NO.

DATA SENJANG ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1. DS : Bersihan jalan nafas
1. Dipsnea tidak efektif bd edema
1. Sulit bicara dan efek inhalasi asap

DO :
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi nafas
menurun
4. Frekuensi nafas
berubah
5. Pola nafas berubah
(SDKI edisi 1)

2. DS : Peningkatan permeabilitas Hipovolemia bd

(tidak tersedia) kapiler peningkatan
DO : permeabilitas kapiler
1. Frekuensi nadi
meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. TD menurun
4. Tekanan nadi
menyempit
5. Turgor kulit
menurun
6. Membrane mukosa
kering
7. Hematocrit
meningkat
8. Volume urin
menurun
(SDKI edisi 1)

3. DS : Kekurangan volume cairan Perfusi perifer tidak

(tidak tersedia) efektif bd kekurangan
DO : volume cairan
1. Pengisian kapilary
reffil >3 detik
2. Nadi perifer
menurun atau tidak
teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit
 menurun
(SDKI edisi 1)
4. DS : Agen cidera fisik (luka bakar) Nyeri akut bd agen
Mengeluh nyeri cidera fisik (luka
DO : bakar)
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
5. Sulit tidur
(SDKI edisi 1)
5. DS : Perubahan sirkulasi Gangguan integritas
(tidak tersedia) kulit/ jaringan bd
DO : perubahan sirkulasi
1. Kerusakan jaringan
dan / atau lapisan
kulit
(SDKI edisi 1)
6. DS : Nyeri, luka bakar Gangguan mobilitas
1. Nyeri saat bergerak fisik bd luka bakar,
2. Enggan melakukan nyeri.
pergerakan
3. Merasa cemas saat
bergerak
DO :
1. Gerakan tidak
terkoordinasi
2. Fisik lemah
3. Gerakan terbatas
(SDKI edisi 1)
7. DS : Kerusakan integritas kulit, Risiko infeksi bd
(tidak tersedia) tindak invasif kerusakan barrier
DO : kulit,respon imun dan
(tidak tersedia) tindak iinvasif

(SDKI edisi 1)
B. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd edema dan efek inhalasi asap
2. Hipovolemia bd peningkatan permeabilitas kapiler
3. Perfusi perifer tidak efektif bd kekurangan volume cairan
4. Nyeri akut bd agen cidera fisik (luka bakar)
5. Gangguan integritas kulit/ jaringan bd perubahan sirkulasi
6. Gangguan mobilitas fisik bd luka bakar, nyeri.
7. Risiko infeksi bd kerusakan barrier kulit,respon imun dan tindak iinvasif
 C. Perencanaan

No. Diagnosa Perencanaan Rasional

keperawatan
NOC NIC

1. Bersihan Kepatenan jalan Manajemen jalan nafas

jalan nafas 1. Monitor status 1. Meminimalisir
nafas
tidak efektif pernapasan dan terjadinya sesak
bd edema dan Setelah dilakukan oksigenasi berkepanjangan
efek inhalasi sebagaimana
asuhan keperawatan
asap mestinya
(SDKI edisi …x 24 jam diharapkan 2. Takipnea, penggunaan
1) 2. Awasi frekuensi, otot bantu, sianosis
Kontrol nyeri
irama, kedalaman dan perubahan sputum
mencapai skala (5) pernafasan ; menunjukkan terjadi
perhatikan adanya distress pernafasan/
dengan kriteria hasil :
pucat/sianosis dan edema paru dan
1. Tidak ada sputum mengandung kebutuhan intervensi
karbon atau merah medic
deviasi dari
muda
kisaran normal
3. Auskultasi paru, 3. Obstruksi jalan
frekuensi
perhatikan stridor, napas/distress
pernafasan mengi/gemericik,pen pernafasan dapat
urunan bunyi napas, terjadi sangat cepat
2. Tidak ada
baatuk rejan atau lambat contoh
deviasi dari sampai 48 jam setelah
terbakar
kisaran normal
Irama 4. Tinggikan kepala 4. Meningkatkan
temppat tidur . ekspansi paru
pernafasan
hindari penggunaan optimal/fungsi
3. Tidak ada bantal dibawah pernafasan . bila
kepala , sesuai kepala/leher terbakar,
deviasi dari
indikasi bantal dapat
kisaran normal menghambat
pernafasan,
Kedalaman
menyebabkan
inspirasi nekrosis pada
kartilago telinga yang
4. Tidak ada
terbakar dan
deviasi dari meningkatkan
konstriktur leher
kisaran normal
Kemampuan
5. Kaji reflek 5. Dugaan cidera
 untuk gag/menelan; inhalasi
perhatikan
mengeluarkan
pengaliran air liur,
sekret ketidakmampuan
menelan , serak ,
batuk mengi

6. Perhatikan adanya 6. Dugaan adanya

atau warna buah ceri hipoksemia atau
merah pada kulit karbon monoksida
yang cidera

7. Dorong batuk/latihan 7. Meningkatkan

napas dalam dan ekspansi paru ,
perubahan posisi memobilisasi dan
sering drainase secret

8. Awasi 24 jam 8. Perpindahan cairan

keseimbangan cairan atau kelebihan
, perhatikan penggantian cairan
variasi/perubahan meningkatkan risiko
edema paru. Catatan :
cedera inhalasi
meningkatkan
kebutuhan cairan 35
% attau lebih karena
edema

9. Tingkatkan istirahat 9. Peningkatan serak /

suara tetapi kaji penurunan
kemampuan untuk kemampuan untuk
bicara dan / menelan menelan menunjukkan
secret oral secara peningkatan edema
periodic trakeal dan dapat
mengindikasi
kebutuhan untuk
intubasi

10. Instruksikan 10. Batuk efektik

bagaimana agar bias membantu dalam
melakukan batuk pengeluaran secret
efektif yang menghambat
jalan nafas
2. Hipovolemia Keseimbangan cairan Manajemen cairan
bd Setelah dilakukan
peningkatan 1. Awasi tanda vital, 1. Memberikan pedoman
asuhan keperawatan
permeabilitas CVP. Perhatikan untuk penggantian
kapiler …x 24 jam diharapkan pengisian kapiler dan cairan dan mengkaji
(SDKI edisi kekuatan nadi perifer respon
Kontrol nyeri
1) kardiovaskuler.
mencapai skala (5)
2. Awasi haluaran urin 2. Secara umum ,
dengan kriteria hasil :
dan berat jenis. pengantian cairan
1. Tidak Observasi warna urin harus difiltrasi untuk
terganggu dan hemates sesuai meyakinkan rata-rata
denyut perifer indikasi haluaran urin 30-50
2. Tidak ml/jam . urin tampak
terganggu merah sampai hitam
Keseimbangan pada kerusakan otot
intake dan massif sehubungaan
output dalam dengan adanya darah
24 jam dan keluarnya
3. Tidak myoglobin. Bila
terganggu terjadi mioglobinuria
Kelembapan menyolok minimum
membrane haluaran urine harus
mukosa 75-100 ml/jam untuk
4. Tidak mencegah
terganggu kerusakan/nekrosis
Hematocrit tubulus
5. Tidak
terganggu 3. Perkirakan drainase 3. Peningkatan
Turgor kulit luka dan kehilangan permeabilitas kapiler,
yang tak tampak perpindahan protein,
proses inflamasi dan
kehilangan melalui
haluaran urine.
Khususnya selama 24-
72 jam pertama
setelah terbakar

4. Pertahankan 4. penggantian
pencatatan kumulatif massif/cepat dengan
jumlah pemakaian tipe cairan berbeda
cairan dan fluktuasi
kecepatan pemberian
memerlukan tabulasi
ketat untuk mencegah
ketidkseimbangan dan
kelebihan cairan
5. Timbang berat badan 5. Penggantian cairan
tiap hari tergantung pada berat
badan pertama dan
perubahan
selanjutnya.
Peningkatan berat
badan 15%-20% pada
72 jam pertama
selama penggantian
cairan dapat
diantisipasi untuk
mengembalikan ke
barat sebelum
terbakar kira-kira 10
harii setelah terbakar

6. Ukur lingkar 6. Mungkin menolong

ekstremitas yang memperkirakan
terbakar tiap hari luasnya
sesuai indikasi edema/perpindahan
cairan yang
mempengaruhi
volume sirkulasi dan
haluaran urine

7. Observasi distensi 7. Stress (curling) ulkus

abdomen, terjadi pada setengah
hematemesis, feses dan semua pasien
hitam, hemates yang luka bakar berat
drainase NG dan (dapat terjadi pada
feses secara periodic awal minggu pertama)

8. Selidiki mental 8. Penyimpangan pada

perubahan tingkat kesadaran
dapat
mengindikasikan
ketidakadekuatan
volume
sirkulasi/penurunan
perfusi serebral

9. Kaji lokasi atau luas 9. Mengetahui tingkat

edem jika ada keparahan edem
 10. Berikan penggantian 10. Resusitasi cairan
cairan IV yang menggantikan
dihitung, elektrolit, kehilangan
plasma, albumin cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
komplikasi . contoh :
syok, NTA
penggantian formula
bervariasi .
3. Perfusi Perfusi jaringan : Manajemen syok
perifer tidak 1. Monitor TTV, 1. Memantau status
perifer
efektif bd tekanan darah kesehatan pasien
kekurangan Setelah dilakukan orthostaltik, status
volume mental dan output
asuhan keperawatan
cairan urin
(SDKI edisi …x 24 jam diharapkan
1) 2. Buat dan 2. Mencegah terjadinya
Perfusi jaringan perifer
pertahankan gagal napas secara
mencapai skala (5) kepatenan jalan mendadak
napas
dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada 3. Posisikan pasien 3. Mengurangi
edema perifer untuk mendapatkan terjadinya gangguan
2. Tidak ada perfusi yang optimal perfusi jaringan yang
Nekrosis lebih parah
3. Tidak ada
Kerusakan kulit 4. Berikan oksigen 4. Mencukupi kebutuhan
4. Tidak ada dan/atau ventilasi oksigen bilal perlu
Rubor sesuai kebutuhan
5. Tidak ada Mati
rasa 5. Berikan cairan IV 5. Mencukupi jumlah
sementara cairan yang hilang
melakukan monitor akibat luka bakar
tekanan
hemodinamik dan
output urin sesuai
kebutuhan

6. Berikan agen anti 6. Meminimalisir

aritmia sesuai terjadinya aritmia
kebutuhan secara mendadak

7. Monitor status cairan 7. Memantau jumlah

termasuk BB perhari, input dan output
output urin perjam , cairan tubuh agar
intake dan output tidak mengalami
 kekurangan cairan dan
dapat menimbulkan
syok

8. Beri dukungan emosi 8. Membantu

kepada pasien dan menenangkan pasien
keluarga dorong dengan memberikan
harapan yang dukungan positif pada
realistis keluarga dan pasien

9. Monitor fungsi ginjal 9. Jika terjadi gangguan

(nilai urea, kreatinin pada fuungsi ginjal
dan bersihan karena
kreatinin) ketidakseimbangan
cairan

10. Berikan deuretik 10. membuang kelebihan

sesuai kebutuhan garam dan air dari
dalam tubuh melalui
urine
4. Nyeri akut bd Kontrol Nyeri Manajemen nyeri
agen cidera 1. tutup luka sesegera 1. suhu berubah dan
Setelah dilakukan
fisik (luka mungkin kecuali gerakan udara dapat
bakar) asuhan keperawatan perawatan luka bakar menyebabkan nyeri
(SDKI edisi metode pemajanan hebat pada pemajanan
…x 24 jam diharapkan
1) pada udara terbuka ujung saraf
Kontrol nyeri
2. lakukan pengkajian 2. nyeri hamper selalu
mencapai skala (5)
komperehensif ada pada beberapa
dengan kriteria hasil : derajat beratnya
keterlibatan
1. secara
jaringan/kerusakan
konsisten tetapi biasanya paling
berat selama
menunjukkan
penggantian balutan
Mengenali dan debridemen .
perubahan
kapan nyeri
lokasi/karakteristik/int
terjadi ensitas nyeri dapat
mengindikasikan
2. secara
terjadinya komplikasi
konsisten atau
perbaikan/kembalinya
menunjukkan
fungsi saraf/sensasi
 menggunakan
3. tinggikan ekstremitas 3. peninggian mungkin
analgessik yang
luka bakar secara diperllukan pada awal
direkomendasik periodic untuk menurunkan
pembentukan edema :
an
setelah perubahan
3. secara posisi dan peninggian
menurunkkan
konsisten
ketidaknyamanan
menunjukkan serta risiko kontraktur
sendi
melaporkan
nyeri yang 4. berikan tempat tidur 4. peninggian linen dari
ayunan sesuai luka membantu
terkontrol
indikasi menurunkan nyeri.
4. secara
5. ubah posisi dengan 5. Gerakan dan latihan
konsisten
sering dan rentang menurunkan kekakuan
menunjukkan gerak pasif dan aktif sendi dan kelelahan
sesuai indikasi otot tetapi tipe latihan
melaporkan
tergantung pada lokasi
gejala yang dan luas cedera
tidak terkontrol
6. pertahankan suhu 6. Pengaturan suu dapat
pada lingkungan nyaman, hilang karena luka
berikan lampu bakar mayor. Sumber
professional
penghangat, penutup panas eksternal perlu
kesehatan tubuh hangat untuk mencegah
menggigil.
5. secara
konsisten 7. lakukan penggantian 7. Menurunkan
balutan/debridemen terjadinya distress
menunjukkan
setelah pasien diberi fisik dan emosi
menggunakan obat dan/atau pada sehubungan dengan
hidroterapi penggantian balutan
tindakkan
dan debridemen
pengurangan
8. dorong penggunaan 8. Memfokuskan kembal
nyeri tanpa
teknik manajemen perhatin,
analgesic stress, contoh : meningkatkan
relaksasi progresif , relaksasi dan
napas dalam, meningkatkan rasa
bimbingan imajinasi control yang dapat
dan visualisasi menurunkan
ketergantungan
farmakologis
 9. tingkatkan periode 9. Kekurangan tidur
tidur tanpa gangguan dapat meningkatkan
persepsi
nyeri/kemampuan
kooping menurun

10. berikan analgesic 10. Metode IV sering

(narkotik dan non digunakan pada awal
narkotik) sesuai untuk memaksimalkan
indikasi efek obat. Masalah
pasien adiksi atau
keraguan tentang
derajat nyeri yang
dialami tidak sah
selama fase perawatan
darurat/akut tetapi
nakrotik harus
diturunkan sesegera
mungkin sesuai
adanya dan perubahan
metode untuk
penghilangan nyeri
5. Gangguan Integritas jaringan : Perawatan luka
integritas kulit & membrane 1. kaji / catat ukuran, 1. memberikan informasi
kulit/ mukosa warna , kedalaman dasar tentang
jaringan bd Setelah dilakukan luka, perhatikan kebutuhan penanaman
perubahan jaringan nekrotik dan kulit dan
asuhan keperawatan
sirkulasi kondisi sekitar luka kemungkinan
(SDKI edisi …x 24 jam diharapkan petunjuk tentang
1) sirkulasi pada area
Pergerakan mencapai
graft
skala 5 dengan kriteria
2. berikan perawatan 2. menyiapkan jaringan
hasil :
luka bakar yang tepat untuk penanaman dan
1. tidak ada dan tindakkan menurunkan risiko
control infeksi infeksi/kegagalan
eritema
graft
2. tidak ada
3. pertahankan 3. kain nilon/ membrane
pigmentasi
penutupan luka siliko mengandung
abnormal sesuai indikasi kolagen porcine
peptide yang melekat
3. tidak ada lesi
pada permukaan luka
membrane sampai lepasnya atau
mengelupas secara
 mukosa spontan kulit
reepitelisasi. Berguna
4. tidak ada
untuk bebas jaringan
nekrosis parut luka bakar
ketebalan parsial
5. tidak ada
menunggu autografi
pengerasan karena dapat menetap
ditempatnya 2-3
kulit
minggu atau lebih
lama dan
permeabilitas sampai
agen antimicrobial
tropical

4. evaluasi warna sisi 4. mengevaluasi

graft dan donor, keefektifaan sirkulasi
perhatikan dan mengidentifikasi
adanya/tak adanya terjadinya komplikasi
penyembuhan

5. cuci sisi dengan 5. kulit graft baru dan

sabun ringan, cuci sisi donor yang
dan minyaki dengan sembuh memerlukan
krim . beberapa perawatan khusus
waktu dalam sehari, utnuk
setelah balutan mempertahankan
dilepas dan kelenturan
penyembuhan selesai

6. bersihkan dengan 6. meminimalisir adanya

cairan normasaline risiko tinggi infeksi
atau pembersih yang
tidak beracun
tepatnya

7. berikan balutan yang 7. membantu proses

sesuai dengan jenis pertumbuhan jaringan
luka bakar

8. bandingkan dan catat 8. mengetahui adanya

setiap perubahan perbaikan kembali
luka jaringan dengan baik

9. ganti balutan sesuai 9. mengganti balutan

dengan jumlah yang sudah terlalu
eksudat dan drainase banyak eksudat dan
 drainase mendukung
perbaikan jaringan
secara normal dan
menghindari
terjadinya risiko
infeksi akibat eksudat
yang terlalu lama
menempel di area luka
bakar

10. siapkan / bantu 10. graft kulit diambil dari

prosedur kulit orang itu sendiri
bedah/balutan atau dari yang sudah
biologis. ( contoh : meninggal digunakan
homografi) untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai
kulit orang itu sudah
ditanam, untuk
menutupi luka secara
cepat setelah
eskarotomi untuk
melindungi jaringan
granulasi

6. Hambatan Pergerakkan Pergerakan

mobilitas 1. Jangan 1. Agar gangguan
Setelah dilakukan
fisik bd luka
menempatkan pasien mobilitas fisik dapat
bakar, nyeri. asuhan keperawatan
(SDKI edisi pada posisi yang bisa berkurang.
…x 24 jam diharapkan
1)
meningkatkan nyeri
Pergerakan mencapai
skala 5 dengan kriteria
2. Jangan posisi kan 2. Mencegah pergeseran
hasil :
pasien dengan luka post op dan
1. Tidak
penekanan pada luka penekanan pada
terganggu
jaringan.
 keseimbangan
2. Tidak 3. Dapat meringankan
3. Sanggah dengan
terganggu masalah gangguan
sandaran yang sesuai
berjalan mobilitas fisik yang
3. Tidak dialami klien.
terganggu cara
berjalan 4. Mencegah terjadinya
4. Dorong pasien untuk
4. Tidak pendarahan dan
terlibat dalam
terganggu cara gangguan mobilitas.
perubahan posisi
berjalan
5. meningkatkan posisi
5. pertahankan posisi
fungsional pada
tubuh yang tepat
ekstremitas dan
dengan dukungan
mencegah kontraktur
atau belat.
yang lebih mungkin
Khususnya untuk
diatas sendi
luka bakar diatas
sendi
6. meningkatkan
6. jadwalkan
kekuatan dan toleransi
pengobatan dan
pasien terhadap
aktvitas perawatan
aktivitas
untuk memberikan
periode istirahat tak
terganggu

7. komunikasi aktivitas
7. masukkan aktivitas
yang menghasilkan
sehari-hari dalam
perbaikan hasil
terapi fisik ,
dengan meningkatkan
hidroterapi, asuhan
efek masing-masing
keperawatan

8. mencegah secara
8. lakukan latihan
progresif
rentang gerak secara
mengencangkan
konsisten, diawali
jaringan parut, dan
dengan pasif
kontraktur,
kemudian aktif
meningkatkan
pemeliharaan fungsi
otot/sendi dan
menurunkan
 kehilangan kalsium
dari tulang

9. mencegah tekanan
9. berikan tempat tidur lama pada jarinngan,
busa, udara, atau menurunkan potensial
tempat tidur terapi iskemia jaringan /
kinetic sesuai nekrosis dan
indikasi pembentukan
decubitus

10. Agar gangguan

10. Tempatkan pasien mobilitas fisik dapat
berkurang dan
dalam posisi
mengurangi nyeri
terapeutik yang
sudah dirancang

7. Risiko Deteksi Risiko Control infeksi

infeksi bd 1. Tergantung tipe/luas
Setelah dilakukan 1. Mengimplementasik
kerusakan luka dan (misal,
barrier asuhan keperawatan an teknik isolasi pilihan pengobatan
kulit,respon luka tertutup vs luka
…x 24 jam diharapkan yang tepat sesuai
imun dan terbuka), isolasi dapat
tindak Deteksi Risiko indikasi direntang dari luka
iinvasif sederhana/kulit
mencapai skala 5
(SDKI edisi sampai komplit/
1) dengan kriteria hasil : sebaliknya untuk
menurunkan risiko
1. Secara konsisten
kontaminasi
menunjukkan silang/terpajan pada
flora bakteri multiple
mengenali
tanda gejala 2. Pastikan teknik 2. Agar tidak terjadi
yang perawatan luka infeksi dan terpapar
mengidikasikan dengan tepat oleh kuman atau
risiko bakteri.
2. Secara konsisten
menunjukkan 3. Cukur/ikat rambut
3. Rambut merupakan
mengidentifika disekitar area yang
media terbaik untuk
 sikan terbakar meliputi 1 ppertumbuhan bakteri,
kemungkinan inci batas (termasuk namun alis mata
risiko bulu alis). Cukur bertindak sebagai
kesehatan rambut wajah (pria) pelindung untuk mata.
3. Secara konsisten dan beri sampoo Pencucian secara
menunjukkan pada kepala tiap hari teratur menurunkan
memanfaatkan keluarnya akteri ke
sumber-sumber luka bakar.
untuk 4. Ganti balutan dan
4. Air melembutkan dan
mengetahui bersihkan area
membantu membuang
risiko terbakar dalam bak
balutan dan jaringan
kesehatan hidroterapi atau
parut. Sumbernya
pribadi pancuran dengan
ervariasi dari kamar
4. Secara konsisten kepala pancuran
mandi atau pancuran.
menunjukkan dapat dipegang.
Air mandi mempunyai
memonitor Pertahankan suhu air
keuntungan memberi
perubahan pada 37,8 ᵒC . cuci
dukungan untuk
status area dengan agen
latihan ekstremitas
kesehatan pembersih ringan
tetapi dapat
5. Secara konsisten atau sabun bedah
meningkatkan
menunjukkan
kontaminasi silang
mendapatkan
pada luka. Pancuran
informasi
meningkatkan
terkait
inspeksi luka dan
perubahan gaya
menceegah
hidup untuk
kontaminasi dari
kesehatan
debris yang
mengapung

5. Nutrisi yang baik

5. Tingkatkan intake
 nutrisi dengan tepat dapat meningkatkan
imun.
6. Mungkin diberikan
6. Beri terapi antibiotic secara profil aktikde
sesuai kebutuhan hubungan dengan
peningkatan resiko
infeksi.

7. Agar keluarga
7. Ajarkan kepada mengetahui tanda dan
pasien dan keluarga gejala dari infeksi .
mengenai tanda
gejala infeksi dan
kapan harus
melaporkannya
kepada petugas
penyedia perawatan
kesehatan
8. Dengan mengganti
balutan dengan sering
8. Lakukan tindakan– dan pembersihan dan
tindakan pencegahan pengeringan kulit
yang bersifat sepanjang waktu
universal
9. Peningkatan jumlah
9. Pantau hitung leukositmenunjukkan
leukosit, hasil kultur infeksi. Pemeriksaan
dan tes sensitivitas kultur dan sensitivitas
menunjukkan
mikroorganisme yang
ada dan antibiotic
yang tepat yang harus
diberikan

10. Antibiotic mengurangi

10. Berikan antibiotic jumlah bakteri
sesuai dengan
preskripsi medic