PUSAT KEPIMPINAN PELAJAR MARA,LENGGONG

BORANG DEKLARASI
DECLARATION FORM
KURSUS: _______________________________________________ TARIKH: ___/____/____HINGGA ___/___/____
Course: Dates: TO

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir):_______________________________________________________________

FULL NAME (As written on I/C or Birth Cert.):

PEKERJAAN/JAWATAN (jika pelajar, sila nyatakan nama Sekolah, Kolej & Universiti): ____________________________________________
Occupation/position (if Student, please state name of School, College & University)

ALAMAT: _______________________________________________________________________ NO.TELEFON : _____________________

ADDRESS: PHONE NO :

JANTINA: Lelaki  Perempuan  UMUR : _______ _______ TARIKH LAHIR : ______/______/______

SEX: Male Female AGE: years months DATE OF BIRTH : day month year

NOMBOR KAD PENGENALAN: _______________________________ EMAIL :____________________________________________

IDENTITY CARD NUMBER : EMAIL :

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

CONTACT PERSON IN CASE OF ILLNESS OR ACCIDENT:

NAMA: _______________________________________________________ HUBUNGAN: _________________________________

NAME: RELATIONSHIP:

ALAMAT: ___________________________________________________________________________________________________________
ADDRESS:

NO.TELEFON : _______________________ NO.PEJABAT : ________________________ NO.TEL BIMBIT : ________________________

PHONE NO.: OFFICE NO. : HANDPHONE NO. :

SEJARAH PERUBATAN
MEDICAL HISTORY
Sila tandakan  Please  Ya/Yes Tidak /No Ya/Yes Tidak /No
Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini
Injury to any muscle, joint or bone. Recent injuries or operations
Alahan e.g. sengatan lebah, ubat-ubatan, air sungai Masalah pernafasan/penyakit asma
Allergies e.g. bee stings, drugs, riverwater Asthma / breathing difficulties
Alahan e.g. makanan Sawan
Allergies e.g.food Convulsions, fits or epilepsy
Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis
Psychological / behavioural problems Diabetes
Migrain atau pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (nyatakan)
Migraine or severe headaches Any other condition (specify)
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghidapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit
cirit-birit.Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?
Have you, in the past month, been in known contact with any infectious diseases or people with diarrhoea? Or are you are you a
carrier of any diseases?

Sekiranya anda menjawab YA pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan
sekarang atau yang lepas perlu diberikan perhatian yang lebih semasa kursus berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya ruangan yang
disediakan tidak mencukupi.
If you answered YES to ANY of these questions, please give details in the space provided and state whether any current or past condition might be of concern during the
course. Attach additional notes if insufficient space provided.

No. Butir-butir
Details

PERHATIAN: Jika anda sedang mengambil sebarang ubat preskripsi, anda dikehendaki untuk membawa dua (2) kali jumlah lebih banyak dari
keperluan biasa dan memberitahu jurulatih sebelum kursus bermula dan sebelum menggunakan sebarang jenis ubat semasa kurs us.
NOTE: If you are taking prescribed medicine of any type, you are required to bring twice the amount normally needed and notify your trainer as soon as you arrive. Non
provision of essential personal medication could result in removal from the program.
 KEBENARAN, DEKLARASI, TANGGUNGRUGI DAN PELEPASAN LIABILITI
AUTHORISATION, DECLARATION, INDEMNITY AND RELEASE OF LIABILITY

Untuk penyertaan dalam sebarang program, latihan, aktiviti, kursus dan sebarang acara lain (selepas ini dirujuk sebagai “Pr ogram Tersebut”) yang
dikendalikan oleh dan/atau diadakan di Pusat Kepimpinan Pelajar MARA (selepas ini dirujuk sebagai “PUSKEP”), sebuah pusat yan g dimiliki oleh
Majlis Amanah Rakyat, sebuah badan berkanun yang ditubuhkan di bawah Akta Majlis Amanah Rakyat 1966.

For participation in any programmes, trainings, activities, courses and any other events (hereinafter referred to as “ the Programme”) conducted by
and/or held at Pusat Kepimpinan Pelajar MARA (hereinafter referred to as “PUSKEP”), a centre owned by Majlis Amanah Rakyat a statutory body
established under the Majlis Amanah Rakyat Act 1966 (hereinafter referred to as “MARA”).

Sebagai balasan kepada * (saya/ anak saya/ anak jagaan saya) dibenarkan menyertai Program Tersebut, saya mengakui, bersetuju dan berakujanji:-
In consideration of *(me/ my child/ my ward) being permitted to participate in the Programme, I hereby declare, agree and undertake:-

1. Saya sedar bahawa penyertaan * (saya / anak saya/ anak jagaan saya) dalam Program Tersebut melib atkan risiko tertentu. Saya faham bahawa *
(saya / anak saya/ anak jagaan saya ) mesti bekerjasama sepenuhnya dengan mana-mana kakitangan PUSKEP dan mematuhi semua keperluan
keselamatan yang ditetapkan.

1. I am aware that * (my/ my child’s/ my ward’s) participation in the Programme involves a certain amount of risks. I understand that * (I / my child/
my ward) will have to cooperate fully with PUSKEP staff and diligently comply with all the safety requirements.

2. Saya sedar bahawa Program Tersebut melibatkan aktiviti luar yang penuh dengan risiko, di mana * (saya/ anak saya/ anak jagaan saya) mungkin
tidak mempunyai pengalaman sebelum ini. Saya juga sedar bahawa aktiviti-aktiviti luar ini memerlukan keupayaan dan ketahanan fizikal serta mental
dalam pelbagai keadaan dan cuaca serta ianya dijalankan di kawasan-kawasan terpencil. Saya turut menyedari bahawa penglibatan * (saya/ anak saya/
anak jagaan saya) di dalam Program Tersebut adalah di bawah risiko saya.. Saya juga menyedari dan memahami pengliba tan dalam Program Tersebut
melibatkan risiko-risiko tertentu termasuk risiko-risiko yang tidak dapat dielakkan walaupun langkah berjaga-jaga telah diambil. Risiko-risiko tersebut
termasuk tetapi tidak terhad kepada kecederaan tubuh badan, kecacatan, kematian, kerosakan harta-benda atau kehilangan harta benda. Saya memahami
risiko-risiko yang wujud dalam Program Tersebut termasuk tetapi tidak terhad kepada yang dinyatakan di sini dan saya dengan ini mengesahkan dalam
*( menyertai) / (membenarkan *anak saya/ anak jagaan saya menyertai) Program Tersebut, saya secara rela mengambil risiko-risiko tersebut.

2. I am fully aware that the Programme involve adventurous outdoor activities in which * (I /my child/ my ward) may have no previous experience, and
which may demand physical and mental effort in a variety of weather conditions and in remote geographic circumstances. I am also aware that in *
(undertaking the Programme) / (allowing *my child/ my ward to undertake the Programme ), I do so at my own risk. I am also aware and acknowledge
that participation in the Programme carries with it certain inherent risks including risks that cannot be eliminated regardl ess of the care taken to
avoid such risks. The risks includes but not limited to bodily injuries, disability, death, property damage or property loss. I understand and appreciate
the risks inherent in the Programme including but not limited to those set forth herein and I hereby assert that in * (under taking the Programme) / (in
allowing *my child/ my ward to undertake the Programme) , I knowingly assume all such risks.

3.Saya juga faham bahawa dalam kes kecederaan atau kecemasan, terdapat kemungkinan kurangnya atau tidak memadai bantuan kecemasan, rawatan,
bantuan perubatan, pengangkutan atau kemudahan lain berbanding dengan dalam kehidupan biasa.

3. I also understand that in the event of injury or emergency, there may be significantly fewer or inadequate emergency response, medical treatment,
medical assistance, transport or any other facilities available, than in everyday life.

4. Saya faham bahawa MARA/PUSKEP bergantung kepada maklumat yang diberikan di dalam dokumen ini dan saya mengesahkan bahawa i si
kandungannya adalah tepat, mencukupi dan terkini.

4. I understand that MARA/PUSKEP relies on the information provided in this document which I confirm is accurate, complete and up to date.

5. Saya bersetuju bahawa maklumat yang terdapat di dalam dokumen ini diberikan kepada pihak yang dianggap wajar oleh MARA/PUS KEP.

5. I agree to the information contained herein being made available to any person or body deemed appropriate by MARA/PUSKEP.

6. Jika berlaku kecederaan atau kesakitan, saya memberi kuasa kepada MARA/PUSKEP untuk mengambil sebarang rawatan perubatan yang dirasakan
sesuai. Saya juga bersetuju untuk bertanggungjawab terhadap sebarang perbelanjaan perubatan dan lain-lain perbelanjaan yang terlibat.

6. In case of injury or illness, I authorise MARA/PUSKEP to obtain any medical attention deemed appropriate, and agree to accept full financial
responsibility for all medical and related expenses.

7. Saya bersetuju melepaskan dan membebaskan MARA dan PUSKEP termasuk pegawai-pegawai, pekerja-pekerja, pengajar-pengajar, jurulatih-
jurulatih, wakil-wakil , agen-agen serta pengganti-pengganti MARA dan PUSKEP (selepas ini dirujuk sebagai “Pihak Dilepaskan” ) daripada
sebarang dan semua liabiliti atau tuntutan yang terhasil daripada kecederaan atau kerosakan (sama ada yang membawa maut atau sebaliknya) yang
disebabkan oleh penglibatan *(saya/ anak saya/ anak jagaan saya) di dalam Program Tersebut. Pihak Dilepaskan turut bebas dari sebarang dan semua
tuntutan atau liabiliti yang berpunca daripada kecuaian, pelanggaran tanggungjawab dan kegagalan memenuhi tugas di pihak Piha k Dilepaskan .

7. I agree to release and absolve MARA and PUSKEP including their officers, employees, instructors, trainers, representatives, agents and successors
(hereinafter referred to as “the Released Parties”) from any and all claims or liability arising from injury or damage howsoever caused (whether fatal
or otherwise) arising out of *(my/ my child’s/my ward’s) participation in the Programme. The Released Parties are also absolved from any and all
claims or liability whatsoever due to any negligent act, breach of duty, default and/or omission on the part of the Released Parties.
8. Saya bersetuju Pihak Dilepaskan tidak akan dipertanggungjawabkan di atas apa-apa kerosakan dan kerugian, kecederaan atau kehilangan hartabenda
dan nyawa dan saya akan menanggungrugi Pihak Dilepaskan sepenuhnya terhadap sebarang tindakan, saman, tuntutan, prosiding, kerugian, gantirugi,
pampasan, kos (termasuk kos guaman), caj dan perbelanjaan yang berpunca atau berkaitan dengan penglibatan * (saya/ anak saya/ anak jagaan saya)
dalam Program Tersebut.

8. I agree that I will not hold the Released Parties responsible for any damage, injury or loss of and to property and life and I will indemnify and keep
the Released Parties fully indemnified against all actions, suits, claims, proceedings, losses, damages, compensation, costs (including legal cost),
charges and expenses arising out of or relating to* ( my/ my child’s/ my ward’s) participation in the Programme.

9. Saya bersetuju untuk tidak menyaman, meneruskan sebarang tuntutan, memulakan sebarang prosiding perundangan atau membenarkan prosiding
perundangan dimulakan bagi pihak * (saya/ anak saya/ anak jagaan saya) terhadap Pihak Dilepaskan atas sebab atau dalam apa c ara berhubung dengan
penyertaan * (saya/ anak saya/ anak jagaan saya) di dalam Program Tersebut.

9. I agree not to sue, pursue any claim, initiate any legal proceeding or authorise the commencement of any legal proceeding on * (my/ my child’s/ my
ward’s) behalf against the Released Parties as a result or in any way related to my/ my child’s/ my ward’s participation in the Programme.

10. Segala perakuan, persetujuan dan akujanji tersebut di atas diberikan oleh saya dengan penuh kerelaan dan suci hati tanp a sebarang dorongan atau
paksaan daripada sesiapapun dan ianya akan berkuatkuasa dan mengikat ke atas diri saya, waris-waris, pentadbir-pentadbir, wakil-wakil diri dan
pewaris hakmilik saya.

10. All the abovestated declarations, agreement and undertakings are given at my own free will without any inducement from any person and shall be
enforceable and binding on me, my heir, administrator, personal representatives and successors in title.

Sekiranya terdapat sebarang percanggahan di antara versi Bahasa Inggeris dan Bahasa Malaysia dalam dokumen ini, maka versi Bahasa Inggeris
akan terpakai.

In the event of any inconsistency between the English and Bahasa Malaysia version of this document, the English version shall prevail.

DITANDATANGANI OLEH:………………..

SIGNED BY: NAMA (NAME):___________________________

(Peserta/Ibu bapa/Penjaga)
Participant/Parent/Guardian

Bagi peserta yang berumur di bawah 18 tahun, pihak ibu bapa atau penjaga dimestikan menandatangani borang ini mewakili bagi pihak peserta
tersebut.

If participant is under 18 years of age, a parent or guardian must sign.

DISAKSIKAN OLEH:…………………..

WITNESSED BY: NAMA (NAME):__________________________

JAWATAN (POSITION)
(Guru/Pengetua/Pensyarah/Ketua Jabatan)
(Teacher/Principal/Lecturer/Head of Department)
Tarikh:…../…../…..
Date:

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan

* Delete where not applicable

PUSAT KEPIMPINAN PELAJAR MARA, 33400 LENGGONG PERAK TEL:05-7676461 FAX:05-4646461