Nomor Polis

Formulir Perubahan Data Polis DIISI OLEH PETUGAS

INFORMASI PENTING
Tanggal Terima :
• Siapa yang diperkenankan melakukan perubahan Polis?
Pemegang Polis (Peserta) / /
• Informasi apa saja yang diperlukan?
Nomor Polis dan informasi perubahan Polis yang diinginkan oleh Pemegang Polis (Peserta)
Nama Penerima :
• Cara mudah pengajuan perubahan Polis

Baca dengan Isi dengan lengkap dan Kirim ke PT. AXA Mandiri
seksama lampirkan fotokopi identitas Financial Services atau
petunjuk diri (KTP/SIM/Paspor/KITAS) melalui Financial Advisor Anda
pada formulir PBC NON PBC

1. Detail Perubahan
Keterangan :
Perubahan Data Kontak Perubahan Data Pribadi Frekuensi Pembayaran Premi (Kontribusi) Isi dan berikan
tanda √ pada
kotak sesuai
Perubahan Termaslahat (Ahli Waris) Perubahan Data Pertanggungan Pengajuan Duplikat Polis/Kartu pilihan.

Perubahan Pemegang Polis (Peserta) Perubahan Lainnya

2. Perubahan Data Kontak

Alamat Saat Ini

Kota Kode Pos

Nomor telepon yang bisa dihubungi

Telepon Rumah (termasuk kode wilayah) -
Telepon Kantor (termasuk kode wilayah) -
Telepon Seluler -
Email

Saya setuju data alamat, nomor telepon, dan email di Polis diubah sesuai dengan data keterangan dalam formulir ini.
Ya Tidak
Saya menyatakan bahwa informasi yang Saya berikan ini adalah benar data pribadi Saya dan bersama ini Saya memberikan persetujuan kepada
PT AXA Mandiri Financial Services untuk :
a. Mengungkapkan data pribadi Saya (termasuk data terbaru) kepada pihak ketiga termasuk penyedia jasa untuk mengizinkan PT AXA Mandiri Financial
Services dalam memberikan Saya layanan terkait atas produk yang Saya beli dan untuk tujuan komersial lainnya.
b. Menggunakan data pribadi Saya hanya untuk tujuan pemasaran, penawaran produk, dan aktivitas promosi lainnya. Oleh karena itu, Saya mengizinkan
PT AXA Mandiri Financial Services untuk menghubungi Saya dalam rangka memberikan informasi mengenai produk dan layanan melalui sarana
telekomunikasi pribadi termasuk namun tidak terbatas pada email, telepon, SMS yang telah Saya berikan ini.
[Penting : Mohon beri tanda √ pada kotak di bawah ini apabila Anda setuju atau tidak setuju dengan penggunaan data pribadi Anda untuk tujuan di atas]
Saya setuju
Saya tidak setuju
Apakah Tertanggung/Pemegang Polis adalah Warga Negara Amerika Serikat (USA) atau Wajib Pajak Amerika Serikat (USA) ?
Ya Tidak
Bila “Ya”, mohon cantumkan TIN (Taxpayer Identification Number) :
serta lampirkan formulir W-9 (IRS) dan Pernyataan Kesepakatan Atas Pengungkapan.

PT AXA Mandiri Financial Services

AXA Tower lt. 9, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 8888 Fax: +62 21 3005 8500 Website: www.axa-mandiri.co.id/life
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 8788 Fax: +62 21 3005 7800 Email: customer@axa-mandiri.co.id 1/4
Formulir Perubahan Data Polis

3. Perubahan Data Pribadi

Perubahan akan dilakukan untuk : Keterangan
Lampirkan Akta
Pemegang Polis (Peserta) Tertanggung (Peserta yang diasuransikan) Kelahiran untuk
perubahan jenis
Nama Lengkap kelamin dan
tanggal lahir.
Lampirkan
No KTP Tanggal Lahir (tanggal/bulan/tahun) pernyataan
kesehatan dan
dokumen
Alasan Perubahan pendukung lainnya,
seperti akta nikah
dan kartu keluarga

4. Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi (Kontribusi)

Frekuensi pembayaran Premi (Kontribusi) dirubah menjadi :

Tahunan Semesteran Triwulanan Bulanan

5. Perubahan Termaslahat (Ahli Waris)

Hubungan dengan Keterangan:
Nama Lengkap Termaslahat Tertanggung (Peserta Jenis Kelamin silahkan melihat
(Ahli Waris) yang diasuransikan) Nomor Identitas Persentase Tanggal Lahir (P/W) pada “Catatan
Penting”.

6. Perubahan Data Pertanggungan

Keterangan:
Uang Pertanggungan Dasar silahkan melihat
Uang Pertanggungan Baru (Rp/USD)* (*coret yang tidak perlu) pada “Catatan
Penting”.
Perubahan Premi (kontribusi)
Premi (kontribusi) Baru (Rp/USD)* (*coret yang tidak perlu)

Manfaat Tambahan (Rider)

Kode Rider Tambah Hapus Menaikan Menurunkan UP Baru

7. Pengajuan Duplikat Polis/Kartu

Pengajuan duplikat untuk :
Buku Polis Kartu Kesehatan
Keterangan:
Alasan Pengajuan :
Alamat pengiriman
Tidak pernah diterima Hilang Rusak atau email yang
dicantumkan hanya
Lain-lain (mohon dijelaskan) :______________________________________________________ akan digunakan
untuk pengiriman
Untuk pengiriman Polis, apakah Anda setuju dikirimkan melalui alamat email : Ya Tidak duplikat Polis/kartu
dan tidak akan
(jika ‘Ya’, mohon mengisi alamat email untuk pengiriman e-policy)
digunakan untuk
keperluan lain.
Pemindahbukuan (transfer overbooking) dilakukan tanggal : (hanya untuk non e-policy)

Alamat Pengiriman Duplikat Polis/Kartu :

Kode Pos :

Email :

2/4
Formulir Perubahan Data Polis

8. Perubahan Pemegang Polis (Peserta)

Keterangan:
Nama Pemegang Polis Baru : silahkan melihat
pada “Catatan
No KTP : Penting”.

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Kewarganegaraan : Indonesia Lainnya

Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya

Pekerjaan : Pemilik Usaha Karyawan Ibu Rumah Tangga Mahasiswa/Pelajar

TNI/POLRI PNS Politikus Lainnya

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Bidang Usaha : Sumber Daya Alam Transportasi Manufaktur Konstruksi

Pemerintahan Lainnya

Nama Gadis Ibu Kandung :

Penghasilan Kotor per Bulan :

Hubungan dengan Calon Tertanggung : Suami/Isteri Orang tua/Anak Majikan/Karyawan

Lainnya

Alasan Perubahan :

9. Perubahan Lainnya
Jika ada perubahan lain yang tidak disebutkan di atas, mohon dijelaskan

10. Pengecekan Status Pengajuan Anda

Untuk mengetahui status dari pengajuan Anda, silahkan menghubungi kami melalui

+62 21 30058788
customer@axa-mandiri.co.id
Senin-Jumat pukul 08.00-17.00 WIB

Catatan Penting
1. Perubahan Data Pertanggungan :
• Lampirkan illustrasi sesuai perubahan premi (kontribusi) dan Uang Pertanggungan.
• Penambahan Medicash dan Critical Illness hanya dapat dilakukan 1 bulan sebelum ulang tahun Polis.
• Kekurangan premi (kontribusi), biaya atas pertanggungan dasar, dan tambahan yang timbul karena perubahan tersebut akan
dibebankan kepada Pemegang Polis (Peserta).
• Untuk perubahan manfaat tambahan (rider), silahkan pilih dari salah satu rider dibawah ini dan berikan tanda √
pada kotak yang tersedia diatas.
Jenis Manfaat Tambahan (rider) Kode Rider
Perlindungan kecelakaan AP
Perlindungan premi WP
Perlindungan bagi Pembayar premi WPDD21
Perlindungan kesehatan bronze MEB1
Perlindungan kesehatan silver MEB2
Perlindungan kesehatan gold MEB3
Perlindungan kesehatan platinum MEB4
Prima sejahtera plus ELI/ELIS
Prima sejahtera SLI

2. Perubahan Termaslahat (Ahli Waris) :

• Persentase Termaslahat (Ahli Waris) harus diisi, jika tidak masing-masing akan mendapat bagian yang sama.
• Lampirkan dokumen pendukung untuk menunjukkan hubungan Tertanggung dengan Termaslahat (Ahli Waris).
• Lengkapi nama Termaslahat (Ahli Waris) karena akan menggantikan nama Termaslahat (Ahli Waris) Sebelumnya.
3. Perubahan Pemegang Polis (Peserta) :
• Jika ada perubahan alamat untuk Pemegang Polis (Peserta) baru mohon melengkapi bagian perubahan alamat.
• Jika ada pertanggungan tambahan untuk Payor (WPDD21) mohon mengisi form pernyataan kesehatan.
• Payor baru terutama diperbolehkan pada orang tua dan kakek/nenek Tertanggung (Ahli Waris).
3/4
Formulir Perubahan Data Polis

Pernyataan
Dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui bahwa:
1. Telah membaca, mengerti, menjawab, dan mengisi semua pertanyaan pada Formulir Perubahan Data Polis dengan sebenar-
benarnya, jujur, lengkap, dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
2. Semua jawaban dan keterangan di atas merupakan dasar dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Saya/Kami
menyetujui bahwa apabila ternyata jawaban dan keterangan yang Saya/Kami berikan itu tidak benar, maka PT AXA Mandiri Financial
Services berhak membatalkan Polis sesuai dengan ketentuan dalam Polis.
3. Saya/Kami mengerti bahwa Penanggung berhak menolak pengajuan pemohon berdasarkan Formulir Perubahan Data Polis ini dan
mengerti bahwa Pengajuan Perubahan Data Polis akan berlaku apabila telah disetujui oleh PT AXA Mandiri Financial Services.
4. Pengajuan ini hanya dapat diproses apabila Saya/Kami telah melengkapi persyaratan yang diperlukan oleh PT AXA Mandiri Financial
Services.
5. Apabila terdapat perubahan Pemegang Polis maka Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa seluruh hak dan kewajiban atas Polis
akan beralih kepada Pemegang Polis yang baru sejak tanggal disetujuinya perubahan oleh PT AXA Mandiri Financial Services.
6. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan perubahan Polis menjadi tanggung jawab Saya/Kami sepenuhnya dan dengan ini
Saya/Kami membebaskan PT AXA Mandiri Financial Services dari segala macam tuntutan atau gugatan dalam bentuk apa pun dari
pihak manapun termasuk dari Saya/Kami.

Ditandatangani di : / / (dd/mm/yyyy)

Tanda Tangan Pemegang Polis/Peserta Baru Tanda Tangan Pemegang Polis/Peserta Lama
(Di isi jika ada perubahan Pemegang Polis/Peserta)

Nama Lengkap Nama Lengkap

WAJIB DIISI OLEH FINANCIAL ADVISOR (FA) YANG MEMBANTU :

Pengajuan perubahan di atas telah dikirimkan melalui email : Ya Tidak

Kode FA :

Nama FA

No. Telepon (termasuk kode wilayah)

Untuk Kepentingan Kantor Pusat :

4/4