SELF ASSESMENT POKJA KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
DI RSUD BA’A
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
Ada penetapan perencanaan kebutuhan
staf rumah sakit yang berdasar atas
perencanaan strategis dan perencanaan
tahunan sesuai dengan kebutuhan
KKS.1 1 rumah sakit. (R)
Ada kejelasan hubungan antara
perencanaan strategis, perencanaan
tahunan, dan perencanaan kebutuhan
staf. (D,W)
2 0
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf
berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan.
(D,W)
Ada regulasi yang ditetapkan rumah
sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai dengan
yang dijadikan dasar untuk menyusun
KKS.2 1
perencanaan staf. Panduan mengatur
penempatan dan penempatan kembali
staf. (R)
REGULASI YANG SUDAH
SKOR TINDAK LANJUT REGULASI DAN IMPLEMENTASI
DIBUAT DAN TELUSUR
Regulasi Terkait dengan kebijakan pelayanan SDM:
 Kebijakan pelayanan SDM  Panduan penempatan dan penempatan kembali staf
RSUD Ba’a (termasuk  Kebijakan Sistem Kepegawaian, peraturan dan tata tertib
didalamnya kebijakan kerja.
0 perencanaan kepegawaian)  SPO Partisipasi staf Keperawatan dalam kegiatan
 Panduan perencanan tenaga peningkatan mutu RS
kontrak RSUD Ba’a
 Pola Ketenagaan RSUD Ba’a
Wawancara : Dokumen :
 Direktur  Renstra 2014-2019
 Kepala SDM  Renja tahun 2017 (kesesuaian dengan renstra)
 Dokumen pola ketenagaan tahun 2017 dan 2018 setiap unit
kerja
 Dokumen perencanaan ketenagaan tahun 2017 dan 2018
berdasarkan pola ketenagaan
 Bukti usulan Ketenagaan dari tiap-tiap unit tahun 2017
 Rekapituasi pola ketenagaan RSUD Ba’a oleh bagian SDM
kejelasan hubungan renstra RKA RAB.pptx
 Direktur  Undangan Rapat perencanaan SDM, notulen, daftar Hadir
 Kepala SDM tahun 2018
0  Kepala Unit  Dokumen perencanaan SDM tiap unit/instalasi
 SESUAI DENGAN KKS 1 EP 2
Regulasi; Buat panduan penempatan dan penempatan kembali staf
 Kebijakan Pelayanan SDM Perhatikan standar pada kebijakan khusus
RSUD Ba’a (KKS 1) tahun
2017
0  Pola Ketenagaan DI RSUD
Ba’a
1
 Ada pelaksanaan pola ketenagaan
secara kolaborasi dengan perencanaan
2 staf yang meliputi jumlah, jenis, dan
kualifikasi. (lihat juga AP 6.2).(D,W)
Ada pelaksanaan pengaturan
penempatan dan penempatan kembali
staf sesuai dengan panduan. (D,W)
3 0
Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran
KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan. (R)
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang
efektif dan selalu dievaluasi berdasar
2 atas kebutuhan. (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan
perencanaan staf bila dibutuhkan
3 minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staff
rumah sakit dengan mempertimbangkan
misi rumah sakit, keragaman pasien,
KKS.2.2 1 jenis pelayanan, dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien. (R)
Ada dokumen kebutuhan staff dari unit
2 kerja masing-masing. (D,W)
Regulasi: Melanjutkan tindak lanjut KKS 1
Kebijakan sama dengan KKS 1 dan
0 2 : Kebijakan Pelayanan SDM
RSUD Ba’a
Wawancara :P  Dokumen Perencanaan ketenagaan (dokuemn permintaan
 Kepala SDM tenaga)
 Kepala/staf unit kerja  SK Penempatan Staf (internal RS)
 SK Penempatan kembali Staf (Internal RS).
 Surat Usulan dari unit ke pelayanan ke SDM, akhir tahun
2017
 Terkait pelayanan baru OK
(mengambil SK penempatan dan penempatan kembali tahun
2018, untuk dibuatkan perencanaan oleh kepala unit kepada
bagian pelayanan teruskan ke SDM)
Regulasi: Melanjutkan tindak lanjut KKS 1
0 Kebijakan sama dengan kks 1,2, 2.1
Wawancara: Dokumen:
 Kepala SDM Bukti rapat evaluasi perencanaan staf, UMAN (undangan,
0  Kepala Unit Kerja Notulen, Absen)
 Dibuatkan berdasarkan pelayanan baru di OK
 Hasil evaluasi terkait usulan WKDS dr spesialis anesthesi
Wawancara:P Dokumen:
 Direktur Bukti Rapat revisi perencanaan staf minimal 1 tahun sekali
0  Kepala Bidang/Bagian (revisi perencanaan staf terkait PONEK dibuat tahun 2018)
 Kepala SDM
 Kepala Unit Kerja
Regulasi tentang penetapan jumlah Melanjutkan tidak lanjut KKS 1 dan 2
Staf RS (sama dengan KKS 2)
0
Wawancara: Bukti dokumen kebutuhan staf setiap unit berdasarkan
0 Kepala/staf unit kerja standart perhitungan tenaga setiap unit (WISN)/gillies
 Tercantum dalam pola ketenagan di RSUD Ba’a
2
 Perencanaan jumlah staf juga
mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan. (D,W)
3 0
Rumah sakit menetapkan pendidikan,
keterampilan, dan pengetahuan disertai
dengan penetapan uraian tugas,
KKS.2.3 1 tanggung jawab, dan wewenang sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
(lihat juga TKRS 3).(R)
Setiap nama jabatan ada persyaratan
2
pendidikan, keterampilan, dan
pengetahuan. (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenang
termasuk staf klinis yang melaksanakan
tugas manajemen dan yang tidak
3 diizinkan melakukan praktik mandiri.
(D,W)
Ada regulasi pengaturan penempatan
kembali dari satu unit layanan ke lain
unit layanan karena alasan kompetensi,
1 kebutuhan pasien, atau kekurangan staf
termasuk mempertimbangkan nilai-
nilai, kepercayaan, dan agama staf. (R)
KKS.2.4
Ada dokumen perencanaan kebutuhan
staf rumah sakit berdasar atas
2 pengaturan penempatan kembali. (D,W)
Wawancara:  Renstra 2014-2019
 Direktur  RKA/DPA
 Kepala Bidang/Bagian  Bukti perencanaan SDM tahun 2017 mempertimbangkan
 Kepala SDM rencana Pengembangan Pelayanan berdasarkan renstra,
 Kepala unit kerja RKA/DPA
 UMAN
Regulasi: Melihat kembali regulasi disesuaikan dengan maksud dan
 Kebijakan Uraian Tugas, tujuan.
Tanggung Jawab, Wewenang
0 Staf Rs
 Kebijakan Pembentukan
Struktur Organisasi di RSUD
Ba’a
Wawancara: Dokumen Analisis Jabatan harus di revisi, disesuaikan dengan
0  Kepala/ Staf SDM standart dan perundang2an
Dokumen pada file kepegawaian:
Wawancara:  Bukti dokumen setiap jabatan memiliki uraian tugas ,
 Kepala/Staf SDM wewenang, dan tanggung jawab, dan staf klinis berupa SPK,
RKK
0  Dokumen file kepegawaian jabatan dengan jabatan rangkap
uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk jabatan
serta SPK dan RKK untuk tugas klinis. (Staf fungsional
merangkap tugas manajemen)
 Uraian tugas staf klinis dibuat berdasarkan SPK dan RKK
REGULASI : SESUAI KKS 2 BUAT PANDUAN LIHAT KKS 2 (baca telusur KKS 2.4),
Kebijakan Pelayanan SDM RSUD melanjutkan tindak lanjut KKS 2
Ba’a
0
Wawancara: Dokumen:
 Kepala/Staf SDM  SK Penempatan Staf
0  Kepala/Staf unit kerja  SK Penempatan kembali Staf
Sesuai dengan kebutuhan RS: melihat kembali dokumen
usulan staf, kredensial staf klinis
3
 Ada dokumen pengaturan penempatan
kembali berdasar atas pertimbangan
3 nilai kepercayaan dan agama. (D,W)
Ada regulasi proses rekrutmen staf.
(lihat juga TKRS 3.3).(R)
1 0
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai
dengan regulasi. (D,W)
KKS.3
2 0
Proses rekrutmen dilaksanakan
seragam. (D,W)
3 0
Ada regulasi yang menetapkan proses
seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan, dan kompetensi staf
klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
1 (R)
KKS.4
Proses seleksi dilaksanakan seragam
sesuai dengan regulasi. (lihat juga
TKRS 3.3). (D,W)
2 0
Wawancara: Dokumen:
 Kepala/Staf SDM  SK penempatan kembali Staf
0  Usulan penempatan staf dari unit terkait berdasarkan
pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi.
 Kebijakan proses rekruitmen ,
seleksi dan orientasi staf rsud
ba’a
 SPO Panitia seleksi tenaga
kontrak
 SPO Penerimaan dr spesialis,
dr. Umum dan dr. Gigi
 SPO Penerimaan perawat
Wawancara: Dokumen:
Kepala/Staf SDM Bukti proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS
 Proses Rekruitmen staf klinis sesuai dengan alur koordinasi
Unit Bidang Pelayanankomite medik & keperawatan
(kredensialing) bidang UmumKepegawaian BKD
 SK direktur panitia recruitment & seleksi SDM
 Bukti Perencanaan SDM dan usulan ke BKD
Wawancara: Bukti Pelaksanaan tentang proses rekruitmen seragam
Kepala/Staf SDM  Recruitmen Seluruh unit/instalasi dilakukan secara
seragam sesuai regulasi dan standar (tidak ada
diskriminasi)
 Kebijakan Proses Rekruitmen ,
Seleksi Dan Orientasi Staf Rsud
Ba’a
 SPO Panitia seleksi tenaga
0
kontrak
 SPO Penerimaan dr spesialis,
dr. Umum dan dr. Gigi
 SPO Penerimaan perawat
Wawancara: Dokumen:
 Kepala SDM Semua staf dilakukan melalui proses recruitmen yang
sama/seragam : bukti proses seleksi dan kredensial
(koordinasi dengan komite medik & keperawatan)
 Bukti administrasi sleksi akademik, seleksi
keterampilan/keahlian, seleksi wawancara
4
 Anggota staf klinis baru dievaluasi pada Wawancara:
saat mulai bekerja sesuai dengan  Direktur
tanggung jawabnya. (D,W)  Kepala Bidang
3 0  Komite Medik
 Komite keperawatan
 Kepala SDM
 Staf Klinis
Unit kerja menyediakan data yang Wawancara:
digunakan untuk evaluasi kinerja staf Kepala Unit Pelayanan
klinis. (lihat TKRS 11.1). (D,W)
4 0
Dokumen
Bukti Pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja
(form evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja)
Unit kerja menggunakan data yang digunakan untuk evaluasi
stafklinis tersedia di unit layanan:
 Data indikator mutu klinis di unit sebagai dasar evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan asuhan medis
 Koordinasi dengan SKP

Evaluasi staf klinis dilakukan dan Wawancara: Bukti evaluasi staf klinis tahunan: (indikator mutu klinis)
didokumentasikan secara berkala  Kepala SDM  Kejadian ME karena obat look alike dan sound alike
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai  Komite Medik (LASA)
dengan regulasi. (lihat juga KKS 11).  Komite Keperawatan  Waktu tunggu operasi elektif 1x24 jam
5 0
(D,W)  Kepala unit pelayanan  Respon time SC emergency < 30 menit
 Staf Klinis  Pemberian aspirin dalam 24 jam pertama pada pasien
AMI
 Kepatuhan time out
Ada regulasi yang menetapkan proses  Kebijakan Proses Rekruitmen ,
seleksi untuk memastikan pengetahuan, Seleksi Dan Orientasi Staf RSUD
keterampilan, dan kompetensi staf Ba’a
nonklinis sesuai dengan kebutuhan  Panduan Kredensial staf medik
1 0
rumah sakit. (R)  Panduan Kredensial staf
keperawatan
 Panduan kredensial staf Nakes
lainnya
KKS.5 Proses seleksi staf nonklinis Wawancara: Bukti seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam (tanpa
2 dilaksanakan seragam sesuai dengan 0 Kepala SDM diskriminasi)
regulasi. (D,W) Staf Unit Pelayanan
Anggota staf nonklinis baru dievaluasi Wawancara:  Bukti evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja
pada saat mulai bekerja sesuai dengan  Direktur (form evaluasi kinerja staf non klinis baru saat mulai bekerja)
tanggung jawabnya. (D,W)  Kepala Bidang/Divisi
3 0
 Kepala SDM
 Staf Unit Pelayanan Baru

5
 Unit kerja melaksanakan evaluasi Wawancara:
4 kinerja staf nonklinis. (D,W) 0 Kepala Unit Pelayanan

Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan Wawancara: Dokumen:

didokumentasikan secara berkala  Kepala SDM  SKP untuk staf PNS non klinis
5 minimal satu tahun sekali sesuai dengan 0  Komite Medik  form evaluasi kinerja staf kontrak non klinis
regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W)  Komite Keperawatan
 Kepala/staf unit pelayanan
File kepegawaian memuat kualifikasi, Wawancara: Dokumen file kepegawaian:
pendidikan, pelatihan, dan kompetensi Kepala SDM Kualifikasi
staf. (D,W)  Pendidikan (ijazah, Trnskip, STR,
 Pelatihan (sertifikat)
 Riwayat Hidup untuik PNS/CV
1 0
 Riwayat Pekerjaan
 Uraian tugas
 Kompetensi staf
 Hasil evaluasi
 Penilaian kinerja individual tahunan
File kepegawaian memuat uraian tugas Kepala SDM Dokumen:
2 anggota staf. (D,W) 0 Uraian kerja Staf
File kepegawaian memuat proses Kepala SDM Dokumen:
3 rekrutmen staf. (D,W) 0 Proses rekruitmen (kebutuhan rekruitmen berdasarkann
rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf)
KKS.6
File kepegawaian memuat riwayat Kepala SDM Dokumen:
4 pekerjaan staf. (D,W) 0  Riwayat Pekerjaan staf/CV untuk tenaga kontrak
 Riwayat hidup untuk PNS
File kepegawaian memuat hasil Kepala SDM Dokumen:
5 evaluasi dan penilaian kinerja staf. 0 Hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf : evaluasi staf baru
(D,W) dan evaluasi kinerja 1x / tahun (SKP, evaluasi staf kontrak)
File kepegawaian memuat salinan Kepala SDM Dokumen:
6 sertifikat pelatihan di dalam maupun di 0 Sertifikat pelatihan dalam dan luar RS
luar RS. (D,W)
File kepegawaian selalu diperbaharui. Kepala SDM Dokumen:
(D,W) Bukti tentang file kepegawaian selalu diperbaharui
(membuat cek list catatan dokumen yang diperbaharui )
7 0 Ex: sertifikat pelatihan/seminar, Ijazah, Riwayat Hidup, SK
ditempel di depan map
 Warna map tenaga kontrak dan pns dibedakan
 Warna map tenaga klinis dibedakan sesuai profesi.
6
 Ada regulasi yang menetapkan orientasi  KEBIJAKAN PROSES Perhatikan kolom telusur sesuai dengan regulasi (termention
umum dan khusus bagi staf klinis dan REKRUITMEN , SELEKSI di regulasi)
nonklinis baru. (R) DAN ORIENTASI STAF
RSUD BA’A
1 0  SPO Orientasi Umum staf di
RSUD Ba’a
 SPO Orientasi Khusus Staf di
RSUD Ba’a

Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru Wawancara: Bukti pelaksanaan orientasi staf baru
diberikan orientasi umum dan khusus.  Kepala SDM Dokumen Orientasi Umum:
(D,W)  Kepala Diklat  TOR
 Kepala Unit  Daftar Hadir
 Staf BAru  Materi: tentang RS,mutu, KPS, PPI,
 Nara sumber
KKS.7  Evaluasi peserta
 Laporan pelaksanaan orientasi
2 0
Dokumen Orientasi Khusus: (unit kerja, uraian tugas, dan
tanggung jawab pekerjaannya)
 TOR
 Daftar Hadir
 Evaluasi peserta
 Laporan
 Pelaksanaan orientasi

Staf kontrak, magang, dan peserta didik Wawancara: Sama dengan KKS 7.2
mendapat pelatihan tentang orientasi  Kepala SDM
umum dan khusus. (D,W)  Kepala Diklat
3 0
 Kepala Unit
 Staf kontrak, magang dan
peserta didik
Ada program pendidikan dan pelatihan  KEBIJAKAN DIKLAT RSUD Program pendidikan dan pelatihan berdasarkan maksud dan
berdasar atas sumber data yang meliputi BA’A tujuan KKS 8
butir 1 sampai dengan 6 pada maksud  Program pendidikaan dan
1 0
dan tujuan. (R) pelatihan di RSUD Ba’a
KKS.8  Panduan pelatihan BHD
 SPO pelatihan BHD
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan Wawancara: Dokumen:
2 sesuai dengan program. (D,W) 0  Kepala SDM  TUMAN/KUMAN

7
  Kepala Diklat (ada di SDM)
 Staf terkait
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan Wawancara: Dokumen:
pelatihan berkelanjutan di dalam dan di  Kepala SDM  TUMAN/KUMAN
3 luar rumah sakit yang relevan untuk 0  Kepaa Diklat (ada di SDM)
meningkatkan kemampuannya. (D,W)  Staf terkait

Rumah sakit menyediakan waktu, Wawancara: Dokumen:

anggaran, dan fasilitas untuk semua staf  Kepala SDM  Fasilitas Manequin
dalam berpartisipasi mengikuti  Kepala Diklat  Data SDM yang akan mengikuti diklat (jadwal, jenis
4 pendidikan dan pelatihan yang 0 diklat, tempat/fasilitas, anggaran) sebagai dasar
diperlukan. (D,W) penyusunan RKA
 TUMAN/KUMAN
 RKA/DPA
Ada regulasi yang menetapkan  KEBIJAKAN DIKLAT RSUD
pelatihan teknik resusitasi jantung paru BA’A
1 tingkat dasar pada seluruh staf dan 0  SPO Pelatihan BHD dan BHL
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan
oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi Wawancara: Dokumen:
2 latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) 0  Tim kode biru  TUMAN/KUMAN BHL
 Kepala Diklat (bag. SDM)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan Wawancara: Dokumen:
KKS.8.1 dan dapat memperagakan. (D,W,S) Kepala/staf unit kerja diklat/tim  Sertifikat RJP tingkat dasar dan tingkat lanjut
3 0
kode biru  Fasilitas manequin untuk simulasi

Simulasi:
Peragaan RJP
Pelatihan untuk setiap staf diulang Wawancara: Dokumen:
sesuai dengan program atau minimal Kepala/Staf SDM  Pelaksanaan refreshing BHD setiap 2 tahun
4 dua tahun sekali. (D,W) 0  Terakhir dilakukan tahun 2017, refreshing harus dilakukan
tahun 2019
 TUMAN/KUMAN tahun 2017
Ada regulasi kesehatan dan  Program Penanganan staf dan kekerasan di tempat kerja
keselamatan staf serta penanganan
KKS.8.2 1 0
kekerasan di tempat kerja. (R)

8
 Berdasar atas epidemologi penyakit
infeksi maka rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar
2 atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
(lihat juga PPI 5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling, dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar
3 penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI 5).
(D,W)
Wawancara: Dokumen
Kepala/Staf SDM  SKS saat penerimaan pegawai (skrining awal)
 Data Imunisasi Pencegahan
0  Hasil pemeriksaan berkala (cek up)
 Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan berkala jika
ditemuka kondisi patologis
Wawancara:  Laporan staf terpapar infeksi dari unit terkait
 Komite/tim PPI  Bukti tindak lanjut terhadap staf yang terpapar infeksi
 Staf terpapar :surat keterangan: evaluasi, konseling, tindak lanjut
0  Kepala unit pelayanan

Rumah sakit mengidentifikasi area yang Wawancara:  Daftar identifikasi area yang berpotensi terjadinya
berpotensi terjadi kekerasan di tempat Staf unit pelayanan kekerasan di tempat kerja
kerja dan melaksanakan upaya yang Ex: IGD, Kamar Jenazah
4 0
terukur untuk mengurangi risiko  Upaya Mengurangi resiko: penempatan security, Batasi
tersebut. (D,O,W) pengunjung, kartu identitas (lihat kembali pada dokumen
program pencegahan kekerasan)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, Kepala/Staf SDM Dokumen:
memberikan konseling, dan  Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
5 melaksanakan tindak lanjut terhadap 0  Konseling dan penanganan staf yang cedera (laporan/surat
staf yang cedera akibat kekerasan di keterangan)
tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan Wawancara: Dokumen:
mengalami kekerasan dicatat serta  Kepala/Staf SDM  Dokumen laporan dari unit terkait staf yang terpapar
6 0
didokumentasikan. (D,W)  Tim K3RS infeksi/mengalami kekerasan
 IPCN  Rekapitulasi data bag SDM, K3RS, IPCN
Proses penerimaan, kredensial, Regulasi : DOKUMEN:
penilaian kinerja, dan rekredensial staf  Panduan kredensial staf Medical staf by law
medis diatur dalam peraturan internal medis
KKS.9 1 staf medis (medical staf bylaws). (R) 0  Panduan kredensial staf
keperawatan
 Panduan kredensial nakes
lainnya

9
 Setiap dokter yang memberikan Wawancara: Dokumen:
pelayanan di rumah sakit wajib  Staf Klinis  Kontrak Klinik Dokter (Draft kontrak klinis dokter)
2
menandatangani perjanjian sesuai
0  Staf SDM
dengan regulasi rumah sakit. (lihat juga
TKRS 6 EP 4). (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian Wawancara: (TDD)

kewenangan klinis oleh rumah sakit  Komite Medis JIKA ADA SAMA DENGAN KKS 9.1
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi,  Staf Klinis
dan tata laksana yang diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar rumah (TDD)
sakit seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
3 0
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa. (lihat
juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)
Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari Wawancara: Dokumen:
sumber utama terhadap kredensial  Kepala SDM  Bukti pelaksanaan kredensial (Ijazah legalisir, STR, SIP,
terkait pendidikan, izin/sertifikat, dan  Komite Medis Fellowship, sertifikat pelatihan yang diakui, surat
kredensial lain sesuai dengan peraturan  Staf Medis rekomendasi, riwayat pekerjaan, catatan asuhan klinis,
perundang-undangan atau yang riwayat kesehatan, dan foto
KKS.9.1 1 0
dikeluarkan oleh instansi pendidikan  Bukti verifikasi data (Fakultas,RS, Perhimpunan) untuk
atau organisasi profesional yang validitas : email (tercatat dalam website resmi), website
diakui. (D,W) Dikti untuk Ijazah
Verifikasi malalui Surat konvesional (harus dengan pos
tercatat)
Ada bukti dilaksanakan kredensial Wawancara: Dokumen:
tambahan dari sumber yang  Komite medis  Bukti pelaksanaaan kredensial tambahan jika staf medis
mengeluarkan kredensial apabila staf  Staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi
2 medis meminta kewenangan klinis 0  Kepala SDM  Bukti sertifikat pelatihan yang diakui dan bukti verifikasi
canggih atau subspesialisasi. (D,W) langsung kepada sumbernya(email/surat)
 Bukti kewenangan klinis yag diberikan didukung dengan
teknologi medis khusus

10
 Pengangkatan staf medis dibuat Wawancara: Dokumen pelaksanaan rekruitmen sesuai dengan kebutuhan
berdasar atas regulasi rumah sakit dan  Direktur RS (pengembangan pelayanan di RS)
konsisten dengan populasi pasien  Komite Medis
KKS.9.2 1 rumah sakit, misi, dan pelayanan yang 0  Kepala SDM
diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien. (D, W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai Wawancara: Dokumen:
setidaknya izin/surat tanda registrasi  Komite medis  Bukti verifikasi STR dari sumber primer
sudah diverifikasi dari sumber primer  Staf medis  Bukti verifikasi dokumen kredensial yang disyaratkan .
dan anggota staf medis kemudian  Kepala SDM  SK pengangkatan Staf medis setelah verifikasi dilakukan
melakukan pelayanan perawatan pasien (perhatikan tanggal dan waktu)
2 di bawah supervisi sampai semua 0
kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumber asli.

Untuk staf medis yang belum Wawancara: Dokumen:

mendapatkan kewenangan mandiri,  Komite Medis  Bukti form cek list
dilakukan metode supervisi, frekuensi  Staf Medis  Bukti pelaksanaan supervisi
3 supervisi, dan supervisor yang ditunjuk 0  Kepala/Staf SDM
didokumentasikan di arsip kredensial  Peserta pendidikan Klinis
individu tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan Regulasi :  SPO kewenangan klinis dokter
klinis setelah mendapat rekomendasi  SPO memastikan  SPO Rekredensial Dokter
dari Komite Medik termasuk keterampilan klinis
kewenangan tambahan. (R)  SPO penilaian staf klinis
baru
KKS.10 1 0  SPO kewenangan klinis
perawat
 SK direktur penugasan
klinis dokter
 SK direktur penugasan
klinis perawat
Ada bukti pemberian kewenangan Wawancara: Dokumen:
klinis berdasar atas rekomendasi  Komite medis  Rekomendasi komite medis
kewenangan klinis dari Komite Medik.  Staf medis  Surat penugasan klinis (SPK) dan Rincian kewenangan
2 0
(D,W) klinis (RKK) di umumkan kepada setiap staf medis dan
semua unit pelayanan dalam bentuk hard copy maupun
soft copy
11
 Ada bukti pelaksanaan pemberian Wawancara: Dokumen:
kewenangan tambahan setelah  Komite medis  Bukti pelaksanaan rekredensial sudah diverifikasi dari
3 melakukan verifikasi dari sumber yang 0  Staf medis sumber primer
mengeluarkan kredensial. (D,W)

Surat penugasan klinis dan rincian Wawancara: Dokumen:

kewenangan klinis anggota staf medis  Komite medis  SPK dan RKK ada di unit pelayanan dalam bentuk soft
dalam bentuk tercetak atau elektronik  Staf medis copy atau cetak
(softcopy) atau media lain tersedia di
4 semua unit pelayanan (contoh, kamar 0
operasi, unit darurat, nurse station)
tempat anggota staf medis tersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya Wawancara: Dokumen:

5
memberikan pelayanan spesifik yang Kepala/staf unit pelayanan  Laporan hasil pengawasan staf medis memberikan
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) pelayanan sesuai SPK dan RKK

Ada regulasi penilaian kinerja untuk SPO Penilaian Kinerja Dokter

evaluasi mutu praktik profesional  Panduan Pengisian
berkelanjutan, etik, dan disiplin staf Penilaian Kinerja Staf
medis. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan Medis
TKRS 12 EP 1). (R)  Panduan Pengisian
Penilaian Kinerja Staf
Rsud Ba’a
 Panduan etika profesi
dokter dan dokter gigi
KKS.11 1 0  Panduan Pembinaan etika
dan disiplin profesi medik
 Spo Penilaian Kinerja
Karu
 Spo Penilaian Staf Klinis
Baru Rsud Ba’a
 Spo Penilaian Kinerja
Ketua Tim
 Spo Penilaian Kinerja
Perawat Pelaksana

12
 Ada bukti monitoring dan evaluasi Wawancara:
mutu praktik profesional berkelanjutan,  Direktur  Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara
etik, dan disiplin staf medis untuk  Kepala sub komite etik dan disiplin, manajer SDM, Manajer
peningkatan mutu pelayanan dan Bagian/divisi/Bagian pelayanan, dan kepala unit kerja.
2 keselamatan pasien. (D,W) 0  Kepala SDM  Dokumen hasil survei dari staf dan hasil survei terkait
 Komite Medis budaya aman di RS (partisipasi staf melaporkan insiden
 Staf Medis keselamatan pasien (no blame culture)
 Hasil evaluasi kinerja dokter terkait dengan perilaku dan
kinerja klinis
Data dan informasi hasil pelayanan Wawancara: Dokumen:
klinis dari staf klinis di-review secara  Direktur  Berbasis bukti data indikator mutu unit
objektif dan berdasar atas bukti, jika  Kepala Bidang/divisi
3 ada dilakukan benchmarking dengan 0  Kepala SDM
pihak eksternal rumah sakit. (lihat juga  Komite medis
TKRS 11.1). (D,W)  Staf medis
Data dan informasi berasal dari proses Wawancara: Dokumen:
monitoring dikaji sekurang-kurangnya Komite medis dan subkomite Dokumentasi Hasil , simpulan dan tindakan yang dilakukan
setiap 12 bulan oleh kepala unit kredensial pengkajian proses monitoring setiap 12 bulan yang di dalam
layanan, ketua kelompok staf medis, file kredensial/dokumen lainnya
subkomite mutu, manajer pelayanan
4 medis. Hasil, simpulan, dan tindakan 0
yang dilakukan didokumentasikan di
dalam file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan. (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak pada Wawancara: Dokumen:

pemberian kewenangan staf klinis, ada  Komite medis  Bukti evaluasi praktik profesional staf medis dan tindak
proses untuk tindak lanjut terhadap  Staf medis lanjutnya bila ada temuan
5 temuan dan tindakan tersebut 0  Bukti evaluasi praktek tersimpan dalam file kredensial
didokumentasi dalam file staf medis
dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)

13
 Berdasar atas monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf
medis yang dilaksanakan paling sedikit
KKS.12 1 setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan 0
kewenangan klinisnya apakah tetap,
bertambah, atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf Wawancara:
medis selalu diperbaharui secara
periodik. (D,W)
2 0
Ada bukti pemberian kewenangan
tambahan didasarkan atas kredensial
yang telah diverifikasi dari sumber
3 0
aslinya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
 SOP monitoring
penempatan staf dan
penempatan kembali staf
Dokumen:
 Komite medis  Bukti dokumen rekredensial setiap anggota staf medis di
 Staf medis perbaharui secara periodik (penetapan ulang staf medis
dan pembaharuan kewenangan klinis paling sedikit
setiap 3 tahun)
Ex : kelanjtan license, tidak terkena etik dan disiplin dari
MKEK, MKDKI,dokumen pendukung menambah
kewenangan klinis (sertifikat pelatihan subspesialisasi,
bukti verifikasi)
Dokumen:
 Bukti verifikasi dokumen kredensial yang
mendukungpemberian kewenangan tambahan
 Pemberian kewenangan tambahan

Ada regulasi rumah sakit dengan proses Regulasi :  SPO rekredensial perawat
yang efektif untuk mengumpulkan,  Panduan kredensial
verifikasi dan mengevaluasi kredensial perawat
staf keperawatan (pendidikan,  Panduan kredensial nakes
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, lainnya
dan pengalaman). (R)  Panduan Kredensial staf
KKS.13 1 0
keperawatan
 SPO kredensial staf Nakes
 SK direktur penugasan
klinis dokter
 SK direktur penugasan
klinis perawat
Tersedia dokumentasi pendidikan, Wwawancara: Dokumen
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,  Komite keperawatan  Bukti pelaksanaan kredensial (Ijazah legalisir, STR, SIP, ,
dan pengalaman. (D,W)  Staf keperawatan sertifikat pelatihan yang diakui, surat rekomendasi,
2 0 riwayat pekerjaan, catatan asuhan klinis, riwayat
kesehatan, dan foto
 Bukti verifikasi data (Fakultas,RS, Perhimpunan) untuk
validitas : email (tercatat dalam website resmi), website
14

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari Wawancara:
sumber aslinya yang seragam. (D,W)  Komite keperawatan
3 0  Staf keperawatan
 Staf SDM
Ada dokumen kredensial yang Wawancara:
dipelihara dari setiap anggota staf  Komite keperawatan
4 keperawatan. (D,W) 0  Staf keperawatan
Ada penetapan rincian kewenangan  Panduan kredensial perawat
klinis perawat berdasar atas pendidikan,  Panduan kredensial nakes
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, lainnya
dan pengalaman anggota staf  Panduan Kredensial staf
keperawatan. (R) keperawatan
KKS.14 1 0
 SPO kredensial staf Nakes
 SK direktur penugasan klinis
dokter
 SK direktur penugasan klinis
perawat
Ada pelaksanaan proses pembuatan Wawancara:
rincian kewenangan klinis sesuai  Komite Keperawatan
dengan peraturan perundang-  Staf Keperawatan
2
undangan.(D,W)
0  Bukti verifikasi dokumen kredensial sebelum pembuatan
Ada berkas kredensial yang dipelihara Wawancara:
3 dari setiap staf keperawatan. (D,W) 0  Komite keperawatan
 Staf keperawatan
Ada dokumentasi penilaian mutu staf Wawancara:
keperawatan berpatisipasi di dalam  Tim Mutu
KKS.15 1 program peningkatan mutu rumah sakit. 0  Staf Keperawatan
(D,W)
15
Dikti untuk Ijazah
Verifikasi malalui Surat konvesional (harus dengan pos
tercatat)
Dokumen:
 Bukti pelaksanaan verifikasi dokumen pada perawat yang
akan dan sudah bekerja secara seragam, dari sumber
aslinya: websiite DIKTI, legalisir, via email (jawaban
konfirmasi dari email yg tercantum di website resmi)
Dokumen:
 Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf keperawatan
terkini
Dokumen:
 Rekomendasi komite keperawatan
 SK Direketur SPK dan RKK perawat
SPK dan RKK
(uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan perawat
dibuat berdasarkan RKK dari hasil kredensial)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file kredensial setiap
staf perawat (evaluasi kelengkapannya)
Dokumen :
Hasil penilaian kinerja perawat terkait :
Bukti keterlibatan perawat dalam peningkatan mutu : GKM
(gugus kendali mutu) dengan quality control (QC)
histogram, pareto chart,dll

Kinerja individual staf keperawatan Wawancara:
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas  Direktur
2 peningkatan mutu. (D,W) 0  Tim mutu
 Staf keperawatan
Seluruh data proses review kinerja staf Wawancara:
keperawatan didokumentasikan dalam  Komite Keperawatan
3 kredensial perawat atau dokumen 0  Staf terkait
lainnya. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses  Panduan kredensial
yang efektif untuk mengumpulkan, perawat
verifikasi dan mengevaluasi kredensial  Panduan kredensial nakes
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
lainnya dan staf klinis lainnya  Panduan Kredensial staf
KKS.16 1 (pendidikan, registrasi, izin, 0 keperawatan
kewenangan, pelatihan, dan  SPO kredensial staf Nakes
pengalaman). (R)  SK direktur penugasan
klinis dokter
 SK direktur penugasan
klinis perawat
Tersedia dokumentasi pendidikan, Wawancara:
2
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
0  Kepala/Staf SDM
dan pengalaman. (D,W)  PPA
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari Wawancara:
3 sumber aslinya yang seragam. (D,W) 0  Kepala/staf SDM
 PPA
Ada dokumen kredensial yang Wawancara:
dipelihara dari setiap anggota  Kepala/Staf SDM
4 profesional pemberi asuhan (PPA) 0  PPA
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
16
 PSBH (problem solving for better health and hospital)
membuat POA (plan of action) berdasrkan masalah yang
teridentifikasi untuk meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan.
 Menerapkan prinsip evaluasi PDSA (plan, do, Study Act)
 Kaizen (perbaikan berkesinambungan): prinsip kendali
mutu kendali biaya : membuat inovasi
Dokumen: (pelaksanaan penghargaan terhadap staf
keperawatan)
 Bukti sertifikat penghargaan, tambahan poin renumerasi
Contoh: Dokumentasi pelaksanaan acara PSBH Awards untuk
staf perawat
Dokumen:
Hasil evaluasi kinerja profesional termasuk etik dan disiplin
(form evaluasi kinerja perawat)
 SPO rekredensial PPA dan Staf klinis lainnya
Dokumen:
 Bukti pelaksanaan kredensial PPA dan staf klinis lainnya
Dokumen:
 Bukti pelaksanaan verifikasi dokumen dari sumber aslinya
(website dikti untuk ijazah)
Dokumen:
 Bukti Pemeliharaan dokumen kredensial PPA dan staf
klinis lainnya. (evaluasi masa berlaku license, SPK dan
RKK, penambahan kompetensi)
 Rekapitulasi Data staf di SDM (kualifikasi) yang harus

Ada penetapan rincian kewenangan
klinis profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berdasar atas pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan, dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya.
(R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan
rincian kewenangan klinis sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
2
(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara
dari setiap profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya.
3 (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu
profesional pemberi asuhan (PPA)
KKS.18 1 lainnya dan staf klinis lainnya
berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
2 lainnya dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
diperbaharui setiap tahun
 Panduan kredensial Sesuikan Regulasi dengan maksud dan tujuan
perawat
 Panduan kredensial nakes
lainnya
 Panduan Kredensial staf
0 keperawatan
 SPO kredensial staf Nakes
 SK direktur penugasan
klinis dokter
 SK direktur penugasan
klinis perawat
Wawancara: Dokumen:
 Kepala/Staf SDM  Rekomendasi komite keperawatan
 PPA  SK Direketur SPK dan RKK PPA
0  Bukti verifikasi dokumen kredensial sebelum pembuatan
SPK dan RKK
(uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan PPA dibuat
berdasarkan RKK dari hasil kredensial)
Wawancara: Dokumen:
 Kepala/Staf SDM  Bukti Pemeliharaan dokumen kredensial PPA dan staf
 PPA klinis lainnya. (evaluasi berlakunya lecense, SPK dan
0 RKK, penambahan kompetensi)  sama dengan KKS
16.4
 Rekapitulasi Data staf RSUD Ba’a (kualifikasi) di bag
SDM yang harus diperbaharui
Wawancara: Dokumen:
 Tim mutu Hasil evaluasi kinerja PPA dan staf klinis lainnya terkait
0  Staf Unit pelayanan kontribusi terhadap peningkatan mutu.
(lihat kembali pada KKS 15.1)
Wawancara: Dokumen:
 Direktur Dokumen: (pelaksanaan penghargaan terhadap PPA)
0  Tim mutu  Bukti sertifikat penghargaan, tambahan poin renumerasi
 PPA Contoh: Dokumentasi pelaksanaan acara PSBH Awards untuk
staf PPA
17
 Seluruh data proses review kinerja Dokumentasi: Dokumentasi:
profesional pemberi asuhan (PPA)  Kepala/staf SDM  Hasil evaluasi kinerja profesional, termasuk etik dan
lainnya dan staf klinis lainnya  PPA disiplin PPA dan staf klinis lainnya
3 didokumentasikan dalam kredesial 0  Tersimpan dalam file kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya. (D,W)

18