‫אנטומיה ופיזיולוגיה של הכאב‪16.11.

2016 ,‬‬

‫כאב נוסיספטיבי )‪(nociceptive pain‬‬

‫כאב סומאטי‪:‬‬

‫חווית הכאב מתחילה אצל רובנו בפריפריה‪ :‬דריכה על חפץ חד‪ ,‬כויה‪ ,‬חתך וטראומות מקומיות בעור‬
‫גורמות לשפעול של תהליכים דלקתיים ויצירת אימפולס של כאב‪ ,‬אשר מביא בסופו של דבר הן להרחקת‬
‫האיבר הפגוע ממקום הנזק והן לתהליכי ריפוי‪.‬‬

‫הנזק הרקמתי בפריפריה גורם לירידה פתאומית ב ‪ pH‬ולשחרור מדיאטורים דלקתיים‪ .‬המדיאטורים‬
‫הדלקתיים שמשתחררים הינם רבים‪ ,‬וכוללים היסטמינים‪ ,‬ברדיקינין‪ ,‬פרוסטגלנדינים‪nitric oxide, ,‬‬
‫‪ ,substance P‬סרוטונין ו )‪ .calcitonin gene related peptide (CGRP‬שחרור המדיאטורים הדלקתיים‬
‫מביא לתגובות הבאות‬

‫א‪ .‬וזודילטציה של כלי דם פריפריים ויצירת האודם המקומי שמאפיין נזק רקמתי‬
‫ב‪ .‬שנוי מבני בכלי הדם‪ ,‬המתבטא בחדירות מוגברת של הדופן לפלאזמה הדולפת החוצה וגורמת‬
‫לנפיחות המקומית‬
‫ג‪ .‬סטימולציה של הנוסיספטורים‪ ,‬שהם קצות העצבים המעבירים גרוי כאב )‪(nocicpetors‬‬

‫ידועים ומוכרים לנו שני סוגים עיקריים של נוסיספטורים‪ .‬גופי העצב של שני סוגי הנוסיספטורים‬
‫נמצאים ב ‪ dorsal root ganglia‬מחוץ לחוט השדרה‪:‬‬

‫‪) Aδ fibers .1‬סיבי ‪ -A‬דלתא(‪ -‬סיבים עם קוטר קטן יחסית לסיבים אחרים‪ ,‬עם מעט מיילין ‪(lightly‬‬
‫‪ ,(myelinated‬מעבירים אימפולסים של מגע‪ ,‬לחץ‪ ,‬כאב וטמפרטורה‪ .‬מהירות ההולכה שלהם‬
‫היא בין ‪ 3‬ל ‪ 30‬מטר‪/‬שניה‪.‬‬

‫‪ -C fibers .2‬סיבים ללא מיילין‪ ,‬אשר מעבירים אימפולסים של כאב וטמפרטורה‪ .‬הם מעבירים‬
‫אימפולסים במהירות איטית‪ ,‬שנעה סביב ‪ 0.3‬ל ‪ 1.5‬מטר‪/‬שניה‪.‬‬

‫הכאב‪ ,‬אם כן‪ ,‬נחווה במקרים רבים כדו‪ -‬שלבי‪ ,‬עם הפרש זמנים של מספר עשיריות שניה עד שניה וחצי‬
‫בין השלבים‪ .‬בשלב המיידי התחושה היא של כאב חד וממוקד‪ ,‬עם העברה של סיבי ‪ .Aδ‬השלב השני הינו‬
‫כאב דיפוזי יותר‪ ,‬אשר יכול להיות שורף‪ ,‬פועם או "כואב" )‪ (aching‬ומועבר ע"י סיבי ‪ .C‬השפעול שמתבצע‬
‫בו זמנית של סיבי ‪ Aδ‬ו ‪ C‬גורם להעברה עם השהיה קצרה של אימפולס הכאב )‪ (Aδ‬ולאחריו העברה עם‬
‫השהיה ארוכה יותר לאותו אזור בחוט השדרה‪ ,‬שהוא ההתחלה של ה ‪.spinothalamic tract‬‬

‫סיבי העצב הפריפרי כאמור מסתיימים בקרן האחורית של חוט השדרה‪ .‬אימפולס הכאב עולה משם למח‬
‫דרך עצבים המקושרים בסינפסות בקרן האחורית במספר מסלולים מסלולים עיקריים דרך חוט השדרה‪:‬‬
‫‪ (1‬המסלול הספינותלמי )‪(spinothalamic tract, STT‬‬
‫‪ (2‬המסלול הספינורטיקולרי )‪.(spinoreticular tract‬‬
‫‪The dorsal column pathway (3‬‬
‫‪The spinomesencephalic tract (4‬‬
‫‪The spinonypothalamic pathway (5‬‬
‫נפרט על שני המסלולים הראשונים‪:‬‬
‫המסלול הספינותלמי‪ -‬חוצה את קו האמצע ועולה לגרעין שבתלמוס הקרוי ‪ .ventral posterolateral‬גרעין‬
‫זה מחולק בהתאם לחלקים השונים של הגוף‪ ,‬וכל חלק מקושר ל ‪ ,primary sensory cortex‬רצועה דקה‬
‫של קורטקס באונה הפריאטלית‪ .‬למסלול זה קוראים המסלול הדיסקרימינטיבי‪ ,‬שכן הוא מאפשר לקבל‬
‫מידע מדוייק על מיקומו הספציפי של הכאב‪.‬‬
‫המסלול הספינורטיקלרי‪ -‬עולה משני צידי חוט השדרה לגרעינים האינטרלמינריים של התלמוס‪ ,‬הן הימני‬
‫והן השמאלי‪ .‬משם עוברת אינפורמציה דרך סיבים שונים למספר חלקים של המח‪ ,‬לדוגמה החלק הקדמי‬
‫של ה ‪ ,cingulate gyrus‬האמיגדלה וההיפותלמוס‪ .‬אזורים אלה נמצאו קשורים לתגובה הרגשית שבאה‬
‫בעקבות חווית הכאב ויכולים להקרא באופן בלתי רשמי "מסלול הסבל" )‪.(the suffering pathway‬‬

‫מערכת הולכת הכאב ועיבודו במח הינם כמובן הרבה יותר מסובכים ומורכבים ממה שתואר עד כה‪.‬‬
‫שיכוך אנדוגני של הכאב הינו הכרחי במקרים בהם בטיחות הינה יותר חשובה‪ ,‬למשך כאשר בורחים‬
‫מסכנה תחת מצב של פציעה קשה‪ .‬תוארו מנגנונים אשר מסבים את תשומת ליבנו לאזור הכאוב‪,‬‬
‫ובמקביל פועלים בגופנו מנגנונים אשר עוזרים לנו להתעלם מהכאב והנזק‪ .‬מנגנונים אלה הינם ביטוי של‬
‫מסלולים אינהיביטוריים היורדים מהמח כלפי הפריפריה‪ .‬כעת ידוע על מספר מסלולים כאלה‪ ,‬אשר‬
‫מעבירים מידע לשני הכוונים‪ ,‬ויכולים להיות אינהיביטורים או משפעלים‪ ,‬והם מקושרים לאזורים הבאים‬
‫בגזע המח‪:‬‬

‫‪1.‬‬ ‫‪the dorsolateral pontine tegmentum‬‬

‫‪2.‬‬ ‫‪the rostral ventral medulla‬‬
‫‪3.‬‬ ‫‪the dorsal medulla‬‬
‫‪4.‬‬ ‫‪the caudal medulla‬‬
‫‪5.‬‬ ‫‪the lateral hypothalamus‬‬
‫באופן כללי ניתן לומר שהמח מבצע סיכום של כל האותות האינהיביטוריים והסטימולטוריים הקשורים‬
‫לכאב ובכך למעשה משפיע על חווית הכאב שלנו והתגובה הרגשית לחויה זו‪.‬‬

‫כאב ויסצרלי )‪:(visceral pain‬‬

‫לא כל כאב נגרם מגרוי חיצוני בפריפריה‪ .‬דוגמאות לכאב ממקור אנדוגני הינם אוטם שריר הלב‪ ,‬דלקת‬
‫לבלב חריפה ודלקת בכיס המרה‪ .‬במקרים אלה‪ ,‬לא מדובר בכאב חד שניתן למקם במדויק‪ ,‬אלא בכאב‬
‫עמום‪ ,‬קבוע ומטריד‪ .‬הרצפטורים שאחראים על העברת מסר הכאב במקרה של כאב ויסצרלי הינם בעיקר‬
‫סיבי ‪) C‬סיבים ללא מיילין עם הולכה איטית יחסית(‪ ,‬מה שמסביר את הקושי למקם את הכאב במדויק‬
‫ואת תחושת העמימות‪ .‬מצבים אשר יכולים לגרום לכאב ויסצרלי הינם‪:‬‬

‫התרחבות או התכווצות לא תקינה של שרירי הדפנות של איבר פנימי חלול )מעיים‪ ,‬כיס מרה(‬ ‫א‪.‬‬
‫מתיחת קפסולה של איבר סולידי כמו הכבד או הטחול‬ ‫ב‪.‬‬
‫היפוקסמיה של שריר‬ ‫ג‪.‬‬
‫הצטברות של מדיאטורים דלקתיים באזורים פנימיים‬ ‫ד‪.‬‬
‫פעילות ישירה של כימיקלים מזיקים )ושט‪ ,‬קיבה(‬ ‫ה‪.‬‬
‫מתיחה או לחץ על כלי דם או גידים‬ ‫ו‪.‬‬
‫תהליכים דלקתיים‬ ‫ז‪.‬‬
‫נמק של איבר‬ ‫ח‪.‬‬

‫כאב מוקרן= ‪referred pain‬‬

 ‫כאב ממקור ויסצרלי‪ ,‬אשר מורגש בדופן הגוף משום שהעצבוב של הדופן ושל האיבר הויסצרלי נמצאים‬
‫באותו גובה של חוט השדרה‪ .‬החפיפה של סיבים אפרנטיים )‪ (afferent‬ויסצרליים וסומטיים בעצבים‬
‫הספינליים הסנסוריים מביאה לתחושה של כאב שאינו נובע ממקור הפגיעה אלא מדופן הגוף‪.‬‬

‫כאב נוירופתי )‪(neuropathic pain‬‬

‫כאב אשר נובע מנזק מבני או פונקציונלי למערכת העצבים‪ ,‬משנית לפגיעה‪ .‬הפגיעה יכולה להיות‬
‫במערכת העצבים המרכזית או הפריפרית‪ .‬תת סוג של כאב נוירופתי הוא הכאב המרכזי )‪,(central pain‬‬
‫שמוגדר ע"י ה ‪ IASP‬ככאב שמתחיל או נגרם ע"י פגיעה או בעיה ראשונית בתפקוד מערכת העצבים‬
‫המרכזית‪.‬‬

‫כאב כרוני )‪(chronic pain‬‬

‫על פי הגדרת ה ‪ ,IASP‬כאב כרוני מוגדר ככאב ללא משמעות ביולוגית ברורה‪ ,‬אשר משכו ארוך יותר‬
‫ממשך הזמן הדרוש לריפוי הנזק הרקמתי שבגינו הופיע הכאב‪ .‬כאב כרוני יכול להיות נוסיספטיבי‪,‬‬
‫נוירופתי או מעורב‪ .‬מצבים כמו כאב גב תחתון מכאני‪ ,‬ללא נזק לחוט השדרה או לשרשים הספינליים‪,‬‬
‫הינו אחד המצבים הכי שכיחים של כאב כרוני שאנו רואים במרפאות הכאב‪ .‬ההסבר הביולוגי הרווח‬
‫ביותר לתופעת הכאב הכרוני הוא קיום תופעת ה ‪:central sensitization‬‬
‫כשיש גרוי חוזר של מערכת העצבים‪ ,‬וגם לפעמים כשיש גרוי יחיד‪ ,‬רמת הנוירוטרנסמיטורים והאותות‬
‫החשמליים משתנים‪ ,‬והנוירונים מפתחים "זכרון" תגובתי לאותות הללו‪ .‬הזכרון הזה מביא למצב שבו‬
‫המח מגיב יותר מהר וביתר אפקטיביות כשאותו הגרוי מופיע לאחר תקופת זמן כלשהי‪ .‬השנויים במח‬
‫כתגובה לגרוי הכאב החוזר הינם בטוי של ‪ nerve plasticity‬ומביאים לתופעה שנקראת ‪central‬‬
‫‪ :sensitization‬המח "רגיש" יותר לסטימולציות שחווה בעבר ומגיב בצורה חזקה יותר לסטימולציה‬
‫שבעבר היתה גורמת לתגובה פחותה‪.‬‬
‫השנויים של ‪ central sensitization‬מופיעים לאחר חוויה קבועה או חוזרת של כאב‪ .‬נסויים בחיות מעבדה‬
‫מדגימים שחשיפה חוזרת לגרוי כאב גורמת לשנוי בסף הכאב של בעל החיים והתוצאה מכך לתגובה‬
‫חזקה יותר לכאב‪ .‬חוקרים מאמינים ששנויים אלה עשויים להסביר את הכאב המתמיד שקיים אפילו לאחר‬
‫ניתוח גב שהצליח לכאורה‪.‬‬