TABEL PANTAUAN ASUPAN KALORI BULANAN

GERAKAN SADAR DIABETES MELITUS

PBL II FKM Undip 2019
NAMA : KADAR GULA DARAH : mg/dL Kelurahan Sendangmulyo
JENIS KELAMIN : □ Laki-Laki □ Perempuan KONSUMSI OBAT : □ Ya □ Tidak KALORI KET.
TB/BB : CM/ Kg SUNTIK INSULIN : □ Ya □ Tidak Tgl WAKTU MAKAN NILAI KALORI
SEHARI
SELISIH (makanan yang
dimakan)

BULAN : 21 I kkal
KEBUTUHAN KALORI PER-HARI : kkal II kkal
KET. KET. III kkal kkal kkal
KALORI KALORI
Tgl WAKTU MAKAN NILAI KALORI SELISIH (makanan yang Tgl WAKTU MAKAN NILAI KALORI SELISIH (makanan yang IV kkal
SEHARI dimakan)
SEHARI dimakan) … kkal
1 I kkal 12 I kkal 22 I kkal
II kkal II kkal II kkal
III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal
IV kkal IV kkal IV kkal
… kkal … kkal … kkal
2 I kkal 12 I kkal 23 I kkal
II kkal II kkal II kkal
III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal
IV kkal IV kkal IV kkal
… kkal … kkal … kkal
3 I kkal 13 I kkal 24 I kkal
II kkal II kkal II kkal
III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal
IV kkal IV kkal IV kkal
… kkal … kkal … kkal
4 I kkal 14 I kkal 25 I kkal
II kkal II kkal II kkal
III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal
IV kkal IV kkal IV kkal
… kkal … kkal … kkal
5 I kkal 15 I kkal 26 I kkal
II kkal II kkal II kkal
III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal
IV kkal IV kkal IV kkal
… kkal … kkal … kkal
6 I kkal 16 I kkal 27 I kkal
II kkal II kkal II kkal
III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal
IV kkal IV kkal IV kkal
… kkal … kkal … kkal
7 I kkal 17 I kkal 28 I kkal
II kkal II kkal II kkal
III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal
IV kkal IV kkal IV kkal
… kkal … kkal … kkal
8 I kkal 18 I kkal 29 I kkal
II kkal II kkal II kkal
III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal
IV kkal IV kkal IV kkal
… kkal … kkal … kkal
9 I kkal 19 I kkal 30 I kkal
II kkal II kkal II kkal
III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal
IV kkal IV kkal IV kkal
… kkal … kkal … kkal
10 I kkal 20 I kkal 31 I kkal
II kkal II kkal II kkal
III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal III kkal kkal kkal
IV kkal IV kkal IV kkal
… kkal … kkal … kkal