Lampiran 15

BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN

Bagi Ibu/ Bapa/ Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji/ Tiada Pendapatan
Untuk Tahun ___________
( Diisi oleh Ibu/Bapa/Penjaga )

1 MAKLUMAT MURID
(a) Nama Murid : ……………………………………… (b) Tahun/Tingkatan: ………………………………….…..
(c) Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA 3. MAKLUMAT IBU/ISTERI PENJAGA

(a) Nama: ………………………………………………………… (a) Nama: ………………………………………………………….
(b) No. Kad Pengenalan: ………………………………… (b) No. Kad Pengenalan: ……………………………….….
(c) Alamat: …………………………………………………….. (c) Alamat: ……………………………………………..…….….
…………………………………………………………………… …………………………………………………………..…….….
………………………………………………………………….. ………………………………………………………….…….…..
(d) Telefon dan HP: …………………………………………. (d) Telefon dan HP: …………………………….….…………
(e) Pekerjaan: …………………………………………………. (e) Pekerjaan: ……………………………………….….………
(f) Aktiviti Pekerjaan: ……………………………………… (f) Aktiviti Pekerjaan: ………………………….….………..
(g) Pendapatan Purata Sebulan: RM ……………….. (g) Pendapatan Purata Sebulan: RM………….….…..
4. Dengan ini kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak RM ……………
sebulan

…………………………………………………………………… ……………………………………………………….….…….
(Tandatangan Bapa/Penjaga) (Tandatangan Ibu/Penjaga)
Tarikh: ……………………………. Tarikh: …………………………………

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan yang dinyatakan adalah

benar.

……………………………………………………………………
(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama: …………………………………………………………
No KP: …………………………………………………………
Jawatan: ……………………………………………………..
Tarikh: ………………………………………………………..
* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pengurusan dan Profesional)/
Pengerusi JKKK/Penyelia Pembangunan Mukim/Penghulu (bagi Negeri Kelantan ialah Penggawa/ Pemanca/
Ketua kampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.