การรักษาโรคเบาหวานและ

การติดตามผูป
 วย

20 May 2015
Yupin Benjasuratwong, MD.
Endocrine Unit, Division of Medicine
Phramongkutklao Hospital
 หลักการรักษาโรคเบาหวาน
 โภชนบําบัด (Medical Nutrition Therapy)
 การออกกําลังกายและเพิ่มกิจกรรมทางกาย
(Exercise and physical activity)
 การรักษาเบาหวานด้ วยยา (Pharmacotherapy)
 การรักษาด้ วยยาเม็ดลดระดับนํา้ ตาล
(oral antihyperglycemic agents)
 การรักษาเบาหวานด้ วยยาฉีด ( insulin และ GLP1- agonists)
 การรักษาเบาหวานด้ วยการผ่าตัดลดนํา้ หนัก (Bariatric surgery)
 การให้ ความรู้ผ้ ูป่วย (diabetes education)
 การติดตามผู ป้ ่ วย
 การติดตามการควบคุมเบาหวาน
 การติดตามปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ
 การควบคุมความดันโลหิต
 การควบคุมระดับไขมันในเลือด
 นํา้ หนักตัว
 การงดสูบบุหรี่ และดื่มสุราปริมาณทีเ่ หมาะสม
 การคัดกรองภาวะแทรกซ้ อนเรื้อรัง
 การติดตามการควบคุมเบาหวาน
 ทีโ่ รงพยาบาล
 Fasting plasma glucose อดอาหารอย่างน้ อย 8 ชั่วโมง หรือ
capillary blood or plasma glucose
 Plasma glucose หลังอาหาร 2 ชั่วโมง
 ระดับนํา้ ตาลสะสม (HbA1c)
 Fructosamine
 ทีบ
่ า้ น
 การตรวจ capillary blood or plasma glucose ด้ วยตนเอง
(self-monitoring of blood glucose, SMBG)
 เป้ าหมายการควบคุมเบาหวาน
การควบคุมเบาหวาน เป้าหมาย
ควบคุมเข้มงวด ควบคุมเข้มงวด ควบคุมไม่เข้มงวด
มาก
ระดับนํา้ ตาลในเลือดขณะอด 70-110 90 -<130 <150
อาหาร (มก./ดล.)
ระดับนํา้ ตาลในเลือดหลังอาหาร 2 < 140 < 180
ชั่วโมง (มก./ดล.)
ระดับนํา้ ตาลในเลือดสูงสุดหลัง < 180
อาหาร (มก./ดล.)
Hemoglobin A1c (% of < 6.5 % < 7.0 % 7.0 -8.0 %
total hemoglobin)

แนวทางเวชปฏิบัติโรคเบาหวาน 2557
 Individualizing Glycemic Targets in T2DM
Most Intensive Less Intensive Least Intensive
6.0% 7.0% 8.0%

Psychosocioeconomic Considerations
Highly Motivated, Adherent, Less motivated, Non-adherent,
Knowledgeable, Limited insight,
Excellent Self-Care Capacities, Poor Self-Care Capacities,
& Comprehensive Support Systems & Weak Support Systems

Hypoglycemia Risk
Low Moderate High

Patient Age
40 45 50 55 60 65 70 75

Disease Duration
5 10 15 20

Other Comorbidities
None Few /Mild Multiple/Severe

Established Vascular Complications

None Cardiovascular
Early Micro Advanced Micro

Ismail-Beigi, F., et al. Ann Inter Med. 154:554-559, 2011

 ผู ใ้ ดควรได้รบั การคุมเบาหวานแบบเข้มงวดมาก
 ผู้อายุน้อย
 เพิ่งวินิจฉัยเบาหวานได้ ไม่นาน
 ไม่มโี รคแทรกซ้ อนเรื้อรังของเบาหวาน
 ไม่มโี รคแทรกซ้ อนทางหลอดเลือดและโรคหัวใจ
 มีความตั้งใจที่จะคุมเบาหวานให้ ดี
เป้ าหมายเพื่อป้องกันการเกิดโรคแทรกซ้อนเรื้ อรังของ
เบาหวาน ในการควบคุมให้ พยายามหลีกเลีย่ งการเกิดภาวะ
นํ้าตาลตํา่ ในเลือด ให้มคี ุณภาพชีวิตทีด่ ี
 ผู ใ้ ดไม่ควรได้รบั การคุมเบาหวานแบบเข้มงวด
 ผู้สูงอายุ
 เป็ นเบาหวานมานาน มีโรคแทรกซ้ อนเรื้อรังของเบาหวาน
 มีโรคแทรกซ้ อนทางหลอดเลือดและโรคหัวใจ
 มีอุปสรรคในการคุมเบาหวาน
 มีช่วงชีวิตอยู่ไม่นาน มีโรคเรื้อรังอื่นๆ
เป้ าหมายเพือ่ ป้องกันไม่ให้เกิดโรคแทรกซ้อนเฉียบพลัน เช่น ภาวะ
นํา้ ตาลตํ่าในเลือด หรือ ภาวะวิกฤติจากนํา้ ตาลสูง และมีคุณภาพชีวิต
ที่ดี
เปาหมายการควบคุมเบาหวานสําหรับผูปวยสูงอายุ
และผูปวยระยะสุดทาย

แนวทางเวชปฏิบัติโรคเบาหวาน 2557
 เป้ าหมายการควบคุมปัจจัยเสีย่ งของภาวะแทรกซ้อนทีห่ ลอดเลือด
การควบคุม/การปฏิบตั ิตวั เป้าหมาย
ระดับไขมันในเลือด
ระดับแอล ดี แอลคอเลสเตอรอล * <100 มก./ดล.
ระดับไตรกลีเซอไรด์ <150 มก./ดล.
ระดับเอช ดี แอล คอเลสเตอรอล ผู้ชาย > 40 มก./ดล.
ผู้หญิง > 50 มก./ดล.

* ถ้ ามีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจหลายอย่างร่วมควรให้ LDL-C ตํ่ากว่า 70 มก./ดล.)

 เป้ าหมายการควบคุมปัจจัยเสีย่ งของภาวะแทรกซ้อนทีห่ ลอดเลือด
การควบคุม/การปฏิบตั ิตวั เป้าหมาย
ระดับไขมันในเลือด
ระดับแอล ดี แอลคอเลสเตอรอล * <100 มก./ดล.
ระดับไตรกลีเซอไรด์ <150 มก./ดล.
ระดับเอช ดี แอล คอเลสเตอรอล ผู้ชาย > 40 มก./ดล.
ผู้หญิง > 50 มก./ดล.
ความดันโลหิต ***
ความดันโลหิตตัวบน (systolic BP) < 140 มม. ปรอท
ความดันโลหิตตัวล่าง (diastolic BP) < 80 มม. ปรอท
* ถ้ ามีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจหลายอย่างร่วมควรให้ LDL-C ตํ่ากว่า 70 มก./ดล.)
**ผูป้ ่ วยที่มีความเสี่ ยงสู งต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิ ตซิ สโตลิคไม่ควรตํ่ากว่า 110 มม.ปรอท สําหรับ
ความดันโลหิ ตไดแอสโตลิคไม่ควรตํ่ากว่า 70 มม.ปรอท
 เป้ าหมายการควบคุมปัจจัยเสีย่ งของภาวะแทรกซ้อนทีห่ ลอดเลือด
การควบคุม/การปฏิบตั ิตวั เป้าหมาย
นํา้ หนักตัว
ดัชนีมวลกาย 18.5-22.9 กก./ม.2
รอบเอว ผู้ชาย <90 ซม.
ผู้หญิง < 80 ซม.
หรือ รอบเอว (ทั้งสองเพศ) ไม่เกินส่วนสูงหาร 2
การสูบบุหรี่ ไม่สบู บุหรี่และหลีกเลี่ยงการ
รับควันบุหรี่
การออกกําลังกาย ตามคําแนะนําของแพทย์
 การรักษาเบาหวานด้วยยา
ผูป้ ่ วยและผูด้ ูแลควรทราบ
 เวลาในการบริหารยาทีเ่ หมาะสม
 วิธีการฉีดยาอินซู ลินและสามารถ
ฉีดยาอินซู ลินได้ดว้ ยตนเอง
 ผลข้างเคียงของยา
 การเก็บรักษายา
 ภาวะนํ้าตาลตํา่ ในเลือด การ
ป้องกันและการรักษา
แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์
 เรือ่ งทีผ
่ ปู ้ ่ วยควรทราบ
 กลไกการออกฤทธิ์ของยา
 ข้อบ่งชี้ และข้อห้ามใช้ของยา
 ประสิทธิภาพของยา
 การติดตามผลข้างเคียงของยา
 การปรับขนาดยาให้เหมาะสม
 Natural History of Type 2 Diabetes
Obesity IGT Diabetes Uncontrolled
Hyperglycemia
Plasma Post-meal
Glucose Glucose
Fasting Glucose
120 (mg/dL)
Relative β-Cell Insulin
Function
100 (%) Resistance
Insulin Level
-20 -10 0 10 20 30
Years of Diabetes
* IGT=impaired glucose tolerance.
Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
Main Pathophysiological Defects if T2DM
 Incretins Regulate Glucose Homeostasis
Through Effects on Islet Cell Function
Ingestion
of food Glucose dependent
 Insulin Insulin
from beta cells increases
(GLP-1 and GIP) peripheral
glucose
GI tract Release of Pancreas uptake
incretin gut
hormones Beta cells Blood
Alpha cells glucose control
Active
GLP-1 and GIP
Increased insulin
 Glucagon and decreased
glucagon
from alpha cells reduce
(GLP-1) hepatic
Glucose dependent glucose output

Adapted from Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep
2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.
GLP-1 Actions on Insulin and Glucagon
are Glucose Dependent in Type 2 DM
mmol/L 15.0 250 mg/dL
12.5
* 200
Fasting 10.0 * *
7.5 *
* 150 Placebo
Glucose * *
5.0 100 GLP-1
50
Infusion *P <0.05
n = 10
pmol/L mU/L
250 40
200
30
150
Insulin * * 20
100 * *
* * * *
50 10
0
pmol/L
20

Glucagon 15
10 * * * *
5

0 60 120 180 240

Minutes Nauck NA, et al. Diabetologia. 1993;36:741-744.
 Incretin-based therapy
 DPP-4 inhibitors  GLP-1 receptor agonists
 Sitagliptin  Exenatide bid (Byetta (r))
 Vildagliptin  Exenatide weekly
 Saxagliptin  Liraglutide OD (Victoza(r) )
 Linagliptin
 Alogliptin
 Incoming drug :SGLT2 receptor inhibitor
 Block reabsorption of glucose at proximal tubule
 Can combine with any OHA and insulin including T1DM,
regardless of diabetes duration
 Benefits
 lower HbA1c 1 % (lower efficacy if GFR < 50 ml/min)
 Low risk of hypoglycemia
 Weight loss (2-3 kg)
 Decrease systolic blood pressure
 Adverse effects
 Pollakiuria
 Increased risk of GU/urinary tract infection
 Dehydration
 Concern: potential bone abnormalities and long-term safety
 Example : canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin
 การใช้ยากลุม่ SGLT2-inhibitors
 eGFR > 60 ml/min
 Dapagliflozin (10 mg) ,Canagliflozin (100, 300 mg)
 before breakfast for Canaglifozin, any time for
Dapagliflozin
 Not use with furosemide
 If elderly, eGFR 45-60 ml/min, diuretic use, start
with canagliflozin 100 mg,
 Follow –up for BUN,creatinine electrolyte, Mg
 ยาเม็ดลดระดับนํ้าตาล
ประเภทยา ยาในบัญชียาหลักแห่ งชาติ ยานอกบัญชียาหลัก
Sulphonylurea glipizide, glibenclamide Gliclazide (Diamicron ®)
gliclazide MR, glimepiride
(Amaryl ®)
Meglitinide Repaglinide Mitiglinide
Biguanide Metformin Glucophage XR
Thiazolidine Pioglitazone -
dione
Alpha-glucosidase Acarbose Voglibose
inhibitors
DPP-4 inhibitors - Sitagliptin, vildagliptin,
saxagliptin, linagliptin
SGLT2-inhibitors Dapagliflozin, canagliflozin
ขัน้ ตอนการ
รักษาเบาหวาน
ชนิดที2่
 Metformin use in renal insufficiency
eGFR (ml/min/1.73 m2) Proposed action

> 60 No renal contraindication

Monitor renal function annually
< 60 >45 Continue use
Increase monitoring of renal function (q 3-6
months)
<45 >30 Prescribe metformin with caution, use lower
dose (e.g. 50 % of half-maximum dose)
Frequent monitor of renal function (q 3 month)
Do not start metformin in new patient

< 30 Stop meformin

 การรักษาด้วย metformin
 ข้อบ่งชี้
• ยาตัวแรกในเบาหวานประเภทที่ 2
ซึ่งอ้ วน
• ใช้ร่วมกับยาเม็ดลดระดั บนํ้าตาลได้
ทุกประเภท และร่วมกับอิ นซูลิน หรือ
GLP-1 agonists ในเบาหวาน
ประเภทที่ 2
 ข้อห้ามใช้
• ผูป้ ่ วยไตเสื่อม
• ผูป้ ่ วยโรคตั บ, ดื่มสุรามาก
• ผูป้ ่ วยหัวใจวาย
• ผูป้ ่ วยตั้งครรภ์ และให้นมบุตร
• ผูป้ ่ วยเสี่ยงต่อไฮปอกเซีย
• หยุดยาชั่วคราวในผูท้ ี่ได้รับ
การตรวจทางรังสีด้วยสาร
ทึบแสง
• ระมัดระวังในผูท้ ี่ได้รับยา
cimetidine
 การรักษาด้วย metformin
 ขนาดเริ่มต้ น 500 มก. ผลข้างเคียงของยาเมทฟอร์มนิ
 วันละ 1-2 ครั้ง  พบบ่อย
 ให้ หลังอาหาร ถ้ ามี GI side • คลืน่ ไส้ อาเจียน แน่นท้อง
effect • ขมในปาก เบือ่ อาหาร
 ปรับขนาดได้ ทุก 1 สัปดาห์ • ท้องเสีย
 ขนาดได้ ผลสูงสุด 2000 -2550
 พบน้อย
มก.
 การขาดไวตามินบี 12 และโฟเลท
 ภาวะกรดแลกติกคัง่ เมือ่ ใช้ในผู ป้ ่ วยมี
ปัจจัยเสีย่ ง
การใช้ metformin ป้องกันการเกิดโรคเบาหวานในการศึกษา
Diabetes Prevention Program (DPP)

31 %

58 %
 ประสิ ทธิภาพในการลดระดับนํา้ ตาลในเลือดของการรักษาวิธีต่างๆ
การรักษา ประสิทธิภาพ* ข้อพิจารณา
ในการลด
ระดับ HbA1c
Sulfonylurea 1-2 % • ราคาถูก
• นํ้าหนักตัวเพิม่ ขึ้ น
• ระวังการเกิดภาวะนํ้าตาลตํา่ ในเลือด หลีกเลีย่ งยา
glibenclamide ในผูป้ ่ วยสูงอายุหรือมีหน้าที่ไต
บกพร่อง
• ไม่ควรให้ในผูป้ ่ วยที่มีระดับ serum creatinine
มากกว่า 1.5 มก./ดล หรือ estimated GFR
(eGFR) < 30 ml/min/1.73 m3 (ยกเว้น
glipizide ที่อาจใช้ดว้ ยความระมัดระวัง)
• ควรระวังในผูท้ ี่แพ้ซลั ฟาอย่างรุนแรง
การขับถ่าย
ไต 50 % เมตะบอไลต์ ไม่มี
ฤทธิ์ หรือมีฤทธิ์น้อยในการลด
ระดับนํา้ ตาล

ไต 80 % เมตะบอไลต์ ไม่มี
ฤทธิ์ในการลดระดับนํา้ ตาล

ไต 70 % เมตะบอไลต์ ไม่มี
ฤทธิ์ในการลดระดับนํา้ ตาล

ไต 70 % เมตะบอไลต์ ไม่มี
ฤทธิ์ในการลดระดับนํา้ ตาล

ไต 60 % เมตะบอไลต์ มีฤทธิ์
น้ อยในการลดระดับนํา้ ตาล

ตับ เมตะบอไลต์ ไม่มีฤทธิ์ใน

การลดระดับนํา้ ตาล
 ประสิ ทธิภาพในการลดระดับนํา้ ตาลในเลือดของการรักษาวิธีต่างๆ
การรักษา ประสิทธิภาพ* ข้อพิจารณา
ในการลด
ระดับ HbA1c
Glinide 1-1.5 % • ออกฤทธิ์เร็ว
• ควบคุมระดับนํ้าตาลหลังอาหารได้ดี
• ใช้ในผูท้ ี่แพ้ซลั โฟไนล์ยูเรีย
• เหมาะสําหรับผูท้ ี่รบั ประทานอาหารเวลาไม่แน่นอน
• ราคาค่อนข้างแพง
ประสิทธิ ภาพในการลดระดับนํ้าตาลในเลือดของการรักษาวิธีต่างๆ
 ยา ไพโอกลิทาโซน (Pioglitazone)
ข้อบ่งชี้ ข้อห้ามใช้
ยารักษาตัวเดียว
 ในรายทีด่ ้อื อินซูลนิ เด่นมาก และไม่สามารถใช้เมท  เบาหวานชนิดที่ 1
ฟอร์มนิ ได้  ผู ป้ ่วยโรคตับ เอนไซม์ตบั >3 เท่า
ยารักษาร่ วมกับยาตัวอืน่
 ผู ป้ ่วยตัง้ ครรภ์ และให้นมบุตร
 ให้ร่วมกับเมทฟอร์ มนิ ในรายทีม่ ภี าวะดื้อต่ออินซูลนิ
มากและไม่ต้องการเสีย่ งต่อภาวะนํ้าตาลตํ่า  ภาวะหัวใจทํางานล้มเหลว หรือมีประวัต ิ
 ให้ร่วมกับซัลโฟไนล์ยูเรีย ในกรณีทไ่ี ม่สามาถใช้เมท
 ผู ม้ มี ะเร็งกระเพาะปัสสาวะ หรือปัสสาวะมี
ฟอร์มนิ ได้
 ให้เป็ นยาตัวที่ 3 (triple therapy) เม็ดเลือดแดงโดยหาสาเหตุไม่ได้
 ให้ร่วมกับ insulin ได้ (แต่ต้องระมัดระวังเรือ่ ง
บวม)
 ขนาดรักษา 15-45 มก.  ใช้ เวลานานเป็ นเดือนกว่าจะเริ่มเห็น
 โดยทั่วไปใช้ แค่ 15-30 มก. ผลในการลดระดับนํา้ ตาล
 บวมได้ บ่อย โดยเฉพาะเมื่อให้ ร่วมกับ
 ช่วยลดระดับ enzyme ตับใน fatty
liver insulin, amlodipine หรือ
doxazosin
 ลดไขมันในช่องท้ อง แต่เพิ่มไขมันที่
 นํา้ หนักตัวเพิ่ม
peripheral tissues
ประสิทธิ ภาพในการลดระดับนํ้าตาลในเลือดของการรักษาวิธีต่างๆ
 ยากลุ่มอั ลฟ่ ากลูโคสิเดส อิ นฮิ บิเตอร์ ชะลอการดูดซึม
กลูโคส จากลําไส้
ไม่ได้ยา ได้รับยา

อาหารข้าว แป้ง ลําไส้เล็กส่วนกลาง

ลําไส้เล็กส่วนกลาง การดูดซึม
ลําไส้เล็กส่วนปลาย อาหารข้าว แป้ง ลําไส้เล็กส่วนปลาย

การดูดซึมอาหารจําพวก ไม่ได้ยา α-GI

ข้าวแป้ง ได้รับยา α-GI
ลําไส้เล็กส่วนต้น ลําไส้เล็กส่วนกลาง ลําไส้เล็กส่วนปลาย
 ให้ พร้ อมอาหารคําแรก ลดระดับนํา้ ตาลหลังอาหารได้ ดี ใช้
ร่วมกับยาอื่นและอินซูลินได้ ท้งั ผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1
และประเภทที่ 2
 Start low, go slow เริ่มมื้อที่รับประทานอาหารมาก
สุดก่อน 1 สัปดาห์ ก่อนปรับเพิ่มขนาดช้ าๆ
 ถ้ าเกิดภาวะนํา้ ตาลตํ่าในเลือดต้ องแก้ ด้วย glucose ใช้
complex carbohydrate ข้ าว แป้ ง หรือผลไม้ ไม่ได้
 เอ็นไซม์ช่วยย่อยและยาลดกรดจะลดประสิทธิภาพของยา
 ยายับยัง้ เอนไซม์อลั ฟ่า-กลูโคซิเดส
ข้อห้ามใช้ ผลข้างเคียง
• ผูป้ ่ วยที่มปีั ญหาทางด้าน
• ปวดท้อง
ลําไส้ และการดูดซึม
• ผูป้ ่ วยตั้งครรภ์ หรือกําลังให้ • ท้องอื ด
นมบุตร, • มีลมในกระเพาะมาก
• เด็ก <12 ปี • ผายลม
• โรคตับ
• ท้องเสีย
• โรคไต ( creatinine
clearance < 25 ml/min)
 ประสิทธิภาพในการลดระดับนํ้าตาลในเลือดของการรักษาวิธตี ่างๆ
การรักษา ประสิทธิภาพ* ข้อพิจารณา
ในการลด
ระดับ
HbA1c
DPP-4 0.8 % • ไม่เปลี่ยนแปลงนํ้าหนักตัว
inhibitor • ความเสี่ยงน้อยต่อการเกิดนํ้าตาลตํา่ ในเลือดเมือ่
ใช้เป็ นยาเดี่ยว ใช้ร่วมกับเมทฟอร์มิน
•ยังไม่มีขอ้ มู ลความปลอดภัยในระยะยาว
•ราคาแพง
•ปรับลดขนาดในไตเสือ่ ม ยกเว้น linagliptin
 DPP-4 inhibitors ( Gliptin)
ผลข้างเคียง
 ตับอ่อนอักเสบ ผืน่ แพ้ยา
ข้อระมัดระวัง
 ไม่ใช้ในผู เ้ ป็ นเบาหวานชนิดที่ 1
Therapeutic use
 ใช้เป็ นยาขนานเดียว
 ใช้เป็ นยาขนานที่ 2 ร่ วมกับ SU หรือ metformin หรือ TZD
 ใช้เป็ นยาขนานที่ 3 ร่ วมกับ SU และ metformin หรือ
metformin และ TZD
 ใช้ร่วมกับ insulin
 m

ชนิดยา eGFR 30-50 mL/min eGFR <30 mL/min dialysis

Sitagliptin 50 มก. 25 มก.

Vildagliptin 50 มก. 50 มก.
Saxagliptin 2.5 มก. 2.5 มก.
Linagliptin 5 มก. 5 มก. 5 มก.
Conservative management of glycemia:
traditional stepwise approach
OAD OAD OAD
OAD MonotherapyOAD +basal Insulin +multiple daily
Diet monotherapy uptitration Combination Insulin injections
10

9
HbA1c (%)

6
Duration of diabetes
Proactive management of glycemia:
early combination approach
Diet
10
OAD
monotherapy

OAD OAD
9 uptitration OAD
Combination
HbA1c (%)

+basal Insulin
OAD
8 +multiple daily
Insulin injections

6
Duration of diabetes
 GLP-1 α-glucosidase
Met TZD SU DDP-4i
agonist inh

High Efficacy Moderate

Efficacy (A1C reduction 1-1.5%) (A1C reduction 0.5-
1%)
Durability
N/A Yes N/A N/A N/A N/A
effect
Hypoglycemia Low Low High Low Low Low

Weight Neutral/Loss Gain Gain Loss Neutral N/A

GI /lactic Edema, HF,
Major S/E Hypo GI rare GI
acidosis Fx
Likely ↓ CVD ? ↓ CVD
? ↓ CVD events
CVD reduction events events N/A N/A N/A
(STOP-NIDDM)
(UKPDS) (PROactive)
 OHA use in renal insufficiency
CKD 3-5 ( nondialysis)
Sulfonylurea
 Glipizide is the preferred SU. No dose adjustment is necessary
 Gliclazide –no dose adjustment
 Glimepiride : only data on 1 mg/day
 Glibenclamide : avoid use
Repaglinide
 Initiate with 0.5 mg , not recommend if eGFR < 30 mL/min
Acarbose
 Should not be used if eGFR< 25 mL/min
ขั้นตอนการรักษาสําหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2
 ประสิทธิภาพในการลดระดับนํ้าตาลในเลือดของการรักษาวิธตี ่างๆ
การรักษา ประสิทธิภาพ* ข้อพิจารณา
ในการลด
ระดับ
HbA1c
GLP-1 analog 1 % • ผลข้างเคียงระบบทางเดินอาหาร ได้แก่
คลืน่ ไส้ อาเจี ยน
• นํ้าหนักตัวลดลง
• ควบคุมระดับนํ้าตาลหลังอาหารได้ดี
• ราคาแพงมาก
Insulin 1.5-3.5 • สามารถเพิม่ ขนาดจนควบคุมระดับนํ้าตาล
% หรือ ได้ตามต้องการ
มากกว่า • ราคาไม่แพง (อินซู ลินต้นแบบ)
GLP-1 analogue
 ยาฉีดอินซูลนิ
ประเภทยา ยาในบัญชียาหลักแห่ งชาติ ยานอกบัญชียาหลัก
Human insulin 
Rapid –acting Insulin aspart insulin lispro,
insulin analogs insulin glulisine

Long-acting glargine detemir

insulin analogs
Premixed insulin Novo Mix ® Humalog Mix ®
analogs
ชนิดของอินซูลนิ และระยะเวลาการออกฤทธิ์
ยาในบัญชียาหลักแห่ งชาติ : insulin aspart ใช้ ในคนท้ อง ,
lifestyle ทีต่ ้ องการความสะดวก ลดนํา้ ตาลหลังอาหารได้ ดี
ให้ insulin แบบ MDI
การให้อินซูลินในผูป้ ่ วยเบาหวานชนิดที่ 2
 การปรับ basal insulin
 ปรับเพิ่มขนาดครั้งละ 2-4 units q 3-7 วัน ตามระดับนํา้ ตาลก่อน
อาหารเช้ า (ควรตรวจอย่างน้ อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์)
เพิม่ ขนาดอินซู ลิน ลดขนาดอินซู ลิน

< 180 mg/dL 1-2 ยูนิต

> 180 mg/dL 2-4 ยูนิต
70-90 mg/dL 1-2 ยูนิต
< 70 mg/dL 4 ยูนิต หรือ 10 %
ของขนาดที่ได้ ถ้าเกิน 60
ยูนิต

 ถ้ ามีระดับนํา้ ตาลตํ่าในเลือดตอนกลางดึกพิจารณาเปลี่ยน NPH

เป็ น LAA ได้
Divide total daily dose in half.
Initial basal insulin dose = total daily
dose /2 x 80 -100 %
Initial prandial insulin dose = half of
total daily dose x percentage of
estimated calories for each meal
การปรับอินซูลนิ กรณีฉดี วันละ 4 ครัง้ (MDI)
 Quality of Life – DAWN Questionnaire contd.

2003 2008

80

63
60.2
60 56.3
50.4
~ ผูท้ ี่ยงั ไม่ฉีดอินซู ลิน
40
28.3 80.5 % 84 %
19.5
20 17.3 16

0
Disagree -“constantly Disagree - “worried Disagree – “very much Disagree -“starting on
afraid of my disease about the risk of worried about having to insulin mean I have not
ฉันมักกลัวว่าโรคของ
getting worse"
ฉั
น กังวลว่าฉันจะเกิดภาวะ
hypoglycemic events"
ฉันกังวลมากกับการที่ตอ้ ง
start on insulin”
เมือ่ ต้องเริม่ ใช้อินซู ลิน หมายความ
followed my treatment
ฉันจะแย่ลง นํ้าตาลในเลือดตํา่ เริ่มใช้อินซูลิน ว่าrecommendation
ที่ผ่านมาฉันไม่ได้ปฏิบตั ิตาม
คําแนะนํ properly”
าในการรักษาอย่างถูกต้อง
37% of patients worry about hypoglycemic events;
Patient acceptance for insulin needs to improve
Responses- Fully or mainly agree/ disagree 2003 data: Data on file, Novo Nordisk
 Insulin Therapy
Insulin Therapy 19981 20031 2008 (Type 2)
Number of Patients 23.6% 27.2% 790 (35%)
Duration of Insulin (Yrs) NA 4.8±3.6 4.52±4.72
(mean±SD)
(n=709)
Insulin Dose u/day NA 36.5±23.3 39.4±28.2
(mean±SD)
(n=764)
No of injections NA 1.7±0.6 1.8±0.7
(mean±SD) (n=764)
Modern Insulin n(%) NA NA 115 (14.5)
Human Insulin n(%) NA NA 668 (84.5)
Device n(%) Pen 14% 27.0% 364 (35.6)
Syringe 85% 70.6% 477 (60.3)
Type of Insulin Used NA NA Bolus 73 (9.2)
n(%) Premix 434 (54.9)
Basal 286 (36.2)
Basal bolus 29 (3.7)

1. Data on file, Novo Nordisk

การแก้ไขภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดระดับไม่รุนแรงและปานกลาง
 ระดับไม่รุนแรง – กินอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรต 15 กรัม (กลูโคสเม็ด 3 เม็ด นํา้ ส้ มคั้น
180 มล. นํา้ อัดลม 180 มล. นํา้ ผึ้ง 3 ช้ อนชา ขนมปัง 1 แผ่น นมสด 240 มล.
ไอศกรีม 2 scoop กล้ วย 1 ผล ข้ าวต้ มหรือโจ๊ก ½ ถ้ วยชาม )
 ระดับปานกลาง- กินอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรต 30 กรัม
 ติดตามระดับกลูโคสในเลือดโดยใช้ กลูโคสมิเตอร์ท่ี 15-20 นาที หลังกินคาร์โบไฮเดรต
ครั้งแรก
 ถ้ าระดับนํา้ ตาลในเลือดยังคงน้ อยกว่า 70 มก./ดล. ให้ กนิ อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรต 15
กรัมซํา้
 ถ้ าอาการดีข้ นึ และผลตรวจนํา้ ตาลในเลือดมากกว่า 80 มก./ดล. ให้ กนิ อาหารต่อเนื่อง
ทันทีเมื่อถึงเวลาอาหารมื้อหลัก แต่ถ้าต้ องรอเกินกว่า 1 ชั่วโมง ให้ รับประทานอาหารว่าง
ที่มีคาร์โบไฮเดรต 15 กรัม
 ตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดซํา้ เป็ นระยะ ที่สาํ คัญจะต้ องประเมินสาเหตุและปัจจัยที่ทาํ ให้
เกิดและทําการแก้ ไขต่อไป
 การแก้ไขภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดระดับรุนแรง
 เจาะเลือดส่ง plasma glucose หน้ าที่ไต หน้ าที่ตับ
 50 % glucose IV 10-20 ml ก่อนแล้ วต่ออีก 30-40 ml
 ถ้ าอาการดีข้ ึนต่อด้ วย 10 % D ในอัตรา 60-100 มล./ชม.
 ถ้ าอาการยังไม่ดีให้ 50 % glucose IV 50 ml และต่อด้ วย 10
% D ปรับให้ ระดับกลูโคสอยู่ระหว่าง 80-180 มก./ดล.
 ในบางรายอาจต้ องให้ รับประทานอาหารหรือดื่มนํา้ หวานร่วมด้ วย น้ อย
รายที่จะต้ องให้ dexamethasone ร่วมด้ วย
 การดูแลผูป้ ่ วยเบาหวานตามมาตรฐาน
ทุกครัง้ ทุก 3 เดือน ทุก 6 เดือน ทุก 12 เดือน
ชั่งนํ้าหนักตัว 
วัดความดันโลหิต 
ตรวจเท้า 
ตรวจสุขภาพเท้า 
ประจําปี
ตรวจสุ ขภาพฟั น 
ตรวจจอตา 
 การดูแลผูป้ ่ วยเบาหวานตามมาตรฐาน
ทุกครัง้ ทุก 3 เดือน ทุก 6 เดือน ทุก 12 เดือน
ระดับนํ้าตาลก่อนอาหาร 
เช้า /หลังอาหาร
ค่านํ้าตาลสะสม 
หน้าทีไ่ ต 
ตรวจปัสสาวะ 

ครวจไขมันในเลือดทุก 
ตัว
ครวจไขมันแอล. ดี. 
แอล.
 Hospitalized patients : Glycemic goal
 Noncritical illness
 Fasting and premeal < 140 mg/dL
 Any time < 180 mg/dL
 For avoidance of hypoglycemia, should reassess antidiabetic
therapy when BG values fall < 100 mg/dL
 For patients who are able to achieve and maintain glycemic
control without hypoglycemia, a lower target range may be
reasonable
 Pts with multiple comorbidities or at high risk of
hypoglycemia, a higher target range (BG < 200 mg/dL may
be reasonable.
 Basal insulin orders
 Discontinue oral diabetes drugs and noninsulin injectable diabetes
medications upon hospital admission
 Starting insulin: calculate the total daily dose as follows:
 0.2-0.3 units/kg of BW in pts aged > 70 and/or GFR < 60 mL/min
or lean insulin sensitive pts such as those with type 1 diabetes
 0.4 units/kg of BW/d for pts. not meeting the criteria above who have
BG concentrations of 140-200 mg/dL
 0.5 units/kg of BW/d for pts. not meeting the criteria above who
have BG concentrations of 201-400 mg/dL
 Distribute total calculated dose as approximately 50 % basal insulin
and 50 % nutitional insulin
 Give basal insulin once or twice daily at the same time each day.
 Insulin orders in noncritically illness
 Give rapid-acting (prandial) insulin in three equally divided
doses before each meal. Hold prandial insulin if patient is not
able to eat. Equalize carbohydrate content of each meal.
 Adjust insulin dose(s) according to the results of bedside BG
measurements.
 If fasting and premeal plasma glucose are persistently above
140 mg/dL in the absence of hypoglycemia, increase basal
insulin.
 If a patient develops hypoglycemia (BG<70 mg/dL),
decrease basal insulin
 Supplemental (correction) rapid-acting insulin
analog or regular insulin
Supplemental insulin orders
 If a pt. is able, and expected to eat all or most of his/her
meals, give regular or rapid-acting insulin before each meal
and at bedtime following the usual column
 If a pt. is not able to eat , give regular insulin every 6 h (6-12-
6-12) or rapid-acting insulin every 4-6 h following the
insulin-sensitive column
 Supplemental Insulin Scale
BG (mg/dL) Insulin-sensitive Usual Insulin-resistant

>141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10

261-300 8 10 12

301-350 10 12 14

351-400 12 14 16

>400 14 16 18

Note : The numbers in each column indicate the number of units of regular or rapid-acting insulin
analogs per dose. “ Supplemental “ dose is to be added to the schedule insulin dose. Give half of
supplemental insulin dose at bedtime. If a patient is able and expected to eat all or most of his/her
meals, supplemental insulin will be administered before each meal following the usual column dose .
Start at Insulin-sensitive column in pts who are not eating, elderly, and those with impaired renal
function. Start at Insulin-resistant column in pts receiving corticosteroids and those treated with more
than 80 units/day before admission.
 dm.thai@diabssocthai.org
Tel 0-2716-5412
ไม่เสียค่าใช้ จ่ายลงทะเบียน

1
0
2