Étrend–

Étrend –kiegészítők a gyógyszertárban

Étrend--kiegészítők expediálásával
Étrend
kapcsolatos megfontolások

Kéry Ágnes

2015. október
Étrend–
Étrend –kiegészítők a gyógyszertárban
Gyógyszerpiac: szabályozottság biztonság

Növekvő szakadék

„Alternatív” piac: szabályozottság biztonság

Recept nélkül elérhető (OTC gyógyszerek, gyógytermékek,
stb.) szerek használata 54 országban
(Nielsen Piackutató Vállalat online felmérése 2010. márc., ápr.)

Európai átlag 83 %

Magyarország 85 %

(30 500 internethasználó fogyasztó válaszai alapján)

 egyre inkább „tömegcikk”

Gyógyszer

a betegek a gyógyulásnak csak egyik

szegmenseként tekintenek rá

A gyógyszerészeknek az egészségipar egyéb termékeire

is ki kell terjeszteniük a tevékenységüket.
A felhasználás növekedése irányába ható biológiai és
gazdasági okok
okok::

 kiválóan alkalmazhatók egészségfenntartó,

betegségmegelőző, roboráló anyagként
 alkalmasak számos enyhe lefolyású betegség
kezelésére
 a civilizációs betegségek csaknem 60
60--75 %-a
pszicho--szomatikus eredetű, ezek gyógyítására
pszicho
a növényi eredetű készítmények kiválóak
kiválóak..
A gyógynövények felhasználásának növekedését
motiváló pszichés megfontolások a fejlett ipari
országokban::
országokban

 „zöldhullám” jelenség
 A felhasználók vélelmezik, hogy a természetes
anyagok,
- szintetikumoknál kevésbé szervezetidegenek
- nem rendelkeznek számottevő mellékhatással
A vényköteles gyógyszerek hatékonyságába vetett bizalom erős,
ugyanakkor mellékhatásmentességük megítélése rossz!
A vény nélkül kapható készítmények hatékonyságába vetett bizalom
megegyezik az alternatív termékek hatásosságába vetett bizalommal!

Forrás: Szinapszis Piackutató és Tanácsadó Kft. felmérése szerint

Gyógynövényalapú termékek csoportosítása

Növényi
gyógyszer
Bizonyítottság
Gyógyhatású
készítmény

Gyógynövény,
teakeverék

Étrendkiegészítő

Élelmiszer
Étrend--kiegészítők
Étrend

• Magyarországi forgalmuk becslések szerint több

10 milliárd Ft
• Patikai forgalmuk több mint 10 milliárd Ft
• Valódi forgalmi adatok megbecsülhetetlenek
(egyéb forgalmazási helyek, multi level marketing,
internetes kereskedelmi csatornák).

Mintegy 20-
20-25 éve létező kategória (élelmiszer kategória,
megjelenési formája azonban eltér a hagyományos
élelmiszerekétől).
Termékcsoport megjelenésekor:
vitaminok, ásványi anyagok, majd omega- omega -3-
zsírsavak, lecitin
lecitin,, karnitin
karnitin,, stb. (pezsgőtabletták)
90--es évektől:
90
gyógynövény/növény kivonatok is.
Termékkategóriák:
Indikációval rendelkezik
Hosszú és költséges
Gyógyszer Egészségpénztári számla
engedélyeztetés
terhére is vásárolható

Indikációval rendelkezik
Gyógyhatású Szélesebb forgalmazási lehetőség
Kategória sorsa bizonytalan?
Gyógyszernél magasabb ÁFA
készítmény Egészségpénztári számla terhére
tartalom
is vásárolható

Notifikációs eljárás Gyógyászati segédeszköz lehet

Orvostechnikai Könnyen bevihető az Hatását nem farmakológiai,
eszköz EU tagállamokban
immunológiai vagy metabolikus
módon fejti ki

Egyszerű piacra jutás Nem írható rá indikáció

Széles forgalmazási kör Gyógyszerészi, orvosi
Étrend-kiegészítő Kedvező egészségre
fenntartások a kategóriával
vonatkozó állítások
szemben

Egyszerű piacra jutás

Speciális gyógyászati Széles forgalmazási kör, alacsony ÁFA A hatóanyagok szűk körére
Betegcsoport azonosítható alkalmazható
célra szánt tápszer Egészségpénztári számla terhére
is vásárolható

Egyszerű piacra jutás

Kozmetikum Széles forgalmazási kör
Nem írható rá indikáció
Termékkategóriák:

Gyógyszer 52/2005. (XI.18.)

EüM rendelet

Gyógyhatású 10/1987. (VIII.19.)

készítmény EüM rendelet

Orvostechnikai 4/2009. (III.17.)

eszköz EüM rendelet

Étrend-kiegészítő 37/2004. (IV.26.)

ESzCsM rendelet

Speciális gyógyászati 24/2003. (V.9.)

célra szánt tápszer ESzCsM rendelet

Kozmetikum 40/2001. (XI.23.)

EüM rendelet
Étrend--kiegészítők
Étrend
(37/2004. (IV.26.) ESzCsM rendelet)

Étrend--kiegészítő:
Étrend
a hagyományos étrend kiegészítését szolgáló olyan
élelmiszer, amely koncentrált formában tartalmaz
tápanyagokat vagy egyéb táplálkozási vagy élettani
hatással rendelkező anyagokat, egyenként vagy
kombináltan; adagolt vagy adagolható formában
kerül forgalomba (például kapszula, pasztilla, tabletta,
port tartalmazó tasak, adagolható por, ampulla,
csepegtetős üveg vagy más hasonló por-
por-, illetve
folyadékforma, amely alkalmas kis mennyiség
adagolására).
• Az étrend-
étrend-kiegészítő készítmények előállítására
vonatkozó rendelkezések

• A hatóanyagok kiválasztásának szempontjai

• Adalékanyagokra vonatkozó követelmények

• A készítmények minősége (előállítás, gyártmánylap)

• A megfelelő csomagolóanyag

• Az étrend-
étrend-kiegészítők jelölése

• Az étrend-
étrend-kiegészítők bejelentése (notifikáció
(notifikáció))
A hatóanyagok kiválasztása

Étrend-kiegészítő:
Étrend-
a hagyományos étrend kiegészítését szolgáló olyan
élelmiszer, amely koncentrált formában tartalmaz
tápanyagokat vagy egyéb táplálkozási vagy élettani
hatással rendelkező anyagokat

Tápanyagok:
a vitaminok és az
Egyéb anyagok:
ásványi anyagok
a vitaminoktól és ásványi
anyagoktól eltérő olyan anyagok,
amelyek táplálkozási vagy
fiziológiai hatással rendelkeznek
 Maximális szintek
Nincs bizonyíték a Alacsony kockázat a Fokozott bevitelnél az
fogyasztásból adódó maximális szintet meghaladó egészségi kockázat
egészségi kockázatára fogyasztásnál lehetőségével számolni kell

Az étrend kiegészítésre maximálisan bevihető mennyiség (MS) Maximum Supplement Levels (MS)

Maximális szint (MS) A maximális szint (MS) A maximális szint (MS)

meghatározása nem meghatározása az étkezési meghatározása a túlzott
szükséges szokások változásának bevitelből adódó
figyelembevételével kockázatra tekintettel

Tápanyag Javasolt MS Tápanyag Javasolt MS Tápanyag Javasolt MS

Vitamin B1 - Vitamin B6 18/93 mg Vitamin A 800-1000 μg

Vitamin C 1750 mg Beta-carotene 4,8-7 mg

Vitamin B2 -
Vitamin D 35 μg Calcium 1000-1500 mg
Biolin -
Vitamin E 270/970 mg Copper 1-2 mg
Vitamin B12 - Nicotinamide 820 mg Fluoride 3,5 mg

Pantothenic acid - Molybdenum 350 μg Iodine 150-200 μg

Phosphorus 1250 mg Iron 14-20 mg

Vitamin K -
Selenium 200 μg Manganese 2 mg
Chromium -
Magnesium 250 mg Zinc 10-15 mg

Folic acid 600 μg

Classification based on those No UL set, Uls set for supplementation Ranges reflect widely divergent
sources currently approved in by SCF. Ranges reflect widely Uls from international risk
Annex II of Directive deverpent Uls from international risk assessments.
2002/46/EC and 2001/15/EC assessments No UL set by SCF
A hatóanyag nem lehet új élelmiszer!

Új élelmiszer:
ha nem igazolható, hogy számottevő mennyiségben
1997. május 15-
15-e előtt jelen volt az EU piacán
Új élelmiszer katalógus

A hatóanyag nem lehet negatív listán szereplő

gyógynövény
Pl. Olasz rendelet: Negatív lista > 800
Belga rendelet: Negatív lista > 300
Pozitív lista > 300
Cseh rendelet: Negatív lista ~ 110
Pozitív lista 18
 Az OGYÉI (= Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-
Élelmezés -egészségügyi Intézet)
Szakértői Testülete által étrend-
étrend-kiegészítőkben alkalmazásra nem javasolt növények
Tiltás/korlátozá
Tiltást/Korlátozást
Hatóanyag Hatóanyag Növényi s Csomagoláson
indokló kémiai Indoklás Hivatkozás
(latin név) (magyar név) rész feltüntetendő
összetevő(k)
figyelmeztetés

korallmag glikoproteinek
Abrus teljes
olvasólián (lektinek) Toxikus Tiltott
precatorius növény
miatyánkborsó pl. abrin

Anabolikus hatás, testépítő

készítményekben. Az indikációs
Achyranthes teljes ekdiszteroidok terület vagy alkalmazási mód
karamanjan Tiltott
aspera növény pl. ekdiszteron nem felel meg az étrend-
kiegészítő definíciójának -
anabolikus

Aconitum
teljes diterpén alkaloidok:
sp. sisakvirág fajok Erős hatású alkaloidok Tiltott
növény pl. akonitin
(minden faj)

Acorus levél,
orvosi kálmos azaron Hepatotoxikus, genotoxikus Tiltott
calamus gyökértörzs

Az indikációs terület vagy

Adonis sp.
teljes kardenolid glikozidok alkalmazási mód nem felel meg
(minden faj) hérics fajok Tiltott
növény pl. adenotoxin az étrend-kiegészítő
definíciójának – szívre ható

Buxus sp. Szteroid alkaloidok

puszpáng fajok levél Erős hatású alkaloid Tiltott
(minden faj) pl. buxin

Cannabis sp. hajtás, levél, Kannabinoidok pl.

kender fajok Pszichoaktív, kábítószer Tiltott
(minden faj) virág tetrahidrokannabinol

Korlátozás: A levél és a termés

WHO
használható, ha a
monográfiák
hidroxiantracén-glikozid tartalom
(WHO
(szennozid B-ben kifejezve)
Monograph’s
kisebb, mint 10 mg a napi
hidroxiantracén on Selected
Cassia adagban, a késztermékre
szenna levél, termés glikozidok Tiltott Medicinal
acutifolia vonatkozóan.
pl. szennozidok Plants Vol. 1.
Kötelező figyelmeztetések:
1999.) és
12 év alatt nem használható.
EMEA/HMPC/5
Legfeljebb 1 hétig alkalmazható.
1869/2006
Terhesek és szoptató anyák nem
alapján
használhatják.
 Az orbáncfű hajtás státusza különböző uniós
tagországokban

Magyarország Cseh Belgium Spanyolország Olaszország Románia

Köztársaság
Státusz Tiltott Korlátozással Korlátozással Nem tiltott Korlátozással Engedélyezett
engedélyezett engedélyezett engedélyezett

Korlátozás Legfeljebb Legfeljebb Nincs Legfeljebb Nincs

napi 300 mg napi 0,7 mg meghatározva napi 0,7 mg meghatározva
szárított hipericin hipericin
hajtás
Étrend--kiegészítőkben nem megengedett növények (OGYÉI)
Étrend
(jelenleg csak tájékoztató értékű)

Néhány példa:
Acorus calamus,
calamus, orvosi kálmos
kálmos:: levél, gyökértörzs
tiltást indokló kémiai összetevő: azaron
kockázat: az azeron hepatotoxikus
hepatotoxikus,, genatoxikus
Chelidonium majus
majus,, vérehulló fecskefű: hajtás, gyökér
tiltást indokló kémiai összetevő: izokinolin alkaloidok
kockázat: erős hatású alkaloidok, az indikációs terület
vagy alkalmazási mód nem felel meg az étrend-
étrend-
kiegészítők definíciójának.
Juglans regia,
regia, dió: levél, zöld termés, terméshéj
tiltást indokló kémiai összetevő: naftokinonok (juglon
juglon,,
hidrojuglon)
hidrojuglon )
kockázat: karcinogén, mutagén
Symphytum sp sp.. (minden faj), nadálytőfajok: hajtás, levél, gyökér
tiltást indokló kémiai összetevő: pirrolizidin alkaloidok kockázat:
karcinogén, genotoxikus
genotoxikus,, hepatotoxikus (csak külsőleges alkalmazás)
stb.
Adalékanyagok

Az étrend-
étrend-kiegészítő készítményekben felhasználható
adalékanyagok körét és mennyiségét is minden tagállamra
érvényes uniós rendelet szabályozza.
szabályozza.

Ez a rendelet egyben, a sokak által nem kedvelt „E” számok

jegyzéke is, hiszen az „E” számok szolgálnak az
adalékanyagok egyértelmű azonosítására.

„Kizárólag a rendelet mellékletében található közösségi

listán szereplő élelmiszer-
élelmiszer-adalékanyagok hozhatók
forgalomba és használhatók élelmiszerekben (így étrend-
étrend -
kiegészítőkben is) az ott meghatározott felhasználási
feltételekkel.”

(Az Európai Parlament és a Tanács 1333/2008/EK rendelete 2008. dec. 16.)

Az egészségre vonatkozó állítások

A lezárult EFSA
EFSA--értékelések alapján a Bizottság 2012. május
16--án kelt 432/2012/EU-
16 432/2012/EU-rendeletében közzétette az
élelmiszerekkel kapcsolatos, egészségre vonatkozó,
engedélyezett állítások jegyzékét, amit 2012. december 14-
14 -től
kell alkalmazni.

- A jelenleg engedélyezett állítások többsége vitaminokra és

ásványi anyagokra (un. tápanyagokra) vonatkozik.
- A növényi hatóanyagok tekintetében még várni kell az
ezeket érintő egészségre vonatkozó állítások
elfogadására.
- Az EFSA igen magasra tette a mércét, harmonizálva az
állításokat a már meglévő szabályozásokkal.
(nem állítható étrend-
étrend-kiegészítőről, hogy betegséget
gyógyítana, kezelne vagy megelőzne)
- Sajnos az állítások annyira szakmaiak, hogy a fogyasztók
további tájékoztatást, értelmezést igényelnek, máskor
leginkább semmit nem mondanak
[ „A C-
C-vitamin hozzájárul a normál kollagén képződéshez és
ezen keresztül az erek normál állapotának, működésének
fenntartásához”
„A kálium részt vesz a normál vérnyomás fenntartásában”
- „A klorid a gyomorban termelődő sósav révén hozzájárul a
normál emésztéshez” stb. ]
- Az egészségre vonatkozó állítások jellemzően nem a
termékre, hanem a hatóanyagokra vonatkoznak.
(A felhasználó valószínű a termékre érti?
érti ?)
- Az egészségre vonatkozó állítások kérdésében további
átgondolásra
átgondolás ra lenne szükség.
 Egészségre
vonatkozó állítások

A gyermek
Betegség fejlődésével és
Funkcionális állítás kockázatát egészségével
csökkentő állítás kapcsolatos állítás

Általánosan
elfogadott Egyéni innováción
tudományos alapuló állítás
ismereteken
alapuló állítás

Az egészségre vonatkozó állítások típusai

 ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK
Elégtelen Lehetséges Valószínű Meggyőző

Csak in vitro vagy Egyetlen nagy humán

állatkísérlet Tudományos
tanulmány
testületek,
+ ellentmondásos + támogató független szakértői
Kisszámú, nem epidemiológiai adatok epidemiológiai
kontrollált humán testületek által
adatok
tanulmány elfogadott evidencia
Több kicsi humán
tanulmány Pl. hatósági szervezetek
Ellentmondásos
döntései (EFSA, FDA,
eredményeket adó + egybehangzó + egybehangzó
AFSSA)
epidemiológiai eredmények, rosszul eredmények, jól
tervezett kísérlet tervezett kísérlet Pl. szakértői
tanulmányok
szervezetek döntései
Metaanalízis (WHO, SACN, NAS)
Pl. tudományos
Egyetlen, kis
szervezetek döntései
humán tanulmány + támogató Szakértői
(ESPGHAN)
laboradatok felülvizsgálat
Pl. legújabb
tudományosan elismert
kézikönyvek,
Egybehangzó eredményeket
tankönyvek, mnográfiák
adó epidemiológiai adatok (ESCOP, WHO)
+ problémás mérés + biológiai
+ ellentmondásos egyértelműség,
laboradatok +egybehangzó
laboradatok
Előtörténet
Egyértelműség Jelentős tudományos egyetértés Konszenzus
növekedése
A tudományos közlemények hierarchiája az egészségre vonatkozó állítások tudományos megalapozottságának értékelése során
– Az étrend-
étrend-kiegészítők bejelentése (notifikáció
(notifikáció))
– Szakvélemény
– Zöld pipával (√) ellátott termékek
Olyan termékek, amelyek forgalmazásával kapcsolatban
nem merült fel kifogás a közegészségügyi kockázatra
vonatkozóan
(Megfelel a vonatkozó jogszabályoknak, tápanyag
és/vagy egyéb összetevők kiválasztása, toxikológiai
vonatkozások, minőség, csomagolóanyag, jelölés,
egészségi állapotra való utalás tekintetében)
– Tiltás (*)
Olyan termékek, amelyek forgalmazását
közegészségügyi kockázatra való hivatkozással, vagy
a vonatkozó jogszabályoknak való nem megfelelőség
miatt a Fővárosi, Megyei és Kormányhivatalok
Népegészségügyi Szakigazgatási Szervei jogerős
határozattal megtiltanak
Az elégtelen törvényi háttér és az áttekinthetetlenül széles termékkínálat
(> 10 000 étrend-
étrend-kiegészítőt regisztráltak!) magában hordozza a
visszaélések lehetőségét

• szabálytalan ajánlások
• reklámok
- tisztességtelen előny
- ellentétes a fogyasztó érdekével
• a termék összetétele nem felel meg a csomagoláson szereplővel
- drágább összetevők kihagyása várt hatás elmarad
- túldozírozás
- fel nem tüntetett összetevő
- egyéb szennyezés (növény hamisítása/összetévesztése,
szintetikus hatóanyaggal történő hamisítás)
(koffein, kodein, antihipertenzív
antihipertenzív--szerek
szerek,, gyulladáscsökkentők,
szteroidok, foszfodiészteráz
foszfodiészteráz--gátlók
gátlók:: szildenafil és származékai,
stb.)
A Pote
Pote--Mix termékek deklarált összetétele

A pszeudovardenafil és a vardenafil szerkezeti képlete

 Fordulatra van szükség az egészségpolitikában a kórképre
vonatkozó politikától a prevencióig, a betegvezetésig és
egy Health
Health--in
in--all
all--Policy kezdeményezésig.

Health promoting Pharmacy – Egészségtámogató gyógyszerek

A gyógyszerészi hivatás egyik legfontosabb kitörési pontja

lehet az egészségtámogató gyógyszertári hálózat.

Fő célkitűzése: az egészség, mint érték megőrzése a

gyógyszertárak és a páciensek közössége közötti kapcsolat
minőségi javítása révén.
Utóbbi években az etikus gyógyszertári környezetben
olyan változások következhetnek be, amelyek kedvezően
hathatnak a gyógyszertári egészségtámogatási
fejlesztésekre. Ehhez tudatos erőfeszítések szükségesek.

A népegészségügyi célok megvalósítását nagyban

segíthetik a személyes gyógyszerész – beteg találkozások,
amelyek hatékony lehetőséget nyújtanak az
egészségtudatos életvitel kialakításának elősegítésére,
elősegítésére,
valamint az egészség megőrzését vagy javítását szolgáló
készítmények – köztük az étrend-
étrend-kiegészítők – szükség
szerinti és szakmai – tudományos megalapozottsággal
való ajánlására.
Étrend-kiegészítők expediálásával
Étrend-
kapcsolatos megfontolások
Kérdések, melyekre választ kell adnunk az étrend-
étrend-
kiegészítők expediálása során:

• Mikor helyes, mikor szükséges étrend-

étrend-kiegészítőt szedni?
• Ki tudja, ki mondja meg?
• Melyik étrend-
étrend-kiegészítőt szedje a felhasználó?
• Mennyit szedjen az étrend-
étrend-kiegészítőből?
• Meddig szedjen étrend-
étrend-kiegészítőt?
Étrend--kiegészítők gyógyszeres terápiához való viszonya
Étrend

• Az Európai Élelmiszerbiztonsági Hatóság által elfogadott

egészségre vonatkozó állítások egészséges ember
vonatkozásában fogalmazódtak meg.
• A gyógyszertárakban elsősorban beteg emberek fordulnak
meg és kérnek információt.

A beteg embereknek betegségeik vannak ellenjavallatok

A beteg emberek gyógyszereket szednek kölcsönhatások

A gyógyszerésznek a választott vagy javasolt étrend-

étrend -
kiegészítőket ezekhez kell illesztenie.
Mikor ne ajánljunk egyes étrend-
étrend-kiegészítőket
és miért?
Különösen veszélyeztetett állapotok:
ellenjavallatok, gyógyszerkölcsönhatások

− Patológiás állapotok (krónikus betegek)

 Antikoaguláns terápiában részesül (Warfarin
(Warfarin,, stb.)
Ginkgo biloba
biloba,, Allium sativum
sativum,, Panax ginseng
ginseng,,
senticosus,, stb
Eleutherococcus senticosus stb..
 Kardiovaszkuláris terápia alkalmazása (Verapamil
(Verapamil,, Statinok
Statinok,, Digoxin
Digoxin))
Panax ginseng
 Pszichiátriai kórképek terápiája (Benzodiazepinek
(Benzodiazepinek,, SSRI, Triciklusos
antidepresszánsok, MAO inhibitorok)
Panax ginseng
ginseng,, Ginkgo biloba
 Diabetes terápia
Panax ginseng
ginseng,, Plantago ovata
 HIV terápia
Silybum marianum biloba,, Echinacea spp
marianum,, Ginkgo biloba spp..
 Rosszindulatú daganatokban szenvedők
 Csökkent vese és / vagy májfunkció
 Metabolikus vagy endokrin kórképek (zsírmáj, elhízás, hipotireózis
hipotireózis))
 Hashajtókat rendszeresen szedő betegek (Plantago
(Plantago spp
spp.)
.)
Különösen veszélyeztetett állapotok:
ellenjavallatok, gyógyszerkölcsönhatások

 Polifarmacia ( ≥ 3 készítmény szedése):

farmakodinámiás és / vagy metabolikus interferencia
fokozódása
 Perioperatív időszak: Allium sativum
sativum,, Ginkgo biloba
 Fogyókúrák
 Terhesség és szoptatás
 Gyermekek ( < 5 év) (Csökkent metabolikus kapacitás)
 Öregedő szervezet (Csökkent metabolikus kapacitás)
Ellenjavallatok
Az étrend-
étrend-kiegészítők élelmiszerek, de utóbbiaknak is vannak/lehetnek
ellenjavallatai. - ételallergiák
- étrend korlátozásával járó diéták, stb.,
ami miatt egyes gyógynövények, vitaminok, ásványi anyagok nem ajánlottak.
Dohányosok magas dózisú béta
béta--karotin
karotin--pótlás kockázata (tüdőrák
kockázata nő)
Terhesek A-vitamin túladagolás magzatkárosító lehet
Diabéteszes beteg Króm szedésnél fokozottan ellenőrizni kell a
szénhidrát--anyagcserét
szénhidrát
Diabéteszes beteg biloba,, Ginseng mellett is szénhidrát-
Ginkgo biloba szénhidrát-
anyagcsere követése
Magas vérnyomás Koffein tartalmú termékek (zöld tea is!)
Magas vérnyomás Édesgyökér, Keserű narancs
Veseelégtelenség, vesebetegség Java tea levél, Propolisz óvatosságot
igényel
Epekövesség Kurkuma,, articsóka fokozhatja a görcskészséget
Kurkuma
Hemokromatózis Vas tartalmú készítményeket kerülni, C- C-vitamin
adását is megfontolni (a vas felszívódásának elősegítése miatt)
Tervezett műtétek Kerülni a Ginkgo biloba
biloba,, Allium sativum cepa,,
sativum,, Allium cepa
Halolaj szedését a vérzési idő növelése miatt.
Egyes műtéteknél Módosíthatja az alkalmazott gyógyszerek hatását
mások mellett a K vitamin, Ginseng
Ginseng,, Cinnamomum Valeriana, Vas,
Cinnamomum,, Valeriana,
Greipfruit..
Greipfruit
Gyógyszerkölcsönhatások / interakciók egy a szervezetben lévő gyógyszer
hatásának egy másik gyógyszer jelenléte vagy működése következtében
létrejövő változása

Gyógyszerkölcsönhatások:
 Farmakodinámiás interakció olyan kölcsönhatás, ahol az egyik gyógyszer
megváltoztatja egy másik hatását az utóbbi által befolyásolt célszerven, illetve
receptoron. Ezzel kombinált, jellemzően nemkívánatos hatást alakít ki, vagy
hatást.
hátráltat egy kívánt hatást.
 Farmakokinetikai interakció olyan kölcsönhatás, ahol az egyik gyógyszer
gátolja a másik gyógyszer mozgását a szervezetben. Ezzel késői
gyógyszerhatás kezdetet, csökkent vagy felerősödött gyógyszerhatást,
toxicitást, megváltozott kiválasztást eredményezhet.
 Abszorpciós kölcsönhatások
 Eloszlási kölcsönhatások
 Lebontás során létrejövő kölcsönhatások
I. Fázis folyamatai: citokróm P 450 rendszer, P-glikoproteinek
II. Fázis folyamatai (konjugálási reakciók): glükuronidáció
glükuronidáció,,
szulfatálás,, metiláció enzimei
szulfatálás
 Kölcsönhatások a kiválasztás során
 Kölcsönhatások

Farmakodinámiás kölcsönhatások
Farmakodinámiás kölcsönhatások
Szinergisztikus / additív interakciók
 Antagonisztikus interakciók

Nem kívánatos hatás / kívánt hatást hátráltat

 Véralvadást befolyásoló gyógynövények antikoagulánsokkal vagy trombocita
trombocita--
aggregáció gátlókkal együtt alkalmazva fokozódik a vérzéses mellékhatás
kockázata
Ginkgo biloba
biloba,, Allium sativum
sativum,, Halolaj

 Koffein és koffein tartalmú drogok és keserű narancs szinefrin szinerg

kemodinámiás hatást eredményezhet. A vasokonstrukció az adenozin
receptorok blokkolásának, a katekolaminok és az intracelluláris kalcium
felszabadulásának növelésével veszélyt jelenthet magas vérnyomásban,
szív-- és érrendszeri betegségben, tiroid betegségekben szenvedőknek.
szív
Citrus aurantium subsp
subsp.. aurantium (C. aurantium subsp
subsp.. amara
amara))
 Kölcsönhatások

Farmakokinetikai interakciók étrend-

étrend-kiegészítőkkel
 1989
Grapefruit - Felodipin interakció klinikai tapasztalatok alapján metabolizáló enzim
irreverzibilis
furokumarinok (berganottin
berganottin,, 6-
6-7-dihidroxibergamottin) gátlása (az enzim
újraszintetizálásához
naringenin,, naringin
naringenin 44 - 144 óra szükséges!)

enzimhez való kötődés

bélfalban található CYP 3A enzimhez metabolizáció
a metabolit irreverzibilis kötődése az enzim aktív centrumához
[több efflux
efflux--transzportert és gyógyszerpumpát is gátolnak! (egyéb citrus
citrus--félék is!)
is!)]]

Csak orális fogyasztásnál (a májban lévő CYP 3A enzimet nem gátolják.

85 gyógyszer molekula közül 43 esetben súlyos, esetenként halálos interakció.

(sztatinok
sztatinok,, calcium
calcium--antogonisták
antogonisták,, immunszupresszánsok
immunszupresszánsok,, központi
idegrendszerre hatók, stb.)

250 ml grapefruite + felodipin a 15 %-

%-os biohasznosulás 3x
3x--ra nő; plazmakoncentráció 3x !
3 x 250 ml grapefruite + felodipin plazmakoncentráció 5x !
CYP3A4 mRNA expresszió indukciója grapefruit kivonatok,
tartalomanyagaik és rifampicin hatására
MDR1 mRNA expresszió indukciója grapefruit kivonatok,
tartalomanyagaik és rifampicin hatására
A grapefruit lével interakciót adó egyes vegyületek és készítményeik
Ca – csatorna blokkolók nimodipine NIMOTOP S filmtbl
filmtbl..
nifedipine ADALAT GITS
filmtbl.,
filmtbl ., CORDAFLEX
filmtbl.,
filmtbl ., CORINFAR filmtbl
filmtbl..
amlodipine NORVASC
tbl., NORMODIPIN tbl.
verapamil CHINOPAMIL
kapsz., ISOPTIN SR filmtbl.
felodipine LOGIMAX
filmtbl., PLENDIL
nitrendipine filmtbl., PRESID filmtbl.
BAYPRESS tbl., UNIPRES
filmtbl.
nisoldipine
BAYMYCARD filmtbl.
Systemás antihistaminok terfenadine TELDANE tbl.
Immunsuppressiv szerek cyclosporine SANDIMMUN NEORAL
ivóoldat, kapsz.
Anxiolyticumok diazepam SEDUXAN tbl., inj.
Altatók, nyugtatók midazolan DORMICUM tbl., inj.
CILEST tbl
tbl..
Hormonális systemás DIANE 35 drg.GRACIAL tbl
tbl..
17--α-ethinylestradiol
17
Fogamzásgátlók MARVELON tbl tbl..
LOETTE filmtbl
filmtbl.. stb.
Dihidropiridin Ca
Ca--antagonisták és a CYP3A4 inhibitor grapefruit
farmakokinetikai kölcsönhatása

Farmakokinetikai kölcsönhatás
Ca--antagonista
Ca CYP3A4 inhibitor (egyszeri dózisra)
AUC Cmax
Amlodipin Grapefruit juice 1.1 – 1.2 1.2
Felodipine Grapefruit juice 1.5 – 3.5 1.7 – 5.4
Nicardipine Grapefruit juice 1.3 – 2.0 1.3 – 1.5
Nifedipine Grapefruit juice 1.3 – 2.0 1.0 – 1.9
Nimodipine Grapefruit juice 1.5 1.2
Nisoldipine Grapefruit juice 2 4.1
Nitrendipine Grapefruit juice 1.4 – 2.1 1.4 – 2.0
Pranidipine Grapefruit juice 1.7 1.5

AUC = plazma koncentráció / idő görbe alatti terület

Cmax = plazma koncentráció
Kumarinszármazék antikoagulánsok hatását befolyásoló gyógy-
gyógy- és
élelmiszernövények hatásmechanizmus szerint csoportosítva
= hatást fokozók, = hatást gyengítők

I. Farmakodinámiás kölcsönhatások

• Szinergista kölcsönhatás
» Természetes analóg molekula: kumarintartalmú növények ?
(Melilotus officinalis Lam
Lam.)
.) orvosi somkórófű
» Thrombocytagátlók
Thrombocytagátlók:: (Allium
(Allium sativum L.) fokhagyma , (Ginkgo
(Ginkgo biloba L.) ginkgo ,
(Zingiber officinale Roscoe
Roscoe)) gyömbér , (Tanacetum
(Tanacetum parthenium L.) őszi
margitvirág

• Antagonista kölcsönhatás
» K-
K-vitamin
vitamin--tartalmú növények: spenót , brokkoli , karfiol , kelbimbó , káposzta ,
(Passiflora incarnata L.) golgotavirág , (Juniperus
(Juniperus communis L.) boróka ,
(Verbena off icinalis L.) vasfű , zöld tea , csalán

II. Farmakokinetikai kölcsönhatások

• Abszorpció gátlása: nyákok, rostok, szójaprotein
• Metabolizáció,, elimináció fokozása: (Hypericum
Metabolizáció (Hypericum perforatum L.) orbáncfű

III. Nem ismert hatásmechanizmussal ható növények:

(Matricaria recutita L.) orvosi székfű (kamilla), (Panax
(Panax ginseng L.) ginzeng
Csalánlevél
Adatok az élelmiszerek okozta gyógyszer-
gyógyszer-szérumszint
változásokról

Gyógyszer szérumszint
Év Élelmiszer/Stimuláns
változása
1976 Grill hús 75 % **
1979 Káposztafélék 49 % *
1982 Cigaretta 20--40 % *
20
1989 Grapefruit 30--300 % *
30
1991 Paprika 60--100 % *, **
60
1996 Brokolli 10--40 % ***
10
1997 Coca Cola 40--300 % *
40
1998 Vizitorma 50 % *
2001 Narancs 76 % *
2001 Vörösbor 50 % ***; 30 % *
2002 Fokhagyma 50 % *; 54 % **

* AUC görbe alatti terület

** Maximális plazma koncentráció
*** Vizelettel ürült kiválasztás
Veszélyes interakció Goji bogyókkal (2014
2014--es közlés ! )

− Lycium (ördögszéna) ehető termése a piros színű goji bogyó. Népszerű

antioxidáns: gyümölcsként, velőként, szárítva, teaként hazánkban is
hozzáférhető.
− Tradicionális alkalmazása 6 000 éves múlttal rendelkezik (Kínai gyógyászat)
− Újabb felismerés:

 K-vitamin antagonista szerekkel együtt alkalmazva súlyos vérzéseket,

INR érték emelkedését írták le.
 Feltételezhető a CYP2C9 izoenzim szerepe
(esetleg a goji bogyóban található antikoaguláns hatású komponensek)
 Betegtájékoztatókban való figyelemfelhívás indokolt
Potenciális interakció
(Stockley’s Herbal Medicinas Interactions
Interactions,, 2009)

Citrus aurantium var. amara Vaccinium macrocarpum

koffein tartalmú szerek ciklosporin
chlorzoxazon kumarin származékok
ciklosporin midazolam
felodipin nifedipin
indinavír tizamidin
midazolam warfarin
dextromethorphan
Potenciális interakció
(Stockley’s Herbal Medicinas Interactions
Interactions,, 2009)

Antidiabetikumok Antihypertenzív szerek

(hipoglikémiás szerek, orális antidiabetikumok
antidiabetikumok))
Agrimonia eupatoria Agrimonia eupatoria
Medicago sativa Koffein tartalmú
gyógynövények
Aloe vera
Uncaria tomentosa
Panax ginseng
Theobroma cacao
Cinnamomum cassia
Harpagophytum
Theobroma cacao
procumbens
Coffea arabica
Crataegus monogyna
Trigonella foenigraecum
Glycyrrhiza glabra
Linum usitatissimum
monogyna,, Cr
Crataegus monogyna Cr.. oxyacantha Citrus aurantium var. amara
Lycium barbarum
Pueraria montana (Kudzu
Kudzu))
Sambucus nigra
Milyen terápia mellé ajánlhatók?
A gyógyszertárban, a gyógyszerek kiadásakor nyílik a legjobb alkalom
a szakértő segítségre, az étrend-
étrend-kiegészítők kiválasztására
(A receptek láttán összeáll a kórkép, gyakran csak a gyógyszertárban
áll össze, ha a beteg több szakorvos receptjeit hozza).

Egyes gyógyszerek mellékhatásainak kivédése étrend-

étrend -kiegészítőkkel:

- Statinok mellett Q10 készítmények (izom mellékhatások kivédésére)

- Krónikus szívelégtelenségben, Q10 hiány esetén Q10 készítmények
- Ízületi fájdalom miatt alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentők
mellett ízületi tünetekre ajánlott étrend-
étrend-kiegészítők
(pl. diclofenac kardiovaszkuláris mellékhatásainak kivédésére)
- Antibiotikumok mellett Probiotikumok
Probiotikumok,, Pro-
Pro- és Prebiotikumokat
tartalmazó készítmények (immunrendszer támogatására)
- Csontritkulásra szedett gyógyszerek mellett Ca,, D-
Ca D-vitamin tartalmú
étrend-- kiegészítők.
étrend
Adható-e egyszerű igen vagy nem válasz a gyógyszerek és étrend
Adható- étrend--
kiegészítők együttes alkalmazására ?

A válaszadást megkönnyítő sarokkövek lehetnek:

 Különös óvatosság a szűk terápiás indexű, illetve azon
gyógyszerek esetében, ahol különösen fontos a megfelelő
plazmaszint biztosítása.
(antikoagulánsok
antikoagulánsok,, antidiabetikumok
antidiabetikumok,, antiepileptikumok
antiepileptikumok,,
vérnyomáscsökkentők, digitalis glikozidok
glikozidok,,
immunszupresszánsok,, antimikrobás szerek, citosztatikumok
immunszupresszánsok citosztatikumok))
 A kérdéses gyógyszer farmakológiájának áttekintése. Annak
mérlegelése, hogy milyen következménye lehet, ha a növényi
hatóanyag ugyanazon a receptoron hat, nem elfelejtve, hogy
számos gyógyszer több mint egy receptoron is hat.
 A csökkent metabolikus kapacitású (csökkent vese-
vese- és / vagy
májfunkció) állapot mérlegelése (időskor).
+ Az étrend-
étrend-kiegészítők beilleszthetők a gyógyszeres terápiába
+ Kiegészíthetik a kezeléseket, helyük jól meghatározható,
- Alkalmazásuk körültekintést igényel, esetleges
ellenjavallatok, interakciók miatt
+ A gyógyszerészi tanácsadásnak egyedülálló jelentősége van

A gyógyszerész számára fontos érdek és egyedüli lehetőség,

hogy az érdeklődőnek a tőle elvárható legjobb, legkorrektebb
tanácsot adja. Hivatásbeli kötelessége a beteg érdekében
megbízható szert ajánlani és forgalmazni.

Megbízható forrásból, megbízható szer:

szer: amellyel kapcsolatban
a kielégítő, pártatlan információ is beszerezhető, vagy a szerről
írt tájékoztatókból, vagy egyéb forrásból.
Fontos szem előtt tartani, hogy az indokolatlan, túl nagy
mennyiségben szedett minden bevitt anyag egyben olyan
indokolatlan terhelés a szervezet számára, amely előbb-
előbb -utóbb
panaszokat okozhat.
 A növényi vagy egyéb táplálékkiegészítők és a gyógyszerek
kölcsönhatásaira vonatkozó további információk forrásai

Szervezet vagy adatbázis Weblap Megjegyzések

ePocrates Online Premium* http://www.epocrates.com Természetgyógyászati adatbázis

HerbMed: az Alternative Medicine

HerbMed:
http://www.herbmed.org Közvetlenül kapcsolódik a PubMed adaatbázishoz
Foundation adabázisa

Az adatbázisban kereshetők a vényre felírt és a vény

Medscape:* gyógyszer-
gyógyszer-interakciók http://www.Medscape.com/druginfo/dr
nélkül kapható gyógyszerek, valamit a
ellenőrzése uginterchecker
táplálékkiegészítők interakciói

Medwatch: az FDA biztonságossági Online nyomtatvány, amelyen bejelenthetők a

információs és mellékhatás-
mellékhatás-bejelentő http://www.fda.gov/medwatch feltételezett gyógyszer-
gyógyszer-táplálékkiegészítő
programja interakciók

Az NIH által támogatott központ, amely jól

NCCAM http://www.nccam.nih.goc hasznosítható információkkal rendelkezik a
természetgyógyászatban használt szerektől

Teljességre törekvő és friss adatbázis, benne a

Natural Medicines Comprehensive
http://www.naturaldatabase.com gyógyszerek és a táplálék-
táplálék-kiegészítők interakciójára
Database*
vonatkozó programmal

Alapos monográfiák, köztük a gyógyszerek és a

Natural standard http://www.naturalstandard.com
táplálék--kiegészítők interakciójára vonatkozók is
táplálék

Tatro, DS. Drug Interaction Fects

Tatro, Fects.. St.
Hasznos tankönyv a gyógyszerek, valamint a
Louis, M,o.: Facts and Comparisons
Comparisons,, http://www.factsandcomparisons.com
gyógyszerek és táplálék-
táplálék-kiegészítők interakcióiról
2006

FDA: Az Egyesült Államok élelmiszer-

élelmiszer- és gyógyszer-
gyógyszer-felügyeleti hatósága; NCCAM: National Center for Compementary and Alternative Medicine;
NIH: National Institutes of Health (Egyesült Államok)
* Csak előfizetők számára
Köszönöm a figyelmüket