Ми, доле потписани, под материјалном и кривичном Образац бр.

3
одговорношћу, дајемо следећу

ИЗЈАВУ

Домаћинство које се води на име________________________стално настањеног на

подручју општине_________________, са местом боравка у_____________________
улица___________________________, број_______, чине следећи чланови:

Редни Презиме и име чланова Сродство Занимање

број домаћинства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

ОВУ ИЗЈАВУ ДАЈЕМО__________________________ ученику___________разреда

________________________________у____________________, кога заступа
(средња школа)
_________________________________ ЛКброј________ издата у___________, ради
(име и презиме родитеља/старатеља)
учешћа на конкурсу за доделу ученичке стипендије Службе Координационог тела.
На дан давања изјаве ученик не прима другу стипендију из буџета Републике
Србије.

ИЗЈАВУ ДАЛИ:
1.__________________________________из____________________адреса
__________________________ЛК број______________издата у__________________

2.__________________________________из____________________адреса
__________________________ЛК број______________издата у__________________

Потврђује се, без упуштања у проверавање тачности

изнетих навода, да су именовани грађани, горе наведену
изјаву својеручно потписали, у свему је за своју признали
и на потврду дали.

Општина________________ М.П.
Број___________________ Службено лице
Датум__________________ ___________________
 ПОДНОШЕЊЕ ДОКАЗА И ОВЕРА ПОДАТАКА
О ПРИХОДУ ДОМАЋИНСТВА

Наведене податке у ИЗЈАВИ о члановима домаћинства својеручним

потписом потврђују два сведока, а оверава надлежни орган у општини.

Уз оверену ИЗЈАВУ о броју, сродству и занимању чланова домаћинства, учесник

конкурса је дужан да поднесе доказе о приходу домаћинства у периоду ЈАНУАР-
ЈУН текуће године, прибављене од надлежног органа (или службе), и то:

- о примањима из радног односа, односно о заради (плати) сваког члана

домаћинства, као и о примањима по основу пензијског, социјалног и инвалидског
осигурања чланова домаћинства у наведеном периоду ;

- о приходима од пољопривреде, занатске или самосталне делатности која се у

наведеном периоду опорезује ;

- о приходу оствареном од имовине, капитала, ауторских права, права

индистријске својине и сл. који се опорезује, у складу са законом ;

- за незапосленог члана домаћинства доставља се извод из евиденције

незапослених лица прибављен од надлежног органа за тржиште рада у општини
његовог пребивалишта ;

-за члана домаћинства на редовним студијама, служењу војног рока и сл.

достављају се одговарајући докази надлежног органа.

На основу поднетих доказа о приходима чланова домаћинства, надлежни орган или

овлашћена служба у општини пребивалишта родитеља или старатеља ученика, на
Обрасцу бр.4, који је саставни део Конкурса, оверава податак о висини просечног
месечног прихода по члану домаћинства у периоду ЈАНУАР-ЈУН текуће године.