PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 073 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah
sakit, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan Pasien

KEDUA : Kebijakan pelayanan pasien pada diktum Kesatu sebagaimana

terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017

Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 041 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah
sakit, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Pelayanan Pasien

KEDUA : Panduan Pelayanan Pasien pada diktum Kesatu sebagaimana

terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 042 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN PENGELOLAAN PELAYANAN GIZI

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya pelaksanaan pelayanan Gizi
yang baik maka diperlukan pengelolaan pelayanan gizi;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesahatan Nomor 28 Tahun 2004
Tentang keamanan, Mutu Dan Gizi Lapangan;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Kebijakan Pengelolaan Pelayanan Gizi

KEDUA : Kebijakan pengelolaan pelayanan gizi pada diktum Kesatu

sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 043 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mencegah terjadi sesuatu terhadap pasien
yang berakibat berisiko tingggi di rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi

KEDUA : Kebijakan pelayanan pasien risiko tinggi pada diktum Kesatu

sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 044 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN /
CASE MANAGER

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Manajemen Pelayanan Pasien / Case

Manager.

KEDUA : Panduan manajemen pelayanan pasien/case manager pada

diktum Kesatu sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 045 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI / CPPT

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mendata kondisi perkembangan pasien di
rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi / CTPT.

KEDUA : Panduan catatan perkembangan pasien terintegritas pada diktum

Kesatu sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 046 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN DOKTER PENANGGUNGJAWAB
PELAYANAN / DPJP

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung kelancaran di unit rawat jalan di
rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Dokter Penanggungjawab Pelayanan /

DPJP

KEDUA : Panduan dokter penanggungjawab pelayanan/DPJP pada diktum

Kesatu sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 047 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN DARAH

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di unit
laboratorium rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2011 tentang
Pelayanan Darah;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Pelayanan Darah

KEDUA : Panduan pelayanan darah pada diktum Kesatu sebagaimana

terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 048 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN KEGAWAT
DARURATAN EMERGENSI

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pelayanan Kegawat Daruratan
Emergensi yang bermutu tinggi di rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Pelayanan Kegawat Daruratan

Emergensi.

KEDUA : Panduan pelayanan kegawat daruratan emergenci pada diktum

Kesatu sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 049 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN PASIEN BLUE CODE

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN

Menimbang : a. bahwa Pelayanan Blue Code yang bermutu tinggi harus
disediakan untuk pasien dengan memanfaatkan secara
optimal sumber daya dan fasilitas Rumah Sakit Khusus Mata;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a dan b
diatas perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah
Sakit.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Pelayanan Pasien Blue Code

KEDUA : Panduan Pelayanan pasien blue code pada diktum Kesatu

sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 050 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PANDUAN PELAYANAN PASIEN DO NOT RESUSCITATE ( DNR )

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
penanganan pasien dengan angka harapan keberhasilan
pengobatan di rumah sakit;

b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas

perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;

6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13

Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
 7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Panduan Pelayanan Pasien Do Not Resuscitate (DNR)

KEDUA : Panduan pelayanan pasien do not resucitate (DNR) pada diktum

Kesatu sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 053 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN PASIEN MENULAR
DAN IMUNOSUPRESIF

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mencegah penularan yang terjadi di rumah
sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
 7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Pelayanan Pasien Menular Dan

Imunosupresif.

KEDUA : Panduan pelayanan pasien menular dan imunosupresif pada

diktum Kesatu sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 061 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN PASIEN USIA LANJUT, ANAK,
CACAT DAN RISIKO KEKERASAN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mengawasi dan mendukung kelancaran
pelaksanaan komputerisasi dan pengembangan system
informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) di rumah sakit;

b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas

perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
 7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Pembentukan Panduan Pelayanan Pasien Usia

Lanjut, Anak, Cacat Dan Risiko Kekerasan.

KEDUA : Pembentukan panduan pelayanan pasien usia lanjut, anak, cacat

dan risiko kekerasan pada diktum Kesatu sebagaimana terlampir
pada Surat Keputusan ini.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 062 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN DAFTAR TINDAKAN INVATIF

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN

Menimbang : a. bahwa untuk memudahkan komunikasi pasien antara
pegawai rumah sakit dalam memberikan data tindakan di
RSKM Provinsi Sumatera Selatan;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Kebijakan Daftar Tindakan Infantif

KEDUA : Daftar tindakan infantif pada diktum Kesatu sebagaimana

terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 064 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN UNIT RAWAT JALAN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi
pelayanan kesehatan yang sama, bermutu, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan PedomanPelayanan Unit Rawat Jalan

KEDUA : Pedoman pelayanan unit rawat jalan pada diktum Kesatu

sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 064 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT RAWAT JALAN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang kelancaran pelayanan rawat jalan
dan menciptakan ketertiban administrasi di rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomorb29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Pedoman Pengorganisasian Unit Rawat Jalan

KEDUA : Kebijakan pedoman pengorganisasian unit rawat jalan pada

diktum Kesatu sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 065 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN RESTRAINT

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang kelancaran dan ketertiban
pelayanan di rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomorb29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Pelayanan Restraint

KEDUA : Panduan pelayanan restraint pada diktum Kesatu sebagaimana

terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 066 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN RESUSITASI

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk menolong pasien dalam ke adaan kritis di
rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomorb29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Pelayanan Resusitasi

KEDUA : Panduan pelayanan resusitasi pada diktum Kesatu sebagaimana

terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 067 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN RISIKO TINGGI PADA PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mencegah risiko kecelakaan pada pasien di
rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomorb29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Pelayanan Risiko Tinggi Pada Pasien.

KEDUA : Panduan pelayanan risiko tinggi pada pasien pada diktum Kesatu
sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 068 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk menciptakan administrasi yang tertib di unit gizi
di rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesahatan Nomor 28 Tahun 2004
Tentang keamanan, Mutu Dan Gizi Lapangan;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
 8. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap

KEDUA : Panduan asuhan giji pasien rawat inap pada diktum Kesatu
sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 069 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN DISTRIBUSI MAKAN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk menyalurkan pendistribusian makanan pasien
pada pasien di rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomorb29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesahatan Nomor 28 Tahun 2004
Tentang keamanan, Mutu Dan Gizi Lapangan;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
 8. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Distribusi Makan Pasien

KEDUA : Panduan distribusi makanan pasien pada diktum Kesatu

sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Nomor : 800 / 070 / RSKM / VIII / 2017
Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN PENGELOLAAN MAKANAN
OLEH PIHAK KETIGA/CATERING UNTUK PASIEN RAWAT INAP

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mempelancar pengeleloaan kebutuhan
makanan bagi pasien rawat inap di rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan maksud butir a diatas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesahatan Nomor 28 Tahun 2004
Tentang keamanan, Mutu Dan Gizi Lapangan;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 8
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat;
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 13
Tahun 2009 tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan;
 8. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16
Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pemberlakuan Panduan Panduan Pengelolaan Makanan Oleh

Pihak Ketiga/Catering Untuk Pasien Rawat Inap

KEDUA : Panduan pengelolaan makanan oleh pihak ketiga/ketering untuk

pasien rawat inap pasien pada diktum Kesatu sebagaimana
terlampir pada Surat Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kepala Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp M (K)

Pembina Utama Muda
NIP. 19610101 198812 1 002