NAMA : NAMA :

HPHT : HPHT :
UMUR : TP : UMUR : TP :
KU : Nyeri perut tembus ke belakang KU : Nyeri perut tembus ke belakang
Sejak… Sejak…
Pelepasan lendir….. darah….. air….. Pelepasan lendir….. darah….. air…..
Riw ANC….. TT….. Riw ANC….. TT…..
Riw HT….. DM….. Asma….. Alergi….. Riw HT….. DM….. Asma….. Alergi…..
Operasi ….. Operasi …..
Riw. KB : Menarche: Riw. KB : Menarche:
Riwayat Obstetri : Riwayat Obstetri :
I. I.
II. II.
III. III.
TD : ….. N : ….. P : ….. S : ….. TD : ….. N : ….. P : ….. S : …..
PEMERIKSAAN LUAR PEMERIKSAAN LUAR
TFU : TFU :
Situs : Situs :
Punggung : Punggung :
Bag. Terbawah: Bag. Terbawah:
Perlimaan: Perlimaan:
Anak kesan: Anak kesan:
Gerakan anak ….. dirasakan ibu….. Gerakan anak ….. dirasakan ibu…..
DJJ : His : DJJ : His :
TBJ : TBJ :
PEMERIKSAAN DALAM PEMERIKSAAN DALAM
V/V: V/V:
Portio: Portio:
Pembukaan : Pembukaan :
Ketuban : Ketuban :
Bag terendah : Bag terendah :
UUK : UUK :
Penurunan H … Penurunan H …
Panggul dalam kesan Pelepasan darah….., Panggul dalam kesan Pelepasan darah…..,
lendir….., air….. lendir….., air…..
D/ : G….. P….. A….. gr D/ : G….. P….. A….. gr