ATLAS

ORALNE
HIRURGIJE
Prof. dr VLASTIMIR PETROVI]

BEOGRAD, 2006.
Prof. dr Vlastimir Petrovi}
ATLAS ORALNE HIRURGIJE

Recezenti
Prof. dr LJUBOMIR TODOROVI]
Prof. dr SMILJANA MATI]
Prof. dr MILAN JURI[I]

Izdaje
Izdava~ko preduze}e “NAUKA”
ul. Bulevar Kralja Aleksandra 314/25, 11000 Beograd
Izdava~ko preduze}e “DATA STATUS”
ul. III Bulevar 1, lok 45, 11070 Novi Beograd

Za izdava~a
NIKOLA DON^EV
PREDRAG \URKOVI]

Urednik
MARIJA DON^EVA

Tehni~ko ure|enje i korice

GOR^A STAMENKOVI]

[tampa
“PLANETA PRINT” d.o.o.
Ruzveltova 10
Te{ko je biti bolji od najboljih. Zato ovu knjigu
posve}ujem najboljem me|u nama, profesoru
Jovanu Perovi}u, ocu savremene oralne hirurgije.
^ast je biti njegov u~enik i saradnik, a pre svega
prijatelj.
Vlastimir Petrovi}
SADR@AJ

1. Anatomija vilica ................................................................................. 9

Gornja vilica .................................................................................... 11
Donja vilica ..................................................................................... 12
Anatomske varijacije ....................................................................... 13

2. Anestezija ......................................................................................... 15
Podela anestezije ........................................................................... 17
Lokalna anestezija .......................................................................... 18
terminalne anestezije ................................................................. 20
sprovodne anestezije ................................................................. 23
Lokalna anestezija sa sedacijom .................................................... 29
Lokalna anestezija u de~ijem uzrastu ............................................. 30

3. Va|enje zuba .................................................................................... 31

Va|enje zuba kle{tima ................................................................... 33
Va|enje korenova zuba .................................................................. 35
Hirur{ko va|enje zuba .................................................................... 38
Multiple ekstrakcije zuba ................................................................. 39
Komplikacije u toku va|enja zuba .................................................. 40
Komplikacije posle va|enja zuba .................................................... 44
Va|enje mle~nih zuba ..................................................................... 45

4. Oroantralne komunikacije ................................................................... 47

Le~enje oroantralnih komunikacija .................................................. 49
konzervativno le~enje ................................................................ 50
hirur{ko le~enje .......................................................................... 51

5. Va|enje impaktiranih zuba ................................................................ 57

Va|enje donjeg umnjaka polugom .................................................. 60
Hirur{ko va|enje donjih umnjaka .................................................... 61
Hirur{ko va|enje gornjih umnjaka ................................................... 69
Hirur{ko va|enje gornjih o~njaka .................................................... 71
Hirur{ko va|enje donjih o~njaka i premolara .................................. 73

6. Dentogene infekcije ........................................................................... 75

Akutne dentogene infekcije .............................................................. 77
putevi nastanka
le~enje akutnih infekcije
Hroni~ne infekcije dentogenog porekla ........................................... 86

5
 7. Hroni~ne periapikalne lezije ......................................................... 87

Simptomatologija .......................................................................... 90
Hirur{ko le~enje ............................................................................ 91
resekcija jednokorenih zuba .................................................. 91
resekcija vi{ekorenih zuba .................................................... 96
disekcija zuba

8. Vili~ne ciste ..................................................................................... 99

Podela vili~nih cista ..................................................................... 101
Radikularne i rezidualne ciste .................................................... 102
Folikularne ciste ............................................................................ 103
Ostale (re|e) vrste cista .............................................................. 104
Le~enje vili~nih cista .................................................................... 106
marsupijalizacija ...................................................................... 106
enukleacija ............................................................................... 107

9. Preprotetska hirurgija ..................................................................... 111

Alveolotomija ................................................................................ 113
Ko{tane nepravilnosti alveolarnog grebena ............................ 116
Torus palatinus ............................................................................. 117
Torus mandibule ........................................................................... 118
Fibromatoza tubera i retromolarnog predela ........................... 121
Hipermobilna gingiva ................................................................... 122
Protetska hiperplazija .................................................................. 123
O{tar greben ................................................................................. 124
Labijalni frenulum ....................................................................... 124

10. Implantologija ................................................................................ 127

Indikacije i kontraindikacije ......................................................... 129

Klini~ki pregled ............................................................................. 133
Vrste implantata ........................................................................... 135
Hirur{ka ugradnja implantata ..................................................... 138
Periimplantiti ................................................................................. 145

11. Hirur{ko ortodontska terapija

................................................................ 147

Osloba|anje krunice u nicanju .................................................. 149

Hirur{ko-ortodontsko izvla~enje zuba ....................................... 150
Korekcija centralne dijasteme .................................................... 152
Prekobrojni zubi ............................................................................ 153

12. Povrede zuba i ko{tanog tkiva .................................................... 155

Povrede zuba ................................................................................ 158

Luksacija zuba .............................................................................. 158
Traumatska ekstrakcija ............................................................... 161
Povrede alveolarnog grebena i tubera ..................................... 162

6
PREDGOVOR

Rukopis "Atlas oralne hirurgije" predstavlja repetitorijum osnovnih oralno-

hirur{kih procedura i namenjen je op{tim stomatolozima kao priru~nik i pod-
setnik za izvo|enje nekih jednostavnih zahvata u svakodnevnoj praksi. Mislim
da }e ovaj tekst korisno poslu`iti i oralnim hirurzima kao vodi~ u radu. Bez
pretenzija da bude ud`benik specijalistima oralne hirurgije, mi{ljenja sam da
}e korisno poslu`iti u opredeljenju za izbor u re{avanju svakodnevne
hirur{ke patologije.

Zahvaljujem se svojim kolegama recenzentima Prof. Todorovi}u, Doc.

Smiljani Mati} i prof. Juri{i}u, priznatim stru~njacima u oblasti oralne hirurgi-
je, koji su se prihvatili recenzije knjige i pozitivno se o njoj izrazili.

Zahvaljujem se, tako|e, svojim kolegama, Prof dr Jovanu Perovi}u, prof. dr

Mihajlu Gaji}u, Doc dr Aleksi Markovi}u i As dr Milanu Radulovi}u koji su mi,
takodje pomogli da ovaj atlas bude kvalitetniji.

Prof. dr V. Petrovi}

7
 6
DENTOGENE
INFEKCIJE
AKUTNE DENTOGENE INFEKCIJE

Dentogene infekcije nastaju kao posledica brojnih oboljenja

zuba i parodontalnih tkiva i razvijaju se, uglavnom, usled
neblagovremenog ili neadekvatnog le~enja ovih oboljenja.

Ove infekcije naj~e{}e zapo~inju kao blage forme zapaljen-

ja, da bi veoma brzo dobile formu akutnih poreme}aja
lokalnih tkiva i op{teg stanja organizma. Zato zahtevaju ranu
dijagnostiku i brzo i adekvatno le~enje.

Uzroci nastanka dentogenih infekcija: a) periapikalni, b) par- Faze razvoja dentogene infekcije: a) intraosealna, b) subpe-
odontalni, i c) perikoronarni riostalna, c) submukozna

[irenje i lokalizacija infekcije zavisi od brojnih op{tih i Lokalizacija infekcije posle probijanja periosta zavisi i od
lokalnih faktora, kao {to su zdravstveno stanje pacijenta, du`ine korenova zuba u odnosu na pripoje mi{i}a na kost.
broj, vrsta i sastav mikroorganizama, anatomski faktori u pre- Infekcija se mo`e razviti intraoralno i ekstraoralno, dok se
delu nastanka infekcije i drugo. U toku razvoja dentogenih gnojna kolekcija mo`e lokalizovati sa vestibularne ili oralne
infekcija mo`e se razlikovati nekoliko faza: intraosealna, strane.
kada se infekcija nalazi u ko{tanom tkivu, subperiostalna,
kada je infekcija dospela ispod periosta i submukozna (sub-
kutana), kada se gnojna kolekcija nalazi ispod sluzoko`e
odnosno ko`e.

KLINI^KA SLIKA INFEKCIJE NAJ^E[]A LOKALIZACIJA APSCESA

Lokalni znaci ZUB

- crvenilo (rubor)
- otok (tumor) Donji centralni sekuti} ..... Labijalno
- povi{enje lokalne temperature (calor) Donji lateralni sekuti} ...... Lingvalno
- bol (dolor) Donji o~njak .................... Labijalno
- poreme}aj funkcije (functio laesa) - trizmus Donji premolari ................ Bukalno
Donji molari ..................... Bukalno
Op{ti znaci Gornji centralni sekuti} .... Labijalno
- povi{ena telesna temperatura Gornji lateralni sekuti} ..... Palatinalno
- drhtavica Gornji o~njak ................... Labijalno
- bledilo ko`e Gornji prvi premolar ......... Labijalno (bukalni koren)
- znaci dehidratacije Palatinalno (palatinalni koren)
- promene u krvi (leukocitoza, povi{ena sedimentacija) Gornji drugi premolar ....... Bukalno
Gornji molari .................... Bukalno (bukalni korenovi)
Palatinalno (palatinalni koren)

77
Kada je periost perforiran u gornjoj vilici, ispod pripoja Klini~ki izgled infekcije gornjeg vestibuluma: otok u vestibu-
obraznog mi{i}a, infekcija se razvija intraoralno u gornjem lumu, sluzoko`a zategnuta, crvena, bolna na palpaciju
vestibulumu

Kada je periost perforiran u gornjoj vilici, iznad pripoja Infekcija bukalnog prostora: ko`a zategnuta, sjajna, bolna na
obraznog mi{i}a razvija se subkutani apsces bukalnog pro- palpaciju potko`na infekcija u bukalnom prostoru
stora

U formiranoj gnojnoj kolekciji zapa`a se pozitivan fenomen Edem srednje tre}ine lica, koji zahvata i donji o~ni kapak,
fluktuacije znak je nastanka infekcije u predelu o~nja~ke jame

78
Infekcija koja se razvija od palatinalnih korenova gornjih pre- Palatinalni apsces: izra`eni edem, pove}ana bolnost na pal-
molara ili molara razvija se uvek palatinalno paciju

U slu~aju perforacije periosta iznad pripoja obraznog mi{i}a Klini~ki izgled infekcije lokalizovane u donjem vestibularnom
u donjoj vilici, infekcija se lokalizuje u donjem vestibulumu sulkusu

Perforacija periosta ispod pripoja obraznog mi{i}a dovodi do Infekcija submandibularnog prostora kod potko`no formirane
potko`nog formiranja infekcije (submandibularno) infekcije u donjoj vilici

79
Submandibularna infekcija: tipi~an otok ispod donje vilice

Lingvalna perforacija kosti iznad pripoja milohioidnog mi{i}a Sublingvalno formirana infekcija: podignut pod usta, zateg-
dovodi do formiranja sublingvalnog apscesa nuta, crvena sluzoko`a

Ako infekcija od donjih sekuti}a probije ispod mentalnog Infekcija submentalnog prostora: ko`a edematozna, crvena,
mi{i}a, razvija se potko`na infekcija zategnuta, bolna na palpaciju

80
Nele~ene ili neadekvatno le~ene infekcije poreklom od zuba
donje vilice mogu biti uzrok nastanka generalizovane infek-
cije svih prostora poda usne duplje, kada se razvija klini~ka
slika flegmone.

Intraoralni nalaz flegmone poda usta: otok poda usta sa Ekstraoralni izgled bolesnika sa flegmonom poda usta:
podignutim jezikom. Postoji opasnost disajne opstrukcije difuzni, ~vrsti otok lokalizovan ispod baze donje vilice sa ili
bez fluktuacije

Le~enje flegmone se sprovodi u bolni~kim uslovima pri-

menom visokih doza antibiotika (parenteralno i intravenski),
nadoknadom te~nosti i elektrolita kao i hirur{kom terapijom.

81
Terapija akutnih dentogenih infekcija

Terapija akutnih dentogenih infekcija mora biti konzervativna

i hirur{ka. Ova podela je samo didakti~ka, jer se ova dva
na~ina le~enja ~esto dopunjuju. Terapija se mora sprovodi-
ti u najranijoj fazi razvoja infekcija, jer je u tim slu~ajevima
najdelotvornija. Ukoliko je mogu}e le~enje treba da uklju~i i
sanaciju uzroka (kauzalna terapija) infekcije {to je kod den-
togenih infekcija naj~e{}e mogu}e.

Konzervativna terapija

Konzervativna terapija obi~no se primenjuje u ranoj fazi Va|enje zuba uzro~nika vr{i se u intraosealnoj fazi razvoja
infekcije, kada se uti~e na formiranje apscesa, ili kao potpo- infekcije, kada se drena`a posti`e kroz alveolu
ra hirur{koj terapiji. U tom slu~aju mogu}e je primeniti i
kauzalnu i simptomatsku (fizikalnu i medikamentoznu) ter-
apiju.

Kauzalna terapija:
- trepanacija zuba uzro~nika
- drena`a parodontalnog d`epa
- drena`a distalnih ko{tanih d`epova

Simptomatska terapija:
Fizikalna
- hladne obloge spolja
Medikamentozna
- antibiotici
- analgetici;
- antipiretici; Kada se drena`a apscesa ne mo`e posti}i kroz alveolu, uz
- antiflogistici, ekstrakciju zuba vr{i se istovremeno i incizija apscesa
- sedativi i
- imunostimuli{u}a sredstva.

Hirur{ka terapija

Hirur{ka terapija dentogenih infekcija je najefikasniji metod

kojim se posti`e brzo i potpuno izle~enje. Ona obuhvata
va|enje zuba uzro~nika i inciziju apscesa sa intraoralnim i
ekstraoralnim pristupom. Po potrebi, oba zahvata se mogu
kombinovati.

Intraoralna incizija

Intraoralna incizija je postupak presecanja mekih tkiva u pre- Primena odgovaraju}eg skalpela (br.11) obezbe|uje siguran
delu gnojne kolekcije radi njene drena`e. Pre incizije treba rez sa najmanje pritiska na apscesnu kolekciju
lokalno anestezirati tkivo naj~e{}e infiltracionom a rede
povr{inskom anestezijom. Indikacija uvek postoji kada pos-
toji fluktuacija. U slu~ajevima lokalizacije u o~nja~koj jami
incizija se vr{i i pre formiranja gnojne kolekcije (tzv. rana
incizija apscesa)
Intraoralna incizija se u gornjoj vilici vr{i na najni`em mestu
fluktuacije a u donjoj na najizra`enijem mestu fluktuacije

Stvaranje ne`eljenog pove}anog pritiska pri upotrebi neod-

govaraju}eg oblika skalpela (br.15)

82
Intraoralna incizija vestibularnih apscesa u gornjoj vilici vr{i Incizija palatinalnih apscesa vr{i se u anterioposteriornom
se rezom koji je paralelan sa gingivalnom linijom zuba na pravcu jer se tako ~uvaju krvni sudovi i nervi nepca
mestu najni`e izra`ene fluktuacije

Klini~ki izgled palatinalno lokalizovanog apscesa Tehnika izvo|enja palatinalne incizije

Pra`njenje sadr`aja vr{i se odgovaraju}im instrumentom Posle u~injene incizije treba primeniti drena`u jodoform
(peanom) trakom

83
Incizija u donjem vestibulumu vr{i se tako|e rezom paralel- Incizija sublingvalnog prostora vr{i se u anterioposteriornom
nim sa gingivalnom ivicom a u predelu bo~nih zuba u anteri- pravcu radi prevencije povrede elemenata podjezi~nog pros-
oposteriornom pravcu tora

Za drena`u posle intraoralnih incizija naj~e{}e se koristi jod-

oform traka koju treba menjati svakodnevno do prestanka
gnojne sekrecije. Istovremeno treba primeniti i kauzalnu ter-
apiju infekcije, tj. le~enje uzroka njenog nastanka.

Ekstraoralna incizija

Ekstraoralna incizija izvodi se u slu~ajevima kada je gnojna

kolekcija lokalizovana subkutano. Pravac incizije je uvek
takav da se nalazi u prirodnim naborima da se smanji rizik od
o`iljka. Prilikom incizije prese~e se samo ko`a i potko`no
tkivo a apscesnoj kolekciji se pristupa tupom preparacijom
kroz mi{i}e i susedna tkiva.

Ekstraoralna incizija se vr{i posle prethodne intrakutane infil-

tracione anestezije

Presecanje ko`e se vr{i ispod mesta izra`ene fluktuacije u Apscesna kolekcija perforira se potiskivanjem tupog instru-
du`ini od oko 1-1,5 cm: skalpelom se preseca samo ko`a i menta (pean) do gnojne kolekcije
potko`no tkivo

84
Posle postignute drena`e postavlja se gumeni dren koji treba Pogre{na ekstraoralna incizija: presecanje skalpelom kroz
fiksirati za ko`u {avom sva tkiva vodi ka riziku od povrede krvnih sudova

KOMPLIKACIJE DENTOGENIH INFEKCIJA

Komplikacije dentogenih infekcija nastaju kao posledica

izbegavanja le~enja, pogre{nog le~enja ili kasno otpo~etog
le~enja. Manifestuju se kao lokalne ili op{te. Lokalne komp-
likacije nastaju ~e{}e i ne ugro`avaju `ivot pacijenta.

Lokalne komplikacije
- gubitak ve}eg broja zuba
- akutni ili hroni~ni osteomijelitis
- akutni sinuzitis
- hroni~ni supkutani apscesi

Op{te komplikacije
- tromboza kavemoznog sinusa
- bakterijski meningitis
- apsces mozga

OSTEOMIJELITIS

Osteomijelitis je difuzno zapaljenje kosti koje zahvata

periost, korteks i spongiozu. Mo`e se javiti u akutnoj ili
hroni~noj formi, kao supurativni i nesupurativni ili kao
skleroziraju}i i specifi~ni.
Akutni osteomijelitis nastaje naj~e{}e kao posledica nead-
ekvatne terapije dentogenih infekcija. Manifestuje se bolom,
otokom, op{tim znacima infekcije, kla}enjem zuba i perku-
tornom osetljivo{}u zuba uzro~nika. Kod osteomijelita donje
vilice brzo se razvija Vincetov znak - utrnutost donje vilice.
Hroni~ni osteomijelitis proti~e sa diskretnim simptomima
bolovima i ote`anim zarastanjem rane posle va|enja zuba.
Iz rane se cedi gnojni sadr`aj. Na rendgenskim snimcima se
zapa`aju ko{tani delovi odvojeni od okolne kosti (sekves- Osteomijelitis mandibule posle va|enja donjeg prvog molara
tracija) zonom rasvetljenja.

85
Hroni~ni osteomijelitis: jasno izra`ena zona sekvestracije u Hroni~ni osteomijelitis: veliki sekvestar delimi~no eksfoliran u
donjoj vilici posle va|enja donjeg tre}eg molara predelu donjih premolara

HRONI^NE INFEKCIJE DENTOGENOG POREKLA

Hroni~ne infekcije dentogenog porekla javljaju se mnogo

re|e i nastaju ili od prethodno akutnih formi infekcija, ili
od po~etka imaju hroni~ni tok. Hroni~ni apscesi lokalizo-
vani su na ko`i kao jasno ograni~eni otok okruglaste
forme. Ko`a je zategnuta, plavi~astocrvene boje, mo`e
biti sjajna ili ponekad sme`urana. Ponekad postoji fistu-
la i u forniksu se mo`e palpirati fistulozni kanal.

Op{ti simptomi infekcije u ovoj formi hroni~nih subku-

tanih apscesa obi~no ne postoje. Oni se mogu pojaviti
kod akutnih egzacerbacija. U ovakvim slu~ajevima
lokalni nalaz se promeni, a ko`a poprimi znake akutnog
zapaljenja (crvenilo, edem), uz pojavu i op{tih znakova Tipi~na klini~ka slika hroni~nog subkutanog apscesa
infekcije razli~itog intenziteta.

Terapija

Terapija hroni~nih dentogenih infekcija je hirur{ka i

obuhvata va|enje zuba uzro~nika i inciziju apscesa. Kao
posledica hroniciteta procesa uvek je prisutna nekroza
masnog i potko`nog tkiva, pa ova tkiva treba iskiretirati
posle incizije. Fistulu tako|e treba ekscidirati zajedno sa
kanalom. U te`im formama potrebno je naknadno
le~enje u specijalizovanim ustanovama.

Klini~ka slika egzacerbiranog hroni~nog subkutanog

apscesa

86
LITERATURA

Bellizi R., Loushine R.:

A CLINICAL ATLAS OF ENDODONTIC SURGERY
Quintessence Publ., Chicago, London, 1991

Berkovitz B.K.B., Holland G.R., Moxham B.J.:

COLOUR ATLAS&TEXTBOOK OF ORAL ANATOMY
Wolfe Medical Publication Ltd, 1986

Dym H., Ogle O.E.:

ATLAS OF MINOR ORAL SURGERY
WB Saunders Co., Philadelphia, London, 2001

Frenkel G., Aderhold Z., Leilich G., Raetzke P.:

DIE AMBULANTE CHIRURGIE DES ZAHNARZTES
Carl Hanser Verlag, Munchen, Wien, 1989

Gavri} M., Petrovi} V., Breuckmann M., Peri} B.:

PRACTISCHE ORALCHIRURGIE UND ABRECHNUNG
Zahnarztlicher Fach-Verlag, Herne, 1999

Kirschner H.:
ATLAS DER CHIRURGISCHEN ZAHNERHALTUNG
Carl Hanser Verlag, Munchen, Wien, 1987

Perovi} J.:
ORALNA IMPLANTOLOGIJA
Nauka, Beograd, 2005

Petrovi} V., Todorovi} Lj., Gavri} M., Staj{i} Z.:

MAKSILARNI SINUS U HIRURGIJI OROFACIJALNE
REGIJE
Zavod za ud`benike, Beograd, 1992

Petrovi} V., Gavri} M.:

CISTE VILICA, LICA I VRATA
Nauka, Beograd, 2002

Petrovi} V., ^oli} S.:

PERIAPIKALNE LEZIJE
Velarta, Beograd, 2001

Schroeder A., Sutter F., Buser D., Krekeler G.:

ORAL IMPLANTOLOGY
Thieme, Stuttgart, New York, 1996

Starshak T.J., Sanders B.:

PREPROSTHETIC ORAL AND MAXILLOFACIAL
SURGERY
Chrchil Livingstone, Edinburgh, London, 1974

Staj~i} Z., Stoj~ev Lj.:

ATLAS ORALNE IMPLANTOLOGIJE
BSF, Beograd, 2003

Todorovi} Lj., Petrovi} V., Avramovi} K., Staj{i} Z.:

ANESTEZIJA U STOMATOLOGIJI
Nauka, Beograd, 2004

Todorovi} Lj., Petrovi} V., Juri{i} M., Kafed`iska-Vra~ar V.:

ORALNA HIRURGIJA
Nauka, Beograd, 2004

Topazian R.G., Goldberg M.H.:

ORAL AND MAXILLOFACIAL INFECTION
WB Saunders Co., Philadelphia, 1987
CIP - Katalogizacija u publikaciji
Narodna biblioteka Srbije, Beograd

616.31-089(084.4)

PETROVI], Vlastimir
Atlas oralne hirurgije / Vlastimir
Petrovi}. - Beograd : Nauka : Data
status, 2006 (Beograd : Planeta print). -
165 str. : ilustr. ; 30 cm

Tira` 1.000.

ISBN 86-7621-132-9

a) Oralna hirurgija - Atlasi

COBISS.SR-ID 123365388