Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DO : Trauma Perfusi jaringan

serebral tidak
- GCS E 1 V 1 M 2 kerusakan sel darah efektif
otak
- Pupil anisokor
vasodilatasi pembuluh
- TD 90/60 ND 60x/mnt RR 22x/mnt SH 36,c darah
- Hematom 12 cm di dahi kiri eksudasi

edema serebral

peningkatan TIK

Kerusakan neuro Bersihan jalan

muscular nafas tidak efektif
DO :
Adanya sekresi
- Terdapat banyak sekret pada jalan nafas

- Bunyi napas ngorok

- Frek nafas : > 40-50 X/mnt

- Suhu meningkat

- Klien ditinggikan kepala dan diekstensikan

kepalanya

- Nafas tidak teratur.

DO: Defisit neurologist Perubahan
persepsi sensori
- penurunan kesadaran GCS 4 Kerusakan
n.olfaktorius
- Disorientasi terhadap waktu, tempat dan
orang kompresi n.olfaktorius

- Perubahan dalam respon terhadap ransangan herniasi otak

- Inkoordinasi motorik, perubahan dalam edema jar otak

postur, ketidakmampuan untuk memberi tahu
posisi bagian tubuh kerusakan sel darah
otak
- Perubahan pola komunikasi
kurang aliran darah ke
otak

DO : kerusakan persepsi atau Kerusakan

kognitif, penurunan mobilitas fisik
- Deformitas tangan kiri kekuatan/tahanan, terapi
-Kelemahan fisik, termasuk mobilitas di tempat pembatasan/kewaspadaan
tidur, pemindahan, ambulasi keamanan (tirah baring,
imobilisasi)
-Kerusakan koordinasi, penurunan kontrol otot

DO : Perubahan kemampuan Resiko tinggi

untuk mencerna nutrient terhadap
-Gangguan mencerna dan menelan akibat (penurunan tingkat perubahan nutrisi:
fraktur dan kesadaran), kelemahan kurang dari
otot yang diperlukan kebutuhan tubuh
 -Penurunan kesadaran untuk mengunyah dan
menelan, status
hipermetabolik

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskular (cedera pusat pernapasan di otak).

2. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler, obstruksi trakeabronkial

3. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

4. Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis

5. Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur invasif.

6. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh, cedera ortopedi.

7. Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan tingkat kesadaran

NANDA NOC NIC

Bersihan jalan nafas tidak Status pernapasan: jalan napas Manajemen jalan napas
efektif b.d kerusakan paten
neurovaskular (cedera pusat
pernapasan di otak). Aktivitas
Indikator:
Membuka jalan nafas dengan
Tidak ada demam cara dagu diangkat atau rahang
Batasan karakteristik:
ditinggikan.
Tidak adanya batuk Tidak ada cemas
Memposisikan pasien agar
Bunyi nafas yang Tidak ada hambatan jalan mendapatkan ventilasi yang
menguntungkan napas maksimal.

Perubahan nilai nafas Pengeluaran dahak Mengidentifikasi pasien

Bebas dari bunyi napas berdasarkan penghirupan nafas yang
Perubahan irama
potensial pada jalan nafas.
pernafasan
Penghirupan nafas melalui
Cyanosis mulut atau nasopharing.
Kesulitan bersuara Memberikan terapi fisik pada
 Pengurangan bunyi nafas dada.

Dyspnea Mengeluarkan sekret dengan

cara batuk atau penyedotan.
Kelebihan dahak
Mendorong pernapasan yang
Batuk yang tidak efektif dalam, lambat, bolak-balik, dan
Orthopnea batuk.

Kurang istirahat Menginstruksikan bagaimana

batuk yang efektif.
Mata yang melebar
Mendengarkan bunyi nafas,
mancatat daerah yang mangalami
penurunan atau ada tidaknya
ventilasi dan adanya bunyi
tambahan.

Melakukan penyedotan pada

endotrakea atau nasotrakea.

Memeriksa bronchodilators
dengan tepat.

Mengajarkan pasien bagaimana

penghirupan nafas yang tepat.

Memberikan perawatan
ultrasonic.

Memberikan oksigen yang

tepat.

Memeriksa keadaan pernafasan

dan oksigen.

Pola napas tidak efektif b.d Status pernapasan:ventilasi Terapi oksigen

kerusakan neurovaskuler,
obstruksi trakeobronkial
Indikator: Aktivitas:

Batasan karakteristik: Frekuensi napas IER* Menyediakan peralatan

pemberian oksigen, sistem
 Napas dalam
Perubahan gerakan dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipneu
Penurunan tekanan
ekspirasi
Penurunan tekanan
inspirasi
Penurunan ventilasi
semenit
Penurunan kapasitas vital
Dispneu
Peningkatan diameter
anterior-posterior
Napas cuping hidung
Ortopneu
Fase ekspirasi yang lama
Pernapasan pursed-lip
Takipneu
Penggunaan otot-otot
bantu untuk bernapas
Irama napas IER kekebalan.
Kedalaman inspirasi Memberikan oksigen
tambahan, sesuai petunjuk dokter.
Pengembangan dada
simetris Mengontrol aliran oksigen.
Kenyamanan bernapas Memeriksa alat pentransferan
oksigen.
Penggunaan otot
aksesoris/tambahan tidak ada Memeriksa secara berkala alat
pemberian oksigen untuk
Suara napas tambahan
memastikan bahwa telah sesuai
tidak ada dengan resep untuk konsentrasi yang
Penarikan dada tidak ada diberikan.
Pengerutan bibir pada Mengubah tempat masker
saat bernapas tidak ada oksigen kapan saja alat tersebut
dipindahkan.
Dispnea saat istirahat
Mengamati tanda-tanda
tidak ada
oksigen yang menyebabkan
Dispnea dengan hypoventilasi
pengerahan tenaga tidak
ada/hilang Memeriksa tanda-tanda
keracunan oksigen dan penyerapan
Orthopnea tdak atelektasis.
ada/hilang
Memeriksa alat pernafasan
Napas pendek tidak untuk memastikan ketidakcampuran
ada/hilang dengan usaha pasien untuk bernafas.
Fremitus tidak ada/hilang Memeriksa/mengontrol
kecemasan pasien yang
Suara perkusi tidak
mempengaruhi terapi oksigen.
ada/hilang
Memeriksa kerusakan kulit
Auskultasi suara napas,
karena pergeseran alat bantu
IER
pernafasan.
Volume tidal IER
Memasukkan/memberikan alat
Kapasitas vital IER bantu nafas yang lain untuk
kenyamanan.
Perfusi jaringan serebral tidak Status neurologi:kesadaran Kenaikan perfusi serebral
efektif b.d edema serebral

Indikator:
Faktor resiko:
Fungsi saraf
Trauma kepala
Kontrol pusat motorik
Tumor otak
Fungsi motorik/sensori
Gangguan jaringan otak saraf otak (krnil)
Fungsi motorik/sensori
saraf otak spinal
Fungsi saraf otonom
Tekanan dalam cranial
Aktivitas:
dalam rentang tersebut.
konsultasikan dengan dokter
untuk menentukan posisi kepala dan
monitor respon pasien terhadap
posisi kepalanya
hindari fleksi leher atau fleksi
panggul/ lutut yang berlebihan
beri dan monitor efek diuretic
dan kortikosteroid

Komunikasi berikan anti nyeri tersedia

Ukuran pupil monitor tanda-tanda pendarahan

Rangsangn pupil monitor status neurologi

Gerakan pupil hitung dan monitor tekanan

perfusi serebral
Pola nafas
monitor TIK dan neurologi untuk
Tanda-tanda vital (WNL) aktivitas perawatan

Aktifitas otak(yang tak monitor tekanan arteri rata-rata

terlihat)
monitor tekanan kardiovaskuler
Sakit kepala (yang tak
terlihat) monitor status respirasi

monitor factor penentu dari

transport oksigen ke jaringan seperti
PaCO2,SaO2 dan Hb serta CO2

montor hasil laboratorium untuk

erubahan oksigenasi dan perubahan
 asam basa

monitor intake dan output

BAB III

KASUS

LAPORAN ANALISA SINTESA

RUANG GAWAT DARURAT

Nama mahasiswa : Cicilia Anita No. BP : 0910321001

Nama pasien : Ny. S Umur : 19 tahun

Diagnosa medis : Cidera Kepala Ringan + Tanggal : 4 April 2012

Vulnus Ekskoriosom

No. RM : 091134

3.1 Pengkajian Primer

a. Airway

- Tidak ada sekret dijalan napas

- Tidak ada suara napas tambahan (gurgling)

e. Breathing

- Napas tidak sesak

- Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

f. Circulation

- Nadi : 60x/menit

- TD : 100/60 mmHg
- Klien pucat

- Akral dingin

- Kapiler refil <2 detik

- Tidak ada pendarahan

g. Disability

- GCS 14

Mata : membuka mata dengan rangsangan verbal (3)

Verbal : orientasi baik, jawaban sesuai pertanyaan, jawaban lambat

Motorik : melakukan perintah dengan benar

- Klien datang ke RS dalam keadaan tidak sadar

- Kesadaran pasien somnolen yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor lambat, mudah
tertidur, namun kesadaran pulih bila dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal

- Klien mengeluh nyeri di kedua tangan dan kaki kanan

h. Exposure

- Suhu 370C

- Terdapat luka lecet di tangan kanan (siku= 2x1x0,5) dan tangan kiri, dan terdapat luka lecet dikaki
kanan.

3.2 Diagnosa Keperawatan Prioritas

NANDA NOC NIC

Perfusi jaringan serebral Status neurologi:kesadaran Terapi oksigen

tidak efektif b.d edema
serebral Indikator:

Fungsi saraf Aktivitas:

Kontrol pusat motorik Bersihkan mulut,hidung

Data objektif:
dansekresi trakea,jika diperlukan
Fungsi motorik/sensori
Penurunan kesadaran
saraf otak (krnil) Pertahankan pembekuan aliran
Klien tidak ingat
kejadian kecelakaan Komunikasi darah

Respon motorik klien Pola nafas Mengatur alat-alat oksigen &

lambat pantau oksigen yang mengalir
Tanda-tanda vital
perliternya
Klien sulit (WNL)
berkomunikasi Berikan suplemen oksigen,jika
perlu
GCS 14
Kemampuan Kognitif Pentau perubahan posisi
Kesadaran klien
Indikator: pengantaran oksigen
somnolen
Komunikasi lancar dan Perintahkan pasien tentang
bebas sesuai umur pentingnya pengiriman sisa oksigen
Data subjektif: Memeriksa alat pergantian
Perhatian
Klien mengatakan tidak oksigen untuk menjamin konsentrasi
bisa mengingat kejadian Konsentrasi
Menjamin penggantian
kecelakaan Orientasi penutupan oksigen kapanpun alat
dipindahkan
Menunjukkan memori
cepat Memantau kemampuan pasien
pada toleransi memindahkan oksigen
Menunjukkan memori
ketika makan
baru
Mengubah alat penyampai
Menunjukkan memori
oksigen yang masuk ke hidung selama
lama
makan sebagai toleransi
Proses informasi
Mengobservasi tanda-tanda
hipoventilasi induksi oksigen

Status neurologi Memantau tanda-tanda

keracunan oksigen dan penyerapan
Indikator: atelektasis

Memantau alat-alat oksigen

untuk menjamin camur tangan dengan
usaha pasien bernafas

Pantau hubungan kecemasan

pasien yang dibutuhkan untuk terapi
oksigen

Memantau kerusakan kulit dan

friksi alat-alat oksigen

Menyediakan oksigen ketika

memindahkan pasien

Menginstruksikan pasien untuk

mendapatkan resep oksigen suplemen
sebelum perjalanan udara atau
perjalanan yang tinggi

Konsultasikan dengan pmberi

peralatan kesehatan lainnya tentang
penggunaan suplemen oksigen selama
beraktifitas dan atau tidur

Perintahkan pasien dan

keluarga untuk menggunakan oksigen
dalam ruangan

Menyusun penggunaan alat-

alat oksigen untuk membantu
mobilisasi dan mengajarkan pasien

Mengubah peralatan
pemasukan oksigen yang lain untuk
kenyamanan

Monitoring Tanda-tanda Vital

Aktivitas:

Memantau tekanan darah, nadi,

suhu, dan tingkat respirasi

Mencatat kecenderungan dan

perluasan frekuensi pada tekanan

Memantau tekanan darah pada

kedua lengan dan membandingkanya

Menginisiasi dan
mempertahankan tanda-tanda dan
gejala-gejala hiphothermia hipertemia
 Mengambil tekanan ujung dan
radial dengan serentak dan catat
perbedaannya

Pantau pilsus pantau perubahan

pilsus pantau rhitim dan tingkat
kardiak

Pantau bunyi jantung

Pantau tingkat pernafasan dan

rhitimnya

Pantau suara paru-paru

Pantau getaran oksimetri

Pantau pola pada oksimetri

Pantau warna kulit,temperatur

dan kelembaman

Pantau sianosis pusat dan

peripheral

Memantau kehadiran bertiga

dari cushing (mis. Perluasan tekanan
bradikardi dan peningkatan sistolik)

Mengidentifikasi penyebab yang

mungkin dari perubahan tanda-tanda
vital

Memantau Neurologik

Aktivitas:

Pantau ukuran pupil, ketajaman,

simetri dan reaksifitas

Pantau tingkat kesadaran

Pantau tingkat dari orientasi

Pantau kecenderungan dari

glascoucoma scale

Pantau ingatan yang muncul dari

ingatan masa lampau, perasaan sakit,
dan tingkah laku

Pantau tanda-tanda vital

:temperatur tekanan darah, nadi dan
pernafasan

Pantau status pernafasan tingkat

ABG, osimetri nadi, ukuran,
pola,dasar, dan usaha

Pantau parameter hemodinamik

infasif jika perlu

Pantau ICP dan CPP

Pantau reflek kornea

Pantau aliran udara

Catat keluhan sakit kepala

Pantau karakteristik
bicara:fluensi, kehadiran aphasis atau
kesulitan mengemukakan kata

Pantau respon:verbal, tactili, dan

axious

Meningkatkan pemantauan
frekuensi neurologic

Menghindari aktifitas yang

meningkatkan tekanan intracranial

Memantau Tekanan Intrakranial

Membantu memantau alat ICP

Menyediakan informasi untuk

keluarga
 Menstabilkan tingkat transduser

Irigasi system cairan

Memperoleh contoh cairah

cerebosinal (CSF), jika perlu

Pertahankan tekanan perfusi

otak

Catat respon rangsangan pasien

Pantau ICP pasien dan respon

perawatan

Pantau tingkat cairan

cerebrospinal yang mengalir

Pantau intake dan output

Cek kekakuan nuchal pasien

Memperbaiki posisi kepala

pasien dengan 30-45 derjat dan leher
dengan posisi netral

Menurunkan stimuli lingkungan

Menurunkan tempat perawatan

keperawatan elevasi ICP

Pengubah penurunan menjadi

penambahan produksi ICP dan
produksi kateter

Mempertahankan control
hiperventilasi, jika diperintahkan

Mempertahankan tekanan
sistemik arteri dalam tempat yang
spesifik

Memberikan pharmakologikal
untuk mempertahankan daerah yang
spesifik

3.3 Implementasi dan Evaluasi

 Waktu Implementasi Evaluasi

19.30 WIB - Memberikan oksigen nasal S = klien mengatakan napasnya tidak

kanul 3L/menit
- Mengukur tanda-tanda vital
19.55 WIB
(TD, nadi, pernapasan, suhu)
terasa sesak, klien mengatakan sudah
tahu kalau dia sedang berada dirumah
sakit

- Mengontrol aliran oksigen

20.10 WIB O = pernapasan normal, kesadaran klien
- Memantau tingkat kesadaran komposmentis, TD 110/70 mmHg, Nadi
- Memantau tanda-tanda vital 80x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu
370C

A = perfusi jaringan serebral tidak efektif

teratasi sebagian

P = intervensi dilanjutkan oleh perawat

shift malam

3.4 Pengkajian sekunder

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Nn. S (19 tahun) masuk IGD RS Dr. Rsidin Padang pada tanggal 4 April 2012 pukul 19.30 WIB dalam
keadaan tidak sadarkan diri setelah mengalami kecelakaan mobil. Klien berbonceng dengan adiknya dan
klien yang mengemudikan motor. Klien jatuh dari motor dalam posisi tertelungkup, dada terhempas
kejalan. Terdapat luka lecet dikedua tangan dan kaki kanan.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien baru pertama kali masuk RS dan baru pertama kali mengalami kecelakaan. Klien tidak ada riwayat
hipertensi, DM, penyakit jantung, dan penyakit lainnya.

c. Riwayat Keluarga

Keluarga klien tidak ada riwayat kecelakaan, penyakit genetik, hipertensi, DM, penyakit jantung, dan
penyakit lainnya.

d. Pengkajian Head To Toe

1. Pemeriksaan kepala dan leher

Tidak ada pembengkakan dan luka dikepala, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya
(+), pupil isokhor, tidak ada gangguan panca indera, tidak ada pendarahan pada panca indera, leher
simetris, tidak ada peningkatan JVP.

2. Pemeriksaan dada

Paru-paru

Inspeksi : simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada tarikan dinding dada

Palpasi : taktil fremitus simetris

Perkusi : suara paru normal

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpalsi : iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung normal yaitu:

Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC II LSB, kanan bawah: SIC IV RSB, kiri
bawah: SIC V medial 2 MCS

3. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada asites

Palpasi : hati, limpha teraba/tidak, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : peristaltic usus (+)

Auskultasi : frekuensi bising usus normal

4. Pemeriksaan ekstremitas

Adanya luka lecet dikedua tangan dan kaki kanan, akral dingin.
Gambar :

3.5 Diagnosa Keperawatan Sekunder

NANDA NOC NIC

Kerusakan integritas Integritas jaringan: kulit dan Perawatan luka

jaringan b.d trauma jaringan membran mukosa
Aktivitas:
Data objektif: Indikator:
Bersihkan atau cukur rambut
Terdapat luka di tangan Luka jaringan disekeliling daerah yang terluka
kanan (siku= 2x1x0,5), luka
lecet ditangan kiri dan kaki Perfusi jaringan Catat karakteristik dari luka
kanan Keutuhan dalam skala Catat karakteristik dari beberapa
yang diharapkan pengeluaran

Data subjektif: Cuci atau bersihkan dengan

sabun antibakteri sebagai tambahan
Klien mengatakan
terasa nyeri di luka pada kaki Cuci daerah yang luka dengan air
dan tangannya kran jika perlu

Lakukan perawatan IV jika perlu

Berikan perawatan pada daerah

pusat pembluh darah

Lakukan perawatan pada kulit

yang lecet jika perlu

Pijat daeah disekeliling luka

untuk merangsang sirkulasi

Pertahankan patency dari

saluran pengeluaran

Gunakan obat salap dengan

tepat pada kulit atau luka jika perlu

Lakukan pembalutan dengan

tepat

Gunakan tehnik membalut steril

ketika sedang merawat luka

Periksa luka pada setiap

penggantian balutan

Bandingkan dan catat perubahan

 pada luka

Posisikan pasien untuk

menghindari terjadinya ketegangan
pada luka

Ajarkan pada pasien atau

keluarga prosedur perawatan luka

Resiko infeksi b.d adanya Kontrol Resiko Kontrol infeksi

injury
Indikator: Aktivitas:
Data objektif:
Mengetahui resiko Bersihkan lingkungan sekitar
Terdapat luka di kedua setelah digunakan pasien.
Memperhatikan faktor
tangan dan kaki kanan
resiko lingkungan Ganti peralatan pengobatan
Luka klien kotor pasien setiap protocol/pemeriksaan.

Batasi jumlah
pengunjung/pembezuk.
Data subjektif:
Cuci tangan sebelum dan
Keluarga klien sesudah melakukan perawatan pada
mengatakan saat klien jatuh
pasien.
dari motor klien terhempas
kejalan Gunakan sarung tangan sebagai
pengaman yang umum.

Pastikan teknik perawatan luka

yang tepat.

Lakukan terapi antibiotic yang

tepat

3.6 Implementasi dan Evaluasi

Waktu Implementasi Evaluasi

 19.30 WIB - Menggunakan handscon steril S = klien mengatakan rasa nyeri diluka
sudah berkurang
- Membersihkan luka

19.55 WIB - Melakukan perawatan luka

lecet O = luka klien bersih

- Memberi salep Calmicitine dan

20.10 WIB betadin
A = kerusakan integritas jaringan teratasi
- Membersihkan daerah sekeliling sebagian, resiko infeksi tidak terjadi
dan perawatan perawatan luka
setelah selesai melakukan perawatan
luka P = intervensi dilanjutkan oleh perawat
- Memberikan injeksi skin test shift malam

- Memberikan injeksi ATS 1500 Iu

WOC kasus

Kecelakaan luka di
ekstremitas

MK: resiko infeksi

Cidera kepala

Ekstra kranial

Gg. Suplai O2 dalam darah

 Iskemia

hipoksia

O2 ke otak

MK: perfusi jaringan serebral tidak efektif

kesadaran

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Pengkajian

Pada teoritis, menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glosgow Coma Scale), klien termasuk dalam
Cedera Kepala ringan (kelompok risiko rendah), yaitu:

- GCS 13-15 (sadar penuh, atentif, orientatif)

- Kehilangan kesadaran /amnesia tetapi kurang 30 mnt

- Tak ada fraktur tengkorak

- Tak ada contusio serebral (hematom)

- Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang

- Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

- Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala

- Tidak adanya criteria cedera sedang-berat

Pada kasus, tanda dan gejala yang ditemukan pada klien yaitu:

- GCS klien 4

- Kehilangan kesadaran saat dibawa ke RS

- Adanya penurunan kesadaran selama

- Klien tidak mampu mengingat kejadian kecelakaan

- ada hematom

- hematoma pada kulit kepala

Kerusakan Pada Bagian Otak

kemungkinan klien menderita kerusakan pada lobus temporalis yaitu lobus yang mengolah kejadian
yang baru saja terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai memori jangka panjang. Lobus temporalis juga
memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan mengingatnya kembali serta menghasilkan
jalur emosional. Hal ini terlihat dari klien yang tidak mampu mengingat kembali kejadian kecelakaan.

Selain itu, klien juga mengalami penurunan kesadaran saat dibawa ke RS. Namun tidak ada ditemukan
luka, bengkak, maupun tanda-tanda cidera pada kulit kepala klien. Kemungkinan klien ada memar /
laserasi cerebral (komosio) di otaknya. Ada deformitas di tangan kiri Komosio cerebral setelah cedera
kepala adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Umumnya meliputi
sebuah periode tidak sadarkan diri . Jika jaringan otak di lobus frontal terkena, pasien dapat
menunjukkan perilaku irasional yang aneh, dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan
amnesia atau disorientasi. Komosio cerebral ini merupakan memar pada permukaan otak yang terdiri
dari area hemoragi kecil-kecil yang tersebar, gejala bersifat neorologis fokal, dapat berlangsung 2-3 hari
setelah cedera dan menimbulkan disfungsi luas akibat dari peningkatan edema serebral. Pada scan
tomografi terlihat masa dan menimbulkan perubahan TIK dengan jelas.

Seperti yang kita ketahui, gangguan otak bisa terjadi disertai dengan adanya penurunan kesadaran,
fraktur tengkorak, atau bengkak pada kulit kepala. Akan tetapi, tidak jarang, bisa juga terjadi tanpa
kelainan fisik yang tampak dari luar. Ada tidaknya kelainan otak ini harus dipastikan.

Adapun pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk memeriksa kelainan otak adalah CT scan.
Berbeda dengan foto rontgen biasa, pemeriksaan yang juga menggunakan sinar-X ini bertujuan melihat
bagian otak secara melintang. Dari hasil pemeriksaan CT scan, bisa didapatkan informasi tentang
bagaimana keadaan otak. Hasil fotonya bisa menggambarkan apakah ada hematoma (perdarahan),
udema (bengkak) otak, ataupun kontusio (memar) otak. Khusus untuk hematoma, pada tingkat tertentu,
biasanya akan dilakukan operasi untuk mengeluarkan darah hematom yang tertimbun.
4.2 Perencanaan

Semua perencanaan keperawatan yang dituangkan pada kasus mengacu ke teoritis. Setiap tindakan
yang dilakukan berdasarkan rencana tindakan keperawatan.

Pada teoritis, diagnosa keperawatan yang dapat muncul adalah:

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskular (cedera pusat pernapasan di otak).

3. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler, obstruksi trakeabronkial

4. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

5. Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis

6. Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur invasif.

7. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh, cedera ortopedi.

8. Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan tingkat kesadaran, mual,
muntah.

Sedangkan pada kasus, diagnosa yang dapat diangkat adalah :

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

2. Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit

3. Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis

Hal ini dikarenakan klien tidak ada gangguan pada pernapasan, baik itu gangguan jalan napas maupun
pola napas. Klien tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada sekret dijalan napas, tidak ada suara napas
tambahan (gurgling), napas tidak sesak, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, dan tidak ada
pernapasan cuping hidung. Sehingga pada perencanaan, diagnosa tersebut tidak diangkat.

4.3 Implementasi

Implementasi keperawatan yang dilaksanakan dari tanggal 4 April 2012 sesuai dengan rencana tindakan
keperawatan, yaitu:
 Diagnosa primer

Diagnosa Waktu Implementasi

Keperawatan

Perfusi jaringan 19.30 WIB - Memberikan oksigen nasal kanul 3L/menit

serebral tidak
efektif b.d edema - Mengukur tanda-tanda vital (TD, nadi, pernapasan,
suhu)
serebral 19.55 WIB
- Mengontrol aliran oksigen

- Memantau tingkat kesadaran

20.10 WIB
- Memantau tanda-tanda vital

Diagnosa sekunder

Resioko infeksi 19.30 WIB - Menggunakan handscon steril

b.d trauma
jaringan - Membersihkan luka

19.55 WIB - Melakukan perawatan luka lecet

- Memberi salep dan betadin

20.10 WIB - Membersihkan daerah sekeliling dan perawatan

perawatan luka setelah selesai melakukan perawatan luka

- Memberikan injeksi skin test

- Memberikan injeksi ATS 1500 Iu

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang
terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala.

Kerusakan pada lapisan otak paling atas (korteks serebri biasanya akan mempengaruhi kemampuan
berfikir, emosi dan perilaku seseorang. Daerah tertentu pada korteks serebri biasanya
bertanggungjawab atas perilaku tertentu, lokasi yang pasti dan beratnya cedera menentukan jenis
kelainan yang terjadi.

Manifestasi Klinis yang ditemukan adalah gangguan kesadaran, konfusi, perubahan TTV, sakit kepala,
vertigo, kejang, pucat, mual dan muntah, pusing kepala, terdapat hematoma, dan lain-lain.

Berdasarkan kajian teoritis yang telah dipaparkan sebelumnya, maka dapat ditegakkan diagnosa
keperawatan pada klien dengan cedera kepala, sebagai berikut:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral

2. Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskular (cedera pusat pernapasan di otak).

4. Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur invasif.

Dianosa tersebut tidak selalu semuanya dapat ditegakkan, hal ini sesuai dengan kondisi klien saat itu.

5.2 Saran

Penanganan pada klien dengan cedera kepala sangat ditekankan agar tidak terjadi kerusakan otak
sekunder. Dalam hal ini perawat harus bertindak dengan cepat dan tepat sesuai dengan standar asuhan
keperawatan.