Borang Kaji Selidik Makanan Hospital

Bahagian A: Sebab-sebab Tidak Menghabiskan Makanan

1. Jika anda pernah tidak menghabiskan makanan yang telah disediakan oleh pihak
hospital, sila tanda (✔) pada kotak yang disediakan. Sila ke soalan seterusnya jika
tidak berkaitan.

Jenis Makanan Nasi Bihun Lauk Sayur Buah Sup

Sebab Fillet Ikan Ayam
Tidak Makan

Tiada selera
Tidak sedap
Tidak sentuh
makanan
Lain-lain:

*sila tulis sebab untuk lain-lain (eg: makan makanan yang dibawa oleh pelawat)
Bahagian B: Menu Pilihan Pesakit

1. Sarapan Pagi 2. Sayur

Suka Tidak Suka Tidak
Menu Suka Suka
Sayur
Bun Coklat Kacang Panjang
Nasi Lemak Timun (Acar)
Bihun Sawi
Goreng
Kobis
Bihun
Singapore Bunga Kobis
Nasi Brokoli
Goreng

3. Ayam/Ikan/Fillet 4. Kuih
Suka Tidak Suka Tidak
Suka Menu Suka
Masakan
Sos Tiram Bengkang
Goreng Bawang Puding Roti
Kari Ayam Kek Potong
Sos Tomato Kasui
Goreng Kicap
Percik Merah
Sos Cendawan
Ayam Gulai
Berempah
Masam Manis
Air Asam
Sambal
Sos Black Pepper
Sechuan
Ayam Kurma
Tiga Rasa