泌

中國醫藥大學附設醫院
泌尿部工作手冊
民國 86 年 3 月訂定
民國 87 年 3 月第 1 次修訂
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泌尿部編製
教學部編印
泌尿部工作手冊編修重點
編修日期編修重點
106 年 7 月 p.50 (二) Capsule penetration cancer: stage C
1. Radical prostatectomy with or without adjuvant H/T
2. External beam irradiation with or without adjuvant H/T
(三) Metastatic cancer: stage D
1. Orchiectomy
2. LH-RH agonist or LH-RH antagonist
3. Combined androgen blockade
4. 新增 Chemotherapy and LH-RH agonist or LH-RH antagonist
p.52 Management of RCC 修改如下
(一) Partial nephrectomy
For T1 and selected T2 renal tumor
(二) Radical nephrectomy
For T1 unfeasible for PN
For T2 or more renal tumor
Regional lymph node dissection when possible
(三) Treatment of stage IV renal cell carcinoma
Solitary metastasis of lung or bone： Radical nephrectomy and
surgical excision of the solitary metastasis
Diffuse metastases： Immunotherapy or target therapy, Adjunctive
nephrectomy is still controversial
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泌尿部工作手冊目錄
第一部、入院常規工作及導尿管放置步驟 ................................................................... 2
第二部、內視鏡檢查 ....................................................................................................... 5
第三部、尿流動力學檢查 ............................................................................................. 11
第四部、常見的檢查及治療 ......................................................................................... 16
第五部、尿失禁及應力性尿失禁 ................................................................................. 19
第六部、膀胱炎 ............................................................................................................. 24
第七部、泌尿系統外傷之處置 ..................................................................................... 28
第八部、泌尿道結石的處置 ......................................................................................... 32
第九部、常見小兒泌尿疾病的處置 ............................................................................. 42
第十部、泌尿道腫瘤的診治 ......................................................................................... 47
第十一部、男性性功能障礙及男性不孕症的診治 ..................................................... 57
第十二部、良性攝護腺肥大的診治 ............................................................................. 61
第十三部、CAPD、A-V shunt、腎臟移植 ................................................................ 64
第十四部、泌尿腹腔鏡(後腹腔鏡)手術 ...................................................................... 72
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第一部、入院常規工作及導尿管放置步驟
壹、新入院病人之處理：
一. 病史：
(一) 全身性的症狀：體重減輕、疲累、食慾不振。
(二) 與泌尿道相關症狀：排尿困難或疼痛、頻尿、夜尿、急迫尿、尿瀦尿、尿失
禁、血尿、乳糜尿、尿遲疑、尿中有氣體、血精、脇部疼痛、勃起疼痛。
(三) 須注意有無藥物或食物過敏史(尤其注意顯影劑)。
(四) 注意有無服用抗凝血藥物或 aspirin。
(五) 職業史，尤其是腫瘤患者。
二. 身體檢查：
(一) 外觀：病人營養及發育狀態，生命現象。
(二) 頭部：意識形態及眼、耳、鼻、喉檢查。
(三) 胸部：肺部有無雜音，心跳規則否、有無雜音。
(四) 腹部：肺、脾可摸到否，有無腫大？腸蠕動情形、有無其他硬塊、兩側腹股溝有
無淋巴腺腫大或壓痛。
(五) 腰部：有無腎臟腫大及肋椎角 costovertebral angle 撞擊疼痛。
(六) 生殖器：陰莖有無包皮或尿道下裂、睪丸大小及有無硬塊、前列腺大小及有無結
節。
(七) 肛診：
1. 肛門外觀有無膨出痔瘡或皮膚癬化症？
2. 外括約肌正常張力否？
3. 直腸有無硬塊，檢診手套有無血跡？
4. 攝護腺大小、硬度、表面平滑否及貯精囊摸到否？
三. 胸部、腹部 X 光檢查及 IVP 檢查經靜脈泌泌尿尿道顯影檢查
(一) IVP 適應症：血尿、腎臟水腫、結石、異常腎臟超音波發現及反覆性或厲害性泌
尿道感染。
(二) IVP 禁忌症：BUN>40 或 Cr. > 2.0、孕婦、藥劑過敏、高度發燒、敗血症。
(三) 操作方式：
1. 靜脈注射含離子或非離子碘離子顯影劑。
2. 分別於間隔 5、15、30 或 60 分鐘 X 光照射，小便排出後再照一張。
四. 肝腎功能及一般生化
五. 血液及大便檢查
六. 小便檢查
(一). routine and culture：
1. male：包皮需翻開消毒。
(1) VB1（voided bladder 1）：開始解小便最初之 10cc 代表 urethra 內之部份，此
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時 culture 之 bacteria 較能代表尿道內之細菌。
(2) VB（voided
2 bladder 2）：在解完 200~300cc 後再收集之小便，代表 bladder, ureter
與 kidney 小便。
(3) EPS：（expressed prostatic secretion）前列腺按摩後之尿道分泌物
(4) VB3：urine collected after prostatic massage
2. female：做細菌培養，需先取陰道口之 specimen，再取 VB1 與 VB2。
(二). urine cytology：連續做三天。早晨第一次尿不宜送檢，喝大量水使尿液變多，1 至 2
小時後將尿解光，再一次的尿液才收集送檢。
(三). Acid fast stain and TB culture of urine：early morning urine
七.心電圖檢查
八.血型、止血及凝血時間之測定
九.腫瘤指標：攝護腺癌－PSA
睪丸癌－AFP、beta-HCG、LDH
貳、急性尿路阻塞
一. 急性尿路阻塞之導尿管放置步驟：
(一) 病患採取平躺姿勢，建議病患全身放鬆。
(二) 局部以 Aqueous Betadine 消毒，尤其尿道口及包皮附近需徹底消毒。
(三) 覆蓋手術巾或洞巾，僅暴露局部。
(四) 以紗布覆蓋陰莖，用左手輕持呈垂直狀態。
(五) 用注射筒裝入 20cc 之 4% Xylocaine 由尿道口緩慢注入尿道內，以紗布按摩擠壓
尿道至尿道根部，使麻醉劑完全由尿道進入膀胱內。
(六) 約 3~5 分鐘後，以 Xylocaine Jelly（無菌之 Liquid Paraffin 或 K-Y Jelly 均可）潤
滑導尿管之前部，將導尿管緩慢且輕柔地由尿道口放入，至整條導尿管完全進入
尿道。
(七) 將導尿管用 5~10cc 之無菌蒸餾水打上 Balloon 後輕輕拖出，使膀胱內滯留之尿液
排出。
(八) 裝上尿袋，將導尿管以膠布確實固定於大腿上，並記錄尿液顏色及總量。
(九) 一般導尿管之放置，選擇以 16~18 Fr.為主。若病患有血尿象現時，則考慮
放 20~24 Fr.之導尿管，以便膀胱內血塊之排空與沖洗。
(十) 若膀胱內滯留之尿液超過 500cc 者，先將導尿管綁住，30 分鐘後再放開引流，以
避免急性膀胱出血之現象產生。
(十一)如懷疑導尿管是否置入膀胱，應以無菌灌食空針沖洗確認位置。
二. 病患導尿後之例行處置：
(一) 觀察心跳、體溫、血壓、尿量及可能之血尿現象，至少需兩小時以上。
(二) 血液及尿液之常規檢查與腎功能之測定。
(三) 給予口服之抗生素或其他必要之適當處置。
(四) 安排 IVP，膀胱功能或其他必要之檢查。
(五) 視病患之情況而決定門診或住院繼續檢查治療。
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8509 陳汶吉
第二部、內視鏡檢查
壹、前言
泌尿科的工作最主要是診斷及治療男女的尿路系統及男性的生殖系統疾病，在解剖學
上涵蓋了腎上腺、輸尿管、膀胱、尿道、儲精囊、前列腺、陰囊內容物﹝睪丸、副睪丸、
輸精管及精索等﹞及陰莖，但此系統之外的疾病有時亦需要泌尿系統的檢查，如糖尿病人
之神經性膀胱、骨盆腔腫瘤手術前的泌尿系統評估等。泌尿科醫師應用特殊的技術及設備
來進行上述解剖位置之檢查，很多技術均在所謂的膀胱鏡檢查室內進行，不管是內視鏡或
非內視鏡的檢查。
為了經濟及有效的施行泌尿科檢查，對於一些常用的步驟應該制定工作守則，以利住
院及門診病人安排檢查，避免器材浪費及有效的清潔殺菌工作。
一、以下是泌尿內視鏡常見的檢查及手術：
(一) 膀胱鏡檢查
(二) 尿道鏡檢查
(三) 經尿道內視鏡手術 ﹝前列腺、膀胱腫瘤切除等﹞
(四) 膀胱活體切片檢查或異物移除
(五) 膀胱碎石洗石術
(六) 尿道內切開手術 (internal urethrotomy)
(七) 尿道口切開術
(八) 尿道擴張術
(九) 輸尿管插管術
二、若是設備充足，在適當情況下亦可同時施行下列Ｘ光方面之檢查（必須是urotable
之設備）：
(一) 靜脈腎盂攝影
(二) 逆行性腎盂攝影
(三) 順行性腎盂攝影
(四) 膀胱尿道攝影
(五) 影視尿動力學檢查
貳、人員配置
泌尿內視鏡檢查常由一位泌尿科醫師在一名泌尿科專科護士協助下操作；病人
及器械的準備和隨後的消毒工作，只要護士專業程度熟練均可獨立完成，唯獨在有
Ｘ光檢查時，尚需一名Ｘ光技師之幫忙。原則上一間檢查間配置一名專業護士，住
院病患可由運送之〝班長或阿嫂〞協助躺上檢查檯；器材的維修及保養可由醫工組
人員負責，房間亦可配合其他檢查房間（尿流動力學檢查室、超音波檢查室等）配
置一名清潔工幫忙處理各項廢棄物。其他協助人員則有行政書記、供應室等。
參、泌尿內視鏡檢查區
一、現代的泌尿內視鏡檢查區涵蓋下列各項組合：
二、內視鏡房間
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三、刷手洗手檯
四、器械清潔檯
五、候診室及候診椅
六、更衣室
七、醫師工作室或桌
八、護士工作室或桌
九、Ｘ光控制室
十、Ｘ光延伸區（螢幕、鉛玻璃、Ｘ光閱片箱及鉛衣架）
十一、麻醉機及其設備
十二、儲藏室或櫃
十三、恢復室
十四、廁所
十五、檢查檯
十六、廢水排放系統
十七、光源機
十八、沖洗液設備或幫浦
十九、外科電燒機
二十、急救車
二十一、各組成人及小兒膀胱鏡設備
二十二、棉圈及無菌紗布
二十三、清潔及無菌手套
二十四、清潔液、消毒殺菌液及消毒設備
二十五、各種尺寸之導尿管、集尿袋、double-J及Pig-tail導管
二十六、尿道擴張器(Bougie dilator)、尿道刀(Otis and optic urethrotome)及Stylet探針
二十七、但丁(Toomey syringe)及Ellik evacuator
二十八、挾石或碎石鉗
二十九、活體切片用鱷魚嘴夾 ﹝Alligator﹞及結石網籃(basket)
肆、各項檢查施行前之準備工作
一、告知病人：有些病人對檢查完全無知或有恐懼感，須由醫護人員詳細解釋檢查步驟
及可能遭遇到的不適，親切的詳加告知可減輕受檢者的不安，且可化解不必要的誤
會，使檢查安全順利的完成。
二、取得同意書：在進行各項檢查之前，必須取得每位病患之同意書，取得之前須先告
知此項檢查之方法、目的、步驟及可能的副作用，然後再請病人及見證人簽字。
三、腸道準備：通常不必空腹，若要進行腰椎或全身麻醉之步驟則須禁食及打上靜脈點
滴。
四、皮膚準備：一般不須特別準備，除非是進行較大步驟時（如TUR-P），需要刮毛，
否則僅局部性清洗即可。
五、檢查前給藥：
抗生素：尿液中檢查出有細菌或須作經直腸穿刺時，才須給與抗生素，但若嚴
感染則不宜此項操作。
染料：需檢查辨認輸尿管開口或廔管位置時才給藥。
利尿劑：須要大量尿液檢查時才給。
其他藥物：如糖尿病人之降血糖藥或胰島素等。
藥物過敏或某些服用鎮定劑之病人須特別注意。
六、接送病人至檢查檯：能行動之病人可直接步行至檢查檯，在脫掉內衣褲後，平躺
於檢查檯上，再雙腳架於腳架上成截石位；行動不便或已經上麻醉之病人，則協
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助其搬運至檢查檯上，並幫忙架腳擺好姿勢，頭部底下可置放一小枕頭使病人感
覺較自在，有心臟疾病之受檢者須協助其行半坐臥位；另外，絕不可讓病人單獨
留在檢查間，對於躁動者應以約束帶套住身體及腳以免病人掉落。
七、麻醉：泌尿科的檢查適用於各種麻醉均有，一些簡單的檢查如膀胱鏡檢查只須要
局部以4%xylocaine浸潤麻醉即可，但若檢查腫瘤、間質性膀胱炎或是小孩子，則
要腰椎或全身麻醉。
八、外科電刀之地線連接：外科電刀之電極板相當重要，接地不適當會使電刀功能不
佳，接地不對會使電流通過病人身體其他部位，或經由器械傳到手術者身上，不
可不慎；所幸現在大都以拋棄式的貼片電極板直接貼在病人大腿上，操作極為方
便。
九、病人姿勢：在局部麻醉的情況下，病人可經由協助擺好姿勢，把臀部移至檢查檯
邊緣，雙腳架在腳架上成截石位，儘量調整高低到病人舒適為止，否則架得太高
或太遠會使病人在檢查中亂動，影響檢查，此外應注意有無髖關節病灶，若有則
要小心不可用力曲展，以防進一步傷害；在膝膕區應置放一塊軟布墊或布以減輕
壓力及避免腓腸神經損害，小孩子應準備另一付腳架。
十、清潔皮膚：皮膚上常常有細菌存在，尿道及膀胱的機械操作容易把細菌帶入，造
成尿路感染，良好的皮膚、會陰清潔及無菌操作，可以把細菌污染的機會降至最
低；先用溫和的肥皂液清洗皮膚，再用水溶性優碘溶液擦拭，可以有效的清除大
部份尿道口的細菌。大的內視鏡手術最好把陰毛剃掉，小的檢查如膀胱、尿道切
開或擴張等則不必刮毛，但要把皮膚洗乾淨。
十一、女病人由女護士準備，戴上手套後用一手翻開陰唇，用另一手以溫和肥皂液清洗
外陰部，從尿道口開始，以同心圓的方式逐漸向外清潔，擴展至恥骨及大腿內側，
最後再以溫水從尿道口流下濕潤結束，然後溶性優點之棉棒從尿道口開始往外塗
擦，在實施時要先告知病人以防情緒不安，同時檢查檯要稍向尾端傾斜以利水流。
十二、男病人通常由護士或泌尿科助理施行，在清洗陰部時，要用戴手套之一手扶住外
生殖器，一手由尿道口開始清洗，清潔範圍涵蓋整個外生殖器、恥骨、大腿內側
及會陰部。
十三、舖單：在皮膚清潔之後，其他區域必須以無菌單覆蓋，直腸區也要覆蓋，通常由
供應室準備無菌舖單，內含一套洞巾及可覆蓋其他區域之無菌小單。
十四、完成準備：
十五、光源機：確認光源沒問題，光源線不可過度扭曲及折彎，以免傷到光纖。
沖洗液：一般用生理食鹽水將點滴瓶懸掛於點滴架上，由醫師將無菌點滴連接
管(IV set)之一端交給助理或護士接上點滴瓶，排氣則由醫師執行，準備
進行檢查一位病人分別用一套連接管及點滴瓶。
潤滑劑：一般準備 2% Xylocaine 之表面麻醉劑。
伍、膀胱鏡檢查
一、關於尿道及膀胱的生理構造：
男性尿道是尿液及精液的通道，從裡到外分為：攝護腺尿道、膜性尿道、球狀
及陰莖尿道，長約20公分；在精阜處有約35度仰度。在陰莖尿道的背面有很多腺體
的開口，稱為尿道陷窩。其末端大處為球狀尿道。膜性尿道被外括約肌所包圍，長
約2.5公分；兩個考伯氏腺開口於球狀道。攝護腺尿道長約3公分，尿道脊是正中後面
的隆起，由表淺膀胱三角沿到尿道，它的兩旁是攝護腺竇，有很多小的攝護腺管開
口。尿道脊逐逐漸變寬並凸出，形成精阜，它的上面可發現隙狀的攝護腺囊的開口，
在此開口兩旁有射精管開口。而女性尿道長約4公分，尿道括約肌包埋著外三分之二
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的尿道。膀胱是一個肌性器官，它的功能為尿液的貯存及排空，膀胱分為：膀胱三
角區、基底、後壁、圓頂、前壁及兩側壁。
本院之膀胱鏡器械以Wolf、Olympus及Karl Storz之廠牌為主，其尺寸是用French
(Charriere) Scale來定義，即mm3= French (Fr.)。
二、一般膀胱鏡檢查之適應症是：
1. 血尿
2. 尿失禁
3. 尿路感染
4. 膀胱腫瘤
5. 膀胱結石
6. 尿路　管
7. 排尿障礙
8. 其他
三、膀胱鏡檢查所需配備如下：
1. 無菌棉花棒
2. Fr.17或Fr.19之膀胱鏡外鞘(Sheath)及其閉孔器(Obturator)
3. 12、30及70觀察鏡 (Telescope) (120及0視需要而定)
4. 水接頭
5. 光纖光源線
6. 陰莖夾 (Penile clamp)
7. 點滴連接管或水袋
8. 乳膠接頭
9. 活體切片用鱷魚嘴夾﹝Alligator﹞[需切片檢查活拔除異物時]
四、尿道鏡檢查之適應症：
1. 前列腺增生症
2. 前列腺癌症
3. 尿道腫瘤
4. 尿道憩室
5. 尿道狹窄
6. 尿道結石或異物
五、尿道鏡檢查所需配備如下：
1. 無菌棉花棒
2. Fr.17之尿道鏡外鞘 (Sheath) 及其閉孔器 (Obturator)
3. 0、12及30觀察鏡 (Telescope)
4. 工作零件 (Working element)
5. 尿道刀 (cold knife)
6. 水接頭
7. 光纖光源線
8. 陰莖夾 (Penile clamp)
9. 點滴連接管或水袋
10. 乳膠接頭﹝插管用﹞
11. 檢查時，患者採截石術姿式，消毒，包布鋪好後，仔細檢查尿道口：
12. 男性患者從尿道打入局部麻醉劑，如2或4%的「利都卡因」溶液或膠凍10至15
西西，並夾上陰莖夾 5至10分鐘，使麻醉劑與粘膜充分接觸。於外鞘上塗上充
分的麻醉膠凍，左手將陰莖拉直，右手將鏡子置入尿道內，如有尿道狹窄，應
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先作尿道擴張。仔細地觀察舟狀窩、陰莖尿道。當看到球狀尿道時，內視鏡及
陰莖應往下壓，可看到膜性尿道及外括約肌。當經過攝護腺尿道時，可看到精
阜。在精阜時，內視鏡應更往下壓，才能經過膀胱頸進入膀胱。
13. 女性患者檢查時，將10西西麻醉劑打入膀胱，再將沾有「利都卡因」膠凍的細
綿纖置入尿道內5分鐘，將填器置入外鞘內，塗上充分的麻醉膠凍，置入尿道
及膀胱內，將填器拔除換成內視鏡，先檢查尿道，再檢查膀胱。
14. 做膀胱鏡時，應有系統、有次序的檢查膀胱每個角落。首先，在膀胱三角區找
到輸尿管開口，再沿著輸尿管間脊找到對側開口，並觀察尿液流出的情形，再
檢查膀胱基底及後壁。
15. 接著換成70或90度的內視鏡，從裏到外有系統的檢查側壁、圓頂及前壁，此患
者可看到以前手術的瘢痕。要檢查前壁時，可將一隻手放在恥骨上，將膀胱前
壁往下壓。當檢查完時，應將水排掉並將內視鏡輕輕的拿掉。
陸、逆行性腎盂攝影
一、適應症如下：
(一) 靜脈腎盂攝影顯示輸尿管、腎臟有陰影存在
(二) 輸尿管阻塞或廔管
(三) 腎功能不良或對含碘顯影劑過敏，不能作靜脈腎盂攝影時。
(四) 所需配備：同膀胱鏡檢查所需，再加上：
(五) 4 or 5 Fr.輸尿管導管顯影劑
(六) Fluoro-X-ray
二、操作方法：
(一) 以 30及70 Telesope先檢視膀胱。
(二) 以 5 Fr. ureteral catheter經由乳膠接頭，進入輸尿管口，上達約 20~25 cm
(導管上有刻度)。
(三) 先照一張 plain film。
(四) 打urograffin約6~7cc，再照一張X-ray。(打入容量，看水腎程度決定)
(五) 拉回導管10cm，再打urograffin 6~7cc，再照一張。
(六) 之後，邊打urograffin，邊拔出導管，再照一張。
柒、雙J管置放及拔除（insert/remove D-J）
一. 適應症：
(一) 輸尿管內部或外部阻塞
(二) 預防震波碎石結石阻塞輸尿管
(三) 輸尿鏡手術後，促進尿液流通及傷口癒合
(四) 支撐尿液廔管以促進自然癒合
二. 操作方法：(一)或(二)
(一) 在膀胱鏡操作下，先將金屬線硬端置入雙J管，使其變直，以夾子固定，再放
入綠色推管，再另以夾子固定，將雙J管插入輸尿管直至腎盂約 20~25公分，
以綠色推管固定雙J管，拔除金屬導線，再將推管拔除。
(二) 在膀胱鏡及透視下操作，先將金屬導線可彎曲的一端在透視導引下穿插過阻塞
處到腎盂，再將J管及綠色推管導入，將雙J管推入腎臟，確定位置後，再拔除
綠管。
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三. 雙J管：一般須3個月更換一次，如超過時間，極易造成細菌感染及結石鑲嵌，因此
應囑付患者：體內有一支雙J管，以免忘了更換而造成併發症。
捌、經尿道手術 (TUR)
一. 適應症如下：
(一) 前列腺增生症
(二) 前列腺癌症
(三) 膀胱癌症
(四) 其他
二. 其準備器械如下：
(一) 無菌棉花棒
(二) Fr.24或Fr.26或27之切除鏡外鞘 (Sheath) 及其閉孔器 (Obturator)
O
(三) 30 及70O觀察鏡 (Telescope)
(四) 切割線圈 (cutting loop)及球形線圈( ball electrode)
(五) 水接頭
(六) 光纖光源線
(七) 膀胱造廔套件 (Trocar)
(八) 電燒線及病人接地線板 (patient plate)
(九) 水袋
(十) 尿道擴張器 (Bougie dilator)及Otis尿道刀
(十一) 簡易外科切開縫合包
(十二) 恥骨上造廔引流管
(十三) 刀片
(十四) 但丁 (Toomey) 或Ellik氏吸引器 (evacuator)
(十五) 無菌鋼製臉盆
(十六) 小鋼杯及潤滑劑
(十七) 20毫升針筒
(十八) Fr.22或 Fr.20三或三路導尿管
(十九) 導管探針 (stylet)
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8509 張士三/8808 鄒頡龍/9208 鄒頡龍
第三部、尿流動力學檢查
壹、前言
排尿需要正常的膀胱及協調的各神經系統，因此膀胱、骨盆腔肌肉、括約肌及各神
經系統的疾病或傷害會造成排尿的不正常，脊髓損傷可能使神經功能受傷因而使膀胱功
能失調，其機轉較為複雜，造成的變化也較多，其他像糖尿病、parkinsonism、攝護腺
肥大、下尿路阻塞及脊髓腫瘤等也會有膀胱功能失調的情況發生，常常需要泌尿科醫師
的診斷。泌尿科醫師曾利用各種診療儀器及技術來檢查，如膀胱鏡、X 光、病史詢問及
身體物理檢查等方法，但對於下泌尿道的功能異常應有一特別的檢查方法：此即是尿流
動力學的檢查，它包含膀胱壓力計(cystometry)、尿道壓力計(urethral pressure profile)括
約肌肌電圖(electromyogram)及尿流量計(uronowmetry)四部份，茲介紹如下：
貳、檢查方法
一、膀胱壓力計(Cystometry，CMG)：
膀胱壓力計是測量膀胱內休息及排尿時壓力的變化，可以檢查膀胱在增加容
積時的調適力、中樞及周邊神經對逼尿肌反射及容量感覺的控制能力:零點是定於
恥骨聯合的上緣，充填介質（水或二氧化碳）速度是 l0 ml/min，溫度約為攝氏 37
度或室溫，姿勢一般用躺姿或坐姿。常與括約肌肌電圖一起檢查。
(一)其適應症如下：
1. 瞭解頻尿及急迫尿之原因，特別是經尿道手術之前。
2. 適應症：排尿功能障礙，如不明原因之頻尿，夜尿，排尿困難，小便失禁、
持續性餘尿、膀胱輸尿管逆流、神經疾患感覺神經障礙及藥物對膀胱之反應。
(二)檢查準備項目：
1. Infusion bag and set
2. 3-4 way stopcock
3. 20 ml syringe
4. Needle
5. Disposable dome
6. Manometer connecting tube
7. Connector male/female
8. Catheter connector
9. Double lumen catheter
10. Rectal catheter (balloon)
(三)檢查步驟
1. 檢查前病人準備：
(1) 排尿：盡量排空尿液，也可先作尿流量計檢查．順便測餘尿量。
(2) 以無菌技術插導尿管。由恥骨上放入較符合生理原則，但具侵入性且不
方便，一般使用細的導管，加上膠質潤滑劑經尿道放入。
(3) 測量餘尿或收集尿液做細菌培養
(4) 連接導管至機器
2. 檢查開始：
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(1) 開始灌注及記錄
(2) 告訴病人在有尿意時須通知檢查者，同時要在記錄上作標示
(3) 病人有尿意時請他儘量憋住，直到無法抑制為止，同時要在記錄上作
標示
(4) 若有作誘發試驗時，請病人咳嗽、走路或跳躍
(5) 在達到病患平時膀胱最大容量（bladder capacity，可由患者之排尿日記
得知）或超過 500ml 時，請病人排尿
(6) 當膀胱收縮開始時，可請病人嘗試再次壓抑膀胱收縮一次
(7) 此時可同步測量腹部壓力
(8) 排放尿液後拔掉導管或請受檢者做尿流速檢查
(四).膀胱壓力計的臨床評估：
1. 排尿後殘餘尿。
2. 膀胱內靜止壓(resting pressure):排空靜態壓（Empty resting pressure）=膀
胱內容量為零時的膀胱內壓力,完全靜態壓(full resting pressure)=在膀胱
無收縮的狀態下，所測得的最大容積壓力。
3. 最初尿意(first sensation)。
4. 膀胱功能性容量(cystometric bladder capacity):最初尿意時測得的壓力。
5. 最大容積壓力容量(maximum cystometric capacity):在正常的，強烈的排尿
欲望時，膀胱的容量。
6. 充填時膀胱壓。
7. 自主性釋放逼尿肌收縮。
8. 抑制自主性釋放逼尿肌收縮。
9. 腹部用力(abdominal strain)。
10. 逼尿肌穩定與不穩定。
11. 最大膀胱結構容量(maximum structural bladder capacity)：在麻醉下使膀胱
無收縮時，所測得的膀胱最大容積。
12. 有效膀胱容積壓力容量(effective cystometric capacity)：指最大容積壓力容
量減去排尿後的餘尿量。
13. 容適性 compliance):指隨著容量改變時，壓力的改變。
二、尿流量計(Uroflowmetry,UFM)：
尿流是排尿行為最終的結果，它涵蓋了逼尿肌的功能、膀胱頸打開及尿道的傳
導性(conductivity)，不正常的尿流速代表排尿不正常,但不能很精準的代表異常發生
的原因，病人的情緒能影響結果，因此合作對於取得正確結果很重要，所幸此項檢
查並非侵犯性，可以很快的得到評估結果，可以當做初診或手術後評估的快速檢查。
1. 檢查排尿功能
2. 懷疑有尿道 (outflow tract)阻塞時
3. 在進行改善尿路阻塞手術前後(TURP etc)用以評估
(二)檢查準備項目：
1. 打開尿流量計之開關
2. 歸零
3. 讓病人按照一般程序小便，由機器記錄尿流速及流量。
(三)檢查步驟：此項檢查必須在受檢者有正常的排尿欲望時才作，而且要設在隱密
的地方，特別是要檢查病人膀胱是否適度的漲滿，可能的話，重測一次。
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尿流量計的臨床評估：
1. 延遲排尿時間
2. 達到最大流量的曲線及時間
3. 最大尿流速
4. 排尿曲線
5. 排尿時間及尿流時間(flow time and voiding time)
6. 平均尿流速(average flow rate)
三、括約肌肌電圖（sphincter electromyography，EMG）
括約肌肌電圖是記錄主動控制括約橫紋肌的電子活動，此方法提供骨盆底橫紋肌
活動及逼尿肌與骨盆底在充填和排尿時協調性的訊息，常與膀胱壓力計一起檢查。
1. 分辨肌肉病變或神經病變 (與 cystometry 同步)
2. 一般尿流動力檢查
3. 分辨功能性或心理性異常
(二)更精確的動態尿道功能評估：
1.測量方法：一般要有兩個電極加上一個在大腿上的地線，但皮膚表面的電極不
容易記錄，有時會有誤差，因此４用針做的電極雖然有一點不舒服，但可幫助
較準確的診斷，操作時，用手指伸入肛門或陰道做導引，針頭在會陰部向心性
插入。括約肌肌電圖的臨床評估:肌電圖訊號始於膀胱開始灌注，而在自主排
尿時適當的停止，然後一直保持平靜直至排尿終結時骨盆底肌肉放鬆為止。
(1). 受檢者可以放鬆及收縮括約肌。
(2). 括約肌活動增加：排尿時仍有持續的肌肉收縮，為一種逼尿肌一括約
肌不協調(detrusore-sphicter dyssynergia)，非神經病變的病人可能是心
理因素。
(3). 括約肌活動減低或無反應：若是技術上沒問題，則可能是神經受傷或
去神經化(denervation)。
四、尿道壓力計(Urethral pressure profile, UPP)
尿道壓力計是記錄沿著尿道壁運行的壓力變化，可以了解整段的尿道壓力變
化．此時膀胱是在休息狀態，零點是定於恥骨聯合的上緣，正常的尿閉狀態要靠尿
道內壓遠高於膀胱內壓方可達成，在表示壓力時要註明導管型式、大小、測量方法、
灌注的速度、導管抽出的速度、膀胱的尿量及病人採取的姿勢等，
(一).其適應症如下：
1. 評估前列腺阻塞尿道的情形。尤其是尿流速檢查時尿量及流速小到無法判別者
2. 前列腺手術種種問題的評估
3. 評估婦女應力性尿失禁，特別著重於壓力傳入尿道的情形及尿道對姿勢改
4. 變反應的能力。
5. 在逼尿肌一括約肌不協調的病例，評估做外括約肌切開手術的效果
6. 分析藥物對尿道的效應
7. 分析對刺激尿道功能反應的效果
8. 評估人工尿道括約肌器材植入後的效果及產生的壓力
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(二).檢查準備項目：
1. Infusion bag and set
2. 3-4 way stopcock
3. Damping tube
4. Disposable dome
5. Manometer connecting tube
6. Catheter connector
7. Double lumen catheter
(三).檢查步驟：(Brown-WickMam)
1. 排尿後導管直接插入膀胱
2. 餘尿排出並記錄之
3. 膀胱充填 100ml 之 37 度 C 等張溶液
4. 導管經由三路接頭連至壓力計及灌注幫浦
5. 開始灌注及記錄
(四).尿道壓力計的臨床評估：
1. 最大尿道壓(maximum urethral pressure)：在尿道內所測得之最大壓力。
2. 最大尿道關閉壓(maximum urethral closure pressure)：在尿道內所測得之最大
壓力減去膀胱內所測得壓力。
3. 功能性尿道長度(functional profile length)：尿道內壓力大於膀胱壓力那一段
的長度。
(五)影像尿路動力學檢查（video urodynamic study）
是最完整的尿路動力學檢查。方法是「同步」將膀胱壓力計(cystometry)、括
約肌肌電圖(electromyogram)及尿流量計(uronowmetry)等檢查項目記錄下來，並經
「膀胱頸尿道過分活動」（hypermobility）?
由 X 光檢查查知膀胱運動的情形：是否有
是否在腹壓增加的同時有漏尿現象？所有項目均可以用電腦記錄下來，得知正確
的結果。如圖所顯示。
(六).清潔與保養
1. 所有導管不可用高壓消毒，僅可用 Cidex, Ethylene Oxide 或福馬林消毒
2. 可用清水潤濕。
3. 導體部份不可折彎，泡水或高溫消毒。
4. 任何導管均不可任意折彎。若有浸泡消毒液則使用前應用無菌蒸餾水或生理食
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鹽水浸泡十分鐘。
5. 使用後應立即以持續流水(running water)清洗。
6. 導管不用時．應以保護性外套裝置起來。
7. 儲存時應先消毒及洗淨，不同的裝備要裝在不同的櫃子。
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8508 吳錫金/9108 陳昶仲/9208 陳昶仲
第四部、常見的檢查及治療
壹、經直腸超音波(TRUS, Transrectal Ultrasonography)
一、 TRUS 可清楚地檢查 prostate 及 seminal vesicles 及指引 biopsy needle 進
行方向。
二、適應症:
1. 肛門指診異常或 serum PSA > 4 ng/ml 升高時。
2. 有 bladder outlet obstruction 症狀產生時，用來評估 prostate volume 及計算 PSA
density。
3. 攝護腺大小測量公式為：
4. (anterior-posterior diameter)×(transverse diameter)×(sagittal diameter)×π/6
5. 懷疑有 metastatic prostate carcinoma。
6. 評估 hemospermia 或 complicated urinary tract infections。
7. 評估 certain types of infertility 及 unusual pelvic symptoms。
三、病人準備方面：
A. 向病人解釋並取得病人同意，採取 L’t lateral decubitus position 在插入超音探
頭之前，須先做肛診。
B. 原則上不需灌腸，但有時可先做 enema 移除糞便以避免干擾檢查。
C. 即使要做 TRUS 加 biopsy 也不須麻醉。但如為減少病人疼痛，可在直腸內灌
注局部麻醉藥(如 2% Xylocaine)或在攝護腺兩旁注射局部麻醉藥。
D. 假如要同時做 biopsy ，則在檢查前 2 小時給預防性抗生素 ( 如 oral
fluroquinolone)，並在切片後給 3-7 天的口服抗生素。
E. 經直腸超音波導引下攝護腺切片檢查：
F. 傳統切片時(sextant biopsy)採 Sagittal view，從兩邊 prostate 的 base，midgland
及 apex 進針，共取 6 個切片標本(如下圖)。
(1).ULTRASONOGRAPHY OF THE PROSTATE AND BIOPSY
Sagittal schematic of
ultrasound-guided biopsy :
prostate(A),
rectal lumen(B),
ultrasound probe(C),
sound wave(D),
biopsy device(E)
Insertion:
Biopsies are directed
toward base(1),
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midgland(2),
Apex(3)
in systematic sector fashion
(2).由於傳統六針切片法對於 anterior transition zone, midline peripheral zone and
inferior portions of the anterior horn in the peripheral zone 切到的機率並不高。為增
加攝護腺癌的診斷率，於是本院自 89 年 10 月起採用 10 至 12 針切片法如下(依本
院統計對於 PSA 4-10ng/ml 的病人，攝護癌的診斷率可從 6.29%提升到 12.83%
[P<0.05]，但併發症並未明顯增加)，方法如下：
A.病人如為第一次接受切片，則採用 10 或 12 針切片法 (如下圖)：
假如攝護腺大於 50cm3，則採 12 針切片法。
• 10-12 needle biopsy were obtained by six standard sextant biopsy and another 4
further biopsy core from both lateral prostate margin.
• If prostate volume > 50 cm3, another biopsy was obtained at the periphery of the
apex on each side.
(Presti et al , 2000 )
B.病人如為第二次或第二次以上接受切片，則採用攝護腺飽和切片或核磁共振
導引式標靶切片。
(3).攝護腺切片的併發症：
A. Post-biopsy infection (prostatitis ,UTI,urosepsis,epididymitis)
B. Hemorrhage( hematuria, hemospermia, hematochezia, rectal bleeding)
C. Urinary blood clot retention (urine retention)
D. Bladder irritation
貳、經皮腎造廔(PCN)
一、適應症：
(一) 引流：腎積膿，因癌症或其他良性疾病(狹窄,結石,感染等)所引發阻塞性腎病
變、腎周圍血腫膿瘍的引流，如氣腫性腎盂腎炎等。
(二) 治療：如灌注藥物進入集尿系統溶解石頭。
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(三) 手術的通道：取石(上１/3 段輸尿管結石、腎結石)、腎盂輸尿管狹窄(UPJ
stenosis)的內視鏡切開手術。腎臟或近端輸尿管尿路上皮細胞腫瘤的內視鏡切
除手術，集尿系統內異物的移除。
三、禁忌症：出血傾向(Bleeding tendency)
四、技術：以超音波或 x-ray 為定位及導引的工具，選擇好要進入通道的位置或腎盞
(calyx)。先選擇好穿刺針組，穿刺成功後開始放入導引鋼絲並擴張管道。沿著導引
鋼絲放入適當大小.的猪尾巴(Pig tail)或引流管；如果是要手術、取石及其他治療，
則宜擴張至 24 Fr 以上。放入 Amplaz Sheath 後，經由這個工作管道放入腎臟鏡甚
至膀胱鏡、TUR 的設備等工具，待手術操作完成後放入一個腎造廔管(通常為 20
或 22 Fr.)。
五、併發症(Complication) ：
(一) 出血：幾乎所有接受 PCN or PCNL 的病例均會出血，宜評估其出血為 active
及 massive。
(二) 處理方法：宜將 Nephrostomy tube 的 balloon inflation ，由腎臟內部
Tamponate 配合，大部份的出血均可由此方獲得控制。極少數需血管栓塞
或開刀治療。
(三) 發燒：宜由感染處理手續著手，先做細菌培養，給予第一線抗生素。(敗血
症同)
(四) 水胸、血胸、氣胸：處理同氣胸、血氣。
(五) 空腔氣器的傷害，如十二指腸 perforation、大腸的傷害，形成廔管(fistula)
或膿瘍。
(六) 傷口感染。
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8808 鄒頡龍/9108 張兆祥謝登富/9208 鄒頡龍/10008 鄒頡龍
第五部、尿失禁及應力性尿失禁
壹、尿失禁
尿失禁的定義
2002 年 ICS 的報告認為「尿失禁」同時有兩種定義，
指任何尿液非自主性的漏出。（新定義）
指非自主性的尿液漏失，並造成個人或社會衛生上的困擾。（原定義）
ICS 將新舊兩種尿失禁定義並列，並沒有用新的定義取代，這是比較特殊的情況。原定
義強調「造成個人或社會衛生上的困擾」的尿液漏失，著重尿失禁對生活品質的影響，
然而，所謂造成「困擾」沒有客觀標準，與患者的衛生常識、生活品質有關。例如，倘
若患者有中、重度尿失禁，必須包尿片，但患者已經習以為常，不覺得困擾，是否就不
算尿失禁？Foldspang 等人指出：使用 ICS 的「原」尿失禁定義，會造成尿失禁盛行率
的低判（under-estimation）。
尿失禁的盛行率
在 65 歲以上的女性約有 15%至 30%罹患尿失禁，而男性也有約 10%至 15%。根據美國
於 1987 年所做大規模研究，發現只有 5%的尿失禁患者得到適當的醫療照顧。尿失禁是
一種盛行率高，卻被普遍忽略的疾病，對個人、對社會造成相當大的影響。
尿失禁的種類及簡介
# 應力性尿失禁 (stress intentinence)【見本章[二]，p19】
當患者咳嗽、打噴嚏、提重物或其他會增加腹壓的動作時，而引發的不自主漏尿。
如：婦女真性應力性尿失禁(genuine urinary stress intontinence)、經尿道前列腺括除術
(TRUP)或前列腺根除手術(Radical Prostatectomy)等術後尿失禁(因尿道約肌部份損傷)。
# 急尿性尿失禁 (urgency incontinence): 當患者有尿意感時，會產生不自主漏尿的現
象，造成尿失禁。
# 混合型尿失禁(mixed incontinence), 同時有應力性尿失禁以及急尿性尿失禁症狀。
# 慢性尿滯留（chronic urinary retention）之前稱為滿溢性尿失禁（overflow urinary
incontinence）：因膀胱內尿液多於膀胱容量而造成的不自主漏尿。如：神經性膀胱
(nenrogenic bladder)、膀胱出口阻塞(包括 BPH, urethra stricture)。
# 功能性尿失禁（functional urinary incontinence）因為精神狀態，或是身體狀態所導致
的尿失禁
#.完全性尿失禁(total urinary incontinence)不論任何時候都在漏尿，又可依其原因再分為：
 尿道內不自主漏尿：如括約肌功能障礙(Intrinsic sphicter deficiency)、前列腺手術
後的尿道括約肌嚴重損傷。
 尿道外不自主漏尿：如膀胱陰道廔管、輸尿管異常開口。
19
導致尿失禁的危險因子
有些狀況會導致尿失禁，這些因素可能被矯正，因此在治療尿失禁之前，需要審慎評
估。
 尿路感染
 萎縮性陰道炎
 大便阻塞(stool impaction)
 藥物副作用，例如：Alpha blockers, neuroleptics, diurecits, narcoleptics, psychotropic
medication 等等
 咖啡及酒精攝取
尿失禁的診斷
(1). 病史：完整的病史詢問可以幫助尿失禁種類的判斷。如：發生了多久？是否咳嗽大
笑時發生？是否開過刀？是否有受傷、或中樞神經的慢性病？
尿失禁的診斷主要是病人有「不能控制的漏尿」之主訴, 可能的相關症狀包括
 尿急的時候會發生漏尿
 當運動，咳嗽，或是打噴嚏的時候發生漏尿
 頻尿
 急尿
 排尿遲疑，排尿時腹部需要用力，或是餘尿感
 夜尿
 不由自主的漏尿
病史詢問的時候，並注意以下項目
 喝水量
 漏尿的嚴重程度，是否需要使用尿布
 婦科相關病史
 之前是否接受骨盆腔手術或是放射線治療
 目前所使用的內科疾病或是精神科疾病，例如糖尿病，神經內科相關疾病
 藥物史，例如是否服用抗乙醯膽鹼藥物，利尿劑，，或是 alpha blocker 等
(2). 理學檢查：
A. 可由病人講話、走路姿勢判斷有無神經方面的疾病。
B. 完整的神經學檢查：包括意識狀態，是否有 focal deficits，會陰部感覺，括約肌
張力，以及 bulbocavernosus reflex。下肢的深層肌腱反射(deep dendon reflex)，
會陰反射(perineum reflex). 肛門括約肌的力量是否減弱等。
C. 腹部及腰部檢查：有無腫瘤？有無疝氣？
D. 如為女性，應做會陰部檢查：有無膀胱膨出(cystocele)？直腸膨出(rectocele)？有
無陰道萎縮，脫垂，直腸脫垂，膀胱脫垂，尿道憩室等
E. 腹部檢查，看膀胱是否過份飽漲
F. 直腸檢查：是否有大便阻塞，攝護腺大小，以及肛門張力(anal tone)。攝護腺有無
硬塊？有無腫大？
G. 咳嗽測試：讓病人咳嗽或是腹部用力的時候，檢視是否會漏尿
H. Q-tip test 檢查尿道是否移動過度(urethral mobility)
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(3). 尿路動力學檢查(另有專章介紹)
A. 尿流速(UFM)、膀胱壓力檢查(CMG)、括約肌肌電圖(EMG)：可以瞭解膀胱、括
約肌的功能及協調性。
B. 尿道壓力檢查(UPP)：檢查尿道的壓力，是否有括約肌功能不良的現象。
C. 影像尿路動力學檢查(video urodynamic study)：是最完整的尿路動力學檢查。方法
是「同步」將尿流速(UFM)、膀胱壓力檢查(CMG)、括約肌肌電圖(EMG)等檢查
項目記錄下來，並經由 X 光檢查查知膀胱運動的情形：是否有「膀胱頸尿道過分
活動」(hypermobility)?是否在腹壓增加的同時有漏尿現象？所有項目均可以用電
腦記錄下來，得知正確的結果。
尿失禁的治療
首先應判斷尿失禁的種類及嚴重程度，再給予適當的治療。尿失禁的治療包括復健(如
骨盆底肌肉收縮運動：凱格爾運動)、藥物治療、手術治療。
貳、應力性尿失禁
一、症狀
於姿勢改變，或者於咳嗽、打噴嚏等使腹壓增加的時候發生。嚴重時做跑、
跳，甚或快步行走的時候也會發生。應力性尿失禁經常發生於中年或老年的婦
女，經歷了多次懷孕及生產的過程，加上女性賀爾蒙減少等多重因素，使得骨盆
底的肌肉變的鬆弛，膀胱頸尿道部份也失去了良好的支撐，因此於腹壓增加時，
膀胱頸及尿道括約肌無法完全閉鎖，造成漏尿。
二、檢查
(一).病史
完整的病史詢問。如：漏尿的程度；容易於做什麼活動、或什麼姿勢時
發生漏尿？是否咳嗽、大笑時發生？尿失禁的現象多久了？是否開過刀
(包括外科手術及婦產科手術的病史)？是否有慢性病(如糖尿病)？是否
有合併急迫性尿失禁(urge incontinence)?
(二).理學檢查
1. 完整的神經學檢查：包括下肢的深層肌腱反射(deep dendon reflex)，會陰
反射(perineum reflex)、肛門括約肌的力量是否減弱等。
2. 腹部及腰部檢查：有無腫瘤？
3. 會陰部檢查：有無膀胱膨出(cystocele)？直腸膨出(rectocele)？並使病人
做咳嗽、或腹部用力等動作，察看有無應力性尿失禁的現象
(三).尿路動力學檢查（另有專章介紹）
1. 尿流速(UFM)、膀胱壓力檢查(CMG)、括約肌肌電圖(EMG)：可以瞭解膀胱、
括約肌的功能及協調性。
2. 尿道壓力檢查(UPP)：檢查尿道的壓力，是否有括約肌功能不良的現象。
3. 影像尿路動力學檢查(video urodynamic study)：
對於應力性尿失禁手術前的評估很有幫助。「同步」將尿流速(UFM)、膀胱
壓力檢查(CMG)、括約肌肌電圖(EMG)等檢查項目記錄下來，並經由 X 光
檢查查知膀胱運動的情形：是否有「膀胱頸尿道過分活動」(hypermobility)?
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是否在腹壓增加的同時有漏尿現象？所有項目均可以用電腦記錄下來，得
知正確的結果。
4. 漏尿點壓力(leak point pressure)：
可以測是否有括約肌功能缺損(internal sphincter insufficiency)。
方法：膀胱約裝 250 ml 水，讓病人主動使腹壓增加(做 Valsava manuver)，
測得漏尿瞬間時的膀胱壓。依 Dr. McGuire 之意見：如不超過 60 公分水柱
高，即表示括約肌功能缺損。
三、治療
(一). 復健治療
藉由復健運動增強骨盆底肌肉的強度與力量。對於輕度之尿失禁有治療效果。
缺點：需持續不斷的做運動，約三個月可以看出效果。如果沒有恆心，很容
易失敗。又分為主動式與被動式運動：
1. 主動式：
即「凱格爾運動」。由凱格爾醫師於 1948 年提出。他發現生產後婦女做主
動式收縮陰道、肛門的肌肉運動，以後發生尿失禁的機會大為降低。
2. 被動式：
如婦女因其他疾病無法做主動式的收縮，可以使用「電刺激」治療。雖有
一定效果，但因需將電極插入陰道，較為不便，且效果不一定比「凱格爾
運動」好。因此如果患者能配合，仍以「凱格爾運動」為較佳選擇。
(二). 藥物治療
如 imipramine 等能增加膀胱頸及尿道的張力。對尿失禁症狀有減緩的作
用。但不適於長期治療。
(三). 手術治療
手術的方法有很多種，依其作用機轉，可分為以下兩大類：
1. 防止膀胱頸過分活動（hypermobility）：
如常見的膀胱頸懸吊術（bladder neck suspension），或尿道固定術。藉由固
定膀胱頸的位置，進而治療尿失禁。常見的手術有以下幾種：
(1). 膀胱頸懸吊術：如經陰道的 Stamey bladder neck suspension, Raz bladder
neck suspension.
優點：手術步驟較為簡單
缺點：效果不易持久。
(2). 經下腹部傷口尿道固定手術：如 MMK procedure，以及 Bruch
operation。
優點：效果較能持久。
缺點：對於「括約肌功能缺損」（sphincteric insufficiency）的患者較無
療效。經腹部手術傷口較大。
(3). 經腹腔鏡輔助骨盆腔手術：如腹腔鏡 Burch operation
優點：傷口小，恢復快
缺點：效果不易持久。
對於「括約肌功能缺損」（sphincteric insufficiency）的患者較無療效。
2. 直接加強尿道閉鎖：
對於「括約肌功能缺損」（sphincteric insufficiency）的患者用膀胱
頸懸吊術是不夠的。用直接加強尿道閉鎖的方法能得到較佳的效果。
常見的手術如下：
(1). 尿道旁注射法：
22
將 polytetra fluoro-ethylene(Tefon) 或膠原蛋白（collagen）直接注入尿
道下組織，直接提高尿道出口的阻力，達到治療尿失禁的效果。
優點：手術方法簡便，內視鏡手術，沒有傷口。
缺點：效果不易持久。不容易達到完全治療尿失禁的效果。健保尚未
給付，病人需自費。
(2). 恥骨陰道吊帶術（pubovaginal sling）：
取病人腹直肌鞘膜（rectus fascia）或 fasia lata,，繞過膀胱頸位置，穿
過恥骨後空間，以縫線固定於腹直肌上或恥骨上。
優點：對於各種型態尿失禁均有良好治療效果，經長期追蹤，療效持
久。
缺點：需取病人之肌膜，術後較為疼痛；手術過程較為繁複。為了改
進以上缺點，近來國外亦採用經處理過之冷凍 fascia lata，或人
工合成材料，可減少手術時間，減少術後疼痛。
(3). 尿道中段吊帶手術（mid-urethral sling）:
例如：無張力陰道貼帶（tension free vaginal tape，簡稱 TVT），用 prolene
mash tape 固定於中段尿道之下，用特殊器械穿過恥骨後空間（retropubic
space），由下腹部拉出。因採局部麻醉，此時可讓病人咳嗽，測試漏尿
情形，並將貼帶的壓力調整至剛好。貼帶採自黏設計，不需縫線固定。
近來又有 trans-obturator 的手術方式，例如：TVT-O, TOT, Align TO 等
等，雖然各廠牌的設計不同，但治療原理與 TVT 相同。增加尿道中段
阻力，治療應力性尿失禁。
優點：手術時間短，病人採半身麻醉或是局部麻醉（常需加上 heavy
sedation），恢復快。
缺點：採人工材質，對人體的反應與治療持久性仍須觀察。仍有少數患
者發生尿道或陰道侵蝕，需要進一步手術治療。
23
8509 泌尿部
第六部、膀胱炎
壹、急性膀胱炎
一、急性(細菌性)膀胱炎的原因
(一). 由細菌所引起，最常見為大腸桿菌(E. coli)，此外 gram positive aerobic 菌
種也常見(如：staphylococcus saprophyticus and enterococci)
(二). 由尿道逆行感染
(三). 女孩及女性最為常見
(四). 在兒童，adenovirus 感染可能導致出血性膀胱炎，但在大人則少有因病毒
而導致的膀胱炎
二、膀胱炎的病理反應
(一). 膀胱黏膜充血、水腫，白血球浸潤
(二). 若進一步惡化，膀胱黏膜會脆裂、出血，出現表淺的潰瘍。
(三). 肌肉層通常完好，並未受感染侵犯
三、症狀
(一). 頻尿、尿急、夜尿
(二). 尿道有灼熱感
(三). 下背部痛，恥骨上疼痛
(四). 急迫性尿失禁，血尿
(五). 發燒－甚為少見
(六). 常在性行為後發生(honey moon cystitis)
四、實驗室檢查
(一). 血液檢查：正常或白血球略微升高
(二). 尿液檢查：膿尿，菌尿
(三). 血尿
(四). 尿液細菌培養，若能找出感染的菌種，更能給予適當治療
(五). 腎功能：一般為正常
五、治療
(一). 抗生素：約 1 至 3 天即已足夠,如感染並不嚴重，給予一次單一劑量有時就
能有效治療。配合細菌培養結果開立處方更佳。因大多數為 E.coli 感染，用
sulfonamides, trimethoprim-sulfamethoxazole, nitrofurantion 或 ampicillin 均有
效
(二). 給予 anticholinergics、尿道止痛劑，溫水坐浴，均能緩解症狀
六、預防膀胱炎的方法
(一). 保持個人衛生
(二). 多喝水
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(三). 蔓越苺果汁
(四). 房事後立刻排空尿液
(五). 如膀胱炎經常發作，宜做進一步檢查：如某些先天性異常(逆流、阻塞)，
或
結石疾病
貳、間質性膀胱炎
一、經常被忽略或誤診的疾病
二、嚴重的頻尿、尿急及恥骨上疼痛
三、好發於年輕或中年婦女，女性：男性＝ 10 : 1
四、病因－真正致病的原因還不明，可能的原因有以下幾種：
(一). 膀胱上皮通透性發生缺損
(二). 過敏或自體免疫反應
(三). 感染
(四). 膀胱神經病變
(五). 膀胱缺血
五、評估
國家糖尿病、消化系疾病、腎臟疾病衛生組織(NIDDK)訂出了「間質性膀胱炎」
的診斷標準，NIDDK 的標準甚為嚴格，因此有些「間質性膀胱炎」的病人甚至
被排除在診斷之中，因此，臨床上診斷通常根據：
(一). 典型的症狀
(二). 經完整的檢查，無其他病因
六、 NIDDK 的的診斷標準
(一). 涵蓋準則(必須以下兩者皆符合)
(二). 與膀胱相關的疼痛或尿急感
(三). 膀胱以膀胱鏡檢查，充水撐開後，有 Hunner’s 潰瘍或黏膜下出血
(四). 排除準則(有以下現象即不能診斷)
(五). 清醒時膀胱壓力測量(CMG)，膀胱容量 > 350 cc
(六). 清醒時膀胱壓力測量(CMG)，灌注空氣> 100 cc 或灌注水 150cc 仍無尿意
感
(七). 症狀發生至今小於 9 個月
(八). 無夜尿現象
(九). 狀能以抗生素、抗副交感神經素(anticholinergic)、抗收縮藥物緩解
(十). 清醒時排尿次數小於 8 次
(十一). 近三個月曾有細菌膀胱炎或攝護腺炎
(十二). 有膀胱或輸尿管結石
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(十三). 活躍性性器官皰疹
(十四). 子宮、子宮頸、陰道或尿道癌
(十五). 尿道憩室
(十六). 任何化學藥物引起的膀胱炎、結核性膀胱炎、放射線膀胱炎
(十七). 良性或惡性膀胱腫瘤
(十八). 陰道炎
(十九). 年齡小於 18 歲
七、病史
(一). 典型的病史包括：骨盆腔及會陰部疼痛、膀胱漲滿時加劇，排空時緩解
(二). 因憋尿會導致疼痛，故頻尿、夜尿嚴重
(三). 月經前症狀會加重
(四). 通常有漫長的病史，歷經多次治療，但效果並不顯著
八、理學檢查
(一). 通常無特殊發現，某病人會有恥骨上(膀胱)壓痛
(二). 宜做骨盆腔檢查：查看有無婦科腫瘤？陰道炎？骨盆底鬆弛？
九、治療
(一). 行為治療：如果症狀微，且以頻尿為主，疼痛不明顯，可嘗試以「排尿
日記」延長排尿時間
1. 如果有骨盆底肌肉鬆弛，可配合凱格爾運動
2. 溫水坐浴
3. 低劑量鎮靜劑(diazepam)
4. 低劑量肌肉鬆弛劑(baclofen)
(二). 藥物治療
1. 藥物治療:通常需持續 2 至 3 個月才能看出效果
2. Hydroxyzine:一種抗組織胺，始起劑量：睡前 10mg，可增至 50 至
75mg，最主要副作用為嗜睡，但大部份病人可以忍受
3. Amitriptyline:三環抗抑鬱藥，低劑量時能減緩疼痛之傳導，使 mast cell
穩定。與 hydroxyzine 合用效果佳。起始劑量：10mg qhs，可增至 50 至
100mg qhs。
4. Klonoin:一種 benzodiazepine，有助減緩神經性疼痛。0.5mg bid，副作
用：CNS depression，需告知病人勿自行突然停藥。
5. Elmiron:口服之 heparin，能改善膀胱上皮功能，使成為 impermeable
barrier
6. Nifedipine:鈣離子阻斷劑，能改善膀胱血流，或壓抑免疫系統。30 至
60mg perday，副作用－姿勢性低血壓、下肢水腫、頭暈
(三). 膀胱撐開術(hydrodilation)：
(四). 麻醉下以 80 公分水柱高使膀胱擴張。症狀可緩解 6 至 9 個月
(五). 膀胱內藥物灌注
1.Dimethyl sulfoxide (DMSO):
(1) 可抗發炎、止痛、促進細胞分化
(2) 唯一 FDA 核准治療之膀胱灌注藥物
(3) 一星期一次，連續六週，每半年需測 CBC 及肝、腎功能
2.Heparin(肝素)
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(1) 改善膀胱上皮之通透性
(2) 10,000 單位溶解於 10 c.c.生理食鹽水中，每星期三次。
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8509 陳汶吉/9208 陳汶吉
第七部、泌尿系統外傷之處置
急診外傷病人中，約有 10%合併泌尿系統之損傷，但只有 2%屬重傷。外傷病人分成：
生命跡象不穩定須立即手術穿刺傷但生命跡象穩定鈍挫傷且生命跡象穩定，第三種
狀況最需非手術或手術前泌尿科之診斷及治療。
1. 病史：詳細之受傷經過、意識有無喪失、受傷機轉及部位、凶器種類、鈍挫或穿刺傷。
2. 理學檢查：焦點位於腹部及外生殖器；在鈍挫傷方面，若有廣泛性的腹痛或壓痛顯示
腹內有受傷或出血而且常常須要剖腹探查，腎臟損傷則理學檢查會發現腰部壓痛、皮
下瘀血 (Grey Turner’s sign)或腰部腫塊，後腹膜腔出血會造成麻痺性腸阻塞而腹脹，
男病人應檢查外生殖器及尿道口。
3. 實驗室檢查一般從尿液常規開始，如發現血尿或是顯微血尿，須要排 IVP 檢查或膀胱
攝影；如已在尿道口發現血液或懷疑尿道受傷，應該先作逆行性尿道攝影，切勿逕行
插置導尿管。
4. 放射線檢查：
a. 胸腹部 X 光片：注意有無肋骨、腰椎、或骨盆骨折，後腹膜腔 Psoas’s line、腎臟周
圍輪廓、及腸氣是否推移等，毛玻璃邊的腹部影像 (ground glass appearance)可能是
腹內尿液外滲的跡象。
b. 逆行性尿道攝影：在懷疑有尿道受傷時，施行此項檢查。
c. 逆行性膀胱攝影：在懷疑有膀胱受傷時，施行此項檢查，最少要打入 300ml 顯影劑，
在排空顯影劑後要再拍一張，注意！IVP 並不能證實此項傷害。
d. 靜脈腎盂攝影：可用來檢查腎臟之外傷，但是血壓太低不能作，且比較花時間，因
此緊急時應先做 CT，然後再拍一張腹部平片即可看到顯影劑之影像。
e. 電腦斷層掃瞄：一般而言，電腦斷層掃瞄比 IVP 較佳，可以較精確的判斷傷害程度，
也可檢查有無尿液外滲以及幫忙判斷腹部有無其他傷害。
f. 腎動脈攝影：若靜脈腎盂攝影檢查腎臟不顯影，且懷疑腎血管傷害時或同時想做栓
塞止血時可安排。
g. 超音波檢查：可以較快速及免侵犯的檢查腎臟傷害，相當好用。
h. 核子醫學檢查：受傷後有高血壓時，可以幫忙診斷。
i. 核磁共振：可以很清楚的分辨腎皮質及髓質。
壹、腎臟外傷 (ICD=866.0-866.13)
以腹部、腰部或背部之鈍挫傷佔大部份 (80-85%)，機車車禍、打架、跌倒或激
烈運動是常見機轉，高速碰撞車禍或從高處落下是造成腎動脈受傷的主要原因，腰
部以上腹部之槍傷、刀傷除了合併腹腔內臟的受傷外也會造成腎臟受傷。
一、分類：
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1. 腎挫傷 (renal contusion)：腎臟有瘀血或包膜下血腫併輕微或無包膜破裂，稱
之。佔腎鈍挫傷的 80%及穿刺傷的 40%。
2. 腎撕裂傷：腎臟明顯破裂或包膜撕裂時稱之，若收集系統或髓質未波及稱為
小撕裂傷 (minor laceration)，反之則稱為大撕裂傷 (major laceration)，佔鈍挫傷
的 15%及穿刺傷的 30%。
3. 腎血管傷害(pedicle injury)：阻塞、血栓或撕扯血管之傷害，僅佔鈍挫傷全部
的 1%，及穿刺傷的 10%，但是非常嚴重的傷害。
二、診斷：雖然血尿是主要的徵候，但並不代表傷害的嚴重程度，腎血管的傷害有時
是看不到血尿的，大約有 25%的腎穿刺傷其 IVP 是正常的，也有些病人是在其他
科手術時才發現有合併腎傷害，相對的，腎傷害的手術也要記得檢查其他可能之
合併傷害。
三、治療：
(一).病人情況緊急時，應先矯正出血性休克，但亦需同時評估其他相關鄰近臟器
組織損傷。
(二). 一般鈍挫傷可採取保守療法，隨時注意生命跡象之變化，若血色素下降、血
壓下降或腰部血腫增大可能是持續性出血，有 15%需要手術治療﹝修補或
腎切除﹞，若是腎臟斷裂、腎血管損傷或尿液外滲均是手術的指徵。
(三). 大部份的穿刺傷或槍傷均須手術處理，穿刺傷約有 10%及 40%的槍傷須做腎
切除手術。
(四). 感染的尿液外滲要使用抗生素治療。
四、併發症：
(一). 延遲出血
(二). 高血壓
(三). 動靜脈廔管
(四). 腎水腫
(五). 腎實質喪失
貳、輸尿管外傷 (ICD=867.2-867.3 )
一、機轉：
輸尿管的鈍挫傷非常罕見，偶而在小孩子可見加速性傷害而使腎盂輸尿管
接合處破裂；輸尿管的外傷幾乎都是穿刺傷，但大多數的受傷的主要原因是醫
源性所造成，舉凡骨盆腔、腹部的婦科或大腸直腸外科手術、泌尿科的內視鏡
手術等均可造成，傷害有切斷、結紮、穿破及撕裂等。
臨床症狀：
1. 發燒
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2. 腹痛、腰痛或下腹痛
3. 麻痺性腸阻塞、噁心、嘔吐
4. 陰道尿液外滲(輸尿管陰道廔管)
5. 腎水腫
6. 輸尿管皮膚廔管
二、診斷：
1. 醫源性傷害：任一位腹部或骨盆腔手術十天內出現腰痛、發燒及麻痺性腸阻塞者
均要懷疑輸尿管傷害之可能，在女病人行子宮切除時若結紮輸尿管會造成輸尿管
陰道廔管，IVP 顯現延遲分泌、腎水腫以及偶見尿液外滲。
2. 穿刺傷：外傷中約有 80%出現血尿，但是沒血尿並不表示沒傷害，診斷常常要依
賴 IVP，尿液外滲是主要跡象，有些傷害 IVP 檢查會正常，而要做逆行性腎盂攝
影，但應該作完馬上開刀，以防腹腔感染。
三、治療：
一旦發現傷害就應立即進行清創及輸尿管重新吻合手術，若是延後才診斷出來則
要先治療感染及局部發炎，可先做經皮腎造廔術以引流尿液，待情況穩定後再行
重接。
參、膀胱外傷 (ICD=867.0-867.1 )
一、機轉：
膀胱一般被骨盆骨所保護，但反而常被骨折的骨所傷，若膀胱是漲滿的則
腹部的鈍挫傷會造成膀胱破裂，穿刺傷的機轉和輸尿管的穿刺傷類似。
二、分類：
1. 挫傷：造成血尿及膀胱周圍血腫，但無尿液外滲。
2. 腹膜外破裂：膀胱側壁破裂會使尿液外滲至後腹膜腔及骨盆腔，大約佔一半左
右的膀胱傷害，而且幾乎都有合併骨盆骨折，相對來說，骨盆骨折約有 15%合
併膀胱破裂。
3. 腹膜內破裂：膀胱頂部(dome)的破裂會使尿液外滲至腹腔，此種傷害通常在膀
胱很漲時發生。
4. 自發性破裂：很少發生，通常在膀胱內有病變時發生，如膀胱腫瘤。
三、診斷：
膀胱急性破裂最初往往沒有症狀，數小時過後腹腔內的尿液外滲會使病人稍有氮
血症，尿道有血或骨盆骨折應照逆行性膀胱攝影，以排除膀胱破裂之可能，在排
放後要再拍一張，此張很重要，可以找到很小的破洞，腹膜外破裂的特徵是尿液
滲入後腹腔及血腫，使膀胱受壓形成像淚珠樣 (teardrop appearance)；腹膜內破裂
則因顯影劑滲入腹腔，使小腸輪廓特別明顯，如火燄狀。
四、治療：
大都要進行手術清創、外科修補、引流膀胱周圍及恥骨上膀胱導管引流，某些例
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子可單純以導尿管引流而得到治癒，其條件為：
1.只有小量的腹膜外尿液外滲。
2.尿液沒有感染。
3.病人有小心評估排除血塊瀦留、骨盆感染血腫之可能。
肆、尿道外傷 (ICD=867.0-867.1，808.0-808.9 )
一、機轉：
尿道一般分成前、後尿道，其受傷機轉有所不同，前尿道是由騎馬跨坐跌倒
(straddle fall)，使尿道碰撞恥骨鈍挫傷造成，如果尿液外滲則是尿道撕裂傷，否則
是挫傷；後尿道則常合併骨盆骨折，尿道常在骨盆底橫斷，造成前列腺往上位移。
二、診斷：
1.前尿道：病人有會陰部受傷史且排尿困難或會陰痛無法排尿時要懷疑此傷害，
檢視會陰部可見呈蝴蝶樣瘀血，尿道口幾乎都可見到血液，肛門檢查前列腺位置
正常，可用逆行性尿道攝影診斷。
2.後尿道：病人可能有骨盆骨折，同時無法排尿，會陰部無瘀血，直腸檢查前列
腺發現往上位移；發現骨骨盆折時，雖然尿道口看不到血也儘量不要插導尿管，
以免把未全斷的尿道插斷，應該先照逆行性尿道攝影來診斷。
三、治療：
1. 前尿道挫傷：可以不必手術，若病人能自行排尿且無重大血尿，則不須任何治
療，若有明顯出血則可留置導尿管幾天。
2. 前尿道撕裂傷：可以恥骨上膀胱造廔術治療，若無明顯尿液外滲則可自行癒合，
若有事後產生狹窄可以內視鏡方法解決；若有明顯尿液外滲或大的會陰血腫，
可能需要手術引流及初步縫合。
3. 後尿道橫斷：可馬上手術作 interlocking Foley catheter insertion 或初始只做恥骨
上膀胱造廔引流尿液，部份斷裂在三週左右可自行癒合，全斷會造成尿道狹窄，
可能需要手術重建。
伍、陰莖外傷 (ICD=878.0-878.1，922.4 )
可能從槍傷、刺傷、機械或性交得致，要手術清創、皮膚重建及初始縫合，若是白
膜破裂則需須修補，要注意有些時候會合併尿道受傷，要詳細檢查一併處理。
一、睪丸外傷 (ICD=959.1 )
嚴重的鈍挫傷也不容易使睪丸破裂，除非內部有病變如腫瘤等，白膜破裂會使
睪丸周圍出血形成血腫，有時會有厲害的疼痛、嘔吐和下腹痛，若是睪丸腫塊且不
透光，可用超音波來幫忙診斷。
治療以手術為主，若是懷疑內部有腫瘤之病變，應從鼠蹊部下刀，否則從陰囊
下刀，若睪丸未破且血腫小可以冰敷、止痛藥及墊高陰囊來處理。
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第八部、泌尿道結石的處置
壹、 Definition:
Theories of stone formation:
1. Nucleation theory： Initiation by crystal or foreign body in a urine supersaturated with a
crystalling salt that will favor crystal lattice.
2. Stone matrix theory: Presence of an organic matrix of urinary protein providing a
framework for crystal deposition.
3. Inhibition of crystallization theory: Absence or low concentration of normal urinary stone
inhibitors. e.g. magnesium, prophosphate, citrate, mucoproteins.
4. Epitaxy theory: The oriented overgrowth of one crystalline lattice onto another.
5. Combination of the above
The crystalline 0substances most frequently occurring in renal calculi
Mineral name Chemical nomenclature Chemical formula
Whewllite Calcium oxalate monohydrate CaC2O4‧H2O
Weddelite Calcium oxalate dihydrate CaC2O4‧2H2O
Hydroxyapatite Basic calcium hydrogen phosphate Ca5(PO4)3(OH)
Brushite calcium hydrogen phosphate CaHPO4‧H2O
Whitlockite -tricalcium phosphate Ca3(PO4)2
Struvite Mag. Amm. Phos. hexahydrate Mg(NH4)(PO4)6H2O
Uric acid C5H4N4O3
Uric acid dihydrate C5H4N4O3‧2H2O
Monosodium urate monohydrate NaC5H4N4O3‧H2O
L-cystine S2C6H12N2O4
Octacalcium phosphate Ca8H2(PO4)6‧5H2O
貳. Diagnostic criteria:
A. Symptoms/signs
1. renal colic
2. Hematuria
3. Fever
4. azotemia or uremia：兩側性尿石併阻塞，單一腎臟併結石或感染性結（struvite）若不
治療，最後都會造成腎功能不全或尿毒。
B. urinalysis：
90%可以發現血尿，大都只是 minoscopic hematuria，少數是 gross hematuria；膿尿和一
些尿石的結晶。
C. IVP：
這是診斷尿路結石最有價值的檢查，可以知道尿石位置、大小、形狀、阻塞的程度。
D. retrograde pyelogram
E. renal sonography
F. ERPF
G. CT
Stone activity
Condi Signs/Symptoms Recommend
tion
Surgic Renal colic, Obstruction, Infection, Urological consultation
ally Intractable pain
active
32
Medic Formation of new stone within one year, Preventive measures and
ally growth of new stone in the past one year specific drugs
active
Interm None of the above for 1 year. Uncertain Preventive measures or
ediate activity observation
參、 Investigation
A Metabolic classification of Urolithiasis
1.Idiopathic calcium urolithiasis
Solute excess
(1).Hypercalciuria:Absorptive,Renal
(2).Hyperoxaluria
(3).Hyperuricosuria
(4).Mixed disorders
(5).Hypocitric aciduria with or without tubular disorder
(6).Deficiencies of inhibitors of crystal formation
(7).Mixed disorders
2.Uric acid lithiasis
(1).Gout
(2).Myeloproliferative disorders
(3).Low urine output states
3.Hypercalcemic states
(1).Primary hyperparathyroidism
(2).Immobilization
(3).Sarcoidosis
(4).Hypercortisonism
(5).Hyperthyroidism
(6).Hypervitaminosis D
(7).Neoplastic disorders
(8).Milk akali syndrome
(9).Others
4.Intestinal malabsorption and urolithiasis
5.Enteric hyperoxaluria
6.Uric acid lithiasis
7.Mixed disorders
8.Renal tubular syndromes
9.Renal tubular acidosis
10.Cystinuria
11.Enzymatic disorders
12.Xanthinuria
13.2,8-Dihydroxyadeninuria
14.Primary hyperoxaluria
(1).Type I:Glycolic aciduria
.Type II:L-glyceric aciduria
B. Secondary Factors in Urolithiasis
1.Infection
2.Obstruction
3.Structural abnormalities
(1).Medullary sponge kidney
(2).Polycystic kidneys
(3).Horseshoe kidneys
(4).Ureteropelvic junction obstruction
33
(5).Others
4.Urinary diversion procedures
5.Foreign chemicals and compounds
(1).Systemic effects
(2).Urine effects
C. Outline of ambulatory protocol:
Visit 1: Hx and PE, 24 Hr urine on random diet
Visit 2: 24 Hr urine on random diet, diet history and instruction
Visit 3: 24 Hr urine on restricted diet, 400 mg, 100 mEq Sodium/day )
Fast and load ( oral calcium load test )
Fasting/ calcium loading test

Diet for 7 days pretest -- 400 mg, 100 mEq sodium
Fasting:
Started at 9 PM: 300 ml H2O at 9 PM and midnight.
7 AM: 600 ml distilled water.
7-9 AM: 2 Hr urine collection: Ca. Cr. cAmp.
9 AM: Serum calcium; 1 gm calcium in synthetic diet plus calcium
gluconogalatogluconate in 300 ml.
9AM-1PM: 4 Hr urine collection : Ca. Cr. cAmp.
11 AM: 300ml distiled water
D. Classification into calciuria subgroup
Ca/Cr, mg/mg
Type
Fasting Post-prandial
Normal < 0.11 <0.20
Hypercalciur
ia
Absorptive <0.11 >0.20
Renal leak >0.11 > or < 0.20
E. Upper limits of normal urine excretion rates

Substance excreted Upper limits of normal
Men Women
Calcium ( mg/24 Hr) 300.00 250.00
(mg/Kg/24Hr) 4.00
(mg/gm Creatinine) 140.00
in restricted diet 200.00
Uric acid ( mg/24 Hr) 800.00 750.00
Oxalate ( mg/24 Hr ) 50.00 50.00
Cystine (mg/gm Cr./ 24Hr)
Heterozygotes Cystinuria 75-300
Homozygous Cystineuria 300.00
Citrate ( mg/day) 320.00
肆、 Management:
A. Indications for interventional stone Treatment:
1. Stone size exceeding 8-10 mm in diameter , normal pass unlikely.
34
2. Recurrent pain or continuous colic's , control by drug treatment impossible.
3. Prolonged urinary obstruction , risk of renal dysfunction.
4. Urinary obstruction and UTI , risk of pyonephrosis and septicemia.
5. Associated with other disorders
B-1. ESWL(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy):
Disintegration of urinary calculi is achieved by extracorporeal induced shock waves.
Penetrating the body without damaging tissue, the focused shock waves disintegrate the
concrement into particles that may pass spontaneously.
The principle of stone disintegration of ESWL: Tear and stress force,Cavitation.
1. Indications of ESWL:
(1).Radiopaque renal calculi up to a size of 2-3 cm in longitudinal diameter, in dependent of
their position in the collecting system
(2).Radiopaque ureteric calculi
(3).Residual stones after PCNL or open surgery
2. Contraindications:
Absolute: untreated coagulopathy,gravidity
Relative: Active TB, untreated UTI, obstruction distal to the stone
Technical problem: Too fat, Children, Structural abnormalities
3. Clinical side effect:
(1).Pain
(2).Skin petechiae or ecchymosis
(3).Hematuria
(4).Renal injury
(5).Fever
4. Auxiliary measures of ESWL treatment:
(1)PCN before ESWL:
(a) Infected hydronephrosis
(b)Failed D-J placement
(2)D-J before ESWL
(a) Major stone burden (> 2.5 cm )
(b) After retrograde mobilization of an ureteral stone
(c) Inflammatory obstruction of the UPJ with hydronephrosis
(3)Indications for an intervention after ESWL treatment ( Steinstrasse with )
(a).Continuous colic
(b).Infected hydronepphrosis
(c).Sustained urinary obstruction ( >6 weeks )
Either PCN, D-J or Ureteroscopy
5. The rate of fragment passage and prospects for a complete stone free success is
depend on:
(1).stone size, location ( calyceal diverticulum, MSK, Horseshoe kidney, low calix) ,
composition ( cystine, struvite ).
(2).Quality of stone disintegration.
(3).Age and ambulation / hydration potential.
(4).Individual anatomy ( ureteral caliber or fixation ).
(5).Previous ureteral surgery or fixation.
(6).Renal function ( Hydronephrosis, pyelonephritis ).
(7).Metabolic stone management.
B-2. Clinical use in ESWL
35
1. Stone composition: Uric acid, struvite and calcium oxalate dihydrate are easy to
fragment. If the remaining common urinary stone, calcium oxalate monohydrate
and cystine are difficult to fragment.
2. Stone size: 不管結石位置在那裏，結石的排清率與其大小有相當關係，同時結石
愈大就愈需要其他的輔助治療，所需花費就愈多。近年來是以結石直徑2公分來
做分界點，超過此大小的腎結石應先以PCNL等其他手術方式處理；輸尿管的結
石則1公分及解剖位置來做分界點，若超過則應手術為主。現泌尿科醫學會有頒
布指導方針，詳閱附件(第40頁)。
3. 術前準備:
(1) History and PE
(2) Medication history: 是否有服用抗凝劑等藥物。
(3) Urine culture: 如果尿液中有膿尿或明顯感染徵兆時。
(4) CBC
(5) IVP/CT/RP: 確定結石位置、大小及有無阻塞存在。
(6) Pre-ESWL ureteral stent placement
B-3. 治療原則 :
1. 病人姿勢:
正確的姿勢不但可以在治療中保持正確的碎石，同時也可以確保病人的安
全。病人是躺在碎石機上而且在影像上結石剛好在碎石中心焦點。太胖、骨骼
結構異常的人可能不易找到結石，其他例如：X光透明結石、脹氣、大便或馬蹄
腎等腎位置異常者也不容易找結石。如果從第二焦點找不到結石，則要改變姿
勢，一般是平躺仰臥，但可改成側臥，在遠端輸尿管甚至可改成俯臥以防骨盆
骨骼遮蓋住結石影像。一旦對好位置開始治療，病人要一直維持姿勢直到治療
結束，醫師可以每300到500次震波，用透視螢幕檢查一次。
2. 影像: 有超音波及X光兩種，傳統機型使用X光應注意輻射防護及避免過量使
用。
3. 震波治療:
熟悉操作控制台是成功碎石的要件，要隨時注意震波電壓的大小、震波的
次數、電極棒使用壽命、以及病人是否有移位。一般在電壓調整使用上，輸尿
管結石可比腎結石的病人使用較高且次數可較多。在開始時，宜用較低電壓然
後逐漸升高，比直接用高電壓開始較理想，以防止病人突然的疼痛而移動身
體，在停止震波透視位置後重新開始震石也應如此。
4. 術前照顧:
大部份的震波碎石術可以在門診操作，在治療後可鼓勵病患多喝水及液體
飲料，用力排尿也可幫忙排石，可開止痛藥來減輕術疼，要注意血壓及體溫的
變化，如果懷疑出血或阻塞可迅速使用超音波檢查，然後再用其它方法，一旦
出現併發症應立即處理。
在治療後二至四周後可以拍X光片來檢查碎石的情形，如果是X光透明結石
就要用CT、超音波來檢查；如果結石已排空，應該在三個月後，重照一張X光
片，此時也可做代謝分析找出結石成因，結石也可收集起來化驗；如果出現阻
塞有結石街或碎片太多，應該每兩周檢查一次，一旦評估無法自行排空者，應
立即迅速處置，排除阻塞。
36
下盞的結石若是infundibulopelvic angle <70o, infundibular width < 5mm,
infundibular >3cm則不利於結石排出。
C. Various type of Lithotriptor:
1. Pulse-dye Laser:(Candella, a courmarin dye with 504 nM wave length): LASER (Light
Amplification of Stimulated Emission of Radiation ): a beam of high-intensity light or
radiation that is non- chromatic ( of one color ) and emitted in almost perfectly parallel
waves, allowing considerable energy to be transmitted in a highly concentrated manner.
(Watson & Wickham 1986 )
2. Electrohydraulic lithotriptor: (EHL): a direct current discharge of low current and
high voltage between two electrodes in a probe consisting of a coaxial cable. The
discharge in a liquid medium resulted in a mechanical shock wave delivered from the
tip of the probe which could fragment a calculous on impact.( Yutkin 1950 )
3. Ultrasonic lithotriptor: resonating at 26-27 kHz used to drill the calculous with a
channel in probe allowing sucking out of the fragments and preventing jump of the
stone.( Lutzeyer 1970 )
4. Lithoclast: Jackhammers with a movable piston-like tip that fragments calculi.
5.Hlomium YAG laser: New device of laser system, flexible, less trauma, and fragmented
stone into powder. Usually, 200 μm fiber, 0.5-1.0 J and 5-10 Hz is enough for stone
fragmentation..
D. PCNL(Percutaneous Nephrolithotomy):
Endoscopic removal of stones from the kidney following percutaneous puncture of the
collecting system and dilatation of the puncture channel.
Absolute contraindication: untreated clotting disorder
Relative contraindications:
(1).untreated UTI,
(2).untreated tuberculosis,
(3).Pregnancy, high-risk patients.
(4).High degree of technical difficulties:
(5).kidney anomalies (horseshoe kidney, malrotated kidney, dystopic kidney),
(6).skeletal anomalies,
(7).narrow RCS.
2. Indications:
(1).Stones in caliceal diverticulum.
(2).Partial or complete staghorn stone.
(3).Large or multiple stones that ESWL is likely to be problematic.
(4).Stones in conjunction with a stenosis at the UPJ, requiring surgical correction.
3. Complications:
(1).Hemorrhage
(2).Fever
(3).Septicemia
(4).Hydrothroax
(5).Deterioration of renal function
E. URSL(Ureterorenoscopic lithotripsy):
Endoscopic exploration of the ureter for diagnostic or therapeutic purposes. access to the
ureter is established either transurethrally (retrograde URS) or per- cutaneously (antegrade
URS).
Absolute contraindication: untreated bleeding disorder
Relative contraindications:
(1).pregnancy,
(2).untreated UTI,
(3).untreated tuberculosis
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(4).High degree of diffculty: ureteral strictures, ureteral kinking, condition after ureteral
reimplantation, condition after radiation in the small pelvis, ureterocele, adenoma of the
prostate, urethral stricture
2. Indications:
(1).Ureteral calculi
(2).Persistent steinstrasse after ESWL
(3).Endoureteral diagnosis (filling defect, tumor..)
(4).Endoureteral therapy (incision,dilatation..)
3. Complications
(1).Superficial tears of the ureteral mucosa
(2).Tears of the complete ureteral wall
(3). Perforation
(4).Avulsion of the ureter
(5).Instrumental breaking
(6).Impacted Dormia basket
F. Indications for Open surgery:
(1).Ureteral calculi following unsuccessful URS or damage of the ureter in the course of
URS.
(2).Stones in conjunction with a stenosis of the UPJ.
(3).Staghorn stone in children.
(4).Staghorn stone with a predominantly peripheral stone burden in a deformed RCS.
G. Treatment options of urolithiasis according to site
1. Renal stones (ICD=592.0)
Treatment:
(1).ESWL: single or stage
(2).Nephrolithotomy: anatrophic or bivalve
(3).Pyelolithotomy
(4).Percutaneous nephrolithotomy (PCNL)
(5).Combined PCNL and ESWL
(6).Nephrectomy if non-function or abscess formation
2. Ureteral stone (ICD=592.1)
Treatment:
Proximal ureter:
(1).ESWL in situ
(2).Retrograde mobilization of the stone or passage with the ureteral catheter by URS
(3).Retrograde and antegrade URS
(4).Ureterolithotomy
Distal Ureter:
(1).Retrograde URS
(2).ESWL in situ
(3).Ureterolithotomy
3. Vesical or bladder stone (ICD=594.1)
Treatment:
(1).Cytolithotripsy
(2).Cystolithotomy
4. Urethral stone (ICD=594.2)
Treatment:
Posterior urethra:
(1).Cystoscopic push back and cytolithotripsy
(2).Perineal urethrolithotomy
(3).In situ lithotripsy (danger!)
Anterior urethra:
(1).Cystoscopic push back and cytolithotripsy
(2).Urethrolithotomy
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(3).Direct extraction
(4).In situ lithotripsy (danger!)
H. Medical treatment
1. Calcium stone therapy by selected defect
Serum or urinary defect found Therapy
Absorptive hypercalciuria Sodium cellulous phosphate
Type I Thiazide
Type II Low calcium diet
Renal hypercalciuria Thiazide + Citrate
primary hyperparathyroidism Parathyroidectomy
Renal phosphate leak Orthophosphate
Hyperuricosuria Allopurinol, Potassium citrate
Gout Potassium citrate
Cystinuria D-penicillamine, 　-MPG
Infection stone Acetohydraxamic acid
Lower urine volume High fluid intake
Hypocitrauria Potassium citrate
2. Drug treatment for calcium stone disease:
(1) Neutral phosphate: Increase solubility of calcium, 500 mg Tid
Contraindication: Urinary infection or poor renal function.
side effect: Diarrhea.
(2) Cellulose phosphate: Binds calcium in gut, 10 to 15 gm q.d.
Contraindication: same as above.
side effect: diarrhea.
(3) Magnesium oxide or gluconate: increase urinary magnesium; decrease urinary
calcium, 150 mg 4 times a day.
Contraindication: same as above.
side effect: diarrhea.
(4) Hydrochlorthiazide: same as above, 25 to 50 mg 2 times a day.
Contraindication: Hypokalemia, other diuretics.
side effect:Hypokalemia.
(5) Citrate: Increase citrate, lowers calcium. 15 mEq 3 times a day.
Contraindication: Renal insufficiency.
side effect: Sodium retention.
(6) Allopurinol: Lowers serum uric acid, 300 mg/day.
Contraindication: Previous sensitivity.
side effect: Activates gout
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第八部、泌尿道結石的處置 (附件)
尿路結石治療之指導方針
Treatment guideline for urolithiasis
壹、一般原則
一、容易自動排出的結石
二、新診斷的尿路結石，如果小於0.4公分，90%會自行排出，建議的治療方式是保
守療法與密切觀察；如果症狀持續(包括:腎絞痛、發燒、感染、腎水腫與腎功能
損傷等)，則建議採取積極的治療方式，包括: 體外震波碎石術(SWL)、輸尿管鏡
手術、置放雙J型導管或經皮腎造廔 (PCN)引流治療。
三、不容易自動排出的結石
四、不容易自發性排出的結石，在採取任何治療方式之前，皆必須告知病患各種治
療方式相對的優劣點及可能之併發症。
五、任何部位之尿路結石，接受SWL治療後，如果X光片顯示結石並未被明顯擊碎
(disintegration)，不建議再次使用SWL治療，應該採取其他治療方式。
貳、輸尿管結石之治療方針
一、小於一公分的近端輸尿管結石
開刀手術不應作為第一線的治療方式，推薦SWL做為首選的治療方式。
二、大於一公分的近端輸尿管結石
開刀手術不應作為第一線的治療方式，SWL、輸尿管鏡取石術與經皮腎造廔取
石術都是可以接受的治療方式。
三、小於一公分的遠端輸尿管結石
開刀手術不應作為第一線的治療方式，SWL與輸尿管鏡取石術都是可以接受的
治療方式。
四、大於一公分的遠端輸尿管結石
開刀手術不應作為第一線的治療方式，SWL與輸尿管鏡取石術都是可以接受的
治療方式。
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參、腎結石之治療方針
(一). 小於1公分之腎結石，無論其成份與位置，體外震波碎石術(SWL)是首選的治療
方式。
(二). 1至2公分之下腎盞腎結石，可以選擇SWL或經皮腎造廔取石術 (PCNL)治療，其
餘部位1至2公分之腎結石，SWL是首選的治療方式。
(三). 2公分以上之腎結石，以PCNL治療效果較好;如果屬於較軟之結石成份(比如:尿
酸、磷酸銨鎂與雙水草酸鈣)，則可以選擇SWL治療。
(四). 感染性鹿角狀結石之治療方針
1. 一般原則(General principles)
2. 感染性鹿角狀結石病患即使沒有明顯臨床症狀，除非有手術禁忌症皆需要積
極處理。根據美國泌尿科醫學會專家的意見評估，觀察性的等待策略對感染
性鹿角狀結石病患不是最好的選擇。
3. 醫師在選擇治療方式之前，必須以口頭與書面資料，充分告知病患各種積極
治療方法的相對好處及危險性。
(五). 特定原則(Specific principles)
1. 對於多數感染性鹿角狀結石病患而言，體外震波碎石術單一治療方式與開刀手
術(open surgery)，不應用來作為第一線的治療方式。
2. 多數的感染性鹿角狀結石病患，首先應該採取PCNL治療，術後如有殘餘結石，
可視殘餘結石大小，使用體外震波碎石術或再次PCNL當作輔助治療方式。
3. 小體積的感染性鹿角狀結石[<500 mm2, length width (mm)]，其集尿系統正常
或輕微擴大，可以採用體外震波碎石術(宜事先置放雙J型導管，以避免輸尿管
堵塞)單一治療法。
4. 體積極大或解剖結構複雜的感染性鹿角狀結石，如果預期即使多次PCNL與體
外震波碎石術，仍然無法清除結石，開刀手術是一適當的治療選擇。
如果感染性鹿角狀病患其結石側腎功能不佳，或者反覆性腎蓄膿，腎臟摘除術
是一種合理的治療選擇。
41
8508 張士三/9208 陳國樑
第九部、常見小兒泌尿疾病的處置
壹、嬰幼兒包皮問題
一、Complete Phimosis 包莖 (ICD=605)
大部分嬰兒龜頭與包皮會黏在一起而無法翻開，包皮向上翻時，前端成尖形，
留一小口或露出尿道口周圍部份龜頭，此為正常現象，叫做生理性包莖。到 6
個月大時約有 80 %仍無法翻開，1 歲時約 50 %，2 歲時約 20 %，3 歲時約 10 %，
6 歲時約 8 %，17 歲時約 1 %。此時，若包皮仍無法翻開，頂端開口處呈緊環狀，
此為「包莖」，可考慮包皮環切術。但若在此之前，排尿時包皮鼓起如吹氣球(如
下圖)，則表示包皮出口太小，需考慮將其切開。
檢查包皮後，記得要將包皮歸位，以免造成嵌頓性包莖。
二、Balanoposthitis 包皮龜頭炎（ICD=607.1)
包皮紅腫有膿狀物流出，嚴重時排尿疼痛，甚至不敢排尿而引起「尿瀦留」，需
將包皮翻開至冠狀溝清洗，外敷抗生素軟膏及口服抗生素。
Paraphimosis 嵌頓性包莖
包皮開口較小，當往上翻開後未復原，使遠端包皮及龜頭充血腫脹，此為「嵌頓
性包莖」，需在麻醉後，做包皮背側縱切橫縫（Dorsal slit）或包皮環切術。
Smegma 包皮垢
包皮皮膚腺體之分泌物，會沈積在沾黏的龜頭與包皮之間，為乳白色脂狀物，皮
下可見如白色腫瘤，2 歲以前若無發炎現象，毋需動它；2 歲以後若包皮開口夠
大，可用力推開包皮取出或留待其自動撐開包皮與龜頭之沾連（physiological
retraction）。
其他
 小孩包皮常有被褲子拉鏈夾住求診，待麻醉後，小心拉下再檢視傷口。
 Buried penis 或 Concealed penis：
42
肥胖兒的陰莖包埋在肥厚的恥骨前脂肪裏，使外露部份看起來非常短小，只要可
摸到正常的陰莖海綿體，則毋需做任何處理。
 Parameatal cyst 尿道口囊腫：可將其切除。
 Labial adhesions (女嬰)小陰唇沾連：
先天或發炎後沾連，通常可以很容易將其分開；或是塗敷 estrogen 數天後，可使
其分開。
三、小兒疝氣（ICD=550.90)
(一). Definition：
(二). 當胎兒至 27~28 週時，睪丸會從腹腔內移出至陰囊，在這過程中，部份腹膜
跟隨下降成為 Processus Vaginalis，出生後會自然關閉。若未關閉且洞口夠
大，則大小腸或其它腹腔內器官可掉入其中，稱之為「疝氣」。小兒疝氣都
是間接型疝氣。
(三). Diagnostic criteria：
1. 鼠蹊部隆起，男孩可延伸至陰囊，擠壓可將內容物推回至腹腔內
(Reducible)。如果脫出物太多，無法將其推回腹腔而形成嵌頓現象
(Incarceration)，時間太久（若超過 6 小時）則可能使脫出之器官壞死，
引起腹膜炎。
2. 病史。
3. 觸診可摸內容物並將其推回腹腔。
(四). Investigation：需與陰囊水腫及睪丸、副睪丸炎做鑑別診斷。
(五). Management：以手術治療為主（Herniorrhaphy）。Reducible Hernia 採 Elective
operation，Incarcerated hernia 則必須做 Emergent operation。
四、Hydrocele 陰囊水腫（ICD=603.9）
(一) Definition：
與小兒疝氣之成因類似，其未閉合之 Processus Vaginalis 洞口較小只讓腹水能
進入，稱為相通性陰囊水腫（Communicated hydrocele），若 Tunica vaginalis
內充滿水份而 Processus Vaginalis 已完全閉合，則形成 Non-communicated
hydrocele。
(二) Diagnostic criteria：
1. 症狀：一側或兩側陰囊腫大或陰囊高位處有腫塊鼓起 (Hydrocele of
spermatic cord)。可能是持續性的腫大(Non-communicated)或可改變大小
(Communicated hydrocele)。
2. 觸診（Palpation）。
3. 光照穿透檢查（Light transllumination）。
4. 超音波檢查（Scrotal sonography）。
(三) Investigation：需與疝氣及睪丸、副睪丸炎做鑑別診斷。
(四) Management：
1. 觀察：大部份陰囊水腫在壹歲之前會自動消失。
2. 手術治療：1 歲以上如仍未閉鎖，則需做 high ligation。
43
五、Undescended testis 隱睪症（ICD=752.5）
(一) Definition：
睪丸在 27~28 週時開始下降，其下降需靠睪丸本身製造之睪固酮(Testosterone)
作用。如果 Hormone 量不足或作用異常或下降時因外力阻礙，則使睪丸下降
產生異常。
1. 診斷：陰囊內觸摸不到睪丸。
2. 觸診（Palpation）。
3. 超音波檢查（Sonography）。
4. 電腦斷層檢查（C-T scan）。
5. 核醫檢查（Scrotal scan）。
6. 腹腔鏡檢查（Laparoscopy）。
7. 剖腹檢查（Laparotomy）。
8. Tumor markers：AFP、　hCG，如考慮伴有睪丸腫瘤時。
(三) Investigation
1. 分類：
(1). Retractile testis
(2). High scrotal testis
(3). Canalicular testis
(4). Intraabdominal testis
(5). Ectopic testis
2. 鑑別診斷：需注意 Intersexuality。
(四) Management：
1. 觀察：一歲之前，80~90%可自動下降。
2. Hormone therapy：可嘗試肌肉注射 hCG 或 LH-RH 之 Nasal spray，約 1/3
有效。最適當的年齡為五歲，亦可提早到三歲。
3. Surgical intervention：Orchiopexy (一般建議在一歲左右)、Orchiectomy。
六、Testicular torsion 睪丸扭轉【精索扭轉】（ICD=608.2)

(一) Definition：
鐘錘原理，睪丸游移在 Tunica Vaginalis 內，只有部份與周圍組織相連，站
立時睪丸下垂，精索拉直。當青春期時，睪丸體積增大變重，在病人躺下
時，睪丸在 Tunica Vaginalis 內會左右倒下，使精索扭轉，壓力夠大可能阻
礙回血而形成睪丸充血，精索扭轉加劇，以致連動脈血也無法進入。
1. 症狀：突然間睪丸疼痛、腫大、壓痛，好發於青春期，常在睡覺中痛醒
過來。
2. 觸診（Palpation）
3. Color Duplex sonography
4. Scrotal scan
5. Exploration
(三) Investigation：睪丸、副睪丸炎及 Incarcerated hernia 做鑑別診斷。
(四) Management：
1. Reduction manenver
2. Orchiopexy
3. Orchiectomy－gangrene change of testis
44
4.開刀時需同時做對側的 Orchiopexy。
七、Vesico-ureteral reflux 膀胱輸尿管逆流（ICD=593.7)
排尿時儲存於膀胱內的尿液迴流到輸尿管、腎盂、腎盞或集尿管，易引起
尿路感染。約一半尿路感染小孩，可發現 VU reflux。
1. Pathogenesis：
(1). Congenital: Polygenetic disorder
(2). About 1% of birth
(3). Inflammation
(4). Secondary to lower urinary tract obstruction
(5). Iatrogenic
(二). Diagnosis Criteria：
1. VCUG－主要診斷依據
2. Cystoscopy－site & shape of ureteral orifice
3. Renal scan－scarring
4. IVP－Reflux nephropathy
5. Renal sonography－hydronephrosis、hydroureter
(三). Investigation：
1. Differential diagnosis：
(1). Secondary VU reflux
A. Posterior urethral valve
B. Neurogenic bladder
C. Anterior urethral stricture
(2). Idiopathic Megaureter
(3). Ureteral stricture
(4). UPJ obstruction
2. Grading：International classification
Grade I : Only filling in lower ureter
Grade II : Up to the renal pelvis without dilatation
Grade III : Mild dilatation
Grade IV : Moderate dilatation
Grade V : Dilatation and tortuosity of the ureter or has intrarenal reflux
(四).Management：
1. Medical treatment－Long term prophylactic antibiotics
2. Surgical treatment－Temporary bladder drainage
3. Submucosal injection－Collagen, etc.
4. Reimplantation of the ureter
5. Prognosis：
45
(1). Renal scarring
(2). Hypertension
(3). Renal failure
八、Ureteropelvic junction obstruction 腎孟輸尿管交接狹窄(ICD=593.3)
Pelvic hydronephrosis caused by stricture or angulation at the ureteropelvic
junction。
1.Pathogenesis 可能為：
(1). High insertion of the ureter
(2). Congenitally overdistensible pelvis
(3). Aberrant vessels
(4). Stenosis & Dyskinesia—Excess of Collagen
(5). Persisting fetal folds
(6). Ureteral Polyp
(二). Diagnosis criteria：
1. 觸診（Palpable abdominal mass）
2. Renal sonography
3. IVP
4. Retrograde pyelography
5. Antegrade pyelography
6. Diuretic renogram
7. Whitaker test
(三). Investigation：
1. Differential diagnosis：
(1). Renal cystic disease
(2). VU reflux
(3). Idiopathic megaureter
(4). Ureteral stricture
(5). Post-obstruction hydronephrosis
2. Complications:
(1). Trauma
(2). Calculi
(3). Pyonephrosis
(4). Hypertension
(四). Management：
1. Nephrostomy
2. Pyeloureteroplasty: Dismembered, Foley V-Y
Nephrectomy: Non-functional kidney
46
8509 吳錫金/8808 吳錫金/9107 陳國樑/9208 陳昶仲/10008 陳至正
第十部、泌尿道腫瘤的診治
壹、Prostate cancer(ICD=185)
一、Definition： Prostate cancer 包括
(一). 上皮長出的 adenocarcinoma, transitional cell carcinoma, neuroendocrine
carcinoma
(二). Stroma長出的rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma。
(三). 其他轉移腫瘤：
(四). 最常見的是adenocarcinoma，指prostatic acini及distal prostatic duct columnar
cell 長出的carcinoma，此處即就adenocarcinoma加以討論。
二、Diagnostic criteria：
(一). Symptoms：
1. 早期沒有症狀，因此有些患者在發現時已有轉移。
2. 類似BPH的阻塞及刺激症狀。
3. 轉移所造成症狀：如骨疼痛、貧血、病理性骨折或下肢癱瘓。
(二). 肛門指診(Digital rectal examination)：
在國外約25%診斷的攝護腺癌，其血清中PSA值小於4ng/ml，這些都是靠
肛門指診而診斷，因此任何有肛門指診不正常的病患都必須作切片檢查。
(三). 血清攝護腺特定抗原(Serum prostate-specific antigen)：
PSA分子量33kd，屬於絲氨酸蛋白酵素的單鍵醣蛋白，主要由攝護腺上皮
細胞分泌，約有百萬分之一釋放到血液中。攝護腺器官疾病，如：良性攝
護腺增生，局限或轉移的攝護腺癌，皆會分泌PSA，但在癌症時，PSA值
升高較顯著。在國內我們自己的數據顯示陽性診斷率率為30%。
PSA 數值(ng/ml) 攝護腺癌診斷率(%)
< 4 7
4~10 7.5
10~20 20
20~50 46
> 50 97
然而某些情況下會影響 PSA 值，應小心判讀，如：
1. 泌尿道感染
2. 急性閉尿或放置導尿管時
3. 接受攝護腺切片或攝護手術後
4. 攝護腺炎症時
5. 攝護腺按摩或經直腸超音波檢查後
(四). 經直腸攝護腺超音波檢查 (Transrectal ultrasound, TRUS)：
大多數攝護腺癌的超音波表現為低回波(hypoechoic)，有少部份為高回
47
波(hyperechoic)或均勻回波(isoechoic)。由於在超音波影像中的不確定性，
因此TRUS不適用於攝護腺癌的篩檢。TURS的另一缺點是位於移形區的腫
瘤患者併存有鈣化或結石，會影響超音波的判讀。目前來說，TURS在攝護
腺癌的診斷上最具價值的是引導切片針，尤其是低回波的病灶，如切片只
瞄準低回波病灶，約有20~30%的癌症將會錯失診斷。因此無論有無低回波
病灶，只要PSA>４ng/ml 或肛門攝護腺指診異常, 都建議攝護腺切片.
(五). TRUS-guided biopsies：自1989年Hodge提出六處切片以來, systemic sextant
biopsy 是普遍接受的方法。但為增加切片的sensitivity (especially PSA<= 10
ng/ml )，近年來陸續有學者提出八針以上modified biopsy methods。本院自
89年10月起即採用10至12針切片法。
三、Investigation：
(一). IVP, if obstructive uropathy
(二). Pathologic evaluation of TURP specimens if TUR-P had been preformed.
(三). Bone scan, MRI of suspicious area or bone biopsy if indicate
(四). Pelvic CT scan
(五). Pelvic lymph node dissection
四、腫瘤分化的程度：
在攝護腺癌的grading方面，最常被使用的是Gleason grading system；它是根
據低倍數放大的腫瘤組織標本中，腺體的排列方式來定出grade。腺體的排列方式
最接近正常，定為grade 1；腺體排列方式最凌亂，則定為grade 5。將佔最大面積
與第二大者的grade相加，即為Gleason score或Gleason sum。有grade Gleason4以上
腫瘤的存在或Gleason score 7以上的攝護腺癌，其預後不佳。
48
五、分期 (Clinical staging of prostate cancer) ：
目前最為大家接受之 staging system 為 AJCC 與 UICC 版本的 TNM system，可引
導治療方向及評估預後。
Primary tumor(T) 2010 AJCC 7th
T Clinically inapparent tumor, no palpable or visible by imaging
1
T1a Tumor incidental histologic finding in 5% or less of
tissue resected
T1b Tumor incidental histologic finding in more than 5% of
tissue resected
T1c Tumor identified by needle biopsy
(because of elevated PSA)
T Tumor confined within the prostate
2
T2a Tumor involves half of a lobe or less
T2b Tumor involves more than half of a lobe, but not both
lobes
T2c Tumor involves both lobes
T Tumor extends through the prostate capsule
3
T3a Extracapsular extension
(unilateral or bilateral)
T3b Tumor invades seminal vesicle(s)
T Tumor is fixed or invades adjacent structures other than the seminal
4 vesicles : bladder neck, external sphincter, rectum, levator muscles,
and/or pelvic wall
Regional lymph nodes(N)

N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis
Distant metastases(M)
M0 No distant metastasis
M1a Involvement of non-regional lymph node
M1b Involvement of bone(s)
M1c Involvement of other distant site
49
六、 Management：
(一). Organ-confined cancer: stage A, stage B
1. Watchful waiting
2. Radical prostatectomy
3. External beam irradiation
4. Brachytherapy
5. Depend on patient’s age, life expectancy, general condition and his will
(二). Capsule penetration cancer: stage C
1. Radical prostatectomy with or without adjuvant H/T
2. External beam irradiation with H/T
3. Hormonal therapy
(三). Metastatic cancer: stage D
1. Orchiectomy
2. LH-RH agonist or LH-RH antagonist
3. Combined androgen blockade
4. Chemotherapy and LH-RH agonist or LH-RH antagonist
(四). Hormonal refractory cancer:
1. Continue hormonal therapy
2. Stop antiandrogen if combined androgen blockade is used. or change to
other antiandrogen drug.
3. Second–line hormone therapy (antiandrogen, estrogens, adrenal inhibitors:
Aminoglutethimide, low dose corticosteroids, ketoconazole).
4. Chemotherapy
5. palliative therapy
貳、Renal cell carcinoma (ICD=189.0)

一、Definition：
Common renal cell carcinoma arise from the proximal convoluted tubule，較常
見於男性，男與女之比約為2比1，好發於四十至七十歲之間，Von Hippel-Lindau
disease及polycystic kidney患者較易產生reanl cell carcinoma。其病理可分為
conventional RCC (70-80%)，papillary RCC (10-15%)，chromophobe cell carcinoma
(4-5%)，collecting (Bellini) duct carcinoma (< 1%)，及renal medullary carcinoma (<
1%)。其中以collecting (Bellini) duct carcinoma及renal medullary carcinoma之預後
最差。
甲、 Diagnostic criteria：
(一). Symptom & sign：
(1). Pain, hematuria, abdominal mass, weight loss, fever, hypertension, sudden
development of varicocele.
(2). Paraneoplastic syndrome: Raised erythrocyte sedimentation rate,
abnormal liver function test (Stauffer syndrome), hypercalcemia, hypertension,
polycythemia…etc.
(二). Laboratory and other examination：
(1). Urinalysis
(2). CXR
(3). IVP, if necessary
(4). Sonography
(5). CT scan
(6). MRI（When vena cava thrombosis is suspected）
(7). Venacavagraphy（When vena cava thrombosis is suspected）
(8). Renal angiography（When partial nephrectomy is being considered, or when
otherwise indicated）
50
(9). Bone scan
(三).Investigation：
1.Differential diagnosis：
(1). Complicated renal cyst
(2). Renal adenoma or oncocytoma .
(3). Xanthogranulomatous pyelonephritis
(4). TCC of renal pelvis
(5). AngiomyolipomaSarcoma
Staging system：(2010 TNM staging system, proposed by International Union Against Cancer)
51
IV. Management：
(一) Partial nephrectomy
For T1 and selected T2 renal tumor
(二) Radical nephrectomy
For T1 unfeasible for PN
For T2 or more renal tumor
Regional lymph node dissection when possible
(三) Treatment of stage IV renal cell carcinoma
Solitary metastasis of lung or bone： Radical nephrectomy and surgical excision of the
solitary metastasis
Diffuse metastases： Immunotherapy or target therapy, Adjunctive nephrectomy is still
controversial
參、TCC of Renal Pelvis (ICD=189.1)

一、Definition：
TCC由renal calyces及pelvis的transitional cell長出，約佔所有腎臟癌的5~7%，整個
泌尿上皮癌症的4%，男性比女性多3倍，對側發生的機會僅約2~4%，症狀通常為
painless gross hematuria，也會有obstruction的症狀。約30~50% upper tract urothelial
tumor患者，以後或同時可能有膀胱癌的發生。其預後與tumor stage及grade有關。
二、Diagnostic criteria：
(一). Symptom and sign：Gross hematuria (75%), flank pain (30%), asymptomatic
(10~15%)
(二). IVP
(三). RP
(四). Antegrade pyelography
(五). CT scan or MRI
(六). Urine cytology
(七). Cystoscopy
(八). Pathological prove by URS or nephroscopy
三、 Investigation：
(一)Differential diagnosis：
1. Renal T.B.
2. RCC of kidney
3. Blood clot
4. Tissue debris：DM or other renal parenchymal disease
5. Radiolucent stone
(二)Staging：two system
1. Grabstald, whitmore and Melamed (1971) and Cummings et al (1980) evolved
the following staging system for transitional cell tumors of the renal pelvis and
ureter.
Stage 0：Neoplasm confined to the mucosa
Stage A：Submucosal infiltration only
Stage B：Muscular invasion without extension through the muscle wall of the
calyx, or pelvis
Stage C：Invasion of the renal parenchyma or the peripelvic fat
Stage D：Extension outside the kidney adjacent organs, regional lymph nodes or
distant metastases.
(三)TNM system proposed by AJCC-UICC (見下頁附表)
四、Management：
(一). Nephroureterectomy with excision of bladder cuff－traditional treatment
52
(二). Selected patients may be considered for local resection, or endoscopic treatment
(三). Adjuvant chemotherapy
(四). Metastatic disease：systematic chemotherapy－MVAC, MEC…etc.
(五). Follow up：
1. Urine cytology and cystoscopy every 3 months for two years, then every 6
months for two years, then annually thereafter forever
2. IVP annually forever
3. Abdominal CT scan annually for the first 5 years
【附表】
肆、TCC of Ureter (ICD=189.3)

一、Definition：
TCC由ureter長出，約少於所有泌尿上皮惡性腫瘤的1%，是renal pelvis tumor
的1/3，大多發生在50至70歲之間，約70%的病例發生在下段。
(一). Diagnostic criteria：:
(一). symptom and sign：主要是以無痛血尿或是阻塞性症狀來表現
(二). IVP
(三). RP or AP
(四). Cytology of urine
(五). Cystoscopy
(六). CT scan
53
(七). Ureterscopy and biopsy
三、Investigation：
(一).Differential diagnosis：
1. Ureteral stone
2. Inflammatory papilloma
3. Polyp
4. Blood clot or tissue debris
(二).Staging：as TCC of renal pelvis
四、Treatment：
(一). Nephroureterectomy with excision of bladder cuff
(二). Segmental resection or endoscopic treatment for solitary kidney
(三). Adjuvant chemotherapy or radiotherapy
(四). Metastatic disease：systemic chemotherapy
(五). Follow up：as TCC of renal pelvis
伍、Tumor of Urinary Bladder (ICD=188)
一、Definition：
它是臨床上最常見的泌尿上皮癌症，男性為女性的2.7倍，罹病率隨年齡增加而增
加，診斷時平均年齡為65歲，其原因可能與工作暴露在特定化學品下有關，如：
吸煙、咖啡、止痛劑、人工甘味、放射線或化學藥物。
二、 Diagnostic Criteria：
(一). Symptom & signs：painless hematuria (85%), bladder irritability (frequency,
urgency, dysuria), flank pain, mass, weight loss.
(二). Urine cytology：應包括post-TURBt urine cytololgy
(三). IVP
(四). Cystoscopy
(五). Transurethral sonography
(六). CT scan or MRI
(七). Bone scan
三、 Investigation：
(一)Differential diagnosis：
1. Other primary urinary bladder tumor
2. Metastatic tumor
3. Blood clot
(二)Staging：見下頁
54
四、 Management：
(一).Superficial bladder cancer（Ta,T1）：
1. TUR-Bt：Biomanual examination under anesthesia
2. Fulguration or LASER
3. Cystectomy：diffuse, unresectable
4. Intravesical chemotherapy：thiotepa, adriamycin, epirubicin, mitomycin C
5. Intravesical BCG
(二).Invasive bladder cancer（T2, T3a, T3b, T4）：
1. Radical cystectomy, urinary diversion with ileal conduit, continent pouch
and orthotopic neobladder
2. Partial cystectomy
3. Radiation
4. Neoadjuvant systemic chemotherapy + radiation
55
5. Adjuvant systemic chemotherapy
6. TUR-Bt：small T2 tumor
(三).Metastatic disease：systemic chemotherapy
(四).Follow up：
1.For patients who have had TUR-Bt
(1). Cystoscopy and cystology every 3 months for 2 years, then every 6 months
for 2 years, then annually thereafter
(2). IVP annually
2.In patients who had cystectomy：
(1). Arranged IVP before discharge or within one month after surgery.
(2). Follow up visits are scheduled every 6 months for 3 years, then annually
thereafter. Urine cytology and CXR at each vist.
(3). Examination include neck, abdomen, pelvis, perineum and stoma（periodic
check of residual urine）
(4). Careful palpation of urethra with cytologic studies of urethral washing every
6 months.
(5). IVP annually.
(6). BUN, creatinine, electrolyte every 6 months for 3 years, then annually
thereafter.
56
8509 葉進仲/8808 吳錫金/9107 陳國樑
第十一部、男性性功能障礙及男性不孕症的診治
壹、勃起功能障礙 Erectile Dysfunction (Psychogenic ICD=302.72)
(Organic ICD=607.84)
一、定義：
於做愛的過程中，無法達到或維持勃起，以致不能滿足性關係時屬之。1950年
代時以為有90%的病例都屬於心理性因素造成；而今超過50%的病例都屬於器
質性變化，若完全找不出器質性病變才可以把病例歸屬於心因性。
器質性病變，依性質可區分為神經性的、內分泌性的、動脈性的、陰莖海綿體
病變的 (含靜脈性的) 及其他。
二、診斷依據：
(二). 病史
(三). 身體檢查
(四). 實驗室檢驗：生化、睪丸酮、泌乳素
(五). 陰莖夜間勃起檢查
(六). 都卜勒超音波(血流)
(七). 動態海綿體攝影暨壓力測定
(八). 海綿體內藥物注射
三、診察：
(一)神經性：
1. 糖尿病
2. 腦中風
3. 骨盆腔手術
(二).內分泌：糖尿病、肝硬化、荷爾蒙分泌腫瘤、老化、藥物作用 (如：Cimetidine)
(三).動脈性：
1. 粥狀硬化：血流不足
2. 骨盆腔手術後造成 (如：結紮血管)
(四).陰莖海綿體病變：靜脈血流漏出
(五).精神性
四、處置：
(一). 藥物：調整藥物或增加藥物
(二). 真空吸引器
(三). 行為治療
(四). 海綿體內注射(PGE1)
(五). 靜脈結紮
(六). 血管接通術
(七). 人工陰莖植入
57
五、本院診斷及治療流程：
ED flow chart
Patient evaluation:
Basic data, history,
physical exam,
lab exam*
1st line therapy:

Oral medication, VCD
NEVA (RigiScan) 2nd line therapy:

MUSE, CIS
Psychotherapy, Psychological CIS (+ Doppler)

Oral medication, VCD,
MUSE, CIS
Arterial Cavernosal Neurologic Hormonal
PBI, DICC, Cavernosography Biothesiometry, 3rd line therapy:

angiography (or DICC) BC reflex, pinprick, Penile prosthesis
HR, pupil, CMG
3rd line therapy: 3rd line therapy: 3rd line therapy:

Arterial reanastomosis, Venous stripping, ..., Penile prosthesis
penile prosthesis penile prosthesis
貳、男性不孕症 Male infertility (ICD=606)

一、定義：在未避孕的正常性生活下，滿一年仍未有懷孕。
二、診斷依據：
(一). 病史：結婚時間及受孕意願是基本要素。若配偶以前曾結過婚，必須了解
有無懷孕之經驗；若無，則須詢間理由(包括隱睪症、男性女乳症、腮腺炎、
疝氣、或陰囊手術)。過去服藥史(如：colchicine, cimetidine, suflasalazine,
estrogen, nicotine, alcohol, marijuana, caffeine, nitrofurantoin, spironolactone,
testosterone)。
(二). 身體檢查：睪丸大小、輸精管之觸診、靜脈曲張、陰部及鼠蹊部之手術疤
58
痕或腫塊。
(三). 精液分析：收集前須禁慾3天。在3週的期間內要收集3次樣本。
(四). 荷爾蒙檢查：偵測有無下視丘、腦下垂體、睪丸此一系統的異常。
三、診察：
(一).精液分析之指標：
1. 精液之液體部份由前列腺、儲精囊、尿道腺體分泌而來，通常介於
1.5~5.5c.c.，其中前列腺佔1/3、精囊佔2/3。果糖值120~450mg/dl、PH：
7.2~7.6。射出之精液在5~20分鐘後會液化成半粘稠狀之液體。
2. 精蟲濃度：2000萬隻／每西西。
3. 精蟲活動力、外形及功能可能比精蟲的數目要重要。
(二).睪丸切片時機：當患者有無精虫症、血液濾泡刺激素並不明顯昇高時。
(三).輸精管攝影術：排除是否有輸精管阻塞，而且可以看出整條的輸精管。
(四).荷爾蒙：
1. 高性腺刺激素之性腺功能低下是原發性睪丸製造精虫或睪固酮合成功能
衰竭的病患。所以腦下垂體性腺刺激素會代償性的昇高。
2. 低性腺刺激素之性腺功能低下是由於原發性的腦下垂體及下視丘病變，
如：
(1). Kallmann syndrome：嗅覺缺失、性腺刺激素缺乏、不孕症。
(2). Prader-Willi syndrome：肥胖、智能不足、隱睪症、糖尿病。
(3). Laurence-Moon-Biedl syndrome：肥胖、色素性網膜、智能不足、多
趾症。
3. 高泌尿乳素症可能是因為腦下腺之分泌性腺瘤。
4. 甲狀腺疾病：甲狀腺素會影響睪丸素的功能，也會引起其血中濃度的變
化。
(五).染色體異常：在百分之十的無精症或少精症患者會有此異常，最典型的例子
是
Klinefelter syndrome，其基因是47+XXY，該類型病患的特徵為睪丸小、男
性女乳
症、無精症、男性性徵不明。
(六).處置：
1.內科療法：
(1). Clomid citrate：合成之非固醇類雌性素與雌素二醇在下視丘接受體位
置形成競爭干擾其負迴饋之機制，25 mg/天，4~6個月
(2). 人類絨毛膜性腺素Human chorionic gonadotropin (hCG)：類似黃體素的
作用，可以升高血中睪丸素的濃度，每週肌肉注射4000單位，連續10
週。
(3). 睪丸素反彈療法(Testosterone rebound therapy)：每週肌肉注射200
59
mg，連續10週。接著隔週注射，連續10週。
(4). Methylprednisolone immunologic therapy
2.外科療法：
(1). 輸精管-副睪吻合術或輸精管-輸精管吻合術來矯正阻塞。
(2). 精索靜脈曲張之結紮或切除。
3.其他：
(1). 人工受精。
(2). 精子銀行。
(3). 電刺激取精。
60
8509 吳錫金/10008 黃志平
第十二部、良性攝護腺肥大的診治
壹、BPH(Benign Prostatic Hyperplasia) (ICD=600)
一、定義：
良性攝護腺肥大，可以說是男性最常見的良性腫瘤，也是造成上年紀的男
性小便困難的主因之一。攝護腺出生即已存在，但在45歲以後組織學上才開始
產生結節性增生，因此良性攝護腺肥大可說是男人40歲以上才有的疾病。據估
計約50%的60歲男性有良性攝護腺肥大的組織變化，而活到80歲時機率增加到
80%。雖說如此，但並非每個人皆需手術，西元1983年，Birkhoff認為一個50歲
男人終其一生需要攝護腺切除機會約20-25%。
它的致病機轉，學說眾多，到目前尚未定論，較為人接受的有:1.睪丸因素 2.
女性及男性激素的共同作用 3.胚胎時期分化能力的被喚醒 4.生長激素 5.老
化。良性攝護腺肥大(BPH)的定義為任何來自於攝護腺增生或攝護腺張力增加所
造成的令人困擾的下泌尿道症狀(包含有頻尿、夜尿、急迫性尿、尿速慢、斷斷
續續、殘尿感及用力解尿等)。診斷的方法可從病患主觀性的症狀描述以及客觀
性的臨床相關檢驗及檢查來做鑑別診斷。主觀性方法為根據國際攝護腺症狀評
分表(International Prostate Symptom Score, IPSS)(詳見底下附表)來評斷病人症狀
之分數，0-7分為輕度症狀；8-19分為中度症狀；20-35分為嚴重症狀。而客觀性
檢查方法有尿路動力學測定(Urodynamic study, UDS)；肛門指診 (DRE)；攝護腺
超音波檢查 (TRUS)；膀胱尿道內視鏡檢查 (Cystoscopy)、膀胱餘尿測定(PVRU)
等多種方法。一般而言，尿流速測定之最大尿流速(Qmax)小於15毫升/秒或平均
Qmax正常值⼤大約等於25
Qave正常值為10～20 尿流速(Qave)小於10毫升/秒則可能為膀胱出口阻塞(Bladder outlet obstruction,
BOO)或逼尿肌收縮不全(Detrusor underactivity)之診斷，原因常見於攝護腺肥大
或較少見的膀胱頸狹窄、尿道狹窄、神經性膀胱等。肛門指診和攝護腺超音波
檢查都是用來量測估計攝護腺大小及幫忙檢查攝護腺癌的方法。膀胱尿道內視
鏡檢查可查看尿道是否有狹窄問題、攝護腺尿道內部阻塞程度以及膀胱內是否
有結石、腫瘤、或膀胱逼尿肌小梁化(Trabeculation)等問題。另外，攝護腺大小
和病患之下泌尿道症狀(Lower urinary tract symptoms, LUTS)是不一定成正比的。
二、診斷依據
(一).症狀：尿流變細或弱、解尿斷斷續續、殘留尿感、須出力解尿、頻尿(解尿
間隔小於2小時)、尿急、夜尿。
(二).病史：注意泌尿道之病史、過去之手術史(尤其會影響泌尿道)、總體健康狀
況。
(三).理學檢查及肛門指檢：肛門擴約肌張力、有無肛門或直腸腫塊、攝護腺大小、
硬度、外形及觸壓感或任何前列腺癌之異常現象。
61
(四).建議之檢驗
1. 尿液分析檢查
2. 尿流速測定
3. 殘留尿
4. 腎功能
5. 血清攝護腺特定抗原(PSA)
(五).選擇性之檢驗
1. 經直腸超音波或恥骨上經膀胱攝護腺超音波
2. 膀胱鏡
3. 膀胱壓力-流速之尿動力學檢測
4. 影像學檢查
(六).鑑別診斷：
(1). 神經性膀胱
(2). 膀胱結石
(3). 膀胱腫瘤
(4). 攝護腺癌
(5). 攝護腺炎
(6). 尿道狹窄
(7). 尿道口狹窄
(8). 膀胱頸狹窄
(9). 膀胱過動症
(七).處置
1.觀察
2.藥物治療：
(1) α1-交感神經阻斷劑
(2) 5α-還原脢抑劑劑
(3) 抗乙醯膽鹼藥物
3.手術
(1). 經尿道攝護腺切除術 (TURP)
(2). 經尿道攝護腺雷射汽化手術 (PVP)
(3). 經尿道攝護腺切開術 (TUIP)
(4). 恥骨後攝護腺摘除術 (retropubic prostatectomy)
(5). 恥骨上列腺摘除術 (suprapubic prostatectomy)
(6). 代替療法：經尿道經攝護腺酒精注射、經尿道攝護腺尿道支架
2.手術之絕對指標
Residual urine 正常值< 50ml
(1). 尿瀦留(Urinary retention)－至少發生過2次
(2). 重覆性肉眼下血尿(因BPH引起) 65歲以上老⼈人>100ml才開始算不正常
(3). 膀胱結石(因BPH引起)
(4). 急慢性腎病變(因BPH引起)
(5). 重覆尿路系統感染(因BPH引起)大的膀胱憩室
62
【附表】
WISEFUN
0-7
63
8509 葉進仲陳汶吉/9208 葉進仲
第十三部、CAPD、A-V shunt、腎臟移植
壹、持續性可攜帶式腹膜透析:CAPD
(chronic ambulatory peritoneal dialysis)
一、適應症：
(一). 想在家中透析
(二). 沒有可用的血管。
(三). 血管廔管反覆感染。
(四). 不穩定的心臟血管系統
(五). 糖尿病患，可由腹膜腔給胰島素。
(六). 年紀大於 65 歲
(七). 有容易出血的問題，如十二指腸潰瘍。
(八). 小孩。
(九). 以上條件受限於血液透析者，CAPD 是一種很好的選擇。
二、不適應症：
(一). 呼吸衰竭病人
(二). 經過多次腹腔手術的病人
(三). 瀰漫性腹腔惡性病
(四). 巨大疝氣
(五). 由於椎間盤突出引發下背痛者。
(六). 惟一絕對性的不適應症為橫膈不完整，因而會使得透析液進入胸腔引發肺
臟及心臟的問題。
三、外科技術：植管前手術區的皮膚清潔絕對性重要。
(一). 用刷手液刷洗皮膚
(二). 用酒精粘擦手巾，清除泡沬
(三). 擦乾皮膚
(四). 酒精性優碘消毒
(五). 植管位子：選腹中旁切口，使管子可從骨盆腔低位區的高度進入。腹中旁
切口由於有腹肌保護可減少疝氣的機會。並使管子在體壁內形成一個倒 U
字形的隧道，使出口成向下的形式。並使 Tenckhoff 管的外袖口離出口區有
一定的距離(可約 5 至 6 公分長)。植管完成後，體外段 Tenckhoff 的固定，
避免出口處的管子 Zig-in、Zig-out 而引發感染。(對於主要使用右手的人管
子植在左下腹區)。
四、併發症：
(一). 透析液漏
64
(二). 腹膜內出血
(三). 腸子膀胱破洞
(四). 皮下出血造成血腫
(五). 腸阻塞
(六). 出口感染
(七). 隧道感染
(八). 腹膜炎
(九). 管子功能不佳，起因於皮下隧道管子打褶，腹腔沾粘，網膜的阻隔及管子的
移位。
對以上的併發症必要時，而以外科方法來解決，如：
(一). 器官破洞的修補。
(二). 管子功能因被網膜包圍而無法發揮，需要切除網膜。
(三). 隧道感染很嚴重，抗生素保守治療超過一個月被判定未痊癒，則宜擴創。
貳、透析用的動靜脈廔管(A-V shunt)
一、適應症：
(一). 時常需要血管穿刺的病人
(二). 需要高流速靜脈系統的病人
(三). 需要時常給予具有硬化作用的溶液的病人
(四). 時常需要同時多處血管穿刺的病人
(五). 最常用於尿毒症病人血液透析，需要化療及其他藥物給予及全靜脈營養者
注射用。這個高流速靜脈系統可避免具有硬化作用的化療藥品，及高張性
溶液對靜脈內的傷害。如血友病病人時常需要輸注 factor VIII 就很需要一
個動靜脈廔管。
二、型態：
(一).外在型：目前本院幾乎不用，由 Double lumen catheter 取代。
(二).內在型：主要以靜脈的端和動脈的側吻合為佳，可避免大部份的管遠端因
靜脈性高血壓而造成腫脹。吻合口的長度以 10~12mm 為佳，希望能達到經由這
個廔管的血流速每分鐘 300 至 500ml。
1.最常見的內在型為 Brescia-Cimino fistula：即是在腕部的橈動脈和頭靜脈
(Radial artery cephailc vein)的吻合。術前需做 Allen test，以了解掌動脈
弓是否通暢，以避免因側枝循環不足而引起手部缺血。
2.其次選擇腕部尺側(利用尺動脈和基礎靜脈，radial artery 和 Basilar vein
的吻合)。
3.選擇肘部區的 brachia a.和 basilar vein 的吻合。
65
4. 人工血管的植入。可以橈動脈、尺動脈、接 Gortex (PTFE,
Polytetrafluoro-ethylene)再接至淺層或深層靜脈則前臂區都呈現靜脈性
高血壓會造成腫脹一段時間，甚至長期腫脹。治療靜脈性高血壓的最後
方法也是最有效的方法是關閉廔管，亦可使用 loop 的人工血管，由臂
動脈接人工血管再接臂脈或頭靜脈的形式。
5.造成動靜脈廔管功能不佳的原因有動脈硬化造成流量不足，靜脈阻塞、
嚴重脫水或低血壓，約有 10~15%的機會。
6.原則上廔管的建立以上肢為主要，甚至可使用持久性的頸內靜脈插管，
宜避免將廔管建立在下肢部位，容易造成感染。
三、併發症：
(一). 內在型
1. 狹窄，常見於近端靜脈部位可達 48%。
2. 血栓形成，造成阻塞約 9%。
3. 血管瘤，針頭重覆穿刺相同位置而形成，約有 7%。
4. 心臟衰竭：對於邊緣性心臟功能的病人如果廔管每分鐘速大於 500 ml，
可使用外在的 Teflon band 壓迫使流速低於 500 ml，則會回復。
5. 偷血症候群(arterial steal syndrome)而引發遠端的缺血反應。
6. 靜脈性高血壓和好發於動脈靜脈的側側吻合。可由阻斷遠端肢的靜脈而
減少機會。
7. 植入人工血管所引發的併發症：
(1).早期、晚期出血
(2).早期、晚期血栓形成
(3).狹窄
(4).感染是最大問題，常常需要移除 graft
(二).假如有明顯 hypoechic lesion 位於 peripheral zone，則須描準此 lesion 進行切片。
參、腎臟移植 Renal transplantation (ICD=V67.59)

一、前言：本院自1992年至2003年8月以來共完成41例腎臟移植手術，術前小心的評
估捐腎及受腎者之各種狀況、精巧的手術、良好的器官保存及積極的治療併發
症可以降低手術後的死亡率及罹病率。
(一). 移植前評估：
1.受腎者禁忌症：
(1).Malignancy (Brain tumor除外)
(2).年齡小於2；大於60歲
(3).Severe systemic illness ( MI, COPD…)
66
(4).Severe systemic，未經治療。
免疫學評估
(1). ABO blood group
(2) Human leukocyte antigen (HLA)
(3) Previous rejection History
泌尿學評估：
(1). 尿液分析
(2). 尿液細胞學檢查
(3). 尿流動力學檢查
(4). 殘餘尿量的測量
(5). 膀胱鏡(血尿)
(6). 膀胱照影(尿流逆流者)
移植前腎切除的適應症(須移植6週做)：
(1). 不好控制的高血壓
(2). 腎臟感染
(3). 腎結石
(4). 上尿路阻塞
(5). 逆流
2.親屬腎 (living related donor)：腎臟內科評估
3.屍體腎供腎者 ( cadaveric donor)
(1). 腦死的判定(由神經內外科、麻醉科及胸腔科專科醫師執行)
(2). 檢察官的簽署
(3). 家屬同意
(4). 不適用腎臟的條件
4.絕對性的不適用：
(1) 年齡大於65~70歲
(2) 慢性腎疾病
(3) 有惡性疾病者(腦瘤除外)
(4) 嚴重高血壓
(5) 細菌性敗血症
(6) 陽性HIV Ab
(7) 過長的溫缺血時間
5.相對性的不適用：
(1) 小於2歲；大於65歲
(2) 輕度高血壓
67
(3) 捐腎者有ATN
(4) 內科疾病者(DM、SLE)
(5) 感染已治療
二、進行手術
(一). 手術前之準備：手術前洗腎
(二). 手術過程：由於接受移植的病人都有免疫抑制劑的服用，同時病人在手
術時可能有貧血或營養不良，傷口的癒合可能較差，因此手術技術必須
要精巧、嚴格的無菌技術、照顧到每一細節且同時要完美無缺的止血，
以減少併發症；引流管要儘量使用封閉系統且儘快拔除。
1. 放置導尿管：當外陰部及皮膚消毒後，插入導尿管，如有餘尿則送細
菌培養；如無餘尿以生理食鹽水沖洗並送細菌培養，最後灌入抗生素
（新黴素）的水溶液 150-200cc，並將導尿管夾住。
2. 病人採平躺姿勢，從下腹部腹膜外切口 Gibson’s incision：從腸骨前上
脊二指幅前處開始下刀，向下延伸至腹部中線恥骨聯合處，如果必要
的話可向上延伸至第十二肋骨處，初次移植手術通常使用右下腹部的
位置。將要吻合的血管與周圍的組織分開，淋巴管須用絲線結紮，以
免造成手術後淋巴囊腫。
3.血管接合
(1). 先接腎靜脈：腎靜脈可縫入腸骨外靜脈，行端對邊吻合術，如果多
條靜脈的話，須先作吻合術，縫線則選擇與腎動脈吻合術相同。
(2). 再接腎動脈：移植腎動脈可與腸骨外動脈行端對邊縫合或與腸骨內
腹動脈行端對端吻合手術，縫合線用不可吸收的5-0或6-0 proline細
線。
4.輸尿管：病人如果膀胱功能正常的話，一般都把輸尿管縫入膀胱，在
縫入時要建立抗逆流裝置，以防移植後出現逆流性腎盂腎炎；方法一、
打開膀胱，輸尿管從前側方另行進入膀胱，然後創造一個粘膜下隧道，
再把輸尿管開口縫於膀胱粘膜。另一方法則是在膀胱上從外打開一個
小的開口，輸尿管與膀胱粘膜吻合後，利用膀胱肌肉縫合於輸尿管上
以形成抗逆流裝置，即所謂的Liche膀胱外輸尿管重植術。後者由於方
法較精簡，漸漸被醫生廣泛的採用。內部支撐導管現今並不常用，除
非覺得過程有疑問時才植入雙丁管，膀胱內則常需要留置一條導尿管
以利術後尿液引流。
5.傷口縫合：在仔細檢視各項吻合傷口、引流系統建立後，可逐層把傷
口縫合起來。
(三).手術中輸液處置：適當的輸液可在手術後建立起立即的利尿及防止急性腎
68
小管酸中毒，輕度的血液容積擴張乃利用等張溶液及白蛋白溶液來維持中
心靜脈壓在10mmHg，血管收縮壓在120mmHg以上，輸血的血液要用CMV
陰性的檢驗過的血，在血管吻合時，可給予Mannitol (0.5-1.0 g/kg)注射，以
清除自由基及血管吻合後的利尿作用。
(四).術後照顧：手術後的初期，液體及電解質的平衡可由血壓、中心靜脈壓、
脈博、尿量及體重來監測。手術後馬上使用抗排斥藥物，術後第一個二十四
小時可用核子醫學來偵測腎動脈的通暢性。傷口敷料自四十八小時後開始每
天用無菌技術更換一次，導尿管通常在第三至七天拔除，拆線則在術後兩週。
評估移植腎的存活情形可用超音波或核子醫學。
三、腎臟移植手術後可能產生的併發症【外科部份】
臨床上，手術性或非手術性的併發症非常相似，移植腎功能不全可能是
急性排斥，急性腎小管壞死或血管不通，發燒及移植區壓痛可能是感染或排
斥；因此手術後產生併發症的問題，必須小心的鑑別是手術問題、排斥或是
Cyclosporin的腎毒性副作用。
1. 傷口感染：現在傷口感染率已從七十年代的25%降至1%左右，可能是受到受
腎者較以往患者健康、類固醇使用量減少及抗生素之普遍使用的因素影
響。嚴格的手術室無菌措施也是預防感染的重要方法，如果發現感染則要
儘早的引流及使用抗生素，以避免感染到吻合的血管及潛在的黴菌性血管
瘤形成等出現。
2. 淋巴囊腫 (Lymphocele)
1. 臨床症狀：淋巴囊腫是由位於腸骨血管周圍的淋巴液漏失所聚集而成，
可能在手術後壹至數週後形成，其發生率約1%至10%。其大小不等，小
的幾乎沒有症狀，大的可能會造成輸尿管阻塞而須手術治療，大的淋巴
囊腫亦可能壓迫腸骨靜脈造成深部靜脈血栓及下肢腫脹，亦會有腹部腫
塊的症狀，少數會造成膀胱壓迫而尿失禁，甚者會漏入陰囊而使陰囊腫
大。因此移植手術中儘量用結紮而少用電燒。
2. 診斷：通常可用超音波來診斷，超音波圖上顯現圓、內部無回聲及多重
分隔的腫塊，腎水腫也可看到，輸尿管在淋巴囊腫旁且被壓迫著，如果
囊腫內有很多的內部回聲（Internal echo）則可能有感染。有時候腎周圍
液體蓄積也會混淆，如血腫或尿液外滲等，此時可用細針以無菌技術抽
取以幫忙診斷，一般淋巴液內有大量的蛋白質。
3. 治療：一般小的無症狀囊腫可不必治療，除非想診斷血腫或尿液外滲，
否則反覆細針抽吸易造成感染。大的囊腫可以細針抽取再加上硬化治療
則可取得較佳療效。如復發可以手術或腹腔鏡將囊腫開口於腹腔。感染
的囊腫則必須作外部引流手術。
69
(三).出血：通常由血管吻合處或破裂的黴菌血管瘤所造成，在手術後數天才出現
傷口滲血的現象，有時是由腎門附近的未結紮小血管所造成，通常在手術
時因小血管痙攣不易被發現，在手術後由於有充足的輸液治療而再度出
血，因此在手術時仔細的止血是必要的。手術後要檢測血球容積以早期發
現，有懷疑時可用超音波幫忙診斷；如果出血多則須手術治療，同時凝血
因素必須考慮，晚期出血則可能是血管破裂，此時出血量大，甚或可能作
腎切除手術。
(四).移植腎血栓：最常出現在移植後2-3天內，也有可能在兩週後出現，發生率
約在0.5至3.5%之間，早期可能與手術有關，晚期則可能是急性排斥，如果
移植腎已發揮功能則症狀是突然尿量停止而且血清肌酐酸迅速上升，常常
合併移植腎腫脹及疼痛，血小板減少且高血鉀出現，因此移植腎功能突然
喪失要趕緊以核子醫學或都卜勒超音波檢查，以期早期診斷。因移植腎無
側枝循環，所以它忍受熱缺血的時間很短，除非早期診斷及治療，否則移
植腎將會喪失。
(五).腎動脈狹窄：為一較晚期之併發症，發生率約2至12%，症狀可能是難控制
的高血壓及腎功能不全，可能原因是縫合不佳、血管內膜受傷、動脈硬化、
動脈扭曲或血管夾之傷害。治療上可採用經皮血管內腔整形術
（Percutaneous transluminal angioplasty），成功率可達80%，若技術上不可
行，則改用手術方法矯正。
(六).尿液外滲：
1. 病因及診斷：尿液外滲可發生在膀胱、輸尿管及腎臟，可能是手術時
縫合不夠緊密、輸尿管壞死、血流不足或輸尿管狹窄；如果有引流管
則可見大量帶有尿味的引流液流出，如果沒用引流管，則病人可能會
覺的疼痛、血清肌酐酸上升及超音波顯現尿囊腫，臨床上會與排斥混
淆，可在抽吸液體內發現高濃度的肌酐酸，核醫檢查發現腎外區有同
位素留滯，膀胱攝影有時也可見顯影劑外滲。
2. 治療：一旦發現就儘快治療，膀胱處滲漏可留置導尿管以治療，有些
輸尿管外滲可用經皮腎造瘺術、內置導管引流加以治療，若是輸尿管
壞死腐爛，則要儘早用手術處理。
(七).輸尿管阻塞：
1. 診斷：輸尿管阻塞臨床上常見移植腎功能逐漸喪失，因為移植腎無神
經支配，所以腎水腫常是不痛的，除非超音波檢查否則不易發現，也
可以用靜脈腎盂攝影檢查，但是有時腎功能差則不易顯影，利尿核醫
檢查［Diuretic renal scan］可作篩檢，最肯定的檢查是經皮順行性腎盂
攝影檢查。
70
2. 病因及治療：血塊、植入手術不良及水腫是造成急性阻塞的病因。輸
尿管纖維化、排斥、淋巴囊腫及輸尿管扭曲是續發病因，結石則很少
見。內部的輸尿管阻塞可用內視鏡的方法有效的治療，合併使用氣球
擴張或內視鏡專用刀［Cold knife］，可達70至80%的成功率，外部的
阻塞則需要手術治療。
四、排斥的分類
(一).Hyperacute rejection:
Hyperacute rejection is immunologic of an allograft occurring within 24
hours of transplantation, often intraoperatively. This response is uniformly a
consequence of performed recipient antibodies directed against donor transplant
antigens. Typically, the patients manifests a severe immunologic illness with
disseminated intravascular coagulation. The graft becomes hemorrhagic and
edematous and, if not removed, may rupture. No effective therapy is currently
available. Hyperacute rejection can be prevented by assiduous attention to
pretransplant crossmatching.
(二).Accelerated acute rejection:
Episodes of accelerated acute rejection commence between 24 and 72 hours
after transplantation. They also tend to mediated by performed antibodies in the
recipient. However, a role for cell-mediated immunity is probable since many of
these rejection episodes can be reversed by treatment with OKT3 monoclonal
antibodies. Accelerated acute rejection may masquerade as acute tubular
necrosis is grafts with delayed function.
(三).Acute rejection:
Approximately half of cadaveric transplant recipients at some time
manifest a typical acute rejection episode that is mediated by the cellular
response. Such rejection episodes can occur after 72 hours, but most often they
present between the tenth postoperative day and the end of second
postoperative month.
(四).Chronic rejection:
Chronic rejection is a gradual and indolent process of graft dysfunction. It
typically occurs in patients who have suffered recurrent episodes of acute
rejection or episodes that have not completely resolved with treatment. Both
immunologic and nonimmunologic factors are likely to be responsible for its
progression.
71
9208 張兆祥陳昶仲/10008 黃志平
第十四部、泌尿腹腔鏡(後腹腔鏡)手術
壹、前言：
腹腔鏡(後腹腔鏡)手術乃利用電視影像系統將病灶放大，配合腹內充氣系統及內
視鏡特殊手術器械來進行手術。手術原則及目標和傳統手術並無不同。但是由於手術
傷口較小，具有病患手術後的復原較快，住院天數短,傷口較不痛及傷口較美觀等優點。
貳、腹腔鏡手術的歷史：
1901 年 G.kelling 應用 Nitze cystoscope 進入狗的腹腔內觀察。
1910 年 Jacobaeus 應用 Nitze cystoscope 成功的進入人類的腹腔內觀察。
1924 年 Zollikofer 使用 CO2 當做腹內充氣的氣體，以降低空氣栓僿的機會。
1938 年 Veress 發明安全的充氣針 Veress needle，以產生 pneumoperitoneum。
1960~1970 年婦產科醫師 Steptoe,Hulka,Semme 等人廣泛使用腹腔鏡，被視為現代
腹腔鏡手術的先驅者，但當時腹腔鏡主要只做為診斷工具。
1976 年 Cortesi 應用腹腔鏡來偵測腹內 undescended testes.
1988 年 Dubois 施行首次 laparoscopic cholecystectomy 手術，從此腹腔鏡手術大幅
進展及推行。
1991 年 Clayman 應用腹腔鏡施行 simple nephrectomy 及 nephroureterectomy。
Kavoussi 施行 ureterolysis。Schuessler 施行 laparoscopic lymphadenectomy for
staging prostate cancer .
自此泌尿腹腔鏡手術的進展突飛猛進.
1992 年 Kavoussi 施行 ureterolysis。
Kozminski 施行 laparoscopic ileal conduit。
Schuessler 施行 laparoscopic radical prostatectomy。
Winfield 施行 partial nephrectomy。
Parra 施行 total cystectomy。
Gagner reported laparoscopic adrenalectomy.
參、禁忌症：
Relative contraindications Absolute contraindications
Gross obesity generalized peritonitis
Hiatal hernia severe obstructive airways disease
Umbilical hernia coagulopathy-uncorrectable
Bowel obstruction cardiac disease-inoperable
Previous significant Shock
intraperitoneal surgery morbid obesity
Abdominal wall infection
72
肆、適應症
腹腔鏡手術之適應症原則上與 open surgery 相同，但腹腔鏡手術由於可操作空間
較小及手術技巧較困難，仍會有 limitation。一般常見泌尿腹腔鏡手術的適應症如下述：
Surgery Indications
Laparoscopic nephrectomy Primarily considered for benign renal disease but may be used
for malignant disease of the kidney and ureter in selected cases.
Laparoscopic adrenalectomy Benign tumor <=8 cm (adrenal lesions > 8 cm or primary
adrenal carcinoma is discouraged )
Laparoscopic radical nephrectomy Smaller tumors(<=8cm ) not involving the central hilar regions
of the the kidney or with obvious radiologic evidence of renal
vein or IVC involvement
Laparoscopic nephroureterectomy TCC of upper urinary tract. Limitation is same as radical
nephrectomy.
Laparoscopic partial nephrectomy Renal tumor <= 4cm (preperred)
Renal tumor <= 7cm and > 4cm (selected)
Diagnostic laparoscopy for Nonpalpable testes
undescended testis
Laparoscopic renal cyst decortication A benign simple renal cyst that causes significant flank or back
pain, compression of the renal pelvic or infundibulocalyceal
system. The cyst is better located in the anterior peripheral area
of kidney.
Laparoscopic cryosurgery Peripheral renal tumors < 4 cm in size.
Laparoscopic ureterolithotomy Rare patients in whom stones cannot be removed by using
endoscopic techniques or ESWL (laparoscopic ureterolithotomy
may be a less invasive approach than open surgery)
Laparoscopic pelvic lymph node (1) clinical stage T2b to T4 regardless of the follow –up
treatment under consideration
(2) stage T1b and a Gleason score of >=7
(3) elevated PAP in paients with a negative nuclear bone scan
(stage Do)
(4) patients with a serum PSA>30 ng/ml.
(5) patients electing transperineal prostatectomy in whom a
pelvic lymph node dissection is planned.
(6) stage T1a,T1b or T2a disease in patients with moderately to
poorly differentiated histologic subtypes(Gleason score of >=7)
who are considered to be candidiates for definitive radiotherapy
or surgery.
(7) Biopsy –proven persistent adenocarcinoma of prostate
following full-course radiotherapy in patients being considered
for salvage prostatectomy.
Laparoscopic hernioplasty Totally extraperitoneal hernioplasty (TEP)
Transabdominal preperitoneal hernioplasty (TAPP)
Laparoscopic high ligation of Unilateral or bilateral varicocele
gonadal vein
Laparoscopic pyeloplasty Ureteropelvic junction obstruction (UPJO)
伍、手術使用器械：
一、充氣設備：充氣針(Veress needle,Hassan cannula, disposable Surgineedle-2mm
introducer with minilaparoscope)
73
充氣機(insufflator)、二氧化碳鋼瓶。
二、腹腔鏡及電視影像系統(Laparoscope&Television-video units)。
三、腹腔鏡及手術器械操作通道設備(Trocar-Sheath units)。
四、手洞設備：如 hand port 或 Lap.Disc，單手輔助腹腔鏡手術時使用。
五、手術操作器械：如下列
(一). operative grasping and dissection instruments
(二). Incisional instruments
(三). hemostatic and suturing instruments
(四). aspiration-irrigation systems
(五). retracting instruments
(六). Morcellation and entrapment systems
(七). miscellaneous equipment such as bowel or vascular stapling devices,
laparoscopic ultrasound or Doppler probes ,argon beam coagulators and
harmonic scalpel.
陸、腹腔鏡(後腹腔鏡)手術前準備及手術注意事項：
一、 Patient selection：identification of high-risk patients
二、 Informed consent：should include the possibility of open surgical intervention and the
potential risks of laparoscopic surgery.
三、 Patient preparation：
(一). Typing and screening for blood products.
(二). Preoperative routine bowel preparation.
(三). Administration of perioperative antibiotics.
(四). Securing and appropriately padding patient.
(五). Nasogastric intubation.
(六). Foley catheterization.
(七). Full abdominal preparation
(八). Properly maintained equipment：sharp trocars ,appropriately shielded
electrocautery instruments immediate access to instruments required for open
intervention
(九). Working knowledge of equipment：Connections, set up, and troubleshooting or
video equipment Proper settings for CO2 insufflator
(十). Standardized approach to procedure performance：Assess Veress needle or open
Hassan style cannula placement.Monitor insufflation pressure
( initial intrapreitoneal pressure should be <7mmHg).
74
Establish adequate pneumoperitoneum
( Intraperitoneal pressure:15mmHg in most adults,10-15mmHg in children.
Retroperitoneal pressure: 12-15mmHg )
Prevent uncontrolled excursion of trocars
Transilluminate abdominal wall to avoid injury to epigastric vessels during
secondary trocar placement
Visually monitor insertion of all secondary trocars
Inspect abdominal contents for potential injury during creation of
pneumoperitoneum or trocar placement
Intermittently monitor pheumoperitoneum pressure
Inspect all trocar insertion sites at the completion of the procedure to exclude
unrecognized visceral injury or active bleeding.
Close fascia of >=10-mm trocar insertion wounds to avoid incisional hernia
Establish a consistent “laparoscopy team” including assistant and scrub nurse.
柒、腹腔鏡(後腹腔鏡)手術進行中，可能因為下列情況須轉為傳統剖腹手術：
一、無法以微創手術控制的出血時。
二、腸子或其他臟器損傷而無法以微創手術處理時。
三、手術若再以微創手術進行會很困難，並可能有其他併發症發生的機會時。
四、其他緊急狀況，如生命現象不穩定時。
捌、併發症：
腹腔鏡(後腹腔鏡)手術的可能併發症與傳統剖腹手術相似，其他特殊與腹腔鏡
(後腹腔鏡)手術相關的併發症可能如下述：
一、腹壁或陰囊皮下瘀血。
二、腸子或其他臟器、血管或骨骼、神經損傷。
三、突發性陰囊積水。
四、皮下氣腫、陰囊氣腫、縱膈腔或心包膜氣腫、氣胸。
五、空氣栓塞及其併發症。
六、高二氧化碳血症及其併發症。
七、深部靜脈栓塞。
八、低體溫及其併發症。
九、心律不整。
十、血流動力學的變化及其引起的併發症。
十一、術後暫時性肩膀酸痛
[由於 CO2 刺激橫隔膜引起轉移痛，一般術後 24 至 48 小時即可消失]
十二、術後傷口感染或延遲性出血、腸沾粘阻塞、傷口 incisional hernia。
玖、近年來發展及未來展望：
雖然泌尿系統腹腔鏡手術在 1990 年初即已開始發展，但由於器械較不精良及
75
learning curve 長，當時並不普遍。但近年來，由於器械精進，以及藉由 urologic residency
training programs，virtual reality programs 和單手輔助(hand-assisted)腹腔鏡手術來減
少 learning curve 的時間，腹腔鏡手術的發展突飛猛進且越來越普及。
腹腔鏡手術也從最早期診斷性質進步到連高度困難的腫瘤手術(如 Radical
cystectomy, radical prostatectomy 等) 也可完成。
1995 年更發展出利用機械手臂(Robitics)來幫助開刀(Kavoussi et al, 1995)，
Robotic-aided surgery 可克服人類因疲憊產生手的顫抖及關節活動極限，增加手術的
穩定性；且可由遠處透過視訊設備搖控機器手臂來開刀，達成遠距開刀手術。腹腔
鏡手術目前是各大醫院積極發展的重點也是未來外科開刀的趨勢潮流。
76
<附錄 1>
Nomogram for Determination of Body Surface Area
The body surface area of child (on the left) and adult (on the right) is indicated by the intersection
point on the middle scale of the line connecting the weight values and the height values on their
respectived scales.
77
<附錄 2>
Performance Status
Karnofsky * Scales
Normal, no complaints 100
Able to carry on normal activities. 90

Minor signs or symptoms of disease
Normal activity with effort 80
Cares for self. Unable to carry on normal activity 70

or to do active work
Requires occasional assistance, 60

but able to care for most of his needs
Requires considerable assistance, 50

and frequent medical care
Disable. Requires 40
Special care and assistance
Severely disable. 30
Hospitalization indicated though death not imminent
Very sick. Hospitalization necessary. 20

Active supportive treatment necessary
Moribund 10
Dead 0
* From D.A. Karnofsky, J.H. Burchenal: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents. In:
Evaluation of chemotherapeutic Agents. Ed. By McLeod, Columbia University Press, New York,
1949, 191-205.
78

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中國醫藥大學附設醫院

Fasting/ calcium loading test

E. Upper limits of normal urine excretion rates

六、Testicular torsion 睪丸扭轉【精索扭轉】（ICD=608.2)

Regional lymph nodes(N)

貳、Renal cell carcinoma (ICD=189.0)

參、TCC of Renal Pelvis (ICD=189.1)

肆、TCC of Ureter (ICD=189.3)

1st line therapy:

NEVA (RigiScan) 2nd line therapy:

Psychotherapy, Psychological CIS (+ Doppler)

Arterial Cavernosal Neurologic Hormonal

PBI, DICC, Cavernosography Biothesiometry, 3rd line therapy:

3rd line therapy: 3rd line therapy: 3rd line therapy:

貳、男性不孕症 Male infertility (ICD=606)

參、腎臟移植 Renal transplantation (ICD=V67.59)

Nomogram for Determination of Body Surface Area

Able to carry on normal activities. 90

Normal activity with effort 80

Cares for self. Unable to carry on normal activity 70

Requires occasional assistance, 60

Requires considerable assistance, 50

Very sick. Hospitalization necessary. 20

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