PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth. Ibu calon responden
Di –
Kecamatan Klungkung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ni Luh Budi Utami Dewi
NIM : P07120016155
Jabatan : Peneliti / Mahasiswa
Tempat Kuliah: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Politeknik
Kesehatan Denpasar
Bersama ini saya mohon ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian
saya yang berjudul : “karakteristik ibu terhadap kejadian BBLR di Wilayah Kerja
Puskesmas Klungkung I dan II Kecamatan Klungkung Kabupaten Klungkung
tahun 2018”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana karakteristik
ibu terhadap kejadian BBLR (berat badan lahir rendah). Manfaat penelitian ini
bagi ibu adalah untuk meningkatkan pemahaman tentang BBLR dan menjadikan
motivasi untuk menjaga kehamilan ibu. Dalam melakukan penelitian ini, saya
akan merahasiakan informasi yang ibu berikan kepada saya.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan
kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,

Ni Luh Budi Utami Dewi

NIM. P07120016155
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya telah diminta dalam memberikan persetujuan untuk berperan serta

dalam penelitian yang berjudul “karakteristik ibu terhadap kejadian BBLR di
Wilayah Kerja Puskesmas Klungkung I dan II Kecamatan Klungkung
Kabupaten Klungkung tahun 2018” yang dilakukan oleh I Putu Sastrawan.
Oleh peneliti saya diminta untuk menjawab pertanyaan secara lengkap dan jujur
dan saya mengerti bahwa catatan atau data mengenai penelitian ini akan
dirahasiakan. Kerahasiaan ini akan dijamin selegal mungkin, baik semua berkas
yang dicantumkan maupun identitas subjek yang akan digunakan dalam data.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapa pun,
saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

…………, …………………….2018
Responden

(……………………………………..)