solution bid
2.5-5% Benzoyl peroxide bid 10-30 นาทีล้างออก
0.01-0.05% topical retinoids hs
Moderate ใช้ ยาทาร่วมกับยารับประทาน Doxycycline 100-200 mg/day หรื อ

Tetrecycline 500-1000 mg/day หรื อ 2-3 mo
mmm
Amoxycillind 500-1000 mg/day
Severe ใช้ ยาทา, ยารับประทาน ร่วมกับ ถ้ าไม่มีเพศสัมพันธ์ ให้ Isotretinoin (Roaccutane) 0.5-1 mg/kg/day
(ปากจะแห้ งมากถ้ าใช้ ยาขนาดนี ้ แล้ วจริ งๆ เขาให้ dermatologist สัง่ ยานะครับ)
ระวัง!! ถ้ าจะตังครรภ์
้ ต้องคุมกาเนิดหลังหยุดยา 2 เดือน กาชับว่าห้ ามแบ่งยาให้ ผ้ อู ื่น และห้ ามบริ จาคเลือด ต้ อง
เซ็นยินยอมก่อนใช้
ระมัดระวังเรื่ องการที่คนไข้ แกะ และบีบสิว
Psoriasis
Chronic relapsing disease, อายุที่พบบ่อย 20-30, 50-70 years
The lesions are usually symmetrically distributed and are

characteristically located on the ears, elbows, knees, umbilicus, gluteal
cleft and genitalia. The joints (psoriatic arthritis), nails and scalp may
also be affected.
Physical exam : Skin (&scalp), nails, mucosa, joint (finger, toe, spine)
“Skin” “Nail” 50% fingers 35% toes “Arthralgia & arthritis” Seronegative
1. Erythematous papules or plaques Pitting* nail, oil spot, 1. Asymmetrical oligoarthritis

subungual hyperkeratosis, (finger, toe)
2. well-defined border
onycholysis,
2. Symmetrical oligoarthritis
3. silvery scales onychodystrophy
3. Classical psoriatic arthritis (DIP jt)
4. Auspitz sign +ve
4. Arthritis mutilans
5. at pressure areas / traumatic areas
(knee, elbow, shoulder, coccyx, scalp) 5. Ankylosing spondylitis
20% Koebner phenomenon
ชนิดของสะเก็ดเงิน
Type Clinical features Precipitating Treatment

causes
Plaque-type Red, thick, scaly lesions with Stress, infection, Localized:

or Psoriasis silvery scale alcoholic topical therapy with corticosteroids,
vulgaris beverages, trauma, calcipotriene (Dovonex), tars,
medications,
anthralin (Anthra-Derm) or
(most xerosis
Tacrolimus
common,
Generalized: phototherapy, systemic
stable form)
agents, combination therapy
Guttate ; Tear drop-shaped, pink to salmon, Streptococcal Ultraviolet B phototherapy(narrow
good scaly plaques, 0.5-1.5cm ; usually throat infection band), natural sunlight
prognosis on trunk, sparing of palms and
soles
Pustular Erythematous papules or plaques Stress, infection, Same as for plaque-type psoriasis
(localized) studded with pustules; usually on steroid withdraw,
palms or soles preg, drugs
Pustular Same as localized with a more (chloroquine, Li, b- Systemic therapy and/or
(generalized) blocker, OCP, hospitalization usually required
general involvement; may be terbinafine)
“Von
Zombusch associated with systemic
symptoms such as fever, malaise
and diarrhea
Erythrodermic Severe, intense, generalized

erythema and scaling covering
entire body; often associated with
systemic symptoms
Tropical treatment
- Topical corticosteroids เลือก ความแรงของยาทา ตามตาแหน่งของรอยโรค ทาวันละ 2 ครัง้
นิยมสุด ออกฤทธิ์เร็ ว
ข้ อเสีย เกิด systemic และ local side effects, rebound ผื่นเห่อหลังหยุดยาทา
-Tars : Crude coal tar solution (น ้ามันดิน) ผสมน ้าแช่นาน 10 นาที,
Crude coal tar cream /ointment ทาวันละ 1-2 ครัง้ , LCD cream (liquor carbonis detergens) อนุพนั ธ์
ของ CCT สีเหลืองไม่เปื อ้ นเสื ้อผ้ า
Tar shampoo สระผม ใช้ เป็ นยาสระน ้าสุดท้ ายและหมักไว้ 3 นาทีล้างออก
“Goeckerman’s method” ทายากลุ่ม tar ทิง้ ไว้ 30นาทีแล้ วออกแดดเช้ า 5-10นาที มี remission นานสุด
- Topical Calcipotriene (vitamin D3 analogues) ทาวันละ 2 ครัง้ เช่น daivonex, daivobet (daivonex and
betamethasone dipropionate)
ข้ อดี safety, remission นาน
ข้ อเสีย แพง ออกฤทธิ์ช้า ระคายเคือง hypercalcemia (กรณีใช้ >100g/wk)
- Anthralin(dithranol) ทาทิ ้งไว้ 15-30 นาที แล้ วเช็ดออกด้ วยน ้ามันมะกอกถ้ าใช้ ในรูปขี ้ผึ ้ง ถ้ าใช้ รูปครี มใช้ น ้าล้ าง
Side effect - แสบ ห้ ามใช้ กบั ผิวหน้ า ผิวอ่อน ให้ เริ่ มความเข้ มข้ นต่าๆก่อน
- stain ; skin & clothing
- Tacrolimus, pimeclolimus ทาวันละ 2 ครัง้ ในรายที่กลัวผลข้ างเคียงจาก ยาทา corticosteroid ได้ ผลดีบริ เวณ
หน้ าและซอกพับต่างๆ มีฤทธิ์ออ่ น ราคาแพง แต่มี side effect ต่า
Systemic treatment กรณี lesion > 10-15% of BSA
- Methotrexate เป็ น dihydrofolate reductase inhibitor
0.6mg/kg/wk or 1-6 tab/wk ใช้ น้อยที่สดุ ที่คมุ อาการได้
นิยมสุด ไม่แพง ใช้ ดใี น pustolar psoriasis, psoriatic arthritisที่ดื ้อต่อการรักษาอื่น
Side effect – BM suppression CBC, LFT, BUN/Cr (ขับทางไต)
- Hepatotoxic, cirrhosis ถ้ ายาสะสม 1.5g (600เม็ด) พิจารณา liver bx หรื อ
- Pulmonary fibrosis (rare) precollagen III aminopeptide (PIIINP)
- Phototherapy (UVB,PUVA) 2 times/wk
Narrow band UVB (nUVB) WL 311 nm
ข้ อดี Remission นานรองจาก Goeckerman’s method, นิยมใน guttate type
Side effect - PUVA freckling เป็ นจุดดาๆตามตัว
-ให้ ระวังถ้ าใช้ ร่วมกับ methotrexate ซึง่ กดภูมิ อาจทาให้ เกิดมะเร็ งได้
- Retinoid
Side effect – teratogenic, premature epiphyseal closure ในเด็ก, dyslipidemia, hepatitis (หลังกิน 4 wk)
Neotigason (Acitretin) หยุด 1-2 ปี ก่อนมีบตุ ร
Etretinate หยุด > 2ปี ก่อนมีบตุ ร
-Combined RE-PUVA, climatotherapy, biotherapy,…
-ไม่ ให้ systemic corticosteroid เพราะผื่นไม่ ค่อยยุบ มีผลข้ างเคียงสูง และมี remission สัน้
การให้ ความรู้เกี่ยวกับโรคแก่ ผ้ ปู ่ วยและญาติ (Education)
- โรคสะเก็ดเงินเป็ นโรคเรื อ้ รังที่มอี าการเด่นทางผิวหนังอักเสบ ไม่สามารถรักษาหายขาด แต่ควบคุมได้ ด้วยยา
ในบางกรณีอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรคอาจมีการกาเริ บเป็ นช่วงๆ ได้
- เป็ นโรคไม่ติดต่อ ไม่มีผลต่ออวัยวะภายใน, สาเหตุไม่ทราบแน่ชดั แต่เชื่อว่าเกี่ยวกับกรรมพันธุ์
- ควรหลีกเลีย่ งปั จจัยกระตุ้นให้ โรคกาเริ บเช่น การดื่มเหล้ า การแกะเกา และรบกวนผิวหนังในลักษณะต่างๆ ผิวไหม้ แดงจาก
แสงแดดและ ความเครียด (stress) การติดเชื ้อบางชนิด ยาบางชนิด เช่น ยาต้ านมาลาเรี ย ยาลดความดันโลหิตกลุม่ beta-
blocker, ยาแก้ ปวด NSAIDs, ยา lithium สามารถกระตุ้นให้ โรคกาเริ บได้ (รวมถึง steroid withdrawal)
Prescribing an Appropriate Topical Corticosteroid Preparation

1. Characteristic of the skin lesion
Thick and chronic plaque high to highest potency Acute and thin lesion low to medium potency
2. Application area
For face, and intertrigenous skin (axillar, groin, area beneath breast), chose low potency topical steroids.
Higher steroid potency can also be used for a limited 2 week period, potent topical corticosteroid may
cause striae that is permanent local side effect.
Trunk and extremities with thin skin are suitable with moderate potency topical corticosteroids
Steroid acne at face, neck, chest, back may develop when used moderate potency more than 2 wk
For palm and sole where the keratin is thick, chose high to highest steroid potency.
In a condition which requires a wide application area, choose low to moderate potency.
3. Consider corticosteroid potency
The potency of any topical steroid may vary considerably depending upon the vehicle (ointment>cream>lotion),
and whether or not an occlusive dressing is used (increase potency up to 10X).
Topical steroids classified according to their potency
Relative Potency Generic Name Brand Name

Low Hydrocortisone 1%*, 2.5% Cortate,
Unicort
Iowest potency Cortisporin
Prednisolone 0.5% Prednisil cream
Triamcinolone acetonide 0.02% Simacort 0.02% cream
Aristocort 0.02% cream
Medium Triamcinolone acetonide 0.1% Kenalog
Kela 0.1% cream,lotion
Laver 0.1% lotion
Prednicarbate 0.1% Dermatop
Clobetasone-17-butyrate 0.05% Eumovate
Fluocinonide 0.05% Lidex, Lidemol
Fluocinolone acetonide 0.025% Synalar®, Synamol®,
Supralan cream
Derma-Smooth®1
Momethasone furoate 0.1 Elomet cream, Nasonex nebule
Amcinonide 0.1%
Betamethasone valerate 0.05%, 0.1% Betnovate cream, Celestoderm
High Desoxymethasone 0.25%Topicorte®, Esperson®

Betamethasone dipropionate 0.025%, 0.05% Propaderm
Diprosone 0.025%
Diprolene Glycol 0.05%
Halcinonide 0.1% Halog®
Triamcinolone acetonide 0.5% Aristocort C®
Highest Clobetasol-17-propionate 0.05%** Dermovet® (cream, ointment,
scalp lotion)
Clobasone cream
** most potent
Clobet cream
Augmented betamethasone dipropionate 0.05% Diprotop cream, ointment
Effects of drug preparation on topical steroid potency
Moderate potency High potency Highest potency
0.1% TA lotion, cream 0.1% TA ointment
0.05% Betamethasone dipropionate 0.05% Betamethasone dipropionate

lotion cream
0.05% Fluocinonide cream 0.05% Fluocinonide

ointment
4. Preparations
Preparation Usage
Lotion (Water + Powder) Area with hair because it can be applied easily over a large area.
Cosmetically acceptable
Solution Contain preservative thus higher chance for allergic reaction
Gel Useful in most condition.
Evaporate quickly thus leave no sticky feeling
Contain alcohol which could irritate the cracked or ulcerated skin

Cream (Water>Oil) Useful in most condition.
Help dry out the lesion area.
Contain preservative thus higher chance for allergic reaction
Ointment (Oil>Water) Suitable with dry skin area
usually contain no preservatives
5. Duration of steroid use
Moderate to high potency steroid should not be continuously used for more than 3 months.
Highest potency steroid should not be used for more than 3 weeks.
6. Prescribing amount
Usually topical steroids are prescribed to apply bid, mometasone furoate (Elomet cream) can prescribe to apply
once daily.
The amount used in a single application is as followed
Amount enough for single Body area
use
2g Head, Each arm, Anterior chest, Posterior chest, Abdomen, Lumbar and buttock
4g Each leg
7. Adverse effect
Hypopigmentation หายได้ แต่ใช้ เวลา
Atrophic change : striae, telangiectasia, purpura, skin&lipoatrophy (จากintralesional) ไม่หาย
Local infection (tinea incognito)
Steroid acne/acneiform eruption: erythematous monomorphic stage at acne prone area; chest, back,
face, neck.
Hypertrichosis (increase hair growth at the application area)
Allergic contact dermatitis from steroid itself or from preservatives presence in the preparation
Perioral dermatitis หากทาบริ เวณปาก
Glaucoma หากทาperiorbital
Tachyphylaxis ทายานานเป็ นปี ดื ้อ หากเปลีย่ นยาสักพักแล้ วจะกลับมาใช้ ตวั เดิมได้
Systemic side effect หากทา >10% BSA >7 day
o Cushing syndrome เช่น moon face, hirsutism, buffalo hump, purplish striae, hyperpigmentation,
truncal obesity
o Proximal muscle weakness
o กด HPA axis
o Glaucoma (จาก increased IOP) blind ได้
o HT
o Hypernatremia
o Hyperglycemia
o Polycythemia
o GI bleeding, coagulopathy
o Immune suppression
o Osteoporosis
o Growth retardation
o Amenorrhea
Medicine: Nutrition , 324
NUTRITION (for adult)
Estimation of caloric requirements

Basal Energy Expenditure : Harris-Benedict equation (kcal/d)
Men: 66.4 + [13.7 × weight (kg)] + [5 × height

(cm)] – [6.8 × age (years)]
หรื อคิดโดยประมาณโดยใช้ สตู ร Men: 900 + [10

× weight (kg)]
Women: 655 + [9.6 × weight (kg)] + [1.7 ×

height (cm)] – [4.7 × age (years)]
หรื อคิดโดยประมาณโดยใช้ สตู ร Women: 700 +

[7 × weight (kg)]
เมื่อได้ BEE แล้ ว นาไปคูณด้ วย Stress factor และ Activity

factor จะได้ คา่ พลังงานที่ร่างกายต้ องการที่ใกล้ เคียงความเป็ นจริงมากขึ ้น
Activity factor : multiplying by 1.2 for sedentary, 1.4 for moderately active, or
1.8 for very active individuals 0.7-0.9 for case on respirator
Estimates of protein requirements
Clinical conditions Protein (g/kg/day)
Healthy, non-stressed 0.8-1.0
Mild metabolic stress (elective hospitalization) 1.0 - 1.1
Moderate metabolic stress (complicated postop. care, infection) 1.2 - 1.4
Severe metabolic stress (major trauma, pancreatitis, sepsis) 1.5 - 2.5 (not >2.0 in elderly)
Estimate carbohydrate requirement: 56 – 60% of total calories (less than 7 g/kg/d -IV. TPN)
Estimate lipid requirement: 1 g/kg/d (IV TPN)
Recommendation for specialized nutritional support (SNS)
- Severe underweight (BMI <14 kg/m2): consider admission and SNS
- Significant degree of pre op. malnutrition: SNS 7-14 days pre op.
- Significant malnutrition: unintentional BW loss of >10% (>5% in elderly) during the previous 6
mo. or a weight/height <90% of standard
- Severe malnutrition: BW loss >20% of usual or <80% of standard
- NPO > 7 days: IV fluid and minimum of 100 g glucose/day
- Prolonged hypermetabolic or severely catabolic period eg. post major operation, severe trauma, severe
burn, etc.
- Systemic response to inflammation
- Organ system failure
Design of individual regimens

- Fluid requirements: maintenance + deficit + concurrent loss
- Energy requirements
- Protein requirements
- Mineral and vitamin requirements for parenteral route (reference: Dietitian's handbook of enteral and
parenteral nutrition โดย Annalynn Skipper)
Na : 2 mEq/kg + replacement
K: 40 – 100 mEq/d + replacement of unusual loss
Cl and acetate : as needed for acid – base balance
Ca : 10 – 20 mEq/d Mg : 8 – 16 mEq/d
P: 20 – 30 mmol
Zn : 2.5 – 4 mg/d plus 10 -15 mg/d per L of stool or ileostomy output
Vitamin A : 3,300 IU Pyridoxine (B6) : 6 mg
Thiamin (B1) : 6 mg Cyanocobalamine (B12) : 5 ug
Riboflavin (B2) : 3.6 mg Biotin : 60 ug
Niacin (B3) : 40 mg Ascorbic acid : 200 mg
Folic acid : 600 ug Vitamin D : 200 IU
Pantothenic acid : 15 mg Vitamin E : 10 IU
Route of administration
1.Enteral nutrition : First choice if no contraindications
- Short term (<6 wk.) : nasogastric or nasoenteric tube
- Long term (>6 wk.) : gastrostomy or jejunostomy tube
Contraindications for enteral feeding
- Persistent/intractable nausea or vomiting
- Mechanical obstruction or severe hypomotility
- Severe malabsorption
- Intolerable postprandial abdominal pain or diarrhea
- Presence of high-output fistulas that do not permit feeding proximal or
distal to the fistula
Enteral feeding products: standard formula usually provided 1 kcal/ml
o Blenderized tube feedings: any food that can be blenderized
o Nutritionally complete formula (standard enteral diet):
- Commercial formulas are convenient, sterile, and inexpensive
- Recommended for patients with minimal metabolic stress and normal gut function
o Chemically defined formula (elemental diets): predigested and readily absorbed form
o Disease specific formulations: use in specific clinical situation eg. organ failure or immune dysfunction
Feeding protocols: start with full-strength formula at a slow rate, stop when oral intake provides 75% of
the required calories
o Bolus feedings: administration by gravity, not push
- Begin at 50 – 100 mL q 4 hr
- Increased in 50-ml increments until goal intake is reached (usually 240 to 360 mL q 4 hr)
- Elevate pt. head 30 to 45 degrees during feeding and 2 hr. later
- Flush feeding tube: 30 mL of water after each feeding
- If gastric residual volume > 50% of previous bolus, hold the
next feeding
o Continuous infusion: for nasojejunal or jejunostomy tube
- Begin at 20 – 30 mL/hr
- Increased in 10-mL increments q 6 hr until goal intake is reached
- Flush feeding tube: 30 mL of water after feeding
- Hold the feeding or decrease rate if gastric residual volume > 2 times the dripping rate or
abdominal distension/pain developed
o Medications that are not suitable for administration through a feeding tube include the following :
- Enteric-coated medications
- Drugs in gelatinous capsules
- Medications that are designed for sublingual use
- Most sustained-release medications
2.Parenteral nutrition: consider if in adequate intake (<50% of daily requirement) for more than 7 days and enteral
feeding is not feasible
- Peripheral Parenteral nutrition: limited to 1,000 mOsm (12.5% dextrose solution) to avoid phlebitis
- Total Parenteral nutrition: via central venous catheter
Feeding protocols
- Introduction of TPN should be gradual, increased to the caloric goal
over 1 – 2 days (if no metabolic instability eg. Hyperglycemia)
- Discontinue when oral or enteral intake provides 75% of the required
calories. To prevent rebound hypoglycemia from hyperinsulinemia, the
infusion rate should be halved for 1 hour, halved again the next hour,
and then discontinued.
Monitoring
- Vital signs and serum glucose after 6 hours of initiation of TPN
- BW, fluid intake/output OD
- Serum glucose electrolyte and BUN daily for few days until stable
- Glucose, electrolyte, Ca, Mg, PO4, TG, CBC, PT, liver enzyme and billirubin
Weekly thereafter
Complications
Enteral nutrition
- Metabolic complications : eg. hyperglycemia, hyperosmolarity, hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia
- Clogging : prevent by “flush after use”, avoid mixing every drugs in the same setting
- Tracheobronchial aspiration – Aspiration pneumonia
- High gastric residual
- Diarrhea
Parenteral nutrition
- Catheter-related complications : eg. Infection, thromboembolism
- Metabolic complications : eg. hyperglycemia, hyperosmolarity hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia
- Refeeding syndrome: shift of extracellular ions into the intracellular space, and rapid depletion of ATP
stores resulting in cardiac arrythmias, respiratory failure and sudden cardiac death
- Hepatic dysfunction: for long-term TPN support
- Cholecystitis
การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition)
ในหนังสือ ICD ฉบับที่ 1 กาหนดว่าการกาหนดความรุนแรงของภาวะ Malnutrition นัน้ วัดโดยน ้าหนักตัว โดยใช้ คา่ Mean ของ
ค่าอ้ างอิงของประชากร ร่วมกับ Standard deviation ดังนัน้
1. Severe malnutrition จะมีน ้าหนักตัวต่ากว่าค่า mean ของค่าอ้ างอิงของประชากรอ้ างอิงมากกว่า 3 standard

deviation หรื อมากกว่า
2. Moderate malnutrition จะมีน ้าหนักตัวตา่ กว่าค่า mean ของค่าอ้ างอิงของประชากรอ้ างอิง 2-2.9 standard
deviation
3. Mild malnutrition จะมีน ้าหนักตัวต่ากว่าค่า mean ของประชากรอ้ างอิง 1-1.9 standard deviation
อย่างไรก็ตามในประเทศไทยไม่มคี า่ มาตรฐานอ้ างอิงของประเทศไทย จึงให้ ใช้ คา่ BMI มาตรฐานตาม WHO (International
classification of adult BMI. Asian & Pacific population. WHO 2004) ดังนี ้
ระดับ ค่ า BMI ความรุ นแรง รหัส
1. BMI 17.00 – 18.49 ระดับ 1 - Mild E44.1
2. BMI 16.00 – 16.99 ระดับ 2 - Moderate E44.0
3. BMI < 16.00 ระดับ 3 - Severe E43
ในกรณีที่มีคา่ น ้าหนักตัวก่อนหน้ านัน้ การที่น ้าหนักตัวไม่เพิ่มในเด็ก หรื อน ้าหนักลดในผู้ใหญ่ หรื อเด็ก ทาให้ นกึ ถึงภาวะ
Malnutrition โดยใช้ ตารางดังนี ้
% นา้ หนักที่ลดลงในช่ วงเวลา เล็กน้ อย ปานกลาง รุ นแรง
1 สัปดาห์ 1% 1.1 - 2. % >2%
2-3 สัปดาห์ 2% 2.1 – 3 % >3%
1 เดือน 4% 4.1 – 5 % >5%
% นา้ หนักที่ลดลงในช่ วงเวลา เล็กน้ อย ปานกลาง รุ นแรง
3 เดือน 7% 7.1 – 8 % >8%
> 5 เดือน 8% 8.1 – 10 % > 10 %
อ้ างอิงจาก : Modified from Kovacevich DS, et al. Nutrition risk classification in PN Handbook. A.S.P.E.N.2009.
ในผู้ป่วยบางรายก่อนที่จะเจ็บป่ วย มีน ้าหนักเกินอยูม่ าก เมื่อมีภาวะ Malnutrition เกิดขึ ้น การวัด BMI ครัง้ เดียว โดยไม่มีผลกับ
การเปลีย่ นแปลงจากน ้าหนักเดิม ทาให้ การวินิจฉัยผิดพลาดว่าไม่มีภาวะ Malnutrition
ดังนันจาก
้ BMI หรื อ % ของน ้าหนักตัวที่ลดลงสามารถวินจิ ฉัยภาวะ malnutrition ดังนี ้
1. Unspecified severe protein – Energy malnutrition (E43)

2. Moderate protein - Energy malnutrition (E44.0)
3. Mild protein - Energy malnutrition (E44.1)
ในการวินิจฉัยภาวะ malnutrition นัน้ ควรประเมินในผู้ป่วยทีม่ ีโรคทางกายที่เป็ นเหตุให้ มีผลต่อโภชนาการ เช่น โรคมะเร็ ง, โรค
ปอด, โรคหัวใจ, โรคไต, โรคเบาหวาน, อุบตั ิเหตุ, ภาวะติดเชื ้อ, ผู้ป่วย burn, ผู้ป่วยหลังผ่าตัด, ผู้ป่วยโรคทางประสาทวิทยาที่มี
ความจากัดในการรับประทานอาหาร เช่น ผู้ป่วย stroke, neuromusular disease นอกจากนันควรประเมิ ้ นในผู้ที่ได้ รับ
สารอาหารปริ มาณน้ อยกว่าปกติ ได้ แก่
1. งดน ้าและอาหารให้ สารน ้าปกติ เป็ นเวลา > 7 วัน

2. ได้ รับอาหารน้ อยลงเหลือ 25 % ของปกติ เป็ นเวลามากกว่า > 7 วัน
3. ได้ รับอาหารน้ อยลงเหลือ 50 % ของปกติ เป็ นเวลามากกว่า > 14 วัน
ในกรณีที่วินจิ ฉัยที่ถกู ต้ องมากขึ ้น ควรใช้ หลักฐานทางคลินิกเพิม่ เติม เพื่อวินิจฉัย
1. Kwaskiokor (E40)
2. Nutritional maramus (E41)
3. Marasmic Kwashiorkor (E42)
โดยใช้ การวินิจฉัยด้ วยภาวะ Marasmus (energy malnutrition) (รหัส E 41) ข้ อมูลการวินจิ ฉัย มีดงั นี ้
ผู้ป่วยอยูใ่ นลักษณะ cachexia คือมีลกั ษณะทัว่ ไปพบว่า มีการสูญเสียไขมัน และกล้ ามเนื ้อ โดยทัว่ ไปโดยเด่นชัด บริ เวณ
temporal, suprascapular ยืนยันโดย 2 ข้ อจาก 5 ข้ อข้ างล่างนี ้
น ้าหนักลดลง โดยมี BMI < 16.0

Serum albumin อาจตา่ (แต่ต่าไม่มาก มีระดับตา่ ไม่เกิน 2.8 กรัม/ดล)
Tricep skin fold < 3 มม.
Mid arm muscle circumference < 15 ซม.
Creatinine – height index < 60 % มาตรฐาน (24 ชม. Urinary creatinine excretion เปรี ยบเทียบกับค่าปกติ
เทียบตามความสูง)
Malnutrition ชนิด Kwashiorkor (protein malnutrition รหัส E 40) มีข้อมูลการวินจิ ฉัยดังนี ้
มีลกั ษณะอาการทางคลินิกดังนี ้
ผมหลุดร่วงง่าย (ทดสอบโดยดึงผม โดยใช้ นิ ้วหัวแม่มือ และนิ ้วชี ้ดึงผมจากบริ เวณศีรษะด้ านบน มีผม 3 เส้ น หรื อ
มากกว่าดึงออกได้ งา่ ย)
บวม
ผิวหนังแตก
แผลหายยาก
มีแผลกดทับ
การตรวจทางห้ องปฏิบตั กิ ารมี serum albumin ต่ากว่า 2.8 กรัม/ดล. ซึง่ อาจสนับสนุนโดยการตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการต่อไปนี ้
ในกรณีที่อาการไม่ชดั เจนได้ แก่
Transferrin < 150 มก/ดล

Total iron –binding capacity < 200 µg/dl
เม็ดเลือดขาว < 15000
ไม่ตอบสนองต่อการทดสอบทางผิวหนัง (energy)
นอกจากนี ้อาจมีลกั ษณะร่วมทัง้ protein และ energy malnutrition เรี ยกว่า Marasmic Kwashiokor (รหัส E42) การวินจิ ฉัย
Marasmic Kwashiokor ในกรณีที่มีหลักฐานทางคลินิกจากทัง้ Kwashiokor และ Nutritional marasmus
Medicine: Toxicology, 334
TOXICO
ศูนย์พิษศิริราช เบอร์ 02-419-7007
ศูนย์พิษรามา เบอร์ 1367
หลักการในการดูแลผู้ป่วยทีส่ ั มผัสสารพิษ
1. Basic life support
Airway : หากจะใส่ทอ่ ช่วยหายใจ อย่าลืมข้ อห้ ามของการใช้ ยา Succinylcholine ได้ แก่
(1) ผู้ที่เคยมีประวัติเคยเป็ น Malignant hyperthermia หรื อมีประวัตคิ นในครอบครัวเคยเป็ น Malignant

hyperthermia
(2) ผู้มีประวัติ anaphylaxis จาก succinylcholine
(3) ผู้ที่เป็ น glaucoma, ผู้ที่จะผ่าตัดตา หรื อมีการบาดเจ็บทางตา เนือ่ งจากกจะทาให้ มี intraocular pressure ขึ ้นสูง
มากจนเป็ นอันตรายได้
(4) ได้ รับสารพิษ Organophosphate หรื อ Carbamate เพราะทาให้ ยา Succinylcholine ออกฤทธิ์นานเกินไป
(5) ผู้ป่วยที่มี Hyperkalemia เช่น พิษจาก cardiac glycoside, acid ingestion หรื อมีความเสีย่ งทีจ่ ะมี
Hyperkalemia จาก Succinylcholine ได้ แก่
a. Denervating injuries (eg, stroke, spinal cord injury), after 72 hours
b. Denervating diseases (eg, multiple sclerosis, amyotrophic lateral sclerosis; ไม่รวม
Myasthenia gravis)
c. Inherited myopathies
d. Burns or crush injury, after 72 hours
e. Severe infection with exotoxin production (eg, tetanus, botulism)
f. Prolonged total body immobilization
(6) ผู้ที่มีความเสีย่ งต่อ Rhabdomyolysis
Breathing : ควรระวังว่าผู้ป่วยทีม่ ีภาวะ metabolic acidosis ต้ องได้ รับการหายใจมากกว่าปกติเพื่อ maintain normal pH
ของร่างกาย
หากมี bronchospasm ให้ พน่ ventolin หรื อ berodual ได้ แต่หากคิดว่า bronchospsm จาก Organophosphorus หรื อ
Carbamate ให้ ใช้ Atropine IV
Circulation : การกู้ชีพในผู้ป่วยโดนสารพิษอาจทาต่อเนื่องไปนานกว่าปกติได้
2. initial evaluation
ซักประวัติตรวจร่างกาย เน้ นว่า ผู้ป่วยได้ สารพิษอะไร ทางไหน นานเท่าไหร่ ด้ วยเหตุผลอะไร รวมไปถึงสภาพแวดล้ อมที่
เกิดเหตุซงึ่ อาจบอกถึงชนิดของสารพิษได้ ถ้ าได้ ข้อมูลจากผู้ป่วยไม่ครบ ก็อาจจะซักจากญาติพี่น้อง คนใกล้ ชิด
ผู้เห็นเหตุการณ์ สารพิษ-ยาทีม่ ีในบ้ าน ผู้ป่วยอาจจะมีอาการและอาการแสดงซึ่งเข้ าได้ กบั สารพิษบางชนิด หรือ
บาง toxidromeซึ่งอาจจะตรงหรือไม่ ตรงกับสารในประวัตกิ ็ได้ ขอให้ เน้ นเชื่อจากหลักฐานที่ชดั เจนที่สุดคือ
อาการ อาการแสดง และการตรวจร่ างกายที่แม่ นยา ซึง่ ทาให้ เราสามารถวินิจฉัยแยกโรคได้ งา่ ยขึ ้น รวมถึงสามารถส่ง
ตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการตามแต่ที่สงสัย
จาไว้ เสมอว่า”เรารักษาผู้ป่วย ไม่ใช่รักษาสารพิษ” คนถูกสารพิษหลายครัง้ ไม่ทราบว่าตนได้ รับพิษ(ถูกวางยา หยิบขวดผิด

หรื อได้ รับจากสิง่ แวดล้ อมโดยไม่ร้ ูตวั )ต้ องวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงเป็ นหลัก
3. Decontamination
3.1 Gut decontamination
การชาระล้ างสารพิษที่บริ หารทางปากมี 3 วิธี
3.1.1 Gastric lavage (การล้ างกระเพาะอาหาร)
ข้ อบ่ งชี ้ - ได้ รับสารพิษภายใน 60 นาที ซึง่ สารพิษยังอยูใ่ นกระเพาะอาหาร และ
- สารพิษนันเป็ ้ นสารที่อยูใ่ นขนาดที่ก่อให้ เกิดพิษได้ ; สารในบางกรณีโอกาสเกิดความเป็ นพิษตา่ มากจนไม่

คุ้มค่าเสีย่ งในการทา lavage เช่น สบู,่ สารกันชื ้นซิลกิ า
วิธีทา - ใส่ ET tube กรณีหมดสติหรื อชัก
- นอนตะแคงซ้ าย หัวตา่ ประมาณ 20องศา

- ใส่ orogastric tube เบอร์ ใหญ่ (OG tube 36-40F ในผู้ใหญ่หรื อ 22-28F ในเด็ก, ได้ เบอร์ ใหญ่กว่าNG
tube, lavage เม็ดยาออกง่ายกว่า) แล้ ว Lavage ให้ มากที่สดุ
- Confirm tube position ก่อนเริ่ ม lavage เสมอ
- ดูด gastric content ออกให้ มากที่สดุ เท่าที่ทาได้ และอาจต้ องเก็บส่งตรวจในบางกรณีโดยเฉพาะรายที่

อาการไม่ตรงกับประวัติสาร หรื อรายที่ไม่ทราบประวัติสาร
- ใช้ สารน ้าNSSอย่างน้ อย 2 ลิตร หรื อจนกว่าจะไม่มีสารออกมาเพิม่ เติม
- Optional ในบางครัง้ อาจใส่ activated charcoal 50 g (1g/1kg) ก่อนเริ่ ม lavage ได้ (บางทีเ่ ชื่อว่าจะทาให้
charcoal ไปถึง proximal small bowel ได้ )
- หลังจาก lavage แล้ วพิจารณาการให้ activated charcoal ต่อตามหัวข้ อ 3.1.2
ข้ อห้ าม- ห้ ามล้ างท้ องขณะคนไข้ หมดสติหรื อชัก โดยไม่ได้ ใส่ ET tube เพราะจะสาลักได้
- ผู้ที่ได้ รับสารที่เป็ น กรด ด่าง ฤทธิ์กดั กร่อน เพราะจะทาให้ มี ทางเดินอาหารทะลุได้ ยกเว้ นสารบางชนิดเช่น
ยาฆ่าหญ้ าพาราควอท (paraquat) และ กรดไฮโดรฟลูออริ ก (hydrofluoric acid, กรดกัดแก้ ว, กรดกัดลาย
กระจก; ดูรายละเอียดในเรื่ องกรดกัดแก้ ว) เนื่องจากเป็ นสารพิษทีม่ ีฤทธิ์ systemicอันตรายถึงชีวิต(สารอื่นๆ
อาจปรึกษาศูนย์พิษวิทยาก่อน)
- Hydrocarbon เพราะกลัวสูดสาลักและปอดอักเสบจะทาได้ เมื่อ ใส่ET tube แล้ วเท่านัน้
ผลข้ างเคียง - การสาลัก ภาวะหายใจล้ มเหลวและปอดอักเสบ
- Hypothermia และ electrolyte imbalance โดยเฉพาะในเด็กเล็กที่ได้ รับการล้ างท้ องด้ วย
สารน ้าปริ มาณมากๆ
3.1.2 Single dose activated charcoal
ข้ อบ่ งชี-้ ได้ รับสารพิษที่สามารถถูกจับได้ ด้วย activated charcoal และ
- สารพิษนันเป็้ นสารที่อยูใ่ นขนาดที่ก่อให้ เกิดพิษได้

- ได้ ผลดีสดุ ใน 1ชัว่ โมง หลังจากนันประโยชน์
้ จะลดลง โดยทัว่ ไปอาจยอมให้ ได้ ถึง 4 ชัว่ โมง
วิธีทา ผสม activated charcoal 50 g (1g/1kg) ในน ้า 500 ml แล้ วให้ กินหรื อ feed ทาง NG tube
อย่าผสมกับ sorbital เพราะจะทาให้ มีอาการอาเจียนและท้ องเสียรุนแรงได้
อย่าใช้ activated charcoal tab เพราะการที่ผลิตเป็ นเม็ดจะทาให้ เสียคุณสมบัตกิ ารมีพื ้นทีด่ ดู ซับสารพิษไป แม้
จะทุบให้ เม็ดยาแตกละเอียดก็ไม่ได้ ประสิทธิภาพเท่า activated charcoal ผงตามปกติ
ข้ อห้ าม- ห้ ามทาขณะคนไข้ หมดสติหรื อชัก โดยไม่ได้ ใส่ ET tube เพราะจะสาลักได้
- ผู้ที่ได้ รับสารที่เป็ น กรด ด่าง ฤทธิ์กดั กร่อน เพราะผงถ่านดูดซึม่ กรดด่างอนินทรี ย์ไม่ได้ และผงถ่านจะบดบัง
การส่งอกล้ องทางเดินอาหาร ยกเว้ น พาราควอทให้ ใช้ activated charcoal 2g/kg
- Hydrocarbon เพราะกลัวสูดสาลักและปอดอักเสบ หากใส่Et tube แล้ วให้ ได้
ผลข้ างเคียง - การสาลัก ภาวะหายใจล้ มเหลวและปอดอักเสบ
- ท้ องผูก ท้ องอืด ลาไส้ อดุ ตัน ต้ องระวังในรายที่มี ileus, gut obstruction, impending
ischemic bowel or GI vasculitis
ตัวอย่ างสารที่ไม่ จับกับ activated charcoal ที่พบบ่ อย
Heavy metals, iron, lithium, fluoride, acid-base, alcohol, ethylene glycol, inorganic salts, , mineral
acids, cyanide(ยกเว้ นจากพืชอาจได้ ผลบ้ าง)
3.1.3 Whole bowel irrigation
ข้ อบ่ งชี-้ ผู้ป่วยกินสารพิษกลุม่ โลหะหนักเช่น เหล็ก lithium ปรอท สารหนู เพราะไม่ถกู ดูดซับด้ วย
activated charcoal หรื อ
- สารพิษนันเป็
้ นสารที่อยูใ่ นรูป sustained release หรื อ
- Body packer/ body stuffer (ผู้ป่วยกลืนถุงยางอนามัยหรื อห่อทีบ่ รรจุยาเสพย์ติด)
วิธีทา ผสม polyethylene glycol (CoLyte) in balanced electrolyte แล้ วผู้ใหญ่ให้ กินหรื อfeedทาง NG tube rate 2L/hr
หรื อ ในเด็ก 500ml/hหรื อ 35ml/kg/hr ให้ จนกว่าสารน ้าทางทวารหนักจะใสหรื อในกรณีที่ก่อนทา ได้ film x-ray ไว้ ก็ทา
จนกว่าเงาของสารพิษจะหายไป ห้ ามใช้ สารเตรี ยมลาไส้ ชนิด sodium phosphate ในการทาwhole bowel irrigation
เนื่องจากอาจมี hyperphosphatemia และ phosphate nephropathy ได้
ข้ อห้ าม- ห้ ามทาขณะคนไข้ หมดสติหรื อชัก โดยไม่ได้ ใส่ ET tube เพราะจะสาลักได้
- อยูใ่ นภาวะ ileus gut obstruction หรื อ significant GI bleeding

3.2 Skin decontamination
การสัมผัสสารพิษทางผิวหนัง หากสารพิษติดบนเสื ้อผ้ าให้ ถอดเสื ้อผ้ าออกแล้ วให้ ใช้ แล้ วล้ างด้ วยน ้า หรื อ ใช้ NSS ก็ได้
โดยการล้ างต้ องให้ น ้าไหลผ่านตลอด อย่าใช้ วิธีแช่ในอ่างเพราะจะล้ างออกไม่หมดและทาให้ บริ เวณอื่นสัมผัสสารไปด้ วย
อาจใช้ การล้ างด้ วยสบูแ่ ละปั ดด้ วยแปรงอ่อนร่วมด้ วย ยกเว้ นในสารพิษบางชนิดจะต้ องทาด้ วยขันตอนพิ
้ เศษ เช่น
1. Phenol หลังจากการล้ างตามปกติแล้ ว

หากสัมผัสน้ อยกว่า 5 % BSA สามารถใช้ 70% isopropyl alcohol ราดชาระล้ าง
ถ้ ามากกว่า 5% ใช้ polyethylene glycol หรื อน ้ามันพืช น ้ามันมะกอกแทน
2. Hydrofluoric acid (HF, กรดกัดแก้ ว, กรดกัดลายกระจก)หลังชาระด้ วยน ้า อาจใช้ 10% calcium

gluconate 50 ml in NSS 500 ml ล้ าง และใช้ calcium gluconate gel solution (ดูรายละเอียดในเรื่ อง
กรดกัดแก้ ว)ทา หรื อ ถ้ าผู้ป่วยสัมผัสกรดที่มืออาจใช้ calcium gel บรรจุในถุงมือ latex แล้ วสวมจนหายปวด
3. Contamination with metallic lithium, sodium, potassium, หรื อ magnesium ห้ ามล้ างด้ วยน ้าหรื อNSS
เพราะจะทาให้ เกิด chemical burn มากขึ ้น ให้ ทาให้ ช่มุ ด้ วย mineral oil แล้ วใช้ ก๊อซชุบ mineral oil หรื อ
forcepsปลายชุบ mieral oil หยิบเศษ metallic ออก
3.3 Eye decontamination
-ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนหงายแล้ วล้ างตาด้ วยน ้าสะอาดหรื อNSS โดยให้ มีน ้าไหลผ่านตาตลอดอย่างน้ อยข้ างละหนึง่ ลิตร
หากสารที่โดนตาเป็ นกรดหรื อด่างให้ ล้างตาจนกว่า pH จะปกติคอื 7.3-7.4 หากไม่มีกระดาษตรวจค่า pHให้ ล้าง
อย่างน้ อยสองลิตรใน30-60 นาที
- อาจต้ องใช้ local anesthetic หยอดเช่น 0.5% tetracaine
- ห้ ามเอากรดหรื อด่างมาปรับค่าpHเด็ดขาด
- ควรทาการตรวจค่า pHซ ้าอีกครัง้ หลังจากล้ างตาเสร็ จไปแล้ ว30 นาที
- เมื่อล้ างตาเสร็ จแล้ วควรตรวจหาว่ามีการบาดเจ็บของ conjunctivae หรื อ cornea หรื อไม่ โดยใช้ fluorescein
with Wood’s lamp หรื อ ปรึกษาจักษุแพทย์
หมายเหตุ กรณี adhesive agent ที่เป็ นกลุม่ ethyl cyanoacrelate (ECA) หรื อที่ร้ ูจกั กันในชื่อ กาวตราช้ าง หรื อ
superglue ติดผิวหนังอาจใช้ acetone(เป็ นส่วนผสมในน ้ายาล้ างสีเล็บ) หรื อ mineral oil(เช่นน ้ามันมะกอก)เช็ดออก
สาหรับบริ เวณตาให้ ล้างตาแล้ วเอาน ้ามันมะกอกเช็ดออกอย่าพยายามงัดหรื อแงะออกเด็ดขาด
4. Enhancement of elimination
จะทาในบางสารพิษ ได้ แก่
Urine alkalinization สามารถเพิม่ การขับออกของ Salicyate , Phenobarbital, Methotrexate
Multiple dose activated charcoal สามารถเพิ่มการขับออกของ Carbamazepine , Dapsone, Quinidine,

Phenobarbital, Phenytoin , Theophylline , Valproic acid, Tricyclic antidepressant, Salicylate
โดยให้ loading activated charcoal 1g/kg, then 0.5g/kg q 4-6 hr
Hemodialysis สามารถเพิ่มการขับออกของสารบางชนิดเช่น Ethanol, Ethylene glycol, Lithium, Methanol,

Phenobarbital, Potassium, Salicylate, Theophylline, Valproic acid
5. Antidote administration ขึ ้นกับชนิดของสารพิษและข้ อบ่งใช้
6. Supportive measures
Sympathomimetic Toxidrome
Agents
1. 1-Adrenergic agonists (decongestants): phenylephrine, phenylpropanolamine

2. 2-Adrenergic agonists (bronchodilators): albuterol, terbutaline
3. Nonspecific adrenergic agonists: amphetamines, cocaine, ephedrine
Clinical features
- Hypertension, tachycardia, hyperthermia, agitation, confusion, tremor, mydriasis, diaphoresis, decreased

bowel movement;
- reflex bradycardia can occur with selective 1 agonists;
agonists can cause hypotension and hypokalemia.
Specific treatment
- Phentolamine, a nonselective 1-adrenergic receptor antagonist, for severe hypertension due to 1-

adrenergic agonists; Sodium nitropusside can also used 0.3 mcg/kg/min IV
- propranolol, a nonselective blocker, for hypotension and tachycardia due to 2 agonists;
- labetalol, a blocker with blocking activity, or phentolamine with esmolol, metoprolol, or other
cardioselective blocker for hypertension with tachycardia due to nonselective agents ( blockers, if used
alone, can exacerbate hypertension and vasospasm due to unopposed stimulation);
- benzodiazepines:
- diazepam 0.2 mg/kg IV at 2 mg/min; not to exceed 20 mg (as a single dose); may repeat
- lorazepam 0.044 mg/kg (2-4 mg) IV
- midazolam .01-0.05 mg/kg (usually 0.5-4 mg; up to 10 mg) IV slowly over several min; may repeat q10-
15min until adequate response achieved
- propofol.
Treat hyperthermia by mist and fan technique
Sympatolytic Toxidrome
Examples Clinical features Specific treatment
1. 2 -Adrenergic agonists Alteration of - Dopamine and norepinephrine for hypotension.

:Clonidine, guanabenz, consciousness, - Atropine for symptomatic bradycardia.
tetrahydrozoline and other bradypnea, - Naloxone for CNS depression. An initial dose of
imidazoline decongestants, bradycardia-apnea, 0.4 mg to 2 mg.
decreased bowel - it may be repeated at two- to three-minute
tizanidine and other imidazoline
intervals
muscle relaxants sounds, miosis,
hypotension.
2. Opiates, opioids
Alcohol
ภาวะพิษจาก alcohol มีได้ ทงได้
ั ้ รับมากเกินไป หรื อ อยูใ่ นภาวะขาด Alcohol อาการและอาการแสดง รวมถึงระยะเวลาที่เริ่ มมี
อาการจะช่วยบอกว่าเป็ นอาการประเภทไหน
Alcohol intoxication
Clinical features
อาการขึ ้นกับระดับในกระแสเลือด
0-100 mg/dl ครื น้ เครง สนุกสนาน ง่วงนอน
100-150 กล้ ามเนื ้อทางานไม่ประสานกัน กระวนกระวาย
150-250 พูดไม่ชดั เดินเซ
มากกว่า 250 หมดสติ
Managements จัดให้ อยูท่ ี่สงบ ส่ วนใหญ่ แล้ วอาการจะสงบไปเอง นอกจากว่าผู้ป่วยไม่สงบอาจให้ diazepam 5-10
mg IV ในกรณีที่มี Hypoglycemia แล้ วจะให้ glucose ควรให้ thiamine 100 mg ร่วมด้ วยเสมอ เพื่อเป็ น coenzyme ใน
ปฏิกิริยา Kreb cycle
Alcohol Withdrawal
หลังหยุดดืม่ อาการ
6-8 hr ANS ทางานมากขึ ้น : เหงื่อแตก ชีพจรเร็ว(P>100) มือสัน่
8-12 hr ประสาทหลอน กระวนกระวาย นอนไม่หลับ
12-24 hr Generalized tonic clonic seizure; Rum fit
72 hr Delirium: ความรู้สกึ ตัว สมาธิ ความสนใจลดลง เสีย cognitive function: disorientation
1. Mild to moderate symptoms หงุดหงิด กระสับกระส่าย มือสัน่ ควบคุมตนเองได้ ไม่มีอาการของ delirium

tremens
2. Severe symptom: delirium tremens:
“D2 HA TIF”
D: deliium H: hallucination T: Tremor
D: delusion A: agitation I: Insomnia
F: Fever
Managements
ป้องกัน Wernicke-Korsakoff syndrome: “CAN”

C: confusion, stupor, coma
A: (cerebellar) Ataxia
N: nystagmus, CN6 palsy
Thiamine 100mg IM or IV OD *3days then 100mg oral tid ให้ ตอ่ เนื่อง
Folic acid 1mg oral OD
Medication มีหลายวิธี
Fixed (regular) Schedule Regimen : ให้ ยาตามเวลาทีก่ าหนดในรายที่มีความเสีย่ ง หรื อเริ่ มมีอาการ
withdralwal ex. ให้ 4 เวลา pc hs, หรื อให้ around the clock q6 hr
Symptom-trigger Regimen: ให้ ตามความรุนแรงของอาการโดยใช้ แบบประเมิน
Diazepam 5-10mg IV หากมี liver impairment มาก หรื อสูงอายุ ให้ lorazepam1-5mg (ไทยไม่มีรูป IV มีแต่
oral) แทน
ไม่ใช้ antipsychotic: haloperidol ดังเช่นใน delirium เพราะอาจลด seizure threshold
Withdrawal seizure ไม่ให้ ยากันชัก
กรณีมี status epilepticus ให้ diazepam 10mg IV -> phenytoin loading 10-20mg/kg IV ให้ ช้าๆ rate ไม่เกิน
25mg/min
Amphetamine intoxication
Clinical presentation (CNS stimulaiton)
Psychological symptoms
Euphoria Anxiety reaction

Hypervigilance psychosis
Physical symptoms
tachy/bradycardia, arrhythmia Confusion

pupillary dilatation Nausea/vomiting
psychomotor agitation Delirium
seizure, coma
Management
มักหายได้ ใน 24-48 hr ควรให้ อยูใ่ น ส ว ล สงบ

ระวังพฤติกรรมทาร้ ายตัวเองและผู้อื่น
symptomatic and supportive treatment
diazepam 10-20mg IV หากมี agitation มาก
ให้ haloperidol 2-5mg IM หาก diazepam ไม่ได้ ผล ซ ้าได้ ทุก 15-30min หยุดภายใน 1-3 วัน เมือ่
สงบ
ในรายที่ overdose
Gastric lavage
ระวังชัก และ hyperthermia: อาจประคบน ้าเย็น และ ให้ diazepam
Ascorbic acid 0.5g oral qid; เพื่อ acidify urine
Nitroprusside, phentolamine หากเกิด hypertension
Amphetamine Withdrawal
Clinical features
มักพบในรายที่ใช้ ขนาดสูง และใช้ เป็ นประจาช่วงแรกจะทาให้ เกิด hypersomnia มี reboundของ REM sleep ทาใหฝั น
บ่อย 2-3 วันต่อมาจะเกิดอาการ dysphoria รุนแรงถึงซึมเศร้ าได้ มาก มีความเสีย่ งต่อการฆ่าตัวตาย นอกจากนี ้ยังมีอาการ
อ่อนเพลีย เชื่องช้ าหรื อกระสับกระส่ายได้
Managements
-ยังไม่มีการรักษาที่ได้ ผลดี
-ในรายที่ประเมินแล้ วว่ามีความเสีย่ งต่อการฆ่าตัวตายให้ admit และให้ ยาเหมือนกับMDD
Anticholinergic Poisonings
Agents : Pure anticholinergic – Atropine, Scopolamine, Benztropine
Mixed effect – TCA (cardiac toxic), Antihistamine (Diphenhydramine)
Clinical features
delirium, coma, seizures, tachycardia, hypertension, hyperthermia, peripheral vasodilatation, dry mouth,
mydriasis, urinary retention, decreased bowel sounds
Managements
1. GASTRIC DECONTAMINATION : อาจทาแม้ เกิน 1 ชม.เพราะสารพิษทาให้ GI motility ลดลง

ACTIVATED CHARCOAL :
Administer 240 mL water/30 g charcoal
Usual dose 25 to 100 g in adults/adolescents, 25 to 50 g (1 to 12 years)
1 g/kg in infants less than 1 year old
2. ทาECG มองหา QRS widening(QRS>100msec; 2.5mm), prominent R in lead avR (R wave > 3 mm และ/หรื อ
r/s sinv r/q . 0.7)และ QT prolongation
3. MONITOR : FLUID, ELECTROLYTES, EKG อย่างใกล้ ชิดในรายที่มีอาการ
4. PHYSOSTIGMINE : ระวังใน TCA ingestion เพราะอาจทาให้ เกิดการชักและ dysrhythmias

INITIAL DOSE: ADULT: 1 to 2 mg IV over 2 min, may repeat once
CHILD: 0.02 mg/kg up to 0.5 mg IV over 5 min, may repeat once
5. TACHYCARDIA: ในรายที่มี hemodynamic instability ให้ physostigmine หรื อ IV β-blockers

6. VENTRICULAR DYSRHYTHMIAS :
ventricular tachycardia
พิจารณาให้ Lidocaine (Adult: LOADING: 1 to 1.5 mg/kg IV push; for refractory VT/VF may give an
additional bolus of 0.5 to 0.75 mg/kg over 3 to 5 min. Do not exceed 3 mg/kg or 200 to 300 mg over 1hr
INFUSION: 1 to 4 mg/min Pediatric : LOADING : 1 mg/kg ; INFUSION: 20 to 50 mcg/kg/min)
ถ้ ามีประวัตtิ ricylic antidepressant หรื อมีลกั ษระECGของ มักตอบสนองต่อ NaHCO3 (starting dose is 1 to 2
mEq/kg IV bolus Repeat as needed)
7. SEIZURES & AGITATION : DIAZEPAM (ADULT: 5 to 10 mg, repeat q 10 to 15 min as needed. CHILD: 0.2
to 0.5 mg/kg, repeat q 5 min as needed)
8. HYPERTENSION : ในรายทีม่ ี severe hypertension ให้ Nitroprusside (0.1 mcg/kg/min and titrate to desired
effect; up to 10 mcg/kg/min may be required)
9. HYPERTHERMIA : external cooling – mist and fan technique
10. RHABDOMYOLYSIS : Hydration keep urine output of 2 to 3 mL/kg/hr. Monitor CK และ renal function
Cannabis Intoxication (กัญชา)

Clinical features
impaired motor coordination, ครื น้ เครง, วิตกกังวล, การตัดสินใจบกพร่อง, 2 ชัว่ โมงหลังใช้ เจริญอาหาร ตาแดง ปาก
แห้ ง ใจสัน่
Managements
ปลอบขวัญ ให้ กาลังใจ, ถ้ าไม่หาย ให้ diazepam 10-30 mg PO/IV
Cannabis-Induced Psychotic Disorder/ Delirium

Clinical features
พบน้ อย ขึ ้นกับปริ มาณทีใ่ ช้ หายใน 24 ชม (2-3 วัน และต่อเนื่อง 3-6 สัปดาห์ในบางราย)
Managements
เหมือนข้ างบน ถ้ าไม่หายให้ Haloperidol 2-5 mg PO/IM
Chronic Cannabis Syndrome

Clinical features
apathy, amotivational syndrome ไม่สามารถจัดการกับปั ญหาที่เกิดขึ ้นได้ แยกตัว การตัดสินใจเสือ่ มลง การสือ่ สาร
บกพร่อง
Managements
หยุดยา อาการจะดีขึ ้นเอง
Cocaine Intoxication
Clinical features
restlessness, agitation, วิตกกังวล, พูดมาก, manic-like symptoms
Tachycardia, HT, mydriasis ม่านตาขยาย, stereotyped movement, สับสน, delirium, ชัก
Managements
อาการเป็ นไม่นาน รักษาตามอาการ
Agitation → diazepam 10-20 mg IV
ถ้ าไม่ดีขึ ้น Haloperidol 2-5 mg IM ระวังชัก
ถ้ ามี HT → nitroprusside
Cocaine Withdrawal
Clinical features
อาการเกิดใน 3 วันแรก agitation, dysphoria, depression, anorexia, high cocaine craving
ต่อมา อ่อนเพลีย นอนมาก กินเก่ง ซึมเศร้ า อยากฆ่าตัวตาย
ระยะสุดท้ าย อาการกลับมาเป็ นปกติมากขึ ้น
Managements
bromocriptine (ยังไม่มีการรักษาจาเพาะ)
ถ้ าอยากฆ่าตัวตาย ให้ admit ให้ antidepressant
Cyanide and hydrogen sulfide

Background
Cyanide และ hydrogen sulfide(H2S)เป็ นพิษโดย impair oxidative phosphorelation ทาให้ เซลล์ไม่สามารถสร้ าง
พลังงานด้ วยกระบวนการที่ใช้ ออกซิเจนได้ ทาให้ cell dysfunction และเกิด lactic acidosis ตามมา
Hydrogen sulfide โดยทัว่ ไปจะกลิน่ ฉุนแต่หากมีความเข้ มข้ นสูงมากจะทาให้ olfactory n. paralysis ทาให้ ไม่ได้ กลิน่ ได้
ตัวอย่ างสารที่ทาให้ เกิด cyanide toxicity
Gas HCN, KCN salt(มีพบในน ้ายาล้ างเครื่ องเงินบางชนิด), other cyanide salts(ในอุคสาหกรรมและห้ องแลป), การใช้
Nitroprusside ขนาดสูงเป็ นเวลานาน
พืชที่มีสารกลุม่ cyanogenic glycosides: หน่อไม้ มันสาปะหลัง แก่นพีช แก่นแอปเปิ ล bitter almond
ภาวะเผาไหม้ สารที่มีไนโตรเจนเป็ นองค์ประกอบสูงเช่น เฟอร์ นเิ จอร์ ไม้
ภาวะที่ทาให้ เกิด hydrogen sulfide toxicity
H2S เกิดจากการย่อยสลายโปรตีนโดย bacteria พบใน ภูเขาไฟ บ่อน ้าพุร้อน อุตสาหกรรมปริ โตเลียม หรื อสถานที่ที่มีการ
หมักหมมมากๆเช่น ท่อระบายน ้า ห้ องเก็บปลาใต้ ท้องเรื อ
Clinical features มีลกั ษณะสาคัญสองประการคือ
1 Cellular hypoxia symptoms: tachycardia, tachypnea, light headedness, palpitation, arrhythmia, sudden
arrest, angina chest pain, confuse, seizure, coma
2 Cherry-red skin color: จากการที่เซลล์ไม่ดงึ ออกซิเจนไปใช้ ทาให้ เลือดใน venous side ยังมีออกซิเจนสูง
Diagnosis หากผู้ป่วยมีอาการในลักษณะข้ างต้ นจึงทาการตรวจเพื่อการวินจิ ฉัยดังนี ้
1 Screening ว่ามี oxygenated venous blood โดย
ตรวจ eye ground พบว่าเล้ นเลือดดาและเส้ นเลือดแดงจะแดงเท่าๆกัน
เจาะเลือดจาก arterial sideและ venous side เลือดจะแดงพอๆกัน
หากส่ง arterial และ venous blood gas จะพบว่ามี O2sat ใกล้ เคียงกันมาก; แตกต่างกันน้ อยกว่า 10%
2 Screen ว่ามี lactic acidosis
3 Confirm โดยการตรวจ RBC cyanide level, plasma cyanide level
Managements เนื่องจากเป็ นภาวะรุนแรงควรปรึกษาศูนย์พิษวิทยา

1 Supportive treatment: maintain airway, oxygen supplement, การช่วยหายใจ, CPR, supportive treatment of
shock, ให้ diazepam เพื่อหยุดชัก
2 Antidote
For Severe cyanide toxicity: 3% Sodium Nitrite แล้ วตามด้ วย 25%SodiumThiosulfate

For mild cyanide toxicity หรื อ cyanide toxicity ที่เกิดจากควันจากการเผาไหม้ : 25% Sodium Thiosulfate อย่าง
เดียว
For hydrogensulfide toxicity: 3% Sodium Nitrite อย่างเดียว

ขนาดยา
3% Sodium nitrite:
ผู้ใหญ่ ขนาด 300 mg(10ml) IV slowly push ในเวลามากกว่า 3-5นาที
เด็ก ขนาด 10mg/kg หรื อ 0.33ml/kg แต่ไม่ควรมากกว่า 10ml(300mg)
หากมีภาวะซีดควรปรับขนาดยาตามฮีโมโกลบิน (ปรึกษาศูนย์พิษ)
25% Sodium thiosulfate:
ผู้ใหญ่ ขนาด 12.5g (50ml) IV slowly push ในเวลา 10-20นาที
เด็ก ขนาด 400mg/kg(1.6ml/kg) สามารถให้ ได้ ถงึ 50 มล
Methemoglobinemia
Background
Methemoglobin คือ hemoglobin ที่มี Fe3+ เป็ นองค์ประกอบ โดยปกติประจุของเหล็กใน hemoglobin จะเป็ น 2+
เกิดจากการได้ รับสารทีเ่ ป็ น oxidizing agent ไป oxidize Fe2+ Fe3+
ในภาวะปกติคนเราจะมี Methemoglobin<1%of totalhemoglobin
Methemoglobin มีสนี ้าตาลดา, จับกับออกซิเจนได้ ไม่ดีแต่หากจับกับออกซิเจนแล้ วmethemoglobinจะไม่ปล่อยให้ กบั

tissue ทาให้ มี hemoglobin ที่ทางานได้ จริ งลดลง นาไปสูอ่ าการ anemia symptom และ tissue hypoxia ได้
ในคนปกติจะเริ่มมีอาการตังแต่
้ ระดับ methemoglobin>=20%ของ total hemoglobin หากมีระดับ
methemoglobin>50%of total hemoglobin จะมี lactic acidosis จาก tissue hypoxia
ตัวอย่ างสารที่ทาให้ เกิด methemoglobin
anillide(ยาฆ่าหญ้ ากลุม่ โพรพานิลและบิวตาคลอ), acrylonitrile(น ้ายาทาเล็บบางชนิด), nitrite compounds(เช่น ดินประ

สิว), local anesthetics(lidocaine, benzocaine), metoclopramide(plasil), bactrim, chloroquine, primaquine,
dapsone
Clinical features มีลกั ษณะสาคัญสามประการคือ
1. Anemic symptoms and tissue hypoxia: tachycardia, tachypnea, light headedness, palpitation
2. Early cyanosis
ในคนปกติเราจะเห็น cyanosis เมื่อมี deoxyhemoglobin>=5g/dL หากเป็ นคนที่มี total Hb
15g/dL(Hct~45%) เราก็จะเห็น cyanosis เมื่อ O2 sat<= 67%
เราจะเห็น cyanosis เมื่อมี methemoglobin>=1.5g/dL หากเป็ นคนที่มี total Hb 15g/dL(Hct~45%) เราก็จะ

เห็น cyanosis เมื่อ O2 sat<= 90%
3. Oxygen saturation gap

Oxygen saturation ที่วดั จาก pulse oximetry(ปลายนิ ้ว)จะต่าเนื่องจาก สีของ methemoglobin เป็ นสีน ้าตาล
ดา
Oxygen saturation ที่วดั จาก arterial blood gas จะสูงเนื่องจากเป็ นค่าคานวณมาจากค่า PaO2 ซึง่ เป็ นส่วน
ของออกซิเจนที่ละลายในน ้าเลือด
Diagnosis หากผู้ป่วยมีอาการในลักษณะข้ างต้ นสามประการแล้ วจึงทาการตรวจเพื่อการวินิจฉัยดังนี ้
1. Screening ด้ วย Bedside test ทาโดย
เจาะเลือดจาก vein ของผู้ป่วย 4ml มาแบ่งใส่ EDTA tube (tube CBC) 2หลอด หลอดละ 2ml
เจาะเลือดจากคนปกติมาเป็ น control 2ml ใส่ใน EDTA tube เช่นกัน
นาเลือดของคนไข้ 1หลอดและcontrol มาใส่ low flow oxygen 2LPM นาน 2นาที (ตัดปลายสาย cannula แล้ วจุ่มปลาย
สายออกซิเจนไปที่ก้นหลอด)
สีเลือดคนปกติจะแดง
สีเลือดคนที่มี methemoglobin จะเป็ นสีน ้าตาลดาคงเดิม (สามารถดูเปรี ยบเทียบกับเลือดของคนไข้ หลอดที่ยงั ไม่พน่

ออกซิเจนได้ วา่ สีจะคงเดิม)
2 Confirm โดยการตรวจ methemoglobin level
Managements เนื่องจากเป็ นภาวะรุนแรงควรปรึกษาศูนย์พิษวิทยา

1 หยุดให้ ยาทีเ่ ป็ นสาเหตุ และเร่งการขับของยาหรื อสารทีเ่ ป็ นสาเหตุหากทาได้
2 Antidote: 1%Methylene blue 1-2mg/kg (0.1-0.2ml/kg)in 5 min ให้ เมื่อมีระดับ methemoglobin>30% หรื อ >20%
ร่วมกับมีอาการ
ดูผลการตอบสนองที่ 30-60นาที และหากยังมีอาการรุนแรงอาจพิจารณาให้ ซ ้าได้ total doseต้ องไม่เกิน 7mg/kg เพราะ

จะกระตุ้นให้ เกิด acute hemolysis หรื อเกิด rebound methemoglobinemiaได้
ข้ อห้ ามใช้ คือ G6PD deficiency เพราะจะกระตุ้นให้ เกิด acute hemolysis ได้ , ผู้มีประวัติแพ้ methelene blue อย่าง
รุนแรง
3 หากไม่สามารถให้ methelene blue ได้ อาจพิจารณาทา exchange transfusion หรื อให้ เลือด (Packed red cell)
ทดแทน
4 Supportive treatment and general care: oxygen supplement, การช่วยหายใจ
Opioid Intoxication
Clinical features
ครื น้ เครง หงุดหงิด สมาธิความจาลดลง กด CNS RS, hypotension, bradycardia, ม่านตาหด
รุนแรง pulmonary edema, coma
pinpoint pupil ที่เป็ นอยูข่ ยาย→ เกิดภาวะ Brain anorexia
ปกติจะไม่ชกั ถ้ าชักให้ นกึ ถึงภาวะอื่นเช่น sedative withdrawal
Managements
emergency
- Protect airway
- Naloxone 0.8mg IV (ทารา 0.01mg/kg) ใน 15 นาที การหายใจดีขึ ้น pupil ขยาย
- ไม่ดีขึ ้น naloxone 1.6 mg IV รอ 15 นาที
- ไม่ดีขึ ้น naloxone 3 2 mg IV ควรนึกถึงภาวะอื่นได้ แล้ ว
- ถ้ าเป็ น buprenorphine จะต้ องเพิ่มขนาด naloxone
- ถ้ าดีขึ ้น สังเกตอาการ อาจต้ องให้ naloxone 0.4 mg IV q 1 hr
Opioid Withdrawal
Clinical features
N/V ปวดท้ อง ท้ องเสีย หาว น ้าตาไหล ขนลุก เหงื่อออก malaise
Managements
1. Methadone detoxification (tab 5 mg or 10 mg/ml
- Methadone 20-30mg PO observe 2 hr ถ้ ามีอาการขาดยา เพิม่ 5-10 mg
- ไม่ควรให้ เกิน 40 mg in first 24 hr (หากจาเป็ น ไม่ควรเกิน 80 mg/day)
- เมื่ออาการคงที่ วันต่อมาให้ ขนาดเท่าวันแรก
- ผู้ป่วยใน ลดได้ วนั ละ 10-20% ใช้ เวลา 5-10 วัน
- ผู้ป่วยนอก ลด 5mg/2-3day
- หากติด sedative drug ด้ วย ให้ ลด sedative drug ก่อน ค่อยลด methadone
2. Clonidine
- ลด autonomic hyperactivity ได้ ดี
- 0 1-0 3 mg tid/qid ผู้ป่วยนอก ไม่ควรเกิน 1mg/day
- คงยาไว้ 5-10 วัน จากนัน้ ลดวันละ 0 2 mg
Organophosphate and Carbamate Poisonings

Clinical features
1. MUSCARINIC EFFECTS : DUMBELS : Diarrhea, Diaphoresis, Urination, Miosis, Bradycardia,

Bronchospasm, Bronchorrhea, Emesis, Lacrimation, Salivation
2. NICOTINIC EFFECTS : fasciculations, weakness, respiratory failure
Autonomic : tachycardia, hypertension, mydriasis
3. CENTRAL EFFECTS : CNS depression, coma, seizures
Managements
1. PERSONNEL PROTECTION :
Decontamination ก่อนเพื่อป้องกันการได้ รับสารพิษทังจากทางผิ

้ วหนัง การหายใจ
2. AIRWAY PROTECTION :
ให้ นอนตะแคงซ้ ายและดูดสารคัดหลัง่ ในปากป้องกันการสาลัก ในรายที่ไม่ร้ ูสกึ ตัวพิจารณาการใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ถ้ าผู้ป่วย

ชักให้ การักษาด้ วย DIAZEPAM (ADULT: 5 to 10 mg, repeat every 10 to 15 min as needed. CHILD: 0.2 to 0.5
mg/kg, repeat every 5 min as needed)
3. ACTIVATED CHARCOAL :
Administer 240 mL water/30 g charcoal
Usual dose 25 to 100 g in adults/adolescents, 25 to 50 g in children (1 to 12 years)
1 g/kg in infants less than 1 year old
4. GASTRIC LAVAGE :
แนะนาให้ ทาเร็วที่สดุ โดยจะได้ ประโยชน์เมื่อผู้ป่วยได้ รับสารพิษมาไม่เกิน 1 ชัว่ โมง
5. ATROPINE THERAPY :
รายที่มีอาการโดยให้ ทางหลอดเลือดจนมี Atropinization (พิจารณา secretion ลดลงเป็ นหลัก)
Usual dose Adult - 2 to 5 mg, Child - 0.05 mg/kg
If inadequate response, double the dose and repeat it every 10 to 20 minutes as needed
Indications: Bradycardia, Bronchospasm, Bronchorrhea ให้ atropine จนอาการเหล่านี ้หายไป
6. PRALIDOXIME (Protopam, 2-PAM) :
ใช้ ในรายทีม่ ีอาการปานกลางหรือรุนแรง (fasciculations, coma, weakness, respiratory depression, seizures) จะได้
ประโยชน์สงู สุดภายใน 48 ชัว่ โมงแรกและให้ ติดต่อจน Cholinergic symptoms หายไปแล้ ว 24 ชัว่ โมง
WHO currently recommends an initial bolus of at least 30 mg/kg followed by an infusion of more than 8
mg/kg/hr
*Carbamate : มี Spontaneous degradation ใน 24-48 ชัว่ โมง
Paraquat poisoning
เป็ นสารเคมีกาจัดวัชพืชในกลุม่ dipyridil ชี่อทางการค้ ามักจะลงท้ ายด้ วย -xone เช่น Gramoxone paraquat
Clinical features หลังจากที่ได้ รับสารมักมีอาการอาเจียน ปวดท้ อง ท้ องเสีย แผลบวมแดงในปาก ในรายที่

เป็ นมากอาจจะมีอาการ rupture ของ esophagus ภายใน 1-4 วันผู้ป่วยจะมีอาการ systemic จาก paraquat คือมีไต
วายจาก acute tubular necrosis , เกิด hepatocellular damage ทาให้ SGOT, SGPT สูงขึ ้นเป็ นพันได้ หลังจากนัน้
ประมาณวันที่ 3-14 อาการทางไตและตับมักจะดีขึ ้น แต่คนไข้ จะมีอาการของ progressive respiratory failure ในที่สดุ
มักจะเสียชีวิตภายใน 3 สัปดาห์ ในรายที่ได้ รับสารเคมีนี ้มากกว่า 60 ml, onset ของอาการจะเร็ วภายในไม่กี่ชวั่ โมง
และอาการแสดงจะเป็ นแบบ multiple organ failure ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตภายใน 24-48 ชัว่ โมง
Ix -CBC,BUN,Cr , E’lyte (F/U lab day 3 ถ้ า BUN,Cr ผิดปกติให้ ยาต่อ)
-UA
Managements
การรักษาผู้ป่วยที่ได้ รับพิษจาก paraquat เน้ นที่การประคับประคองผู้ป่วย โดย Admit ในรพ ที่พร้ อมเพื่อเฝ้ าดูอาการของ
ผู้ป่วยอย่างใกล้ ชิดและการให้ การรักษาอาการแทรกซ้ อน ที่สาคัญ อย่าให้ O2 (เกิด oxidize)
ในผู้ป่วยที่เพิง่ ได้ รับ paraquat ทางปาก ควรจะรี บทา gastric lavage และให้ ดินเหนียว Fuller's earth (60 gm/bottle)
150 gm ผสมน ้า 1 L ให้ ทางปาก หรื อให้ 7.5% bentonite 100-150 gm หรื อ Activated charcoal 100-150 g (2
gm/1kg) และให้ ร่วมกับยาระบาย MOM 30 ml ทุก 4-6 ชัว่ โมงจนผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ
นอกจากนี ้ยังอาจพิจารณาทาการเพิ่มการกาจัดยา paraquat ออกจากร่างกายโดยการทา hemoperfusion โดยเฉพาะใน

ผู้ป่วยที่เพิ่งได้ รับยามาภายในไม่เกิน 3 วัน และอาการไม่เป็ นแบบ multiple organ failure ซึง่ มักจะรักษาไม่ได้ ผล การทา
hemoperfusion อาจจะต้ องทาซ ้าๆ กันวันละ 1-2 ครัง้ 3 วัน หลังจากนันแล้
้ วยาอาจจะกระจายเข้ าไปในเนื ้อเยื่อต่างๆ แม้
จะทา hemoperfusion ก็ไม่ได้ ผล โดยในปั จจุบนั ทางศูนย์พษิ วิทยาฯ แนะนา regimen ที่ใช้ การรักษาพิษ paraquatดังนี ้
1.Cyclophosphamide 5 mg/kg/day ทางหลอดเลือดดา แบ่งให้ ทกุ 8 ชัว่ โมง
2.Dexamethasone 10 mg IV ทุก 8 ชัว่ โมง
3.Vitamine C (500 mg/amp) 6 gm/day ทางหลอดเลือดดา
4.Vitamine E (400 IU/tab) 2 tabs วันละ4 ครัง้
Paracetamol Poisoning
**Toxic dose >7.5 gm (>150 mg/kg)
ประเมินระยะเวลาที่กนิ ยาก่ อนมารพ.
<4 hr < 1hr :gastric lavage หากสามารถทาได้ ภายใน 1 ชัว่ โมง

1-4hr :activated charcoal 1g/kg
รอเจาะ PCM level ที่ 4 ชม.+ Baseline lab*
4-8 hr เจาะ PCM level + Baseline lab*
ถ้ า PCM levelกลับมาภายใน 8 ชม.หลังกินยา ไปกรอบ1
ถ้ า PCM levelไม่กลับมาภายใน 8 ชม.หลังกินยา > ประเมินปริ มาณ PCM ที่กิน
- PCM ที่กิน< 7.5 g ไปกรอบ 1
- PCM ที่กิน> 7.5 g หรื อไม่แน่ใจ > ให้ IV or oral NAC
8-24 hr เจาะ PCM level + Baseline lab*

ประเมินปริ มาณ PCM ที่กิน
- PCM ที่กิน< 7.5 g ไปกรอบ 1
- PCM ที่กิน> 7.5 g หรื อไม่แน่ใจ > ให้ IV or oral NAC
> 24 hr เจาะ Baseline lab*

- มีตบั อักเสบ > ให้ IV or oral NAC ครบ course >> ถ้ ายังมีตบั อักเสบ >ไปกรอบ4
- ไม่มีตบั อักเสบ > ประเมินปริ มาณ PCM ที่กิน ไปกรอบ2
*Baseline lab คือ AST,PT, INR, BUN, creatinine
Managements
กรอบ 1 รอ paracetamol level
1. Paracetamol level< treatment line
หยุด NAC ได้ (กรณีให้ NAC) และทา Psychiatric evaluation
2. Paracetamol level> treatment line
Admit ให้ IV or oral NAC ประเมินอาการทาง clinic, LFT, Coagulogram รวมเป็ นเวลา 3 วัน
ถ้ าไม่มตี บั อักเสบให้ ทา Psychiatric evaluation

ถ้ ามีตบั อักเสบให้ ไป กรอบ 4
กรอบ 2
1. ถ้ า Paracetamol ที่กิน< 7.5g เจาะ paracetamol level
ตรวจพบอยู>่ IV NAC 20hr ประเมินอาการ + LFT ที่ 36hr.
ถ้ าไม่มตี บั อักเสบให้ หยุด NAC+ Psychiatric evaluation

2. ถ้ า Paracetamol ที่กิน> 7.5g ให้ IV NAC 20hr, ประเมินอาการทาง clinic, LFT, coagulogram เป็ นเวลา 3 วัน
ถ้ าไม่มตี บั อักเสบให้ ทา Psychiatric evaluation

กรอบ 3: การบริ หารยา N-acetylcysteine ในระยะแรก
1. Oral form: 140 mg/kg loading dose, อีก 4hr. ต่อมาให้ 70 mg/kg q 4hr X 17 doses
ข้ อเสีย: คลืน่ ไส้ อาเจียนมาก และอาจได้ ยาล่าช้ าหรื อไม่ครบจานวน ( Acetylcysteineแบบกิน 1 ซอง = 50 or 100 mg)
2. 20 hr IV form: 150 mg/kg ผสมใน 5%D 200ml ใน 15 min, ตามด้ วย 50 mg/kg ผสมใน 5%D 500 ml ใน 4hr, ตาม
ด้ วย 100 mg/kg ผสมใน 5%D 1,000 ml ใน 16hr ข้ อเสีย: anaphylactoid reaction ในผู้ป่วยบางราย (ระหว่าง drip
ยา ถ้ าผู้ป่วยบ่นคัน , rash , dyspnea ให้ : Piriton 1 amp v push, Dexamethasone 5 mg v push.ลด rate iv)
กรอบ 4: การบริ หารยา N-acetylcysteine เมื่อยังมีตบั อักเสบอยู่
IV NAC 150 mg/kg in 24hr or oral NAC 70mg/kg q 4hr
ให้ ยาจนกว่า encephalopathy ทุเลาหรื อ PT<2 เท่าและ AST/ALT เริ่ มลดลง
Rumack Matthew Nomogram
จานวนเม็ดยาที่ทาให้ เกิดพิษ = 150 mg/l x BW(kg)

500 mg
PCM level(mg/l) = จานวนเม็ดที่กิน x 500 mg
BW(kg)
Toxin-Induced Metabolic Acidosis

เกิดได้ จากยาและสารพิษได้ หลายชนิดซึง่ จะทาให้ เกิด Wide anion gap acidosis
A MUDPILE : Alcoholic ketoacidosis, ASA & Salicylate, Methanol, Metformin, Uremia, DKA, Phenformin, INH,
Lactic acidosis, Ethyleneglycol
อาการและการรักษาขึ ้นกับชนิดของสารที่ผ้ ปู ่ วยได้ รับ ดังนันการซั

้ กประวัตใิ ห้ ได้ สารต้ องสงสัยจึงเป็ นเรื่ องสาคัญ
สารที่พบบ่อย ได้ แก่
ASA
Clinical features
fever, tachycardia, nausea, vomiting, tinnitus, compensatory respiratory alkalosis
Managements
- Rehydrate with 0.9% NaCl

- Alkalinize urine - Infuse solution of 132 mEq/L NaHCO3/L D5W at 1.5-2 times maintenance to achieve
urine pH>7.5
Acidosis - Administer IV NaHCO3 1-2 mEq/kg starting dose correct pH to 7.40 (even mild acidemia
can facilitate movement of salicylate into the brain)
- Monitor - ABGs.
Hemodialysis – เมื่อ salicylate levels > 100 mg/dL, refractory acidosis, persistent CNS symptoms,
pulmonary edema, renal failure
Methanol
Clinical features
Alcoholics with (wide osmol gap if available) with worsening wide anion gap metabolic acidosis despite
supportive care with fluid and glucose, with no explainable sources of lactic acidosis.
abdominal pain, visual blurring, blindness, headache, dizziness, nausea, vomiting, bradycardia, seizures,
coma
Managements
1. Acidosis - IV NaHCO3 1-2 mEq/kg starting dose if pH < 7.2.
2. If acidosis, visual changes, MeOH > 20 mg/dL. Loading dose 10 mL/kg 10% ETOH in D5W over 20-30 min.
Maintenance: 1-2 mL/kg/hr. Maintain blood ETOH 100-150 mg/dL. Monitor blood glucose and ETOH levels.
3. Fomepizole - Indications as for EtOH. Loading dose 15 mg/kg IV over 30 min.
4. Hemodialysis - If acidosis, visual changes or methanol >20-50 mg/dL. Increase ETOH infusion during
dialysis; and increase fomepizole dosing to every 4 hours during hemodialysis
PSYCHI
จิ ตเวช
Psychiatry, 361
PSYCHIATRY
Emergency in Psychiatry
หลักการสาคัญที่สดุ ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในภาวะฉุกเฉิน ที่แพทย์ควรจะต้ องคานึงถึงเสมอ คือ “ความปลอดภัย
ของผู้ป่วย, ญาติหรือผู้ดูแลผู้ป่วย รวมทัง้ ทีมที่ทาการรักษาผู้ป่วย” ก่อนพบผู้ป่วยแพทย์ควรจะต้ องเตรี ยมตัวให้ พร้ อม
วางแผนในเรื่ องของความปลอดภัย เตรี ยมทีมให้ พร้ อม ตรวจผู้ป่วยในห้ องตรวจ หรื อสถานที่ที่มีความปลอดภัย เนื่องจากผู้ป่วย
อาจจะมีอาการหวาดระแวง ก้ าวร้ าว ไม่ให้ ความร่วมมือ ในกรณีทจี่ าเป็ นจะต้ องผูกมัด ผู้ป่วย ควรใช้ เจ้ าหน้ าที่ที่เคยได้ รับการ
ฝึ กฝน เพื่อป้องกันอันตรายที่จะเกิดกับตัวผู้ป่วย และบุคลากรด้ วย
Acute Psychosis
- out of reality คือ มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรื อมีอาการหลงผิด (fixed false believe) เช่น กลัวคนอื่นจะ
มาทาร้ ายเป็ นต้ น
- grossly disorganized behavior คือ การมีพฤติกรรมแปลก ๆ ซึง่ ส่งผลกระทบต่อการใช้ ชีวติ ประจาวัน
- poor insight and judgment คือ การที่ผ้ ปู ่ วยขาดความตระหนักรู้ในอาการหรื อความเจ็บป่ วยของตน
Cause:
การหาสาเหตุของอาการ acute psychosis เป็ นเรื่ องสาคัญ เนื่องจากนาไปสูก่ ารรักษาที่ถกู ต้ อง และช่วยให้ ผ้ ูป่วย
ปลอดภัย
1. Organic cause: ได้ แก่ โรคทางกาย และการใช้ สารเสพติด หรื อยาต่าง ๆ ที่สามารถทาให้ เกิดอาการ psychosis
ได้ เช่น
- Brain lesion, encephalitis, meningitis
- Head trauma
- Systemic disease: infection, imbalance e’lyte, uremia, hypoglycemia, metabolic disorder
- Drug and intoxication เช่น cocaine, amphentamine, กัญชา, hallucinogen เป็ นต้ น
2. functional cause หมายถึง โรคทางจิตเวชต่าง ๆ เช่น schizophrenia, schizoaffective , mood disorder with
psychotic feature
แพทย์ควรนึกถึง psychosis จาก organic causes มากกว่า functional causes ในกรณีตอ่ ไปนี ้
ประวัติ ตรวจร่ างกาย Mental exam
- อายุครัง้ แรกที่เริ่มเป็ นมากกว่า 45 ปี - V/S ผิดปกติ - Fluctuation of consciousness
- อาการเป็ นขึ ้นอย่างเฉียบพลัน - Neurological - Disorientation, Hallucination
Psychiatry, 362
- มีประวัติโรคทางกายหรื อมีอาการป่ วยทางกาย deficit ที่ไม่ใช่ auditory hallucination

นา เช่น มีไข้ ปวดหัว ตามัว เห็นภาพซ้ อน เช่น visual, olfactory
- มีประวัตใิ ช้ สารเสพติด hallucination
- มีประวัติ brain injury
Management
- ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และ workup เพื่อหาสาเหตุทาง organic ก่อน
- ควรพิจารณา admit ผู้ป่วยในกรณีที่มีอาการรุนแรง หรื อมีความเสีย่ งจะทีเ่ กิดอันตรายต่อตัวผู้ป่วย หรื อผู้ดแู ล
หรื อเพื่อหาสาเหตุ work up โรคทางกายต่าง ๆ
- Medication:
การใช้ ยาเพื่อควบคุมให้ ผ้ ปู ่ วยสงบ หากผู้ป่วยอาการไม่รุนแรงมาก อาจจะพิจารณาให้ ยากินก่อน เช่น Haloperdol 5-10
mg กิน (onset of action ประมาณ 30-60 นาที) แต่ถ้าอาการรุนแรง อาจจะพิจารณาให้ Haloperidol 5-10 mg IM q 30
นาที ถึง 1ชัว่ โมง (ไม่ควรใช้ Haloperidol มากกว่า 30 mg/day)ในผู้ป่วยบางราย อาจให้ Diazepam 5-10 mg กิน หรื อ IV
ร่วมด้ วย เพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยสงบได้ เร็ วขึ ้น
ในกรณีที่อาการ psychosis ของผู้ป่วยเกิดจาก organic causes หรื อในผู้ป่วยสูงอายุ อาจจะเริ่ มต้ นให้ ยาในขนาดตา่ ก่อน
โดยลดขนาดยาลงครึ่งหนึง่ halolperidol 2.5-5 mg เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี ้มักจะ sensitive ต่อการเกิด side effect ของ
ยา antipsychotic
หากอาการ psychosis ของผู้ป่วยเกิดจาก Alcohol withdrawal delirium การรักษาจะให้ ยาในกลุม่ benzodiazepine
เช่น Diazepam กิน หรือฉีด แทนการใช้ antipsychotic (ดูรายละเอียดในเรื่ องการรักษา Alcohol withdrawal delirium.
Violent Patient
ในการดูแลผู้ป่วยที่มคี วามรุนแรงก้ าวร้ าวแพทย์ต้องคานึงถึงความปลอดภัย ก่อนเสมอ
ประเด็นสาคัญในการดูแลผู้ป่วย มี 3 ประเด็นหลัก คือ
1. Prediction of violence คือ การระวัง และประเมิน violence ที่มีโอกาสเกิดขึ ้น
2. การหาสาเหตุของการเกิด violence หรื อ predisposing cause
3. การรักษา และการจัดการกับผู้ป่วย
Psychiatry, 363
Prediction of Violence
แพทย์ควรคิดไว้ ไว้ เสมอ ว่าผู้ป่วยทุกราย สามารถมี violence เกิดขึน้ ได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยทีม่ ี risk factors เช่น
psychotic symptoms (หวาดระแวงมาก, มีหแู ว่ว), alcohol intoxication/withdrawal, เคยมีประวัติ violence , หรื อ
antisocial personality disorder เป็ นต้ น การตรวจสภาพจิตเบื ้องต้ นอาจจะพบลักษณะ ดังต่อไปนี ้
ท่าทาง:
ตัวเกร็ ง กาหมัด ท่าทางตึงเครี ยด
เดินไปเดินมา กระวนกระวาย วิตกกังวลมาก
หวาดกลัว พร้ อมรุนแรงเพื่อป้องกันตัว
มีอาวุธ หรื ออุปกรณ์ที่อาจจะเป็ นอันตราย
คาพูด: เสียงดังหยาบคาย รุ นแรง พูดจาข่มขู่
Predisposing Causes
- Organic causes : head injury, cerebral infection, Epilepsy เป็ นต้ น
- Functional causes : โรคทางจิตเวชต่าง เช่น psychotic disorder, mood disorder, personality disorder
เป็ นต้ น
Management :
เตรี ยมทีม เจ้ าหน้ าที่รักษาความปลอดภัย และสถานที่ให้ พร้ อมก่อนเข้ าไปพูดคุยกับผู้ป่วย (แพทย์ และทีมรักษา
ควร review ประวัติผ้ ปู ่ วยก่อน, เตรี ยมทีม, เจ้ าหน้ าที่รักษาความปลอดภัยให้ พร้ อมที่จะช่วย restraint ผู้ป่วย, ใช้
สถานที่ที่ เข้ าออกได้ งา่ ย)
เอาอุปกรณ์ หรื ออาวุธที่อาจจะเป็ นอันตรายออกไปก่อน
ยืนยันเรื่ องความปลอดภัยให้ กบั ผู้ป่วย เช่น ตอนนี ้ผู้ป่วยอยูใ่ นที่ที่ปลอดภัย และไม่มีใครจะทาอันตรายผู้ป่วย
เพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยสงบ
ในการพูดคุยกับผู้ป่วย แพทย์ควรอยูใ่ นระยะห่างจากผู้ป่วย ที่ไม่เป็ นอันตราย ประมาณ 2 เมตร
อาจจะเริ่ มต้ นด้ วยการให้ ผ้ ปู ่ วย ventilate หรื อพูดถึงสิง่ ที่ผ้ ปู ่ วยต้ องการ แพทย์ควรพยายามทาความเข้ าใจในการ
ต้ องการของผู้ป่วย และแสดงความเห็นอกเห็นใจ
ตรวจทันที ไม่ต้องรอคิว ไม่ขู่ ไม่ท้าทาย ไม่ทาท่าไม่สนใจ
หากผู้ป่วยต่อรอง หรื อเรี ยกร้ อง แพทย์ควรมี options ที่ชดั เจนให้ กบั ผู้ป่วย โดยอยูใ่ นขอบเขต หรื อข้ อจากัดเท่าที่
ทาได้
Physical restraint: ใช้ ผ้ารัดไว้ ถ้าจาเป็ น ควรแก้ ทนั ทีที่ผ้ ปู ่ วยไม่เป็ นอันตราย
Chemical restraint: การใช้ ยาเพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยสงบ แพทย์ควรบอกกับผู้ป่วยว่าจะให้ ยาเพื่อทีจ่ ะช่วย ให้ ผ้ ปู ่ วย
สามารถควบคุมตัวเองได้ ดีขึ ้น
Psychiatry, 364
Haloperidol 5-10 mg IM q 30-60 min จนกว่าจะสงบ หรื อ

Diazepam 5-10 mg oral หรื อ IV
Suicidal Patients
“การฆ่าตัวตาย” นัน้ มักจะเป็ น “CALL FOR HELP” ผู้ป่วยที่ฆา่ ตัวตายส่วนใหญ่มกั เกิดจากการที่ผ้ ปู ่ วยไม่
สามารถจัดการปั ญหาของตนเองได้ หรื ออยากจะหนีจากปั ญหา ดังนันหากมาพบแพทย์
้ แล้ วถูกตาหนิก็อาจจะทาให้
จิตใจแย่ลงไปอีก ดังนันการเปิ
้ ดใจยอมรับฟั งเรื่ องราวของผู้ป่วย ถือเป็ นเรื่ องจาเป็ น และสาคัญอย่างมากก่อนที่จะเข้ าไป
พูดคุย หรื อดูแลผู้ป่วยที่มาด้ วยพฤติกรรมการฆ่าตัวตาย
ประเด็นสาคัญในการดูแลผู้ป่วยกลุม่ นี ้ คือ 1. การประเมินความเสียงในการฆ่าตัวตาย 2. การให้ ดแู ลรักษาโดยคานึงถึง

ความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็ นหลัก
Suicidal Risk evaluation:
การประเมินความเสีย่ งในการฆ่าตัวตายเป็ นประเด็นสาคัญเนื่องจากเป็ นตัวกาหนดวิธีในการ management ผู้ป่วย หาก
ไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่จะฆ่าตัวตายสูงหรื อไม่ การรับผู้ป่วยไว้ ในโรงพยาบาล หรื อส่งต่อเพื่อพบจิตแพทย์ เป็ นเรื่ อง
สาคัญ เพื่อป้องกันไม่ให้ ผ้ ปู ่ วยกลับไปฆ่าตัวตาย หรื อทาร้ ายตัวเองที่บ้าน
หลักการประเมินความเสีย่ งในการฆ่าตัวตาย : 4S
Suicidal Idea and ความคิดในการฆ่าตัวตายของผู้ป่วย ความตังใจในการลงมื
้ อทา รวมทังพฤติ
้ กรรม และวิธีการ
Behavior ฆ่าตัวตายของผู้ป่วย
Severity of ความรุนแรงของอาการทางจิตเวช เช่น อาการซึมเศร้ า, mania, หรื อมี เสียงแว่ว สัง่ ให้ ทาร้ าย
psychopathology ตนเองเป็ นต้ น
Stressor ปั จจัยกระตุ้น หรื อความเครี ยดทีท่ าให้ ผ้ ปู ่ วยตัดสินใจฆ่าตัวตาย หรื ออยากทาร้ ายตัวเอง
Supporting เช่น เพื่อน, ครอบครัว, หรื อผู้ดแู ลผู้ป่วย ว่ามีความสามารถในการดูแล และ support ผู้ป่วยได้
system มากน้ อยแค่ไหน
• ตัวอย่ าง คาถามเพื่อประเมินความคิดเกี่ยวกับการฆ่ าตัวตาย
• คุณมีความรู้สกึ ว่าไม่อยากอยูต่ อ่ ไปหรื อจะอยูไ่ ปทาไมไหม, คุณคิดถึงกับว่าอยากตายให้ พ้นๆไปไหม
• คิดเรื่ องนี ้บ่อยแค่ไหน, เริ่ มคิดตังแต่
้ เมื่อไหร่
Psychiatry, 365
• ได้ มีแผนไหมว่าจะทาอย่างไร, คิดว่าจะทาเมื่อไหร่, เคยทดลองทาไหม

• ที่บ้านมีปืน มีเชือก หรื อซื ้อยามาสะสมไว้ ไหม
Managements
1, รับไว้ ในโรงพยาบาล ในกรณีตอ่ ไปนี ้
• การกระทามีลกั ษณะตังใจ
้ • มีโรคซึมเศร้ า หรื อมีอาการ
ฆ่าตัวตายสูง โรคจิต เช่น หูแว่ว
• ยังมีความคิดอยากตายอยู่ • ปฏิเสธการช่วยเหลือ
• มีอารมณ์เศร้ ามาก ปั ญหายังมีมาก
• รู้สกึ ท้ อแท้ หมดหวัง หมด • อยูค่ นเดียว ไม่มคี นดูแล

หนทาง
2. หากผู้ป่วยไม่ได้ มีความเสีย่ งในการฆ่าตัวตายสูงอาจจะไม่จาเป็ นต้ องรับไปไว้ ในโรงพยาบาล แต่แพทย์ควรจัดการ ดังนี ้
• แจ้ งคนใกล้ ชิดให้ คอยดูแล • นัดพบบ่อยขึ ้น
• เก็บอุปกรณ์ที่อาจใช้ กระทา • รักษาโรคทางจิตเวชอย่างเต็มที่
• ให้ การช่วยเหลือทางจิตสังคมอย่างเร่งด่วน
Treatment
1.รักษาผลของการฆ่าตัวตายก่อน เช่น กินยาแก้ พิษ ล้ างท้ อง
2.ป้องกันการฆ่าตัวตายซ ้า โดยต้ องมีผ้ ดู แู ลผู้ป่วยใกล้ ชิดตลอดเวลา และนาอุปกรณ์ที่ใช้ ฆา่ ตัวตายได้ ออกไป
รับฟั งผู้ป่วย ให้ โอกาสระบายความรู้สกึ
พูดถึงการฆ่าตัวตายอย่างตรงไปตรงมา หาสาเหตุและให้ ผ้ ปู ่ วยร่วมคิดวิธีแก้ ปัญหากับแพทย์เสริ มความคิดแง่บวก
แก้ ไขปั ญหาเฉพาะหน้ าที่เกี่ยวกับการดาเนินชีวิตประจาวัน
ติดต่อญาติหรื อบุคคลที่ให้ ความช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยในขณะนันให้
้ ได้
3.Consult psychiatrist เพื่อประเมิน และรักษาโรคทางจิตเวชเดิม
เมื่อ discharge อาจนัดสัปดาห์ละครัง้ ผู้ป่วยมีโอกาสฆ่าตัวตายซ ้าสูงภายใน 90 วัน
Psychiatry, 366
Hyperventilation Syndrome
Cause: ภาวะที่มีอาการหายใจเร็ ว หอบ สัมพันธ์กบั อาการวิตกกังวล ภาวะหายใจเร็ วทาให้ มกี ารขับ CO2 อย่างมาก เกิด
respiratory alkalosis ทาให้ ชาแขนขาส่วนปลาย ชารอบปาก อาจมีมือจีบ(carpopedal spasm) ใจสัน่ หน้ ามืดเป็ นลมได้
Managements
แยกจาก organic cause: เช่น MI, pneumothorax, pulmonary embolism, การใช้ สารเสพติดต่าง ๆ ฯลฯ
ให้ ผู้ป่วยหายใจในถุงกระดาษ, พร้ อมกับแนะนาให้ หายใจช้ าลง (อาจให้ หายใจใน oxygen mask โดยไม่ต้องเปิ ด O2)
Reassure ว่าไม่อนั ตราย สักครู่อาการจะดีขึ ้น
ไม่ควรบอกญาติวา่ “ไม่เป็ นอะไร ผูป้ ่ วยแกล้งทา” ให้ บอกว่าผู้ป่วยหายใจไม่ถกู วิธี หายใจเร็วแบบหอบ อาจเกิดจาก
ภาวะตึงเครียด
แก้ ไขสาเหตุ ลดความเครี ยด ประเมินเพื่อส่งจิตแพทย์
Medication:
Diazepam 5 mg oral (or 5-10 mg IV ถ้ ากินไม่ได้ )
Alprazolam (Xanax) 0.5 mg oral prn หรื อ Lorazepam (Ativan) 1 mg oral prn ,ให้ short acting anxiolytic
drug กลับไปกิน เมื่อรู้สกึ ว่าจะเกิดอาการ หรื ออาจให้ กินต่อเนื่องระยะหนึง่ หากภาวะวิกฤตยังไม่หมด
10% calcium gluconate 10 cc IV ฉีดช้ าๆ หากมีอาการชักแบบ tetany
Substances (Overview)
CNS stimulants: amphetamine, cocaine, caffeine, nicotine
CNS depression: heroin, opioid, alcohol, anxiolytics, hypnotics
Hallucinogens: MDMA, LSD, PCP, cannabis
Multiple effects: cannabis, solvents
Intoxication Withdrawal
CNS stimulants
สนุกสนาน ตื่นตัว ขยัน กระฉับกระเฉง ใช้ ยาปริ มาณมากมี คลืน่ ไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ง่วงนอนมาก ซึมเศร้ า
อาการก้ าวร้ าวรุนแรง หวาดระแวง กลัวคนมาทาร้ าย
ประสาทหลอน สับสน
CNS depression
Psychiatry, 367
S&S: Drowsiness, slurred speech, impaired memory& S&S: กระวนกระวาย อยากได้ สารมาใช้ หงุดหงิด
attention, ataxia, confusion, semi-coma, coma กล้ ามเนื ้อกระตุก เหงื่อแตก ใจสัน่ มือสัน่ นอนไม่หลับ
PE: miosis, bradycardia, hypotension, respiratory PE: ม่านตาขยาย autonomic hyperactivity : ใจสัน่
distress ความดันสูง bowel movement
Hallucinogens
ระยะแรก สนุกสนาน ครื น้ เครง เห็นภาพหลอนแปลกๆ วิตก ไม่พบ withdrawal
กังวล เหงื่อแตก illusion เมื่อใช้ ปริ มาณมาก พบกระวน
กระวายมาก เห็นภาพหลอน มีความคิดหวาดระแวงกลัวคน
จะมาทาร้ าย สับสน
PE: ใจสัน่ ชีพจรเต้ นเร็ว ความดันเลือดสูง เดินโซเซ สับสน
Alcohol Intoxication: ดูหัวข้ อ medicine, Toxicology
Alcohol withdrawal: ดูหัวข้ อ medicine, Toxicology
Amphetamine Intoxication: ดูหัวข้ อ medicine, Toxicology

Amphetamine withdrawal: ดูหวั ข้ อ medicine, Toxicology
Opioid Intoxication: ดูหัวข้ อ medicine, Toxicology

Opioid withdrawal: ดูหวั ข้ อ medicine, Toxicology
Extrapyramidal Symptoms
Cause: side effect จาก antipsychotic drug โดยเฉพาะ กลุม่ high potency เช่น haloperidol, ยาอื่น เช่น
metoclopramide (Plasil)
Clinical Presentation and Managements
1. Acute dystonia: เกร็ งกล้ ามเนื ้อคอ และตา (oculogyric crisis) จนคอบิด (torticolis) ตาค้ าง ขากรรไกรแข็ง ลิ ้น
คับปาก พูดไม่ชดั กลืนลาบาก เกิด laryngeal-pharyngeal spasm ได้
Benztropine mesylate (CogentinR) 1-2 mg IM, IV or
Diphenhydramine (BenadrylR) 25-50 mg IV or
Diazepam 5-10 mg IV
Trihexyphenidyl hydrochloride (ArtaneR) 2-5 mg oral bid, tid จากนันให้้ ยากลับไปกินต่อ 48-72
Psychiatry, 368
ชัว่ โมง
2. Pakinsonism: ตัวแข็ง (rigidity) มือสัน่ (tremor) แขนขาเกร็ง เคลือ่ นไหวช้ า (bradykinesia) postural
instability, masked face มักเกิดหลังใช้ ยา 2 wk
Benztropine mesylate (CogentinR) 1-2 mg IM, IV
Trihexyphenidyl hydrochloride (ArtaneR) (anticholinergic) รับประทานต่อ
3. Akathisia: กระวนกระวาย อยูน่ ิ่งไม่ได้ ต้ องขยับขา ลุกเดินไปมา ย่าเท้ า แขนขาสัน่
Diazepam 5-10 mg oral OD or
Propranolol 10-40 mg oral bid
4. ลด dose ยา antipsychotics, หรื อ เปลีย่ นกลุม่ ยาทีม่ ี Side effects น้ อยกว่าเช่นกลุม่ Atypical
antipsychotics
** ปั ญหาทีเ่ จอบ่อยในทาง clinic คือ ผูป้ ่ วยมักได้รบั ยา anticholinergic continue ไปเรื ่อย ๆ ซึ่งทาให้ผปู้ ่ วยเสีย่ งต่อการ
ติ ดยา artane และ มี anticholinergic side effect ซึ่ งอาจจะมี ผลต่อ cognitive function ของผูป้ ่ วย esp.ในผูส้ ูงอายุ
ดังนัน้ แพทย์ควรพิ จารณาถึงความจาเป็ นของการให้ยา anticholinergic ด้วย หากจาเป็ นอาจจะต้องพิ จารณาเปลีย่ นหรื อ
ปรับ dose ของ antipsychotic เพือ่ ลด EPS ดีกว่าการ continue anticholinergic drugs ไปเรื ่อย ๆ **
Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)

มีโอกาสเกิดน้ อย แต่ถือว่าเป็ น side effect ที่เป็ นอันตรายถึงแก่ชีวิตของผู้ป่วยได้
Cause: เกิดระยะไหนของการได้ รับ antipsychotics ก็ได้ mortality rate สูง ประมาณ 10-20%
(ANS ทางานผิดปกติ) Confusion, agitation, high fever, high blood pressure, tachycardia, sweating
Severe muscle rigidity (lead-pipe rigidity), dystonia
Increased CPK, elevated AST, ALT, LDH, myoglobinulia, renal failure, leukocytosis, thrombosytosis, ,
hyperuricemia, hyperphosphatemia, proteinuria, hypocalcemia
Managements
หยุดยา antipsychotic ทันที (most important)
Supportive treatment: Oxygenation, Hydration, Nutrition, antipyretics
Medication (dopamine receptor agonist) (unlabeled uses)
Dantrolene I.V.: 1 mg/kg; may repeat dose up to maximum cumulative dose of 10 mg/kg, then
switch to oral dosage or
Bromocriptine Oral: 2.5-5 mg tid
Psychiatry, 369
Common Psychiatric Problems
Delirium
Causes: ไม่ใช่ disorder แต่เป็ น condition ต้ องหาสาเหตุเสมอ
DELIRIUM I WATCH DEATH
D: dementia I: Infection
E: electrolyte imbalance W: Withdrawal substances
L: lung, liver, heart, kidney failure A: Acute metabolic: acidosis, e’lyte imbalance
I: infection T: Trauma, severe burns
R: Rx: medication C: CNS pathology: tumor, abscess, hemorrhage
I: injury, pain, stress H: Hypoxia
U: Unfamiliar environment D: Deficiencies of vit B12, folate, thiamine, niacin
M: metabolic disturbance E: Endocrinopathies
A: Acute vascular diseases: stroke, arrhythmia
T: Toxicity of drug, medications, illicit drugs
H: Heavy metals: lead, mercury
Diagnostic criteria
Medical cause of cognitive impairment
Fluctuating course ผู้ป่วยมักจะมีอาการดีขึ ้นในช่วงเช้ า และมักจะแย่ลงในช่วงเย็น, กลางคืน
Recent onset
Attention impairment
Thinking (cognitive) disturbance
Managements รักษาสาเหตุ
Medication
Haloperidol IM ถ้ าอาการไม่สงบให้ ซ ้าได้ ทกุ 30 นาที โดยอาจเพิม่ ยา 2 เท่า(ลดยา 50% ทุก 24 hr เมื่อผู้ป่วยสงบ)
Severity adult Geriatric
Moderate 2-5mg 0.5-1.25mg
Severe 5-10mg 1.25-2.5mg
Lorazepam 0.5-1.0mg oral เพื่อ sedation หากให้ haloperidol แล้ วยังคุมอาการไม่ได้
Psychiatry, 370
Environment: สงบ สว่าง หมัน่ สือ่ สารเข้ าใจง่าย ให้ ร้ ูวนั เวลา สถานที่
Dementia
ไมใช่ disorder แต่เป็ น condition ต้ องหาสาเหตุเสมอ (reversible or irreversible cause)
Diagnostic criteria
Memory impairment ที่มีผลต่อการดาเนินชีวิต และการทางาน
Impaired Higher cortical function อย่างน้ อย 1 ด้ าน
Aphasia: บอกชื่อสิง่ ของไม่ได้
Apraxia: ทาหัตถการไม่ได้ ทังที
้ เ่ คลือ่ นไหวร่างกายได้ ปกติ
Agnosia: (visual, auditory, tactile)ระบุชื่อสิง่ ของไม่ได้ แม้ ประสาทสัมผัสปกติ
Executive function: abstract thinking, judgment
ต้ องแยกโรคกับ organic cause เสมอ จากประวัติ ตรวจร่างกาย และการสืบค้ นเพิม่ เติม
Initial Investigations
CBC (ดู RBC morphology ด้ วย) BUN, Creatinine
Electrolyte LFT
Glucose Thyroid function test
Screen of syphilis
Further Investigations: B12, homocyseine level, brain imaging, Neuropsychological testing, screening TMSE
ช่วยประเมิน cognitive functions คะแนนเต็ม 30 (< 25 ผิดปกติ)
Managements
รักษาสาเหตุ
ยาทางจิตเวช รักษาตามอาการ: BPSD (Behavioral and psychiatric symptoms associated dementia)
Anxiolytic: Lorazepam 1-2mg oral hs
Antidepressant: SSRI เช่น Fluoxetine
Antipsychotics: risperidone, haloperidol
หากเป็ น Alzheimer’s disease ให้ acetyl cholinesterase inhibitor (donepezil, rivastigmine, galantamine) เลือกใช้
ใน irreversible cause ของ dementia ช่วยชะลอการดาเนินโรค แต่ไม่ได้ ช่วยรักษา
Psychiatry, 371
Schizophrenia
Diagnostic Criteria
A. มี 2 อาการขึ ้นไปต่อไปนี ้ อย่างน้ อย 1 เดือน
a. Delusion
b. Hallucination
c. Speech Disorganization
d. Behavior disorganization
e. Negative symptoms: 5As
Anhedonia: loss of interest
Affect (flat)
Alogia (poverty of speech)
Avolition (apathy; ขาดความกระตือรื อร้ น)
Attention (poor)
B. Impaired social/occupational function
C. อาการต่อเนื่องนาน 6 เดือน และมี active phase(ข้ อ A) อย่างน้ อย 1 เดือน
Classifications Brief Psychotic disorder Schizophreniform disorder schizophrenia

1day-1 month 1-6 months >6 months
Managements
Admission indication
มีพฤติกรรมอันตราย
มีปัญหาที่ต้องดูแลใกล้ ชิดเช่น มีอาการข้ างเคียงจากยารุนแรง
เพื่อให้ ยา กรณีผ้ ปู ่ วยไม่ยอมกินยา
มีปัญหาในการวินิจฉัย
Medication:
Acute phase
Haloperidol 5-10mg/day
Diazepam (หากผู้ป่วยวุน่ วายมาก) 5-10 mg tid or qid
Stabilization phase: ให้ ยาขนาดเดิมต่อไปอีก 6 เดือน การลดขนาดยาเร็วเกินไปอาจจะทาให้ ผ้ ปู ่ วย
กลับเป็ นซ ้าได้ เร็ วขึ ้น
Maintenance phase ค่อย ๆ ลดขนาดยาลงจนถึงขนาดต่าสุดที่คมุ อาการได้ ปั จจุบนั มี
แนวโน้ มที่จะให้ ยาผู้ป่วยต่อเนื่องไปตลอดชีวิตเนื่องจาก schizophrenia เป็ นโรคที่มีโอกาส
Psychiatry, 372
ของการกลับเป็ นซ ้าสูง ดังนันการท

้ าความเข้ าใจกับผู้ป่วยถึงความจาเป็ นทีจ่ ะต้ องรับประทาน
ยาต่อเนื่อง จึงเป็ นเรื่ องสาคัญ
ECT: (I/C: failure medication, อาการรุนแรง, เคยตอบสนอง ECT ดี, มีอาการ catatonia or aggressive)
รักษาด้ านจิตสังคม การให้ ความรู้กบั ผู้ป่วย และญาติเป็ นเรื่ องสาคัญ เนื่องจาก schizophrenia เป็ นโรคที่ ส่งผล
กระทบต่อ function ของผู้ป่วยอย่างมาก ดังนันญาติ ้ หรื อผู้ดแู ลควรมีสว่ นร่วมในการดูแลผู้ป่วย ตลอดจนดูแล
เรื่ องการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
Major Depressive Disorder (for General Practitioner)

Step 1 คัดกรองผู้ที่มคี วามเสีย่ ง ด้ วย 2 คาถาม (2Q) ตามด้ วย 9Q ถ้ ามีแนวโน้ มจะเป็ นโรคซึมเศร้ า
2Q มี ไม่ มี
1 ใน 2 สัปดาห์ที่ผา่ นมา รวมวันนี ้ ท่านรู้สกึ หดหู่ เศร้ า ท้ อแท้ สิ ้นหวัง หรื อไม่
2 ใน 2 สัปดาห์ที่ผา่ นมา รวมวันนี ้ ท่านรู้สกึ เบื่อทาอะไรก็ไม่เพลิดเพลินหรื อไม่
ถ้ าคาตอบ “ไม่ ม”ี ทัง้ 2 คาถาม ถือว่า ปกติ ไม่เป็ นโรคซึมเศร้ า
ถ้ าคาตอบ “มี” ข้ อใดข้ อหนึง่ หรื อ ทัง้ 2 ข้ อ หมายถึงมีความเสีย่ ง หรื อมีแนวโน้ มที่จะเป็ นโรคซึมเศร้ า ให้ ประเมินด้ วยแบบ
ประเมินโรคซึมเศร้ า 9Q
วินิจฉัยจากแบบประเมิน 9Q ร่วมกับเกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM IV TR
ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผา่ นมารวมทังวั้ นนี ้ ไม่มี เป็ นบาง เป็ น เป็ น
ท่านมีอาการเหล่านี ้ บ่อยแค่ไหน เลย วัน 1-7 บ่อย ทุกวัน
วัน >7 วัน
1.เบื่อ ไม่ สนใจอยากทาอะไร ** 0 1 2 3
2.ไม่ สบายใจ ซึมเศร้ า ท้ อแท้ ** 0 1 2 3
3.หลับยาก หรือหลับๆ ตื่นๆ หรือหลับมากไป 0 1 2 3
4.เหนื่อยง่ าย หรือไม่ ค่อยมีแรง 0 1 2 3
5.เบื่ออาหาร หรือกินมากเกินไป 0 1 2 3
6.รู้สึกไม่ ดกี ับตัวเอง คิดว่ าตัวเองล้ มเหลว 0 1 2 3
หรือทาให้ ตนเอง หรือครอบครัวต้ องผิดหวัง
7.สมาธิไม่ ดีเวลาทาอะไร เช่ น ดูโทรทัศน์ ฟั งวิทยุหรือทางานที่ต้องใช้ ความตัง้ ใจ 0 1 2 3
8.พูดช้ า ทาอะไรช้ าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่ ายไม่ สามารถอยู่ 0 1 2 3
นิ่งได้ เหมือนที่เคยเป็ น
9.คิดทาร้ ายตนเอง หรือคิดว่ าถ้ าตายไปคงดี 0 1 2 3
Psychiatry, 373
**อาการเหล่ านีต้ ้ องเป็ นอยู่เกือบทัง้ วัน (most of the day) รวมคะแนน =
Step 2 การวินิจฉัยแยกโรค ยืนยันการวินจิ ฉัยโรคซึมเศร้ า

ตรวจสอบว่ามี dysfunction/distress หรื อไม่ ❏ใช่ ❏ไม่ใช่
Dysfunction/distress หมายถึง อาการผิดปกติใน step 1 ก่อให้ เกิดปั ญหาในการดาเนินชีวิต ส่งผลกระทบต่อการทากิจวัตร
ประจาวัน กิจกรรมด้ านสังคม หน้ าที่การงานอย่างเห็นได้ ชดั /หรื อทุกข์ ทรมานใจ
การแปลผล: ถ้ าใน Step1 มีอาการส่วนที่แรเงา ≥ 5 ข้ อ และต้ องมีอำกำรในข้ อ 1 หรือ 2 อยูใ่ นพื ้นที่แรเงาด้ วย ร่วมกับมี
dysfunction หรื อ distress ใน Step2 และต้ องไม่ ใช่ normal bereavement, mania/hopomania และไม่ ได้ เกิดจำก
medical condition and related substance ให้ วินจิ ฉัยโรคเป็ น Major depressive disorder (MDD)
Normal Bereavement: มีอาการโศกเศร้ าเสียใจจากการสูญเสียพลัดพรากสิง่ ที่รัก ไม่เกิน 2 เดือนหลังจากเหตุการณ์ และ
ไม่มีความคิดฆ่าตัวตาย หรื อหมกมุน่ ว่า ตนเองไร้ คา่
9Q Major depressive disorder Management
7-12 Mild depressive episode Psychosocial: psychoeducation, ventilation, support
13-18 Moderate depressive episode Biological treatment
≥ 19 no psychotic symptoms severe - 1st line: SSRI (GradeA): โดยเริ่ มจากขนาดต่า แนะนา
depressive episode without psychotic •fluoxetine (20mg) 1tab oral pc เช้ า (20mg/d)
symptoms •sertraline (50mg) 1tab oral pc (เย็นหรื อก่อนนอน)
มี psychotic symptoms (มีอย่างใดอย่าง (50mg/d) **drug interaction ต่า ใช้ กรณีผ้ ปู ่ วยมีโรคร่วม on
หนึง่ ต่อไปนี ้: หูแว่ว ภาพหลอน หลงผิด) polypharmacy
severe depressive episode with - เริ่ มยาในผู้ป่วย moderate to severe depression และ
psychotic symptoms หลังจากอาการทุเลาแล้ ว ควรให้ ยาต่อเนื่องอย่างน้ อย 6-9
เดือนใน episode นัน้ (GradeB)
- หยุดยา ถ้ าคะแนน 9Q<7 เป็ นเวลา 6 เดือนติดต่อกัน ถือว่ามี
full remission ให้ คอ่ ยๆ ลดยาลงประมาณ 25-50% ทุกๆ 2
สัปดาห์ ขณะลดควรประเมิน 9Q ทุกครัง้ ที่พบผู้ป่วย
(GradeD):
Indication of referral to psychiatric services Indication for hospitalization
สงสัย Bipolar disorder High suicidal, homicidal risk, severe aggression และไม่
Severe MDD with psychotic feature สามารถส่งต่อไปพบจิตแพทย์
Self neglect (ไม่ดแู ลและทากิจวัตรส่วนตัว) Moderate MDD และไม่มีผ้ ดู แู ลผู้ป่วยใกล้ ชิด
High suicidal, homicidal risk, severe agitation เพื่อแยกจาก stressors เช่น ขัดแย้ งรุนแรงในครอบครัว
Psychiatry, 374
Complicated case เช่น ติดสุรา ติดสารเสพติด Poor compliance

Failure to respond to treatment เข้ าเกณฑ์สง่ ต่อ แต่ไม่สามารถส่งต่อขณะนันได้
้
Severe psychosocial problem
Starting dose
Antidepressant dose range Adverse effects ที่สาคัญ
(mg/day) (mg/day)
Selective serotonin reuptake inhibitor
Fluoxetine (fulox®, prozac®) 10-20 20-40 nausea, vomiting, dyspepsia, abdominal pain, diarrhea,
Sertraline (zoloft®) 25-50 50-200 rash, sweating, agitation, anxiety, headache, insomnia,
Paroxetine (seroxat®) 10-20 20-40 tremor, sexual dysfunction, hyponatremia, cutaneous
bleeding disorder
Tricyclic antidepressants (TCA)
Amitriptyline (tryptanol®) 25-75 75-200 Sedation, postural hypotension, tachycardia/arrhythmia,
Nortriptyline (Nortrilen®) 10-75 75-150 dry mouth, blurred vision, constipation, urinary retention
Recommendation
ผู้ป่วยที่ได้ รับ antidepressant ร่วมกันมากกว่าหนึง่ ชนิด จะได้ รับผลข้ างเคยงมากกว่าใช้ เพียงชนิดเดียว และอาจเกิด toxicity
(GradeB)
TCA+SSRI increase plasma TCA level cardiotoxicity
THE ROLE OF BENZODIAZEPINES

ใช้ เป็ นยาเสริ มร่วมกับ antidepressant ในระยะแรก แต่ไม่ควรต่อเนื่องเกิน 4 สัปดาห์ (GradeA)
ใช้ ในกรณี
o มีปัญหานอนไม่หลับ
o มีอาการวิตกกังวลร่วมด้ วย เช่น แน่นหน้ าอก ใจสัน่ ปวดศีรษะหรือปวดเมื่อยตัว
Drugs Equivalent Potenc Half life Dosage Dose/day
dose y (hr) (mg) (mg)
Diazepam (valium®) 5 Low Long(30-100) 0.5, 2, 5, 10 2-30
Lorazepam (ativan®) 1 High Short(10-20) 0.5, 1 0.75-4
Clonazepam (rivotril®) 0.25 High Long(18-50) 0.5, 2 0.5-2
Alprazolam (xanax®) 0.5 high Short(6-20) 0.25, 0.5, 1 0.5-2
Psychiatry, 375
Bipolar Disorder
Diagnostic Criteria for a Manic Episode
A. มี elevate, expansive or irritable mood >1wk
B. มีอาการต่อไปนี ้ >3/7 (>4/7 หากเป็ น irritable mood)
cognitive Inflated self esteem, grandiosity หรื อ DIG FAST
Flight of idea D: F: Flight of ideas
Distractibility Distractibility A: Activity
behavior นอนน้ อย I: Indiscretion increase
พูดมาก G: Grandiosity S: Sleep deficit
ทากิจกรรมมาก หรื อ psychomotor agitation T: Talkativeness
ทาเรื่ องทีเ่ พลิดเพลินมากเกิ ้น (indiscretion)
C. รบกวน occupational and social function
Diagnostic Criteria for a Hypomanic Episode มี criteria ข้ อ B ≥4วัน แต่ไม่รุนแรงจึงไม่รบกวน function (ไม่มี C)
และ ไม่มี psychotic feature
Bipolar I disorder: manic episode สลับ Mania Hypomania
Last at least 7days Lasts at least 4 days
กับ major depressive episode
Cause severe impaired function No marked impaired function
Bipolar II disorder: hypomanic episode
May necessitate hospitalization Not required hospitalization
สลับกับ major depressive episode
May have p ychotic features No psychotic features
Rapid cycling pattern: >4 episode/year
Managements
Admission: หากอาการรุนแรง
Medication:
Lithium 600-900mg/day (keep blood level 0.8-1.2mEq/l)
หลังจากปกติแล้ ว ให้ ตอ่ อีก 6 เดือนแล้ วค่อยๆ หยุด
เป็ น > 2 ครัง้ ให้ ยานานอย่างน้ อย 2 ปี เมื่อจะหยุด หยุดยาช้ าๆ ใช้ เวลาเป็ นเดือน
หากไม่ตอบสนอง lithium หรื อ เป็ น rapid cycling pattern ให้ sodium valproate, carbamazepine
Diazepam 15-20mg/day หากอาการมาก วุน่ วาย ก้ าวร้ าว
Haloperidol 10-15mg/day หากมี psychotic feature
Fluoxetine 20mg oral OD หากมี depressive episode แต่หลีกเลีย่ ง TCA (amitriptyline) เพราะกระตุ้น
mania ได้
Psychiatry, 376
Panic Disorder and Agoraphobia

Diagnostic criteria for panic disorder
A. มีข้อ a และ b
a. มี unpredicted recurrent panic attack
b. มีตอ่ ไปนี ้ตามมาหลัง panic attack อย่างน้ อย 1 ครัง้
i. กังวลว่าจะเกิดอีก
ii. กังวลเป็ นโรคร้ ายแรง
iii. พฤติกรรมเปลีย่ นชัดเจนเกี่ยวเนือ่ งกับอาการนี ้
B. Panic attack ไม่ได้ เกิดจากสาร หรื อ organic disease
Diagnostic criteria for panic attack
มีอาการ 4/11 เกิดขึ ้นรวดเร็ ว ถึงจุดสูงสุดใน 10 นาที
ใจสัน่ หายใจไม่อิ่ม มึนหัว เป็ นลม De-realization
มือสัน่ อึดอัด แน่น คลืน่ ไส้ ท้ องปั่ นป่ วน คุมตัวเองไม่ได้
เหงื่อแตก เจ็บ แน่นหน้ าอก กลัวว่ากาลังจะตาย
Managements
Medication
Fluoxetine startที่ 10 mg/day OD หลังอาหารเช้ าทันที(เพิม่ ได้ ถงึ 20-40mg/day)
Alprazolam
Psychotherapy
Specific and Social Phobia

Diagnostic criteria มีอาการดังต่อไปนี ้อย่างน้ อย 6 months
ผู้ป่วยทราบว่าไม่มเี หตุผลที่จะกลัว
ผู้ป่วยหลบหลีกสิง่ ที่กลัวจนมีผลกระทบต่อชีวิต
Managements
Specific phobia: Exposure therapy
Social phobia: psychotherapy + medication
Paroxetine 10-60mg/day (titrate doseจากน้ อยไปมาก) or
Clonazepam 0.25mg oral bid
Propanolol 10-30mg oral prn q 6-8hrs ลดอาการทาง ANS เช่น กลัวพูดหน้ าชัน้
Psychiatry, 377
Generalized Anxiety Disorder (GAD)

Diagnostic criteria Excessive worry about something for 6 month+3/6:
Muscle tension Concentration problems Irritability
Fatigue Sleep problems Restlessness
Managements
Cognitive behavior therapy, psychodynamic psychotherapy
Medication Diazepam 5-15mg/day ให้ นาน 6-12 months
Sertraline 25mg/day อาทิตย์ถดั มา 50mg/day (max 200mg/day) or paroxetine 10-
60mg/day (titrate doseจากน้ อยไปมาก) ให้ นาน 6-12 months
Propanolol 10-30mg oral prn q 6-8hrs
Obsessive-Compulsive Disorder
Diagnosis
Obsessions: recurrent thoughts, impulse or images
Compulsions: conscious, repetitive behaviors or mental acts
Significant impairment of daily functioning
Managements
Behavioral therapy: exposure and response prevention (เผชิญสิง่ ที่กงั วลวันละ 1 ชม. ไม่สนใจอาการ
หาทางป้องกันการกระทาซ ้าๆ)
Medication
Fluoxetine 20-80mg/day or
Clomipramine 25-50mg/day
Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder

Diagnostic criteria
เคยเผชิญเหตุการณ์รุนแรงเป็ นอันตรายต่อชีวติ
เหตุการณ์ทาให้ เกิดความกลัวรุนแรง สิ ้นหวัง
Re-experienced นึกถึงเหตุการณ์ซ ้าๆ ทังตื ้ ่นและหลับ
Avoidance เลีย่ งเหตุการณ์ หรื อ สิง่ เกี่ยวพัน
Anxiety=Hyper-arousal ตื่นเต้ นตกใจง่าย
อาการรุนแรงกระทบการทางาน ความสัมพันธ์
Psychiatry, 378
Classifications Acute stress disorder Event occurred <1mt ago

Symptoms last ≤1mt
Posttraumatic stress disorder Event occured at any time in past
Symptoms last >1mt
Managements
Medication
Amitriptyline or imipramine 50-150mg/day
Sertraline or paroxetine
Alprazolam
Propranolol
Psychiatry, 379
Common Drugs in Psychiatry

การรักษาผู้ป่วยจิตเวชแบ่งออกได้ กว้ างๆ คือ การรักษาด้ วยยา และการรักษาด้ านจิตสังคม ช่วง 60 ปี ที่ผา่ นมา องค์
ความรู้เกี่ยวกับโรคทางจิตเวชพัฒนาขึ ้นอย่างมาก มีองค์ความรู้ใหม่ๆ ทาให้ เข้ าใจถึงสาเหตุของการเกิดโรคต่างๆ มากขึ ้น เช่น
การเปลีย่ นแปลงทางกายวิภาค การทางานของสมอง และการเปลีย่ นแปลงในระดับเซลล์ จึงทาให้ มีการพัฒนายาใหม่ๆ
เพิ่มขึ ้นอย่างรวดเร็ว แพทย์ควรมีความรู้เกี่ยวกับการใช้ ยาทางจิตเวช เพื่อทีจ่ ะเลือกใช้ ยาได้ อย่างถูกต้ องและเหมาะสมกับผู้ป่วย
ยาทางจิตเวชแบ่งเป็ น 4 กลุม่ ใหญ่ ๆ ได้ แก่ ยารักษาโรคจิต(Antipsychotic Drugs) ยาต้ านซึมเศร้ า(Antidepressant
Drugs) ยาคลายกังวล(Antianxiety Drugs) และ ยาทาให้ อารมณ์คงที่ (mood stabilizer) ซึง่ ในบทนี ้จะกล่าวถึงยาเพียง 3
กลุม่ แรกซึง่ เป็ นยาที่ใช้ บอ่ ยสาหรับแพทย์ทวั่ ไปเท่านัน้
รายการยาจิตเวชในบัญชียาหลักแห่ งชาติ
บัญชียาหลักแห่งชาติ (National list of essential medicines) คือ บัญชีที่รวบรวมรายการยาที่ทางราชการประกาศ

กาหนดไว้ โดยรวบรวมรายการยาที่มี ตารางที่ 1รายการยาทางจิตเวชที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่ งชาติ พ.ศ. 25551
ความสาคัญและจาเป็ นเพื่อใช้ เป็ นยาหลักที่
สถานพยาบาลต้ องมีไว้ ใช้ เพราะมีความ Antipsychotic Antimanic Antidepressant Hypnotic&anxiolytics
จาเป็ นต่อสุขภาพของประชาชน และสามารถ Chlorpromazine Carbamazepine Amitriptyline Chloral hydrate
1
แก้ ไขปั ญหาสาธารณสุขของประเทศได้
บัญชียาหลักแห่งชาติได้ มีการกาหนดรายการ Fluphenazine Lithium Fluoxetine Chlodiazepoxide
ยาทางจิตเวชไว้ ดงั แสดงในตารางที่ 1
Haloperidol Sodium valproate Imipramine Diazepam
Perphenazine Lamotrigine Nortriptyline Lorazepam

แม้ วา่ ยาทางจิตเวชจะมีหลายชนิด
Trifluoperazine Clomipramine Clonazepam
ให้ เลือกใช้ อย่างไรก็ตามแพทย์ควรเริ่ มจากใช้
ยาที่มีอยูใ่ นรายการของบัญชียาหลักแห่งชาติ Clozapine Mianserin Clorazepate
ก่อน เนื่องจากเป็ นยาทีม่ ีราคาถูก และยังมี
ประสิทธิภาพในการรักษาโรค ยกเว้ นในกรณี Flupentixol Sertraline Hydroxyzine
ที่มีความจาเป็ น เช่น ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง
Pimozide Trazodone Alprazolam
หรื อไม่สามารถทนต่อผลข้ างเคียงของยาได้
จึงพิจารณาเปลีย่ นเป็ นยาชนิดอืน่ ๆ แทน Risperidone
Thioridazine
Zuclopenthixol
Psychiatry, 380
ยารักษาโรคจิต (Antipsychotic Drugs)

ข้ อบ่ งชึ ้
รักษาอาการโรคจิตในโรคจิตเภท โรคอารมณ์สองขัว้ หรื ออาการโรคจิตจากโรคทางกายทังจากยา ้ และสารเสพติดอื่นๆ 2, 3

Tics และ Tourette’s disorder2, 3
สงบอาการกระวนกระวาย ก้ าวร้ าว จากโรคจิตเวชชนิดต่าง ๆ2, 3
ข้ อบ่งชี ้อื่น ๆ เช่น ลดความกังวลที่รุนแรง ลดอาการคลืน่ ไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ2, 3 เป็ นต้ น
กลุ่มของยารักษาโรคจิต )Antipsychotic drugs) แบ่ งออกเป็ น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
1. ยากลุม่ เดิม (Typical antipsychotic drugs) หรื อ Dopamine antagonists หรื อ first generation antipsychotic (FGA)
2. ยากลุม่ ใหม่ (Atypical antipsychotic drugs) หรื อ Serotonin-dopamine antagonist (SDA)
ปั จจุบนั ยังเป็ นที่ยอมรับว่ายาทางจิตเวชทุกกลุม่ ให้ ผลการรักษาทีใ่ กล้ เคียงกันไม่วา่ จะเป็ นกลุม่ ใหม่หรื อกลุม่ เก่า และยา
รักษาอาการเศร้ าทุกกลุม่
ก็ลดอาการซึมเศร้ าได้ ใน
เวลาใกล้ เคียงกัน ที่
แตกต่ างกันคือ
ผลข้ างเคียงของยาซึ่ง
เอามาใช้ พิจารณาใน
ผู้ป่วยแต่ ละราย
โดย SDA จะทาให้
เกิด EPS น้ อยกว่า และ
รักษาอาการด้ านลบใน
ผู้ป่วยโรคจิตเภทได้ ดีกว่า
ยาในกลุม่ FGA แต่
อย่างไรก็ดีประสิทธิภาพ
ของยาทังสองกลุ
้ ม่ ไม่
แตกต่างกัน นอกจากนี ้พบว่า SDA ทาให้ ผ้ ปู ่ วยมีความเสีย่ งใน
การเกิด metabolic syndrome สูงกว่าด้ วย15
แนวทางการรักษา psychosis อย่ างง่ าย

1. ดูวา่ อาการหูแว่วเป็ น hallucination จริ งหรื อเป็ นเพียง
hypnagogic, hypnopompic
2. เช็ค orientation เพื่อแยก delirium ออกไป
Psychiatry, 381
3. เมื่อทราบว่าเป็ น psychosis จริ ง ให้ แยกว่าเป็ น organic psychosis หรื อไม่ก่อน เนื่องจากขนาดยาที่ใช้ จะแตกต่าง
กัน รวมทัง้ organic psychosis ควรแก้ ไข condition ที่ทาให้ เกิดความผิดปกติด้วย
a. Organic b. Non organic
i. Alcohol i. Schiz
ii. Amphetamine ii. Mood D/O with psychotic feature
4. รักษา complication ที่อาจเกิดขึ ้น
Typical antipsychotic drugs
โดยยากลุม่ เดิม (Typical antipsychotic drugs) แบ่งตามขนาดยา เป็ น 3 กลุม่ คือ
1. High potency ได้ แก่ 2. Moderate potency ได้ แก่ 3. Low potency ได้ แก่
- Haloperidol (Haldol) Per - Phenazine (Pernazine) - Chlorpromazine (CPZ)
- Fluphenazine (Fendec) - Zuclopenthixol (Clopixol) (Largactil)
- Flupentixol (Fluanxol) - Thioridazine (Melleril)
- Trifluoperazine (Stelazine) ยากลุ่ม Dopamine antagonist3, 6
- Pimozide (Orap)
ชื่อยา ความแรง ขนาดในการ ขนาดที่ให้ ฤทธิ์
(potency) รั กษา ใกล้ เคียงกัน
ยากลุม่ Typicalมักรักษาได้ แต่ Positive (มก./วัน) (มก.)
symptoms แต่รักษา Negative symptoms ของ Chlorpromazine ต่า 200-600 100
โรคจิตเภทได้ น้อย ต่า 200-600
Thioridazine 100
สูง 5-20
Haloperidol ปานกลาง 8-64 2
ผลข้ างเคียงของยา / Side effects Perphenazine สูง 5-30 8
1. EPS กรณีเกิดจากยา antipsychotic ส่วนใหญ่ Trifluoperazine สูง 2-20 5
มัก reversible Fluphenazine
ปานกลาง 20-50 2
สูง
1.1 acute dystonia : oculogyric crisis, torticollis Zuclopenthixol 1-3 25
สูง
1-10
Rx : -การแก้ ไขแบ่งเป็ น หยุดยา,ลดยา+ยาลดอาการ,หรืFlupentixol
อ เปลีย่ นยา 2
- anticholinergic benztropine 1-2 mg im/iv orPimozidediphenhydramine ( Benadryl ) 25-50 mg iv or 1.5
-diazepam 5-10 mg IV, then oral form go back home
1.2 parkinsonism : tremor, cogwheel rigidity, chorea
Rx : Trihexyphenidyl (Benzhexol Artane) 2-5 mg po bid,tid or Benztropine (Cogentin) 2-5 mg bid,tid
1.3 akathisia : เป็ นอาการที่ผ้ ปู ่ วยบอก เช่น กระวนกระวายใจ อยูเ่ ฉยไม่ได้ ต้ องขยับตัวไปมา พบเมื่อใช้ ยาได้
ประมาณ 50-60 วัน
Psychiatry, 382
Rx : propranolol 20-40 mg/day or diazepam 5-10 mg

1.4 Tardive dyskinesia : long term side effect, irreversible เกิดขึ ้นช้ า ๆ ในผู้ป่วยทีใ่ ช้ ยาเกิน 1 ปี
- choreoathetoid movements เริ่ มที่ orobuccal เช่น ปากขมุบขมิบเหมือนเคี ้ยวปากหรื อดูดปากและลิ ้น
เคลือ่ นไหวอย่างไม่ตงใจร่
ั ้ วมกับการเคลือ่ นไหวของแขนขาและการเดินผิดปกติในลักษณะไม่สมั พันธ์กนั
- ไม่มี specific treatment ต้ องหยุดยาเลย
- การป้องกัน คือ เลือกยา atypical ตังแต่ ้ แรก
2. NMS(Neuroleptic malignant syndromes) : mortality rate สูง
- triad : ANS instability, muscle rigidity, high fever
- lab : CPK สูงเป็ นหมื่น
- Rx: supportive treatment, hydration, Drug of choice คือ dantrolene
3. Anticholinergic effects เช่น ปากแห้ งตาพร่า ท้ องผูก ใจสัน่ และปั สสาวะลาบาก
ประคับประคองตามอาการ เช่น ดื่มน ้าให้ มากขึ ้น ออกกาลังกาย รับประทานอาหารมีกาก เมื่อร่างกายปรับตัวได้ จะค่อย ๆ
ดีขึ ้น(~10วัน) หรื อถ้ าไม่สขุ สบายมาก อาจลดปริ มาณยาหรื อเปลีย่ นไปใช้ ยาตัวอื่น
4. Sedative อาการง่วง พบได้ มากในช่วงแรก ถ้ าปริ มาณยาไม่มาก ให้ ยามื ้อเดียวก่อนนอน ถ้ าไม่ดีขึ ้น แค่อาจเปลีย่ นยาตัว
ใหม่ซงึ่ อาการง่วงนอนนี ้จะค่อย ๆ ดีขึ ้น แต่ผ้ ปู ่ วยต้ องอดทนในระยะแรก
5. Postural Hypotension ยากลุม่ นี ้ทาให้ แรงดันโลหิตตก โดยเฉพาะเมื่อเปลีย่ นท่า แนะนาผู้ป่วยให้ คอ่ ย ๆ เปลีย่ นท่าจาก
นอนมานัง่ และค่อย ๆ ยืนอย่างช้ า ๆ
6. Lowered seizure threshold ยามีสว่ นไปลดการควบคุมการชัก จึงทาให้ เกิดการชักได้ ง่ายขึ ้น
7. Metabolic or Endocrine effects ได้ แก่ ยาไปเพิ่มความอยากอาหารทาให้ ผ้ ปู ่ วยมีน ้าหนักเพิ่ม ยาไปลดความรู้สกึ ทาง
เพศในผู้ป่วยช่วยและทาให้ รอบเดือนหายไปนานในผู้ป่วยหญิง จึงอาจคิดไปได้ วา่ ตังครรภ์ ้ หรื ออาจตังครรภ์
้ โดยไม่ได้ ตงใจ
ั้
8. Toxic and Allergic effects ได้ แก่ Agranulocytosis, Dermatitis, Cholestatic jaundice, Retinitis pigmentosa,
Photosensitivity และ Nonspecific skin rashes โดยอาการเหล่านี ้พบได้ น้อย
ตัวอย่ างการใช้ ยา
Haloperidol
Actions
-D2 receptor antagonist
-long acting, high potency
-high binding plasma protein
-action ที่ mesolimbic, mesocortical tract
-คุมอาการ positive symptoms ได้ ดี เช่น bizarre delusion, hallucination
Psychiatry, 383
Dose: Haloperidol 2.5-5 mg IM every 30 min.-1 hr. until the patient calms down
Atypical antipsychotic drugs
มีประสิทธิภาพในการรักษาทังอาการด้
้ านบวกและอาการด้ านลบ มีอาการข้ างเคียง EPS น้ อยกว่ายากลุม่ เดิมและราคา
ค่อนข้ างสูงกว่ายากลุม่ เดิม
ยากลุ่ม Serotonin-dopamine antagonist

ชื่อยา ขนาดในการรักษา ผลข้ างเคียงที่พบ
(มก./วัน)
Clozapine 300-400 ความดันโลหิตตา่ หัวใจเต้ นเร็ ว ไข้ ง่วงซึม อยากอาหารเพิม่ ขึ ้น กินจุ
ท้ องผูก คลืน่ ไส้ อาเจียน น ้าลายไหล น ้าหนักตัวเพิม่ ขึ ้น ชัก (ถ้ าให้ ใน
ขนาดสูง) agranulocytosis cadiomyopathy
Risperidone 2-6 ง่วงหรื อนอนไม่หลับ กระวนกระวาย วิตกกังวล ปวดศีรษะ คัดจมูก
prolactin หลัง่ มาก
Olanzapine 5-20 น ้าหนักเพิม่ triglyceride และ cholesterol สูงขึ ้น ง่วง อ่อนเพลีย ปาก
แห้ ง ท้ องผูก วิงเวียน
Quetiapine 150-800 ง่วง วิงเวียน ปวดศีรษะ ปากแห้ ง ท้ องผูก น ้าหนักเพิ่ม
Ziprasidone 80-160 ง่วงซึม วิงเวียน คลืน่ ไส้ ทาให้ เกิด QT prolong
Aripiprazole 5-30 akathisia กระวนกระวาย วิตกกังวล ท้ องผูก ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ
คลืน่ ไส้ อาเจียน
Paliperidone 3-6 akathisia ง่วง หัวใจเต้ นเร็ ว prolactin หลัง่ มาก
ผลข้ างเคียงของยา
1. Clozapine (clozaril,clopaze)
อาการข้ างเคียงได้ แก่ agranulocytosis มีอบุ ตั ิการณ์ 1-2% โดยเฉพาะในช่วง 18 wkแรกของการใช้ ยา ซึง่ อาจเกิด
อย่างเฉียบพลันได้ ทาให้ ต้องตรวจเลือดทุกwkแต่เมื่อหยุดยาได้ ทนั จานวนเม็ดเลือดจะกลับเป็ นปกติได้ อาการอื่น เช่น
ง่วงซึม น ้าหนักเพิม่ น ้าลายไหลมาก หัวใจเต้ นเร็ว BPลดลงหรื ออาจเกิดชักหากได้ รับยาในขนาดสูง
2. Risperidone (Risperdal)
อาการข้ างเคียง ได้ แก่ ง่วงซึม สัน่ ปวดศีรษะ Postural hypotension นอนไม่หลับ ท้ องผูก Erectile dysfunction มี
ทังรู้ ปแบบรับประทานและฉีดออกฤทธิ์นาน (Risperdal consta)
Psychiatry, 384
3. Olanzapine (Zyprexa)
อาการข้ างเคียงที่พบบ่อยคือ ง่วงนอน น ้าหนักเพิม่ ท้ องผูกและงุนงง
4. Quetiapine (Seroquel)
ข้ อเด่นของยาคือ ไม่เพิม่ Prolactin level และพบ EPS น้ อยมาก
อาการข้ างเคียงได้ แก่ ง่วงนอน Postural hypotension ท้ องผูก คอแห้ ง
5. Serpindone (Serlect) อาการข้ างเคียงที่สาคัญ คือ การเกิด QT-prolong
6. Ziprasidol (Zeldox) อาจพบอาการปวดศีรษะ คลืน่ ไส้ เป็ นหวัด ไม่มฤี ทธิ์ Anticholinergic และมีฤทธิ์
Sedative น้ อยที่สดุ ในกลุม่ Atypical
ตัวอย่ างการใช้ ยา
Risperidone
Actions
- serotonin-dopamine antagonist
- คุมอาการได้ ทงั ้ positive and negative symptoms
- half life 4 hr แต่มี active metabolite ทาให้ มีฤทธิ์นาน20 hr ให้ OD ได้
ข้ อดี : neurological side effects น้ อยกว่า
ข้ อเสีย : risk metabolic syndrome สูงกว่า, น ้าหนักขึ ้นเยอะ ดังนัน้ ต้ องคอย check DLP,HT,DM
ยารักษาอารมณ์ เศร้ า (Antidepressant drugs)

ข้ อบ่ งชี ้
แม้ วา่ ยาต้ านซึมเศร้ าจะใช้ สาหรับรักษาโรคซึมเศร้ าเป็ นหลัก ปั จจุบนั พบว่ายากลุม่ นี ้สามารถใช้ รักษาโรคอื่น ๆ
ได้ ผลดีด้วยเช่นกัน
1. Depressive disorders เช่น โรคซึมเศร้ า, dysthymia

2. Anxiety disorders เช่น โรคตื่นตระหนก (panic disorder) โรคย ้าคิดย ้าทา generalize anxiety
disorder เป็ นต้ น
3. โรคอื่น ๆ เช่น pain disorder, neuropathic pain, eating disorder, premenstrual dysphoric disorder
ยาแก้ ซมึ เศร้ าแบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ออกเป็ น 4 กลุม่ ใหญ่ ดังนี ้

1. กลุ่ม Tricyclic 2. กลุ่ม Monoamine 3. กลุ่ม Selective 4. กลุ่ม New
Antidepressants (TCAs) Oxidase Inhibitors Serotonin Reuptake generation ได้ แก่
Psychiatry, 385
เช่น - Imipramine (MAOIs)ที่มีใช้ ในไทยเป็ น Inhibitors (SSRI) ได้ แก่ - Mianserin

- Amitriptyline ชนิด Reversible Inhibitors - Fluoxetine - Trazodone
- Nortriptyline of MAO subtype A - Fluvoxamine - Tianeptine
- Clomipramine (RIMA) เช่น - Paroxetine - Bupropion
- Doxepin - Moclobemide - Sertraline - Venlafaxine
- Escitalopram - Mirtazapine
ข้ อห้ ามและข้ อควรระวังในการใช้

1. Narrow angle glaucoma เนื่องจากฤทธิ์ Anticholinergic ของยาทาให้ มา่ นตาขยาย
2. Recent MI มี Conduction abnormality โดยเฉพาะ AV-block grade III, Bundle branch block หรื อ Prolong QT
interval
3. Delirium เนื่องจากฤทธิ์ Anticholinergic ของยาทาให้ อาการ Delirium มากขึ ้น
4. BPH ฤทธิ์ Anticholinergic ของยาทาให้ ปัสสาวะลาบาก
5. ผู้ป่วยตังครรภ์
้ และให้ นมบุตร เนื่องจากยาผ่านรกและน ้านมได้ ดี
กลุม่ ยา/ชื่อยา ขนาดที่มี ขนาดที่ใช้ ผลข้ างเคียง

จาหน่าย ในการ Sedation anticholinergic Orthostatic อื่น ๆ
(มก.) รักษา hypotension
(มก./วัน)
TCAs
Amitriptyline 10,25,50 75-150 ++++ ++++ ++++ น ้าหนักเพิม่ , conduction
Nortriptyline 10,25 50-150 + + ++ abnormality
Imipramine 25 150 +++ +++ ++++
Clomipramine 25 150 ++++ ++++ +++
Doxepin 25 150 ++++ +++ ++
SSRIs
Fluoxetine 10 20-40 0/+ 0 0 คลืน่ ไส้ กระวนกระวาย
Sertraline 50 50-100 0/+ 0 0 นอนไม่หลับ เบื่ออาหาร
Fluvoxamine 50,100 100-200 0 0 0 sexual dysfunction
Paroxetine 20 20 + + 0
Escitalopam 10 10 0 0 0
Psychiatry, 386
Others
Mianserin 10.30 30 +++ 0/+ + ปวดศีรษะ
Mirtazapine 15.30 30 +++ 0 0/+ น ้าหนักเพิม่
Venlafaxine 75.150 75-150 + 0 0/+ กระวนกระวาย คลืน่ ไส้
ตัวอย่ างยา
1. Tricyclic Anti-depressants ( TCA )
- Not a first line drug in MDD/depression anymore, due to many side effects
- ประสิทธิภาพสูงจากการทดลอง แต่ใช้ จริ งแล้ วมีผลแทรกซ้ อนสูง ทาให้ poor compliance
Indications
Child psychiatry: enuresis imipramine
Chronic/ neuropathic pain amitriptyline
GU/DU with depression doxepin
Anticholinergics : เบายาก ปากแห้ ง แข็งถ่าย ลายใกล้ ใจสัน่ (พบบ่อย โดยเฉพาะในยากลุม่ tertiary
amine)
Sedation โดยเฉพาะยา amitriptyline และ doxepin ซึง่ ต่อมาจะเกิด tolerance ทาให้ อาการง่วงลดลง(~1-
2 wk)
Side effect: nortryptyline < amitriptyline,imipramine,clomipramine
- Overdose/ intoxication ถึงตาย
- Prolong PR & QRS interval cardiac arrhythmia & arrest ดังนัน้ ห้ามให้ยาจานวนมากๆ ในผูป้ ่ วยซึมเศร้า
2. SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitor)
Indications
Depression ทุกชนิด
Anxiety: GAD, panic disorder, social phobia, OCD
Somatization
Anorexia nervosa, bulimia etc.
Drugs: fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine/ sertraline, escitalopram(less drug-drug interaction)
- ข้ อดี: ค่อนข้ างปลอดภัย overdose ไม่ถึงตาย ใช้ แล้ วไม่ตดิ ประสิทธิภาพดี มีที่ใช้ หลายโรค
- ข้ อเสีย: ยาส่วนใหญ่มี half life นาน มี drug interaction ได้ บอ่ ย
Psychiatry, 387
Side effects
ยากลุม่ SSRI ทาให้ มีอาการกระวนกระวาย อยูไ่ ม่สขุ (Akathisia) นอนไม่หลับได้ ในช่วงแรกที่ให้ ยา
โดยเฉพาะ Fluoxetine (เนื่องจากยามีฤทธิ์ stimulant อยู)่ อาการมักจะหายได้ เองภายใน 2-3 สัปดาห์ ถ้ าอาการ
ดังกล่าวรบกวนผู้ป่วยมาก อาจพิจารณาให้ ยาต้ านอารมณ์เศร้ าทีม่ ีฤทธิ์งว่ ง เช่น trazodone หรื อ กลุม่ tricyclic (เช่น
amitirptyline) หรื อให้ ยากลุม่ benzodiazepine ขนาดตา่ ๆ ร่วมด้ วย ในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก
Sexual dysfunction (พบมากจริงๆ): libido, erectile dysfunction, orgasm
- Dose-related
- ถ้ าพบปั ญหาเหล่านี ้ อาจค่อยลด dose ในรายที่อาการ stable หรื อให้ ยาช่วยด้ าน erectile
dysfunction : PDE5 Iinhibitors(phosphodiesterase)
- PDE5 Iinhibitors: viagra®(sildenafil), levitra®(vardenafil), cialis®(tadalafil)
GI side effects (จากผลของ serotonin ที่ GI tract): N/V, diarrhea, anorexia
Drugs induced manic episode
Caution!! ในราย first diag. depression ที่ได้ รับ anti-depressant ไปครัง้ แรก อาจมีอาการของ manic/ hypomanic
เกิดขึ ้นตามมาได้ ควรนัด F/U ดูคนไข้ เร็ วหน่อย ~ 1 wk
Recommended SSRI: Fluoxetine
- Local made: tablet ~ 0.5 baht
- Dosage: 20 mg PO OD เช้ า
ในบางคนกินก่อนนอนแล้ วทาให้ นอนไม่หลับ บางคนกินตอนเช้ าแล้ วง่วง ขึ ้นอยูก่ บั แต่ละคนElderly:
dose ~ ½ tab (10 mg)
- ข้ อควรระวังในการใช้ ยาตัวนี ้
Drug interaction
ยามี Hepatic metabolism ผ่าน CYP450, CYP2D6 ซึง่ พบ drug interaction กับยาสาคัญกลุม่ อื่นบ่อย e.g.
warfarin, digoxin
Long half life: ~ 5 days สาหรับตัว Fluoxetine เอง ถ้ ารวม active metabolites ทังหมด ้ จะใช้ เวลาในการ
ขับออก ~ 4 – 6 weeks ดังนันแม้ ้ จะหยุดยา เพื่อ start ยาตัวใหม่ จะต้ องใช้ เวลาเป็ นเดือนจึงหมดฤทธิ์ยาเดิม
(อันนี ้สาคัญในเรื่ องความเสีย่ งของการเกิด serotonin syndrome กรณีที่ได้ ยากลุม่ ทีเ่ พิ่ม serotonin หลายตัวพร้ อมๆ
กัน)
Psychiatry, 388
กลุ่มยาคลายกังวลและยานอนหลับ (Antianxiety and hypnotic drugs)

Hypnotic และ anxiolytic drugs เป็ นยาที่ใช้ สาหรับลดอาการวิตกกังวล ช่วยให้ ผ้ ปู ่ วยสงบ และใช้ เป็ นยานอนหลับ
benzodiazepine (BZP) เป็ นยาที่มีฤทธิ์คลายกังวล และทาให้ งว่ ง ดังนันจึ ้ งเป็ นยาทีใ่ ช้ บอ่ ยเพื่อลดความวิตกกังวล และช่วยให้
ผู้ป่วยหลับ นอกจากนี ้ยังมีฤทธิ์อนื่ เช่น ป้องกันการชัก คลายกล้ ามเนื ้อ แต่อย่างไรก็ดีเนื่องจากผู้ป่วยมีโอกาสติดยา ดังนันไม่
้
ควรใช้ ยา BZP ต่อเนื่องเป็ นระยะเวลานานๆ
Zolpidem เป็ น nonbenzodiazepine agonist โดยออกฤทธิ์กบั benzodiazepine receptor แต่ที่ subunit ต่างจาก
benzodiazepine ทาให้ งว่ งนอน โดยไม่มีผลกันชัก คลายกล้ ามเนื ้อ หรื อ ลดความกังวล มักใช้ เป็ นยานอนหลับ
มี 2 กลุม่ ที่ออกฤทธิ์ตา่ งกัน คือ

1. Antianxiety Agents เป็ นกลุม่ ยาที่ใช้ รักษา Anxiety disorder ซึง่ แบ่งออกเป็ น 5 กลุม่ ดังนี ้
1.1 Antihistamine ได้ แก่ Atarax
1.2 Benzodiazepine ได้ แก่ Alprazolam (xanax), Chlodiazepoxide (Librium), Clonazepam (Klonapine)
(rivotril), Clorazepate (tranxene), Diazepam (valium), Lorazepam (ativan), Oxazepam (serax)
1.3 Metathiazarone
1.4 Propranolol
1.5 Miscellaneous ได้ แก่ Buspirone
2. Sedative – Hypnotic ใช้ รักษาโรค Anxiety ในระยะสัน้ ๆ, ลดภาวะ Anxiety ที่เกิดจาก Drug withdrawal, Insomnia,
Anticonvulsion, Preoperative, Sedation ซึง่ ใช้ นาน ๆ จะทาให้ เกิดภาวะ Tolerance, Physio / Psycho dependence
เช่นเดียวกับยากลุม่ แรก ยาทีใ่ ช้ เช่น
๏ Amobarbital (amytal)
๏ Aprobarbital (alurate)
Benzodiazepine
ออกฤทธิ์ activity of GABA receptor inhibitory effect, มีฤทธิ์ 4 อย่าง
Anxiolytics : lorazepam, diazepam, clonazepam, alprazolam
Hypnotics: midazolam, zolpidem(short)/ flunitrazepam(long)
Muscle relaxant
Anti-convulsion
คุณสมบัตทิ างเภสัชจลนศาสตร์ ท่ แี ตกต่ างกันเป็ นหลักที่สาคัญในการเลือกใช้ ยาพอสรุ ปได้ ดังนี ้
Psychiatry, 389
1. onset ช้ าหรื อเร็ ว เช่น diazepam เป็ นยาที่ดดู ซึมเร็ วทาให้ ออกฤทธิ์เร็ ว จึงเหมาะสาหรับการลดอาการวิตกกังวลอย่าง
รวดเร็ว หรื อมีการนอนไม่หลับในช่วงแรก ส่วนยาที่มกี ารดูดซึมเร็วปานกลาง จึงเหมาะสมสาหรับผู้ที่มีปัญหาตื่นกลางดึกแล้ ว
ไม่สามารถหลับต่อได้ (terminal insomnia)
2. ค่าครึ่งชีวติ มีผลต่อจานวนครัง้ ในการรับประทานยาต่อวันและการเลือกใช้ ยาเช่น ยาทีม่ ีคา่ ครึ่งชีวิตสันอาจเหมาะส
้ าหรับ
การนอนไม่หลับในช่วงแรก แต่อาจสันเกิ ้ นไปจนทาให้ ผ้ ปู ่ วยตื่นตอนเช้ ามืดได้ การใช้ ยาทีม่ ีคา่ ครึ่งชีวิตยาว อาจเหมาะสาหรับ
การนอนไม่หลับเมื่อตื่นกลางดึก (terminal insomnia) แต่อาจทาให้ ผ้ ปู ่ วยง่วงซึมตอนกลางวันได้
3. ยาที่มีคา่ ครึ่งชีวิตสันหรื
้ อปานกลาง จะทาให้ มีอาการติดยาหรื อมีอาการรุนแรงกว่าตอนเริ่ มป่ วยเมื่อหยุดยาได้ งา่ ยกว่ายา
ที่มีคา่ ครึ่งชีวิตยาว
4. การสลายยามีผลต่อการเลือกใช้ ยาในผู้สงู อายุและผู้ป่วยโรคตับ เนื่องจากการทางานของตับทีล่ ดลงในผู้สงู อายุและ
ผู้ป่วยโรคตับจะทาให้ กระบวนการoxidation ช้ าลง ดังนันจึ ้ งควรเลือกใช้ ยาที่ถกู สลายด้ วยกระบวนการconjugation
ยากลุม่ benzodiazepine ที่ใช้ บอ่ ย3, 6
ชื่อยา ชื่อการค้ า ขนาดยาที่มี ขนาดยาต่ อวัน ขนาดยาที่ ดูดซึม Elimination

จาหน่ าย(mg) (mg) equivalent half-life
Alprazolam Xanax 0.25, 0.5, 1 0.5-2 0.5 ปานกลาง 6-20
Chlordiazepoxide Librium 5, 10, 25 15-75 10 ปานกลาง 30-100
Clonazepam Rivotril 0.5, 2 0.5-2 0.25 ปานกลาง 18-50
Clorazepate Tranxene 5, 10 10-30 7.5 เร็ ว 30-100
Diazepam Valium 2, 5, 10 2-30 5.0 เร็ วมาก 30-100
Lorazepam Ativan 0.5, 1, 2 0.5-4 1.0 ช้ า-ปาน 10-20
ยาฉีด
Diazepam Valium 10 มก./2 มล. ฉีด 5-10 มก./ครัง้
Midazolam Dormicum 5 มก./1 มล. ฉีด 1 มก./ครัง้
15 มก./3 มล.
Midazolam, Zolpidem = hypnotic เวลาเขียนใบสัง่ ยาต้ องมีใบ ยว/ยส กากับ (เป็ นยาที่ต้องควบคุม)
Precaution: Drug dependence and withdrawal
ไม่ควรใช้ BDZ ติดต่อกันนาน > 2 wk
Alprazolam (Xanax) มีโอกาสติดยาสูงมาก พบ withdrawal ได้ บอ่ ย
Withdrawal จะพบมากในรายที่ ได้ ยานาน ได้ ขนาดสูง หยุดยาทันที หรื อลดขนาดยาลงเร็ ว และได้ ยาในกลุม่ ที่มี
half life สัน:้ ควร taper off โดยเปลีย่ นยาจากกลุม่ short long half life ในขนาดใกล้ เคียงกัน
Drug metabolism ส่วนใหญ่ถกู ทาลายที่ตบั โดย phase I oxidation แตกต่างกันมากในแต่ละคน ต้ องระวังการใช้
Psychiatry, 390
Lorazepam ถูกทาลายโดย phase II conjugation ซึง่ มีผลจากตับน้ อย ควรเลือกใช้ ใน ผู้ป่วย liver impairment
Adverse reaction
- Drowsiness/ - Blurred vision
dizziness - Slurred speech
- Lethargy - Anterograde amnesia พบช่วงยาออกฤทธิ์ in short half life
- Ataxia
- Paradoxical effect
ระวังการใช้ ยาในกลุม่ children และ elderly !!! มีผลเสียจาก side effect สูง “เริ่ ม dose ต่า ปรับยาทีละน้ อย”
Psychiatry, 391
Child and Adolescent Psychiatry
ในเด็กและวัยรุ่ น เรื่ องปั ญหาเกี่ยวกับการเรี ยนและพฤติกรรมเป็ นสิ่ งที่พบเจอได้บ่อย ดังนั้นโรคทางจิตเวช

สามารถเจอได้เช่นเดียวกับโรคในจิตเวชผูใ้ หญ่แล้ว ยังเพิม่ โรคที่เกี่ยวกับปั ญหาการเรี ยน และพฤติกรรม ร่ วมไป
ด้วย
แบ่งโรคทางจิตเวชเด็กเป็ น 2 ส่ วนใหญ่ๆ
1. Emergency Psychiatry : โรคที่ตอ้ งรี บ Refer พบจิตแพทย์เด็กเพื่อได้รับการรักษาอย่างเร่ งด่วน

a. School refusal (เด็กไม่ไปโรงเรี ยน)
b. High risk for suicide, homicide, aggression ( มีความเสี่ ยงเป็ นอันตรายแก่ตนเองและผูอ้ ื่น) เช่น
severe Mood & Psychotic disorder
2. Non- emergency : ไม่เร่ งด่วนมากแต่ถา้ เจอปั ญหาเหล่านี้ ขอให้ Refer คนไข้เพื่อรับการรักษา
a. ปัญหาการเรี ยน: ADHD, LD, IQ, PDD
b. ปั ญหาพฤติกรรมที่ไม่รุนแรง: ODD, CD, Enuresis&Encorpresis, Mood disorder, Psychotic
disorder, Anxiety disorder , Conversion disorder , Child rearing problem (ปั ญหาการเลี้ยงดู)
เป็ นต้น
โรคที่แพทย์ทวั่ ไปมักจะเจอที่ ER ได้แก่ Hyperventilation , Conversion disorder, Aggression,
Consequence of Psychiatic disorder ที่ส่งผลต่อสุ ขภาพร่ างกาย เช่น Severe Anorexia nerversa or Bulimia
ก่อให้เกิดภาวะ Dehydration, Electrolyte imbalance, Abnormal EKG เป็ นต้น , Suicidal behavior เช่น Hanging,
Drug overdose เป็ นต้น หลักในการรักษาคือ Stabilize คนไข้ให้อาการปลอดภัย ตรวจหาโรคทางกายอืน่ ๆ แล้ว
ไม่พบความผิดปกติ ถึงส่ งมาปรึ กษากับจิตแพทย์เด็กและวัยรุ่ น เพราะกายต้องเข้มแข็งก่อนที่จะบาบัดใจได้
Psychiatry, 392
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Causes
-genetics
-bio: frontal lobe ทางานผิดปกติ
-psychosocial:ไม่ได้ ทาให้ เป็ นโรคแต่ทาให้ อาการเด่นชัดรุนแรงขึ ้น
Comorbidity พบได้ 2/3 เช่น OCD, conduct d/o, mood d/o, anxiety d/o
Diagnosis
1.inattention ขาดสมาธิ
2.hyperactivity ซน-ไม่อยูน่ ิ่ง
3.impulsivity หุนหันพลันแล่น
เป็ นนานกว่า 6 เดือน, เป็ นก่อนอายุ7ปี , ≥2เหตุการณ์, ผลต่อการเข้ าสังคม การเรียน การงาน,
R/O โรคระบบประสาท lead poisoning, hyperthyroidism เป็ นต้ น
Classification
1.combined
2.hyperactive/compulsive
3.inattentive
Managements [multiple-modality approach]
Psycho-social
1.Parent management trainingให้ ความรู้วา่ เป็ นความผิดปกติของสมอง เด็กคุมตนเองไม่ได้ สอนการจัดการหรื อปรับ
พฤติกรรมไม่พงึ ประสงค์โดยไม่ลดคุณค่าเด็ก เช่น จัดตารางเวลา, หาที่สงบทางาน, นัง่ ประกบทางาน, ไม่ตวาด, ตัง้
กฎเกณฑ์, ลงโทษโดยจากัดสิทธิ์, ชมเชยเวลาทาดี
2.School-focused intervention ให้ เด็กนัง่ หน้ าชันไกลประตู
้ หน้ าต่าง,หากิจกรรมให้ ทาเวลาขาดสมาธิเขียนการบ้ านให้
ชัดเจน,ลดเวลางานให้ สนลงถ้
ั ้ าไม่เสร็ จ,ไม่ตาหนิให้ อาย,ช่วยด้ านการเรี ยน สอนตัวต่อตัว
3.Child-focused intervention ฝึ กทักษะทางสังคมให้ สงั เกตอารมณ์คนอื่น รู้จกั รอคอย รับฟั ง เอาใจเขามาใส่ใจเรา รู้อะไร
ควรทา
Bio
1.Stimulant drugs[DOC]: Methylphenidate 0.3-1 MKD pc เช้ า เที่ยง[max 60 mg/d,T1/2=2-3hr]
เป็ น sympathomimetic
SE:เบื่ออาหาร น ้าหนักลด อารมณ์เปลีย่ น ปวดหัว ปวดท้ อง คลืน่ ไส้ ใจสัน่
2.Non-stimulant drugs:
TCA 1-5 MKD, Clonidine 3-5ug/kg/d
Psychiatry, 393
Learning disorder (LD)

Diagnosis
ผลสัมฤทธิ์ด้านการเรี ยนต่ากว่าชันเรี ้ ยนจริ ง 2 ชัน้ โดยที่ระดับสติปัญญา (IQ) ปกติ การทดสอบเช่น
- Achievement Test
- แบบทดสอบการเขียน การอ่าน การคานวณ (WRAT test)
- KUS-SI (รร.ใช้ แบบทดสอบนี ้ในการคัดกรอง)
Classification
1. โรคบกพร่องด้ านการอ่าน (Reading disorder)
2. โรคบกพร่องด้ านการเขียน (Written expression disorder)
3. โรคบกพร่องด้ านคณิตศาสตร์ (Mathematics disorder)
4. Learning disorder not otherwise specified
Managements [multiple-modality approach]
การช่วยเหลือทางการแพทย์ เนือ่ งจาก LD สามารถเกิดรวมกับโรคอื่นๆได้ บอ่ ย เช่น ADHD ดังนันแพทย์ ้ จึงมีบทบาทใน
การประเมิน วินิจฉัยภาวะต่างๆที่เด็กมี ร่วมถึงให้ การรักษาภาวะเหล่านัน้ เช่น โรคสมาธิสนั ้ หากได้ รับยาช่วยสมาธิ
อาการของโรคก็จะดีขึ ้นมาก
การช่วยเหลือทางการศึกษา โรงเรี ยนควรจัดทาแผนการเรี ยนรายบุคคล เน้ นการสอนเสริ มในทักษะที่บกพร่อง เช่น การ
สะกดคา อ่าน เขียนสอนเป็ นกลุม่ ย่อยหรื อตัวต่อครัง้ ละ 30-45 นาที สัปดาห์ละ 4-5 วัน การช่วยอ่านบทเรี ยนให้ ฟัง
เพื่อให้ เด็กได้ เนื ้อหา ความรู้ ได้ เร็ วขึ ้นใน reading D/O การให้ เวลาในการทาสอบเพิม่ ขึ ้น เพื่อให้ เด็กมีเวลาเพียงพอใน
การ อ่านโจทย์ และเขียนตอบ จะช่วยให้ เด็กเรียนได้ ดีขึ ้น และควรส่งเสริ มทักษะด้ านอื่นๆ ที่เด็กสนใจ เช่น ดนตรี กีฬา
ศิลปะ เพื่อให้ เด็กเกิดความภาคภูมิใจในตนเอง
การช่วยเหลือจากครอบครัว เปลีย่ นพฤติกรรมจากการตาหนิ ลงโทษ เป็ นความเข้ าใจ และสนับสนุนในการส่งเสริ ม
ทักษะการเรี ยนรู้ของเด็ก ชื่นชมเมื่อเด็กทาสาเร็ จแม้ ในเรื่ องเล็กน้ อยเพื่อให้ เกิดความภาคภูมิใจในตนเอง
Psychiatry, 394
Mental retardation (MR) VS Autism
Psychiatry, 395
Anorexia Nervosa
Diagnostic criteria (DSM IV)
A. ปฏิเสธที่จะคงน ้าหนักให้ มาก กว่า 85 % ของ expected weight ซึง่ เกิดจากการพยายามลดน ้าหนัก
B. กลัวอย่างรุนแรงว่าจะอ้ วนหรือน ้าหนักเพิม่ ขึ ้นทัง้ ที่น ้าหนักน้ อย
C. การรับรู้ตอ่ น ้าหนักและรูปร่างตนเองผิดปกติ ปฏิเสธถึงอันตรายของภาวะน ้าหนักน้ อย
D. ในสตรี ที่มีประจาเดือนแล้ ว มีการขาดประจาเดือนอย่างน้ อย 3 รอบติดต่อกัน
มี 2 subtypes คือ restricting type และ binge eating/ purging type
Other important medical history
- ปั ญหาจิตเวชอื่นๆ
- ประวัติอาการตามระบบเพื่อหา medical complications: electrolyte disturbance, dehydration prerenal renal
failure, CVS compromise, abnormal GI motility, hepatitis, pancreatitis, impaired growth and development,
infertility, prolonged amenorrhea (>6 เดือน) irreversible osteopenia and pathological fractures เป็ นต้ น
Differential diagnosis: anemia, hyperthyroidism, DM, DKA, HIV, metabolic acidosis, inflammatory bowel
disease, malabsorption, alcohol and substance abuse, alcoholic and diabetic ketoacidosis, anxiety
disorders, bowel obstruction, malignancies, chronic infections, brain tumors และ dehydration
Complete PE เพื่อหา medical complications
V/S: hypothermia, hypotension
GA: BW but active, sunken eyeball, acrocyanosis, edema, เหลืองจาก hypercarotenemia หรื อ
jaundice ก็ได้
Skin: ผิวแห้ ง ผมร่วง lanugo hair
CVS: bradycardia, cardiomyopathy, mitral valve prolapse
RS: spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum ได้
GI: parotid enlargement, abdominal pain
Bone: osteoporosis, pathologic fracture
Teeth: decalcification ในผู้ที่อาเจียน
Endocrine: delayed puberty.
Investigations
Lab findings อำจปกติได้ ตรำบที่ยังไม่ ถงึ semistarvation
CBC: anemia, leukopenia, thrombocytopenia
Electrolyte: Na, K, Cl, Mg, Ca, PO , metabolic alkalosis
BUN, Cr
Psychiatry, 396
U/A อาจพบ proteinuria

Fecal occult blood
Ethanol and drug screening
Abnormal blood chemistry: hypoglycemia, liver function test, cholesterol, cortisol, carotene
Thyroid function test: decreased T3 (เป็ นปกติได้ หลังจากน ้าหนักขึ ้น ไม่ต้องให้ replacement)
Chest and abdominal x-rays – ตาม Hx, PE
EKG: prolongation of QT interval, decreased QRS amplitude, nonspecific ST segment changes,
and T-wave changes แต่แม้ ในผู้ป่วยที่ EKG ปกติ ก็อาจมี sudden death ได้
Brain imaging - Increase in ventricular-brain ratio secondary to starvation
Managements
Stabilize patient from potential lethal conditions, nutritional support, then refer to a mental health
professional with specific expertise in this area.
Bulimia Nervosa
Diagnostic criteria (DSM IV)
A. มีการรับประทานอย่างมากเป็ นระยะๆ ซึง่ มีลกั ษณะ
(1) มีช่วงที่รับประทานอาหารครัง้ ละมากกว่าที่คนทัว่ ไปจะบริ โภคได้ ในเวลาเท่ากัน และในถานการณ์ที่คล้ ายคลึง
กัน ใน 2 ชัว่ โมง
(2) ควบคุมการรับประทานไม่ได้ ในระหว่างนัน้
B. มีการชดเชยป้องกันน ้าหนักขึ ้นในลักษณะที่ไม่เหมาะสมเป็ นระยะๆ เช่น ทาให้ ตนเองอาเจียน ยาระบาย หรื อยาอื่น
อย่างไม่เหมาะสม อดอาหาร หรื อ ออกกาลังกายอย่างหักโหม
C. ทังสองพฤติ
้ กรรมเกิดขึ ้นเฉลีย่ อย่างน้ อยสัปดาห์ละ 2 ครัง้ มา 3 เดือน
D. มีความหมกมุน่ ไม่พอใจในน ้าหนักตัว หรื อรูปร่างอย่างมาก
E. ความผิดปกตินี ้ไม่ได้ เกิดเฉพาะในช่วง ของ Anorexia Nervosa เท่านัน้
Purging Type : มักทาให้ ตนเองอาเจียน ใช้ ยาระบาย ยาขับปั สสาวะ หรื อยาสวนถ่ายเป็ นประจา
Nonpurging Type : มีพฤติกรรมชดเชยที่ไม่เหมาะสมอื่นเป็ นประจา เช่น อดอาหาร หรื อออกกาลังกายอย่างหักโหม
โดยไม่มีพฤติกรรมของ Purging Type
Other important medical history
Medical complications เช่น ปวดท้ อง เลือดในอาเจียน ใน upper GI tear, ใจสัน่ อ่อนเพลียกล้ ามเนื ้อกระตุก ใน
electrolyte imbalance, Paresthesias, tetany, seizures or cardiac arrhythmias ใน metabolic complications
เป็ นต้ น
Psychiatry, 397
Anorexia, hyperthyroid, DM type1, child/sexual abuses
Consider: Cluster B personality disorder, brain tumors, depression, epileptic seizures, OCD, upper
gastrointestinal disorders, body dysmorphic disorder, psychogenic vomiting, increased intracranial
pressure, anxiety disorder, substance abuse, medications - lithium, tricyclic antidepressants,
neuroleptics, insulin, opiates
GA: พบได้ ทงั ้ overweight, underweight, หรื อ normal body weight ถ้ า underweight มากอาจดูคล้ าย anorexia
แต่จะมีประวัติน ้าหนักขึ ้นๆลงๆ
V/S: hypothermia, hypotension
HEENT: dental erosion, palatal trauma, painless enlargement of parotid glands
CVS: bradycardia
GI: diffuse pain upon palpation
Extremities:
- metacarpal phalangeal bruises, calluses, scarring, abrasions (Russell sign)
- edema ถ้ ามี laxatives or diuretics abuses
- Proximal muscle weakness, waddling gait ถ้ ามี ipecac abuses (เป็ น emetic)
Investigations: เลือกตามความเหมาะสม
Electrolyte ถ้ ามี dehydration หรื อ electrolyte imbalances: K, Mg, Cl , BUN
U/A: dehydration, infection
Drug screen ใน patients with possible drug use.
อาจพบ abnormal endocrine findings: dexamethasone suppression test +, basal serum prolactin
EKG ใน ipecac abuse, hypokalemia, arrhythmia
Gastric motility studies ในรายที่เป็ น bulimia มานาน, ท้ องผูก, unexplained abdominal pain
ถ้ าสงสัย ipecac abuse:
Stool and urine for emetine (byproduct of ipecac)
Cardiac assessment - Muscle enzyme values, lipid levels, Mg, Zn, EKG
Management
Stabilize patient from potential lethal condition then refer to a mental health professional with specific
expertise in this area
Psychiatry, 398
Enuresis
Diagnosis
การถ่ายปั สสาวะราด 2 ครัง้ ต่อสัปดาห์อย่างน้ อย 3 เดือนติดต่อกัน ในผู้มีอายุอย่างน้ อย 5 ปี หรื อมีพฒ
ั นาการที่เท่ากับอายุ
ดังกล่าว โดยไม่เกิดจากยาหรื อภาวะความเจ็บป่ วยทางกาย
Classifications
Nocturnal enuresis ถ่ายปั สสาวะราดเฉพาะช่วงที่หลับกลางคืน

Diurnal enuresis ถ่ายปั สสาวะราดในช่วงกลางวัน หา organic cause เสมอ
Primary ไม่เคยกลันได้
้ เลยตังแต่
้ เกิดมา
Secondary เคยกลันได้
้ นานอย่างน้ อย 1 ปี แล้ วกลับมาราดใหม่ มักเกี่ยวกับปั ญหาจิตใจ เช่น child abuse
Important medical history

เกี่ยวกับปั สสาวะ: ความถี่ เวลาทีป่ ั สสาวะราด (กลางคืน กลางวัน) ระยะเวลาทีเ่ ป็ น เคยกลันได้
้ มาก่อนไหม การ
ปั สสาวะช่วงกลางวัน อาการปวดแสบ สี ปริ มาณ
ประวัติครอบครัว
ความเครี ยด
การฝึ กวินยั เด็ก: เข้ มงวดมาก, ไม่ใส่ใจ
สิง่ แวดล้ อม: สภาพบ้ าน ห้ องน ้า การเปลีย่ นที่นอนหรื อเวลานอน
อาหาร: อาหารและน ้าที่กินระหว่างวัน และก่อนนอน
การนอน: นอนขี ้เซาปลุกยาก กรน ฝั นร้ าย
การแก้ ไขการรักษาเด็กที่ผ้ ปู กครองเคยกระทามา
สภาพจิตใจของเด็ก
ค้ นหา organic etiologies: overactive bladder, neurogenic bladder, UTI, constipation, sleep disorders,
urethral obstruction, seizure, ectopic ureter, DM, DI, hyperthyroid
BP: hypertension ได้ จาก stress, OSA
external genitalia: ปั สสาวะซึมตลอดเวลาที่ introitus ใน ectopic ureter
Palpation in the renal and suprapubic areas: enlarged kidneys or bladder ถ้ ามี obstruction ของ KUB
NS: gait, muscle power, tone, sensation, reflexes, and plantar responses, LS spine defect, anal wink:
neurogenic bladder
อาจดูทา่ ทางเวลาเด็กปั สสาวะ: urethral obstruction
Tonsil: OSA
Psychiatry, 399
Thyroid: hyperthyroidism
ในเด็กที่เป็ น Nocturnal enuresis ธรรมดาหรื อ overactive bladder มักPE ปกติ
Investigations
Urinalysis:
Random หรื อ first-morning specific gravity 1.020: excludes DI.
WBCs or bacteria: cystitis C/S.
RBCs: อาจมี urethral obstruction
Glucose: DM.
Note: overactive bladder, urethral obstruction, neurogenic bladder, ectopic ureter, or DM predisposed
to cystitis
Managements
ปรับพฤติกรรม: เป็ นการรักษาหลัก
ให้ คาปรึกษาและให้ ความรู้แก่ผ้ ปู กครอง ประเมินวิธีการแก้ ปัญหาที่ผ้ ปู กครองเคยใช้ มาก่อน
การเตรี ยมตัวก่อนเข้ านอน: งดดืม่ น ้ามากๆมื ้อเย็นและก่อนนอน ปลุกเด็กตื่นก่อนเวลาที่จะปั สสาวะราด หากวันใด
ปั สสาวะราดก็ให้ เด็กรับผิดชอบลุกขึ ้นเปลีย่ นผ้ าคลุมเตียงและเสื ้อผ้ าเอง
ฝึ กเด็กโดยให้ แรงเสริ มทางบวก โดยใช้ ตารางรูปดาว( star chart ) วันใดที่ไม่ปัสสาวะรดที่นอนให้ ดาวติด
บนตารางวันนัน้
การฝึ กกระเพาะปั สสาวะ โดยเพิ่มช่วงห่างของการไปห้ องน ้าให้ นานขึ ้นจาก ทุกครึ่งชัว่ โมงในวันแรก เป็ น
ทุก ๑ชัว่ โมงในวันที่สอง แล้ วเพิม่ เป็ นทุก ๑ชัว่ โมงครึ่งในวันที่สาม เพิ่มขึ ้นจนกระทัง่ เป็ นทุก ๓-๔ชัว่ โมงในที่สดุ การฝึ ก
เช่นนี ้ทาให้ เด็กที่ปัสสาวะรดกลางวันมีอาการดีขึ ้น ซึง่ จะช่วยให้ อาการปั สสาวะรดที่นอนเวลากลางคืนดีขึ ้นด้ วย
จิตบาบัด เพื่อช่วยเหลือเด็กมีปัญหาทางจิตใจทีเ่ กี่ยวเนื่องกับอาการของโรค เพื่อหวังผลให้ เด็กมีความภาคภูมใิ จ มี
ความมัน่ ใจในตนเอง
ยา: Imipramine 25 มก. ก่อนนอน 4-6สัปดาห์ SE: anticholinergic, arrhythmia ทา EKG baseline
การพยากรณ์ โรค
เด็กปั สสาวะรดที่นอน ส่วนใหญ่อาการดีขึ ้นก่อนเข้ าวัยรุ่น
ร้ อยละ๙๐ของเด็กป่ วยเมื่ออายุ ๗ปี จะหายเมื่ออายุ ๑๔ปี ส่วนน้ อยที่ยงั คงมีอาการต่อไปจนเข้ าวัยผู้ใหญ่
Psychiatry, 400
Tic Disorders
Cause “multifactorial factors”
genetics
brain:basal ganglia[cortico-striato-thalamocortical circuits]
neurotransmitter:dopamine↑
prenatal:LBW,เครี ยดตอนตังครรภ์
้
immune:B-hemolytic strep. Infection
Comorbidity: ADHD,OCD,impulsivity,distractibility
History :
abrupt/purposeless/recurrent/stereotyped/partial inhibited
ความถี่เปลีย่ นตาม env./ความรุนแรงไม่คงที่ อาจขึ ้นหรื อลดลงเอง(waxing&waning) ไม่เป็ นตอนหลับ รู้ตวั ตอน
เป็ น รู้ตวั ว่าจะมีอาการ
เป็ นก่อนอายุ18ปี
ประกอบด้ วย motor/vocal tics
R/O drug, huntington, cerebritis
หายได้ เอง เป็ นชัว่ คราว
1. Psychiatric disorder
Transient tic disorder Chronic motor/vocal tic disorder Tourette’s disorder
-อาการนาน 4wk-1yr -อาการอย่างใดอย่างหนึง่ นาน>1yr - multiple motor&vocal tics เป็ น
-พบบ่อยสุด ไม่รุนแรง ที่หน้ าคอแขน -ไม่มีช่วงไม่เป็ นต่อกันนานเกิน 3 ร่วมกัน
-ตัวกระตุ้นคือ เครี ยด ตื่นเต้ น เดือน - รุนแรงสุด นานเกิน 1yr
-ไม่มีช่วงไม่เป็ นต่อกันนานเกิน 3
เดือน
2. Organic disorder: myoclonus, tremor, chorea, athetosis, dystonia
Managements
Psyco-social
-ให้ ความรู้พอ่ แม่วา่ เป็ นความผิดปกติของสมองบางส่วน ไม่ห้ามปราม ปกป้องการล้ อเลียน ให้ ความมัน่ ใจ
-ร่วมมือกับโรงเรียน
-ให้ ผ้ ปู ่ วยเข้ าใจโรคและปั ญหา
-พฤติกรรมบาบัด
Psychiatry, 401
Bio [some case] 2ตัวแรกให้ ผลดีสดุ

-haloperidol 0.25mg hs SE:ง่วง น ้าหนักเพิม่ extrapiramidal SE[ให้ benztropineแก้ ]
-pimozide 1mg hs SE:same+QT prolonged
-risperidone
-clonidine 0.025-0.05 mg/dose เช้ า
Child abuse
แบ่งออกเป็ น 4 ประเภท
1. Physical abuse การทารุณกรรมทางร่างกาย 3. Physical abuse การทารุณกรรมทางจิตใจ
2. Sexual abuse การทารุณกรรมทางเพศ 4. Neglect การทอดทิ ้งเด็ก
หลักในการดูแลเด็กลุม่ นี ้
1. Identify เด็กที่นา่ สงสัยว่าถูกทารุณกรรม
• การบาดเจ็บที่นา่ สงสัยการทารุณกรรมทางร่างกาย: คาอธิบายสาเหตุไม่สอดคล้ องกับอาการ
บาดเจ็บ ความล่าช้ าในการมาพบแพทย์ ประวัติบาดเจ็บซา้้ๆ รอยฟกช ้าตามร่างกาย กระดูกหักหลายที่
• อาการที่นา่ สงสัยการทารุณกรรมทางเพศ: ตังครรภ์ ้ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พฤติกรรม
แสดงออกทางเพศผิดปกติ อาการหวาดกลัวหรื อพฤติกรรมเปลีย่ นแปลงโดยไม่ทราบสาเหตุ การบาดเจ็บของอวัยวะ
เพศ
• อาการบ่งชี ้ว่าเด็กอาจถูกทารุณกรรม: เด็กหวาดกลัวผู้ปกครอง เด็กแยกตัวหรื อเข้ ากับคนง่าย
ผิดปกติ การเจริ ญเติบโตช้ าโดยไม่ได้ เกิดจากเป็ นโรคเรื อ้ รัง ผู้ปกครองข่มขูเ่ ด็ก ผู้ปกครองมีอาการทางจิต
2. ประเมินทางร่างกายเบื ้องต้ น
• ซักประวัติ
• ตรวจร่างกายทุกระบบ: ค้ นหาร่องรอยการถูกทาร้ าย ตรวจอวัยวะเพศพร้ อมเก็บหลักฐานทางนิติเวช
• Investigation: bone survey ในเด็ก<2ปี , CT brain ใน head injury, swab เชื ้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์,
lab พื ้นฐานอื่นๆตามที่เกี่ยวข้ องกับการทารุณกรรมที่สงสัย
3. รักษาภาวะทางร่างกาย
4. ประเมินความจาเป็ นในการรับไว้ ในโรงพยาบาล (ข้ อบ่งชี ้: มีภาวะทางร่างกานทีต่ ้ องรักษาตัว, มีแนวโน้ มถูกกระทาซ ้า,มี
ความเสีย่ งต่อความไม่ปลอดภัยอื่นๆ)
5. ในกรณีที่เด็กไม่ปลอดภัยหากกลับไปอยูก่ บั ครอบครัว อาจโทรติดต่อศูนย์ประชาบดีสายด่วน1300 เพื่อคุ้มครองเด็กและ
ช่วยเหลือด้ านสภาพจิตใจกับจิตแพทย์ตอ่
FAM MED
เวชศาสตร์ ครอบครั ว
Family Medicine, 403
Family medicine
หลักการเวชศาสตร์ ครอบครัว(family medicine)
เวชศาสตร์ ครอบครัว
เป็ นวิ ชาเฉพาะทางในการดูแลผูป้ ่ วยและครอบครัวอย่างต่อเนือ่ งโดยไม่มีข้อจากัดของอายุ เพศ วัย และโรค ความ
เฉพาะทางของ family Medicine แตกต่างจากหมอเฉพาะทางสาขาอืน่ ตรงทีไ่ ม่มุ่งเน้นทีโ่ รค1 อย่างเดียวแต่ให้
เข้ าใจและวิเคราะห์ในแง่มมุ ที่ผ้ ปู ่ วยเป็ นศูนย์กลาง โดยมีหลักการคือPrinciples of FM in Thailand (โดยราช
วิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัวแห่งประเทศไทย)
1. Doctor-Patient-Family Relationship
2. High quality primary care
3. Community-oriented/population-oriented care
1
( จากหนังสือ คูม่ ือหมอครอบครัว พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์ สานักพิมพ์หมอชาวบ้ าน ,แนะนาให้ อา่ นเพิ่ม)
สัญญาณเตือนว่ าเจ็บป่ วยด้ าน Illness > Disease

: ถ้ าเจอคนไข้ แบบนี ้ควรเน้ นมองหา illness ควบคูไ่ ปกับการค้ นโรคด้ วย ไม่ได้ แปลว่าจะไม่มีโรคเลย หรื ออาจส่งปรึกษาแพทย์
fam med (ถ้ ามี)ร่วมดูแล
• มาตรวจบ่อยด้ วยอาการเล็กๆน้ อยๆ • พ่อแม่ที่ชอบพาลูกมาหาหมอตลอดเวลาด้ วย
• อาการเดิมๆ, หลายๆอาการ เรื่ องเล็กๆน้ อยๆ
• อาการทีเ่ ป็ นมานาน, ไม่เคยหาย,ไม่ • ไม่สามารถบ่งชี ้ได้ วา่ ป่ วยเป็ นอะไรกันแน่
เปลีย่ นแปลง • พยายามให้ ความมัน่ ใจกับผู้ป่วยแต่ไม่สาเร็จ
• ดูทกุ ข์ทรมานเกินจริ งกับอาการเล็กๆ น้ อยๆ • ไม่หายเมื่อถึงเวลาที่ควรจะหาย
วิธีดูแลโดยใช้ ผ้ ปู ่ วยเป็ นศูนย์ กลาง (patient-centered care)

1.สืบค้ นทังโรค(disease;chief
้ complaint) และความเจ็บป่ วย(illness;chief concern)ไปพร้ อมๆกัน
ควรถาม IFFE โดยเฉพาะ case ที่คดิ ว่ ามี
illness, chronic disease
Idea = ความคิดกังวล : คิดยังไง,คิดอะไรอยู่
Feeling = ความรู้สกึ :รู้สกึ อย่างไรบ้ าง

Function = ผลกระทบต่อชีวิตประจาวัน
Expectation = อยากให้ ชว่ ยอะไรบ้ าง
2. ทาความเข้ าใจ ความเป็ น “คน” ของผู้ป่วย

ก. ตัวผู้ป่วย(ชีวิต ความเป็ นอยูป่ ั จจุบนั และพัฒนาการชีวติ ในอดีต )
ข. ครอบครัวปั จจุบนั วงศาคณาญาติ ที่อยูแ่ ละ สิง่ แวดล้ อม
3. หาแนวทางร่วมกันในการดูแลสุขภาพ
ก.ลาดับความสาคัญของปั ญหา
ข.ตังเป
้ ้ าหมายการรักษาและบทบาทของแพทย์และผู้ป่วยในการดูแลร่วมกัน
4.ป้องกันภาวะแทรกซ้ อนและให้ การสร้ างเสริ มสุขภาพ
5.ส่งเสริ มความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กบั ผู้ป่วย
6.ตังอยู
้ บ่ นพื ้นฐานความเป็ นจริ ง (เวลา,ทรัพยากรจากัด ต้ องเน้ นการสร้ างทีมและเครื อข่ายช่วย)
แม้ ไม่อาจทาเช่นนี ้ได้ กบั ทุกคน แต่ขอให้ มีสติระลึกว่า ถ้ าผู้ป่วยรายใดมีความน่ าสงสัยว่ าจะมี illness มากกว่ า
disease อาจต้ องให้ เวลาเป็ นพิเศษ หรือ อาจนัดมาพิเศษ หรือถ้ ามีทีมก็ให้ ทีมช่ วยไปเยี่ยมบ้ านเป็ นต้ น
*แนะนาอ่านเพิ่ มเติ ม : คู่มือหมอครอบครัว: เครื ่องมื อการดูแลผูป้ ่ วยและครอบครัวอย่างง่าย ของ อ.สายพิ ณ หัตถีรตั น์ ,
สานักพิ มพ์หมอชาวบ้าน (ปกเขี ยว)
หลักการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (Working with the family of chronic illness)

chronic illness คือ โรคที่ long duration & generally progression (นิยามWHO )
ทัศนคติของแพทย์ เป็ นปั จจัยสาคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื อ้ รังให้ มีประสิทธิภาพ
- แพทย์มกั อคติวา่ ที่โรคควบคุมได้ ไม่ดีเพราะผู้ป่วยทาไม่ดีพอ แต่ลม ื ไปว่าโรคเรื อ้ รังเองก็มกี ารดาเนินโรคที่ทรุดลงอยู่
ตลอดเวลาอยูแ่ ล้ ว
- ทัศนคติตอ่ โรคและการดูแลสุขภาพผู้ป่วยขึ ้นอยูก่ บ ั ประสบการณ์ชีวิตและบริ บทด้ านต่างๆ ของผู้ป่วย(ความเชื่อ อารมณ์ ฯลฯ)
แต่ละราย
- สิง่ ที่แพทย์คิดว่าดีที่สดุ สาหรับโรคนัน้ อาจไม่ใช่สงิ่ ที่ดีที่สดุ สาหรับผู้ป่วย
1.เข้ าใจความแตกต่ างระหว่ าง acute illness VS chronic illness
Acute illness Chronic illness

ลักษณะ -กระทบชัว่ คราว กลับเป็ นปกติได้ เมื่อ -เสียหายถาวร = ชีวิตเปลีย่ นไปตลอด ,
โรคหายไป ดาเนินโรคไม่หยุดนิ่ง
การ approach Biomed model Patient center
(need doctor center) (ตังเป
้ ้ าหมายร่วมกัน ระหว่างหมอ คนไข้ )
Goal of care restore to normal life ช่วยให้ เกิดการยอมรับการเปลีย่ นแปลง
ชีวิต ให้ สมดุลระหว่างงานรักษาและ
คุณภาพชีวิต
2.เข้ าใจการตอบสนองของผู้ป่วยโรคเรือ้ รัง
ระยะที่เป็ นโรคเรือ้ รัง ปฏิกิริยาของผู้ป่วย การดูแลด้ านอารมณ์
Immediate shock, anxiety, fear เน้ นการปรับตัว ยอมรับ
Short term denial ,anger ,frustration ,regression เข้ าใจอารมณ์ ผ้ ปู ่ วย
Long term powerlessness ,depression ให้ กาลังใจเสมอ
ความสัมพันธ์ ท่ ดี ีและต่ อเนื่องระยะยาว (Therapeutic relationship) ระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ จะมีผลดีตอ่ การรักษา

มากกว่าฤทธิ์ของตารับยาตามลาพัง
หลักการ approach ความเชื่อเรื่องสุ ขภาพ(Locus of control)
ประเมินดูวา่ ผู้ป่วยของเรา มีความเชื่อแบบไหน เพราะทาให้ การ Approach ผู้ป่วยต่างกันไปด้ วย
ความเชื่อ ลักษณะพฤติกรรม การ approach

1.The Internal Controller; ยึดมัน่ ในแนวคิดของตน
เชื่อว่าตนควบคุมสุขภาพตนเอง 1.1 ทาตามเคร่งครัด เพราะคิดว่าตนเอง 1.ให้ อธิบายข้ อมูลให้ มากพอตามความ
ได้ “ฉันป่ วยเพราะฉันดูแล สามารถควบคุม และเปลีย่ นแปลงสุขภาพ ต้ องการผู้ป่วย
ตนเองไม่ดีฉนั จะต้องดูแลตนเอง ตนเองได้ ช่างซักถาม มีวินยั อย่างมาก
ให้มากขึ้น" มีได้ 2 แบบ อาจจดบันทึกรายละเอียดด้ วย 2. เปิ ดโอกาสให้ ผ้ ปู ่ วยเป็ นคนสาคัญใน
1.1ทาตามคาแนะนาอย่าง 1.2 เพราะคิดว่าแพทย์ไม่ใช่คนสาคัญ จะ การเลือกรักษา
เคร่ งครัด ทดลองวิธีการรักษาของตนเอง มักไม่คอ่ ย
3.ร่วมชื่นชมในความสาเร็ จของผู้ป่วย
1.2ไม่ทาตามแพทย์สงั่ กินยาตามสัง่ เพราะคิดว่าจะคุมโรคด้ วย
พฤติกรรมตนเองได้
2. The External Controller; ปล่อยชีวติ ไปตามกรรม

เชื่อ ว่าตนเองไม่สามารถ แม้ แพทย์จะพยายามอธิบาย ให้ ความรู้ 1.ต้ องสร้ างความไว้ วางใจในแพทย์ระยะ
ควบคุมดูแลสุขภาพได้ สิง่ ที่ เท่าใด ก็ไม่คอ่ ยใส่ใจ ไม่ตระหนัก ทังนี้ ้ ยาว อย่าตอกย ้า ประชด ข่มขู่ หรือจับผิด.
ควบคุมสุขภาพคือ สิง่ เหนือ ไม่ใช่วา่ ไม่รู้ แต่ไม่เชื ่อตามแพทย์มากกว่า. 2.ถ้ าดื ้อมาก อาจต้ องทาใจ อย่าคาดหวัง
ธรรมชาติ อะไรจะเกิดก็ต้องเกิด สูง ให้ ความช่วยเหลือเฉพาะในจุดที่ผ้ ปู ่ วย
ต้ องการก็พอ
3. The Powerful Other ; ชีวิตนี ้ขอฝากไว้ ในมือแพทย์
เชื่อว่าผู้ที่ควบคุมดูแลสุขภาพ 3.1โอนอ่อนผ่อนตาม คิดอะไรเองไม่เป็ น พยายามโน้ มน้ าวหรื อท้ าทายให้ ผ้ ปู ่ วยเข้ า
ตนเองได้ คือ คนอืน่ ทีไ่ ม่ใช่ ชื่นชมแพทย์มาก ไม่คิดว่าจะทาเองได้ มารับผิดชอบในปั ญหาสุขภาพของตนเอง
ตนเอง เช่น แพทย์ โดยเชื่อว่า 3.2แยกเรื ่องสุขภาพว่าเป็ น หน้ าที่ของ ให้ มากขึ ้น.
เป็ นหน้ าที่ของแพทย์เท่านัน้ มี แพทย์เท่านัน้ ตนเองจะใช้ ชีวิตส่วนอื่น
ได้ 2 แบบ อย่างไรก็ได้ และจะไม่ยอมเปลีย่ นแปลง
ชีวิตส่วนอื่นเพื่อมารักษาโรค
หลักการ approach เพือ่ การเปลีย่ นแปลง พฤติกรรม

ก่อนจะอยากให้ ผ้ ปู ่ วยปรับเปลีย่ นพฤติกรรม เช่น สูบบุหรี่ ดื่มเหล้ า ออกกาลังกาย ฯลฯ ต้ องประเมินก่อนว่า ผู้ป่วยอยูใ่ นระยะ
ไหน (มี 5 ระยะ) ของการปรับพฤติกรรม ซึง่ approach ต่างกัน
Stages of Changes ลักษณะพฤติกรรม การ approach
1. ติด (Precontemplation) -ไม่เห็นปั ญหาพฤติกรรมตนเอง 1.ขออนุญาตทีจ่ ะพูดเรื่ องพฤติกรรมเสีย่ งก่อนเสมอ
ความคิด : -หงุดหงิด ไม่พอใจที่พดู เรื่ องนี ้ 2.ชักชวนให้ เริ่ มคิด ถึงการเปลีย่ นแปลงตัวเอง
-ไม่เห็นว่าเป็ นปั ญหา หลีกเลีย่ งที่จะคุย 3..แสดงความห่วงใยของแพทย์
-ไม่ได้ คิดอยากแก้ ไข มีความ 4. ไม่ต้องเน้ นอธิบาย ใช้ เวลาสันๆ้
พอใจกับพฤติกรรมนัน้ 5..เชื่อมโยงสิง่ สาคัญของเขากับปั ญหา
- มีข้ออ้ างในการทา 5.เปิ ดโอกาสไว้ วา่ ถ้ าพร้ อมจะเลิก, ก็พร้ อมช่วยเหลือ
2 ไตร่ ตรอง -เริ่ มพูดถึงข้ อดีข้อเสียของ 1.ให้ เวลาเต็มที่ (เขาอยากฟั ง) บอกข้ อดีข้อเสียให้ ชดั
(Contemplation) พฤติกรรม 2.ค้ นหาเหตุความลังเล ให้ กาลังใจว่าการปรับพฤติกรรม
เริ่ มคิดทบทวน - ถามถึงวิธีการเปลีย่ น เป็ นไปได้
กาลังชัง่ น ้าหนัก ข้ อดีข้อเสีย -ไม่มีความหวังด้ านบวกต่อการ 3.ให้ ทางเลือกว่าทาอะไรได้ บ้าง
รู้แต่ยงั ไม่พร้ อมจะทา เลิกพฤติกรรมนัน้ 4.ชักชวนให้ เกิดการวางแผนช่วยเหลือ นัด F/U
3 เตรียมการ (Preparation) -มีการปรึกษาหารื อ แสวงหา 1.สรุปย ้าเหตุผลของผู้ป่วยที่จะปรับพฤติกรรม
มีแรงจูงใจบางส่วน ตระหนัก ข้ อมูล 2.กระตุ้นให้ ลองทาโดยเร็ ว

ว่าข้ อดีมากกว่าเสีย, มักจะมี -แสดงเจตนาชัดเจนพูดถึงการ 3.กาหนดวัน วิธี ลงรายละเอียดวิธีปฏิบตั ิให้ เป็ นรูปธรรม
แผนเริ่ มทา เลิกพฤติกรรม อาจเป็ นนัดครัง้ ต่อไป
4. ช่วยแก้ อปุ สรรค
5.แนะนาให้ บอกคนสนิทว่าจะเปลีย่ นพฤติกรรม
6. ต้ อง นัด F/U ให้ มกี ารทาจริ ง
4 ตัง้ ใจทา( Action) ลอง เริ่ มทาพฤติกรรมใหม่ 1.หาหนทางให้ คงพฤติกรรม ต่อเนื่อง
เปลีย่ นแปลงด้ วยตนเองแล้ ว 2.เน้ นให้ ภมู ใิ จ รู้สกึ ดีที่ทา บอกประโยชน์ที่จะเกิดขึ ้น
(คนอื่นเห็นการปป.ชัดภายใน 3.วางแผนถึงอุปสรรควันข้ างหน้ า
6 เดือน แต่ยงั ไม่เห็นผล) 4.นัด F/U
5 ติดตาม (Maintenance) ยังคงทาพฤติกรรมใหม่ตอ่ เนื่อง 1.นัดมาเป็ นระยะๆป้องกันการกลับไปทาซ ้า
มีการเปลีย่ นแปลงชัดเจน เห็น 2.ชื่นชม อาจให้ เป็ นผู้ป่วยตัวอย่าง
ผล 3.ให้ ผ้ ปู ่ วยเล่าถึงความรู้สกึ ที่ทาได้ ,การเปลีย่ นแปลงที่
เกิดขึ ้น
6.ติดกลับซา้ (relapse) กลับมามีพฤติกรรมเสีย่ งเดิม 1.ให้ กาลังใจบอกว่าไม่ใช่การล้ มเหลว เป็ นเรื่ องธรรมดา
มักรู้สกึ ละอาย ที่เกิดขึ ้นได้ ควรสือ่ กับผู้ป่วยว่า ในครัง้ ที่ผา่ นมาจะเป็ น
บทเรี ยนให้ ปรับเปลีย่ นพฤติกรรมใหม่ได้ ถาวร
2.กลับมาเริ่ มใหม่ ดูวา่ อยูร่ ะยะใดใหม่
3. แต่เน้ นว่า ล้ มเหลวเพราะอะไร จะแก้ อย่างไร
แนวทางการดูแลผู้ป่วยทีไ่ ม่ ร่วมมือรักษา :
ข้ อสาคัญ : ตัง้ สติ , อย่าพึง่ โวยวายกับผู้ป่วย เน้ นรักษาความสัมพันธ์ ท่ ดี กี ่ อน
“ควรคิดไว้ วา่ ไม่มใี ครอยากเจ็บป่ วยหรื ออยากเป็ นปั ญหา”
1. ถามให้ เข้ าใจถึงสิง่ ที่ผ้ ปู ่ วยเข้ าใจหรื อรู้มาก่อน โดยไม่ขดั จังหวะหรือรี บแก้ ไข
2. คิดหาวิธีประยุกต์ความรู้ทางการแพทย์เข้ ากับความคิดผู้ป่วย
3. หาจุดเด่น ชื่นชมที่ผ้ ปู ่ วยสนใจตัวเอง
4. เสนอแนวทางการรักษาที่เหมาะสมเพิ่มเติมให้ จากที่ผ้ ปู ่ วยทาอยู่ โดยยังสนับสนุนให้ ทาสิง่ เดิมที่ ดตี อ่ ไป
5. ถามความเห็นเพิ่มเติมว่าคิดอย่างไรกับสิง่ ที่แนะนาให้
6. เปิ ดโอกาสให้ ผ้ ปู ่ วยซักถามแลกเปลีย่ นได้
7. แสดงออกให้ เห็นว่าแพทย์หว่ งใยและอยากให้ ผ้ ปู ่ วยดีขึ ้น ต่อรองเท่าที่ได้

8. อธิบายถึงรายละเอียดและผลข้ างเคียงให้ ผ้ ปู ่ วยเข้ าใจ
9. ดึงให้ สมาชิกครอบครัวเข้ ามามีบทบาทด้ วยแต่แรกเพราะครอบครัวมีสว่ นมาก
“ เมื่อเข้ ำใจเขำ เรำถึงจะเอำชนะผู้ป่วยแสนดื้อเพรำะแท้ จริงแล้ ว คนที่ดอื้ ทีส่ ุด มักจะเป็ นตัวเรำเอง”(อ.สำยพิณ)
หลักการดูแล “ผู้ดูแลผู้ป่วย” ( caregiver)

คิดเหมือนดูแล“ผู้ป่วยอีกคนหนึง่ ” เพราะมีผลกระทบซึง่ กันและกันกับผู้ป่วยเสมอ (ตัวย่อ CAREGIVER)
Care ถามเรื่ องการดูแลผู้ป่วยว่าต้ องทาอะไรบ้ าง ประเมินความสามารถในการดูแล อาจถามว่า“ตังแต่ ้ 6
โมงเช้ าวันนี ้จนถึงอีกวัน ต้ องทาอะไรบ้ าง”
Affection ประเมินสภาพอารมณ์ ( โกรธ น้ อยใจ เศร้ า ฯ) ความเหนื่อย
Rest การได้ พกั ผ่อน ถ้ าไม่ได้ พกั ควรกระตุ้นให้ ได้ พกั หาเวลาส่วนตัวบ้ าง
Empathy สะท้ อนอารมณ์ของผู้ดแู ล แสดงความเห็นอกเห็นใจผู้ดแู ลเมื่อมีโอกาส
Goal of care ถามเป้าหมายการดูแลอยากให้ เป็ นอย่างไร ให้ ตงเป ั ้ ้ าหมายที่เป็ นจริ งร่วมกัน บอกประโยชน์และ
โทษของการรักษาแบบต่างๆ
Information ให้ ความรู้เรื่ องโรค การพยากรณ์และการรักษา เทคนิคที่ชว่ ยให้ ดแู ลง่ายขึ ้น
*หากมี caregiver burden หรื อ อารมณ์ท้อแท้ เบื่อหน่ายอยู่ ไม่ควรรี บให้ ข้อนี ้มาก
Ventilation รับฟั งผู้ดแู ลและ แนะนาให้ หาผู้ที่สามารถพูดระบายความรู้สกึ ได้
Empowerment ชื่นชมและให้ กาลังใจในสิง่ ที่ caregiver ทาได้ ดี
Resources หาผู้ช่วยเหลือด้ านต่างๆที่จาเป็ น เช่น ผู้มาช่วยสับเปลีย่ นดูแล หรื อการพาผู้ป่วยไปอยู่
สถานพยาบาลชัว่ คราวเป็ นช่วงสันๆ ้ (respite care)เพื่อให้ ผ้ ดู แู ลพักได้ บ้าง
“ภาวะ Caregiver burden” คือภาวะที่ caregiver เกิดความเหนื่อยล้ าในการดูแล โดยมี สัญญาณบอก คือ :
-caregiver เปลีย่ นไป (การกิน อยูห่ ลับ นอน น ้าหนัก อารมณ์ ) ดูวนุ่ วายไปหมด ไม่มเี วลาส่วนตัวเลย
-บ่นอยากหนีไปให้ พ้นมากขึ ้นทุกที
-รู้สกึ แย่ เหมือนกาลังรับผิดชอบทุกสิง่ ทุกอย่างอยูค่ นเดียว
หลักการจัดการสาคัญ ต้ องกระตุ้นหรื อจัดสรรให้ caregiver ได้ rest มีเวลาส่วนตัวบ้ าง,respite care ก่อนที่จะ burn out
Caregiver burnout = caregiver ล้ าเกินกาลังและไม่สามารถดูแลได้ อีกต่อไป (อาจทาให้ ผ้ ปู ่ วยถูกทอดทิ ้ง ผู้ดแู ลรู้สกึ ผิด)
Geriatric assessment
คือการประเมินสภาวะผู้ป่วยผู้สงู อายุในภาพรวม ซึง่ จะต้ องเกิดจากหลายๆปั จจัยมาประกอบกัน องค์ประกอบอื่นๆ ที่

จะต้ องพิจารณานอกเหนือจากประวัติการเจ็บป่ วยและการตรวจร่างกายของผู้ป่วยนันคื
้ อ ปั จจัยทางสังคม เศรษฐกิจ
สภาพแวดล้ อมและ สภาพจิตใจ การ assessment จึงเป็ นเครื่ องมือหนึง่ ทีจ่ ะนามาใช้ ได้ ในการ detect ปั ญหาของผู้ป่วยเพื่อ
ป้องกันและรักษาต่อไป โดยข้ อแตกต่างของผู้ป่วยสูงอายุทมี่ ีผลต่อลักษณะความเจ็บป่ วยมีดงั นี ้
Slow cognitive and psychomotor performance Multiple pathology
Poorer hearing-specially higher tone Different presentation e.g. fall from UTI
Poor eyesight Different health belief
Variable symptomatology – from no symptom to vague or multiple symptoms
การประเมินทีเ่ รี ยกว่า Comprehensive Geriatric Assessment : CGA เป็ นการประเมินปั ญหาและความสามารถ

ของผู้ป่วยสูงอายุทคี่ รอบคลุมทังด้
้ าน medical , psychological และ functional
Comprehensive Geriatric Assessment : CGA ประกอบด้ วย
- การซักประวัติ - Cognitive assessment
- การตรวจร่างกาย - Psychological assessment
- Functional assessment - Screening for common problem
การซักประวัติ : นอกจากการซักประวัติการเจ็บป่ วยตามปกติแล้ ว จะต้ องเน้ น social history มากกว่าผู้ป่วยทัว่ ไป เพราะมี

ความสาคัญในการเข้ าใจทัง้ context และ function ของผู้ป่วย
อยูก่ บั ใคร/ใครเป็ นผู้ดแู ล

บ้ านเป็ นอย่างไร-นอนที่ไหน , ต้ องใช้ บนั ไดบ้ านไหม , ห้ องน ้าอยูไ่ หน , มีรัว้ บ้ าน
ฐานะทางเศรษฐกิจ
ความสัมพันธ์ในครอบครัว
กิจกรรมประจาวัน
Activity of Daily Living – ADLs
การซักถามเรื่ อง ADLs ( activities of daily living ) เป็ นการประเมิน function status ของผู้ป่วยทีบ่ ้ าน
จากการซักประวัติผ้ ปู ่ วยสูงอายุ มักมี multiple complaints or non-specific complaint และผู้สงู อายุ มักไม่บอกอาการ การ
ทา systematic review จะเป็ นประโยชน์อย่างมากที่จะ detect ความผิดปกติ
ตารางแสดง systematic review
Resp. -shortness of breath , cough

CVS -orthopnea , PND , edema , palpitation , chest pain , dizziness , syncope
GI -chewing , swallowing , bowel habit , abdominal pain
GU -incontinence , nocturia , frequency , urgency ,
NS -visual impairment , hearing impairment , fall
-focal weakness , numbness
การตรวจร่างกาย : นอกจากการตรวจร่างกายในระบบปกติแล้ ว มีอีก 3 ระบบ นันคื

้ อ function testing , cognitive ,
psychological assessment
Functional assessment : functional testing ที่ควรทาในทุกคนก็คือ การตรวจ transfer , gait , balance
การตรวจ transfer ทาโดยการให้ ผ้ ปู ่ วยลุกขึ ้นจากท่านัง่ โดยไม่ให้ ใช้ มือ ซึง่ ถ้ าไม่สามารถทาอาจหมายถึง quadriceps
weakness or lower extremity weakness และสามารถทานายปั ญหาในอนาคตได้
การตรวจ balance ทาได้ โดยผู้ป่วยยืนสองขาตามปกติ และยืนขาเดียวดูการทรงตัวของผู้ป่วย
การตรวจ gait โดยใช้ get up and go test โดยให้ ผ้ ปู ่ วยลุกขึ ้นจากท่านัง่ แล้ วเดินระยะทาง 3 เมตร แล้ วเดินกลับมานัง่ ถ้ าทา
ได้ ภายใน 10 วินาทีถือว่าปกติ 10-19 วินาที ถือว่า fairly mobile 20-29 วินาที ถือว่า variable mobility และเกิน 30 วินาที ถือ
ว่า dependent
Cognitive assessment : การตรวจสมรรถภาพทางสมองของผู้สงู อายุเป็ นประเด็นสาคัญเพราะว่าความชุกของ

ปั ญหาสมองเพิ่มขึ ้นตามอายุ โดยทวีเท่าตัวทุกๆ 5 ปี หลังอายุ 65 ปี ขึ ้นไป ประเด็นสาคัญคือผู้ป่วยส่วนมากจะไม่มาหาแพทย์
ด้ วยอาการหลงลืม และมักจะไม่ยอมรับหรื อมองไม่เห็นปั ญหา, การทา brief screening แล้ วถ้ าผิดปกติ จึงทา full dementia
work-up การทา screening ที่ใช้ บอ่ ยที่สดุ 3 word recall เพราะ short term memory loss จะเป็ น cognitive domain ที่
เสียก่อน ถ้ าทา screening test แล้ วถ้ าพบความผิดปกติ ควรทา full screening เช่น MMSE
Psychological assessment : ปั ญหาโรคซึมเศร้ าในผู้สงู อายุเป็ นอีกปั ญหาหนึง่ ที่พบบ่อย ไม่วา่ จะเป็ นการ
สูญเสียคนใกล้ ชิด ปั ญหาทางครอบครัว ความเหงา หรื อกระทัง่ ปั ญหาทางการเงิน การ screen หาโรคซึมเศร้ าอาจทาได้ งา่ ยๆ
โดยการถามผู้ป่วยว่ารู้สกึ เบื่อชีวติ หรื อไม่มีความสุขเลยหรื อเปล่า
Primary prevention screening program for the elderly
นอกเหนือจากการ screening for common problem แล้ วจะมีผ้ สู งู อายุจานวนหนึง่ ที่ยงั แข็งแรง ไม่มีปัญหาสุขภาพ
กลุม่ นี ้ควรได้ รับการ primary prevention สาหรับ disease or disorder ที่พบบ่อยในผู้สงู อายุ ซึง่ ได้ พบความผิดปกติตงแต่
ั ้ เริ่ ม
จะสามารถให้ การดูแลรักษาที่ดีและทาให้ ผ้ สู งู อายุแข็งแรง และมีคณ
ุ ภาพชีวติ ที่ดี
นอกเหนือจากการตรวจต่างๆแล้ ว แต่ละครัง้ ควรมีการ counseling เพื่อแนะนาเรื่ องสาคัญ 5 เรื่ อง
1. อาหารที่เหมาะสม ไขมันต่า แคลเซียมสูง

2. ออกกาลังกายประจา
3. Life style ที่ดี เช่น แนะนาการเลิกบุหรี่ หรื อเหล้ า
4. การดูแลสุขภาพช่องปากและฟั น
5. สภาพแวดล้ อมที่ปลอดภัยทังที
้ ่บ้าน รอบๆบ้ านและที่ทางาน
Fall In Eldery ภาวะหกล้ มในผู้สูงอายุ

Definition(WHO) : เหตุการณ์ที่บคุ คลใดบุคคลหนึง่ พลัดตกลงมาบนพื ้นหรื อบนพื ้นผิวในระดับทีต่ ่ากว่าโดยที่ไม่ได้ ตงใจ
ั ้ โดย
ไม่ได้ มีผลมาจาการหมดสติ (Syncope) ซึง่ เกณฑ์ผ้ สู งู อายุในไทยคืออายุ 60 ปี ขึ ้นไป(USA 65 ปี ,Africa 50 ปี )
แนวการพิจารณาปั จจัยเกี่ยวกับเรื่องหกล้ มในผู้สูงอายุ
มี 2 แนวทางหลักๆ คือ Primary Fall Risk Factor Concepts และ Secondary Fall
Risk Concepts ดังนี ้
1. Primary Fall Risk Factor Concepts : Assess & identify
intrinsic (internal) risk factors extrinsic (external) risk factors acquired risk factors
ex Age, osteporosis, vision loss, Medications, footwear, Facility or hospital admission due to
dementia assistive devices, health change or decline (new
environment environment), delirium due to illness,
increased disability due to injury
Most Common Intrinsic Fall Risk Factors จำก American Geriatrics Society
1. Muscle weakness 4. Balance deficit 8. Impaired Activities of Daily Living

2. History of falls 5. Assistive device use 9. Depression
3. Gait deficit 6. Visual deficit 10. Cognitive Impairment
7. Arthritis 11. Age >80 years
2. Secondary Fall Risk Concepts : Identify
modifiable risk factors non-modifiable risk factors
ex Muscle weakness, poor balance, exercise level, Age, chronic conditions, disability, dementia,
medications, environmental lighting, footwear vision loss
ปั จจัยที่เกี่ยวข้ องกับการล้ ม : การเดินและการทรงตัวที่ผิดปกติ )Gait /balance deficits)
เป็ นปั จจัยเสีย่ งสาคัญที่มีผลต่อการหกล้ มได้ มากเป็ นอันดับที่ 3 ความชุกของปั ญหาการเดินหรื อการเคลือ่ นไหวที่ผิดปกติ ตาม
สถิติ พบได้ 20-54% โอกาสเป็ นมากขึ ้นตามอายุทเี่ พิ่มขึ ้น
การจาแนกความผิดปกติของการเดิน แบบของ Sniijders(10) เพื่อนาไปใช้ ในทางปฏิบตั ใิ นการประเมินเพื่อการฟื น้ ฟู
1. Antalgic gait เป็ นการเดินผิดปกติที่พบได้ บอ่ ยที่สดุ สาเหตุสว่ นมากเป็ นจากข้ ออักเสบหรื อข้ อเสือ่ ม และมีความเจ็บปวด
ในข้ อนัน้ ผู้ป่วยจะพยายามเดินแบบไม่รับน ้าหนักข้ างที่มีปัญหา ถ้ ามีการปวดข้ อสะโพก สะโพกจะเอียงไปในข้ างที่ไม่มีปัญหา
(trenderlenberg) เข่างอในข้ างที่เจ็บ ผู้ป่วยมักจะก้ าวสันๆ
้ และช้ าร่วมกับมีลกั ษณะ deformity อื่น เช่น kyphosis , stooped
posture
2. Paretic gait เป็ นการเดินผิดปกติที่สาเหตุเกิดจากกล้ ามเนื ้ออ่อนแรงในส่วน lower motor neuron เช่นกรณีทมี่ ีการกดทับ
ของเส้ นประสาท deep peroneal nerve ทาให้ เห็นลักษณะของ foot drop เวลาเดินได้ การตรวจร่างกายทางระบบประสาท
อาจพบ reflex ลดลงร่วมกับมีการอ่อนแรงของกล้ ามเนื ้อ
3. Spastic gait พบได้ บอ่ ยรองจาก antalgic gait มักเกิดภายหลังจากเส้ นเลือดสมองตีบหรื อแตก เวลาที่ผ้ ปู ่ วยเดินเห็นได้ จาก
ข้ างที่ผิดปกติมีลกั ษณะที่แข็งเกร็ งกว่าอีกข้ างหนึง่ ถ้ าสังเกตข้ างทีผ่ ิดปกติการยกขาหรื อการแกว่งจะน้ อยไม่คอ่ ยพ้ นจากพื ้น
หรื อช่วงจังหวะที่ก้าวขานันอาจดู
้ เหมือนแกว่งขาเป็ นรูปครึ่งวงกลม (circumduction)
4. Hypokinetic gait พบได้ บอ่ ยเช่นกัน หรื อในบางครัง้ เรี ยกว่า parkinsonian gait พยาธิสภาพเกิดได้ จากโรคพาร์ กินสันเอง
หรื อพยาธิสภาพทางสมองที่ทาให้ มีอาการคล้ ายพาร์ กินสัน เช่นจากเส้ นเลือดสมอง (vascular parkinsonism) หรื อ ภาวะน ้า
คัง่ ในสมองเกิดการกดทับในส่วนของ white matter (normal pressure hydrocephalus) ซึง่ ในอาการคล้ ายพาร์ กินสันจาก
สาเหตุดงั กล่าวนันตอบสนองต่
้ อยากลุม่ Levodopa ไม่ดีเหมือนกับโรคพาร์ กินสัน การผ่าตัดหรื อการใส่ทอ่ ระบายน ้าไขสันหลัง
ในภาวะน ้าคัง่ ในสมองในบางรายได้ ผลค่อนข้ างดี ผู้ป่วยสามารถกลับมาเดินได้ ตามปกติ การประเมินผู้ป่วยได้ วา่ เป็ นการเดิน
ผิดปกติในแบบนี ้มีความสาคัญในการรักษาและฟื น้ ฟู
5. Ataxic gait เกิดได้ จากความผิดปกติของ cerebellum หรื อ propioception ลักษณะการเดินผิดปกติคือ เดินกางขาออก

(wide-base gait) และไม่มีทิศทาง บางครัง้ ดูเหมือนคนเมา การเดินจะแย่ลงในที่มดื สาเหตุพยาธิสภาพโดยมากเกิดจาก ภาวะ
degeneration เช่น alcohol, cerebellopontine atrophy เป็ นต้ น
6. Sensory deficit เป็ นความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลายและเส้ นประสาทหูชนในที

ั ้ ่เกี่ยวข้ องกับการทรงตัว ลักษณะ
การเดินขากางออกเช่นกันกับ ataxia บางครัง้ แยกยากจาก ataxic gait ต้ องใช้ การตรวจร่างกายร่วมด้ วย อาการเดินแย่ลงเมื่อ
อยูใ่ นที่มดื แต่เมื่อตรวจ cerebellar function และ propioception พบว่าปกติ
7. Dyskinetic gait พบได้ ไม่บอ่ ย เช่น เกิดจากภาวะแทรกซ้ อนจากการตอบสนองต่อยา levodopa มักเป็ นในผู้ป่วยโรคพาร์ กิน
สันที่กินยา levodopa มาระยะหนึง่ หรื อโรค Huntington ซึง่ เป็ นโรคทางพันธุกรรมที่พบได้ ไม่บอ่ ย
8. Anxious gait หรือ Psychogenic gait เป็ นการเดินที่ผิดปกติแบบดูประหลาดและไม่เข้ ากับลักษณะการเดินผิดปกติแบบใด

ที่ชดั เจน ผู้ป่วยอาจเดินขากาง และดูกลัวการหกล้ ม บางครัง้ มีการเปรี ยบเทียบว่าเหมือนการเดินอยูบ่ นน ้าแข็ง สาเหตุจากจิตใจ
มักเกิดจากการกลัวการหกล้ ม การแยกการเดินผิดปกติชนิดนี ้ออกจากสาเหตุทางสมองอื่นโดยการทา dual task testing
ปั จจัยที่เกี่ยวข้ องกับการล้ ม : ประวัติเรื่องยาที่เกี่ยวข้ องกับการหกล้ ม
1. การใช้ ยาหลายชนิด (Polypharmacy) โอกาสเกิดปั ญหาปฏิกิริยาระหว่างยาชนิดต่างๆมากขึ ้น ปั ญหากินยาผิด กินยาไม่

สม่าเสมอเพราะสับสนหรื อเบื่อไม่อยากกิน รวมถึงผลข้ างเคียงจากยามากขึ ้นเช่นกัน
2. การใช้ ยานอนหลับหรือระงับจิตประสาท (psychoactive medications) ได้ แก่
- ยารักษาโรคซึมเศร้ า โดยเฉพาะกลุม่ Tricyclic antidepressant เช่น amitryptyline
- ยารักษาอาการทางจิตประสาท(Antipsychotic) โดยเฉพาะยาทีม่ ีผลข้ างเคียงทาให้ เกิดภาวะตัวแข็งคล้ ายโรคพาร์

กินสัน (extrapyramidal side effects) ได้ แก่ first generation antipsychotic, haloperidol, perphenezine เป็ นต้ น
3. การใช้ ยารักษาความดันโลหิตสูงหรือโรคหัวใจ
- ยารักษาความดันโลหิตสูง Antihypertensive agents) ที่อาจส่งผลให้ ลดความดันตา่ เกินไป
- ยารักษาโรคหัวใจโดยเฉพาะยาที่รักษาหัวใจเต้ นผิดจังหวะ (Cardiac medication) เช่น amiodarone ทาให้ เกิด

ภาวะ amiodarone induced ataxia ได้
4. การใช้ ยากลุ่ม Anticholinergic ที่ใช้ บอ่ ยๆ ได้ แก่ ยารักษาอาการภูมิแพ้ ในกลุม่ แรก เช่น chlopheniramine, ยารักษา
อาการเวียนศรี ษะเช่น cinnarizine หรื อ flunarizine, ยากลุม่ TCA
5.การใช้ ยารักษาโรคเบาหวาน ในผู้ป่วยเริ่มมีปัญหาไตเสือ่ ม หรือ ไตวายเรื อ้ รง อาจส่งผลให้ เกิดอาการน ้าตาลต่าได้ ง่าย

(Hypoglycemic symptoms)
ปั จจัยที่เกี่ยวข้ องกับการล้ ม : ปั จจัยภายนอก )Extrinsic factors)
เป็ นสาเหตุของการหกล้ มที่พบได้ 1 ใน 3 (12) ซึง่ เป็ นปั จจัยที่พบได้ มากที่สดุ และจะเป็ นความเสีย่ งมากในกรณีที่
ผู้สงู อายุมกี ารเคลือ่ นไหวที่ผิดปกติ หรื อค่อนข้ างอ่อนแอ ปั จจัยภายนอกที่สาคัญคือ สภาพแวดล้ อมทางกายภาพ เป็ นส่วน
สาคัญสาหรับการใช้ ชีวติ ของผู้สงู อายุ ทังนี
้ ้เป็ นเพราะอุบตั เิ หตุของผู้สงู อายุมกั เกิดจากสภาพสิง่ แวดล้ อมทางกายภาพที่
ผู้สงู อายุนนอาศั
ั ้ ยอยู(่ 13) ยกตัวอย่างเช่นการเกิดอุบตั เิ หตุในบ้ าน นับตังแต่
้ การหกล้ ม เพราะเฟอร์ นิเจอร์ ในบ้ านที่กีดขวาง
ทางเดิน หรื อเฟอร์ นิเจอร์ ที่ไม่มนั่ คง เวลาจับเพื่อพยุงตัวอาจทาให้ หกล้ มได้ สายไฟจากปลัก๊ หรื อสวิตซ์ไฟต่างๆ ที่วางบนพื ้น
อาจทาให้ สะดุดหกล้ มได้ ธรณีประตูอาจทาให้ สะดุดล้ ม แสงไฟในที่ตา่ งๆ ไม่พอ โดยเฉพาะตรงทางเดินและบันได พื ้นห้ อง
ไม่วา่ จะเป็ นห้ องนอน ห้ องรับแขก ห้ องครัว ใช้ วสั ดุที่ลนื่ เสือ่ หรื อพรมเช็ดเท้ าที่ลนื่ และขอบสูงเกินไปเพราะอาจทาให้ สะดุด
ได้ ราวบันไดที่ติดตังอย่
้ างไม่มนั่ คง มีราวบันไดข้ างเดียว หิ ้งเก็บของสูงเกินไปจนเอื ้อมไม่ถึง นอกจากนี ้แล้ วการเกิดอุบตั เิ หตุ
นอกบ้ าน ก็มกั เกิดขึ ้นได้ งา่ ย เช่น ถนน ทางเดินลืน่ พื ้นต่างระดับ ถนนกว้ างเกินไปข้ ามถนนไม่ทนั แสงไฟตามทางเดินไม่พอ
จากข้ อมูลการสารวจประชากรสูงอายุในประเทศไทย พ.ศ. 2550 พบว่าผู้สงู อายุเคยหกล้ ม10.3% โดยเป็ นการหกล้ ม

ภายนอกบ้ าน59% ภายในบ้ าน41% ทังนี
้ ้สาเหตุการหกล้ มที่มากที่สดุ คือการสะดุดสิง่ กีดขวาง ถึง33.8% รองลงมาคือพื ้นลืน่
31.8% พื ้นต่างระดับ8.6%
แนวทางการประเมินเรื่องการหกล้ มในผู้สูงอายุ
1. การซักประวัติ
ลาดับแรกควรเป็ นคาถามปลายเปิ ดเพื่อให้
ผู้ป่วยได้ ลาดับเหตุการณ์วา่ เกิดขึน้ ที่ไหน เวลาใด
กิจกรรมที่ทาอยูข่ ณะหกล้ ม คืออะไร และ มีเหตุการณ์
อื่นที่เกิดร่วมด้ วยอย่างไร เป็ นเรื่ องสาคัญที่ควร
พยายามแยกแยะสิง่ ที่เป็ นบริ บททังหมดที
้ ่เกี่ยวข้ องกับ
การหกล้ ม
2. การตรวจร่ างกาย
ตรวจร่างกายโดยละเอียดและเน้ นในเรื่ อง
Postural vital signs โดยเฉพาะความดันในท่านัง่ และท่ายืน, Visual acuity (การมองเห็น), Hearing and Vestibular function
(การได้ ยินและการทรงตัว), การเดิน (gait assessment), การตรวจทาง lower limbs or joints, การตรวจทางระบบ
cardiovascular และตรวจทางระบบประสาทอย่างละเอียด
การตรวจร่ างกายการเดินที่ผิดปกติ (Gait assessment) ให้ ฝึกสังเกตตังแต่

้ ผ้ ปู ่ วยเริ่ มเดินเข้ าห้ องตรวจ โดยเริ่ มดูโดยรวม
ก่อนว่าผิดปกติหรื อไม่ เมื่อดูแล้ วมีความผิดปกติ พยายามแยกว่าเป็ นจากการเริ่มเดิน (initiation) การทรงตัว (balance) การ
ก้ าวเดิน (short step) การยกนิ ้วเท้ าพ้ นจากพื ้น (toe clearance) ความเร็วในการเดิน (speed) และการสังเกตดูทงด้
ั ้ านหน้ า
ด้ านหลังเพื่อดูลกั ษณะของข้ อผิดรูป (deformity) หรื อความไม่เท่ากัน (asymmetrical) และที่สาคัญคือ การตรวจร่างกายทาง
ระบบประสาท การมองเห็นร่วมด้ วยดังกล่าว
การทดสอบพิเศษเพิ่มเติมโดยเครื่องมือ
1. TUG (Time Up and Go) ให้ ผ้ ปู ่ วยลุกจากที่นงั่ ที่มีที่เท้ าแขน เดิน 3 เมตรแล้ วกลับตัวมานัง่ ที่เดิม คนปกติควรทาได้
น้ อยกว่าหรื อเท่ากับ 14 วินาที
2. Dual task testing เป็ นการทดสอบการเดินผิดปกติเพื่อแยกว่าเป็ นจากสมองหรื อเป็ นจากความผิดปกติทางจิตใจ
โดยให้ ผ้ ปู ่ วยบอกชื่อสัตว์ที่ร้ ูจกั หรื อบวกเลขง่ายๆ ไปเรื่ อยๆ ขณะที่เดินอยู่ ถ้ าเป็ นปั ญหาจากสมองจริ งผู้ป่วยจะเดิน
ช้ าลงหรื อหยุดเดิน แต่ถ้าเป็ นจากจิตใจ ผู้ป่วยจะเดินได้ ดีขึ ้น
3. Six minute walk ในผู้สงู อายุที่แข็งแรงดีโดยมากเดินได้ อย่างน้ อยประมาณ 500 เมตร
4. การทดสอบอื่นๆ เช่ น ยืนเท้ าเดียว (one leg stand) ควรทาได้ เกิน 5 วินาที, Romberg test (ยืนเท้ าชิดกันแล้ ว
ลืมตา หลับตา), Pull test ถ้ า Pull test หรื อ Romberg test มีความผิดปกตินา่ จะมีปัญหาในส่วนการควบคุมการทรง
ตัว คือ propioception หรื อ vestibular สาหรับ pull test คือการทดสอบการทรงตัวโดยผู้ป่วยถูกดึงไปข้ างหลังถ้ าไม่
สามารถทรงตัวได้ คือก้ าวถอยหลังมากกว่า 1 ก้ าวหรื อเกือบล้ มหงายหลังไปถื อว่า pull test positive
5. Vestibular test เช่ น
- Unterberger test คือบอกให้ ผ้ ปู ่ วยเดินย่าเท้ าอยูท่ ี่ใดที่หนึง่ ขณะที่หลับตาอยู่ ถ้ ามีการเปลีย่ นทิศให้ เห็นไป
ทางใดทางหนึง่ ร่วมกับตรวจพบมี nystagmus แสดงว่ามีความผิดปกติในส่วน vestibular
- Caloric test ปั จจุบนั ไม่นิยมทากันมากนัก
การช่ วยเหลือปั ญหาการหกล้ ม
ควรเป็ นทังการส่
้ งเสริ มการป้องกันรวมกับซ่อมแซมปั ญหา Goal คือ Individual will modify(reduce) modifiable risk factors
การส่ งเสริมป้องกัน ที่มีประสิทธิภาพต้ องอาศัยการประสานกันทัง้ 3 ฝ่ าย ได้ แก่ ผู้สงู อายุและครอบครัว, แพทย์และบุคลากร

ทางการแพทย์, ชุมชนและสังคม, โดย CDC แนะนาวิธีป้องกันการหกล้ มใน 4 ประเด็นหลักดังนี ้
1.Regular exercise 2.Medication review 3.Vision exams 4.Home safety evaluation
จากการวิจยั ของต่างประเทศพบว่าการ Modifiable Intrinsic Risk Factors แต่ละตัวมีคา่ Relative risk ดังนี ้
Muscle weakness 4.4 x Vision problems 2.5 x
Gait & balance problems 2.9 x Psychoactive medications 1.7 x
การช่ วยเหลือซ่ อมแซมเพื่อบรรเทาปั ญหา คือเมื่อมีการหกล้ มเกิดขึ ้น และค้ นหาสาเหตุได้ ดงั กล่าวข้ างต้ น ขบวนการการ
แก้ ไขหรื อบรรเทาสาเหตุทงจากปั
ั้ จจัยภายใน ปั จจัยภายนอก ปั จจัยจากยา และปั จจัยอื่นที่
เกิดขึ ้น ต้ องอาศัยทังความรู
้ ้ จากแพทย์เรื่ องจัดการลดปริ มาณยาหรื อปรับยาให้ เหมาะสม
การแก้ สาเหตุเหนี่ยวนาที่อาจแก้ ได้ ไม่ยาก เช่น มีการติดเชื ้อหรื อความเจ็บป่ วยเฉียบพลัน
จากโรคเรื อ้ รังเดิม, กิจกรรมที่เสีย่ งเกินไป เป็ นต้ น ส่วนปั จจัยภายในของผู้ป่วยมักเป็ นเรื่ อง
เรื อ้ รัง ต้ องอาศัยการให้ การดูแลรักษาทีเ่ หมาะสม ดังเช่นผู้ป่วยที่มี
ภาวะสมองเสือ่ ม ร่วมกับข้ ออักเสบเรื อ้ รัง ภายหลังจากได้ รับยารักษาอาการอักเสบ ความปวดลดลงแล้ วผู้ป่วยยังอาจมีปัญหา

ของข้ อที่บวมและผิดรูปอยู่ ส่งผลให้ มีข้อจากัดในการเดิน เสีย่ งที่
จะหกล้ มได้ งา่ ย การแนะนาอุปกรณ์ช่วยการเดินร่วมกับการทา
กายภาพบาบัดทีเ่ หมาะสมและเพียงพอ ก็จะช่วยให้ ผ้ ปู ่ วย
สามารถเคลือ่ นไหวทากิจกรรมบางอย่างได้ ดีขึ ้น รวมถึงมี
สมรรถภาพทางกายและจิตใจทีด่ ขี ึ ้นเช่นกัน การฟื น้ ฟูสมรรถภาพ
ผู้สงู อายุจาเป็ นต้ องช่วยกันหลายฝ่ าย คือแพทย์พยายามเน้ นและ
ให้ ความสาคัญบอกผู้สงู อายุ และญาติอยูเ่ สมอ ยกตัวอย่างเช่น
กรณีผ้ ปู ่ วยที่หกล้ มบ่อยและไปเยีย่ มบ้ าน ได้ ประเมินการเดินและ
การเคลือ่ นไหวในบ้ าน ก็จะเห็นถึงการเดินหรื อการเคลือ่ นไหวในส่วนที่อาจเป็ นปั จจัยเสีย่ งในการล้ มได้ ง่าย การให้ คาแนะนากับ
ญาติ พร้ อมเสนอการปรับปรุงสิง่ แวดล้ อมที่ปลอดภัยขึ ้นและเอื ้อความสะดวก ให้ ผ้ สู งู อายุอยากออกกาลัง หรื อกระตุ้นให้ อยาก
เคลือ่ นไหวมากขึ ้น จะช่วยให้ ขบวนการบรรเทาปั ญหานี ้มีประสิทธิภาพมากขึ ้นในเชิงปฏิบตั ิ
Constipation
ภาวะท้ องผูกหมายถึงความยากลาบากในการขับถ่ายอุจจาระและการเคลือ่ นไหวของลาไส้ ลดลงในช่วงเวลาหนึง่
อาการแสดงที่เกี่ยวข้ องกับภาวะท้ องผูกได้ แก่ อุจจาระแห้ ง/แข็งท้ องอืดและปวดท้ อง
การป้องกันภาวะท้ องผูก )Prevention of Constipation)

เน้ นให้ ผ้ ปู ่ วยเข้ าใจเกี่ยวกับปั จจัยเสีย่ งและสามารถจัดการหรื อลดปั จจัยเสีย่ งได้
อาหารและเครื่ องดืม่ (Diet and Fluid Intake)
1 ส่งเสริ มให้ บคุ คลรับประทานอาหารที่มกี ากใยเช่น cereals ขนมปั งผสมธัญญาพืช ผลไม้ ลูกพรุน
2 ดื่มน ้าให้ เพียงพอต่อวัน คือ 6-8 แก้ ว (แนะนาว่าควรเป็ นเครื่ องดื่มที่มใิ ช่ ชาหรื อกาแฟ)
3 ถ้ าได้ รับอาหารที่มีกากใยมากอาจต้ องดืม่ น ้ามากขึ ้นเพื่อป้องกันการจับตัวแข็งของอุจจาระ
การออกกาลังกาย (Exercise)อย่างสมา่ เสมอภายในขอบเขตที่เหมาะสมของแต่ละบุคคล
การมีพฤติกรรมการขับถ่ายทีเ่ หมาะสม(Effective Bowel Habits) คือ ฝึ กขับถ่ายเป็ นเวลาสม่าเสมอทุกวัน มีความสูง
ของที่ขบั ถ่ายและมีที่นงั่ ถ่ายที่เหมาะสม นัง่ โน้ มตัวไปข้ างหน้ าเล็กน้ อย(ช่วยในการเบ่งถ่าย)
การรักษาภาวะท้ องผูก )Management of Constipation)

1. ภาวะท้ องผูกเฉียบพลัน (Acute Constipation)
การรักษาเริ่มต้ นของภาวะท้ องผูกเฉียบพลัน ระดับปานกลางถึงรุนแรงประกอบด้ วยการเหน็บยาการสวนอุจจาระ หรื อการใช้ ยา

ระบายที่มีคณ ุ สมบัตใิ นการดูดน ้า หลังจากนันใช้
้ โปรแกรมการป้องกันการท้ องผูก
2. ภาวะท้ องผูกเรื อ้ รัง (Chronic Constipation)
สาหรับผู้ที่ได้ รับอาหารที่มีกากใยน้ อยหรื อไม่มีความผิดปกติอื่นที่เป็ นสาเหตุของภาวะท้ องผูก แนะนาให้ ใช้ ยาระบายที่เพิ่มเนื ้อ
อุจจาระ (ยาระบายชนิดที่ดดู น ้าก็อาจได้ ผล) สาหรับโปรแกรมการจัดการกับภาวะท้ องผูกควรเน้ นการขับถ่ายให้ เป็ นเวลา
มากกว่าการใช้ การสวนดังนันการรั ้ กษาเน้ นการส่งเสริ มการขับถ่ายให้ เป็ นเวลาโดยใช้ ยาระบายขนาดอ่อนๆ อย่างสมา่ เสมอให้
เหมาะสมสาหรับผู้ป่วยแต่ละราย ถ้ ายาระบายชนิดดูดน ้าไม่ได้ ผลอาจลองใช้ ยาระบายชนิดกระตุ้น (ยาระบายที่เพิม่ เนื ้อ
อุจจาระมีประสิทธิภาพสาหรับผู้สงู อายุระยะพักฟื น้ ส่วนยาระบายที่ดดู น ้าเหมาะสมสาหรั บผู้ที่นอนอยูก่ บั เตียง)
Osteoporosis
กระดูกพรุน (osteoporosis) แบ่งได้ เป็ น 2 ชนิดใหญ่ ๆ ดังนี1้
1. Primary osteoporosis มีสาเหตุมาจาก
1.1 postmenopausal osteporosis จะเกิดหลังจากที่หมดประจาเดือนแล้ วประมาณ 10 ปี จะพบมากในสตรี อายุ
ประมาณ 60-70 ปี จะมีการสูญเสียกระดูกส่วน trabecular ซึง่ มีผลทาให้ กระดูกสันหลังแตกหักได้ งา่ ย และมีการ
แตกหักของกระดูกส่วน distal นอกจากนี ้อาจมีอาการอื่น ๆเช่น ปวดหลังทังชนิ ้ ดเฉียบพลันและเรื อ้ รัง, kyphosis และ
ความสูง ลดลง
1.2 senile osteoporosis มักจะเกิดกับคนทีม่ ีอายุมากกว่า 70 ปี ขึ ้นไปซึง่ จะเป็ นได้ ทงในผู
ั ้ ้ หญิงและผู้ชาย โดยจะมี
การสูญเสียกระดูกส่วน cortical และ trabecular ซึง่ จะทาให้ กระดูกสะโพก และกระดูกสันหลังแตกหักได้ งา่ ย การที่
กระดูกสันหลังแตกหักจะทาให้ เกิดอาการปวดหลัง และ kyphosisได้ และการที่สะโพกแตกหักจะมีปัญหามากเพราะ
จะไม่สามารถทาให้ ยืนด้ วยตัวเอง หรื อทาอะไรด้ วยตัวเองได้ จนอาจถึงตายได้
2. Secondary osteoporosis มีสาเหตุมาจาก
2.1 Cushing 's syndrome (รวมทังที ้ ่เกิดจากการใช้ glucocorticoid)
2.2 hyperthyroidism
2.3 ต่อมสืบพันธุ์เพศชายเสือ่ มไม่เจริ ญเติบโต (hypogonadism)
2.4 ไม่สามารถเคลือ่ นไหวได้ (immobilization)
2.5 ได้ รับ heparin เป็ นเวลานาน (chronic heparin administration)
2.6 osteogenesis imperfecta และอาการผิดปกติอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้ อง
หลักการป้องกัน osteopoirosis คือ maximize peak bone mass, prevent bone loss, nutritional supplyment
ส่วนการรักษาภาวะกระดูกพรุนทาได้ ดงั นี ้
Non pharmacological- behavior modified
1. Weight bearing exercise

2. Sufficient calcium intake (กินมากก็เสีย่ ง cardiovascular)
กลุ่ม อายุ ระดับแคลเซียมที่แนะนา(mg/D)
Infant 0-5 mth 210
6-11 mth 270
Child 1-3 y 500
4-8 y 800
Adolescent 9-18 y 1000
Adult 19-50 y 800
>50 y 1000
Pregnant 800
Breast feeding 800
3. Adequate sunlight exposure เพื่อรับvit D เพียงพอ ทีดีคือ UVB

4. Avoid behaviors at risk of osteoporosis ได้ แก่ การสูบบุหรี่ , การดื่มกาแฟหรื อเครื่ องดืม่ กาเฟอีนอื่นๆ, อาหารรส
เค็ม, อาหารที่มีโปรตีนสูง(salty food and high-protein food), การดื่มแอลกอฮอล์
5. Physical activities in the daily life เช่นเดินขึ ้นบันไดแทนลิฟท์
6. Avoid usage of some drug ได้ แก่ heparin, anticonvulsants, cyclosporin A, glucocorticoids, lithium,
methotrexate, parenteral nutrition, thyroxine
7. Keep BMI 20-23 kg/sq.m.
Nutrition
1. Calcium ได้ จากการกินอาหารจะดีสดุ แต่ถ้าไม่สะดวกกินเสริ มก็ได้ แต่เสีย่ งผลข้ างเคียง

อาหาร; นม 200 ml มี Ca 240 mg, นมเปรี ย้ ว 150 ml มี 150 mg, ไข่ 1 ฟองมี 70 mg, ปลาน้ อย 2 ชช มี 160 mg
2. Vit D แนะนาเจาะ vit D level ถ้ าทาได้ ทังๆที
้ ่ประเทศไทย แดดดี แต่เราก็มกั ไม่ได้ โดนแดด ที่มข.วิจยั ว่า 60% ขาด
vit D เราต้ องการ vit D2 400-800 IU/day(สัง่ 1 tablet per week) ให้ MTV แทน พอช่วยได้
3. Vit K มี 2 form คือ K1 ได้ จากผักใบเขียว K2 ได้ จาก bacteria ในลาไส้ ใหญ่
Pharmacological treatment มีสามกลุ่ม
1. Inhibitors of bone resorption

a. Biphosphonate ได้ แก่ alendronate SE ได้ แก่ dyspepsia, GERD, osteonecrosis of the jaws,
atypical Fx of subtrochateric ห้ ามกินตอนกระเพาะว่าง กินพร้ อมกับนมเท่านัน้ กินแล้ วอย่านอนทันที
ถ้ าให้ IV ห้ ามใช้ ในคน GFR<< 30
b. HRT (E and/or Progestin) indication ที่จะใช้ วิธีนี ้ คือใช้ ในคนที่มีindication ให้ ในการรักษา
postmenopausal symptomระวัง breast CA cardiovascular thrombosis
c. Selective estrogen receptor modulators (SERMs) ส่วนใหญ่ออกฤทธิ์ที่กระดูก จึงไม่คอ่ ยทาให้ เกิด CA
breast
d. Nasal spray calcitonin ข้ อเสียคือ irritate
2. Stimulator of bone formation ใช้ เฉพาะ severe เท่านัน้ และไม่ใช่นานเกิน 2 ปี และต้ องไม่ใช่คนทีเ่ สีย่ งต่อ
osteosarcoma ไม่ใช่ผป.มะเร็ งใน 5 ปี เพราะ SEเยอะ(hyperuricemia, long term เสีย่ ง osteosarcoma) ได้ แก่
Teriparatide
3. Strontium renelate
Postural Hypotension (PH)

ผู้สงู อายุมกั มีภาวะความดันเลือดต่าจากการเปลีย่ นท่าทาง (postural hypotension) โดยทัว่ ไป postural
hypotension หมายถึงภาวะทีs่ ystolic blood pressureลดลงมากกว่า 20 มม.ปรอท หรื อdiastolic blood pressureลดลง
มากกว่า 10 มม.ปรอท เมื่อมีการเปลีย่ นจากท่านอนหรื อนัง่ เป็ นท่ายืน โดยวัดภายในช่วงเวลา 1 - 3 นาทีหลังจากที่ผ้ ปู ่ วยยืน
42 ภาวะนี ้พบมากขึ ้นเมื่ออายุมากขึ ้น โดยมีความชุกร้ อยละ 4 - 35 ของผู้สงู อายุในชุมชน และเป็ นสาเหตุของอาการวูบหมด
สติ (syncope) ในผู้สงู อายุร้อยละ 14 43 อาจเกิดขึ ้นหลังการรับประทานอาหารหรื อการออกกาลังกายได้ สาเหตุของภาวะนี ้
เนื่องจากการเปลีย่ นแปลงทางสรี รวิทยาเนื่องจากความชราต่อระบบประสาทอัตโนมัติที่ baroreceptor ทาให้ ผ้ สู งู อายุมีอตั รา
ตายเพิ่มขึ ้นถึงร้ อยละ 64 เมื่อเทียบกับผู้ที่กลุม่ อายุเดียวกัน ความรุนแรงของภาวะนี ้สัมพันธ์กบั การเสียชีวิตก่อนเวลาอันควร
จานวนการหกล้ มและอุบตั ิการณ์ของกระดูกหักอย่างมาก 44 การวัดความดันเลือดในผู้สงู อายุจงึ ควรวัดทังในท่ ้ านัง่ หรื อท่า
นอน และท่ายืนด้ วยเสมอ ก่อนจะให้ การรักษาโรคความดันเลือดสูงในผู้สงู อายุ
Dementia
ภาวะสมองเสือ่ มเป็ นภาวะที่พบได้ ร้อยละ 2-10 ในประชากรผู้สงู อายุไทยโดยมีความชุกเพิม่ ขึ ้นตามอายุสาหรับ
สาเหตุที่พบได้ บอ่ ยคือ Alzheimer’s disease: AD และ Vascular dementia: VaD โดยพบว่าร้ อยละ 96 ของผู้ป่วยภาวะ
สมองเสือ่ มในประเทศไทยไม่ได้ รับการวินจิ ฉัยและรักษาโรคนี ้
เกณฑ์ ในกำรวินิจฉัยภำวะสมองเสื่อม (ของ DSM IV)

1. มีความผิดปกติของความจา (memory impairment)
2. มีความผิดปกติอย่างน้ อย 1 ข้ อในสิง่ เหล่านี ้คือ
1.1 ความผิดปกติของการใช้ ภาษา (aphasia) เช่นนึกคาพูดไม่ออกความเข้ าใจภาษาลดลง
1.2 การสูญเสียทักษะในการทากิจกรรม (apraxia) เช่นไม่สามารถแปรงฟั นหวีผมได้ ตอกตะปูไม่เป็ นเป็ นต้ นโดย

ที่ไม่ได้ เกิดจากความผิดปกติของ motor system และ extrapyramidal system
1.3 การไม่รับรู้ในสิง่ ทีเ่ คยรู้มาก่อน (agnosia) เช่นเห็นสิง่ ของแล้ วไม่ร้ ูวา่ คืออะไรไม่ร้ ู ว่าใช้ สาหรับทาอะไรเห็น
หน้ าคนคุ้นเคยแต่นกึ หน้ าไม่ออกเป็ นต้ น
1.4 ความผิดปกติในการบริ หารจัดการ (disturbance of executive function) เช่นความผิดปกติในการวางแผน
งาน (planning) การตัดสินใจ (judgement) จัดระบบงาน (organizing) เรี ยงลาดับงาน (sequencing)
และคิดอย่างเป็ นนามธรรม (abstract thinking)
2. ความผิดปกติทเี่ กิดขึ ้นในข้ อ 1 และ 2 มีมากถึงกับส่งผลกระทบต่อความสามารถทางสังคมและอาชีพและมีระดับ
ความสามารถที่ลดลงจากเดิม
3. ความผิดปกติทเี่ กิดขึ ้นไม่ได้ อยูใ่ นช่วงทีก่ าลังมีภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน (delirium)
4. ความผิดปกติทเี่ กิดขึ ้นนี ้ไม่สามารถอธิบายได้ ด้วยสาเหตุอื่นๆ
อย่างไรก็ตามเกณฑ์การวินิจฉัยนี ้อาจเหมาะสมกับโรคอัลไซเมอร์ มากกว่าโรคอื่นและมีข้อจากัดหลายอย่างเช่นโรค
frontotemporal dementia มีพฤติกรรมที่ผิดปกติเป็ นอาการนาโดยที่ความจายังดีการใช้ เกณฑ์ข้อ 1 จึงมีข้อจากัดในการ
วินิจฉัยโรคนี ้นอกจากนันผู
้ ้ สงู อายุที่ไม่ได้ ประกอบอาชีพและไม่คอ่ ยได้ ทากิจวัตรใดๆนอกจากความสามารถในการทากิจวัตร
ชนิดพื ้นฐานถ้ ามีสมองเสือ่ มระยะแรกๆอาจยังไม่มีผลกระทบต่อการดารงชีวิตที่ชดั เจนนัก
ตาราง การเปรียบเทียบอาการทางคลินิกระหว่ าง delirium, dementia และ depression
ขันตอนการประเมิ
้ นผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะสมองเสือ่ มก่อนที่จะตรวจค้ นเพิ่มเติมทางห้ องปฏิบตั กิ าร
กำรตรวจเบือ้ งต้ นสำหรั บภำวะสมองเสื่อม

สาหรับแพทย์เวชปฏิบตั ิทวั่ ไปอาจประเมินปั ญหาเรื่ องความจาเบื ้องต้ นของผู้ป่วยโดยใช้ การตรวจสุขภาวะทางจิต
แบบย่อ (Mini-Mental State Examination : MMSE) ซึง่ ถ้ าได้ คา่ ต่ากว่า 23/24 จาก 30 คะแนนถือว่ามีความผิดปกติทางด้ าน
สุขภาพจิตในประเทศไทยได้ มีพฒ ั นาการตรวจภาวะทางจิตแบบย่อเป็ นภาษาไทยเช่น Thai Mental State
Examination(TMSE), Chula Mental test (CMT) และแบบทดสอบสภาพสมองเบื ้องต้ นฉบับภาษาไทย (MMSE-Thai 2002)
การตรวจอื่นๆอาจพิจารณาทาเพือ่ ประเมินหาภาวะสมองเสือ่ มเกิดจากสาเหตุที่สามารถแก้ ไขให้ กลับคืนเป็ นปกติหรื อ
หยุดยังไม่
้ ให้ การดาเนินโรคเลวลงได้ และเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้ แก่
1. การตรวจเลือดได้ แก่การตรวจ CBC, BUN, Cr, LFT , electrolyte, Calcium, thyroid function test, B12 และ folate
level สาหรับการตรวจอื่นที่อาจพิจารณาตรวจเพิ่มเติมได้ แก่ ESR, Urinalysis, Toxicology, CXR, Heavy metal
screen, HIV test, Syphilisserology, CSF examination, EEG, และPET or SPECT ขึ ้นอยูก่ บั อาการทางคลินิก
2. การตรวจภาพรังสีได้ แก่การตรวจ CT Brain หรื อการตรวจ MRI brain
3. การตรวจหา biomarkers อื่นๆในบางกรณีโดยแพทย์ผ้ เู ชี่ยวชาญ
4. การตรวจเพิม่ เติมทางจิตประสาท
การดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม แบ่งการดูแลด้ านต่างๆ โดยไม่จาเป็ นต้ องเรี ยงลาดับการดูแลได้ ดงั นี ้
1. การดูแลด้ านกิจวัตรประจาวัน
การกินอาหาร (Eating) ดูไม่ให้ อณ ุ หภูมิอาหารร้ อนเกินไป แบ่งอาหารให้ สะดวกทีจ่ ะเอาเข้ าปาก ช้ อน ส้ อมด้ าม
ใหญ่จบั ง่าย เวลาอาหารเหมาะสมกับการหลับตื่น
การเคลื่อนที่และเคลื่อนย้ าย (Ambulating and transferring) ละเว้ นการจากัดการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย เลือก
เวลา ทางเดินให้ ปลอดภัยและสร้ างเสริ มสุขภาพ ใช้ อปุ กรณ์ช่วยเดินที่ไม่สลับซับซ้ อน
การควบคุมระบบการขับถ่ ายและการใช้ ห้องนา้ (Toileting) ปรับแต่งให้ ห้องน ้าใช้ ได้ สะดวก มองหา และไปถึง
ง่าย ฝึ กขับถ่ายเป็ นเวลาเดียวกันทุกวัน ถ้ ากลันปั
้ สสาวะไม่ได้ อาจกาหนดเวลาไปห้ องน ้าเป็ นระยะแม้ จะยังไม่ร้ ูสกึ
ปวดปั สสาวะ เช่น กาหนดทุก 3-4 ชัว่ โมง
การทาความสะอาดร่ างกาย (Hygiene) ใช้ อปุ กรณ์ที่ค้ นุ เคยและสะดวกไม่สลับซับซ้ อน ระวังน ้าร้ อนลวก มี
กาหนดเวลาให้ สอดคล้ องกับชีวิตประจาวัน ควรให้ เป็ นเวลาเดียวกันทุกวัน
การแต่ งกาย (Dressing) ให้ เลือกเครื่ องแต่งกายเองจนกว่าจะทาเองไม่ได้ จัดเตรี ยมเสื ้อผ้ าที่สะดวกในการ ใส่ ถอด
และทาความสะอาด ให้ แนวทางในการจัดเสื ้อผ้ าทีเ่ หมาะสมกับกาลเทศะ แต่ต้องมีความยืดหยุน่ ด้ วย
2. การดูแลด้ านพฤติกรรมและอาการทางจิต BPSD

การรักษาBPSD แบบไม่ ใช้ ยา
ดูวา่ ผู้ป่วยมีความผิดปกติทางจิตเวชอยูเ่ ดิมหรื อมีภาวะ delirium หรื อไม่ ถ้ ามีให้ รักษาไปด้ วย
แนะนาให้ ผ้ ดู แู ลพยายามทาความเข้ าใจถึงอารมณ์ของผู้ป่วย ไม่ควรทะเลาะกับผู้ป่วย ให้ เบีย่ งเบนความสนใจไปหา
สิง่ อื่นแทน เปิ ดดนตรีเบาๆ พูดคุย ให้ ทากิจกรรมที่ผ้ ปู ่ วยชอบทา สังเกตปั จจัยที่ทาให้ ดีขึ ้น/แย่ลง
จัดสิง่ แวดล้ อมให้ เงียบสงบ คุ้นเคย สะดวกสบาย และจัดกิจวัตรประจาวันไม่ให้ ผ้ ปู ่ วยเหนื่อยเกินไปในเวลากลางวัน
(Sundowning )
การรักษาBPSD แบบใช้ ยา
อาการซึมเศร้ า (depression) ใช้ ยากลุม่ short-acting SSRI eg. Sertraline
อาการทางจิตเวช (Psychosis: Delusions and hallucinations)เลือกใช้ atypical antipsychotic 1st choice
dementia without Parkinsonism คือ Risperidone 0.5-1 mg/day เนื่องจาก S/E น้ อยสุด ไม่ควรใช้ ตอ่ เนื่องเป็ น
เวลานาน เมื่อผู้ป่วยเริ่ มดีขึ ้น ควรค่อยๆ ลดยาร่วมกับหาทางปรับเปลีย่ นปั จจัยอื่นๆ ที่มีผลต่ออาการ
อาการเฉยเมย )Apathy) ควรเลือกการปรับเปลีย่ นสิง่ แวดล้ อมก่อน เช่น ให้ ผ้ ปู ่ วยได้ ทากิจกรรมที่ผ้ ปู ่ วยชอบ ให้
ผู้ป่วยมีสว่ นร่วมในการตัดสินใจเลือกสิง่ ของต่างๆ หากจาเป็ นให้ ใช้ ยา Methylphenidate
อาการกระสับกระส่ ายและก้ าวร้ าว )Agitation and Aggression) ควรหาสาเหตุและแก้ ไขที่สาเหตุก่อน ให้ ยากลุม่
Antipsychotic เช่นเดียวกับอาการหลงผิดประสาทหลอน อาจให้ ยากลุม่ short-acting Benzodiazepine หากผู้ป่วย
มีความกังวลมาก
3. การดูแลด้ านความจาและการเรียนรู้
การรักษาโดยไม่ ใช้ ยา
1. การรักษาที่เน้ นเรื่องความจาและการเรียนรู้ (Cognition-oriented management)
Reality orientation : รับรู้ตามความเป็ นจริ ง เข่น วัน เวลา สถานที่ บุคคล
Memory training : การฝึ กความจา
Skill training : การฝึ กทักษะ เพือ่ รักษาทักษะทีจ่ าเป็ นให้ คงอยู่ และฝึ กทักษะใหม่ๆ ที่ไม่ยากเกินไป
2. การรักษาที่เน้ นเรื่องอารมณ์ (Emotion-oriented management)
Reminiscence therapy : การราลึกอดีต ควรทาต่อเนื่องวันละครัง้ หรื อสัปดาห์ละครัง้ ช่วยปรับอารมณ์
พฤติกรรม ความจาให้ ดขี ึ ้น และลดความเครี ยดของผู้ดแู ล
Validation therapy : การให้ ความสาคัญกับผู้ป่วย ตังใจฟั ้ งและเคารพต่อสิง่ ที่ผ้ ปู ่ วยพูด ไม่ทะเลาะหรื อ
ขัดแย้ งกับผู้ป่วย
Sensory integration : การใช้ ประสาทสัมผัส 3 ด้ าน ได้ แก่ การสัมผัส การมองเห็น การได้ ยิน เช่น นวด ฟั ง
เพลง ดูรูปถ่าย รูปภาพ
3. การรักษาที่เน้ นการกระตุ้น (Stimulation-oriented management)
Recreation therapy : การใช้ กิจกรรมสันทนาการ เช่น เล่นเกมส์, งานฝี มือ, ดนตรี , วาดรูป ช่วยให้ การ
เรี ยนรู้และอารมณ์ของผู้ป่วยดีขึ ้น
การรักษาโดยใช้ ยา
1. Cholinesterase inhibitors (ChEI) ใช้ ในกลุม่ mild to moderate dementia ทาให้ ความจา การเรียนรู้ พฤติกรรม
และการดูแลผู้ป่วยดีขึ ้นบ้ างและช่วยให้ การดาเนินโรคช้ าลง **
ห้ ามให้ ในคนที่มี LBBB และระวังในผู้ป่วยทีไ่ ด้ ยากลุม่ B-
blocker หรื อ CCB อยูด่ ้ วย โดยยาทีม่ ีใช้ ในไทย Donepezil,
Rivastigmine, Galantamine
2. Memantine เป็ น NMDA receptor antagonist มีประโยชน์ในผู้ป่วยอัลไซเมอร์ ระดับปานกลางถึงรุนแรง ไม่
ค่อยมีผลใน vascular dementia มีประโยชน์ระยะสัน้ 6 เดือน, S/E : dizziness
3. ยาอื่นๆ ยังอยูใ่ นขันตอนการวิ
้ จยั และทดลอง ได้ แก่ สารต้ านอนุมลู อิสระ วิตามิน A, วิตามิน C, วิตามิน E,
ซีลเี นียม และแป๊ ะก๊ วย (Ginkgo)
4. การดูแลเรื่องสิ่งแวดล้ อมที่ผ้ ปู ่ วยอาศัย

ใช้ หลักการ INHOMESดังนี ้
Immobility : ทาให้ ทางเดิน พื ้น บันได โล่ง สะดวกต่อการเดิน
Nutrition : ควรกินอาหารให้ ครบ 5 หมู่
Housing : จัดห้ องนอนอยูใ่ กล้ ห้องน ้าและควรอยูช่ นล่ ั ้ าง, ห้ องน ้าแยกส่วนแห้ งส่วนเปี ยกเพื่อป้องกันการลืน่ ,
มีราวสาหรับจับเกาะ, ไม่มีธรณีประตูหรื อทางลาดในห้ องน ้า ไม่ควรใช้ กลอนแบบล็อคจากด้ านใน และควรมีลอ็ ค
ประตูที่ป้องกันการออกจากบ้ านของผู้ป่วย
Other people : ไม่ควรให้ ผ้ ปู ่ วยอยูต่ ามลาพัง ไม่ควรเปลีย่ นผู้ดแู ลบ่อยๆ
Medication : ยาและสารเคมี จัดเก็บไว้ ในที่มดิ ชิด
Environment: ให้ อยูใ่ นสิง่ แวดล้ อมที่ค้ นุ เคย สีห้องและม่านควรเป็ นสีโทนเดียวสบายตาไม่มีลวดลาย ควรมี
นาฬิกาและปฏิทินที่มตี วั เลขขนาดใหญ่ มองเห็นได้ ชดั เจน มีรูปสมาชิกครอบครัวภายในบ้ าน
Safety: ป้องกันไฟไหม้ น ้าร้ อนลวกจากอุปกรณ์ตา่ ง ๆ เก็บสิง่ ของชิ ้นเล็กๆ ที่อาจเอาเข้ าปากและจมูก ซึง่ อาจทาให้
เกิดอันตรายได้ ใช้ เฟอร์ นเิ จอร์ ที่มนั่ คง ไม่ลนื่ เลีย่ งสิง่ ของที่มีล้อ
5. การดูแลครอบครัวและผู้ดูแลผู้ป่วย
การประเมินผู้ดูแล )Care of caregivers) : CAREGIVER
Care: สอบถามรายละเอียดเรื่ องการดูแลผู้ป่วยว่าเป็ นอย่างไรบ้ าง ผู้ดแู ลต้ องทาอะไรบ้ าง ประเมินขีดความสามารถ
ของผู้ดแู ล
Affection: ประเมินสภาพทางอารมณ์ ความรู้สกึ ต่างๆของผู้ดแู ล
Rest: ผู้ดแู ลได้ พกั หรื อทาในสิง่ ที่ตนชอบบ้ างหรื อไม่
Empathy: แสดงความเห็นอกเห็นใจเมื่อมีโอกาส
Goal of care: ถามเป้าหมายการดูแลว่าเป็ นอย่างไร อยากให้ เป็ นอย่างไร ตัง้ เป้าหมายการรักษาที่เป็ นจริ งร่วมกันกับ
ผู้ดแู ล
Information: ให้ ความรู้เรื่ องโรค การพยากรณ์โรค แนวทางการรักษา
Ventilation: รับฟั งผู้ดแู ล แนะนาหาผู้ที่สามารถพูดคุยระบายความรู้สกึ ได้
Empowerment: ชื่นชมให้ กาลังใจในสิง่ ที่ผ้ ดู แู ลทาได้ ดี
Resources: หาผู้ช่วยเหลือด้ านต่างๆ ทีจ่ าเป็ น
แนวทางการแก้ ไขปั ญหาความเครียดของผู้ดูแล
จัดตารางให้ ตนเองมีเวลาพักผ่อนบ้ าง เช่น หาบุคคลอื่นมารับผิดชอบเป็ นครัง้ คราว
หาผู้ที่ตนเองสามารถพูดระบายความรู้สกึ ออกมาและกล้ าทีจ่ ะบอกและแสดงความต้ องการของตนเอง
มีกิจกรรมนอกบ้ านหรื อกิจกรรมผ่อนคลายความเครี ยดบ้ าง
เมื่อได้ ปฏิบตั ิดงั กล่าวขันต้

้ นแล้ วญาติยงั รู้สกึ ว่าตนมีความเครี ยด แพทย์ที่ดแู ลควรแนะนาให้ หยุดพักสักระยะหนึง่
หากว่ายังไม่สามารถเผชิญกับความเครี ยดได้ อกี อาจต้ องปรึกษาจิตแพทย์
Constipation
Osteoporosis
Postural Hypotension (PH)
Palliative Care, 428
การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care)
Palliative care คือ (WHO definition 2010)
ควร
สือ่ กับผู้ป่วยว่า “แม้ ไม่มีทางรักษาให้ หายขาดแต่มีคณ
ุ ภาพชีวติ ทีด่ ีได้ ”
แต่ไม่ใช่ รักษาไม่ได้ ,หมดทางรักษา(ทาให้ เกิดการท้ อแท้ หมดหวัง)
การประเมินผู้ป่วยระยะสุ ดท้ าย
1. ประเมินความเข้ าใจต่อภาวะความเจ็บป่ วยของผู้ป่วยต่อโรคที่เป็ น (patient’ s idea)
2. ประเมินความเข้ าใจต่อภาวะความเจ็บป่ วยของครอบครัวต่อโรคทีผ่ ้ ปู ่ วยเป็ น (family’ s idea)
3. ระยะของโรคและอาการที่ผ้ ปู ่ วยเป็ น
4. ความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย
5. ภาระที่ผ้ ปู ่ วยยังไม่ได้ ทา หรื อยังทาไม่สาเร็ จ(unfinished business)
6. ภาระของครอบครัวและความลาบากของผู้ดแู ล (care giver burden)
7. การวางแผนการดูแลรักษาล่วงหน้ า การทาพินบั กรรมชีวติ (living will)
a. การรักษาทางกาย
b. การทาพินยั กรรมชีวิต (ถ้ าผู้ป่วยหมดสติ จะให้ ใครเป็ นคนตัดสินใจ)
เป้ าหมายการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care)
เป้าหมายการดูแล
สาหรับผู้ป่วย : ลดอาการและภาวะแทรกซ้ อน, เพิ่มคุณภาพชีวิต, ยอมรับภาวะที่เป็ น
สาหรับครอบครัว : ลดความกังวลมีทกั ษะการรับมือปั ญหาการดูแล terminal stage
Supportive care(รักษาตามอาการ)ไม่เท่ากับPalliative careซึง่ เป็ น active care คือต้ องเริ่ มดูแลแต่ต้นที่วินจิ ฉัย ไม่
จาเป็ นต้ องรอจนสิน้ สุดการรักษาโรคครอบคลุมทุกด้ าน คาดการณ์ไว้ ลว่ งหน้ าก่อนว่าจะเกิดอาการอะไรบ้ าง ไม่ใช่
รักษาทีหลัง เฉพาะบุคคลและครอบครัว
ประเด็นสาคัญที่ควรประเมิน (holistic evaluation)

ใช้ ตวั ย่อช่วยจาว่า : LIFESS
(ไม่จาเป็ นต้ องซักตามลาดับ หรือได้ ครบในครัง้ แรก แต่ควรติดตามให้ ได้ ทงหมดในการดู
ั้ แลระยะยาว)
holistic evaluation “ LIFESS”
Living will CPR+2ท่อ(ET,NG)+3เส้ น(ATB,IV,transfusion)

POA, Place of death
: CPR
Request (unfinish business, 3 wishes)
Individual beliefs H=hope&resource O = organized P = personal E = expectation

: HOPE of hope religion beliefs
Function ADL, PPS score

Emotion&coping ประเมินตามKubler-Ross 'stage
Suffering & symptom S = social & support
L = living will :ค้ นหา goal of careประกอบด้ วย 3 ประเด็นหลัก (ตัวย่อช่วยจา : CPR)

C = CPR, 2ท่ อ 3เส้ น= วิธีการรักษาต่างๆเมื่ออาการแย่ลง อยากให้ ดแู ลรักษาอย่างไร
โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับ: การCPR 2ท่อ= ET & NG tube, 3 เส้ น= IV,transfusion,ATB
P = Place of death=สถานที่ที่ต้องการรับการรักษาและเสียชีวติ เช่น บ้ านหรื อโรงพยาบาล
POA (Power Of Attorney) = คนตัดสินใจแทน, ค้ นหาบุคคลที่ผ้ ปู ่ วยมอบหมายให้ ตดั สินใจ
เรื่ องการรักษาพยาบาลแทน เมื่อผู้ป่วยตัดสินใจเองไม่ได้
R = Requests = สิง่ คัง่ ค้ างที่ผ้ ปู ่ วยยังไม่ได้ ทา (unfinished business) หรื ออยากทา (wishes)ใช้ เทคนิค 3 wishesก็
ได้
เทคนิคการขอพร 3 ประการ(3 wish) : สมมติมีพรวิเศษ 3 ข้ อ ผู้ป่วยอยากขออะไร แล้ วดูคาตอบที่ได้ มัก

ช่วยให้ เห็น การรับรู้ตอ่ ระยะโรคของผู้ป่วยช่วยสือ่ สารความต้ องการ(unfinished business)ช่วยให้ ทีมตังเป
้ ้ าหมายได้
ตรงความต้ องการผู้ป่วยมากขึ ้น
I = individual beliefsประกอบด้ วย
H = hope and resource of hope: มีความหวังอะไรอยูบ่ ้ าง อะไรเป็ นกาลังใจสาคัญต่อการมีชีวติ
O = organized religion: ศาสนาที่นบั ถือและความเชื่อของศาสนาที่มีตอ่ การเจ็บป่ วย
P = personal beliefs: ความเชื่อการรับรู้ของผู้ป่วยที่เกี่ยวกับความเจ็บป่ วยความตาย และชีวิตหลังความตาย
E = expectation: มีความคาดหวังอะไรบ้ างจากทีมทีด่ แู ลหรื อคนรอบข้ าง
F = function = ADLs (activities of daily livings), ระดับความสามารถในกิจวัตรประจาวันหรื อ ระดับการดูแลที่ใช้ (อาจใช้
เครื่ องมือ PPS*ช่วยประเมินและบอก prognosis)
E =emotion and copingของผู้ป่วยและครอบครัวขณะนัน้
ปฏิกิริยาที่เกิดขึน้ เมื่อผู้ป่วยและครอบครัวรับรู้ข่าวร้ าย
(Kubler-Ross 'stage) มี 5 ระยะ คือ
ระยะ ลักษณะอารมณ์ /พฤติกรรม การ approach

1. ตกใจและปฏิเสธ(shock & denial) “ไม่จริ ง หมอโกหก” -รับฟั ง empathy
- ไม่เข้ าใจ/ยอมรับกับข้ อมูลที่แพทย์ -ระวังผู้ป่วยอาจยังรับข้ อมูลไม่ได้
อธิบายให้ ทังหมด
้ ควรให้ เท่าที่จาเป็ นก่อน
2. โกรธ (anger) “ทาไมต้ องเป็ นฉันด้ วย” รับฟั ง empathy
-รู้สกึ โกรธ โทษตัวเองหรื อโกรธว่าการ -ระวังการรู้สกึ ไม่พอใจผู้ป่วยกลับของ
รักษาล่าช้ า แพทย์ ควรเข้ าใจว่าเป็ นปฏิกิริยาต่อ
ข่าวร้ าย ไม่ใช่ตอ่ แพทย์จริ งๆ
3. ต่อรอง (bargaining) “มันอาจจะหายถ้ าฉัน…” -ทาความเข้ าใจและยอมรับ ว่าเป็ น
- พยายามหาวิธีตา่ งๆมาช่วยรักษา ทางเลือกหนึง่ ตามความหวังที่มี
- หรื อสร้ างเงื่อนไขในการรักษา -หากไม่สิ ้นเปลืองหรื อมีผลร้ ายต่อ
ต่างๆ ผู้ป่วยควรอานวยความสะดวกใน
ทางเลือกของผู้ป่วย
4 .ซึมเศร้ า (depression) “ฉันคงต้ องตายแน่ๆ” -รับฟั ง empathy supportive
-ประเมินภาวะ depression
5 .ยอมรับ (acceptance) “ฉันเป็ นโรคร้ ายจริ ง ๆ ต่อไปจะรักษา ตกลงเรื่ องการรักษาและคาสัง่ เสีย
อย่างไรดี”
หมายเหตุ ปฏิกิริยาเหล่านี ้ 1.อาจเกิดระยะใดก่อนก็ได้ สลับไปมาได้ 2.ไม่จาเป็ นต้ องเกิดครบทังหมดในแต่
้ ละคน 3.ใน
ที่สดุ อาจไม่ถงึ ระยะacceptance ก็ได้
S = suffering & symptoms: ประเมิน pain & symptom, Disease staging, prevention of complication, Anticipatory
guidance(คาแนะนาล่วงหน้ าเกี่ยวกับอาการของโรคที่อาจเกิด)
(อาจใช้ ESAS score*ช่วยได้ ป้องกันประเมินไม่ครบ อาการที่พบบ่อยได้ แก่ ปวด อ่อนเพลีย คลืน่ ไส้ ซึมเศร้ า วิตกกังวล ง่วง
ซึม เบื่ออาหาร หอบเหนื่อย)
S = social &support :ปั ญหาสุขภาพสังคม และ ที่พงึ่ พิงของผู้ป่วยและครอบครัว
*= download แบบฟอร์ มคาอธิบายPPS ,ESASที่ http://www.thaifp.com/palliative/main.html
การประเมิน Function & prognosisและการใช้ PPS

ประเด็นสาคัญสาหรับการแจ้ ง prognosis
- ไม่จาเป็ นต้ องบอก prognosis หากผู้ป่วยไม่ได้ ถามหรื อยังไม่พร้ อม
- สิ่งที่สาคัญกว่ าการตอบคาถามของผู้ป่วย หากผู้ป่วยถามเรื่อง prognosisคือ พยายามหาความหมายที่ซ่อน
อยู่ หรือที่มาของคาถามมากกว่ าการตอบคาถามนัน้ อาจถามกลับว่า “เพราะอะไร/ทาไมถึงถามหมอเรื่ องนี ้ อยาก
ให้ หมอช่วยอะไรหรื อเปล่า” ต้ องประเมินว่าผู้ป่วยยังมีอะไรที่อยากจะทาอยูห่ รื อไม่ (unfinished business)
- เวลาบอกควรแจ้ งให้ ทราบว่าข้ อมูลที่มีเป็ นเพียงการคาดเดาจากสถิติซงึ่ มีความแม่นยาระดับหนึง่ ผู้ป่วยอาจอยูไ่ ด้
นานกว่าหรื อสันกว่
้ าก็ได้
- เวลาบอกไม่ควรบอกเป็ นตัวเลขแน่นอน เช่น ไม่ควรบอกว่าจะอยูไ่ ด้ 3 เดือน แต่ควรบอกเป็ นหน่วยของเวลา เช่น อยู่
ได้ อีกเป็ นเดือน หรื อ สัปดาห์ถึงเดือน หากผู้ป่วยถามว่ากี่เดือนจึงค่อยใช้ ข้อมูลจากการประเมินแจ้ งอีกครัง้
- การบอก prognosis ไม่ควรบอกน้ อยกว่าความเห็น หรื อบอกตรงเกินไป จนทาลายความหวังของผู้ป่วย เพราะ
ความหวังเป็ นสิง่ มีคา่ แต่ควรตังอยู
้ บ่ นความเป็ นจริ ง
Palliative performance scale: PPS
เพื่อใช้ ติดตามผลการรักษา ประเมินภาระงานของผู้ดแู ลผู้ป่วยและใช้ ประเมินการพยากรณ์โรคโดยคร่ าวๆความ

เร่งด่วนในการดูแลผู้ป่วย (คะแนนPPS เหลือน้ อย ควรรี บดูแล)
วิธีการใช้ PPS
1. ให้ เริ่ มประเมินโดยอ่านตารางในแนวขวางไล่จากซ้ ายไปขวา
2. เริ่ มอ่านจากการเคลือ่ นไหวแล้ วจึงอ่านคอลัมน์ถดั ไปคอลัมน์ซ้ายสุดจะเป็ นตัวกาหนดว่าไม่สามารถให้ คะแนนใน
คอลัมน์ถดั ไปสูงขึ ้นกว่านี ้ได้ เช่นถ้ าผู้ป่วยได้ คะแนนเรื่ องการเคลือ่ นไหว 40% แม้ วา่ คะแนนช่องถัดมาทางด้ านขวาของ
ตารางจะเกิน 40 % แต่คะแนนสูงสุดจะต้ องเป็ น 40 % ตามช่องซ้ ายสุดเท่านัน้
3. ไม่สามารถให้ คะแนนระหว่างกลางเช่น 45% ได้ ผ้ ปู ระเมินต้ องเลือกว่าจะให้ คะแนน 40% หรื อ 50% ขึ ้นกับว่า
คะแนนใดใกล้ เคียงกับความสามารถผู้ป่วยในเวลาที่ประเมินมากที่สดุ
สรุ ปจานวนวันโดยประมาณที่ผ้ ปู ่ วยมีชีวิตอยู่เมื่อเทียบกับคะแนน PPS3

PPS จานวนวัน PPS จานวนวัน
10 2-5 50 37-47
20 4-10 60 48-77
30 13-24 70 78-90
40 24-36
3
Downing GM,et al. Meta-analysis of survival prediction with PPS . J Palliat care.2007;23(4) : 245-254
ข้ อควรระวัง: จานวนวันที่ได้ จาก PPS เป็ นค่าเฉลีย่ ในงานวิจยั เท่านัน้
ข้ อสังเกต PPS 10-30 จานวนวันเหลือประมาณ ครึ่งหนึง่ ของคะแนน, PPS 40-70 จานวนวันพอๆกับคะแนน
เครื่ องมืออื่นๆที่บอก prognosisได้ แก่ PaP(palliative prognostic score), PPI(palliative performance index)
ภาวะบางอย่างอาจจะบอก median survival ของผู้ป่วยได้ คร่าวๆ คือ
ภาวะที่เกิด Median survival ภาวะที่เกิด Median survival
Malignant pericardial 8 สัปดาห์ Malignant hypercalcemia 8 สัปดาห์ (ยกเว้ น MM และ
effusion CA breastที่เพิ่งDx.)
Anorexia cachexia, 90 วันหรื อน้ อยกว่านัน้ Meningitiscarcinomatosis 8 -12 สัปดาห์
+ Alb < 2.5
Multiple brain 1-4 เดือน (radiationมักไม่ CA lung ทีd่ yspneaat rest 4 สัปดาห์
metastasis เปลีย่ น prognosis)
Terminal delirium เป็ นวัน
Pain management
Tip ในการรักษา pain in palliative care
1.ประเมินผู้ป่วยแต่ละรายทุกราย และต้ องเชื่อว่าผู้ป่วยปวดจริ ง
2.ความปวดเป็ นสิง่ ทีต่ ้ องรักษา เริ่ มรักษาเร็ วแต่เนิ่นๆ อย่าปล่อยให้ ผ้ ปู ่ วยทนปวดจนทนไม่ไหว เพราะความปวดที่สะสม
มากๆจะควบคุมหรื อบรรเทาได้ ยากกว่า
3.ให้ ความเชื่อมัน่ แก่ผ้ ปู ่ วยและครอบครัวว่า ความปวดส่วนใหญ่นนั ้ บรรเทาได้
ความรู ้พ้นื ฐานของการดูแลความปวดที่ตอ้ งทราบ
1) สาเหตุของความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง ความปวดมีหลายมิติ ตาม total pain concept
ดังนันควรพยายามเข้
้ าใจปั จจัย
องค์ประกอบของความปวดใน
ขณะนัน้ เพราะอาจต้ องใช้ หลายใน
การรักษา ไม่ใช่แค่ยาแก้ ปวดเพียง
อย่างเดียวที่จะทาให้ หายปวดได้
ก. สาเหตุทางกายของความปวดจากมะเร็งที่พบบ่ อย
1. ปวดเนื่องจากกระบวนการดาเนินโรคมะเร็ ง (พบบ่อย)
2. ปวดเนื่องจากผลแทรกซ้ อนของการรักษาโรคมะเร็ง เช่น post radiation/chemotherapy
3. ปวดจากสาเหตุอื่นที่ไม่เกี่ยวกับมะเร็ งโดยตรง เช่น migraine, tension headache โรคร่วมเดิม
ข. สาเหตุทางจิตใจที่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยทนต่ อความปวดลดลงเช่น เกิดจากจิตใจที่เศร้ าหมอง ภาวะซึมเศร้ า ควร
วิเคราะห์วา่ ผู้ป่วยกาลังมีสภาพจิตใจอยูใ่ นระยะใด ตามปฏิกิริยาที่เกิดขึ ้นเมื่อผู้ป่วยและครอบครัวรับรู้ขา่ วร้ าย (Kubler-Ross
'stage) และให้ การดูแลรักษาพร้ อมกันไปจะช่วยให้ การระงับปวดได้ ผลดี
2) การแบ่ งชนิดความปวดทางกาย) physical pain)และประเภทยาหลักที่รักษา

มี 2แบบ ต้ องแยกให้ ได้ วา่ ปวดเป็ นประเภทไหน เพราะใช้ ยาต่างกัน
Pain Type ยาหลักที่ใช้
1.Nociceptive pain เกิดจากการกระตุ้นผ่าน nocicepter (การบาดเจ็บ กดเบียด การอักเสบของเนื ้อเยื่อ) มี 2 ประเภทย่อย
มักปวดต่อเนื่อง(constant)
1.1somatic pain -ให้ ยาแก้ ปวดรับประทานเป็ น
ความปวดจากโครงสร้ างของร่างกายที่ไม่ใช่อวัยวะภายใน อันดับแรก
-ปวดตื ้อๆ(dull aching), ปวดเหมือนถูกแทง(stabbing) ปวดตุ๊บๆ (throbbing) หรื อ
ปวดแน่นหรื อตึง (pressure) ---มัก localize ตาแหน่งและขอบเขตได้ ชดั เจน -ตาม WHO analgesic ladder
เคลือ่ นไหวแล้ วปวดมากขึ ้น เช่น ความปวดที่เกิดจากมะเร็ งบริ เวณผิวหนัง และ bone มักเป็ นopioid
pain (ถ้ าbone painใช้ NSAID)
1.2Visceral painความปวดจากมะเร็ งของอวัยวะภายในทุกชนิด
ปวดบีบเป็ นพักๆ มัก localize ตาแหน่งได้ ไม่ชดั เจน ปวดเหมือนถูกบีบรัด - รักษาสาเหตุที่ทาให้ ปวด เช่น
(cramping) อาจมีreferred pain เช่น pain จาก liver มีปวดร้ าวไปที่สะบักขวา แผลอักเสบติดเชื ้อ เป็ นต้ น
เคลือ่ นไหวแล้ วเจ็บไม่มากขึ ้น
2.Neuropathic painเกิดจากการบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนกลาง ปวดได้ หลายแบบ อาจเป็ นพักๆ ไม่แน่นอน

(periodic) รักษาค่อนข้ างยาก ตอบสนองไม่คอ่ ยดีตอ่ ยาระงับปวดทัว่ ไป ต้ องใช้ เวลาสาหรับปรับยานาน แบ่งเป็ น 2 กลุม่ คือ
2.1Primary shooting pain Anticonvulsant
เจ็บเสียว หรื อเหมือนไฟช๊ อต (electrical, shooting) เหมือนเข็มทิ่ม(pins and carbamazepine, gabapentin,
needles) oxcarbazepine
-ปวดแบบเจ็บเสียวแปลบร้ าวตามเส้ นประสาทมาเลี ้ยง (radiating) phenytoin
2.2 Primary burning pain Antidepressants

-ปวดแบบแสบร้ อนเหมือนถูกน ้าร้ อนลวก(burning pain)เสียวสะดุ้งเมื่อสัมผัส, amitriptyline, nortriptyline,
อาการชา (paresthesia) doxepin,
-ปวดเมื่อได้ รับสิง่ กระตุ้นที่ปกติไม่ทาให้ เกิดความปวดเช่น ปวดเมือ่ สัมผัสกับเสื ้อผ้ า desipramine
หรื อลมพัด (Allodynia) venlafaxine
-ปวดมากกว่าปกติเมื่อได้ รับสิง่ กระตุ้นที่ปกติทาให้ เกิดความปวดได้ เช่น ปวดมาก
แค่โดนไม้ จิ ้มฟั นแตะเบาๆ(Hyperalgesia)
การ approach pain in palliative care
1) การประเมินความปวด (ก. – จ.)
Neurop
athic
*เพิ่มเติม ก. การประเมิน ต้ องถามหา pain แบบ incidental หรื อ breakthrough pain ว่ามีหรื อไม่เสมอ เพราะถ้ ามี ต้ องให้ ยา
แก้ ปวดแบบ prn ไว้ ด้วย
incidental pain : อาการปวดที่เกิดขึ ้นเฉพาะเวลาผู้ป่วยมีเหตุการณ์เกิดขึ ้นเพิ่มจาก ปกติ เช่น การทาแผลอย่างใด
อย่างหนึง่ ,ทากายภาพ
breakthrough pain(BT) :อาการปวดที่ปวดมากขึ ้นกว่าปกติระหว่างที่ได้ รับยาแก้ ปวดต่อเนื่องตามปกติ
*เพิ่มเติม ข วิธีประเมินระดับความรุ นแรง ต้ องอาศัยผู้ป่วยบอกและผู้ประเมินต้ องเชื่อ มีได้ หลายวิธีแล้ วแต่ความสะดวก
ในการใช้ มีประโยชน์ในการดูแนวโน้ มของผลการรักษาเพื่อประเมินการปรับยา
จ. การตรวจร่ างกาย
นอกจากตรวจร่างกายทัว่ ไป ต้ องเน้ นในเรื่ องของ pain behavior ด้ วย เช่น ดูสหี น้ า ท่าทาง น ้าเสียง และการ
แสดงออกต่างๆ ของผู้ป่วย
หลักการจัดการปวด
ยึดหลัก
- มองหาองค์ประกอบสาเหตุความปวดตาม“Total pain concept”
- ประเมินและ แยกชนิดการปวดให้ ได้ ( เป็ นNociceptive หรื อ neuropathic pain )
*วิธีการที่ใช้ รักษามะเร็ งจะมีผลช่วยระงับปวดด้ วย ได้ แก่ เคมีบาบัด ฮอร์ โมนสาหรับมะเร็งที่ตอบสนองต่อฮอร์ โมน และรังสี
รักษา คิดถึงวิธีการเหล่านี ้ควบคูไ่ ปด้ วยว่ามีประโยชน์หรื อไม่
ในทานองเดียวกันขณะที่รักษาด้ วยวิธีเหล่านี ้ก็จาเป็ นต้ องให้ ยาแก้ ปวดร่วมด้ วย (หากสงสัยแนะนาปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง

เป็ นรายๆไปว่ามีข้อบ่งชี ้หรื อไม่)
หลักการจัดการปวด : nociceptive pain
1. By the ladder : ตามหลัก WHO analgesic ladder(Jan Stjernsward,1990):
1.1 ใช้ ยาในขันที

้ ่ 1 ร่วมกับขันที
้ ่ 2 หรื อ 3 เพื่อช่วยเพิม่ ประสิทธิภาพในการระงับปวดและลดภาวะแทรกซ้ อนที่จะเกิดจาก
ยาแต่ละกลุม่ ลง แต่ไม่ใช้ ยา weak opioids ร่วมกับ strong opioids
1.2 ให้ ยาในกลุม่ Opioid และ non-opioid เพียงอย่างละ 1 ชนิด
2. By the mouth :ควรใช้ ยากินก่อนยาฉีด ควรเลือกยาออกฤทธิ์สนั ้ และเริ่ มจากขนาดตา่ ๆก่อน เพื่อป้องกัน respiratory
depression [ซึง่ พบไม่บ่อยในการใช้ opioid, มักเกิดในกรณีให้ high dose ทันทีในคนที่ไม่เคยได้ รับยาopioid มาก่อน(MO
naïve), เพิ่มยามากในเวลาอันสัน้ หรื อใช้ ยารูปแบบอื่นๆที่ไม่ใช่ยากิน]
3. By the clock ให้ ยาให้ ครอบคลุมช่วงที่ปวด คือ ถ้ าเป็ น persistent pain ให้ ยาตามเวลา (regular/maintenance
dose) ด้ วย
4 . ให้ ยาเผื่อปวด (breakthrough dose or rescue dose )ไว้ เสมอ
กรณีมี incidental pain ควรให้ ยาลดปวด ก่อนทากิจกรรมนันๆเช่ ้ น ก่อนทาแผล ทากายภาพ
5. attention to detail : ติดตาม ปรับยาใกล้ ชิด ดูรายละเอียด ขนาด และ วิธีบริ หารยาให้ ผ้ ปู ่ วยให้ รบกวนคุณภาพ
ชีวิตผู้ป่วยน้ อยที่สดุ เช่น ให้ ยาสัมพันธ์กบั เวลานอนของผู้ป่วย
6. เฝ้าระวังผลข้ างเคียง พิจารณาให้ ยาเพื่อป้องกัน/บรรเทาภาวะแทรกซ้ อนจากการรักษาและยาที่ใช้ แก้ ปวดด้ วย

7. อธิบายให้ ผ้ ปู ่ วยและครอบครัวเข้ าใจเรื่ องความปวดทีเ่ กิดขึ ้น และวิธีการจัดการความปวดที่ได้ รับอยู่ รวมถึงผลข้ างเคียง
สาคัญๆที่ควรทราบ
Tip : ใน MO naïve(ไม่เคยได้ รับยามาก่อน) อย่าให้ long acting opioid ก่อน เพราะหากมีปัญหาจากยาจะคงอยูน่ าน

เมื่อปรับจนได้ doseที่เหมาะสมใน 1-2 วัน ค่อยปรับเป็ นlong acting เพื่อให้ ใช้ ยาได้ ง่ายขึ ้น
หลักการจัดการปวด : Bone pain
1. ใช้ ยา NSAIDs และ/หรื อ ยาแก้ ปวดกลุม่ opioids เป็ นหลัก ถ้ ายังไม่ได้ ผลและไม่มีทางเลือกอื่น อาจพิจารณา
steroids เสริ ม ขนาดที่จะให้ เช่น Dexamethasone 8 mg oral OD เช้ า (ให้ มื ้อเช้ า เพราะลดผลข้ างเคียง
insomnia, หากหลังให้ ยา 2-3 วัน ไม่ตอบสนอง ให้ หยุดยา แต่ถ้าลดปวดได้ ให้ ลดยาเป็ น 2 mg/สัปดาห์ เป็ น
maintenance dose)
2. ถ้ าปวดเฉพาะที่เพียงจุดเดียวหรือ 2-3 จุด ให้ พิจารณาใช้ รังสีรักษาเฉพาะที่ หรื อฉีดยาชาเฉพาะที่ การทา nerve
blocks มีประโยชน์ในผู้ป่วยทีม่ ีความปวดกระดูกซี่โครง
3. ความปวดกระดูกทัว่ ๆ ไปหลายแห่ง พิจารณาให้ การรักษาดังนี ้
3.1 ยา bisphosphonates ในผู้ป่วย multiple myeloma และมะเร็ งที่แพร่กระจายไปยังกระดูก
3.2 ยากลุม่ systemic anticancer ในมะเร็งบางชนิดที่แพร่กระจายมายังกระดูก
3.3 Calcitonin ช่วยลดความปวดในผู้ป่วยมะเร็งที่แพร่กระจายไปกระดูก
3.4 รังสีรักษา
3.5 การรักษาฟื น้ ฟูสมรรถภาพและการเคลือ่ นไหวของผู้ป่วยทีม่ ีความผิดปกติของกระดูก
4. ในรายทีค่ วามปวดยังรุนแรงหรือไม่ลดน้ อยลง ให้ ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญต่อไป หลักก
หลักการจัดการปวด : Neuropathic pain
- opioidsได้ ผลน้ อยหรื อแทบไม่ได้ ผล จึงไม่ควรเพิม่ ขนาด opioidsโดยไม่จาเป็ น เพื่อลดปวดจาก neuropathic pain ที่
รุนแรงหรื อตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี
- เริ่ ม dose น้ อยๆ และเพิ่มขนาดขึ ้นทุก 3-5วัน เมื่อผู้ป่วยปรับตัวได้ ง่วงน้ อยลง
Primary shooting pain Primary burning pain

ยาที่ใช้ Anticonvulsants เริ่ มจากขนาดน้ อยๆ และเพิ่ม Antidepressants onset> 2-3 wk
ขนาดขึ ้นทุก 3-5วัน เมื่อผู้ป่วยปรับตัวได้ ง่วง ได้ ผลดีแม้ dose ต่า แต่ละตัวมีประสิทธิภาพในการ
น้ อยลง onset< 1 wk ระงับปวดไม่ตา่ งกัน เริ่ มจากขนาดน้ อยๆ และเพิ่ม
Gabapentin 300-3600 mg PO ขนาดขึ ้นทุก 3-5 วัน เมื่อผู้ป่วยเริ่มปรับตัวได้
Phenytoin 300-500 mg PO Amitriptyline 10-150 mg PO
Carbamazepine 200-1600 mg PO Nortriptyline 10-100 mg PO
Oxcarbazepine 300-2400 mg PO Imipramine 20-100 mg PO
Clonazepam 1-8 mg PO Desipramine 25-300 mg PO
Trazadone 50-225 mg PO
- Topical agents อาจพิจารณาใช้ ยาทาลดปวดเฉพาะที่ (topical agents) บางชนิด เช่น

ยาชาเฉพาะที่ชนิดทาภายนอก (lidocaine jelly / cream / EMLA) และ capsaicin cream (เจลพริก)
- ถ้ าไม่ ได้ ผล หลังจากทีใ่ ห้ ยาขนาดเต็มที่แล้ ว 2-3สัปดาห์ ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษายังคลินิกระงับปวด

หรื อส่งปรึกษาวิสญ ั ญีแพทย์หรื อศัลยแพทย์ประสาท เพื่อให้ การรักษาโดยใช้ หตั ถการแบบ invasive procedure
WHO analgesic ladder
Step 1 : non-opioids
ไม่มีดื ้อยา (tolerance) หรื อติดยา (dependence)

Paracet : ไม่ควรเกิน 8 เม็ดต่อวัน ไม่ควรใช้ ในผู้ป่วยโรคตับ
NSAIDs : มีผลต่อทางเดินอาหาร ทาให้ เลือดออกในทางเดินอาหารได้
การใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยมะเร็ง

เลือกใช้ ยา NSAIDs ตัวใดก็ได้ ทผี่ ้ ปู ่ วยเคยใช้ แล้ วได้ ผลและสามารถทนต่ออาการข้ างเคียงได้
หากผู้ป่วยไม่เคยได้ รับยาในกลุม่ นี ้มาก่อน ให้ พิจารณาเลือกใช้ ยาNSAIDs ตัวใดก็ได้ ในขนาดที่ให้ ฤทธิ์แก้ ปวดเท่ากับ
ibuprofen ในขนาดยาสูงสุด
ตัวอย่าง NSAIDs ที่มีใช้ ระงับปวดในประเทศไทย
การรักษาและป้องกันความเป็ นพิษจาก NSAIDs

1. ในกรณีเกิดความเป็ นพิษต่อไต (ค่า BUN หรื อ Cr เพิ่มขึ ้นเป็ น 2 เท่า หรื อพบว่า BP สูงขึ ้นผิดปกติ)ให้ หยุดใช้ NSAIDs
2. ในกรณีเกิดความเป็ นพิษต่อระบบทางเดินอาหาร ให้ หยุดใช้ NSAIDs แล้ วเปลีย่ นไปใช้ selective COX-2 inhibitor
3. เพื่อป้องกันการเกิดเป็ นพิษต่อระบบทางเดินอาหารจาก NSAIDs ให้ พิจารณาจ่ายยาในกลุม่
H2 receptor antagonist (เช่น ranitidine, famotidine), Proton pump inhibitors (เช่น omeprazole, lansoprazole) ร่วมไป
กับการใช้ classical NSAIDs เสมอ โดยเฉพาะเมื่อใช้ ในผู้ป่วยที่ > 60 ปี
การพิจารณาตัดสินใจหยุดใช้ ยา NSAIDs
ถ้ าทดลองใช้ NSAIDs มาแล้ ว 2 ชนิด อย่างน้ อยชนิดละ 1-2 สัปดาห์ หรื อใช้ glucocorticoids มาแล้ วไม่ได้ ผลลด
ความปวด ให้ เปลีย่ นไปใช้ วธิ ีการระงับปวดชนิดอื่นแทน
ถ้ าใช้ NSAIDs แล้ วได้ ผล แต่เกิดอาการข้ างเคียงที่ไม่รุนแรง ให้ พิจารณาเปลีย่ นไปใช้ NSAIDs ตัวอืน่
Step 2 weak-opioids
มี dose สูงสุดของยาที่กาหนดไว้ (Ceiling effect)

ใช้ เป็ นตัวถัดมา เมื่อใช้ paracet และ NSAIDs แล้ วยังคุมความปวดไม่ได้
ตัวอย่าง weak-opioids ประเทศไทย
ยา ประกอบด้ วย ราคา Max dose

(บาท)
Codeine Codeine phosphate 15 mg 1.5 Codeine 360mg/day
TWC 15 mg acetaminophen 300 mg +codeine 15 mg 3 Para Max 4000 mg/day
Codeine Max 360mg/day
TWC 30 mg acetaminophen 300 mg +codeine 30 mg 5.25
Ultracet acetaminophen 325 mg + tramol 37.5 mg 19
Tramadol oral 50 mg 1.5 Tramadol Max 400

mg/day
100 mg retard 24.5
IV/IM 50 mg/ml 13
Codeineกินแล้ วอาจปากแห้ งคอแห้ ง ท้ องผูก, ส่วน tramol มีคลืน่ ไส้ อาเจียนได้ ,ทังสองขั
้ บทางไตให้ adjust doseในโรคไต
Step 3 strong-opioids
ตัวอย่าง strong-opioids ประเทศไทย

ยา ราคา (บาท)
Methadone 5 mg 5
Pethidine 50 mg/1 ml 7
ถ้ าจะให้ ทาง NG ให้ ใช้ NG สีส้มหรื อสีเขียว โดย
Morphine sulphate inj(10mg/ml) IV,SC MST ห้ ามบด ตัวที่เหมาะคือ kapanol
Morphine sulfate syrup 2 mg/ml 20 ml/30 บ.
MST continus 10, 30, 60 mg 19, 37, 54
Kapanol (Morphine control released) 20, 50mg 30, 58
Fentanyl citrate 2.1 mg (12.5 mcg/hr) 255
Fentanyl citrate 4.2 mg (25 mcg/hr) 447
Fentanyl citrate 8.4 mg (50 mcg/hr) 811
Fentanyl citrate 50 mcg/1 ml
Morphine Preparation Usual starting Maximum effect Half life

dose for adult ยาวขึน้ ในผู้ป่วยโรคไต
per days สัน้ ลงในผู้ป่วยโรคตับ
Immediate release IV, SC 10* 15นาที 4 ชัว่ โมง
Syrup, tab, 30 30 นาที 4 ชัว่ โมง
Sustained tab 30 1-5 ชัว่ โมง 12-24 ชัว่ โมง
release
หลักการใช้ ยาในกลุ่ม Opioids และการปรับขนาดยา : หลักการทั่วไป

1. ขนาดยาที่เหมาะสม คือ ขนาดที่สามารถลดความปวดของผู้ป่วยมะเร็ งแต่ละคนได้ ตลอดช่วงเวลาที่ยาออกฤทธิ์ โดยไม่ทาให้
เกิดอาการข้ างเคียงที่รุนแรงจนแก้ ไขหรื อผู้ป่วยทนไม่ได้
2. การเลือกชนิดและขนาดยาเริ่มต้ นขึ ้นกับสภาวะของผู้ป่วยแต่ละคน โดยดูจากความรุนแรงของความปวดเป็ นหลักร่วมกับ
สภาวะอื่นๆ ของผู้ป่วย เช่น การทางานของตับและไต
ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ รับยาในกลุม่ opioids มาก่อน และมีระดับความปวดปานกลาง pain score = 4-6 (หรื อใช้ ยาแก้
ปวดในกลุม่ NSAIDs ไม่ได้ ผล) ให้ เริ่มใช้ ยาในกลุม่ weak opioids เช่น codeine หรื อ tramadol
ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ รับยาในกลุม่ opioids มาก่อน และมีความปวดรุนแรง pain score = 7-10 ให้ เริ่ มด้ วย strong
opioids โดยเริ่ มด้ วย morphine ก่อน
ผู้ป่วยที่เคยได้ รับยาในกลุม่ weak opioids หรื อ strong opioids มาก่อนแล้ ว แต่ไม่สามารถควบคุมความปวดได้
ให้ คานวณขนาดยา weak opioids หรื อ strong opioids เดิมที่ได้ รับใน 1 วัน แล้ วนามาเทียบเป็ น equianalgesic
dose ของ morphine แล้ วปรับขนาดให้ เพิ่มขึ ้น
3. การใช้ opioids ในผู้ป่วยมะเร็ งที่มีความปวดเรื อ้ รัง ควรเริ่ มด้ วยการให้ ยา opioids ชนิด immediate release โดยใช้ ยาตาม
ระยะเวลาการออกฤทธิ์ตอ่ เนื่องทังวั ้ น (around the clock) แล้ วจึงปรับเป็ น sustain released
4. ในกรณีที่ใช้ ยาแบบผสมในเม็ดเดียวกัน เช่น codeine ร่วมกับ paracetamol หรื อ tramadol ร่วมกับ paracetamol มี
ข้ อจากัดคือ การปรับขนาดของยาแต่ละตัวทาได้ ยากให้ ระวังความเป็ นพิษต่อตับจาก paracetamol (มากกว่า 4 กรัม/วัน)
5. ถ้ าผู้ป่วยมีอาการข้ างเคียงที่รุนแรงและระดับความปวดอยูใ่ นขันปานกลาง
้ ให้ ลดขนาดยาลง ประมาณร้ อยละ 25 และให้
ประเมินความปวดอีกครัง้
6. Opioids ที่ไม่แนะนา ให้ ใช้ สาหรับบรรเทาความปวดใน cancer pain หรื อ chronic non-cancer pain ได้ แก่
1)Pethidine (มี half-life สัน,้ มี toxic metabolite) 2) กลุม่ mixed agonist-antagonists เช่น nalbuphine,
pentazocine และ กลุม่ partial agonist เช่น buprenorphine (มี therapeutic effect แคบ, มี ceiling effect )
7. การให้ ยาแก้ ปวดใน cancer pain แบ่งใหญ่ๆเป็ น 2 ส่วน
1) Around-the-clock medication ใน Maintenance pain(MT)
2) Medication prn ใน Breakthrough pain(BT)
ความเชือ่ ผิ ดๆเกีย่ วกับ morphine
1. X กดการหายใจ = √ ไม่พบฤทธิ์ กดการหายใจ หากเริ่ มใช้ยาขนาดต่าๆ
แล้วค่อยๆเพิ่ม หรื อหากฉี ดเข้าเส้นต้องเจื อจางก่อนและฉี ดช้าๆ
2. X ติ ดยา = √ การติ ดยา เกิ ดกับผู้ทีไ่ ม่ได้ใช้ยาเพือ่ บรรเทาอาการปวดแต่
เพือ่ วัตถุประสงค์ อืน่ เช่น เพือ่ ลืมภาวะเครี ยดต่างๆ ดังนัน้ หากผูป้ ่ วยที ใ่ ช้
ยามอร์ ฟีนรักษาอาการปวดมีอาการติดยาก็จะเป็ น pharmacological
dependence ซึ่งสามารถเลิ กได้ ต่างกับ psychological dependence
Download คาแนะนาเรื ่องยาmorphine หรับผู้ป่วยได้ที่
http://www.thaifp.com/palliative/download/pt_ed/MO_brochure.pdf
หลักการใช้ ยาในกลุ่ม Opioids และการปรับขนาดยา : maintenance therapy
1. ควรใช้ ยา opioids ที่อยูใ่ นรูป sustained release ในการควบคุม chronic persistent pain เมื่อทราบขนาดยา opioids
แบบ immediate release ที่คมุ ความปวดได้ ดีใน 24 ชัว่ โมงแล้ ว
ตัวอย่างของopioids ชนิด sustained released ได้ แก่
1.1 MST ขนาด 10, 30, 60 mg onset ประมาณ 1-1.5 hr มีระยะเวลาการออกฤทธิ์ 12 hr ห้ ามหัก บด หรื อเคี ้ยวยา
โดยเด็ดขาด เพราะจะทาให้ เสียคุณสมบัติในการเป็ นsustained release (ในผู้ป่วยบางคนอาจมีระยะเวลาการออก
ฤทธิ์ของ MSTประมาณ 8-9 ชัว่ โมง ในกรณีนี ้ อาจให้ MSTได้ ทกุ 8-10ชัว่ โมง)
1.2 Kapanol ขนาด 20, 50, 100 mg onset ประมาณ 2-4 hr มีระยะเวลาการออกฤทธิ์ 24 hr เป็ นแกรนูลในแคปซูล
( ผู้ป่วยที่ใส่ NG tube ถ้ าจาเป็ น แกะแคปซูล feed ได้ )
1.3 Durogesic (Fentanyl TTS) ขนาด 2.5, 5.0 และ 10 mg เมื่อปะแผ่นยาที่หน้ าอก หน้ าท้ อง หรื อหน้ าขา จะทาให้
ยาถูกดูดซึมเข้ ากระแสเลือด 25, 50 และ 100 µg/hr ยาออกฤทธิ์เต็มที่หลังจากปะแผ่นยาไปแล้ ว 17-24 hr ดังนัน้
ผู้ป่วยควรได้ รับยา opioids ที่ได้ รับอยูเ่ ดิมในช่วงระยะ 24 ชม.แรก ยานี ้มีระยะเวลาการออกฤทธิ์ 48-72 hr
2. การสัง่ ยาสาหรับ opioids ชนิด sustained release ให้ เขียนโดยกาหนดเวลา เช่น MST10 มิลลิกรัม วันละ 2 ครัง้ เวลา
8.00 น. และ 20.00 น. (ไม่แนะนาให้ ใช้ order bid เพราะจะทาให้ ผ้ ปู ่ วยได้ รับยาไม่สอดคล้ องกับระยะเวลาที่ยาออกฤทธิ์)
3. ให้ เตรี ยม rescue dose ของ opioids (ใช้ แบบ immediate release) สาหรับ breakthrough pain และ incident pain
รวมทังความปวดขณะที
้ ่กาลังใกล้ หมดฤทธิ์ยาหรื อก่อนที่ยาจะออกฤทธิ์
3.1 ควรเลือกใช้ opioids immediate release ชนิดเดียวกันกับ sustained release เช่น rescue opioids สาหรับ MST
หรื อ Kapanol ควรเป็ น morphine oral solution หรื อ morphine injection แต่เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มีการจด
ทะเบียนยา oral transmucosal fentanyl citrate ซึง่ ใช้ เป็ น rescue dose สาหรับ Durogesic จึงอนุโลมให้ ใช้
morphine oral solution หรื อ morphine injection เป็ น rescue opioid ได้
3.2 ขนาดยาของ rescue dose ประมาณร้ อยละ 25-50 ของ regular dose (ทีใ่ ห้ ทกุ 4-6 ชัว่ โมง) ในแบบ prn
4. เมื่อยาไม่ได้ ผล ก่อนปรับขนาดต้ องดูปัจจัยเหล่านี ้ก่อน ได้ แก่ compliance, absorption, adjuvant Rx(drug and non-
drug) increase the dose, change route of administration, change the drug (เช่นopioid switch)
5. พิจารณาเพิ่มขนาดของ sustained release ขึ ้น ถ้ าผู้ป่วยต้ องการ rescue dose มากกว่าวันละ 3 ครัง้ หรื อเมื่อขนาดยาของ
sustained release ไม่เพียงพอที่จะคุมความปวดในขณะที่ระดับยาในเลือดสูงสุด หรื อขณะที่ยาใกล้ หมดฤทธิ์ โดย
สามารถปรับขนาดยาเพิม่ ขึ ้นได้ ตามความรุนแรงของความปวดดังตัวอย่างเช่น
ปวดปานกลาง (pain score 4-6) ให้ พิจารณาเพิ่มขนาดยาขึ ้นร้ อยละ 25-50
ปวดรุนแรง (pain score 7-10) ให้ พิจารณาเพิ่มขนาดยาขึ ้นร้ อยละ 50-100
6. ยาที่ต้องสัง่ คูก่ นั เมื่อเริ่ ม opioid คือ laxatives (always) และ anti-emetics (as needed)
7.การปรับเปลีย่ นชนิดยา
การสั่ง MO ใน ผู้ป่วย CKD
Cr.Cl > 60 = normal dose
Cr.Cl 30-60 = ½ dose
Cr.Cl < 30 = off ให้ ใช้ fentanyl หรื อ
methadone แทน
หลักการใช้ ยาในกลุ่ม Opioids และการปรับขนาดยา : breakthrough pain (BT)

i.ขนาด dose breakthrough pain (*vary ตามแต่ละตาราแต่ใกล้ เคียงกัน) : 5-20% หรื อ 1/8 - 1/6 ของ total
maintenance(MT) dose ที่ใช้ ปัจจุบนั หรื อ 25-50% ของขนาดยา maintenance แต่ละ dose(บางที่นิยม 1/6 ของ total)
(pitfall ***มักลืมปรับ BT เพิ่มเมือ่ ปรับmaintenance(MT) doseเพิ่ม)
ii.หากผู้ป่วยใช้ BT เกิน 3 ครัง้ /วัน ควรปรับยาแก้ ปวดตามเวลา( maintenance dose) เพิ่มโดยคานวณจากยาที่ใช้ ใน2-3วัน
ก่อนนี ้ โดยไม่ควรเพิ่มเกิน 50% ของ dose maintenance เดิม
เช่น มี MTdose= MO 30 mg q 12 hr (total 60mg), BT = MO syr 6(=10%total) mg prn q 2 hr หลัง F/U
พบว่าใช้ BTเฉลีย่ 7 doses/day (,> 3 ครัง้ ) (6mg x7dose= 42 mg ; > 50%ของ MT)
รวมใช้ ยาทังหมด
้ 60+42= 102 mg จึง ควรปรับยาเพิ่มเป็ น MO 40 mg q 12 hr, BT 8 mg q 2 hr
iii.ห้ ามกินยา breakthrough พร้ อมกับยาแก้ ปวด maintenance dose ควรอธิบายผู้ป่วยเพื่อป้องกันได้ ยาเกินขนาด ควรห่าง
กันอย่างน้ อย 1 ชม.
iv.ยาที่เลือกเพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดแบบ breakthrough pain
ให้ ปริ มาณ - 1/12 ของขนาดที่ใช้ ถ้ าการบรรเทาปวด VAS น้ อยกว่า ≤ 5
ให้ ปริ มาณ- 1/6 ของขนาดที่ใช้ หากบรรเทาอาการปวดได้ ไม่คอ่ ยดี เท่าไหร่ VAS >5
ตัวอย่ างการใช้ ตาราง Equianalgesic dose

ตัวอย่ างที่ 1 นาง ก. เป็ นมะเร็ งลาไส้ ใหญ่และมีอาการปวดท้ อง สามารถคุมความปวดได้ ดีโดยการใช้
oral morphine tablet ขนาด 30 มิลลิกรัมทุก 12 ชัว่ โมง และได้ รับ oral morphine solution 15 มิลลิกรัม
สาหรับ breakthrough pain ต่อมาแพทย์สงั่ ให้ ทาการเตรี ยมล้ างลาไส้ เพื่อทาหัตถการ ซึง่ จาเป็ นต้ อง
งดน ้าและอาหารตลอด 48 ชัว่ โมง จึงต้ องเปลีย่ น morphine ชนิดรับประทานมาเป็ นชนิดฉีด
วิธีการคานวณโดยใช้ ตาราง Equianalgesic dose
1. คานวณขนาดยา oral morphine tablet ใน 24 ชัว่ โมง ที่นาง ก. ได้ รับ คือmorphine 30 มิลลิกรัม 2 dose/วัน = 60 mg
+ oral morphine solution = 15 mg รวม = 75 mgดังนันนาง ้ ก. ได้ รับ morphine โดยการรับประทาน = 75 mg /24 ชัว่ โมง
หาขนาดยา morphine ที่จะให้ โดยการฉีด โดยดู equianalgesic dose จากตาราง morphine 30 mg PO = morphine 10 mg
IM/IV ดังนัน้ morphine 75 mg PO = morphine 25 mg IM/IV ซึง่ ปกติการให้ morphine โดยการฉีดจะให้ ทกุ 4 ชัว่ โมง (ต้ อง
ให้ ~ 6 ครัง้ ) ดังนัน้ นาง ก. จะได้ รับ morphine ฉีดในขนาด 25 /6 mg ≈ 4 mg ทุก 4 ชัว่ โมง ในกรณีนี ้ถ้ าจะให้ rescue
analgesic สาหรับbreakthrough pain ให้ morphine 1-2 mg
อาการข้ างเคียงของยากลุ่ม opioid
เกิดจากผลของยาในการกระตุ้น opiate receptors Ǩ,μและ δ

ที่อวัยวะต่างๆ ของร่างกาย
สรุ ปแบบ practical
- common side effect ง่วง คลืน่ ไส้ เพลีย จะดีขึ ้นในสัปดาห์แรก แต่ ท้ องผูกจะพบได้ ไปตลอด (ควรอธิบายให้ ผ้ ปู ่ วย
และครอบครัวเข้ าใจเสมอ และสัง่ bowel stimulant laxativeคูก่ บั opioid เสมอ )
- Rx .สัง่ ยาระบายและแก้ คลืน่ ไส้ ใน new case ที่ใช้ opioid เสมอ metoclopramide(plasil®) 1x3 ac(ถ้ าไม่มีใช้
domperidone 1x3 ac แทนได้ + senakot 2-8 tab oral hs โดยอาการคลืน่ ไส้ และง่วงซึมมักหายใน 2-3วันหลังใช้
มอร์ ฟีน ถ้ าง่วงซึมไม่หายให้ ลดขนาดยาลงครึ่งนึง
- แนะนาให้ ดื่มน ้าเพียงพอ อย่างน้ อยวันละ 1.5 ลิตร(ลดADRจากmetabolite M6G คัง่ ใน dehydration)
- ถ้ าเกิดdeliiumให้ ลดยาลง
- มองหาสาเหตุอื่นๆ นอกเหนือจาก ผลของ ADR จาก opioids ด้ วยเสมอ
- รู้จกั ภาวะ opioid-induced neurotoxicity กับ narcotization
ภาวะ opioid-induced neurotoxicity VS narcotization * ต้ องแยก สองภาวะนี ้ให้ เป็ น เพราะรักษาต่างกัน

opioid-induced neurotoxicity narcotization
เป็ น Side effect (เกิดจากสาร M-6-G คัง่ ขับทางไต) = opioid over dose , ≠ side effect
มักพบในcaseใหม่ที่ได้ high dose, dehydration, มักพบจากคานวณยาผิดขนาด
renal failure, Drug interaction with NSAID, (จึงควร double check dose เสมอในการสัง่ opioids)
ได้ treatment อื่น จนอาการปวดทุเลาแล้ วไม่ลดยา
Clinical :เรี ยงตามลาดับความรุนแรงน้ อย มาก Clinical :
M: myoclonus (แขนขากระตุกช่วงที่ตื่น) 1.RR < 8 /min,
3D : Drowsiness, Delirium, vivid Dream 2. pinpoint pupil ,
2H : Hallucination(visual, tactile แต่ไม่ควรมี auditory), 3.deep coma(difficult arousal)
2Hyperalgesia/allodynia(ปวดทัว่ ๆ ยิ่งให้ ยา ยิ่งปวด) 4.no other cause to explain
S : seizure
Rx 1. ถ้ า pain control ดี ลด dose maintenance(อาจลดถึง Rx :
½ ถ้ าอาการรุนแรง), คง dose prn ไว้ เท่าเดิม ถ้ า RR > 8 = ลด dose, close observe
2. ถ้ า pain uncontrolled อาจปรับไปใช้ ตวั อื่น ถ้ า RR < = 8 , off opioid ไว้ ก่อน แล้ ว
(MO fentanyl, methadone) - ถ้ า life threatening : Naloxone 0.4 mg(1cc) IVหรื อSC
3. หยุดยาที่ synergist กับ opioid stat repeat q 2-5 min (naloxoneหมดฤทธิ์เร็วภายใน 1
4. เน้ น hydration ( 1.0-1.5 Litre/day) ชัว่ โมง)
*ระวัง ไม่ใช้ naloxone ในการแก้ ไข(เนื่องจากเกิด withdrawได้ )

- ถ้ า Not life threatening : ผสม Naloxone (0.4mg)1cc
+NSS 9cc ให้ 1 cc IVหรื อ SC q 2-5 min until RR >
8/min
Then infusion naloxone 0.4 mg/hr until stable
Close monitor(RR,pupil,conscious)until stable 2 hr
Review cause เสมอ
หลังอาการทุเลาต้ องเริ่ม pain control ใหม่ (ควรเฝ้ าcase
จนกว่า opioid หมดฤทธิ์) *ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ opioidมาก่อน
จึงควรเลีย่ งlong acting
Dose/dayของการใช้ ยาเสริมอื่นๆ ( Adjuvants ) ที่ใช้ บ่อย
Referenceหลักๆ :
1) แนวทางเวชปฏิบตั ิการดูแลรักษาความปวดจากมะเร็ ง สานักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข,
ตุลาคม 2547
2) คูม่ ือแพทย์ประจาบ้ าน สาหรับการรับปรึกษาผู้ป่วย Palliative care ฉบับปี 2554 ภาควิชาเวชศาสตร์ ครอบครัว
โรงพยาบาลรามาธิบดี
Symptom management
Symptom management : Dyspnea
Definition: uncomfortable awareness of breathing เป็ น subjective ของผู้ป่วย, ไม่ใช่เป็ น Objective findings ของแพทย์
และไม่จาเป็ นต้ องสัมพันธ์กบั Physical signs เช่น respiratory rate, การใช้ accessory muscles, Oxygen saturationหรื อ
Pulmonary Function Test
Cause: มีได้ หลายสาเหตุทงั ้ Physiological factors, Psychological factor, Social factors และ Environmental factors
โดยของกล่าวถึงสาเหตุที่เป็ น physical factor ว่ามีดงั นัน้
1. ปั จจัยจากโรคมะเร็งโดยตรง เช่น RS :pulmonary involvement or
metastases, lymphangitiscarcinomatosis, airway obstruction,
pleural tumor, pleural effusion, phrenic nerve involvement, ascites
,, CVS : pericardial effusion, SVC syndrome
2. ปั จจัยทีเ่ ป็ นภาวะแทรกซ้ อนจากมะเร็ง เช่น cachexia, anemia,
electrolyte imbalance, pneumonia, aspiration, pulmonary emboli,
neurologic paraneoplastic syndrome เป็ นต้ น
3. ปั จจัยจากการรักษาโรคมะเร็ ง เช่น post-surgery(pneumonectomy), radiation pneumonitis or fibrosis,
chemotherapy-induced pulmonary toxicity/cardiomyopathy, radiation-induced pericardial disease เป็ นต้ น
**4. ปั จจัยจากโรคร่ วมทีผ่ ปู้ ่ วยมี ได้ แก่COPD, Asthma, Congestive heart failure, Pneumothorax, Anxiety, Obesity,
Chest wall deformity, Pulmonary vascular disease, Neuromuscular disorder เป็ นต้ น
ต้ องไม่ลมื ที่จะประเมินสาเหตุในข้ อ 4. นี ้เสมอ(miss บ่อยๆ)
Assessment :
- ขณะนี ้อาจยังไม่มเี ครื่ องมือที่ดีพอจะวัดได้ ทงQualitativeและQuantitative

ั้ แต่ที่นยิ มมากที่สดุ คือVisual Analog Scale
หรื อ Numerical Rating Scale อีกวิธีคือ ESAS(ให้ เป็ น objective มากขึ ้น)
- อาจถามคาถามที่เกี่ยวข้ องกับอาการหายใจลาบาก เช่นมีปัจจัยใดหรื อกิจกรรมใดบ้ างที่ทาให้ เกิดอาการพบบ่อยๆ มีความ
วิตกกังวลใดหรื อไม่(เช่นกลัวจะหายใจไม่ออกจนตายก็จะยิง่ ทาให้ อาการหายใจลาบากรุนแรงมากขึ ้น) นอกจากนันก็ ้ ควร
ประเมินด้ วยว่าอาการทีเ่ กิดขึ ้นมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยด้ านใดบ้ าง
Treatment:
1.หลักการดูแลที่สาคัญคือ พยายามหาสาเหตุและการรักษาตามสาเหตุ
หมายเหตุ CAO = Central Airway Obstruction, IVCF = Inferior Vena Cava filter
2.geneal symptomatic management
Non medication Rx.
1. พัดลมมาเป่ าใส่หน้ าผู้ป่วยเบาๆ(fan technique) เปิ ดหน้ าต่างให้ อากาศในห้ องผู้ป่วยถ่ายเทได้ สะดวก
2. จัดให้ ผ้ ปู ่ วยนอนยกศีรษะสูง
3. การฝึ กให้ ผ้ ปู ่ วยหายใจด้ วยpursed lips
4. พูดคุย psychosupport
5. Oxygen therapy ใช้ เฉพาะในรายที่มี Oxygen saturation < 90%, มีภาวะซีดมาก หรื อมี desaturation เวลาทา
กิจกรรมในชีวิตประจาวัน
Medication Rx.
1. Opioid เป็ นfirst line ก่ อน โดยกลไกยังไม่ชดั เจน เชื่อว่าลด sensation of breathlessnessและลดปวดอาจจะทาให้ อาการ
ปวดบริ เวณทรวงอกลดลง
Dose:
- start: ผู้ป่วยที่ไม่ เคยรับopioidมาก่ อน)naive)เริ่ มขนาดน้ อยที่สดุ = ½ dose ที่ใช้ ระงับปวด= Morphine 2.5 mg
oral prn for dyspnea q 1-2 hr.ถ้ าผู้ป่วยใช้ opioids อยูแ่ ล้ วก็ให้ ใช้ dose prnเดิมนัน้ มาช่วยเรื่ องเหนื่อยได้ เลย
*ไม่พบว่ายาในกลุม่ opioidตัวใดให้ ผลดีกว่าอีกตัวในการบรรเทาภาวะDyspnea
- ประเมินดูการตอบสนองต่อยา หากใช้ prn dose/วัน> 3 ครัง้ พิจารณาให้ เป็ นAround-the-clock doseร่วมด้ วย โดย
ทีp่ rn doseมีปริ มาณเท่ากับ10เปอร์ เซ็นต์ ของdaily total opioid dose
- ปรับขนาดยาขึ ้นไปทุก2-3 วันจนกว่าผู้ป่วยรู้สกึ สบายขึ ้น
- สัง่ opioid แล้ ว อย่าลืม Senna(Senokot) และ Metoclopramide(plasil) ให้ ผ้ ปู ่ วยด้ วย
2.ยาตัวอื่นๆทีม่ ีหลักฐานว่าอาจจะนามาใช้ บรรเทาอาการหายใจลาบาก คือ

o Benzodiazipine โดยเฉพาะกรณีมี Anxiety :lorazepam 0.5-1 mg oral or SL prn q 2hr
o Neuroleptics เช่น Chlorpromazine
o Corticosterioid ให้ ผลดีใน SVC syndrome, Radiotherapy-induced fibrosis, lymphangitiscarcinomatosisและ
สงสัยว่ามี Airway obstructionจาก Tumour
o Bronchodilator เฉพาะในรายทีม่ ี air-flow obstruction หรื อสงสัยว่าผู้ป่วยมีCOPDร่วมด้ วย
Symptom management : Delirium
Symptom management : Nausea & vomiting
คลืน่ ไส้ (Nausea) และอาเจียน (Vomiting) เป็ นอาการ (symptom) ไม่ใช่โรค (disease )ซึง่ ทังสองอาการมี
้ กลไกการ
เกิด สาเหตุ การดูแลรักษาเหมือนๆกัน และมักเกิดควบคูก่ นั เสมอ โดยมีอาการคลืน่ ไส้ นามาก่อนอาการอาเจียน ดังนัน้ ทังสอง
้
อาการจึงมักถูกกล่าวถึงพร้ อมๆกัน ควบคูก่ นั ไปเสมอ
กลไกการเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน ( nausea & vomiting pathways)
ประกอบด้ วยอวัยวะที่สาคัญ 2 ส่วน

ได้ แก่ สมอง และ ระบบทางเดินอาหาร ศูนย์กลาง
ของการเกิดอาการคลืน่ ไส้ อาเจียนที่สมองส่วน
Medulla oblongata จะรับสัญญาณประสาทจาก
4 pathway หลัก โดยสารสือ่ ประสาท
(neurotransmitter) ในแต่ละตาแหน่งจะแตกต่างกันไป การเข้ าใจ pathway เหล่านี ้ จะทาให้ แพทย์สามารถเลือกใช้ ยาในการ

รักษาอาการคลืน่ ไส้ อาเจียนได้ อย่างเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย
ตารางแสดง pathway ที่ส่งสัญญาณ

ตาแหน่งที่สง่
สัญญาณประสาท ตัวกระตุ้น สารสือ่ ประสาท
ไปที่ vomiting center
cerebral cortex การได้ รับกลิน่ การเห็นในสิง่ ที่ทาให้ ร้ ูสกึ อาเจียนการนึก ไม่มีสารสือ่ ประสาท การรับสัญญาณ
ถึงประสบการณ์ที่ทาให้ อาเจียน โดยตรงจากการสัมผัส แล้ วแปลเป็ นการรับรู้
chemorecepter การเปลีย่ นแปลงสารเคมีในเลือดและในน ้าไขสันหลัง dopamine , serotonin
tigger zone (CTZ)
vestibular apparatus อวัยวะในช่องท้ องโตคับท้ อง เช่น ตับโต ม้ ามโต เยื่อบุ acetylcholine, histamine
ทางเดินอาหารเป็ นแผล อักเสบ ติดเชื ้อ
GI tract อวัยวะในช่องท้ องโตคับท้ อง เช่น ตับโต ม้ ามโต เยื่อบุ acetylcholine, histamine
ทางเดินอาหารเป็ นแผล อักเสบ ติดเชื ้อ
แนวทางการดูแลรักษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน
ในที่นี ้จะกล่าวถึงการรักษา 2 แบบ ได้ แก่
1.medication การเลือกใช้ ยาเพือ่ รักษาอาการคลืน่ ไส้ อาเจียน แพทย์ผ้ รู ักษาจาเป็ นต้ องทราบถึงตัวกระตุ้น pathway และสาร
สือ่ ประสาทที่สง่ ไปยัง vomiting center เพื่อที่จะใช้ ข้อมูลนี ้ในการเลือกใช้ ยาทีจ่ าเพาะเจาะจง
ตารางสรุ ปยาที่ใช้ บ่อยในการรักษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน
Drug receptor & site indication side effect
Butyrephenones D2 CTZ opioid induced N/V Dystonias, Dyskinesia, Akathisia
Haloperidol Chemical /metabolic N/V
Prokinetic agent D2 CTZ gastric stasis,ileus Dystonias, Akathisia
Metroclopamine D2 GIT
5-HT4 GIT
5-HT3 CTZ chemotherapy
5-HT3 GIT
Antihistamine H1 VC bowel obstruction Dry mouth, blurred vision,
Cinnarizine peritoneal irritation sedation
Dimenhydrinte vestibular cause
anticholinergic Achm VC bowel obstruction Dry mouth, ileus, blurred vision,
Hyosine GIT peritoneal irritation urinary retension
Excess secretion
นอกจากยาทีก่ ล่าวด้ านบนแล้ ว ยังมียาตัวอื่นที่สามารถใช้ ในการรักษาอาการคลืน่ ไส้ อาเจียน เช่น corticosteroids,

Cannabioids, Benzodiazepines,Octeotide, Propofol และ Substance P
2.non-medication การรักษาโดยไม่ใช้ ยา เช่น psychological techniques, Transcutaneous electrical nerve stimulation

และ Acupuncture and acupressure เป็ นต้ น
คาแนะนาในการดูแลตนเองเมื่อเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน
ในผู้ป่วยที่ต้องควบคุมอาหาร เช่น DM, IHD ควรมีการปรับเปลีย่ นอาหารตามความเหมาะสม

ควรแบ่งมื ้ออาหารเป็ นมื ้อเล็กๆ และบ่อยๆ แทนที่จะเป็ นมื ้อหลัก 3 มื ้อตามปกติ
ควรรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและพลังงานสูง อาจพิจารณารับประทานอาหารเสริ มควบคูไ่ ปด้ วย
ในแต่ละวันหากช่วงเวลาใดที่สามารถทานได้ ควรรับประทานให้ เพียงพอ ซึง่ ส่วนใหญ่มื ้อเช้ าจะเป็ นมื ้อที่ผ้ ปู ่ วย
รับประทานอาหารได้ มาก หากมีอาการคลืน่ ไส้ อาเจียนไม่ควรฝื นรับประทาน
หากยาแก้ อาการคลืน่ ไส้ อาเจียนไม่ได้ ผล ควรแจ้ งทีมผู้ให้ การรักษาทราบเพื่อพิจารณาปรับยาให้ เหมาะสม
ควรรับประทานอาหารที่ยอ่ ยง่าย เช่น น ้าซุป โจ๊ ก, ไม่ร้อนจัด
ควรทาความสะอาดช่องปากทุกครัง้ หลังอาเจียน
สวมใส่เสื ้อผ้ าหลวมๆ และอยูใ่ นที่ที่อากาศถ่ายเทได้ สะดวก
หลีกเลีย่ ง เสียง ภาพ กลิน่ ที่อาจทาให้ คลืน่ ไส้ ได้
http://thaifp.com/palliative/symptom/nausea/nausea.html
Symptom management : Anorexia and cachexia in Palliative care
Anorexia-cachexia syndrome คือ กลุม่ อาการที่ประกอบด้ วย เบื่ออาหาร (anorexia) และน ้าหนักลดลงผอมแห้ ง

(cachexia) ที่พบในผู้ป่วยโรคเรือ้ รังในระยะสุดท้ าย ได้ แก่ cancer, AIDS, COPD, CKD, และ
CHF โดยกลุม่ อาการดังกล่าวเกิดขึ ้นจากความผิดปกติของ central nervous system และ
ความผิดปกติของเมตาบอลิซมึ ในร่างกายผู้ป่วย
ในปั จจุบนั ยังไม่ได้ มกี ารกาหนดเกณฑ์การวินิจฉัย (criteria) อย่างชัดเจน แต่เรา
สามารถประเมินจากการซักประวัติอาการจากผู้ป่วยและครอบครัว
ประเภทของ Anorexia-cachexia syndromeแบ่งได้ เป็ น 2 ประเภท ตาม patho-physiology

ดังนี ้
1 primary anorexia-cachexia syndrome หมายถึง อาการนันเกิ ้ ดมาจากตัวโรคมะเร็ งเอง
2 secondary anorexia-cachexia syndrome หมายถึง อาการนันเกิ ้ ดมาจากสาเหตุอื่นๆแล้ วมีผลทาให้ ผ้ ปู ่ วยได้ รับ
อาหารไม่เหมาะสม ดังนี ้ (ที่พบบ่อย 5 อันดับคือ stomatitis, constipation, pain & dyspnea, delirium และ
nausea/vomiting)
I. สาเหตุจากการกินลดลงทาให้ ยอ่ ยอาหารได้ น้อยลง เช่น Stomatitis,Tooth ,Gastric ulcer or gastritis
,Anal fissure or hemorrhoid
II. สาเหตุจากการกินลดลง ระบบย่อยอาหารทางานปกติ เช่น Pain, Delirium, Depression
III. ภาวะสูญเสียโปรตีน เช่น Nephrotic syndrome, Malabsorption, Bed-ridden state
IV. Catabolic state เช่น Hyperthyroidism, Infection, Chronic heart, renal, Uncontrolled diabetes
ที่พบบ่อย 5 อันดับคือ stomatitis, constipation, pain & dyspnea, delirium และ nausea/vomiting โดยอย่าลืมนึกถึงว่า
radiation therapy บริ เวณท้ อง, การได้ ยาเคมีบาบัดการใช้ ยา opioids ก็ทาให้ เกิดคลืน่ ไส้ ได้
anorexia-cachexia syndrome assessment แบ่งเป็ น 2 แบบ ได้ แก่
1 Basic assessment ประกอบด้ วย 2 ส่วน คือ ประเมินจากอาการและน ้าหนักตัวของผู้ป่วย และประเมินจากผลกระทบ

(consequences) ที่ตามมา
ประเมินจากอาการและน ้าหนักตัวผป.
- อาการเบื่ออาหารดูคา่ numeric rating
scale ต้ องมีคา่ ≥ 3
- ดูจากน ้าหนักตัวที่ลดลงภายใน 2 mth
หรื อลดลง 5% ภายใน 6 mth
- รับประทานอาหารได้ น้อยลงกว่าเดิม
(น้ อยลงกว่า 25% ของปริ มาณปกติ)
ประเมินจากผลกระทบ (consequences)
ที่ตามมาของ anorexia-cachexia
syndrome ได้ แก่ ภาวะโภชนาการ สภาพ
ร่างกายโดยการประเมินมวลกล้ ามเนื ้อ
และไขมันรวมถึงการประเมินภาวะบวมน ้า
2 Systemic assessment เป็ นการประเมินรวม

ทังหมด
้ มีความจาเพาะกับผู้ป่วยในแต่ละรายบุคคล
ประกอบด้ วย 7 ขันตอน
้ คือ
2.1 การประเมินหาสาเหตุที่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยมี
อาการ primary anorexia –cachexia syndrome
2.2 การประเมินหาสาเหตุอื่นที่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยมีอาการ secondary anorexia –cachexia syndrome
2.3 การประเมินปริ มาณพลังงานจากอาหารที่ผ้ ปู ่ วยกินเข้ าไป ว่าเหมาะสมกับกิจกรรมของผู้ป่วยหรื อไม่
2.4 การประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วย โดยดูจากน ้าหนักตัว BMI หรื อผล lab
2.5 การประเมินสภาวะทางกายของผู้ป่วย โดยอาจประเมินจาก Performance state ได้ แก่ ECOG ( Estern
Cooperative Oncology Group) หรื อ Karnofsky Performance Status
2.6 การประเมินสภาวะทางจิตใจของผู้ป่วยและครอบครัวว่าได้ รับผลกระทบจากอาการ anorexia –cachexia
syndrome มากน้ อยเพียงใด โดยประเมินจาก FAACT ซึง่ จะมี 12 คาถาม
2.7 การประเมินอาการอื่นๆ ที่มคี วามเกี่ยวข้ องกับอาการ anorexia –cachexia syndrome ซึง่ ในทางปฏิบตั ิ ได้ มีการ
ใช้ Edmonton Symptom Assessment Scale , FAACT, คัดกรองความอ่อนเพลีย (fatigue) และใช้ คาถามเพื่อประเมิน
ความผิดปกติเกี่ยวกับการกินของผู้ป่วย เป็ นต้ น
แนวทางในการดูแลรักษา anorexia –cachexia syndrome
ให้ การรักษาที่สาเหตุทงหมดที
ั้ ่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยมีอาการ anorexia –cachexia syndrome
ดูแลผู้ป่วยควรได้ รับปริ มาณอาหารและสารอาหารที่เหมาะสมตามกิจกรรมที่ทาและโรคประจาตัวที่เป็ น และเพิ่ม
ปริ มาณไขมันในร่างกาย โดยการได้ รับอาหารจากการกินทางปากเป็ นวิธีทเี่ หมาะสมที่สดุ ถ้ าทาได้
ผู้ป่วยที่มี anorexia –cachexia syndrome อาจมีกิจกรรมต่างๆลดลง ดังนันเราควรช่ ้ วยกระตุ้นให้ ผ้ ปู ่ วยมีกิจกรรม
ต่างๆเพิ่มขึ ้น รวมถึงการออกกาลังกายเพิ่มขึ ้นด้ วย ซึง่ มีงานวิจยั รายงานว่า การออกกาลังกายสามารถช่วยให้ คณ ุ ภาพชีวิตดีขึ ้น
ได้ อีกด้ วย
นอกจากปั ญหาทางด้ านร่างกายแล้ ว ผู้ป่วยกลุม่ นี ้ยังประสบปั ญหาทางด้ านจิตใจด้ วย โดยเฉพาะปั ญหาเรื่ องกลัว
ความอดอยาก ถ้ ากินไม่ได้ มากๆ อาจทาให้ ถงึ ขันเสี ้ ยชีวติ ได้ ดังนันผู
้ ้ ป่วยและญาติควรได้ รับการดูแลรักษาด้ วยการให้
คาปรึกษาถึงปริ มาณอาหารที่เหมาะสมและการให้ กาลังใจร่วมด้ วย และดูแลรักษาปั ญหาซึมเศร้ าถ้ ามีด้วย เพราะ
depression เป็ นอีกปั ญหาที่นามาซึง่ การกินอาหารลดลง เบื่ออาหาร และน ้าหนักลดได้
ยาที่ใช้ ในการรักษา anorexia –cachexia syndrome

1. short-term steroids
2. prokinetics alleviate selected aspect of ACS agents targeting appetite stimulation
Malignant Bowel Obstruction (MBO)

Definition: โ เกิดได้ จากหลายสาเหตุ เช่น ก้ อนมะเร็งโตขึ ้นอุดกันทางเดิ
้ นอาหาร น ้าใน
ช่องท้ องมากทาให้ Ileus ข ( %) ( %)
หลักการวินิจฉัยไม่ แตกต่ างจากผู้ป่วย non palliative แต่ จุดที่จะต่ างกัน คือ

1. การ work up หรื อ management ต้ องใช้ life expectancy, performance of patient, setting of care, Patient’s
wish, availability etc. ว่าควรทาอะไรแค่ไหน มาประกอบการตัดสินใจด้ วย
2. พิจารณาว่าจาเป็ นต้ องได้ รับการผ่าตัดหรื อไม่
3. แม้ จะเป็ น non surgical candidate ยังสามารถลด suffering จาก medical management เป็ นหลักได้
Cause: มองหาเสมอ ว่ามี reversible cause หรื อไม่ 1.Mechanical obstruction 2.Functional obstruction
Signs & symptoms :
Bowel wall distend continuous pain Fluid secretion ข dehydration
ข nausea, vomiting Peristalsis Colicky pain
Investigation: พิจารณาจากหลักการข้ างบน ทัว่ ๆไป อาจตรวจ electrolyte, film acute abdomen
Management:
Step 1. General measure
- ซักประวัติ ตรวจร่างกาย เลือกการ work up เพื่อตอบคาถามเหล่านี ้ให้ ได้

1.Mechanical or functional? 2. Partial or complete? 3. At what level? 4.what are the cause
5.reversible or irreversible 6. Is the patient a surgical candidate or not?
-ถ้ าจาเป็ น พิจารณาใส่ NG (มักเป็ นแค่ระยะชัว่ คราว )
- switch route drug administration (ถ้ ากลืนไม่ได้ เลย) : Morphine IV, SC หรื อ transdermal (Fentanyl patch) ***
tip!!! ยาบางตัว เช่น morphine ให้ SC ได้ , haloperidol ให้ SC/SL ได้ แต่อาจไม่เป็ นที่ค้ นุ เคย ควรแนะนาให้ ทีมทราบด้ วย
-อย่าลืม! หยุดยา stimulant laxative หรื อ prokinetic agents ถ้ าเป็ น complete obstruction เช่น senokot,
metoclopramide เป็ นต้ น
Step 2 พิจารณา ว่ าจะใช้ surgical or medical management
- พิจารณา ว่า เป็ น candidate for surgery หรื อไม่ และ ได้ benefit จาก surgery หรื อไม่
- Surgical options ( จาก very aggressive to less aggressive ) : bowel resection colostomy insertion of
stent, percutaneous gastrostomy(PEG) venting tube
- Medical management: . . resorption ข
3. ข จาง่ายๆ ตาม “AAAAH”
Analgesia. : strong opioids bowel distension ซึง่ มักไม่คอ่ ยได้ ผล
Anti-secretory : Octreotide (Sandostatin®) 100-200 mcg. SC/IV q 8-12 hr.
Hyoscine butylbromide (Buscopan®). 10 - 20 mg. SC q 8-12 hr.
Anti-emetic. :
- complete obstruction CTZ: haloperidol 1-2 mg IV/SC bid-tid และ haloperidol 1-2 mg sc q
1 hr prn for nausea หรื อ Prochlorperazine 5-10 mg. IV q 6 hr.
- partial obstruction/functional (paralytic obstruction) : metoclopramide 10-20 mg qid to q 4 hr และ q 1 hr prn
(ควรหยุดยา metoclopramide เมื่อกลายเป็ น complete obstruction หรื อ อาการแย่ลงหลังได้ ยา)
ถ้ าผู้ป่วยทนยาไม่ได้ หรื อ dimenhydrinate 25-50 mg IV/SC tid/qid + prn
dexamethasone 4-10 mg od to tid SC or IV (ควรหยุดยาsteroid หากไม่ได้ ผล หลังให้ ไป 5-6 วัน และควรระวัง เลีย่ งการ
ใช้ ในเคสที่มี infection )
Anti-motility/Anti-spasmodic: colicky pain loperamide 4-6 mg. PO q 4 hr. then prn
Buscopan 10-20 mg tid to qid SC , prokinetic, stimulant
Hydration: หากไม่สามารถให้ ทาง IV หรื อ เป็ น home care setting สามารถให้ ทาง SC (hypodermoclysis) ดูเพิม่ เติมที่
http://www.thaifp.com/palliative/symptom/hydra/clysis.html ข electrolyte abnormality
ต.ย. Standing order for MBO
- Octreotide 150 mcg SC/IV q 12 hr. - Haloperidol 1-2 mg SC/IV q 12 hr.

- Morphine SC/IV - Dexamethasone 8 mg SC/IV
โ prognosis, surgical intervention goal of care
reference : The Pallium Palliative pocketbook: a peer-reviewed, reference resource. 1st Cdn ed. Edmonton,
Canada: The Pallium project;2008,P8-18 to 8-26
คูม่ ือแพทย์ประจาบ้ านเวชศาสตร์ ครอบครัว โรงพยาบาลรามาธิบดีสาหรับการรับปรึกษาผู้ป่วย palliative care ปี
2554
การดูแลผู้ป่วยระยะสุ ดท้ ายในช่ วงเวลาทีใ่ กล้ จะเสียชีวติ (Last hours)

ความสาคัญ:
- เป็ นช่วงเวลาสาคัญและเป็ นช่วงที่ยากจะรับมือช่วงหนึง่ หากไม่ มก ี ารเตรียมการที่ดีสามารถทาให้ เกิดความรู้สึก
ผิดในใจของผู้ดูแลต่ อไปยาวนานได้ )Complicated grief and bereavement)
- บุคลากรทางการแพทย์มกั ไม่ค้ นุ เคยกับ กระบวนการตาย (dying process)ที่เป็ นเรื่ องใหม่และท้ าทายส่วนใหญ่เคย
ชินแต่ การเห็นความตาย (death)
หลักการ: “ญาติและผู้ดแู ลได้ ทาสิง่ ที่ดีที่สดุ ให้ ผ้ ปู ่ วย และผู้ป่วยจากไปอย่างไม่ทกุ ข์ทรมาน”
อธิบายธรรมชาติของกระบวนการตายให้ ญาติและผู้ดแู ลเข้ าใจในแต่ละอาการเพื่อจะได้ ไม่ตกใจหรือรู้สกึ ผิดว่าไม่ได้ ช่วยเหลือ
ผู้ป่วยในระยะสุดท้ ายญาติและผู้ดแู ลจะได้ ลดความกังวลลงและดูแลผู้ป่วยอย่างถูกวิธีเป็ นช่วงที่ให้ ความสาคัญกับญาติและ
ผู้ดแู ลมากพอๆกับผู้ป่วย
การดูแลในระยะช่ วงใกล้ เสียชีวิต ( ในที่นีไ้ ม่ ได้ เน้ นศัพท์ แพทย์ แต่ อธิบายเป็ นภาษาที่สามารถสื่อกับญาติได้ ง่ายๆ(
- อธิบายให้ ญาติและผู้ดแู ล ทราบข้ อมูล และวิธีการดูแลล่วงหน้ าว่าไม่ใช่อาการที่นา่ ตกใจและไม่ใช่อาการทีต่ ้ องรักษา
หรื อรู้สกึ ผิดว่าจะต้ องพาไปรักษาที่โรงพยาบาลหากนัน่ ไม่ใช่สงิ่ ที่ผ้ ปู ่ วยต้ องการในระยะสุดท้ ายให้ เตรี ยมใจ อธิบายว่า
อาการเหล่านี ้แพทย์จะไม่ได้ รักษาเพิ่มเติมเพราะไม่ใช่อาการที่จะรักษาได้ แต่เป็ นอาการจากไปตามธรรมชาติ
- พูดคุยกับญาติเป็ นระยะๆและค้ นหาว่ายังมีญาติรายใดทีต่ ้ องการความช่วยเหลือเป็ นการเฉพาะเนื่องจากอาจมีความ
ขัดแย้ งกับแนวทางการดูแลรักษาข้ างต้ นหรื อเป็ นความขัดแย้ งกันภายในครอบครัวมาแต่เดิมญาติเหล่านี ้สมควรได้ รับ
ความเอาใจใส่ไถ่ถามเป็ นกรณีพิเศษ
- Review Medication : Discontinue non-essential drugs and treatment(O2 therapy,IV Line, Catheter) แต่ต้อง
ระวังว่า อาจทาให้ ครอบครัวรู้สกึ ว่าเราสนใจดูแลผู้ป่วยลดลงได้ ควรพูดคุยทาความเข้ าใจกันก่อนหยุดการรักษา
อาการที่พบ คาแนะนาแก่ ผ้ ดู ูแล + วิธีการดูแลผู้ป่วย

1. อ่ อนแรงและนอนหลับมากขึน้ - Reassure ว่า ไม่ใช่อาการที่นา่ กลัวและไม่ทาให้ ทกุ ข์ทรมาน
(profound weakness need - หาเตียงที่นอนสบายยกหัวสูงเล็กน้ อยอาจมีหมอนข้ างมาช่วยเสริ ม

assistance all care, bed bound) ด้ านข้ าง
- อาจเกิดแบบค่อยเป็ นค่อยไป หรื อ - พลิกตัวผู้ป่วยทุก 6-8 ชัว่ โมงไม่ควรพลิกตัวบ่อยกว่านี ้ให้ ผ้ ป
ู ่ วยราคาญ
เกิดเร็ วเป็ น ชม. - ควรใส่สายสวนปั สสาวะหรื อแพมเพิร์สเพื่อสะดวกในการดูแล (สายสวน
- บางรายอาจหลับลึกจนดูเหมือน ปั สสาวะไม่ทาให้ ผ้ ปู ่ วยเจ็บปวดมากขึ ้นและสะดวกกว่าแพมเพิร์ส)
ปลุกไม่ตื่น - กอดและสัมผัสผู้ป่วยเป็ นระยะๆได้ สามารถสนทนากันได้ ด้วยเสียงปกติที่
- อาจมีการขยับแบบอัตโนมัติได้ โดย ไม่ดงั เกินไปและไม่ต้องปรับเสียงให้ เบาลงเหมือนเสียงกระซิบ
ที่ผ้ ปู ่ วยไม่ร้ ูสกึ ตัวเช่นการกามือ - สามารถพูดและสือ่ ข้ อความดีๆทีอ่ ยากบอกกับผู้ป่วยได้ ตลอดเวลาเพราะ
หรื อกัดฟั นกรอดๆร่วมด้ วยได้ แม้ ผ้ ปู ่ วยจะอ่อนเพลียมากจนไม่สามารถพูดได้ แต่ผ้ ปู ่ วยส่วนใหญ่ยงั
สามารถได้ ยินและเข้ าใจสิง่ ที่ญาติพดู ได้ เนื่องจากหูและกำรได้ ยนิ จะ
เป็ นอวัยวะสุดท้ ำยที่ผ้ ปู ่ วยจะสูญเสียกำรทำงำนไป
2. กินอาหารและดื่มนา้ จะลดลง - หากผู้ป่วยขอดื่มน ้าให้ ยกศีรษะขึ ้นและป้อนน ้าทีละเล็กน้ อยด้ วยหลอด

( diminish intake of food and fluid หยดหรื ออมน ้าแข็งก้ อนเล็กๆ
, difficult swallowing medicine) - หากผู้ป่วยไอให้ หยุดการป้อนน ้าทันที
- กำรให้ น้ำเกลือในช่ วงนี้อาจยืดความทุกข์ทรมานออกไปอีกเนื่องจาก
- อาหารและน ้าไม่ได้ ช่วยทาให้ อาการ น ้าเกลือประกอบด้ วยน ้าเกลือและน ้าตาลจึงไม่มีสารอาหารที่จะทดแทน
ของผู้ป่วยดีขึ ้น และไม่ได้ ช่วย ได้ เพียงแต่หล่อเลี ้ยงความทรมานระดับเดิมไว้ โดยทัว่ ไปอาจพิจารณาให้
ยืดเวลาให้ ผ้ ปู ่ วยมีชีวติ อยูไ่ ด้ นานขึ ้น น ้าเกลือหากจาเป็ นต้ องให้ ยาทางเส้ นเลือดเท่านัน้
- กำรให้ อำหำรในช่ วงเวลำนี้อาจทาให้ สาลักเข้ าไปในระบบทางเดิน
- เนื่องจากร่างกายทางานได้ ช้าลง หายใจและติดเชื ้อในปอดได้ ซงึ่ จะทาให้ ผ้ ปู ่ วยทุกข์ทรมานเพิม่ ขึ ้นหรื อ
มากระบบการย่อยและดูดซึมอาหาร เสียชีวติ ก่อนเวลาอันควร
ไม่สามารถทางานได้ ตามปกติ - การได้ รับอาหารที่น้อยลงในระยะนี ้ไม่ได้ เป็ นสาเหตุวา่ อดอาหารจนถึงแก่
ความตายผู้ป่วยถึงแก่ความตายเพราะโรคของผู้ป่วยเอง**การให้ ทอ่
อาหารประเภทต่างๆไม่วา่ จะNG หรื อ TPN จึงควรพิจารณาอย่างมาก
เพราะมักจะทาให้ ผ้ ปู ่ วยเจ็บราคาญและอาจเป็ นสาเหตุให้ ถงึ แก่ความตาย
ก่อนเวลาดังกล่าว
- พิจารณาว่าต้ องปรับ administration routeยาที่จาเป็ นหรื อไม่
SC route : Opioids, haloperidol, dexametazone,metoclopramide,
furosemide, midazolam
PR route : MO. , Methadone, Sodium valproate, Diazepam
3. การดูแลช่ องปากของผู้ป่วย - ผสมน ้าประมาณ 1 ลิตรกับเกลือ ½ ช้ อนและผงฟู 1 ช้ อนแล้ วใช้ ผ้าก๊ อซ

- มักจะหายใจทางปากและมักดื่ม ชุบน ้าดังกล่าวเช็ดปากเหงือกและลิ ้นของผู้ป่วยไม่ต้องตกใจหากผู้ป่วยกัด
น ้าได้ น้อยทาให้ ปากและลิ ้นแห้ ง ผ้ าก๊ อซขณะทีเ่ ช็ดในปากให้ เช็ดต่อไปจนการกัดผ้ าก๊ อซคลายลง
มาก - เปลีย่ นส่วนผสมน ้าเกลือและผงฟูใหม่ทกุ วัน
- เช็ดปากเหงือกและลิ ้นของผู้ป่วยได้ ทกุ ชัว่ โมงเพื่อให้ ช่มุ ชื ้น
4. การดูแลตาของผู้ป่วย - ใช้ น ้าตาเทียมหยอดตาให้ ผ้ ป

ู ่ วยวันละ 4 ครัง้ หากตาผู้ป่วยเผยอเปิ ด
- ปิ ดตาไม่สนิททาให้ ตาแห้ งแสบได้ ตลอดเวลา
5. อาการปวด - สังเกตอาการปวดโดยดูจากการหน้ านิ่วขมวดคิว้ แทนเสียงร้ องคราง

- ช่วงขยับตัวผู้ป่วยอาจได้ ยินเสียง - โดยทัว่ ไปควรลดปริ มาณยาแก้ ปวดลง เพราะอาการปวดมักไม่เพิม่ ขึ ้น
เหมือนร้ องครางเสียงดังกล่าวมาจาก ในช่วงสุดท้ าย(เพราะขยับตัวน้ อยลงและนอนหลับมากขึ ้น)
การขยับตัวร่วมกับการหายใจออก - อาจจะต้ องเปลีย่ นวิธีการให้ ยาเช่นจากยากินมาเป็ นยาฉีดหรื อยาที่
ไม่ ใช่ มาจากอาการปวด สามารถดูดซึมใต้ ลิ ้นได้ เพื่อให้ เหมาะสมกับสภาพผู้ป่วย
6. ภาวะกระสับกระส่ าย - อธิบายว่า เกิดจากการเปลีย่ นแปลงของสารเคมีเนื่องจากอวัยวะต่างๆเริ่ ม

( Drowsy/reduced cognition วาย
Difficult concentrating) - หากอาการไม่มากไม่จาเป็ นต้ องรักษาผู้ป่วยหลายรายอยากมีสติกอ่ นตาย
- ถ้ าจาเป็ น ให้ medication ( ดูจากบท terminal delirium and agitation)
พร้ อม reassure ว่า ยาเหล่านี ้ไม่ได้ ทาให้ หลับลึกจนตาย
7. หายใจไม่ เป็ นจังหวะ
( Altered breathing: Cheyne stoke - Reassure ว่า ไม่ใช่อาการที่ทาให้ ร้ ูสกึ ทรมานเพราะเกิดจากภาวะกรดและ
breathing) ด่างเปลีย่ นแปลงไปหลังจากอวัยวะต่างๆหยุดทางาน
- หายใจไม่สม่าเสมอ หยุดหายใจเป็ น - ในภาวะนี ้ไม่ได้ เกิดจากการขาดออกซิเจนการให้ ออกซิเจนจึงไม่จาเป็ น
ช่วงๆ และไม่ได้ ช่วยชีวติ จะทาให้ ผ้ ปู ่ วยรู้สกึ แห้ งเจ็บและอึดอัดไม่สบายตัว(ให้
- ไม่ใช่อาการ dyspnea ญาติสงั เกตได้ จากผู้ป่วยจะพยายามดึงหน้ ากากหรื อท่อออกซิเจนทิ ้งอยู่
(not require Rx. เว้ นแต่ผ้ ปู ่ วย ตลอดเวลาทังๆที้ ่ไม่ร้ ูสกึ ตัว)
complaint) * อาจ on O2ต่อ หากญาติ stress มากกับการ off O2แม้ จะอธิบายแล้ ว ว่า
ไม่มีประโยชน์ หรื อ ผู้ป่วยที่ต้องใช้ O2บรรเทาอาการ dyspnea
8. ภาวะเสียงดังครืดคราดจากนา้ ลาย Step 1: reassure Step3:pharmacotherapy(เมื่อจาเป็ น

สอ - เสียงนี ้เกิดจากกล้ ามเนื ้อ จริ งๆ)
(Profuse airway secretion or “death ในการกลืนไม่ทางานลิ ้น ใช้ กลุม่ antichoinergic agent dry up
rattle”) ตกแต่ตอ่ มน ้าลายน ้า secretionต้ องระวัง aggravate terminal
- เสียงดังครื ดคราดในลาคอคล้ ายเสียง เมือกต่างๆยังทางานอยู่ restlessness, dry mount, thicken the
กรนในขณะที่ผ้ ปู ่ วยซึมลงมากและไม่ - หากผู้ป่วยไม่ร้ ูตวั เสียงนี ้ secretions
ค่อยตอบสนองต่อสิง่ รอบตัว ไม่ได้ รบกวนผู้ป่วย Hyoscinehydrobromide
เปรี ยบเทียบเหมือน คน 0.2-0.4 mg SC stat ถ้ ายังไม่ได้ ผล ให้ ซ ้าได้
นอนกรนที่เสียงกรนไม่ได้ ทุก 30 min. หรื อ 0.2-0.4 mg SC q 2-4
รบกวนขณะหลับ hrprnจน secretions ลดลง
- ภาวะดังกล่าวไม่ทาให้ Hyoscinehydrobromidepatches
ทางเดินหายใจอุดตัน (scopolamine)1.5 mg TD q 72 hr
จนถึงแก่ความตาย Hyoscinebutylbromide(buscopan®)10-
20 mg SC q 6 hr
Step 2: reposition
(not effective as above)
- ให้ นอนตะแคงโดยมีหมอน
ยาวรองหลังจะช่วยลด
Atropine eyedrop1 – 2 drops oral prn
เสียงดังครื ดคราดลงได้
for hypersecreion q 1 - 2 hrยังเป็ น off
- ไม่ควรทา oropharygeal
label พอใช้ ได้ ผลและไม่มีผลข้ างเคียง
suction เนื่องจากไม่ได้
อันตรายpulmonary edema :
แก้ ไขสาเหตุและทาให้
Furosemide
ผู้ป่วยเจ็บและอาเจียนถ้ า
20-40 mg IV or SC
จาเป็ นควรเลือกทาในราย
ที่ unconsciousและ
เสมหะปริ มาณมากจน
รบกวนมาก
9. มือเท้ าเย็นไม่ ตอบสนองต่ อสิ่งรอบ - หยุดวัดความดันโลหิตหรื อสายวัดต่างๆรอบตัวแกะเครื่ องพันธนาการผูกมัด

ข้ าง (Mottling of periphery;hands, ผู้ป่วยต่างๆให้ ได้ มากที่สดุ เนื่องจากค่าที่วดั ได้ ไม่สามารถเชื่อถือได้ และเป็ น
feet, legs, Decreased การรบกวนผู้ป่วยมากขึ ้น
consciousness) - ตังสติ
้ ให้ ดีอย่าตกใจให้ ญาติใช้ เวลาช่วงสุดท้ ายอยูข่ ้ างเตียงกับผู้ป่วยมาก
- บางรายอาจตื่นขึ ้นมาในช่วงเวลาสันๆ
้
เหมือนอาการดีขึ ้นเพราะผู้ป่วย ที่สดุ ก่อนที่จะดาเนินพิธีทางศาสนาต่อไป

พยายามรวบรวมพลังงานสารองที่มี
ทังหมดมาใช้
้ ในการร่าลาญาติครัง้
สุดท้ ายก่อนจากไป
*ไม่แปลกหากญาติจะตกใจเสียใจต่อว่าทีมผู้รักษาในช่วงระยะเวลาแห่งความสูญเสียนี ้ทีมผู้รักษาควรเข้ าใจเห็นใจและให้ อภัย
กับหลากหลายอารมณ์ของญาติทงสมควรให้ ั้ ความช่วยเหลือให้ เขาเหล่านันมี ้ ชีวติ อยูต่ อ่ ได้ หลังจากการการจากไปของผู้ป่วย
*หากต้ องการเอกสารคาแนะนาในระยะสุดท้ าย สาหรับญาติ download ได้ ที่
http://www.thaifp.com/palliative/download/pt_ed/brochure%20last%20hour.pdf
- หากเป็ นผู้ป่วยใน
o จัดสถานทีใ่ ห้ เป็ นส่วนตัว ให้ ผ้ ปู ่ วยและญาติเท่าทีจ่ ะทาได้
o เตรี ยมครอบครัวว่าจะมีวีธีการแจ้ งแก่ครอบครัวได้ อย่างไรหากผู้ป่วยเสียชีวติ
o ถามเกี่ยวกับความเชื่อและพิธีกรรมทางศาสนาของครอบครัว เพื่อให้ ทางหอผู้ป่วยสามารถอานวยความะ
สะดวกแก่ครอบครัวและญาติตอ่ ไป
- ในกรณีท่ ผ ี ้ ปู ่ วยต้ องการจะเสียชีวิตที่บ้านเตรี ยมใบรับรองแพทย์ ให้ กบั ครอบครัวของผู้ป่วยไว้ ลว่ งหน้ าเพื่อนาไป
ประกอบหลักฐานการแจ้ งทาใบมรณบัตรเช่น ตัวอย่างการเขียนใบบันทึกข้ อความ
o Medical Certificate : “ผูป้ ่ วยได้รบั การวิ นิจฉัยเป็ นโรคมะเร็ งปอดระยะสุดท้ายขณะนีม้ ี อาการทรุดลง โดยมี
ทีมแพทย์ให้การรักษาแบบประคับประคองทีบ่ า้ น”
การให้ คาแนะนาสาหรับผู้ดูแลและญาติ
- ให้ ดแู ลตนเองด้ วย พักผ่อนให้ เพียงพอเพื่อทีจ่ ะได้ มีแรงกลับมาดูแลผู้ป่วยในวันรุ่งขึ ้น
- อย่าใช้ เวลาอยูข่ ้ างเตียงกับผู้ป่วยจนนานเกินไป จัดให้ ตวั เองได้ พกั ผ่อนบ้ าง
- ใช้ เวลาอยูก่ บ ั ญาติใกล้ ชิดและเพือ่ นสนิทบ้ าง
- ไม่ควรใช้ ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท หรื อ เครื่ องดื่มแอลกอฮอล์เพราะจะทาให้ ทาใจกับความสูญเสียได้ ช้าลง
- ถ้ ารู้สกึ เสียใจก็ควรร้ องไห้ ออกมาให้ พอมีอะไรที่ยงั ไม่ได้ บอกผู้ป่วยก็ให้ รีบบอกการร้ องไห้ ออกมาเป็ นเรื่ องปกติและ
เป็ นสิง่ ที่ดีจะช่วยให้ ทาใจกับการสูญเสียได้ ดีขึ ้น
- หากมีภาวะซึมเศร้ ามากกว่าปกติจนไม่สามารถทากิจวัตรประจาวันได้ หรื อมีความคิดอยากจะทาร้ ายตัวเอง ควร
ปรึกษาแพทย์หรื อทีมที่ดแู ล
วิธีการดูแลญาติและครอบครัวหลังจากทีผ่ ้ปู ่ วยเสียชีวติ

- Initial grief counseling :
o หาที่พดุ คุยทีม่ ีความเป็ นส่วนตัว รับฟั งอย่างตังใจ(active

้ listening) และให้ ได้ ระบายความรู้สกึ ต่อการ
สูญเสียออกมา ควรอธิบายให้ ครอบครัวฟั งว่า “ การร้ องไห้ ไม่ใช่ความอ่อนแอ แต่เป็ นการแสดงออกถึง
ความรักความปรารถนาดีตอ่ กัน” การเก็บความรู้สกึ ไว้ ในใจจะก่อให้ เกิดความอึดอัดและเป็ นผลเสียตามมา
ได้
o อาจถามว่ามีเรื่ องที่ญาติยงั สงสัย ค้ างคาใจเรื่ องการดูแลผู้ป่วยที่ผา่ นมาหรื อไม่ ให้ ญาติคิดว่าสิง่ ที่ ได้ ดแู ล
ผู้ป่วยในช่วงเวลาที่ผา่ นมาเป็ นสิง่ ที่ดีที่สดุ แล้ ว
o ถึงเวลาแล้ วทีจ่ ะต้ องกลับมาอยูก่ บั ความเป็ นจริงและชีวิตของทุกคนต้ องดาเนินต่อไป
- Bereavement follow up : หลังจากผู้ป่วยเสียชีวติ ประมาณ 6 สัปดาห์ ทีมที่ดแู ลควรโทรศัพท์ไปถามการปรับตัวของ
คนในครอบครัว
Reference :1.website palliative care resource @thaifp.com
2.ThePallium Palliative pocketbook: a peer-reviewed, reference resource. 1stCdn ed. Edmonton, Canada: The
Pallium project;2008
Communication, 466
Communication
1.การแจ้ งข่ าวร้ าย ( Breaking Bad News)

ข่ ำวร้ ำย คือ ข่าวที่ก่อผลกระทบอย่างมากต่ออนาคตของผู้ป่วย
(ไม่จาเป็ นต้ องเฉพาะ การเป็ นมะเร็ งเท่านัน้ เช่น โรคHIV โรคเรื อ้ รัง อย่าลืมให้ ความสาคัญกับการแจ้ งข่าวเหล่านี ้ด้ วย )
ทาไมต้ องแจ้ ง : 1. ผู้ป่วยต้ องการรับทราบความจริง 2.การแจ้ งทีด่ ีทาให้ ผ้ ปู ่ วยผ่านช่วงยากนี ้ไปได้ ดีขึน้
3.ช่วยให้ ผ้ ปู ่ วยได้ “การวางแผนชีวิต” 4. ป้องกันภาวะความอึดอัดจากการปิ ดบังความจริงของครอบครัว
ขัน้ ตอนการแจ้ งข่ าวร้ าย ด้ วย “ SPIKES ” เทคนิค
S –setting -เตรี ยมข้ อมูล รวมถึงสภาพจิตใจตัวแพทย์เอง ควรหาเวลาที่ไม่ต้องรี บร้ อน
-เลือกบอกในช่วงที่ผ้ ปู ่ วยพร้ อมรับข้ อมูล ไม่มีอาการรุนแรงเช่น ปวด อาเจียน
-ควรเป็ นที่สว่ นตัว ไม่มีคนเดินไปมา,ปิ ดโทรศัพท์
-ถามผู้ป่วยว่าอยากให้ ใครมาร่วมรับฟั งผลด้ วยหรื อไม่ (บางคนอาจอยากให้ ญาติที่ผ้ ปู ่ วยคิดว่า
สาคัญอยูร่ ่วมด้ วย)
P-perception -ประเมินว่าผู้ป่วยคิดอย่างไรต่อการเจ็บป่ วย(เป็ นโรคอะไร,รุนแรงแค่ไหน,ทาไมถึงคิดอย่างนัน) ้
-เคยมีประสบการณ์หรื อรู้อะไรเกี่ยวกับโรคนันมาบ้ ้ าง รู้สกึ ยังไงกับโรคนันๆ
้
I –Invitation -ถามโดยตรงหรื อประเมินว่า ผู้ป่วยอยากรู้อะไรบ้ างเกี่ยวกับความเจ็บป่ วย อยากรับทราบข้ อมูล
ค้ นหาความอยากรู้ มากน้ อยแค่ไหน (หากเลีย่ งจะรับรู้หรื อใช้ คาอ้ อมๆแสดงว่า ยังไม่พร้ อมจะรับฟั งข่าวร้ าย,ถ้ าไม่
และเกริ่ นนา อยากทราบอะไรเลย ค่อยนัดมาเพิ่มเติมวันหลังให้ เบอร์ ตดิ ต่อไว้ ไม่ต้องยัดเยียดข้ อมูลเดีย๋ วนัน) ้
K- knowledge -**ก่อนจะแจ้ งข่าวร้ าย ให้ พดู ส่งสัญญาณเตือนก่อน เช่น “ผลตรวจเพิง่ ที่ได้ หมอค่อนข้ างกังวลกับ
การให้ ข้อมูลตาม มัน”, “ข่าวที่กาลังจะรับฟั งเป็ นข่าวไม่คอ่ ยดีนกั ”,
ความจริง (เปิ ดเผย -ใช้ ภาษาง่ายๆ เลีย่ งศัพท์แพทย์ที่ฟังยาก
ข้ อมูล,พูดคุย -ค่อยๆปล่อยข่าวร้ ายทีละน้ อย อย่ าให้ ข้อมูลหมดในครัง้ เดียว แล้ วสังเกตการตอบสนองและ
เกี่ยวกับการรักษา) ตรวจสอบว่าผู้ป่วยเข้ าใจอย่างไร ยังต้ องการจะทราบต่อหรื อมีประโยชน์ที่จะบอกต่ออีกหรื อไม่
-ให้ ข้อมูลเท่าที่ผ้ ปู ่ วยอยากทราบ
E- empathy -ตอบสนองผู้ป่วยโดยการเงียบฟั ง แล้ วสังเกตปฏิกิริยาหลังแจ้ ง สะท้ อนความความรู้สกึ ของผู้ป่วยที่
เห็น หรื อ อาจถามถึงความรู้สกึ ผู้ป่วย โดยใช้ คาถามปลายเปิ ดเพื่อเข้ าใจว่าคิดถึงเรื่ องใดหรื อรู้สกึ
อย่างไร *ระวัง อย่ ารีบปลอบหรือแนะนาไปก่ อน โดยที่ยงั ไม่ ร้ ูว่าผู้ป่วยกังวลเรื่องอะไร
S- summary & -เมื่อผู้ป่วยดูผอ่ นคลายขึ ้น เปิ ดโอกาสให้ ถาม การวางแผนระยะสันๆ ้
strategy - ทางเลือกในการรักษาต่างๆ
-ควรเริ่ มสรุปข้ อมูลที่กระชับเรื่ องการวินจิ ฉัยและการรักษาอีกครัง้ (ผู้ป่วยมักจับใจความได้ ไม่ดี
ในช่วงการรับรู้ขา่ วร้ ายครัง้ แรก) หลังจากแจ้ งข่าว ควรนัง่ เป็ นเพื่อนกับผู้ป่วยซักระยะ
Communication, 467
-นัดหมายครัง้ ต่อไป ให้ กาลังใจว่าจะมีแพทย์และทีมฯช่วยดูแลเสมอ

*ยังมีเทคนิคการแจ้ งข่าวร้ ายมีหลายรูปแบบ ต.ย.เทคนิคอื่นๆเช่น the Calgary-Cambridge observational Guide(นิยมใน
อังกฤษ)
2.แนวทางการดูแลญาติทขี่ อร้ องไม่ ให้ แพทย์ แจ้ งข่ าวร้ ายแก่ ผ้ปู ่ วย ( Conspiracy of Silence)
conspiracy of silent (or communication shutdown) คือ ภาวะผู้ป่วยและครอบครัว ต่างฝ่ ายต่างเงียบ ไม่ยอมสือ่ สาร
กันเรื่ องความเจ็บป่ วยที่เกิดขึ ้นโดยตรงของ เพื่อปกป้องญาติ เก็บความรู้สกึ ความต้ องการเพื่อให้ ทกุ อย่างเหมือนปกติ ทาให้
เกิดความอึดอัดกับทุกฝ่ าย ปั ญหาถูกกลบเกลือ่ นจนไม่ได้ แก้ ไข
Approach : การชักชวนให้ ญาติบอกข่ าวร้ ายกับผู้ป่วย )ABCDEF) (โดย อ.ดาริ น จตุรภัทรพร)
1.Acknowledge love and care: สะท้ อนการรับรู้ของแพทย์ตอ่ ความรู้สกึ ปรารถนาดีของญาติวา่ ที่ไม่อยากให้

บอกเป็ นเพราะรักและเป็ นห่วงผู้ป่วย
2.Build on information: ถามว่าญาติคนนี ้เป็ นใคร สนิทกับผู้ป่วยแค่ไหน และทาไมถึงไม่อยากให้ บอก
3.Comparison ค่อยๆถามให้ ญาติเห็นว่า จากนิสยั ผู้ป่วย เมื่อเจ็บป่ วยขนาดนี ้ ผู้ป่วยน่าจะ
(ให้ คดิ ในนามผู้ป่วย ไม่ใช่ญาติ) กาลังคิดอะไร จะรู้ตวั /อยากรู้หรื อไม่ ข้ อดีข้อเสียของการบอกหรื อไม่บอก
ข้ อมูลแก่ผ้ ปู ่ วย
4.Deal with patient ถามกลับว่า ถ้ าผู้ป่วยถาม จะให้ แพทย์ตอบอย่างไรที่จะไม่โกหกญาติอยาก
ให้ บอกกับผู้ป่วยอย่างไร อยากให้ ใช้ คาว่าอะไร
5. Encounter -ชักชวนให้ ญาติ เห็นความจริ งว่า เมื่อโรคดาเนินไปเรื่ อยๆ ผู้ป่วยจะรับรู้จาก
อาการทีม่ ากขึ ้นอยูแ่ ล้ ว การบอกความจริ งน่าจะดีกว่าเพราะผู้ป่วยจะได้ มี
เวลาสาหรับการทาสิง่ ที่ยงั คัง่ ค้ าง และการบอกความจริ งเป็ นสิทธิผ้ ปู ่ วย
6.F/U -เสนอความช่วยเหลือ (วิธีบอก, เป็ นผู้บอกให้ ) ดูแลติดตามญาติเหมือนเป็ น
ผู้ป่วยอีกคนหนึง่ สะท้ อนความรักที่ญาติมีตอ่ ผู้ป่วยอีกครัง้ ให้ เวลาทาใจ
ถึงแม้ จะทาตามขันตอนทุ
้ กอย่าง ไม่ ได้ แปลว่ ำญำติจะคล้ อยตำมบุคลำกรทำงกำรแพทย์ ในครั้ งเดียว
เหมือนกับการชวนให้ ผ้ ปู ่ วยเลิกบุหรี่ ขึ ้นอยูก่ บั ระยะการเปลีย่ นแปลงของแต่ละคนด้ วย หากญาติมแี นวโน้ มอยากจะ
บอกอยูแ่ ล้ วแต่ลงั เลอยู่ การได้ พดู คุยประเด็นนี ้จะทาให้ เขาตัดสินใจได้ งา่ ยขึ ้น
ถึงแม้ กำรแจ้ งข่ ำวร้ ำยจะเป็ นเรื่องสำคัญ แต่ หลำยๆครั้ งเรำอำจสำมำรถข้ ำมขึน้ ตอนนี้ไปได้ เช่ นกัน ในกรณี
ที่ยงั ไงญาติก็ไม่ยอม หรื อยังไงคนไข้ ก็ไม่อยากได้ ยินคาว่ามะเร็ง แพทย์อาจช่วยผู้ป่วยและครอบครัว ตัง้ เป้าหมาย
Communication, 468
การรักษาโดยไม่ ต้องพูดถึงการวินิจฉัยแบบลงรายละเอียด แต่ ข้ามไปถามเรื่องการวางแผนและความรู้สกึ

ต่ อภาวะที่เป็ นเลยก็ได้ ขึน้ อยู่กับสถานการณ์
การแจ้ งการวินิจฉัยแก่ผ้ ปู ่ วยโดยตรงด้ วยกระบวนการที่ดีตงแต่
ั ้ แรก จะทาให้ ไม่เกิดปั ญหานี ้
3.การตอบประโยคทีพ่ บบ่ อยๆในการดูแลผู้ป่วยระยะสุ ดท้ าย Tips Of Communication
แนวทางการตอบสนองของแพทย์
1.Empathy (สะท้ อน : การเข้ าใจความรู้สกึ ท่าทีเห็นใจ),จัดการกับอารมณ์(feeling)ที่เกิดขึ ้น ก่อนให้ ข้อมูล(fact)
2. ค้ นหาความเป็ นมา : ทาไมถึงถาม มาจากความคิด/ประสบการณ์อะไรแล้ ว“ตอบเหตุผลลึกๆดีกว่า”
3. ค้ นหา Impact to life
ประโยคที่พบบ่ อย การตอบสนองของแพทย์
“หมอ ฉันเหลือเวลาอีกเท่าไหร่” -“ทาไมถามหมออย่างนัน้ ทาไมคิดว่าตัวเองกาลังจะตาย”
-“มีอาการอะไรผิดปกติหรื อเปล่า” [Symptoms]
-“ที่ถามเพราะอยากจะทาอะไรหรื อเปล่า”(หาความเป็ นมา)
-ถ้ าต้ องตอบจริ งๆ ให้ คะเนเวลาเป็ น Unit of time เช่น อยูไ่ ด้ เป็ นวัน สัปดาห์ เดือน
ปี (ดูหวั ข้ อ prognosis)
“สู้ให้ ถึงที่สดุ นะ หมอ” -“คุณคงไม่อยากให้ เขาจากไปตอนนี ้ มันทาใจยากอยูน่ ะคะ( empathy her love)
-“ที่บอกว่าอยากให้ ชว่ ยถึงที่สดุ หมายถึง อยากให้ ช่วยอะไรบ้ าง” (expectation)
-“มีอะไรอย่างอื่นอีกไหมที่คณ ุ ยังเป็ นห่วง มีทางออกอื่นอีกไหม ( other option)”
-“แล้ วญาติคนอื่นว่าอย่างไรกันบ้ าง ( family meeting)”
“ฉีดยาให้ ผมตายไปเถิดหมอ” -“หมายความว่าอย่างไร” (Meaning of illness)
-“ไม่สบายตรงไหนหรื อเปล่า” (Find out sufferings)
-“ดูแลรักษาอาการต่างๆให้ ”
-“เฝ้ าติดตามอย่างใกล้ ชิด”
-“ให้ เบอร์ ติดต่อหรื อจุดบริ การเมือ่ ต้ องการความช่วยเหลือ”
Tips ส่งท้ าย
**อย่ากลัวที่จะพูดว่า “หมอไม่ทราบ” ถ้าเราแสดงให้ผปู้ ่ วยรับรู้ถึงความกังวลของเขาและพยายามหาคาตอบให้
บางครัง้ การรับฟั งและอยูเ่ ป็ นเพือ่ นเพียงอย่างเดียวก็เพียงพอสาหรับผู้ป่วย

survival for all draft 1 เล่ม 1

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

survival for all draft 1 เล่ม 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2

จะสร้ ำงสิ่งดีๆโดยทีแ่ ต่ ละคนไม่ ได้ หวังผลประโยชน์ ใดตอบแทน หนังสือของพวกเราในวันนี ้ อาจไม่ดีเท่าที ่

อาจารย์ แพทย์ เขี ยน....แต่ในวันนึง ทุกๆคนสามารถทาให้มนั ดีขึ้นๆได้ค่ะ

ตัง้ ตัวตีในการปรับปรุงหนังสือ survival ชุดนี.้ ..นัน่ คือเพราะใจล้วนๆเลยคะ...จาก 1 ปี กว่าที ท่ ากับที มมาตลอด...ก็

เพราะหัวใจที อ่ ยากจะช่วยเพือ่ นแพทย์ ทีอ่ าจประสบชะตากรรมเหมื อนฉัน

....เหตุผลก็ยอ้ นกลับไปสมัยเรี ยนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็ นเพียงหมอจบใหม่ที่

(ออกจะ)โง่ๆงงๆคนนึงที ต่ อ้ งออกมาเผชิ ญโลกแห่งความจริ ง แม้ว่าการศึกษาในรั้วรร.

แพทย์ 5-6 ปี นัน้ อาจารย์ และพีๆ่ จะพยายามถ่ายทอดวิ ชาเพื อ่ ให้เราสามารถพร้อมเป็ น

และความรู้อยู่(เพือ่ นคนที เ่ ค้าพร้อมก็มีเยอะนะคะ แต่ฉนั ไม่พร้อมนีห่ น่า) หนังสือ si115 survival

เดิ นหน้าต่อไป เพือ่ นศิ ริราชในวันนัน้ อาจไม่คิดว่าหนังสือของรุ่นเราจะได้รับความนิ ยมขนาดนี ้

พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรื อง (ดาว)

แพทย์ประจาบ้านชัน้ ปี ที ่ 2 เวชศาสตร์ ครอบครัว In-service training ม.นเรศวร-รพ.พุทธชิ นราช

นายแพทย์ปฏิ บตั ิ การ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จ.เลย

เลขาธิ การเครื อข่ายแพทย์ยคุ ใหม่

ศิ ษย์เก่าศิ ริราช รุ่น 115

ขอบคุณเพ็ญนภาและพี่หมู ผู้เป็ นคนหลักในการริ เริ่ ม Si115 survival ขึ ้นมาและร่วมกันสานต่อใน edition นี ้

ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่น 115 และเพื่อนในกลุม่ ของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกัน

ไถ่ตลอด ขอบคุณมิวทีเ่ ป็ นธุระติดต่อเพื่อนๆ med ให้ ขอบคุณ

ขอบคุณอาจารย์สรรัตน์ อาจารย์นิลวรรณ พี่ป้อม ทิพพาวดี รวมทังอาจารย์

CRITICAL CARE IN MEDICINE ....................................................................................................................... 18

Cardiopulmonary resuscitation ............................................................................................................... 18

Cardiac arrest ...................................................................................................................................... 19

Common drug doses in emergency conditions................................................................................... 23

Post resuscitation care ........................................................................................................................ 26

Acute Respiratory Failure ........................................................................................................................ 27

การใช้เครื ่ องช่วยหายใจเบื ้องต้น............................................................................................................................... 28

พื ้นฐานความเข้ าใจเกี่ยวกับเครื่ องช่วยหายใจ ............................................................................................................. 28

Initial setting of mechanical ventilation.............................................................................................. 30

การเลือก ventilator mode ........................................................................................................................ 33

Ventilator setting in various diseases conditions ............................................................................... 34

การใช้ BIRD ventilator ............................................................................................................................ 36

trick ถ้ าผู้ป่วยหอบขณะ on ventilator .......................................................................................................... 39

Current Weaning Strategy .................................................................................................................. 40

Septic Shock ........................................................................................................................................ 43

Hemorrhagic- Hypovolemic shock ..................................................................................................... 45

Restrictive shock ................................................................................................................................. 47

Approach to chest pain ........................................................................................................................... 50

Acute coronary disease ........................................................................................................................... 50

NSTEMI and Unstable angina .............................................................................................................. 55

Acute pulmonary embolism (APE)........................................................................................................... 55

Acute aortic dissection ............................................................................................................................ 60

Acute Heart failure .................................................................................................................................. 61

Hypertensive Crisis .................................................................................................................................. 64

Common EKG in cardiac arrhythmia ....................................................................................................... 67

Atrial fabrillation ..................................................................................................................................... 71

VALVULAR HEART DISEASE ..................................................................................................................... 75

Mitral Regurgitation ............................................................................................................................ 77

Aortic Stenosis .................................................................................................................................... 78

Aortic Regurgitation ............................................................................................................................ 80

Management of Warfarin ...................................................................................................................... 82

AHA Guidelines for IE Prophylaxis 2007 .................................................................................................. 83

Rheumatic Fever ................................................................................................................................. 84

Pericarditis and Pericardial Effusion ....................................................................................................... 87

Asthmatic Attack & COPD with exacerbations...................................................................................... 98

SVC Obstruction ...................................................................................................................................... 99

Approach to Acute Dyspnea .................................................................................................................. 100

Approach to Chronic Dyspnea ............................................................................................................... 102

Approach to Cough ............................................................................................................................... 103

Approach to Cyanosis............................................................................................................................ 103

Approach to Clubbing............................................................................................................................ 104

Approach to pleural effusion................................................................................................................. 104

Investigation อื ่นๆใน chest medicine ........................................................................................................ 108

Easy Chest X-ray ................................................................................................................................ 108

Sputum examination ......................................................................................................................... 111