PANITIA PELAKSANA

BAKTI KERJA MAHASISWA (BKM)

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS KUTAI KARTANEGARA
Alamat : Jln. Gunung kombeng Universitas Kutai Kartanegara 085346081222/085246185403

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan bahwa :

1. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan BKM (Bakti Kerja Mahasiswa) yang
bertempat di Kec. Muara Kaman dari awal kegiatan hingga berakhirnya kegiatan.
Terhitung mulai tanggal 17 Januari s/d 21 Januari 2018.
2. Tidak melanggar peraturan dan tata tertib yang telah ditentukan oleh panitia BKM (Bakti
Kerja Mahasiswa).
3. Menjaga sikap dan tata karma selama berlangsungnya kegiatan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tenggarong,

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali

materai
6000