Maksilofacijalna hirurgija

Urednik Prof. dr Miodrag Gavrić

3. Ciste vilica i mekih tkiva (A. Piščević)

3. Ciste vilica

Ciste predstavljaju patološke šuplje prostore, ovalnog ili kruškolikog oblika, obložene
su vezivno-tkivnim omotačem koji je sa unutrašnje strane prekriven epitelom. To su prave
ciste. Ispunjene su tečnim do kašastim sadržajem. Javljaju se najčešće u koštanom tkivu vilica,
a mnogo redje su u mekim tkivima predela lica i vrata.

Postoji više podela cista. Svetska zdravstvena organizacija je 1992. godine dala
najnoviju podelu cista koje su sa unutrašnje strane prekrivene epitelom.

3.1. Ciste nastale usled poremećaja u razvitku

3.2. Odontogene

- Ciste gingive kod dece (Epštajnove perle)

- Odontogena keratocista (primordijalna cista)
- Folikularna cista
- Erupciona cista
- Lateralna periodontalna cista
- Ciste gingive kod odraslih
- Glandularna odontogena cista - sijaloodontogena cista

3.3. Neodontogene

- Ciste incizivnog kanala (nazopalatinalna cista)

- Nazolabijalna cista (nazoalveolarna cista).

3.4. Ciste nastale na bazi zapaljenja

Radikularne ciste

- Apikalna i lateralna cista

- Rezidualna cista
- Parodontalna cista (inflamatorna kolateralna, mandibularna, inficirana bukalna).

Ciste gingive kod dece (Epštajnove perle)

Nastaju usled epitelijalnih ćelijskih ostataka u alveolarnoj sluzokoži kod dece. Poznate
su kao ciste dentalnih lamina. Opisao ih je Epštajn (Epstein) 1880. godine, kao male multipne
ciste, ispunjene keratinom, beličaste su ili žućkaste boje, nalaze se na mestima budućeg rasta
zuba na alveolarnoh sluzokoži. Postoje pri rodjenju, a retko se vidjaju posle trećeg meseca
života.

1
 Pored njihove pojave u predelu alveolarnog grebena, mogu se videti i u predelu suture
medijane (srednjoj liniji tvrdog nepca). Veličine su 1-5 mm. Mnogo češće su multipne, nego
solitarna. Najčešće spontano iščezavaju i ne zahtevaju nikakva hirurški treatman. Keratin se
isprazni, a cistični zid se spaja sa oralnim epitelom.

Odontogene keratocista (primordijalna cista)

Za ovaj tip cista smatra se da nastaju od dentalne lamine ili njenih epitelnih zaostataka
u vilicama, ili od izdanaka bazalnog sloja epitela sluzokože. Stimulans za nastanak ciste je
nepoznat, ali infekcija sigurno nije uzrok. Mogu se pojaviti u različito životno doba, ali su
najčešće u drugoj i trećoj deceniji života. Češće su kod muškaraca nego kod žena. Obložene
su epitelom, sa jako izraženim orožavanjem, zbog čega su i dobile naziv keratociste. Pretežno
se javljaju u predelu viličnog ugla i ramusa mandibule, a isto tako se mogu naći i u drugim
delovima vilica. U cističnoj šupljini pretežno nema zuba. Cistični zid je tanak, ukoliko nema
zapaljenja. Njihov epitel često proliferiše u dubinu i daje utisak multilokularne ciste, što
naročito dolazi do izražaja u donjoj vilici, tako da se keratociste na rendgen snimku
prezentiraju kao multilokularne. Keratociste mogu prekriti susedne neiznikle zube (obavijajuće
keratociste). Ponekad zub može da iznikne u šupljinu keratociste ("folikularna keratocista"),
tako da mogu biti pogrešno dijagnostikovane kao folikularne ciste sa keratinskim omotačem.

Razlikovanje keratociste od ameloblastoma samo na osnovu rendgen snimka nije

moguće, jer različiti stepen resorpcije koštanog tkiva donje vilice stvara utisak da se radi o
policističnoj promeni. Imajući u vidu da je cistični zid jako tanak, kod enukleacije keratociste
vrlo lako dolazi do kidanja cističnog sakusa, tako da aktivni epitel ostaje u okolnom koštanom
tkivu. Na taj način objašnjavamo pojave recidiva nakon izvršene hirurške intervencije. Zbog
toga je neophodno pedantno odstranjenje cističnog sakusa i redovna postoperative kontrola.

Folikularna cista

Folikularne ciste su cistično izmenjeni zubni folikuli. Nastaju u predelu krune zuba
koji još nije nikao. Cista okružuje krunicu i pripaja se za vrat neizniklog zuba. Razvija se
nakupljanjem tečnosti izmedju redukovanog gledjnog epitela i krunice zuba. Gledjni epitel
koji prekriva krunu zuba postaje cistični sakus. Javljaju se u svim uzrastima, ali su mnogo
češće u mladjem životnom dobu.

Folikularne ciste se najčešće javljaju u predelu donjeg umnjaka, gornjeg očnjaka i

umnjaka i u predelu drugog premolara u donjoj vilici.

Histološki cistični zid je sastavljen iz tankog sloja vezivnog tkiva prekrivenog

epitelom, koji liči na redukovan gledjni epitel. U slučaju zapaljenja zadebljava. Pojava
infekcije u folikularnoj cisti nastaje prodorom iz okoline, na primer periapikalnog zapaljenja
mlečnog zuba ili već stvorenog granuloma nekog stalnog zuba. Parč (Partsch), Vasmund
(Wassmund), Hamer (Hammer) smatraju da zapaljivi procesi na mlečnom zubu mogu biti
uzrok nastanka folikularnih cista. Dolazi do zapaljenja kada je kruna već formirana, a zub nije
iznikao.

Kada se pojavi zapaljenje zubnog folikula, dolazi do edema ćelija gledjne pulpe sa
stvaranjem eksudata i na taj način nastaje prazan prostor ispunjen tečnim sadržajem izmedju

2
gornje površine gledji i gledjnog epitela. Taj prostor normalno treba da iščezne te dolazi do
spajanja unutrašnjeg i spoljašnjeg gledjnog epitela.

Ako je teorija o zapaljivoj genezi tačna, moglo bi se u najvećem broju slučajeva raditi
o klinički nemanifestnom mikrozapaljenju. Sigurno je da jedan broj folikularnih cista može
nastati ba bazi zapaljenja, što je i eksperimentalno dokazano. Folikularne ciste mogu nastati
i od začetka prekobrojnog zuba. Mora se uzeti u obzir i individualna predispozicija za
nastajanje cista.

Razlika u histološkoj gradji izmedju folikularnih i radikularnih cista je najčešće

neznatna, premda su zapaljivi procesi u predelu cističnog sakusa znatno manje izraženi kod
folikularnih cista.

Klinička slika. Folikularne ciste imaju istu simptomatologiju kao i radikularne, samo
je pojava infekcije vrlo retka.

Razlog javljanja lekaru je pojava bezbolne tumefakcije - izbočenja koštanog tkiva

vilica i nedostatak nekog stalnog zuba koji je trebalo već da nikne, ili pak malpozicija
susednih zuba, nastala usled rasta ciste. Ako jer perikoronarni prostor retiniranog zuba veći
od 2.5 mm, mora se sumnjati na folikularnu cistu.

Na rendgen snimku folikuralna cista se prezentira kao jasno rasvetljenje, povezano sa

krunicom neizraslog zuba koja je u cističnoj šupljini, a koren nije formiran. Cistični sakus je
uvek spojen u predelu vrata zuba koji je uzrok folikularnoj cisti. Kada je cela kruna
obuhvaćena cistom, govorimo o centralnoj folikularnoj cisti, a kada je samo deo krune zuba
u kontaktu sa cistom, govorimo o lateralnoj folikularnoj cisti.

Cistični sadržaj kod folikularnih cista je bistre žućkaste boje sa kristalima holesterina.
Uzročni zub kod folikularnih cista je vrlo često potisnut prema bazi mandibule ili maksile i
usled njenog rasta dolazi do malpozicije susednih zuba.

Erupciona cista

Erupciona cista je proširenje zubne kesice za vreme nicanja krune zuba. Ona okružuje
krunicu zuba u nicanju. Nalazi se pretežno u mekim tkivima, u predelu alveolarnog grebena
iznad krune zuba koji je u nicanju. Prekrivena je slojevitim skvamoznim epitelom, bez
znakova keratinizacije. Prisutna erupciona cista izaziva potiskivanje zubnog začetka. Prezentira
se kao plavičasto izbočenje na najprominentnijem delu alveolarnog grebena u predelu zuba,
koji je u nicanju. Ne izaziva nikakve subjektivne tegobe. Vrlo često se za vreme mlečne
denticije, usled pojave plavičastog izbočenja, posumnja na hemangiom.

Lečenje se sastoji u odstranjivanju dela gingive i cističnog sakusa iznad krune takvoga
zuba (cirkumcizija).

Lateralna periodontalna cista

Može nastati u bočnom delu korena zuba ili izmedju korenova vitalnih zuba. Razvija
se iz odontogenih epitelnih zaostataka, ali nije rezultat zapaljenja. Treba je razlikovati od

3
parodontalne ciste, koja nastaje na bazi zapaljenja.

Najčešće nastaje u predelu donjih premolara i predela prednjih zuba gornje vilice.
Javlja se u svim životnim dobima. Lateralna periodontalna cista nastaje od odontogenog
epitela, a uzrok može biti redukovani gledjni epitel, ostaci Malasezovih ćelija ili ostalih
dentalnih lamina.

Radiografski se vidi kao kružno ili ovojno rasvetljenje u bočnom delu parodoncijuma
sa izraženom sklerozom koštanog tkiva na njenim ivicama. Zub usled prisustva ovakve ciste,
nije primarno devitalizovan.

Ciste gingive kod odraslih

Poreklo ovih cista je dosta kontraverzno. Smatra se da nastaju od zaostataka

dentogenog epitela, da je došlo do traumatske implantacije epitela u dublje slojeve i do
njegove cistične degeneracije. Najveći broj autora smatra da je njihovo poreklo od dentalnih
lamina. Ove su ciste izuzetno retke. U odnosu na ostale ciste vilica, one su zastupljene u oko
0.2 odsto slučajeva. Mnogo su češće u donjoj, nego u gornjoj vilici. Javljaju se obično u
predelu očnjaka i premolara donje vilice, u predelu pripojne gingive ili interdentalne papile,
skoro uvek sa bukalne strane. Prezentiraju se kao bezbolni ovalni otoci na gingivi, beličaste
ili sivo-plave boje, u prečniku obično manji of 1 cm, a na palpaciju su mekane konzistencije
i pokazuju znake fluktuacije.

Histološka ispitivanja su pokazala da imamo dve varijante ovih cista kod odraslih, a
to su: ciste obložene pločasto slojevitim epitelom, sa izraženom keratinizacijom i prisustvo
keratina u lumenu ciste.

Ciste obložene pločasto slojevitim epitelom su slične odontogenim keratocistama.

Javljaju se pretežno u životno doba izmedju 40 i 60 godine, imaju vrlo sporu evoluciju i
nakon hirurške intervencije ne pokazuju tendenciju recidiva.

Glangularna odontogena cista - sijaloodontogena cista

Nastaje u predelima gde treba da niknu zubi. Histološki se karakteriše epitelnim

prekrivačem koji se sastoji od kuboidnih ili cilindričnih ćelija u cističnim prostorima. Ovaj
tip ciste je opisan tek nedavno i samo u nekoliko slučajeva. Još nema opšte saglasnosti o
najprihvatljivijem nazivu ove lezije.

Mucin se može pojaviti u intraepitelnim prostorima i u cističnom kavitetu. Raste

polako u koštanom tkivu i može dostići primetnu veličinu.

3.3. Neodontogene

Cista incizivnog kanala (nazopalatinalna cista)

Ciste duktusa nazopalatinusa (duktusa incizivusa) i papile incizive razvijaju se u

predelu embrionalnog nosno-nepčanog puta, koji je u ekstrauterinom životu po pravilu
zatvoren. Nazopalatinalne ciste nastaju od epitelnih zaostataka u nazopalatinalnom kanalu.

4
 U embrionalnoj fazi otvoreni nasopalatinalni kanal je u oralnom delu prekriven
pločasto slojevitim epitelom, a u nazalnom trepljastim epitelom. U daljem toku embrionalnog
razvitka kanal obliteriše uz iščezavanje epitela. Tada sadrži samo nervus nasopalatinus sa
odgovarajućim krvnim sudovima.

Kod histoloških pregleda nazopalatinalnog kanala odraslih, mogu se naći epitelni ostaci
koji ostaju celog života. Smatra se da je cista u predelu duktusa incizivusa retenciona cista,
koja nastaje usled sprečenog oticanja sadržaja koji luče žlezdani ćelijski elementi. Ne
isključuje se mogućnost nastanka ovih cista na bazi zapaljivog procesa iz okoline.

Ciste nastale u oralnom delu duktusa nazopalatinusa su obložene pločasto slojevitim

epitelom, a u nazalnom delu nastale ciste prekrivene su cilindričnim trepljastim epitelom.

Klinička slika. Javljaju se pretežno u četvrtoj i petoj deceniji života i tri puta su češće
kod muškaraca nego kod žena.

Nazopalatinalne ciste se nalaze tačno u srednjoj liniji tvrdoga nepca, iza vrhova
centralnih sekutića.

Tendencija rasta ovih cista je ograničena, tako da retko prelaze u prečniku 2 cm. U
početku rastu bez subjektivnih tegoba, sve dok ne pokažu izbočenje koštanog tkiva iza
centralnih sekutića u prednjem delu tvrdoga nepca.

Vrlo je retka sekundarna infekcija. Kada je cista više nazalno postavljena, tada
prednjom rinoskopijom vidimo izbočenje koštanog tkiva na podu nosa sa obe strane.

Na rendgen snimku se vidi kao ovalno ili kruškoliko, karakteristično, jasno ograničeno
simetrično rasvetljenje u koštanom tkivu koje je u vidu kruške i čiji je špic izmedju centralnih
sekutića, a njen ovalni deo ide prema nosu. Usled superpozicije sa vrhovima korena zuba
centralnih sekutića, rasvetljenje se projektuje kao da je iznad korenova tih zuba, tako da se
može pomešati sa radikularnom cistom. Intaktan parodontalni prostor, kao i proba vitaliteta
zuba, jasno govore da se radi o cisti incizivnog kanala. Centralne sekutiće nikada primarno
ne devitalizuje ova cista. U početnoj fazi je vrlo teško razlikovati takvu cistu od normalno
vidljivog foramena incizivuma na osnovu rendgen nalaza.

Kada je foramen incisivum na rendgen snimku veći od 6 mm, mora se uzeti u

obzir da se radi o jednoj nazopalatinalnoj cisti.

Ekstra koštana pojava ciste koja nastaje iz istih epitelnih zaostataka, ali se nalazi
površno od nazopalatinalnog kanala, jeste cista papile palatine. Radi se o cisti u mekim
tkivima.

Dolazi do uvećanja papile palatine, na palpaciju potpuno bezbolno, sa izraženim

znacima fluktuacije.

Prilikom jela se često povredi, prazni se sadržaj takve ciste kada se usled dekubitusa
pojavljuju bolovi, a posle izvesnog vremena se pojavljuje recidiv.

5
 Nazolabijalna cista (nazoalveolarna cista)

Smatra se da nastaje od embrionalnog zaostatka nazolakrimalnog kanala. Cista je

prekrivena cilindričnim epitelom koji može da sadrži mnogobrojne mukozne ćelije. Javlja se
u različitim životnim dobima, ali je najčešća u četvrtoj i petoj deceniji života. Češća je kod
žena. To je cista u mekim tkivima, mada može izazvati površnu resorpciju prednjeg zida
maksile. Razvija se ispod nosnog krilca i često dovodi to suženja vestibuluma nasi. Sulcus
nasolabialis je zbrisan. Palpatorno, u vestibulumu predela bočnog sekutića i očnjaka
konstatujemo okruglasto elastično izbočenje, prekriveno sluzokožom normalne boje. Na
palpaciju je bezbolna, sa znacima fluktuacije. To su ciste u mekim tkivima, te prema tome
na rendgen snimku ne pokazuju nikakve promene.

U vilicama se mogu pojaviti i neodontogene ciste, za koje se ranije smatralo da nastaju

od zaostataka epitela na mestu spajanja embrionalnih procesusa koji učestvuju u formiranju
mekih i koštanih tkiva lica i vilica. Nazivane su cistama u koštanim fisurama. Ponovno
istraživanje takozvanih cista u koštanim fisurama je pokazalo da nisu posebni entitet, jer se
smatra da na mestu spoja embrionalnih procesusa ne dolazi do zaostataka epitela.

Medijalna palatinalna, medijalna alveolarna i medijalna mandibularna cista

Ove ciste nastaju u medijalnoj suturi tvrdog nepca, kao i izmedju centralnih sekutića
gornje i donje vilice. Za njih se smatralo da su nastale usled zaostataka epitela na mestu
spajanja embrionalnih procesusa.

Postojanje ovih cista kao posebnih entiteta nastalih na ovaj način, još je predmet
diskusije embriologa i patologa. Sada se smatra da palatinalne ciste predstavljaju posteriornu
ekstenziju ciste nazopalatinalnog kanala i anteriornu ekstenziju u slučaju pojave medijalne
alveolarne ciste maksile. Ponekad je cista u medijalnoj alveolarnoj liniji keratocista, lateralna
periodontalna cista ili odontogena keratocista.

Globulomaksilarna cista

Nastaje u koštanom tkivu, izmedju bočnog sekutića i očnjaka. Ranije se smatralo da

je to cista u koštanoj fisuri, koja nastaje od neodontogenog epitela, na mestu spajanja
globularnog i maksilarnog nastavka. Mišljenje da ova cista nastaje usled zaostataka epitela je
dovedeno u pitanje. Cista se nesumnjivo javlja u tom predelu, ali većina autora smatra da se
pri tome radi o odontogenoj keratocisti, lateralnoj radikularnoj ili rezidualnoj cisti ili lateralnoj
periodontalnoj cisti. Medjutim, pojava cista u ovom predelu se ne može svrstati ni u jednu
od ovih kategorija.

Epitel ovih cista može biti pločastoslojevit i cilindričan. Razvijaju se izmedju vitalnog
bočnog sekutića i očnjaka u predelu alveolarnog grebena, gde daju izbočenje koštanog tkiva
sa vestibularne, a kod uznapredovalih slučajeva i palatinalne strane. U toku razvitka izmedju
vrhova korenova tih zuba, dolazi do njihove divergencije, a kongergencije kruna zuba. Mogu
dostići znatnu veličinu i širiti se prema maksilarnom sinusu i nosnom hodniku. Na rendgen
snimku daju senku u vidu elipse, pri čemu su korenovi bočnog sekutića i očnjaka divergentni.

Diferencijalna dijagnoza u odnosu na radikularnu cistu po pravilu nije teška. Da može

6
doći do alteracije takve ciste u ameloblastom, više puta je opisano.

3.4. Ciste nastale na bazi zapaljenja

Radikularne ciste

Mogu nastati u svako životno doba. Po učestalosti su iste kod muškog i ženskog pola.

Radikularne ciste su najčešće. Deset puta su češće od folikularnih, a ostale forme su

znatno redje. Kod nekih pacijenata mogu se pojaviti multipne ciste, pri čemu govorimo o
individualnoj predispoziciji za stvaranje cista. Pojava multipnih cisgta se sreće kod različitih
sindroma, kao što je opisano kod dysostosis cleidocranialis, kod multipnih hiperkeratotičnih
i pigmentnih promena kože, kao što je basal-cell nevus sindrom.

Imali smo prilike da konstatujemo pojavu multipnih cista u dve do tri generacije iste
familije.

Radikularne ciste nastaju od epitelnih Malasezovih ostataka u periodontalnom tkivu,

kao posledica inflamacije u zubnoj pulpi.

Ciste u predelu vrha korena (apikalne). Nastaju usled hroničnog apikalnog

parodontitisa u koji je kasnije urastao epitel. Periapikalno granulaciono tkivo je u početku
prožeto epitelnim trakama koje nastaju od Malasezovih epitelnih zaostataka u parodoncijumu
(opisao ih je 1885. godine). To su zaostaci epitelne Hertvigove košuljice, koji za vreme
razvitka zuba indukuju stvaranje dentina u predelu vrha korena. Ti epitelni zaostaci ostaju u
parodoncijumu doživotno i tokom godina se smanjuju po broju i veličini. Kod zapaljivih
procesa u predelu parodoncijuma, ta mirujuća epitelna ostrvca postaju aktivna i rastu u vidu
ćelijskih snopova koji prodiru u granulaciono tkivo zapaljivog ognjišta, prožimajući ga kao
da ulaze u pore sundjera, stvarajući mrežastu formaciju u unutrašnjem delu granuloma ili se
šire površinom cementa. U takvom epitelnom granulomu dolazi do degenerativnih promena
i stvaranja manjih šupljina. Te najpre male poligonalne ciste rastu tada na taj način što se i
dalje odigravaju procesi kolikvacije, čiji razmekšani sadržaj predstavlja sadržaj cista. Ovakav
epitelni rast je prouzrokovan zapaljivim nadražajima apikalnog granuloma ili apikalnog
parodontitisa.

Isti ovakav proces nalazimo i kod marginalnog parodontitisa i drugih hroničnih

zapaljenja koja se odigravaju u bočnom korenskom predelu, tako da dolazi do formiranja
lateralne radikularne ciste. Ima autora koji smatraju da prilikom spontane perforacije jednog
apikalnog abscesa u usnu šupljinu, dolazi preko fistuloznog kanala do urastanja epitela, tako
da abscesna šupljina može da bude obložena epitelom. Oni navode da je ovakav način
nastanka ciste izuzetno redak.

Da li postoji mogućnost da fistulozni kanal iščezne i da na taj način nastane cista - niti
se može dokazati, niti isključiti. Teorija o intraepitelnom stvaranju cista po Sigmundu
(Siegmund) i Veberu (Weber) polazi od toga da je početak stvaranja ciste u epitelnom telu
granuloma. U predelima gde postoji više epitela, u njihovom centralnom delu dolazi do
nekroze, take da se stvaraju intracelularne šupljine. Putem degeneracije i pretvaranjem ovih
ćelija u tečno stanje, nastaju prazni prostori koji medju sobom konfluiraju. Ove male šupljine

7
se spajaju medju sobomn i zaokružuju. Način stvaranja cista koji su opisali navedeni autori
i histološki je dokazan. Zbog toga ovu teoriju nastanka cista treba uvažiti kao dokazanu.

Teorija o istovremenom intra- i ekstraepitelijalnom stvaranju šupljina Ojler (Euler),

Majer (Mayer), Broš (Brosch), Kriger (Krüger), govori da ciste nastaju istovremenim
raspadanjem epitela i granulacionog tkiva, tako da nastale šupljine medju sobom konfluiraju.
U svakom slučaju stvara se najpre cista čiji zid u početku nije u potpunosti prekriven
epitelom, nastuprot nastanka cista koje su nastale intraepitelijalno.

Stvaranje radikularnih cista, znači, polazi od pretpostavke da prodiranje zapaljenja iz

kanala korena zuba u predeo apikalnog parodoncijuma uslovljava epitelni rast.

Ciste koje nastaju u bočnom delu parodoncijuma nazivaju se lateralne ili parodontalne
ciste. U svojoj genezi se ne razlikuju od radikularnih cista, ali mogu nastati i na vitalnim
zubima. Formirana radikularna cista se sastoji od vezivno-tkivnog omotača u koštanom tkivu,
koji je sa unutrašnje strane obložen epitelom.

Vezivnotkivni omotač pokazuje hronično zapaljenje ili zapaljenje koje se već odigralo,
a moguće je naći i znake akutnog zapaljenja. Adekvatno tome, epitel ciste pokazuje različite
stepene diferencijacije. Kod akutnog zapaljenja dolazi do nekroze epitela, dok hronično
zapaljenje cističnog sakusa izaziva proliferaciju epitela. Znači, nalazimo ciste koje su sa
unutrašnje strane obložene višeslojnim pločastim epitelom u potpunosti, ili je pak, epitelni
prekrivač isprekidan usled degenerativnih procesa. Kod ovih poslednjih, koštano tkivo koje
se nalazi neposredno uz cistični omotač, pokazuje osteoblastične aktivnosti u manjoj meri.
Sadržaj ciste kod akutnog zapaljenja je gnojav. U njemu se nalaze epitelne ćelije i kristali
holesterina. Sadržaj cista koje ne pokazuju znake zapaljenja često je bistar, žućkaste boje i
lako želatinozan. Sadržaj je bogat kristalima holesterina koji nastaje usled raspadanja ćelija.
Ovakav sadržaj je kod folikularnih cista koje ne pokazuju znake zapaljenja. Kristali
holesterina se makroskopski vide, sedefaste su boje. Sadržaj ciste može biti i kašast. Šer
(Shear, 1985) smatra da je cistični sadržaj rezultat kombinacije zapaljivog eksudata,
povećanog osmotskog pritiska i neadekvatne limfne drenaže.

Rast cista

Ciste rastu sporo. Može proći i više godina da bi cista postala primetna usled pojave
izbočenja koštanog tkiva.

Rast i povećanje ciste na bazi zapaljenja nije autonoman kao kod tumora, nego je
posledica procesa prilagodjavanja tkivnih elemenata na povećanje pritiska u samoj cisti. U
cističnoj šupljini usled degenerativnih procesa dolazi do povećanja osmotski aktivnih
supstanci, tkivni elementi, epitel granulacionog tkiva, a takodje i belančevine (imunoglobulini)
ostaju u cističnom sadržaju, gde se razgradjuju. Razlika u visini osmotskog pritiska u cisti u
odnosu na osmotski pritisak u serumu, uslovljava da tkivne tečnosti iz okoline ulaze u cistu
i time se stalno povećava hidrostatički pritisak. Rast ciste zavisi od stepena zapaljenja
cističnog sakusa.

Ukoliko je stepen zapaljenja više izražen, proces resorpcije koštanog tkiva je veći,
odnosno rast ciste brži. Znači da stalno povećavanje osmotskog pritiska predstavlja tendenciju

8
rasta ciste. Nije dokazano da li cistični sakus poseduje sposobnost polupropustljive membrane.
Postoji izvestan broj cista koje sadrže kašast sadržaj i ne pokazuju tendenciju stvaranja
tečnosti. Kod takvih cista se ima utisak da je povećani pritisak koji izaziva rast ciste nastao
usled postepenog povećanja volumena, kao posledice deskvamacije epitelnih ćelija cističnog
sakusa koje dospevaju u lumen ciste.

Cista raste samo dok je potpuno zatvorena. Njen rast prestaje ako se otvori i
sadržaj isprazni.

Koštano tkivo se, usled pritiska u cisti, na periferiji cističnog sakusa osteoklastično
razara. Izgradnja koštanog tkiva ide mnogo sporije nego što raste cista. U početku ona
potiskuje okolno koštano tkivo i ne daje upadljive simptome, dok ne predje granice
alveolarnog nastavka. Čim cista dodje do periosta, dolazi do apozicije kosti, ali su
osteoklastični i osteolitični procesi na perfieriji ciste mnogo jače izraženi nego što je apozicija
kosti. Periost stvara koštano tkivo, tako da se ima utisak kao da cista širi okolno koštano
tkivo. Cista u početku pokazuje čvrsto izbočenje koštanog tkiva, bezbolno na dodir, glatke
površine, sluzokoža iznad tog predela je nepromenjena, na pritisak se ugiba, što je poznato
kao fenomen ping-pong loptice ili fenomen pergamenta - Dupuytren (Dipijtren) znak.
Ukoliko je kost potpuno resorbovana, javlja se fenomen fluktuacije. Kod velikih cista može
istovremeno postojati fenomen fluktuacije, u tom delu je kost potpuno resorbovana, a i
fenomen pergamenta ukoliko se ide prema periferiji od te promene. Ukoliko je pritisak u cisti
sa svih strana isti, ona u početku ima ovalan oblik. Njen dalji rast ide u pravcu manjeg otpora,
tako da stvara kruškoliku tvorevinu. U donjoj vilici možemo sresti ciste koje zahvataju čitavo
telo donje vilice, a da pri tome ne daju neko znatnije izbočenje koštanog tkiva. Te ciste se
često otkrivaju posle nastanka patološke frakture ili usled pojave akutne infekcije.

U gornjoj vilici se ciste šire putem manjeg otpora, što znači prema nosu i
gornjoviličnoj šupljini i tada mogu predstavljati teškoće u dijagnostici. Ciste koje potiču od
gornjih frontalnih zuba, naročito od bočnog sekutića, mogu se ispoljiti palatinalno, kao i ciste
koje potiču od palatinalnih korenova molara. Ciste koje potiču od gornjih bočnih zuba
pretežno se šire prema maksilarnom sinusu, bez manifestnih simptoma. One potiskuju
gornjoviličnu šupljinu i mogu dostići veće razmere. Potiskuju maksilarni sinus prema tuberu
maksile i podu orbite, tako da preostaje samo jedan špag preostalog dela maksilarnog sinusa.
U takvim slučajevima se izmedju sluzokože maksilarnog sinusa i cističnog sakusa još nalazi
tanka koštana pregrada. Ukoliko se cista u gornjoj vilici razvija više prema bukalno, može
usloviti vidljivi deformitet toga dela lica. Susedne strukture, usled rasta ciste su uvek
potisnute.

Klinička slika. Radikularne ciste su najčešće. Mogu nastati na bilo kojem zubu, ali
su izuzetno retke na mlečnim zubima. Češće se javljaju u gornjoj, nego u donjoj vilici.
Najučestalija pojava radikularne ciste je u trećoj i četvrtoj deceniji života. Češća je kod
muškaraca. Klinička slika radikularne ciste, osim od lokalizacije, odnosno od kojega zuba
potiče, dosta zavisi i od toga da li postoje znaci akutnog zapaljenja ili ne. Cista koja ne
pokazuje znake akutnog zapaljenja, u dijagnostici ne predstavlja veliki problem. Dok su još
male, klinički simptomi nedostaju, tako da možemo otkriti cistu pri rutinskom
rendgenološkom ispitivanju. Raste sporo i bezbolno, potiskujući okolna tkiva. Smatra se da
se uvećava 0.5 cm u prečniku za godinu dana. Kada dospe ispod periosta, daje jedno
izbočenje koštanog tkiva koje može na palpaciju pokazivati različite fenomene, kao što je

9
napred opisano. Sluzokoža iznad ciste je nepromenjena, a izbočenje koštanog tkiva je glatke
površine.

Radikularne ciste po pravilu potiskuju susedne zube. Korenovi susednih zuba su

divergentni, a krune konvergentne. Sadržaj mandibularnog kanala može usled rasta ciste biti
potpuno potisnut prema bazi mandibule. Parestezija u predelu n. mentalisa je retka. Nekada
se ciste mogu slučajno otkriti, kada se nakon ekstrakcije zuba pojavi gnojav sadržaj sa
holesterinskim kristalima.

Kada cista ostaje nedijagnostikovana posle ekstrakcije zuba i ekstraciona rana zaraste,
pojavljuje se rezidualna cista. Može se slobodno reći da je u velikom procentu prvi znak da
posoji cista - pojava akutnog zapaljenja. Inficirana cista ide pod kliničkom slikom
submukoznog abscesa. Često pacijent u anamnezi daje podatke o recidivirajućoj infekciji.
Infekcija ciste je moguća preko kanala korena zuba, ili preko parodontalnog džepa, ili kada
mikroorganizmi preko pokrovnog sloja prodiru u cistu.

Kod velikih inficiranih cista se vrlo često može videti fistula u predelu alveolarnog
nastavka, kroz koji se prazni gnojav sadržaj. Takve fistule se nakon iščezavanja znakova
akutnog zapaljenja mogu spontano zatvoriti.

Inficirane ciste u predelu gornje vilice mogu usloviti i zapaljenje sluzokože

maksilarnog sinusa, neposredno u okolini ciste. Ukoliko je prvi znak da postoji cista - pojava
akutne infekcije, dobija se po učinjenoj inciziji obilna gnojna sekrecija sa kristalima
holesterola. Po učinjenoj inciziji i ulaskom peana, ima se utisak da postoji šupljina. Kada je
gnojna sekrecija i dalje obilna, i po iščezavanju akutnih znakova zapaljenja, kada i dalje
postoji izbočenje koštanog tkiva - treba posumnjati na cistu i u tom smislu preduzeti dalja
ispitivanja.

Rendgen nalaz. Cista u koštanom tkivu najčešće daje jasno ograničeno ovalno
rasvetljenje koje na svojoj periferiji ima jasnu zonu kondenzacije koštanog tkiva, koja je
ograničava od okolne kosti.

Ta kompaktna koštana lamela se mnogo češće vidi na rendgen snimku kod cista u
donjoj vilici, a u gornjoj se redje može dokazati i zahteva odredjene projekcije prilikom
rendgen grafije. Nije svaka cista na rendgen snimku jasno ograničena. To je slučaj kada
imamo akutnu infekciju ciste, ako je još očuvan deblji sloj koštanog tkiva iznad ciste, kada
je cista površno postavljena i kod perforacije ciste.

Kod površno postavljene ciste, izbočenje u predelu alveolarnog grebena nam

omogućuje postavljanje dijagnoze, iako tada nemamo tipične promene na rendgen snimku.
Tipičan nalaz za radikularnu cistu je da vrh korena zuba (uzročnika te ciste) prominira u
cističnu šupljinu. Parodontalni prostor u apikalnom predelu je prekinut, pri čemu se može
videti potiskivanje susednih zuba, što zavisi od veličine ciste. Susedni zubi su sa divergentnim
korenovima i konvergentnim krunama. Pomoćno dijagnostičko sredstvo je cistografija. Vrši
se punkcija ciste, pri čemu dobijeni sadržaj predstavlja vredan dijagnostički kriterijum. Posle
ispražnjenja cističnog sadržaja, ubrizgava se kontrastno sredstvo (lipjodol), oštra senka koju
nam daje kontrast govori u prilog ciste, a takodje nam govori o njenoj veličini i odnosu prema
maksilarnom sinusu i nosnoj šupljini.

10
 Retroalveolarni snimak nam kod malih cista daje informaciju o veličini ciste, i uvek
je neophodan da bismo konstatovali koji je zub uzročnik ciste. U predelu gornje vilice, kod
većih cista, potreban je snimak paranazalnih šupljina, facijalnog masiva, a nekada i
tomografski snimak paranazalnih šupljina. U predelu ramusa mandibule neophodan je
pregledni i bočni snimak donje vilice, a takodje i ortopantomografski snimak. Cista koja raste
prema maksilarnom sinusu daje kupasto izbočenje u maksilarni sinus. Ukoliko je sinus
potpuno zahvaćen cistom, imamo zasenčenje gornjovilične šupljine, što može stvoriti
diferencijalno-dijagnostičke teškoće u odnosu na zapaljenjske procese sluzokože maksilarnog
sinusa. Kod velike ciste u predelu gornjovilične šupljine, na rendgen snimku vidimo da je
krista infrazigomatika resorbovana, što govori u prilog ciste, a ne zapaljenjskog procesa. Na
osnovu rendgen nalaza, može se posumnjati na cistu, a definitivnu dijagnozu postavljamo za
vreme operacije i na osnovu histopatološkog nalaza.

Rezidualna cista je radikularna cista koja ostaje u vilici i posle vadjenja zuba. Dolazi
do zarašćivanja ekstrakcione rane, a cista nastavlja svoj rast. Ne retko, kada je protetski rad
iznad toga predela, dolazi do dekubitusa. Rezidualna cista je nedijagnostikovana apikalna cista
koja ostaje u vilicama posle vadjenja zuba.

Parodontalna cista

Parodontalne ciste se razvijaju iz epitelnih ostataka pored korena vitalnih zuba. One
su posledica inflamatornog procesa u parodontalnom džepu. Izuzetno su retke. Parodontalna
cista nastaje iz odontogenog epitela u površnom delu periodontalnog ligamenta. Posebna
forma parodontalne ciste pojavljuje se u bukalnom i distalnom delu izniklih molara u donjoj
vilici, najčešće trećeg molara, gde je ranije bilo zapaljenja u smislu perikoronitisa. Te ciste
srećemo kod poluimpaktiranih umnjaka, gde dolazi do pojave ciste u distalnom delu
parodoncijuma. Infekcija u predelu džepa dovodi do stvaranja granulacionog tkiva, čija
epitelizacija počinje od gingive koja prekriva neizrasli zub. U tom slepom proširenju tako
epitelizovanog džepa, može nastati cista.

Slične ciste koje se pojavljuju na bukalnoj površini prvoga molara kod dece uzrasta
6-8 godina, opisane su kao mandibularne inficirane bukalne ciste.

3.5. Ciste mlečnih zuba

Apikalne ciste mlečnih zuba su izuzetno retke. Apikalni osteitis mlečnih zuba može
dovesti do stvaranja radikularne ciste ili usled zapaljivih procesa u predelu apeksa mlečnih
zuba, može doći do stvaranja folikularne ciste začetka stalnog zuba. Rendgenski i klinički se
te dve forme ne mogu lako razdvojiti. Ukoliko za vreme operacije vidimo da je klica stalnog
zuba prekrivena omotačem, to znači da se radi o radikularnoj cisti mlečnog zuba. Ukoliko
posle ekstrakcije mlečnog zuba, kruna stalnog zuba bude otkrivena, to znači da se radi o
folikularnoj cisti. Kod bliskih odnosa vrha korena mlečnih zuba i zubnog folikula stalnog
zuba, to zapaljenje u predelu apeksa mlečnog zuba vrlo lako dovodi do razvijanja folikularne
ciste.

3.6. Pseudociste vilica

Za razliku od pravih cista, imaju omotač od vezivnog tkiva, koji je vrlo tanak, a sa

11
unutrašnje strane nije obložen epitelom. One na rendgen snimku mogu pokazati slične
promene kao što pokazuju prave ciste. Treba ih spomenuti zbog diferencijalno-dijagnostičkog
značaja, iako su izuzetno retke.

Traumatske koštane ciste

Retke traumatske koštane ciste (sinonimi - hemoragične, solitarne, koštane ciste,

ekstravazacione ciste, jednostavne koštane ciste, progresivni koštani kaviteti) najčešće se
slučajno otkrivaju na rendgen snimku. U genezi solitarnih traumatskih koštanih cista, postoje
samo pretpostavke.

Prema traumatsko-hemoragičnoj teoriji nastanka ovih cista, polazi se od pretpostavke

da nakon udarca dolazi do izliva krvi u spongioznom koštanom tkivu i formiranja
intraosealnog hematoma. Kasnije dolazi do njegove kolikvacije, ostaje neresorbovan u
koštanoj šupljini koja dobija izgled solitarne ciste. Ta trauma obično ostaje neregistrovana.
Nasuprot tome, postoji hipoteza da su koštane hemoragične ciste samo prelazni stadijum u
izlečenju raznih patoloških procesa u koštanom tkivu. Tu dolazi u obzir centralni
gigantocelularni granulom, fibrozna displazija i eozinofilni granulom, ali ostaje još mnogo
otvorenih pitanja nastnak ovakvih traumatskih koštanih cista.

Ruston (Rusthon) je 1946. godine prvi objavio kriterijume za postavljanje dijagnoze

traumatskih hemoragičnih cista:

- cista treba da je solitarna, nije sa unutrašnje strane obložena epitelom, ne pokazuje

znakove akutne i hronične inflamacije, sadrži samo tečan sadržaj.

Traumatske koštane ciste koje su dijagnostikovane posle kraćeg vremena od momenta

nastanka traume, histološki se sastoje od vezivno-tkivnog omotača koji je bogat krvnim
sudovima, što je slično granulacionom tkivu. Ponekad se mogu naći višejedarne džinovske
ćelije, kao što je slučaj kod centralnih gigantocelularnih granuloma. Kada je od momenta
traume prošlo više godina, ciste sadrže vezivno-tkivnu membranu koja je bogata kolagenim
vlaknima. Sadržaj takvih cista može biti serozan ili da ima malo žućkaste tečnosti. U
cističnom omotaču nalazimo pigmente hemosiderina koji mu daje bakarnu boju.

Jedan odgovarajući cistični omotač i jedno epitelno prekrivanje takve šupljine uvek
nedostaju.

Klinička slika. Predilekciono mesto za nastanak ovih cista je predeo angulusa

mandibule i subapikalni predeo molara i premolara. Njihova pojava je učestalija kod osoba
koje se bave borilačkim sportovima, ali isto tako nastaju na bazi pada ili udara koji se odigrao
pre više godina. Imajući u vidu da ove ciste ne pričinjavaju subjektivne tegobe i da ne dovode
do izbočenja koštanog tkiva, jer ne rastu, obično se slučajno otkrivaju na rendgen snimku.

Centrogeni tumori su učestaliji u vilicama nego traumatske koštane ciste, što doprinosi
da pri promenama, gledajući rendgen snimak mnogo pre pomislimo da se radi o tumorima
nego o hemoragičnim cistama. Traumatske hemoragične ciste se na rendgen snimku pokazuju
kao jasno ograničeno rasvetljenje u kosti, sa karakterističnim udubljenjima u interradikularnim
prostorima. Svi zubi u zahvaćenom području su primarno vitalni, sa očuvanom

12
periodontalnom membranom. Kod ovih cista nikada nemamo zonu kondenzacije koštanog
tkiva na periferiji. Prilikom otvaranja traumatske koštane ciste nailazi se na odgovarajuću
šupljinu u koštanom tkivu koja može biti prazna ili da ima malo žućkasto-braonkastog gustog
sadržaja. Sadržaj mandibularnog kanala može slobodno prolaziti kroz tu šupljinu.

Lečenje. Kod ovih cista se razlikuje od lečenja pravih cista, jer im nedostaje cistični
omotač koji kod pravih cista moramo odstraniti. Uz štedljivu trepanaciju koštanog tkiva sa
vestibularne strane, evakuiše se sadržaj, vodeći pri tome računa da ne dodje do povrede
neurovaskularnog snopa. Koštanu šupljinu ispunjavamo obično želatinskim sundjerom. Mi
smo imali prilike da u periodu 1984-1989 godine lečimo pet pacijenata od traumatskih
hemoragičnih cista. Radilo se o tri osobe muškog pola i dve osobe ženskog pola, u životnom
dobu izmedju 10 i 30 godina. U tri slučaja, bili su anamnestički evidentni podaci o nanošenju
traume u tom predelu.

Latentne koštane ciste donje vilice

Takodje tzv latentne koštane ciste (statične koštane šupljine ili idiopatske koštane
šupljine, embrionalni defekti koštanog tkiva donje vilice), nisu ciste, nego sa cistama imaju
zajedničko samo to što daju jasnu senku na rendgen snimku.

Nalaze se ispod mandibularnog kanala, u predelu viličnog ugla. Latentne koštane

"ciste" su retko veće od zrna pasulja. Pri operativnom postupku, u najvećem broju slučajeva
tkivo submandibularne pljuvačne žlezde nalazimo u udubljenju lingvalne kompakte donje
vilice. Ti delovi pljuvačne žlezde se katkada mogi sijalografski dokazati. Geneza tih promena
nije još objašnjena. Terapija nije potrebna ako je dijagnoza sigurna.

Aneurizmatične koštane ciste

I ove retke promene na rendgen snimku podsećaju na ciste. Histološki nalazimo

proširene, krvlju ispunjene prostore, a u stromi mnoštvo višejedarnih džinovskih ćelija.
Dijagnoza aneurizmatične koštane ciste se ne može postaviti preoperativno. One imaju
relativno brz rast, dovode do nepravilnog uvećanja koštanog tkiva u zahvaćenom području,
a na rendgen snimku se pokazuju kao jasno ograničena rasvetljenja, sa višebrojnim komorama,
i tada se može posumnjati da se radi o aneurizmatičnoj koštanoj cisti.

3.7. Ciste mekih tkiva

Ciste sluzokože maksilarnog sinusa

Ciste sluzokože maksilarnog sinusa nastaju usled retencije sekreta u jednoj malo žlezdi
sluzokože maksilarnog sinusa. To su znači retencione ciste. Obložene su tankim slojem
sluzokože maksilarnog sinusa. Počinju iz alveolarnog recesusa i daju izbočenja prema lumenu
maksilarnog sinusa, pri čemu ga nikada u potpunosti ne ispunjavaju i ne uslovljavaju
resorpciju koštanog tkiva. Ispunjene su bistrim žućkastim sadržajem. Nekada može doći do
spontane perforacije te ciste i isprazniti se preko nosnih hodnika.

Ciste sluzokože maksilarnog sinusa mogu nastati kao posledica apikalnog ostitisa koji
počinje od gornjih bočnih zuba. Najčešće se slučajno otkrivaju kada se pravi rendgen snimak

13
paranazalnih šupljina iz nekih drugih razloga. Njihovo operativno ostranjenje dolazi u obzir
ukoliko se pacijent žali na glavobolju, bolove - obično tupe, koji stvaraju sumnju da bi oni
mogli biti posledica takve ciste.

Na rendgen snimku ciste sluzokože maksilarnog sinusa se vide poluloptaste senke u

maksilarnom sinusu. Ovu cistu nije teško razlikovati od radikularne ciste. Nedostatak
izbočenja koštanog tkiva uvek govori o cisti sluzokože maksilarnog sinusa, a retroalveolarni
snimak sumnjivog predela pokazuje da periodontalna membrana u predelu apeksa sumnjivih
zuba nije prekinuta.

Diferencijalno dijagnostički treba je takodje razlikovati od cirkumskriptnog zapaljenja

sluzokože maksilarnog sinusa, kao što je već navedeno kod cista u predelu gornje vilice i
tumora.

Epidermoidne i dermoidne ciste

Smatra se da nastaju od zaostataka epitela na spoju embrionalnih procesusa, a neki

navode da može biti i poremećaja u razvitku lojnih žlezda.

Epidermoidne ciste su obložene orožanim pločasto-slojevitim epitelom, a njihov

sadržaj predstavlja zgusnutu orožanu masu. Zid dermoidnih cista sadrži epiderm i pokazuje
promene koje ga čine sličnim koži, a ima i tvorevine kože - dlake, lojne i znojne žlezde
ispunjene žitkim beličastim, smrdljivim sadržajem.

Dermoidne i epidermoidne ciste se vrlo retko javljaju u vilicama. Mnogo češće su u

mekim tkivima i opisane su kao ciste poda usta i ciste u submentalnom predelu, već prema
tome da li se nalaze iznad ili ispod musculus mylohyoideus-a.

Ciste u sublingvalnom predelu se manifestuju kao ovalan, bezbolan tumefakt na podu

usta, mekano elastične konzistencije i kroz istanjenu sluzokožu se nazire žućkasta boja ciste.

Ciste lokalizovane u submentalnom predelu daju izgled duple brade. Koža tog predela
je pokretna.

Dermoidne ciste u sublingvalnom predelu mogu dostići znatnu veličinu. Moguća je

takodje i pojava sekundarne infekcije ovih cista.

Lečenje. Sastoji se u potpunoj enukleaciji ciste.

Lateralne i medijalne ciste i fistule vrata

Medijalna cista i fistula vrata. Nastaje usled zaostataka duktusa tireoglosusa (ductus
thyreoglossus persistens).

Ciste duktusa tireoglosusa su obložene trepljastim epitelom i sadrže seroznu sluzavu

tečnost. Mogu se pojaviti duž čitavog puta duktusa tireoglosusa, tj, u medijalnoj liniji izmedju
baze jezika i štitne žlezde.

14
 Medijalne ciste vrata se najčešće pojavljuju u medijalnoj liniji, izmedju hioidne kosti
i istumusa štitne žlezde.

Kod svih tireoglosnih cista pojavljuje se jasno ograničena okruglasta tumefakcija u

medijalnom predelu vrata. Koža iznad ciste je pokretna. Može se napipati kanal, kao fibrozna
traka, koji ide skoro po pravilu prema hioidnoj kosti, što predstavlja obliterirani deo duktusa
tireoglosusa. Cista je fistuloznim kanalom vezana za hioidnu kost, tako da se sinhrono pomera
sa aktom gutanja.

Pri infekciji ciste može doći do spontane perforacije, kada nastaje medijalna fistula.
Tada umesto ciste imamo fistulozni kanal koji je u srednjoj liniji vrata, a neretko ide kroz
hioidnu kost prema foramenu cekumu jezika.

Pojava ciste može nastati posle infekcije i spontane perforacije ciste ili posle
nepotpunog odstranjenja ciste.

Lečenje. Sastoji se u operativnom odstranjivanju ciste i njenog kanal, u čemu se čini

i resekcija srednjeg dela hioidne kosti.

Lateralna - branhiogena cista i fistula vrata

Nastaje od drugog škržnog luka. Ukoliko se drugi škržni luk potpuno ne zatvori, može
nastati spoljašnja fistula, a takodje i unutrašnja.

Ako dodje do zatvaranja škržnog luka epitelnim pokrovom kože ili sluzokože, nastaje
lateralna cista vrata.

Fistulozni kanal i cistični sakus su obloženi cilindrično trepljastim ili pločasto

slojevitim epitelom.

Spoljašnje lateralne fistule vrata se pojavljuju na prednjoj ivici m. scm u donjoj trećini
vrata. Iz te fistule izlazi povremeno sluzak sekret. Unutrašnje lateralne fistule vrata se
dreniraju u tonzilarni nabor.

Lateralna cista vrata se manifestuje kao ovalna, bezbolna tumefakcija, jasno ograničena
i pokretna u odnosu na podlogu i kožu u predelu karotidnog trougla. Na palpaciju je bezbolna,
elastične konzistencije. Može doći do infekcije ciste i tada ide pod kliničkom slikom akutne
inflamacije toga predela.

Diferencijalno-dijagnostički dolaze u obzir tumori toga predela, hronična oboljenja

limfopoetičnog aparata i dr.

Lečenje lateralnih cista i fistula vrata se sastoji u njihovom operativnom odstranjivanju

u celosti. Kod lateralnih cista vrata, rez može ići duž prednje ivice m. scm ili horizontalnim
rezom iznad ciste.

15
 3.8. Diferencijalna dijagnoza cista

Već je izneto da se ciste postepeno bezbolno uvećavaju, ali ciste vilica imaju dosta
zajedničkog sa većim brojem drugih oboljenja. Diferencijalna dijagnoza ciste u koštanom
tkivu od drugih oboljenja je najpre moguća pomoću rendgen snimka. Ciste imaju jasnu
granicu prema okolnom koštanom tkivu sa zonom kondenzacije, izuzev ako cista na
periferiji nije pod znacima zapaljenja, ako se ne nalazi u dubljim strukturama koštanog
tkiva, ako je površno postavljena ili kada postoji mikro perforacija ciste. Zbog toga je
vrlo važno da vidimo cistu na rendgen snimku u njenom celom obimu.

Cista - maksilarni sinus. Vrlo često se recesus viličnog sinusa na rendgen snimku
proglasi za cistu. On se na retroalveolarnom rendgen snimku pokazuje kao jasno ograničeno
rasvetljenje. Zbog toga je moguća zamena sa cistom. Kompaktno koštanotkivo viličnog sinusa
u alveolarnom recesusu je ipak naznačeno jače nego kod ciste. Kod velikih cista u predelu
gornje vilice, na retroalveolarnom snimku se vidi samo njena granica prema dole. Tek nam
rendgen snimak paranazalnih šupljina pokazuje jedno kupasto izbočenje koštanog tkiva prema
maksilarnom sinusu. Ukoliko nemamo mogućnosti da napravimo ekstraoralne snimke, odgovor
na pitanje da li se radi o cisti ili recesusu maksilarnog sinusa, može se dobiti na osnovu
retroalveolarnog snimka suprotne strane, jer je vilični sinus simetrično razvijen. Sigurno je
da pri postojanju apikalne ciste, na retroalveolarnom snimku uvek vidimo da je periodontalne
membrana prekinuta i da razgolićen koren prominira u cističnu šupljinu. Dolazi u obzir i
tomografski snimak paranazalnih šupljina.

U diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i punkcija sumnjivog predela. Ako se radi

o sinusu - dobićemo vazduh, a ako je cista - tečan sadržaj sa kristalima holesterina.

Kada je cista svojim rastom u potpunosti ispunila gornjoviličnu šupljinu, otežano je

razgraničenje prema hroničnom zapaljenju maksilarnog sinusa.

Na rendgen snimku kod velikih cista vidimo da nedostaje bočni zid maksilarnog
sinusa, odnosno izgubljena je kontura kriste zigomatikomaksilaris. Ciste koje u potpunosti ili
delimično ispunjavaju maksilarni sinus, mogu se prepoznati po izbočenju koštanoga tkiva, što
se uvek može konstatovati intraoralno palpacijom, sa svim znacima koji govore u prilog ciste.

Cista i apikalni granulom. Hronični cirkumskriptni apikalni parodontitis (granulom)

je, iso kao početna cista, na rendgen snimku jasno ograničen. Razgraničenja izmedju ciste i
jednog takvog granuloma samo na osnovu rendgen snimka, nije moguće. Relativnu vrednost
ima i mišljenje da se periapikalni procesi veći od veličine zrna graška mogu smatrati cistama,
a manji granulomima.

Moguće je da i foramen mentale zamenimo apikalnom cistom. Retroalveolarni snimak

u dva pravca nam vrlo lako daje odgovor da li je u pitanju cista ili foramen mentale.

Cista - ameloblastom. Ciste vilica u odnosu na policističan ameloblastom razlikujemo

na osnovu kliničkog, a takodje na osnovu radiografskog pregleda. Policističan ameloblastom
je talasaste površine, dovodi do uvećanja mandibule u svim pravcima, na rendgen snimku daje
policistično rasvetljenje koje podseća na mehurove sapunice spojene medju sobom. I cista
može na rendgen snimku pokazivati multilokularnost, što stvara sumnju da se radi o

16
ameloblastomu. To prvo može dati multilokularna keratocista. Takodje, monocistična promena
u donjoj vilici većega obima, usled različitog stepena resorpcije koštanog tkiva, daje utisak
da se radi o policističnom tumoru.

Monocistični ameloblastom koji je dosta redan, ne omogućava da ga od ciste možemo

razlikovati na osnovu rendgen snimka. Tek histološki nalaz nam daje pravi odgovor.

Ako se na rendgen snimku u cističnoj šupljini projektuje kruna neizraslog zuba to ne

znači da se sa sigurnošću radi o folikularnoj cisti. Postoji mogućnost da je takav zub usled
rasta tumora potisnut, a takodje da je od folikularne ciste nastao ameloblastom.

Ciste i solidni tumori. Razne vrste tumora mogu na rendgen snimku dati relativno
jasne granice, slične kao kod cista. Oni takodje dovode do bezbolnog izbočenja koštanog
tkiva. Postepeno rastu, a pogotovu u početnoj fazi razvitka u predelu alveolarnog grebena
mogu dati sličnu simptomatologiju kao kod cista.

Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir centralni gigantocelularni granulom,

eozinofilni granulom, centralni fibrom, pleomorfni adenom, osealni hemangiom, adenocistični
karcinom i dr.

Ovi tumori po pravilu daju relativno jasne granice prema okolnom koštanom tkivu, ali
na rendgen snimku uvek nedostaje kompaktna lamelarna granica, kao što je srećemo kod cista.
Cista svojim rastom potiskuje susedne zube, a kod velikih tumora možemo videti resorpciju
u predelu apeksa zuba koji su u kontaktu sa tumorom. U sumnjivim slučajevima pomaže
punkcija - kod tumora ne dobijamo ništa ili nešto krvavog sadržaja, a kod cista bistar žućkast
sadržaj ili gnojav sadržaj.

Vrlo često se centralni gigantocelularni granulom proglasi za folikularnu cistu. Imajući

u vidu da se gigantocelularni tumori javljaju pretežno u mladjem životnom dobu, on svojim
prisustvom sprečava nicanje nekog stalnog zuba, tako da se na osnovu rendgen snimka
proglasi za folikularnu cistu. Probna punkcija, kao i rendgen snimak, daju nam pravi odgovor.
Kod centralnih karcinoma vilica imamo relativno jasnu senku na rendgen snimku, pogotovu
ako je došlo do maligne alteracije ciste kao posledica hronično zapaljivog nadražaja. Uopšte
uzevši, imamo veliki broj cista, a maligna alteracija epitela je vrlo retka.

Kodel je 1964. godine našao u svetskoj literaturi 126 slučajeva karcinoma koji su
sigurno nastali od ciste. U višegodišnjoj kliničkoj praksi, mi smo imali prilike da to
konstatujemo samo u četiri slučaja.

3.9. Lečenje cista vilica

Svaku cistu treba, kao god je to moguće, u celosti odstraniti, jer ona svojim daljim
rastom dovodi do resorpcije koštanog tkiva, predstavlja latentno žarište infekcije, a postoji
mogućnost maligne alteracije.

U lečenju cista suštinski ne postoji razlika u odnosu na njihovo poreklo. I danas važe
dva osnovna postupka koje je opisao Parč (Partsch), poznati kao cistotomija ili Partsch I i
cistektomija ili Partsch II.

17
 Cistotomija ili Parč I (Partsch I) je operativni zahvat kojim se stvara širok spoj
izmedju ciste i usne šupljine i opisana je 1892. godine. Ovaj način operacije cista polazi od
toga da stvaranjem širokog otvora na cisti prema usnoj šupljini, dolazi do stalnog pražnjenja
sadržaja ciste, znači - prestaje pritisak u cisti koji uslovljava resorbciju okolnog koštanog
tkiva. Koštano tkivo nakon takve intervencije reaguje apozicijom kosti prema toj šupljini, tako
da se defekt u kosti postepeno smanjuje i kod povoljnih slučajeva, posle nekoliko meseci ili
i duže, može doći do potpune regeneracije koštanog tkiva.

Cistektomija ili Parč II (Partsch II) je opisana 1910. godine. Predstavlja odstranjenje
cističnog sakusa u celosti i primarno zatvaranje operativnog defekt.

Cistotomija - Partsch I

Cilj cistostomije je da veliki deo cističnog zida odstranimo i cistu spojimo sa usnom
šupljinom. Otvor na cisti mora biti tako veliki da ne može doći do spontanog zatvaranja, ili
se, pak, tako nastali otvor mora održavati pomoću obturatora, što je često potrebno kod cista
u predelu ramusa mandibule.

Po odstranjivanju dela ciste sa vestibularne ili palatinalne strane, ivice cističnog sakusa
se ušiju za sluzokožu, tako da potpuno prekrivaju svežu koštanu površinu. To predstavlja mali
hirurški zahvat čiji je postupak vrlo jednostavan. Pri tome ne dolazi do povreda susednih
struktura kao što su zubi, nervi, krvni sudovi, povreda nosne ili gornjovilične šupljine.

Ovaj postupak ima i znatnih nedostataka. Neophodno je duže postoperativno lečenje

koje traje više meseci, a nekada i znatno više. Koliko će vremena biti potrebno da se cistična
šupljina ispuni koštanim tkivom - zavisi od njene veličine, lokalizacije - gornja ili donja
vilica, od starosti pacijenta. Regeneracija koštanog tkiva u donjoj vilici je znatno brža i bolja
nego u gornjoj, tako da i to ima znatnog uticaja da li ćemo raditi cistostomiju ili cistektomiju.

U postoperativnom toku kod cistostomije treba stalno odstranjivati zaostatke hrane i

sekreta, da ne bi došlo do infekcije.

Mora se uzeti u obzir da postupkom cistostomije ostaje deo patološkog tkiva, tako da
je moguća pojava infekcije, a takodje i maligna alteracija.

Postupak cistostomije je indikovan samo u slučajevima kada bi odstranjivanje cističnog

sakusa u celosti donelo znatne komplikacije - patološka fraktura. I tada cistostomiju radimo
kao privremenu metodu, jer kada se regeneriše koštano tkivo, tj, više ne postoji opasnost da
nastane patološka fraktura, preostali deo cističnog sakusa odstranjujemo u drugom zahvatu.

Treba dati prednost cistektomiji, kad god je to moguće.

Operativna tehnika cistostomije

Cistostomija u predelu zubnog niza se izuzetno retko radi i to samo kod velikih cista
u donjoj vilici, kada bi enukleacija sakusa u celosti uslovila devitalizaciju više zuba, ili
patološku frakturu.

18
 Odstranjivanje cističnog sakusa treba učiniti po njegovom najvećem obimu. Otvor ciste
mora biti tako planiran, da sprečava zatvaranje napravljene stome, da bi se sprečila pojava
recidiva.

Lučnim rezom sa vestibularne strane, odvoji se mukoperiostealni režanj, a mora biti

tako planiran da ide ivicom koštanog defekta ciste. Po odstranjenju koštanog tkiva iznad ciste,
oslobodjeni cistični sakus se lučnim rezom ekscidira. Cistični sadržaj se isprazni, a koštano
tkivo odstrani toliko da nema podminiranih mesta.

Ukoliko preostali deo cističnog zida stvara sumnju na neku tumorsku promenu, mora
se odmah odstraniti i poslati na histopatološki pregled.

Mukoperiostalni režanj se stavlja preko zaravnjenih i glatkih površina kosti, izvrši se

tamponada da bi režanj dobro prilegao na podlogu. Prva promena tamponade vrši se posle
sedmog dana. Kod velikih cista u donjoj vilici, gde postoji opasnost da dodje do patološke
frakture, nakon cistostomije se u profilaktične svrhe stavljaju šine, ukoliko ima dovoljno zuba.

Kod velikih cista u donjoj vilici, kada postoji opasnost nastanka patološke frakture
nakon cistostomije - što je čest slučaj kod bezubih vilica - operaciju možemo izvesti u dve
faze:

- u prvoj fazi se sa vestibularne strane napravi otvor veličine 1x2 ili 2x2 cm; cistični
sadržaj se evakuiše i pacijentu savetuje da svakodnevno ispira takve šupljine;

- kada dodje do regeneracije koštanog tkiva i kada konstatujemo da ne postoji opasnost

nastanka patološke frakture, u drugom aktu se učini cistostomija ili cistektomija.

I kod velikih cista u donjoj vilici mi se odlučujemo za cistektomiju, pri čemu nastalu
svežu površinu delimično prekrivamo mukoperiostalnim režnjem. Presecanjem periosta pri
bazi tog trapezastog mukoperiostalnog režnja, dobija se dosta u njegovoj dužini, tako da
možemo prekriti znatan deo sveže koštane površine. Vrši se tamponada jodoform gazom. Prva
promena jodoform gaze obavlja se sedmoga dana, a nakon toga dva puta nedeljno do potpune
epitelizacije sveže koštane površine.

Kod cista u predelu korpusa mandibule nema opasnosti od zatvaranja ivica i stvaranja
retencionih mesta, a samim tim i nastanka infekcije. Više puta smo imali prilike da nakon
potpunog odstranjivanja tako velikih cista, sadržaj mandibularnog kanala ostaje otvoren.
Prekrivanjem neurovaskularnog snopa mukoperistalnim režnjem je sasvim dovoljna zaštita za
njega i ni u jednom slučaju nismo, kao posledicu takve intervencije, imali neuralgične bolove.

Već je izneto da je postoperativno lečenje nakon cistostomije dugotrajno i da u tom

periodu pacijent mora voditi računa o higijeni usne šupljine, a cističnu šupljinu posle svakog
uzimanja hrane mora dobro isprati.

Kod cista u predelu ramusa postoji opasnost da se pojave recidivi usled zatvaranja
stome učinjene prema usnoj šupljini. Stoga je potrebno uraditi obturator - obezbedjivač te
stome, koji se mora fiksirati za protezu (ukoliko je pacijent nosi), ili pak za lingvalnu ili
palatinalnu ploču koju fiksiramo za susedne zube. Kod bezubih vilica obturator se dodaje na

19
protezu i na taj način poboljšava njena stabilnost.

Cistektomija Parč II (Partsch II)

Ovim postupkom u celosti odstranjujemo cistu, operativni defekt se primarno zatvara

režnjem sluzokože, a po skidanju konaca sedmoga dana, rana je spolja zarasla. U koštanom
tkivu ispod mukoperistalnog režnja odigrava se proces zarašćivanja, u kojem se postepeno
nastali koagulum u cističnoj šupljini prožima vezivnim tkivom koje kasnije, taloženjem
kaclijumovih soli, prelazi u koštano tkivo.

Te prednosti cistektomije ipak imaju i odredjene nedostatke. Prilikom odstranjivanja

velike ciste može doći do povreda nervusa alveolarisa inferiora, kada se on nalazi odmah
ispod cističnog sakusa i devitalizacije susednih zuba u okolini ciste, što je slučaj kada cistični
sakus dolazi do vrhova korenova susednih zuba.

Kod enukleacije cista u gornjoj vilici može doći do otvaranja gornjovilične i nosne
šupljine. Kod cistektomije ostaje velika sveža površina u koštanom tkivu, a imajući u vidu
da je ona u kontaktu sa usnom šupljinom, postoji opasnost od nastanka infekcije. Teškoće pri
odstranjivanju ciste nastaju kada je ona u direktnom kontaktu sa mekim tkivima gingive sa
vestibularne strane, ili pak sluzokože nepca kada je teško u potpunosti odstraniti cistični
sakus, tako da postoji opasnost da se pojave recidivi. Ovo naročito dolazi do izražaja ako je
usled zapaljenja došlo do ožiljačnog srašćivanja izmedju cističnog sakusa i okolnih mekih
tkiva. Navedeni nedostaci i opasnosti dolaze u obzir naročito ako je cista velika.

Pojava infekcije u postoperativnom toku kod cistektomije velikih cista je mnogo češća
ako su one u predelu donje, nego u predelu gornje vilice. Prirodna drenaža u donjoj vilici je
mnogo otežana, tako da je retencija hrane i pljuvačke mnogo veća.

Zarašćivanje koštanog defekta bez komplikacija, kod cistektomije se može očekivati

samo ako šupljina nije suviše velika. U postoperativnom toku posle cistektomije u koštanoj
šupljini se stvara sveži koagulum koji se retrahuje i odvaja od zidova koštane šupljine. Na taj
način je, s jedne strane, organizacija koaguluma otežana, a s druge strane, serom koji se stvara
izmedju koaguluma i koštanih zidova predstavlja veliku opasnost za razvitak infekcije. Kada
se stvori serom iznad tog predela, po pravilu ne dolazi do zarašćivanja ivica rane. Krvni
koagulum je dobra podloga za mikroorganizme koji, za vreme operacije, iz usne šupljine lako
prodiru u cističnu šupljinu ili su pak tu već bili usled zapaljenja ciste. Ukoliko dodje do
infekcije koaguluma, treba ga odstraniti, režanj sluzokože ubaciti u koštani defekt i
postoperativni tretman nastaviti kao kod cistostomije.

Da bi se izbegla opasnost retrakcije koaguluma, potrebno je ispuniti taj prazan prostor

koji nastaje nakon odstranjenja ciste u koštanom tkivu.

Ispunjavanje tako praznog prostora u koštanom tkivu sa autotransplantatima kosti daje

dobre rezultate, ali se to ipak retko koristi. Potrebna je veća količina koštanog tkiva, a postoji
i mogućnost da se pojavi infekcija. Da bi se sprečila retrakcija koaguluma, a samim tim i
nastanka infekcije, koriste se i želatinski sundjeri (gelaspon, marbagelan, galastipt, surgicel).
Ti materijali se stavljaju u koštani defekt (možemo ih natopiti antibioticima) i sprečavaju
retrakciju koaguluma, a takodje i pojavu infekcije. Ranu treba pažljivo ušiti.

20
 Na osnovu iznetog, jasno je da veličina ciste ne predstavlja kontraindikaciju za
cistektomiju. U postoperativnom toku ordiniraju se antibiotici 6-8 dana. Ne treba očekivati
da uvek posle takvog postupka dolazi do zarašćivanja bez komplikacija. Moguća je pojava
infekcije.

Bez obzira na to da li se radi o cisti u predelu gornje ili donje vilice, kad god je
moguće pristupamo sa vestibularne strane. Palatinalni pristup se koristi izuzetno retko, jer je
mnogo teži, usled nepreglednosti operativnog polja, lako dolazi do komplikacija u vezi sa
podom nosa i gornjoviličnim sinusom. Palatinalni pristup se koristi kod folikularnih cista koje
potiču od gornjeg očnjaka, koji je palatinalno postavljen i kod cista koje potiču od palatinalnih
korenova molara ili premolara.

Operativna tehnika cistektomije Parč II (Partsch II)

U planiranju reza, tj, veličine režnja kod cistektomije, mora se uvek voditi računa da
ivice režnja, odnosno šav, budu izvan očekivanog koštanog defekta, čime omogućavamo
normalno zarašćivanje rane. Odizanjem mukoperiostalnog režnja odstranjujemo deo koštanog
tkiva iznad ciste toliko dovoljno da možemo imati apsolutno dobar pregled i da cistu možemo
u celosti odstraniti. Kada je koštano tkivo iznad ciste intaktno, najpre napravimo borerom
jedan otvor i pažljivo ga proširujemo, vodeći računa da ne povredimo cistični sakus. Tupom
preparacijom odstranjujemo cistični sakus u celosti. Ukoliko je cista još potpuno u koštanom
tkivu, odstranjenje cističnog sakusa uspeva lako. Odstranjenje cističnog sakusa od sadržaja
mandibularnog kanala je moguće, pri čemu treba voditi računa da on nekad može biti u
direktnom kontakty sa cističnim sakusom. Odvajanje ciste koja je probila koštano tkivo, tj,
srasla za meka tkiva, može pričiniti dosta teškoća. Po odstranjenju cističnog sakusa u odnosu
na veličinu ciste, stavljamo sredstva za stabilizaciju koaguluma.

Imajući u vidu da ciste rastu više u pravcu manjega otpora, susrećemo se sa

činjenicom da ciste koje potiču od bočnih zuba u gornjoj vilici, u većoj ili manjoj meri
potiskuju maksilarni sinus. One nekada potpuno resorbuju koštano tkivo, tako da po
odstranjenju ciste nastaje široka komunikacija prema maksilarnom sinusu.

Često kažemo da se operacije takve ciste radi po metodi Kaldvel-Lika (Caldwell-Luc)

što nije sasvim tačno, jer po toj metodi odstranjujemo patološki promenjenu sluzokožu sinusa
u celosti, što nije slučaj kod operacije ciste. Kod velikih cista u predelu gornje vilice,
maksilarni sinus je obično potisnut prema tuberu maksile, pod orbite ili prema nosnom
hodniku, tako da je očuvana samo jedna tanka koštana lamela, koja predstavlja granicu
izmedju ciste i maksilarnog sinusa. Tako istanjeni koštani zid odstranjujemo, preostali deo
sinusa spajamo sa cističnom šupljinom i vršimo drenažu u donji nosni hodnik.

Folikularne ciste dijagnostikovane za vreme period razvitka zuba, kao i erupcione ciste
mlečnih zuba se leče pretežno cistostomijom, jer je na taj način moguće zadržati zub koji se
nalazi u cisti i omogućiti njegovo nicanje. Cistična šupljina posle učinjene cistostomije se brzo
smanjuje. Rast takvog zuba može uspeti samo ako postoji prazan prostor u zubnom nizu, ako
takva zub ima vertikalan položaj i ukoliko još ima potencijala rasta. Kod jako dislociranih ili
koso postavljenih zuba, neophodna je i saradnja ortodonta.

Sasvim je druga situacija ukoliko se radi o folikularnim cistama u starijem uzrastu, o

21
jako dislociranim zubima, o zubima koji su potisnuti prema bazi mandibule ili maksile. Kada
se ne očekuje nicanje takvog zuba, odlučujemo se za cistektomiju sa odstranjivanjem zuba
koji se nalazi u cističnoj šupljini.

Na kraju razmatranja operativnih metoda koje primenjujemo u lečenju cista vilica,

može se reći da cistostomija i cistektomija u najvećem broju slučajeva daju dobre rezultate.
Izbor operativnog postupka nekada je, u graničnim slučajevima, teško dati. I pored toga,
postoje odredjene indikacije za primenu ovih metoda. Cistektomija se danas primenjuje kad
god je to moguće, jer nema opasnosti od pojave recidiva - infekcije od preostalog dela ciste
i kraći je postoperativni tretman. Načelno, ima prednosti prema cistostomiji. Uslovi za
zarašćivanje bez komplikacija su naročito povoljni kod cista u predelu gornje vilice, tako da
se skoro uvek odlučujemo za cistektomiju.

Kod manjih cista u donjoj vilici, takodje se radi cistektomija, a kod većih, nakon
učinjene cistektomije koristimo sredstva za stabilizaciju koaguluma. Ili pak, nakon učinjene
cistektomije kod velikih cista u donjoj vilici, sprovodimo postoperativno lečenje otvorenim
načinom. Ukoliko nedostaje više od polovine koštanih zidova ciste, bilo da je cista svojim
rastom resorbovala kost, ili se ona morala odstraniti u toku operacije, bolje je nakon učinjene
cistektomije sprovesti postoperativni tretman otvorenim načinom. Kod velikih cista u donjoj
vilici, gde postoji opasnost patološke frakture, operativni zahvat treba učiniti dvofazno.

Da li ćemo raditi cistektomiju ili cistostomiju - pri odlučivanju se mora uzeti u obzir
opšte stanje i starost pacijenta.

Na kraju, svaku cistu moramo shvatiti kao fakultativno predkancerozno stanje. Zbog
toga je neophodno cistu potpuno odstraniti i uvek poslati na histopatološki pregled. Prema
tome i kad se odlučimo za cistostomiju, preostali deo cističnog sakusa možemo odstraniti u
drugom operativnom zahvatu.

22