e

ADDENDUM bij de 9 druk van het ATLS MANUAL

ATLS ® is een in grote delen van de wereld toegepaste methode. Het “strenge” toezicht op
trainingsformat en toetsing van kennis en vaardigheid (uitgaande van de “voorschriften” in het Manual)
draagt bij aan eenvormigheid en internationale herkenbaarheid.
e
Tot en met de 7 editie was het Manual vooral geschoeid op de Amerikaanse leest, die niet altijd
zonder meer van toepassing was op de Nederlandse (en de Europese) situatie; in de 8e editie werden
voor het eerst vele commentaren van buiten de VS verwerkt en het huidige Manual is het resultaat van
daadwerkelijke internationale samenwerking.
e
In de 9 editie wordt terecht vastgehouden aan de ABCDE benadering, maar de insteek is veel minder
rigide. Er is in feite veel meer plaats voor locaal afgesproken procedures (zolang die het ABCDE
principe volgen).
e
Het is voor refreshers nuttig het “ATLS Manual 9 editie: Overzicht van veranderingen” te lezen
voor de belangrijkste verschillen met de voorgaande editie(s); zie de ATLS NL website

In dit Addendum zijn samengebracht:

- de antwoorden op veel gestelde vragen
- uit de praktijk voortgekomen adviezen die wel uit het Manual zijn af te leiden, maar daar niet
nadrukkelijk in zijn vermeld
- waar mogelijk en noodzakelijk reeds bestaande Nederlandse richtlijnen/procedures
- een advies (December 2012) van het American College of Surgeons / Committee on Trauma
over immobilisatie van de wervelkolom

ER WORDT IN DIT KADER MET NADRUK OP GEWEZEN DAT HET ATLS MANUAL GEEN
PROTOCOL IS, MAAR EEN RICHTLIJN.

e
Alle in het Addendum genoemde pagina nummers verwijzen naar de 9 editie van het Manual.

Het addendum is bedoeld als “levend document” dat vanaf 2003 jaarlijks wordt aangepast; daarbij is
de inbreng van course directors, instructors en providers zeer welkom.

Voor alle duidelijkheid:

Bij de schriftelijke toets wordt verwacht dat antwoorden gegeven worden overeenkomstig de
meest recente editie van het Manual, met als enige uitzondering vragen over Brandwonden.
Hier wordende Richtlijnen van de NL Brandwondenstichting aangehouden (die ook tijdens de
cursus besproken worden)

In 2013 zijn de vragenbundels diverse malen internationaal bijgesteld

ATLS Nederland

januari 2015

1
De “Nederlandse benadering”

PREHOSPITAAL

De genoemde triage methodiek (blz 5) is vooral gericht op de dispositie van (een) gewonde(n): wie
moet naar welk ziekenhuis?
Ook in Nederland worden ziekenhuizen verdeeld in verschillende niveau’s op basis van beschikbare
voorzieningen om ongevalpatiënten adequaat op te vangen. Door de overheid zijn 10 ziekenhuizen of
samenwerkende ziekenhuizen aangewezen als traumacentrum. Een van de taken van het regionale
traumacentrum is het maken van afspraken met de partners in de regio, welk type patiënt naar welk
type ziekenhuis vervoerd moet worden.
In Nederland zijn daarover in de meeste traumaregio’s afspraken gemaakt

De triage bij grotere aantallen slachtoffers komt in Appendix E aan de orde; maar de invulling daarvan
in de cursus is anders. In Nederland wordt “in het veld” en aan de poort van het ziekenhuis in eerste
instantie de Triage Sieve gehanteerd, zoals beschreven bij MIMMS en Hospital MIMS (zie Bijlagen).
Ten overvloede: deze triage is een andere zaak dan het in Nederland veel gebruikte triagesysteem
dat er op gericht is de normale dagelijkse patiëntenstroom op de SEH effectief en efficiënt te
“verwerken” (NTS: Nederlands Triage Systeem).

Het op blz 20 genoemde Teamwork komt door tijdgebrek tijdens de cursus nauwelijks aan de orde;
het is voor een goede opvang wel essentieel. De ALSG biedt “on-site” teamtrainingen aan van SEH
personeel (inlichtingen: Servicebureau van de Stichting ALSG).

PRIMARY SURVEY

Algemeen

In de primary survey worden direct levensbedreigende afwijkingen herkend en behandeld volgens het
ABCDE schema. “Treat first what kills first”.

Om didactische redenen is het manual in principe volgens ABCDE opgebouwd (veel B problemen en
enige C problemen bevinden zich in de thorax en worden tezamen als Chest Injuries besproken;
shock is een probleem met vooral C en ook B oorzaken en krijgt daarom een afzonderlijk hoofdstuk;
Abdomen en Pelvis zijn een belangrijke bron van C problemen). In de praktijk loopt het management
van problemen op A, B en C niveau vaak simultaan (als onderdeel van teamwork), en soms wordt
(schijnbaar) van de strikte volgorde afgeweken. Voorbeelden hiervan vindt u hieronder en ook verder
in deze tekst.

Ofschoon niet expliciet beschreven, wordt in feite op het moment van aanspreken van het slachtoffer
een globale indruk verkregen van het bewustzijn (D in het schema). Het verdient aanbeveling in geval
van niet reageren op aanspreken het slachtoffer ook “even pijn te doen”. Indien het slachtoffer niet
lokaliseert, is er een geringere kans dat nog een “gag-reflex” (slik-/wurgreflex) verwacht mag worden.
In plaats van een pijnprikkel toe te dienen, kan ook gekeken worden naar het aan- of afwezig zijn van
de ooglidreflex. Het is gewenst reeds op dit moment, dus voordat airway en breathing zijn
beoordeeld, de indicatie tot intubatie te stellen en daarvoor hulp in te roepen.

Bij patiënten met GROOT uitwendig bloedverlies (probleem in de C categorie) dient ogenblikkelijk te
worden begonnen met het comprimeren van de bloedingsoorzaak; dus nog vóór de “A”.
In de militaire geneeskunde wordt dit wel de c-ABCD benadering genoemd, waarbij de kleine c staat
voor: “catastrofale bloeding”. Direct daarna wordt weer overeenkomstig de ABCD benadering gewerkt.

Naar aanleiding van ervaringen in Irak en Afghanistan is in de militaire geneeskunde de tourniquet

geheel “teruggekeerd” en is het “hemostatisch verband” (b.v. Celox gaas) geintroduceerd. Er gaan
stemmen op hier ook in de civiele pre-hospitale hulpverlening, op strenge indicatie, vaker gebruik van
te maken. Hier is momenteel in de Nederlandse situatie nauwelijks aanleiding voor: met het type
verwondingen en met de gewoonlijk korte transporttijd dient, uitzonderingen daargelaten, in Nederland
uitwendige compressie de standaard te blijven.
Bij patienten die met een tourniquet in situ op de SEH worden binnengebracht, moet op kortst
mogelijke termijn getracht worden deze te vervangen door een alternatief (b.v. een drukverband of

2
operatieve exploratie). De enige uitzondering op het bovenstaande is de correct aangelegde
tourniquet bij een complete traumatische amputatie.

In de VS wordt regelmatig bij traumapatiënten een “alcohol & drugs screen” bepaald; in Nederland
mag alcohol of drugs onderzoek gedaan worden indien dat voor de patiënt van belang is (medisch
relevant of noodzakelijk). De uitslagen mogen niet voor andere doeleinden gebruikt worden; ze mogen
zeker niet worden doorgegeven aan politie, justitie, verzekering zonder toestemming van de patiënt.
Het is verstandig om in alle gevallen wat extra bloed af te nemen dat als spijtserum kan worden
gebruikt (blz 11).

Initial Assessment and Management

Deze tekst (blz 23-28) “vat de hele ATLS samen”. Er zou kunnen worden toegevoegd bij “Breathing:
Ventilation and Oxygenation” Step 1, C: “Inspect the neck for distended veins” (zie ook blz 97).

Airway + Cervical Spine

Voor het manueel fixeren van de CWK wordt dikwijls de handgreep van Roger gebruikt. Een goed
alternatief is de handgreep van Zäch. Informatie hierover staat op de website.

In Nederland wordt de nasopharyngeale airway weinig gebruikt (blz 39, 52).

Het verzorgen van de airway dient te worden uitgevoerd door de meest deskundige en ervaren
hulpverlener die aanwezig is. In de ziekenhuis situatie is dat de anesthesioloog.

Nasotracheale intubatie als spoedeisende maatregel wordt in Nederland zelden toegepast.

(blz 41). De Multilumen Esophageal Airway, de Laryngeal Mask Airway, de Intubating LMA en de
Laryngeal Tube Airway (blz 40, 53-55) worden tegenwoordig vaker gebruikt.

Het Airway Decision Scheme (blz 38) is er één. Volg de richtlijn waarmee U het meest vertrouwd bent.

Fixatie van de wervelkolom is momenteel onder discussie: zie SECONDARY SURVEY ruggenmerg

Endotracheale intubatie door niet-anesthesiologen

Het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) is dat medicamenteuze
inductie voor de intubatie een voorbehouden handeling is die alleen door, of in aanwezigheid van
anesthesiologen, mag worden uitgevoerd. Omdat helaas niet in alle gevallen een anesthesioloog bij
de primaire opvang aanwezig is, kan het toch noodzakelijk zijn dat niet-anesthesiologen deze
handelingen uitvoeren.

ATLS (NL) benadrukt dat in Nederland intubatie met gebruik van medicatie als het maar
menselijkerwijs mogelijk is door de anesthesioloog wordt verricht.
De cursist wordt geacht dit tijdens moulages te verwoorden indien de indicatie tot intuberen wordt
gesteld. De technieken worden tijdens de cursus gedemonstreerd maar niet beoefend; wel moet de
cursist de technieken kunnen beschrijven.

Hieronder volgen enkele opmerkingen over dit onderwerp van de hand van enkele anesthesiologen
die zeer betrokken zijn bij de ATLS cursus (blz 52-53).

HET IS ZEER WENSELIJK DAT DE NIET-ANAESTHESIOLOOG PROBEERT DE PATIENT TE

BLIJVEN BALLONEREN. EVENEENS MOET HET OP OPERATIEVE WIJZE VERKRIJGEN VAN
TOEGANG (“surgical airway”) ERNSTIG WORDEN OVERWOGEN.
INTUBATIE MET GEBRUIK VAN MEDICATIE DIENT IN DEZE OMSTANDIGHEDEN TE WORDEN
GEZIEN ALS EEN “ULTIMUM REFUGIUM”.
Zorg in dit soort situaties in elk geval voor adequate verslaglegging van de situatie en
omstandigheden die het noodzakelijk maken deze “voorbehouden handeling” toch uit te voeren
inclusief de gebruikte medicatie. Volg daarbij de op ziekenhuisniveau vastgestelde richtlijnen.

3
De voor intubatie noodzakelijke medicatie wordt intraveneus toegediend: DIT BETEKENT DAT
REEDS VOOR HET DEFINITIEF MANAGEMENT VAN DE “A” EEN INTRAVENEUZE TOEGANG
MOET ZIJN VERKREGEN (blz 44).

Voor toedienen van de medicatie dient zo mogelijk het onderzoek behorend bij “D” te zijn verricht (blz
168).
Als gevolg van de gebruikte medicatie zal de patient na intubatie voorshands NIET zelf ademen en is
dus beademing (ballon-op-tube, ventilator) noodzakelijk.
Tijdens de initial assessment tests dient dit door de student expliciet te worden aangegeven; de
beademing heeft tevens consequenties voor de bevindingen bij auscultatie van de thorax (zie ook
onder Breathing).

Zie onder Bijlagen voor een gedetailleerde beschrijving van de Rapid Sequence Induction

Breathing

Er blijkt regelmatig onduidelijkheid te bestaan over de bevindingen bij auscultatie van een slachtoffer
met een pneumothorax voor en na drainage, al dan niet beademd.
- pneumothorax voor drainage, spontaan ademend:
percussie: sonoor/hypersonoor; auscultatie: verminderd tot opgeheven ademgeruis
- pneumothorax voor drainage, beademd:
percussie: hypersonoor; auscultatie: luchtverplaatsing dikwijls hoorbaar
- direct na het aanleggen van een (zuig)drainage zijn de bevindingen nagenoeg onveranderd omdat
de long enige tijd nodig heeft om te ontplooien.
- na thoracocentese ontplooit de long niet; alleen de intrathoracale overdruk is weggenomen. De
bevindingen bij lichamelijk onderzoek voor en na thoracocentese zijn dus nagenoeg onveranderd
(blz 97).
Recente literatuur laat zien dat een simpel waterslot even effectief is als zuigdrainage en mogelijk
zelfs superieur.

Circulation

Ten overvloede: bij de beoordeling van de circulatoire toestand moet voortdurend de vraag
gesteld worden of het niet het beste is dat DEZE patient NU naar de OK gaat.
Daarbij is het dan NIET noodzakelijk/wenselijk te trachten de volwassen of pediatrische patient
eerst op de traumakamer normotensief te maken (dit wordt wel “permissive hypotension”
genoemd; deze term heeft pre-hospitaal overigens een enigszins andere betekenis)

De oorzaken van shock (blz 66-67) kunnen ook als volgt worden ingedeeld: Hypovolemisch
(bloedverlies, oedeemvorming) Cardiogeen (cardiaal letsel) Distributief (dwarslesie, sepsis)
Obstructief (spanningspneumothorax, pericardtamponade). Deze indeling volgens Weil en Shubin sluit
rechtstreeks aan bij de “componenten” van de circulatie: vulling van het cirkelsysteem, drijvende
kracht, kaliber van het cirkelsysteem, afsluiting van het cirkelsysteem.

De hoge cervicale dwarslaesie kan “rode”shock (warme huid, geen perifere vasoconstrictie) met
bradycardie veroorzaken; bij dwarslaesies op thoracaal (Th4-6) niveau of lager ontstaat naast de
“rode” shock een reflextachycardie (blz 68, 179)

De door ATLS ® gepropageerde Ringer oplossing als infusie vloeistof van eerste keuze bij opvang en
stabilisatie (blz 72), is overal ter wereld toe te passen. Het is “veilig”, al wordt de laatste jaren steeds
nadrukkelijker gewaarschuwd tegen de risico’s van “verdunning” op de bloedstolling en van
oedeemvorming.
Het prehospitale beleid in Nederland (Landelijk Protocol Ambulance hulpverlening, LPA) is
weergegeven bij de Bijlagen.

In-hospitaal is er een duidelijke tendens eerder op transfusie van bloed(producten) over te gaan, al is
de discussie over de “ideale” combinatie van erytrocyten, plasma en trombocyten nog gaande. Ook
het gebruik van hypertoon zout en diverse plasma-expanders is nog niet “uitgekristalliseerd” .

4
Indien op lokaal niveau in een ziekenhuis richtlijnen bestaan met betrekking tot het vochtbeleid bij
patiënten in shock, dient ieder die daar werkzaam is, zich te houden aan deze afspraken.

Bij persisterende, onbegrepen shock is een ogenblikkelijke en systematische aanpak aangewezen

(blz 64, 72, 73, 127), nog tijdens de primary survey.
Als ezelsbrug “blood on the floor and 4 places more; but don’t forget the other causes”:

- direct zichtbaar “groot” uitwendig bloedverlies dient al tot compressie ervan te hebben geleid (zie
ook blz 2 van dit Addendum). Wel moet opnieuw gezocht worden, m.n. aan de rugzijde.
- “four more” zijn: - hematothorax ,
- hemoperitoneum,
- bloed in retroperitoneum en rond het bekken
- bloed in de weke delen bij fracturen, m.n. van de lange pijpbeenderen
- “other causes” zijn - “gemiste diagnoses”: niet herkend bloed/vochtverlies, veneuze
terugvloedbelemmering (spanningspneumothorax, pericardtamponade),
neurogene shock, maag/blaasdilatatie
- voorgeschiedenis van patiënt: hartfalen, diabetes, bijnierinsufficiëntie etc

De volgorde waarin het onderzoek naar “four more and other causes” wordt verricht, is mede
afhankelijk van de specifieke situatie en de toestand van de patiënt.
De spanningspneumothorax en de hematothorax komen bij (opnieuw) nalopen van “ABC” aan de
orde: abdomen, bekken, retroperitoneum, lange pijpbeenderen worden daarna bezien.
De hoge dwarslaesie wordt tijdens de “D” overwogen, al moet de combinatie shock en bradycardie
daar bij de “C” al aan doen denken.
De traumatische pericardtamponade is veelal een diagnose bij uitsluiting; bij penetrerend letsel van de
thorax moet reeds vroeg aan de mogelijke oorzaak worden gedacht, en is vroegtijdige echografie
aangewezen (al is deze wel eens vals-negatief).
Het myocardinfarct en de cardiale insufficiëntie dienen, na het uitsluiten van traumatische oorzaken,
m.n. bij oudere patiënten te worden overwogen. Tijdig aansluiten aan de monitor is altijd gewenst.
NB. het acute hartfalen kan ook de aanleiding voor het ongeval zijn.

In de praktijk:
 hematothorax is bij lichamelijk onderzoek niet altijd makkelijk aan te tonen en is dan vooral
een rontgenologische diagnose
 hemoperitoneum wordt in Nederland per echografie (of CT) gediagnostiseerd. Voor DPL is in
Nederland alleen plaats onder bijzondere omstandigheden (stroomuitval, acute “C” problemen
op de OK tijdens fractuurbehandeling, geen met echo vertrouwde radioloog ter beschikking).
Deze techniek wordt in de NL ATLS cursus niet meer onderwezen.
De echo geeft slechts informatie of er vocht in de vrije buikholte aanwezig is. Dat zal bij
traumapatiënten meestal bloed zijn, maar niet altijd. Echo geeft onvoldoende specifieke
informatie over de parenchymateuze organen en het retroperitoneum. Bij een positieve echo
en een stabiele patiënt kan het dan ook zinvol zijn om aanvullend een CT abdomen te
vervaardigen om met name de parenchymateuze organen ( en ook het retroperitoneum) beter
te kunnen beoordelen. Een en ander in overleg met de röntgenoloog
 het eerste onderzoek naar een bekkenfractuur dient te bestaan uit lateromediale compressie
op de bekkenkammen. Extreme AP pressie “verergert de gevolgen van een open boek” en is
i.v.m. toenemend bloedverlies daarom gecontraindiceerd. Indien instabiliteit van het bekken
aannemelijk is gemaakt, dient het onderzoek NIET herhaald te worden, maar te leiden tot een
“comprimerend verband” (sluitlaken, T-pod, SAM-sling) (blz 26,136-137), aangevuld met
afbeeldend onderzoek
 retroperitoneaal bloedverlies vanuit de nieren kan dikwijls op grond van het
ongevalmechanisme worden vermoed
 pericardtamponade wordt bij voorkeur direct operatief behandeld
 als handvat voor het schatten van bloedverlies bij gesloten fracturen bij een volwassene:
rib 0.1 L, onderarm 0.5 L, bovenarm 0.8 L, onderbeen 0.8 L, bovenbeen 1.5 L (blz 61)

Toegang tot de bloedbaan kan ook bij volwassenen intra-ossaal verkregen worden (blz 72, 89); het is
de techniek van eerste keus indien een perifeer infuus niet kan worden ingebracht. Wel wordt zo
spoedig mogelijk weer overgegaan op een perifeer infuus.

5
De venous cutdown is in feite obsoleet en wordt in de NL ATLS cursus niet meer onderwezen

In eerdere edities van het Manual begon ATLS de infusie-therapie nagenoeg standaard met 2 liter
Ringers en maakte vervolgen nadrukkelijk onderscheid tussen de responder / transient responder /
non-responder. M.n. de non-responder heeft dan een indicatie voor verdergaande, meestal operatieve
behandeling. Tegenwoordig legt ATLS groter nadruk op “balanced resuscitation”:het gebruik van een
kleiner volume kristallijne vloeistof en het eerder tyoepassen van bloed en bloedproducten (in de vorm
van een MassiveTransfusion Protocol)
In de praktijk zullen er regelmatig situaties zijn waarin ogenblikkelijk besloten wordt het slachtoffer
onder gelijktijdig toedienen van bloed naar de OK te brengen (zie ook blz 4 van dit Addendum)

Voor stabilisatie van fracturen hebben vacuümspalken de voorkeur (blz 26); bij de femurfractuur evt.
een tractiesplint (dit laatste alleen indien er niet ook een bekkenfractuur is). Als tijdelijke maatregel bij
instabiele bekkenfracturen wordt de “pelvic binder”, “T-pod” of “SAM sling” gebruikt (blz 26, 136, 137).

Disability

In Nederland wordt het bewustzijn in eerste instantie ook d.m.v. AVPU (Alert / Verbal / Pain /
Unresponsive) beoordeeld. “P” of “U” betekent zeer waarschijnlijkeen indicatie tot intubatie.

Environment/exposure

--

Het is wenselijk de log-roll uit te voeren alvorens aan de Secondary Survey te beginnen (blz 115).
Onder omstandigheden (b.v. schotverwondingen van de thorax) is het aangewezen hier al eerder toe
over te gaan.

SECONDARY SURVEY

thorax

blz 102/120 pericardiocentese voor diagnostiek en/of behandeling is bij trauma patienten
nagenoeg vervangen door thoracotomie. De techniek wordt in de NL ATLS
cursus niet meer onderwezen

blz 106 de keuze voor transoesophageale echo, spiraal CT en/of angiografie om een
aortaruptuur te diagnosticeren, is afhankelijk van de plaatselijke
mogelijkheden. Het is zaak tevoren in het eigen ziekenhuis hierover overleg te
voeren en daarna afspraken te maken

blz 114 toevoegen aan Overview step1: ga na of de foto Li/Re goed weergeeft; of de
foto recht is ingeschoten en of de gehele thorax is afgebeeld

blz 119 toevoegen aan Needle Thoracocentesis step 7: bij zeer gespierde of adipeuze
patiënten kan het nodig zijn een langere naald (3.25 inch) (b.v. Cook naald) te
e e
gebruiken of de naald inde 4 /5 intercostaal ruimte iets voor de midaxillaire
lijn in te brengen

blz 120 toevoegen aan Chest Tube Insertion: drain invoeren naar craniaal en dorsaal

abdomen

blz 126-129 een belangrijke reden voor observatie en eventueel aanvullende diagnostiek
van patiënten met een stomp buiktrauma is ook het symptoomarme interval

6
 dat kan bestaan bij het zg. secundair manifest worden van de gevolgen van
een bloeding of hematoom. T.g.v. persisterende druk van een hematoom kan
secundair een kapseldoorbraak ontstaan (lever en miltbloeding) Bij
hematomen in de darmwand kan secundair ischaemie en focale necrose van
de darm ontstaan met peritonitis als gevolg. Compressie van aan- en
afvoerende vaten in het mesenterium kan ook de oorzaak zijn van “late”
ischaemische complicaties. Radiodiagnostisch onderzoek kan in de
symptoomarme periode wel aanwijzingen hiervoor opleveren, maar de
afwijkingen zijn vaak weinig specifiek. Het belangrijkste is toch “high index of
suspicion”, gebaseerd op het mechanisme van het ongeval en de ernst van
de andere verwondingen van de patiënt.
Er is een duidelijke trend om bij hemodynamisch normale patiënten zonder
tekenen van peritoneale prikkeling een houding van “wait and see“ aan te
nemen; m.a.w. het slachtoffer klinisch te observeren, mits hiervoor voldoende
faciliteiten aanwezig zijn. Dit geldt vooral voor stomp letsel.
Ook bij intraperitoneale steekwonden is een dergelijke benadering te
rechtvaardigen, mits er geen verschijnselen van peritonitis zijn en de patiënt
adequaat gecontroleerd kan worden, zodat bij verandering in de
buikverschijnselen direct alsnog tot operatie kan worden overgegaan
Schotwonden in het abdomen zijn vrijwel altijd een indicatie tot operatie.
Exploratie van de buikwand onder lokaal anesthesie om te beoordelen of een
verwonding doorloopt tot onder het peritoneum, is alleen in zeer ervaren
handen enigszins betrouwbaar. Door het “coulisseneffect” van de
verschillende lagen van de buikmusculatuur (de spierlagen verschuiven in
verschillende richtingen ten opzichte van elkaar) kan een vals gevoel van
veiligheid ontstaan. Derhalve is dit in Nederland geen standaard approach en
is de keuze wel of niet een laparotomie te verrichten hier niet van afhankelijk.
Steekwonden in de flank, die het colon ascendens/descendens vanuit het
retroperitoneum rechtstreeks, zonder in de vrije buikholte te komen, kunnen
aanprikken, vormen hierop mogelijk een uitzondering
Samenvattend: er zijn verschillende manieren van aanpak (zie het Manual)
die alle verdedigbaar zijn, maar altijd moet de patient adequaat klinisch
gecontroleerd worden
e
blz 131-132 DPL is tegenwoordig een methode van 2 keus en wordt in de NL ATLS
cursus niet meer onderwezen

schedel/hersenen

NB: ATLS spreekt dikwijls over consulteren van een “neurosurgeon”; in Nederland
kan hiervoor ook “neuroloog” gelezen worden, omdat het aantal ziekenhuizen
met neurochirurgie beperkt is en derhalve dikwijls de neuroloog in eerste
instantie bij de opvang van patiënten met schedelhersenletsel betrokken
wordt. Vroegtijdig op indicatie overleggen met een neurochirurg is wel
aangewezen. Afhankelijk van lokaal gemaakte afspraken zal dat dikwijls via
de neuroloog gaan

blz 158-164 ATLS gebruikt als basis voor behandeling aangepaste richtlijnen zoals
geformuleerd door de Brain Trauma Foundation, die op onderdelen kunnen
verschillen met wat in Nederland te doen gebruikelijk is.

ATLS heeft als basis voor het beleid bij het maken van een CT scan bij Minor
Traumatic Brain Injury de Canadian CT Rule overgenomen

In Nederland wordt de richtlijn van CBO en NVN gebruikt (zie Bijlagen)

In de Nederlandse setting is het niet gebruikelijk iedere patiënt met Moderate

Brain Injury op te nemen in een neurochirurgisch centrum. Wel dient het
opnemende ziekenhuis te beschikken over adequate neurologische

7
 onderzoek- en observatie mogelijkheden. Er dienen richtlijnen en afspraken in
het ziekenhuis te bestaan, bij welke veranderingen in de neurologische
parameters een patiënt alsnog naar een neurochirurgisch centrum moet
worden overgeplaatst. Verder is het raadzaam om over iedere patiënt met
focale afwijkingen op de CT te overleggen met een neurochirurgisch centrum
over eventuele overplaatsing. Immers een dergelijke laesie kan op termijn
toenemen en alsnog een indicatie voor neurochirurgische interventie vormen.
Opname/overplaatsing van alle patiënten met Severe Brain Injury in/naar een
neurochirurgisch centrum is zondermeer noodzakelijk

blz 165 in NL worden anti-convulsiva niet routinematig voorgeschreven. Alle medicatie

wordt pas toegediend na overleg met de behandelend neuroloog/neurochirurg
Het gebruik van corticosteroiden is niet geindiceerd.

ruggenmerg

NB: het ACS/Committee on Trauma heeft eind 2012 het volgende advies over
immobilisatie van de wervelkolom gepubliceerd:

1. Geen wervelplank gebruiken bij:

 scherpletsel zonder tekenen van neurologische schade

 stomp letsel in combinatie met ALLE volgende:
 maximale GCS
 geen pijn aan de wervelkolom
 geen anatomische afwijkingen aan de wervelkolom
 geen neurologische uitval
 geen intoxicatie
 geen distracting injury

2. Transport op wervelplank kan geindiceerd zijn bij:

 scherp letsel met tekenen van neurologische uitval

 stomp letsel in combinatie met 1 of meer van de volgende:
 verminderd bewustzijn bij stomp letsel
 pijn aan de wervelkolom
 anatomische afwijkingen aan de wervelkolom
 neurologische uitval
 intoxicatie
 onvermogen tot communiceren
 distracting injury

3. Immobilisatie van de CWK , m.b.v. collar of manuele techniek

 zeer ruimhartig mee omgaan

 niet nodig/ kan zonder afbeeldend onderzoek verwijderd worden
indien aan alle volgende is voldaan:
 maximale GCS
 geen pijn aan de wervelkolom
 geen anatomische afwijkingen aan de wervelkolom
 geen neurologische uitval
 geen intoxicatie
 geen distracting injury

NB in Nederland is per 1/1/2015 het nieuwe Landelijk Protocol Ambulancezorg

(LPA 8) van kracht (zie Bijlagen)
De implicaties van de daarin beschreven aanpak van pre-hospitale
immobilisatie van de wervelkolom (zie Bijlagen) zijn nog niet onverkort door de

8
 Nederlandse ziekenhuiswereld overgenomen. Voorlopig kunt u zich het beste
houden aan de in uw ziekenhuis gemaakte afspraken

NB: standsafwijkingen van de wervelkolom mogen pre-hospitaal en in de

traumakamer niet of slechts met uiterste voorzichtigheid worden gecorrigeerd
NB: slachtoffers die (nog) op de SEH worden aangeboden op het “long backboard”
/ “spineboard” worden daar zo spoedig mogelijk van afgehaald; de matras van
de trolley biedt bij de meeste patiënten voldoende immobilisatie. Reeds
aangelegde “headblocks” (en evt. halskraag) worden gecontinueerd tot de
cervicale wervelkolom is vrijgegeven. Onrustige patiënten vormen een
problematische categorie; bij hen moet sedatie overwogen worden
NB: afbeeldend onderzoek wordt in principe na de Primary Survey verricht
NB: er zijn richtlijnen van CBO / Ned Vereniging Neurologie beschikbaar
(zie Bijlagen)

blz 176 voordat een slachtoffer op het “long backboard”/“spineboard” wordt gelegd
dienen harde voorwerpen uit de zakken (denk ook aan de achterzakken !)
verwijderd te worden

blz 178-179 het nauwkeurig onderzoek van dermatomen / myotomen om het exacte
niveau van ruggenmergletsel vast te stellen is specialistisch werk; op de SEH
gaat het er vooral om vast te stellen OF er uitval is, en zo ja, of die volledig
dan wel partieel is

blz 179 volledige uitval is in een enkel geval (bij spinale shock) reversibel; ook bij
volledige uitval moet het slachtoffer dus zorgvuldig geïmmobiliseerd worden

blz 185 de behandeling van intima letsel is nog niet uitgekristalliseerd

blz 187-189 ter vervanging van het “long backboard”/“spineboard” komt de vacuümmatras,
de “Maastrichtse matras" of de “Traumatras” in aanmerking (zie de opmerking
bij de tweede NB op deze bladzijde en zie de Bijlagen)

blz 190 de log-roll is een samenwerkingsverband van tenminste 4 hulpverleners. Deze

moeten van elkaar weten wat zij doen en hoe. Duidelijke instructies en
commando’s door de leider (degene die het hoofd stabiliseert) zijn
noodzakelijk. Het tempo van het draaien is een essentieel onderdeel hiervan.
Dus ook aangeven op welke tel begonnen wordt en bij welke tel het beoogde
resultaat bereikt moet zijn. B.v. beginnen bij 3 en eindigen met zijligging bij tel
6. Het tempo waarin de leider de eerste 3 tellen telt, vormt voor de overige
hulpverleners een aanduiding voor de snelheid waarmee het slachtoffer moet
worden gedraaid.
Andere vormen zijn mogelijk indien die VOORAF met de betrokkenen goed
zijn afgesproken en beoefend

extremiteiten

NB: bij alle extremiteitsletsels moeten ringen etc. worden verwijderd !!

blz 215/225 de zwelling bij crush/logesyndroom is lang niet altijd even duidelijk, evenals
het “vast aanvoelen” van spieren. Bij slachtoffers die niet buiten bewustzijn
zijn, is “onevenredig hevige pijn” (gezien de toedracht van het letsel) een
sterke aanwijzing. Bij bewustelozen moet juist de toedracht aan de
mogelijkheid doen denken. Intra-compartementele drukmeting kan van hulp
zijn bij het stellen van de diagnose. De indruk bestaat dat de gemeten
waarden gerelateerd moeten worden aan de arteriële bloeddruk.
Bij bewustelozen moet laag drempelig tot fasciotomie worden besloten.

blz 218 het NL tetanus beleid verschilt op details van Appendix (zie Bijlagen)

9
blz 218 als een slachtoffer een extremiteit niet kan/wil gebruiken, is dat een
belangrijke aanwijzing voor het bestaan van een fractuur

burns

blz 232/239 ter koeling spoelen met lauw water is zinnig indien dit niet later dan 1 uur na
de verbranding wordt begonnen (cave: hypothermie)
e
blz 233 een 3 gr brandwond zelf is niet pijnlijk, maar het slachtoffer heeft vaak veel
e
pijn door de omringende 2 gr brandwonden

blz 233 in de brandwondenwereld wordt dikwijls de indeling epidermaal / oppervlakkig

e e
dermaal / diep dermaal / full thickness gebruikt, i.p.v. 1 graads, 2 graads
e e
oppervlakkig, 2 graads diep, 3 graads

blz 237 infuus bij hemodynamisch normale volwassene (Brandwondenstichting):

e e
- starten vanaf 15% lichaamsoppervlak 2 /3 gr verbranding
- 4 ml Hartmann of NaCl/kg/% verbrand oppervlak
- eerste helft in eerste 8 uur, tweede helft in volgende 16 uur
- gerekend van het moment van verbranding; dus NIET vanaf het begin
van de behandeling (zoals vermeld wordt in het Manual)
- prehospitaal reeds gegeven vloeistof wordt “verrekend”
- titreren op urine productie minstens 0.5 ml/kg/uur
TOETSVRAGEN OVER DIT ONDERWERP ZIJN AANGEPAST AAN HET
BOVENSTAANDE

blz 237 infuus bij hemodynamisch normaal kind (< 30 kg). (Brandwondenstichting):
e e
- starten vanaf 10% lichaamsoppervlak 2 /3 gr verbranding
- 4 ml Hartmann of NaCl/kg/% verbrand oppervlak
- eerste helft in eerste 8 uur, tweede helft in volgende 16 uur
- gerekend van het moment van verbranding; dus NIET vanaf het begin
van de behandeling (zoals vermeld wordt in het Manual)
- prehospitaal reeds gegeven vloeistof wordt “verrekend”
- daarnaast “onderhoud” verdeeld over 24 uur:
100ml/kg (< 10 kg) + 50 ml/kg (10-20 kg) + 20 ml/kg (>20kg)
- titreren op urine productie 2 tot 1 ml/kg/uur, afh. van de leeftijd
TOETSVRAGEN OVER DIT ONDERWERP ZIJN AANGEPAST AAN HET
BOVENSTAANDE

blz 240 criteria voor overplaatsing (Ned. Brandwondenstichting):

- volwassenen > 10% TVLO; kinderen en bejaarden > 5% TVLO
- diepe brandwonden > 5% TVLO
- brandwonden met inhalatietrauma
- brandwonden met geassocieerd letsel of pre-existente ziekten
- elektrische/chemische verbrandingen
- brandwonden in functionele gebieden
- niet-accidentele brandwonden

pediatric

blz 253 de medicatie die gebruikt moet worden voor Rapid Sequence Induction bij
kinderen is ter informatie op blz 3 e.v. van het Addendum vermeld. Bij
kinderen gelden a fortiori de opmerkingen op die bladzijden

Permissive hypotension is in Nederland GEEN optie voor kinderen

elderly
-- (een somber hoofdstuk voor de oudere instructeur)

10
zwangeren

blz 290 er wordt nogmaals op gewezen dat een maagsonde ook regurgitatie/aspiratie
in de hand kan werken

blz 292 bij haemodynamische problemen als gevolg van compressie van de v.cava
door de uterus is het plaatsen van een wig rechts onder het backboard een
goed alternatief (gegeven dat patiente goed op het backboard gefixeerd is)

overplaatsing

blz 300-301 de enige reden voor overplaatsing is de situatie dat het slachtoffer de
benodigde zorg niet gegeven kan worden. De tabel geeft slechts voorbeelden

blz 302 bij overplaatsing naar een deelspecialist/superspecialist is het noodzakelijk dat
de patient in het ontvangende ziekenhuis eerst “in algemene zin” op de SEH
door de traumatoloog gezien wordt. Bij de afspraken m.b.t. overplaatsing
(protocollair, en ad hoc) dient daarmee rekening gehouden te worden

App. A: Ocular Trauma

deze stof wordt nadrukkelijk ter lezing aanbevolen

App. B: Hypothermia and Heat Injuries

blz 318 volgens laatste reanimatie richtlijnen zou een koud hart toch niet zo makkelijk
gaan fibrilleren (althans niet bij de mildere vormen van hypothermie)

App. C: Austere Environments

zeer de moeite waard (niet voor de dagelijkse praktijk, maar als achtergrond)

Bijlagen

- Omvang van het probleem

zie: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/letsels-en-
vergiftigingen/

- Richtlijn behandeling schedel/hersen/wervel letsel

zie: https://www.neurologie.nl/publiek/beroepsinformatie
klik Richtlijnen, klik Licht traumatisch hoofd/hersenletsel
zie: http://www.diliguide.nl/document/946/wervelletsel.html

- Richtlijn behandeling schedel/hersenletsel (Brain Trauma Foundation) (USA)

zie: http://www.braintrauma.org

- Richtlijn behandeling schedel/hersenletsel (“NICE Guidelines”) (UK)

zie: http://www.nice.org.uk/guidance/cg176

- RIVM richtlijn tetanus prophylaxe

zie:http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/
LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Tetanus (scrollen tot 8.1)

- Richtlijn Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen

zie: http://www.diliguide.nl/document/900/file/pdf/

11
- RAPID SEQUENCE INDUCTION (RSI) bij volwassenen

1. vooraf: klaarleggen/ controleren laryngoscoop met het juiste blad

klaarleggen/ aansluiten
klaarleggen
tube van juiste maat
cuffspuit (10ml)
zuiger
monitor ECG
pulsoxymeter
CO2 meter (indien voorhanden)
atropine sulphate 0.02mgr/kg lich.
etomidate 0.2mgr/kg lich.
succinylcholine(suxamethonium)
neonaat 3 mgr/kg lich.
kind(1-10jr)2mgr/kg lich.
volwassene 1 mgr/kg lich.
in de praktijk voor een volwassene van 80 kg
atropine 0,5 mgr (i.e.1 ampul )
etomidate 20 mgr (i.e.1 ampul)
succinylcholine 100mgr (i.e.1 ampul)

2. aanleggen i.v. toegangsweg

3. pre-oxygeneren (100% O2), zomogelijk gedurende 3 minuten
4. positioneren van de patiënt in "sniffing position" (indien mogelijk)
e
"in line immobilization” door 2 hulpverlener bij verdenking op nekletsel
5. intraveneus toedienen van ethomidaat, daarna succinylcholine (langzaam)
6. controle ooglidreflex / “twitching muscles” / verslapping m. masseter
7. controle hartfrequentie (monitor)
8. intraveneus toedienen van atropine bij bradycardie (heart-rate <40) langer dan 30 sec,
gecombineerd met daling bloeddruk
9. intubatie (de gelijktijdige Selleck manoeuvre door een assistent wordt als niet-effectief
beschouwd).
10. tube vasthouden, opblazen van de cuff, laten beademen m.b.v. een ballon en controleren van de
juiste positie van de tube (in epigastrio en axillair luisteren), m.n. ook op evt. intubatie van de
rechter hoofdbronchus (zie ook blz 96)
11. doorgaan/aanvangen met
ballon-beademing (na plaatsen Mayo tube), of
beademen m.b.v. ventilator (na instellen van volume en frequentie, en na plaatsen van mayo
tube), met aansluiten capnograaf
12. fixeren van de endotracheale tube en controle

NB: indien intuberen niet mogelijk blijkt:

ballon/kap beademing
evt. naald- of chirurgische coniotomie

NB: werkingsduur
etomidate 20-30 min
succinylcholine 2-3min
atropine 20-30min
het kan nodig zijn de dosis te herhalen

Speciale aandacht wordt gevraagd voor de volgende punten:

- gedurende 3 minuten pre-oxygeneren met 100% zuurstof maakt een langere periode van apnoe
tijdens de intubatie toelaatbaar dan “de duur dat u zelf uw adem kunt inhouden”. Het is
desondanks een goed gebruik aan die richtlijn vast te houden
- de spiertrekkingen die bij toediening van succinylcholine kunnen optreden zijn in geval van
fracturen niet gewenst; bij manuele fixatie van het hoofd kan dit middel echter wel gebruikt worden

12
 e
- Landelijk Protocol Ambulancezorg (8 editie)

shock door verbloeding

* Ringerlactaat i.v.
kinderen 20 ml/kg tot normale HR
volwassenen alert: hypotensie accepteren
niet alert – schedelletsel tot alert of BP 80-90 syst.
niet alert + schedelletsel tot alert of BP > 110 syst.
* Tranexaminezuur i.v.
kinderen 20 mg/kg in 10 minuten
volwassenen 1000 mg in 10 minuten

shock door dehydratie of vasodilatatie (neurogeen, septisch)

* Ringerlactaat i.v.
kinderen 20 ml/kg tot normale HR
volwassenen tot BP > 90 syst.

e
- Landelijk Protocol Ambulancezorg (8 editie)

Indicatie tot immobilisatie wervelkolom

verdenking op letsel (ongevalsmechanisme), in combinatie met een of meer van de volgende:
* niet alert
* intoxicatie
* geen adequate communicatie mogelijk
* neurologische afwijking
* drukpijn wervelkolom
* “distracting injury”

Uitvoering immobilisatie wervelkolom

1. niet-mobiele patient
* fixatie CWK volwassenen: manueel (in voorkeursstand) of met nekspalk
kinderen: manueel (in voorkeursstand)
* zonodig extractie van patient m.b.v. wervelplank
* transfer van patient m.b.v. schepbrancard naar brancard ambulance (waarop evt.
vacuummatras)
* verwijderen schepbrancard en nekspalk
* immobilisatie door leegpompen vacuummatras of door fixeren op brancard d.m.v. headblocks

2. mobiele patient
* zelf op brancard (waarop evt. vacuummatras) laten stappen (geen nekspalk)
* immobilisatie door leegpompen vacuummatras of door fixeren op brancard d.m.v. headblocks

- Vacuum matras
“The vacuum mattress is used for the immobilisation of patients.
It consists in a sealed polymer bag (bigger than an adult human body) that encloses small
polystyrene balls, with a valve, straps and handles.
When the mattress is under air, the balls are free and the mattress can be moulded.
Usually, the vacuum mattress is put on a stretcher, the patient is put on the mattress (e.g. with a
scoop stretcher), and the sides of the mattress are moulded around the patient. Then, the air is
pumped through the valve and the valve is closed; the atmospheric pressure presses the balls
together and the mattress becomes hard and rigid; the straps are tied.
The full spine immobilisation is performed with:
 a semi-rigid cervical collar
 a vacuüm mattress
 a stretcher under it (the longitudinal stiffness of the mattress alone is not sufficient).
It is an alternative to the use of a long spine board / long backboard”

13
- ComfortBoard (“Maastrichtse matras”) / Traumatras

Het comfortboard bestaat uit een uitgediepte wervelplank met daarin een 5 cm dik matras,
bestaande uit polyethyleen vezels, waardoor het matras tot 60 graden wasbaar is. Daaroverheen
een folie die het matras beschermt tegen vocht en vervuiling.
Qua maatvoering en gewicht komt het comfortboard overeen met de standaard wervelplank.
Het comfort is meetbaar hoger dan de bij de standaard plank, terwijl ook de drukverdeling op het
lichaam significant gunstiger is tegen doorligplekken. In principe hoeft de patiënt dan ook niet van de
plank tijdens de diagnostiek in het ziekenhuis.

-=Triage Sieve

YES
WALKING ? INJURED T3

NO NOT
INJURED T1 CPR
DEAD
if feasible

NO OPEN
BREATHING ? the BREATHING ?
YES AIRWAY YES turn
pt. on side
T 1 (a)

LIFETHREATENING LIMB BLEED? TOURNIQUET T 1 (c)

NO

RESPIRATORY Rate 9 or below

T 1 (b)
DISTRESS ? Rate 30 or up
NO
No OR No
RADIAL PULSE T 1 (c)/( d)
& FOLLOWS
ORDERS ? T2
Yes AND Yes

NB: Alle hulpverleners moeten zich realiseren dat voor CPR “extra handen” nodig zijn; handen die
onder rampomstandigheden zeer waarschijnlijk op andere plaatsen effectiever kunnen worden ingezet
dan bij de reanimatie van een traumatische hartstilstand

14