KASULATAN NG MAY KAALAMANG PAHINTULOT

Sa Mga Respondente:
Mabuhay! Kami ay ang mga mag-aaral ng Unibersidad ng Adamson. Ikaw ay aming
inaanyayahan na kusang-loob na lumahok sa aming pananaliksik na pinamagatang “Antas ng
Kaluguran ng mga Pasyente sa Serbisyong Pangkalusugan na natatanggap sa napiling Health
Center sa Lungsod ng Maynila (Level of Client’s Satisfaction in the Services Rendered in a
Selected Health Center in Manila City)”.

Tungkol sa kaalamang pahintulot (consent form)

Mangyaring basahin ang form na ito nang maingat. Ang form na ito ay nagbibigay ng
mahahalagang impormasyon tungkol sa paglahok sa pananaliksik na ito. Mayroon kang
karapatang mag-isip, sa paggawa ng desisyon tungkol sa paglahok sa pananaliksik na ito. Kung
mayroon kang anumang katanungan tungkol sa pananaliksik na ito ay malaya kang
makapagtatanong sa amin. Kung magpasya kang lumahok sa pananaliksik maaari sagutan ang
mga katanungan ayon sa inyong kagustuhan at paniniwala.

Layunin ng Pananaliksik
Isinasagawa namin ang pananaliksik na ito upang matukoy namin ang inyong pananaw sa
serbisyong pangkalusugan na inyong natatanggap sa health center na ito.

Paano lumahok sa pananaliksik (research study)

 Mayroong magpapaliwanag sa iyo tungkol sa pananaliksik na ito. 

 Ang pag-aaral na ito ay isang bagay na boluntaryo kang lumahok. 

 Hawak mo ang pagpasya sa paglahok o hindi.
 Maaari kang pumili na hindi makilahok sa pag-aaral na pananaliksik. 

 Maaari kang sumang-ayon na sumali ngayon at baguhin ang iyong isip sa mga
sumusunod na oras. 

 Anuman ang pasya mo ay hindi magiging laban sa iyo.
 Malaya kang magtanong upang matugunan ang iyong mga agam-agam bago magpasya
na lumahok sa aming pananaliksik.
 Pagkatapos mong lumagda sa form na ito, ikaw ay bibigyan ng talatanungan o
questionnaire kung saan inyong sasagutan ang mga katanungan tungkol sa serbisyong
pangkalusugan na inyong natatanggap

Mga panganib at abala na maaring mangyari sa paglahok sa pananaliksik

Walang panganib na mangyayari sa inyo sa paglahok sa pananaliksik na ito, gayunpaman
kayo ay maaring maabala sa inyong ginagawa sa pagsasagot ng pananaliksik na ito.

Gaano katagal ako makikibahagi sa pananaliksik?

Ang paglahok ninyo sa pamamaraan ng pakikibahagi sa isang ng pagsagot sa
questionnaire o talatanungan ay inaasahang tatagal ng humigit kumulang na 10 hanggang 20 na
minuto.
Mga benepisyo na aking matatanggap sa paglahok sa pananaliksik
Ang inyong pakinabang sa pagsali sa pag-aaral na ito ay ang mga sagot ninyo sa
talatanungan (questionnaire) tungkol sa inyong saloobin sa serbisyong pangkalusugan na
matatanggap ay makakatulong sa mas lalong pagpapabuti ng mga mangagamot sa pagbibigay
serbisyo sa inyo.

Makakatanggap ba ako ng bayad para sa paglahok ko sa pananaliksik na ito?

Ikaw ay hindi makakatanggap ng anumang kabayaran para sa paglahok mo sa
pananaliksik na ito.

May kaukulang bayaran ba ang paglahok sa ganitong pananaliksik?

Walang magiging gastos na pera sa inyo sa pakikilahok sa pag-aaral na ito.

Kung ako’y magiging bahagi sa pananaliksik, paano maproprotektahan ang aking

pribadong buhay? Ano ang mangyayari sa ang impormasyon na kinokolekta ninyo?
Maliban kung kinakailangan ng batas, ang inyong pangalan ay hindi ibubunyag sa labas
ng mga taong nagsagawa ng pananaliksik. Ang impormasyon na nakolekta, kabilang ang inyong
pansariling impormasyon, ay maaring makita lamang ng sumusunod na mga tao o mga ahensya:
ng regulatory board, UERC, na makakakuha ng mga pansariling impormasyon kung
kinakailangan para sa mga layuning pagpapatunay ng pananaliksik.

Ano ang inyong mga karapatan?

Ang inyong partisipasyon sa pag-aaral na ito ay kusang loob at maaari ninyong
kanselahin ang inyong pahintulot sa anumang oras at nang walang anumang dahilan. Kung
gagawin ninyo ito, ang inyong partisipasyon sa pag-aaral ay magtatapos at ang tauhan ng pag-
aaral ay titigil sa pagkolekta ng impormasyon mula sa inyo. Kayo ay may karapatang malaman
ang naging resulta ng pananaliksik na ito.

Kung mayroon akong anumang mga katanungan, mga alalahanin o mga reklamo tungkol
sa pananaliksik na ito, kanino ako makikipag-ugnayan?
Ang mga mananaliksik sa pag-aaral na ito ay si Meke P. Cabug-os at Caira Ann Amago.
Makakausap sila mula Lunes hanggang Biyernes, ala-9:00 ng umaga hanggang alas-5:00 ng
hapon sa cellphone number +63995-994-4782 o sa pamamagitan ng email
cabugosmeke@gmail.com 

 Kung mayroon kang mga katanungan, mga alalahanin, o mga reklamo, 

 Kung nais mong makipag-usap sa koponan ng pananaliksik, 

 Kung sa tingin mo ang pananaliksik ay nasaktan ka 

 Kung nais mong umalis na mula sa pag-aaral na ito.

Ang pananaliksik na ito ay sinuri ng University Ethics Review Committee Center for
Research and Development (UERC). Kung nais mong makipag-usap sa mga taga-UERC,
mangyaring makipag-ugnayan sa kanilang opisina sa numerong ito: +632-524-2011 loc 153 o sa
address na: 900 San Marcelino Street, Ermita, 1000 Manila para sa alinman sa mga sumusunod:

 Kung ang iyong katanungan, mga alalahanin, o mga reklamo ay hindi nasagot ng mga
mananaliksik, 

 Kung hindi mo mahanap ang koponan ng pananaliksik, 

 Kung gusto mong makipag-usap sa isang tao bukod sa mga mananaliksik, 

 Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa iyong mga karapatan bilang isang
kalahok sa pananaliksik na ito, o 

 Kung nais mong makakuha ng impormasyon o magbigay ng input tungkol sa
pananaliksik.

Pahayag ng Pahintulot 


Nabasa ko ang mga impormasyon sa pahayag na pahintulot (consent form) na ito

kabilang ang mga panganib at posibleng mga benepisyo. Lahat ng aking mga katanungan
tungkol sa pananaliksik ay maluwalhating nasagot. Nauunawaan ko na ako’y maaaring umalis sa
anumang oras nang walang multa o pagkawala ng mga benepisyo na kung saan ako ay may
karapatan. 


_______________________________
Isatitik ang pangalan at Petsa
Pirmahan sa ibabaw pagkatapos

Corrected for and verified by:

__________________
G. Danilo P. Jeremillos, MA Fil. Linguistics
Adamson University, SHS Department
ID # 1968